Tema I (Modulo OyT Inf Curso Pediatria)

Programa Curso Pediatría Colegio Médico V 2021
Módulo de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Dr. Francisco Praglia

Jefe de la Unidad Ortopedia Infantil, Hospital Nacional Prof. A. Posadas, Haedo,
Provincia de Buenos Aires.
Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica Pediátrica, Departamento Materno-Infantil,
Hospital Militar Central Dr. Cosme Argerich, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Director de la carrera de especialista Ortopedia y traumatología infantil de la U.B.A.
sede. Hospital Nacional Prof. A. Posadas.
Introducción
Sin ahondar en minuciosas consideraciones sobre problemas ortopedicos

pediatricos, decidí incluir algunos conceptos y lecciones que creo imprescindibles
ordenar y rescatar. A lo largo del temario expondremos distintas situaciones de
la práctica cotidiana que el médico pediatra afrontará una y otra vez.
Los ámbitos donde se realizan las consultas y las edades de los pacientes,
marcarán el pulso de los temas puestos a consideración.
Tema I - El consultorio
“El paciente, la familia y el pediatra en el consultorio” (Consultas frecuentes sobre

problemas de ortopedia infantil)
(Primera parte)
I. 1. Recién nacido hasta los 12 meses.
I. 1. a) Tortícolis muscular congénito
Es la tercera deformidad neonatal en frecuencia tras la displasia de cadera y

el pie equinovaro. Se define como una postura asimétrica y permanente de la
cabeza y el cuello en relación con el plano de los hombros y se debe a una
retracción unilateral del músculo esternocleidomastoideo (ECM), figura 1.
Figura 1: El cuadro
habitual es el de un
lactante de 2 meses que
sus padres llevan al
médico porque han
notado que mantiene la
cabeza en una postura
asimétrica permanente.
El niño mira hacia el
lado sano y el estudio de la movilidad pasiva confirma el déficit de rotación hacia un lado.
Dr. Francisco Praglia Mod. OyT Infantil Curso Sup Ped.
Etiopatogenia
La malposición de la cabeza se debe a un acortamiento del músculo ECM
secundario a un proceso difuso de fibrosis en el seno de la masa muscular. La
causa exacta de este proceso sigue siendo dudosa, en la literatura se encuentran
varias teorías para intentar explicarla. Lo más probable es que un episodio
isquémico prenatal, cause esta fibrosis con retracción del músculo, más que un
traumatismo obstétrico. Solo el 30% de los pacientes con tortícolis congénito
presentaron un parto laborioso. En realidad, la mayoría de las tortícolis afecta a
niños nacidos tras un parto espontáneo sin dificultad o por cesárea. Además, en
el estudio histológico del músculo patológico nunca se han encontrado los
depósitos de hemosiderina habituales en los hematomas evolucionados. Por ello
una posición intrauterina del feto con la cabeza en flexión, inclinación y rotación
persistente podría provocar la plicatura del músculo. El mantenimiento de esta
posición daría lugar a fenómenos isquémicos e iniciaría el círculo vicioso del
síndrome del compartimento.
El tortícolis es más frecuente en las primíparas en las que las malposiciones
fetales y las compresiones intrauterinas excesivas son más numerosas. Lo que
explica por un lado la frecuencia de partos difíciles asociados a tortícolis y por otro
la asociación de tortícolis con displasia del desarrollo de la cadera y
malposiciones del pie. Esta relación se cita en numerosas series, por ejemplo en
la de von Heideken en la que se describe el descubrimiento de tortícolis en el
5,9% de los lactantes seguidos por una displasia de cadera y, a la inversa, la
detección de una displasia en el 3,7% de los niños con tortícolis. El autor subraya
además que la asociación es cinco veces más frecuente en los niños varones
cuyo perímetro craneal suele ser mayor, lo que apoya la teoría postural.
Cuadro clínico
En el lactante son los padres los que piensan en el diagnóstico cuando
desde la 2.a o 3.a semana de vida notan una postura permanente de la cabeza,
con movimientos asimétricos y una plagiocefalia secundaria, figura 1.
La palpación del músculo ECM demuestra una tumefacción dura, regular,
ovalada, llamada la oliva del ECM. Este auténtico «seudotumor» mide unos 5 mm
en su eje mayor y suele encontrarse en el tercio medio del vientre muscular. Su
presencia permite diferenciar los casos de tortícolis grave de los posturales; la
evolución de esta tumefacción es imprevisible pero en general desaparece entre
los 2 y 8 meses, lo que no elimina la posibilidad de que el músculo quede
retraído.
La movilidad de la cabeza, verdadero reflejo del grado de retracción del
ECM, se explora de manera activa a partir de los movimientos espontáneos del
lactante más o menos provocados con estímulos visuales o auditivos, sobre todo
de manera pasiva mediante las amplitudes de los movimientos de la cabeza
efectuados por el clínico.
En el niño más grande, la postura se fija en sus componentes de traslación,
rotación y flexión. Las deformidades secundarias se hacen más claras. La pérdida
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de la horizontalidad de la mirada y la diferencia de altura de los hombros y las

orejas son evidentes. Un examen más detallado permite encontrar una verdadera
dismorfia craneofacial en la que se combina un hundimiento del relieve superciliar
y de la arcada zigomática, una desviación del mentón y la nariz y una desviación
de la oreja hacia abajo y atrás, figura 2.
Estas deformidades se desarrollan pronto durante la infancia, pero no se
hacen evidentes en el aspecto clínico hasta pasados los 5 años, momento en el
que aparecen los trastornos mandibulares y dentales. Las deformidades orbitarias
y maxilares son más tardías.
Estudios complementarios
Si en un lactante se encuentran la tumefacción y la retracción secundaria el
diagnóstico etiológico es fácil y no es necesario ningún estudio complementario.
Si hay que precisar la etiología del tortícolis, los estudios iniciales son la ecografía
y las radiografías convencionales.
Las placas estándar ayudan poco incluso en la búsqueda de las
malformaciones, porque el esqueleto es aún muy cartilaginoso a esta edad. En un
estudio se demostró claramente esta escasa sensibilidad. En 502 niños de 0-12
meses con tortícolis en los que se hizo un estudio radiográfico, se detectaron
anomalías en solo 10 casos, de las que 6 resultaron falsos positivos. Sólo en 4
niños (0,8%), la anomalía vertebral identificada en las radiografías se confirmó
con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Sin embargo,
la radiografía conserva un lugar esencial en el estudio de la inestabilidad, por lo
que se recomienda hacerla antes de toda manipulación de tipo kinesiterapéutico.
También se prescriben si fracasa el tratamiento doméstico y en los casos de
presentación clínica atípica, por ejemplo con un cuello corto. También la fractura
de clavícula neonatal puede en algunas raras ocasiones simular una tortícolis.
Diagnóstico diferencial
En el lactante
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Tortícolis postural
El tortícolis postural es la consecuencia de una compresión uterina excesiva
que se manifiesta al nacimiento por una asimetría global del recién nacido. Se
calcula que su frecuencia es de alrededor del 3%.
El cuadro clínico consiste en tortícolis asociado a incurvación
toracoabdominal global del mismo lado y asimetría pélvica. La reconstrucción de
la posición fetal tiene el aspecto clásico del llamado niño de «molde». Es un
tortícolis puramente posicional con escasa o nula retracción del ECM y sin
deformación del cráneo.
La evolución es espontánea y favorable en algunas semanas, y no justifica
ningún tratamiento. Sin embargo es indispensable la vigilancia clínica de la
desaparición de la asimetría.
Para recordar: “ No hay que olvidar que una fractura banal de clavícula
puede dar lugar a una postura antálgica en tortícolis”.
Si bien el texto apunta al tortícolis muscular congénito, se describen otras

causas de tortícolis en infantes a modo de completar los posibles diagnósticos
diferenciales por edad.
En el niño pequeño
Malformaciones de la columna cervical

Ante un tortícolis debe pensarse en una malformación de la bisagra
occipitovertebral o de la columna cervical sea cual sea la edad del niño. En los
muy pequeños, el estudio radiográfico estándar es difícil debido a la escasa
proporción de zonas osificadas en el esqueleto cartilaginoso, sobre todo a la
altura de C1 y C2.
Por ello, el estudio con TC es esencial para valorar las distintas piezas
osteocartilaginosas y su relación. Las anomalías que pueden encontrarse son
variadas. Por ejemplo, las anomalías de segmentación o de fusión de las
vértebras son frecuentes en la columna cervical baja (C3-C7). Las fusiones
laterales denominadas barras pueden manifestarse en forma de tortícolis en el
niño pequeño, mientras que en los mayores pueden dar lugar a una escoliosis
evolutiva debido a un desequilibrio de los potenciales de crecimiento. Estas
anomalías pueden presentarse de manera aislada o formar parte de síndromes
polimalformativos de los que el más típico es el de Klippel-Fiel que consiste en
fusiones vertebrales y malformaciones escalonadas más o menos simétricas que
forman un cuadro clínico característico con cuello corto y reducción de la
movilidad de la columna cervical.
Infecciosos
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El clásico tortícolis nasofaríngeo (síndrome de Grisel) es un tortícolis de

comienzo brusco y febril que se caracteriza por una luxación en rotación de C1
secundaria a una contractura de los músculos paravertebrales de origen
inflamatorio por una infección de vecindad de la nasofaringe o de la región
retrofaríngea. La infección primaria puede ser una rinitis banal, pero en la mayoría
de los casos es un absceso del cuello. Sin embargo, no existe una afectación
infecciosa osteoarticular. La exploración del cuello es esencial porque confirma
las contracturas musculares siempre presentes y detecta las adenopatías
inflamatorias en el eje yugu- locarotídeo y el desplazamiento de la columna del
axis, lo que indica la subluxación en rotación. Además de este síndrome, una
simple adenopatía inflamatoria, un absceso retrofaríngeo o parafaríngeo que
produzcan una inflamación local o una irritación de los músculos paravertebrales
y de los músculos del cuello pueden provocar una postura de tortícolis con
finalidad antálgica.
Evolución del tortícolis en el recién nacido
La característica del tortícolis muscular congénito es la dificultad para prever

su evolución. Las grandes series clínicas coinciden en que la evolución es
espontánea y favorable en más de ocho de cada diez casos. Esta curación es
más segura en los casos de tortícolis postural pura. Por tanto, es capital
diferenciar claramente desde el principio los tortícolis posturales de los tortícolis
con «seudotumor palpable en el ECM» cuyo hallazgo orienta hacia el tortícolis
muscular congénito. Sin embargo, la evolución de estos casos “ verdadero
torticolisis muscular congenito” también es imprevisible, y aunque siempre
experimenta regresión, puede ir acompañado de una retracción secundaria del
ECM que se observa en el 10-35% de los niños. Esto ilustra cierta dificultad en el
diagnóstico etiológico al nacimiento. Por ello es de buena práctica tomarse un
intervalo de observación de algunas semanas antes de iniciar ningún tratamiento.
Tratamiento (tortícolis del recién nacido)
No existe acuerdo alguno sobre el tratamiento del tortícolis muscular

congénito. Por tal motivo, las sugerencias terapéuticas que voy a compartir están
basadas en las publicaciones y experiencia personal.
Conociendo el buen pronóstico del tortícolis muscular congénito, los
primeros dos meses siempre mantengo una actitud expectante pensando
que existen grandes probabilidades de mejora espontánea y que ningún
tratamiento influye realmente en la evolución potencial hacia la fibrosis. Los
riesgos de esta actitud son escasos, sobre todo si se trata de una simple tortícolis
postural cuyo pronóstico es excelente. Pero, esto va siempre acompañado de
consejos a los padres sobre la colocación en la cuna y las maniobras para
despertar al niño. Hay que prohibir el decúbito ventral que fomenta la fijación de la
mala postura del tortícolis y que mantiene la lesión; es preferible el decúbito
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contralateral. La cuna se orienta de forma que la luz obligue al recién nacido a
girar la cabeza en el sentido de la corrección de su tortícolis. Así mismo, los
contactos con la madre y las estimulaciones deben hacerse siempre del lado de
la corrección activa y los juguetes se colocan de ese lado. Estos consejos van
acompañados de movimientos suaves para hacer girar la cabeza hacia el lado
afectado.
Fisioterapia
La edad ideal para iniciar una reeducación más activa es la de 2-3 meses. El
objetivo es estirar el músculo ECM para que recupere de forma progresiva la
elasticidad y al mismo tiempo reforzar los músculos del lado sano. La sesión
comprende un trabajo activo de movimientos estimulados por la visión de objetos
de colores o sonoros que se desplazan siguiendo el movimiento deseado y un
trabajo pasivo lento y suave de los movimientos de inclinación y de rotación. La
ganancia de movilidad debe ser progresiva e indolora. Al mismo tiempo se
refuerzan los músculos del cuello y del tronco mediante maniobras de suspensión
en decúbito ventral, dorsal y lateral. Cuando el niño es mayor se asocian
maniobras de estiramiento en subida, descenso y laterales, así como ejercicios de
equilibrio.
El resultado del tratamiento depende sobre todo de la presentación clínica
inicial, de la existencia de un tumor palpable, del grado de limitación de la rotación
y de la edad del niño. La edad condiciona la proporción de éxitos de las
manipulaciones, con resultados excelentes en casi el 100% de los casos cuando
la kinesiterapia se efectúa antes de los 3-4 meses, un 75% de resultados buenos
si se comienza entre los 3-6 meses y menos del 40% si se inicia después de los 6
meses.
Otras terapias:
-Los aparatos ortopédicos (collar cervical) tienen poca cabida en el

tratamiento del tortícolis, debido a su escasa evidencia científica de efectividad.
-Toxina Botulinica (botox) acaba de proponerse como forma de tratamiento
del tortícolis muscular congénito en niños mayores de 6 meses si la fisioterapia se
estanca y persiste un defecto de movilidad asociado o no a una plagiocefalia. Los
resultados más allá de la duración de la acción del fármaco indican que más del
75% de los niños logran una movilidad normal después de una sola
administración.
-Cirugia: Existen varias técnicas, el objetivo común a todas ellas consiste en
restablecer un arco de movilidad simétrica y completa manteniendo un aspecto
estético armonioso, sobre todo en lo que se refiere al relieve muscular de la base
del cuello, con una «V» simétrica. Alargando o seccionando el músculo ECM.El
tratamiento quirúrgico no se propone nunca antes del año de vida, y se considera
si se palpa un tumor o una banda que no desaparece, cuando existe un déficit de
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rotación pasiva y una inclinación superiores a 10-15°, si fracasa el programa de

manipulaciones efectuado durante un mínimo de 6 meses o en los casos de
diagnóstico tardío después de los 2 años de edad.
Tortícolis muscular congénito- resumen:

El tortícolis muscular congénito es una anomalía de la postura de la cabeza
con una incidencia elevada, es la tercera deformidad neonatal en frecuencia tras
la displasia del desarrollo de la cadera y el pie equinovaro. Se debe a una
retracción del músculo esternocleidomastoideo (ECM), con inclinación y traslación
homolateral, mas rotación contralateral. La patogenia sigue siendo misteriosa,
aunque es probable que se deba a un episodio isquémico prenatal más que a un
traumatismo obstétrico. El diagnóstico es fácil en un lactante que presenta
disminución de la movilidad de la cabeza, plagiocefalia y un seudotumor palpable
en el interior del ECM afectado. “ El diagnóstico es clínico” .Existen grandes
probabilidades de mejora espontánea. Por ello la conducta expectante y los
consejos a los padres son la recomendación los primeros 2 meses. Son las
formas fibrosas las que justifican un tratamiento con maniobras posturales
domésticas y fisioterapia. El tratamiento quirúrgico se reserva sólo para los casos
infrecuentes en que el tortícolis persiste después de los 12-18 meses de edad.
Preguntas claves:
¿Cuándo y cómo debo derivar una tortícolis al especialista en Ortopedia y
Traumatología Infantil?
Todo recién nacido que presente además del tortícolis una facies peculiar, otras
anomalías congénitas concomitantes o sin ellas, pero que después de los dos
meses no presenta mejora. Solicitar la interconsulta con estudios
complementarios simples, Ecografia y Radiografia de cuello.
Recordar: “ No olvidar que una fractura banal de clavícula puede dar lugar a una
postura antálgica en tortícolis en un recién nacido”.
Preguntas frecuentes que hacen los padres al pediatra, sobre la tortícolis

¿Por qué mi bebé tiene tortícolis? Se cree que la tortícolis se produce cuando
el bebé está apretado en el útero. Eso puede suceder con los bebés grandes,
los primeros bebés y los gemelos.
¿La tortícolis es dolorosa? La tortícolis no le causa ningún dolor al bebé.
¿Cómo podemos tratar la tortícolis? La solución más común para un músculo

tenso en cualquier parte del cuerpo es estirarlo. Dependiendo de la tensión del
músculo del cuello de su bebé, eso puede implicar estiramientos en casa o con
fisioterapia formal. También se pueden considerar las inyecciones de botox. En
muy raras ocasiones, se puede considerar la cirugía para los casos que no se
resuelven con tratamientos no quirúrgicos, después del año de edad.
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¿Existe algún problema a largo plazo con la tortícolis congénita? La tortícolis

congénita típica no tiene problemas a largo plazo. La rigidez muscular debería
desaparecer al año de edad y no afecta el crecimiento ni el desarrollo del niño.
I.1.b) Impotencia funcional del miembro superior en neonatos y

lactantes
No es infrecuente, que el clínico se encuentre en su recorrida por el piso de

internación conjunta (madre/ bebe) a un neonato que presenta impotencia
funcional de uno de sus miembros superiores. O que los padres se lo refiere, en
la consulta externa durante los controles iniciales del recién nacido. Entonces,
ante ello ¿Cómo empezar?. Las causas pueden ser varias, pero a fines prácticos
el médico clínico debe saber reconocer las más frecuentes y cómo manejarse con
el niño y los padres.
¿Por dónde empezar?

Como todo buen examen médico, por el interrogatorio. Embarazo controlado
si o no; de término o no; presentación; tipo de parto.
Inspección: la actitud del niño confortable o irritable; presencia de
tumefacciones; rubor; hinchazón en algún sector del miembro afectado; tipo de
impotencia funcional todo el miembro o una región; presencia de
cefalohematoma, signo de claude bernard horner en ojo ipsilateral.
Palpación y pruebas clínicas: Todo examen del miembro superior debe
realizarse con el torso desnudo del bebe y acostado en decúbito dorsal. Revisar
siempre ambos miembros superiores de forma comparativa. Comenzar palpando
las clavículas, una fractura neonatal provoca un relieve palpable y a veces visible
generalmente en la mitad de la misma, doloroso. Y al movilizar el hombro el bebe
se incomoda, dando lugar al llanto o si ya estaba llorando, cambia la intensidad y
la forma del mismo ostentando claramente el dolor.
Luego de palpar las clavículas, se procede a examinar los hombros. La
palpación nos brinda información de la temperatura local y la presencia de
tumefacción. En los casos de osteoartritis séptica de hombro neonatal, el mismo
está aumentado de tamaño o al menos con mayor tensión, aumento de la
temperatura local y la movilización es muy dolorosa. La epifisiolisis proximal de
húmero postraumática presenta un cuadro clínico muy similar casi indistinguible
clínicamente, aún en manos experimentadas. Lo que puede diferenciarlas es el
estado general del niño. En una fractura/ epifisiolisis de humero proximal el
estado general es excelente. Cuando palpamos el brazo, una fractura de húmero
(producto de un parto laborioso) el mismo se presentará caliente y aumentado de
tamaño. al tiempo que va a provocarle dolor al bebe. El examen del codo, el
antebrazo, la muñeca y la mano deben llevar la misma minuciosidad. Salvo la
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epifisiolisis distal del codo que puede presentarse durante el parto, las fracturas
del antebrazo, muñeca y mano son tan infrecuentes al punto de poder
considerarlas inexistentes. Cuando encontramos tumefacción y dolor desde el
codo hacia la mano, en ausencia de venopunturas o infiltrados extravasados de
alguna solución, la causa más probable será infecciosa hasta que se demuestre
lo contrario.
Por último el reflejo de moro es fundamental, para diferenciar una
impotencia funcional paralítica indolora de otra pseudoparalitica dolorosa. En la
parálisis braquial neonatal, producto de la lesión del plexo el reflejo de moro es
claramente asimétrico e indoloro, figuras 3 y 4.
Figura 3: Examen físico en un lactante de 45 días de vida con impotencia funcional

del miembro superior derecho. A) palpación de clavículas; B)Hombros; C-D-E) después
de haber concluido con la palpación de todo el miembro superior, se realiza examen de
movilidad articular; F-G) Reflejo de Moro, observe la asimetría del lado derecho el brazo
cae péndulo de forma paralítica e indolora. Los datos clínicos concomitantes del lactante,
afebril, buen estado general, morfología normal a la inspección, no hay puntos dolorosos
a la palpación,laboratorio normal y antecedente de embarazo controlado, parto vaginal
(dificultoso según referencia materna), presentación cefálica de vértice, Peso 3.500 gr,
Apgar 9/10.Concluyen el diagnóstico de Parálisis braquial obstétrica (PBO) derecha.
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Figura 4: Examen físico en un neonato 25 días de vida con impotencia funcional

del miembro superior izquierdo. A) palpación de clavículas; B)Hombros; C-D) Examen de
movilidad articular hombro izq; E) Reflejo de Moro, observe la asimetría del lado izquierdo
el brazo no cae de forma paralítica, una vez en la camilla ya no lo mueve. El paciente se
encuentra muy irritable y manifiesta claro dolor en la región del hombro izquierdo. F) Rx
hombro se observa una imagen osteolítica en metáfisis proximal del húmero izquierdo.
Los datos clínicos concomitantes del lactante, afebril, regular estado general, poca avidez
por la lactancia, hay un punto doloroso a la palpación claro el hombro
izquierdo,laboratorio 14.000 Gb (68 % Ns / 25 % L), 380.000 Plaquetas, 10,4 Hb, 28 %
HTO, Coagulograma Tp: 76 %- Kptt: 32 seg, VSG : 57 mm 1º h. El diagnóstico es claro:
Osteoartritis séptica de hombro izquierdo.
Diagnósticos más frecuentes
Paralisis braquial obstetrica (abreviada PBO) Es una lesión en los nervios

periféricos del plexo braquial (C5, C6, C7, C8 y T1), que afecta a la extremidad
superior y sobreviene por un traumatismo producido en el mecanismo del parto.
Etiología: La aparición de la PBO se asocia a partos complicados en raras
ocasiones, a partos por cesárea; la mayoría de las PBO ocurren en los partos
cefálicos. En el momento del nacimiento durante el expulsivo, la cabeza sale,
pero no así los hombros que quedan atrapados, detenidos detrás de la sínfisis del
pubis materno; este hecho es conocido como distocia de hombros; es aquí
cuando el personal sanitario que atiende el parto tira, tracciona con demasiada
fuerza y de forma incorrecta de la cabeza del bebé para solventar esta distocia,
produciendo como consecuencia la lesión, figura 6. En los partos de nalgas la
PBO se presenta al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del bebé
mientras la cabeza queda en el interior óseo. En los casos de cesáreas la PBO
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sucede por causa del uso de anestesia profunda, que produce una excesiva
relajación de los músculos del feto y su extracción propicia la lesión.
Figura 6. Plexo braquial y distocia de hombros.
Epidemiología:La PBO se produce en dos de cada mil nacimientos (2:1000), es

decir, en el 0,2% de los partos aumentando este porcentaje en bebés
macrosómicos, por encima de los 4,0 a los 4,5kg de peso. Factores que
incrementan las probabilidades de que esta lesión se produzca: parto prolongado,
exceso del peso del feto (macrosomia fetal), obesidad materna, aumento
ponderal excesivo del peso de la madre durante el embarazo, diabetes
gestacional, diabetes materna, parto instrumentado, contractura de los músculos
pélvicos maternos, embarazo prolongado o postérmino, etc.
Lesiones asociadas:
●Fractura de clavícula (es muy frecuente. En muchos de los casos se
provoca voluntariamente con el instrumental obstétrico como medida para tratar
de rotar los hombros del feto).
●Fractura humeral.
●Cefalohematoma.
●Luxación de cadera (en caso de PBO es aconsejable descartar esta lesión
asociada mediante una ecografía de cadera).
●Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
●Lesión nervio frénico.
El pronóstico de esta lesión vendrá marcado por el número de raíces

nerviosas que hayan sido afectadas y de la gravedad del traumatismo que la
ocasionó.
Superior o Duchenne-ERB: Lesión de C5-C6 y ocasionalmente C7. Es la
más frecuente (aproximadamente el 50 % de los casos). Se traduce en una
afectación de hombro, codo y, en caso de existir lesión de C7, extensión de
muñeca. Dedos y manos con movimiento normal. La postura típica del miembro
afectado en los primeros días es el brazo pegado al cuerpo, codo extendido,
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hombro en rotación interna, antebrazo pronado y muñeca flexionada con

desviación cubital.
Inferior o Dejerine-Klumpke: Lesión de C8-T1. Muy poco frecuente.
Comienza con una afectación total del miembro superior que evoluciona en poco
tiempo hasta limitarse a la pérdida de la movilidad y la sensibilidad de los
músculos intrínsecos de los dedos y de la mano.
Total: Lesión de C5,C6, C7, C8 y T1. Se presenta el brazo en péndulo sin
respuesta a los movimientos reflejos ni contracción muscular voluntaria. El déficit
de la sensibilidad afecta a la totalidad del brazo.
Lesión postganglionar: Es la más frecuente. Puede ser neuroapraxia,
axonotmesis o neurotmesis.
Neuropraxia: Consiste en un estiramiento del nervio que produce un bloqueo

transitorio de la función del mismo. Se resuelve sin secuelas en el plazo
aproximado de dos semanas. El 80-90 % de las PBO pertenecen a este tipo.
Axonotmesis: Rotura del nervio periférico sin daño de la vaina de mielina

que lo recubre. La recuperación espontánea es posible ya que el nervio tiene
capacidad de regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento
axonal en la dirección correcta. El grado de recuperación espontánea no se
conocerá hasta pasado un año. Hay que tener en cuenta, también, que en
algunos casos esta regeneración puede verse dificultada por la existencia de una
cicatriz (neuroma) que dificulta la conducción nerviosa, por lo que la cirugía, en
estos casos facilitará una recuperación mejor que la conseguida
espontáneamente.
Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación

espontánea será pobre. Los cabos del nervio crecen hasta encontrarse pero en el
camino se producirá un fenómeno de dispersión axonal que se traducirá en una
conducción de la señal nerviosa muy deficiente. La neurotmesis necesita
reconstrucción quirúrgica.
Lesión preganglionar: Es la lesión que ocasiona denervación en el
miotoma correspondiente con potenciales sensitivos normales. Son las lesiones
más graves. Son las llamadas avulsiones radiculares.
Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento

en la médula espinal. No existe posibilidad de recuperación espontánea (ya que
la médula no tiene capacidad de regenerarse en ningún caso). Precisa
intervención quirúrgica primaria en todos los casos y, aunque las avulsiones
tienen un pronóstico pobre, la cirugía primaria es básica para poder recuperar
rangos de movimientos del brazo (inmediatamente tras la cirugía, no se puede
predecir cuál será el alcance de la recuperación, pues el tiempo y la rehabilitación
del miembro afecto es lo que determinará la mejoría del brazo).
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Tratamientos:
Estimulación temprana y kinesiología, son la base del tratamiento sobre

el cual el ortopedista realizará o no según esté indicado microcirugía del plexo y/o
cirugías ortopédicas durante la infancia. Independiente del tipo de tratamiento,
siempre el sostén kinesiológico es fundamental.
Microcirugía:La exploración del plexo con reparación nerviosa a través de

resección del neuroma, la realización de neurolisis, las transferencias nerviosas y
las neurotizaciones. Tienen un tiempo crítico en su indicación. Según las
diferentes escuelas, este puede rondar entre los 3 a 9 meses desde el
nacimiento. Un parámetro característico es la recuperación de la flexión de codo
activa (bíceps braquial) y la parálisis global del miembro. En otras palabras, si el
bebe no recupera la flexión del codo entre los 3 a 9 meses es candidato a cirugía
de plexo.
Cirugias ortopedicas: Siempre están dirigidas a los problemas

secundarios. Suelen realizarse de ser requeridas después de los 18 meses. Las
liberaciones de retracciones articulares (hombro más comúnmente) con
transferencias tendinosas sirven para compensar los músculos no funcionantes,
mejoran la función y evitar deformidades progresivas como puede ser la displasia
glenohumeral con luxación posterior del hombro, gradual durante el
desarrollo.Los gestos óseos (osteotomías) están reservados para tratar secuelas.
La Toxina botulínica en músculos agonistas y los yesos, se usan pero aún

no existe evidencia científica considerable que su efecto realmente sea
beneficioso para el curso natural de esta enfermedad.
PBO: Resumen
Es una lesión del plexo braquial originada por un traumatismo (estiramiento)

durante el parto. La Macrosomía fetal y la distocia de hombros son factores de
riesgo. Se manifiesta como una impotencia funcional del miembro superior
afectado,flácida indolora. Dependiendo del número de raíces comprometidas
puede ser alta, baja o completa. El pronóstico va a depender del tipo de lesión
neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis o avulsión de la raíz. El diagnóstico es
clínico, los antecedentes y el correcto examen físico son suficientes. La
radiografía del hombro puede mostrar una fractura de clavícula concomitante
(situación frecuente).La resolución ad integrum espontánea en el transcurso las
primeras semanas puede observarse, pero solo en casos muy leves. La mejoría
espontánea es la regla en la mayoría de los casos durante las primeras semanas,
pero nunca su resolución es completa. Son pocos los casos (en general las
parálisis totales) en los que no existe ninguna mejoría espontánea.
13
Preguntas claves.
¿Cuándo y cómo debe derivar al Traumatólogo Infantil? La interconsulta con

el especialista en Ortopedia y Traumatología Infantil debe solicitarse siempre. No
es necesario que acuda a la sala de internación conjunta del bebe. Pero es muy
importante que lo vea en el transcurso de las primeras 3 semanas de vida. No es
necesario solicitar estudios complementarios.
Recordar: “ No olvidar que una fractura banal de clavícula puede dar lugar a una
postura antálgica simulando una psudoparalisis del miembro superior en un
recién nacido. Pero también puede coexistir junto a una parálisis braquial
obstétrica”.
Preguntas frecuentes que hacen los padres al pediatra, sobre la PBO
¿Qué es la parálisis neonatal del plexo braquial ? El plexo braquial es una

red de nervios del cuello que suministra todas las funciones y sensaciones al
brazo. Parálisis significa debilidad o imposibilidad de lograr movimientos activos.
Ocurre cuando, durante el momento del nacimiento por alguna causa, dichos
nervios se ven estirados.
¿Por qué a mi bebe le pasó esto? Entre 1 y 2 de cada 1000 bebés tienen PBO.
Se cree que se debe a que los nervios que salen del cuello del bebé se estiran
durante un parto difícil. Esto puede deberse a un bebé grande, un parto de
nalgas, un trabajo de parto largo y difícil o un parto complicado en el que el bebé
debe nacer rápidamente para salvar la vida del bebé y / o la madre. Sin embargo,
hay muchos bebés que nacen con PBO que no tienen ninguno de estos factores
de riesgo, y se ha encontrado PBO en bebés nacidos de cesáreas.
¿La PBO le causa dolor a mi hijo? La PBO no parece causar dolor en los
bebés. Los estudios de niños o adultos jóvenes con PBO muestran no causa
dolor crónico o dolor nervioso a medida que los pacientes crecen.
¿Cómo se trata la PBO, tiene cura? La terapia, la protección del brazo y la

observación son los pilares del tratamiento en el período inicial. Es importante
mantener el rango de movimiento de todas las articulaciones del brazo. Los
nervios a menudo se recuperan por sí solos, cuando más leve sea la lesión inicial
más probabilidades de recuperación ad integrum. El seguimiento lo realiza un
traumatólogo infantil, dicho especialista podrá responder con mayor certeza si su
hijo va a recuperar todo o no. Pueden pasar hasta 2 años para ver la
recuperación completa de los nervios por sí mismos.
¿Mi hijo necesitará cirugía? Si no hay recuperación de los nervios en los

primeros 3 a 6 meses de vida de su bebé, su médico puede recomendarle una
cirugía para reconstruir los nervios. Sin embargo, incluso los pacientes que se
someten a una cirugía nerviosa no recuperan la función normal.
14
Los niños mayores con debilidad continua o rigidez de las articulaciones pueden
beneficiarse de las cirugías para corregir la rigidez o transferir los músculos
buenos con los músculos débiles. El tipo de cirugía es diferente para cada
paciente, dependiendo de la parte del brazo afectada.
¿Mi hijo podrá participar en deportes y actividades? Los estudios han

demostrado que los niños con PBO participan en deportes y actividades al mismo
nivel que los niños que no tienen PBO. Si bien su hijo puede tener dificultades
(dependiendo de la severidad de la afección) para colocar su brazo afectado en
posiciones particulares para ciertos movimientos, la mayoría de los niños
aprenden a compensar y participar en actividades como fútbol, básquet, bicicleta,
tenis, baile, etc ¡Disfrutar de las actividades lúdicas y los deportes recreativos es
importante para la salud física y mental de su hijo!
¿Empeorará a medida que mi hijo ? La PBO no empeora a medida que su hijo

crece. A medida que su hijo crece, puede notar que el brazo con es más pequeño
que el otro brazo. Esto se debe a que la lesión del nervio puede afectar el
crecimiento. El brazo afectado crecerá, pero crecerá más lentamente que el otro
brazo. A medida que los niños con PBO crecen, el desequilibrio entre los
músculos débiles y los músculos fuertes puede provocar la pérdida de movimiento
de las articulaciones. La cirugía a veces puede ayudar cuando esto sucede, figura
7.
Figura 7. Un niño de 3 años con PBO derecha alta, observe la contractura en

rotación interna del hombro afectado. A su lado una paciente de 12 años con igual
diagnóstico, después de haber recibido cirugías ortopédicas en su infancia la actitud del
miembro es diferente pero el largo del mismo es más corto que su contralateral.
Fractura de clavícula
Recién Nacidos: Clinica, pseudoparalisis del miembro superior

comprometido, reflejo de Moro asimétrico pero no paralítico; Irritabilidad, dolor a
15
la palpación y deformidad asimétrica sobre la clavícula fracturada. Diagnósticos

diferenciales: Parálisis plexo braquial, epifisiolisis húmero proximal, fractura
diafisaria de húmero, osteoartritis séptica de hombro y tortícolis congénita.
En neonatos y niños siempre el tratamiento es conservador. Se

recomienda un tratamiento mínimo, aun sin tratarlas se curaran sin problemas .
La clave es tranquilizar a los padres, explicar que la clavícula durante el parto
funciona como fusible. Si el recién nacido se muestra muy incómodo, puede
fijarse la manga larga al camisolín (a modo de cabestrillo) por 7 – 10 días.
Explicar a los familiares la aparición de un bulto sobre el foco de fractura (callo
óseo) que se remodelara en pocas semanas, figura 8. No es necesario realizar
una Rx control posterior durante el seguimiento (1-3).
Figura 8: Fractura clavícula neonatal A) Típica fractura diafisaria B) 18 días

después, se observa consolidación con callo exuberante.
Fractura de húmero
Lesión durante el parto, más frecuente en presentación de nalgas y niños

macrosómicos. Se consolidan bien y se remodelan en el transcurso de 2 años.
La complicación principal es la deformidad en rotación interna, se coloca brazo en
extensión y fijado con vendaje al tórax. Explicar y tranquilizar a los padres que la
angulación residual tiene gran potencial de remodelación, mostrando rx de otros
pacientes, figura 9. Retirar el vendaje en 2 a 3 semanas.
16
Figura 9: Fractura de húmero durante el parto, observe la inmovilización con

vendaje tipo velpeau, la consolidación con callo exuberante y la remodelación ad
integrum a los 8 meses.
I.1.c) Fractura de fémur neonatal
No son frecuentes, ocurren en alrededor de 0,13-0,17 cada 1000 nacidos

vivos.Pero la situación de estrés que provoca al pediatra enfrentar a los
familiares del bebé y tener que explicarles que su hijo recién nacido ha
sufrido una fractura de fémur es muy difícil de olvidar. En pocas líneas,
trataré de brindar algunos conceptos que ojalá sirvan para alivianar la tarea del
médico pediatra que debe enfrentarse a esta situación en internación conjunta y
sosegar la ansiedad de los familiares.
Las fracturas de fémur asociadas al nacimiento se vinculan con factores de

riesgo, ya sea en parto o cesárea. Se destacan la avanzada edad gestacional, el
parto meconial o instrumentado, la distocia de hombros y el cuidado de
enfermería inadecuado. El diagnóstico no suele ser tan precoz como uno creería,
puede retrasarse varios días. La madre o los enfermeros notan que uno de los
muslos está hinchado y el bebe se queja de dolor al moverlo para cambiarle el
pañal.
El tratamiento indicado para este grupo siempre es conservador,

clásicamente se utiliza el arnés de Pavlik, aunque en la mayoría de los centros,
no siempre hay disponibles arneses para la pronta utilización, además suelen ser
grandes para pacientes que habitualmente pesan menos de 4,5kg. Por estas
razones pueden usarse férulas inguinopedia o enyesado. Habitualmente se deja
la inmovilización elegida no más de 3 a 4 semanas, estas fracturas sanan
(consolidan) muy rápidamente, con callos exuberantes que se palpan con
facilidad. Las angulaciones y acortamientos que suelen observarse corrigen ad
integrum espontáneamente en el transcurso de los 6 a 20 meses posteriores.
El potencial de remodelación del fémur de un neonato es enorme.
Consejos y puntos claves:
El médico pediatra no debe mostrar “preocupación” delante de los familiares

respecto de la angulación de la fractura. Aunque la radiografía muestra un fémur
fracturado con 80 grados de angulación y/o cabalgada. Porque el objetivo del
tratamiento inicial solo es calmar el dolor y brindar confort. La “inmovilización”
parcial que se logra con férulas o arnés ayudan. Pero los cuidados al cambiarlo y
17
eventuales analgesicos los primeros dias son la clave. Cuando el traumatólogo

acude a la sala a verlo, no repara en buscar una correcta reducción de la fractura,
sino en ahondar en tranquilizar a los padres, explicando que su bebe no
necesita cirugías y que no tendrá dificultades al momento de comenzar a
caminar. Es de mucha utilidad llevar guardadas, en el móvil fotos de radiografías
de casos similares. La visualización del fenómeno de remodelación ósea actúa
como ansiolítico perfecto para padres y familiares disgustados, figura 10.
Figura 10: a) Rx caderas frente neonato , se observa fractura diafisaria de fémur

derecho. En rx perfil con yeso se observa una angulación de más de 60 grados. B) Rx F y
P, a los 65 días de la fractura. Se observa un gran callo en vías de remodelación. C) Rx
F y P,a los 7 meses de la fractura, se observa remodelación ad integrum del fémur
derecho.
I.1.d) Displasia del desarrollo de la cadera
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es la denominación

actualmente utilizada, para describir el amplio espectro de trastornos del
desarrollo de la cadera que se manifiesta de diversas formas y en diferentes
edades. Entidad patológica conocida históricamente como “luxación congénita de
cadera” . Este último término implica la existencia del trastorno en el momento del
nacimiento, mientras que DDC transmite más apropiadamente que el espectro
patológico se desarrolla posterior al nacimiento.
De forma sintética cabe mencionar que: Los problemas que surgen durante
las primeras 12 semanas de gestación resultan en una falla en la formación de la
cadera (Ej. Deficiencia focal femoral proximal; fémur corto congénito).
Los que se presentan durante el segundo trimestre del embarazo dan origen a
trastornos de diferenciación. La relación femoroacetabular es anormal antes del
nacimiento y se manifiesta como una cadera irreductible durante el período
neonatal. “La luxación teratológica” se asocia comúnmente con síndromes
neuromusculares, como artrogriposis o mielodisplasia.
Estas entidades son raras y se deben discutir por separado.
Cuando nos referimos al amplio espectro de trastornos en DDC, hablamos

de anomalías del crecimiento del acetábulo y / o fémur proximal, que van desde
cambios displásicos leves a patológicos graves. Son cambios acumulativos, la
displasia acetabular, la inestabilidad articular, la subluxación hasta llegar a la
luxación articular, figura 11. Las razones que llevaron al cambio de denominación
son técnicas, legales y otras. Displasia etimológicamente significa “dificultad para
18
formar” hace referencia a una anormalidad de células, tejidos u órganos en el

proceso de maduración de las mismos.
Enfocándonos en la cadera, DDC es la dificultad para madurar que tiene

la cadera de inicio en etapas muy precoces posnatales, que se manifiesta de
diversas formas y en diferentes edades.
Figura 11: Se grafica el espectro de la DDC. Se parte de una displasia acetabular

(acetábulo poco profundo, verticalizado); pasando por la inestabilidad de la cadera, hasta
su punto de mayor compromiso la luxación articular propiamente dicha. Estos cambios
suceden durante los primeros días, semanas y/o meses postnatales.
La importancia de conocer esta enfermedad de la cadera, radica en que

deben ser diagnosticada precozmente, a fin de prevenir una marcha claudicante y
artrosis a edad temprana.
Incidencia
La incidencia de luxación congénita de cadera en Argentina es de 1,5/1000

nacimientos vivos. Es más común en la cadera izquierda, siguiendo en frecuencia
la bilateral. Es más frecuente en niñas, partos con presentación podálica, en el
primer parto y con antecedentes familiares. Existe una gran asociación entre DDC
y otras anomalías músculo esqueléticas como tortícolis congénita, pie talo valgo,
pie bot.
Etiología
La posición intrauterina es el factor más influyente. Si bien el germen del

proceso es el tipo de posicionamiento intra útero, que provoca una hiperpresión
de la pared posterior del acetábulo del feto contra el sacro de la madre,
generalmente lado izquierdo. El mal funcionamiento de cartílago de crecimiento
trirradiado acetabular, muestra sus frutos durante las primeras semanas y/o
meses pos natales, y solo raramente antes de nacer. Se retrasa la osificación de
la epífisis acetabular lateral. En DDC, embriológicamente la cadera se forma y se
diferencia adecuadamente. Existe aproximadamente un 2% de los pacientes que
se los considera con laxitud ligamentaria.
19
Diagnóstico:
La sospecha clínica (mediante maniobras específicas) es la clave del

diagnóstico precoz. Los estudios de imágenes, ecografia y radiografia confirman y
clasifican el problema. Pero, el diagnóstico es clínico.
Maniobras clínicas significativas:
Barlow test - Es la maniobra que identifica la inestabilidad articular, Figura

12. Es muy sensible y específica, en manos entrenadas. Puede practicarse con
facilidad desde recién nacido hasta los 2 a 3 meses de vida. Luego pierde
sensibilidad.
Figura 12: Barlow test: Con la cadera en flexión de 90 grados o más, el médico
aduce la cadera y ejerce presión suave tomando el muslo del recién nacido hacia abajo
(hacia la camilla, no hacia distal). Cuando existe inestabilidad articular, se percibe un
resalto provocado por la luxación de la cadera hacia atrás.
Maniobra de Ortolani - por el contrario esta maniobra identifica la

reductibilidad de una cadera luxada, figura 13. Puede practicarse con facilidad
desde recién nacido hasta los 4 meses de vida. Luego la cadera si aun continua
luxada se vuelve irreductible.
Figura 13: El médico toma el muslo del recién nacido de tal forma que los dedos
índice y mayor de la mano contraria a la cadera a ser examinada, se apoyen en el
trocánter mayor y el pulgar en la cara medial del muslo. De este modo, el examinador
ejerce abducción de la cadera en flexión, suave pero con determinación.Cuando la
cadera es reductible, el examinador sentirá (con su mano), un resalto provocado por el
roce entre la cabeza femoral y el neolimbo (cresta cartilaginosa supraacetabular) al
ingresar a la cavidad cotiloidea. Algunas veces este resalto puede llegar a ser audible
“clunk” . Una maniobra de Ortolani positiva significa que la cadera está luxada, pero es
reductible.
20
Ambas maniobras son clave en la pesquisa precoz de DDC. Un Barlow

positivo significa que existe inestabilidad articular (considerando el espectro
patológico de DDC anteriormente mencionado figura 1). La existencia de
inestabilidad articular siempre cuenta con displasia acetabular, al menos que se
demuestre lo contrario. La maniobra de Ortolani positiva detecta precozmente
una cadera luxada (situación más grave del espectro de DDC). Pero es un signo
de que será posible tratarla precozmente de forma incruenta con mucha
probabilidad de éxito. Volviendo al espectro patológico de DDC, no hay una
maniobra o test clínico para detectar displasia acetabular. Es en este punto,
donde los estudios por imágenes tienen un rol especial.
Otros signos y test de importancia en el diagnóstico de DDC:
- Asimetría de pliegue glúteo. La asimetría de pliegues en los recién

nacidos, se asoció históricamente a DDC. Pero en rigor de verdad, el único que
cuando está presente es patognomónico de luxación de cadera es el pliegue
glúteo inferior.En una niña el pliegue que continúa el labio mayor de la vulva hacia
abajo y posterior. En un niño el que surca la bolsa escrotal. Los pliegues
inguinales o de la cara medial del muslo no presentan real importancia. Figura 14.
Figura 14: Pliegue glúteo:La asimetría del mismo se considera patognomónica de

luxación de cadera.
-Limitación de la abducción de la cadera: Es un signo muy sugestivo de

luxación articular. Se pone de manifiesto después del tercer mes, figura 15.
Figura 15: Se observa una asimetría en la abducción de las caderas del bebe.En
este caso la cadera derecha presenta una limitación en la abducción.
21
-Signo de Galleazzi. Al flexionar ambas caderas del bebe, una diferencia en

altura de las rodillas es sugestiva de luxación articular, figura 16. Es un signo
complementario a la asimetría de abducción de las caderas.
Ambos son objetivables con mayor facilidad después del tercer mes de vida.
Figura 16: Signo de Galleazzi, la cadera luxada, mostrará una rodilla más baja.
Imágenes:
La ecografía y la radiografía de las caderas son estudios complementarios.

El diagnóstico de DDC es eminentemente clínico.
Ecografía de caderas: Es muy importante que el operador tenga

experiencia pediátrica, ya que el método es operador-dependiente. Permite
evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo. La ecografía con
maniobras dinámicas evalúa la estabilidad. Su mayor sensibilidad y especificidad
es entre el segundo y cuarto mes de vida. Sirve además como método de
seguimiento para caderas en tratamiento con arnés de Pavlik.
Radiografía: Aunque no es fiable en menores de 2 meses de vida, puede

revelar una displasia acetabular. Su mayor sensibilidad y especificidad se
encuentra desde el cuarto mes en adelante. Utilizamos el esquema de
Ombredanne, figura 17.
Figura 17: Análisis de
una radiografía de
caderas frente a
pacientes mayores de 4
meses. Primero trazar
una línea horizontal que
atraviese ambos
cartílagos trirradiados
del acetábulo (Línea de
Hilgenreiner). Luego se
trazan dos líneas
verticales a 90 grados
de la línea de
Hilgenreiner, que pasen
por el borde más lateral
del acetábulo óseo
(Linea de Perkins). De
esta forma se subdivide
cada cadera en 4, los
cuadrantes de
Ombredanne. Cuando está presente el núcleo de osificación secundario de la epífisis femoral,este
debe situarse en el cuadrante inferomedial. Cuando aún no está osificado (muy habitual en
caderas por debajo de los 6 meses o en casos de DDC) la interpretación es más compleja. Se
utiliza otro sistema, el de la IHDI.
22
Otros parámetros a considerar en la Rx de frente son:
- El índice acetabular (IA) o ángulo de inclinación acetabular. Al nacer, 29°

es el límite superior normal. El acetábulo se remodela hasta los cuatro o seis años
de edad. Un IA de 30° o más es displasia acetabular y 30° o más después del
año de edad indica un acetábulo que probablemente no remodelará y
seguramente vamos a tener que corregirlo quirúrgicamente hasta valores
normales, figura 18.
- Arco de Shenton: es una línea continua circular que continúa el borde
inferior del cuello femoral con el borde inferior de la rama pubiana de la pelvis.
Cuando está discontinua, es sugestivo de subluxación o luxación articular, fig 8.
Figura 18: Medición del Índice acetabular y el arco de Shenton.
Manejo inicial e historia natural de la DDC
Todos los cambios resultantes en la DDC provienen del inadecuado

posicionamiento entre la cabeza femoral y el acetábulo.El cambio
anatomopatológico más común en el recién nacido con DDC es el neolimbo,
descrito por Ortolani, presente en hasta el 98% de los casos.El neolimbo
representa una cresta hipertrofiada de cartílago acetabular ubicada superior,
posterior e inferiormente en el acetábulo. La presión de la cabeza o el cuello
femoral en este tejido hipertrofiado da como resultado una depresión o surco en
el cartílago acetabular. La sensación palpable de la cabeza femoral deslizándose
dentro y fuera del acetábulo sobre esta cresta del cartílago acetabular produce el
signo de Ortolani. Figura 13.
Con la estabilización de la relación anatómica entre el acetábulo y la cabeza

femoral, estos cambios patológicos son reversibles en el recién nacido, como lo
demuestra el 95% de buenos resultados en el tratamiento con el arnés de Pavlik.
Se cree que la posición del feto intraútero recostado sobre su lado izquierdo
presiona el sacro de la madre y provoca un retraso en la osificación de la porción
posterolateral del cartílago trirradiado y la fisis acetabular, lo que da lugar a la
aparición de la DDC. Por ello, esta displasia es un problema originalmente
acetabular. Por el contrario, se estima que un 2% de los recién nacidos pueden
presentar luxaciones “literalmente congénitas, sin ser teratológicas”.
23
Estas caderas se luxan en el período prenatal sin estar asociadas a

síndromes. No son caderas con problemas de diferenciación, como sí lo son las
“luxaciones teratológicas”. Son luxaciones congénitas propiamente dichas son
idiopáticas y resultan de una excesiva laxitud articular, producto de un aumento
de los receptores estrogénicos en la cápsula articular y el ligamento redondo. Ese
aumento en la densidad de los receptores es una condición peculiar, inusual,
presente en algunos bebés. Cuando nacen, los niveles séricos de estrógenos
disminuyen y la laxitud capsuloligamentaria también. Por lo general, estas
caderas suelen responder muy bien a los tratamientos incruentos, ya que no
tienen un problema estructural acetabular.
Por el contrario, esto jamás ocurre en las luxaciones teratológicas, las

cuales se luxaron intraútero durante el segundo trimestre del embarazo. Las
estructuras articulares no se diferencian adecuadamente y son diferentes de las
de la DDC idiopática. Entre otras cosas, el limbo suele estar siempre invertido en
las caderas teratológicas y nunca en las idiopáticas.
El estímulo primario para el crecimiento y desarrollo normal de la cadera es

el mantenimiento de la relación adecuada entre el cabeza femoral y el acetábulo
durante el crecimiento. Aunque se acepta que el diagnóstico temprano y el
tratamiento precoz son la clave del éxito de la DDC en el período de recién
nacido, el desarrollo acetabular puede ser afectado irreversiblemente y no se
desarrollará de modo adecuado incluso en casos con diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno. La edad a la que una cadera displásica puede volver a la
“normalidad” después de la reducción sigue siendo un tema controvertido.
La historia natural de la DDC no tratada en el recién nacido se desconoce.

Barlow informó que más del 60% de los bebés nacidos con algún signo de
inestabilidad clínica (p. ej., Barlow positivo) se normalizaron dentro de la primera
semana de vida sin tratamiento y que este número aumentaba al 88% en el tercer
mes de vida, datos que coinciden con los de otros autores.
Pero ¿cómo podemos saber? ¿Qué cadera que nace con signos de
inestabilidad se va a reducir espontáneamente? ¿Cuál progresará a la
luxación y cuál se reducirá, pero quedará con displasia acetabular?
Esto es incierto, ya que no es posible predecir qué caderas se normalizarán,

cuáles se luxarán y cuáles quedarán reducidas, pero displásicas. Por ello “ Todos
los recién nacidos con inestabilidad de la cadera en el examen clínico deben ser
tratados “.
Pero, es diferente cuando el examen clínico del recién nacido no arroja

signos de inestabilidad pero una ecografía de las primeras semanas muestra
parámetros levemente anormales. El sobretratamiento puede ocasionar
problemas debido al uso inadecuado del arnés y provocar la enfermedad del
arnés de Pavlik, cuyas consecuencias suelen ser más graves que la propia
enfermedad, como la deficiencia de la pared posterior del acetábulo o la necrosis
avascular de la cabeza femoral.
Es por ello que no se debe realizar ecografía a todo recién nacido de

rutina, antes del segundo mes de vida. La mala interpretación de un cuadro
24
clínico como DDC basado en una ecografía precoz (muchas, sino todas las veces
informadas “ni”) puede dar origen a un mal tratamiento y por ende a
consecuencias nefastas para la cadera, aún más graves que la propia
enfermedad.
“Todo recién nacido con signos clínicos positivos de inestabilidad (Barlow y

ortolani) debe ser tratado con arnés (por un ortopedista infantil); Una ecografía
patológica precoz (antes de los 2 meses) sin clínica, no significa que deba
tratarse. Significa que debe consultar al ortopedista infantil”
Flujograma de manejo inicial:
Factores de riesgo para la DDC. Primarios: antecedentes familiares positivos o

étnicos, presentación de nalgas. Secundarios: sexo femenino, tortícolis, metatarso
aducto, oligohidramnios, asimetría de pliegues persistente.
Tratamiento
El enfoque es diferente dependiendo de la edad del paciente, este texto no

pretende ahondar en detalles. Las opciones de tratamiento varían, pero los
objetivos son siempre los mismos: obtener una reducción concéntrica de la
articulación de la cadera y mantenerla a fin de otorgar el mejor entorno para el
desarrollo de la cabeza femoral y el acetábulo.
25
De 0 a 6 meses:
El arnés de Pavlik es un aparato ortopédico suave que mantiene la cadera

en su lugar durante 1 a 3 meses mientras se tensa el tejido alrededor de la
cadera. Los bebés con arnés de Pavlik aún pueden mover las piernas y es fácil
cambiar los pañales. El médico comprobará el progreso de la cadera con
ecografías repetidas cada semana o dos. Si la cadera continúa subluxándose o
luxada con el tratamiento con arnés de Pavlik, algunos ortopedistas intentarán
con un aparato ortopédico más rígido para mantener la cadera reducida unas
semanas más. O directamente se indicará una evaluación bajo anestesia general
bajo intensificador de imágenes (rayos) con artrografía.
6 meses a 2 años:
Esta edad es demasiado grande y fuerte para un arnés Pavlik. A menudo se

necesita una reducción cerrada bajo anestesia con un yeso pelvipédico para
volver a colocar la articulación de la cadera en su lugar y mantenerla allí.
Si una reducción cerrada no funciona, entonces una cirugía de reducción

abierta es necesario. El cirujano deberá realizar una incisión para extraer el tejido
que impide que la cabeza femoral permanezca en el acetábulo. Si es muy difícil
volver a colocar la cadera en su lugar, a veces es necesario acortar el fémur con o
sin osteotomía pélvica (techo) agregada para hacer que el acetábulo sea más
profundo. Después de la cirugía de reducción abierta, se necesita un yeso
pelvipédico durante 45 a 90 días.
Mayores de 2 años :
generalmente se necesita una cirugía de reducción abierta con acortamiento

del fémur y osteotomía pélvica para reducir la articulación de la cadera. Se usa un
yeso durante 2 o 3 meses para mantener la cadera reducida.
A continuación se exponen los algoritmos de manejo según edad.
26
El tratamiento ortopédico de primera línea es el arnés de Pavlik. El

diagnóstico de DDC idealmente debe realizarse en la sala de recién nacidos. Los
pacientes con un signo de Ortolani positivo (caderas dislocadas que son
reducibles) y de Barlow positivo (caderas reducidas que pueden luxarse) se tratan
de la misma manera: la colocación de un arnés de Pavlik. El arnés de Pavlik se
puede utilizar de forma eficaz hasta los 6 meses de edad, pero con disminución
de la eficacia a medida que el niño crece. A los 6-9 meses de edad, cuando el
niño se vuelve demasiado activo para gatear, es muy difícil mantener con éxito el
uso del arnés.La eficacia del tratamiento con arnés depende exclusivamente de
su correcta colocación y seguimiento adecuado. La colocación incorrecta y el
seguimiento inadecuado pueden dar lugar a problemas muy graves.Si con un
arnés bien colocado no se logra la reducción concéntrica al cabo de 3 semanas
de uso, se debe suspender el tratamiento y cambiar de estrategia. Por ello, tratar
una DDC ortopédicamente desde el inicio no es una tarea sencilla y debe
realizarla un médico idóneo.El paciente portador de un arnés de Pavlik debe
seguirse clínica y ecográficamente.
El uso de doble o triple pañal es una recomendación frecuente a los

padres de niños con signos de inestabilidad de la cadera o factores de riesgo, al
alta de la sala de recién nacidos por parte de los médicos clínicos. No es una
opción de tratamiento adecuada para la DDC. No hay evidencia que lo avale y
da una falsa sensación de seguridad a los padres.
27
Resumen y puntos claves de la DDC
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es la dificultad para madurar que

tiene la cadera de inicio en etapas muy precoces posnatales, que se manifiesta
de diversas formas y en diferentes edades. DDC es la denominación actualmente
utilizada, para describir el amplio espectro de trastornos del desarrollo de la
cadera. Que van desde la displasia acetabular, pasando por la inestabilidad y
subluxación, hasta la luxación propiamente dicha. No es un problema congénito,
al nacer la cadera no está luxada.
Los principales factores de riesgo son los antecedentes familiares de DDC y

la posición del feto intraútero. Se cree que el feto recostado sobre su lado
izquierdo presiona el sacro de la madre y provoca un retraso en la osificación de
la porción posterolateral del cartílago trirradiado, lo que da lugar a la aparición de
la DDC. Por ello, DDC es un problema originalmente acetabular.
Por el contrario, se estima que un 2% de los recién nacidos pueden

presentar subluxaciones e inestabilidades “literalmente congénitas, sin ser
teratológicas”. No son caderas con problemas de diferenciación, como sí lo son
las “luxaciones teratológicas”. Resultan de una excesiva laxitud articular,
producto de un aumento de los receptores estrogénicos en la cápsula articular y
el ligamento redondo. Cuando nacen, los niveles séricos de estrógenos
disminuyen y la laxitud capsuloligamentaria también. Por lo general, estas
caderas suelen responder muy bien a los tratamientos incruentos, ya que no
tienen un problema estructural acetabular. Por el contrario, esto jamás ocurre en
las luxaciones teratológicas, las cuales se luxaron intraútero durante el segundo
trimestre del embarazo. Las estructuras articulares no se diferencian
adecuadamente y son diferentes de las de la DDC idiopática.
28
La importancia de conocer esta enfermedad de la cadera, radica en que

deben ser diagnosticada precozmente, a fin de prevenir una marcha claudicante y
artrosis a edad temprana.
El diagnóstico es eminentemente clínico, las maniobras de Barlow y

Ortolani son la clave de la pesquisa precoz. La ecografía y la radiografía, son de
utilidad para confirmar y clasificar el problema. No se debe realizar ecografía a
todo recién nacido de rutina, antes del segundo mes de vida. La mala
interpretación de un cuadro clínico, basado en una ecografía precoz (muchas,
sino todas las veces informadas “ni”) puede dar origen a un mal tratamiento y por
ende a consecuencias nefastas para la cadera, aún más graves que la propia
enfermedad.
¿Cuándo se debe Interconsultar al Traumatólogo Infantil?

La interconsulta con el especialista en Ortopedia y Traumatología Infantil debe
solicitarse siempre que el examen clínico inicial sea dudoso o patológico.
Recordar: .“Todo recién nacido con signos clínicos positivos de
inestabilidad (Barlow y ortolani) debe ser tratado con arnés (por un ortopedista
infantil); Una ecografía patológica precoz (antes de los 2 meses) sin clínica, no
significa que deba tratarse. Significa que debe consultar al ortopedista infantil”
I.1.e) Pie bot
Se denomina ¨pie bot ̈ o ¨pie Zambo ̈ al pie varo, equino, supinado

congénito. El término bot deriva del francés que significa pie deforme no
plantígrado. Se estima que cada año nacen en el mundo aproximadamente 1 de
cada 1000 nacidos vivos. Cerca del 50 por ciento de los casos son bilaterales (es
decir, en ambos pies). La incidencia en varones es más o menos el doble que en
mujeres. El 80% nacen en países subdesarrollados. La mayoría queda sin
tratamiento o mal tratado. Un pie bot sin tratamiento es devastador desde el punto
de vista físico, psicológico, social y financiero para los pacientes y sus familias.
El Dr. Ignacio V. Ponseti (Profesor Emérito de la Universidad de Iowa EEUU)

desarrolló un método de tratamiento económico y efectivo en la década del ´50,
pero su aceptación mundial ocurrió a partir de 1995 con su publicación ¨Treatment
of idiopathic clubfoot: A thirty- year follow-up note¨ en el Journal of Bone & Joint
Surgery. En donde demuestra, con más de treinta años de seguimiento, que los
pies son flexibles, fuertes e indoloros con este tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico prenatal mediante la ecografía es cada vez más frecuente

después de la semana 16 de gestación. Si se identifica antes, seguramente es un
problema de formación y estará presente en el contexto de una hemimelia.
El diagnóstico se hace con el examen clínico del recién nacido. Es muy

diferente un pie bot de un pie con supinación postural, este último es muy flexible
y resuelve espontáneamente durante las primeras semanas.En cambio el pie bot,
es rígido y nunca mejora solo,al contrario empeora con el crecimiento. Además
29
de examinar los pies, el médico debe realizar un examen físico general para
buscar otros problemas. Por lo general, no es necesario realizar otras pruebas,
como las radiografías.
Clasificación del pie bot
El pie bot es una deformidad compleja y por ende posee varias

clasificaciones. Nosotros debido a su practicidad consideramos dos criterios de
clasificación. Primero, él etiológico y diferenciamos: idiopáticos (forma más
común > 95%) con distintos grados de presentación clínica y los Sindrómicos,
aquellos pie bot asociados a diversos trastornos, Ej: Artrogriphosis, Síndrome de
Moebius, Displasia de Streeter, Hemimelias, Mielomeningocele.
El segundo criterio es el clínico, consideramos: Pie bot virgen de

tratamiento (fig.19) ( la flexibilidad dependerá del grado si es idiopático o de la
patología de base si es Sindrómico); Pie bot recidivado (fig.20) (algún
componente de la deformidad recidiva, total o parcialmente después de haber
obtenido una corrección completa );Pie bot Resistente (fig.21) ( aquel pie rígido,
que no responde bien a la manipulación y enyesado ); Pie Bot Inveterado(fig.22) (
aquel virgen de tratamiento en un niño mayor de 4 años ). Y por último al que
denominamos Pie bot Secuelar, es aquel pie que luego de haber recibido un
tratamiento quirúrgico, en una única o en varias cirugías, presenta una
deformidad característica Ej: Pie cavo equino varo rígido simil al pie de ¨Geisha¨
por osteonecrosis de la cabeza del astrágalo y del escafoides con subluxación
rotatoria superomedial. Pero en este escrito no nos ocuparemos de estos Pies.
Figura 19: Pie bot derecho idiopatico
Bases Científicas del Tratamiento
Un pie que se está desarrollando normalmente se vuelve “bot” en el

segundo trimestre de embarazo. Por ello, el pie bot no es una deformidad
embrionaria, sino de fetal . Es la deformidad ( no malformación) congénita,
más frecuente del pie y del sistema musculoesquelético.
Estudios realizados en fetos demuestran, que en el pie bot los ligamentos

posteriores y mediales del tobillo y del tarso están muy engrosados y rígidos por
30
lo que mantienen el calcáneo y el navicular en aducción e inversión por debajo

del astrágalo. El tamaño de los músculos de la pierna está inversamente
relacionado a la severidad de la deformidad . Los haces de fibras de colágeno de
los ligamentos tienen una apariencia ondulada al microscopio. Esta ondulación
permite que el ligamento pueda ser estirado. Es por esto que la corrección
manual de la deformidad es posible.
Figura 20: Pie bot bilateral, con recidiva parcial en ambos pies.
Figura 21: Paciente de 2 meses de vida Síndrome artrogripótico y pie bot bilateral.
Obsérvese que luego de 3 meses de yesos seriados con la técnica de Ponseti, la
corrección no es completa. Pie bot resistente.
31
Figura 22: Pie bot inveterado, paciente de 10 años virgen de tratamiento.
Tratamiento:
Esta anomalía ha acompañado al ser humano desde tiempos remotos, y han

sido múltiples los tratamientos empleados para su corrección. A lo largo de la
historia los resultados de estos manejos han sido más bien frustrantes. Aunque
desde la popularización del método de Ponseti han mejorado los resultados de
manera significativa.
El estándar de oro, en el manejo inicial de cualquier pie bot es el método

de Ponseti. Si bien inicialmente el método fue muy discutido, frente a la
tradicional cirugía invasiva, lentamente —gracias a ser económico, sencillo y muy
eficaz— ha terminado imponiéndose como el tratamiento estándar para esta
enfermedad, tanto en países desarrollados como en el resto del mundo.
El método de Ponseti requiere pericia y experiencia para obtener su plena

eficacia, Las manipulaciones del pie difieren de las tradicionales que han
prevalecido durante el siglo XX. El método consiste en manipulaciones e
inmovilización con yesos (botas altas) de recambio semanal. Se debe empezar lo
antes posible después del nacimiento.Preferentemente a partir de los 7 a 10 días
de nacido. Hacer lo posible para que la familia y el niño estén cómodos. El
enyesado debe ser confeccionado por el cirujano.Un yeso bien moldeado
mantendrá el pie en esta nueva posición adquirida mediante la manipulación. Los
ligamentos nunca deben estirarse más allá de su elasticidad natural. Después de
5 a 7 días, los ligamentos pueden estirarse nuevamente para conseguir mayor
grado de corrección de la deformidad. Antes de poner el último yeso, en general
el 4° o 5°, casi la totalidad de los niños requiere una tenotomía del Aquiles, para
conseguir la corrección completa del equino, figura 23. El tendón de Aquiles, a
diferencia a los ligamentos del tarso que se pueden estirar dada su estructura,
está hecho de fibras muy densas de colágeno que no permiten ser estiradas
completamente con manipulaciones. Luego de la tenotomía, el último yeso se
mantiene 3 semanas para permitir la regeneración completa y sin casi cicatriz del
Aquiles. Posteriormente el paciente debe utilizar una férula abductora,cuyo
modelo más popularizado es la férula de Denis Broun,figura 24.
32
Figura 23: Esta es una secuencia completa del tratamiento de Ponseti, 4 yesos de
recambio semanal, tenotomía percutánea de Aquiles y el último yeso en flexión dorsal.
Figura 24: Férula abductora para mantenimiento de la corrección.
Uso de la Férula: La férula se pone inmediatamente después de quitar el último

yeso unas 3 semanas después de la tenotomía. La férula de abducción consiste
en un par de botas de horma recta abiertas por delante que están unidas a una
barra. En los casos unilaterales, la bota del lado afectado se pone en 60-70
grados de rotación externa y el lado sano a 30 grados (fig.24). En los casos
bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en ambos pies. La separación entre
las botas es la distancia entre la parte de afuera de los hombros. La férula se
debe usar todo el tiempo (día y noche) excepto una hora para el baño y aseo, por
3 meses después de quitarse el yeso de la tenotomía. Después de este periodo,
la férula se usa unas 14-16 horas diarias (por la noche y durante las siestas)
hasta la edad de 3-4 años.
33
Importancia del uso de la férula: Las manipulaciones y enyesado seguidos

de una tenotomía del tendón de Aquiles prometen una corrección excelente del
pie. Pero dada la naturaleza altamente recidivante del pie bot, el método incluye
el mantenimiento de la corrección obtenida mediante la ferulización de los pies
por un período aproximado hasta los 4 años de edad.si la férula no se usa de la
manera adecuada, el riesgo de recidiva es de un 80%. Por el contrario, con el uso
de la férula el riesgo de recidiva es sólo de un 4 % .
Cirugía
En casos graves de pie bot, puede ser necesaria una cirugía para corregir la
posición del pie. Esto puede implicar alargar y/o transferir tendones. Como
también en casos más complejos procedimientos óseos, Figura 25.
Figura 25: Paciente de 9 años con pie bot bilateral inveterados. El pie izquierdo se
corrigió con una gran operación operado.
Tratamiento de las recidivas
Las recidivas en la infancia suelen manifestarse por la dificultad de mantener

el pie en la bota. En el examen clínico se determina si hay pérdida de dorsiflexión
y/o recidiva del metatarso aducto.
Las recidivas en la edad de comenzar a caminar pueden observarse cuando

el niño anda. Cuando el niño viene hacia el examinador, puede juzgarse si hay
supinación del pie, lo cual indica un tibial anterior muy activo y potente y unos
peroneos relativamente débiles. Cuando el niño camina de espaldas, se podrá
observar si hay algo de varo del talón . El examen clínico con el niño sentado
revela si hay pérdida de dorsiflexión o cierto grado de aducción del antepié. El
grado de desplazamiento lateral de la tuberosidad anterior del calcáneo bajo el
talo está reducido y la tuberosidad del escafoides queda cerca del maléolo tibial.
Una vez aparecida la recidiva el pie comienza a empeorar progresivamente y no
hay que “dejarlo a la suerte”.
La causa más frecuente de una recidiva es dejar de usar la férula de

abducción.
Al primer signo de recidiva se debe considerar enyesar el pie y volver a

corregirlo. Según la severidad de la recidiva, lo normal es que se necesitan 2 o 3
34
yesos con recambio semanal. Una vez que el pie está corregido, se vuelve al
programa del uso de la férula. En algunos casos la corrección del enyesado no
permite corregir el equino más allá de neutro. En estos casos, es necesario repetir
una tenotomía percutánea del Aquiles previa a los 2 años.
Supinación dinámica
Algunos niños necesitarán una transferencia del tibial anterior al tercer

cuneiforme para corregir una recidiva dinámica del pie, normalmente entre los 2 y
4 años de edad. La transferencia del tibial anterior se debe considerar sólo
cuando el pie está completamente corregido y no queda deformidad estructural.
Se corrige el pie con yesos y luego se hace la transferencia; pero no antes que
aparezca el núcleo de osificación del tercer cuneiforme, que suele tener lugar
entre los 24-30 meses de edad. Después de esta operación no se necesita ya la
férula de abducción (7).
Una cosa es cierta: Las recidivas después de una corrección completa con
el método de Ponseti son mucho más fáciles de tratar que después de una cirugía
tradicional de liberación postero-medial.
Pie bot resumen
Se denomina ¨pie bot ̈ al pie varo, equino, supinado congénito. Es la

deformidad ( no malformación) congénita, más frecuente del pie. Presenta una
incidencia de 1 caso cada 1000 nacidos vivos. El 50% de los casos es bilateral, y
es más frecuente en varones. Tiene muchas formas de presentación con grados
variables de rigidez; Puede ser idiopático o sindrómico. Lo ideal es iniciar el
tratamiento a los pocos días de nacido con el método de Ponseti, el cual consiste
en manipulaciones seriadas y yesos de recambio semanal. Seguido de una
pequeña cirugía de alargamiento del tendón de Aquiles y posteriormente, el uso
de una férula abductora indispensable para evitar recidivas. Sin embargo algunos
pacientes mayores requieren liberaciones quirúrgicas más extensas y, en
ocasiones, procedimientos óseos. El pie bot no se resuelve por sí solo. Con
tratamiento, la mayoría se pueden corregir y funcionan bien. El pie afectado
siempre es más pequeño que el otro pie, y la pantorrilla del lado afectado también
puede ser más pequeña. Por ello me gusta denominar el problema “pierna bot”.
Preguntas claves.
¿En qué momento debe comenzarse el tratamiento de Ponseti? Entre los 7 y

10 días después del nacimiento.
¿Cuál es el límite de edad para realizar Ponseti? El tratamiento es efectivo en

los 13 primeros meses de vida. En niños mayores en general, se comienza con el
tratamiento de Ponseti y al cabo de unos 4 o 5 yesos se procede a una liberación
quirúrgica posterior y/o postero - externa clásica. Sin embargo, el límite de edad
no está todavía bien definido. Sabemos de casos anecdóticos que se han tratado
de manera satisfactoria hasta la edad de 10 años.
35
¿Qué resultados pueden esperarse en la vida adulta de un niño nacido con

pie bot tratado con el método de Ponseti? En los casos unilaterales, el pie
afectado es generalmente un poco más corto (media de 1.3 cm) y más delgado
(media 0.4 cm) que el pie normal. La longitud de la pierna, sin embargo, es igual,
si bien la circunferencia de la pantorrilla en el lado afectado es menor (media 2.3
cm). El pie será fuerte, flexible y no doloroso.
¿Es útil el método de Ponseti en pies sindrómicos? El método de Ponseti es

útil en pies artrogripóticos, en mielomeningocele, y en otros síndromes como el de
Larsen o bandas de constricción. Los resultados no son tan buenos como en los
casos de pie bot idiopático pero hay muchas ventajas con este método. La
primera es que, si bien el pie parece muy rígido al principio, se mejora con el
tratamiento y en la mayoría de los casos se consigue un pie plantígrado. Además,
si sólo se consigue una corrección parcial, ello permitirá una cirugía más limitada
y una sutura de la herida quirúrgica sin tensión, lo cual reduce el número de
complicaciones.
I.1.f) Malformaciones congénitas (generalidades)
El espectro de malformaciones congénitas ortopédicas es muy amplio. Aquí

solamente nombraré las más características, a modo de información general en el
contexto de un módulo no dirigido a especialistas en ortopedia. Pero tal vez sea
de gran utilidad para el médico general, conocer algunos conceptos básicos.
Manos y pies:
Polidactilia: Es la presencia de uno o más dedos supernumerarios. Existen

varios tipos; Las preaxiales cuando el dedo extra se encuentra en el lado radial
(mano) o tibial (pie) Figura 26; las postaxiales cuando el dedo supernumerario se
encuentra en el lado cubital (mano) o fibular (pie).Figura 27. De manera mucho
más exótica puede presentarse una polidactilia central.
El tratamiento siempre es quirúrgico. Dependiendo del tipo y complejidad de

la misma, cambiará el momento óptimo (timing) y la técnica quirúrgica. Por ello se
recomienda siempre la derivación al especialista durante el primer mes de vida
con un par radiográfico de la mano o pie afectado.
36
Figura 26: Polidactilia preaxial. Es importante destacar que la polidactilia del pulgar
en realidad es una “duplicación” o pulgar bífido. La diferencia es que no hay un pulgar
sano y otro que “sobra, de mas”. Hay un solo pulgar enfermo, bífido. Luego de una
cirugía de resección y plástica, el pulgar reconstruido nunca será igual al contralateral
sano.
Figura 27: Polidactilias postaxiales. En el primer caso, un mamelón rudimentario

está unido a través de un pedículo flotante. En el segundo el sexto dedo está constituido
con todas sus estructuras anatómicas.
Sindactilia: Es la falta de separación de los dedos. Se las clasifican en

completas cuando la unión llega hasta la punta de los dedos e incompleta cuando
deja las últimas falanges separadas. Simples, cuando esta unión solo es cutánea
y compleja cuando existe fusión ósea, Figura 28.
Figura 28: Sindactilia incompleta, completa y compleja.
37
La bilateralidad oscila en torno al 50 % y los porcentajes de frecuencia de

los espacios más comprometidos se grafican en la figura 29.
Figura 29: Porcentajes de frecuencia de sindactilia por espacio.
Tratamiento:
Es diferente la indicación de la mano y el pie. En el pie particularmente no

recomiendo cirugía,al menos durante la primera y segunda infancia. A menos que
esté comprometido el primer espacio interdigital (hallux y segundo dedo).
En la mano la indicación quirúrgica indiscutida es cuando la sindactilia

comprometa dedos de diferente longitud. Ya que con el crecimiento el dedo más
largo tenderá a retraerse y se producen deformidades difíciles de recuperar. Y la
sindactilia del primer espacio de la mano (la menos frecuente 5%) debe liberarse
antes del año de vida. Ya que es importante que el niño puede desarrollar la pinza
fina antes del año.
La técnica más utilizada para separar ambos dedos es la que utiliza

incisiones en “z” con un colgajo en la comisura.Con o sin utilización de injerto de
piel libre,figura 30.
Figura 30: Imagen intraoperatoria de una liberación de sindactilia simple completa

con Z plastia y preparación de injerto de piel libre.
38
Manos y pies hendidos: Es un trastorno congénito del desarrollo óseo poco

frecuente que se caracteriza por un espectro de malformaciones terminales de las
extremidades que incluyen hipoplasia/ausencia de los rayos centrales de las
manos y los pies (que puede ocurrir en uno a cuatro dedos), grado variables de
hendiduras centrales de las manos y/o pies, aplasia y sindactilia, de gravedad
variable que oscila desde una malformación del dedo central del pie o la mano
hasta una deformidad en pinza de langosta en las manos y los pies, Figura 31.
Puede presentarse como una malformación aislada o como una característica de
varios síndromes.
Figura 31: Manos y pies hendidos, distintos grados de afección.
Síndrome de bandas constrictivas o Displasia de Streeter:
Consiste en la presencia de pliegues que estrangulan los tejidos subcutáneo

y graso en grados variables. Estos pliegues pueden comprometer toda
circunferencia o parte de ella; En el primer caso ocasiona un edema de
consistencia firme (linfedema) figura 32. Estos anillos constrictores pueden
algunas veces provocar amputaciones intrauterinas. Es una patología esporádica.
Streeter describió por primera vez este síndrome. Suele estar asociado con otros
defectos de manos y pies como sindactilia, braquisindactilia (dedos cortos y
pegados), sinfalangismo (ausencia de dedos , solo rudimentos mamelonados
);pie bot.Cuando hay edema y deformidad distal al anillo está indicada la cirugía.
39
La extirpación del anillo fibroso se hace por medio de Zetaplastias de media

circunferencia por vez por el riesgo de necrosis.
Figura 32: Síndrome de bandas fibróticas, observe las bridas en antebrazo y

pierna.En mano se observa una braquisindactilia compleja y en miembro inferior un pie
bot asociado.
Miembro superior:
Mano bot: De forma genérica, se suele denominar mano bot o mano

zamba, a la deformidad resultante de la malformación congénita que ocasione
ausencia o hipoplasia de alguno de los huesos del antebrazo. Lo más frecuente
es que el hueso hipoplásico o faltante es el radio. Por lo que la mano se desvía
hacia radial,ya que no tiene estructura que pueda contener la muñeca figura 33.
Mano zamba radial es el término que se acuna a la deficiencia congénita del
radio. Incluye un espectro de deficiencias que involucran el radio, el lado radial
del carpo y el pulgar. Es una malformación congénita que ocurre entre 1 de cada
30.000 a 1 de cada 100.000 nacidos vivos. Puede ser bilateral aproximadamente
la mitad de las veces. Generalmente se asocia con otras malformaciones y
deficiencias de las extremidades superiores, que incluyen:Pulgar ausente o
hipoplásico; Síndrome de TAR; Anemia de Fancomi; Síndrome de Holt-Oram;
Asociación VACTERL.
El tratamiento es controversial, las ortesis no están indicadas y tampoco

existe una técnica quirúrgica estándar de oro. El objetivo de las mismas es
centralizar la muñeca, para que la función y la estética mejoren. sin embargo la
recidiva de la deformidad es muy común.
40
Figura 33: Imagen clínica y radiografía de una mano bot radial, con ausencia completa
del radio y ausencia del pulgar.
Mano zamba cubital: Es una deficiencia cubital congénita , caracterizada por

la ausencia total o parcial del cúbito. La incidencia se estima en 1 / 100 ,000-150,
000 nacimientos vivos, con una relación hombre-mujer de 3:2. Es unilateral en
aproximadamente el 70% de los casos. La mayoría de los pacientes presentan un
acortamiento del antebrazo. La posición de la mano tiende a desviarse hacia el
lado cubital de la muñeca. La extensión del codo está limitada generalmente a
unos 90 grados figura 34. En casos graves, el codo se mantiene a unos 160
grados de flexión. Puede aparecer junto a otras anomalías esqueléticas (ausencia
o la hiperplasia de los dedos radiales, duplicación del pulgar, o sindactilia) o como
parte de un síndrome (síndrome de Poland, síndrome de Goltz-Gorlin, síndrome
de Schinzel, síndrome de Klippel-Feil o el síndrome de Cornelia de Lange).
Figura 34: Mano zamba cubital
“Se cree que estas malformaciones aparecen entre las semanas 4 y 7 de la

gestación. La mayoría de los casos descritos son esporádicos, pero se han visto
también algunos casos familiares.
El diagnóstico se basa en el examen clínico y rayos-X.
En casos de presentación sindrómica, el pronóstico depende de la
naturaleza de las anomalías asociadas.”
41
Miembro inferior:
Las deformidades congénitas de los miembros inferiores no suelen

presentarse de manera única, lo común es que aparezcan varios defectos
asociados de manera conjunta. Tradicionalmente estas anomalías han sido vistas
de manera aislada, pero forman parte de una entidad mayor denominada “
Hipoplasia de los miembros inferiores” .La denominación de POSTAXIAL o
PREAXIAL intenta hacer una diferenciación embriológica. A partir de la 3er
semana de gestación en el embrión comienzan a diferenciarse los primordios de
las extremidades y hacia la 8va semana de gestación los cuatro brotes
(ectodérmicos) de las extremidades son separados por un eje arbitrario que divide
las futuras extremidades en 2 segmentos longitudinales. Durante este periodo las
extremidades están en una posición en la cual el pulgar y el hallux están por
delante de este eje, a lo que se le denomina PREAXIAL y POSTAXIAL a lo que
está por detrás. Figura 35.
Figura 35: esquema de un embrión humano.
En los miembros inferiores las HIPOPLASIAS POSTAXIALES son las más

frecuentes. No suelen tener antecedentes familiares. El defecto más común es la
Hemimelia Peronea o hemimelia fibular, la cual es referida en los textos y
artículos de forma aislada como si esta hipoplasia se presentase sola, pero lo
cierto es que se asocia a múltiples deformidades que afectan de forma muy
variable la funcionalidad de toda la extremidad inferior.Y pertenece a la misma
familia de los defectos congénitos del fémur (deficiencia focal femoral
proximal).
Las HIPOPLASIAS PREAXIALES son menos frecuentes. Entre ellas las

hemimelias de la tibia, que se acompañan frecuentemente de agenesia de los
dedos preaxiales del pie suelen asociarse con hipoplasia del fémur distal medial y
leve compromiso proximal demostrando así su origen embrionario común, figura
36.
42
Figura 36: Esquema que grafica el compromiso embriológico común de la

hemimelia tibial y el fémur distal medial. Y la hemimelia peronea con el fémur corto
congénito.
Las Hipoplasia postaxiales son las más frecuentes, por lo que vamos a
brindar algunos conceptos. Existen cuatro patrones de hipoplasias postaxiales
Figura 37.
Figura 37: Patrones de hipoplasias congénitas de miembros inferiores postaxiales.

Tipo I es la más leve, se caracteriza por presentar hemimelia peronea leve (peroné
hipoplásico); Tipo II presenta una hemimelia peronea grave (ausencia completa del
43
peroné, y rayos laterales del pie. Deformidad en equino valgo rígida del pie, pierna con
tibia corta y angulada). tanto la I cómo la II, tienen asociadas grados leves de deficiencia
congenita del femur homolateral. El tipo III a, se caracteriza por presentar un defecto
femoral proximal severo y la Tipo III b un defecto femoral proximal extremo, ausencia
prácticamente total del fémur.
Todas estas malformaciones van a causar de forma muy variable,

acortamiento de la extremidad afectada, deformidad, inestabilidad articular y
problemas funcionales importantes Figura 38. Existen técnicas y abordajes
reconstructivos complejos adaptados a cada caso en particular. Pero no es motivo
de esta presentación ahondar en ello.
Figura 38: A) Hemimelia tibial severa. B) Hemimelia peronea severa. C)

Deficiencia congenita del femur grave.
44
Tema I (Segunda parte)
“El paciente, la familia y el pediatra en el consultorio” (Consultas frecuentes

sobre problemas de ortopedia infantil, durante la infancia y la adolescencia)
I. 2) Primera infancia y segunda infancia
I.2. a) Marcha con los pies hacia adentro

Con frecuencia el pediatra deberá dar respuesta a la siguiente pregunta: Es
normal que mi hijo camine así? Esta es una consulta muy frecuente y
posteriormente, al traumatólogo infantil. El motivo de consultar al médico es que
los padres, normalmente, tienden a comparar la forma de caminar de su hijo con
la de otros niños. Y cada niño tiene una “forma única” de caminar , al igual que lo
hacen los adultos. También hay gente más alta o más baja, más castaña o
morocha, de ojos marrones o claros, etc. También suele sumarse a esta consulta
la preocupación por las caídas frecuentes debido a esta forma de caminar, según
refieren los padres.
“ - Mi hijo camina metiendo los pies hacia adentro” - Tendrá que usar
plantillas?; - Se le va a corregir ?. Los padres proyectan el estado actual del niño
a la vida adulta sin escalas, y eso es lo que más les preocupa. “- Queremos hacer
algo ahora para corregirlo de chico”. “- No quiero que sufra de grande como sufro
yo de la espalda “.” -Se le chocan las piernas y se cae mucho”. - “ Mi madre me
dijo que me puso de quichita tal o cual zapato y me lo corrigió” .Son algunas de
las muy frecuentes expresiones de padres y familiares de los pacientes
pediátricos que llegan a la consulta por este tema.
Por ello es necesario conocer en profundidad que es normal y que no, a la
hora de examinar una marcha.
Durante los primeros años de vida los niños caminan con un patrón
inmaduro, es decir con características diferentes a la marcha de un adulto. Entre
los 12 y 18 meses, cuando se largan a caminar. Sus pasos son cortos, la base de
sustentación es más amplia, los brazos están elevados. Pasados los 18 meses
los niños comienzan a ganar velocidad y adaptabilidad a los desniveles. Es
común que aquí llevan un miembro con mayor rotación externa. Todo esto es
normal y esperable. La marcha es un proceso complejo que requiere años de
práctica hasta lograr una coordinación madura Figura 39.
45
Figura 39 .Marcha normal entre los 12 y 18 meses.
Dentro de las características de la marcha encontramos la proyección de los

pies respecto de la línea media. Estadísticamente un porcentaje mayoritario de
niños camina con los pies apuntando al frente o levemente hacia afuera. Pero
existe otro porcentaje que lo hace apuntando los pies hacia adentro.
La marcha con los pies hacia adentro en la infancia es muy común, es una
manera de caminar fisiológica. Generalmente se corrige espontáneamente con el
crecimiento. Pero lo importante para el médico es distinguir que marcha con los
pies hacia adentro es normal (fisiológica) y cuál no lo es.
Cuando vemos en consulta a un niño, conviene dejarlo en ropa interior y

hacer una exploración rápida pero completa. Del mismo modo, conviene ganarse
la confianza del niño para que colabore, cosa que no siempre es posible por
motivos de tiempo en la consulta. Una vez realizada la exploración general, hay
que ver al niño caminar descalzo. Es muy frecuente que el niño que camina con
los pies hacia dentro, una vez en la consulta, haga todo lo posible por poner el pie
recto y caminar como le dicen los padres. Es por ello que normalmente se pide a
los padres que graben a los niños un día normal para ver como caminan sin estar
influenciados por el médico.
Al abordar una marcha con pies hacia dentro tenemos que saber que se
puede producir por 3 causas (fisiológicas):
1. Anteversión femoral: se explora al paciente boca abajo y se valora la

rotación interna de la cadera. En niños (normalmente más en niñas) se puede ver
cómo pueden llegar a tocar la camilla en rotación interna. Por este motivo, debido
a que la cabeza del fémur mira hacia delante más de lo normal, se rota
internamente la pierna para compensar. Estos niños tienden a sentarse en W
cuando están en el suelo, teniendo dificultad para sentarse en “posición de indio”.
Se puede aconsejar a los padres que eviten que los niños se sienten en W
.Figura 40 y 41, aunque será la naturaleza la que lo haga por sí sola.
46
Normalmente esta condición (no es una enfermedad) suele ser más severa
cuando el niño tiene cinco o seis años de edad y tiende a corregirse
progresivamente pero a largo plazo, es decir, a varios años vista. Las Plantillas,
modificaciones al calzado o férulas, no influyen en esta condición.
Figura 40: Gráfica que muestra los diferentes aspectos a considerar del examen de
un niño con anteversión femoral aumentada.
47
Figura 41: Se observa la proyección de la marcha en los pacientes con anteversión

femoral aumentada. La rotación interna de la cadera orienta todo el muslo en rotación
interna cada vez que el niño da un paso, porque la cabeza femoral debe centrarse en el
acetabulo para distribuir uniformemente la carga del peso.
2. Torsión tibial interna: del mismo modo, con el paciente boca abajo, se
valora la rotación de la tibia mediante la medida del “ángulo muslo-pie”, siendo el
segundo motivo en frecuencia de la marcha con los pies hacia dentro, Figura 42.
Es una variante normal y es muy común en la infancia y niñez temprana. Férulas,
ejercicios, aparatos ortopédicos o modificaciones en el calzado, no corrigen la
rotación; y pueden, de hecho, ser dañinos. La mayoría de las piernas con torsión
tibial interna se corrigen sin tratamiento durante la infancia y la niñez.
48
Figura 42: Esquema como medir el ángulo muslo pierna en decúbito supino,
gráfica de valores angulares “ normales “ y su progresión. Foto clínica de una paciente
con torsión tibial interna.
3. Dedo explorador, que es un hallux (dedo gordo) que se separa y va

hacia adentro, con flexión plantar de los primeros dedos dando la impresión de
meter el pie al caminar, figura 43. Es la causa menos frecuente y la que resuelve
espontáneamente más rápido. (solo camina con los pies hacia adentro cuando
está descalzo)
Figura 43: Hallux “explorador” izquierdo. En la imagen de la derecha se observa un

verdadero antepie aducto.
Hay que diferenciar esto del verdadero metatarso primo varo o antepie
aducto (una patología). En estos casos, la marcha con el pie hacia adentro se
debe a la forma del pie, con la parte anterior del pie hacia dentro. La mayoría de
los pies curvos mejoran sin tratamiento durante los primeros años. Rara vez, un
metatarso primo varo es rígido, persistente, y requiere tratamiento quirurgico. Los
tratamientos con férulas o yesos no son efectivos
49
Se pueden dar varias de las causas ”fisiológicas” al mismo tiempo en un

caminador con pies hacia adentro, habitualmente son la anteversión femoral y la
torsión tibial.
¿Cómo puedo corregir esto?
Es importante saber que no hay nada que pueda corregirlo. Los numerosos
aparatos que se han usado (y se usan actualmente) no sirven para corregir la
forma del hueso, y solo causan gasto económico y pérdida de autoestima en el
niño, ya que son pesados y estéticamente horribles. Es por ello que hay que
explicar a los padres que la biología tiende a corregir la forma de caminar y que
hay que saber que no todo el mundo camina con los pies perfectamente rectos,
sin por ello causar ninguna limitación. Las supuestas caídas frecuentes no son
debidas a esto, esta alteración torsional fisiológica no ocasiona ningún
problema en la espalda ni otra articulación en la vida adulta.
La única forma de corregir la marcha en rotación interna es la cirugía, que

se reserva para casos severos y habitualmente asociados por problemas
neurológicos. Esta cirugía es de envergadura y consiste en cortar el hueso
(osteotomía) y derrotarlo. Conlleva largos períodos de recuperación.
¿Cuándo debemos consultar al traumatólogo infantil?
●En caso de dudas.

●En niños con empeoramiento progresivo de la marcha.
●En caso de grave limitación funcional.
●En pacientes con antecedentes neurológicos (por ejemplo, parálisis
cerebral).
Para recordar:
“ No hay aparatos que corrijan la forma de caminar ni zapatos de marca, la

biología será la responsable de modificar la forma de caminar con los pies hacia
adentro. Su traumatólogo infantil será el encargado de valorar si la marcha en
rotación interna es normal o patológica.” “ Solo importa diferenciar una marcha
fisiológica de una patológica, no una linda o fea manera de caminar”.
I.2. b) Genu varo/ valgo
Muchas veces van a consultarle sobre la sensación que tienen los padres
de que sus hijos tienen las "piernas torcidas". Denominamos patrón angular al
50
aspecto que presentan las extremidades inferiores de los niños al mirarlas desde
delante o detrás (plano frontal o coronal ) de pie con las piernas juntas.
Utilizamos el término de rodillas varas o "genu varo" a la postura en la que
cuando los tobillos se tocan, las rodillas están separadas entre sí. Las piernas
están arqueadas hacia afuera, Figura 44. Utilizamos el término de rodillas valgas
o "genu valgo" a la postura en la que cuando las rodillas se tocan, los tobillos
están separados entre sí. Las piernas tienen una disposición en X Figura 1.
Existe gran variabilidad personal en el patrón angular, pero además va cambiando
a medida que el niño se desarrolla. Nuevamente, trataremos de enfatizar que es
“normal” y que “no”, y así brindar herramientas útiles para disipar preocupaciones
de padres, familiares, propias del médico general y muchas veces evitar estudios
radiológicos innecesarios, como así también tratamientos costosos,inefectivos y
tortuosos.
Figura 44: Patrones torsionales típicos de la infancia, Genu varo/ valgo.
Para saber que es normal, es capital entender la historia natural de los

patrones angulares de los miembros inferiores en la infancia.
● Al nacimiento existe un genu varo normal (hasta 15 grados de media).
● A los 2 años se produce una pérdida del genu varo hasta quedar las
piernas totalmente alineadas.
●Entre los 3-4 años se produce un genu valgo progresivo (hasta 11 grados
de media).
●Aproximadamente a los 7 años se produce una realineación con pérdida
de parte del valgo.
La situación final anatómica es de un genu valgo moderado de unos 7

grados de media, con una variación de +/- 10 grados, lo que significa que es
normal encontrar desde un varo leve hasta un valgo moderado durante los
primeros años de vida. Figura 45.
51
Figura 45: Tabla de variación angular de miembros inferiores y caso clínico que
muestra la corrección espontánea del genu varo fisiológico.
Conociendo la historia natural, debemos ordenar la consulta de siguiente forma:

Interrogatorio: Edad del niño, desde cuando nota la angulación, aspectos del
cuidado del embarazo, consideraciones nutricionales, antecedentes familiares,
etc.
Inspección general: Es fundamental examinar al niño sin ropa, de pie,
observar deambular, presencia de características dismórficas, facie, simetría de la
angulación, aspecto físico general (peso,talla).
En la exploración debe tenerse en cuenta algunos aspectos:
1. El aspecto clínico suele empeorar cuando el niño está de pie respecto a
cuando está estirado en la camilla.
2. La flexión de rodilla aumenta el aspecto de genu varo y la extensión de
rodilla aumenta el aspecto de genu valgo.
3. Las alteraciones en el patrón rotacional modifican el aspecto angular.
Mediciones específicas: Medir la distancia que separa los tobillos en el genu
valgo (distancia intermaleolar ) o las rodillas en el genu varo (distancia
intercondílea) Figura 46.
Consideramos por fuera del límite habitual la separación de rodillas por
encima de 6 cm o la separación de tobillos por encima de 9 cm.
52
Figura 46: Medición distancia intermaleolar interna, para genu valgo. En esta
imagen el paciente presenta un valor normal < 9 cm genu valgo fisiológico. En la
siguiente imagen se observa una medición de la distancia intercondilea >6 cm, genu varo
patológico.
Ángulo muslo- pierna: Se mide entre líneas imaginarias paralelas al muslo

y la pierna,del lado externo. Los valores considerados “normales” rondan entre
15-20 grados tanto en varo como valgo, Figura 47.
Figura 47: Ángulo muslo pierna
Explorar el eje de carga: Para ello se coloca una cinta desde la espina
iliaca anterosuperior hasta el segundo dedo del pie y se comprueba si queda
comprendida en la rodilla (Figura 48). Consideramos por fuera del límite normal
cuando el eje de carga queda externo o interno a la rodilla.
53
Figura 48: Explorar el eje de carga.
Determinar la movilidad articular y el plano sagital (perfil)

Si los ligamentos y otras estructuras son más flexibles de lo normal se
acentúan las deformidades. Al examinar las piernas de perfil éstas deben estar
alineadas y deben poder hacer una extensión completa de la rodilla. Sin embargo,
es posible realizar una extensión hacia adelante de la rodilla (hiperextensión).
Esto recibe el nombre de recurvatum de rodilla (figura 49). En el niño pequeño y
especialmente en el sexo femenino es muy frecuente debido a la gran elasticidad
de sus tejidos y articulaciones. Consideramos por fuera del límite normal cuando
el movimiento hacia adelante supera los 20 grados. También consideramos por
fuera del límite normal no poder estirar completamente la rodilla.
Figura 49: Recurvatum de rodilla, paciente hiperlaxo.
¿Cuándo debemos sospechar que algo no es normal?

1. Cuando observamos un genu varo / valgo que no tiene la edad típica. Ej:
paciente de 15 meses con genu valgo o un paciente de 4 años con genu varo.
2. Cuando existe una asimetría marcada entre una pierna y otra. Nunca es
normal un deseje unilateral.
3. Cuando el paciente presenta rasgos dismórficos. Ej: talla baja,
extremidades cortas, facie peculiar.
4. Un genu varo que presenta una separación entre las rodillas (distancia
intercondílea) superior a los 6 cm cuando los tobillos están juntos.
5. Un genu valgo que presente una separación de los tobillos (distancia
intermaleolar) superior a los 9 cm con las rodillas juntas.
54
6. Si la rodilla no consigue una extensión completa.

7. Si la rodilla se extiende más de 20 grados hacia adelante.
8. Cuando la longitud de las piernas es diferente.
9. Si la deformidad es posterior a un traumatismo o fractura
En caso de presentarse alguna de estas consideraciones, es recomendable
solicitar la consulta con el Ortopedista Infantil. El médico especialista definirá si
solicita radiografías, pruebas de laboratorio e interconsulta con endocrinología.
En caso de presentar un genu varo/valgo patológico, dependiendo de la
etiología que lo origina, la edad del paciente, el tipo y grado de angulación, las
estrategias terapéuticas serán diferentes.
Genu varo / valgo “ deformidades angulares fisiológicas en la infancia”;
Resumen:
La comprensión de la historia natural de los patrones angulares de los

miembros inferiores en la infancia,es la base sobre la cual un médico general
debe apoyarse ante la consulta de padres (que se repite en un sinfín de
ocasiones) que tienen la sensación de que sus hijos tienen las "piernas
torcidas".Mediante una correcta inspección y la realización de algunas simples
pruebas clínicas, el médico general estará en condiciones de sospechar si algo
puede no estar bien y derivar al ortopedista infantil. En caso de tratarse de un
genu varo / valgo fisiológico, el médico deberá hacer hincapié en que el principal
tratamiento para esas deformidades es tiempo y paciencia. En casos
fisiológicos pero muy marcados, repetir la visita cada 6/9 meses para
comprobar la normalización de los ejes y disminuir la ansiedad en la familia es
una buena recomendación.
Tips
●Actualmente la facilidad de tomar fotografías con los teléfonos móviles,

puede usarse para seguimiento evolutivo. Esto actúa muy eficazmente como
ansiolítico para los familiares.
●La creencia del pañal. El pañal no provoca genu varo.
55
●Ante casos dudosos, una simple radiografia panoramica de miembros

inferiores puede ser suficiente para detectar raquitismo y enfermedad de Blount
(tibia vara patológica infantil)
●La principal misión del pediatra y del traumatólogo infantil será descartar
enfermedades óseas, acompañar en el proceso de maduración óseo y sobre todo
disminuir el nivel de ansiedad en la familia.
I.2. c) Dolores de crecimiento

Los dolores de crecimiento son típicos en niños muy activos. Aparecen en
las piernas al atardecer o durante la noche. La clásica consulta es: “ De vez en
cuando mi hijo se despierta llorando y dice que tiene un dolor en las piernas” .”le
hago masajes en las piernas y así se le pasa, otras veces tarda más de una hora
en dormirse”, pero “a la mañana siguiente se despierta como si nada hubiese
ocurrido anoche.”
Esto suele presentarse en niños entre 3 y 5 años o entre 8 y 12 años.
Activos, que practican deportes y andan mucho.
¿Donde y cuando?
Es muy habitual que estos dolores de crecimiento estén en las piernas.

Unas veces los sitúan en los muslos y otras en las piernas. Se suelen quejar de la
musculatura quadricipital o bien de la musculatura externa de la tibia (músculo
tibial anterior). Otras veces se quejan a nivel óseo, típico en la tibia, el borde
anterior. Casi siempre se quejan de una zona de tamaño considerable (todo el
trayecto muscular) y no saben localizar el dolor en un lugar concreto.
Muchas veces es un dolor que cambia de pierna y de lugar (errático). Unas
noches la derecha, otros días la izquierda, otros el muslo otros la pierna. El dolor
no es diario. Habitualmente ocurre cuando ha habido más ejercicio del habitual.
Todo esto va a favor de que se trate de dolores de crecimiento.
¿Cómo se diagnostican los dolores de crecimiento?
Los médicos acostumbramos a hacer el diagnóstico de dolores de

crecimiento por exclusión. Habitualmente con una buena historia clínica y un
examen físico será suficiente. De manera muy esporádica es preciso realizar un
análisis de sangre o unas radiografías para completar el diagnóstico.
56
Merecen una mención especial la enfermedad de Osgood-Schlatter o la

enfermedad de Sever. Las dos enfermedades son debidas a dolores en lugares
muy característicos: La rodilla (tuberosidad anterior de la tibia) y el talón. Son
apofisitis por tracción inflamatorias, no son los típicos dolores de crecimiento.
¿Cómo tratar los dolores de crecimiento?
Masaje para bajar el nivel de ansiedad en los dolores de crecimiento.
●Un masaje suave ayudará muchísimo a calmar los músculos .Se

recomienda hacerlo de modo ascendente de pies hacia cuerpo Sobretodo suave,
nada de intentar a las tres de la mañana «quitar contracturas». Para realizar el
masaje no se necesita ninguna crema. Lo que «calma» es el masaje. No el
producto.
●Realizar estiramientos suaves antes de acostar a aquellos niños que sufren
estos dolores, actúa como un preventivo eficaz. Especialmente los días que
realizan mucha actividad. El calor suave suele ayudar.
●Hidratar. Ya sea agua, leche, bebida isotónica.
●Algún antiinflamatorio o analgésico suave,en casos de llanto persistente.
Lo mejor de los niños es que son inocentes y no saben mentir y ni mucho

menos simular dolores. Y aunque así fuera, tampoco es algo gravísimo, puede
que sea el modo de tener una rato de intimidad con la persona que más quiere,
sea la mamá o el papá. Hoy día a veces sólo les hacemos caso cuando están
enfermos… (Triste pero cierto.)
Señales de alarma. Quizás no son dolores de crecimiento cuando…
●Dolor diario. Eso nunca o casi nunca serán dolores de crecimiento.

●Dolor persistente. Muchas noches seguidas o bien dolor matutino o
durante el resto del día, es un motivo más que justificado para acudir al médico
con diligencia.
●Hinchazón o enrojecimiento de la zona de dolor.
●Fiebre.
●Pérdida de apetito.
Todo lo anteriormente explicado no ocurre en los dolores de crecimiento,

siempre deberá estudiarse un niño con las características anteriormente
enumeradas.
57
I. 2. d) Pie plano en la infancia

El pie plano flexible es una variante fisiológica (normal) de la forma de los
pies en muchos niños, que perdura en menor proporción en adolescentes y
adultos. Se define como una disminución del arco longitudinal medial del pie
asociado a valgo del retropié.
La característica fisiopatológica que lo define es la laxitud artículo
ligamentaria. Esta laxitud es fisiológica durante la infancia y debido a que ésta
tiende a disminuir con la edad, el pie plano flexible se resuelve con ella de forma
espontánea en la mayoría de los casos.
Diagnóstico:
El pie plano flexible se diagnostica 100% con la clínica. El aspecto del pie es
tan característico, que cualquier persona lo puede observar. El niño realiza
contacto con toda la superficie plantar del pie en el suelo. El aspecto medial del
pie muestra el arco longitudinal ocupado, debajo y delante del maléolo medial
por un abultamiento que corresponde a la cabeza del astrágalo y el escafoides
(debida a la laxitud ligamentaria) . También influye en la apariencia cosmética del
borde interno del pie el excesivo desarrollo del panículo adiposo plantar, normal
en los primeros años de vida y que puede mantenerse, durante la infancia, en
casos de obesidad.
Para determinar la flexibilidad del pie, se le pide al niño que se pare en
puntas de pie. Cuando el pie plano es flexible, en puntas de pie aparece el arco
medial. Otra maniobra es con el pie apoyado, realizar la hiperextensión del hallux,
en el pie flexible no solo se forma el arco, sino también se neutraliza el retropié
(talón de valgo pasa a neutro).
Antiguamente existía el podoscopio en el consultorio de todo ortopedista.
(caja vidriada con luz, donde se pedía al niño que apoye sus pies) El espejo que
este posee debajo permite observar la forma de la pisada “huella” . En la
actualidad, al menos en la Argentina, es difícil encontrar un podoscopio en un
consultorio. Quizás la dinámica laboral que obliga a compartir consultorio a
diferentes especialistas sea un factor y/o tal vez se deba a que es de poca utilidad
su utilización. En lo personal me gusta disponer de uno en mi consultorio. Hace
más divertida la consulta para los niños y sirve para disipar dudas de los padres,
Figura 50.
58
Figura 50: Diagnóstico clínico de pie plano flexible. A) Con apoyo se colapsa el
arco, cuando se hiperextiende el hallux se forma el arco. B) Retropie valgo, con la
maniobra anterior observe como se neutraliza el retropié. Se denomina a ese gesto “test
de jack”. C) Cuando se le pide al niño que se pare en puntas de pie aparece el arco, “
Heel Rise Test” . D) Podoscopia, del niño y su madre observa la huella.
,
Es de importancia examinar la laxitud articular en la consulta, Figura 51.
Figura 51: Maniobras que evidencian hiperlaxitud.
Evolución natural ¿son necesarios los tratamientos?

Hasta los 4-5 años de edad explicaremos a los padres que se trata de un
tipo de forma normal del pie, son asintomáticos y que no precisa de ningún
cuidado especial.
En los casos asintomáticos el tratamiento será la observación sin limitar
ninguna actividad recreacional o deportiva ni necesidad de ortesis y
tranquilizando a los padres y recomendando deambular descalzo, por terreno
irregular y ejercicios de puntillas para potenciar la musculatura del arco interno.
Recomendaremos calzado cómodo de serie. El pie plano flexible es fisiológico
hasta que se demuestre lo contrario. (Cabe aclarar, que ciertos síndromes como
la trisomía 21, Ehlers-Danlos y Marfán, comúnmente tienen pies planos
“flexibles” muy severos).
59
Pasados los 5 años, en la mayoría de los niños la hiperlaxitud constitucional

suele mejorarse y con ello se fortalece la bóveda plantar (aparece el arco). Pero
en un porcentaje de alrededor del 10-15 % de la población el pie plano flexible
persistirá hasta la vida adulta. Que igualmente será asintomático y no producirá
limitación funcional alguna. El pie plano flexible debe diferenciarse del pie plano
rígido, generalmente doloroso, el cual comúnmente produce limitación funcional y
dolor, este debe ser manejado según su etiología.
En los casos sintomáticos podemos añadir un programa de estiramientos
diarios de tríceps sural (en los casos en que se encuentra acortado) y plantillas.
Es importante explicar a los padres que la finalidad de las plantillas es ayudar a
posicionar el pie durante la marcha para evitar los síntomas, evitar el desgaste
excesivo del calzado en casos severos y que no contribuye, como han
demostrado muchos estudios, al desarrollo del arco plantar, por lo que cuando no
lleve las plantillas el pie tendrá la misma deformidad. La plantillas deben ser
semirrígidas (nunca rígidas) con corrección del valgo de retropié y soporte de arco
interno con eventuales cuñas pronadoras del antepié (Figura 52).
Nuestro objetivo es valorar si con este tratamiento somos capaces de
mejorar la calidad de vida y evitar los síntomas en un pie en crecimiento que
puede ser asintomático pasados los 10 años.
Solo en aquellos pacientes que a pesar de tratamiento conservador
continúan con síntomas que limitan su actividad diaria (< 1%), y no antes de los
9-10 años se pueden indicar el tratamiento quirúrgico.
Figura 52: Plantillas con soporte de arco interno y cuña supinadora retropié en
material semirrígido.
60
Pie plano en niños. Mitos y verdades

Uno de cada 5 niños nunca desarrollará el arco del pie. La mayoría de los
niños menores de 5 años, tienen pie plano debido a que sus ligamentos son
flexibles y a que poseen una almohadilla grasa plantar abundante. Cuando están
de pie, el tobillo y el retropié parecen estar “vencidos”. Así como los niños
normales tienen diferente estatura, los arcos de los pies también. Los
especialistas nos preocupamos cuando el pie plano es rígido, doloroso y / o tan
severo que deforme el calzado. El pie plano flexible de la infancia no necesita
tratamiento.
Doctor, qué calzado recomienda para mi hijo?. Siempre respondo lo mismo:
“cualquier calzado que sea flexible y que le agrade al niño.”
Recuerden que los mal llamados zapatos correctivos (ortopédicos) son
inefectivos para desarrollar el arco, incómodos, duros, costosos,
estéticamente desagradables y producen tristeza en la mayoría de los niños
que los usan (padecen).
I.3 ) Adolescencia
I.3. a) Consultas frecuentes al pediatra por problemas de la columna.
A diferencia de lo que se suele pensar, las consultas referentes a la

preocupación de los padres por la “postura” de sus hijos y/o por que sus hijos se
quejan de dolor de espalda son frecuentes.
Respecto de la “postura”, a mi simple modo de ver las cosas:” La postura
es la personalidad del cuerpo”, lo mismo sucede con la manera de caminar; Hay
distintas formas de caminar todas normales. Maneras de andar, formas de ser.
Una persona puede tener una forma de ser más/ menos alegre, introvertida,
tímida, agradable o desagradable. Decir que un sujeto tiene una linda o fea,
buena o mala forma de ser es totalmente subjetivo. Lejos está esto de
consideraciones médicas. Por ello cuando los padres de un adolescente me
consultan por “mala postura” suele incomodarme un poco, la facilidad en que los
padres se refieren a esto cuasi señalando a su hijo/hija adolescente y diciéndome
“Mire como se para doctor, es un desastre” “Se puede hacer algo doctor para que
se ponga derecho/a?” “Yo le digo, ponete derecho vas a quedar toda/o torcida/o”.
Podría enumerar más de estas frases, pero el punto es que como dije
anteriormente, la postura es la personalidad del cuerpo. La postura puede ser
ergonométrica o no para tal o cual trabajo, pero para la vida misma NO.
El médico debe enfocar el examen de la columna para identificar condiciones que
realmente puedan representar una patología (< 2% de las veces) y en identificar
aquellos en los que no, que solo son formas de ser del cuerpo. Lo malo, lo bueno
(sin un fin claro) o lo feo y lo lindo; son aspectos que al médico no deben
61
importarle. Al médico sólo debe importarle identificar lo normal fisiológico y lo

patológico. Siempre remarco a mis residentes, “La fealdad por fealdad misma no
significa que sea patológica. Y lo estético, por definirlo de algún modo, no
significa en sí mismo sinónimo de buena salud”. Decirle a un/a adolescente
introvertido/a “párate derecho, no ves como estas !!!” . Sería exactamente igual
que decirle, “reite más, se más alegre, no ves que no te va a querer nadie sino!!!”.
Muchas consultas por “mala postura” son inquietudes de madres, a las que les
molesta ver a sus hijas adolescentes cuya actitud corporal no les encaja en su
visión estética y disfrazan esto con el “miedo a que de grandes tengan problemas
en la espalda”. Nadie aceptaría como respuesta de un médico señora quédese
tranquila ella/él es fea/o pero fisiológica/o. Ser feo no trae problemas en la
columna de grande. Esta ironía sólo intenta reflejar, lo que sucede a diario en los
consultorios de los ortopedistas cuando nos llegan estas consultas remitidas por
un médico general .En cuya orden dice “ fulana de tal. Solicitó interconsulta con
traumatologia dx Mala postura”. En este apartado voy a dar herramientas al
médico general para que pueda identificar pacientes que consultan con temas
referentes a su columna, con posibilidad de presentar una condición patológica de
los que no.
➔ Dolor cervical y de “espalda” en adolescentes
En los últimos años las consultas por dolor de cuello en adolescentes han
crecido considerablemente. Una de las causas que no podemos dejar pasar
desapercibida es la postura en el uso de los dispositivos electrónicos, tales como:
teléfonos móviles, tablets, consolas, tv, etc. Volviendo a lo anterior la buena o
mala postura en este caso para un fin puntual. Ahora sí, se puede hablar de una
forma ergonométrica de usar dispositivos electrónicos. A raíz de este reciente
incremento de problemas ligados a la columna cervical, podríamos hablar del
Síndrome del “Text Neck” cuello de texto. Básicamente se refiere al aumento de
carga que recibe nuestro cuello conforme realizamos un movimiento de flexión, el
aumento de peso que tiene que soportar nuestra columna cervical se eleva
proporcionalmente a los grados de flexión de nuestra cabeza, provocando mayor
estrés en nuestra musculatura y presión en los discos intervertebrales. Figura 53.
Figura 53: Típica posición de uso de los teléfonos móviles.
62
Cuando realizamos una flexión mantenida de cuello, el peso de nuestra

cabeza aumenta y a mayor flexión meyor será el peso que el cuello soporta. (el
peso de la cabeza puede pasar de 6 kg a 27 Kg). Todo ello aumenta la presión
que reciben nuestros discos intervertebrales cervicales, aumenta la tensión de la
musculatura del cuello y mantienen en un estado de estrés y tensión al sistema
ligamentoso cervical, en especial a los ligamentos suboccipitales.
Síntomas: Dolor de la base del cuello y dolor de cabeza, por irritación de la
musculatura suboccipital, ya que se ancla en el hueso occipital, está musculatura
en flexión mantenida está sometida a mucha tensión.
Dolor de espalda, es la expresión referida al dolor o molestias localizadas

en la región torácica o lumbar, en ocasiones se irradia hacia los hombros y sólo
en raras ocasiones se irradia hacia las extremidades.
Su frecuencia aumenta con la edad: lo presentan un 10% de los niños de 10
años y su frecuencia aumenta hasta un 70% al final del crecimiento.
Las causas: En la gran mayoría de los casos (90%) no somos capaces de

identificar una patología que provoque el dolor: hablamos de dolor inespecífico.
Dentro de este grupo numerosos estudios han encontrado relación entre el dolor
de espalda y algunos factores, aunque sin poder establecer relaciones de
causalidad: el sexo femenino, una edad cercana a la adolescencia, la existencia
de antecedentes familiares, el padecimiento de otros dolores, el uso de mochilas
o carteras con pesos superiores al 10% del propio peso del escolar, el
tabaquismo, la práctica de deportes de competición o muy intensos, el
sedentarismo, estar un elevado número de horas sentado delante de la televisión,
ordenador o videojuegos (hábitos posturales erróneos), así como una inadecuada
ergonomía del mobiliario escolar o doméstico. Un ambiente familiar o escolar
conflictivo o trastornos de depresión, ansiedad, tristeza o baja autoestima pueden
cronificar el proceso.
En algunos pocos casos sí encontramos patologías o enfermedades que
producen dolor: hablamos entonces de dolor específico u orgánico.
La causa más frecuente en este grupo es la espondilolistesis, que consiste
en un defecto de unión entre la parte anterior y la posterior de la última vértebra
(aunque también puede asentar en otras vértebras). Provoca un dolor de tipo
mecánico, es decir, relacionado con la actividad física y mejora en reposo. En
general precisa sólo tratamiento sintomático y sólo en muy raras ocasiones
precisa cirugía para unir ambas partes de la vértebra, figura 54.
63
Figura 54: Región anatómica comprometida en la lisis vertebral, la listesis

consecuente y el mecanismo de hiperextensión repetitivo que lo suele ocasionar.
La segunda causa más frecuente de este grupo es la cifosis de

Scheuermann, que consiste en un aumento de la curvatura anterior de la
columna (cifosis), de características rígidas y que afecta generalmente a la región
torácica, figura 55. Se produce por un trastorno en la osificación de las vértebras
y el tratamiento depende del grado de curvatura: en casos leves se trata con
fisioterapia de estiramiento y en casos más severos con corsés especiales; sólo
casos muy severos pueden requerir una cirugía correctiva.
Figura 55: Diagnóstico diferencial entre Scheuermann o cifosis fisiológica. En la

cifosis fisiológica, con la flexión del tronco la cifosis desaparece.En cambio en el
Scheurmann con la flexión del tronco, la cifosis no se corrige.
Otras causas de dolor de espalda de tipo orgánico son las infecciones, los
tumores, la hernia discal, los trastornos reumáticos o los traumatismos. Su
incidencia, sin embargo, es muy baja.
64
Tratamiento del text neck y el dolor de espalda inespecífico en adolescentes.

Una vez identificada la verdadera mala postura, que causa el dolor, la base
del tratamiento está en cambiar hábitos. De esta forma el paciente volverá a tener
esa congruencia biomecánica y equilibrio a los tejidos. En algunos casos unas
sesiones de kinesiología y / o de reeducación postural global (RPG) suelen ser
muy efectivas.
Las mochilas escolares

Numerosos trabajos han intentado relacionar el dolor de espalda en niños y
adolescentes con el peso de las mochilas. Estudios transversales con gran
número de alumnos han encontrado que los niños que transportan las mochilas
escolares con un peso excesivo tienen entre un 1.6 y un 3.4 veces más de dolor
de espalda que el resto.
Un problema es definir qué peso es excesivo. Haciendo una analogía con
las normativas de salud laboral de diferentes países, podemos considerar que
transportar más de un 10-15% del peso corporal puede ser perjudicial. Ello
supone que un niño de 40 Kg. no debería transportar mochilas de peso superior a
4-6 Kg. Algunos países como Italia han puesto en marcha proyectos de ley para
regular un peso de las mochilas no superior al 15% del peso corporal del niño. Un
estudio realizado en Barcelona demostró que el peso medio de las mochilas de
escolares entre 12 y 14 años era de 8 Kg., claramente excesivo figura 56.
Existen, además numerosos factores que también influyen: tipo de mochila
(ancho de las asas), capacidad física del niño, tiempo de traslado, forma de
llevarla (un hombro o ambos, más alta o más baja), llevar otras bolsas (p. ej. de
deporte)...
A pesar de todo lo dicho, ningún estudio científico ha conseguido demostrar
una relación de causa entre el peso de las mochilas y el dolor de espalda en el
niño desde el punto de vista de medicina basada en la evidencia.
En general, se recomienda llevar mochilas con el menor peso posible (a ser
posible menos del 10% del peso corporal), con bandas anchas y acolchadas,
colgadas en los dos hombros, cerca del cuerpo y ni muy altas ni muy bajas.
Los carritos escolares pueden ser una alternativa para no soportar tanta
carga de peso en la columna. No obstante, presentan otros inconvenientes: son
más incómodos si el niño debe subir o bajar escaleras, producen una carga de
tracción asimétrica en el tronco, y en general no son aceptados por los niños más
mayores y adolescentes.
No existe, tampoco ningún trabajo científico que justifique recomendarlos.
65
Figura 56: mochilas
Puntos destacados:
●Uno de los motivos de preocupación consiste en que el dolor de espalda
del niño y adolescente se relacione con un futuro dolor de espalda en el adulto.
No existe ningún estudio en la actualidad que demuestre que un dolor
inespecífico de espalda en niños y adolescentes cause secuelas dolorosas en la
vida adulta.
●Los factores relacionados a un dolor de espalda inespecífico en la
adolescencia son: Antecedentes familiares, uso de mochilas escolares con un
peso superior al 10%, una mala higiene postural, mal diseño del mobiliario, la
práctica de deportes muy intensos, el sedentarismo, sobrepeso y también los
trastornos psicológicos como ansiedad, depresión o baja autoestima.
●En el caso de dolor inespecífico recomendamos evitar el reposo, intentar
hacer una vida lo más normal posible y aliviar la clínica con medicación.
●Cuándo preocuparse?: Todo niño menor de 10 años que se queje de dolor
de espalda de manera reiterada (fuera de rango para dolor de espalda
inespecífico); Cuando un dolor de espalda se mantiene constante por más de 24
horas, o es muy repetitivo; Si se acompaña de fiebre o pérdida de peso; Si hay
alteración en la marcha o en la forma de caminar; Cuando se acompaña de
hormigueo u otra alteración en la sensibilidad de una o las dos extremidades.
Remitir al especialista. El traumatólogo valorará si se trata de un dolor
inespecífico o si padece un dolor de espalda orgánico. En el caso de dolor
orgánico, el tratamiento dependerá de la patología concreta y corre a cargo del
especialista en ortopedia infantil.
➔ Escoliosis idiopática del adolescente

Se define como la curvatura lateral de la columna vertebral en el plano
coronal (frente) que supere los 10 grados y que se acompañe de deformidad y
rotación de los cuerpos vertebrales.
66
La columna vertebral en la escoliosis no solo se curva, sino que también se

retuerce. Dado que las costillas y los músculos están unidos a la columna, el giro
hará que un lado de la espalda parezca que sobresale más que el otro. Es una
deformidad triplanar, figura 57.
Figura 57: Escoliosis idiopática del adolescente, deformidad triplanar. Coronal

(desviación lateral), sagital (generalmente hipocifosis) y axial (rotación).
¿Qué tan común es la escoliosis?
A nivel mundial, la prevalencia reportada varía de 0,47 a 5,2%. Pero la

prevalencia discriminada por la gravedad de la curva es del 2-3% para curvas
inferiores a los 10 grados (actitud escoliótica). Del 0,3 - 0.5 % en curvas de 20
grados; del 0,1 - 0,3 % curvas de 30 grados y menor al 0,1% curvas graves
mayores de 40 grados. Las curvas grandes son siete veces más comunes en
niñas que en niños y mucho más comunes en niños mayores de 10 años que en
niños más pequeños. Los cribados para su diagnóstico se han demostrado caros
e ineficaces.
Sin embargo, es muy frecuente recibir a diario pacientes de distintas edades

remitidos al consultorio del ortopedista por un médico general con el sello de
“escoliosis”. Un correcto conocimiento de la enfermedad no solo reduce los costos
en términos económicos/ de tiempo/ carga emocional de padres, en consultas
innecesarias; sino también, y lo más importante, la sobreexposición radiológica,
en casi todos los casos innecesaria. El conocimiento de una exploración física
básica y de la historia natural de la escoliosis verdadera evita todo esto. La
67
escoliosis idiopática más frecuente es la del adolescente, por lo que hay que
prestar especial atención en la exploración a los niños de 10-11 años.
Clasificación
La escoliosis idiopática se clasifica por la edad de aparición, siendo infantil

cuando aparece desde el nacimiento hasta los tres años, juvenil cuando aparece
desde los tres años hasta los diez (pubertad), y del adolescente cuando aparece
después de los diez años. La escoliosis infantil es rara, con un porcentaje del 0,5
al 5% de las escoliosis, la juvenil del 7 al 10,5% y la del adolescente, la más
frecuente, con el 89% de los casos.
Etiología
Se define como idiopática cuando se han descartado otras causas

(neuromuscular, congénita, tumoral, infecciosa, traumática o sindrómica). El
término idiopático puede terminar por ser inadecuado, dado que los estudios
actuales indican que la escoliosis idiopática del adolescente es una enfermedad
poligénica con varios patrones de herencia. En las últimas décadas ha tomado
mayor fuerza la teoría genética, con una herencia poligénica. En los trabajos de
Ogilvie se analizan 200 marcadores genéticos, y encuentra que cuanta mayor
presencia tienen, más gravedad y posibilidad de progresión de las curvas existe.
Clínica
La escoliosis no es dolorosa. La prevalencia de dolor de espalda en el

adolescente se aproxima al de la edad adulta , por lo que no debe relacionarse
con la escoliosis. En un paciente con escoliosis y dolor de espalda, debe
ampliarse el estudio para descartar otro tipo de lesiones en su esqueleto axial
(hernias discales, siringomielia, médula anclada, infecciones, tumores, etc.).
El motivo de consulta en Traumatología suele ser por presentar el niño/niña

una deformidad, que ha sido detectada por sus padres, en la revisión realizada
por su pediatra o en el colegio. Hay que señalar que los programas de detección
de la escoliosis en los adolescentes se han considerado costosos y poco eficaces,
al tener protocolos dispares entre ellos. Aunque la incidencia global de escoliosis
es del 2%, la escoliosis de interés, por su necesidad de tratamiento (las curvas
que superan los 25o), se reduce al 2-3/1000.
Evaluación y manejo del paciente
El objetivo fundamental es identificar los casos que necesitarán tratamiento,

lo más precozmente y con la menor exposición radiológica. Lo más fácil para
diagnosticar la escoliosis es con una radiografía de columna completa, pero está
contraindicado realizarla de forma rutinaria.
68
Dado que la escoliosis idiopática es más frecuente en la adolescencia, debe

hacerse una evaluación clínica alrededor de los 10-11 años (antes de la
menarquia).
La exploración incluye una exploración clínica general y una evaluación del

paciente en bipedestación, para valorar la alineación global de la columna en el
plano sagital (lateral) y coronal (anteroposterior). Valorar asimetrías en los
hombros, escápulas y flancos (triángulos de la talla) Figura 58. Comprobar si
existen discrepancias en la longitud de los miembros inferiores. Realizar una
exploración neurológica básica y buscar otro tipo de deformidades: cavismo de
pies, etc.
Figura 58: Se muestran los indicadores de la deformidad así como la postura que
debe adoptar el sujeto para realizar la prueba de Adams.
La exploración de cribado más simple y conocida, y que se aplica en

Atención Primaria, es el test de Adams. Valora la asimetría del tronco desde
detrás, con el niño flexionado hacia delante. Se considera positivo cuando el torso
del niño no está completamente paralelo al suelo, sino que presenta una giba a
nivel dorsal o deformidad lumbar. Un test de Adams positivo significa que el
paciente presenta una rotación en el tronco y una posible escoliosis.
Clásicamente, un test de Adams positivo era indicación de estudio radiográfico,
pero hoy día intentamos ajustar más las indicaciones. Para ello, se emplea un
inclinómetro o escoliómetro de Bunnell, que indica o mide la inclinación del tronco
Figura 59 y 60. Si no se dispone de un inclinómetro, el niño con un test de Adams
positivo debe ser remitido a la consulta especializada para su valoración. Insisto
en que aún no debe pedirse la radiografía.
69
Figura 59: Adams negativo escoliómetro 0; Adams positivo escoliómetro 18

grados.
Evaluación radiográfica
En el estudio radiográfico se puede valorar la magnitud, el tipo de la curva y

el estado madurativo del esqueleto axial.
La magnitud de la curva se calcula con la medida del ángulo de Cobb, que

es el ángulo que forman las vértebras más inclinadas en la parte superior e
inferior de la curva Figura 4.. Se traza la perpendicular al platillo superior de la
vértebra limitante superior y la perpendicular al platillo inferior de la vértebra
limitante inferior, Donde se cruzan ambas líneas se mide el ángulo de Cobb.
Figura 60: La magnitud de la curva se mide con el ángulo de Cobb.
La madurez esquelética se determina radiológicamente por el signo de

Risser, estado de madurez del cartílago de crecimiento de la cresta ilíaca figura
70
61. Cuando no hay osificación está en el estadio 0. Con la madurez, la osificación

avanza desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la posterior, y se divide en
estadios de madurez, dividiendo la cresta en cuartos. En el primer cuarto estaría
el estadio 1, hasta la mitad el estadio 2, entre la mitad y tres cuartos, el estadio 3
y hasta el final del estadio 4. Cuando ha madurado completamente (ya no se
visualiza la línea madurativa y la pelvis se ha osificado completamente), es el
estadio Risser 5.
Figura 61: Uno de los parámetros para determinar el grado de madurez esquelética
es el signo de Risser. Cuantifica el grado de madurez del cartílago de crecimiento de la
cresta iliaca.
Historia natural
Un hecho importante en el tratamiento de la escoliosis es la historia natural,

conocer en qué casos progresa. Los factores que predicen la posibilidad de
progresión de las curvas son la edad, el sexo, el estado puberal (Tanner), la
madurez ósea (Risser), la localización de la curva y la magnitud de la curva en el
momento del diagnóstico.
El factor que se ha demostrado más importante en la progresión de la

escoliosis es la magnitud de la curva en el momento del diagnóstico. Un ángulo
de Cobb al diagnóstico de 25o o mayor tiene un 68,4% de posibilidades de
progresión hasta los 30o o más, en la madurez esquelética. Por el contrario,
curvas con un ángulo de Cobb menor de 25o tienen un 91,9% de posibilidades de
no progresar. El caso más típico es el de una niña menor de 12 años con un Cobb
de 25o o más, que tiene un 82% de posibilidades de progresar. Mientras que un
niño postpuberal, de 12 años o más, con menos de 25o al diagnóstico, solo tiene
un 2,4% de posibilidades de progresar.
Hay diferencias en el riesgo en cuanto al sexo y a la madurez ósea. En la

tabla 1 se valora la posibilidad de progresión según la madurez ósea y en la tabla
2 en relación con la pubertad y la magnitud de la curva al diagnóstico.
71
A largo plazo, una escoliosis sin tratar puede ocasionar dolor de espalda,
con una incidencia mayor que en la población normal; deterioro de la función
respiratoria, en el caso de las curvas torácicas; deformidad estética, que puede
ser progresiva, sobre todo en curvas de más de 50o, y mayor índice de
mortalidad.
Tratamiento de la escoliosis
Una vez valorado qué curvas tienen más riesgo de progresar, las
indicaciones del corsé serían las siguientes: curvas de 30-40o con un Risser de
0-2, curvas entre 20 y 29o, pero que han sufrido una progresión mayor de 5o en el
último año, y curvas de 25-29o con un Risser 0 y un Tanner 1-2. No está indicado
en curvas de más de 45o (indicada la cirugía), o menores de 25o que no tienen
progresión. Con Risser de 3 o más, no está indicado, por el muy bajo riesgo de
progresión.
Hay diferentes tipos de corsés, cuya indicación varía en virtud del ápex de la
curva, las condiciones del paciente y la duración del tratamiento durante el día (23
horas o nocturnos).
72
Las indicaciones de cirugía son todas las curvas de más de 45o en niñas
premenárquicas con Risser 0 y Taner 2-3. Así mismo, las curvas de 40-45o que
presenten progresión a pesar del corsé, y en el adolescente maduro con curva
mayor de 50o. En la figura 6, se muestra el algoritmo de tratamiento de la
escoliosis. La corrección de la deformidad se consigue con cirugía.
Generalmente, se realiza mediante la colocación de tornillos y barras en las
vértebras implicadas en la deformidad, y con diferentes instrumentales se realiza
la realineación figura 62. Se han mejorado las instrumentaciones en cirugía de
columna y se consiguen mejores tasas de corrección y más anatómicas. También,
la introducción de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria ha añadido
mayor seguridad durante las intervenciones.
73
Figura 62: Espinograma frente y perfil pre y postquirúrgico de una paciente de 15

años de edad con escoliosis idiopática del adolescente.
Escoliosis idiopática del adolescente
Resumen:
La escoliosis idiopática es motivo de consulta tanto en Atención Primaria

como en Atención Especializada, por las connotaciones que supone el
tratamiento tanto ortopédico como quirúrgico. Se define como la deformidad de la
columna vertebral en el plano anteroposterior superior a 10o. Tiene una
prevalencia aproximada del 2%. Los estudios más recientes hablan a favor de
una predisposición genética en el desarrollo de las curvas. Los cribados para su
diagnóstico se han demostrado caros e ineficaces. El adecuado conocimiento de
una exploración básica y de la historia natural de la enfermedad evita la
exposición radiológica excesiva. La escoliosis idiopática más frecuente es la del
adolescente, por lo que hay que prestar especial atención en la exploración a los
niños de 10-11 años. El tratamiento está muy estandarizado, teniendo en cuenta
el tipo y la magnitud de la curva, el sexo y el estado madurativo del paciente. La
indicación del corsé es para las curvas inmaduras de 25 a 45o y la cirugía para las
que superen los 45o. Los actuales sistemas de instrumentación hacen innecesario
esperar a la edad madura para realizar la cirugía.
74

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Programa Curso Pediatría Colegio Médico V 2021

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Neuropraxia: Consiste en un estiramiento del nervio que produce un bloqueo

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Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación

Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento

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I.1.c) Fractura de fémur neonatal

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