20. SINDROME HERNIARIO.

Concepto.
Protrusión de uno o más órganos, o parte de ellos, a través de una abertura natural o
accidental de la pared abdominal.
Nomenclatura.
A) Naturaleza
1) Congénita. A causa de anomalías en la embriogénesis
2) Adquirida. Se debe a un proceso postnatal
3) Incisional. Producida a nivel de una cicatriz quirúrgica
B) Contenido
1) Enterocele. Habitada por intestino
2) Epiplocele. Habitada por epiplón
3) Hernia Gástrica. Contiene al estómago o a parte del mismo
4) Hernia Vesical. Contiene a la vejiga
5) Hernia de Littré. Habitada por un Divertículo de Meckel, etc.
C) Comportamiento
1) Reducible. El contenido puede reingresarse a la cavidad
2) Irreducible. El contenido no puede reingresarse a la cavidad
Causas de Irreductibilidad:
a) Adherencias en el contenido del saco
b) Estrechez del anillo
c) Hernia por deslizamiento: una parte saco herniario, otra parte intestino
d) Sobrecarga grasa del contenido, etc.
3) Incarcerada. Irreducible con constricción del cuello de la hernia sin oclusión
4) Perdida del derecho a domicilio. Volumen exagerado del contenido y retracción
de la cavidad abdominal, incapacitando el reingreso de las vísceras
5) Hernia Atascada. Detención del flujo intestinal por acumulo de materia fecal
sólida en el contenido herniario (solo en hernias de intestino grueso)
6) Hernia Estrangulada. Irreductibilidad brusca con compromiso circulatorio del
órgano apresado
7) Hernia Gangrenosa. Gangrena de un asa a consecuencia de la estrangulación
8) Hernia de Richter. Estrangulación limitada al borde antimesentérico de un asa (no
hay compromiso vascular)
9) Hernia de Maydl. Estrangulación retrógrada del intestino en W
10) Reducción en masa. Cuando una hernia estrangulada es reducida al abdomen
con el saco, que actúa como estrangulante. Situación gravísima
11) Hernia reproducida o recurrente. Después de operada, la hernia vuelve a
desarrollarse
12) Hernia doble:
a) Ambos lados simultáneamente (ej.: hernia inguinal directa)
b) Coexistencia en el mismo lado de una hernia inguinal directa con una indirecta
(cada saco está separado por los vasos epigástricos): Hernia en pantalón
13) Hernia triple. A lo anterior, se añade una hernia crural en el mismo lado
14) Peritonitis herniaria. Inflamación de la serosa que tapiza el saco
15) Epiploitis herniaria. Inflamación del epiplón incarcerado en el saco
Frecuencia y Etiología.
Muy común.
Factores Etiológicos
a) Herencia (relación familiar)
b) Embriológicos. Coexistencia con otras malformaciones
c) Edad. Aumento en los dos extremos de la vida (congénito-debilidad y atrofia)
d) Sexo.
- Mujer: umbilical, crural y perineal (embarazos y partos)
- Hombre: inguinal (conducto más amplio)
e) Tipo Constitucional. Sobrecarga grasa
f) Ocupación. Esfuerzos violentos
g) Estados patológicos. Tos crónica pertinaz, estreñimiento mantenido, reacción
muscular violenta durante una caída (aumento de la presión intraabdominal)
Patogenia.
1. Estado anatómico de la región/Debilidad de la pared (más importante)
2. Aumento de la presión intraabdominal también
3) Grasa alrededor de la puerta herniaria
4) Adelgazamiento extremo y rápido
Anatomía Patológica/Elementos.
1. zona herniaria
Punto débil a través del cual se inicia el proceso.
Puerta herniaria (da nombre a la hernia): Anillo o conducto preformados o totalidad
de planos débiles de la región
2. Saco herniario
a) Cuerpo
b) Fondo
c) Cuello
- Saco herniario. Es un divertículo de peritoneo parietal y fascia transversalis
introducidos a través de la puerta herniaria. Es de forma variable,
interiormente puede estar dividido por tabiques incompletos en diversas
celdas.
- Superficie externa. Está rodeada por tejido conectivo laxo; en algunos casos, está
cubierta por tejido adiposo que, a veces, la precede: Lipoma preherniario.
- A nivel del anillo, se localiza una estrechez llamada Cuello, causa de la
estrangulación. A veces sólo es un trayecto incapaz de permitir el paso a las
vísceras: Hernia deshabitada.
3. Contenido
Varía según la región. Todas las vísceras excepto el páncreas pueden habitarlo
pero, en general, se trata de Intestino y epiplón.
Repetidos traumatismos e inflamaciones a nivel de un cuello estrecho, provocan
adherencias entre el contenido y el saco originando una hernia irreducible.
Clínica.
Síntomas físicos
1. Tumor Herniario
a) Forma y Tamaño variables
b) Consistencia
1) Blanda y Elástica: Enterocele
2) Firme: Epiplocele
c) Percusión
1) Timpánica: Intestino vacío
2) Mate. Epiplon, víscera maciza, intestino lleno
d) Reducción
1) Progresiva y R.H.A: Enterocele
2) Rápida, en masa y no R.H.A: Epiplocele
e) Examen
1) Tos y Esfuerzos transmiten impulsos y ponen turgente (muy aparente en
irreducibles)
2) Reducción del contenido y Exploración de las características de la región
herniaria
- Amplitud y firmeza del anillo
- Grosor
- Resistencia e integridad de los planos musculares y aponeuróticos
- Solidez de las paredes, longitud y holgura del conducto
 Síntomas funcionales
2. Dolor
Intensidad variable, no constante, acentuada por los esfuerzos y la tos. Irradiación
a todo el abdomen y presencia cólicos intestinales (hasta invalidante)
3. Trastornos Reflejos: Gastralgia, Náuseas, Dispepsia y Alteración del Ritmo
Intestinal (estreñimiento habitual y diarrea ocasional)
La repetición de las crisis anuncia Estrangulación
Complicaciones.
1. Estrangulación
2. Traumatismos e Inflamación local
3. Encarcelación
4. Irreductibilidad
5. Dolor, etc.
Tratamiento.
1. Quirúrgico: Herniorrafia (siempre, salvo contraindicación absoluta)
- Incisión hasta la disección del saco herniario
- Abertura del saco para ver su contenido y las condiciones de éste
- Reducción del contenido si está en buenas condiciones (recupera su color,
latidos arteriales y peristaltismo). Si no,
- Resección del segmento y anastomosis
II) HERNIAS INGUINALES
Son aquellas que se producen en la región inguinoabdominal.
Recuerdo anatómico.
1) Conducto inguinal: Situado oblicuamente por encima del pliegue de la ingle,
tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrás, con 2 extremos o aberturas que
constituyen los anillos inguinales superficial y profundo. Además consta de 2 paredes
y 2 bordes.
a) Pared anterior: Aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor y fascícu-
los más inferiores de los músculos oblicuo menor y transverso, estos últimos
cubriendo y reforzando a manera de diafragma el anillo inguinal profundo.
b) Pared posterior (la más importante en la patogenia de las hernias): Peritoneo
reforzado por fascia transversalis
c) Borde superior: Formado en su tercio externo por los fascículos carnosos de los
músculos oblicuo menor y transverso. En su tercio interno estos músculos se hacen
tendinosos y pueden llegarse a unir en ocasiones ( tendón conjunto).
d) Borde inferior: Tiene forma de canal de concavidad superior. Constituido por
fibras de la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor (arcada crural).
2) Anillo inguinal superficial o interno( por estar localizado hacia la línea media ):
Fibras aponeuróticas de la inserción de la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor
3) Anillo inguinal profundo o externo: Situado 1,5-2 cm. por encima del punto
medio de la línea que une la Espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, zona de
abertura de la fascia transversalis, por fuera de los vasos epigástricos, recubiertos por
el ligamento de Hesselbach. Da entrada al conducto inguinal. Contiene al cordón
espermático-ligamento redondo. Constitución: fascia transversalis y fascia
espermática interna
El anillo inguinal profundo constituye la punta de la hernia. Si se presenta,
- Emergiendo entre los 2 anillos: Intraparietal
- Emergiendo por el anillo inguinal superficial: Bubonocele
- Con la raíz a nivel del cordón espermático: Funicular
- Por el escroto: Escrotal
4) Cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer : Comienza a
nivel del anillo inguinal profundo, donde se unen el conducto deferente y los vasos
espermaticos para salir del abdomen. En el canal inguinal, el conducto deferente y los
vasos sanguíneos están rodeados por la fascia espermatica y son intimamente
adherentes a la fascia cremasterica y a fibras del músculo cremaster. Estas
estructuras dan grosor al condon espermatico.
Clasificación.
A. Topográfica
1. Directa. Protruye a través de la fascia transversalis (pared), por dentro de los
vasos epigástricos (Triángulo Hesselbach). Origen adquirido.
2. Indirecta. Protruye a través del anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos
epigástricos. Origen congénito.
B. Volumen
1. Inguinoabdominal. El saco herniario no sobrepasa el limite de la raíz del
escroto.
2. Inguinoescrotal. El saco alcanza la bolsa escrotal.
C. Anchura de la Base
Desplazarán más o menos a los vasos epigástricos. Clasificación en 4 grupos,
dependiendo de:
Anillo Inguinal Desplazamiento Pared Posterior
Grupo Profundo Vasos Epigástricos (F.Transversal)
I1 Normal Normal Normal
II Poco Dilatado Ligero Normal
III Dilatado Moderado Débil
IV Muy Dilatado Intenso Muy Débil/Destruida
1
Niños con persistencia del conducto peritoneovaginal
D. Reductibilidad
1-Reductible
2-Irreductible:
a) Simple: Aquella cuyo contenido no puede reintegrarse a la cavidad
abdominal, por las causas siguientes:
-Adherencias intrasaculares
-Deslizamiento
-Pérdida del derecho a domicilio, etc.
b) Complicada:
b.1-Sin compromiso vascular (incarcerada)
b.2-Con compromiso vascular (estrangulada)
E. Contenido
1-Intestino: -Delgado
-Grueso y apéndice
-Epiplon
-Diverticulo de Merkel ( hernia de Littré).
Frecuencia.
Es la más frecuente de todas las hernias.
Etiología.
Factores:
1. Embriológicos
a) Cierre imperfecto del conducto peritoneovaginal: Hernia indirecta
b) Debilidades músculo-aponeurótico-fasciales: Hernia directa
2. Herencia. Factores predisponentes:
- Constitución asténica
- Visceroptosis
- Dilatación de la venas espermáticas
- Amplitud de los anillos,...
3. Sexo. Son más frecuentes en el varón
4. Edad.
- Hernia indirecta/juventud
- Hernia directa/vejez
5. Patologías asociadas
a) Hidrocele
b) Quiste del cordón
c) Ectopia testicular
 6. Factores predisponentes de una alta presión intraabdominal
a) Esfuerzos físicos incoordinados
b) Estreñimiento
c) EPOC
d) Ascitis
e) Grandes tumores abdominales
f) Embarazo
g) Prostatitis
h)Tos pertinaz
Anatomía Patológica.
1. Continente.
Saco herniario. Protrusión de peritoneo
Indirecta: Recubierto por fascia espermática interna.
Directa: Recubierto por fascia transversalis
- Si entran vejiga y grasa peritoneal, sólo estará formado por fascia.
- Si se trata de una hernia por deslizamiento, una porción del saco está constituida
por colon ascendente, sigmoides o vejiga.
a) Properitoneal: Cuando se extiende entre el peritoneo y la fascia transversalis.
b) Intersticial: Cuando se extiende entre los planos musculares
c) Superficial: Cuando se extiende por fuera de los músculos, bajo la piel
2. Contenido.
Epiplon, Intestino Delgado o Grueso y Vejiga son los más frecuentes. En
ocasiones aunque es mas raro puede contener apendice, divertículo de Merkel y
trompas.
Clínica.
No es raro pase asintomática o con ligeras molestias.
a) Anamnesis
1) Antecedentes de esfuerzos, tumoraciones, EPOC, etc.
b) Sintomatología
2) Dolor en la región inguinal, sobre todo al realizar esfuerzos
3) Tumor blando. Se manifiesta a los esfuerzos o al ponerse en pie. Generalmente
desaparece o reduce su tamaño al acostarse
4) Vómitos, diarreas, cólicos, carácter irritable (niño)
c) Examen Físico
Inspección
4) Tumoración en la región inguinal, de tamaño variable que protruye a los
esfuerzos
(pujar, tos,...)
Palpación
5) Consistencia elástica
6) Dolor (complicada)
Percusión
7) Mate: epiplón
Timpánica: intestino vacío
Auscultación
8) R.H.A: intestino
Diagnóstico.
Inguinal. Tumoración por encima de la arcada crural y por dentro de la espina del
pubis.
a) Maniobra de Landíbar I. Se introduce el dedo en el canal inguinal hasta la altura
del anillo inguinal superficial, a través del escroto y solicitamos al paciente que
realice un esfuerzo:
1) Sensación en la punta del dedo: hernia indirecta
2) Sensación en los pulpejos: hernia directa
b) Maniobra de Landíbar II. Se obstruye con un dedo el punto correspondiente al
anillo inguinal profundo en la piel (su proyección se encuentra en el punto medio de la
arcada crural y a un través de dedo por encima de ella) y solicitamos al paciente que
realice un esfuerzo:
1) No protruye: hernia indirecta
2) Protruye: hernia directa

Diagnostico Diferencial.
A) Hernias Inguino-Abdominales
1. Hernia crural. Tumoración por debajo de la arcada crural, por fuera de la espina
del pubis y por dentro de los vasos femorales. A veces simula una hernia inguinal
cuando se dirige hacia arriba por encima de la arcada crural
2. Quistes del cordón (obliteración parcial del conducto peritoneo-vaginal). Son
translúcidos, de consistencia renitente y movibles en sentido céfalocaudal y no
transversal
3. Criptorquidia. Bolsa escrotal vacía, tumoración pequeña que corresponde al
testículo
4. Lipoma. Más superficial y movible, consistencia más blanda, no se reduce (a
veces es difícil diferenciarlo: Lipoma preherniario
5. Adenopatías inguinales. No desaparecen, son más superficiales y movibles y se
constatan procesos sépticos o linfangitis
6. Dilatación del cayado de la vena safena. Al ponerse de pie se vacía, localización
más baja y la percusión de varices es transmitida al dedo situado en el cayado
7. Absceso abdominal: tumoración fluctuante que se acompaña de signos de
inflamación, así como proceso séptico cercano.
B) Hernias Inguino-Escrotales
1. Hidrocele. Translúcido, se llena de abajo hacia arriba, el testículo no es palpable
y se definen los elementos del cordón
2. Varicocele. Al igual que en las hernias, el testículo es palpable, pero hay
dilatación de las venas espermáticas (flexuosas), los elementos del cordón están
definidos, no se reduce, aumenta de pie y a la maniobra de Valsalva
3. Paquivaginalitis (inflamación de las túnicas del escroto). Dolor, antecedentes de
inflamaciones de repetición, los elementos del cordón son palpables más arriba y el
testículo no es palpable, no se reduce, selectivo del escroto
4. Tumor del testículo
Complicaciones.
Dependen de su irreductibilidad.
A. Agudas
1. Incarceración
2. Atascamiento (intestino)
3. Estrangulación
4. Necrosis-Gangrena
5. Perforación
6. Peritonitis
7. Muerte
B. Crónicas
1. Pérdida del derecho a domicilio
2. Deslizamiento: El contenido forma parte del saco
Tratamiento: Quirúrgico.
1-Herniorrafia: Ligadura alta del saco, cierre adecuado del anillo inguinal profundo y
reconstrucción de la fascia transversalis.
HERNIA CRURAL o FEMORAL
Es aquella que protruye a través del anillo crural ( orificio que comunica la parte
profunda de la región inguinal con la raíz del muslo, permitiendo el paso de la arteria y
vena ilíaca externas y algunos linfáticos. Al pasar al muslo estos vasos reciben el
nombre de femorales) y se exterioriza por la parte alta e interna del muslo (algunas,
muy raras, pasan por fuera de los vasos femorales o por el intersticio del ligamento de
Gimbernat: hernia de Cloquet).
Frecuencia.
Se presenta más en la mujer (embarazos, amplitud de la pelvis) 1/17. Es rara antes de
la pubertad, siendo más propia de edades medias de la vida.
Etiología-Factores.
Similares a todas las hernias abdominales.
Diagnóstico.
a) Antecedentes
b) Sintomatología
Suele ser escasa o asintomática (sobre todo en pacientes obesas)
1) Ligeros trastornos digestivos: dispepsia y cólicos
c) Examen físico
2) Tumor semiesférico liso en la región superointerna del muslo que se continua
hacia el abdomen por un ancho pedículo situado bajo la arcada crural. A veces no se
reduce, no significando hernia irreducible, correspondiendo a un lipoma preherniario
(precede por lo común a la hernia crural). Además, características clínicas comunes a
todas las hernias
3) Signo de Asley y Cooper: Dolor acentuado en la raíz del muslo y náuseas a la
extensión de la extremidad, aliviados con la flexión de la misma
Diagnóstico Diferencial.
1. Hernia inguinal
2. Lipoma. No depresible, no reducible, no transmite el impulso de la tos,
consistencia más firme, desarrollo muy lento
3. Dilatación del cayado de la vena safena. Localización más baja que la arcada
crural, es fácilmente depresible, vaciándose y reapareciendo cuando cesa la presión,
presencia de varices y de aumento de volumen del miembro, transmisión de la
vibración al percutir una variz próxima
4. Adenopatía crural. Consistencia firme, no se reduce, no adquiere impulso con la
tos, linfangitis o adenitis asociadas
5. Hernia obturatriz o subpubiana. Muy rara, puede confundirse con la femoral por la
localización y sintomatología semejantes, presenta el Signo de Howship-Romberg:
Dolor en la superficie interna del muslo extendido hasta la rodilla, por compresión del
nervio obturador
6. Absceso localizado: Igual que en la hernia inguinal.
Complicaciones.
Suele evolucionar con pocas molestias, pero puede adquirir gran volumen y dar
considerables trastornos y complicaciones:
1) Estrangulación, con rapidez en producción de:
2) Necrosis
3) Perforación
Tratamiento.
Quirúrgico: Herniorrafia
HERNIA UMBILICAL
Es la que se produce a través del ombligo.
Clasificación.
Etiológica
Congénitas:
a) Onfalocele
b) Infantil
2) Adquiridas
a) Del adulto
B. Topográfica
1) Supraumbilical
2) Directa
3) Infraumbilical
C. Morfológica
1) Unilocular
2) Multilocular
D. Tamaño
1) Mínima
2) Voluminosa (orificio de varios cms de diámetro)
E. Reductibilidad
1) Reducible
2) Irreductible (Incarceración)
a) Adherencias saculares
b) Pérdida del derecho a domicilio
c) Estrangulación
Diagnóstico.
1) Onfalocele:Protrusión de vísceras abdominales a través del anillo umbilical por no
obliteración del orificio al 3er. mes de vida embrionaria. Las vísceras están
recubiertas por una membrana avascular translúcida: peritoneo (interior) más
membrana amniótica (exterior). El cordón umbilical se inserta en el vértice del saco y
los vasos umbilicales van en su espesor
2) Infantil:Rara vez causan síntomas funcionales, con frecuencia pasan inadvertidas
durante las primeras semanas de vida. Más tarde, se manifiestan como una
prominencia esférica que aumenta de volumen con el llanto o con la tos
3) Adulto: Hay tumoración o dolor. Es más frecuente en mujeres, de 30-40 años,
multíparas, con antecedentes de esfuerzos, tos crónica, ascitis. Causa: diástasis de
los rectos y debilidad de los planos
Diagnóstico Diferencial.
1. Lipoma
2. Quiste seroso
3. Quiste del uraco
4. Onfalocele (pediatría)
Tratamiento.
Quirúrgico: Herniorrafia
HERNIA INCISIONAL
Es la producida en heridas quirúrgicas por debilidad o ruptura de la aponeurosis,
debido a mala atención, infección, enfermedad de base, íleo paralítico, hematoma, o
aumento de presión intraabdominal.
Clasificación.
A. Etiológica
1) Postraumática
2) Postlaparotomía (incisional propiamente dicha)
B. Localización
1) Supraumbilicales
- Medias
- Paramedias

2) Infraumbilicales
- Medias ( mas frecuente)
- Paramedias
3) Cuadrantes abdominales:
-Superior derecho
-Superior izquierdo
-Inferior derecho
-Inferior izquierdo
4) Región Lumbar
C. Forma
a) Unilocular
b) Multilocular
D. Diámetro del anillo herniario
a) Pequeñas (<5cm)
b) Medianas (5-10cm)
c) Grandes (>10cm)
E. Reductibilidad
a) Reductibles
b) Irreductibles
-Compresión vascular (encarceladas)
-Adherencias saculares
-Pérdida del derecho a domicilio
-Compromiso vascular (estranguladas)
Diagnóstico.
1) Antecedentes de Laparotomía o Traumatismo
2)Tumor, reductible o no, a nivel o inmediato a la cicatriz, con uno o más anillos
herniarios
Diagnostico diferencial
Diastasis de los músculos rectos abdominales
Absceso localizado
Resto de las hernias según su localización.
Lipoma
Profilaxis.
1. Tratamiento de:
a) Obesidad
b) Enfermedades que originan aumento de presión intraabdominal
c) Enfermedades que retrasan la cicatrización
2. Evitar la recuperación anestésica tormentosa
3. Asepsia y Antisepsia
4. Incisión adecuada
5. Manipulación y hemostasia cuidadosas
6. Cierre de la pared por planos
7. Cierre con puntos totales o subtotales en pacientes obesos, ancianos,
enfermedades caquectizantes, sepsis de la pared o peritonitis
8. Postoperatorio: evitar la tos, los vómitos, o la distensión abdominal
Tratamiento.
 Quirúrgico: Herniorrafia
HERNIA ESTRANGULADA
Es aquella en la que el órgano herniado es brusca y estrechamente constreñido, con
un serio impedimento en su circulación, de lo que resultará gangrena si no se remedia
oportunamente.
Es más frecuente en el hombre que en la mujer (ligada al esfuerzo físico), hacia los
30-50 años. Mayor frecuencia en un anillo herniario estrecho(crural, umbilical y some
tipos de H.inguinal).

Patogenia.
Entrada brusca por el anillo herniario, producto del esfuerzo, de un volumen mayor
de vísceras que el normalmente admitido.
Secuencia: Ingurgitación Venosa --> Isquemia --> Gangrena
Clínica.
1) Dolor brusco provocado por un esfuerzo, en el centro de la estrangulación
2) Tumor herniario doloroso y sensible a la palpación, turgente, que no se reduce ni
se impulsa con la maniobra de Valsalva.
3) Contracciones peristálticas dolorosas, al inicio
4) Vómitos escasos y biliosos al inicio, frecuentes, copiosos y fecaloideos después
5) Deshidratación y Trastornos del equilibrio hidromineral y ácido-base que pueden
conducir a una Insuficiencia Renal Aguda
Al inicio no hay shock ni estado toxiinfeccioso pero si se deja evolucionar, éstos se
instalan
Pronóstico.
Bueno en las primeras horas (antes de las primeras 12h, hay un 6% de mortalidad)
Tratamiento. Quirúrgico.
Situaciones
1a. Situación: Pocas horas de evolución: Herniorrafia
- Líquido seroso e inodoro
- Asas congestionadas y cianóticas
-Serosa con brillo normal
-Meso que late y sin trombosis
2a. Situación: Más de 24h. de evolución: Resecar asa
-Líquido turbio, olor fecaloideo
-Intestino negro con manchas verdosas-grisáceas, blando, sin
elasticidad
-Meso que no late y con trombosis
3a. Situación
- Líquido turbio pero sin olor fecaloideo
-Asa de color rojo oscuro, edematosa
-Meso que late y discretas trombosis
Colocar compresas de suero caliente sobre el asa y esperar unos minutos:
1) Mejora y presenta alguna perístalsis: Herniorrafia
2) No mejora:
a) Buen estado y joven: Resección y anastomosis con o sin Herniorrafia
b) Mal estado: Fijar el foco al saco para aislarlo y evitar su reingreso en
abdomen, y resección de la parte necrosada, estableciendo un ano quirúrgico
HERNIA DIAFRAGMATICA
Es aquella que se constituye al pasar contenido abdominal hacia el tórax, a través de
un orificio natural o patológico del diafragma.
Clasificación.
A. Congénitas
1) Ausencia total o parcial de un hemidiafragma
2) Persistencia del hiato de Hiss-Bochdalek
3) Persistencia del hiato Larrey-Morgagni
4) Hiatales
 5) Mixtas
B. Adquiridas
1) Hiatales
a) Parahiatales
b) Paraesofágicas
c) Por deslizamiento
2) Mixtas
a) Traumáticas (roturas o heridas diafragmáticas)
b) Necrosis inflamatoria (abscesos subfrénicos, pleuresías, etc.)
c) Orificios o puntos débiles (sobre todo en mayores de 50 años)

Etiopatogenia.
1) Congénitas. Falla la fusión o el desarrollo de los distintos elementos que forman el
diafragma
2) Adquiridas.
a) Contusiones/Roturas diafragmáticas
b) Procesos inflamatorios en la vecindad (absceso subfrénico, empiema pleural,
etc.), que causan necrosis inflamatoria del músculo y puntos débiles
c) Agrandamiento del hiato (debilidad de tejidos) en mayores de 50 años
d) Aumento en la presión intraabdominal (esfuerzo en la defecación, tos, vómitos,
aerogastria extrema, embarazo, tumor intraabdominal, ascitis, etc.), que
provoca que las vísceras pasen al tórax aprovechando defectos congénitos o
adquiridos
Frecuencia.
1) Congénitas. Más frecuentes en el lado izquierdo (80-90%), porque:
a) El hiato pleuroperitoneal izquierdo se cierra más tarde
b) La posición del hígado a la derecha protege a este hemidiafragma
c) Presencia de vísceras huecas a la izquierda
d) El pulmón izquierdo es de menor tamaño
e) El estómago crece y rota a la izquierda
2) Adquiridas. Son las más frecuentes (70-95%)
Edad. Más frecuentes a los 50-60 años
Sexo. Mas frecuentes en el femenino
Contenido.
1) Hiatales: Estómago y, en ocasiones, colon transverso
2) Resto: Desde una sola víscera abdominal hasta la totalidad de las mismas:
Epiplon, colon, intestino delgado, bazo, hígado, páncreas y hasta riñón
Clínica.
A. Hiatales
1) Dolor en la región retroesternal inferior, precordial, xifoidea o epigástrica, que
irradia a la región homovertebral y al hombro izquierdo, de intensidad variable, influido
por comidas copiosas o algún tipo de decúbito, preferentemente dorsal, exacerbado al
aumentar la presión intraabdominal
2) Crisis anginosas con sensación de opresión torácica (por reflejo vagal que ocasiona
espasmo de las coronarias)
Complicadas
a) Pirosis (75%)
b) Disfagia (33%)
c) Anemia (20%)
d) Sangramiento oculto (16%)
e) Sangramiento masivo (4%)
B. Congénitas
Los síntomas dependen de:
 1) Alteraciones en la dinámica del tórax
2) Alteraciones en el tránsito intestinal
C. Traumáticas
La herida o la contusión enmascaran su existencia, hay síntomas de shock y
hemorragia. Sólo un tiempo después o en estudios radiológicos se pueden
diagnosticar
Enfermedades Asociadas.
a) Obesidad (50%)
b) Litiasis biliar (25%)
c) Afecciones cardiovasculares (20%)
d) Diverticulosis (14%)
e) Hernia inguinal (14%)
f) Ulcera péptica gastroduodenal (8%)
e) Acalasia (6%)

Complementarios.
1. Rx simple: estómago, colon, sobre abdomen
2. Rx contrastada
3. Esofagoscopia
4. Gastroquimiograma: hiperclorhidria en hernias por deslizamiento
5. Sangre oculta en heces
6. Hemograma: hemoglobina, hematocrito
Evolución.
Tendencia a crecer de forma continua
Complicaciones.
1) Esofagitis
2) Sangramiento digestivo
3) Obstrucción intestinal -->
4) Estrangulación -->
5) Necrosis y Gangrena -->
6) Mediastinitis
7) Gastritis crónica
8) Vómitos incoercibles
9) Ulceraciones
10) Alteraciones pulmonares: neumonitis, atelectasia y hasta abscesos por
broncoaspiración de contenido esofágico regurgitado
11) Tromboembolismo a distancia (6%)
Pronóstico.
Depende del tipo de hernia, fase evolutiva, complicaciones, edad, taras orgánicas y
demás condiciones generales del paciente
Tratamiento.
A) Quirúrgico: Herniorrafia.
Indicaciones:
1. Hernias hiatales con Esofagitis graves o de reflujo moderado que no responden
al tratamiento médico
2. Más de 1/3 del estómago en el tórax, con síntomas moderados que no respondan
al tratamiento médico
3. Operados en los que persiste Esofagitis por reflujo
4. Traumáticas
5. Complicadas
B) Médico.
a) Régimen higiénico-dietético
b) Antiácidos
c) Adelgazamiento
d) Evitar los esfuerzos
Indicaciones:
1. Edad avanzada o gran riesgo quirúrgico
2. Hernia pequeña asintomática
3. Afección asociada que contraindique la intervención o necesite tratamiento
previo

HERNIA EPIGASTRICA
 Supraumbilical, en la línea alba, a través de orificios vasculares dilatados. Son raras.
Dolorosa (compresión de filetes nerviosos), reductible
No realizar el diagnóstico hasta descartar otras entidades abdominales
Diagnostico Diferencial.
1. Lipoma
2. Tumor de estomago, páncreas o epiplón
3. Quistes, abscesos
4. Diastasis de los músculos rectos
Tratamiento.
1) Quirúrgico: Herniorrafia

HERNIAS POCO FRECUENTES

Hernia Isquiática
A nivel de los agujeros ciáticos mayor y menor. El saco está ocupado por íleon,
también por ovario, trompas, colon y vejiga.
Clínica.
1) Tumor blando en la región glútea que transmite impulsos, timpánico, reduciéndose,
con R.H.A
Diagnóstico Diferencial.
1. Hernia Perineal
2. Lipoma
3. Fibroma uterino
4. Absceso
Hernia Perineal
A través del suelo de la pelvis. Se da más en la mujer (pelvis más amplia, partos,
profundidad del Douglas, debilidad del periné, obesidad, esfuerzos repetidos).
1) Anterior: Por delante del músculo transverso del periné. Exclusivamente en la
mujer. Puede descender al labio mayor ocupando su mitad posterior, puede contener
vejiga e intestino
2) Posterior: Mayor frecuencia en la mujer. Puede albergar epiplón e intestino.
Ambas poseen un saco amplio
Clínica.
Escasa excepto cuando comprende la vejiga (disuria, ardor y polaquiuria): tumor
blando que transmite los impulsos de la tos, se reduce fácilmente, percusión
timpánica o mate, labio mayor engrosado en su mitad inferior
Diagnóstico Diferencial.
El tacto vaginal y rectal ayudan al diagnóstico.
1. Hernia inguinal (cuando ocupa el labio mayor).
Posición más superior y al reducirse escapa por el orificio inguinal externo
2. Quistes
3. Lipoma: Más superficiales, no se reducen, historia de un proceso lento y
prolongado
4. Fibroma uterino
5. Absceso.
Se acompaña de síntomas flogísticos y dolor
No confundir con Prolapsos, Rectoceles y Cistoceles
Hernia Lumbar
En la región comprendida entre la 12a. costilla y la cresta ilíaca, a través del
Triángulo de Petit o del Espacio de Grynfelt. Se presenta más en el hombre (debilidad
y atrofia muscular por la edad, esfuerzos, ejercicios violentos y tos).
Presenta un saco superficial y de cuello amplio. Contenido: colon, asas delgadas,
epiplón y riñón (no hay saco).
Clínica.
1) Abultamiento semiesférico en la región lumbar, que transmite los impulsos tos,
reducible dejando un vacío aparente, timpánico o mate a la percusión
 2) Dolor en la espalda y síntomas digestivos reflejos (dispepsia, náuseas y
estreñimiento)
Diagnóstico Diferencial.
1. Lipoma
2. Absceso del músculo Psoas
3. Hernia del riñón
Hernia Obturatoria
A través del agujero obturador. Se presenta más en la mujer (pelvis más ancha y
oblicua, agujero obturador más amplio, partos, pérdida de peso), de edad avanzada.
Es pequeña, el saco está cubierto por músculo pectíneo y formado por deslizamiento
del peritoneo pelviano. Contenido: intestino, trompa, ovario y vejiga.

Clínica.
1) Tumoración en la parte más elevada de la cara anterointerna del muslo, bajo el
músculo pectíneo
2) Tacto vaginal y rectal: pared lateral blanda y dolorosa
3) Dolor en la superficie interna del muslo, extendido hasta la rodilla (signo de
Howship-Romberg). Se presenta y desaparece según la hernia esté ocupada o vacía,
mantenido cuando hay estrangulación
4) Parestesias (hormigueos o entumecimiento)
5) Síntomas reflejos: dispepsia, balonamiento del vientre, náuseas, vómitos, cólicos
y estreñimiento, polaquiuria y disuria

Diagnóstico Diferencial.
1. Hernia femoral
2. Absceso del músculo Psoas
3. Adenopatía regional

Hernia de Spiegel
A nivel del borde externo del músculo recto anterior del abdomen, a través de la línea
semilunar, principalmente en su parte inferior. Se presenta por igual en ambos sexos,
hacia los 35-40 años (obesidad, debilidad de los músculos abdominales, partos,
esfuerzos y tos crónica).
Es pequeña, de saco delgado.
Contenido: epiplón y, menos frecuentes, intestino delgado y colon. Puede
extenderse bajo la aponeurosis (Intersticial), o perforarla (Subcutánea). Anillo herniario
estrecho.
Clínica.
1) Síntomas reflejos, exagerados por los esfuerzos y que se alivian con la relajación
muscular
2) Dolor a la presión
Diagnóstico Diferencial.
1. Hernia inguinal directa