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Drogas Antimicoticas
Drogas Antimicoticas
DROGAS ANTIMICTICAS
2004
DROGAS ANTIMICTICAS
Las drogas antimicticas pueden clasificarse segn su mecanismo de accin. Pueden
agruparse, tambin de acuerdo a su indicacin en antimicticos para tratar micosis sistmicas
y/o superficiales. A pesar del gran aumento en la incidencia de micosis sistmicas, debido a la
pandemia del SIDA y a la inmunosupresin dada por los transplantes, no se han introducido
nuevos frmacos para uso sistmico en los ltimos aos.
Alilaminas TERBINAFINA
inhiben la d14 reductasa y
NAFTIFINA
d7,8 isomerasa
AMOROLFINA
Inhibidores de la 2,3 epoxidasa
CETOCONAZOL CETOCONAZOL
Azoles
FLUCONAZOL inhiben la esterol-14-a- CLOTRIMAZOL
ITRACONAZOL desmetilasa ECONAZOL
MICONAZOL
Alteracin de la PERMEABILIDAD DE MEMBRANA
ANFOTERICINA B
Antibiticos polinicos NISTATINA
FLUOCITOSINA
ANTIMETABOLITOS GRISEOFULVINA
CICLOPIROXOLAMINA
OTROS
TOLNAFTATO
IODURO DE POTASIO
ANTISEPTICOS IODADOS
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AZOLES ANTIMICTICOS
El grupo de los antimicticos azlicos est compuesto por dos clases de drogas, los
imidazoles y los triazoles. Aunque pertenecen a grupos qumicos diferentes, estas drogas
comparten el mecanismo de accin, razn por la que se las considera un nico grupo
farmacolgico. Los imidazoles fueron muy usados durante la dcada del 80 ya que
permitieron el tratamiento de las micosis sistmicas por va oral, con menor toxicidad que la
Anfotericina B. El papel del Cetoconazol en la teraputica ha disminuido considerablemente
desde la introduccin al mercado del Fluconazol, en 1990 y el Itraconazol en 1992. Los
triazoles se han convertido desde entonces un una mejor opcin para el tratamiento de las
micosis sistmicas al presentar un mayor espectro antimictico y menor toxicidad sobre el
husped al ser comparado con el Cetoconazol.
IMIDAZOLES CETOCONAZOL
CLOTRIMAZOL
MICONAZOL
ECONAZOL
OXICONAZOL
TRIAZOLES FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
VOTRACONAZOL
TERCONAZOL
Cuadro 2: antimicticos azoles.
Mecanismo de accin
Cetoconazol
Es la droga patrn de los azoles aunque en la actualidad ha sido desplazada por el
Fluconazol y el Itraconazol. No hay preparados intravenosos y es txico en altas dosis. Al ser
un frmaco fungisttico, no es til en inmunocomprometidos.
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Acciones farmacolgicas en el husped
Farmacocintica
Slo es soluble en agua a pH menor de tres, por lo que requiere acidez estomacal
normal para una correcta absorcin. Los pacientes con aclorhidria de cualquier causa (uso de
bloqueantes H2, y Omeprazol, aclorhidria inducida quirrgicamente y gastropatas
relacionadas con la infeccin por HIV) no absorben adecuadamente la droga. La absorcin, en
estos pacientes, puede mejorarse si se administran previamente agentes acidificantes como el
cido glutmico o un refresco de cola. La comida no interfiere con la absorcin, y los
anticidos y Sucralfato deben tomarse dos horas despus del Cetoconazol.
El pico plasmtico se alcanza dos horas despus de la administracin de 200 a 400 mg.
de la droga. La biodisponibilidad de la misma vara entre 50 y 75%. Una vez absorbido, el
84% del Cetoconazol circula unido a la albmina, el 15% se liga a los glbulos rojos y slo el
1% se encuentra libre. Penetra adecuadamente la epidermis, el lquido sinovial y pulmones,
tambin se detecta en saliva, leche materna y flujo vaginal. A las dosis recomendadas, no es
detectable en lquido cefalorraqudeo por lo que no est indicado en las meningitis micticas.
El Cetoconazol es metabolizado en el hgado y excretado por bilis por lo que las dosis
no deben corregirse en pacientes con insuficiencia renal. Tampoco es necesario corregir las
dosis en caso de insuficiencia heptica leve a moderada pero si sta es severa, debe
suspenderse el tratamiento o reducir la dosis a la mitad. La vida media del Cetoconazol es
dosis dependiente, llega a ocho horas cuando se administran 800 mg. La hemodilisis y la
dilisis peritoneal no remueven la droga de la sangre.
Efectos adversos
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y/o azospermia. Menos frecuentes son las alteraciones en el ciclo menstrual y el
hipoadrenalismo clnico.
El Cetoconazol produce malformaciones en animales por lo que no se recomienda su
uso durante el embarazo o la lactancia.
Interacciones farmacolgicas
Usos clnicos:
Es eficaz tanto para micosis superficiales como profundas. Puede ser til para tratar
blastomicosis, candidiasis, coccidioidomicosis, paracoccidiomicosis, histoplasmosis y
leshmaniasis.
Si bien es efectivo en estas infecciones, actualmente se considera al Cetoconazol como
una droga de segunda lnea, luego del Fluconazol o el Itraconazol.
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Aclorhidria
Uso simultaneo de Cisapride, Astemizol o Terfenadina.
Precaucin en insuficiencia heptica y con el uso de otros hepatotxicos.
Fluconazol
Farmacocintica
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La vida media es de aproximadamente 25 horas y el 80% de la dosis se excreta sin
cambios en la orina. Los niveles plasmticos deben ser monitoreados peridicamente en
pacientes con insuficiencia renal severa y mantenerse dentro de 6 a 20 ml/min, entonces la
dosis debe ser reducida a la mitad. A diferencia del Cetoconazol, la hemodilisis disminuye en
un 50% las concentraciones de Fluconazol en sangre, por lo tanto es conveniente
administrarlo post-dilisis.
Efectos adversos
El Fluconazol es una droga segura y bien tolerada en dosis de hasta 1600 mg. al da.
Los efectos adversos ms frecuentes son: malestar gastrointestinal, diarrea, vmitos y nauseas.
Tambin puede producir cefalea y alteraciones dermatolgicas como rash, alopecia o
Sndrome de Stevens Johnson. En el 1% de los pacientes hay aumento de las transaminasas en
8 veces sobre el valor normal, no pudiendo descartarse otros agentes hepatotxicos.
El Fluconazol, a diferencia del Cetoconazol, no interfiere con la sntesis de hormonas
esteroides en el husped. En los tratamientos prolongados, el 12 al 20% de los pacientes
presenta alopecia, que resuelve al reducir la dosis o suspender el tratamiento. Con dosis
mayores a 1200 mg/da pueden aparecer efectos adversos neurolgicos como confusin,
letargo, desorientacin e incluso alucinaciones.
Entre los efectos adversos infrecuentes cabe mencionar la hipokalemia en pacientes
con leucemia mieloide crnica.
Ante evidencias de malformaciones congnitas en animales, no debe administrarse
durante el embarazo. (Factor C de la FDA)
Usos clnicos:
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Uso simultaneo de Cisapride, Astemizol o Terfenadina.
Precaucin en insuficiencia heptica e insuficiencia renal.
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Cetoconazol Fluconazol
Itraconazol
Es un derivado triazlico, activo por va oral, que como las dems drogas antimicticas
de este grupo, inhibe la sntesis de ergosterol.
Farmacocintica
El Itraconazol es una droga altamente liposoluble que requiere un medio cido para
absorberse en forma adecuada. Los valores plasmticos aumentan al administrar la droga
inmediatamente despus de las comidas o junto con bebidas acidificantes (jugos y gaseosas).
El 9% de la droga se une a protenas plasmticas, alcanzando altos niveles tisulares a
pesar de su baja concentracin en la sangre. A diferencia del Fluconazol, el Itraconazol es
eliminado lentamente de los tejidos, lo que prolonga su efecto teraputico (luego de una dosis
de carga se detecta droga hasta 2 semanas ms tarde). Su vida media oscila entre 15 y 42
horas. Por sus caractersticas lipoflicas, solo una mnima cantidad de la droga se detecta en
orina, saliva y LCR, sin embargo, en algunos trabajos consideran que el Itraconazol es til en
algunas meningitis micticas.
El Itraconazol es metabolizado en el hgado en forma completa siendo eliminado con
las heces. Uno de los metabolitos presenta actividad antimictica similar a la droga madre. No
es necesario corregir las dosis en la insuficiencia renal ni luego de la hemodilisis o dilisis
peritoneal.
Efectos adversos
En las dosis habituales (200-400 mg.) el Itraconazol no presenta toxicidad severa. Los
efectos adversos mas frecuentemente encontrados son: nuseas, vmitos, molestias
gastrointestinales, diarreas, cefaleas, mareos, rash y prurito.
En 1 al 7% de los pacientes se produce un aumento de las transaminasas sricas,
reversible al suspender el tratamiento. Hay un caso documentado de hepatotoxicidad
fulminante, sin poder determinarse el agente causal debido a la mltiple medicacin que
reciba el paciente.
A las dosis usuales, el efecto inhibitorio sobre la sntesis de esteroides en el husped es
mnimo. Sin embargo, durante los tratamientos prolongados puede producirse ginecomastia e
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impotencia. Tambin, en tratamientos prolongados, pueden disminuir los niveles plasmticos
de potasio.
El Itraconazol es una droga embriotxica y teratognica en ratas, por lo que no se
recomienda su uso durante el embarazo.(Factor C de la FDA). Est contraindicado el uso
concomitante de la misma con Terfenadina, Astemizol y Cisapride ya que esta asociacin
puede causar arritmias graves al paciente. Comparte con el Cetoconazol las mismas
interacciones medicamentosas.
El Itraconazol se administra por va oral en forma de cpsulas o suspensiones. Esta
ltima forma es de mayor utilidad en pacientes inmunocomprometidos por ser mas fcilmente
absorbible.
Usos Clnicos
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Uso simultaneo de Cisapride, Midazolam, Triazolam, Quinidina o estatinas.
Clearance de creatinina menor de 30 ml/min.
Disfuncin del ventrculo izquierdo.
Precaucin en enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, insuficiencia heptica,
insuficiencia renal.
Voriconazol
El Voriconazol pertenece a la familia de los triazoles, por lo tanto acta inhibiendo la
sntesis de ergosterol en el hongo
Farmacocintica
Aunque la biodisponibilidad oral no se conoce an, se sabe que tiene buena absorcin
a nivel digestivo, alcanzando el pico plasmtico a las dos horas luego de su administracin.
Puede sufrir extraccin por el primer paso heptico (mecanismo saturable) y se excreta por
orina y bilis principalmente metabolitos. Tiene una vida media de eliminacin de seis horas.
En el lquido cefalorraqudeo alcanza niveles del 42 al 67% de la concentracin
plasmtica, razn por la cual tiene indicacin del tratamiento de las Aspergillosis Cerebral.
Efectos Adversos
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Posee menor efecto que el Cetoconazol y el Itraconazol sobre la inhibicin de la
esteroideognesis suprarrenal.
Tambin puede presentarse fotofobia y otras alteraciones visuales.
Indicaciones
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Uso simultaneo de Cisapride, Astemizol, Terfenadina, Midazolam, Triazolam,
Quinidina, estatinas, Rifampicina, Carbamazepina, Barbitricos de accin prolongada
o Ergotamina.
Intolerancia a la Lactosa (VO)
Malaabsorcin de glucosa-galactosa.
Clearance de creatinina menor de 30 ml/min.
Disfuncin del ventrculo izquierdo.
Precaucin en uso prolongado, insuficiencia heptica, insuficiencia renal y enfermedades
hematolgicas.
Clotrimazol
Es una droga antimictica que pertenece al grupo de los imidazoles. Puede usarse por
va oral, tpica (cremas y lociones) o vaginal (tabletas y supositorios) para el tratamiento de
micosis superficiales como: dermatoficias y candidiasis vulbovaginales y orofarngeas.
La absorcin tpica a travs de la piel intacta es casi nula (menos del 0,5%). La
absorcin vaginal es de aproximadamente un 3%, permaneciendo durante 3 das en
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concentraciones fungicidas. La absorcin oral es casi nula. La mayor parte de la droga
absorbida es excretada por orina como metabolitos inactivos y en menor medida por vas
biliares.
La vida media de eliminacin es de 3,5 a 5 horas.
Con la administracin oral frecuentemente se producen efectos adversos
gastrointestinales como: nauseas, vmitos y diarreas que desaparecen al disminuir la dosis o
discontinuar su uso. Tratamientos por ms de 14 das pueden aumentar los niveles sanguneos
de enzimas hepticas. Con menor frecuencia pueden aparecer sntomas neurolgicos como:
depresin, somnolencia, desorientacin y alteraciones visuales.
Generalmente las preparaciones tpicas son bien toleradas. Pueden ocurrir: eritema,
picazn, quemazn, prurito, urticaria y edema. Algunos pacientes tratados por va vaginal
reportaron aumento de la frecuencia miccional, disuria y calambres abdominales.
La interaccin con Anfotericina B produce antagonismo farmacodinmico por lo que
puede disminuir la efectividad de ambos compuestos dados concomitantemente.
La combinacin con Betametasona puede incrementar la susceptibilidad a las
infecciones cutneas o aumentar el crecimiento de microorganismos.
La inhibicin del sistema citocromo P450 por parte del Clotrimazol puede aumentar
las concentraciones de drogas citotxicas como el Metrotexato o el Tracolimus. Esto
provocara aumento de la toxicidad de ambas drogas (aplasia medular, disfuncin renal y
heptica y lceras gastrointestinales para la primera y nefrotoxicidad, hiperglucemia e
hiperkalemia para la segunda).
OTROS ANTIMICTICOS
Flucitosina
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Farmacocintica
Efectos adversos
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Precaucin en insuficiencia heptica, insuficiencia renal y depresin de medula sea..
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5-FLUCITOCINA
Citosina
desaminasa
5-FLUOROURACILO
UMP
fosforilasa
Timidilato 5-FUTP
sintetasa
Griseofulvina
Farmacodinamia
Farmacocintica
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Efectos adversos
Los efectos adversos son numerosos pero su incidencia es baja. Puede observarse
cefalea, depresin, confusin psquica, alucinaciones, fatiga, hepatotoxicidad, porfiria, neuritis
perifrica, disgeucia, eritema, urticaria, fotosensibilidad, necrosis epidrmica txica, lupus
eritematoso sistmico, reacciones del tipo Disulfirm, hematotoxicidad (leucopenia,
neutropenia y basofilia puntiforme).
La Griseofulvina induce la actividad de enzimas microsmicas del hgado y con ello
acelera el metabolismo de la Warfarina, Ciclosporina y tambin puede disminuir la eficacia de
algunos anticonceptivos orales, tal vez por el mismo mecanismo.
La FDA la ha clasificado dentro del Factor C (riesgo no definido en el hombre)
Espectro de accin
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Porfiria
Embarazo
Precaucin en alrgicos a Penicilina y en insuficiencia heptica.
DROGAS ANTIMICTICAS
FLUCITOSINA GRISEOFULVINA
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Alilaminas
La Naftifina y Terbinafina pertenecen a la familia de las Alilaminas. Son fungicidas y
su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la escualeno 2,3-epoxidasa, inhiben por lo
tanto la sntesis de ergosterol, pero se diferencia de las azoles por actuar en paso previo dentro
de la cadena de sntesis del mismo y por tener escasa afinidad por el citocromo P450. Estn
indicadas en el tratamiento de las dermatoficias causadas por distintas especies de
Trichophiton, Epidermophiton y Microsporun. Son menos eficaces, pero tiles, para el
tratamiento de candidiasis cutneas y la pitiriasis versicolor.
Se administran como cremas para aplicacin tpica, 2 3 veces por da, pudiendo
producir irritacin local como efecto adverso.
La Terbinafina tambin puede administrarse por va oral. Tiene biodisponibilidad del
80% y alcanza su pico srico a las dos horas. Su unin a protenas es del 99% y alcanza
grandes volmenes de distribucin, concentrndose en piel y tejido adiposo. Se metaboliza a
nivel heptico y se excreta por va renal, como metabolitos inactivos. Su vida media es de 22-
26 horas con una fase adicional de 200-400 horas debido a su lenta liberacin desde piel y
tejido adiposo.
Como efectos adversos sistmicos frecuentes presenta alteraciones gastrointestinales,
rash, prurito y cefalea. Otros ms raros con hepato y hematotoxicidad , alopecia y vrtigo.
Entre las interacciones se destaca el aumento del metabolismo de la Ciclosporina.
Son drogas clase B segn la FDA (de muy bajo riesgo fetal.
Amorolfina
La Amorolfina es un agente antifngico para uso tpico, no relacionado
estructuralmente a los azoles, Alilaminas o antibiticos polinicos. Se utiliza para el
tratamiento de las dermatomicosois y las onicomicosis.
La inhibicin de dos enzimas la 14 reductasa y la 7,8 isomerasa, por accin de la
Amorolfina produce una disminucin de la sntesis del ergosterol. Es una droga fungisttica
generalmente pero se describe actividad funguicida contra la Cndida Albicans y Trichophiton
Mentagrophytes.
La absorcin sistmica de la Amorolfina luego de su aplicacin es, aproximadamente,
4 a 10% y esta droga se elimina principalmente con la orina. La permanencia en la piel de 24
horas como mnimo. Se administra como crema al 0,25% para dermatoficias, o laca (esmalte)
para el tratamiento de las onicomicosis.
No se han reportado efectos adversos a nivel sistmico. Los principales efectos no
deseados locales son el prurito, eritema, sensacin quemante y descamacin localizada en el
rea tratada.
Ciclopirox alamina
Es un frmaco que posee actividad antimictica de amplio espectro, usado para tratar
micosis superficiales.
Luego de aplicarlo en la piel, penetra por la epidermis hasta la dermis, desde este sitio
se absorbe menos del 1,5% a la circulacin general. La vida media es de 1.7 horas. El frmaco
puede penetrar en los folculos pilosos y glndulas sebceas. No se ha detectado toxicidad
local.
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Haloprogin
Tolnaftato
Es eficaz para el tratamiento de casi todas las micosis cutneas, a excepcin de las que
son producidas por Cndida.
No se han registrado reacciones txicas o alrgicas al Tolnaftato.
Yoduro de potasio
Este producto tiene sabor amargo y causa nusea, eructos amargos y sialorrea. Es
frecuente que haya hipertrofia gradual de las glndulas salivales y lagrimales, y en adultos
puede surgir una erupcin acneiforme en zonas del trax . Estos efectos remiten al
discontinuar el uso de este frmaco.
El yoduro de potasio se utiliza para tratar la esporotricosis cutnea.
cidos grasos
Los cidos undecilnico, propinico y caprlico fueron uno de los primeros
antimicticos utilizados para el tratamiento de las dermatoficias. Su accin es principalmente
fungisttica pero a altas dosis, durante tiempo prolongado puede observarse actividad
fungicida.
Se comercializa en forma de lquidos, cremas, talcos o jabones. Actualmente, debido a
su menor eficacia en comparacin con los nuevos antimicticos y su alto costo, el uso de estos
preparados carece de sentido.
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ANTIBITICOS POLINICOS
Anfotericina B
La Anfotericina B se obtuvo al estudiar una cepa de Streptomyces nodosus que es
actinomiceto aerobio.
Es un Macrlido heptanico que contiene siete dobles ligaduras conjugadas en la
posicin trans y es 3-amino-6,6-dideoximanosa (micosamina) unida al anillo principal por un
enlace glucosdico.
La anfotericina B es insoluble en agua pero se le ha preparado para venoclisis al unirla
en complejos con el desoxicolato, una sal biliar. El complejo se distribuye en la forma de un
polvo liofilizado (Fungizone) que contiene 50 mg. de anfotericina B, 41 mg. de desoxicolato
y, como amortiguador, una cantidad pequea de fosfato sdico.
ltimamente se utiliza tambin una vescula unilaminar pequea de Anfotericina B
(Ambisome). En ella se combina 50 mg. de anfotericina B con 350 mg. de lpido en una
proporcin molar al 10%. Existen otras preparaciones liposomales que hacen, junto con el
Ambisome, que las caractersticas del vehculo lipdico as como el tamao, la forma, la
composicin y la carga influyan tanto en la distribucin como en la toxicidad del preparado.
La Anfotericina B es transferida eficientemente desde el vehculo (vesculas o fosfolpidos) a
las clulas fngicas que parasitan el sistema reticuloendotelial (hgado, bazo, pulmn, etc.)
con menor transferencia al resto de la clula del organismo parasitado.
Mecanismo de accin
Farmacocintica
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Efectos adversos
Interacciones medicamentosas
Indicaciones
Las indicaciones principales son las micosis sistmicas como por ejemplo: aspergilosis
invasora, blastomicosis, coccidioidiomicosis, criptococosis, histoplasmosis, mucormicosis,
esporotricosis extracutnea.
En la cistitis por cndida, es eficaz el lavado vesical con Anfotericina B a dosis de 50
mg/ml de agua estril. La recada es frecuente si la sonda se deja en la vejiga o hay bastante
orina residual despus de la miccin.
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad
Precaucin en insuficiencia renal.
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La soluciones intravenosas deben ser preparadas en Dextrosa al 5%. Deben evitarse la
disolucin en soluciones con cristaloides (solucin salina isotnica, ringer, etc.) pues precipita
la droga. Las soluciones deben protegerse de la luz durante su infusin.
Nistatina
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