Deformidades Angulares de Las Extremidades Inferiores en La Edad Infantil Y Adolescencia 1era Ed PDF

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DEFORMIDADES ANGULARES
DE LAS EEII EN LA EDAD INFANTIL
Y ADOLESCENCIA.
Principios de valoracin y toma de decisiones
Julio de Pablos
Cirujano Ortopdico.
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios
Profesor Clnico Asociado.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Las cosas a veces son segn el color
del cristal con que se mira pero,
en la mayora de las ocasiones,
son como son.
A la memoria del insigne pediatra

D. Honorio Alfaro Avendao
2008 Julio de Pablos

Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su tratamien-

to, ha sido un tema que siempre me ha interesado desde que comenc mi
formacin como Cirujano Ortopdico bajo la tutela de mi querido maestro, el
profesor D. Jos Caadell.
Las razones son varias pero yo destacara dos; la primera es que la correccin
de las deformidades del esqueleto constituye la esencia de nuestra especialidad,
en otras palabras, es el principal objetivo en muchos de nuestros casos como
Cirujanos Ortopdicos. Y la segunda es que, por desgracia, es un tema que se
va olvidando, quiz menos en la Ortopedia Infantil, ya que otras soluciones ms
expeditivas pero no siempre ms adecuadas, le van quitando el protagonismo
que sin duda debieran tener. Por otro lado mis colegas ms jvenes, adems de
encontrar poca informacin especfica sobre este tema, me han transmitido su,
digamos, preocupacin sobre la complejidad de los ltimos tratados publica-
dos sobre deformidades angulares.
Todo ello ha hecho que me haya propuesto hacer este pequeo trabajo tra-
tando de ser metdico pero, sobre todo, de simplificar todo el proceso de
valoracin y planificacin de las deformidades angulares de manera que est
realmente al alcance de todos los cirujanos ortopdicos y, particularmente, de
aquellos que estn en formacin. Finalmente hemos intentado ser prcticos, es
decir, hemos tratado de que, tras leer estas pginas, el cirujano pueda orientar
el manejo de las deformidades ms comunes en la clnica diaria que, obviamen-
te, son la gran mayora.
Vaya mi agradecimiento sincero a los que me han ayudado y animado a llevar
a cabo este trabajo, entre los que destaco a mis compaeros Alberto Tejero y
Flavio Bravo, y al Profesor Caadell que sigue dndonos cada da las mejores
lecciones de maestra y generosidad.
Ahora slo queda, y ese es mi sincero deseo, que lo que sigue a continuacin
sea til al lector.

Julio de Pablos
Pamplona, Noviembre de 2008
7
INDICE
INTRODUCCIN...................................................................................11
ETIOLOGA DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES................................15

1. Deformidades constitucionales.
2. Malformaciones congnitas.
3. Deformidades Postraumticas.
4. Displasias Enfermedades metablicas.
5. Infeccin.
6. Enfermedad de Blount.
7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal.
8. Desequilibrio mecnico articular.
9. Iatrogenia.
VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES................................47

1. Historia y Exploracin Fsica.
2. Tcnicas de imagen.
ANALISIS MECANICO DE LAS DDAA....................................................53

1. Parmetros.
2. Apex de la Deformidad Angular.
2.1 Concepto
2.2 Determinacin
3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real.
MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES........................67

1. Principios.
2. Primeras cuestiones.
PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA..........................................75

1. Material grfico.
2. Escenarios de Correccin Angular.
3. Otros datos en la planificacin.
4. Errores tpicos.
MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA..................................................93

1. Objetivos.
2. Factores Influyentes.
2.1 Factores Biolgicos.
2.2 Factores Tcnicos.
2.3 Factores Subjetivos.
9
Deformidades Angulares de las EEII en la Edad Infantil y Adolescencia
TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS DE LAS DDAA....................101

I. Manipulacin de la funcin fisaria.................................................... 103
1. Estmulo fisario.
2. Liberacin fisaria (Desepifisiodesis).
3. Frenado fisario.
3.1. Frenado permanente.
3.2. Frenado temporal.
II. Osteotomas de correccin aguda.................................................... 118

1. Osteotoma aguda vs. progresiva.
2. Principios generales.
3. Tipos de osteotomas.
4. Mtodos de Fijacin Interna.
5. Problemas y complicaciones.
III. Fijacin Externa................................................................................ 130

1. Aportaciones de la F.E.
2. Aparatos de Fijacin / Distraccin Externa.
3. Estrategias de correccin.
4. Tcnicas.
4.1 Distraccin fisaria.
4.2 Osteotomas correctoras.
5. Fijacin externa a doble nivel.
6. Combinacin de F.E. y F.I.
Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades Inferio-

res en nios.
No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en Ex-
tremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podan resultar
particularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cualquier caso
estas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso.
10
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Ortopedia podra traducirse como el arte de mantener derechos o corregir de-
formidades de los nios o al menos eso es lo que quera expresar con esa deno-
minacin de races griegas Nicholas Andry, quien acu el trmino y autor del
libro Ortopedia publicado al final del siglo XVIII. Podramos decir por tanto que
en las siguientes pginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra espe-
cialidad como cirujanos ortopdicos: el manejo de las deformidades angulares
(DDAA) del esqueleto.
Evidentemente, una deformidad an-
gular esqueltica plantea un obvio
problema mecnico (hay unos ejes
y ngulos alterados en el hueso en
cuestin) pero, sobre todo cuando la
DA asienta en un hueso inmaduro, los
aspectos biolgicos de la deformidad
adquieren una importancia tan grande
como los mecnicos. Esto es as por-
que, al contrario que en los adultos,
el esqueleto de los nios se caracteri-
za por su continuo cambio expresado
fundamentalmente en el crecimiento
y la gran capacidad osteognica y de
remodelacin lo cual tiene una indu- Fig. 1a. Remodelacin de una fractura
dable influencia no solo en la Historia diafisaria femoral que 4 meses despus de
Natural de la DA sino tambin en la la fractura presentaba una consolidacin vi-
ciosa ad latum. La remodelacin diafisaria
respuesta al tratamiento instaurado.
ha sido casi completa como se aprecia en rx
As, por ejemplo, dependiendo de la tomados en la madurez esqueltica.
etiologa de la DA habr casos en que
no se necesite un tratamiento quirr-
gico porque la Historia Natural de esa
DA sea benigna (hacia la correccin
espontnea) (Fig. 1) o, como veremos,
casos en que un determinado trata-
miento no est indicado debido a la
particular respuesta biolgica del hue-
so al mismo (recidivas de la DA, pobre
capacidad osteognica, etc.).
Fig. 1b. Remodelacin de consolidacin viciosa
tibial en nia de cinco aos de edad. En estos
casos (tambin en el de la fig. anterior) cualquier
tratamiento corrector es obviamente innecesario.
13
Por otro lado, incidiendo en este importante aspecto biolgico de las DDAA,
hay tratamientos, como la ciruga fisaria que solo pueden emplearse en los pa-
cientes inmaduros, es decir, con cartlago de crecimiento presente .
En este trabajo trataremos, por tanto, de ayudar al lector a realizar, adems del
lgico y esencial anlisis mecnico, tambin la valoracin de aquellos aspectos
biolgicos que consideramos de importancia para la planificacin y ejecucin
de la correccin de las DDAA del esqueleto infantil.
Trataremos tambin, y ese ha sido unos de los fines principales de este ma-
nuscrito, de comentar las diferentes fases en el manejo de las DDAA (anlisis
mecnico, valoracin biolgica, planificacin y ejecucin) de manera sencilla,
comprensible y aplicable por todos; con ello el objetivo final de nuestra activi-
dad como mdicos, que no es otro que ayudar al paciente, podr estar ms a
nuestro alcance.
Por ltimo, antes de entrar de lleno en materia, advertiremos que de las casi
infinitas variantes posibles de DDAA y con el fin de ser prcticos en nuestros
planteamientos nos detendremos principalmente en las ms frecuentemente
encontradas en la clnica diaria y, sobre todo, en las de las EEII.
Lecturas recomendadas
1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003.
2. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia.
Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981.
3. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004.
4. Schoenecker, PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (Libro de
Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.
14
ETIOLOGIA DE
LAS DDAA INFANTILES
ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES.

Conocer la causa de una DA, es esencial en su planificacin y tratamiento y
constituye el primer paso en la valoracin de la misma.
Este primer paso, aunque no siempre, nos va a proporcionar informacin sobre
los siguientes aspectos de la DA:
- Historia Natural de la deformidad.
- Respuesta al tratamiento corrector (tendencia a recidivas, etc.)
- Capacidad regenerativa del tejido seo en cuestin
- Problemas articulares asociados (inestabilidad articular, etc.)
Obviamente hay multitud de etiologas que pueden conducir a DDAA en el
esqueleto de los nios. En las siguientes lneas analizaremos las que considera-
mos ms frecuentes y nos detendremos solo en los aspectos que nos puedan
interesar de cara al tratamiento de las DDAA que pueden producir y no a una
descripcin exhaustiva de cada una.
1. Deformidades Constitucionales.
Tambin llamadas Fisiolgicas en la literatura anglosajona. Se caracterizan por
darse en nios o adolescentes, por lo dems normales, al contrario de las DDAA
patolgicas en las que siempre subyace una patologa osteoarticular y que
generalmente se comportan de manera diferente. Por ello el primer reto del ci-
rujano ortopdico ante una DDAA es distinguir si se trata de un problema cons-
titucional o patolgico para actuar en consecuencia e informar adecuadamente
a la familia. En general, a diferencia de los trastornos patolgicos, las DDAA
constitucionales se producen en individuos normales (desarrollo normal, no sig-
nos displsicos, estatura normal) y la deformidad tiende a ser moderada y, en
muchos casos, bilateral y simtrica. En las pruebas de imagen no se detectan
otras alteraciones que la propia deformidad. No tienen causa conocida por lo
que pueden considerarse deformidades idiopticas.
Las DDAA ms frecuentes son el genu varo y valgo en dos etapas muy diferentes
del desarrollo: nios menores de 7 aos y adolescentes.
17
En cuanto a los nios pequeos es im-

portante conocer la evolucin natural
de los ngulos de la rodilla en el pla-
no coronal (antero-posterior). As, es
completamente normal que hasta los
18-24 meses de vida el nio presente
un moderado genu varo que posterior-
mente pasa a un tambin moderado
valgo que va corrigindose espont-
neamente con el tiempo. En cualquier Fig. 2. Evolucin normal del ngulo femoro-ti-
bial con la edad en el plano coronal (varo-valgo).
caso, a partir de los 7-10 aos, cual-
Reproducido de: Salenius P, Vankka E. The deve-
quiera de estas deformidades est, en lopment of the tibial-femoral angle in children. J.
la gran mayora de los casos resuelta. Bone Joint Surg 1975; 57:259.
Los valores de esta evolucin natural
fueron publicados hace aos (1975)
por Salenius y Vankka (Fig.2) y refren-
dados posteriormente por varios gru-
pos de trabajo. Esta Historia Natural
benigna hace que los tratamientos co-
rrectores de las DDAA constituciona-
les en este grupo de edad sean inne- Fig. 3. Historia Natural tpica del genu varo
constitucional o fisiolgico infantil. La DA
cesarios mxime si stos son agresivos evoluciona hacia la correccin con la edad a
(Figs. 3-4). diferencia del genu varo patolgico (p. ej. en
la enfermedad de Blount).
A estos nios pequeos, las DDAA pa-
tolgicas con que debemos realizar un
diagnstico diferencial son las displsi-
cas (acondroplasia, hipocondroplasia,
etc.), displasia fibrocartilaginosa tibial
o femoral, raquitismo, puentes seos
(post-sepsis meningoccica, postrau-
mticos, etc.) y enfermedad de Blount
fundamentalmente.
Fig. 4. Evolucin tpica del genu valgo fisio-

lgico infantil, incluso en casos ms o menos
severos como el de esta nia de casi dos aos
de edad. La correccin con el crecimiento
es el resultado esperable sin tratamiento
alguno.
18
En el adolescente tambin se dan genu

varo y valgo constitucionales (Fig. 5).
Sobre ellos, hay dudas sobre si son o
no residuales de DDAA ya existentes
en la infancia y que no han corregi-
do espontneamente con el desarro-
llo (hay muchos ejemplos de ello). La
historia natural de estas DDAA es va-
riable y es posible que al llegar el ado-
lescente a la madurez esqueltica no
se haya producido la correccin (esto
es ms frecuente en el genu varo que
en el valgo).
Fig. 5. Genu varo constitucional (tambin

fisiolgico o idioptico) en un adolesce.nte de
14,5 aos.
Las DDAA constitucionales del adoles-

cente no suelen acarrear problemas
funcionales per se pero, sobre todo
cuando son severas, conllevan pro-
blemas estticos, alteraciones de la
marcha, y desequilibrios mecnicos
que pueden favorecer la degenera-
cin articular prematura. Fundamen-
talmente por estos motivos se puede
considerar la correccin quirrgica de Fig. 6. Genu valgo constitucional en un
estas DDAA que, dependiendo de la varn de 12 aos de edad. A pesar de la edad
edad y severidad, puede consistir en la correccin espontnea no es en absolu-
to infrecuente por lo que antes de tomar
ciruga fisaria u osteotomas. De todos decisiones, sobre todo la ciruga, es crucial
modos hemos visto casos de genu val- esperar al menos un ao para observar la
go constitucional del adolescente que evolucin espontnea.
han corregido espontneamente en
fases muy avanzadas del crecimien-
to por lo que recomendamos mucha
cautela, particularmente en esta de-
formidad, a la hora de considerar un
ciruga correctora (Fig. 6).
19
Es muy importante prevenir al paciente y a las familias que, en caso de tibia

vara bilateral severa, la correccin casi seguro conllevar un empeoramiento en
algunas habilidades deportivas (ftbol p.ej.) a pesar de conseguir un resultado
cosmtico y biomecnico satisfactorio.
Finalmente mencionaremos los trastor-
nos mixtos (angulacin/rotacin) que
fundamentalmente se dan en tibia y
consisten en tibias varas rotadas interna-
mente en los nios pequeos y rotadas
externamente en los adolescentes (Fig.
7). De nuevo en los nios pequeos la
historia natural es casi siempre benigna
mientras que es variable en los adoles-
centes dndose no infrecuentemente
deformidades severas que requieren tra-
tamiento. En estos ltimos casos nues-
tra tendencia es a realizar osteotomas
correctoras de ambos componentes
Fig. 7. Tibia vara constitucional con rotacin
(rotacin/angulacin) de manera simul-
externa en un adolescente de 15 aos.
tnea ya que con la ciruga fisaria es ms
que probable que no sea suficiente.
2. Malformaciones congnitas
Las malformaciones congnitas tienen esa denominacin para describir altera-
ciones genticas en la formacin del esqueleto (al contrario que en las defor-
midades) que estn presentes ya en el momento del nacimiento. Algunas, no
todas, se acompaan de DDAA y, en tres ellas destacan:
Coxa vara: Puede tratarse de una mal-
formacin aislada (coxa vara congnita) o
estar asociada a otras malformacionaes de
la Extremidad Inferior entre las que des-
taca la deficiencia focal femoral proximal
(fmur corto congnito). Generalmente se
trata de una coxa vara severa (alrededor
de 90) y en el caso de la coxa vara aislada
presenta tpicamente un fragmento seo
triangular en la porcin inferior del cue- Fig. 8. Coxa vara congnita izquierda. El
llo adyacente a la fisis proximal femoral tpico fragmento triangular inferior del cuello
(Fig.8) caso de Jorge de las Heras). femoral (flecha) es muy patente en este caso.
20
En el caso del fmur corto congnito

(deficiencia focal femoral proximal) la
coxa vara est, en ocasiones, asocia-
da a una pseudoartrosis subtrocant-
rica que no suele ser difcil de tratar a
la vez que corregimos la deformidad
(Fig.9). Al contrario de lo que ocurre
en la pseudoartrosis congnita de la
Fig. 9. Paciente de 4 aos de edad afecto
tibia, este tipo de pseudoartrosis tien-
de fmur corto congnito al que se asocia
de a responder bien (consolidar) con una pseudoartrosis del cuello femoral que
una reduccin y osteosntesis estable favorece una deformidad en varo y retrover-
con aporte de injerto seo. Dado que sin del mismo como se aprecia en la imagen
radiogrfica y en el TAC 3D de la derecha.
estos fmures con mucha frecuencia
presentan un acortamiento relativo,
es tambin frecuente el plantear una
elongacin quirrgica del fmur en
cuestin. A este respecto hay tres difi-
cultades principales que pueden afec-
tar al posible proceso de alargamien-
to: pobre osteognesis en la zona de
distraccin, partes blandas poco dis-
tendibles y frecuentes inestabilidades
de la rodilla adyacente al defecto.
Incurvacin tibial antero-externa.
Esta deformidad de la pierna ya pre-
sente en el nacimiento y relativamente
fcil de diagnosticar constituye uno
de los retos ms importantes con que
puede encontrarse un cirujano orto-
pdico (Fig.10). Aunque se han reali-
zado mltiples clasificaciones, desde
el punto de vista quirrgico nos inte-
resa sobre todo dividirlas en dos gran-
des grupos:
Fig. 10. Aspecto clnico de una Incurvacin

Congnita Antero-externa de Tibia izquierda
en un nio de 3 aos y 4 meses.
21
- Incurvacin maligna (Displsica): Podemos denominarla as porque tiene un

gran tendencia a generar una pseudoartrosis congnita de la tibia afecta (y
con frecuencia tambin del peron). Por ello, lo ms recomendable es proteger
esa tibia mediante frulas generalmente de material termoplstico sin realizar
osteotomas sobre todo en edades tempranas donde lo normal es que no con-
soliden y den lugar a una pseudoartrosis itrica. Cuando el nio va llegando
a la madurez esqueltica la tendencia a consolidar es mayor por lo que si la
severidad de la deformidad lo requiere, se pueden considerar osteotomas co-
rrectoras con menor riesgo de pseudoartrosis. De todos modos es importante
saber que estas tibias presentan globalmente un tejido seo, podamos llamar,
displsico que hace que la consolidacin de las osteotomas correctoras sea
siempre deficiente a cualquier nivel que se haga (peor en tibia distal) y a cual-
quier edad (insistimos, peor en ms jvenes).
Con frecuencia, estas tibias se fracturan espontneamente o con mnimos trauma-
tismos a nivel de la deformidad producindose la Pseudoartrosis Congnita de Tibia
(que puede estar presente ya en el nacimiento). En estos casos lo difcil de conseguir
es la consolidacin ms que la correccin propiamente dicha pero el pronstico,
aunque siempre es incierto, tambin mejora con el desarrollo del nio.
Si la pseudoartrosis no se trata puede
llegarse a una consolidacin espont-
nea pero normalmente con seversimos
grados de deformidad (Fig. 11) que re-
quieren osteotomas correctoras que
de nuevo consolidan con dificultad in-
cluso en nios mayores particularmen-
te si se realizan en la tibia distal.
Fig. 11. Aspecto Clnico y radiogrfico
de una Pseudoartrosis Congnita de tibia
izquierda en un varn de 10 aos de edad,
consolidada en una severa deformidad angu-
lar anterior, sobre todo, y externa.
22
- Incurvacin benigna (No displsica):

Estos casos no tienden a la pseudoar-
trosis espontnea e incluso en oca-
siones evolucionan hacia una notable
correccin natural con el paso de los
aos (Fig.12). El aspecto radiolgico,
salvo la deformidad, es el de un hue-
so esclertico pero ms normal que el
de las incurvaciones malignas: mayor
grosor diafisario a nivel de la deformi- Fig. 12a. Historia Natural de una Incurva-
dad e incluso puede haber un canal cin Congnita Postero-externa de Tibia de-
recha de tipo benigno. En estos casos, aunque
medular permeable (hueso tubuli- lenta e incompleta, la tendencia es hacia la
zado). De todos modos stos siguen correccin progresiva de la deformidad.
siendo huesos displsicos con una ca-
pacidad reparativa limitada por lo que
no es aconsejable realizar osteotomas
a no ser que sean muy exageradas (no
suele ser el caso) y, si es posible, rea-
lizarlas cerca de la madurez esquel-
tica. En nios pequeos, de nuevo, la
observacin peridica y la proteccin
de la pierna afecta con frulas es la
opcin ms deseable.
Fig. 12b. Mismo caso de la figura anterior.
En la proyeccin lateral tambin puede
apreciarse una progresiva correccin angular
espontnea muy satisfactoria.
23
Incurvacin tibial postero-interna.

Es el tipo de deformidad congnita
de la pierna de comportamiento ms
benigno. Su historia natural hacia la
correccin espontnea de la deformi-
dad con el crecimiento del nio (sobre
todo en los primeros seis meses) y no
tiende a fracturarse espontneamente
(Fig.13). Por lo tanto, en este tipo de
deformidad NO est indicada la os- Fig. 13. Incurvacin Congnita Postero-
interna de tibia derecha en un nio de tres
teotoma correctora que solo se consi- meses de edad. La Historia Natural es
derara en el muy improbable caso de habitualmente benigna tendindose hacia la
no corregirse suficientemente a llegar correccin espontnea en los primeros aos
a la madurez. Lo que s que es fre- de vida como se aprecia en este caso por lo
que la correccin quirrgica est de entrada
cuente en su historia natural es que contraindicada.
deje como secuela una dismetra de
muy variable severidad (media de 4-7
cm) pero que con frecuencia requiere
la compensacin quirrgica que no-
sotros recomendamos realizar cuanto
ms cerca de la madurez esqueltica,
mejor (Fig.14). En esta situacin, si el
tratamiento indicado es un alarga-
miento se puede aprovechar para co-
rregir el leve valgo que en ocasiones
queda y que per se no justificara
una osteotoma correctora.
Fig. 14. Incurvacin Congnita Postero-in-

terna de tibia derecha en nio de 16 meses de
edad. Adems de la deformidad es frecuente
que coexista una dismetra que al final suele
ser el problema fundamental.
24
3. Deformidades postraumticas.
Los traumatismos bien directa o indirectamente son una fuente comn de de-
formidades angulares en la edad infantil. Aqu abordaremos las DDAA ms
comunes de este origen.
Consolidacin viciosa (malunin). Las expectativas de buen resultado final
en las fracturas en los nios dada su gran capacidad de regeneracin (conso-
lidacin) han hecho que los tratamientos de las fracturas infantiles se hayan
quedado en ocasiones insuficientes trayendo como consecuencia consolidacio-
nes viciosas (llamadas maluniones en la literatura anglo-sajona). La ventaja
de los nios a este respecto es que tambin tienen una alta capacidad remode-
lativa por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas corrigen en mayor
o menor medida con el paso de los aos, siempre y cuando los huesos sean
previamente normales. Dentro de los factores que favorecen la remodelacin
de una consolidacin viciosa destacan: ms de dos aos de crecimiento rema-
nente, deformidad moderada, integridad de tejidos peristicos, localizacin de
la fractura cercana a las fisis (sobre todo en hmero proximal y radio distal) y
fisis funcionantes (Fig.1).
De cara al manejo de estas situaciones lo recomendable es, en lo posible, valo-
rar durante un tiempo suficiente (un ao mnimo) la remodelacin o no de la
deformidad y si, por su severidad o trastorno funcional, justifica un tratamiento
corrector, hacerlo a partir de entonces. Por supuesto, en los casos de mejor pro-
nstico, hay que aplicar una dosis extra de prudencia y no realizar tratamientos
agresivos (osteotomas, etc.) dado que en la gran mayora de los casos el pro-
ceso de remodelacin ser suficiente como para evitarlos.
25
Trastornos fisarios. Consisten gene-

ralmente en detenciones prematuras
del crecimiento localizadas bien en la
totalidad o solo en parte de una fisis
determinada. Tambin denominados
puentes o barras fisarios suelen ser re-
sultado de trauma fisario directo (frac-
turas fisarias) (Fig.15) o, mucho ms
infrecuente, indirecto (Fig.16). Los
puentes fisarios pueden tener otras Fig. 15. Fractura fisaria de fmur distal tipo
causas como las congelaciones, que- II de Salter-Harris en paciente de 12,5 aos
que al cabo de dos aos (derecha) presentaba
maduras, trastornos isqumicos, etc.
un genu valgo derecho por cierre prematuro
que no analizaremos en este texto por fisario.
su rareza y otras ms frecuentes como
son infecciones y lesiones itricas que
s veremos ms adelante.
Los puentes fisarios completos gene-
ran sobre todo acortamiento del seg-
mento afecto mientras que los parcia-
les tienden a producir deformidades
angulares acompaadas de un grado
mayor o menor de acortamiento Ob-
viamente este efecto es mayor cuanto
Fig. 16. Trauma fisario indirecto. Este
mayor es el crecimiento remanente lo paciente de casi 14 aos sufri una fractura
que est en funcin de la edad del pa- de tibia derecha que consolid sin problemas
ciente (mayor cuanto ms joven) y de con tratamiento conservador. Dos aos des-
la fertilidad de la fisis donde asiente pus se detect un cierre parcial prematuro
de la fisis y un recurvatum tibial proximal
el problema (mayor alrededor de la de 15 como se aprecia en la imagen de la
rodilla). derecha.
26
En general, y dependiendo sobre todo

de la edad y fisis afecta, la deformidad
es progresiva aunque se han descrito
espordicas resoluciones espontneas
de la misma (Fig.17). Por ello, lo re-
comendable es valorar la evolucin
durante un tiempo prudencial (pre-
feriblemente 1 ao mnimo) y actuar
en consecuencia dependiendo de la
Fig.17. Resolucin espontnea de un puente
severidad de la DA y del trastorno fisario producido tras fractura fisaria tibial
funcional que sta est generando. distal (Salter-Harris I) en un paciente de 9
Si el paciente es menor de 10 aos aos de edad. A los dos aos de la fractura la
consideramos la intervencin de Lan- deformidad en varo era de 22 pero, un ao
despus, se pudo comprobar como se haba
genskild (reseccin del puente con producido una resolucin casi completa de la
interposicin de diversos materiales) deformidad que hizo innecesaria la osteoto-
a pesar de la impredecibilidad en los ma correctora que se haba propuesto.
resultados y en pacientes mayores
tendemos a utilizar distraccin fisaria
(sobre todo en adolescentes) u osteo-
tomas correctoras a las que a veces
asociamos el completar la epifisiodesis
para evitar recidivas de la DA.
En este apartado es importante mencionar que las tcnicas de frenado temporal
o permanente del cartlago de crecimiento, en el mejor de los casos, detienen la
progresin de la deformidad pero no la corrigen. Esto, en ocasiones nos puede
interesar para, por ejemplo, evitar la progresin y/o recidiva de la deformidad
pero siempre ser necesario asociar, al frenado fisario, otra tcnica (osteotomas
generalmente) para conseguir su correccin.
27
Valgo tibial postraumtico (fen-

meno de Cozen). Tras las fracturas
metafisarias proximales (Fig. 18), y a
veces diafisarias (Fig.19), de nios to-
dava con mucho crecimiento por de-
lante (menores de 8-10 aos) es muy
frecuente que la tibia muestre una
desviacin progresiva en valgo al nivel
mencionado. sta es de variada seve-
ridad alrededor de 10 de media- y Fig. 18. Fenmeno de Cozen. Tras una ino-
cente fractura metafisaria tibial proximal
puede progresar hasta los 12-18 meses tratada conservadoramente, se produjo una
post-fractura pero, en la mayora de tibia valga proximal que, al ao de la frac-
los casos tiende a corregirse espont- tura, era de 25o. Estas deformidades tienden
neamente con el paso del tiempo. De a corregir espontneamente con el tiempo
como se comprueba en la imagen de la dere-
esta manera, al llegar al final del cre- cha a los 26 meses de la fractura (15o).
cimiento puede haber una correccin
completa o una deformidada residual
leve consistente en una tibia en forma
de S itlica, resultado del crecimiento
fisario asimtrico compensador.
Por estos motivos y porque es frecuente
la recidiva de la deformidad (incluso de
mayor grado que preoperatoriamente),
la osteotoma correctora est contrain-
dicada en el periodo del crecimiento y
solo se contempla en pacientes casi o Fig. 19a. Tibia valga progresiva en un nio
ya maduros con una deformidad resi- de 26 meses de edad como consecuencia de
dual que justifique la intervencin lo fractura abierta de difisis tibial (mordedura de
perro). Casi seis aos despus de la fractura se
cual raramente ocurre. observa como se ha producido una notable co-
rreccin espontnea de la deformidad (derecha).
Fig 19b. Aspecto clnico de la evolucin de

la deformidad en el mismo paciente.
28
4. Displasias-Enfermedades metablicas
Este grupo de enfermedades, que internacionalmente tambin se ha dado en lla-
mar Enfermedades seas Constitucionales, es quiz el ms complejo por su varie-
dad y el escaso conocimiento que hay de la Historia natural de muchas de ellas. El
diagnstico de estas enfermedades puede ser complejo est basado en el estudio
clnico-gentico y radiolgico por lo que debe dejarse, ms que en otros casos,
en manos de los especialistas (pediatras, endocrinlogos, genetistas, radilogos y
cirujanos) apropiados. Comentaremos los aspectos quirrgicos relacionados con
las DDAA de las que ms destacan por su frecuencia en la clnica diaria.
Acondroplasia. Es la displasia sea
ms frecuente y tambin la que ms
se conoce en la ciruga ortopdica.
Desde este punto de vista los proble-
mas que ms destacados son los de
la talla baja, deformidades raqudeas
y deformidades angulares de las extre-
midades. Entre estas ltimas destacan
por su frecuencia el genu varo (60%)
y el codo flexo (Fig.20). Estas deformi-
dades progresan poco con el paso del
tiempo y pueden estar localizadas en Fig. 20. Aspecto clnico-radiogrfico de un
los segmentos seos pero, en la rodi- genu varo bilateral en un paciente acondro-
lla, pueden ser secundarias a laxitud plsico de 5 aos de edad.
de los ligamentos colaterales externos
de la misma o de origen mixto (seo
y articular). En la exploracin fsica,
una manera de valorar el componen-
te de laxitud articular es hacer que el
paciente ponga en tensin los mscu-
los de las extremidades inferiores (por
ejemplo se le pide que se ponga de
puntillas) y, si la deformidad es princi-
pal o totalmente articular, se apreciara
una importante correccin del genu
varo previo (Fig.21).
Fig.21. Paciente acondroplsica de 12 aos

de edad. El genu varo bilateral que presenta
en bipedestacin en reposo por laxitud liga-
mentosa, se corrige notablemente cuando se
le indica que se ponga de puntillas y pone en
tensin la musculatura de las EEII.
29
En las extremidades inferiores, el nivel esqueltico ms afectado es la tibia proxi-

mal (varo) y, menos frecuentemente tambin puede existir varo femoral distal
y varo tibial distal. Estas deformidades seas no tienden a la correccin espon-
tnea y la ciruga fisaria es poco eficaz precisamente porque las fisis no son
normales en estos nios.
Por tanto, una vez valorados la severidad, nivel y origen de la deformidad (sea,
articular o mixta) lo ms adecuado para las deformidades seas son las osteo-
tomas correctoras que, dependiendo de los pex (vrtices) debern realizarse a
uno o dos niveles, si nos lo permite la longitud del segmento seo. Las osteo-
tomas a doble nivel se indican tpicamente en los casos de tibia vara proximal
y distal. Las frulas correctoras no han mostrado utilidad en los casos de genu
varo en acondroplsicos. En los pacientes en que, adems de la correccin, se
ha indicado una elongacin sea es posible aplicar distraccin a travs de la
osteotoma correctora y realizar simultneamente ambas cosas.
Los acondroplsicos presentan una capacidad osteognica muy activa por lo
que de manera extraordinaria encontramos problemas de consolidacin tras
las osteotomas.
Hipocondroplasia. El genu varo es
frecuente y suele tener un componente
principalmente seo (Fig.22). Esta defor-
midad puede ser realmente severa y ge-
nerar una importante trastorno funcional
aunque hemos visto casos, espordicos
de regresin espontnea de la deformi-
dad. La osteotoma(s) correctora(s) son
el tratamiento ms empleado. La baja Fig. 22. Aspecto clnico-radiogrfico de un
genu varo bilateral en una paciente hipocon-
estatura es importante pero menos mar- droplsica de 7 aos de edad.
cada que en la acondroplasia.
30
Pseudoacondroplasia. El genu varo

y valgo progresivo tanto femoral como
tibial asociado a laxitud articular es
prcticamente la regla (Fig.23). Las os-
teotomas correctoras generalmente
hay que hacerlas a nivel tibial y femoral
para corregir adecuadamente el eje me-
cnico de la extremidad. Por el carcter
progresivo hay tendencia a recidiva de
las deformidades por lo que las osteo-
tomas deben aplazarse en lo posible a
pocas cercanas a la madurez.
Fig. 23. Aspecto radiogrfico de las EEII

en un paciente pseudoacondroplsico de 12
aos de edad. Esta displasia asienta princi-
palmente en las epfisis y tiende a producir
severas deformidades articulares como el
genu varo que se aprecia en la imagen.
Aqu es importante mencionar que, al contrario que en otras displasias en las
que se puede aprovechar una osteotoma correctora para elongar el segmento
en cuestin, en la pseudoacondroplasia esto est contraindicado: sta displasia
presenta una severa afectacin de las epfisis que podra muy probablemente
empeorar con el incremento de presin articular que generan las elongaciones.
Displasias metafisarias (las de Schmidt y McKusick son las ms frecuentes).
Presentan baja estatura ms moderada que en la acondroplasia y frecuente
genu varo. Adems de las osteotomas correctoras (que en estos casos pueden
aprovecharse para conseguir un aumento estatura), la ciruga fisaria (epifisiode-
sis, grapado, etc.) parece tener cierta utilidad.
31
Osteocondromatosis (enfermedad
exostosante). Esta entidad hereditaria
est caracterizada por la aparicin de
mltiples osteocondromas en el esque-
leto que dependiendo de su localizacin
pueden generar DDAA de diversa ndo-
le. Las ms tpicas en las EEII son el valgo
de rodilla, tobillo (las exstosis impiden
el crecimiento normal del peron que
produce un efecto anclaje de la tibia) Fig. 24. Osteocondromatosis. Aspecto
clnico-radiogrfico de un paciente adoles-
y cadera en menor medida (Fig.24). Las cente mostrando DDAA tpicas de las EEII,
deformidades en las EESS tambin son principalmente un genu valgo bilateral.
frecuentes, particularmente las debidas
a crecimiento asimtrico de los huesos
del antebrazo. Las DDAA de la osteo-
condromatosis tienden a ser progresivas
y se desarrollan ms activamente en el
brote de crecimiento pre-puberal.
Las osteotomas correctoras as como la ciruga fisaria (frenado asimtrico del
crecimiento) son de utilidad en estos casos. Tampoco hay que olvidar que en los
casos de acortamiento de peron o cbito, las deformidades de tobillo y mue-
ca mejoran mucho con las elongaciones de estos segmentos ya que ayudan a
restablecer la relacin normal con la tibia y el radio respectivamente.
Encondromatosis (enf. De Ollier).
Puede darse de forma generalizada
pero tpicamente afecta slo a un hemi-
cuerpo. Los huesos afectados presen-
tan asociados acortamiento y deformi-
dad angular de diverso grado (Fig.25).
Las deformidades son progresivas y
tienden a recidivar tras las osteotomas
correctoras que suelen consolidar sin
problemas incluso si se han realizado a
travs de algn encondroma.
Fig.25. Encondromatosis (enf. De Ollier).

Esta enfermedad puede generar importantes
deformidades, habitualmente solo en un
hemicuerpo y asociadas a acortamientos a
veces severos.
32
Osteognesis imperfecta. En sus mltiples variantes es causante de mlti-

ples deformidades seas y frecuentes fracturas localizadas sobre todo en las
difisis de los huesos largos de las extremidades.
En los casos ms severos las deformida-
des son muy acentuadas, progresivas y
tendentes a recidivar por lo que las os-
teotomas precoces a varios niveles con
fijacin endomedular son los mtodos
de correccin ms habituales. Las os-
teotomas en la O.I. no presentan pro-
Fig.26. Raquitismo carencial con graves de-
blemas significativos de consolidacin.
formidades en ambas extremidades. Aspecto
clnico y radiogrfico.
Raquitismo. Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que des-
tacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia,
malabsorcion intestinal o insuficiencia renal (Fig26).
Las deformidades que generan se ubi-
can sobre todo en las EEII y son gene-
ralmente progresivas hasta la madu-
rez esqueltica (Fig.27).
La deformidad en el fmur es habi-
tualmente arciforme (no angular) con
arco de convexidad antero-externa.
Fig. 27. Tpica imagen radiogrfica de un
El fmur distal en ocasiones presen- raquitismo vitamina D resistente con fisis
ta una desviacin distal en valgo. En en copa de cava y deformidad arciforme
cuanto a la tibia la deformidad ms (varo) de ambos fmures.
frecuente es en varo y rotacin interna
con el nivel de angulacin proximal.
El tratamiento de las DDAA en el raquitismo as como en la mayora de las enfer-
medades metablicas (hiper e hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, hipofosfa-
tasia) necesita de la ntima colaboracin de especialistas mdicos y quirrgicos.
Concretamente en el raquitismo, antes de plantear el tratamiento quirrgico se
inicia tratamiento, siempre dirigido por el pediatra, con fosfatos y vitamina D
(ms recientemente se ha probado Hormona de Crecimiento) que debe man-
tenerse en tanto tenga efecto positivo (con frecuencia se observan mejoras
parciales de las DDAA slo con el tratamiento mdico) y no se generen compli-
caciones como hipercalcemia, etc.
Debido al carcter progresivo de las DDAA en el raquitismo y su tendencia a
recidivar tras las osteotomas correctoras, stas deben considerarse al final del
crecimiento. En edades ms tempranas se han probado tcnicas de modulacin
33
del crecimiento (placa en 8 por ejemplo) con resultados muy prometedores.

Debido a la morfologa arciforme de las DDAA sobre todo en fmur las osteo-
tomas deben ser a doble nivel para conseguir una mejor correccin.
En el raquitismo la consolidacin de las osteotomas no difiere significativamen-
te de la observada en huesos normales aunque se han observado retrasos de
consolidacin concretamente utilizando el fijador externo de Ilizarov.
5. Infeccin
Los problemas infecciosos pueden afectar al esqueleto de mltiples maneras.
Una de ella es la produccin de DDAA de los huesos largos bien de manera
directa o indirecta.
Artritis spticas. En los nios las
artritis spticas tienen principalmente
dos maneras de producir DDAA. La
primera es el dao epifisario directo
que puede conllevar incluso la desapa-
ricin parcial o total de la o las epfisis
que componen dicha articulacin y, la
segunda es el dao fisario, tambin
directo que puede generar trastornos
permanentes del crecimiento (puentes
seos). En el primer caso, sobre todo
Fig. 28a. Secuelas de artritis sptica de rodilla
si el nio es pequeo (menos de 5 derecha en un nio de 3 aos y cuatro meses. En
aos), despus de tratar la infeccin contra de lo que se podra suponer observando
de urgencia, es aconsejable valorar la los graves daos fiso-epifisarios, casi tres aos
evolucin del caso ya que la historia despus se ha producido una notable mejora de
la angulacin as como del aspecto de la epfisis
natural de estos casos es muy impre- distal del fmur derecho. Existe sin embargo un
decible (Fig.28). Las deformidades discreto acortamiento del miembro afecto.
epifisarias son de difcil tratamiento
(la osteotomas correctoras intraepifi-
sarias son tcnicamente muy deman-
dantes) y los puentes seos fisarios
responden al tratamiento quirrgico
(desepifisiodesis) peor que los de ori-
gen traumtico.
Fig.28b. Imgenes clnicas del mismo caso

de la figura anterior.
34
Sepsis meningoccica. La sepsis

meningoccica, sobre todo cuando se
complicaba con una Coagulacin In-
travascular Diseminada (CID) era una
entidad clnica de una elevadsima
mortalidad, sobre todo en los nios
de menos de 1-2 aos, hasta hace
unas dcadas en que los tratamien-
tos mdicos han conseguido mejorar
mucho su pronstico vital. Esto ha he-
cho que actualmente veamos muchas
ms secuelas a medio-largo plazo de Fig.29. Paciente de 11 aos de edad. Secue-
estas sepsis entre las que destacan las de sepsis meningoccica y coagulacin
intravascular diseminada sufrida a los 6
las necrosis de partes acras de las ex- meses de edad. Los graves y mltiples daos
tremidades (pueden necesitar ampu- fisarios han dado lugar a cierres prematuros
taciones), necrosis de piel y tejidos fisarios con graves trastornos locales del
subcutneos de variada localizacin y crecimiento (deformidades y dismetras).
puentes seos fisarios mltiples que,
sobre todo, a nivel de rodillas y tobi-
llos pueden generar graves DDAA de
carcter progresivo (Fig.29).
Las desepifisiodesis en estos casos son realmente impredecibles, los frenados
fisarios slo consiguen detener la progresin de las DDAA pero no corregirlas, y
las osteotomas aisladas en nios inmaduros deben repetirse por las frecuentes
recidivas de la deformidad. Por ello en caso de graves deformidades una de las
opciones ms razonables es completar el cierre fisario y asociarlo a osteotoma
correctora que, en caso de dismetra tambin puede aprovecharse para realizar
un alargamiento. Como en los casos postraumticos la deformidad es ms se-
vera y progresiva y ms tendente a recidivar cuanto ms frtil es la fisis donde
se asienta el puente (rodillas peor) y ms joven es el paciente.
35
Estmulo fisario en osteomielitis.

Las infecciones seas difiso-metafisa-
rias en pacientes inmaduros, al pare-
cer por estmulo de la fisis adyacente
al foco sptico, pueden generar un
hipercrecimiento del segmento seo
afecto. Cuando la infeccin y, por
tanto el hipercrecimiento, se da en la
tibia se puede producir un fenmeno
de anclaje del peron homolateral
que conduce a una deformidad en
Fig. 30. Nia de tres aos y cuatro meses
valgo de la tibia (Fig.30). En estos ca-
que a los 8 meses de edad present un
sos es muy aconsejable no corregir la osteomielitis hematgena aguda de tibia
deformidad nada ms diagnosticarla izquierda. Como consecuencia se produjo un
sino dar tiempo a valorar la evolucin, estmulo fisario que gener una tibia valga
progresiva as como una hipercrecimiento
en primer lugar porque la deformi-
del mismo hueso. Con el paso del tiempo,
dad no suele ser nunca grave y, sobre la defromidad ha mejorado pero no as el
todo, porque tienden a la correccin hipercrecimiento que necesit tratamiento
espontnea. Como secuela, estas de- quirrgico para compensarlo.
formidades pueden dejar una tibia
en discreta S itlica (resultado del
intento del organismo de corregir la
deformidad inicial) y un alargamien-
to comparativo de la tibia afecta no
mayor de 3.4 cm que puede requerir
tratamiento quirrgico.
6. Enfermedad de Blount.
Es una de las formas ms conocidas de tibia vara proximal en nios y adolescen-
tes, relativamente frecuente en la raza negra (Africa, EEUU, Caribe, etc.) y muy
rara en Europa sobre todo en su forma infantil.
La enfermedad de Blount consiste en un defecto localizado en la regin pos-
tero-interna de la extremidad proximal de la tibia (epfisis, fisis y metfisis) que
conduce a una deformidad en varo de carcter habitualmente progresivo. Es
denominada en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco adecuado ya que hay
muchas otras entidades, como vemos, que producen esta deformidad.
Ya desde su clsico artculo en 1937, Blount repar en las diferencias entre unos
pacientes y otros dependiendo de la edad de presentacin, y estableci dos
tipos de enfermedad:
36
Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y 3 aos).

Tipo Tardo o del Adolescente (entre 6 y 12 aos).
Enfermedad de Blount infantil (EBI).
La EBI puede ser difcil de distinguir de otros tipos de tibia vara (displasia, me-
tabolopatas, etc.) pero sobre todo del genu varo fisiolgico, sobre todo en
las edades ms tempranas (1-2 aos). La importancia de este diagnstico di-
ferencial radica en que, mientras la enfermedad de Blount es frecuentemente
progresiva, el genu varo fisiolgico prcticamente en todos los casos se resuelve
espontneamente y, por tanto, no necesita tratamiento alguno. A pesar de que
se han descrito varios mtodos para realizar este diagnstico diferencial (des-
taca el estudio comparativo del ngulo metafisio-diafisario descrito por Levine
y Drennan), parece que la observacin de la progresin de la deformidad con
el paso del tiempo parece ser todava el mejor indicativo. En la mayora de los
casos, la progresin o regresin de la deformidad est bien definida hacia los
3-4 aos de edad y, entonces el diagnstico y tratamiento se pueden realizar
con una mayor seguridad y eficacia.
La deformidad primaria en la EBI con-
siste en una depresin postero-interna
de la extremidad proximal de la tibia
que radiolgicamente se traduce en
una epfisis afilada, o en pico, en su
vertiente interna- asociada a una ro-
tacin interna ms o menos importan-
Fig.31. Enfermedad de Blount Infantil en
te de la difisis tibial. Con el paso del la tibia izda. de un paciente de 11 aos de
tiempo la lesin progresar llegando a raza negra. En las imgenes de la derecha se
producirse puentes fisarios lo que em- puede observar la tpica apariencia radiolgi-
ca de la enfermedad; incluso parece haber un
peora el pronstico de la deformidad
puente seo en la vertiente interna de la fisis
(Fig.31). proximal tibial (flecha).
El tratamiento con yesos correctores u ortesis en la enfermedad de Blount no

ha mostrado una eficacia evidente, particularmente a partir de los 4 aos de
edad donde no parece estar indicado.
Debido al carcter progresivo de la deformidad y a que la fisis se va daando
con el paso del tiempo hasta llegar a producirse puentes fisarios, el tratamiento
quirrgico de las deformidades de la EBI debe ser precoz, una vez se haya confir-
mado fehacientemente el diagnstico y el carcter progresivo de la deformidad.
37
Entre los tratamientos quirrgicos, las osteotomas correctoras son los mtodos
ms usados recomendando vigilancia extrema ante la aparicin de complicacio-
nes, sobre todo las de carcter neurovascular. Las osteotomas de apertura pro-
gresiva (OAP) son especialmente tiles en las deformidades ms severas. Estas
osteotomas correctoras consiguen mejores y ms permanentes correcciones si
se realizan aproximadamente hacia los 4 aos de edad.
Los mtodos de frenado fisario asimtrico no son predecibles en los intentos
de corregir la deformidad sin embargo, para evitar recidivas, la epifisiodesis
completa asociada a osteotoma correctora puede ser til en nios mayores de
10 aos.
En los casos de puentes seos se puede intentar la desepifisiodesis aunque su
impredecibilidad nos hace ser poco optimistas con su uso.
La distraccin fisaria goza, adems de la progresividad y ajustabilidad de las
OAP, de otras dos ventajas: acta a nivel de la deformidad y no necesita osteo-
toma. El riesgo de cierre fisario prematuro no aconseja utilizarla en nios muy
jvenes (<10 aos).
Enfermedad de Blount
del Adolescente (EBA).
Tambin denominada Enfermedad de
Blount de comienzo tardo. Aparece
entre los 6 y 12 aos de edad y ge-
neralmente produce una tibia vara de
menor severidad que la EBI (Fig.32).
La deformidad tiende a la progresin
hasta llegar a la madurez esqueltica y Fig.32. Enfermedad de Blount del adoles-
no se suelen producir puentes fisarios cente en una paciente de 13 aos de edad
quien ya haba sufrido un intento infructuoso
en la evolucin de la enfermedad.
de correccin quirrgica. En cualquier caso,
como se puede apreciar, los cambios son
menos drsticos que los de la EBI.
Los posibles tratamientos incluyen las osteotomas agudas o progresivas y la

distraccin fisarias. Por la edad en que normalmente ocurre los frenados fisarios
y las epifisiodesis no se suelen contemplar en los pacientes con EBA.
38
7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF).

Descrita hace apenas dos dcadas se
trata de un proceso de origen descono-
cido que genera una deformidad plsti-
ca focal localizada ms frecuentemente
en la metfisis proximal tibia (Fig.33)
pero que tambin puede darse en otras
localizaciones como fmur distal o tibia
distal. La historia natural es variable por Fig.33. Displasia Fibrocartilaginosa Focal
en la tibia proximal derecha en un paciente
lo que antes de tomar ninguna decisin de 12 meses de edad. La tpica impronta
ante una DFF es necesario vigilar duran- metafisaria en la concavidad de la deformi-
te unos meses (6-12) la evolucin de la dad es francamente visible as como lo es en
deformidad. En los casos de regresin la imagen intraoperatoria (derecha) donde se
ha procedido al vaciado (seccin) del tracto
lo lgico es seguir observando pero en fibroso que ocupa el defecto.
los casos de progresin se puede consi-
derar el tratamiento corrector.
Actualmente parece que el curetaje de la lesin tratando con ello de realizar
una liberacin del anclaje peristico que se supone es el causante de la defor-
midad est adquiriendo cada vez ms popularidad. Otras alternativas incluyen
mtodos de modulacin del crecimiento (grapado, placa en 8) u osteotomas
correctoras que deben reservarse para nios mayores de 10 aos a no ser que
la deformidad sea muy severa.
8. Desequilibrio mecnico articular

En 1976, J. Caadell describi un tipo
de deformidad angular localizada en
radio distal concomitante con un des-
equilibrio mecnico de la articulacin
-acortamiento aislado de cbito distal-
(Fig.34). Esta deformidad de carcter
progresivo era posible por un fallo (o
fractura) crnico del cartlago de creci-
miento distal del radio. A partir de esta
primera descripcin han sido descritas
deformidades de este tipo en tibia dis- Fig.34. Deformidad de radio distal hacia
tal y proximal y fmur proximal. cubital en nia de 11 aos de edad como con-
secuencia del cierre prematuro y acortamiento
del cbito distal (derecha). En la imagen de
la izquierda se puede apreciar el origen de la
lesin (fractura fisaria Salter-Harris I de cbito
distal flechas-) producida dos aos antes.
39
Otra de las deformidades tpicas de este

grupo est relacionada con la Pseudoar-
trosis Congnita de la Tibia: es el valgo
progresivo de la tibia distal, una vez
consolidada la pseudoatrosis cuando,
como ocurre muy a menudo, el peron
ha quedado pseudoatrsico (Fig.35).
Ante estas DDAA, cuando est ya es-
tablecidas, el tratamiento inicial con-
sistira intentar restablecer el equilibrio
articular (elongar el cubito, reconstruir
el peron). Tambin, en el caso del Fig. 35. Paciente de 13 aos con Pseu-
doartrosis Congnita de tibia izquierda ya
tobillo, es til solidarizar el peron
consolidada. El desequilibrio producido por
y la tibia distales con un tornillo te- la pseudoartrosis del peron (todava sin
tracortical y, en los casos de marcada consolidar) ha generado una desviacin en
deformidad, utilizar bien la ciruga fi- valgo de la tibia distal de 35 muy patente
radiolgica y clnicamente.
saria (modulacin del crecimiento) o
las osteotomas correctoras.
9. Iatrogenia
Trauma fisario quirrgico. Se trata en general de puentes seos fisarios pro-
ducidos durante el tratamiento de algn otro problema, habitualmente frac-
turas, fisarias (Fig.36) o de otras localizaciones (Fig.37). La recomendaciones
teraputicas, adems de la prevencin, son las reseadas en el apartado de las
lesiones fisarias traumticas
40
Fig. 36. Fractura fisaria distal femoral en pa-

ciente de ocho aos de edad tratada con agujas
de Kirschner transfisarias (izquierda). En la
imagen de la derecha, tres aos despus, pue-
de apreciarse un puente seo posterior (que
ha producido un marcado flexo femoral distal)
localizado exactamente en el lugar donde las
agujas atravesaban la fisis (flecha).
Fig.37. Lesin de la fisis trocantrica de la

cadera izquierda (flecha) en nio de 13 aos
(derecha) tras enclavado endomedular transtro-
cantrico para tratar una fractura diafisaria fe-
moral ipsilateral cuatro aos antes (izquierda).
Deformidades relacionadas con alargamientos seos.

Dentro de las mltiples complicaciones que pueden producirse como compli-
cacin de las elongaciones seas, las deformidades de los huesos elongados es
una de ellas. Entre ellas destacan:
Valgo tibial en los acondroplasicos
(Fig.38). Son muy frecuentes y ms
cuanto mayor es la elongacin con-
seguida. Con mucha frecuencia son
deformidades curvilneas (arciformes)
que abarcan toda la longitud de la
tibia y en casos severos requieren co-
rrecciones bifocales para conseguir un
buen restablecimiento de los ejes me-
cnico del miembro inderior.
Fig. 38. Tibia valga bilateral como conse-

cuencia de una elongacin masiva bilateral
realizada dos aos antes, en una paciente
acondroplsica de 12 aos de edad. Como
puede apreciarse, la apariencia externa es
menos llamativa que la radiogrfica.
41
Tobillos valgos en la elongaciones

(Fig.39). Deformidad muy tpica cuan-
do antes de la distraccin no se soli-
dariza el peron a la tibia distal. En un
principio es sobre todo articular pero,
con el tiempo, se puede producir una
autntica deformidad de la tibia distal.
El mejor remedio en un principio es
elongar slo el peron y con ello sue-
le ser suficiente. En casos ms severos Fig.39. Ascenso del peron (flecha) en la
etc. las osteotomas o las tcnicas de mortaja tibio-peronea de un paciente de
15 aos afecto de una displasia se Schmidt
modulacin del crecimiento son los que fue sometido a una elongacin tibial
tratamientos ms adecuados. sin previamente hacer una solidarizacin
tibio-peronea distal. El tratamiento consis-
ti en una elongacin-descenso del peron
distal hasta mejorar la congruencia articular
(centro-derecha).
Reseccin del peron. Cuando se necesita injerto seo estructurado para
reconstruir algn defecto seo, a veces se utiliza un fragmento de la difisis
fibular, vascularizado o no. Esto genera un potencial desequilibrio en la articu-
lacin del tobillo (mortaja tibio-peronea) que puede acabar a medio-largo plazo
en una deformidad en valgo de la tibia distal y que puede prevenirse en parte
realizando la solidarizacin tibio-peronea que mencionamos en el apartado an-
terior (desequilibrio mecnico articular).
Radiacin. Sobre todo en pacientes
radiados por tratamientos oncolgi-
cos pueden producirse cierres prema-
turos del cartlago fisario vecino a la
zona irradiada (Fig.40). Actualmente
esto es mucho ms raro conforme las
tcnicas de diagnstico y radioterapia
van siendo mejores y mas seguras.
Estos puentes seos que a veces son
difciles de tratar por su extensin y
poca respuesta a los tratamientos de
desepifisiodesis, por lo que las osteo-
tomas son los mtodos correctores
ms recomendables. Fig.40. Cierre fisario parcial prematuro en
el fmur distal y genu valgo (22o) izquierdos
en una paciente de 23 aos que 10 aos antes
haba sido radiada por un hemangioma en la
cara externa de la rodilla ipsilateral.
42
10. Conclusiones
Es realmente difcil, despus de ver el nmero de causas que pueden producir
DDAA, poder extraer unos mensajes finales en este apartado a modo de suma-
rio. Sin embargo, podramos concluir lo siguiente:
1. Tratar de conocer el diagnostico ante una DA (poner una etiqueta) debe,
siempre, ser el primer paso en su valoracin.
2. Sabiendo que hay excepciones a la regla, podemos decir que:
a. Ante una DA adquirida (no congnita) con fisis sanas funcionantes y
crecimiento remanente significativo (ms de 2 aos) es frecuente que se
produzca una tendencia a la correccin espontnea.
b. Ante una DA con lesin fisaria y/o hueso patolgico la evolucin ser
ms probablemente hacia el empeoramiento o, al menos, la no mejora
espontnea.
3. Precisamente porque las excepciones no son tan infrecuentes como su nom-
bre indica, aunque conozcamos la Historia Natural de una DA dada, una
pauta de espera vigilante de, al menos, 6-12 meses para valorar su evolu-
cin individual, es altamente recomendable siempre antes de tomar una
decisin teraputica.
Lecturas Recomendadas
1. Aitken GT. Proximal Femoral Focal Deficiency-Definition Classification and Manage-
ment. En: Aitken GT. Proximal Femoral Focal Deficiency. A Congenital Anomaly. Na-
tional Academy of Sciences, Washington DC. 1969: 1-22.
2. Amstutz HC, Wilson PD Jr. Dysgenesis of the Proximal Femur (Coxa Vara) and its
Surgical Management. J. Bone Joint Surg (A) 1962; 44: 1-23.
3. Amstutz HC. The Morfology, natural History and Treatment of Proximal Femoral Focal
Deficiencies. En: Aitken GT. Proximal Femoral Focal Deficiency. A Congenital Ano-
maly. National Academy of Sciences, Washington DC. 1969: 50-76.
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45
VALORACION CLINICA DE
LAS DDAA INFANTILES
VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES.

Como ante cualquier problema mdico-quirrgico, antes de tomar ninguna
decisin sobre el tratamiento debemos hacer una valoracin clnica del paciente
que consistir bsicamente en realizar un cuidada historia clnica y exploracin
fsica y, particularmente tratndose de las DDAA, un estudio de imagen com-
pleto y de calidad.
1. Historia y Exploracin Fisica.

Adems del interrogatorio clsico al paciente sobre que le pasa, desde cuando y
a que lo atribuye, los datos de la Historia Clnica que nos interesan relacionados
con las DDAA incluyen informacin sobre localizacin y progresin de la DA,
trastornos funcionales para realizar las actividades cotidianas y sintomatologa,
sobre todo dolor, generados por dichas alteraciones.
Interesa sobremanera que en esta entrevista se aborden temas de tanta impor-
tancia como cuales son las expectativas del paciente y la familia en cuanto a los
resultados que esperan obtener del tratamiento. Con frecuencia stas son poco
realistas y estn alejadas de los objetivos del cirujano que debe explicar, con
todo detalle, cuales son y cuales son los problemas y complicaciones con que
nos podemos encontrar durante y tras el tratamiento.
Importante tambin es conocer las preferencias del paciente sobre las tcnicas y
aparatos a emplear (por ej. nios que han sido elongados en multiple ocasiones
quiz no quieran soportar ms fijacin externa).
En cuanto a la Exploracin Fsica nos interesa sobre todo:
- Hbito. Es importante tenerlo en cuanta ya que una DA puede enmascararse
o exagerarse por este motivo. Esto es ms frecuente en las personas obesas
que en las delgadas. Es tpico por ejemplo, el genu valgo de EEII en pacientes
adolescentes obesos(as) que en ocasiones es muy marcado y, en realidad, est
producido ms por el volumen de las partes blandas de los muslos que por la
deformidad sea en s que, a veces, es inexistente.
- Marcha. Puede estar notablemente alterada en caso de DDAA incluso modera-
das pero sobre todo si hay dismetra asociada. Es uno de los datos clnicos que
ms influye en nuestra toma de decisiones.
49
- Dismetras. En el examen fsico solo podemos hacernos una idea, digamos,

grosera de la diferencia de longitud de las EEII ya que hay muchos factores que
pueden artefactar nuestros hallazgos (bscula plvica, problemas articulares).
A este respecto, nuestros hallazgos clnicos deben ir siempre acompaados del
la correspondiente estudio radiolgico.
- Balance articular. Las caderas, rodillas y tobillos del paciente deben ser exami-
nadas con mximo cuidado tratando de descartar posibles rigideces y/o actitu-
des viciosas (caderas principalmente), inestabilidades o simples laxitudes articu-
lares. Esto de de importancia vital a la hora de planificar nuestro tratamiento
ya que una excelente correccin de una deformidad angular, p. ej. valgo tibial
proximal , puede acabar en un notable fracaso clnico si el paciente tiene una
cadera anquilosada en adduccin y no la corregimos.
- El examen clnico tambin nos puede ayudar a conocer si una laxitud articular
contribuye en alguna medida a la deformidad clnica que apreciamos en el
paciente. Este es el caso de algunos pacientes acondroplsicos en quienes po-
demos apreciar rodillas varas muy notables con una gran laxitud del ligamento
colateral externo y apenas una escasa o nula deformidad sea.
- Partes Blandas. Heridas, cicatrices, focos de infeccin, etc. pueden condicionar
el nivel de una osteotoma, la(s) va(s) de abordaje, etc. por lo que deben ser
consignadas en la hoja de exploracin.
- Otros datos que deben valorarse durante la exploracin fsica el trofismo de
la extremidad, suficiencia vascular perifrica y posibles alteraciones neurolgicas
centrales o perifricas ya que tambin pueden condicionar nuestras actuaciones.
2. Tcnicas de Imagen
Aunque este apartado uno de los ms importantes en la valoracin de las
DDAA, las tcnicas que empleamos rutinariamente no son ni mucho menos las
de mayor complejidad.
Radiologa simple. Es el estudio por el que debemos comenzar siempre y el
ms til en el campo de las DDAA. Es de gran utilidad para realizar el diagns-
tico, estudiar el estado de las fisis y la madurez esqueltica, valorar la situacin
de las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos), y son esenciales para reali-
zar el Anlisis Mecnico de la Deformidad que por su importancia trataremos
en un apartado especial. Desde el punto de vista tcnico, la radiografas de-
ben, primero, ser de calidad y, en segundo lugar, incluir completamente el(los)
segmento(s) objeto del estudio.
50
Nuestra solicitud al Servicio de Radiologa debe comprender los siguientes estudios:

- Telerradiografas de ambas EEII en bipedestacin en proyecciones Antero-Pos-
terior (AP) y Lateral (L). Para este estudio, las EEII deben estar en rotacin neutra
y con las rodillas en extensin completa. Los cambios en la rotacin producen
cambios significativos en la angulacin en la imagen radiogrfica!. Si hubiera
disimetras de importancia es til emplear suplementos en la extremidad ms
corta hasta equilibrar la postura del paciente.
- Radiografas del(los) hueso(s) afectos tambin en proyecciones AP y L.
- De cara a estudiar la movilidad articular y posibles inestabilidades/laxitudes,
pueden ser de mucha utilidad las radiografas forzadas en abduccin-adduccin
de caderas y varo-valgo de rodillas.
- Radiografa de carpo izquierdo para determinar la edad sea (probablemente,
todava el mtodo de Greulich-Pyle es el ms utilizado).
Tomografa Axial Computarizada (TAC). Se utiliza fundamentalmente para
estudiar y medir posibles trastornos rotacionales que puedan ir asociados a la
DA. Es muy importante que el estudio sea comparativo ya que los valores de las
rotaciones varan notablemente de un paciente a otro.
51
Artrografa Intraoperatoria. En
ocasiones, debido que en los pacien-
tes inmaduros suele haber partes de
las epfisis todava sin osificar, la radio-
loga convencional puede llevarnos a
error en las medidas. Esto es particu-
larmente cierto en deformidades an-
gulares del codo (figs 41 y 42) y en la
enfermedad de Blount infantil donde Fig. 41. Utilidad de la artrografa intraopera-
toria en un paciente de 12 aos de edad afecto
la parte medial no osificada de la epi- de un codo varo postraumtico. a. En la radio-
fisis proximal tibial puede hacer que, grafa el ngulo de la supuesta lnea articular
en las radiografas, la deformidad en (LA) con el eje anatmico humeral era de 53.
varo parezca mayor que la que es en B. Sin embargo tras realizar una artrografa
intraoperatoria, dicho angulo disminua casi
realidad. Para valorar esta circunstan- 10 grados ya que la lnea articular real (Lareal)
cia podemos hacer uso de la RM o, quedaba modificada por el cartlago invisible
para nosotros preferible, una artro- con los Rx convencionales. c. La osteotoma
grafa aprovechando la misma aneste- correctora, por tanto se planifico con referen-
cia a la deformidad real. d. De esta manera la
sia de la ciruga correctora. deformidad no se hipercorrigi que es lo que
hubiera sucedido de haber utilizado solo las
referencias de la radiografa convencional.
Fig. 42. Aspecto clnico del codo del paciente

de la figura anterior antes y despus de la
ciruga.
52
ANLISIS MECNICO
DE LAS DDAA
ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA

Es uno de los pasos cruciales en el estudio y valoracin de las DDAA y, de que
est correctamente realizado, depende en gran medida el xito o fracaso del
tratamiento. Obviamente est basado en las pruebas de imagen mencionadas,
sobre todo las de radiologa simple .
En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser:
o Sencillo: dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, stas
debe ser tan fcil de realizar e interpretar como sea posible. La compleji-
dad excesiva es, en nuestra opinin, algo ms negativo que positivo.
o Completo: Debe incluir un examen fsico completo y las pruebas de ima-
gen que se indican en el apartado anterior.
o Realista: Debemos saber que ninguna de las tcnicas de imagen est
exenta de errores intra e interobservador tanto en la medida de longitu-
des como de ngulos. Por tanto, aunque hayamos realizado un exhausti-
vo anlisis y planificacin de la DA, es importante conocer esta limitacin
y hacer controles durante el tratamiento para, si es posible, realizar los
ajustes en la correccin que fueran necesarios.
1. Parmetros. Aunque hay muchos ms datos que podemos medir y deter-
minar, los que ms nos interesan, porque pensamos que son suficientes, son
solo unos cuantos (Fig. 43).
55
Fig. 43. Esquema donde se resumen

los parmetros fundamentales en el
anlisis mecnico de una Deformidad
Angular y los valores normales de los
mismos.
EM: Eje Mecnico
EA:Eje Anatmico
AED: ngulo Epfiso-Diafisario
ACV: ngulo Crvico-Diafisario.
1.1 Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano

Antero-Posterior (AP) es la lnea que une el centro de la cadera (epfisis
femoral proximal) con el centro del tobillo (cpula astragalina).
En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso
de no ser as, se mide la Desviacin del EM que es la distancia horizontal
(en cm) desde el centro de la rodilla a la interseccin con el EM (puede
ser lateral o medial).
1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre la

lnea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario corres-
pondiente. En el fmur proximal, por su peculiar anatoma, se utiliza el
ngulo crvico-diafisario ACD- (entre el cuello y la difisis femoral).
56
Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos:

Proximal Distal
o Fmur 115-135(ACD) 80-88(valgo)
o Tibia (AP) 90 90
o Tibia (L) 85 (procurvatum) 80 (recurvatum)
Los valores normales de los AED para el fmur en plano Lateral (sagital)
estn menos definidos porque los puntos de referencia son ms difciles
de determinar por lo que lo ms adecuado es utilizar como referencia el
fmur contralateral siempre que ste sea normal. Este gesto, comparar,
es recomendable hacerlo con el resto de los ngulos ya que, como he-
mos visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localiza-
cin son poco concretos (por ejemplo, el ACD en el fmur proximal).
Tambin, como hemos comentado anteriormente, las epfisis todava
muy inmaduras presentan un componente cartilaginoso que puede en-
gaarnos a la hora de medir el ngulo epfiso diafisario de un hueso.
Cuando sospechamos que esto puede ocurrir, no podemos basarnos en
la mera imagen radiogrfica que como se sabe nos muestra los contor-
nos seos, no cartilaginosos, de un hueso. Por ello, en estas situaciones,
la RM o la artrografa intraoperatoria, nos ayudarn a conocer la defor-
midad real que ser menor que la medida en la radiografa.
Hay autores que en vez de medir el ACD en el fmur proximal, valo-
ran el ngulo formado por la lnea centro de cabeza femoral-punta de
trocnter y la difisis femoral que en condiciones normales es de 90
aproximadamente. Nosotros preferimos medir el ACD ya que la elevacin
o descenso del trocnter mayor se puede producir en nios sin que haya
alteracin del ACD, es decir, sin que haya una DA como tal.
1.3 Angulo de Orientacin de la Interlnea Articular. Es el ngu-

lo formado entre la interlnea articular y la horizontal, con el paciente
en bipedestacin. En condiciones normales, las interlneas de rodilla y
tobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la horizontal por lo que
este angulo debe aproximarse a 0 en ambas articulaciones.
1.4 Eje Anatmico de un segmento seo (EA). Es la lnea que

transcurre por el centro de la difisis de un segmento dado. En una EI
normal, estos ejes (y, por tanto, las difisis tambin) son rectos en la
tibia en ambos planos y en el fmur en el plano AP. El EA femoral en el
plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.
57
Adems de estos datos relacionados directamente con la angulacin, es

importante poner atencin en los siguientes parmetros:
1.5 Longitud Comparativa de las EEII. Obviamente es la diferencia
de longitud, si es que existe, entre las dos EEII del paciente. Debe medirse
con telerradiografas de calidad, con el paciente inmvil y, si es necesario,
con un suplemento (alza) en la EI ms corta que permita al paciente estar
cmodo y tomar la imagen con ambas rodillas completamente exten-
didas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del paciente
detallando la longitud de cada segmento y la longitud del suplemento
empleado si fuera ese el caso.
1.6 Rotacin de las EEII. Debe
medirse siempre comparativa-
mente por las notables modi-
ficaciones que hay entre indivi-
duos incluso de la misma edad.
La prueba ms adecuada para
medir la rotacin de los huesos
de las EEII es la TAC (Fig.44). En
realidad basta con hacer cortes
a idnticos niveles en ambas EEII
con el paciente completamente
Fig. 44. Cuando las DDAA presentan un
inmvil. Los niveles digamos, componente rotacional, la TAC es de gran
esenciales son cuello femoral, utilidad para valorar y planificar la correccin
cndilos femorales, meseta ti- como vemos en este caso de tibia vara extra-
bial y piln tibial. rrotada constitucional del adolescente (mujer,
14 aos).
De esta manera, usando una aplicacin informtica habitualmente dis-
ponible en las mquinas actuales, podemos medir comparativamente los
ngulos de rotacin femoral, tibial y global (cuello femoral-piln tibial)
de ambas EEII. Los ngulos que consideramos dentro de la normalidad
y que son variables en los nios en funcin sobre todo de la edad y el
sexo son de entre 15 y 40 de anteversin femoral y alrededor de 15 de
rotacin externa tibial. La evolucin normal es hacia la rotacin externa
del miembro con el crecimiento del individuo.
1.7 Traslacin. Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturas
puede quedar una deformidad no solo angular (con o sin componente
rotacional asociado) sino tambin con una traslacin de los extremos
fracturarios (Fig.45) que, como veremos, pueden generar confusin y
complicaciones a la hora de determinar el pex o vrtice real de la de-
formidad.
58
Fig. 45. Ejemplo de alteracin mecnica de EI izda.

Deformidad Angular medio-diafisaria tibial izquierda
tras un fracaso de elongacin tibial que presenta un eje
mecnico de la EI izda desplazado externamente 2,5 cm
del centro de la rodilla. El eje anatmico de la tibia pre-
senta una angulacin en valgo de 15 con un componen-
te traslacional (imagen de la derecha con los bordes de
los fragmentos en el foco de fractura) y la lnea articular
del tobillo izquierdo presenta una angulacin en valgo
de 15
Adems la longitud de la EIIzda es 2,7 cm ms corta
comparativamente con la derecha
1.8 Componente articular de la DA. En casos de inestabilidades o

laxitudes articulares significativas, sobre todo en rodilla, parte de la de-
formidad global de la extremidad puede deberse a la angulacin de la
propia articulacin que podemos medir en las radiografas de EEII com-
pletas ortostticas.
Adems, puede haber deformidades epifisarias que pueden contribuir a
aumentar a aminorar la deformidad global de la EEII y que deben contem-
plarse en el anlisis completo de la deformidad. En las displasias seas y la
enfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta posibilidad.
En la Fig.45 tratamos de resumir en una imagen un ejemplo de altera-
cin de varios de los parmetros que hemos mencionado hasta ahora
para compararla con la normalidad (Fig.43).
59
2. Apex de la Deformidad Angular.

2.1 Concepto
El pex (o vrtice) de una DA es el punto de interseccin de los ejes

anatmicos proximal y distal de un determinado segmento seo. De-
finir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, es
de crucial importancia en el tratamiento de las DDAA porque es a ese
nivel donde idealmente debe hacerse su correccin.
Una deformidad en un segmento seo puede tener uno (monoapical)
o varios (multiapical) pex o vrtices pudiendo llegar tericamente a
un nmero infinito de pex en las deformidades arciformes.
2.2. Determinacin del (los) pex de una DA en un segmento seo.

Los pasos seran los siguientes:
1. Trazar las lneas articulares proximal y distal del hueso en cuestin

2. Trazar las lneas diafisarias segn los valores normales de los AED
o el ACD en fmur proximal. Si las lneas diafisarias se cruzan en
un solo punto dentro del hueso, este corresponder al pex, y la
deformidad ser por tanto monoapical (un pex). (Fig.46)
Fig. 46. Deformidad

Angular Monoapical
tibial derecha. Se-
cuelas de elongacin
masiva. Nia 14 aos,
acondroplasia.
Nivel: metafiso-diafi-
sario proximal
Direccin: Valgo
Magnitud: 23
60
3. Si las lneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso debe-

remos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio y
trazar su eje anatmico (que debe ser recto excepto en el fmur
Lateral). En caso de deformidad biapical esa lnea intersecciona-
r, dentro del hueso, con las lneas diafisarias prxima y distal en
dos puntos que correspondern a los dos pex de la deformidad
(Fig.47).
Fig. 47. Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos.
Doble nivel: metafiso-diafisario proximal y distal
Direccin: Varo
Magnitud: 33 proximal, 12 distal
4. En caso de mltiples angulaciones (tres o ms), en vez de un seg-

mento intermedio habr varios y sus ejes anatmicos de cruzarn
en tantos puntos como pex tenga la deformidad. Este es un caso
realmente raro en la prctica clnica.
61
5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser

curvilnea (tambin llamada arciforme o circular). En estas defor-
midades el nmero de pex es, por definicin, infinito y, por tanto,
su determinacin clnica prcticamente imposible. Con fines prc-
ticos, lo recomendable en una deformidad curvilnea es realizar
los dos primeros pasos y tratar de encontrar una lnea recta que
cruce dentro del hueso con las lneas proximal y distal y que, en lo
posible transcurra en toda su longitud dentro de la difisis. De esta
manera convertiramos una deformidad multiapical en una solo
biapical lo que, con vistas al tratamiento quirrgico, es de gran
importancia (Fig.48).
Fig. 48: Deformidad Multiapical Tibial bilateral. Raquitismo carencial. Varn

de 9 aos. El nivel de la DA es mltiple (izquierda) pero con fines prcticos
convertimos la DA en biapical artificialmente (derecha).
Direccin de la Deformidad: antecurvatum
Magnitud:35 proximal, 45 distal
62
Sobre todo en las DA monoapicales

puede darse una circunstancia que
merece la pena mencionar porque
ocurre no infrecuentemente. Se trata
de las DA con traslacin asociada (t-
pico en consolidaciones viciosas pos-
tfractura o postosteotoma) donde el
pex aparente no debe confundir-
nos con el pex real (Fig.49).
Para completar el anlisis mecnico de
la deformidad, una vez determinado el
o los pex de la misma (normalmente Fig. 49. En las DDAA con componente
en cm desde la lnea articular corres- traslacional (tpico en fracturas y al-
gunas osteotomas mal consolidadas),
pondiente), debemos determinar y
el pex parece encontrarse a nivel del
consignar los siguientes parmetros: foco de fractura (pex aparente) pero
,si lo determinamos correctamente,
veremos como el pex real est en otra
localizacin (derecha).
- Plano y direccin de la angulacin: Varo o valgo en plano AP y procur-
vatum (o antecurvatum) o recurvatum en el plano L.
- Grados de angulacin a nivel de cada pex, lo que nos da una idea
exacta de la severidad de la deformidad.
Estos pasos as como la planificacin del tratamiento se han realizado
siempre y se realizan de una manera manual (dibujando las lneas y mi-
diendo los ngulos sobre un calco de la radiografa) pero actualmente
se van desarrollando aplicaciones informticas que hacen la misma tarea
pero de una manera mucho ms eficiente y exacta. En el apartado dedi-
cado a la planificacin mecnica se detallan los requerimientos tcnicos
para estos menesteres.
3. Deformidades Clnica, Radiolgica y Real
Una vez desarrollado el tema de Anlisis de las DDAA, conviene detenerse aun-
que sea un momento a distinguir la deformidad clnica (la que se ve en el pa-
ciente externamente) de la deformidad radiolgica (la apreciada en los estudios
de imagen) y la DA real del hueso en cuestin.
Generalmente, estos tres aspectos de una DA estn, como es obvio, directa-
mente relacionadas pero, en ocasiones, las diferencias son muy grandes y pue-
den dar lugar a confusiones indeseadas.
63
La Deformidad clnica lgicamente

viene influenciada por la deformidad
del hueso pero tambin el volumen
de las partes blandas (obesidad), las
deformidades compensatorias del
mismo hueso o de los otros huesos de
la extremidad y trastornos articulares
pueden hacer que veamos una DA
que no tiene nada que ver con la real
del hueso (Fig.50).
Fig. 50. Caso de notable discordancia entre

la importante deformidad sea (radiolgi-
ca) y la deformidad clnica que es apenas
detectable en la exploracin. La tibia vara
que presenta el paciente se ve compensada
parcialmente por el fmur valgo lo que hace
que la deformidad externa sea poco aparente
a pesar de la interlnea de rodilla oblcua.
Adems, el volumen de los muslos y piernas
de la paciente disimula el moderado varo
global de la extremidad que se puede com-
probar por la medializacin del eje mecnico
de la EI izda.
Tambin la deformidad radiolgica puede ser engaosa cuando por ejemplo,
las epfisis estn poco osificadas bien por inmadurez o por alguna patologa.
Como los Rayos X solo detectan la porcin calcificada del hueso, nuestras me-
diciones pueden ser errneas con respecto a la deformidad real (incluyendo el
cartlago que no ven los Rayos X).
64
Un ejemplo tpico es la enfermedad

de Blount Infantil. En ella, la DA real
puede ser menor que la radiolgica y
mayor que la clnica. La primera dife-
rencia se explica por el componente
cartilaginoso que pasa desapercibido
a las radiografas (como hemos dicho,
puede detectarse con artrografas) y,
la segunda, por las frecuentes defor-
midades compensadoras del fmur
distal y la hipertrofia meniscal inter-
Fig.51. En la Enfermedad de Blount Infantil,
na que tratan de corregir la DA tibial La deformidad tibial que observamos en
proximal (Fig.51). las radiografas (derecha) es con frecuencia
mayor que la deformidad real que se pone
Ni que decir tiene, que la deformidad de manifiesto mediante RM o artrografas
que nos interesa analizar y corregir intraoperatorias (centro) debido a la porcin
con la mayor exactitud posible es la epifisaria no osificada. Por otra parte, debido
sobre todo a la deformidad compensadora en
deformidad real del hueso afecto.
el fmur distal, el eje mecnico del miembro
y sus contornos (*) quedan apenas alterados
(izquierda) mostrando una severidad engao-
samente menor que la de la deformidad real.
1. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elongacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona.
Ediciones Universidad de Navarra, 1990.
4. Hensinger RN. Standards in Pediatric Orthopedics. New York: Raven Press, 1986
5. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity Planning for Frontal
and Sagital Plans Corrective Osteotomies. Ortho. Clinics North AM. 1994, 25:425-
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7. Peinado A. Torsin y angulacin de las EEII. En J de Pablos, Gonzlez P. Apuntes de
Ortopedia Infantil. Madrid:Ergon, 2000: 223-230
8. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (libro Congre-
65
MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES.
GENERALIDADES
so POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES
1. Principios
Antes de seguir desarrollando los distintos puntos de este proceso, no debe-
mos perder de vista lo que en nuestra opinin deben ser caractersticas funda-
mentales del mismo. El manejo de las DDAA debe ser:
- Sencillo. Como ocurra con el anlisis mecnico, la planificacin y eje-
cucin del tratamiento quirrgico corrector de las DDAA debe estar, en
lo posible, al alcance de todos. Esto debe ser particularmente as en lo
referente a la planificacin mecnica que se nos antoja excesivamente
complicada en algunos tratados publicados en los ltimos aos. Como
deca el viejo adagio: ..es bueno, en tanto en cuanto es bueno para
todos.
- Completo. El manejo de un miembro deforme debe contemplar todas
las deformidades (angulares, rotacionales, etc.), no solo una parte de
ellas. Por otro lado, tenemos que tener en cuenta, no solo los aspectos
mecnicos sino muchos otros que veremos en las siguientes lneas (capa-
cidad osteognica, abordajes, medios de fijacin)
- Realista. Este es un aspecto de mxima importancia. Aunque no deja-
mos de insistir en que la planificacin es esencial cuando nos enfrenta-
mos a una DA, tenemos que asumir nuestras limitaciones y reconocer
que es muy difcil reproducir en el quirfano lo que hemos dibujado en
un esquema en nuestro despacho. Hay muchos factores que hacen que
esto sea as: errores y malinterpretaciones en el anlisis (muchos inevi-
tables) e imperfecciones tcnicas, destacan entre otros. Por tanto, no
debemos extraarnos de que los resultados finales sean slo parecidos a
lo que habamos planificado por bien que hayamos operado al paciente.
Ahora bien, menos nos debemos extraar de que sin planificacin, el
resultado no se parezca en nada a lo deseable.
- Consciente de que la DA asienta sobre hueso inmaduro. Por ello, en
nuestros planificacin y tratamiento debemos tener en cuenta siempre
las posibles recidivas o progresin de correcciones insuficientes.
2. Primeras Cuestiones en la Toma de Deciciones.
Una vez realizada la valoracin de una determinada deformidad angular, como
hemos visto hasta ahora, llega el momento de la toma de decisiones y de la
aplicacin del tratamiento propiamente dicho.
69
Ante una DA ya valorada, las primeras preguntas que nos debemos hacer son:
- Necesita tratamiento?
- Necesita tratamiento quirrgico o de otro tipo?
- Cundo se debe intervenir?
No pocas DDAA NO necesitan tratamiento alguno. Como hemos visto, hay
DDAA que no necesitan tratamiento porque su Historia Natural es benigna
(tienden a la correccin espontnea), otras requieren una observacin peridica
cuidadosa porque su evolucin es poco predecible y finalmente, hay DDAA que
empeoran progresan- con el paso del tiempo y necesitan siempre ser tratadas
de una u otra manera. Por esto es tan importante tratar de llegar a un diagns-
tico antes de nada (ver seccin Etiologa de las DDAA). Son ejemplos clsicos de
Historia Natural benigna, muchas de las DDAA Constitucionales, muchas con-
solidaciones viciosas de fracturas con fisis sanas y la incurvacin tibial congnita
postero-interna. Al contrario, la tibia vara en la enfermedad de Blount infantil
y las DDAA producidas por puentes seos fisarios, casi siempre progresan si no
se tratan. Finalmente, como ejemplo de evolucin natural impredecible, podra-
mos citar la Displasia Fibrocartilaginosa Focal.
Verdaderamente, casi todas las DDAA
que necesitan tratamiento, acaban en
el quirfano. No obstante hay algunos
tratamientos no quirrgicos que pue-
den ser tiles aunque, ciertamente, en
casos muy concretos. Citaremos aqu
los Aparatos Ortopdicos (Ortesis) que
se utilizan mucho en deformidades no
severas como las DDAA Constituciona-
les y otras pero en las que nosotros no
ponemos apenas esperanzas. Aunque
hay y habr mucha controversia, noso-
tros no hemos encontrado evidencia de Fig. 52. Incurvacin Tibial Congnita de
tibia derecha. En esta caso, el nico trata-
que dichos aparatos alteren en modo miento empleado durante todo el crecimien-
alguno la Historia Natural de las DDAA to del nio ha sido una frula protectora de
de los huesos y nosotros, cuando los material termoplstico que le ha permitido
utilizamos en las DDAA lo hacemos ms realizar una vida absolutamente normal
(nicamente evitando deportes de contacto).
para conseguir proteccin del hueso En ningn momento la frula ha tenido una
deformado (como ocurre en la Incur- funcin correctora.
vacin Tibial Antero-externa congnita
de la tibia) que para corregirlo (Fig.52).
Hay dos aspectos del tratamiento ort-
sico que creemos conveniente resaltar:
70
- En primer lugar el tratamiento con ortesis no debe hacernos perder el

tiempo. No debemos mantener innecesariamente los yesos o frulas si
detectamos, a pesar del tratamiento, una clara progresin de la defor-
midad.
- No debemos olvidar que algn buen resultado que podamos haber
obtenido con ortesis puede haber sido debido a la propia historia natu-
ral de la enfermedad o a que el diagnstico no ha sido el correcto y el
caso corresponda a una DA (p.ej. genu varo fisiolgico) que se resuelve
siempre espontneamente.
Finalmente, un tratamiento no quirr-
gico con el que se ha observado mejo-
ra de la deformidad es la Vitamina D
en casos de raquitismo por malnutri-
cin (carencia) pero, como ya ha sido
mencionado, en los casos ms severos
debe asociarse a la ciruga para conse-
guir mejores correcciones (Fig.53).
Fig. 53. Mejora progresiva de las defor-

midades en un raquitismo carencial, con la
simple administracin de vitamina-D, en una
paciente de siete aos de edad (izquierda). Al
cabo de tres aos la correccin es incompleta
pero notoria.
Cundo se indica un tratamiento quirrgico. Aunque ha habido intentos de
establecer el momento concreto para aplicar el tratamiento quirrgico en las
DDAA, particularmente en el caso de la hemi-epifisiodesis, ningn mtodo se
ha mostrado lo suficientemente fiable. En nuestra experiencia, decidimos que
ha llegado el momento de aplicar una ciruga correctora en una DA de una
manera, digamos menos acadmica, en funcin de una serie de factores de los
que destacamos los tres primeros:
- Diagnstico: Hay DDAA, como por ejemplo el Blount Infantil en que se ha
determinado que, una vez confirmado el diagnstico, la correccin (osteo-
toma) debe hacerse cuanto antes. Concretamente parece que los mejores
resultados a largo plazo se consiguen en osteotomas realizadas alrededor
de los 4 aos de edad. En otros casos, como la Incurvacin Congnita Ti-
bial Antero-externa, las osteotomas precoces tienden ms a los problemas
de consolidacin que las realizadas cerca de la madurez esqueltica por lo
que, si es posible, debemos esperar a esa poca para indicarla.
71
- Severidad y progresin: En nuestro criterio, las DDAA en las EEII que

exceden en ms de 10 los valores normales, son consideradas poten-
cialmente quirrgicas. A partir de este momento, y si es posible ya desde
antes, es ideal hacer un seguimiento de la evolucin natural de la de-
formidad por un tiempo ms o menos dilatado (12 meses si es posible)
ya que a pesar de conocer la Historia Natural de muchas DDAA no son
infrecuentes las sorpresas. En caso de que la DA se mantenga y, con ma-
yor razn, si se aprecia progresividad debemos considerar el iniciar un
tratamiento corrector quirrgico.
- Trastorno funcional. Este es uno de los factores a que ms importancia
debemos dar de cara a indicar la correccin quirrgica. Realmente las DA
moderadas o leves, no repercuten notablemente en la funcionalidad de
estos pacientes y las severas no siempre lo hacen. Dichos trastornos son
sobre todo alteraciones de la marcha y/o la carrera (tpico choque de ro-
dillas en el genu valgo), oblicuidad plvica (sobre todo si hay acortamien-
to) que puede generar una actitud escolitica en bipedestacin, etc.
Digamos, en definitiva, que mientras la DA no sea severa (ya hemos
mencionado los valores) y la repercusin funcional no altere la vida co-
tidiana del paciente de modo significativo, no debemos tomar medidas
correctoras agresivas como es la ciruga.
- Sintomatologa (dolor). Tambin es un factor importante pero sobre
todo en adultos. Obviamente si una DA es causante de dolor debe co-
rregirse pero, la realidad, es que en los nios es raro que esto suceda. Al
contrario, en los adultos, los desequilibrios mecnicos producidos por las
DDAA sobre todo en la rodilla, producen articulaciones sintomticas con
harta frecuencia que son motivo de indicacin quirrgica.
En este punto debemos decir que la indicacin quirrgica en las DDAA no
siempre est guiada por factores ms o menos objetivos (severidad, progre-
sion, etc.) sino tambin subjetivos como es la preocupacin del propio paciente
por el trastorno esttico que produce la DA. Este debe ser, para el cirujano, un
tema obviamente secundario con respecto al los anteriores de cara a valorar la
correccin quirrgica de una DA. No obstante, el aspecto externo del cuerpo
preocupa cada vez ms, sobre todo a adolescentes y a adultos jvenes (varones
y mujeres) y en ocasiones es el motivo principal de la consulta. En estos casos
la informacin hacia el/la paciente es de crucial importancia ya que, adems
del sacrificio personal que conlleva -ciruga, posible fijacin externa, etc.-, debe
saber que ninguna correccin quirrgica est, ni mucho menos, exenta de difi-
cultades y potenciales complicaciones.
72
Estos seran los primeros pasos en el manejo de un paciente afecto de una

DA. Lo siguiente sera preguntarnos a qu nivel, cunto, cmo y con qu co-
rregir dicha DA. Para ello, necesitaremos realizar una Planificacin Mecnica
de la correccin, decidir qu Tcnica quirrgica vamos a emplear y elegir los
Instrumentos, Implantes y dems Recursos Tecnolgicos que utilizaremos para
conseguirlo.
Los siguientes apartados trataran de ayudar al lector en dar respuesta a los
dnde, cunto, cmo y con qu que nos plantea cada DA con que nos encon-
tramos en la clnica diaria.
73
PLANIFICACIN MECNICA
EN LAS DDAA
PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA

Una vez realizado el anlisis mecnico de la DA, si hemos indicado corregirla,
debemos proceder a la Planificacin Mecnica de la Correccin tras lo que,
idealmente, debern quedar establecidos el nivel, magnitud y plano(s) donde
haremos la correccin angular.
PRINCIPIO ESENCIAL EN LA CORRECCIN DE LAS DDAA
Idealmente, toda Deformidad Angular debe corregirse en:

- el hueso donde asienta,
- a nivel del pex y
- en el(los) plano(s) de la misma,
hasta que los parmetros esenciales del anlisis mecnico se hayan normalizado.
Concretamente, como ya ha sido mencionado en el anlisis mecnico, estos

parmetros fundamentales son: ejes mecnicos del miembro, ngulos epfiso-
diafisarios, ejes anatmicos de fmur y tibia/peron y orientacin articular de
rodilla y tobillo. Para no ser reiterativos referimos al lector a las pginas dedi-
cadas al anlisis mecnico de la DA donde encontrar lo que consideramos
normal para estos parmetros. Los errores u omisiones en cumplir con este
principio constituyen las principales fuentes de malos resultados en la correc-
cin quirrgica de las DDAA.
1. Material grfico conveniente para la planificacin mecnica.

Insistimos que a pesar de sus limitaciones, el anlisis y la planificacin son pasos
esenciales en el manejo de las DDAA. Esta tarea tradicionalmente se ha realiza-
do manualmente y para ello, junto con un estudio radiolgico completo y de
calidad, son necesarios:
77
Papel o plstico que permi-

tan calcar la silueta del(los)
hueso(s)
Marcadores si es posible de di-
ferentes colores
Gonimetro/Regla (Fig.54)
Cordn y/o cinta mtrica
Instrumento de corte (tijera,
cuter)
Cinta adhesiva
Fig. 54. Gonimetro/regla diseado espec-

ficamente para la Valoracin y Planificacin
de DDAA de las EEII, que puede utilizarse
sobre radiografas reales o virtualmente
sobre imgenes digitalizadas.
78
Con estos sencillos medios podemos

llegar a analizar y simular manual-
mente el tratamiento corrector de
prcticamente todas las DDAA que
nos podemos encontrar en nuestra
prctica clnica (Figs.55 y 56)
No obstante, la informtica ha puesto
en nuestras manos aplicaciones que
han hecho ms sencillo (esto es con-
trovertido) y exacto este trabajo. No-
Fig.55. Planificacin mecnica manual de
sotros, bsicamente trabajamos con: una deformidad tibial multiapical en valgo.
Ordenador convencional o con Los esquemas estn calcados de las radiogra-
fas con lminas de plstico transparente.
pantalla tctil (Tablet PC).
Tableta Grfica de tamao A5 o
A4
Gonimetro Virtual
Power Point u otras aplicacio-
nes como Photoshop o Trau-
macad
Fig. 56. Planificacin manual utilizando una

impresin en papel de la radiografa digita-
lizada en un paciente de 14 aos con una DA
biapical en fmur izquierdo y monoapical en
tibia izquierda.
79
Con estos simples requerimientos podemos (Figs. 57-58):

- Dibujar ejes
- Medir ngulos (Gonimetro Virtual) y longitudes
- Siluetear los huesos (Tableta Grfica o Tablet PC)
- Simular correcciones (osteotomas)
Fig.57. Planificacin informtica de una deformidad biapical de tibia derecha utilizando

Powerpoint (Microsoft). Con el gonimetro virtual (*) trazamos ejes, determinamos pex y
medimos ngulos (a). Con la aplicacin informtica podemos siluetear los fragmentos seos
(b) segn las osteotomas (ubicadas en los pex) y manejarlos hasta que corregimos los par-
metros mecnicos de la DA (c).
80
Fig.58. Planificacin informtica de una deformidad monoapical de tibia derecha utilizando

Photoshop (Adobe). Con esta aplicacin las imgenes son ms reales pero tambin es un
proceso ms complejo que con Powerpoint.
2. Escenarios de Correccin Angular.

Dependiendo de la complejidad de la deformidad podemos encontrarnos con
diferentes situaciones.
81
2.1. DEFORMIDAD ANGULAR

SIMPLE (a uno o varios niveles).
En las DDAA que no tienen otro
componente (rotacional, trasla-
cional), bastar con corregir la
deformidad a nivel del pex de la
misma y en el plano en que est
producida (varo-valgo o procur-
vatum-recurvatum) hasta que los
ejes anatmicos de los segmen-
tos proximal y distal coincidan
(Fig.59). Obviamente, la magni-
tud de la correccin tiene que ser
igual al ngulo de deformidad o
desviacin formado entre los ejes
anatmicos en el pex. Fig.59. Planificacin de correccin angular
simple monoapical. La correccin debe
hacerse siempre en el pex de la DA.
Si en el mismo hueso hay otras

deformidades, la correccin se
realizar a tantos niveles como
pex haya. En cada pex ha-
remos lo mencionado arriba
de manera que despus de
la correccin, todos los ejes
anatmicos de los diferentes
segmentos coincidirn, con-
virtindose en uno solo: el eje
anatmico del hueso en cues-
tin (Fig.60).
Fig.60. Planificacin de correccin angular

simple multiapical sigiendo los mismos prin-
cipios que las correcciones monoapicales.
82
Como hemos insistido, la co-

rreccin debe hacerse en el
pex de la deformidad y el no
hacerlo as (corregir fuera del
pex), nos obligar a realizar
una traslacin de los segmentos
seos que ser mayor cuanto
ms alejados del pex hayamos
realizado la correccin (Fig.61).
Fig.61. Cuando una DA(a) es corregida

fuera del pex, los ejes anatmicos proximal
y distal quedan paralelos pero con un
desplazamiento mayor cuanto mayor es la
distancia entre el pex y el punto de correc-
cin (b). Este hecho obliga a una traslacin
fragmentaria para conseguir la correccin
completa de la DA (c).
2.2 DA CON TRASLACIN. Sobre todo en fracturas y tambin en os-

teotomas se puede producir una consolidacin viciosa consistente en
angulacin y traslacin de los fragmentos lo que hace que el pex, en
vez de situarse en el lugar de la fractura u osteotoma (pex aparente),
se ubica proximal o distalmente a las mismas (pex real). En estos casos
podemos planificar la correccin de dos maneras:
83
o Corregir a nivel del pex real

hasta que los ejes anatmicos
coincidan como si fuera una
DA simple (ver ms arriba). Esto
corregira los ejes pero la forma
externa del hueso quedara al-
terada en mayor o menor me-
dida dependiendo de la trasla-
cin previa (Fig.62).
Fig.62. Planificacin de correccin de una

DA con traslacin, sobre el pex real. Tras
la correccin, los ejes anatmicos coinciden
pero la forma externa del hueso queda
alterada.
o Corregir primero la traslacin,

lo cual hara que los pex real
y aparente coincidieran (as se
convierte en una DA simple)
y posteriormente corregir la
angulacin hasta que los ejes
anatmicos coincidan. Esta es
la opcin ideal porque la co-
rreccin se produce sin dejar
deformacin externa del hueso
en cuestin (Fig.63).
Fig.63. Planificacin de correccin de una

DA con traslacin asociada (a). En este caso,
primeramente, se ha deshecho la traslacin
de la DA de manera que coincidan los pex
aparente y real (b). A partir de es momento
de procede como en una DA monoapical sim-
ple hasta hacer coincidir los ejes anatmicos
proximal y distal (c).
84
2.3 DA CON ROTACIN. En estas deformidades, que nosotros siempre

corregimos con osteotomas, es muy difcil aislar ambos componentes y
hacer una planificacin a priori de la magnitud de la correccin angular. Por
ello, lo que ms habitualmente hacemos es, intraoperatoriamente despus
de la osteotoma, corregir primero la rotacin y seguidamente corregir la
angulacin resultante (que puede ser diferente de la medida preoperato-
riamente). Un mtodo muy til para orientarnos sobre si la correccin es
adecuada intraoperatoriamente es utilizar el cable del bistur elctrico.
Con la EI inmvil y bajo control
de Rx, una vez corregida la ro-
tacin, colocamos un extremo
del cable en el centro de la ca-
beza femoral y el otro extremo
en el centro del tobillo simulan-
do el eje mecnico del miem-
bro. As, vamos corrigiendo la
angulacin hasta que este eje
mecnico simulado pase por el
centro de la rodilla momento
en que procedemos a la fijacin
de la osteotoma (Fig.64).
Fig.64. Comprobacin intraoperatoria del

eje mecnico de la Extremidad Inferior. En
la imagen de la izquierda se puede observar
cmo se realiza la comprobacin (en este caso
todava el eje no esta corregido totalmente
ya que queda interior al malolo interno).
En la imagen de la derecha se muestran tres
tomas de radioscopia intraoperatoria (cadera,
rodilla y tobillo), donde se aprecia el eje
mecnico corregido tras una osteoroma an-
tivalgo distal femoral. Insistimos en que esta
comprobacin es una ayuda intraoperatoria
que en ningn caso sustituye a una meticu-
losa valoracin y planificacin preoperatoria
de la DA.
85
2.4 DA CON DISMETRA DE EEII. Se trata de otro escenario bastante

habitual. La dismetra debe tenerse muy en cuenta cuando analizamos y
planificamos una DA porque, entre otras cosas, puede ser compensada
en el mismo tratamiento en que corregimos la DA. Segn sea la disme-
tra, podemos encontrarnos
o Dismetras leves-moderadas
(menos de 3-4 cm): En estos
casos puede bastar con la os-
teotoma correctora para con-
seguir total o casi totalmente
la dismetra (Fig.65). Como ve-
remos ms adelante, si el hue-
so deforme es el corto (lo ms
habitual) tenderemos a realizar
osteotomas de apertura mien-
tras que si es el largo la osteo-
toma ms adecuada ser de
cierre (o de reseccin).
Fig.65. En casos de DDAA con acortamiento
leve asociado como en este caso de fmur
valgo izdo., solo con la osteotoma de apertu-
ra femoral distal puede ser suficiente para co-
rregir tambin la dismetra sin realizar gestos
aadidos. Para comprobarlo, la planificacin
mecnica (en este caso informtica) es de
mxima utilidad.
o Dismetras importantes (ms

de 4 cm): En estas situaciones
no bastar generalmente con la
mera correccin angular por lo
que tendremos que planificar el
uso de tcnicas de distraccin
sea para corregir la dismetra.
Esto como tambin veremos se
consigue en la gran mayora
de los casos con los aparatos
de fijacin/distraccin externa
Fig.66. Cuando la deformidad se acompaa
(Fig.66). de una acortamiento de ms de 3-4 cm. no
suele ser suficiente con la correccin angular
y hay que asociar mtodos de distraccin
sea para compensarlo.
86
3. Otros datos a tener en cuenta en la Planificacin Mecnica

Deformidades adyacentes compensadoras. Hay importantes deformida-
des en un hueso de una extremidad que estn compensadas con una
deformidad en sentido contrario del hueso vecino (p. ej. una tibia vara
proximal compensada con un fmur valgo distal), lo que hace que el
eje mecnico de la extremidad tienda a neutralizarse y, clnicamente, se
muestren desviaciones menores o nulas aunque sea a expensas de una
rodilla oblicua. Nuestra planificacin en estos casos debe incluir la co-
rreccin de ambas deformidades, no solo la principal.
Laxitud articular. Sobre todo en la rodilla deben ser tenidas en cuenta
en la planificacin, si bien muchos de estos bostezos articulares estn
generados por la propia deformidad sea y mejoran notablemente con
la correccin de stas. Cuando esto no es as, hay que tratar tambin
el problema ligamentoso que con frecuencia es la parte ms difcil del
tratamiento corrector.
Cartlago epifisario. La deformidad debe ser medida y su correccin pla-
nificada, teniendo en cuenta el componente cartilaginoso de la epfisis
que, como ha sido comentado ms arriba puede modificar notablemen-
te el ngulo epfiso-diafisario medido en la radiografa (importante en
epfisis muy inmaduras, enfermedad de Blount infantil, etc.)
87
Rigideces articulares. Esto es

algo crucial en la planificacin
de las deformidades. De poco
sirve corregir una DA en un
hueso si, por una rigidez arti-
cular vecina, el miembro va a
quedar en un postura viciosa.
Un ejemplo tpico el el genu
valgo progresivo que se apre-
cia en adultos jvenes con un
problema coxofemoral antiguo
Fig.67. Paciente acondroplsica de 18 aos
que ha conducido a una ca- Valgo tibial postelongacin asociado a secue-
dera rgida en adduccin. En las de necrosis avascular de cadera izquierda
este caso, la deformidad de la (a) que desarroll una cadera en bisagra
rodilla compensa la rigidez de (flecha) con rigidez en adduccin y dolor (b).
En este caso, solo una osteotoma antivalgo
la cadera en adduccin, por lo de tibia izquierda hubiera generado una
que corrigiendo el genu valgo extremidad adducta (lnea discontnua en a)
lo que conseguiremos es una por lo que tambin se realiz una artrolisis
EI adducta que probablemente de cadera izquierda para, as, mejorar alinea-
cin y actitud simultneamente.
sea mucho ms incapacitante
que la situacin previa (Fig.67).
Del mismo modo, si tratamos
solo la cadera (p. ej. con una
artroplastia) es muy probable
que se ponga ms de manifies-
to la deformidad de la rodilla
(Fig. 68). Esto nos obliga a, en
nuestra planificacin, incluir
tambin el tratamiento de la
cadera (artrolisis, osteotoma
de abduccin). En definitiva,
la recomendacin a este res- Fig.68. Paciente de 31 aos con una severa
pecto sera: antes de corregir coxopata izquierda y rigidez en adduccin
de esa cadera como consecuencia de necrosis
una DA sea, se debe explorar
avascular de la epfisis femoral proximal
a fondo todas las articulaciones en la infancia. Junto con la coxopata se
de esa extremidad y la contra- haba desarrollado un genu valgo que pas
lateral para descartar rigideces desapercibido en la primera exploracin
(a) y que se puso de manifiesto al mejorar
que vayan a comprometer el
con una artroplastia total la movilidad de la
resultado de la correccin y, en cadera afecta (b). Esto exigi una osteotoma
el caso que las haya, incluir su antivalgo de la rodilla izquierda con lo que la
tratamiento en la planificacin alineacin de la EI izda qued definitivamen-
te corregida (c).
global del tratamiento.
88
4. Errores tpicos en la Planificacin Mecnica

Conocerlos nos puede ayudar sobremanera a no cometerlos. En el estudio de
nuestras propias correcciones angulares defectuosas, (generalmente osteoto-
mas), hemos podido comprobar que, eliminando los casos de simple hipo o
hipercorreccin angular, la causa casi siempre estaba en uno de los siguientes
errores de planificacin:
Corregir el hueso equivocado.
Cuando hacemos esto, pode-
mos decir que estamos corri-
giendo una deformidad produ-
ciendo otra, lo cual infringe una
de las normas ortopdicas ms
elementales. Un caso tpico es
corregir un genu valgo por una
DA en valgo en el fmur distal
que, como es sabido, es una
asociacin frecuente, median-
te una osteotoma varizante (o
Fig.69. Ejemplo de mala planificacin por
anti-valgo) de tibia proximal. eleccin errnea del hueso donde realizar la
El resultado final de este error correccin. El genu valgo derecho a expensas
concreto, en el mejor de los ca- de una DA femoral distal representado a la
sos, es un eje mecnico de la EI izquierda (a) ha sido corregido mediante
una osteotoma varizante tibial proximal
correcto y una mnima o nula (b). Esto ha corregido el eje mecnico de la
deformidad externa pero con extremidad a costa de producir una rodilla
una rodilla oblcua lo que con- oblcua muy sintomtica (c). Ahora hay dos
ducir probablemente a dolor deformidades (fmur valgo y tibia vara) en
vez de ninguna.
a corto plazo y a gonartrosis
prematura a medio-largo plazo
(Fig.69).
89
Correccin fuera del pex de la

DA. Esto puede ser un error en
algunos casos pero, tambin,
una necesidad en otros ya que
hay ocasiones en que no pode-
mos corregir exactamente don-
de quisiramos. En cualquier
caso, intentar corregir fuera del
pex genera una nueva DA (y,
por tanto, un nuevo pex) que
aunque corrija la orientacin ar-
Fig.70. Paciente de 30 aos con secuelas
ticular, genera una deformidad fractura diafisaria tibial proximal consolidada
de la difisis del hueso y una en valgo y acortamiento (a). La deformidad
traslacin de ejes poco o nada fue corregida mediante una osteotoma
varizante tibial proximal (flecha de bloque) 9
recomendables (Fig.70 a-c).
cm proximalmente al pex de la deformidad
(flecha slida), con lo que se produjo una do-
ble deformidad y una notable medializacin
del eje mecnico de la extremidad con severa
clnica de dolor (c). De nuevo fue intervenido
corrigiendo slo una de las dos deformidades
(la original) con lo que, entonces, se puso de
manifiesto la deformidad producida en la pri-
mera intervencin (varo tibial proximal) (d).
Esto, como ya ha sido mencionado, nos obliga a realizar una traslacin
de los fragmentos en el plano de la angulacin que deber ser tanto
mayor cuanto ms lejos del pex realicemos la correccin que, aunque
mecnicamente sea ms aceptable an presentar una deformidad dia-
fisaria final que pueda no gustar ni al cirujano ortopdico ni al paciente.
Obviamente el tratamiento ms deseable ante este error sera deshacer
la correccin y realizar la nueva correccin donde deba haber sido hecha
inicialmente (en el pex), pero, repetimos, esto no siempre es posible.
Valoracin incompleta. Aqu englobamos una serie de errores en los que
el denominador comn es el no haber tenido en cuenta ms que parte
del problema (parte de la deformidad). As, en una deformidad de la EI
a expensas de dos o ms segmentos podemos haber corregido slo uno
de ellos (es el caso ya mencionado de las deformidades compensadoras).
Otro error por omisin se ve en ocasiones en las deformidades multiapica-
les, corregidas solo en uno de los pex (Fig.70d) o, finalmente, en las DA
en varios planos en que slo se corrige la deformidad en uno de ellos.
90
Errores tcnicos. Por fin tam-

bin lo errores pueden ser tc-
nicos, es decir, por mala aplica-
cin de las tcnicas o aparatos
correctores. Un ejemplo ilus-
trativo puede ser el intento de
correccin progresiva de una
tibia vara mediante un fijador- Fig.71. Los fijadores monolaterales en tibia
distractor externo colocado en deben ser colocados, salvo situaciones ex-
la parte externa de la pierna cepcionales en la vertiente interna o anterior
de la pierna, mxime si lo que se pretende
(Fig.71). es corregir progresivamente una tibia vara
proximal. Si el fijador se coloca en la cara
externa, adems de que la correccin es
mecnicamente imposible existe el riesgo de
producir severos daos neurovasculares.
En un caso as, adems de ser imposible la correccin pretendida, lo que
es probable es que el paciente sufra una parlisis del nervio citico popl-
teo externo por uno de los tornillos de fijacin. De ah la recomendacin
de conocer bien los medios de correccin disponibles y cmo utilizarlos
para, as, poder elegir el mejor para el paciente.
2. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elongacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona.
Ediciones Universidad de Navarra, 1990.
4. Green SA, Gibbs P. The relationship between angulation to translation in fracture
deformities. J Bone Joint Surg (Am) 76(3):390-7, 1994.
5. Green SA, Green HD. The influence of radiographic projection on the appearance of
deformities. Ortho Clin. NA 25(3):467-75, 1994.
7. Paley D, Tetsworth K. Preoperative planning of uniapical angular deformities. Clin
Orthop 280:48-64, 1992.
8. Paley D, Tetsworth K. Preoperative planning of multiapical angular deformities. Clin
Orthop 280:65-71, 1992.
9. Paley D. Testworth K. Principles of deformity correction by the Ilizarov method. In:
Chapman (ed): Operative Orthopaedics. Lippincott, Philadelphia, ed 2, Vol 1, pp
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10. Paley D, Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity. Planning for Frontal
and Sagital Plans Corrective Osteotomies. Ortho. Clinics North NA. 1994, 25:425-
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11. Schoenecker PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (libro Con-
greso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.
91
MANEJO QUIRRGICO
DE LAS DDAA. GENERALIDADES
MANEJO QUIRURGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES

1. Objetivos
Los objetivos de la correccin quirrgica de una DA son:
1. Corregir todas las deformidades. Es frecuente que una deformidad sea
tenga varios componentes (angular, rotacional, etc.), como hemos visto:
hay que tratar de corregirlos todos.
2. Evitar recidivas. La inmadurez esqueltica conlleva potenciales cambios
en una DA y en los resultados de su correccin con el paso del tiempo.
En el caso, por ejemplo, de una DA producida por puentes seos en un
paciente joven, la recidiva es ms que probable si slo corregimos la de-
formidad con una osteotoma y habra que aadir actuaciones sobre la
propia fisis para evitarla.
3. Simplificar. Debemos elegir el mtodo que, con menor dificultad y agre-
sividad, consiga la correccin ms satisfactoria.
Con estos objetivos en mente y teniendo en cuenta todo lo dicho hasta ahora
sobre el anlisis y planificacin de las DDAA, tenemos que tomar la decisin de
qu tcnica elegir y con qu medios aplicarla.
2. Factores influyentes en la eleccin de la tcnica y medios de correccin

En esta toma de decisiones, adems del aspecto mecnico (anlisis/planifica-
cin) de una DA hay otros factores que nos interesa tener en cuenta ya que,
no solo nos ayudan a elegir la mejor manera de corregir quirrgicamente una
deformidad sino que tambin pueden contraindicar una determinada tcnica o
aparato. Dentro de ellos destacaramos,
2.1 Factores Biolgicos
o Diagnstico/Etiologa. Insistimos en la importancia del diagnstico en las
DDAA. Esto no nos da slo informacin sobre la Historia Natural del pro-
ceso y su probable evolucin tras el tratamiento corrector (progresin,
recidivas, etc.) sino tambin nos puede orientar sobre otros datos como
la capacidad osteognica ante una posible osteotoma o la elasticidad de
las partes blandas ante una posible distraccin sea. As, por ejemplo en
las graves deficiencias congnitas hay que ser muy precavido en el uso
de los distractores externos por la escasa osteognesis y elasticidad de
partes blandas que muestran estos casos. Sin embargo en la acondropla-
sia esto es al contrario y, por ello, los tratamientos con distraccin sea
externa son mejor tolerados.
95
o Estado de Madurez Esqueltica. La presencia de cartlago de crecimiento

y la funcin (crecimiento) remanente del mismo hasta la madurez son
datos que van a influir en varios aspectos en la toma de decisiones:
Existencia de Cartlago de Crecimiento. La fisis abierta y funcionante es
condicin sine qua non para realizar tratamientos correctores me-
diante liberacin o frenado fisario, como por ejemplo el grapado fisario
de Blount. Para realizar Distraccin Fisaria basta con que la fisis est
abierta aunque el funcionamiento sea mnimo o nulo.
Tambin la existencia de cartlago de crecimiento funcionante es, en
nuestra opinin una razn fundamental para contraindicar implantes
como los clavos IM insertados en el fmur a travs del trocnter mayor
y en tibia a travs de la tuberosidad tibial anterior. Aunque haya gru-
pos que los indiquen, sobre todo en fmur, nosotros hemos detectado
severas secuelas causadas por cirugas de este tipo por lo que los con-
traindicamos de manera categrica (Fig.37).
Tendencia a progresin/recidivas tras la correccin. Tpico en las DDAA
por puentes seos fisarios: si, en pacientes jvenes, a la osteotoma
correctora no aadimos una epifisiodesis del resto de fisis funcionante,
la recidiva ser ms que probable. Esta probabilidad, lgicamente, au-
menta en relacin inversa a la edad del paciente.
Capacidad Osteognica: Los pacientes inmaduros, es ya un hecho co-
nocido, presentan una capacidad osteognica mayor que los maduros.
Esto hace que por ejemplo en una osteotoma de apertura en nios no
sea tan importante aportar injerto seo como lo es en los adultos.
o Puentes seos Fisarios. Su existencia hace, por definicin, intil el inten-
to de correccin de una DA mediante frenado fisario: en todo caso, con
ello, slo podemos detener su progresin. Por otro lado su extensin
tambin nos va a condicionar ya que si el puente ocupa ms del 50%
de la extensin total de la fisis, las tcnicas como la desepifisiodesis y la
distraccin fisaria no estn indicadas.
96
o Nivel de correccin. Desde un

punto de vista biolgico no es
lo mismo que el pex de una
deformidad est ubicado a un
nivel u otro. Es de conocimien-
to general que el tercio distal
de tibia es un lugar particular-
mente arriesgado para hacer
una osteotoma y ms si a esa
osteotoma queremos aplicarle
distraccin (Fig.72). Esto es as Fig.72. Paciente de 10 aos de edad portador
de pseudoartrosis congnita de tibia proxi-
sobre todo en huesos displsi- mal. Se realiz una osteotoma correctora
cos como puede ser la Incurva- proximal y otra para elongacin distal donde
cin Congnita Antero-Lateral al cabo de casi cuatro meses no se apreciaba
de Tibia donde una osteotoma signo alguno de reparacin sea. En este caso
tanto la patologa de base, como el nivel de la
correctora, sobre todo en nios osteotoma han generado esta situacin tan
pequeos, puede adelantar o desfavorable.
convertirse en una verdadera
pseudoartrosis de ese hueso.
Por eso, en estos casos, no hacer la osteotoma si no es estrictamente ne-
cesario y, si lo fuere, lo deseable es hacerla de cierre (sustraccin) con una
fijacin estable.
o Hueso afectado. Hay huesos como el fmur que, debido al grosor de
las partes blandas que los circundan, soportan peor la fijacin externa,
sobre todo si sta es de tipo circular. Al contrario, en la tibia la tolerancia
es mucho mejor incluso para los fijadores circulares.
o Riesgo de lesiones neurovasculares. Este punto podra estar incluido en
cualquiera de los dos anteriores ya que ste es muy variable de pendiendo
de qu hueso haya que corregir, a qu nivel se corrija y en que direccin
sea la DA. En general, el riesgo es mayor en las correcciones tibiales que en
las femorales y, aumenta particularmente en las DDAA de tibia proximal,
sobre todo si la angulacin es en valgo y/o antecurvatum. Por eso nuestra
insistente recomendacin es que siempre que haya riesgo de este tipo, y
sobre todo en las tibias valgas proximales, la correccin se realice siempre
de manera progresiva usando mtodos de distraccin externa.
o Partes Blandas. El estado de las partes blandas que rodean al hueso y
particularmente al pex de la DA puede condicionar tanto al lugar don-
de se realizar la correccin como la tcnica que se emplear. Antiguas
cicatrices por operaciones previas o accidentes, infecciones, etc. pueden
hacen que no podamos corregir la DA a nivel del pex u obligarnos a
97
utilizar mtodos percutneos para hacer una osteotoma en vez de lle-

varla a cabo con abordajes ms amplios. Cuando las partes blandas son
redundantes o demasiado gruesas, en paciente obesos por ejemplo, tc-
nicas como la fijacin/distraccin externa en el muslo son generalmente
mal toleradas.
Con respecto a la elasticidad de las partes blandas segn la patologa de
fondo ya se ha comentado ms arriba (diagnstico).
Tambin las partes blandas normales que rodean a las EEII condicionan
detalles tcnicos como veremos en la fijacin externa monolateral, que
debe colocarse lateral en fmur y medial en la tibia. Este detalle marcar
unas diferencias importantes en las tcnicas de distraccin que veremos
en el apartado correspondiente (ver estrategias de correccin con F.E.).
o Infeccin activa. Cualquier signo de infeccin (externo o interno) hace
que est contraindicada cualquier manipulacin quirrgica, sobre todo
con implantes, en ese foco. Tambin con antiguas infecciones ya inac-
tivas,, tenemos que ser cautos en este sentido (osteosntesis mnima,
antibioterapia, etc.)
o Estado de las articulaciones adyacentes. Adems de la importancia de las
rigideces articulares en la planificacin mecnica de una correccin, tam-
bin es importante su estado de conservacin. Si hay una degeneracin
articular o, como en algunas displasias (p. ej. la pseudoacondroplasia),
una tendencia natural a la artrosis, la distraccin sea en el hueso corres-
pondiente est, en principio, contraindicada.
2. 2 Factores Tcnicos
o Nivel de correccin. Adems de la importancia mecnica (pex) y biol-
gica, el nivel de correccin de la DA tiene una repercusin tcnica ya que
dependiendo de donde se encuentre, el control de los fragmentos va a
ser ms fcil o difcil y va a requerir de diferentes medios de fijacin. As
en los extremos del hueso, las placas de osteosntesis (con fisis cerradas
o en cuello femoral) y sobre todo la fijacin externa van a conseguir el
mejor control fragmentario mientras que en la zona central de la difisis
los sistemas IM son probablemente la fijacin ms apropiada.
o Severidad. Las deformidades ms severas sobre todo en la tibia, son trata-
das en general no solo con menos riesgo de lesin de partes blandas sino
tambin ms fcilmente, con sistemas de correccin progresiva como
los fijadores-distractores externos. Por otro lado estos sistemas permiten
ajustes de la correccin durante la consolidacin de las osteotomas, al
contrario que la fijacin interna lo que, en estas deformidades severas y
a veces muy complejas, supone una ventaja adicional.
98
o Plano de desviacin. Este factor va a determinar, por ejemplo, la va de

abordaje en las tcnicas de fijacin interna pero, como veremos, va a
influir, sobre todo, en la eleccin de la estrategia de correccin con las
tcnicas de fijacin externa (ver estrategias de correccin con F.E.).
o Tamao del hueso. En ocasio-
nes hay severas deformidades,
incluso a varios niveles, en hue-
sos de muy pequeo tamao
(p.ej. en displasias seas). En
casos as aunque debiramos
hacer osteotomas, por ejem-
plo a doble nivel, el tamao del
Fig.73. Tibia vara bilateral severa en un
hueso nos puede obligar a ha- paciente acondroplsico de 5 aos de edad.
cerlas a uno slo, normalmente Cuando los huesos son de tan pequeas di-
fuera del (los) pex de la defor- mensiones es habitual que no podamos hacer
las osteotomas correctoras en el pex de la
midad (Fig.73).
DA y nos tengamos que conformar con ha-
cerlos lo ms cerca posible sin comprometes
ni a las fisis ni a la estabilidad del montaje.
o Dismetra. La existencia de dismetra har que valoremos como primera
opcin cualquier tcnica que permita realizar simultneamente la co-
rreccin de la DA y la compensacin de la dismetra: casi siempre con los
sistemas de fijacin-distraccin externa.
2.3 Factores Subjetivos.
A veces los factores que podamos llamar individuales o subjetivos ms
que psicolgicos en algn caso, dan al traste con toda nuestra planifica-
cin segn los criterios ms objetivos y nos hacen cambiar de estrategia
teraputica. Es el caso, por ejemplo de algunos pacientes adolescen-
tes que sobre todo con las tcnicas de distraccin sea presentan muy
poca tolerancia y que nos piden cualquier otra que no les exija llevar un
aparato por fuera tanto tiempo. Tambin aunque no nos diga nada el
paciente los cirujanos se sensibilizan de modo especial con los pacientes
multioperados lo que hace que, con ellos, se sea ms proclive a utilizar
mtodos ms conservadores.
99
Finalmente, hay jvenes que

desarrollan una verdadera aver-
sin a determinadas tcnicas o
aparatos (de nuevo suele ser
a la fijacin externa) que hace
que, por fuerza, tengamos que
buscar alternativas a los mis-
mos en caso de necesitarse ul-
teriores cirugas (Fig.74).
Para esto un cuidada entrevis- Fig.74. Paciente de 14 aos de edad afecto
ta previa con el paciente y su de tibia valga bilateral como consecuencia de
familia y una labor nuestra de alargamiento masivo de las mismas. La tibia
derecha se corrigi bien con fijacin externa
informacin/educacin sobre
bifocal pero el tratamiento gener tal aver-
todo el proceso del tratamiento sin en paciente hacia la fijacin externa que
har que haya menos sobresal- no acept para la correccin de la izquierda
tos a este respecto. otra cosa que osteosntesis interna.
100
TCNICAS QUIRRGICAS
CORRECTORAS
TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS

I. MANIPULACIN DE LA FUNCIN FISARIA
Gobernar la manera de crecer de la fisis es la manera ms lgica de corregir
muchas de las deformidades angulares del esqueleto inmaduro, sobre todo de
aquellas localizadas a nivel del cartlago de crecimiento. Sin embargo, nuestro
escaso conocimiento de dicha funcin, hace que no comprendamos por qu la
fisis es tan impredecible en su funcionamiento normal y patolgico, as como
en la respuesta a nuestros tratamientos de ciruga fisaria.
Este gran grupo de tcnicas, algunas de ellas poco utilizadas en DDAA, cons-
tituyen una alternativa a tcnicas ms agresivas como las osteotomas y la
distraccin sea sobre todo en los pacientes ms jvenes, pero tambin tie-
nen unas indicaciones ms, digamos, restrictivas. Solo se pueden emplear en
pacientes inmaduros y con suficiente crecimiento remanente por delante. En
general se recomienda que para tener una posibilidad de correccin, estas tc-
nicas se apliquen a pacientes con, al menos, dos aos de crecimiento antes de
la madurez esqueltica. Posteriormente slo se contemplan, como mtodos de
correccin, las osteotomas y la distraccin fisaria.
Los tipos de tratamiento dentro de esta categora, podran clasificarse en los
siguientes grupos:
1. Estmulo Fisario.
Los mtodos de estimulacin del crecimiento estn basados en la observacin
clnica del hipercrecimiento que se da en ocasiones como consecuencia de con-
diciones patolgicas localizadas en la vecindad de algunas fisis especialmente
frtiles, como son las de la rodilla. Las osteomielitis agudas hematgenas y
algunas fracturas cercanas a la fisis son las situaciones en que ms frecuen-
temente se aprecia este fenmeno (Figs.18,30). En la primera mitad del siglo
XX fueron muchos los mtodos descritos de estimulacin fisaria, sobre todo
encaminados a lograr el alargamiento de las dismetras generadas por la po-
liomielitis. Sin embargo, su eficacia ha sido siempre escasa e impredecible por
lo que tampoco, en el tratamiento de las DDAA, estas tcnicas han gozado
apenas de difusin en la Ciruga Ortopdica. En la actualidad podemos decir
que no estn indicadas y, por lo tanto no se utilizan, en el tratamiento de las
DDAA del esqueleto.
103
2. Liberacin Fisaria (Desepifisiodesis)

En 1967, surge la idea de Langens-
kild de realizar un tratamiento direc-
to de los puentes seos fisarios y sus
consecuencias, mediante la reseccin
del puente y la interposicin de un in-
jerto libre de grasa autloga en un in-
tento de restablecer la integridad de la
placa fisaria, tanto morfolgica como
funcionalmente (Fig.75). Este mtodo
ha sido ulteriormente estudiado expe-
rimental y clnicamente, utilizndose
diversos materiales de interposicin
de entre los que destacan por su efi-
cacia la grasa autloga, la silicona y
Fig.75. Esquema de la intervencin preco-
cementos acrlicos (Cramioplast). nizada por Langenskild para los puen-
tes seos fisarios (A). Reseccin (B y C) e
Interposicin de material (grasa, cemento
acrlico,etc) en el defecto (D).
Utilizando la tcnica de Langenskild

no slo se ha descrito la regeneracin
morfolgica del cartlago de creci-
miento lesionado, sino que tambin
funcional y, aunque no de modo
constante, se han observado mejora
de dismetras y correcciones angulares
sin haberse necesitado el concurso
de otro mtodo corrector asociado.
Otros autores sin embargo, en casos
de DDAA por puentes seos, utilizan
el mtodo de Langesnkild para evi-
tar el efecto anclaje del puente pero Fig.76. Asociacin de desepifisiodesis (opera-
asociado a osteotomas en el mismo cin de Langenskild) y osteotoma con el fin
tiempo quirrgico para asegurarse la de asegurar la correccin en un caso de fmur
correccin angular (Fig.76). varo distal postraumtico. (Caso Dr. Berizzi)
En otros casos, se ha utilizado la distraccin fisaria en lugar de osteotomas

bien justo antes o despus de la reseccin/interposicin del puente. En nuestra
opinin este no es un sistema recomendable ya que con la distraccin fisaria
sobre una fisis daada es muy probable que se produzca, de todos modos, un
cierre completo de la fisis intervenida lo cual es justo el efecto contrario del que
104
buscamos con la liberacin. Por esto para asociar a la tcnica de Langenskild,

preferimos las osteotomas en la vecindad de la fisis daada.
Segn Peterson, esta operacin (reseccin/interposicin) se puede indicar en
puentes seos fisarios que afectan a menos del 50% de la fisis en pacientes
con al menos dos aos de crecimiento remanente. Los factores asociados con
buenos resultados con esta tcnica son la localizacin del puente en rodilla y
tobillo, su extensin (<50%) y el lapso transcurrido entre la lesin y el trata-
miento. Otro factor pronstico al que se ha dado importancia es la etiologa.
Los mejores y ms predecibles resultados parecen obtenerse con los puentes de
origen traumtico, mientras que los de origen infeccioso o isqumico (CID en
sepsis meningoccica) son ms duros de tratar.
Efectivamente, la tcnica de Langenskild es muy impredecible; segn Peterson,
La reanudacin del crecimiento normal que frena la progresin de la dismetra
y de la deformidad angular puede considerarse un xito. A veces se produce
mejora de la dismetra as como de la deformidad angular pero no se debe
hacer creer al paciente y familia que esto va a ocurrir. No obstante, a pesar de
la incertidumbre en el resultado, esta operacin no es tan agresiva como otros
tratamientos de DDAA, y no cierra la puerta a otros tratamientos futuros si fue-
ra necesario. Por ello si, adems pensamos que la probabilidad de obtener un
buen resultado es, aunque pequea, real (en la casustica de Peterson, el 13%
de los casos no necesitaron ms tratamientos), hace que la tcnica de Langens-
kild deba, en nuestra opinin, ser contemplada en nios jvenes (todava lejos
de la madurez) afectos de puentes seos fisarios.
Como hemos comentado, en el caso de que la DA se corrija despus de esta
operacin, lgicamente no asociamos ningn otro tratamiento; pero, en el caso
contrario (fracaso o DA residual), siempre tenemos la posibilidad de emplear
otros tratamientos (generalmente osteotomas) en un futuro. La cautela y rea-
lismo en la informacin a la familia son siempre, pero particularmente tratn-
dose de la operacin la Langenkild, de crucial importancia.
105
Como tcnica que podemos considerar

de liberacin fisaria, citaremos por lti-
mo, el desanclaje peristico que preco-
nizan en una publicacin reciente Jouve
y cols. de Marsella, para la correccin de
la DA metafisaria en casos concretos de
Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF)
que han presentado una documentada
mala evolucin natural. En estos casos,
estos autores proceden a un amplio
curetaje del foco de la DFF con lo que
pretenden liberar la fisis del anclaje que Fig.77. Tcnica preconizada por Jouve et al.
Para el tratamiento de la deformidad produ-
supone esta lesin, tras lo cual han ob- cida por la Displasia Fibrocartilaginosa Focal.
servado reanudaciones del crecimiento
normal fisario y, como consecuencia,
correcciones muy notables (Fig.77).
3. Frenado fisario
Dentro de las tcnicas de manipulacin de la funcin fisaria, las que han mos-
trado una mayor efectividad son sin duda las que frenan o bloquean de manera
temporal o permanente el crecimiento fisario. Segn el freno se realice en toda
la fisis (frenado simtrico) o solo en una parte de la misma (frenado asimtrico),
se conseguir un acortamiento o una deformidad angular del hueso interveni-
do. Lgicamente tambin, con un frenado asimtrico, podremos conseguir una
correccin de una DA previamente establecida.
Como las otras tcnicas de manipulacin fisaria, el frenado fisario solo es po-
sible en pacientes inmaduros con suficiente crecimiento remanente (al menos
dos aos antes de la madurez esqueltica). Aunque deformidades de otras lo-
calizaciones pueden beneficiarse del frenado fisario asimtrico, lgicamente la
indicacin ms adecuada est en las DDAA asentadas a nivel fisario. En cuanto
a la magnitud de la DA, estas tcnicas se utilizan para deformidades moderadas
(alrededor de 10 de alteracin del valor normal) dejando para las ms severas,
las osteotomas correctoras y la distraccin sea.
Otro punto importante de aclarar es que las tcnicas de frenado o bloqueo
fisario asimtrico solo pueden corregir DDAA cuando la parte fisaria opuesta a
la parte bloqueada es un cartlago de crecimiento funcionante. En caso contra-
rio, como ocurre en las DDAA por puentes fisarios, el frenado fisario asimtrico
slo conseguira, en el mejor de los casos, una detencin de la progresin de la
deformidad pero nunca una correccin.
106
Momento de realizar el frenado fi-

sario. Desafortunadamente, a pesar de
los loables intentos habidos, no se ha
conseguido un mtodo predictivo con
el cual podamos decidir el momento
exacto del frenado para corregir una
determinada angulacin. Obviamen-
te, para un frenado temporal, esto no
ser demasiado importante pero, para
los bloqueos permanentes este debera
ser un dato crucial ya que una ver rea-
lizado, no hay marcha atrs y la pro-
babilidad de hipo o hipercorreccin es
mayor. P Masse y JR Bowen en el ao
Fig.78. Tablas de Masse y Bowen para la
1986 disearon unas tablas predictivas prediccin del momento de realizar una
(Fig.78) con este fin sobre todo enfoca- hemiepifisiodesis correctora segn el grado
das a los frenados asimtricos perma- de deformidad, localizacin, sexo, edad y
nentes (hemiepifisiodesis). anchura epifisaria. Muy poco utilizada en la
actualidad.
Aunque podran ser orientativas, en nuestra opinin, presentan una serie de
puntos dbiles que hacen que no sean todo lo populares que hubieran sido
de no haberlos tenido. En primer lugar la vigencia de los datos que utilizan, con
ms de 45 aos desde que se obtuvieron, no es la deseable; adems los auto-
res presuponen que la porcin fisaria no intervenida crece a un ritmo normal
lo cual tampoco est demostrado. Finalmente, aceptar que nuestro frenado
se produce slo en un punto (fulcro) ms que en un rea, que adems es de
tamao variable segn la ciruga y asumir que siempre se comporta igual no
siempre se tarda lo mismo en producirse el puente- por lo que la correccin
puede trasladarse a una frmula matemtica, se nos antoja excesivo. Por estos
motivos nosotros no utilizamos estas tablas de prediccin y tratamos de sos-
layar esta dificultad realizando frenados temporales siempre con seguimiento
cercano del paciente que, en caso de peligro de hipercorreccin, son, en prin-
cipio, reversibles.
3.1 Frenado permanente
Tcnica de Phemister.
Phemister describi su tcnica de bloqueo permanente del cartlago
de crecimiento (epifisiodesis) hace ms de 70 aos para el tratamiento
de dismetras como consecuencia de la poliomielitis y otras enferme-
dades. Posteriormente, tambin se han empleado para el tratamiento
de las DDAA de localizacin fisaria.
107
Los pasos de la tcnica

(Fig.79), son esencialmente:
1. Exposicin de la fisis tras,
mediante una pequea in-
cisin, abrir piel y periostio.
2. Extraccin de un bloque
seo de aproximadamen-
te 2x2x1(profundidad) cm
incluyendo metfisis, fisis
y epfisis. Seguidamente el
Esquema original de la tcnica qui-
bloque se rota 90 y reinser- Fig.79.
rrgica de Phemister (ver texto).
ta en el alojamiento primi-
tivo de manera que cuando
consolida al cabo de unas
semanas forma un puente
seo que frena localmente el
crecimiento (Fig.80). El blo-
queo ser simtrico o asim-
trico segn hagamos el pro-
cedimiento en ambos lados
(epifisiodesis) o en solo uno
(hemiepifisiodesis) de la fisis Fig.80. Aspecto de una hemiepifisiodesis de
Phemister en Resonancia Magntica. Obsrve-
operada. Para las DDAA lgi- se el puente seo formado (flechas) al haberse
camente los bloqueos deben interrumpido intencionadamente la lnea
ser asimtricos. fisaria (*).
Los cartlagos de crecimiento de la extremidad inferior ms usados,
son el distal femoral y el proximal tibial, es decir, los ms frtiles. La
utilizacin de esta tcnica sobre otros cartlagos es ms infrecuente.
Es importante resear que se trata de una tcnica de efectos definiti-
vos, de ah la importancia de asegurarse sobre la buena indicacin y el
momento de su realizacin.
Dentro de las desventajas que se pueden achacar a la tcnica de Phe-
mister estn su invasividad con respecto a otras tcnicas de frenado y
el hecho de que el efecto de la intervencin no es inmediato sino que
no acta hasta que no se ha formado el puente seo mencionado.
Como ventaja con respecto a otras tcnicas est su fiabilidad ya que si
est bien indicada y realizada sta es una tcnica que logra el bloqueo
fisario muy eficazmente.
108
Como complicacin ms importante citaremos la hipercorreccin que

lgicamente en bloqueos permanentes como este tiene una peor so-
lucin que en los de carcter temporal (grapado fisario, etc.) y que
puede obligar a osteotomas correctoras ulteriormente. Obviamente
estos, digamos, excesos de frenado fisario tambin pueden producir
cierto grado de acortamiento global del hueso en cuestin que debe
ser tenido en cuenta.
Hemiepifisiodesis Percutnea.
Basado en la tcnica de Phemister, JR Bowen preconiz en 19984 la
realizacin del frenado destruyendo percutneamente la zona fisaria
deseada. Dicha destruccin se puede conseguir con curetas, trefinas,
brocas, fresas o cualquier instrumento que pueda ser introducido, con
ese fin, a travs de una mnima herida cutnea.
Esencialmente la tcnica
consiste en realizar una pe-
quea incisin en el lado
del cartlago de crecimien-
to que queramos bloquear.
A travs de dicha incisin y
bajo control radioscpico se
introducen los instrumentos
mencionados y se procede
a la destruccin de la zona
fisaria elegida, incluyendo
con un margen meta y epi-
fisario de 3-5mm (Fig.81).
Para controlar el tamao de
la zona destruida se puede
utilizar contraste, inyectarlo
Fig.81. Esquema original de la tcnica
en la zona y valorarlo con la
quirrgica para la epifisiodesis percutnea
radioscopia. segn Bowen (ver texto).
Como ventaja principal de esta tcnica, lgicamente citaremos su es-
casa invasividad que permite una rpida recuperacin del paciente y
las escasas repercusiones estticas de la ciruga. Pero las desventajas
tambin son importantes. La primera es la menor fiabilidad de esta
tcnica comparada con la de Phemister. Experimentalmente en cone-
jos hemos podido comprobar cmo slo la mitad de los fmures dis-
tales operados mediante hemiepifisiodesis semiinvasiva desarrollaban
un puente seo y consecuentemente deformidad angular (Fig.82).
109
Fig.82 Tras realizar hemiepifisiodesis semiinvasiva en el fmur distal del conejo

con una tcnica similar a la percutnea, pudimos apreciar que solo la mitad (48%)
desarrollaban una deformidad significativa. El 52% restante no presentaba seales
de dao permanente 4 m tras la ciruga.
Esto puede explicar los fallos observados no infrecuentemente en la
clnica diaria. Adems como la de Phemister, esta tcnica percutnea
tampoco tiene efecto en tanto no se produzca el puente seo busca-
do. Por otro lado, percutneamente es muy difcil realizar destruccio-
nes fisarias del tamao que queremos lo cual es de mayor importancia
en casos bilaterales donde lo ideal es que ambas hemiepifisiodesis
sean de exactamente iguales. Finalmente, esta tcnica percutnea ne-
cesita el uso de radiaciones ionizantes durante tiempo significativo
(radioscopia) dependiendo fundamentalmente de la pericia del ciruja-
no el que la cantidad sea mayor o menor.
Hemiepifisiodesis artroscpica de la rodilla
Hace unos aos comenzamos a aplicar esta tcnica, basada en sus prin-
cipios en la tcnica de Bowen, por medios artroscpicos en casos de
genu valgo fisiolgico residual en adolescentes (Figs.83,84). Esta tcni-
ca, como decimos, es til en fmur distal donde es muy fcil abordar la
fisis desde el interior de la rodilla bajo control artroscpico.
Fig.83. Hemiepifisiodesis artrosc-
pica. Imgenes intraoperatorias. a.
Localizacin de la fisis y apertura
del portal especfico con ayuda
del radioscopio . (b y c) Imgenes
artroscpicas donde se aprecia con
claridad el defecto realizado en
el centro del cual se halla la lnea
fisaria (*).
110
Fig.84. Imgenes de Resonancia

Magntica y Clnicas del caso
anterior. a. En el postoperatorio
inmediato se puede apreciar el de-
fecto conseguido con la ciruga. b.
A los 12 meses puede apreciarse un
puente seo en la cara interna del
fmur distal. c y d. La correccin
clnica a los 19 meses de la ciruga
es patente.
La gran diferencia que presenta la tcnica artroscpica es que, con

ella el cirujano ve realmente lo que est haciendo. Esto, a su vez,
permite: realizar una lesin fisaria reproducible (importante en casos
bilaterales), conseguir una lesin fisaria adecuada con menor ablacin
tisular (importante en fisis redundantes como el fmur) y evitar casi
totalmente las radiaciones ionizantes.
Adems de la hipercorreccin ya mencionada, otra complicacin posi-
ble en esta tcnica es el hemartros que nosotros prevenimos con dre-
naje durante 12-24 horas y vendaje compresivo durante los primeros
3-4 das del postoperatorio.
De todos modos, an reconociendo la eficacia del frenado fisario per-
manente, siempre que nos es posible recomendamos tcnicas de blo-
queo fisario temporal dadas las obvias ventajas que tienen sobre las
permanentes que acabamos de ver.
3.2 Frenado temporal
Las tcnicas de frenado temporal, al contrario de las permanentes,
tienen la gran ventaja de su reversibilidad lo que hace menos ame-
nazante la posible hipercorreccin que puede producirse con estas
tcnicas. Por esto tericamente, no hay un momento concreto para
su aplicacin ya que, siempre tericamente, en el momento en que
deseemos podemos deshacer el bloqueo y dejar que la fisis retome
su actividad inicial. Adems de este rasgo principal, controvertido en
algunos casos, estas tcnicas tienen como caracterstica tcnica co-
mn el que mantienen el periostio y pericondrio intactos: son tcnicas
extraperisticas.
111
Tcnica de Blount
Diseada por Walter Bount
en 1949, se trata de un blo-
queo del cartlago de cre-
cimiento mediante grapas
colocadas a caballo sobre
la fisis extraperisticamente
(Fig.85).
Fig.85. Esquema original de la tcnica quirrgi-

ca del grapado fisario segn Blount (ver texto).
Tcnicamente,requiere un pequea incisin sobre la vertiente fisaria

que deseemos bloquear y, sin incindir el periostio, colocar dos o tres
grapas (las hay especialmente diseadas para esto) abrazando la fisis,
finalizando con el cierre de la herida quirrgica. La tcnica no es muy
invasiva ya que se puede hacer con una incisin de 2-3 cm, peo tam-
poco se puede considerar minimamente invasiva.
Cuando fu descrito, Blount presentaba el grapado de las fisis como un
mtodo de frenado directo, parcial y temporal. En esta ltima caracte-
rstica es donde estribara la mayor diferencia con el mtodo de Phemis-
ter, pero en nuestra experiencia clnica y experimental as como en la de
otros autores la reversibilidad de esta tcnica es dudosa. De hecho al
retirar las grapas un tiempo despus de haber realizado la tcnica de
Blount, es frecuente observar como no se reemprende el crecimiento,
hecho ms constante, cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre
la colocacin y retirada de las grapas. Experimentalmente tambin he-
mos comprobado que tras el grapado, aunque ste sea tcnicamente
correcto, es decir sin actuar sobre la zona pericondral, se produce con
frecuencia una epifisiodesis que impide la continuacin del crecimiento
de la zona fisaria bloqueada una vez retiradas las grapas.
112
Por tanto cuando realizamos

esta tcnica debemos ac-
tuar e informar con cautela
ya que su efecto podra ser
definitivo ms que temporal.
Tambin hay que tener en
cuenta que utilizando esta
tcnica implantamos mate-
rial de osteosntesis interna,
grapas, que habitualmente
deben ser retiradas, aa-
Fig.86. La expulsin y a veces migracin de
diendo por tanto otra inter- las grapas clsicas de Blount era un hallazgo
vencin al tratamiento. muy habitual en la tcnica de Blount, como
se aprecia en la figura.
Las complicaciones ms fre-
cuentes son problemas con
la funcin de contencin de
las grapas ante el empuje
fisario -migracin y fatiga
del material (Fig.86), incluso
rotura- , adems de la hiper-
correccin ya mencionada
(Fig.87).
Fig.87. Paciente de 16 aos operada a los

once por un genu valgo bilateral constitucio-
nal, mediante grapado fisario asimtrico. Se
ha producido una de las complicaciones ms
temidas de esta operacin: la hipercorrec-
cin. En este caso es muy patente tanto en las
imgenes radiolgicas (izquierda) como en
las clnicas (derecha).
113
Tcnica de Metaizeau
La tcnica de Metaizeau (1990s) es, en realidad, un desarrollo de la
idea de Blount de frenado temporal. Consiste en provocar un blo-
queo atravesando el cartlago de crecimiento por medio de un tornillo
transfisario colocado percutneamente.
Tcnicamente es un gesto
muy sencillo y rpido de rea-
lizar, que daa muy poco las
partes blandas (es verdade-
ramente percutneo) por lo
que la recuperacin funcio-
nal del paciente es realmen-
te rpida. Los tornillos reco-
mendados son de esponjosa Fig.88. Tcnica de Metaizeau de frenado
(rosca profunda) de 5.5 fisario. a,b) Dos momentos de la tcnica
quirrgica donde se puede apreciar el carcter
6.5 mm de dimetro y pre- mnimamente invasivo de la misma.
feriblemente de rosca com- c) Tobillo valgo en un contexto de enfermedad
pleta para que las espiras exostosante en un nio preadolescente. d)
queden a ambos lados de la 12 meses despus de frenado fisario a nivel
maleolar interno con tcnica de Metaizeau se
fisis, una vez el tornillo est puede observar una satisfactoria correccin de
insertado (Fig.88). la DA. Caso Dr. G. Finidori
Nosotros, en los ltimos tiempos, hemos utilizando tornillos de esta
medida pero canulados con lo que es ms fcil asegurarnos una in-
sercin apropiada del tornillo que, al ser guiada, es adems ms fcil
de realizar, si cabe. Un detalle tcnico importante es que no hace falta
hacer compresin con el tornillo ya que la propia rosca al quedar a
ambos lados de la fisis (al menos 4-5 espiras a cada lado) genera el
efecto de bloqueo deseado.
La desventaja de este mtodo radica fundamentalmente en que se
utiliza material de osteosntesis que puede llegar a ser difcil de retirar
sobre todo despus de 2 aos de la operacin. Una buena recomen-
dacin, para evitar problemas en la retirada, es utilizar tornillos fuertes
(ya hemos mencionado el calibre) y de rosca completa.
Segn su autor, la conservacin de la mayor parte de la fisis con esta tc-
nica deja una posibilidad de reemprendimiento del crecimiento una vez
retirado el tornillo. Este tema es tambin controvertido por lo que siempre
debemos actuar e informar con precaucin cuando utilicemos esta tcnica.
Adems, como en las dems, esta tcnica de bloqueo exige seguimiento
114
cercano del paciente (cada 6 meses aprox.) preferiblemente hasta la madu-

rez esqueltica para aminorar los efectos de una potencial hipercorreccin
que es la ms importante complicacin que podemos encontrar.
Crecimiento Guiado (Tcnica de Stevens)
Diseada por P. Stevens en 2004
se trata aparentemente de una
tcnica similar a la de Blount
pero, aunque con el mismo ob-
jetivo, presenta unas diferencias
notables. Se trata tambin de
un bloqueo extraperistico de
la fisis (parcial para DDAA y to-
tal para diferencias de longitud)
que, en vez de con grapas, se
realiza con una pequea placa Fig.89. Esquema original de las bases del fun-
y dos tornillos y que, pontean- cionamiento de la tcnica Crecimiento Guiado
do la fisis, ejercen sobre sta un (Guided Growth) segn Stevens (ver texto).
efecto de banda de tensin, sin
compresin (Fig.89).
Tcnicamente consiste en la
colocacin, mediante una
incisin cutnea de unos 2
cm, de una pequea placa
de titanio que queda sujeta
al hueso por unos tornillos
canulados, dos por placa, co-
locados a ambos lados de la
fisis que queremos bloquear
(Fig.90). La insercin como Fig.90. Pasos principales en la tcnica quirr-
decimos no requiere invadir gica del Crecimiento Guiado de Stevens. a)
el periostio ni pericondrio; es Identificacin de la fisis, b) colocacin de agujas
de Kirschner-gua, c) colocacin de los tornillos
por tanto extraperistica y al canulados sobre las guas y d) situacin final con
no ejercer presin sobre la fi- la placa ya colocada. e,f) En estas dos imgenes
sis tampoco genera un dao comparativas con 16 meses de lapso entre ellas,
extra a la misma. se puede observar el efecto del frenado fisario,
en este caso en la parte anterior del la fisis femo-
ral distal en un caso de flexo de rodilla (parlisis
cerebral infantil). Caso Dr. P. Stevens
Al considerarse una tcnica de bloqueo temporal, como hemos mencionado,
el problema de la decisin sobre cuando se debe aplicar es ms relativo.
En principio se puede aplicar en cualquier momento en el desarrollo del pa-
115
ciente, siempre que por la severidad y/o repercusiones clnicas est justificado
(ver manejo general de las DDAA). Igualmente, podemos desbloquear la fisis
(retirar la placa) cuando lo estimemos conveniente segn la correccin angu-
lar que se haya conseguido. Por otro lado el procedimiento se puede repetir
durante el desarrollo si se aprecia una recidiva (rebote) de la deformidad.
Finalmente, esta tcnica no impide utilizar otras (osteotomas p.ej.) en el fu-
turo, en caso de necesidad.
Stevens indica esta tcnica, siem-
pre con las condiciones bsicas de
crecimiento remanente, localiza-
cin, etc. de todas las tcnicas de
frenado, en DDAA patolgicas (no
fisiolgicas) de cualquier etiologa
y que muestren una desviacin
del eje mecnico que sobrepase
la zona 1 (medial o lateral) en la
rodilla (Figs.91,92).
Fig.91. Zonas de Stevens para medir
la deformidad de la rodilla y modo de
funcionamiento de la tcnica de frena-
do fisario del mismo autor. Las DDAA
cuyo eje mecnico sobrepase la zona 1
de valgo o varo en rodilla son, segn
Stevens, susceptibles de ser tratadas
con sta tcnica.

Fig.92. a,b) Nio de 2 aos de edad afecto de Displasia Metafisaria con genu varo
bilateral. c) Tras el tratamiento con la tcnica de Stevens frenando la vertiente externa
de las fisis distal femoral y tibial proximal de ambas EEII, se aprecia una mejora
progresiva de las DDAA (d,e). En ese momento hay que considerar la retirada de las
placas con el fin de que las fisis operadas crezcan simtricamente. Caso Dr. P. Stevens
Con respecto a la tcnica de Blount, las ventajas fundamentales de la
tcnica de Stevens son, primero, que al usar placa y tornillos hay me-
nos tendencia a migracin del material y, al ser un sistema menos rgi-
do que las grapas, tambin el material es menos propenso a la fatiga.
116
Y en segundo lugar el sistema de Stevens trabaja como una banda

de tensin perifrica a la fisis con lo cual, a diferencia de las grapas
genera un fulcro ms perifrico y puntual que las grapas de Blount, lo
que podra mejorar su eficiencia de correccin en las DDAA.
La desventaja fundamental, comn a los dems sistemas de bloqueo tem-
poral, es la necesidad de implantar material metlico que luego ha de reti-
rarse (no es obligatorio si no hay hipercorreccin, pero es recomendable).
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117
II. OSTEOTOMAS DE CORRECCIN AGUDA

Las osteotomas, en general, constituyen el mtodo ms difundido de correc-
cin de las DDAA. Suelen hacerse aisladamente pero tambin pueden ir aso-
ciadas a otros tratamientos correctores o complementarlos ulteriormente en
caso de que aquellos no hubieran sido suficientes. Hemos hablado, p. ej., de la
posibilidad de que acompaen a tcnicas de ciruga fisaria como la desepifisio-
desis o la hemiepifisiodesis en DDAA por puentes fisarios.
En nuestro medio, dados los avances tcnicos y tecnolgicos de las ltimas
dcadas, en las osteotomas, prcticamente ya no se utilizan mtodos de con-
tencin tipo yeso o frulas plsticas. Su fijacin (que raramente puede suple-
mentarse con yesos) es prcticamente siempre, bien material de osteosntesis
interna o fijacin externa.
1. Osteotoma de correccin Aguda vs. Progresiva.

Cuando indicamos una osteotoma una de las primeras preguntas que debe-
mos hacer es si la correccin con dicha osteotoma debe ser aguda (inmediata),
o progresiva (gradual). Hay varios factores que nos ayudan a decidir, entre los
que destacan: 1. Severidad. A mayor severidad, mayor dificultad y riesgo neuro-
vascular por lo tanto mayor necesidad de correccin progresiva. 2. Localizacin
y plano de la deformidad. La tibia y sobre todo su porcin proximal, son un
hueso y una localizacin arriesgados para la correccin aguda, y ms si la des-
viacin es en valgo, por el riesgo de parlisis de nervio citico poplteo externo.
En estos casos es ms segura la correccin progresiva.
Obviamente, en las osteotomas llamadas de correccin aguda sta se realiza in-
traoperatoriamente mientras que en las de correccin progresiva sta se hace en el
postoperatorio. Mientras que las correcciones progresivas no se realizan ms que
con fijacin externa, las agudas pueden fijarse con mltiples mtodos de fijacin
interna y externa.
En este apartado vamos a hablar de las osteotomas de correccin aguda fijadas
con osteosntesis interna.
2. Principios generales de las osteotomas de correccin aguda.

Han sido mltiples los tipos de osteotoma aguda preconizados para las DDAA
y tambin variados los mtodos de fijacin recomendados, pero independiente-
mente de eso, hay una serie de principios que se deben intentar cumplir.
Las osteotomas, y con ms razn las de correccin aguda exigen, por su difcil
118
reajuste postoperatorio, de una exactitud que lgicamente no es tan impor-

tante en las progresivas. Por este motivo, la planificacin quirrgica en las
agudas es, si cabe, ms importante que en las progresivas. Tambin en estas
osteotomas, al corregirse intraperatoriamente, viene bien contar con medios
como la artrografa intraoperatoria o realizar comprobaciones de ejes como
la explicada ms arriba con el cable del cauterio elctrico (ver anlisis) que nos
ayudarn a ser ms exactos en nuestra correccin (Figs.41,64).
Como sabemos, la correccin debe localizarse lo ms prxima posible al
apex de la deformidad pero hay ocasiones en que esto es muy difcil o est
contraindicado. Por ejemplo, en la enfermedad de Blount infantil la osteoto-
ma debe ser distal a la tuberosidad tibial anterior (infra-tuberositaria) para
evitar daos fisarios y, sin embargo, el pex se ubica a nivel epifiso-metafisa-
rio. Hay que tener muy en cuenta, insistimos, que cuanto ms alejada est la
osteotoma del pex, mayor ser la necesidad de traslacin de los fragmen-
tos con el fin de restablecer el eje mecnico de la extremidad inferior.
En el anlisis de la deformidad se debe estudiar el miembro completo, no
solo el segmento que parezca ms deforme. Estudiar siempre todos los par-
metros principales mencionados en el anlisis y planificacin mecnica. No
olvidar que puede haber deformidades compensatorias en los segmentos ad-
yacentes al ms deformado, como ocurre en la enfermedad de Blount y algu-
nas displasias, que hay que valorar. Por ejemplo, en la tibia vara de Blount con
valgo femoral compensatorio, si despus de la correccin tibial, conseguimos
una extremidad clnicamente recta, es muy probable que radiolgicamente la
tibia haya quedado hipocorregida y, la lnea articular, oblcua (Fig.93).
Fig.93. Enfermedad de Blount en nia adolescente
tratada mediante osteotoma tibial izquierda antivaro.
A pesar de haber conseguido corregir notablemente el
eje mecnico de la extremidad y, por tanto, el aspecto
externo de la extremidad, la tibia izquierda ha queda-
do hipocorregida y la rodilla oblicua. Esto se debe a la
deformidad compensatoria femoral distal en valgo que
siempre sebe ser tenida en cuenta en la planificacin
inicial.
En las osteotomas tibiales de correccin aguda, al contrario que en muchas

de las de correccin progresiva, es casi siempre necesario realizar osteoto-
ma del peron para permitir la correccin.
119
En caso de deformidad rotacional asociada a la DA, la osteotoma debe

permitir la rotacin de los fragmentos. Estas asociaciones, como ocurre p. ej
en la enfermedad de Blount infantil, hacen desaconsejable el uso de osteo-
tomas de cpula.
En general, ms adelante veremos casos concretos, las osteotomas agudas
con fijacin interna se indican cuando la ciruga fisaria (por el estado de la
fisis y la localizacin, sobre todo) o la fijacin-distraccin externa no estn
indicadas. Son muy tiles en:
1. Deformidades femorales de cualquier localizacin y en cualquier plano
en pacientes maduros e inmaduros aunque alrededor de la fisis distal
femoral, en pacientes de menos de 10-12 aos, tendemos a utilizar, de
entrada, tcnicas de ciruga fisaria. En cuanto a la severidad de la DA, el
fmur tolera bien en general (desde el punto de vista vasculonervioso) la
correccin aguda de DDAA incluso de 30-40.
2. Deformidades de tibia/peron moderadas de localizacin diafisaria. En
las DDAA proximales sobre todo si son en valgo y/o antecurvatum el
riesgo de lesiones neurovasculares incluso si son de escasa severidad,
es elevado. En los pacientes maduros, tambin las DDAA metafisarias
distales son con frecuencia tratadas con estas osteotomas.
3. Tipos de osteotomas de correccin aguda

Aunque existen otros tipos de osteotoma correctora aguda, que mencionaremos,
nos detendremos ms en las osteotomas ms habituales: las de cierre (tambin
llamadas de reseccin o sustraccin) y las de apertura (tambin denominadas de
adicin). Adems del tipo de correccin (aguda), estas osteotomas se parecen
en el trazo, simple y lo ms transverso posible al hueso deformado. Pero, sobre
todo, estos tipos de osteotoma tienen disimilitudes que, en buena medida, van a
definir sus indicaciones. En las prximas lneas vemos las principales.
Tipo de Osteotoma Aguda Cierre Apertura

Longitud Acorta/Igual Alarga
Riesgo vasculo-nervioso menor mayor
Dificultad de correccin menor mayor
Estabilidad intrnseca mayor menor
Consolidacin mejor peor
Invasividad mayor menor
De esto se deduce que, si la longitud del hueso es una prioridad, pensemos

antes en las osteotomas de apertura, mientras que si hay factores de riesgo
vasculonervioso (tibia valga proximal, por ejemplo), sern las de cierre ms in-
120 dicadas (Fig.94).
Fig.94. Osteotomas de cierre, neutra y de apertura y sus diferencias en cuanto a la longitud

final del segmento corregido.
La osteotoma de cierre (de resec-

cin o sustraccin), sobre todo a nivel
diafisario es tcnicamente poco com-
plicada. Consiste en resecar una cua
de base en la convexidad de la DA, a
nivel de su pex, realizando unos cor-
tes en el hueso que tienen que ser per-
pendiculares a los ejes anatmicos de
los segmentos proximal y distal de la
deformidad (Figs. 41,42,95).
Fig.95. Imgenes intraoperatorias de una
osteotoma correctora de un codo varo postrau-
mtico en un nio de 12 aos. Para ver resto del
caso ir a Figs. 41 y 42. a,c) Osteotoma sobre dos
agujas Kirschner-gua, b,d) extraccin de cua
de base en la convexidad, e,f) Reduccin de los
fragmentos y osteosntesis interna (en este caso
es una placa de tercio de tubo).
121
Tambin en DDAA multiapicales, sobre

todo si no hay intencin o necesidad
de elongar el hueso se pueden em-
plear osteotomas agudas y si los frag-
mentos lo permiten fijarlos mediante
osteosntesis interna (Figs. 55,96,97).
Si la deformidad es biplanar, nuestra
recomendacin es corregir la defor-
midad por planos: primero hacemos Fig. 96. Paciente de 9 aos de edad portador de
la correccin en el plano donde la de- mltiples y severas deformidades esquelticas
como consecuencia de un raquitismo carencial.
formidad sea mayor y, una vez hecho Con respecto al antecurvatum tibial bilateral,
esto, corregimos la deformidad en el despus del anlisis mecnico (ver Fig.48) se
segundo plano, con una nueva osteo- decidi una osteotoma de cierre bilateral y, para
toma si fuera necesario. Quiz sea conseguir un mejor efecto corrector se volte
el fragmento central como se aprecia en la foto
ms elegante hacer de entrada las os- intraoperatoria. La fijacin se realiz con dos
teotomas tomando en cuenta los dos clavos de Steinmann de 3,5 tratando de no daar
planos de deformidad pero es nota- las fisis.
blemente ms difcil y, la probabilidad
de fracasar en la correccin es mucho
mayor. El componente rotacional, en
caso de que exista, se puede corregir
antes de la correccin angular, o des-
pus dado que este tipo de osteoto-
ma queda transversal al eje anatmi-
co del hueso. Con otras osteotomas
intentamos corregir la rotacin antes
que la DA pero con las de cierre no
tenemos preferencias a este respecto.
Fig.97. Imgenes clnicas antes y despus de

la correccin mostrada en la figura anterior.
El riesgo de complicaciones neurovasculares existe pero es menor que en las os-
teotomas de apertura, por lo que, cuando la deformidad es severa y queremos
conseguir una correccin aguda, las de cierre son preferibles. Una posible des-
ventaja de esta osteotoma es el acortamiento del miembro tras la correccin.
En realidad no es un mayor problema ya que el acortamiento producido por la
reseccin se compensa con la correccin angular y, al final, este efecto suele ser
mnimo o inexistente.
122
Las osteotomas de apertura aguda, tcnicamente solo necesitan elegir

bien el nivel de osteotoma y realizarla correctamente. El nivel adecuado, como
siempre es el pex de la deformidad y la lnea de corte deber ir por la bisectriz
del ngulo formado por los ejes anatmicos de los segmentos proximal y distal
(Fig.94). En caso de deformidad biplanar elegimos el plano de mayor deformi-
dad, hacemos la osteotoma con esas coordenadas, corregimos en ese plano
y, una vez hecho esto, corregimos el plano de menor deformidad. Si existe un
componente rotatorio, normalmente corregimos primero la rotacin y des-
pus la angulacin, aunque no hay una regla fija para este orden. En cuanto al
abordaje, utilizamos siempre que es posible una va percutnea o mnimamente
invasiva como preconiza De Bastiani para sus callotasis.
En nuestro mbito utilizamos estas osteotomas sobre todo en fmur, incluso
en DDAA severas, por la buena tolerancia de este segmento a las correcciones
agudas y realizamos la fijacin con clavos endomedulares o placas (Fig.98).
Un caso particular de utilizacin de placas en el esqueleto infantil es el de las
DDAA de cuello femoral donde los sistemas tornillo-placa son de especial utili-
dad (Figs.99,100).
Fig.98. Varn de 26 aos. Secuelas de sepsis meningoccica
infantil consistentes en antecurvatum diafisario femoral y recur-
vatum metafisario proximal tibial (a). La correccin femoral se
realiz mediante osteotoma de apertura aguda diafisaria distal
femoral (40 aprox.) fijada con un clavo encerrojado endomedu-
lar retrgrado (b). A la derecha se puede apreciar la situacin al
ao postop. (c).
Fig.99. Nia de 7 aos. Deformidad an-

gular de cuello femoral derecho (varo y
retroversin) tras consolidacin viciosa
de fractura a ese nivel 1 ao antes (a).
Tratamiento con osteotoma derrota-
tiva y valquizante de apertura aguda,
fijada con tornillo-placa deslizante (b).
Obsrvese como, la propia osteotoma
consigue tambin un efecto elongador
del fmur que corrige la dismetria.
123
Fig.100. Caso de la figura

anterior. Radiografas
de la correccinde la
retroversin (a,d) con lo
que tambin se corrigi la
actitud en rotacin externa
de la EI derecha tal como
se aprecia en las imgenes
intraoperatorias (b,c).
Por el riesgo neurovascular expresado ms arriba, en tibia slo deben ser

consideradas en deformidades moderadas (alrededor de 10-20 mximo) en
que se puede conseguir la correccin sin producir excesiva tensin. Adems la
correccin de deformidades mayores no solo es peligrosa, sino que tambin
suele ser difcil de conseguir.
En este punto, debemos insistir en el riesgo elevadsimo de parlisis de nervio
citico poplteo externo (CPE) al aplicar este tipo de osteotoma en DDAA, in-
cluso leves, del extremo proximal de la tibia, sobre todo si la deformidad es en
valgo. En estas situaciones la osteotoma de apertura aguda est formalmente
contraindicada y, como alternativas podramos utilizar o bien una osteotoma
de cierre o, mejor, una de apertura pero progresiva. Teniendo estas alternativas
no vemos justificada una liberacin del CPE asociada a la osteotoma de apertu-
ra aguda en tibia proximal, como recomiendan algunos autores.
El uso de injerto para rellenar el defecto de la apertura es habitual en adolescen-
tes y adultos jvenes sobre todo en las correcciones de mayor envergadura. Sin
embargo, en los nios con hueso sano y todava lejos de la madurez (ms de
dos aos de crecimiento) tendemos a no utilizarlo porque la capacidad osteo-
gnica en estas edades lo suele permitir. La mayor parte de las veces utilizamos
aloinjertos excepto cuando la capacidad reparativa est comprometida (displa-
sias, multioperados,etc.) en que utilizamos autoinjerto.
Como ventaja ms destacada de estas osteotomas mencionaremos que, como
con todas las osteotomas de apertura, al corregir conseguimos alargar el hueso
lo cual puede ser beneficioso en caso de acortamiento previo. Por otro lado, el
hecho de no necesitar extraccin de cua sea es una ventaja en s y, adems se
puede hacer con incisiones menores que las osteotomas de cierre pero, como
contrapartida, la hace potencialmente ms inestable.
124
La osteotoma neutra, es un intermedio entre la de cierre y apertura que

nosotros no empleamos porque tiene ventajas de ambas, pero tambin sus des-
ventajas, entre las que destaca el que es ms difcil de ejecucin, si queremos
reproducir con exactitud en quirfano lo que hemos dibujado previamente en
los esquemas (Fig.94).
Otro tipo de osteotoma de concepto muy atractivo es la osteotoma en c-
pula (clsica o invertida) que tericamente presenta una mayor estabilidad
intrinseca que las anteriores y es, sobre el papel, quirrgicamente ms elegan-
te. El mayor problema de esta osteotoma es que, en nuestras manos, ha sido
siempre de muy difcil realizacin sobre todo a la hora de conseguir un arco
regular y del radio preestablecido. Este problema, al que se aade la prctica
imposibilidad de conseguir correccin rotatoria, hace que nosotros hayamos
abandonado este tipo de osteotoma.
Las osteotomas oblicuas tendentes a corregir simultneamente el varo y la
rotacin interna tibial, tambin representan un concepto muy atractivo pero
presentan algunas dificultades notables. De ellas la ms importante es la exac-
titud con que debe ser realizado el corte ya que pequeas variaciones en el
ngulo de incidencia de la sierra pueden conllevar defectos importantes en la
correccin. Por otro lado conseguir el movimiento de derrotacin manteniendo
el contacto de los fragmentos no es fcil y, dado el plano de osteotoma (de
distal a proximal y de delante hacia atrs), el peligro de dao fisario tampoco
es desdeable. Finalmente en casos de deformidades severas, la morfologa
externa del hueso puede quedar muy alterada despus de la correccin lo cual,
adems, complica mucho la aplicacin del material de osteosntesis.
Osteotoma de elevacin de la meseta tibial medial. Este tipo de osteo-
toma representa tambin una idea atractiva ya preconizada por Langenskild y
Riska en 1964 a travs de la cual se trata de conseguir la correccin de la defor-
midad tibial en la enfermedad de Blount Infantil con las siguientes ventajas:
1- Corregir la deformidad en varo a nivel de la deformidad
2- Mejorar la inestabilidad ligamentosa medial que algunos autores piensan
que es habitual en la enfermedad de Blount.
3- Mejorar la congruencia articular.
La primera ventaja parece obvia pero el riesgo tcnico es alto al tratarse de una
osteotoma intraarticular muy difcil de llevar a cabo correctamente.
La segunda ventaja es algo ms controvertida ya que para que la osteotoma
consiga su funcin estabilizadora, debe hacerse entre la lnea articular y la in-
sercin metafisaria tibial del ligamento, lo cual es tcnicamente muy difcil de
125
conseguir y, de hecho, algunos trabajos publican dicha osteotoma distal a la

insercin del ligamento con lo que el mencionado efecto estabilizador queda
muy en duda. En cuanto al riesgo de necrosis del fragmento osteotomizado, no
tenemos conocimiento de que haya ocurrido con este tipo de osteotoma en la
enfermedad de Blount.
La ltima desventaja significativa de
esta osteotoma no slo es que tcni-
camente es difcil de realizar, sino que
tambin lo es la fijacin de los frag-
mentos que por lo general se realiza
con agujas de Kirschner y, en adoles-
centes, con una placa de neutraliza-
cin.
Nosotros hemos utilizado esta osteo-
toma en casos muy concretos de de-
formidad primaria epifisaria, siempre
con injerto estructurado y placas de Fig.101. Paciente de 21 aos diabtico insu-
neutralizacin (Fig.101). lino-dependiente desde los 9 aos de edad.
Genu varo debido a necrosis avascular de
meseta tibial interna derecha (a). Tratamiento
mediante osteotoma-elevacin de meseta ti-
bial medial con soporte de aloinjerto seo con-
gelado (b) y fijacin con placa de soporte(c).
Situacin a los 15 meses de la ciruga (d).
4. Mtodos de fijacin interna

En las clsicas publicaciones de Blount y Langenskild y Riska (aos 1950 y 60)
se recomendaba el uso de yesos cruropdicos para el mantenimiento de las
osteotomas de correccin angular. No obstante, la mayora de las osteotomas
son intrnsecamente inestables y necesitan fijacin interna que, hasta hace muy
pocos aos, generalmente consista en agujas de Kirschner cruzadas. Actual-
mente, aunque las agujas se siguen usando, los avances en materiales y diseo
han hecho que tengamos a nuestra disposicin sistemas de osteosntesis que
fijan ms establemente los fragmentos, con los que se puede aplicar compre-
sin fragmentaria y que, por tanto, permiten una recuperacin funcional ms
rpida sin ayuda de yesos ni hospitalizaciones prolongadas.
Pero los medios de osteosntesis no pueden ser siempre los mismos que los de
los adultos, pero en tamao reducido. La razn ms importante de esta diferen-
cia es el cartlago de crecimiento, que limita el uso de materiales de ostesntesis
convencionales sobre todo en los extremos de fmur y tibia.
126
As en las osteotomas diafisarias (1/3

medio) el material interno ms uti-
lizado es el enclavado endomedular
elstico estable (EEEE) que puede ser
implantado sin invadir las fisis, de-
jando los clavos endomedulares tipo
Kuntscher, para pacientes con creci-
miento finalizado. A nivel de la rodi-
lla y tobillo, en nios menores de 10
aos, se utilizan mucho la agujas de Fig.102. Otros materiales de osteosntesis
Kirschner cruzadas pero no infrecuen- utilizados en nios y adolescentes para correc-
temente dan problemas de inestabili- ciones agudas con fijacin interna, adems de
los ms habituales mostrados en las imgenes
dad y suelen necesitar frulas de yeso anteriores. A) Osteotoma anti-recurvatum
de proteccin. En nios con escaso o de tibia proximal, fijada con dos tornillos de
nulo crecimiento remanente en DDAA esponjosa de 7 mm apoyados sobre la propia
del fmur distal hemos utilizado con Tuberosidad Tibial Anterior, previamente
levantada, d) osteotoma anti-valgo distal
buenos resultados, clavos IM retr- femoral fijada con un tornillo-placa tipo DCS
grados y tambin tornillos canulados y c) osteotoma anti-flexo femoral distal fijada
cruzados al estilo de las mencionadas con dos tornillos canulados cruzados de 7,5
mm.
agujas de Kirschner (Fig.102).
Las placas de osteosntesis tienen mucha utilidad en la extremidad proximal del
fmur donde salvar la fisis no es difcil con tornillo-placas (tipo Richards), mien-
tras que son mucho menos utilizadas en el resto de localizaciones. No obstante,
en algn caso espordico en el que el paciente lo ha pedido, las hemos utilizado
en lugar de la fijacin externa en casos como zonas metafisarias donde otros
mtodos de osteosntesis no consiguen buen control de los fragmentos.
Finalmente una mencin a la retirada del material que siempre es deseable en
nios. sta puede ser muy difcil si ha pasado mucho tiempo desde su coloca-
cin por lo que es recomendable planterselo, si es posible antes del segundo
ao del postoperatorio.
5. Problemas y complicaciones de las osteotomas de correccin aguda

Este tipo de osteotoma presenta una serie de inconvenientes que ha preocu-
pado a los cirujanos ortopdicos con el paso de los aos. Mencionaremos las
ms importantes
a) Hipocorreccin e hipercorreccin postoperatoria inmediata. Si analizar y
planificar correctamente una deformidad angular no es fcil de hacer, mu-
cho ms difcil es conseguir que lo hecho en el quirfano sea idntico a lo
dibujado sobre el papel. La preparacin cuidadosa de la intervencin y los
127
controles intraoperatorios de los que ya hemos hablado nos ayudaran a

errar lo menos posible en la correccin.
b) Complicaciones neurovasculares. Son, en su gran mayora, lesiones del ner-
vio citico poplteo externo (CPE) y sndromes compartimentales.
En lo referente al nervio CPE, lo habitual es que la lesin se produzca al
realizar la osteotoma del peron o, por tensin, en el momento de realizar
la correccin aguda (esto ltimo sucede especialmente en la correccin de
tibia valga proximal aunque sta sea mnima). Para que esto no ocurra se ha
recomendado no hacer la osteotoma fibular demasiado proximal sino en
los tercios medio o distal del peron . Por otro lado, para evitar tensiones
o compresiones bruscas en el momento de la correccin, pensamos que
la mejor solucin, sobre todo en tibia valga proximal y siempre en DDAA
severas, es el uso de las osteotomas de correccin progresiva. Si an as se
prefiere la correccin aguda, en los casos de mayor severidad es preferible
optar por una osteotoma de cierre (reseccin) antes que una de apertura.
Para evitar un posible sndrome compartimental, ya est casi universalmente
aceptado que la fasciotoma antero-lateral de la pierna es un gesto que se
debe asociar obligatoriamente a cualquier osteotomia correctora tibial en
general pero, especialmente, si sta es aguda.
c) Recidiva de la deformidad. Este fenmeno es tpico en las DDAA producidas
por dao fisario permanente en nios con crecimiento remanente signifi-
cativo. Este es el caso de los puentes seos fisarios donde las osteotomas
corrigen la DA pero con el paso del tiempo, el crecimiento asimtrico de
la fisis la hace recidivar. En estos casos, la manera ms expeditiva de evitar
recidivas sobre todo es la realizacin de una epifisiodesis completa de la fisis
afecta al tiempo de realizar la osteotoma correctora.
Con respecto a las prdidas de correccin (que no podramos llamar recidi-
vas) sobre todo en las tibias varas, hay autores que recomiendan hipercorre-
gir levemente la DA. Este es un aspecto controvertido y sobre el que es difcil
realizar una recomendacin slida.
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129
III. FIJACION EXTERNA

Como vemos hay muchas otras maneras de tratar quirrgicamente una DA
pero la Fijacin Externa, con o sin distraccin, es probablemente el mtodo ms
empleado sobre todo en pacientes con deformidades ms severas y/o comple-
jas. En este apartado trataremos, sobre todo, del uso de la Fijacin Externa
con osteotomas pero tambin haremos una especial mencin a la Distraccin
Fisaria, otra de las tcnicas que se realizan con este medio.
1. Aportaciones la Fijacin Externa

Para poder indicar la Fijacin Externa con propiedad y poder aprovechar sus
ventajas en la correccin de las DDAA, es importante conocer qu nos ofrece.
Entre otras, podemos destacar las siguientes aportaciones/ventajas:
- Progresividad. Por el momento la nica manera que tenemos los cirujanos
ortopdicos de corregir una DA de forma realmente progresiva, es por me-
dio de los Fijadores/Distractores Externos (FEs). Como veamos, las defor-
midades ms severas se beneficiarn ms de los FEs, as como DDAA de
localizaciones ms arriesgadas para la correccin aguda (p. ej. el valgo tibial
proximal)
- Ajustabilidad. El hecho de que podamos manejar los fragmentos de la os-
teotoma desde el exterior, confiere a los FEs la posibilidad de mejorar la
correccin conseguida hasta la consolidacin de la misma. Esto es de parti-
cular utilidad en deformidades complejas en que la correccin aguda es con
frecuencia imperfecta.
- Posibilidad de elongacin. Muchas
DDA cursan con diferencia de lon-
gitud de las EEII asociada. Utilizan-
do FEs podemos, en muchos casos
tratar la DA y la dismetra simult-
neamente (Fig.103).
Fig. 103. Distraccin Fisaria en Tibia vara
- Baja agresividad. Al contrario que proximal. Varn 12 aos. La Fijacin Externa
permite corregir las DDAA (a, b) y, si fuera
otros medios de fijacin interna,
necesario, elongar el segmento seo deforma-
como las placas de osteosntesis, do (c, d) en el mismo tratamiento.
los FEs necesitan poca agresin
quirrgica para su aplicacin.
- Control fragmentario. Segn la localizacin de la osteotoma y el tamao de
los fragmentos, el mejor control de los fragmentos de la osteotoma puede
conseguirse utilizando FEs. Esto es particularmente cierto en casos de osteo-
tomas mltiples o en la distraccin fisaria.
130
- Preservacin de la fisis. En pacientes todava en crecimiento con DDAA ubi-

cadas en el extremos del hueso (rodilla/tobillo), la fijacin interna de osteo-
tomas correctoras a esos niveles puede producir lesiones itricas fisarias que
se aminoran notablemente con el ponteo fisario mediante FEs.
- Orientacin durante la correccin.
Si los tornillos y agujas de fijacin
externa se colocan, como normal-
mente se recomienda, perpendi-
culares a los ejes anatmicos del
hueso y/o paralelos a las interlneas
de rodilla y tobillo, su relacin (di-
vergencia o paralelismo) nos pue-
Fig. 104. Varn de 14 aos de edad. Enfer-
de orientar sobre la adecuacin medad de Blount del adolescente tratada
de la correccin angular intraope- mediante distraccin fisaria con distractor
ratoriamente y su evolucin en el externo monolateral. Obsrvese como los tor-
postoperatorio. Este hecho puede nillos, colocados paralelos a la lnea articular
proximalmente y perpendiculares al eje ana-
ahorrarnos ms de una radiografa tmico del hueso en la difisis, van paraleli-
durante el tratamiento de nuestros zndose a medida que se va corrigiendo la DA
pacientes (Fig.104). con la distraccin. Este hecho puede ser bien
controlado desde el exterior. A la derecha,
imgenes clnicas del mismo paciente antes y
1 ao despus del tratamiento.
2. Aparatos de Fijacin/Distraccin Externa

Como para otras aplicaciones, tambin en las DDAA, los fijadores-distractores
externos pueden ser divididos en dos grandes categoras: sistemas transfixian-
tes y sistemas no-transfixiantes.
Sistemas Transfixiantes
Actualmente los ms utilizados, son
los fijadores-distractores circulares de
los que los dos ms difundidos son el
aparato de Ilizarov, el Sistema circular
de Sheffield y el Marco Espacial de
Taylor (TSF). Son aparatos cuyo mar-
co circular rodea al miembro interve-
nido y, originalmente, se aplicaban al
hueso mediante agujas de Kirschner
que atravesando (transfixionando) el
Fig. 105. Ejemplos de Sistemas Transfixiantes.
miembro de lado a lado (Fig. 105). a) Aparato de Ilizarov y b) Aparato de Shef-
field (Orthofix)
131
La propiedad biomecnica fundamental que define a estos aparatos es el rgi-

men de fijacin dinmica axial en que funcionan, lo que aparentemente es un
importante factor favorecedor de la osteognesis en la zona de fijacin/distrac-
cin. Esta ventaja se ve, tambin, reforzada por la estabilidad, buena tolerancia
hueso-aguja y versatilidad de que gozan.
Pero tambin este tipo de FE tiene
unos notables inconvenientes debidos
al hecho de ser transfixiante: por un
lado, casi inevitablemente, atraviesan
msculos y otras partes blandas con
sus conocidas consecuencias (limita-
cin funcional, edemas, trastornos
trficos, etc.) y, por el otro, presentan
el riesgo de daar otras estructuras
nobles, como vasos y nervios. Ade-
ms, al hecho de tratarse de sistemas
transfixiantes, hay que aadir su apa-
Fig. 106. Los aparatos circulares como el
ratosidad y dificultad de preparacin, sistema de Sheffield que se muestra en las
colocacin y manejo postoperatorio figuras necesitan un notable trabajo previo de
(Fig.106) lo que obliga a una mayor planificacin (a) y premontaje (b) con el fin
dedicacin (en tiempo) que la necesa- de agilizar el procedimiento quirrgico (c).
Cuando estn indicados, son unos excelentes
ria en el empleo de los aparatos mo- medios de trabajo pero son de una indudable
nolaterales. mayor complejidad que los fijadores monola-
terales.
El inconveniente de la transfixin, se aminora con el uso de tornillos de fijacin
externa de dimetro de 5 6 mm, al menos en los puntos de mayor riesgo, con
lo que es posible evitar dicha transfixin manteniendo una buena estabilidad
del montaje. Por ello, actualmente, siempre que empleamos aparatos circula-
res, tratamos de emplear este tipo de tornillos.
132
En cualquier caso, en la correccin de

las DDAA indicamos los FEs circulares
en aplicaciones muy concretas como
la correccin progresiva de la tibia
valga proximal (Fig.107) o del fmur
distal varo, donde los aparatos mono-
laterales son de difcil aplicacin.
Fig.107. Imgenes del funcionamiento de

un aparato de Sheffield antes (izquierda) y
despus (derecha) de la correccin de una
tibia valga proximal.
El aparato de Taylor (TSF) es un desarrollo mucho ms sofisticado de los apara-
tos circulares tipo Ilizarov que utiliza una aplicacin informtica para, mediante
conexin a travs de Internet, procesar los datos de la DA enviados por el ciru-
jano y emitir un plan de manejo diario del aparato hasta conseguir la correccin
completa. Con este aparato se consiguen correcciones tridimensionales (sagi-
tales, coronales, transversales) simultneamente, pero tiene el inconveniente
principal de la sofisticacin y el precio lo que lo hace ms vulnerable a errores y
lo pone al alcance de pocos cirujanos y pacientes.
Sistemas No-transfixiantes (Monolaterales)
Aunque no son sinnimos, tomamos estos trminos como tales dado que to-
dos los sistemas monolaterales (o unilaterales) son no-transfixiantes y prctica-
mente todos los no-transfixiantes son monolaterales.
Estos sistemas monolaterales no necesitan atravesar la extremidad y, para ami-
norar en lo posible daos a las partes blandas, se deben aplicar en el lado
externo en fmur y en el interno en tibia. Este hecho es, como veremos, de
importancia a la hora de decidir la estrategia de correccin angular.
133
De los aparatos de este tipo podra-

mos destacar los de Wagner y De
Bastiani (Orthofix), por ser dos de los
que probablemente han gozado y go-
zan de ms difusin (Fig.108). Aparte
de la monolateralidad, estos aparatos
comparten la caracterstica de utilizar
tornillos de grueso calibre (6 mm de
dimetro son los ms comunes) uni-
dos entre s por una estructura tubular
telescpica denominada cuerpo del
aparato. Fig. 108. Ejemplos de Sistemas No Trans-
fixiantes (Monolaterales). a) Aparato de
Wagner, hoy poco utilizado y b) Aparato de
De Bastiani (Orthofix) probablemente el ms
empleado en el momento actual.
Parar la correccin de deformidades angulares se pueden emplear los modelos
estndar de los fijadores monolaterales pero hay dos puntos importantes en
que debemos fijarnos:
1. La configuracin de los cabeza-
les o mordazas porta-tornillos.
Puede ser lineal pero, en oca-
siones como en la distraccin
fisaria o en osteotomas muy
cercanas a la articulacin, pue-
de ser necesaria una configu-
racin ortogonal (tornillos en
planos perpendiculares con un
cabezal en T en un extremo) Fig.109. Ejemplos de fijadores monolaterales
para la aplicacin de tornillos de Wagner (a) y de De Bastiani (Orthofix)
(b) en configuracin ortogonal y provistos
en la regin epifisaria o vecina
de bisagras en el extremo proximal para la
a la epfisis (Fig.109). correccin de DDAA.
134
2. Bisagra. Fundamentalmente
para las correcciones progresi-
vas, el fijador-distractor mono-
lateral debe incluir una bisagra
en uno de sus extremos que
permita convertir el movimien-
to longitudinal de la distraccin
del cuerpo del aparato en otro
rotacional que corrija la defor-
midad. Esta bisagra debe ser
tambin bloqueable a voluntad Fig.110. Funcionamiento de la bisagra en la
de manera que, en el caso ne- correccin de un tibillo varo con un fijador de
Orthofix. Una vez colocado el fijador (a), se
cesario, tras la correccin angu-
procede a la distraccin longitudinal (flecha)
lar se pueda continuar con una en el cuerpo telescpico del aparato (b) lo que
elongacin simple o simtrica se convierte en movimiento rotacional (giro)
(Fig.110). a nivel de la bisagra (c,d) y consecuentemente
se produce la apertura de la osteotoma y, con
ello, la correccin de la DA (*).
Adems de no ser transfixiantes, los aparatos monolaterales gozan de las
ventajas de ser menos aparatosos y ms fciles de colocar y manejar que
los circulares.
La mayor parte de las deformidades angulares de los huesos largos pue-
den ser tratadas con estos aparatos monolaterales (el de Wagner nece-
sit en su da modificaciones) y, de hecho son los que nosotros emplea-
mos ms frecuentemente dadas las ventajas mencionadas y ser a los
que nos refiramos en el resto del captulo salvo mencin expresa a los FEs
circulares.
3. Estrategias de Correccin
Independientemente de la tcnica que se use (distraccin fisaria u osteotoma
correctora), hay tres posibilidades principales en cuanto a la estrategia de co-
rreccin de una deformidad angular con fijadores externos:
Estrategia I. En la primera de ellas, se procede desde el inicio a una distrac-
cin asimtrica de manera que se obtiene una correccin progresiva de la de-
formidad angular, normalmente con apertura en la concavidad y fulcro en el
vrtice de la convexidad. Las correcciones ms tpicas con esta estrategia, son
las osteotomas de apertura progresiva pero, como decimos tambin puede
realizarse con distraccin fisaria asimtrica.
135
Con los FEs monolaterales, esto se

consigue ejerciendo una distraccin
longitudinal paralela a la difisis del
aparato que se convierte en movimien-
to rotacional corrector a nivel de una
bisagra desbloqueada colocada a ni-
vel de la concavidad de la deformidad
(Fig.111). Para la fase de distraccin
en esta estrategia, recomendamos
aplicar una velocidad de elongacin
en el cuerpo del aparato de 1,5 mm/
da, en dos tiempos de 0,75 mm cada
uno. Esto lo hemos hecho as porque Fig. 111. Representacin esquemtica de la
ante una hipottica situacin de dis- correccin angular progresiva con un fijador/
distractor monolateral (Estrategia I). Ver texto.
tancia de 15 cm entre los centros de
rotacin de la epfisis y de la mordaza
porta-tornillos, y una anchura epifi-
saria de 8 cm, una elongacin en el
cuerpo del aparato de 1,5 mm pro-
duce una correccin angular de 0,6
y una elongacin a nivel de la cara
epifisaria ms prxima al fijador de
Fig.112. Varn, 15 aos. Tobillo varo, secuela
0,8 mm, aproximadamente (Fig.112). de fractura fisaria tibial distal a los 10 aos.
Una vez hecho esto, en los casos en Correccin mediante Osteotoma de Apertura
que existe acortamiento asociado, se Progresiva (Estrategia I) con aparato monola-
procede al bloqueo del movimiento teral (serie radiolgica).
de correccin angular y a continuar
la distraccin simtrica, a razn de 1
(4x0,25) mm/da, hasta llegar a corre-
gir la dismetra.
Los fijadores circulares tienen una gran versatilidad y la configuracin para la
correccin progresiva puede ser muy variada. No obstante la configuracin b-
sica ms utilizada es con un par de bisagras que giren en el mismo plano que la
deformidad a ambos lados de la misma y centro de rotacin lo ms aproximado
al vrtice externo de la angulacin. Esto, indudablemente, aade un plus de com-
plejidad a estos aparatos. La distraccin se aplica desde la concavidad de la defor-
midad, como los aparatos monolaterales y a las mismas velocidades (Fig.107).
Con un fijador monolateral bien colocado (interno en tibia y externo en fmur)
la estrategia I slo es utilizable en los casos de valgo femoral y varo tibial. Sin
embargo, con los circulares se puede hacer correccin angular progresiva en
todos los planos pero, al ser ms complejos de manejo, los usamos slo donde
136
los monolaterales no estn indicados (sobre todo valgo tibial proximal y, me-
nos, varo femoral distal).
La correccin progresiva de las DDAA, sobre todo en deformidades angulares
severas, presenta claras ventajas como son la mayor facilidad de correccin, el
menor riesgo y, en las DDAA tibiales, la no necesidad de osteotomizar el peron.
Colocacin de las bisagras en la correccin progresiva. Este, es proba-

blemente el paso ms importante cuando se trata de realizar una correccin
progresiva en un hueso largo y es ms complejo y crucial cuando se usan
aparatos circulares.
En las siguientes lneas exponemos lo que nos parece, son los puntos princi-
pales a tener en cuenta cuando montamos los aparatos.
1. El fulcro de la correccin en una correccin progresiva, tpicamente de
apertura, debe estar localizado en el vrtice de la convexidad de la de-
formidad.
2. En estas correcciones, la configuracin ms lgica y habitual es que,
con los aparatos monolaterales, la bisagra se ubique en la concavi-
dad de la DA y, con los circulares, en la convexidad. La distraccin en
cualquier caso debe aplicarse desde la concavidad.
3. Para que la correccin se produz-

ca en el fulcro mencionado sin
otros desplazamientos de los
fragmentos el centro de rotacin
de la bisagra debe colocarse:
- Exactamente en el fulcro (vr-
tice de la convexidad) con los
aparatos circulares (Fig.113).
Fig.113. Posicin ideal de las bisagras para la

correccin de una DA con aparato circular. Ver
texto.
137
- En la bisectriz del ngulo for-

mado por los ejes anatmicos
proximal y distal de la defor-
midad. La distancia mayor o
menor de la bisagra al hueso
no cambiar el fulcro siempre
que el centro de la bisagra siga
Fig.114. a) Posicin ideal de la bisagra en la
en esa bisectriz. Lo nico que correccin de una DA con aparato monola-
cambiar es la cantidad de dis- teral. b) Si la bisagra sigue en la bisectriz del
traccin para conseguir la mis- ngulo formado entre los dos ejes anatmi-
ma correccin (Fig.114) cos, el fulcro no cambiar pero se necesitar
mayor longitud de distraccin para la misma
correccin.
4. La incorrecta colocacin de las

bisagras generar los siguientes
desplazamientos se los fragmen-
tos durante la correccin o com-
binaciones de los mismos:
- Bisagra proximal/distal al pun-
to correcto produce desplaza-
miento transversal de los frag-
mentos seos (Fig 115, 116)
con cualquier aparato.
Fig.115. Desplazamientos verticales de la bisa-
gra con respecto a su posicin ideal, producen
desplazamiento horizontal de los fragmentos,
con cualquier fijador/distractor externo. Cuatro
ejemplos con aparatos circulares (a, b) y monola-
terales (c,d).
138
Fig.116. Dos ejemplos clnicos de defectos en

la colocacin de las bisagras en correcciones
angulares. a) Bisagra baja (*) en fijador circular
con traslacin de los fragmentos. Esquema
(arriba) y Radiografa (abajo). b) Ejemplo
de distraccin fisaria asimtrica con bisagra
mnimamente baja en fijador monolateral
que produce pequea traslacin lateral del
fragmento proximal (flecha). Esquema (arriba)
y Radiografa (abajo).
- Bisagra lateralizada en la con-

vexidad produce desplazamien-
to vertical (alargamiento), en los
circulares (Fig.117a). Cuando
a estos mal posicionamientos
se aaden los anteriormente
mencionados (proximal-distal),
se producen desplazamientos
combinados de los fragmentos
(Fig.117 b,c).
5. En los aparatos circulares, si las
bisagras estn desplazadas ha- Fig.117. Ejemplos de colocacin defectuo-
cia la concavidad, la correccin sa en aparatos circulares y sus efectos en la
es geomtricamente imposible correccin. a) Bisagra alejada de la convexidad
ya que se tiende a producir pero a la altura de la bisectriz del ngulo entre
ambos ejes anatmicos. Hay elongacin pero
acortamiento lo cual no es po- no hay traslacin de los fragmentos. b) c)
sible sin acabalgamiento de los Defectos combinados producen desplazamien-
fragmentos. tos combinados horizontales y verticales de los
fragmentos.
139
Estrategia II. El segundo mtodo

consiste en la distraccin simtrica ini-
cial, con bloqueo de los movimientos
angulares, hasta conseguir un alarga-
miento suficiente como para permitir
la correccin angular aguda en un
solo tiempo (Fig 118). Esta correccin
aguda, que es mejor hacer bajo anes-
tesia general, suele ser factible pero en
ocasiones puede ser ms difcil (p. ej.
Fig. 118. Esquema de Estrategia II de correccin
tibia valga sin osteotoma del peron) angular con aparatos monolaterales. Ver texto.
y no est exenta de riesgos como neu-
roapraxias perifricas. Inmediatamen-
te despus de la correccin se procede
de nuevo al bloqueo de los movimien-
tos angulares del aparato y, si existe
acortamiento asociado, se prosigue la
distraccin simtrica hasta conseguir,
en el caso ideal, la correccin de la
dismetra (Fig 119). En este segundo Fig.119. Mujer, 21 aos. Humero varo
mtodo, la velocidad de distraccin proximal por secuela de fractura fisaria a los
aplicada al aparato es siempre de 1 (2 11 a. de edad. Correccin con FE monolate-
x 0,5) mm/da. ral y estrategia II (alargamiento seguido de
correccin aguda). Al separar el troquter del
acromion, la clnica de pellizcamiento suba-
cromial que presentaba la paciente cedi por
completo en el postoperatorio.
En cuanto a la localizacin de las bisagras, las normas no son tan rgidas como
en la correccin progresiva ya que en el momento de hacer la correccin agu-
da tenemos la oportunidad de ajustar el aparato a nuestro antojo. De todos
modos cuanto ms prxima est la bisagra al pex de la DA ms fcil ser la
correccin cuando la necesitemos llevar a cabo.
La estrategia II es ms verstil que la I en cuanto a que se puede aplicar a defor-
midades de varo y valgo indistintamente en fmur y en tibia y con cualquier FE,
pero nosotros la recomendamos solo cuando la estrategia I no es posible. Esto
lo hacemos as porque, con la estrategia I, la estabilidad del montaje es mejor
ya que los fragmentos seos se mantienen en contacto durante la correccin
angular mientras que en la II esto no ocurre y porque con esta segunda estra-
tegia lo habitual es que se necesite para la correccin aguda una anestesia ms
lo que no es un bice pero s un inconveniente ms.
140
Estrategia III. Una tercera posibili-

dad es la correccin aguda inmediata
(sin distraccin progresiva previa) pre-
conizada por algunos autores. Es una
buena opcin en deformidades angu-
lares que, se han planificado para co-
rregir mediante reseccin sea por el
motivo que sea (osteotomas de cierre
simples, reseccin de hueso patolgi-
co en la deformidad, etc.) (Fig.120).
Fig.120. Mujer de 16 aos. Acondroplasia.

Valgo tibial distal izquierdo, secuela de elonga-
cin masiva tibial unos aos antes. Correccin
mediante osteotomia de cierre aguda (Estrate-
gia III). Abajo: serie de imgenes radiolgicas
intraoperatorias y consolidacin a los 12 meses
postoperatorio. Arriba: serie de imgenes
clnicas antes, durante y 12 meses despus de la
operacin.
Otras indicaciones habituales de esta

estrategia, en nuestras manos, son las
deformidades femorales, que toleran
bien la correccin aguda y displasias
como la acondroplasia en que, dada
la distensibilidad de las partes blan-
das, con frecuencia realizamos correc- Fig. 121. Correccin aguda con FE (Estrategia
ciones angulares agudas y elongacin III) en tibias varas de un no acondroplsico de
aprovechando la misma osteotoma 5 a de edad (a). La misma osteotomia ha servido
(Fig 121). para corregir las DA (b) y elongar las tibias
posteriormente (c).
En principio, este tipo de correccin se puede hacer con aparatos sin bisagras,
aunque no es mala idea dejarlas puestas por si acaso se observan correcciones
insuficientes en el postoperatorio o se producen desplazamientos fragmenta-
rios indeseados.
141
4. Tcnicas de correccin angular con Fijacin Externa

Como hemos adelantado, la fijacin externa permite realizar correcciones an-
gulares mediante distraccin fisaria y mediante osteotomas de correccin agu-
da o progresiva.
4.1 Distraccin Fisaria
La distraccin fisaria es una tcnica de elongacin sea progresiva, apli-
cable slo en pacientes inmaduros, es decir, con la fisis todava presente.
Est basada en la utilizacin del cartilago de crecimiento (fisis) como lo-
cus minoris resistentiae del hueso a travs del cual, y mediante distrac-
cin a ambos lados del mismo, se consigue la separacin entre metfisis
y epfisis y, con ello, el alargamiento o correccin angular del hueso. Es,
por tanto, una tcnica que no necesita de la realizacin de una osteo-
toma u osteoclasia -por eso la han denominado tambin alargamiento
sin sangre -, a diferencia de otras tcnicas que si la requieren.
Esta tcnica, que en un principio fue ideada para elongaciones seas
simples, tambin es aplicada actualmente para corregir deformidades
angulares de los huesos largos esquelticamente inmaduros.
Las indicaciones de la distraccin fisaria en la correccin de las deformi-
dades angulares se podran resumir en:
Deformidades localizadas a nivel fisario o alrededor de la fisis.
Deformidades fisarias con acortamiento asociado.
Deformidades producidas por puentes seos siempre que el puente
no ocupe ms del 50% de la superficie fisaria.
Obviamente, la distraccin fisaria solo puede realizarse en pacientes es-
quelticamente inmaduros, es decir con el cartlago de crecimiento toda-
va presente (abierto).
Con esta tcnica se pueden realizar las Estrategias I y II (Fig.122) y no
recomendamos la III (correccin aguda) por la agresividad que sera ne-
cesaria y las ms que probables complicaciones que conllevara.
142
Fig.122. Esquemas explicativos del funcionamiento de los FE monolaterales en la

correccin de DDAA con Estrategias I (izda) y II (dcha) mediante distraccin fisaria.
Dado que el FE que utilicemos debe permitir la colocacin de tornillos o

agujas epifisarios y diafisarios, con los FE circulares podemos utilizar una
configuracin normal pero, con los monolaterales la configuracin debe
ser ortogonal, es decir, con los tornillos epifisarios en plano perpendicu-
lar al de los diafisarios
Tcnica quirrgica
Los pasos principales de la tcnica incluyen:
1. Montaje del sistema de distraccin que comienza con la colocacin de
los grupos de tornillos ortogonalmente. Los epifisarios (generalmente dos)
deben ir paralelos a la lnea articular (para lo cual una artrografa, sobre
todo en huesos muy inmaduros, puede ser de gran ayuda) y, los diafisarios
(dos o tres), perpendiculares al eje anatmico diafisario. Los tornillos epi-
fisarios deberan insertarse entre la lnea fisaria y la superficie articular, con
mximo cuidado de no invadir la articulacin ni daar la fisis.
143
Una buena ayuda para guiar los

tornillos de una manera exacta
es colocar inicialmente una aguja
de Kirschner bajo control de Rx
en lugar deseado y, cuando esta-
mos satisfechos con su ubicacin,
utilizar una broca perforada que
realizar el orificio del tornillo en
el lugar exacto que hayamos de-
terminado (Fig.123). Esto se pue-
de hacer con todos los tornillos Fig.123. Imgenes intraoperatorias de la coloca-
pero nosotros slo lo hacemos cin de los tornillos epifisarios en la distraccin
fisaria. a) Colocacin de aguja de Kirschner-
con los epifisarios que son los gua. b) Perforacin con broca canulada. c) Colo-
que ms riesgo y dificultad de in- cacin del tornillo. d,e) Imgenes de radioscopia
sercin entraan. Seguidamente aprecindose dos tornillos ya colocados en
se ensambla el aparato sin forzar epfisis tibial distal.
y finaliza la intervencin.
2. Post-operatorio. Al da siguiente de la operacin, comenzamos la dis-
traccin a un ritmo de 1.5 mm/da en la estrategia I y 1 mm/da en la
II, hasta conseguir la correccin deseada (en ocasiones como en la tibia
vara, podemos hipercorregir hasta 3-5). En ese momento, bloqueamos
la bisagra del sistema hasta que se produzca la consolidacin y ulterior
retirada del distractor. Si hubiera necesidad de alargamiento, justo tras
la correccin angular y bloqueo de la bisagra, proseguiramos con la dis-
traccin a 1mm/da hasta conseguir la longitud deseada (Figs.124-126).
Fig. 124. Paciente de 13 aos de edad.
Tibia vara proximal postraumtica
tratada mediante distraccin fisaria. a,
b y c) Serie radiogrfica aprecindose
la correccin progresiva de la defor-
midad (Estrategia I). d, e) Una vez
corregida la DA, se bloquea la bisagra
y se continua con distraccin simtrica
para compensar la dismetra restante.
144
Fig. 125. Imgenes clnicas y radio-

graficas de las EEII, antes (izquierda)
y 20 meses despus de la interven-
cin (derecha). Obsrvese la prctica
ausencia de cicatrices. Arriba a la
izda imagen de RM donde se aprecia
puente seo causante de la deformi-
dad (flecha).
Fig. 126. Paciente de 13 aos de edad.

Fmur distal varo recidivante por
cierre fisario postraumtico. Correc-
cin mediante distraccin fisaria
(Estrategia II). a) Telerradiografa de
EEII mostrando la DA y el acortamien-
to femoral derecho. b) Postoperatorio
inmediato, c) Distraccin fisaria sim-
trica a los 60 das del postoperatorio
(alargamiento de 5,5 cm). d) Correc-
cin angular aguda. e) A los 13 meses
del postoperatorio. El cierre fisario
prematuro que se ha producido, evita-
r recidivas de la deformidad.
Dos de las principales ventajas de la distraccin fisaria con respecto a
otras tcnicas propugnadas para la correccin de deformidades angula-
res en los nios son, primero, que no se necesita osteotoma y, adems,
que, en la deformidades fisarias, acta exactamente en el lugar donde se
ubica la deformidad (Fig. 127)
Fig.127. Valgo femoral distal y varo
tibial proximal por puentes seos
fisarios como secuela de sepsis menin-
goccica. a) Imagen AP de la rodilla en
preoperatorio, mostrando el anlisis
de las deformidades (pex a nivel fisa-
rio). b-d) Correccin tibial progresiva
(Estrategia I). Postoperatorio inmedia-
to, 20 das y 40 das postoperatorio,
respectivamente. e) Imagen AP de
la rodilla al ao de la operacin. Las
deformidades (fmur y tibia) se han
corregido satisfactoriamente al nivel
de las deformidades.
145
Otras ventajas, menos especficas de la distraccin fisaria, son:

- Progresividad, con lo que la correccin es ms fcil y menos arriesgada
- Ajustabilidad, para modificar la correccin a voluntad del cirujano
hasta la consolidacin.
- Posibilidad de realizar elongacin simultnea si fuera necesario.
- Osteotoma fibular no necesaria para las correcciones tibiales excepto
los casos extremos con deformidad fibular asociada.
En las deformidades con puente seo fisario, otra ventaja de la distrac-
cin fisaria es que, si el puente no es masivo (50% aproximadamente),
no es necesario ayudarse de ninguna otra intervencin para resecarlo,
dado que con la simple distraccin se puede conseguir su disrupcin.
Esta es tambin la opinin de Connolly y cols. reflejada en una publi-
cacin clnico-experimental en 1986. Aunque ha habido autores que
propugnan la osteotoma del puente previa a la distraccin fisaria, en
nuestra experiencia no ha sido necesaria cuando el puente no exceda
del 50% del total de la fisis. De todos modos hemos de decir que, la
osteotoma del puente es fcil de conseguir en muchos casos y exige con
frecuencia poca agresividad quirrgica. Si a eso aadimos que no impor-
ta demasiado el que con ella se produzca ms dao fisario porque las
fisis con puentes seos presentan una gran probabilidad de cierre total
prematuro tras la distraccin, opinamos que ayudar a la distraccin a
romper el puente con una osteotoma, si es posible, percutnea no es
algo contraproducente.
Las principales desventajas del mtodo que presentamos son las propias de la
fijacin-distraccin externa en general y de la distraccin fisaria en particular.
Concretamente, las preocupaciones ms importantes que se suscitan
con esta tcnica son:
Viabilidad fisaria post-dis-
traccin. Dado el riesgo de
cierre prematuro de la fisis
tras la distraccin, sobre todo
en fisis previamente daadas
(Fig.128), y a pesar de que
vamos conociendo factores Fig.128. paciente de la Fig. 124. Aspecto
que influyen sobre ella (edad, radiolgico y en RM preoperatorio (a, b) don-
de se aprecia el dao fisario (puente) previo
velocidad de distraccin etc.) a la distraccin (flecha). Tras la correccin
la distraccin fisaria en nues- mediante distraccin fisaria (c, d). Se aprecia
tro medio est indicada sobre cierre prematuro de la fisis tibial proximal.
todo en pacientes cercanos a
la madurez esqueltica.
146
Tambin hay que mencionar los casos de nios ms jovenes que han
sufrido mltiples recidivas de sus deformidades por puentes fisarios
donde lo que precisamente buscamos es un cierre completo del cart-
lago de crecimiento. En ellos la distraccin fisaria podra estar indica-
da ya que, adems de la correccin angular lo ms probable es que,
con ella, se produzca una epifisiodesis completa que evite la recidiva
de la deformidad. (Fig. 126).
Riesgo de artritis sptica.
Aunque esta complicacin
ha sido, en nuestras manos,
excepcional pensamos que,
sobre todo en la distraccin
fisaria femoral distal, existe
un riesgo no desdeable de
que se produzca ya que al
menos los tornillos epifi-
sarios ms anteriores son
intraarticulares (Fig.129), Fig.129. Imgenes de radioscopia (a), artros-
lo cual nos debe obligar copia (b) y radiografa postoperatoria (c) del
lugar donde se colocan los tornillos epifisa-
a valorar exquisitamente rios en la distraccin fisaria femoral distal.
las indicaciones y extremar Al menos los ms anteriores son siempre
las precauciones ante esa intraarticulares.
posibilidad. En distraccin
fisaria tibial proximal y dis-
tal nunca hemos visto esta
complicacin.
Las rigideces articulares despus del tratamiento no han supuesto
mayor problema en estas edades comenzando fisioterapia despus
de retirado el aparato.
Como limitaciones ms notables para la aplicacin de esta tcnica en de-
terminadas deformidades angulares, podramos citar la prctica imposibi-
lidad de conseguir derrotacin de los fragmentos en caso de necesitarse,
as como la dificultad para la insercin de los tornillos epifisarios en casos
de deformidad severa de la epfisis (p. ej. enf. de Blount Infantil grave).
147
4.2 Osteotomas correctoras con FE

Hay mltiples tipos de osteotomas que se han preconizado para las
correcciones angulares con fijacin externa sobre todo alrededor de la
rodilla, pero las que preferimos son las osteotomas percutneas o mni-
mamente abiertas (callotasis), fundamentalmente por sus ventajas bio-
lgicas (ms y mejor osteognesis) al producir slo dao limitado a las
partes blandas y al hueso.
Las indicaciones de correccin angular mediante osteotoma con fijacin
externa podran resumirse en los siguientes puntos:
Deformidades alejadas de la fisis (metafisarias o diafisarias) en pa-
cientes inmaduros.
Deformidades en pacientes maduros, independientemente de la loca-
lizacin.
Las deformidades mencionadas, particularmente cuando existe acor-
tamiento asociado.
Con estas osteotomas se pueden utilizar las tres estrategias explicadas
anteriormente, decantndonos por una u otra basados en criterios de
severidad, localizacin y plano de la deformidad, fundamentalmente.
Tcnica quirrgica
Describiremos brevemente los pasos principales:
1. Colocacin de los grupos de tornillos ortogonales o en lnea, depen-
diendo del nivel del apex de la deformidad. Las deformidades con apex
ms alejado de la lnea fisaria permiten en general la colocacin de los
tornillos en lnea, lo que, para nosotros, es preferible porque es ms fcil
tcnicamente. Los tornillos ms cercanos a la rodilla o tobillo debern
insertarse preferiblemente en la metfisis cuidando de no daar la fisis
y, slo en casos extraordinarios se pueden colocar en la epfisis tratando
de no invadir el espacio articular. Estos tornillos metafisarios deben ir pa-
ralelos a la lnea articular (para lo que tambin una artrografa intraope-
ratoria puede ser de ayuda), mientras que los diafisarios, deben quedar
perpendiculares al eje diafisario (eje anatmico) del fmur o tibia.
148
Tambin es importante que el

cuerpo del fijador quede pa-
ralelo a este ltimo eje. Para
la colocacin de los tornillos
ms difciles, usar una aguja
de Kirschner-gua, al igual que
en la distraccin fisaria, es de
gran utilidad. Para todo ello es
ms que recomendable utilizar
las plantillas-qua que provee
el fabricante y utilizar razona- Fig.130. Osteotomia correctora con FE.
blemente el control de esco- Recomendaciones quirrgicas. a) Usar siem-
pia para las comprobaciones pre radioscopia y plantillas gua. b-d) Para
colocar los tornillos ms comprometidos po-
(Fig.130). demos hacerlo con agujas de Kirscher-gua.
e) En lo posible, el fijador quedara colocado
con los tornillos diafisarios perpendicula-
res al eje anatmico, el cuerpo del fijador
paralelo al mismo eje (difisis) y los tornillos
metafisarios o epifisarios, paralelos a la lnea
articular, en este caso, del tobillo.
2. Osteotoma. Independientemente de la estrategia que utilicemos, la os-
teotoma que realizamos es transversal (bisectriz del ngulo entre ejes
anatmicos) y a nivel del apex de la deformidad sabiendo que, cuanto
ms nos alejemos del mismo, mayor deber ser la traslacin de los frag-
mentos necesaria para corregir adecuadamente el eje mecnico de la
extremidad. Tcnicamente, este tipo de osteotoma es sencillo de reali-
zar. En primer lugar se practica una incisin cutnea de entre 1.5 y 3 cm
(lateral en fmur y antero-interna en tibia) siguiendo con una diseccin
roma de las partes blandas hasta llegar al periostio lo cual, en la pierna,
es prcticamente inmediato. Seguidamente, dividimos el periostio longi-
tudinalmente y, protegindolo, realizamos unos orificios debilitadores
del hueso finalizando la osteotoma con unos golpes de osteotomo. Si
fuera necesario, podemos completar la osteotoma mediante un movi-
miento de rotacin de los fragmentos para lo que es de mucha utilidad,
apoyarnos en los clavos del aparato elongador previamente colocados.
149
Una vez realizado esto, en las

estrategias I y II (distraccin pro-
gresiva), se ajusta el aparato de
manera que la osteotoma que-
de estable, y se cierra la herida
con lo que finaliza la operacin
(Fig.131). Si, por el contrario,
decidimos realizar una correc-
cin aguda (estrategia III) este Fig. 131. Imagen intraoperatoria de la
es el momento de hacerlo, tras realizacin de una osteotomia tipo callota-
sis. 1) Colocacin de los tornillos e incisin
lo que bloquearemos el aparato dividiendo el periostio. 2) Perforaciones
hasta que se consiga la consoli- mltiples. 3) Osteotomia con escoplo u
dacin (Fig.132). Es importante osteotomo. 4, 5) Con un leve movimiento
recordar que, al contrario que de rotacin apoyado en los tornillos, se
completa la osteotomia. 6) Cierre, poniendo
en las progresivas, muchas co- especial cuidado en reconstruir en lo posible
rrecciones agudas en la tibia re- el periostio.
quieren asociar osteotoma de
peron para hacerlas posible.
Fig. 132. Osteotomia correctora con FE en

paciente de 9 aos con deformidades femo-
rales producidas por raquitismo carencial
(a). b, c) Imagen del fmur izdo corregido de
manera aguda (Estrategia III). d) Resultado,
tras la correccin de ambos fmures, a los 10
meses postoperatorio.
Como se ha podido observar, las osteotomas con fijacin externa, al
contrario que las fijadas con osteosntesis interna, suelen ser lineales y de
apertura independientemente de que sean agudas o progresivas y solo
en raros casos de osteotomas de correccin aguda realizamos extrac-
cin de cuas seas (cierre), lo que nos obliga a utilizar mayor abordaje
que en el resto de osteotomas.
150
En los casos en que hay un com-

ponente rotacional de la deformi-
dad, lo ms habitual es que esta
correccin la hagamos de mane-
ra aguda antes de la correccin
angular. Para ello colocamos los
grupos de tornillos formando el
ngulo que previamente hemos
medido en la TAC y, una vez he- Fig.133. Correccin intraoperatoria del
cha la osteotoma procedemos a componente rotacional de una deformidad
la correccin aguda de la rota- angular. Ver texto.
cin bloqueando seguidamente
el aparato (Fig.133).
3. Post-operatorio. Como decimos, en la correccin aguda, este periodo

consiste simplemente en esperar a la consolidacin. Sin embargo, en las
estrategias I y II, tras un periodo de espera de unos siete das postopera-
torios, comenzamos la distraccin que, como en las distraccin fisaria,
vara entre 1.5 mm/da en la estrategia I y 1mm/da en la II y procedemos
como se ha mencionado en el apartado de Estrategias. Nosotros, a la
estrategia I la denominamos Osteotoma de Apertura Progresiva, mien-
tras que otros, como la escuela de la Universidad de Verona hablan de
Hemicallotasis cuando se refieren a ella (Figs. 134-136).
Fig. 134. Varn de 15 aos. Genu varo
constitucional, corregido mediante
osteotomia de Apertura Progresiva
(Estrategia I). a) Imagen preoperato-
ria clnica y radiogrfica. b) Detalle
radiogrfico de las osteotomias antes
y despus de la apertura. c) Imagen
clnica y radiogrfica a los 18 meses del
postoperatorio.
151
Fig. 135. Nia de 5 aos de edad. Tibia vara proximal asociada a encondromatosis ml-
tiple (enfermedad de Ollier). Correccin mediante osteotomia de apertura progresiva
metafisaria (nivel del pex de la deformidad. a) Imagen clnica en el preoperatorio. b)
Imagen clnica a los 12 meses de postoperatorio. c) Rx en preoperatorio inmediato. d) Rx
en postoperatorio inmediato. e) Rx a los 12 meses de postoperatorio.
Fig. 136. Varn de 20 aos. Secuelas de sepsis meningoccica infantil. (Antecurvatum

distal femoral u recurvatum tibial proximal). Correccin mediante osteotomia de aper-
tura progresiva (aparato colocado en cara anterior de la pierna). a) Imagen preoperato-
ria. b-e) Correccin progresiva del recurvatum tibial proximal (Estrategia I). f) Imagen
radiogrfica a los 14 meses de la intervencin. Las deformidades han sido corregidas
en su pex. La deformidad femoral fue corregida de manera aguda con clavo endome-
dular retrgrado.
Las correcciones progresivas gozan de las mismas ventajas que las mencio-
nadas sobre la distraccin fisaria (progresividad, ajustabilidad y versatilidad
entre otras). La nica excepin es que, a diferencia de lo que ocurre en la
distraccin fisaria, con esta tcnica es obvio que necesitamos realizar una
osteotoma.
Las complicaciones especficas de las correcciones con osteotoma y fijador
externo, incluyen problemas como:
Problemas tcnicos como el trayecto indeseado de la osteotoma y lesiones
directas de partes blandas (nervios y vasos sobre todo).
152
Sindrome compartimental. Ocurre fundamentalmente en relacin con osteo-

tomas de correccin aguda y localizadas en tibia. Por ello, recomendamos
fasciotoma profilctica siempre en las correcciones tibiales, mxime si son
agudas y de localizacin proximal.
Problemas con la osteognesis. Son raros, sobre todo en las correcciones pro-
gresivas y si no se necesita una elongacin masiva pero hay etiologas, como
la pseudoatrosis congnita de tibia que presentan hueso displsico frecuen-
temente con escasa capacidad osteognica. Tambin puede haber problemas
por exceso (consolidaciones prematuras) en general en casos de nios peque-
os en que el que el periodo de espera tras la osteotoma hasta la distraccin
se prolonga ms de 15 das. Finalmente, a este respecto, hay que poner una
atencin especial en casos de displasias como la acondroplasia en que, por
una ostegnesis particularmente activa, tambin podemos encontrarnos con
consolidaciones prematuras que luego pueden impedir la distraccin.
5. Fijacin-distraccin externa a doble nivel (bifocal)

La Fijacin Externa Bifocal (FEB) ha sido clsicamente utilizada para realizar tc-
nicas de compresin-distraccin como es el llamado Transporte seo de Ilizarov.
Sin embargo tambin es de gran utilidad en casos concretos de DDAA como:
- Deformidades multiapicales (el ejemplo tpico es la deformidad de tipo
arciforme o curvilnea) donde no interesa, por el motivo que sea, perder
longitud del segmento. Ejemplos de esta situacin se encuentran en ra-
quitismos, displasias y algn caso de iatrogenia como los casos de tibia
valga postdistraccin (tibia en banana). Ms infrecuentemente encon-
tramos deformidades con angulaciones mltiples (no curvilneas), que
tambin pueden beneficiarse de la FEB.
- Deformidades angulares nor-
malmente severas donde, tras
su correccin queda un acor-
tamiento residual que requiere
una osteotoma de elongacin
en un segundo foco distinto al
de la correccin. Hay muchos
ejemplos de esto, pero uno t-
pico es la correccin angular en Fig. 137. Paciente de 9 aos de edad. Secue-
la tibia distal (p. ej. pseudoa- las de una pseudoartrosis congnita de tibia
izquierda que ha consolidado en posicin
trosis congnita) con distrac- viciosa y generado una grave deformidad
cin proximal (hueso ms sano) en antecurvatum tibial y peronea. Imgenes
(Fig.137). clnicas y radiolgicas.
153
En estos casos, utilizamos las ventajas de la FE sobre otros mtodos como

son la capacidad de distraccin, la gradualidad en la correccin angular
si se necesita, la ajustabilidad particularmente til en deformidades com-
plejas y su menor invasividad.
En cuanto a los principios y criterios utilizados en estas correcciones, no
varan con los expresados al hablar de las tcnicas de osteotomas sim-
ples con FEs.
Segn las necesidades y precisamente por las cualidades mencionadas
de la FE, podemos utilizar diferentes estrategias de correccin:
1. Correccin angular aguda seguida de alargamiento. Este es el caso de
graves deformidades en que el hueso en la zona de la DA es de mala
calidad y se impone su reseccin como en la pseudoartrosis congnita de
tibia (Figs.138-139). Esto nos permite la correccin aguda pero general-
mente deja un mayor o menor acortamiento residual que deberemos tra-
tar a nivel de hueso de mejor calidad (generalmente en tibia proximal).
Fig.138. Paciente de 9 aos afecto de pseudoartrosis congnita de tibia izda consoli-

dada en severo antecurvatum (85). a) Plan quirrgico que incluye reseccin del hueso
ms patolgico, correccin aguda de la deformidad y elongacin gradual en hueso
ms sano (proximal. b) Imgenes radiolgicas correspondientes al planning (pre,
inm, post y ao post). c, d) Imgenes intraoperatorias de la zona de reseccin-correc-
cin aguda tibial.
154
Fig.139. Imgenes clnicas preoperatorias (a, b) y al ao de la ciruga (c, d).
2. Alargamiento seguido de correccin aguda que nosotros hemos em-

pleado en deformidades severas que no admiten la correccin aguda y
donde no es conveniente resecar hueso que producira un acortamiento.
Es el caso de la ya mencionada tibia en banana, tpica complicacin
de las grandes elongaciones de este hueso, que pueden llegar a ser muy
severas (Figs.140-141).
Fig. 140. Acondroplasia. Varn 13
aos de edad con tibia dcha valga
(en banana) tras elongacin de 11
cm. Al tratarse de una deformidad
curvilnea se planific osteotomia y
fijacin/distraccin bifocal con aparato
de Wagner (a, b). Se comenz con
distraccin a ambos niveles (c) y una
vez conseguida una elongacin sufi-
ciente se procedi a correccin aguda
bajo anestesia general, observndose
una buena evolucin a los 40 das del
postoperatorio (d, e).
Fig. 141. Mismo paciente de la figura

anterior. Imgenes clnicas y radiol-
gicas preoperatorias (izda) y a los 6
meses del postoperatorio (Extremidad
corregida marcada con flecha).
3. Correccin aguda multiapical. Las DDAA complejas que permiten por crite-
155
rios de localizacin y severidad una correccin aguda pueden beneficiarse

de esta estrategia. Aqu, la correccin aguda conviene hacerla con mxi-
mo cuidado en quirfano porque, en el caso de la tibia, incluso habiendo
disminudo las tensiones con la elongacin previa, podemos producir con
ella paresias temporales de citico poplteo externo (Figs. 142-143).
Fig. 142. Paciente de 14 aos con se-
cuelas de luxacin congnita de cadera
dcha (necrosis y anguilosis) as como
una deformidad con doble angulacin
femoral y angulacin simple tibial (a).
b) En este caso se decidi tratamiento
mediante doble osteotomia femoral y
correccin aguda con fijacin externa.
En tibia se realiz idntico tratamien-
to pero con solo una osteotomia. c)
A los 4 meses del tratamientom se
apreciaba una buena consolidacin y,
sobre todo una buena correccin de
las deformidades y el eje mecnico de
la extremidad. Adems, con solo las
osteotomias correctoras, sin distrac-
cin se ha conseguido una satisfactoria
compensacin del dismetria.
Fig. 143. Imgenes clnicas antes y
despus del tratamiento. Aunque
las EEII son de idntica longitud, la
rgidez en adduccin de la cadera
dcha genera una falsa dismetria que
mejorar cuando mejore la posicin de
dicha cadera dcha.
Hay adems otras combinaciones de estrategia que podemos utilizar en

la FEB pero que no mencionaremos porque, o son excepcionales o son
demasiado heterodoxas y, por tanto, poco recomendables.
La FEB se ha mostrado como una tcnica muy til en nuestra prctica
pero con unas indicaciones muy concretas y que, adems, requiere de
una notable familiaridad con los sistemas de fijacin externa y sus posi-
bilidades antes de llevarla a cabo.
156
Como recomendaciones (incluso exigencias) ms importantes para la

realizacin citaremos:
- La planificacin, que es crucial en estos casos de deformidades a menu-
do complejas, con el fin de optimizar los resultados (Figs.144-146).
Fig.144. Mismo caso de la figura anterior.
Anlisis de la deformidades: determinacin
de los pex, medicin de los ngulos y valora-
cin del desplazamiento del eje mecnico de
la extremidad.
Fig. 145. Caso de la figura anterior. Planifi-

cacin por ordenador (PowerPoint) de las
osteotomias (simulacin) observandose que
el eje mecnico no se corrige totalmente hasta
que no se corrigen las tres angulaciones (d).
Adems, puede apreciarse que solo con hacer
las osteotomias, sin distraccin la extremidad
se alarga suficientemente como para igualar la
dismetra.
Fig. 146. Caso de la figura anterior. Analisis y

planifiacin de las deformidades tambin con
la ayuda del PowerPoint obteniendo la misma
informacin a la de la figura anterior pero
con diferente apariencia. En este caso, se ha
empleado una tableta grfica para siluetear los
segmentos de cada hueso y desplazarlos hasta
conseguir la correccin.
157
- La eleccin de aparatos de Fijacin Externa estables y verstiles. Es-

tos aparatos deben permitir fijacin en el hueso a triple nivel para
trabajar, el menos, en dos focos de osteotoma, en lo posible permi-
tir correccin angular progresiva y, los monolaterales, deben poder
adoptar configuracin ortogonal.
Mencin aparte dentro de la FEB, merece la osteotoma de apoyo plvico
del fmur proximal como tratamiento de ltima instancia ante caderas
perdidas que no son candidatas a una artroplastia total. Se trata de
pacientes adolescentes o adultos jvenes con caderas destrudas por
coxopatas generalmente sufridas en la infancia y que presentan dolor o
trastorno funcional precoces. En ellos, como alternativa a las prtesis se
puede optar por realizar una osteotoma valguizante del extremo proxi-
mal femoral de manera que dicho segmento apoye ampliamente en la
pelvis generndose ah una neo-articulacin que permita carga y cierta
movilidad sin dolor.
Como con esta osteotoma se
genera una desaxacin y acorta-
miento de la extremidad, hay que
realizar una nueva osteotoma dis-
tal femoral pero varizante y elon-
gadora para compensar la defor-
midad proximal (Figs.147-148).
Fig. 147. a) Nia de 15 aos de edad afecta se secuelas de artritis sptica de cadera bila-
teral. La derecha fue tratada mediante artrodesis y la izquierda con una artroplastia de
interposicin que evolucion hacia una anquilosis en flexo y adducto antilgico. El tra-
tamiento consisti en una liberacin de los restos coxo-femorales (haba una verdadera
artrodesis) seguida de una osteotoma de apoyo plvico del fmur proximal con lo que
se corrigi la posicin de la extremidad y recobr movilidad indolora. Ntese tambin
la osteotoma varizante del fmur distal necesaria para mantener el eje mecnico en
situacin correcta c) La esttica plvica es actualmente muy aceptable y la movilidad de
la cadera es de extensin completa a 50 grados de flexin aproximadamente. Marcha
muy aceptable con leve Trendelenburg al ao de la intervencin.
158
Fig. 148. Imgenes clnicas, a) preope-

ratoria y b) a los 8 meses del postope-
ratorio.
Otra de las ventajas que se atribuye a esta osteotoma es que al medializar el

eje mecnico del miembro, se aminora el brazo de palanca sobre el fmur
proximal y, como consecuencia, mejora la insuficiencia gltea (Trendelen-
burg) en la marcha. En nuestra opinin se trata de una operacin, como
decimos, de ltima instancia (salvamento) de la que no conocemos bien
todava su historia natural (retorno del dolor, remodelacin espontnea,
etc.) y que por lo tanto debe ser mirada con reservas lgicas de la falta de
informacin al respecto. Adems, pensamos que se debe contemplar slo
en pacientes que, por la razn que sea no van a ser subsidiarios en un futuro
de una prtesis de cadera ya que de lo contrario, realizar dicha operacin
sobre un fmur tan deformado, entraar una elevada dificultad y riesgo.
159
6. Combinacin de Fijacin Externa e Interna en las DDAA

En los ltimos tiempos se est utilizan-
do de manera creciente la combinacin
de Fijadores Externos y Clavos Intra-
Medulares (CIM), para alargamientos
seos con el fin primordial de amino-
rar el periodo de FE, agilizar la recupe-
racin funcional y tutorizar al hueso
evitando as la tendencia a desarrollar
deformidades por la distraccin. Estas
ideas tambin las hemos utilizado en
algunos casos de DA y acortamiento Fig. 149. Secuelas de sepsis estafiloccica en
que corregimos de manera aguda con la infancia. Nia de 14 aos. a) Dismetra de
una osteotoma en su pex y fijamos EEII por acortamiento femoral izquierdo de
5 cm que adems presenta un varo diafisario
con un CIM encerrojado solo en un de 16. b) El plan preoperatorio consisti en
extremo. Sobre esta osteotoma, segui- correccin aguda de la deformidad y distrac-
damente, aplicamos distraccin me- cin simtrica hasta compensar la dismetra.
diante un FE hasta equilibrar la disme- c) Esto se consigui mediante combinacin
de clavo endomedular retrgrado encerro-
tra, momento en que procedemos al jado distal y distraccin hasta los 5 cm con
encerrojado del otro extremo del CIM fijador monolateral. d) Una vez conseguida
y a la retirada del FE (Figs.149-150). la elongacin se encerroj proximalmente
La gran ventaja de este sistema es que y se esper hasta la consolidacin mientras
recuperaba la funcin.
reduce casi un 70% el periodo de FE
de los mtodos tradicionales (solo con
fijacin externa). Esto tambin se ha
hecho con CIM expandibles con lo que
se evita totalmente el uso de FEs pero
con la desventaja de la dificultad tc-
nica y el precio de estos clavos autoex-
pandibles que no se pueden permitir la
mayora de las economas.
Fig. 150. Caso de la figura anterior. A)

Aspecto radiolgico de ambos fmures antes
y b) 20 meses tras la correccin-elongacin.
Es interesante constatar cmo, adems,
se ha producido una mejora notable del
pellizcamiento trocantero-plvico que exista
preoperatoriamente que adems mejora
notablemente el brazo de palanca para la
funcin gltea.
160
Los mtodos de Fijacin Interna que

podemos combinar con FEs no son
solo los CIM. Tambin hemos utilizado
osteosntesis a mnima con tornillos
percutneos en osteotomas correc-
toras combinados con FE ponteando
la osteotoma y aplicando distraccin
(tambin para elongar) a otro nivel
(Fig.151). De todos modos estas aplica- Fig. 151. Paciente de 14 aos. Secuelas de
sepsis meningoccica sufrida a los 6 meses
ciones ms bien concretas que pueden de edad. a) En este caso haba un flexo
ser muy tiles en casos muy especficos femoral distal, que condicionaba un severo
no deben tomarse como aplicaciones genu flexum y un acortamiento-varo tibial
habituales y, de nuevo, requieren gran en el mismo lado. b) Se realiz osteotoma
de reseccin del fmur distal fijada con dos
familiaridad con estos sistemas correc- tornillos canulados cruzados con lo que se
tores y sus posibilidades. corrigi de manera aguda el flexo de rodilla
y una correccin-alargamiento de tibia proxi-
mal. Para reforzar la fijacin femoral y evitar
recidiva del flexo articular, se ponte la rodi-
lla con el fijador utilizado para la elongacin
tibial c) detalle radiolgico del montaje.
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162
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Deformidades Angulares de Las Extremidades Inferiores en La Edad Infantil Y Adolescencia 1era Ed PDF

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http://medicomoderno.blogspot.

A la memoria del insigne pediatra

2008 Julio de Pablos

Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su tratamien-

ETIOLOGA DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES................................15

VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES................................47

ANALISIS MECANICO DE LAS DDAA....................................................53

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES........................67

PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA..........................................75

MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA..................................................93

TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS DE LAS DDAA....................101

II. Osteotomas de correccin aguda.................................................... 118

III. Fijacin Externa................................................................................ 130

Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades Inferio-

ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES.

En cuanto a los nios pequeos es im-

Fig. 4. Evolucin tpica del genu valgo fisio-

En el adolescente tambin se dan genu

Fig. 5. Genu varo constitucional (tambin

Las DDAA constitucionales del adoles-

Es muy importante prevenir al paciente y a las familias que, en caso de tibia

En el caso del fmur corto congnito

Fig. 10. Aspecto clnico de una Incurvacin

- Incurvacin maligna (Displsica): Podemos denominarla as porque tiene un

- Incurvacin benigna (No displsica):

Incurvacin tibial postero-interna.

Fig. 14. Incurvacin Congnita Postero-in-

Trastornos fisarios. Consisten gene-

En general, y dependiendo sobre todo

Valgo tibial postraumtico (fen-

Fig 19b. Aspecto clnico de la evolucin de

Fig.21. Paciente acondroplsica de 12 aos

En las extremidades inferiores, el nivel esqueltico ms afectado es la tibia proxi-

Pseudoacondroplasia. El genu varo

Fig. 23. Aspecto radiogrfico de las EEII

Fig.25. Encondromatosis (enf. De Ollier).

Osteognesis imperfecta. En sus mltiples variantes es causante de mlti-

del crecimiento (placa en 8 por ejemplo) con resultados muy prometedores.

Fig.28b. Imgenes clnicas del mismo caso

Sepsis meningoccica. La sepsis

Estmulo fisario en osteomielitis.

Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y 3 aos).

El tratamiento con yesos correctores u ortesis en la enfermedad de Blount no

Los posibles tratamientos incluyen las osteotomas agudas o progresivas y la

7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF).

8. Desequilibrio mecnico articular

Otra de las deformidades tpicas de este

Fig. 36. Fractura fisaria distal femoral en pa-

Fig.37. Lesin de la fisis trocantrica de la

Deformidades relacionadas con alargamientos seos.

Fig. 38. Tibia valga bilateral como conse-

Tobillos valgos en la elongaciones

the Tibia Associated with Neurofibromatosis-1. Treatment with Ilizarovs Device. J.

33. Nawata K, Teshima R, Minamizaki T, Yamamoto K. Knee Deformities in Multiple He-

VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES.

1. Historia y Exploracin Fisica.

- Dismetras. En el examen fsico solo podemos hacernos una idea, digamos,

Nuestra solicitud al Servicio de Radiologa debe comprender los siguientes estudios:

Fig. 42. Aspecto clnico del codo del paciente

ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA

Fig. 43. Esquema donde se resumen

1.1 Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano

1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre la