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1
Documento Preliminar
1
DIRECCIN REGIONAL DE
SALUD HUNUCO
GUA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
EQUIPO TCNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZN
CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
2
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
3
INDICE:
I. PRESENTACIN..Pg. 05.
II. MDULO MATERNO ..Pg. 07.
III. MDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIO Y LA NIA.......Pg. 49.
IV. MDULO INMUNIZACIONES...................................................Pg. 89.
V. MDULO ATENCIN A PACIENTES CON TUBERCULOSISPg. 109.
VI. MDULO NO TRANSMISIBLES, CNCER Y SALUD MENTALPg. 115.
VII. MDULO SALUD BUCAL...Pg. 129.
VIII. MDULO ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.Pg. 149.
IX. MDULO ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR.Pg. 153.
X. MDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR.....Pg. 175.
XI. ANEXOS......Pg. 185 224.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
4
Agradecimiento.
La Direccin y Equipo Tcnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR SIS) de Hunuco por la asistencia tcnica
permanente y el apoyo en la elaboracin de la
presente gua que contribuir al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cpita 2016.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
5
I. PRESENTACIN.
La Direccin de Aseguramiento Publico, es una Direccin dependiente de la Direccin de Salud de las Personas de la
Direccin Regional de Salud Hunuco, la cual es responsable de establecer e implementar las polticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Poltica de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Poltica de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Direccin de Aseguramiento Pblico, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesora tcnica
de gestin a establecimientos de su rea de accin, respecto al cumplimiento de normativa y estndares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento pblico, y efectuar el seguimiento a
produccin de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento pblico.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atencin
prestacional en el marco del Convenio de Gestin Suscrito entre el Gobierno Regional de Hunuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdiccin de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
nicos de Atencin durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual
y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores
de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guas para la supervisin sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
A) NDICADOR PRESTACIONAL N 01 y 02
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y cido flico y dosaje de
hemoglobina en el III Trimestre
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atencin Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atencin Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1.
3. Primera Batera de Anlisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
4. Primera Batera de Anlisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atencin Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atencin Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1.
7. Segunda Batera de Anlisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
8. Segunda Batera de Anlisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
9. Primera Atencin Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con cdigos opcionales.
10. Primera Atencin Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con cdigos opcionales.
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PU R
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R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervisin de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N
D
01 R
- Supervisin de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Mdico)
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
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Documento Preliminar
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FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
05309 PARACETAMOL JBE PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc
87177
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
DIRECTO (3 MUESTRAS)
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
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R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Mdico)
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
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FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
FIRMA
OBST
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
Obligatorio como Dx N 01
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
22
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras y resultados de laboratorio. Ejm:
Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun
disponibilidad de insumos
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atencin" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
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Documento Preliminar
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FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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A DEL
BL I C PE
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ALTURA
APGAR 1 5 De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intraplvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N DOSIS) 1 VPH
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N 03
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma mdico)
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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A DEL
BL I C PE
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ALTURA
APGAR 1 5 De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intraplvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N DOSIS) 1 VPH
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma mdico)
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
29
A DEL
BL I C PE
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LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N 01
2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z91.8 D R
3 P D R Consignar
D R como Dx N 02 si
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: solo se entrega consejeria
4 P D R D R
- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1
5 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P D CIE R
10: Z30.5 D R
- Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
N DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE
Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) DE LA ATENCIN
CIE 10: Z30.9 N DE COLEGIATURA
- Otras atenciones especificadas para la
22685459 anticoncepcion
PAUL GUARDIA (oral
DELemergencia,
CASTILLO implantes) CIE 10: Z30.8 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 5 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
30
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
31
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
VERTICAL Cordn (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no metodo)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R
3 P D R DConsignar
R como Dx N 02 si
4 P D R D
solo se entrega
R
consejeria
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
32
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
33
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardo de OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordn (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N 01
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA) P D R Z 30.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
34
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
35
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
36
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
37
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
38
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
39
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
40
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIN:
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
41
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N 05
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 5 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
42
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1 CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
43
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION
P D R Z 30.0 D
Dxs R
Obligatorios como N 02 y
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
Dx Obligatorio como N 04
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
44
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1 CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
45
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIN P D R Z36.9 D R
N 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atencin" como referencia ; adems se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
46
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
47
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
48
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
90471 INMUNIZACIN.
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
49
17. Modelo de FUA para control del nio y la nia con bajo peso o prematuro.
18. Modelo de FUA para consejera nutricional para nios y nias en riesgo nutricional y
desnutricin.
Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluacin de
laboratorio inicial completos.
1. Modelo de FUA para atencin PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio.
2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
111
1
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
112
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
113
2
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
114
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
115
a) INDICADOR PRESTACIONAL N 11
Porcentaje de poblacin de 18 aos a ms, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes,
Hipertensin Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Atencin de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para deteccin de daos no transmisibles. Cod. 056.
2. Atencin de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para deteccin de daos no transmisibles. Cod. 071.
3. Atencin de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para deteccin de daos no transmisibles.
Cod. 903.
4. Atencin de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para deteccin de daos no transmisibles. Cod. 904.
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situacin:
6. Atencin de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
117
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 056
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z000 D Obligatorio
R como
2 P D R D R
Dx N 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
118
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
119
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 3 2 0 1 6 9 00 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO (*) P X R Z01.7 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Marcar 13 si el FIRMA
APODERADO:
BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) ATENCION POR LABORATORIO:
- Este FUA (071) ser utilizada siempre y cuando el mdico solo realiz el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla
y IMC) en la prestacin 056 y no registr los exmenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo da de la
atencin.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
120
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
121
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N 01R
- Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
122
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
123
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 904
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N 01R
- Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOST ICO P D R D R
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segn profesin. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
124
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
125
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
126
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
127
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
128
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
90471 INMUNIZACIN.
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
129
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Otras medidas profilcticas en un EESS I-3
2. Tope al ao de 17 prestaciones
3. La prestacin debe ser realizada por profesional odontlogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilcticas para la prevencin de caries
Observacin:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitacin y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina,
slo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mencin, hasta que se acabe. No se debe
registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada
obturacin y as sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios
pacientes.
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
131
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
132
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
133
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
134
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
135
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
136
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
137
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
138
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
139
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
140
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
141
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
142
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
143
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
144
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
145
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
146
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
147
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
148
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
149
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BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
1 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como Dx
N 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras de
laboratorio.
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
157
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
2 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
159
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER PROST T ICO
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
3 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
Consignar esta actividad si
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS solo se cuenta con PSA. Solo
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
Adultos
DE INGRESO varones >50 aos
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 023
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio
R como
N 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
Uni
IMPORTANTE:
ADULTO
No olvidar registrar los materiales usados
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
para la obtencin de muestras de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
12519 SANGRE laboratorio.
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO O ENFERMERA,
FIRMAU
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
161
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
4 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
Dx N 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 D Dxs Obligatorios
R N 02
CLASIFICADOS (**)
y 03. (03 si solo se da
4 P D R D R
consejeria)
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN IMPORTANTE:
SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional segn sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
90471 INMUNIZACIN. 1 1 1 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 TRIGLICERIDOS.
88141 PAPANICOLAOU
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
163
A DE L
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
5 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
ObligatorioCIE - 10
como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R Dx N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D RN 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
165
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER.
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
6 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
166
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
167
A DE L
BL I C PE
PU
E
R
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
7 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
como Dx N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como
R N 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de muestras de
laboratorio.
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
169
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: CANCER PROST T ICO
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
8 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
Consignar
Consignaresta
estaactividad
actividadsi
si
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS solo
solose cuentaDIA
se cuenta con
conPSA. MES
PSA. Solo
Solo AO
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO Adultos
Adultosvarones
varones>50
>50aos
aos
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 023
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio
TIPO DE DX como
CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Dx
R N 01
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
ADULTO
Uni IMPORTANTE:
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
No olvidar registrar los materiales usados para la obtencin de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
muestras de laboratorio.
12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
171
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
9 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
6
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
Dx N 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D R 02
como N
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
173
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PER Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: CANCER
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
10 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 080
PARTO
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS
HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R
como Dx N 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como R
N 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
174
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
175
1
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
178
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
179
2
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
180
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
181
3
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
182
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
183
4
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
184
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
185
ANEXOS MATERNO
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
186
ANEXO N 01
CDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atencin prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atencin de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevencin de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 aos Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulacin temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional y desnutricin Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Deteccin precoz de cncer crvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Deteccin de problemas de salud mental Ind 13
013 Exmenes de Ecografa Obsttrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Ind. 9
019 Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atencin Integral del Adolescente Ind. 9
023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)
902 Atencin Preconcepcional Ind. 9
903 Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atencin Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Deteccin precoz de cncer de mama (mamografa)
054 Atencin de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesrea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atencin extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atencin extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atencin Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patologa no Quirrgica
052 Internamiento con Intervencin Quirrgica del RN
027 Tratamiento profilctico a nios expuestos al VIH
026 Tratamiento profilctico a gestante positiva a la prueba rpida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N 02
CDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CPITA.
CONDICION/IND. CDIGO
DESCRIPCIN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
Nota:
* De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cpita
** Exmenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cpita. Los exmenes que tiene la misma funcin diagnostica
debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
188
ANEXO N 03
CDIGOS CIE 10 MS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CPITA
CONDICION/ CDIGO
DIAGNOSTICO observacin
IND. CAPITA CIE
Z34.0 supervisin de primer embarazo normal*
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sndromes de maltrato
R45.6 Violencia Fsica
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1) para las actividades relacionadas al indicador
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
189
ANEXO N 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
190
d) REGLAS DE CONSISTENCIA
REGLA DE CONSISTENCIA N 27
REGLA N 27
Descripcin
Servicio del Cdigo CIE Criterio 1 Criterio 2 Accin
Diagnstico
CONDICION/IND. CDIGO
DESCRIPCIN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia
82948 Glicemia por tira reactiva
86592 Prueba de sfilis cualitativa
86900 Tipificacin de sangre; ABO
86901 Tipificacin de sangre; Rh
Recin nacido/Ind 4
ANEXOS INMUNIZACIONES
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
196
d) REGLA DE CONSISTENCIA.
REGLA DE CONSISTENCIA N 05
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 Y EL D.S. N 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MNIMOS Y
MXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
ANEXO N 01
CDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atencin prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atencin de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevencin de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 aos Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulacin temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional y desnutricin Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Deteccin precoz de cncer crvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Deteccin de problemas de salud mental Ind 13
013 Exmenes de Ecografa Obsttrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Ind. 9
019 Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atencin Integral del Adolescente Ind. 9
023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)
902 Atencin Preconcepcional Ind. 9
903 Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atencin Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Deteccin precoz de cncer de mama (mamografa)
054 Atencin de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesrea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atencin extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atencin extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atencin Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patologa no Quirrgica
052 Internamiento con Intervencin Quirrgica del RN
027 Tratamiento profilctico a nios expuestos al VIH
026 Tratamiento profilctico a gestante positiva a la prueba rpida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N 02
CDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CPITA.
CONDICION/IND. CDIGO
DESCRIPCIN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
HPTA y DM/
tamizaje de
ANEXO N 03
CDIGOS CIE 10 MS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CPITA
CONDICION/ CDIGO
DIAGNOSTICO observacin
IND. CAPITA CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
HPTA y DM/
tamizaje de
Joven y
Ind. 11
E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Mujer
Z01.4 Examen Ginecolgico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sndromes de maltrato
R45.6 Violencia Fsica
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1) para las actividades relacionadas al indicador
ANEXO N 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
201
REGLA DE CONSISTENCIA N 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MNIMA Y MXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIN DE SI ES
GESTANTE O PURPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Aos 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 das 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Aos a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 das 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturacin y curacin sexo, gestante,
057 0 das 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturacin y curacin de afiliacin y
058 0 das 120a A N S S S 1-2 rgimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extraccin dental nente en los que
059 0 das 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atencin odontolgica prestacin.
070 0 das 120a A N S S S 1-2
especializada
Prtesis dental A partir de
REHABILITACIN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 aos a
OPERATIVIZACIN DEL TRMINO "EDAD MXIMA":
Para el caso de AOS, por ejemplo si edad maxima es 3 aos, considerar a todos los nios menores de 4 aos. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en aos.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los nios menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Das, considerar a todos los nios menores de 29 das. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIN DEL TRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestacin tenga un rango de Edad Mnima: 5 aos y Edad Mxima: 10 aos, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 aos hasta menor de 11
aos.
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la nica fuente de informacin razn por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicara para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el rgimen o componente debe considerar 1 y 2
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Documento Preliminar
203
REGLA DE CONSISTENCIA N 02
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGN COMPONENTE / RGIMEN DE FINANCIAMIENTO
(*) Atencin Directa en el marco de la Ley N 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el rgimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atencin directa se refiere a la Cobertura PEAS.
(**) Atencin Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, tambin se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y nios), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS
ANEXO 3: REGLA DE
CONSISTENCIA N 03
ANEXO 5:
REGLA DE
CONSISTENCIA N 8
REGLA DE CONSISTENCIA N 08
DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atencin
Colegiatura Especialidad Accin
Cdigo Descripcin
3 Odontlogo SI OPC*
*OPC: Opcional.
REGLA DE CONSISTENCIA N 12
*La aplicacin de esta regla en el cdigo 056 se excepta en los siguientes diagnsticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnstico CIE 10
que motiva la atencin de control (stos dos ltimos slo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como vlidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnstico CIE 10 que motiva la atencin de
control, en los que puede aceptarse como vlidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el tem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestacin requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestacin requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algn consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnstico".
(***) Se considerar 6 al ao para los colegios piloto de la jurisdiccin de los EESS (Apurmac,
Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviar listado), para el
resto el tope anual ser 05.
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Documento Preliminar
206
LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es vlido
REFERENCIA R Est cerrado
EMERGENCIA E
REGLA N 17
DESCRIPCIN ACCIN
REGLA DE CONSISTENCIA N 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIN
PROFESIONAL
No permite ingresar la
atencin con el
D5110 Prtesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atencin con el
Prtesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrlico
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atencin con el
Prtesis dental mandibular
D5120 Cirujano Dentista 3 procedimiento
completa
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atencin con el
Prtesis mandibular parcial con
D5212 Cirujano Dentista 3 procedimiento
base de acrlico
indicado, brindada por
otro profesional
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208
REGLA N 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
REGLA DE CONSISTENCIA N 30
DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATOR
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
024,
PUERPER FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses despus de la fecha de atencin y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 das antes de la de la fecha de atencin y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
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209
REGLA DE CONSISTENCIA N 32
El cdigo Permite el
Cepillo Dental para adulto Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 15779
Dental para nios Sanitario excluyente de cdigo de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrfica para limpieza de dientes
para nios 75ml, pasta dentrfica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrfica para limpieza de dientes 21903, Los cdigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrfica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
B
pasta dentrfica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
para adulto 33 g, pasta dentrfica para Sanitario 25247, 25771, 26594, cdigo de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrfica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para nio 22 g, Pasta dentrfica para 26943 entre s
limpieza de dientes para nios 38 g o
Pasta dentrfica para limpieza de dientes
para nio 90 g
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210
REGLA DE CONSISTENCIA N 39
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MX MIN MX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prtesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prtesis maxilar parcial con base de acrlico 1 1 1 1 900
D5120 Prtesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prtesis mandibular parcial con base de acrlico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatolgica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatolgica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatolgica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatolgico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atencin
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatolgica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatolgico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
en otro
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021
cdigo de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatolgica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatolgico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatolgica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatolgica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatolgica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatolgico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el cdigo prestacional 056 es para EESS II nivel de atencin sin poblacin adscrita y EESS del III nivel de atencin
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atencin
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atencin .
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211
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215
REGLA N 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Diagnstico
excluyente con
Exmen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnsticos del
Grupo B y C.
Registrar Desnutricin Proteico calrica Severa, No Especificada (Delgadez
E43X No permite
por lo severa) el ingreso
menos
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnsticos
017 parte (Riesgo de desnutricin). prestacin
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnstic excluyentes.
Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez) E440 inclumple
os
el criterio
descritos Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin Proteico calrica
E45X Diagnsticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
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218
ANEXO N 01
CDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atencin prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atencin de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevencin de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 aos Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulacin temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional y desnutricin Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Deteccin precoz de cncer crvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Deteccin de problemas de salud mental Ind 13
013 Exmenes de Ecografa Obsttrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aos Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 aos Ind. 9
019 Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atencin Integral del Adolescente Ind. 9
023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)
902 Atencin Preconcepcional Ind. 9
903 Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atencin Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Deteccin precoz de cncer de mama (mamografa)
054 Atencin de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesrea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atencin extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atencin extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atencin Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patologa no Quirrgica
052 Internamiento con Intervencin Quirrgica del RN
027 Tratamiento profilctico a nios expuestos al VIH
026 Tratamiento profilctico a gestante positiva a la prueba rpida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N 02
CDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CPITA.
CONDICION/IND. CDIGO
DESCRIPCIN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
80061 Perfil lipdico**
Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos 82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicridos**
86703 ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguneo y Factor RH
88141 Citopatologa cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunizacin.
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sfilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
85027 Hemograma completo**
99402 Consejera en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antgeno Prosttico
99343 Visita familiar integral
ANEXO N 03
CDIGOS CIE 10 MS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CPITA
CONDICION/
CDIGO CIE DIAGNOSTICO observacin
IND. CAPITA
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
Joven y adulto y adulto mayor
E66.9 Obesidad
Z01.4 Examen Ginecolgico General*
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los
Z918
diagnsticos que motivan la atencin.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepcin, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepcin (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Insercin de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisin del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisin del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
ANEXO N 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
221
REGLA DE CONSISTENCIA N 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MNIMOS Y
MXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA
EXCLUYENTE*
REGLA DE CONSISTENCIA N 13
Cdigo
Da Mes Ao
prestacional
SO2 4 8 10
Gua de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cpita 2016. V0.1
Documento Preliminar
223
ESTADO NUTRICIONAL
CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
GRUPO DE EDAD INDICADOR CIE 10 DESCRIPCIN ARFSIS/SIASIS TIPO DE D
Desnutricin Proteico calrica Severa, No
E43X DEF
Especificada
E440 Desnutricin Proteico calrica Moderada DEF
Examen para comparacin Y control
Peso para talla
Z006 normales en programa de Investigacin DEF
Clnica
E660 Obesidad debida a exceso de Caloras DEF
2 a 4 aos 11 meses
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutricin Proteico calrica
Examen para comparacin Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigacin DEF
Clnica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
Desnutricin Proteico calrica severa, no
E43X DEF
especificada
E440 Desnutricin Proteico calrica Moderada DEF
Examen para comparacin Y control
IMC para Edad
Z006 normales en programa de Investigacin DEF
Clnica
E660 Obesidad debida a exceso de Caloras DEF
5 a ms
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutricin Proteico calrica
Examen para comparacin Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigacin DEF
Clnica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA