JOS DE RIBERA (1591 1652)

La Santsima Trinidad, hacia 1635

leo/lienzo, 266 x 118 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 167
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

168
 9
Trauma de trax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torcico FXHQWUDHQDOUHGHGRUGHOVLQHPEDUJRHQXQWUDEDMR

22
realizado por Lalsie y cols. se concluy que del total de
Introduccin
El trauma contina siendo una de las principales causas
GHPRUWDOLGDGHQHOPXQGR\GHQWURGHpOHOGHWyUD[UH-
SUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODVPXHUWHV
2,4
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirn manejo con ciruga. La mayora pueden ser
tratados con procedimientos y tcnicas que se encuentran
al alcance de cualquier PpGLFR3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que
abarc un perodo comprendido entre enero y junio de ese
14
ao y se encontr una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, as como
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven en-
frentados a situaciones de emergencia que exigen decisio-
nes rpidas y el inicio de medidas teraputicas que pueden
salvar pacientes moribundos, accin que en los casos de
trauma de trax se ha convertido en uno de los estndares y
parmetros de calidad de la atencin hospitalaria moderna.
Mecanismo del trauma
6HKDQFODVLFDGRHQGRVJUDQGHVJUXSRVDVt
1. Trauma penetrante.
1
2. Trauma cerrado.
Como se mencion anteriormente, la mortalidad por
trauma torcico reportada en la literatura mundial se en-
PXHUWHVYLROHQWDVHQ&DOLHQHOSDFLHQWHV
IXHURQGHELGDVDWUDXPDWRUiFLFR\VXFRPSRUWDPLHQWRFRQ
UHVSHFWRDOPHFDQLVPRGHOWUDXPDIXHHOVLJXLHQWH
 SRUWUDXPDFHUUDGR
 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
 SRUWUDXPDSHQHWUDQWHSRUDUPDGHIXHJR
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23
los aos 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han repor-
tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por accidentes de trnsito, 4% por peatn
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-
mos causantes de la lesin producen comunicacin
GHQLWLYDRWHPSRUDOHQWUHORVHVSDFLRVSOHXUDOHVRHO
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio fsico
E= 1/2 m.v
Donde E = energa,
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 169
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tuyndose la velocidad en el elemento ms importante de la
lesin, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energa
transmitida se incrementa en proporcin geomtrica.
6HKDQFODVLFDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Despus de la penetracin y durante su paso a travs
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQVHUHQ HQHUJtD D ORV
mismos y el dao es proporcional a esta transferencia, por
un fenmeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceracin y
destruccin local de los tejidos en su camino, similares a
 0XHUWHV LQPHGLDWDV GHELGDV D OHVLRQHV PD\RUHV GHO
corazn o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
 0XHUWHV GHQWUR GH ORV WUHLQWD PLQXWRV \ WUHV KRUDV
Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
u obstruccin de la va area.
 0XHUWHVWDUGtDV6HGHEHQHQJHQHUDODFRPSOLFDFLRQHV
respiratorias e infecciosas, ms raramente a lesiones no
4,6
reconocidas.
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostr que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
HQFXDWURFRUUHVSRQGLHURQDOHVLRQHVGHOWyUD[FRUD-

las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQLFDTXHODWRWDOL-
dad de la energa de la bala en movimiento se agot en la
produccin de la herida de la entrada.
Los misiles balsticos rara vez se desplazan en lnea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstculos los
huesos y planos faciales.
La direccin del misil y la magnitud del dao no pue-
den ser pronosticadas por la simple informacin acerca del
sitio de perforacin inicial y el ngulo en que fue disparado.
]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ
Perspectiva histrica
Los primeros registros de trauma torcico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consi-
deraban las lesiones penetrantes del trax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trat con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a travs de la herida, causando contaminacin
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesin
no producen una comunicacin entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio-
nes producidas as se pueden generar por aceleracin,
desaceleracin, compresin y cizallamiento.
Se basa en el principio fsico
toracotoma en aquellos sangrados masivos.
m = masa
a = aceleracin
El trauma torcico cerrado usualmente compromete
1
varios sistemas u rganos.
Las muertes por trauma torcico presentan en general
un comportamiento trimodal:
170 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUHSXGR
cerrar dos heridas penetrantes de trax tres das despus
del hecho.
El Barn Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-
ron una mejora de la dinmica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del trax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
blicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torcico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guas para su manejo, incluida la
El principal avance en el manejo de la va area, como
componente fundamental en el adecuado tratamiento de
los pacientes con traumatismos torcicos, se dio durante
la guerra de Vietnam.
$XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQLFWRVHJHQHUDURQ
importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,

en la vida civil se han venido presentando cada vez con ms
frecuencia este tipo de lesiones, dadas bsicamente por el
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4
5 12
Correlaciones anatmicas
El trax es una estructura msculo esqueltica que contie-
ne el corazn, los pulmones y otra serie de formaciones,
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele-
mentos anatmicos bsicos es fundamental para enfrentar
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extremos estn cortados oblicuamente: el superior,
de delante y abajo hacia atrs y arriba; y el inferior, en
GLUHFFLyQFRQWUDULD$GHms, el ovoide est algo aplanado
de delante hacia atrs. La pared anterior, formada por el
esternn, es ms corta que la posterior, en cuya composi-
cin entra la columna vertebral. La cavidad torcica tiene
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
o quinta vrtebras torcicas en el paciente de pie. La bi-
furcacin traqueal se sita en este mismo plano, mientras
que el vrtice del arco de la aorta est un poco ms arriba.
La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la sptima, con desplazamiento lateral
progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
Msculos del trax
Los msculos de la pared torcica estn dispuestos en su
5
mayora en capas: externa, media e interna.
Paredes anterior y lateral
 0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
superior: msculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
 0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
e internos; subcostales y transverso del trax.
Pared posterior
GRVRULFLRVXQRVXSHULRUDSHUWXUDWRUiFLFDVXSHULRU\
otro inferior (apertura torcica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El dimetro transversal
supera el antero-posterior.
La caja torcica consta del esternn, doce vrtebras
torcicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
RWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV-
ternn, las primeras y cortas costillas semicirculares y la
columna vertebral. La clavcula brinda cierta proteccin a
las estructuras vasculares y neurolgicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulacin con el manubrio
y la insercin de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartlagos de las primeras seis costillas tienen cada
uno su articulacin con el esternn, mientras que los de las
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,
antes de su insercin en el extremo inferior del esternn. La
once y la doce son libres y son llamadas FRVWLOODVRWDQWHV.
5
El ngulo de Louis casi siempre es palpable y per-
PLWHODLGHQWLcacin rpida de la segunda costilla por
su articulacin con el esternn en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ngulo y la cuarta
6HGLYLGHHQVXSHUFLDO\SURIXQGD
0~VFXORVVXSHUFLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR
romboideos mayor y menor, elevador de la escpula y
serratos posteriores.
0~VFXORVSURIXQGRV(VSOHQLRHUHFWRUGHODHVSLQD
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior rama de la arteria
mamaria interna; arteria intercostal posterior rama de la
arteria intersea posterior), la vena y el nervio de cada es-
pacio intercostal estn en un plano profundo a los msculos
intercostales internos y externos y se sitan justo por detrs
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribucin de nervios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
intercostal a menos que se aplique tambin a los espacios
9
inmediatos superior e inferior correspondientes.
Compartimiento interior del trax
La caja torcica en su interior est recubierta por la pleura,
TXH HV XQD VHURVD GH FpOXODV PHVRWHOLDOHV /D VXSHUFLH
SOHXUDOVHFRPSRUWDPiVELHQFRPRXQVLQFLWLRHQXMRSRU
el que se mueve de manera muy activa lquido, hay fagoci-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 171
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tosis intensa de clulas y desechos (lo que contribuye a la
resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
12
se sellan las fugas de aire y de lquido capilar. Se divide
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal est adosada
a la pared interna de la caja torcica y al diafragma, y la
YLVFHUDOHVWiDGRVDGDDODVXSHUcie pulmonar, la cual se
contina sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una
presin de -4 torr. Cuando los pulmones estn muy dis-
WHQGLGRVSRUHMHPSORDOQDOGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQda,
la presin intrapleural necesaria para dilatar los pulmones
13
puede ser hasta de -12 a -18 torr.
Mediastino
El interior del trax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternn hasta el sptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del trax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ngulo esternal al borde inferior
de la cuarta vrtebra torcica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternn y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazn y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrs del pericardio y
5
el diafragma, por delante de las vrtebras cinco a doce.
Las estructuras contenidas en el trax y que son de
vital importancia para la evaluacin y manejo del trauma
torcico son:
 7UiTXHD
 (VyIDJR
 $RUWDTXHFRPSUHQGHDVXYH]
 $RUWDDVFHQGHQWH
 &D\DGRDyUWLFR
 $RUWDGHVFHQGHQWH
 $UWHULDPDPDULDLQWHUQD5
 9HQDV
 &DYDVXSHULRU
 9HQDDFLJRV
 &RQGXFWRWRUiFLFR5,11
172 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Diafragma
0HQFLyQHVSHFLDOUHTXLHUHHOGLDIUDJPDSXHVHVHOOtPLWH
inferior de la cavidad torcica y separa sta de la abdominal.
Cada mitad de la porcin muscular se divide en tres partes:
esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
tendn central, formacin trifoliada ubicada por debajo del
corazn y sin inserciones seas. El tendn central presenta
XQRULFLRSDUDHOSDVRGHODYHQDFDYDLQIHULRU
La inervacin del diafragma est dada por los nervios
IUHQLWRVFRQEUDVPRWRUDVVHQVLWLYDV\YDVRPRWRUDV/D
regin perifrica recibe adems inervacin de los nervios
toracoabdominales.
Este msculo es el de mayor trascendencia en la res-
piracin. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del trax aumenta y la
presin intratorcica disminuye.
3RVHHWUHVRULFLRVDyUWLFRHVRIiJLFR\SDUDODYHQD
5
cava inferior.
En las correlaciones anatmicas es preciso hacer
FODULGDGVREUHODViUHDVHVSHFtFDVGHOWyUD[TXHGHQWUR
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
HVSHFtFRV(VWDVVRQ
1. rea precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavculas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las lneas medio claviculares.
2. rea toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte anterior por una lnea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrs; una segunda
lnea trazada cruzando los ngulos de las escpulas. El
lmite inferior corresponde por delante y por detrs al
reborde costal inferior.
3. rea de los grandes vasos: Localizada entre las lneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
abajo, hasta el cartlago cricoides por arriba.
Fisiopatologa
/DSDUHGWRUiFLFDFXPSOHGRVLPSRUWDQWHVIXQFLRQHV
1. La estructura rgida dada por las costillas, clavculas,
HVWHUQyQHVFiSXOD\PXVFXODWXUDVXSHUFLDOSURWHJH
los rganos vitales intratorcicos y abdominales supe-
riores.

2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.
La expansin de la pared por los msculos de la respira-
FLyQ\HOFRQFRPLWDQWHGHVFHQVRGHOGLDIUDJPDUHVXOWDQ
en disminucin de la presin intratorcica, con el con-
secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.
La expulsin activa del aire resulta de la elevacin del
GLDIUDJPD\ODFRQWUDFFLyQGHODUtJLGDSDUHGWRUiFLFD
La adecuada ventilacin y oxigenacin dependen de
la integridad de la pared torcica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torcica y disrupcin
de los msculos podran llevar a lesiones de estructuras
subyacentes: pulmones, corazn, grandes vasos y vsceras
abdominales superiores.
$GLFLRQDOPHQWHVHSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVUHVSLUD-
torios serios si se presentan movimientos paradjicos de
la pared torcica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, adems de lesionar las estructuras anat-
micas en su rea, ocasionan lesin secundaria dada por la
disipacin de energa, situacin que se presenta en trauma por
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos.
Este fenmeno se da en heridas ocasionadas por armas de
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro mecanismos:
1. Rpida desaceleracin
2. Rpida aceleracin
&L]DOODPLHQWR
5
4. Compresin
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
proporciona 3.5 ml de oxgeno/100 g de tejido. Cuando
no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
cin cerebral, igualmente pasa en la circulacin coronaria,
mientras que en la circulacin pulmonar ocurre vaso-
constriccin (aumento de la resistencia) para desviar el
XMRVDQJXtQHRDiUHDVPHMRUSHUIXQGLGDV\DVtFRPSHQsar
HOGpFLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
vaso-constriccin. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeas cantidades de oxgeno adicionales
pueden ser transportadas en disolucin, y ello a su vez
SXHGHVLJQLFDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
Los efectos de la hipoxia son disminucin de la activi-
dad mental y del trabajo muscular (msculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
2
secundaria a que los tejidos continan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPL-
2
nados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
en el paciente polipneico sed de aire, confusin, papile-
dema y aumento de la presin intra-craneana. Cuando est
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
Se dispara la va anaerbica para producir energa. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV+\GLVPL-

trax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables QX\HHOS+
de las manifestaciones clnicas en este tipo de lesiones.
Manejo inicial
Hipoxia El trauma torcico exige un proceso racional de toma de
2,4
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila- decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
cin e hipoperfusin (compresin, colapso, hipovolemia, El 85% de las lesiones pueden tratarse con observacin
etc.). DuranWHODKLSR[LDVHDIHFWDSULQFLSDOPHQWHHOXMR clnica, tubo de toracostoma, analgesia adecuada y soporte
sanguneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRXMR
4
respiratorio.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 173

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro-
GLJDUVHHQXUJHQFLDV\HOHVSHFtFRGHODVOHVLRQHVVXIULGDV
1
En urgencias se debe efectuar una valoracin inicial.
que en los ltimos aos ha cobrado relevancia el uso de la
mscara larngea y del combitubo cuando otros mtodos
han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de tcnicas quirrgicas.
Revisin primaria y tratamiento /D6RFLHGDG$PHULFDQDGH$QHVWHVLRORJtDKD
El manejo inicial del paciente con trauma torcico GHQLGRODREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDFRPRODVLWXDFLyQ
debe consistir en: clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento
D5HYLVLyQSULPDULD FRQYHQFLRQDOH[SHULPHQWDGLFXOWDGSDUDJDUDQWL]DUYHQ-
E5HVXFLWDFLyQGHODVIXQFLRQHVYLWDOHV
15
tilacin con una mscara, con intubacin o con ambas.
F5HYLVLyQVHFXQGDULD La obstruccin de la va area puede presentarse
G&XLGDGRVGHQLWLYRV
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversin de la hipoxia, que es el principal evento
VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV
'HEHQVHULGHQWLFDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSUL-
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).
Estas lesiones son:
2EVWUXFFLyQGHODYtDDpUHD
2. Neumotrax a tensin
7yUD[LQHVWDEOH
de manera sbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
valoracin iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWLFDUHO
problema, y subsecuentes controles peridicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstruccin de la va area como los siguientes:
 $JLWDFLyQRHVWXSRU
 &LDQRVLV
 8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ
 5HVSLUDFLyQUXLGRVD
 5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
+HPRWyUD[PDVLYR  'LVIRQtDURQTXHUD

5. Taponamiento cardiaco En pacientes traumatizados existen mltiples causas
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan de obstruccin de la va area, como se muestra en la
la vida requiere usualmente un adecuado examen fsico. siguiente tabla:
Exmenes de laboratorio y radiolgicos no deben retrasar
2 Lesiones maxilofaciales
la intervencin teraputica.
Edema
1. Obstruccin de la va area Prdidas dentales
El mantenimiento de una va area permeable y de un aporte Prdida del soporte de la lengua
Inmovilizacin
de oxgeno a altas concentraciones es un procedimiento
de la columna cervical
esencial durante la resucitacin de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes tcnicas y
aditamentos para mantener la va area permeable; sin Parlisis del nervio larngeo
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal recurrente
como el estndar de oro. En pacientes traumatizados no es
Lesiones subglticas
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
Obstruccin Cogulos
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar Vmito
la columna cervical. Cuando esta situacin se presenta es Cuerpos extraos
preciso el acceso a una va area permeable quirrgica o Quemaduras
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar con edema asociado

174 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas Existen tres tipos:

en un paciente con traumatismos del trax y requieren 1. Tubo orotraqueal.
15
atencin inmediata. 2. Tubo nasotraqueal.
8QD YH] VH LGHQWLFD HO SUREOHPD VX PDQHMR GHEH  9tDTXLU~UJLFDFULFRWLURLGRWRPtDRWUDTXHRWRPtD
UHDOL]DUVHHQIRUPDLQPHGLDWD Entre las razones que ayudan a tomar la decisin de
intubar a un paciente podemos mencionar:
A. Tcnicas para mantener la va area D $SQHD
permeable E ,QFDSDFLGDGGHPDQWHQHUODYtDDpUHDSHUPHDEOHSRU
otros medios.
1. Elevacin del mentn F 5LHVJRGHDVSLUDFLyQFRQVDQJUHRYyPLWR
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mand- G &RPSURPLVRLQPLQHQWHRSRWHQFLDOGHODYtDDpUHD
EXOD\VHWUDFFLRQDGHPDQHUDVXDYHDQGHGHVSOD]DUHO H &RPSURPLVRGHOHVWDGRGHFRQFLHQFLDFRQXQDHVFDOD
mentn hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime GH*ODVJRZPHQRURLJXDOD
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe I ,QFDSDFLGDG GH PDQWHQHU XQD DGHFXDGD R[LJHQDFLyQ
producir extensin del cuello. SRURWURVPpWRGRV
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ngulos de la mandbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandbula hacia
arriba y hacia adelante.
3. Cnula orofarngea
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
sta fuera de la va area; sin embargo, en pacientes con
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
ser difcil el uso de la cnula
4. Cnula nasofarngea
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo ob-
jetivo de la anterior. En general se indica cuando la cnula
RURIDUtQJHDQRSXHGHVHUXWLOL]DGD6LQHPEDUJRFRPRHQ
pVWDOHVLRQHVLPSRUWDQWHVGHODVHVWUXFWXUDVGHODFDYLGDG
QDVDORODSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRQR
permitirn su uso.
%9tDDpUHDGHQLWLYD
(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQDGR
dentro de la trquea, que permite la ventilacin asistida
rica en oxgeno.
J )DOODUHVSLUDWRULDSRUXQRRPiVFULWHULRV
 6LJQRVFOtQLFRVGHIDWLJDSURJUHVLYD
 3D22
 )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD!y
 '$D22 a FiO2!
 3D&22D)L22
 6KXQW)UDFWLRQ4V4W!3D&2 ! a FiO2
2
C. Va area quirrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de trax el
DFFHVRDXQDYtDDpUHDGHQLWLYDTXHQRVHKDORJUDGRSRU
medio de las tcnicas anteriores se realizar a travs de
una cricotiroidotoma quirrgica, considerado un mtodo
sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
menor tiempo para efectuarse. Por estas razones slo nos
referiremos a este procedimiento y no a la traqueotoma.
Cricotiroidotoma
Se puede realizar con la insercin de una aguja No. 12 - 16
a travs de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartlagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisin
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
toma (de dimetro entre 5 - 6.5 mm). Esta ltima tcnica
permite una ms adecuada oxigenacin, pero se asocia con
mayor ndice de sangrado relacionado con la lesin de los
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 175
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
vasos sanguneos que se encuentran vasodilatados por la
15
hipoxia y la hipercarbia.
/DWpFQLFDGHFULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFDQRVHUHFR-
mienda en nios menores de doce aos, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartlago tiroides, que es el nico
VRSRUWHFLUFXQIHUHQFLDOTXHWLHQHODWUiTXHDVXSHULRU
2. Neumotrax a tensin
Se presenta cuando la lesin que genera comunicacin
de la cavidad pleural con el exterior produce una vlvula
de una sola va. La lesin puede estar ubicada en la pared
torcica o en el pulmn. Esta situacin produce colapso
del pulmn afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnstico del neumotrax a
tensin es clnico, y ningn tipo de examen puede retardar
el manejo del problema.
Manifestaciones clnicas
'RORUWRUiFLFRIDOWDGHDLUHGLFXOWDGUHVSLUDWRULDWDTXL-
cardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia
unilateral del murmullo vesicular, distensin de las venas
del cuello, cianosis. En el hemotrax masivo se presentan
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a
la percusin puede considerarse un hallazgo semiolgico
que orienta el diagnstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnstico clnico se debe realizar
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODVLR-
patologa del cuadro al disminuir la presin dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocacin de una
la atencin y la experiencia de quien atiende el caso as lo
permitan.
3. Trax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torcica
pierde la continuidad sea con el resto de la caja tor-
cica, situacin generalmente asociada con la presencia
de mltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinmica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parnquima pulmonar
que subyace lesionado.
$O PRPHQWR GHO H[DPHQ ItVLFR GH XQ SDFLHQWH FRQ
traumatismos de la pared torcica y con trax inestable, no
VLHPSUHHVHYLGHQWHVXSUHVHQFLD$XQFRQ5[GHWyUD[TXH
muestran las fracturas costales no es evidente la separacin
condrocostal.
Manejo
El tratamiento inicial incluye la ventilacin necesaria, la
administracin de oxgeno hmedo y como pilar funda-
mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
dolor produce inmovilizacin torcica con hipoventilacin,
3,8
atelectasias y retencin de secreciones.
$SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
hecho de que en algunos casos se requerir manejo con
ventilacin mecnica, y la principal indicacin para esta
conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
decisin en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
8
cuencia respiratoria y la mecnica respiratoria.
En la actualidad la estabilizacin quirrgica de la pared
WRUiFLFDKDPRVWUDGREHQHFLRVFRPSDUDGDFRQHOPDQHMR
no quirrgico.
DJXMD JUXHVD FDOLEUH    ) HQ HO VHJXQGR HVSDFLR
LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR
(OWUDWDPLHQWRGHQLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR
inicial, corresponde a la colocacin de un tubo de trax
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
3
evacuacin del aire. Es preciso mencionar que este manejo
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de
176 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
4. Hemotrax masivo
El hemotrax masivo resulta de la acumulacin de ma-
nera rpida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
torcica.
(OHYHQWRVLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD
acumulacin de sangre en el trax tiene que ver con el au-

