REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2009; VOL 4 (1): 66-77

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Trauma obstétrico. Parálisis braquial

obstétrica
José Lattus Olmos1, Daniela Pesse B2

RESUMEN.

En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse, na ce un prome-
dio de 6.500 niños en un a ño, 27,7% por opera ción cesá rea y 7,1% por pa rto instrumenta do.
La pa rá lisis bra quia l obstétrica (PBO) es una ra ra complica ción que bordea el 0,5‰ , y como
consecuencia de pa rtos complejos, con fetos de un peso superior a l estima do, o expulsivos pro-
longa dos que requieren resolución con instrumento. Lo a nterior a umenta significa tiva mente
la temida retención de hombros en a quellos fetos con peso ma yor a 4.300 g y sobre todo en
hijos de ma dres dia bética s por la s ca ra cterística s a na tómica s diferentes a los fetos ma crosómi-
cos de ma dres sa na s.
Palabr as clave: Tra uma obstétrico, pa rá lisis bra quia l obstétrica , retención de hombros.

SUMMARY

In the Obstetrics a nd Gynecology Depa rtment of Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l, wa s a n a vera -
ge of 6.500 children in a yea r, 27.7% by ca esa rea n section a nd instrumenta l delivery by 7.1%.
The PBO is a ra re complica tion tha t borders the 0.5‰ , a nd a s a result of complex births with a
feta l weight grea ter tha n estima ted, or expelled tha t require long-resolution instrument, which
significa ntly increa ses the drea ded shoulder retention in those with weight grea ter tha n 4300
g, especia lly in children of dia betic mothers by the a na tomica l cha ra cteristics different from
hea lthy mothers of ma crosomic fetuses.
Key words: Birth tra uma , obstetric bra chia l plexus pa lsy, shoulders distocia .

INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN HISTÓRICA aunque el mérito de descubrir su causa corresponde

a Erb, dos años después, quien determina que los

L a PBO fue descrita por primera vez por Smellie

en 1768. Cien años después en 1872 Duchenne la
estudió magistralmente y fue planteada la tracción
del miembro superior como causa de esta afección,
1
Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina,
Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y
Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico becado. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Uni-
versidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a : Dr. José Lattus Olmos.
E mail: drjose.lattus@gmail.com
nervios involucrados son el C5 y C6. Seeligmüller en
1877 describe la lesión total del plexo y en 1885
Klumpke la parálisis de las raíces inferiores del plexo
braquial1.
Su frecuencia es variable de un servicio a otro, y
de un país a otro, la literatura indica, 1 cada 6.000
partos, otros 1 por 1.500 partos, es más común en el
parto en podálica, otros datos 0,3 por mil nacidos
vivos a 1-2 por mil nacidos vivos. Tendencia franca-
mente en disminución en los últimos años, sobre
todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas,
y la aplicación de la mal praxis a la obstetricia
tradicional2.
Hoeksma AF, y colaboradores, realizaron el se-
guimiento de 13,366 nacimientos encontrando una

66
 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

incidencia de 4,6 por mil parálisis braquiales; el • Presentación: La pelviana tiene 5 veces más
72,6% tuvo una recuperación completa3. riesgo de PBO.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del • Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en estadísticas • Peso al nacer: Macrosómico (superior a los 4.000
presentadas por Varas y colaboradores, informa de g); en general, 1.000 g por encima de la media.
un 1,4‰ de PBO, como indicador de evento adverso • Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el
(EA). Destaca como ejemplo en su análisis, que los 5% de los casos.
EA en general como las fracturas de clavícula, son • Miembro afectado: El miembro superior derecho
5,5 veces mayor cuando el parto es asistido con es el más afectado, producto de ser más frecuente
espátulas de Thierry que cuando el parto es espontá- la presentación occípito ilíaca izquierda anterior.
neo4. La lateralidad de la lesión depende de la rotación
Meca nismo: la PBO es una lesión local, que de la cabeza a través del canal del parto.
afecta exclusivamente al miembro superior. Ocurre • Tipo: El tipo de lesión varía según la presenta-
con más frecuencia en partos inducidos e instrumen- ción. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en
tados que en espontáneos, ya que muchas veces proporción de 4:1.
requieren maniobras, especialmente en pelvis estre-
chas o planas no diagnosticadas, y feto grande no
CONCEPTO
pesquisado en las maniobras de Leopold, o en
aquellos casos de dificultad para el desprendimiento
1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una
de los hombros como en pacientes diabéticas con
parálisis.
fetos macrosómicos. Algunos autores han sostenido
2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del
que muchas veces son los dedos del operador
plexo braquial.
quien ejerce una compresión en las raíces nerviosas,
3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera
o por instrumentos como el fórceps, las espátulas o
de este contexto no se considera una PBO.
el vacumm.
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de
Los músculos afectados con mayor frecuencia son
las raíces del plexo braquial.
inervados por las raíces C5 y C6 cervicales, se creyó
5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neu-
que la compresión se produce a nivel del punto de
ropraxia y axonotmesis) hasta totales (neurotme-
Erb (apófisis transversa de la C6). Pero este punto es
sis).
muy limitado y resulta difícil ejercer presión sobre él.
Por otra parte no se explica la gravedad de la
compresión, si se tiene presente que el nervio facial, SEGÚN LA INTENSIDAD DEL DAÑO
mucho más intensamente comprimido se recupera
en pocos días. Por ello el mecanismo de la compre- Neuropra xia
sión ya no es aceptado. Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el
Se considera que la lesión es provocada por el axón, en los casos más severos, en una desmieliniza-
estiramiento de las raíces C5 y C6 cervicales. Su ción segmentaria. El axoplasma, las células de
dirección descendente y muy oblicua,
hace que sufran una mayor distensión
que las tres restantes C7, C8 y T1 que
son horizontales y ascendentes, cuando
se imprime a la cabeza fetal una inclina-
ción más o menos acentuada sobre el
otro hombro, tal como suele hacerse, al
pretender vencer un desprendimiento
dificultoso del hombro anterior y al
mismo tiempo ejercer tracción1, 2.

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia: Tiende a disminuir en los

últimos años, sobre todo por el em-
pleo de mejores prácticas obstétricas. Figura 1. Esquema anatómico del plexo braquial.

67
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77

brazo, extensión de muñeca, y la sensibilidad de

la cara lateral del antebrazo y primero y segundo
dedos de la mano.
C7- Tríceps, ancóneo, extensores del antebrazo, (ex-
tensión del codo y de los dedos, sensibilidad
dedo medio).
C8- Flexión de los dedos, la sensibilidad de la cara
medial del antebrazo y cuarto y quinto dedos.
T1- Interóseos, (juntar y separar los dedos).

Fa ctores contribuyentes1

• Parto instrumentado (uso de fórceps, espátulas o

vacumm).
• Distocia de hombros.
• Parto prolongado.
Figura 2. Tracción de la cabeza distendiendo la zona • Contractura de los músculos pélvicos maternos.
cervical y difícil extracción de hombros por un feto
macrosómico

Schwann y el tejido conectivo perineural quedan

indemnes.

Axonotmesis
Existe lesión axonal con desmielinización, perma-
neciendo intactos el tejido conectivo y las células
de Schwann.

Neurotmesis
Discontinuidad de axoplasma, mielina, células de
Schwann y tejido conectivo perineural, no produ-
ciéndose nunca la regeneración espontánea.
El plexo braquial está constituido por 5 raíces
nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1 que salen de la
médula espinal a nivel de la columna cervical.
(Figura 1)
Las raíces se fusionan para formar los nervios
espinales que darán origen al tronco primario
superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7)
y el tronco primario inferior (C8 y T1). Las
división en ramas menores de los troncos prima-
rios debajo de la clavícula formarán los troncos
secundarios y seguidamente estos troncos se
organizan para formar las ramificaciones distales;
el nervio músculo cutáneo, el radial, el circunfle-
jo, el cubital y el mediano.

Función

C5- Inerva deltoides y romboides (abducción de

hombro y flexión de codo) y la sensibilidad
de la cara lateral del brazo.
La ttus
C6- Bíceps braquial, braquial anterior, coracobra-
quial, (flexión de codo, supinación de ante- Figura 3. Mecanismo de distocia de hombro

68

Tabla 1. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontáneos y partos instrumentales según peso. B: Fórceps
alto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y PBO. SD=Distocia hombros. PBO=Parálisis braquial.
• Relajación de los músculos del feto, debido al uso
de anestesia profunda (explica la aparición de
PBO en niños nacidos por cesáreas).
• Exceso de volumen del feto.
• Presentación pelviana, sobre todo en prematuros,
donde no es tan importante el peso al nacer.
• Uso de más de dos maniobras en caso de
retención de hombro.
En el parto en cefálica el estiramiento se observa:
• Si el parto es en presentación de cara, y
• Al efectuar el desprendimiento de los hombros,
sobre todo en fetos de peso mayor de 4 kg, al
inclinar la cabeza hacia el hombro contrario al
que se debe desprender. (Figuras 2 y 3).
En la Tabla 1 se muestra el impacto de la
instrumentación sobre la incidencia de distocia de
hombros en partos vaginales, según peso. En la
sección A se puede ver que la utilización de fórceps
o vacumm para forzar un parto detenido se asocia a
aumento de la incidencia de distocia, sobre todo
cuando se aplican en plano demasiado alto. En la
sección B se observa que la aplicación de fórceps
alto se asocia a una incidencia significativamente
mayor de complicaciones, tanto distocia de hombros
TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
como PBO. Al traccionar la cabeza con el fórceps,
estando el hombro retenido por el pubis, o si una de
las cucharas o ambas están demasiado introducidas.
En el pa rto en podá lica o pelvia no:
1. Con la maniobra de Mauriceau, si se tracciona
mucho el hombro y los dedos del operador están
muy cerca del cuello, o las maniobras de laterali-
dad. En la cesárea que debe cumplir los mismos
tiempos del parto vaginal, no debe realizarse
maniobras de lateralidad, el feto debe ser traccio-
nado en el eje materno, con rotación y tracción
adecuada.
2. Con la maniobra de Praga, al pretender encajar la
cabeza que se encuentra en el estrecho superior,
siendo la pelvis aplanada, se efectúan movimien-
tos de lateralidad, con el fin de provocar un
asinclitismo que contribuya a hacer descender el
parietal posterior, esta maniobra está proscrita
por la ACOG.
3. Con la maniobra de Champetier de Ribes, por el
hecho de que el ayudante “tira” del feto desde los
pies hacia abajo.
69
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77
Figura 4
Figura 5. Secuela importante de lesión grave del plexo
braquial.
Figura 6
Ana tomía pa tológica . Simples estiramientos, sin
alteraciones comprobables, desgarros y sección de
nervios, congestión de las vainas nerviosas, extrava-
saciones sanguíneas, hasta hematomas importantes
que provocan compresión y edema; en casos graves
se comprueba verdaderos arrancamientos de las
raíces con lesiones medulares (hematomielia), en
70
Figura 7. En este caso el síndrome de Claude Bernard
Horner es otro signo de severidad: del lado paralizado,
el ojo está ligeramente cerrado, con lagrimeo y miosis.
Este signo corresponde generalmente al arrancamiento
de la raíz T1 de la médula espinal.
casos antiguos, fenómenos degenerativos y prolifera-
ciones cicatriciales.
En la vaina: hemorragia, edema, tejido cicatricial.
En la raíz: edema, discreta hemorragia intraneural,
pequeños desgarros de fibras.
SINTOMATOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS
Teniendo en cuenta que en el parto de vértice la
lesión ocurre en las raíces superiores, rara vez en
todo el plexo, y en el parto pelviano la lesión asienta
en las raíces inferiores y raramente en todo el plexo,
en general en el examen del recién nacido se puede
observar:
• Ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado.
• Brazo flexionado en el codo y apoyado contra el
cuerpo.
• Disminución del agarre en el lado afectado.
• Falta de movimiento espontáneo en la parte
superior o inferior del brazo o en la mano.
A largo plazo podemos observar:
Según los componentes del plexo bra quia l lesiona -
dos:
1. Tipo brazo superior o Duchenne - Erb, o mono-
paresia braquial la más frecuente, lesión de raíces
C5 y C6 cervicales, afecta los músculos del
hombro. Ocasionalmente C7. Músculos compro-
metidos: Deltoides. Supra e infraespinoso. Re-
dondo menor. Bíceps braquial. Coracobraquial.
Supinador corto y largo. (Figuras 4, 5 y 6).
2. Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke, seis
veces menos frecuente, compromete las raíces C8
y T1, y afecta los músculos inervados por el
mediano cubital, flexores de la mano y antebra-
zo.
3. Parálisis brazo total, compromete todo el plexo,
se paralizan todos los músculos del brazo, ante-
brazo y mano, y además perturbaciones óculo

pupilares. Evoluciona hasta una parálisis de tipo
superior. Lesión de C 5, 6, 7, 8 y T1. (Figura 7).
4. Parálisis aisladas, o tronco radicular, afecta un solo
nervio, la más común es la lesión del radial C7,
acompaña a las fracturas diafisiarias del húmero.
Menos frecuente es la parálisis del circunflejo,
complicación de la fractura de clavícula y despren-
dimientos epifisiarios del húmero.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La duda se plantea con la luxación de hombro, el
desprendimiento epifisiarios y la fractura del húme-
ro, que presenta gran dolor, deformación y crepita-
ción ósea, la radiografía permite efectuar tal
diagnóstico. La fractura no excluye la coincidencia
con una parálisis braquial. Además tener en cuenta la
parálisis braquial de origen central, que se acompaña
de síntomas cerebrales, y la parálisis de origen
espinal, que suele ser bilateral y se acompaña de
síntomas bulbares.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
En la práctica el diagnóstico es eminente clínico, y la
evolución durante los primeros días nos permite
establecer el pronóstico, el inicio precoz de la
fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolu-
ción del proceso y reducido considerablemente las
lesiones permanentes, de forma general los comple-
mentarios se emplean como un medio para estable-
cer un mejor pronóstico, determinar el sitio de la
lesión y su magnitud, especialmente en los casos de
niños mayores, donde al existir secuelas permanen-
tes se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgi-
co2.
IMAGENOLOGÍA
Radiografías simples de columna cervical, hombro,
tórax y brazo, la tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética nuclear, pueden ofrecer ele-
mentos de interés aunque no se indican de rutina.
NEUROFISIOLÓGICOS
Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y
la habilidad del explorador, se incluyen:
Velocidades de conducción nerviosa motora y
sensitiva. Electromiografía (EMG). Potenciales evoca-
dos somato sensoriales (PESS).
TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
A menudo las lesiones retroceden y curan en
seis meses, sin dejar secuelas, sin embargo puede
quedar como definitiva una incapacidad funcio-
nal.
PRONÓSTICO
El pronóstico de estas lesiones varía desde la
recuperación completa hasta la presencia de secuelas
permanentes en los casos de lesiones severas e
irreversibles del plexo.
El 80-90% de los niños obtienen una función
normal o cerca de la normalidad. Es importante
diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las
lesiones preganglionares tienen peor pronóstico.
La recuperación del bíceps braquial en los prime-
ros seis meses es signo de buen pronóstico.
El 10% a 20% de los afectados presentarán
secuelas invalidantes permanentes que pueden difi-
cultar su plena integración social. El inicio precoz del
tratamiento rehabilitador y el empleo de las técnicas
micro quirúrgicas en determinados casos mejoran
considerablemente el pronóstico.
Entre los potenciales indicadores pronósticos más
reconocidos están los siguientes:
Naturaleza del daño (avulsión o ruptura).
Extensión del daño (lesión del plexo superior,
inferior o completo). Peor pronóstico Klumpke.
Recuperación del daño temprana (< a 3 meses)
clínica y EMG, buen pronóstico.
Signo de Horner ipsilateral, fracturas asociadas,
lesión nervio frénico, ensombrecen el pronóstico.
Lesión preganglionar/postganglionar. Peor pro-
nóstico preganglionar.
Buena calidad y sistematicidad en la realización
del tratamiento fisioterapéutico, factor favorable a la
recuperación
En caso de ser necesario calidad del tratamiento
quirúrgico empleado, puede ayudar a la recupera-
ción funcional.
Una recuperación completa será posible si la
flexión del codo (bíceps) y la abducción del hombro
(deltoides) se recuperan antes de los dos meses de
edad. Si se recuperan más allá de los cuatro/cinco
meses la recuperación puede ser funcional aunque
en ocasiones sea incompleta.
Muchos autores recomiendan el tratamiento mi-
cro quirúrgico si no hay una función del bíceps y del
deltoides desde los seis meses. Es altamente impro-
bable que la reconstrucción quirúrgica de una lesión
obstétrica del plexo braquial le permita al niño llegar
a tener una extremidad absolutamente normal y
simétrica con el lado ileso.
71
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77
En muchos casos, sin embargo, una exitosa
reparación inicial de los nervios, combinada con
apropiados procedimientos reconstructivos del hom-
bro, resulta en una extremidad que, aunque no sea
perfecta, tiene un nivel funcional sumamente eleva-
do y una activa gama de movimientos. Cuando se
está en reposo, la extremidad parece ser completa-
mente normal, sin discrepancia significativa de longi-
tud con la otra.
Para la edad de dos a tres años el niño ya no va a
tener una mejoría ni recuperación espontánea de la
Parálisis del Plexo Braquial. Todavía existe la posibi-
lidad de poder hacerle cirugía reconstructiva secun-
daria1,2.
TRATAMIENTO
El manejo de la PBO requiere de un equipo multi-
disciplinario integrado por: Pediatras, Neurólogos,
Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopédi-
cos especializados en la Microcirugía de la PBO.
Una vez diagnosticada la afección se impone el
inicio precoz del tratamiento conservador, su prin-
cipal objetivo es mantener al máximo la integridad
funcional del miembro evitando complicaciones
osteomioarticulares y contribuir a la recuperación
funcional del plexo, de modo que al ir recuperan-
do el plexo su actividad funcional se encuentra
con un miembro funcional, y en caso de quedar
lesiones permanentes facilita el éxito de los trata-
mientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico se
recomienda sólo en aquellos casos donde exista
fracaso del tratamiento conservador.
Tra ta miento postura l
Es importante educar a los padres en la protección
del miembro superior afectado especialmente en los
primeros días para ayudar a la recuperación del
componente inflamatorio de la lesión manteniendo
el miembro superior en una postura correcta, evitan-
do que quede comprimido por el cuerpo o asuma
posturas anormales como resultado de la parálisis.
Moviliza ciones pa siva s
De cada arco articular comprometido en la lesión en
todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo
que además de conservar la capacidad funcional de
la articulación constituye una fuente de estímulos
propioceptivos importantes para la recuperación de
la lesión del nervio.
Los movimientos a ctivos
Deben comenzar a partir de que se observen los
primeros signos de re inervación con el objetivo de
72
conseguir la maduración funcional de las unidades
motoras. Es difícil en el niño pequeño, pero se
puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos
musculares. Se debe trabajar la musculatura que
lucha contra la actitud postural del miembro paraliza-
do, generalmente la abducción del deltoides, la
rotación externa del hombro, la flexión del codo, la
extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación
del antebrazo.
Ma sa jes
Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado,
facilita la circulación y el suministro de nutrientes a
los músculos paralizados, normaliza el tono, evitan-
do contracturas, previene las atrofias y retracciones.
Estimula ción ma nua l de puntos motores
Representa un medio no invasivo de estimular la
recuperación de la contracción muscular, pues el
estímulo manual sobre el punto motor es un facilita-
dor de la contracción voluntaria.
Férula s
Durante muchos años se empleaban en el recién
nacido las férulas de hombro en abducción y
rotación externa, pero más tarde se demostró que
determinaban complicaciones como la contractura
en abducción de hombro o la luxación posterior de
la cabeza humeral. Hoy en día se emplean en el
postoperatorio inmediato del tratamiento quirúrgico
de la PBO.
Nunca las empleamos en el niño pequeño en
el que la fisioterapia constituye el principal
tratamiento, después de los 3 años se recomiendan
las férulas dinámicas que permiten ganar extensión
para el tratamiento de la limitación en flexión de
codo.
Estimula ción eléctrica
Se debe emplear de forma racional, permite evitar la
atrofia, mejorar la irrigación sanguínea y estimular la
regeneración, la indicación del tipo e intensidad de
la corriente se adapta a las características particulares
de cada caso.
El juego
Cualquier actividad con un sentido terapéutico si se
desarrolla como un juego tiene un mayor impacto
sobre la recuperación funcional, son muchos los
juegos en el que el uso de la mano y del miembro
superior es parte fundamental; emplearlos representa
un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el
terapeuta. Especialmente útiles son aquellos juegos

que requieren del uso de las dos manos que
contribuyen a la integración cortical de los patrones
de movimiento.
La estimula ción tá ctil
Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los
receptores situados en la piel y envía impulsos que
recorren las vías ascendentes y contribuyen a su
reparación. Los aspectos sensitivos se deben trabajar
con estimulaciones repetidas con materiales de dis-
tintas consistencias, temperaturas y formas.
Activida des de la vida dia ria
Se debe estimular al niño a participar en estas,
especialmente en aquellas que imponen el desarrollo
de habilidades manuales, vestirse solo, comer, bañar-
se, son algunas de las más importantes.
Activida des de Tera pia Ocupa ciona l
Modelar, recortar, armar y desarmar, pintar tiene entre
otras actividades un importante sentido terapéutico.
También debemos proponer actividades que contribu-
yan a mejorar la percepción del esquema corporal.
El deporte
Representa la posibilidad de realizar ejercicios con
un indiscutible efecto terapéutico en un ambiente
agradable y que al satisfacer al niño y realizarlo en
un medio no restrictivo lo practica de forma sistemá-
tica.
Reha bilita ción comunita ria media nte visita s a do-
micilio
Es muy importante a partir de que el tratamiento
tiene una larga duración, programar el seguimiento
mediante la visita del fisioterapeuta a la casa del
niño, espacio que se utiliza para evaluar el compor-
tamiento evolutivo, y recomendar ejercicios de
acuerdo a la evolución e insistiendo sobre todo en
lograr la mayor independencia funcional a pesar de
que existan secuelas permanentes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía se emplea en aquellos casos en los que el
tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas
discapacitantes que tienen criterio de ser tratadas por
este proceder. De forma general se pueden dividir en
dos grandes grupos:
Microcirugía del plexo
Ha ido ganando en popularidad a medida que se han
perfeccionado los procederes con el desarrollo de la
TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
microcirugía, se indica en caso de secuelas perma-
nentes que no van a mejorar con el tratamiento
conservador, el gran problema radica en poder
definir precozmente los criterios de selección del
candidato a este tipo de tratamiento.
Resulta esencial disponer de un profesional
experimentado en la técnica y los recursos necesa-
rios para realizarla, se emplean criterios de selec-
ción basados en la evolución clínica y los
resultados de complementarios como la electromio-
grafía.
Se plantea que después de estar sin inervación
por más de un año el músculo no recupera la
función normal a pesar del tratamiento, por lo que
se recomienda su empleo precoz en cuanto existan
los elementos clínicos que la justifiquen, a partir de
una valoración individual de cada caso, siempre
después del cuarto mes de vida y nunca después del
año.
Entre las técnicas empleadas tenemos: La neuróli-
sis. (Para eliminar el tejido cicatrizal en aquellos
casos con una buena conducción nerviosa a través
del neuroma). Neurorrafias termino terminal, (cuan-
do es posible unir sin tensión los extremos nervio-
sos), injertos nerviosos (indicados para restaurar la
continuidad nerviosa), transferencia de nervios (con-
sisten en reinervar empleando un nervio donante
generalmente vecino).
Tra ta miento quirúrgico de los problema s ortopédi-
cos
Generalmente se recomiendan cuando las posibilida-
des de recuperación nerviosa son pocas, consisten
en actuaciones sobre partes blandas (se realizan
después de los dos años), y la cirugía sobre elemen-
tos óseos no se emplean hasta después de completa-
do el crecimiento para evitar dañar el mismo. Tiene
como objetivo reconstruir la biomecánica funcional
del miembro reparando deformidades, restablecien-
do equilibrios musculares, entre las técnicas emplea-
das tenemos: transferencias musculares, tenodesis,
osteotomías, artrodesis. Sus objetivos son restaurar el
equilibrio muscular, liberar las contracturas y elimi-
nar deformidades.
Reposo del brazo, con aparatos que lo manten-
gan en buena posición, abducción del hombro,
flexión del codo, supinación del antebrazo, exten-
sión de la muñeca. Calor local. Masaje muscular
desde el día 15 o electroterapia y estimulación a
partir del día 20 al 25.
La cirugía efectuada por un neurocirujano de
gran experiencia está indicada en los casos graves en
que debe suturar o reunir los nervios seccionados,
neuroanastomosis2.
73
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77

DISCUSIÓN distocia de hombros, produciendo, en cambio, au-

mento del número de cesáreas. Por otra parte, la
La expresión “Primun non nocere” de Hipócrates, conducta de someter a cesárea electiva a todas las
que significa “lo primero o a nte todo es no ha cer pacientes portadoras de macrosomía fetal, que en
da ño”, se ubica de manera prioritaria entre las teoría tienen mayor riesgo de retención de hombros,
obligaciones éticas de los médicos. Esta idea incide es poco eficiente y muy costosa. Por lo tanto, frente
en la calidad de atención y seguridad de la paciente, a una distocia de hombros no queda más que ofrecer
que ha sido relevante en la última década5. un manejo obstétrico adecuado, a cargo de un
Nuestra especialidad, no está ausente de EA, y operador experimentado que tenga claros los si-
más aún teniendo presente que son dos los pacientes guientes conceptos:8-10
involucrados. • Es fundamental mantener la calma.
Los EA en la práctica obstétrica han sido evalua- • Se debe pedir colaboración para resolver el
dos durante todo este tiempo por estudios retrospec- problema en equipo, sea con otro obstetra o con
tivos, estos eventos pueden o no ocasionar daño, ser
atribuibles o no a un error, o deberse a factores
humanos, organizacionales o técnicos6. Este análisis
indica que la tasa de los EA ha sido estimada entre
4% y 17%, y que los factores humanos pueden
atribuirse a cansancio físico, estrés psicológico y/o
sobrecarga asistencial5-7.
La relación directa que vemos entre la retención
de hombros y la PBO, nos insta a hacer un análisis
somero de lo que literatura nos informa respecto a
estos EA en nuestra especialidad.

CONDUCTA FRENTE A DISTOCIA DE HOMBROS

Se realizó un estudio en el cual se buscó la

frecuencia de subestimación de peso previo al parto
en aquellos partos que resultaron con distocia de
hombros (206 partos), con y sin lesión posterior. No
hubo diferencias entre el grupo de estudio y el grupo
control (9,8% vs 12,8%; P = .38), por lo que se
concluye que la subestimación de peso del 20% es
un evento infrecuente en la distocia de hombros y se
presenta con la misma frecuencia que en los partos
normales7.
En pacientes con diabetes gestacional, la macro-
somía fetal fue el predictor de mayor importancia
para distocia de hombros. A lo anterior se asocial el
hecho de que la macrosomía fetal y la distocia de
hombros de asocian directamente a eventos de
hiperglucemia en ayuno en estas pacientes8.
Si bien se ha asociado la obesidad materna con
aumento en la distocia de hombros y por ende con la
PBO, esta variable se relaciona directamente con la
macrosomía fetal que se presenta en hijos de madres
obesas, ya que se ha visto que en aquellos casos de
obesidad materna, sin diabetes gestacional y sin
macrosomía fetal no hay mayor incidencia de disto-
cia de hombros9.
Las publicaciones disponibles demuestran que la Figura 8. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts y de
inducción del parto no mejora el resultado de la presión suprapúbica para resolver la distocia de hombros.

74

Figura 9. Rotación del hombro posterior, con el fin de
obtener el desa ncla je del hombro anterior.
una matrona instruida en el tema y que posea
experiencia suficiente.
• Se debe mantener la noción del tiempo: mientras
más tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre el
parto de la cabeza y el de los hombros, mayor es la
incidencia de complicaciones, sobre todo si durante
el proceso se aplican maniobras de tracción.
• Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de
disponer de un canal suficientemente amplio
para proceder.
• La maniobra más común es la hiperflexión de
muslos sobre el abdomen, conocida como ma-
niobra de Mc Roberts, que genera un cambio en
los diámetros entre pubis y sacro-coxis. Con esta
maniobra se resuelve la mayoría de los casos.
• La maniobra de presión suprapúbica directamen-
te sobre el hombro también suele ser exitosa,
especialmente si la aplica una segunda persona
mientras el operador principal efectúa la de Mc
Roberts.
• Se considera útil la fractura de las clavículas,
tampoco exenta de riesgos, pero disminuye el
diámetro de los hombros y puede ser una
maniobra de salvataje frente a la gran urgencia
obstétrica que produce esta condición feto-mater-
na.
En el esquema de la Figura 8, se ilustra lo que
ocurre con la anatomía materna cuando se realiza la
maniobra de hiperflexión de muslos y cómo esta
maniobra contribuye a ampliar el diámetro de salida,
al igual que la maniobra de presión suprapúbica, que
genera una rotación forzada del hombro anterior,
permitiendo un avance más apropiado. El pubis de
una posición diagonal, pasa a una posición horizon-
tal, lo que permite desplazar al hombro impactado
tras el hueso pubiano.
TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Las maniobras descritas no están exentas de
complicaciones, desde lesiones traumáticas hasta
rotura uterina, pero son riesgos que se debe asumir.
Entre las lesiones asociadas a PBO se describen la
fractura de clavícula, fractura de extremidad proxi-
mal del húmero o de su diáfisis, fractura de escápula,
fracturas costales, fracturas de apófisis transversa
cervicales, céfalohematomas, parálisis facial, hemo-
rragia intracraneana y hematomielia, lesión de nervio
frénico, luxación congénita de cadera, y tener en
cuenta que estas lesiones pueden presentarse aisla-
das o combinadas, dependiendo de la fuerza trauma-
tizante2.
Si este manejo fracasa se debe recurrir a otras
maniobras que tienen mayor riesgo, porque se
aplican en niveles más altos, donde el espacio es
extremadamente estrecho. La primera maniobra es la
rota ción de hombro posterior en sentido inverso al
que se pretende que rote el hombro anterior; el ideal
es lograr el pa rto del hombro posterior, con lo cual
disminuye el perímetro torácico, aunque con alto
riesgo de fractura de húmero (Figura 9). Esta manio-
bra está siempre dificultada por el espacio muy
estrecho entre la gran cabeza fetal y el canal, donde
la mano del operador apenas cabe11.
La maniobra de Rubin consiste en girar 30º el
hombro que se encuentra en el diámetro antero
posterior, en el caso de girar el hombro anterior en
contra del sentido del reloj, es Rubin anterior, y al
girar el hombro posterior en el sentido del reloj es el
Rubin posterior. En un estudio con un modelo en
laboratorio se observó que las maniobras de Rubin
requerían menor fuerza de tracción que McRoberts
(8,8 ± 2,2 lbs posterior, 6,5 ± 1,8 lbs. anterior v/s 16.2
± 2.1 lbs. para McRoberts) (P= .0001), siendo mejor
la maniobra de Rubin anterior12.
Se ha descrito la maniobra de tracción axilar
posterior en aquellos casos en los que no se puede
Lattus
Figura 10. Se aprecian los dos operadores, uno tracciona
el feto desde su axila, el otro desde la cabeza.
75
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77
producir el parto del hombro posterior, ya que se
encuentra en una posición en la que no se puede
extraer, en estos casos se puede realizar una tracción
con ambos índices, ayudado por un segundo opera-
dor que flecta la cabeza. El riesgo de esta técnica es
la fractura del húmero posterior y los desgarros peri
anales y rectales13,14 (Figura 10).
Es importante recordar que la distocia de hom-
bros tiene un alto índice de recurrencia: cuando hay
antecedente de parto anterior con distocia de hom-
bros, el riesgo de que se presente esta complicación
en el parto actual oscila entre 10% y 21%, dependien-
do de la casuística que se analice. Similar correlación
se puede establecer con la paresia o PBO.
Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de
disponer de un canal suficientemente amplio para
proceder. Si bien la episiotomía permite ampliar el
canal en aquellos partos en los cuales sólo se realiza
episiotomía se ha visto una mayor incidencia de PBO
que en aquellos en los que sólo se realiza manipula-
ción fetal (59,1% v/s 35,1%, P= .05). Además el trauma
sobre el esfínter anal es mucho mayor en aquellas
pacientes en las que se realiza episiotomía15.
En un análisis realizado en el sur de California al
evaluar los partos en 10 años se encontró una tasa de
distocia de hombro del 0,6%. Se observó que los
factores de riesgo históricos para distocia de hom-
bros (macrosomía (>4.000 g), diabetes materna,
obesidad materna, parto inducido, parto pos térmi-
REFERENCIAS
1. MARRERO LO, CABRERA N, RODRÍGUEZ-TRIANA JA, NAVA-
RRO A, CASTRO A, TARRAGONA R, HERNÁNDEZ R. Diag-
nóstico y tratamiento de la parálisis braquial
obstétrica. Rev Cuba na Ortop Tra uma tol 1998; 12
(1-2): 28-39.
2. PIMIENTO LG, GARRAHAM JP. Parálisis del plexo bra-
quial de origen obstétrico. U del Norte Barranqui-
lla. Soc Colombiana de Neonatología. UCIN. 2007;
Vol 7 (1): 10-17.
3. HOEKSMA AF, TER STEEG AMT, DIJKSTRA P, NELISSEN RG,
BEELEN A, DE JONG BA. Shoulder contracture and
osseous deformity in obstetrical brachial plexus
injuries. J Bone Joint Surg A 2003; 85(2): 316-22.
4. ANDERSON J, WATT J, OLSON J, VAN AERDE J. Perinatal
brachial plexus palsy. Pa edia tr Child Hea lth 2006;
Vol 11 (2): 93-100.
5. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Eventos adversos perinata-
les: Indicadores epidemiológicos. Rev Obstet Ginecol Hosp
Dr. Luis Tisné Brousse 2008; vol 3 (29): 117-22.
76
no, multiparidad, uso de epidural), no son predicto-
res útiles para los eventos, si bien la macrosomía, la
inducción del parto y el uso de oxitocina si tuvieron
valores significativos a favor de la distocia de
hombros, su sensibilidad como predictores es del
12,4%. La macrosomía fetal en cuyo caso hay
claramente una mayor incidencia de distocia de
hombros, se ha puesto en duda como predictor dado
las limitaciones actuales que existen para estimar el
peso fetal en forma exacta a término16.
Si estas maniobras fracasan, se puede decir que el
feto va a morir por asfixia, debido a la incapacidad
de expandir el tórax en presencia de compresión del
cordón umbilical; en este caso, la única solución
posible es la maniobra de Zavanelli, en la cual uno
de los operadores trata de reposicionar la cabeza del
feto dentro de la pelvis mientras el resto del equipo
se prepara para efectuar una cesárea, maniobra de
gran complejidad, que descrita en la literatura, no ha
sido informada en la literatura nacional. Es una
maniobra muy difícil y se debe recurrir a ella sólo si
se tiene la seguridad de que es factible; para ello se
debe efectuar la flexión de la cabeza en relación al
cuello fetal, para luego proceder a empujar en forma
persistente, incluso con ayuda de otro operador, por
vía abdominal. Una última maniobra posible es la
sinfisiotomía, pero sólo tiene importancia histórica,
ya que es muy raro que se recurra a ella en la
actualidad.
6. VARAS J. Error en Medicina y su trascendencia. Rev
Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2007. Vol
2 (2): 159-63.
7. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Seguridad del
paciente y calidad de atención hospitalaria: Desafíos
permanentes. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné
Brousse 2008. Vol 3 (1): 31-4.
8. MEHTA SH, BLACKWELL SC, HENDLER I, BUJOLD E, SOROKIN
Y, AGER J, KRAEMER T, SOKOL RJ. Accuracy of estimated
fetal weight in shoulder dystocia and neonatal birth
injury. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun; 192(6): 1877-
80
9. ATHUKORALA C, CROWTHER CA, WILLSON K. Women with
gestational diabetes mellitus in the ACHOIS trial: risk
factors for shoulder dystocia. Austrailian Carbo-
hydrate Intolerance Study in Pregnant Women
(ACHOIS) Trial Group. Aust N Z J Obstet Gyna ecol
2007 Feb; 47(1): 37-41.
10. ROBINSON H, TKATCH S, MAYES DC, BOTT N, OKUN N. Is
maternal obesity a predictor of shoulder dytocia?
Obstet Gynecol 2003 Jan; 101(1): 24-7.

11. MENTICOGLOU S. A Modified Technique to Deliver the
Posterior Arm in Severe Shoulder Dystocia. Obstet
Gynecol 2006; 108: 755-7.
12. GUREWITSCH ED, KIM EJ, YANG JH, OUTLAND KE,
MCDONALD MK, ALLEN RH. Comparing McRoberts’ and
Rubin’s maneuvers for initial management of shoul-
der dystocia: an objective evaluation. Am J Obstet
Gynecol 2005 Jan; 192(1): 153-60.
13. OUZOUNIAN JG, GHERMAN RB. Shoulder dystocia: are
historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet
Gynecol 2005 Jun; 192(6): 1933-5.
14. KWEK K, YEO GS. Shoulder dystocia and injuries:
TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
prevention and management. Curr Opin Obstet
Gynecol 2006 Apr;18(2): 123-8
15. GUREWITSCH ED, DONITHAN M, STALLINGS SP, MOORE PL,
AGARWAL S, ALLEN LM, ALLEN RH. Episiotomy versus
fetal manipulation in managing severe shoulder
dystocia: a comparison of outcomes. Am J Obstet
Gynecol 2004 Sep; 191(3): 911-6.
16. CHAUHAN SP, COLE J, LAYE MR, CHOI K, SANDERSON M,
MOORE RC, MAGANN EF, KING HL, MORRISON JC.
Shoulder dystocia with and without brachial plexus
injury: experience from three centers. Am J Perina -
tol 2007 Jun; 24(6): 365-71. Epub 2007 Jun 13.
77