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CAPITULO IX

TEMA 17

ENFERMEDADES QUIRURGICAS DEL BAZO


Dr. Carlos M. Cruz Hernndez
Dr. Nicols Cruz Garca

El bazo en un rgano enigmtico con una peculiar anatoma y fisiologa. La historia del
bazo est llena de fbula y misticidad, pero tambin est lleno de realidades.
Durante 2000 aos los aspectos quirrgicos de la enfermedad esplnica han estado
rodeados por un aura mstica. Galeno describi al bazo como un rgano lleno de misterio,
Plinio pensaba que el bazo produca mirto y crey que las personas con grandes bazos rean
en exceso. La observacin de Morgagni en 1860 de que la extirpacin del bazo no alteraba
la salud aument ms material a la mstica.
A pesar de que el bazo es un componente importante del sistema hematopoytico y
linforeticular, sus funciones y sus enfermedades no han sido histricamente bien
reconocidas como las de los ganglios linfticos o de la mdula sea. No obstante, muchos
esfuerzos se han hecho para estudiar la estructura, funciones y anatoma del bazo, Vesalio
custion a Galeno y Malphigi, el fundador de la anatoma microscpica dio un gran
impulso al conocimiento de la histologa y la fisiologa de este rgano.

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En los ltimos 50 aos se han producido los ms significativos avances en el conocimiento


del bazo y la ciruga esplnica.
En 1952, King y Shumacker reportaron en cinco infantes la asociacin de esplenectoma y
sepsisfulminante. Poco despus la relacin del estado asplnico y la sepsis postoperatoria
fulminante fue descrita tanto en nios como en adultos. La evidencia llev a la conclusin
de que la esplenectoma total podra ser muy mutilante y que la preservacin del bazo,
esplenorrafia o esplenectoma parcial, era un proceder ms apropiado en muchas
circunstancias. El trabajo de Campos Christo en el 1962 acerca de la anatoma segmentaria
del bazo permiti a los cirujanos realizar esta ciruga conservadora.
Con los recientes xitos de la esplenectoma laparoscpica en casos seleccionados, el futuro
de la ciruga esplnica ser indudablemente de ms ayuda en el tratamiento de las
enfermedades y traumas esplnicos.
EMBRIOLOGA
El bazo tiene origen mesodrmico y se forma a partir de clulas del mesnquima como una
condensacin del mesogastrio dorsal. El bazo aparece en la quinta semana de vida
embrionaria, y entre la octava y novena semanas surgen vasos sanguneos finos en el tejido
esplnico incipiente. El sistema macrfago del feto humano comienza su funcin al final
del tercer mes de gestacin con actividad fagoctica demostrable en la duodcima semana.
El bazo se desarrolla en el lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estmago
comienza su rotacin aproximadamente en el embrin de 6 mm (Fig. 1); en el embrin de
10 a 12 mm se advierte diferenciacin en epitelio verdadero, con una membrana basal
visible, que surge netamente en el desarrollo.

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Fig. 1.- Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del
estmago (EST). El pncreas (P) descansa en una posicin transversa, con el
bazo contiguo al rin (R).
(H) Hgado.
(A) Aorta.
En el embrin de 11 mm surgen sinusoides. Para fines prcticos son hendiduras de origen
mesenquimatoso sin endotelio pero en comunicacin con los capilares. La aparicin de
clulas B que poseen inmunoglobulina en su superficie y clulas T que forman rosetas con
eritrocitos, se produce por la decimotercera semana. Para el sexto mes de desarrollo fetal

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han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensa que durante la vida fetal no se
sintetizan las inmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el tercer trimestre se producen los
anticuerpos de tipo inmunoglobulinas M y C.
Los precursores hematopoyticos pueden ser identificados en el bazo en el segundo
trimestre. El nmero y la frecuencia de estos precursores disminuyen durante el quinto mes
de vida intrauterina, as como comienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer, solamente
se observan ocasionalmente clulas hematopoyticas en el bazo humano.
ANATOMIA
El bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se encuentra situado en la parte posterior
del hipocondrio izquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 a 150 gr, es rojo azulado
obscuro, y es el ms friable de los rganos abdominales. Mide ms o menos 13 cm de largo
por 8 de ancho y 3 4 cm de espesor. Su superficie lateral, convexa y lisa, est en contacto
con el diafragma al nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida hacia afuera, atrs y
arriba.
Su superficie interna cncava y plana, mira hacia dentro y adelante, modelada por los tres
rganos que se encuentran en contacto con l: el rin izquierdo por detrs, el colon por
abajo y el estmago por delante.
En la proximidad del borde interno y paralelo a l se encuentra el hilio esplnico, formado
por una serie de depresiones o por un surco a nivel del cual los vasos y nervios penetran o
salen del bazo. Su polo superior es redondeado, est en contacto con el fundus gstrico y su
polo inferior con el ngulo izquierdo del colon y con el rin izquierdo.

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El bazo est cubierto totalmente por el peritoneo dentro de una doble capa, excepto por el
hilio. El mesenterio dorsal del embrin es el punto de partida de los ligamentos y epiplones
esplnicos.
Despus de separarse en dos hojas, el mesenterio rodea al bazo y produce sus dos
ligamentos principales que son el epipln gastroesplnico y el ligamento esplenorrenal y
adems quizs los dems ligamentos de esta vscera, el ligamento frenoesplnico y el
espleno clico.
El epipln gastroesplnico est situado entre el estmago y el bazo y contiene los bazos
gstricos cortos y las gastroepiploicas.
El ligamento esplenorrenal se extiende desde el bazo al rin izquierdo uniendo a ambos
rganos en la celda subfrnica izquierda. Es el ms importante de los ligamentos del bazo,
dependiendo de su mayor longitud la ms fcil movilizacin del rgano cuando se est
realizando la esplenectoma.
El ligamento frenoesplnico o suspensorio del bazo es avascular pero en ocasiones puede
contener en su espesor una rama de la arteria diafragmtica inferior izquierda.
El ligamento esplenoclico es avascular y es un resto del extremo izquierdo del mesocolon
transverso que gener una zona de unin secundaria a la porcin inferior del bazo.
El ligamento pancreatoesplnico contiene el pedculo vascular el bazo y la cola del
pncreas. Las arterias y las venas caminan por l junto a los nervios y linfticos.
La arteria esplnica se origina en el tronco celaco, junto con las arterias heptica y gstrica,
sigue un curso tortuoso muy cerca del borde superior del pncreas y a veces por delante o
detrs del parnquima pancretico. Su terminacin en el hilio esplnico es totalmente

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impredecible, por el nmero de ramas que da al bazo incluso a rganos vecinos como rin
izquierdo, estmago y epipln (Fig. 2).

Fig. 2.- Arteria Esplnica y sus ramas principales. Estas ramas descansan en la
proximidad de la cola del pncreas.
Se acepta que en casi todos los casos la arteria esplnica se bifurca en dos grandes ramas.
La vena esplnica devuelve la sangre desde el bazo hasta la circulacin portal, se unen
cinco o seis ramas dentro del parnquima esplnico para formar un vaso nico que pasa
desde la izquierda hacia la derecha y hace un surco en las partes superior o dorsal del
pncreas por debajo de la arteria esplnica. Por detrs del cuello del pncreas la vena se une
en ngulo recto con la vena mesentrica superior para formar la vena porta. La vena
esplnica recibe en su trayecto ramas de las venas gstricas cortas, la venas pancreticas y
la vena mesentrica inferior.
Los linfticos esplnicos se originan en la cpsula y trabculas del bazo, el estmago y el
pncreas, tambin algunos autores dividen los ganglios esplnicos en dos grupos: los del

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hilio esplnico y los de la cola del pncreas, los ganglios esplenopancreticos que
constituyen el grupo mayor de Ganglios Esplnicos. Estn en la trayectoria de la arteria
esplnica.Fibras nerviosas amielnicas procedentes de la porcin ms interna y anterior del plexo
celaco cursan junto con la arteria esplnica penetrando en el hilio esplnico. Estas fibras
parecen ser puramente simpticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas quizs
sensitivas.
FISIOLOGA
La funcin esplnica puede ser dividida en cuatro amplias categoras: filtracin,
inmunolgica, reservoria y hematopoytica. Las primeras dos son consideradas las
funciones ms importantes del bazo, mientras que las otras restantes ya no son consideradas
tan significantes, por lo menos en el bazo humano, porque la cpsula esplnica contiene
muy poca o ninguna fibra muscular, la habilidad del bazo para distenderse y alojar grandes
cantidades de sangre y contraerse segn demanda, est limitada. En adicin, no obstante,
que histricamente se ha considerado el bazo fetal humano de ser un rgano
hematopoytico, recientes evidencias sugieren que las clulas hematopoyticas observadas
en el bazo humano fetal probablemente representan elementos circulantes que son filtrados
de la sangre perifrica.
La filtracin o funcin fagoctica del bazo primeramente envuelve la pulpa roja que consta
de dos estructuras bsicas, los sinosoides esplnicos y los cordones del Billroth y en cuyo
interior se desarrollan las funciones no inmunolgicas que incluyen a diferentes procesos,
como son:

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La primera Culling (seleccin) se refiere a la destruccin de los eritrocitos viejos o


defectuosos por loa macrfagos de los cordones de Billroth con el reciclaje del hierro.
La segunda Pitting (extraccin de inclusiones) es el trmino aplicado a la reparacin de
eritrocitos defectuosos con el retorno de estas clulas a la circulacin. Este es un proceso el
cual incluye a los grnulos sidertico, cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz y
parsitos intracelulares como los organismos de la malaria. Son removidos de los hemates.
La tercera Eritroclasia se refiere al proceso por el cual los eritrocitos anormales son
fragmentados por el bazo el cual libera los fragmentos dentro de la sangre perifrica por
subsecuente filtracin y destruccin. Este fenmeno es visto en condiciones tales como la
Talasemia, la enfermedad de Hemoglobina H y la Sickle-Cell anemia.
El bazo puede tambin liberar otras materias como partculas coloidales o bacterias
circulantes en la sangre. El mecanismo por el cual las bacterias son removidas interacta
con las funciones inmunolgicas y toma lugar primeramente en la zona marginal de la
Pulpa Blanca.
El bazo tambin juega un rol en la maduracin de los eritrocitos normales, los reticulocitos
son temporalmente secuestrados en el bazo, perdiendo la membrana lipdica superficial
antes de ser liberadas dentro de la circulacin.
Las funciones inmunolgicas del bazo se desarrollan en la pulpa blanca y es la misma de
aquellas de cualquier otro rgano linforreticular. Existen dos tipos de linfocitos esplnicos
(T o B) que pueden producir grandes cantidades de anticuerpos.
Las clulas B producen anticuerpos del tipo I y M y las T son las clulas con memoria.
Ambos tipos de clulas forman un importante factor inmunitario.

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A travs de modelos experimentales se ha demostrado que los linfocitos B y T producen


una gran cantidad de anticuerpos y pueden reconocer una serie de antgenos , la mayor
parte de las cuales son polisacridos. Las clulas esplnicas pueden recordar a estos
antgenos y destruirlos, lo cual no sucede en otras clulas similares que hay en los
pulmones, ganglios o mdula sea, por esta razn, cuando se efecta una esplenectoma
desaparece esta funcin de proteccin del bazo contra determinados antgenos.
SEMIOLOGIA
El cuadro clnico de los pacientes con afecciones del bazo est condicionado a la causa de
dicha afeccin, ya sea sta de tipo traumtico, o se corresponda con una enfermedad
hematolgica o tumoral.
El cuadro clnico y los mtodos auxiliares del diagnstico en los pacientes con rotura
esplnica se describirn posteriormente en los traumatismos cerrados.
Aqu describiremos la exploracin clnica del bazo, ya que muchas enfermedades
esplnicas cursan con una esplenomegalia con o sin hiperesplenismo.
Los sntomas subjetivos de las esplenopatas pueden estar ausentes y en general son poco
especficos. Los enfermos se quejan con cierta frecuencia de dolor en el hipocondrio
izquierdo, que aumentan con la inspiracin profunda. Otras veces manifiestan pesadez en
esa misma regin.
El aumento del tamao del bazo es el signo comn en la mayor parte de sus enfermedades.
El bazo normal no se ve ni se palpa y slo puede percutirse su matidez a lo largo de la X
costilla izquierda. A nivel de la lnea axilar media esta matidez ocupa adems los espacios
intercostales IX y X, entre la sonoridad pulmonar y el timpanismo abdominal y no debe
rebasar hacia adelante la lnea axilar anterior.

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La inspeccin, en las grandes esplenomegalias, puede descubrirse el abombamiento del


hipocondrio izquierdo y de la pared abdominal anterior por debajo de la parrilla costal
izquierda, llegando esta deformacin, en casos excepcionales, a la regin umbilical o al
hipogastrio. La inspiracin al movilizar el rgano hacia abajo y adentro hace ms evidente
y caracterstica su aumento de tamao. La auscultacin proporciona escasa informacin,
con excepcin del roce en el hipocondrio izquierdo, que se produce con la inspiracin.
La palpacin es el gran recurso semiolgico en las esplenomegalias. Se palpa en posicin
decbito dorsal o decbito lateral derecho, con ambas manos semiflexionadas en gancho.
Se puede apreciar as el borde anterior del bazo con sus caractersticas escotaduras, su polo
inferior y parte de la cara externa. Durante la inspiracin profunda se aprecia la movilidad
del rgano. La consistencia y la regularidad o irregularidad de la superficie esplnica son
datos semiolgicos valiosos para el diagnstico: los bazos congestivos de las infecciones o
de la hipertensin portal en sus primeros estadios son lisos y blandos; los bazos tumorales y
los de las enfermedades crnicas de la sangre y rganos hematopoyticos suelen ser duros y
de superficie irregular.
Un signo til para diferenciar la esplenomegalia de los tumores del rin izquierdo, es que
en los primeros raramente hay peloteo o contacto lumbar, de regla en los ltimos.
Finalmente si la palpacin es negativa, se proceder a la percusin. Esta se realizar sobre
el espacio de traube que es el rea delimitada superiormente por la VI costilla, lateralmente
por la lnea medioaxilar e inferiormente por el reborde costal izquierdo, y que corresponde
a la cmara area gstrica, debiendo ser la percusin timpnica, lateralmente al traube,
existe un rea de matidez sobre la X costilla, en la lnea medioclavicular, relacionada con el
volumen ocupado por el bazo, una percusin claramente mate del espacio de traube

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significa la ocupacin de ste por una esplenomegalia y ms an si est presente en la


inspiracin y no en la espiracin. El contenido gstrico o la presencia de heces en el colon
izquierdo, puede, no obstante, dar matidez en la percusin del traube.
Hechas estas consideraciones semiolgicas, imprescindibles, en la correcta valoracin de
una esplenomegalia, el siguiente paso es establecer la causa de la misma. En primer lugar y
dado que la esplenomegalia es un signo fsico presente en gran nmero de enfermedades
sistmicas. La orientacin etiolgica depender de la historia clnica, de los signos fsicos y
sntomas y obviamente del hemograma y del resto de exploraciones complementaria. En
segundo lugar y a diferencias de las esplenomegalias de origen sistmico, la lista de
esplenomegalias de causa hematolgica es ms reducida y bsicamente, se divide en causas
neoplsicas y no neoplsicas, correspondiendo estas ltimas, en su mayora, a las anemias
hemolticas. Adicionalmente, el tamao es tambin es buen parmetro para establece la
etiologa, pues cuanto mayor sea el bazo, menos ser el nmero de causas posibles.
EXAMEN RADIOLOGICO
Simple: Demostrar el desplazamiento de la cmara area del estmago y del marco clico.
En ocasiones existen calcificaciones intraesplnicas o vasculares.
Con contraste: Pueden rellenarse los rganos limtrofes: estmago, colon o rin que nos
permiten delimitar el bazo y excluir una tumoracin de otra vscera.
Arteriografa: Permite el estudio de tumoraciones existentes en hipocondrio izquierdo
cuando otros procedimientos menos cruentos no han sido suficientemente demostrativos.
Las tcnicas incruentas, como ecografa y la tomografa axial computarizada (TAC), tienen
las mismas aplicaciones que en el resto de la patologa abdominal.

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El TAC permite reconocer con bastante fidelidad la colocacin y tamao del bazo en el
caso de proceso patolgico que asienten en el hipocondrio izquierdo y su relacin con las
vsceras vecinas, hgado, estmago, rin y pncreas, lo que facilita la orientacin
topogrfica del proceso patolgico en cuestin.
La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapidez de ejecucin, poco costo y alta
fiabilidad para el diagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investigacin preferida.
EXAMEN BIOQUIMICO
Junto al examen clnico, una toma de sangre debe permitir investigar recuentos de
hemates, leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmeros reticulocitos, hematocrito,
hemoglobina, velocidad de sedimentacin, as como estudio de funcin heptica
(transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina, espectro proteico).
ESTUDIO DEL BAZO POR MEDIO DE ISTOPOS
Se utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la gammagrafa esplnica con CR51 para el
diagnstico de determinadas enfermedades hematolgicas.
TRASTORNOS

HEMATOLGICOS

SUSCEPTIBLES

DE

TRATAMIENTO

QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico por enfermedades hematolgicas existe una constante
colaboracin entre el cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tambin exige que
profundice en el proceso patolgico, las caractersticas de cada trastorno puede afectar el
tratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cuidados postoperatorios, as pues el
cirujano no debe tener el papel de un tcnico que responda simplemente a lo que exige otro
mdico.

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TRASTORNOS HEMOLTICOS
Las alteraciones hemolticas pueden ser congnitas o adquiridas. La esplenectoma es una
adecuada indicacin en estos procesos, ya que el bazo es el factor ms importante en la
destruccin de los glbulos rojos anormales.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
En esta enfermedad la membrana de los glbulos rojos es la que est alterada, dando por
resultado un eritrocito de configuracin anormal; en esta categora se incluyen la
eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis, y la estomatocitosis.
La anemia puede ser grave y se hace notable en los primeros aos de la niez, o puede
descubrirse en la edad adulta en forma casual o como parte de n estudio de la familia. Una
vez que se establece el diagnstico, suele recomendarse la esplenectoma ya que el peligro
de la operacin es mnimo, y siempre corrige la hemolisis acelerada. La esplenectoma
suele estar indicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que el peligro de colelitiasis es
elevado si no se corrige la hemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes y los
adultos deben ser estudiados para descartar una colelitiasis, ya sea por colecistografa o por
examen con ultrasonido. En todos los individuos es necesario examinar la vescula biliar al
momento de la esplencetoma, y practicar una colecistectoma concomitante si hay clculos
vesiculares. En la anemia grave de la infancia la esplenectoma est indicada a una
temprana edad a pesar del riesgo de infeccin, pero si es posible debe esperarse hasta que el
nio tenga cuatro aos de edad. La cliptocitosis y ovalocitosis hereditaria con hemlisis
concomitante suele responder a la esplenectomia, en tanto que la estomacitosis hereditaria
con frecuencia es resistente.

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OTROS TASTORNOS HEMOLTICOS HEREDITARIOS


Existen muchos trastornos hemolticos hereditarios, pero ninguno de ellos responde tan
eficazmente a la esplenectoma como en la esferocitosis hereditaria, ya que en los otros
trastornos son debidos a alteraciones de las enzimas glicolticas de los eritrocilos, defectos
en el metabolismo del glutalin, alteraciones en las enzimas no especficas de los eritrocitos
o de trastornos en la estructura y sntesis de la flobina.
En la mayora de estas enfermedades el bazo est moderadamente aumentado de tamao,
excepto en la anemia con esferocitosis de larga duracin. Cuando el proceso hemoltico
ocurre originalmente en el bazo, alguna mejora puede conseguirse con la esplenectoma.
La respuesta en estos casos es a menudo impredecible. Cuanto ms anormal es o alterados
estn los eritrocitos, es ms factible que ellos puedan ser destruidos. En los otros
componentes extraesplenicos del sistema retculoendotelial, sobre todo el hgado. Por ello,
los trastornos moderados de los eritrocitos son los mayormente beneficiados por la
esplenectoma.
En la talasemia mayor puede tener una indicacin de la esplenectoma cuando aparecen
neutropenia o trombocitopenia o cuando aumentan mucho los requerimientos
transfusionales, en un paciente que puede llegar a tener un incremento de depsito de hierro
y por tanto un dao heptico, si los requerimientos de transfusiones exceden de 200 ml por
kg de peso y por ao, deba sondierarse la esplenectomia como intervencin quirrgica
electiva ya que la reduccin de estos requerimientos transfucionales puede disminuir hasta
en un 80%.

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ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS


Constituyen un grupo de anemias hemolticas de etiologa variada. Se incluyen las anemias
hemolticas autoinmune, las producidas por infecciones, por drogas o por la ingesta de
agentes qumicos o la exposicin de agentes fsicos.
En las anemias hemolticas autoinmune, la esplenectoma puede ser de cierto beneficio, ya
que no slo elimina el sitio de la destruccin de los glbulos rojos sino que tambin elimina
el sitio de formacin de los anticuerpos, sobre todo en los pacientes con anticuerpos
calientes y en los que cursan con esplenomegala.
No obstante, los resultados de la esplenectoma en trminos generales para las anemias
hemolticas adquiridas son impredecibles.
En estos casos la esplenectoma debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a
la teraputica con esteroides y para aquellos en los cuales hay un exceso de secuestro
esplnico demostrado por el recuento de los glbulos rojos marcados con CR51.
PRPURAS TROMBOCITOPENICAS
Prpura Trombocitopnica Idioptica
La prpura trombocitopnica idioptica es una enfermedad autoinmune caracterizada por
una marcada reduccin de las plaquetas circulantes debido a la presencia de anticuerpos
antiplaquetarios del tipo I y G, dichas plaquetas sensiblizadas a estos anticuerpos sufren
cambios estructurales que hacen que sean destruidas dentro del bazo. El inicio de la
enfermedad puede seguir a una infeccin viral. Puede tambin estar asociado con un lupus
eritematoso sistmico. La prpura trombicitopnica idioptica es una enfermedad que
comprende las formas agudas y crnicas.

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La forma aguda afecta mayormente a los nios y a menudo est precedida de una Historia
de Infeccin Viral, en contraste la forma crnica afecta principalmente a los adultos, los
cuales presentan sntomas variados, pero el sangramiento dermatolgico es el sntoma
tpico, a veces presentan hemorragias nasales, bucales, gastrointestinales y de la mucosa
vaginal precedida por petequias, raramente aparecen sangramientos del sistema nervioso
central, los cuales suelen ser fatales, comnmente no resuelven espontneamente y
requieren de tratamiento.
En la patognesis de la purpura trombocetopenica idioroptica crnica (PTI) se plantea la
etiologa autoinmune. Las madres con PTI ocasionalmente dan a luz nios, los cuales
desarrollan esta enfermedad lo que sugiere la posible transferencia de anticuerpos.
El tratamiento inicial para la prpura trombocitopnica idioptica debe ser a base de
corticoides. Se indica la esplenectoma para aquellos pacientes que no responden a este tipo
de tratamiento en un lapso de dos a tres meses. Tambin se indica esplenectoma en
aquellos pacientes que inicialmente parecen responder a la corticoterapia pero que
presentan recurrencia de la trombicitopenia cuando se reduce la dosis de esteroides.
En el preoperatorio los pacientes deben recibir terapia esteroidea y con inmunoglobulina a
altas dosis.
Hasta el 20% de estos pacientes pueden encontrarse bazos accesorios. Estos deben buscarse
cuidadosamente cerca de la cola del pncreas. Junto al trayecto de la arteria esplnica,
epipln mayor y menor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas son poco
voluminosas para producir grandes cantidades de secuestro, pueden destruir buen nmero
de plaquetas y producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizarse y extirparse.

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En recuento de plaquetas se empieza a elevar desde los primeros das de postoperatorio,


pero a veces la respuesta puede demorar semanas o meses. Alrededor del 80 al 90% de los
pacientes tienen un pronstico favorable.
PRPURA TROMOCITOPENICA TROMBOTICA
(Enfermedad de Mosckowitz)
Esta es una enfermedad grave de los adultos jvenes y se caracteriza por trombocitopecnia,
anemia microangioheptica, anormalidades neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre.
Se desconoce su etiologa, cuando no se indica tratamiento la enfermedad evoluciona de
manera fulminante causando la muerte en un lapso de tres meses.
La indicacin de esplenectoma, en esta enfermedad es discutible, sin embargo, si se
combina con corticoterapia y frmacos antiplaquetarios parece ofrecer los mejores
resultados aunque se han intentado muchos otros esquemas teraputicos como la
plamafresis con el agregado de antiplaquetarios y sin esplenectoma, pero todava necesita
demostrarse si este tipo de teraputica podr reemplazar a la esplenectoma.
Hasta el momento, la esplenectoma, junto con los corticoides y los antiplaquetarios como
la aspirina, dextrn 70 y dipiridazol, es an el mejor tratamiento, especialmente cuando no
se tiene plasmafresis a la mano.
TALASEMIAS
Las talasemias constituyen un grupo heterogneo de enfermedades genticamente
determinadas, caracterizadas por la reduccin o ausencia de la sntesis de uno de los tipos
de cadenas de globina que constituyen las hemoglobinas.
Los hetericigotos son habitualmente asintomticos, aunque el defecto puede ser detectado
por anlisis de laboratorio. Los portadores dems de un gen anormal tienen manifestaciones

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clnicas que varan desde anemia grave o incompatibles con la vida, hasta formas benignas
prcticamente asintomticas. Las formas sintomticas ms graves se caracterizan por una
asociacin de grados variables de anemia hemoltica hipocrmica, hiperplasia eritroide de
la mdula sea, hepatomegala, esplenomegalam retraso del desarrollo somtico y sexual y
deformidades esquelticas evidentes en los huesos de la cara y del crneo.
El tratamiento es a base de un programa regular de transfusiones de sangre y terapia que
ante con el uso regular de desferrioxamina (DF) por va parenteral para retirar el hierro de
estos pacientes la esplecentoma es una medida auxiliar empleada cuando las
complicaciones exceden a los beneficios de la presencia de bazo. Dos indicaciones
generalmente aceptadas para realizar una esplectoma son las siguientes: a) plaquetopenias,
b) elevado consumo transfusional de sangre que exceda los 240 ml de hemates/kg/ao para
mantener el nivel mnimo de Hb de 10,0 g/dl.
ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL ANEMIA)
La anemia falciforme es una enfermedad molecular, la ms importante de las
hemoglobinopatas hereditarias, (hemoglobinopata S), con una patogenia grave, por la que
mueren 90,000 nios por ao en todo el mundo, en la gran mayora de la raza negra. Se
manifiesta clnicamente por crisis de dolor abdominal, ictericia, dolor en huesos
articulaciones, hematuria, priapismo, lcera de las piernas y distintos sntomas
neurolgicos.
La esplenectoma ha sido efectuada con amplitud para el tratamiento de diversas
complicaciones de la anemia de clula falciforme. Al principio el procedimiento se aplicaba
para disminuir la hemlisis a causa de la mejora impresionante del procedimiento en el
tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pronto se puso de manifiesto que la hemlisis

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de esta anemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hubiera extirpado el bazo o no. Por
lo tanto nunca est indicada la esplenectoma para producir mejora general de los sntomas
en los pacientes con anemia de clulas falciformes. El grupo pequeo de pacientes que
sufren crisis de secuestro son candidatos a la esplenectoma, puesto que a estas crisis a
menudo son mortales a menos que se traten con rapidez. Los pacientes que han sufrido una
crisis de secuestro estn en peligro de experimentar crisis subsiguientes de modo que se
recomienda en la actualidad la esplenectoma despus que el paciente ha tenido una o dos
crisis de secuestro.
HIPERESPLENISMO
Con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica caracterizado por: a)
esplenomegala; b) disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates,
leucocitos y plaquetas, en cualquier combinacin; c) una mdula sea normal o con
hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea
celular disminuda (reticulocitos, aumenta de las formas en bada, plaquetas inmaduras
circulantes), y e) normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la
esplenectoma. Lo ms probable es que en el hiperesplenismo no exista una utntica
hiperfuncin esplnica, sino un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes en el
interior del bazo hipertrofiado. En efecto, mientras que en el hombre sano (a diferencia de
lo que sucede en algunos animales) el bazo no desarrolla una funcin de depsito, en caso
de esplenomegala hay una notable acumulacin esplnica de hemates, plaquetas y, en
menor grado, de granulocitos que puede producir las citopenias correspondientes debido a
que en el bazo existe un ambiente adverso para dichas clulas (hipoxia, descenso del pH)
que las hace ms vulnerables a la accin de los macrfagos de la pulpa roja. Otro

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mecanismo consiste en una destruccin aumentada de hemates, granulocitos o plaquetas


por hallarse recubiertos de anticuerpos. Lo que facilita tambin su destruccin por los
macrfagos.
HIPERESPLENISMO PRIMARIO
La existencia de hiper esplenismo primario es controversial y un nmero de investigadores
dudan de su existencia.
El dignostico del hiperesplenismo primario se hace por exclusin, la mayor parte de casos
de esplenomegalia y defectos hematolgicos pueden atribuirse a un trastorno primario fuera
del bazo. Sin embargo, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales no puede
identificarse ningn trastorno primario extraesplnico.
En tales pacientes el bazo est moderada o exageradamente aumentado de tamao y se
acompaa de anemia ms o menos grave con neutropenia, pudiendo o no haber tambin
trombocitopenia.
Aquellos pacientes que tienen esplenomegalia y anormalidad hematolgica concomitante y
en los que no se determina la etioliga de la esplenomegalia se les debe indicar una
esplenectoma.
La incidencia de un linfoma oculto es alto en tales casos y la extirpacin del bazo en estos
pacientes no slo ayuda a establecer el diagnstico sino que tambin elimina el rgano
donde se produce la destruccin de las clulas sanguneas.
HIPERESPLENISMO SECUNDARIO
El hiperesplenismo secundario puede ser causado por una variedad de procesos, los cuales
se manifiestan por esplenomegalia y por diferentes grados de trastornos hematolgicos. La
esplenomegalia puede ser moderada o excesiva. Los bazos ms agrandados se encuentran

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en los casos de metaplasia micloides y leucemias. Los pacientes con enfermedad de


Gaucher de larga evolucin pueden tener enormes esplenomegalias, pero sta es ms
ostensible en las enfermedades parasitarias como la Malaria y el Kala-Azar.
La esplenomegalia congestiva o sndrome de Banti, es secundaria a una fibrosis portal y,
consecuentemente a una hipertensin portal, aunque haya anemia, leucopenia y
trombocitopenia, no se indica la esplenectoma en estos casos. El tratamiento debe dirigirse
al de la hipertensin portal, es decir, a alguna forma de derivacin portosistmica.
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
MIELOFRIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE
La mielofibrosis es un proceso de etiologa desconocida caracterizada por fibrosis
progresiva de la mdula sea y hematopoyesis extensa intramedular en el hgado, bazo y
ganglios linfticos.
En pacientes con trastornos mieloprofilferativos debe considerarse la esplenectoma cuando
la anemia, leucopenia o trombocitopenia alcanzan un grado que requiera transfusiones
frecuentes, o si est aumentado el ndice de infeccin.
Tambin est indicada si el bazo est agrandado y esta esplenomecalia es sintomtica. No
se ha comprobado que el bazo sea un rgano hematopoytico importante en estos enfermos,
y los resultados hematolgicos adversos no pueden relacionarse con la esplenectoma. Es
mejor practicarla en poca temprana de la enfermedad cuando el estado del paciente no est
comprometido. El riesgo de la esplenectoma es importante en estos enfermos, y la
mielofibrosis es la nica enfermedad con frecuencia elevada de trombosis postoperatoria de
la vena esplnica que se extiende hasta sus sistemas venosos portal y mesentricos, por lo

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que debe administrarse en el pre y postoperatorias, drogas antiplaquetarias como la


aspirina, el dextrn de bajo peso molecular, dipiridamol y heparina, solos o combinados.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
La esplenectoma se indica excepcionalmente en la fase aguda de una leucemia crnica
mieloide. Esta operacin puede considerase si el bazo es demasiado grande y en caso que
una trombocitopenia concomitante impida un tratamiento quimioterpico intensivo. Slo en
estas circunstancias, en que los pacientes son de un alto riesgo quirrgico puede indicarse la
extirpacin del bazo, ya que conlleva graves alteraciones de la coagulacin, lo que hace que
su mortalidad operatoria sea muy alta. Por esta razn la utilidad de la esplenectoma en esta
enfermedad es muy discutible.
TRICOLEUCEMIAS
La tricoleucemia es una enfermedad linfoproliferativa crnica que en la mayora de los
casos se origina en el bazo a partir de las clulas B esplnicas. Esta enfermedad se
caracteriza por la presencia de clulas anormales en la sangre, es decir, las denominadas
clulas alargadas o clulas perdidas.
Es poco frecuente y representa el 2% de todas las leucemias. Su etiologa es desconocida,
predominando en el hombre.
El comienzo de la enfermedad es insidioso, los pacientes presentan debilidad, fatiga,
sntomas referidos a la esplenomegalia como incomodidad abdominal y sensacin de
plenitud. El hallazgo fsico ms frecuente es la esplenomegalia.
La causa ms frecuente de muerte es la infeccin seguida por hemorragia.
La esplenectoma puede ser un buen tratamiento despus del uso del interfern Alfa y la 2
de oxicoformicin.

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LINFOMAS
La laparotoma diagnstica en la enfermedad de Hodgkin sirve para determinar si existe o
no enfermedad intrabdominal. Este procedimiento incluye esplenectoma y biopsias del
hgado y de ganglios celacos, mesentricos y para articos. El tratamiento definitivo de la
enfermedad de Hodgkin se basa precisamente en los hallazgos de la laparotoma de
diagnstico de estadificacin. En general el bazo no est agrandado en estos casos, salvo
que se halle masivamente infiltrado por el linfoma de Hokgkin, la enfermedad puede
localizarse en uno o ms puntos de un lbulo o de varios en el bazo.
OTROS LINFOMAS
La esplenectoma es de gran utilidad en aquellos linfomas que no sean del tipo Hodgkin
para controlar el hiperesplenismo. Esta operacin no tiene indicacin como procedimiento
de diagnstico de estadio de la enfermedad, ya que la informacin obtenida no influye ni en
la extensin ni en el tipo de teraputica a instituirse, lo que conlleva la esplenectoma.
Se ha sugerido que la esplenectoma debe efectuarse tan pronto como el estado citopnico
se hace evidente y persistente y antes de que se produzca una deplesin de la reserva de la
mdula sea.
ENFERMEDAD DE GAUCHER
Es un proceso causado por actividad defectuosa de la enzima B-glucocerebrosidasa, como
resultado de esta insuficiencia, la enzima catablica B-Glucocerebrosida se acumula en el
bazo, mdula sea e hgado.
La caracterstica ms importante de la enfermedad de Gaucher en el adulto es la
esplenomegalia, la cual es progresiva y algunas veces alcanza proporciones masivas. Las

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indicaciones para la esplenectoma en esta enfermedad son similares a las descritas


anteriormente relacionadas con hiperesplenismo y esplenomegalias.
La esplenectoma se indica cuando la masa del bazo es demasiado voluminosa, cuando los
infartos esplnicos impiden una vida normal del paciente o cuando los factores
hematolgicos, secundarios al hiperesplenismo ponen en peligro la vida.
Una desventaja de la esplenoctoma total en estos casos es que la alteracin sea se acelera
en el postoperatorio. Esta aceleracin del depsito de glucocerebrsidos en la mdula con
destruccin sea puede conducir a situaciones incapacitantes. Para evitar esto, algunos
autores han recomendado la esplenectoma subtotal o parcial.
SNDROME DE FELTY
Este sndrome es una compleja enfermedad que se presenta con artritis reumatoide en los
cuales aparece una esplenomegala asociada. A la esplenomegala se relacionan las
alteraciones hematolgicas, la granulocitopenia, la trombocitopenia y los sntomas clnicos
de infecciones recurrentes, abscesos diseminados, lceras en las piernas, etc. En el
sndrome de Felty el bazo no est muy grande.
Los pacientes con este tipo de sndrome son de alto riesgo quirrgico, no slo porque la
mayora de ellos han estado bajo tratamiento con corticosteroides, sino porque tienen o
pueden desarrollar una grave infeccin
Hay bastante controversia respecto a la utilidad de la esplenectoma en este sndrome,
aunque la neutropenia se corrige rpidamente por esplenectoma, los paientes pueden sufrir
infecciones recurrentes. Sin embargo, la esplenectoma puede ayudar a corregir una
neutropenia, a curar las lceras de la pierna y a disminuir la incidencia de infecciones.
TUMORES ESPLENICOS

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Los tumores primarios del bazo son raros: Pueden ser benignos o malignos.
TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos pueden ser hamarzomas, anciomas y endoteliomas: De estos el ms
comn es el hamartoma que se encuentra de ordinario en el bazo pero anormalmente
distribuidos y que hacen que se formen tumores nicos o mltiples, son alteraciones de
desarrollo de posible origen congnito. Si son grandes pueden producir una
esplenomegalia, la cual se detecta en el examen fsico y si este es difuso puede llevar a una
esplenomegalia con hiperesplenismo secundario, en todos los casos la esplenectoma es
curativa y los resultados son excelentes.
TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos se originan en los tejidos que componen el paneinquima esplnico.
Los que se originan en los tejidos capsulares y medulares son el fibrosacorma y el sarcoma
a clulas fusiformes. Los que se originan en los elementos linfoides del bazo son el
linfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. A menudo estos procesos son diseminados
y con afeccin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumor puede estar confinado al bazo
solamente. El pronstico de estos tumores es sombro, pero el estado del enfermo mejora
despus de la esplenectoma.
TUMORES METASTASICOS DEL BAZO
Los tumores metastsicos que afectan al bazo son ms raro de lo que podra suponerse, se
encuentran con una frecuencia de 2.4 y 7.1%. Los melanomas son quizs los tumores que
ms comnmente metastizan en el bazo, siguindole las metastasis de los tumores
primarios de mama, pulmn, pncreas y ovario. Tambin pueden diseminarse en este

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rgano por una extensin directa los tumores netro perizonesles, y el carcinoma del
pncreas.
QUISTES DEL BAZO
Los quistes del bazo pueden ser o no parasitarios.
QUISTES PARASITARIOS
Los quistes parasitarios siempre se tratan de quistes hidatdicos y se producen en lugares
donde la infestacin por tena echirocortus es endmica. La adventicia del quiste est
engrosada y en ocasiones calcificada, como hay una separacin entre la adverticia y la
membrana propia del quiste, este puede estirparse totalmente sin sacrificar el parciquima
esplnico. Deben tomarse precauciones para evitar la rotura del quiste durante su
estirpacin.
QUISTES NO PARASITARIOS
Los quistes no parasitarios pueden clasificarse como epitaliares, endoteliales y
degenerativos. Los quistes epiteliales tienen una membrana verdadera, por eso se les
conoce tambin como quistes primarios o verdaderos. Los quistes degenerativos no tienen
membrana propia, de ah que se le denominan quistes secundarios o seudoquistes. El quiste
epidermoide es el ms frecuente y representa la mayora de los casos notificados de quistes
esplricos no parasitarios.
Los quistes endoteliales pueden ser lifangiomatosos o hemangiomatosos.
Los quistes degenerativos no tienen una membrana verdadera, de etiologa desconocida y
slo se piensa que pueden ser secundarios a traumatismos.
Los quistes esplricos no parasitarios, cualquiera que sea su origen, tienen una serie de
caractersticas en comn. Esta ocurre ms a menudo en mujeres, sobre todo en jvenes

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adultos. De ordinarios los sntomas son varios, no especficos, debido principalmente a la


presin que ejerce una masa en el cuadrante superior izquierdo sobre los rganos vecinos,
dolor y sensacin de distensin epigstrica y de pesadez en dicho cuadrante.
El examen como un ultrasonido es de gran valor para efectuar el diagnstico en firme, as
como una ganmagrafa o una arteriografa.
Hasta hace pocos aos el tratamiento de los quistes esplricos, era la esplenectoma. Debido
a que el resto del parenquima esplerico no est invadido por el quiste, actualmente el
concepto de la esplerectomia parcial y la reseccin sola de los quistes esplricos se
considera una indicacin formal, esta ya se ha demostrado exitosamente en la clnica.
OTRAS ENFERMEDADES ESPLENICAS MENOS FRECUENTES
BAZO ECTOPICO
En algunos casos, el pedculo del bazo es muy largo y sus ligamentos muy relajados, lo que
hace que se encuentren un bazo flotante en forma de una masa mvil. Slo tiene
importancia clnica por confusin que pueda crear con un tumor o quiste, por ejemplo, de
ovario.
Puede ocurrir a cualquier edad. El diagnstico se confirma con un granmagrafa esplnica,
la cual muestra al bazo en una posicin ectpica. La torsin es la complicacin ms
frecuente y se presenta en dos terceras partes de los casos notificados. El tratamiento del
bazo ectpico es la esplenectoma siempre y cuando sufra torsin o se infarte, de lo
contrario debe efectuarse cualquier esfuerzo para preservar estos bazos que son por lo
dems normales.
ABSCESO ESPLENICO

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El absceso esplnico es raro, los procesos spticos del territorio de la vena porta como
apendicitis

que han evolucionado sin operarse, en el curso de la colitis ulcerosa,

hemorroides infectadas, etc. Por va arterial seran las endocarditis bacterianas las que ms
frecuentemente ocasionan supuraciones intraesplnicas, sobre todo en estos tiempos, en que
se ha incrementado el consumo de drogas, pues se sabe que en estos sujetos resulta ms
frecuente la aparicin de endocarditis bacteriana. Los traumas y heridas del bazo pueden ir
seguidas de supuracin cuando la ruptura evoluciona solapadamente en los casos de
hematomas subcapsular infectado. Los abscesos esplenicos pueden ser solitarios o
mltiples, la mayor parte de estos ltimos son la manifestacin de estadios finales de
enfvermedades supurativas de otros rganos. Los pacientes presentan cuadros de sepsis
grave con sntomas dolorosos localizados en el hipocondrio izquierdo. La ganmagrafa
permite captar defectos de captacin, simples o mltiples en el bazo. La arteriografa puede
ser tambin til para establecer el diagnstico.
Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse con la esplenectoma, si se utiliza al mismo
tiempo una antibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, al absceso esplnico puede
ser eliminado por la esplenectoma.
En los casos nicos puede realizarse tambin la esplenectoma siempre y cuando el estado
fsico del paciente permita una operacin temprana.
ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICA
Es una afeccin muy poco frecuente, generalmente son asintomticas, hacindose evidente
cuando se produce la ruptura del mismo, presentndose en estos dolor, nuseas, vmitos y
signos de irritacin peritoneal.

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Son ms frecuentes en mujeres y pueden descubrirse incidentalmente en las radiografas


simple donde se observa como un borde calcificado en el hipocondrio izquierdo en un
paciente asintomtico.
Entre los agentes etiolgicos se consideran como los ms importantes, la enfermedad
arterioesclertica hipertensiva y las enfermedades inflamatorias de rganos vecinos.
Los aneurismas cuyo dimetro es mayor de 1.5 cm se rompen ms fcilmente. Una
intervencin quirrgica para un aneurisma ms pequeo es discutible.
El tratamiento es la anerismectoma la esplenectoma. Aunque las ltimas tendencias de
preservacin del bazo pueden ofrecen otras alternativas como la aneurismectoma y la
reanastomosis de la arteria esplnica, o despus de la reseccin de la parte de la arteria
afectadas, la reconstruccin de la misma por medio de un injerto venoso o un material
sinttico.
ROTURA ESPLENICA
La rotura esplnica puede producirse de forma espontnea, como consecuencia de una
iatrogenia o ser secundaria a un traumatismo abierto o cerrado.
ROTURA ESPONTNEA DEL BAZO
La rotura espontnea del bazo suelo ocurrir sobre bazos afectados por diversas
enfermedades y se producen por traumatismos mnimos no reconocidos (hipo, vmitos,
tos). Algunos autores denominan roturas patolgicas de bazo a estas situaciones, y
reservan el trmino de rotura espontnea de bazo para aquellos casos en los que se cumplen
los siguientes requisitos: ausencia de antecedentes traumticos, ausencia de enfermedad
esplnica, sin evidencia de adherencias esplnicas y bazo sin alteraciones macro o

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microscpicas. Esto es muy infrecuente y constituye un enigma quirrgico ya que


desconocemos actualmente la causa que lo produce.
La denominada rotura patolgica de bazo mucho ms frecuente, ha sido descrito en
numerosas enfermedades predominando en las reas tropicales el paludismo, y en los pases
occidentales la infeccin por mononucleosis infecciosa, seguida de los producidos por
neoplasias, destacando las leucemias agudas, los linfomas y las leucemias crnicas. La
esplenectoma total es considerada como tratamiento de eleccin, ya que nos encontramos
habitualmente ante bazos patolgicos y friables, y porque adems puede ser la primera
manifestacin de una enfermedad neoplsica.
ROTURA IATROGNICA
La lesin ocurre durante operaciones sobre vsceras contiguas al bazo. La lesin puede
deberse a manipulacin inadecuada de los separadores, otras veces es debido a la avulsin
por tironeamiento de sus fijaciones peritoneales entre las que se encuentra con mayor
frecuencia la traccin del estmago al realizar la vaguectoma e incluso al realizar
gastrectomas o gastrostomas. En las operaciones sobre el colon izquierdo, puede
lesionarse el bazo al traccionar el ligamento esplenoclico, durante la movilizacin de la
flexura esplnica.
Consideramos que la mayora de estas lesiones pueden ser evitadas. Es importante el
reconocer la lesin en el transcurso de la operacin y realizar el tratamiento adecuado,
tratando como veremos posteriormente ser lo ms conservador posible por las
implicaciones que nos acarrea la esplenectoma total.
ROTURA TRAUMATICA DEL BAZO

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La mayor frecuencia de traumatismo esplnico se produce en varones, con una incidencia


mxima en la tercera dcada de la vida. La etiologa ms frecuente son los accidentes de
trfico y se evidencia un predominio de los traumatismos cerrado sobre los abiertos.
TRAUMATISMOS PENETRANTES
Las heridas del bazo por arma blanca y las de bala han sido descritas desde hace varios
siglos. La frecuencia de tales lesiones se han incrementado con el mayor uso de estas armas
en la vida moderna.
Las heridas de bala generalmente producen un estallamiento del parnquima y rara vez
pueden tratarse por otros procedimientos que no sean la esplenectoma total. La lesin del
bazo se acompaa usualmente de lesiones de otros rganos adyacentes, como el hgado,
estmago, colon y rin. En algunos casos, los proyectiles de baja velocidad pueden
atravesar simplemente el bazo en uno de sus polos. En estos casos es posible ejecutar una
tcnica conservadora. Estas tcnicas sern descritas posteriormente.
Las heridas del bazo por arma blanca pueden repararse siempre y cuando no estn daados
los vasos del hilio. Si el instrumento cortante ha penetrado profundamente en el parnquima
existe la posibilidad de que se produzca un hematoma interesplnico. Sin embargo, las
superficies seccionadas del bazo pueden afrontarse adecuadamente y este rgano puede
cicatrizar despus de una sutura simple de la herida.
TRAUMATISMO CERRADO
El bazo es un rgano muy friable, rico en vasos y est suspendido por ligamentos unidos a
una cpsula muy adherente, un traumatismo relativamente ligero puede producir desgarros
en el hilio esplnico o en los ligamentos de suspensin ocasionando una gran hemorragia.
Ninguna lesin del bazo es benigna pues un retraso en el diagnstico y en el tratamiento

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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puede traer graves consecuencias, son frecuentes adems las lesiones asociado de otros
rganos, en casos de traumatismos graves.
Los mecanismos de produccin de los traumatismos esplnicos son los mismos que
producen lesin de cualquier otra vscera de la cavidad abdominal.
Se trata de contusiones directas o indirectas (por contragolpe) en las vecindades del
hipocondrio izquierdo o del costado izquierdo cuya intensidad no es necesario que sea muy
violenta, basta en muchas ocasiones con un leve golpe contra el borde una mesa, una cada
sobre un escaln o el borde de una acera, etc. En stas la musculatura abdominal no ejerce
su funcin al estar relajada, y es por esto que es infrecuente en los golpes de puo acaecidos
durante una pelea en los cuales los msculos abdominales si estn contracturados. El
diagnstico de una lesin de dicho rgano debe tenerse en mente siempre que exista un
antecedente de traumatismo abdominal grave sobre el cuadrante superior izquierdo. El
paciente se queja generalmente de dolor localizado en este cuadrante o de dolor difuso en
todo el abdomen con peritonismo si se produce una rotura aguda con hemorragia interna
presentando el paciente signos de hipovolemia con hipotensin, palidez de piel y mucosa y
pulso rpido o subaguda, en estos ltimos casos, la afectacin con un hematoma
subcapsular que posteriormente rompe la cpsula, por lo que los pacientes pueden pasar
varios das asintomticos, o con dolor abdominal leve y anemia progresiva bien tolerado,
hasta que se produce la rotura capsular.
Los signos como el dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) y el dolor en el
cuello por irritacin del nervio frnico (signo de Saegesser) se observan rara vez, y
ciertamente no indican por si mismos el tratamiento conservador o la laparatoma.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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La exploracin fsica tambin puede ser til, si hay mltiples fracturas costales en el lado
izquierdo o reas equmosis o magulladuras en el hipocondrio izquierdo. Sin embargo, hay
un nmero importante de pacientes con lesiones esplnicas sin ninguna manifestacin
externa de traumatismo.
La ecografa abdominal es la exploracin diagnstica complementaria que con ms
frecuencia se realiza, debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidez de ejecucin y alta
fiabilidad para sentar indicacin quirrgica, sin embargo, ante la presencia o sospecha de
lesiones asociadas sobre todo creaneoenceflicas es preferible realizar un TAC. Ambas
pruebas se realizan siempre en pacientes hemodinmicamente estables ya que permiten
detectar la presencia de lquido intraabdominal, valorar la integridad de la cpsula esplnica
y la existencia de hematoma.
Si su realizacin no es posible por la inestable situacin hemodinmica del enfermo, la
puncin-lavado peritoneal puede permitir un diagnstico rpido, aunque puede ser de difcil
realizacin en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa y es arriesgado en enfermos
con coagulopatas.
La radiografa simple de abdomen donde podemos obtener una serie de datos indirectos de
mucha importancia como una elevacin del hemidiafragma izquierdo, la abolicin de la
lnea del Psuas izquierdo y el desplazamiento de la cmara gstrica hacia dentro y el ngulo
del colon izquierdo hacia abajo y adems puede visualizarse las fracturas costales en el lado
izquierdo.
La mayora de las lesiones traumticas del bazo caen dentro de tres grandes categoras (Fig.
3-A,B,C). Laceraciones esplnicas las cuales usualmente son transversas (Fig. 3 A) y
pueden ser superficiales o profundas. Lesiones estrelladas (Fig. 3 B) sobre la superficie

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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convexa que a su vez pueden ser superficiales o profundas. Ambas lesiones la transversa y
la estrellada pueden extenderse a travs del parnquima hasta el hilio esplnico lesionando
su irritacin. La lesin ms severa es la del tipo fragmentaria (Fig-. 3 C), la cual divide al
bazo en numerosos pedazos, algunos de ellos pueden estar desvitalizado por lesin
vascular.

Fig. 3.- Tipos de lesiones por contusin traumtica.


A. Transversa. B. Estrellada. C. Fragmentada.
INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMIA
Antes de proceder a la esplenectoma se debe analizar con cuidado cada caso intentando
determinar si el posible beneficio superar los riesgos del procedimiento. Entre estos
ltimos destacan sobre todo, los consecutivos al hiperesplenismo, los inherentes a la
morbilidad y la mortalidad quirrgica, as como los derivados de las complicaciones
tromboemblicas tras trombocitosis reactivas son numerosas. Las circunstancias clnicas en
las que la esplenectoma puede ser beneficiosa.
1. Su indicacin es imperiosa en caso de traumatismo con rotura esplnica pues de lo
contrario se asistir a un hemoperitoneo habitualmente mortal. En la actualidad se

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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proponen alternativas a la esplenectoma como la esplenectoma parcial y la


esplenorrafia.
2. En algunos casos de esplenomegala congestiva puede estar indicada la
esplenectoma (Ej. en caso de trombosis de la vena esplnica con hiperesplenismo),
no obstante, en general es obligado corregir primero la hipertensin postal (Ej.
mediante una derivacin porto lava) y slo entonces proceder a la exresis del bazo
congestivo, pues la morbilidad y la mortalidad de la esplenectoma en estos
pacientes son elevadas.
3. Numerosos sndromes hemolticos de ndole eritrocitiptico pueden mejorar con la
esplenectoma, pero antes de la intervencin quirrgica se debe descartar la
presencia de colelitiasis para, en caso positivo, realizar conjuntamente una
colecistectoma.
La esferocitosis hereditaria constituye la indicacin ms clara de esplenectoma, la
intervencin no corrige el defecto de membrana de los hemates, pero si la anemia,
y disminuye el riesgo de complicaciones tales como crisis aplsticas, colelitiasis y
lceras de extremidades inferiores. El pronstico despus de la esplenectoma es
bueno y las recidivas son secundarias a la existencia de bazos supernumerarios.
La eliptocitosis hereditaria es asintomtica en el 90% de los pacientes por este
motivo, la esplenectoma es un procedimiento suficiente, si bien, los resultados son
superponibles a los obtenidos en los enfermos con microesferocitosis.
En algunos pacientes con talasemia mayor, la esplenectoma es til al reducir la
necesidad de transfusiones y las molestias derivadas de la esplenomegala.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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4. Las citopenias inmunes son tributarias de esplenectoma en general tras fracasar las
terapias incruentas, as vemos que pacientes con prpura trombocitopnica
idioptica y fracaso del tratamiento con corticoides. La esplenectoma consigue
hasta un 80% de curaciones. Transcurridas pocas horas de la intervencin, se
observa un aumento progresivo de las plaquetas que alcanzan un valor mximo en
la segunda semana del postoperatorio. En ocasiones la cifra de plaquetas puede ser
superior al 1000 x 109/L. Pudiendo ser necesaria la profilaxis antitrombtica.
5. La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapia de numerosas Hemopatas
Malignas. Los resultados pueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual el
frecuente desarrollo de estructuras seudoangiomatosas produce un gran secuestro de
clulas sanguneas, aunque actualmente los tratamientos con interfern alfa y
desoxicaformicina puede obviar la esplenectoma. En la leucoma linftica crnica
la esplenectoma puede producir si el tamao del bazo es muy grande, un notable
alivio sintomtico del proceso.
En los pacientes con miclofibrosis idioptica con predominio de la sintomatologa
derivada del hiperesplenismo (hemlisis importante, esplenomegalia masiva,
trombopenia grave, hipertensin portal con vrices esofgica, etc.). La
esplenectoma puede estar indicada pero sopesando el riesgo hemorrgico
quirrgico y la posterior metaplasia mieloide heptica. La complicacin
postoperatoria es frecuente e incluye trombosis venosa esplnica, portal y
mesentrica, as como fenmenos hemorrgicos en distintos nivels. Es perciso una
adecuada monitorizacin postoperatoria del nmero de plaquetas e instauracin del
tratamiento profilctico conveniente.

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6. En los pacientes con enfermedad de Gaucher, la esplenectoma no altera el curso de


la enfermedad, pero mejora la sintomatologa derivada de la esplenomegalia.
7. La anemia falciforme en raras ocasiones se beneficia con la esplenectoma, ya que
los pacientes presentan con frecuencia autoesplenectoma por infartos repetidos.
8. El hiperesplenismo primarios y algunos cuadros de hiperesplenismo secundario
(linfomas no Hodgkin, leucemia de clulas peludas, etc), pueden beneficiarse de la
esplenectoma, especialmente si existe hemlisis importante, anemia, neutropenia,
trombopenia grave y esplenomegalia acompaada de sntomas.
9. En la anemia hemoltica adquirida por anticuerpos calientes del tipo I y G que no
responde al tratamiento corticoideo-inmunosupresor, la esplenectoma proporciona
un ndice de remisiones del 50-80%. El pronstico a largo plazo depende de la
relacin bazo/hgado en cuanto a la selectividad del secuestro eritrocitario.
10. En algunas alteraciones enzimticas como el dficit de pruvinato-glucosa,
acompaados de anemia hemoltica y esplenomecalia, la esplenectoma proporciona
mejoras significativas.
11. A pesar del mal pronstico de la prpura trombtica trombopnica, han sido descrita
remisiones cuando se asocian esplenectoma y tratamiento mdico intensivo.
12. La laparotoma exploradora con esplenectoma para determinar la extensin
infradiafragmtica de la enfermedad de Hodgkin es cada vez menos utilizada ya que
los mtodos diagnsticos no invasivos y la laparoscopia han reducido las
indicaciones de la ciruga. La esplenectoma no est indicada en estados avanzados
(IIB, III, IV) en los que se va a administrar quimioterapia sistmica.

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En estados precoces en los que se administra radioterapia, algunos centros realizan


sistemticamente la ciruga. En caso de llevase a cabo, durante la laparotoma
exploradora, se deben tomar biopsias hepticas en cua y de los ganglios linfticos
del hilio heptico, esplnico, tronco celaco, paraartica e iliofemorales.
13. Numerosos procesos exclusivamente locales (quistes parasitarios y no parasitarios,
abscesos, tumores benignos, etc.), son tributarios de la esplenectoma.
14. Como parte de otros procederes quirrgicos tales como la gastrectoma total y
ciertos shunts esplenorrenal y como preparacin para el trasplante renal.
15. Por ltimo la esplenectoma puede tener finalidad diagnstica cuando se agotan
todos los dems procedimientos.
No es raro que en estas circunstancias se descubre un lifoma esplnico primitivo o
una esplenomegalia idioptica no tropical.
PREOPERATORIO
Los pacientes con coagulopatas deben ser preparados con administracin de combinacin
de plasma fresco, crioprecipitados, y plaquetas para llevar la coagulacin a lo ms normal
posible antes de la esplenectoma. En la prpura trombolitopnica aguda o crnica, la
administracin de esteroides preoperatoria a menudo elevan el conteo de plaquetas a
niveles en los cuales no es necesario realizar trasfusiones de plaquetas en el pre-operatorio.
Los pacientes que se le van a realizar una esplenectoma electiva deben recibir una vacuna
polivalente de neumococos dos semanas antes de la operacin y un corto curso de
antibiticos en el postoperatorio.

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La vacuna antineumococccica no es efectiva y no debe indicarse en pacientes menores de


dos aos. La antibioticoterapia profilctica viene a ser especialmente importante en este
grupo de edad y a menudo debe ser continuada indefinidamente.
TCNICA QUIRRGICA
La esplenectoma total se puede realizar a travs de una incisin abdominal mediana,
transversal, subcostal izquierda, o una paramedia izquierda (Fig. 3) una incisin
toracoabdominal izquierda es raramente necesaria an en grandes esplenomegalas.
Cuando se sospecha una ruptura esplnica, la exploracin del abdomen puede realizarse a
travs de una incisin media, as puede examinarse el resto de las vsceras abdominales.
Despus que es abierto el abdomen y las vscera son examinadas, el bazo es retrado hacia
la derecha por la mano izquierda del cirujano. Esta maniobra explora los ligamentos
laterales del bazo (esplenorrenal y esplenofrnico), los cuales son incididos, a veces con el
cauterio (Fig. 4).

Fig. 4.- Acceso al Bazo a travs de una incisin abdominal vertical y media.

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Estos ligamentos usualmente contienen solamente pequeos vasos, pero en algunos estados
patolgicos tal como la hipertensin portal, puede ser muy vascular, en tales circunstancias,
dichos ligamentos deben ser seccionados entre pinzas y ligados.
El plano entre la fascia renal anterior y la superficie posterior de la parte distal del pncreas
no contiene vasos importantes y pueden disecarse por diseccin roma, permitiendo ser
extrado el bazo hacia fuera junto con la cola del pncreas (Fig. 5).

Fig. 5.- Movilizacin del bazo por movilizacin de los ligamentos espleno-renal y
freno-esplnico.
Las arterias y venas esplnicas son expuestas por diseccin roma en el hilio esplnico.
Ligados y seccionados (Fig. 6 y Fig. 7) puede ser que solamente encontremos una arteria y
una vena, o mltiples vasos que requieren ligaduras, dependiendo del tipo de distribucin
arterial (Fig. 8). Los vasos gstricos cortos y el remanente ligamento gastroesplnico que
contiene los vasos gastroepiploicos son seccionados y ligados (Fig. 9). Finalmente el
ligamento esplenoclico el cual usualmente contiene solamente vasos pequeos es ligado y
seccionado y es extirpado el bazo(Fig. 10). Un acceso alternativo a los vasos esplnicos al

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inicio de la intervencin quirrgica es la seccin del epipln gastroclico, abriendo la


trascavidad de los epiplones (Fig. 11).

Fig. 6.- La diseccin roma entre la cola del pncreas y el rincn izquierdo permite
elevar hacia delante al bazo y exponer el hilio esplnico en su parte posterior.

Fig. 7.- Diseccin roma para exponer los vasos esplnicos en la parte posterior del
hilio esplnico.

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Fig. 8.- Ligadura y seccin de los vasos esplnicos. Una ligadura se coloca en el
extremo de la arteria para prevenir que la ligadura se deslice.

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Fig. 10.- Seccin del ligamento espleno-clico.

Fig. 11.- Acceso anterior a los vasos esplnicos por seccin del epipln gastroclico al inicio.

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La arteria esplnica es ligada en el borde superior de la cola del pncreas y la vena tambin
es ligada a ese nivel.
Los ligamentos peritoneales lateral que sostienen al bazo son incididos y el resto se realiza
igual que lo descrito anteriormente.
Este acceso es preferible realizarlo en bazos muy grandes porque permite un control inicial
de la vascularizacin antes de extraer el bazo hacia la derecha. Es en esta parte de la
operacin en que el sangramiento puede ser severo si el bazo es lesionado en su
movilizacin o si la vena esplnica es igualmente lesionada. En enfermedades
hematolgicas este acceso es el ms indicado pues disminuye el sangramiento en la
subsecuente movilizacin y exresis del bazo, permitiendo que la esplenectoma se realice
con una modesta o mnima prdida sangunea.
Despus de extirpado el bazo, es imprescindible realizar una hemostasia absoluta antes de
cerrar el abdomen.
Los pequeos vasos de los bordes seccionados del peritoneo y alrededor de los vasos del
hilio esplnico y la cola del pncreas son fcilmente controlados con electrocauterio, pero si
existen vasos colaterales deben ser ligados.
Usualmente no se utilizan los drenajes. Se ha demostrado que el uso de estos no han hecho
disminuir la incidencia de absceso subfrnico pero puede aumentarlo si se dejan drenaje en
la celda esplnica despus de la esplenectoma. Solamente en la circunstancia de una
posible lesin de la cola del pncreas o de un rezumamiento sanguneo persistente debido a
defectos de la coagulacin debe utilizarse un drenaje con succin en dicha celda esplnica.
Despus que se ha completado la hemostasia, se lava el abdomen y se cierra sin drenajes.

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La menor mortalidad de la esplenectoma se da en la ruptura traumtica, esferocitosis


hereditaria y la prpura tromocitopnica idioptica debido a que, en estas afecciones, el
bazo es con frecuencia pequeo y no est escondido por adherencias, llevndose a cabo la
intervencin con facilidad y rapidez.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Las complicaciones postoperatorias atribuibles directamente a la esplenectoma incluye la
atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo, derrame pleural izquierdo, absceso
subfrnico y trombosis venosas.
La atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo y el derrame pleural son
ocasionalmente consecuencias de operacin en el cuadrante superior y no deben traer
mayores problemas. Algunos autores consideran que la atelectasia del lbulo inferior es la
complicacin ms frecuente de la esplenectoma y que usualmente responde a medidas
conservadoras. No obstante, la atelectasia y el derrame pleural pueden ser tambin
manifestacin de un absceso subfrnico y esta posibilidad debe ser considerada
especialmente si hay evidencias de sepsis.
El absceso subdiafragmtico es el resultado de una o ms causas, que incluyen lesin
gstrica o pancretica, inadecuada hemostasia, uso de drenaje en el lecho esplnico,
trastornos inmunolgicos y operaciones por metaplasia micloide del bazo.
La lesin pancretica ocurre durante la esplenectoma si las estructuras hiliares son
seccionadas entre pinzas sin la apropiada visualizacin de los vasos esplnicos y el
pncreas. Una diseccin cuidadosa, ligadura y la seccin de los vasos esplnicos contiguos
a la cola del pncreas ayuda a quitar esta complicacin una lesin pancretica reconocible o

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ignorada puede llevar a un absceso subfrnico, pancreatitis, sepsis sistmica y fstula


pancretica.
La lesin gstrica ocurre cuando una pinza o ligadura a los vasos de la curvatura mayor
gstrica incluye una porcin de la pared gstrica. Si la lesin incluye toda la pared puede
resultar un absceso subfrnico, fstula gstrica o peritonitis.
Esta complicacin puede ser evitada si se realiza una descompresin gstrica operatoria
mediante una sonda nasogstrica y tener cuidado en la colocacin de pinzas y el uso de
ligaduras. Si es reconocida la lesin gstrica es fcilmente corregida con la unvolucin de
la zona daada con una sutura no absorbible de la pared semomuscular.
La hemorragia postoperatoria puede ser debida a una hemostasia inadecuada intraoperatoria
o por trastornos de la coagulacin, trastornos por lo que la esplenectoma ha estado
indicada. La hemorragia postoperatoria puede ser evitada por una tcnica quirrgica
cuidadosa y apropiada administracin preoperatoria de los factores deficientes de la
coagulacin.
La esplenoctoma es usualmente seguida de un aumento del conteo de plaquetas, a menudo
exceden a un milln. A pesar de esta trombicitosis, las complicaciones trombticas son
raros y los anticuagulantes no es usualmente necesaria. Algunos autores reportan hasta un
13% de incidencia de trombosis en la circulacin venosa esplacnica en pacientes a los que
se le ha realizado una esplenectoma por enfermedades mieloproliferativas, tales como la
leucemia crnica mielogena, metaplasia agnognica mieloide, trombocitosis esencial, y
policitemia vera. Ellos recomiendan que al paciente debe administrarse aspirina (30 mg dos
veces al da) y heparina subcutnea (500 unidades dos veces al da) por 7 a 10 das en el

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postoperatorio. Una indicacin alternativa es administrar una infusin continua de dextrn


de bajo peso molecular para suprimir la agregacin plaquetaria y la actividad fibringena.
Hay evidencias que los pacientes asplnicos son sujetos a variadas infecciones en un grado
superior que la poblacin en general. Esto nos lleva a la sepsis siderante postesplenectoma,
una bacteriemia fulminante, neumona, o meningitis que ocurre desde semanas hasta varios
aos despus de la esplenectoma. En los nios, esta afeccin ocurre dentro de los 2
primeros aos postesplenectoma. Hunan y Colebach reportaron en el 1962 de un 5.6 a un
8.7% de incidencia de infeccin seria o fatal en nios esplnicos comparado con el 0.7% en
nios control. A pesar de que el pneumococcus produce el 55% de los episodios spticos,
eschericia coli, hemophilus influenza y neissenia meningitis son los responsables ms
comunes, muchos otros reportes en la literatura mdica soportan este hallazgo.
El sndrome se caracteriza por presentar el paciente naseas y vmitos, cefaleas y
confusin, shock, coagulacin diseminada intravascular y anormalidades electrolticas y
cido-bsico.
La muerte puede ocurrir en el 30 al 60%. El defecto en los pacientes asplnicos parece ser
una prdida de filtracin y la funcin de anticuerpos del bazo.
La proteccin parcial de esta sepsis fulminante puede ser con la administracin de vacunas
polivalente pneumococin y antibioticoterapia

profilctica, usualmente penicilina. La

extirpacin electiva del bazo debe ser evitada a menos que se demuestre que de no hacerse
puede ser perjudicial al paciente.
Cuando pueda ser posible la lesin traumtica del bazo debe ser tratada conservadoramente
o por esplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidencias que la preservacin de
alrededor del 60% del bazo previene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacientes

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asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben ser alertados de esta posibilidad, as que los
cuidados mdicos deben ser tempranos frente a cualquier enfermedad febril.
ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
La esplenectoma laparoscpica ha ido ganando en aceptacin como alternativa a la
esplenectoma convencional. El avance en todos los campos de la ciruga laparoscpica ha
favorecido el desarrollo de la ciruga esplnica con las tcnicas mnimamente invasivas. Se
acepta como una tcnica eficiente y segura.
Las indicaciones ms frecuentes son las enfermedades hematolgicas sobre todo las
anemias hemolticas y las trombocitopenias.
Las ventajas que presenta con respecto a la ciruga esplnica convencional son: 1) mnima
incisin; 2) prdida sangunea menor, y en el postoperatorio presenta, 3) menos estada; 4)
menor analgesia por el dolor; 5) menor morbilidad; 6) menor costo hospitalario y 7)
reincorporacin laboral precoz.
Las desventajas son: 1) tiempo operatorio mayor y 2) identificacin menor de bazos
accesorios.
Las causas de conversin a la ciruga convencional son: 1) bazos mayores de 20cms de
dimetro; 2) adherencias densas a estructuras adyacentes; 3) errores tcnicos y 4)
inestabilidad.
BAZOS ACCESORIOS
En 15 a 30 por ciento de los pacientes esplenectomizados existen bazos accesorios que se
deben posiblemente a la unin incompleta de los primeros esbozos mltiples del bazo que
han dejado de unirse, o a formacin de primordios esplnicos en lugares anormalmente

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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lejanos, otra posible explicacin es que parte del tejido del bazo haya quedado separado de
la masa inicial durante el desarrollo.
Los bazos accesorios se encuentran con ms frecuencia en el hilio esplnico. En los
distintos ligamentos suspensorios (en particular el gastroesplnico y el esplenoclico), en el
epipln mayor y en la regin retoperitoneal alrededor de la cola del pncreas (Fig. 12). Los
bazos accesorios deben diferenciarse de las esplenosis que son el resultado de
automplantacin de tejidos esplnicos despus de ruptura esplnica traumtica o
esplenectoma. Los bazos accesorios usualmente no tienen importancia clnica, pero
raramente pueden causar sntomas abdominales por torsin, obstruccin del tractus
urinario, obstruccin intestinal o ruptura.

Fig. 12.- Localizacin mas frecuente de los bazos accesorios :


A.- Hilio esplnico.

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B.- A lo largo de los vasos esplnicos.


C.- En el ligamentio espleno-clico.
D.- En el eplpln menor.
E.- Mesenterio del intestino delgado.
F.- Regin presacra.
G.- Anexos uterinos.
H.- Regin peritesticular.

No obstante, su pequeo tamao, son particularmente importante en la recidiva de


enfermedades hematolgicas en las cuales la esplenectoma fue practicada como parte de su
tratamiento; de ah que frente a esa eventualidad es absolutamente indispensable la
deteccin de ellos y su extirpacin.
En cambio, en las espenectomas por ruptura esplnica traumtica deben evitarse su
extirpacin ya que un paciente asplnico va a presentar trastornos inmunolgicos que
pueden llevarlo a una sepsis siderante postoperatoria.
CIRUGA CONSERVADORA DEL BAZO
Tradicionalmente el bazo ha sido considerado como un rgano muy frgil, de difcil
reparacin, por lo que sus lesiones traumticas o iatrgenas, en el curso de intervenciones
en el piso superior del abdomen, con frecuencia han sido resueltas con la extirpacin del
bazo lesionado, considerndose esta operacin, la esplenectoma, como la eleccin en estas
situaciones. Sin embargo, en los ltimos aos el conocimiento de las funciones
inmunolgicas del bazo y de la estructura segmentaria del rgano, han permitido entre otras
razones, fundamentar

cientficamente

el

empleo

de procedimientos

quirrgicos

conservadores en el tratamiento de las lesiones esplnicas, si bien, desde el punto de vista


histrico existen en la literatura algunos intentos en este sentido.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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Ha sido sobre todo el riesgo de sepsis fulminante tras la esplenectoma en nios, en sujetos
inmunodeprimidos y con menos frecuencia en adultos, el que ha impulsado la utilizacin de
diferentes procedimientos para ejecutar la esplenectoma, o al menos la esplenectoma
completa, puesto que la conservacin de una porcin del rgano puede ser suficiente para
prevenir tan terrible complicacin. Esta tendencia a la ciruga conservadora del bazo se ha
puesto en prctica no slo en los traumatismos accidentales o incidentales del mismo, sino
tambin en algunas de sus enfermedades, tales como lesiones, quistes parasitarios o no
parasitarios, en algunas formas de hiperesplenismo, en la enfermedad de Gaucher, en la
talasemia mayor, en la equistosomasis, en la enfermedad de Hodgkin para su clasificacin,
etc. Si bien la experiencia en estas circunstancias no es todava lo suficientemente amplia
como para establecer con precisin sus indicaciones.
La ciruga conservadora estar indicada siempre que el riesgo de salvacin del rgano no
sea superior al de la esplenectoma total, y sin olvidar que aunque exista la sepsis
postesplenectoma, su incidencia, es afortunadamente muy baja. En el peor de los casos,
cuando las circunstancias locales de la vscera o la situacin general del paciente implican
la necesidad de esplenectoma total, el autotransplante esplnico en la vaina de los rectos o
en una bolsa de epipln mayor suele ser un procedimiento adecuado para preservar las
funciones inmunolgicas del bazo.
Las posibilidades de ciruga conservadora del bazo son muy variadas: esplenorrafa,
espleneczoma parcial, emubulazin o ligaduras de la arteria esplnica o sus ramas, etc.
Incluso en circunstancias muy concretas, determinadas lesiones traumticas del bazo, sobre
todo en nios pueden ser sometidas a tratamiento conservador mdico.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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La esplenorrafa consiste en la sutura o acoplamiento de los bordes de la solucin de


continuidad de los desgarros esplnicos, lo que puede conseguirse mediante la aplicacin
de puntos sueltos o una sutura continua utilizando material reabsorbible o no reabsorbible, e
incluso grapas metlicas (Fig. 13). La esplenorrafia ha sido utilizada con xito por
numerosos autores. La sutura puede completarse con la aplicacin de agentes hemostticos
tpicos, tales como microcristales de colgeno, celulosa oxidada, espuma de gelatina, etc.,
o la aplicacin sobre la lesin de un colgajo de epipln comentopexial, que consigue una
mayor y ms uniforme compresin sobre la superficie cruenta y adems disminuye el
efecto cortante del hilo de sutura utilizado. Tambin puede emplearse pegamento biolgico
del tipo de adhesivo tisular de fibrina o de las resinas acrlicas para completar o sustituir la
sutura aplicada al desgarro esplnico. Como modalidades especiales de esplenorrafia puede
considerarse la omentoplastia, con envoltura completa del bazo por epipln, o la utilizacin
de una malla de cido poligliclico.

Fig. 13.- Sutura continua de catgut crmico, con aguja atraumtica, para reparar
una laceracin transversa.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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La esplenorrafia parcial es una tcnica alternativa a la esplenorrafia. Puede utilizarse la


esplenectoma polar, superior o inferior, la hemiesplenectoma, la mesoesplenectoma o la
esplenectoma subtotal. Estos procedimientos son posibles gracias a la distribucin
segmentaria de los vasos esplnicos (Fig. 14), y se muestran eficaces en el control de la
hemorragia por lesin traumtica del bazo. Aunque no se sabe con certeza la cantidad
mnima necesaria del bazo que es preciso respetar para conservar las funciones
inmunolgicas inalteradas, parece ser que la conservacin de una cuarta parte de la masa
esplnica es suficiente para este fin.

Fig. 14.- Arterias esplnicas segmentarias. Divisin en 3 segmentos diferentes.


La ligadura de la arteria esplnica o su embolizacin puede encontrar aplicacin en casos
concretos.

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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La embolizacin de la arteria esplnica mediante tcnicas de navegacin vascular puede


utilizarse en el tratamiento de las lesiones traumticas o procesos benignos del bazo. La
embolizacin puede ser la nica solucin ante un traumatismo esplnico en un paciente en
situacin crtica no tributario de ciruga directa.
La ligadura de la arteria esplnica en su tronco o en sus ramas tambin ha sido utilizada
para el control de la hemorragia en los traumatismos esplnicos, bien sea como tratamiento
nico o como medida previa, temporal o definitiva a la prctica de una esplenorrafia o de
una esplenectoma parcial, respectivamente. Cuando el estado local del bazo o la situacin
hemodinmica general del paciente permite realizar ciruga conservadora del bazo est
indicada la esplenectoma total, que debe seguirse del autotrasplante de la pulpa esplnica
en la vaina de los rectos o en una bolsa epiploica. Estudios isotpicos y de ndole
inmunitaria (respuesta de anticuerpos e inmunizacin primaria y secundaria, test de
inhibicin de la migracin de los leucocitos, intradermurreacin a diferentes antgenos, etc.)
demuestran la buena funcin del injerto y la conservacin de la capacidad inmunolgica
tras el autotrasplante, y por ltimo en pacientes seleccionados en particular nios cuando el
paciente mantiene estable los signos vitales, no precisan de transfusiones de sangre o
solamente una o dos unidades para conseguir, tras el taumatismo inicial, una estabilizacin
de los parmetros hemodinmicos y hematimtricos y que puedan ser bien controlados en
una UCI.
No obstante, en estos casos debe mantenerse una expectativa armada con un equipo
quirrgico experto.
CMO DEBE ENFRENTAR EL MEDICO DE FAMILIA LAS ENFERMEDADES
QUIRRGICAS DEL BAZO?

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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El Mdico de Familia es un baluarte insustituible de nuestra sociedad con su dedicatoria al


noble empeo de prevencin y promocin de salud, su conocimiento de la poblacin
infantil, adulta y anciana en su rea de trabajo, se convierte, de hecho, en el eslabn
fundamental para hacer profilaxis de estas enfermedades que todava tienen una alta
mortalidad y morbilidad.
Debe tener una informacin actualizada sobre el diagnstico y proceder inmediato de la
hemorragia interna por trauma abdominal, as como de las hemopatas y enfermedades
propias del bazo.
1. Debe tener un registro de los enfermos con hemopatas de su rea, establecer
contacto con el Mdico de cabecera de estos pacientes, familiarizarse con las crisis
hemolticas, secuestro esplnico y otras complicaciones que los mismos presentan,
as como del tratamiento inicial y de sostn que conllevan.
2. Brindar su amistad y confianza a estos enfermos que sufren de afecciones crnicas
de larga duracin, y que a veces, fallecen en la niez o en plena juventud, y muchos
necesitan de su apoyo moral.
3. Mantener una vigilancia estrecha, examinar y explorar consecuentemente todo
paciente con trauma abdominal sin soslayar la aparente poca intensidad del trauma.
4. Ante la sospecha de cualquier complicacin que pueda poner en peligro la vida del
paciente, debe conducirlo al cuerpo hospitalario correspondiente, iniciando
previamente el tratamiento adecuado.
QU

CUIDADOS

SE

DEBE

TENER

CON

EL

PACIENTE

ESPLENECTOMIZADO CUANDO REGRESE A SU HOGAR?


Hay dos peligros en estos pacientes que requieren una vigilancia especial:

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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El peligro comn para todos, en especial los nios, es la fiebre siderante postesplenectoma.
Los esplenectomizados pueden sufrir una septicemia fulminante que los conduzca a la
muerte en un plazo de 24 a 48 horas por dficit inmunitario, y aunque esta complicacin
est demostrado que se presenta en raras ocasiones, cada vez se reportan ms casos en la
literatura mundial.
El segundo peligro corresponde a los que han sufrido trauma esplnico cerrado y han sido
tratados en forma no quirrgica, debe cuidarse que estos enfermos no hagan deportes ni
ejercicios violentos durante 3 meses, hasta el completo restablecimiento del bazo
traumatizado o se corre el riesgo de una peligrosa hemorragia interna.
PREGUNTAS
1. Paciente de 27 aos que fue dado de alta de un hospital donde estuvo ingresado 7
das por haber recibido fuerte golpe en el extremo inferior del hemitrax izquierdo;
se le diagnostic por el examen clnico con ayuda del ultrasonido ruptura esplnica.
Fue tratado por el mtodo conservador no quirrgico. Evolucion satisfactoriamente
y fue dado de alta.
A los 12 das de haber llegado a su casa en el curso de un esfuerzo fsico violento,
sinti dolor sbito en H.I., que se irradiaba por el hombro izquierdo. Al llegar el
Mdico de Familia lo not plido, sudoroso, pulso 130/min y T.A. 80/40.
Qu debe haber sucedido?
Qu debe hacer el Mdico de Familia?
.
2. Nio de 10 aos que fue esplenectomizado hace 2 aos por una afeccin
hematolgica grave. Desde la noche anterior, despus de cursar unos das con tos y

Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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expectoracin presenta un cuadro agudo de cefalea, temperatura de 40 oC, vmitos y


confusin mental.
Qu le sucede al nio?
3. Nio de 13 aos que recibe fuerte pelotazo en H.I. en un juego de pelota, al llegar a
su casa se encuentra muy dbil y se queja de dolor en H.I. Es visitado por el Mdico
de Familia quien lo encuentra plido, sudoroso, con taquicardia e hipotensin. En el
examen fsico se comprueba la huella cutnea del pelotazo y el abdomen algo
distendido.
a) Qu lesin intrabdominal se debe haber producido?
b) Cmo debe proceder el Mdico de Familia?

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Enfermedades Quirrgicas del Bazo

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