mento de las presiones dentro de la cavidad torcica, con
la subsiguiente compresin mecnica del mediastino, que
lo desvan y producen la disminucin del retorno venoso
responsable de las manifestaciones clnicas de la entidad
(distensin de las venas del cuello, hipotensin), asociadas
con la grave prdida sangunea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolmico presente en
estos pacientes.
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la coleccin intrapleural mediante la insercin de
un tubo de toracostoma. Cuando se drenan 1.500 cc o ms
de sangre, este paciente se considera candidato a ciruga
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora-
cotoma inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicacin para toracotoma con base en
la adecuada observacin clnica del paciente. Bsicamente
el drenaje de ms de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realizacin de la
3,17
toracotoma de urgencia.
$OPDQHMRLQGLFDGRDQWHULRUPHQWHVHGHEHVXPDUOD
adecuada restauracin de los lquidos endovenosos y de
la volemia.
5. Taponamiento cardiaco
La causa ms frecuente corresponde a las lesiones penetran-
tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
tambin puede encontrarse acumulacin de sangre en la
3
cavidad pericrdica.
Dada la acumulacin de sangre en el saco peri-
crdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presin intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastlico y la
perfusin coronaria.
Los signos clsicos de taponamiento son ingurgitacin
venosa, hipotensin y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constituyen la denominada trada de Beck que slo se
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
(QODGpFDGDGHORVDxRVVHWHQWD6KRHPDNHU\FROD-
ERUDGRUHV FODVLFDURQ HO WDSRQDPLHQWR FDUGLDFR HQ WUHV
grados, as:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensadora, ndice cardiaco bajo y tensin arterial
media baja.
Grado II: Con ms de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco bajo y tensin
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presin intrapericrdica iguala
la presin de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado aumento de la PVC, con hipotensin grave,
bradicardia y cada del gasto cardiaco, que conllevan
HQVXIDVHQDOKLSRSHUIXVLyQFRURQDULDJUDYH\SDUR
cardiaco subsecuente.
La liberacin del taponamiento debe hacerse a travs de
toracotoma (pericardiotoma) y no de pericardiocentesis,
debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
y negativos falsos, adems de lesiones iatrognicas secun-
darias. La toracotoma slo debe ser realizada en presencia
de un cirujaQRFDOLFDGR\FRQH[SHULHQFLD
7
Toracotoma de resucitacin
Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
ese sentido se debe diferenciar toracotoma de urgencias,
toracotoma inmediata, toracotoma en el servicio de ur-
gencias, toracotoma de resucitacin.
Esta ltima se aplica a la toracotoma realizada a los
pacientes LQH[WUHPLVo agnicos y cuyo propsito es evitar
la muerte que est por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuentran casi muertos pero que conservan sig-
nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
entender por signos vitales presentes una tensin arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
y una actividad elctrica supraventricular.
Objetivos de la toracotoma de resucitacin:
1. Manejo del trauma cardiaco.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 177
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
2. Control de la hemorragia intratorcica exanguinante.
 2FOXVLyQGHDRUWDWRUiFLFD
4. Masaje cardiaco directo.
 0DQHMRGHOHPEROLVPRDpUHR
 $GPLQLVWUDFLyQ LQWUDFDUGLDFD GH FULVWDORLGHV \
sangre.
Indicaciones para toracotoma
de resucitacin
Tiene como objetivo primario la restauracin de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operaciones, mientras que la toracotoma urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que requieren la intervencin dentro de las
siguientes horas de su admisin, basados en las indicaciones
que se darn.
7RUDFRWRPtDWDUGtDHVDTXHOODTXHVHHIHFW~DGHVSXpV
2
de un da de la admisin. Debe realizarse en sala de ope-
raciones y por un cirujano con experiencia.
Entre las indicaciones de la toracotoma de resucita-
cin estn:
3DURFDUGLDFRSRVWUDXPiWLFRFRQIUHFXHQFLDGHELGRD
exsanguinacin, sangrado intraabdominal o intratorcico
no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del

 +HPRWyUD[PDVLYR
Generalmente debido a lesin cardiaca, de la aorta o
de los grandes vasos.
 7DSRQDPLHQWRFDUGLDFR
 (PEROLVPRDpUHR
Lesin simultnea de bronquio y vena pulmonar, que
FUHDXQDItVWXODEURQFRSXOPRQDU
178 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Toracotoma traumtica no resucitativa
1. Urgente
 7UDXPDGHJUDQGHVYDVRV
 /HVLyQWUiTXHREURQTXLDO
 /HVLyQSXOPRQDUFRQGUHQDMHGHDLUHPDVLYR
 7UDXPDGHHVyIDJR
 +HPRWyUD[QRUHVXHOWR
 +HULGD WUDQVPHGLDVWLQDO DKRUD FRQ WHQGHQFLD DO
manejo selectivo.
 /HVLRQHVFDUGLDFDVSHQHWUDQWHV
2
En las pginas anteriores se hizo un registro de las
lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisin primaria, objeto de la presentacin; sin embargo,
se debe recordar que no son las nicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torcico.
$FRQWLQXDFLyQVHPHQFLRQDQODVOHVLRQHVTXHGHEHQVHU
LGHQWLFDGDVHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\TXHHYHQWXDOPHQWH
SXHGHQWDPELpQGHVHQFDGHQDUODPXHUWHGHOSDFLHQWH
1. Contusin pulmonar.
2. Contusin cardiaca.
 5XSWXUDDyUWLFD
 5XSWXUDGHOGLDIUDJPD
5. Ruptura traqueobronquial.
 5XSWXUDHVRIiJLFD
 1HXPRWyUD[VLPSOHRFRPXQLFDQWH
En la valoracin secundaria del trauma de trax est
indicada, en la mayora de los casos, la utilizacin de ayudas
GLDJQyVWLFDVFRPRODUDGLRJUDItDODHFRJUDItDODWRPRJUDItD
D[LDOFRPSXWDUL]DGD\ORVHVWXGLRVGHHVyIDJR\GHODYtD
DpUHDHQWUHRWURVTXHVHUiQREMHWRGHRWURWLSRGHUHYLVLyQ
'HVSXpV GH LQGDJDU OD OLWHUDWXUD OD UHFRPHQGDFLyQ
TXH VH SURSRQH HV OD TXH VH PXHVWUD HQ ORV XMRJUDPDV
siguientes:
 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torcico

Trauma de trax

Inestable Estable

Obstruccin Neumotrax Neumotrax

de va area a tensin masivo abierto cardiaco

Intubacin
cricotiroidotoma
toracostoma Cierre de la herida

Trauma de trax

Estable

Manejo de rea Rx de trax

especfica
Coleccin
significativa
S No

Monitora clnica

Inestable

o ms
S No

Observacin clnica

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 179

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Anexo
Evaluacin en los servicios de urgencias
En los servicios de urgencias el trauma torcico es una de
ODVVLWXDFLRQHVTXHPiVDPHQXGRFRQIURQWDQODFDSDFLGDG
de rpida decisin y procedimiento del equipo a cargo.
+D\YDULRVSRVWXODGRVTXHGHEHQWHQHUVHHQFXHQWD
al manejar esta situacin, ya que de ninguna manera
requiere de la presencia inmediata, en la mayora de
los casos, de un cirujano de trax o de un cirujano de
trauma:
 $SUR[LPDGDPHQWHHOGHORVFDVRVSXHGHQVHU
manejados sin necesidad de ciruga.
 9DULDVGHODVVLWXDFLRQHVDPHQD]DQWHVSDUDODYLGD
UHTXLHUHQ HQ PXFKRV FDVRV VyOR GH XQ PpGLFR GH
urgencias entrenado en detectar los eventos ms co-
munes y en las maniobras bsicas para solucionarlos.
 8QEXHQH[DPHQItVLFREDVDGRHQVHPLRORJtDHOH-
mental: inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin, es la piedra angular de cualquier decisin.
 /RVUHVLGHQWHVTXLU~UJLFRV\HOSHUVRQDOGHSODQWD\
en entrenamiento deben tener claros los criterios de
FLUXJtDLQPHGLDWD\DTXHGLIHULUXQDGHFLVLyQSXHGH
VHUODGLIHUHQFLDHQWUHXQSDFLHQWHYLYR\XQDYLGD
que se pierde.
&XDQGR VH PDQHMD HO HVTXHPD$%&'( TXH VH
presenta en el captulo sobre pautas generales se hace
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar
las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el com-
Lesiones amenazantes
para la vida en forma inmediata
Neumotrax a tensin
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toraco-
WRPtD DQWH FXDOTXLHU FDVR GH GLFXOWDG UHVSLUDWRULD FRQ
OHVLyQWRUiFLFDHYLGHQWH(VWpDWHQWRDHVWDSRVLELOLGDGHQ
cualquier paciente con trauma torcico cerrado o pene-
WUDQWHTXHSUHVHQWHDOJ~QJUDGRGHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
Practique juiciosamente inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin. La presencia de disnea, timpanismo a la
percusin y disminucin o ausencia de ruidos respiratorios a
ODDXVFXOWDFLyQHVPX\VLJQLFDWLYD\FDVLVLHPSUHFRQUPD
su diagnstico. La cianosis es muy tarda y la ingurgitacin
yugular o desviacin traqueal no siempre estarn presentes.
La hipotensin, la condicin de choque, pueden existir y
desviar la atencin a otros diagnsticos. Tenga cuidado. El
neumotrax a tensin es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirrgico.
No enve al servicio de radiologa a un paciente con esta
sospecha diagnstica. Recuerde que una placa de trax que
le muestra un neumotrax a tensin indica que el paciente
VHJXUDPHQWHQRIXHELHQHYDOXDGR\TXHDOJXLHQFRPHWLy
XQHUURUVLJQLFDWLYR\DUULHVJyODYLGDGHOOHVLRQDGRDO
omitir acciones de solucin inmediata.
SRQHQWH$YtDDpUHD\FRQWUROGHFROXPQDFHUYLFDOVH Proceda a colocar tubo de trax con los lineamientos
pasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las que puede encontrar en la seccin PROCEDIMIENTOS
VLWXDFLRQHVTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLDDPHQD]DQODYLGD de este texto.

180 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Hemotrax masivo FRQIUHFXHQFLDFRQFRQWXVLyQSXOPRQDU\GHEHRULHQWDUVH

Mientras las maniIHVWDFLRQHVGHOQHXPRWyUD[DWHQVLyQ la atencin a evitar complicaciones y a descartar lesiones
VRQDQWHWRGRUHVSLUDWRULDVYLPRVTXHSXHGHQVHUKHPR- asociadas en otros sistemas.
GLQiPLFDV ODV PDQLIHVWDFLRQHV GHO KHPRWyUD[ PDVLYR
son ante todo hemodinmicas. Un paciente con trauma
torcico que se presente con algo de palidez, sudoracin,
disnea, taquicardia, hipotensin, matidez a la percusin
torcica y disminucin del murmullo vesicular debe
hacerle pensar de inmediato en este diagnstico. Con la
certeza diagnstica debe proceder a colocar un tubo de
toracotoma, determinando cuidadosamente la cantidad
de drenaje. Mil centmetros cbicos de sangre o ms al
momento de la colocacin del tubo de trax obligan a
considerar la posibilidad de ciruga torcica inmediata.
Primero, porque se presume que puede existir sangrado
DFWLYR\VHJXQGRSRUTXHVHFRQJXUDXQULHVJRLPSRU-
tante de hemotrax residual.
En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-
EOHFHUODFLIUDGHFFFRPRLQGLFDFLyQGHFLUXJtD
(OHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH
8QDH[FHOHQWHWHUDSLDUHVSLUDWRULDHVIXQGDPHQWDOXQ
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medicin secuencial de gasimetra arterial; oxi-
genoterapia y seguimiento clnico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
HVWRVSDFLHQWHVOHVDTXHMDXQVLJQLFDWLYRGRORU\TXHHV
YLWDODWDFDUHVWHIDFWRUFRQWRGDVODVDUPDVWHUDSpXWLFDVDO
DOFDQFH6LODDQDOJHVLDSHULIpULFDFRQPHGLFDPHQWRVGH
SRWHQFLDVLJQLFDWLYDQRGDUHVXOWDGRHOSDSHOGHOHTXLSR
GHDQHVWHVLRORJtDFRQODDSOLFDFLyQGHFDWpWHUSHULGXUDOHV
IXQGDPHQWDO<DQRQRVGHEHSUHRFXSDUPiVHQPDVFDUDU
probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencilla-
mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoracin abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condicin del paciente llena criterios clnicos de
IDOODUHVSLUDWRULDTXHQRUHVSRQGHGHLQPHGLDWRDPHGLGDV
bsicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respiracin asistida. Frecuencias respiratorias persis-
FRQVLGHUD TXH  FF VRQ VXFLHQWHV SDUD HVWDEOHFHU
XQ VLJQLILFDWLYR VLJQR GH DODUPD TXH MXQWR FRQ XQD
valoracin integral de cada caso conduce a la decisin
quirrgica inmediata.
Una vez colocado el tubo de trax la valoracin de cada
SDFLHQWHGHEHVHUFXLGDGRVD\DTXHXQGUHQDMHGHFFD
FFSRUKRUDHQODVSULPHUDVFXDWURKRUDVLQGLFDWDPELpQ
la necesidad de ciruga.
Trax inestable
EVWDFRQGLFLyQHVPX\IUHFXHQWHHQORVSDFLHQWHVTXHDUUL-
EDQDOHVFHQDULRGHXUJHQFLDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
9DOOH$VtPLVPRVHUHSRUWDFRPRFRP~QHQORVVHUYLFLRV
de trauma de todo el mundo.
&RPRFDXVDVGHFRQJXUDFLyQGHOFXDGURVHGHVFUL-
EHQIUDFWXUDVFRVWDOHVP~OWLSOHVRFRVWLOODVIUDFWXUDGDVHQ
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
WHQWHPHQWH DFHOHUDGDV PD\RUHV GH  D  JDVLPHWUtD
FRQKLSR[HPLDSHUVLVWHQWHGHWHULRURGHOVHQVRULRRIDOWDGH
UHVSXHVWDDWHUDSLDUHVSLUDWRULDGHVRSRUWHSRUGLFXOWDGHV
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilacin asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnstico de trax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
+R\HQGtDGHEHFRQVLGHUDUVHODMDFLyQGHORVDUFRV
costales con osteosntesis.
Neumotrax soplante o comunicante
8QGHIHFWRWRUiFLFRDWUDYpVGHOFXDOXVWHGSHUFLEDHVFDSH
GHDLUHREXUEXMHRFRQJXUDVXGLDJQyVWLFRGHOHVLyQFR-
municante o soplante. La solucin de continuidad puede
ser amplia o pequea. Lo trascendente es que si el dimetro
DOFDQ]DFLHUWDVGLPHQVLRQHVJHQHUDOPHQWHGHVFULWDVFRPR
PD\RUtDGHFDVRVFRUUHVSRQGHQDSDFLHQWHVFRQIUDFWXUDV VXSHULRUHVDGRVWHUFLRVGHOGLiPHWURWUDTXHDOHOXMRGH
FRVWDOHVP~OWLSOHV+HPRVFRUURERUDGRTXHODPHMRURSFLyQ DLUHYDDHVFRJHUHQWUDU\VDOLUSRUHOGHIHFWR\QRSRU
es la dedicacin disciplinada de atencin a cada paciente y ODYtDDpUHDVXSHULRU(VWHHYHQWRVLRSDWROyJLFRJHQHUDUi
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursar colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 181

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
plicaciones de carcter respiratorio y hemodinmico que
UHFODPDQPHGLGDVLQPHGLDWDV$PD\RUWDPDxRGHOGHIHFWR
mayor posibilidad de este problema.
Una lesin soplante no requiere de estudio radiolgico
torcico para su diagnstico. Usted debe proceder a limpiar
PX\ELHQFHUUDUHOGHIHFWR\DSDVDUGHLQPHGLDWRXQWXER
GHWyUD[SRUXQDLQFLVLyQGLVWLQWDGHODGHOGHIHFWR
Recuerde que la lesin comunicante implica penetra-
cin en la caja torcica y que un examen cuidadoso debe
GHWHFWDUODHQODIDVHGHYDORUDFLyQYHQWLODWRULD
Taponamiento cardiaco
La herida cardiaca tiene una connotacin especial en el
PXQGRGHOWUDXPD(VPX\GLItFLOSDUDODVJHQWHVTXHQR
manejan estos eventos, entender que un paciente con una
lesin cardaca penetrante puede tener un excelente prons-
tico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el rea
precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad.
Cualquier paciente que presente herida penetrante en este
VHJPHQWRWRSRJUiFR\TXHLQJUHVHDOVHUYLFLRGHXUJHQ-
cias en estado de descompensacin hemodinmica debe
VHUFRQGXFLGRGHLQPHGLDWRDVDODGHRSHUDFLRQHV'LIHULU
el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el
QDO6LODOHVLyQSUHFRUGLDOHVWiSUHVHQWHHQXQSDFLHQWH
hemodinmicamente estable la conducta en el equipo de
WUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHVXQDHFRJUD-
ItDVXE[LIRLGHDTXHHVWiHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ3RUOR
SURQWRHOFRQVHQVRGHOHTXLSRHVSUDFWLFDUHFRVXE[LIRLGHD
VHJXLGDGHYHQWDQDSHULFiUGLFDPLHQWUDVVHJDQDODVX-
FLHQWHH[SHULHQFLDHQODSUiFWLFDGHODHFRJUDItDTXH\DKD
sido aceptada en la mayora de grupos de trauma como el
estndar diagnstico.
La pericardiocentesis no es una opcin vlida en mu-
FKRVFDVRVSXHVWLHQHDOWRVFKDQFHVGHIDOVRVQHJDWLYRVR
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay cogulos abundantes en el saco pericrdico
TXH QR YDQ D SRGHU VHU GUHQDGRV D WUDYpV GH OD SXQFLyQ
VXE[LIRLGHD7DOYH]HQFDVRVH[WUHPRVHQGRQGHQRKD\
ninguna opcin de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opcin, aunque debe tenerse en cuenta que no va
182 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
DRIUHFHUXQDRSRUWXQLGDGWHUDSpXWLFDHIHFWLYDHQPXFKDV
ocasiones y que requiere personal entrenado.
Algunas consideraciones
Colocar un tubo de trax no es una maniobra libre
de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
OD YLGD GHVFULWDV UHTXLHUHQ FRQ IUHFXHQFLD GH OD WRUD-
FRVWRPtD \ GH DOJXQD IRUPD HVWD VH KD PLQLPL]DGR
delegndola en el residente de menor experiencia o en
el interno de turno en los servicios de urgencias. Los
WXERV GH WyUD[ SXHGHQ VDOLUVH FRQ IDFLOLGDG VL QR VRQ
ELHQMDGRV3XHGHQUHFODPDUFDPELRLQPHGLDWRVLVH
FRORFDQHQIRUPDLQDGHFXDGDRLQFOXVRSXHGHQDJUDYDU
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemtica del trauma,
el vector de la lesin y la condicin clnica del paciente,
pues precipitarse a colocar un tubo podra determinar ya-
trogenia inaceptable.
Colocar un tubo de trax en presencia de una hernia
GLDIUDJPiWLFD TXH VH SDVH SRU DOWR SRU HMHPSOR SXHGH
agravar la situacin del paciente.
Colocar un tubo de trax por el hallazgo de una
RSDFLGDGGLIXVDWRUiFLFDTXHVHDWULEX\DDXQKHPRWyUD[
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
ser un error comn si no se evala con cuidado el estu-
GLR\VLQRVHLQWHUFRQVXOWDFRQIUHFXHQFLDDOHTXLSRGH
radiologa.
(QOD8QLGDGGH7UDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar
FRQVWDQWHPHQWHFRQHOHTXLSRGHUHVLGHQWHV\SURIHVRUHV
de radiologa ante cualquier duda de interpretacin radio-
lgica, y esto nos ha enseado mucho.
Indicaciones de toracostoma
en el trauma torcico
Usted debe colocar un tubo de trax en las siguientes
circunstancias :
 1HXPRWyUD[PD\RUGHO
 1HXPRWyUD[PHQRUGHOHQSDFLHQWHVLQWRPiWLFR
 +HPRWyUD[*UDGRV,,R,,,
 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

 +HULGDVRSODQWHGHOWyUD[ /DUDGLRJUDItDGHWyUD[HVLQHVSHFtFDSHURGHEHQWH-
 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHOOHYDGRDFLUXJtD nerse siempre en cuenta los signos radiolgicos compatibles
 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHFRQHFWDGRDUHVSL- con lesin vascular mayor:
rador. Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
GHOXQDHVSHFLFLGDGGHO\XQYDORUSUHGLFWLYR
 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHTXHYDDVHUWUDVOD-
SRVLWLYRGHOHQWRGDVODVHGDGHV(QSDFLHQWHVPHQRUHV
GDGRSRUYtDDpUHD
GHDxRVWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLFLGDG
GHO\XQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO
Lesiones amenazantes para la vida
 )UDFWXUDVGHODSULPHUD\VHJXQGDFRVWLOODV
detectadas durante la valoracin
 %RUUDPLHQWRGHOERWyQDyUWLFR
secundaria
 'HVYLDFLyQGHODWUiTXHDKDFLDODGHUHFKD
Un objetivo primordial de la valoracin primaria es la
 3UHVHQFLDGHRSDFLGDGDSLFDOSOHXUDO
deteccin y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
 (OHYDFLyQRGHVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOEURQ-
Por su connotacin y sus caractersticas, dichas le-
TXLRIXHQWHGHUHFKR
siones suelen ser obviamente ms evidentes y de mayor
 'HSUHVLyQGHOEURQTXLRIXHQWHL]TXLHUGR
FRQWXQGHQFLD VHPLROyJLFD HQ VX SUHVHQWDFLyQ +D\ RWUR
 2EOLWHUDFLyQGHODYHQWDQDDRUWRSXOPRQDU
tipo de lesiones que aunque podran ser evidentes desde
 'HVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOHVyIDJR
HOSULQFLSLRSXHGHQHQRFDVLRQHVPDQLIHVWDUVHPiVVLOHQ-
3RUORSURQWRODQRUPDGHWUDEDMRHQHO+RVSLWDO8QL-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
versitario del Valle al sospechar lesin artica es la toma
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
GHHVWXGLRDQJLRJUiFRDXQTXHSURJUHVLYDPHQWHHOVFDQ
si no son manejadas con parmetros claros.
KHOLFRLGDO\HOHFRWUDQVHVRIiJLFRVHSHUODQFRPRH[FH-
OHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDHOLQPHGLDWRIXWXUR
Ruptura traumtica de la aorta
Naturalmente, una vez hecho el diagnstico debe
Es una causa comn de muerte sbita en la escena de acci-
procederse a la ciruga correctiva.
dentes automovilsticos o en cadas de grandes alturas. La
OLWHUDWXUDUHSRUWDLQFLGHQFLDVGHODOHQHOSDFLHQWH
WUDXPDWL]DGR SUHVHQWiQGRVH HO  GH ODV OHVLRQHV D OD
Lesin traumtica del diafragma
(OiUHDWRUDFRDEGRPLQDOHVGHQLGDFRPRDTXHOHVSDFLR
altura del istmo artico.
WRSRJUiFRGHOLPLWDGRDQWHURVXSHULRUPHQWHSRUXQDOtQHD
/DYLGDGHOSDFLHQWHTXHVHHQIUHQWDDXQDUXSWXUDDyU-
LPDJLQDULDTXHSDVDDWUDYpVGHODVWHWLOODV(OOtPLWHSRV-
WLFD\TXHDUULEDDXQKRVSLWDOGHSHQGHIXQGDPHQWDOPHQWH
WHURVXSHULRUHVXQDOtQHDTXHSDVDDWUDYpVGHODSXQWDGH
GHODVDJDFLGDG\ODWHUDSpXWLFDWHPSUDQDTXHHVWDEOH]FDHO
ODVHVFiSXODV(OOtPLWHLQIHULRUDQWHULRU\SRVWHULRUPHQWH
equipo de atencin en urgencias. No suele haber signos y
HVHOUHERUGHFRVWDOLQIHULRU
VtQWRPDVHVSHFtFRV\HYLGHQWHVHQXQSULQFLSLR
(OGHORVOHVLRQDGRVPRULUiQHQODHVFHQD\HO
Toda lesin que comprometa el rea toracoabdominal
REOLJDDSHQVDUHQODSUREDELOLGDGGHOHVLyQGLDIUDJPiWLFD
TXHVREUHYLYHSXHGHKDFHUORJUDFLDVDODFRQWHQFLyQ
$XPHQWRVV~ELWRVGHODSUHVLyQDEGRPLQDOFRQDXPHQWR
del hematoma en la adventicia artica.
GHO JUDGLHQWH GH SUHVLyQ WRUDFRDEGRPLQDO FRQJXUDQ HO
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
HYHQWR VLRSDWROyJLFR PiV FRP~QPHQWH DVRFLDGR D OD
de situaciones de desaceleracin o de cinemtica de trauma
OHVLyQGLDIUDJPiWLFDSRUWUDXPDFHUUDGR
que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-
Cuando la lesin es penetrante el mecanismo natu-
tario de evaluacin cuidadosa. El dolor torcico, particular-
UDOPHQWHWLHQHTXHYHUFRQHOHIHFWRPHFiQLFR\ELRItVLFR
mente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y
GLUHFWRGHODJHQWHDJUHVRUVREUHHOGLDIUDJPD
DOWHUDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVHQORVSXOVRVVXJLHUHQODOHVLyQ

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 183

 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
/RV SDFLHQWHV TXH FXUVDQ FRQ OHVLyQ GHO GLDIUDJPD
pueden encontrarse asintomticos an en muchos casos y el
H[DPHQItVLFRSXHGHVHUQRUPDOHQDGHSHUVRQDV
/DQRUPDGHOHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWD-
ULRGHO9DOOHGHWHUPLQDTXHDWRGRSDFLHQWHGHEHGHQtUVHOH
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesin del
GLDIUDJPDVLWLHQHFRPSURPLVRWRUDFRDEGRPLQDO
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[SXHGHVHUQRUPDORLQHVSHFtFD
KDVWDHQGHORVFDVRV(O7$&WRUiFLFRRWRUDFRDE-
GRPLQDOQRRIUHFHFHUWH]DQLHVSHFLFLGDGGLDJQyVWLFD/D
HFRJUDItDQRHVWDPSRFRXQHVWXGLRGHHOHFFLyQ+R\HQGtD
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de
trax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades
HQ OD SODFD GH WyUD[ TXH MXVWLFDQ WRUDFRVWRPtD 6L KD\
neumotrax o hemotrax se practicar toracoscopia y el
paciente quedar con su tubo de trax.
6LSRUHOFRQWUDULRODUDGLRJUDItDWRUiFLFDHVQRUPDO
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir
innecesariamente el trax.
1RDFODUDUODSRVLELOLGDGGHOHVLyQGHGLDIUDJPD\GDU
GHDOWDDOSDFLHQWHVLJQLFDSRQHUORHQULHVJRGHFRPSOL-
FDFLRQHVIXWXUDVLQDFHSWDEOHV/DKHUQLDGLDIUDJPiWLFDTXH
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estrangulamiento del componente abdominal
en el trax y esta situacin se asocia a una mortalidad
resultados de una mediastinitis como complicacin usual
IUHQWHDOPDQHMRWDUGtRWLHQHQXQSpVLPRSURQyVWLFR
(QODPD\RUtDGHRFDVLRQHVODVOHVLRQHVHVRIiJLFDVVRQ
resultantes de trauma penetrante y el segmento que ms
IUHFXHQWHPHQWHVHFRPSURPHWHHVHOFHUYLFDO(OWUDXPD
FHUUDGRHVRIiJLFRSRUVXSDUWHVXHOHFRPSURPHWHUSRUOR
comn el segmento distal.
Clnicamente es importante poner mucha atencin al
dolor torcico abdominal de caractersticas inusuales o de
XELFDFLyQLPSUHFLVD/DGLVIDJLDODGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
\HOHQVHPDVXEFXWiQHRSXHGHQHVWDUSUHVHQWHV
5DGLRJUiFDPHQWHHOHQVHPDVXEFXWiQHRHOHQVHPD
mediastinal, el aumento del espacio entre la trquea y las
YpUWHEUDVHOQHXPRWyUD[HOKLGURWyUD[RHOHQVDQFKDPLHQWR
PHGLDVWLQDOREOLJDQDFRQVLGHUDUODRSFLyQGHOHVLyQHVRIiJLFD
(OPpWRGRGLDJQyVWLFRGHHOHFFLyQHVODFRPELQDFLyQ
FRPSOHPHQWDULD GH HVRIDJRJUDPD \ HVRIDJRVFRSLD 8QR
VRORGHORVGRVQRRIUHFHVXFLHQWHFRQDELOLGDG6LKD\
GLFXOWDGHVORJtVWLFDVSDUDSUDFWLFDUHVWRVHVWXGLRV\GX-
UDQWH OD HVSHUD HO SDFLHQWH GHVDUUROOD HEUH XQ H[DPHQ
ItVLFRFXLGDGRVRTXHGHVFDUWHRWUDIXHQWHREOLJDDFLUXJtD
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
Lesin traqueobronquial
Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-
VLJQLFDWLYDDGHFDVRV
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-
metida a estudio laparoscpico o toracoscpico, excepcin
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-
FKDVVLWXDFLyQHQODFXDOHOKtJDGRHMHUFHXQDHIHFWLYDSUR-
teccin contra la posibilidad de herniacin. Los pacientes
con esta ltima situacin no se intervienen, y se tratan con
observacin que descarte lesiones asociadas. Naturalmente,
si la lesin toracoabdominal derecha posterior cursa con
DEGRPHQDJXGRRFRQFKRTXHUHIUDFWDULRHOSDFLHQWHGHEH
ser llevado a ciruga inmediata independientemente de las
consideraciones anteriores.
Lesin esofgica
(OHVyIDJRHVXQyUJDQRFX\RVHIHFWRVWUDXPiWLFRVVXHOHQ
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los
184 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
luacin secundaria, la lesin del rbol traqueobronquial es
WDPELpQGHPXFKDWUDVFHQGHQFLD
/HVLRQHVJUDYHVGHODYtDDpUHDVXHOHQGHVHQFDGHQDUOD
PXHUWHHQODHVFHQDGHOWUDXPD/HVLRQHVGHPHQRUVLJQL-
cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
PDQLIHVWDUVHSRUGLFXOWDGUHVSLUDWRULDGLVIRQtDHQVHPD
subcutneo o aun por descompensacin hemodinmica.
/DUDGLRJUDItDWRUiFLFDPRVWUDUiDOWHUDFLyQGHOHVSDFLR
UHWURIDUtQJHR QHXPRWyUD[ QHXPRPHGLDVWLQR FRODSVR
pulmonar o una combinacin de estas.
(OSDVRGHWXERGHWyUD[FRQIUHFXHQFLDVHDVRFLDD
drenaje abundante y persistente de aire sin resolucin del
neumotrax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
SHQHWUDQWHWRUiFLFRFRQLPSRUWDQWHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostoma,

la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre
lo contrario el paciente debe ir de inmediato a ciruga para
manejo de lesin de la va respiratoria. Conductas contem-
plativas o medidas de observacin en estos casos suelen
WHQHUGHVHQODFHVIDWDOHV
Trauma cardiaco cerrado
Esta situacin involucra una gama de posibilidades que
incluyen la contusin miocrdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusin genera una
GLVIXQFLyQWUDQVLWRULDRSHUPDQHQWHGHOPLRFDUGLRVLQOD
SUHVHQFLDGHOHVLyQFRURQDULDRHQIHUPHGDGFRURQDULDFRPR
WDO(OSDFLHQWHSXHGHPDQLIHVWDUPDOHVWDUUHWURHVWHUQDOR
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan
DUULWPLDVFDUGLDFDVKLSRWHQVLyQKLSRSHUIXVLyQHLQFOXVR
FKRTXHGHFDUiFWHUFDUGLRJpQLFR
Estudios prospectivos han demostrado que la mayora
GHODVFRPSOLFDFLRQHVIXHURQDUULWPLDV
+DFLDXQHVWXGLRGHVFULSWLYRGHO+RVSLWDO8QLYHU-
VLWDULRGHO9DOOHUHYLVyODFDVXtVWLFDHQWUHIHEUHURGH
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
\ DJRVWR GH  GH  SDFLHQWHV FRQ WUDXPD FHUUDGR
WRUiFLFRGHORVFXDOHVVHLQFOX\HURQHQHOHVWXGLRGH
contusin cardaca. Este estudio encontr que cambios
HOHFWURFDUGLRJUiFRVFRPRHOHYDFLyQRGHSUHVLyQGHOVHJ-
mento ST, inversin de la onda T o anormalidades de la
conduccin sugeran pacientes en riesgo de complicaciones.
/DQRUPDGHWUDEDMRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9D-
OOHIUHQWHDHVWDSRVLELOLGDGGLDJQyVWLFDHVODGHSUDFWLFDUXQD
UDGLRJUDItDWRUiFLFD\FRPRPtQLPRXQHOHFWURFDUGLRJUDPD
/DHFRFDUGLRJUDItDKDFHSDUWHGHODUVHQDOGLDJQyVWLFRGH
acuerdo con la evaluacin inicial.
(OHQIRTXHWHUDSpXWLFRUHTXLHUHLGHDOPHQWHPRQLWRULD
durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
LQWHUPHGLR$QWHFXDOTXLHUGDWRFRQUPDWRULRHOPDQHMR
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
FULWHULRVGHWHUDSLDGHXQSDFLHQWHFRQLQIDUWRPLRFiUGLFR
(OWUDXPDWRUiFLFRHVXQDFRQGLFLyQPX\IUHFXHQWH
La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para
VXGLDJQyVWLFR\PDQHMRHVIXQGDPHQWDOVLVHHVSHUDQORV
mejores resultados posibles en cada paciente.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 185
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Trauma cardiaco

La herida del corazn es uno de los temas que ms Presentacin clnica

controversia han generado tanto para el mundo artstico
FRPRSDUDHOPXQGRFLHQWtFR6HWUDWDGHOyUJDQRYLWDO
La herida del corazn tiene tres formas de presentacin
clnica: taponamiento cardaco, hemorragia exsanguinan-
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba te o paciente con herida precordial y sospecha de herida
el alma. Desde la Ilada\SDVDQGRSRU$ULVWyWHOHV*DOHQR cardiaca que se encuentra estable hemodinmicamente
y Par se trat de describir la forma en que se lesionaba (Figuras 1 y 2).
el corazn y cmo esta lesin indefectiblemente conduca
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas estn aso-
ciadas a un alto ndice de mortalidad y por ello una mejor
comprensin y conocimiento de este tema debern contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumticas comprometen el
trax cada ao, y de las muertes traumticas un 22% a
25% se deben a traumas torcicos. $SHVDUGHOGHVDUUROOR
70

de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando

la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el
VLWLRQDOGHDWHQFLyQ\DODPHjora en el recurso para la
atencin misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del corazn mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinacin, Figura 1. Imagen de derrame pericrdico en el paciente estable.
taponamiento cardaco, laceracin de una arteria coronaria
o un dao vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la
epidemiologa de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayora se deban a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de trnsito, dichas lesiones continan repre-
sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los
70,71,72
centros donde se atiende a estos pacientes.
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
87
segn un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores. Figura 2. Clsica herida precordial con paciente estable.

186 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA


En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec-
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los
movimientos cardiacos, disminuyendo as el volumen de
latido y su efecto llega a ser deletreo; esto se compensa
con un aumento en la presin de la aurcula derecha y un
incremento de la presin de llenado del ventrculo derecho;
luego este aumento en la presin desva el septum hacia
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;
termina en hipotensin, isquemia miocrdica, acidosis sist-
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de
los pacientes presentan ingurgitacin yugular, hipotensin y
velamiento de los ruidos cardacos, que se conoce como la
76,84,86
trada de Beck. Sin embargo, otros signos que ayudan
para establecer el diagnstico son el pulso paradjico, un
paciente que no es capaz de permanecer en posicin supina,
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial
88
compromete el corazn hasta no demostrar lo contrario.
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre
QRVHFRQWLHQHHQHOSHULFDUGLRVLQRTXHX\HOLEUHPHQWH
a la cavidad pleural o al exterior, la mayora muere en el
sitio de la escena. Si alcanzan la atencin en un hospital,
76,84,88
presentarn signos de choque hipovolmico.
En pacientes que se presentan estables pero con una
herida con alta sospecha de lesin cardiaca se debe recurrir
a alguno de los mtodos diagnsticos disponibles en cada
centro de atencin. Empero, el desenlace de este grupo de
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por
presentarse con un taponamiento tardo que en cualquier
PRPHQWRSXHGHKDFHUHOFXDGURFOtQLFRGHQLWLYRFRQXQD
76
gran posibilidad de fallecer.
3DUDHVWXGLDUHOWUDXPDFDUGtDFRGHEHPRVFODVLFDUOR
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma
SHQHWUDQWH\DTXHODFLQpWLFD\ODVLRSDWRORJtDGHODOHVLyQ
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto
que es el taponamiento cardaco y la muerte.
Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnolgico y a la industria automoto-
ra, cada da aparecen en el mercado vehculos ms veloces
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
donde se puede circular a mayor velocidad.
Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de trax
sea una de las consultas ms frecuentes en los centros de
urgencias. En una revisin hecha en Finlandia entre 1972
y 1985 encontraron 3.468 accidentes de trnsito con 1.121
(26.9%) traumatismos del trax, representando la segunda
73
causa de lesin y la primera de muerte.
En nuestro medio en el ao 1995 se realiz un estudio
durante nueve meses que incluy a 4.961 pacientes de
accidentes de trnsito, y de ellos el 70% tenan trauma de
95
trax y abdomen.
El trauma cerrado del corazn es uno de los mayores
retos diagnsticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
ma; si bien esta lesin puede variar desde una contusin
cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
provocadas por un trauma contuso del corazn se deben
principalmente a los accidentes de trnsito a alta veloci-
dad, y en menor proporcin a cadas de alturas, traumas
violentos directos o lesiones por estallido; ms raras son las
lesiones iatrognicas al aplicar maniobras de masaje carda-
co durante una reanimacin cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varan desde una contusin cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, dao valvular,
hasta dao a un vaso coronario y laceracin al pericardio.
Los mecanismos implicados en la lesin comprenden la
desaceleracin rpida, la transferencia directa de energa
durante el impacto en el trax y la compresin del corazn
75,76,77
entre el esternn y la columna.
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
ves del corazn que no alcanzan a recibir atencin mdica
fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
ello depende de la efectividad con que se busque la lesin
75
cardiaca. La mayora de los pacientes al momento de la
consulta son asintomticos, y se ha reportado que fracturas
costales mltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
tacin cardiaca y estigmas de traumatismo en el trax son
indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le-
73,75,76
sin del corazn. El enfoque del tratamiento en dicho
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 187
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo
cardaco continuo durante 24 horas mientras se le practica
una ecocardiografa para detectar la presencia de derrame
pericrdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer
PRQLWRUHRFRQ&3.0%VHULDGDFRQHOHFWURFDUGLRJUDmas
seriados u otro tipo de procedimientos diagnsticos, ex-
cepto en el paciente con trastornos metablicos, paciente
anciano o cardiaco y/o hemodinmicamente inestable,
GHELGRDODVOHVLRQHVDVRFLDGDVFXDQGRVHMXVWLFDHOVH-
guimiento. En nuestro hospital, si el paciente est estable
y la ecocardiografa fue positiva, se le debe practicar una
ventana pericrdica subxifoidea. Si el paciente est ines-
table, con ecocardiografa positiva o negativa, debe ser
74,75,76,77
llevado a toracotoma.
Trauma penetrante
Debido al aumento de la violencia en nuestro pas y a la
relativa facilidad de la poblacin para acceder a un arma,
cada da nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de
personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se
muestra el rea precordial que en el Hospital Universitario
GHO9DOOHVHKDGHnido para sospechar compromiso del
corazn.
Figura 3. rea precordial.
188 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-
miento, a travs del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
(QXQDUHYLVLyQKHFKDSRU0DWWR[PXHVWUDTXHGH
heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazn y un
81
50% fueron por arma de fuego. En una revisin de autop-
sias durante los aos 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71
arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin
HPEDUJR$VHQFLRUHSRUWDXQGHKHULdas producidas
72
por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Va-
lle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
85
fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
revisin hecha por Currea y colaboradores mostraron un
63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
86
de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.
En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
los estudios muestran resultados similares, con alrededor
de un 37% para el ventrculo derecho, 30% para el ven-
trculo izquierdo, 7% para la aurcula derecha y 2% para
70,71,72,86
la aurcula izquierda Esto parece explicarse por
la posicin anterior de los ventrculos, especialmente el
derecho, y la relativa proteccin que le ofrece su posicin
posterior a las aurculas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
en diIHUHQWHVHVWXGLRV(VGHDQRWDUTXHHQHOODLQX\HQ
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
No. de casos Mortalidad
Autor HPAC HPAF HPAC HPAF
Naughton2 28 (39%) 41 (57%) 68% 97%
18 303 (47%) 279 (42%) 60% 81%
3 68 (64%) 37 (35%) 35% 83%
1 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%

Mtodos diagnsticos
Ventana pericrdica subxifoidea
Es el mtodo gold-stndard para el diagnstico de hemo-
pericardio. Se realiza con una incisin vertical por la lnea
PHGLDVREUHHODSyVLV[LIRLGHRVLQHQWUDUHQODFDYLGDG
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si
existe sangre dentro de l. Si bien es un mtodo invasivo,
$XQTXHVHDVRFLDFRQXQ
76,90
es seguro, rpido y preciso.
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de ex-
menes negativos, contina siendo el mtodo diagnstico
76,90
en nuestro hospital. Sin embargo, hoy en da ha sido
desplazado por otros mtodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingre-
s al hospital hemodinmicamente estable y fue llevado a
ventana pericrdica, hallndosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizrsele una toracotoma.
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericrdica y
toracotoma.
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Ecocardiografa
Este mtodo ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,
XQDHVSHFLFLGDGGHO\XQDH[DFWLWXGGHOHQHO
diagnstico de derrame pericrdico, y detecta lquido a
partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitantemente existe derrame pleural o neumotrax,
pues puede conIXQGLUDOREVHUYDGRU$GHPiVHVXQH[D-
men costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso
84,89,91
humano que no est presente las 24 horas del da.
Ecografa subxifoidea
Este mtodo, derivado del Eco-Fast para detectar lquido
libre en la cavidad peritoneal, demostr un excelente
comportamiento al momento de evaluar la presencia de
derrame pericrdico, con la ventaja de ser repetible, fcil
de realizar y de costo bajo. Se demostr adems que puede
ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
HVSHFLFLGDG'HEHFRQYHUWLUVHHQHOH[Dmen de eleccin
en el paciente con trauma cardaco, hemodinmicamente
92,97,98,99
estable. En la Figura 5 observamos un fotograma
de una ecografa subxifoidea donde se ve el lquido libre en
el espacio pericrdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrculo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 5. Ecografa subxifoidea
Dentro del estudio del trauma cardaco, debido a su
complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-
llar algn mtodo que permita, a travs de una evaluacin
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 189
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

rpida, predecir la evolucin de los pacientes y con ello (QXQWUDEDMRGHFRUUHODFLyQHQWUHORVGLIHUHQWHVtQGL-

aproximarse al mejor tratamiento posible; adems, que ces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se
posibilite la confrontacin entre el tipo de pacientes aten- PXHVWUDXQDPRUWDOLGDGGHOFRQSXQWRV\GH

didos reportados en los diferentes trabajos que se publican con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
y la informacin entre diversas hospitales. Para ello se han
Tabla 2. ndice fisiolgico
desarrollado, luego de muchos estudios, los ndices de
WUDXPDTXHSXHGHQVHUDQDWyPLFRVRVLROyJLFRV
Clasificacin Puntaje Signos clnicos

/D6RFLHGDG$PHULFDQDSDUDHO(VWXGLRGHO7UDXPD
Choque 5

$$67HVWDEOHFLyXQDWDEODSDUDHVWUDWLFDUHOJUDGRGH
10 Semiconsciente, pulso filifor-
me Sin presin, respiracin
lesin cardaca en ciruga, convirtindose en el ndice dbil.
anatmico ms aceptado (Tabla 1). 15
en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el
Tabla 1. Clasificacin de la AAST para lesin cardiaca. primer contacto.
Escala orgnica de lesiones cardiacas
Grado Descripcin de la lesin
(Q  &KDPSLRQ \ FRODERUDGRUHV SXEOLFDURQ XQD
I
UHYLVLyQGHO6FRUHGH7UDXPD76SRUVXVVLJODVHQLQJOpV
II
Sin taponamiento. y demostraron cmo el nuevo ndice resultante, conocido
FRPRHOQGLFH5HYLVDGRGH7UDXPD576SRUVXVVLJODV

HQLQJOpVTXHLQFRUSRUDODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ
oclusin de vasos coronarios sin insuficiencia.
III
OD SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD \ OD IUHFXHQFLD UHVSLUDWRULD
Con taponamiento. Como en III pero con SHUPLWHGHXQDPDQHUDUiSLGDIiFLO\FRPSDUDEOHREWH-
insuficiencia cardiaca asociada.
ner dos medidas que pueden ser tiles en dos escenarios

IV GLIHUHQWHV
Lesin con oclusin coronaria proximal. En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
Perforacin del ventrculo izquierdo. donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
V

y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
Lesiones extensas con prdida de > 50% de una
VI
cmara cardiaca. LQGLFDUDODSHUVRQDTXHDWLHQGHDOSDFLHQWHTXHpVWHGHEH
VHUWUDVODGDGRFRQXUJHQFLDDXQFHQWURGHWUDXPD7DEOD
6LVHHYDO~DODFODVLFDFLyQGHOD$$67VHHQFXHQWUD
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad

Tabla 3.
RVFLODHQWUH\
Escala de Presin
Ivatury y colaboradores desarrollaron el ndice Fisiol- Frecuencia Valor
coma arterial
respiratoria asignado
gico, que se basa en el estado clnico del paciente al ingreso. de Glasgow sistlica
De acuerdo con los parmetros que se observan en la Tabla 13-15 >89 10-29 4
2 se asignan 5 puntos a cada categora, y se puede llegar a
9-12 76-89 >29 3
SUHGHFLUHOUHVXOWDGRQDOGHGLFKRSDFLHQWH(QHVWHHVWXGLR
ninguno de los pacientes que lleg con un ndice superior 6-8 50-75 6-9 2
DSXQWRVVREUHYLYLy\HQFDPELRHQORVTXHOOHJDURQ 4-5 1-49 1-5 1
FRQXQtQGLFHGHPHQRVGHSXQWRVODVXSHUYLYHQFLDIXH
3 0 0 0
VXSHULRUDO

190 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

En el segundo caso es en el ambiente hospitalario, EUHYLGD\HOULHVJRGHPRUWDOLGDGGHORVGLIHUHQWHVtQGLFHV

donde los valores de las tres variables se multiplican por \ORVSULQFLSDOHVVRQHO5HYLVHG7UDXPD6FRUH576\OD

un valor constante y se obtiene un nmero que se asocia escala de coma de Glasgow.
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a En este mismo estudio se evala la presencia de
7DEOD
(Q HO HVWXGLR SURVSHFWLYR UHDOL]DGR SRU$VHQFLR \
FRODERUDGRUHVVHUHDUPDODXWLOLGDGSDUDSUHGHFLUODVR-
Tabla 4.
Porcentaje de
Valor del RTS
supervivencia
8 0.988
7 0.969
6 0.919
5 0.807
4 0.605
3 0.361
2 0.172
1 0.071
0 0.027
Manejo del trauma cardiaco
Inestable
Ciruga
Positiva
(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOXHJRGHXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDVHUHDOL]DXQDYHQWDQDSHULFiUGLFDVXE[LIRLGHDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHO
resultado, hasta que un estudio que est en marcha permita evaluar su validez.
WDSRQDPLHQWRTXHVHKDSRVWXODGRFRPRXQIDFWRUSURWHF-
tor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y
la conclusin a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se necesitan estudios que evalen el
WLHPSRGHHYROXFLyQGHODVOHVLRQHVSDUDGHWHUPLQDUHQTXp
PRPHQWRHOWDSRQDPLHQWRFDUGLDFRSDVDGHVHUXQIDFWRU

SURWHFWRUDVHUXQIDFWRUGHOHWpUHR
Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
DSDVLRQDQWHSRUORVUHWRVTXHUHSUHVHQWD\HQHO+RVSLWDO
Universitario del Valle es motivo de constante revisin.
Se pretendi con este captulo dar a conocer los aspectos
relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la apro-
ximacin diagnstica que se practica en esta institucin,
KDFLHQGRpQIDVLVHQODVOLPLWDFLRQHVGHQXHVWURPHGLR\
con la intencin de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro pas.
Estable
Ecografa subxifoidea
Ventana pericrdica
subxifoidea
Negativa
Salida
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 191
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
trax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
HOPHGLDVWLQRHVWUXFWXUDDQDWyPLFDHQODFXDOFRQX\HQ
varios elementos que generalmente se analizan por sepa-
rado, pero que en este tipo de lesin se unen y representan
un reto importante para el equipo de trauma.
El anlisis de este tipo de trauma es a menudo una
VLWXDFLyQFRQLFWLYDVLELHQHQODVUHYLVWDVGHXUJHQFLDV
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-
mos causantes de la lesin, lo cual no siempre es lgico y
IiFLO\JHQHUDFRQWURYHUVLDHQWUHORVFLUXMDQRVTXHGHEHQ
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisin se trata de dar
XQHQIRTXHJHQHUDOGHODIRUPDHQTXHVHGHEHDERUGDUD
estos pacientes que, repetimos, siempre sern un gran reto
para las unidades de trauma.
El mediastino es una estructura localizada en la por-
cin central del trax, entre las dos cavidades pleurales, el
GLDIUDJPD\HORSpUFXORWRUiFLFR8VXDOPHQWHVHGLYLGHHQ
 $QWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHODSDUHGSRV-
WHULRUGHOHVWHUQyQ\HOSHULFDUGLR$OOtVHHQFXHQWUDQ
JUDVDPHGLDVWLQDOHOWLPR\DOJXQRVJDQJOLRVOLQIiWLFRV
 0HGLR&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHHOSHULFDUGLRDQ-
WHULRU\ODIDVFLDSUHYHUWHEUDO$OOtVHHQFXHQWUDQWRGDV
HVWXGLRVTXHVHGHEHQVROLFLWDUSDUDGHVFDUWDUODVGLIHUHQWHV
lesiones segn el compromiso visto clnicamente.
Evaluacin clnica
1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
$PHULFDQRGH&LUXMDQRVHQVXFXUVR$7/6GHHYDOXD-
cin del paciente politraumatizado y que divide los
pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
debe ser llevado inmediatamente a ciruga; y paciente
estable, que permite ser dejado en observacin y tomar
los estudios pertinentes.
2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
versia, debe ser llevado a ciruga; sin embargo, es el
paciente estable el que se convierte en un reto por la
necesidad de estudios complementarios que en nuestro
medio y en su mayora no son accesibles para la pobla-
cin general.
 (QODHYDOXDFLyQVHFXQGDULDGHOSDFLHQWHVHGHEHWHQHU
en cuenta que los posibles rganos comprometidos son:
FRUD]yQJUDQGHVYDVRVYtDDpUHD\HVyIDJR
Evaluacin del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el anlisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una herida cardaca, en nuestra institucin la recomenda-
ODVHVWUXFWXUDVYDVFXODUHVFRUD]yQ\JUDQGHVYDVRV FLyQHVKDFHUXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHD\SRVWHULRUPHQWH
YtD DpUHD GH FRQGXFFLyQ WUiTXHD EURQTXLRV IXHQWH
\HOHVyIDJRSRUORTXHVHOHKDGHQRPLQDGRHVSDFLR
visceral.
 3RVWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLROODPDGRVXUFRSDUD-
vertebral, donde se encuentran principalmente estruc-
turas nerviosas.
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida
transmediastinal, generalmente es porque se considera
TXHDIHFWDDOPHGLDVWLQRPHGLR\HVOyJLFRSHQVDUHQORV
192 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
FRQILUPDU ORV KDOOD]JRV FRQ XQD YHQWDQD SHULFiUGLFD
VXE[LIRLGHD/RDQWHULRUGHELGRDTXHODHIHFWLYLGDGGHOD
HFRJUDItDHQQXHVWURPHGLRQRKDVLGRHYDOXDGD\DSHVDU
de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDOHQQXHVWURKRVSLWDOVH
espera la conclusin de un estudio que est comparando
HOUHVXOWDGRGHODHFRJUDItDFRQHOUHVXOWDGRGHODYHQWDQD
SHULFiUGLFD< DGHPiV HQ QXHVWUD LQVWLWXFLyQ Vt KD VLGR
demostrado el desempeo de la ventana pericrdica, que

PXHVWUDXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDO
con una morbilidad mnima.
Evaluacin de los grandes vasos: La primera sos-
pecha de lesin vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa anteroposterior de trax, que en nuestra institu-
cin se toma habitualmente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se
le suma un vector sospechoso la indicacin es realizar
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener
HVWHUHFXUVRODRSFLyQHVUHDOL]DUXQDRUWRJUDPDPpWRGR
que es invasivo y que implica un costo similar.
Evaluacin de la va area:$OLJXDOTXHHQODHYD-
luacin de los grandes vasos, la sospecha de lesin de la
YtDDpUHDQDFHGHXQH[DPHQItVLFRTXHUHYHODGLFXOWDG
Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de
trax, que puede mostrar desde la presencia de un neumot-
rax hasta una diseccin del mediastino o neumomediastino
y que hace del paciente una urgencia para realizarle una
EUREURQFRVFRSLDTXHSHUPLWDHYDOXDUHOJUDGR\HOVLWLR
de la lesin.
Evaluacin del esfago:(OHVyIDJRHVWDOYH]GHWRGRV
el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre
en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
sospecha su lesin el paciente ha desarrollado una respuesta
LQDPDWRULDVLVWpPLFDJUDYHSRUORWDQWRODFRUUHFWDDFWLWXG
SDUDHOGLDJQyVWLFRGHXQDOHVLyQHVRIiJLFDHVODGXGDSRU
parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar
XQHVRIDJRJUDPD\XQDHVRIDJRVFRSLDTXHVXPDGDVUHSUH-
VHQWDQXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDO
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 193
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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$PHULFDQ6XUJHRQ9RO
 /DOVLH5/\FRO$QiOLVLVGHPRUWDOLGDGSRUFDXVDYLROHQWD
HQ&DOL&RORPELDGXUDQWH
 &KDYDUUR35RGUtJXH]&6RWR0:LOFKHV(*DUFtD$
)DFWRUHVGHULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVUHVSLUDWRULDVGHVSXpV
GHWUDXPDWRUiFLFR+89
 3LFNDUG/DXUHQV0DWWR[.HQQHWK7KRUDFLF7UDXPD*HQHUDO
&RQVLGHUDWLRQV DQG ,QGLFDWLRQV IRU 7KRUDFRWRP\  &DS 
/LEUR7UDXPD(G$SSOHWRQ/DQJHGD(GLFLyQ((88
194 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
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7UDXPDWRUiFLFR&DS3URJUDPD$YDQ]DGRGH$SR\R
9LWDOHQ7UDXPDSDUD0pGLFRV((88
 'HYLWW - +XJK %OXQW 7KRUDFLF WUDXPD $VVHVVPHQW
0DQDJHPHQWDQG$QDHVWKHVLD:LQWHUOXGH0DLQ3DJH
'HSDUWPHQW RI$QHVWKHVLRORJ\ 2WWDZD +RVSLWDO  *HQHUDO
6LWH)LOH$_ZOBKWPO
 7UXSND:D\GKDV+DOOIHOGW1DVWNROE3IHLIHUDQG6FKZHL-
EHUHU9DOXHRI7KRUDFLF&RPSXWHG7RPRJUDSK\LQWKH)LUVW
$VVHVVPHQWRI6HYHUHO\,QMXUHG3DWLHQWVZLWK%OXQW&KHVW
7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\7KH-RXUQDORI
7UDXPD,QMXU\,QIHFWLRQDQG&ULWLFDO&DUH9RO1$
((88
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42. Tapias Daz, Cala Rueda, Gonzlez Delgado, Rodrguez
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 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

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WXUHUHYLHZRIWKHOLWHUDWXUHDQGUHSRUWRIDQHZGLDJQRVWLF
DOJRULWKP$QQ6XUJ9RO
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Induced by Myocardial Contusion: a high resolution mapping
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 ,YDWXU\ 5 et al. 3HQHWUDWLQJ &DUGLDF 7UDXPD$QQ 6XUJ
9RO
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YDOXH RI WUDXPD LQGLFHV DQG WKH QHFHVVLW\ RI WHUPLQRORJ\
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FKDOOHQJH6XUJ7RGD\9RO
 )HUUDGD5*DUFLD$3HQHWUDWLQJ7RUVR7UDXPD$GY7UDX
PDDQG&ULWLFDO&DUH9RO
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ciruga, Bogot, Colombia, 1994.
 6DYD - 'HPHWULDGHV ' 3HQHWUDWLQJ DQG %OXQW &DUGLDF
Trauma: Diagnosis and management. Emergency Medicine
9RO
 -LPpQH](et al.: Subxiphoid Pericardiotomy versus Echo-
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 195
 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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 4XLQWHUR/(VWDGtVWLFDVGHODXQLGDGGHXUJHQFLDVGHO+RV
pital Universitario del Valle a diciembre de 1995.
96. Ordez, C. Ferrada, R. Flrez, G.: Trauma cardiaco
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$YDQFHVHQFLUXJtD%RJRWi&RORPELD
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general del trauma de trax.
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
Trauma torcico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vital
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196 Trauma de trax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA