Revista del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias
Volumen Número Abril-Junio
Volume 18 Number 2 April-June 2005

Artículo:

Pleurodesis en derrame pleural maligno

Derechos reservados, Copyright © 2005:

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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ESTADO DEL ARTE
Pleurodesis en derrame pleural maligno*
RESUMEN
Tradicionalmente, la pleurodesis se ha empleado en
enfermos con neoplasias malignas confirmadas y es-
peranza razonable de sobrevida, complicados con
derrame pleural recurrente de más de la mitad del
hemitórax, con disnea que mejora con la evacuación
del líquido, un pulmón que puede expandirse hasta la
pared torácica y la expectativa de un perio-
Palabras clave: do de sobrevida razonable. La evacuación
Derrame pleural del líquido y la inducción de esclerosis pleu-
maligno, pleurode- ral se puede intentar en la cama del enfer-
sis química, pleuro- mo, o en el cubículo de urgencias con un
desis quirúrgica, tal- catéter fino o una sonda de mayor diáme-
co, yodopovidona. tro, en una sala de procedimientos por to-
Key words: Ma- racoscopía de un acceso con anestesia lo-
lignant pleural ef- cal y sedación, o bien, en un quirófano con
fusions, chemical anestesia general por videotoracoscopía,
pleurodesis, surgical introduciendo sustancias esclerosantes y/o
pleurodesis, talc, realizando diversos tipos de abrasión sobre
yodopovidone. las pleuras parietal y visceral.
Se propone el empleo de pleurodesis cerra-
da de primera intención con un catéter pleural o vas-
cular que sirve para evacuar todo el líquido e intro-
ducir el agente esclerosante, en enfermos con
neoplasias malignas que cursen con derrame pleural
de más de la mitad del hemitórax, con disnea o sin
ella, y esperanza razonable de sobrevida; según el
caso particular, el catéter se puede extraer, previo
control radiográfico, dejarlo para repetir la pleurodesis
varios días y luego retirarlo o, si falla la pleurodesis,
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dejarlo in situ para drenar el tórax con una jeringa
cada vez que sea necesario, sin preocuparse ya por
buscar la pleurodesis en estos enfermos afectados por
una neoplasia terminal, y que desean vivir sin disnea
los días que les quedan de vida; el procedimiento no
REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
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VOLUMEN 18 - NÚMERO 2
ABRIL-JUNIO 2005
PÁGINAS: 123-131
CARLOS IBARRA-PÉREZ‡
* Presentado, en parte, durante el LXIV Congreso Nacional de la
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Mérida,
Yucatán, México. Marzo 30, 2005.
‡ Cirujano de Tórax, CNCT, México D.F., México. Consultante
Honorario en Cirugía de Tórax, Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez” y Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax
“Alejandro Celis”, Hospital General, SS; Editor Médico, Revista del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.
Trabajo recibido: 27-IV-2005; aceptado: 03-VI-2005
ABSTRACT
Traditionally, pleurodesis has been attempted in pa-
tients with confirmed malignant tumors with recur-
ring pleural effusions of more than half the size of the
hemithorax, dyspnea that is relieved by evacuation of
the fluid, a lung able to reach the chest wall and the
expectation of a reasonably long survival period. 123
Pleurodesis can be done at the bedside, the emergen-
cy room, in a procedure room by medical thoracos-
copy under local anesthesia and sedation, or in the
operating room by VATS under general anesthesia,
introducing an sclerosing agent and/or producing
pleural abrasion by different means. We propose
“first contact closed pleurodesis” for patients with an
unequivocal diagnosis of malignancy, a pleural effu-
sion of more than half the size of the hemithorax,
even if asymptomatic, and the expectation of a rea-
sonably long survival period, using a vascular or pleural
catheter to drain the fluid and introduce the scle-
rosing substance; depending on the chest x-ray, the
catheter can be pulled out, left in situ to repeat the
introduction of the sclerosing agent or, if this fails, to
drain the fluid as often as necessary with a sterile sy-
ringe, ignoring the goal to achieve pleurodesis; the
procedure is effective in over 90% of cases and non-
expensive, can be done on an outpatient basis and
does not require a chest tube nor a pleural drainage
system. Present day consensus does not support parietal
pleurectomy as an elective choice for these pa-
tients.
Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No 2
 Carlos Ibarra-Pérez
es oneroso, se realiza sin necesidad de hospitalización,
no requiere sonda torácica ni drenaje pleural y es
efectivo en el 90% de los enfermos. El consenso de
la información actual no aconseja la pleurectomía pa-
rietal como procedimiento de elección.
DEFINICIÓN
Pleurodesis es la aposición permanente entre la
pleura parietal y la pleura visceral inducida por: 1)
Estímulos “naturales” de tipo infeccioso, infla-
matorio o traumático, 2) Introducción delibera-
da de sustancias a la cavidad pleural, pleurode-
sis química (PQ) y 3) Procedimientos quirúrgicos
realizados sobre las hojas pleurales, pleurodesis
quirúrgica (PQx).
La forma más simple de pleurodesis delibera-
da sería la PQ, extracción del líquido e introduc-
ción de la sustancia esclerosante; la más comple-
ja, PQx, sería la pleurectomía parietal.
ETIOPATOGENIA DEL DERRAME
124
PLEURAL
Los enfermos con tumores malignos intra o extra-
torácicos pueden desarrollar derrames pleurales
que, en algún momento de su evolución, sean
tributarios de pleurodesis. El derrame puede ori-
ginarse como consecuencia directa de la neopla-
sia o relacionarse indirectamente con ella, es
decir, los llamados derrames paraneoplásicos1,2.
Los mecanismos patogénicos involucrados son:
1) Por contigüidad o infiltración directa de las
superficies pleurales, debido a tumores de la
pared torácica, incluyendo mama y diafragma,
carcinoma broncogénico, tumores de mediasti-
no; la infiltración tumoral directa de la pleura
parietal o visceral se puede ver en casos de lin-
foma no Hodgkin3, 2) Microembolias por dise-
minación hematógena a través de la circulación
pulmonar que afectan el pulmón y la superficie
de la pleura visceral, a partir de la cual puede
haber siembras secundarias en la pleura parie-edigraphic.com
tal, 3) Microembolias hematógenas por vía de la
circulación sistémica de intercostales, mamarias,
diafragmáticas, mediastinales y colaterales de
las subclavias, afectando la pleura parietal y por las
bronquiales cuando menos a parte de la pleura
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visceral, 4) Linfógena, secundaria a bloqueo tu-
moral de los nodos linfáticos mediastinales, in-
filtración de los conductos linfáticos o interrup-
ción tumoral del conducto torácico, 5) Por
aumento de la presión negativa intrapleural se-
cundaria a obstrucción bronquial y atelectasia lo-
bar o pulmonar, 6) Por patología asociada como
insuficiencia cardiaca o renal, hipoproteinemia
de la caquexia tumoral, etcétera, 7) Por contigüi-
dad con procesos inflamatorios como neumonía
infecciosa peri o paratumoral, 8) Acompañando
al síndrome de vena cava superior, por aumen-
to de la presión hidrostática secundaria a obs-
trucción tumoral, trombos o después de radiote-
rapia, 9) Por efectos tempranos o tardíos de
radioterapia; el primer caso se presenta de seis
semanas a seis meses después de las radiaciones
y en el segundo, como consecuencia de fibrosis
mediastinal que puede involucrar al pericardio y
la vena cava, y 10) Secundaria a quimioterapia
por ciclofosfamida, metotrexate, procarbazina,
bleomicina o mitomicina4.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Existen tres tipos de manifestaciones clínicas: 1) Las
propias de la neoplasia maligna que origina el de-
rrame; de no haber tumor intra o extratorácico
diagnosticado se debe insistir en los anteceden-
tes de exposición a todo tipo de carcinogenéti-
cos y, en los personales de neoplasias, inclusive
las aparentemente benignas, en su histología y
terapéutica y en la búsqueda de adenopatía cer-
vical o axilar y hepatomegalia nodular dolorosa,
2) Las propias del ataque al estado general, pues
muy frecuentemente el derrame ocurre en eta-
pas tumorales avanzadas; la ausencia de fiebre
tiene una sensibilidad de 94% y una especifici-
dad de 35% como indicador de neoplasia malig-
na5, 3) Las propias del derrame: la disnea es ha-
bitualmente progresiva y se presenta con
derrame pleural mayor de 500 mL, pero impor-
MG Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No2

tan también la velocidad con que se acumula el
líquido y el estado anatomofuncional del pulmón
subyacente; puede haber tos no productiva do-
lorosa y dolor sordo mal localizado o lancinan-
te, intercostal, localizado. Se puede integrar el
síndrome de derrame pleural con derrames im-
portantes sin obstrucción bronquial o conso-
lidación pulmonar significativas: disminución de
la movilidad, de las vibraciones vocales, de la
transmisión de la voz y del ruido respiratorio,
submate o mate y en ocasiones, datos de despla-
zamiento mediastinal.
IMAGEN
Habitualmente, el derrame ocupa más de la mi-
tad del hemitórax y desplaza el mediastino ha-
cia el lado opuesto; si el mediastino está central,
o bien, desplazado hacia el lado opaco, se debe
hacer diagnóstico diferencial, o coexistencia con
obstrucción bronquial y atelectasia, o con encar-
celamiento pulmonar por paquipleuritis tumoral.
El corazón es de tamaño normal en ausencia de
cardiopatía, derrame pericárdico, etcétera.
La tomografía computarizada (TC) permite
evaluar patología del parénquima pulmonar, el
estado de los nodos linfáticos hiliares y medias-
tinales, engrosamiento simple o nodular de la
pleura5, placas pleurales que sugieran asbestosis,
presencia de líquido y metástasis hepáticas y
adrenales.
El ultrasonido (US) puede ser útil para guiar la
toracocentesis de pequeños derrames que se
diagnostican con la radiografía anteroposterior
en decúbito lateral. Una vez diagnosticada la
existencia de líquido, no son necesarios otros
estudios de imagen, en cuanto al derrame se
refiere.
OBJETIVOS DE LA PLEURODESIS
Se pretende prevenir la recurrencia del derrame
y la práctica de toracocentesis o inserciones repe-
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tidas de sondas, evitar la morbilidad relacionada
con estos procedimientos, mejorar la disnea y, por
tanto, la calidad de vida que le resta al enfermo.
Los riesgos de toracocentesis repetidas o co-
locación de sonda pleural son la pérdida de pro-
teínas y electrólitos, engrosamiento pleural y
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Pleurodesis en derrame pleural maligno
encarcelamiento pulmonar, empiema, lesión pul-
monar, fístula bronquiolo o broncopleural y es-
facelo de la piel, principalmente.
CONDICIONES PARA PENSAR EN
PLEURODESIS Y SUS INDICACIONES
La pleurodesis es una posibilidad terapéutica en
todo enfermo con diagnóstico de tumor malig-
no que presenta disnea asociada a derrame pleu-
ral que ocupa la mitad o más del hemitórax, con
un pulmón capaz de expandirse hasta la pared
torácica. Cuando hay diseminación linfangítica
pulmonar, insuficiencia cardiaca, embolias pul-
monares o neumonía coexistentes, puede ser
muy difícil discernir cuál es la responsable de la
disnea. Debe quedar claro que la disnea atribui-
ble al derrame es la única indicación genuina
para pensar en pleurodesis; ningún otro síntoma
mejora con ella.
Es recomendable recordar siempre que se trata
de un enfermo en etapas avanzadas de la enferme-
dad, muy probablemente incurable; también, que
125
hay enfermos con carcinoma broncogénico de cé-
lulas pequeñas, cáncer de mama o linfomas, cuyos
derrames pleurales responden a quimioterapia, u
hormonoterapia, en el caso de mama.
Se considera válida la práctica de pleurodesis
desde el primer contacto con el enfermo que tie-
ne diagnosticada una neoplasia maligna y que
desarrolla derrame pleural de la mitad o más del
hemitórax, sintomático o no, sin esperar a su re-
currencia y empeoramiento del estado general6,
en especial en casos de mesotelioma, cáncer de
mama y adenocarcinoma pulmonar periférico o
de células pequeñas, que frecuentemente se
acompañan de derrame repetitivo.
Tradicionalmente, se indica la pleurodesis en
derrames neoplásicos recurrentes que desplazan
el mediastino, cuya disnea mejora al evacuar el
derrame y reaparece cuando se reacumula; tam-
bién cuando el enfermo con una sonda drena
volúmenes mayores a 150 mL diarios. Líquidos
con pH < a 7.3, glucosa < a 60 mg y valores
ascendentes de dímero D se asocian con mayo-
res cargas tumorales en la pleura7,8, lo que se ha
usado como indicadores para valorar la necesi-
dad de pleurodesis y el pronóstico de sobrevida.
No parece haber diferencia sustancial en los re-
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 Carlos Ibarra-Pérez
sultados de la pleurodesis “precoz” de la que se
hace en derrames sintomáticos o recidivantes9.
La etiología del derrame se diagnostica por
toracocentesis con un catéter blando, pleural o
vascular de 3 a 5 mm de diámetro, idealmente
evacuadora para valorar si la disnea mejora al
extraer todo el líquido. Si después de extraer
1,000-1,500 mL el enfermo presenta dolor in-
tenso, tos intensa o aumento de la disnea, es
conveniente suspender el procedimiento y tomar
una radiografía de tórax ante la posibilidad de
neumotórax hipertensivo o edema por expan-
sión pulmonar rápida; el drenaje rápido se pue-
de obviar si el tórax se deja drenar por gravedad,
aunque es más tardado. Si la disnea no mejora
después de evacuar el tórax, puede deberse a
atelectasia por obstrucción tumoral del bron-
quio, engrosamiento pleural tumoral, embolias,
inclusive tumorales, o linfangitis carcinomatosa.
Aunque su sensibilidad es baja porque la pleura
parietal no está afectada en su totalidad, la biop-
sia pleural cerrada de tres cuadrantes en las por-
ciones bajas del tórax (hecha inmediatamente
126
después de la toracocentesis), o mejor aún, la
biopsia con aguja cortante guiada por TC10, au-
menta las posibilidades de obtener un resultado
positivo. La biopsia y el líquido deben enviarse
inmediatamente a estudio anatomopatológico.
En los primeros 352 enfermos con derrame
pleural estudiados en el Departamento de Ciru-
gía de Tórax del Hospital de Oncología del Cen-
tro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, 42%
fueron causados o estuvieron asociados a carci-
noma broncogénico; 13%, a cáncer de mama;
11%, a linfomas; 5%, a otros tumores medias-
tinales y 4.6%, a mesoteliomas pleurales11.
Si la toracocentesis y la biopsia fueron nega-
tivas, se puede recurrir a una minitoracotomía o
toracoscopía de un solo acceso, con anestesia
local para tomar las biopsias necesarias y proce-
der a realizar PQ o PQx en el mismo acto. Sin
embargo, aunque la citología y biopsia sean ne-
gativas, el líquido puede seguir reproduciéndo-
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se, por lo que no es indispensable confirmar la
etiología del derrame, si es que ocurre en un
enfermo con diagnóstico inequívoco de tumor
maligno, que tiene un exudado hemorrágico,
pleura gruesa y/o nodular y nodos linfáticos au-
mentados de tamaño5.
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CONTRAINDICACIONES Y NO
INDICACIONES DE PLEURODESIS
Quizás las únicas contraindicaciones formales de
la toracocentesis y la pleurodesis sean la altera-
ción de las pruebas de coagulación y la insufi-
ciencia renal con creatinina > 6.0 mg12; la indi-
cación deberá ser muy cautelosa en derrames
pequeños de enfermos con ventilación mecáni-
ca e insuficiencia respiratoria, particularmente
cuando hay pulmón único.
Definitivamente la pleurodesis no está indica-
da para mejorar síntomas diferentes a la disnea,
mejorar la radiografía, tranquilizar la conciencia
del médico o de la familia, aumentar la estadís-
tica personal, cuando el mediastino está despla-
zado hacia el lado enfermo ni en enfermos ter-
minales o agónicos.
EL CANDIDATO IDEAL PARA
PLEURODESIS
Los mejores resultados de la pleurodesis se ob-
tienen cuando se realiza en un enfermo con
diagnóstico confirmado de malignidad, Karnofs-
ky > a 40 y esperanza de vida > a 3 meses, que
ya no se beneficia con o no es candidato a qui-
mioterapia, con disnea que mejora después de
evacuar un derrame de más de la mitad del he-
mitórax, y pulmón libre de enfermedad que hace
contacto con la pared después de extraer el líqui-
do, porque no hay obstrucción bronquial ni en-
grosamiento pleural. Sin embargo, cavidades
pleurales relativamente pequeñas pueden ocluirse
por fibrosis después de la aplicación del agente
esclerosante.
¿DÓNDE, QUIÉN Y CÓMO REALIZAR LA
PLEURODESIS?
Se puede realizar en la cama del enfermo, en la
sala de urgencias, en los cubículos de consulta,
en la sala de procedimientos o en un quirófano
de hospital.
La pleurodesis se puede hacer inmediatamen-
te después de la toracocentesis y la biopsia pleu-
ral. Se deben evitar el dolor a toda costa para
facilitar las maniobras y mantener estrictas con-
diciones de asepsia y antisepsia. La toracocente-
MG Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No2

sis se puede realizar con un catéter pleural o
vascular delgado, de una o varias vías o con una
sonda delgada, aspirando lentamente la mayor
cantidad de líquido, o se le deja drenar por gra-
vedad cuando se usan catéteres pleurales o
vasculares, hasta lograr contacto entre pulmón
y pared que se confirma con una radiografía de
tórax; luego se introduce la sustancia esclerosan-
te; no es necesario movilizar al enfermo a los
diferentes decúbitos para lograr contacto de la
sustancia líquida con toda la superficie pleural,
pero no se daña al enfermo al hacerlo 4,6. En
nuestro país, la pleurodesis es practicada casi
siempre por el neumólogo, el cirujano de tórax
y a veces por el oncólogo médico; en otros paí-
ses, el neumólogo y el cirujano de tórax son los
encargados9, aunque desde hace unos años, el
imagenólogo intervencionista introduce catéte-
res finos o sondas de pequeño calibre con ayu-
da de US para drenar derrames libres o locula-
dos y luego realiza PQ13.
No es raro que se busque al neumólogo o al
cirujano de tórax porque una sonda colocada de
antemano sigue drenando volúmenes superiores
a los 150 mL diarios; si está bien situada, se in-
troduce la sustancia esclerosante por esa misma
sonda. Si se va a instalar de primera intención,
se emplea una sonda multifenestrada de calibre
24 a 30 Fr, pero puede ser más delgada o más
gruesa4,6, siempre en el sitio de mayor declive,
dirigida hacia atrás y conectada a un equipo
de drenaje pleural con succión de 10 a 20 cm de
H2O; la succión puede ser intermitente para evi-
tar el edema pulmonar por expansión rápida, que
hemos visto sólo una ocasión desde 1961; care-
cemos de experiencia en manometría pleural. La
expansión pulmonar se confirma con radiogra-
fías seriadas; la sonda se retira cuando el drenaje
es de 150 mL o menos durante dos días segui-
dos14,15. Cuando el drenaje es superior a 150 mL
diarios se puede repetir la introducción del agen-
te esclerosante durante varios días, tomando
siempre en cuenta las dosis máximas aconseja-
bles, toxicidad, etcétera. edigraphic.com
La PQx se realiza en una sala de procedimien-
PARA REALIZAR PQ Y RESULTADOS
tos con mediastinoscopio o toracoscopio de ca-
nal de trabajo amplio, por un solo acceso, bajo
anestesia local y sedación. Primero se toman
biopsias de las áreas sospechosas, se despegan
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Pleurodesis en derrame pleural maligno
adherencias y retiran natas de fibrina que limitan
la expansión pulmonar, etcétera; la sensibilidad
diagnóstica de la biopsia toracoscópica,
hasta 95%, es muy superior a la de la toracocen-
tesis o la biopsia pleural cerrada. Se introduce
entonces el agente esclerosante, se coloca una
sonda de drenaje y se expande el pulmón para
cerrar el acceso a la cavidad. El talco se emplea
en dosis de 4 a 5 gramos como polvo dispersa-
do por una jeringa asepto o un dispositivo co-
mercial en el quirófano, en la sala de procedi-
mientos, a manera de lechada directamente
sobre las superficies pleurales, a través de la son-
da torácica o por el puerto de acceso endoscó-
pico; la solución de yodopovidona se puede usar
diluida o no, en la misma forma.
La videotoracoscopía realizada bajo anestesia
general y ventilando solamente un pulmón per-
mite acceder a la cavidad pleural por varios sitios
y realizar procedimientos más complejos de
pleurodesis como la abrasión mecánica o térmi-
ca, con rayo de argón o láser Nd:YAG; la pleu-
rectomía parietal, de mayor morbimortalidad, no
127
es un procedimiento de elección en estos enfer-
mos4, 6,15,16.
Existen otras circunstancias “quirúrgicas“ en
las que también se puede realizar pleurodesis: si
se encuentra un tumor irresecable que produce
o puede producir derrame pleural, o nódulos
tumorales diseminados en las superficies pleura-
les, se debe intentar pleurodesis con sustancias
esclerosantes, abrasión mecánica con gasa, tér-
mica con el cauterio, con rayo de argón, etcéte-
ra. Por otra parte, siempre se lava la cavidad
antes de cerrar el tórax; numerosos cirujanos
emplean para ello yodopovidona que sirve para
inducir pleurodesis, realizando primero abrasión
de la pleura parietal con gasa, seguida de la in-
troducción de 100 mL de yodopovidona diluida
o sin diluir, que se aspira al quedar cerrado el
tórax y conectar la succión.
CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE IDEAL
El agente ideal para la PQ debe ser barato, de fácil
acceso, efectivo en cortos periodos de exposición,
permitir la deambulación mientras actúa, no pro-
ducir morbilidad local, no absorberse y, por
Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No 2
 Carlos Ibarra-Pérez
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
tanto, no producir morbilidad sistémica y, finalmen-
cihpargidemedodabor
te, no acompañarse de recurrencia de líquido
mientras viva el enfermo.
Los numerosos agentes17-22 que se han em-
pleado para inducir pleurodesis se pueden agru-
par en: 1) Antibióticos como la doxiciclina y la
minociclina; la tetraciclina, muy empleada en
otra época, ya no está disponible en algunos
países, 2) Antiinfecciosos locales como la yodo-
povidona y el nitrato de plata, 3) Quimioterápi-
cos, como la bleomicina, doxorrubicina y mi-
toxantrona, 4) Polvos, como el talco (la primera
referencia de éste como agente inductor de
pleurodesis data de 1935), 5) Antipalúdicos,
como la quinacrina, y 6) Otros, como la terapia
génica, inmunomoduladores, etcétera. No es
fácil hacer una comparación objetiva de los re-
sultados de los diferentes agentes porque hay
gran variabilidad en el diseño de los estudios,
dosis, método de administración y tiempo de
exposición del agente, así como de los criterios
de “efectividad” usados para medir el resultado;
por ejemplo, el talco se emplea en polvo y en
128
“lechada” con diversas soluciones, introducido
por toracoscopía, toracotomía, sonda o catéter,
en dosis de 1 a 14 gramos, etcétera7,23-25.
En general, la pleurodesis da buenos resultados
en el 66±18%. El talco en polvo, 73±17%; le-
chada de talco, 68±17%; bleomicina, 62±16%;
doxiciclina, 61±19%, y la yodopovidona del 64
al 100%, para mencionar a los más usados y de
accesibilidad casi universal7,25-28.
EFECTOS COLATERALES
Y COMPLICACIONES DE LA PQ
Varían desde malestar intrascendente hasta la
muerte. Se han comunicado dolor, náusea, taqui-
cardia, taquipnea, síndrome febril, encarcelamien-
to pulmonar por engrosamiento de la pleura an-
tes de lograr la expansión completa, edema
pulmonar por reexpansión rápida, insuficiencia
respiratoria, síndrome de insuficiencia respirato-
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ria progresiva, neumonitis, atelectasia, empiema,
fístula broncopleural, nefrotoxicidad, y activación
de mecanismos de coagulación con inhibición de
fibrinólisis, que pueden ser responsables de algu-
nas muertes tempranas secundarias a embolias
pulmonares. Algunas de las complicaciones se
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deben a la absorción sistémica del agente y pue-
den depender de la dosis4,6,9,25,29-32. En el caso del
talco, parecen relacionarse al tamaño de las par-
tículas y/o la presencia de contaminantes33,34; con
insuflación o con lechada. Se han comunicado mor-
talidades desde 0 hasta 32% 25, aunque esta
mortalidad puede tener relación con el mal estado
general de los enfermos35.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PQ
NO TORACOSCÓPICA
La PQ no operatoria es mucho menos onerosa
que la realizada en una sala de procedimientos
o un quirófano; los mejores agentes, el talco es-
téril libre de asbesto y la yodopovidona están
disponibles en todas partes, son efectivos y ba-
ratos, tienen baja morbilidad si se emplean co-
rrectamente y permiten contener costos. En al-
gunos países existe gran experiencia con el uso
de talco; sin embargo, puede ser tóxico29-32, por
lo que se considera mejor la yodopovidona26-28.
La pleurodesis no operatoria es menos efectiva
que la realizada con el toracoscopio y no per-
mite visualizar las superficies pleurales, tomar
biopsia de áreas sospechosas ni “decorticar” el
pulmón de natas tumorales o de fibrina antes
de la pleurodesis.
En una encuesta reciente, hecha entre 859
neumólogos de Estados Unidos, Canadá, Reino
Unido, Australia y Nueva Zelanda, los resultados
favorables de la PQ fueron de 64 ± 18% y de
la PQx de 72.5±19% 9 con el uso de talco,
bleomicina y derivados de la tetraciclina.
PLEURODESIS “CERRADA”
La técnica de la PQ varía de un lugar a otro y no
hay evidencia sobre cuál es la mejor9,36,37. Nues-
tra experiencia personal38 se resume en dos téc-
nicas: 1) Introducimos una sonda 24 a 30 Fr
multifenestrada o empleamos la que ya tiene el
enfermo, con drenaje superior a 150 mL por día;
el pulmón debe estar en contacto con la pared.
De 20 a 100 mL de yodopovidona, 4 a 5 gramos
de talco o 60 U de bleomicina se llevan a 50 ó 100
mL con solución salina isotónica; la yodopovido-
na se puede usar sin diluir. Si se usa bleomicina o
yodopovidona, instilamos primero 2 mg/kg de
MG Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No2

:rop en
peso ideal de lidocaína diluida odarobale
solución FDP
sali-
na isotónica; el talco se agita enérgicamente
VC ed
para lograr una AS, cidemihparG
lechada sin grumos que puedan
obstruir la sonda. La mezcla se introduce por la
arap la entra-
sonda con una jeringa asepto evitando
da de aire, se pinza cuatro horas, permitiendo
acidémoiB yarutaretiL
deambulación :cihpargideM
rotación del tronco a los diferen-
tes decúbitos; luego se despinza la sonda, conec-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
ta a succión de -15 a -20 cm de agua hasta que
el drenaje disminuye a 100-150 mL durante dos
días consecutivos y se retira. Pero si el drenaje
es superior, no dudamos en repetir la aplicación
de yodopovidona hasta en cinco ocasiones, au-
mentar su concentración, o bien, agregar talco;
en el caso de la bleomicina, se usa una segunda
dosis de 30 U. Con el uso de yodopovidona y/o
talco los resultados son cercanos al 100% de
efectividad, 2) Desde 1997 se evacua el tórax
con un catéter pleural o vascular de 3 a 5 mm de
diámetro y se verifica que el pulmón esté expan-
dido, se introduce la yodopovidona o la bleomi-
cina y se ocluye estérilmente durante cuatro a
seis horas, en las que se permite movilidad libre
del enfermo; luego, se aspira la mayor cantidad
de líquido y se toma control radiográfico; de
acuerdo con el volumen aspirado y la imagen
radiográfica se decide extraer el catéter o repe-
tir la maniobra durante varios días, hasta obte-
ner menos de 100 mL de líquido; si a pesar de
haber intentado varias PQ, persiste el drenaje
con más de 150 mL diarios, dejamos el catéter,
lo sellamos asépticamente y drenamos el tórax
con una jeringa por razón necesaria39, según la
disnea del enfermo. Este procedimiento que lla-
mamos “pleurodesis cerrada”, lo aplicamos des-
de la primera presentación del enfermo, sin es-
perar recurrencias; es ventajoso porque no
requiere hospitalización, sonda, ni equipo de
drenaje pleural, es poco oneroso y efectivo en el
90% o más de los casos.
FALLÓ LA PQ. ¿QUÉ HACER?
edigraphic.com
Si se sigue reacumulando líquido que produce dis-
nea, el caso debe ser revalorado individual y jui-
ciosamente para buscar la razón de la falla y
el mejor procedimiento para ese enfermo en
particular. Se puede recurrir a: 1) Nuevos inten-
tos de PQ con otro agente, 2) Toracocentesis
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Pleurodesis en derrame pleural maligno
evacuadoras repetidas, especialmente en enfer-
mos con mal estado general y breve esperanza
de vida, 3) Si el pulmón está encarcelado, colo-
car una derivación pleuroperitoneal bajo aneste-
sia local; la derivación es onerosa, requiere de
bombeo activo de la válvula cientos de veces al
día, puede ocluirse hasta en el 12% de los casos
y lleva líquido tumoral a otra cavidad, aunque
esto podría no tener importancia, 4) Usar la son-
da existente o colocar una de pequeño calibre y
conectarla a dispositivos colectores disponibles en
todos los hospitales, comerciales o que permitan
la evacuación periódica de líquido con jeringa39,
sin preocuparse ya por lograr pleurodesis, 5)
Aplicación de estreptoquinasa buscando la de-
corticación química del componente inflamato-
rio del engrosamiento pleural, que permita ma-
yor expansión pulmonar; se utilizó algunas
veces, con resultados variables e impredecibles,
6) Por minitoracotomía o toracoscopía intentar
decorticación de la pleura visceral tumoral, lo
que necesita de pulmón con capacidad de ex-
pandirse hasta la pared, y luego producir abra-
129
sión física, térmica, etcétera, de la pleura parie-
tal, sin llegar a la toracotomía formal y la
pleurectomía parietal, debido a su elevada mor-
talidad16,31,36-39. La decorticación quirúrgica de la
pleural visceral tumoral frecuentemente produ-
ce fugas aéreas en un enfermo con una neopla-
sia maligna en etapa final; por tanto, se debe ser
muy juicioso antes de intentar procedimientos
de resultados inciertos en el mejor de los casos
y frecuentemente mortales en el mundo real.
CONCLUSIONES
La pleurodesis es un recurso terapéutico que se
debe emplear en enfermos con neoplasias malig-
nas confirmadas con derrame pleural que ocupa
más de la mitad del hemitórax. Se puede inten-
tar desde la presentación del enfermo, o en los
que tienen derrame recidivante que no han res-
pondido al tratamiento de la neoplasia causal.
Frente a un enfermo disneico con gran derrame,
algunos pueden optar por drenar totalmente el
tórax y realizar PQ y otros por practicar toracos-
copía e introducir talco o yodopovidona. Cada
uno de estos enfermos, afectados por una neopla-
sia terminal, se debe valorar individualmente para
Abril-Junio 2005, Segunda Época, Vol. 18 No 2
 Carlos Ibarra-Pérez
emplear los recursos disponibles menos agresivos,
más efectivos y menos onerosos para las finanzas
personales o de la institución. El médico, el enfer-
mo y su familia deben aceptar la posibilidad de
complicaciones con la mayoría de los agentes y
procedimientos usados para PQ y PQx.
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