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El Residente

REVISIN - OPININ

Clasificacin y evaluacin de la desnutricin

en el paciente peditrico
Horacio Mrquez-Gonzlez,* Vernica Marlene Garca-Smano,** Mara de Lourdes
Caltenco-Serrano,*** Elsy Aide Garca-Villegas,**** Horacio Mrquez-Flores,*****
Antonio Rafael Villa-Romero******

RESUMEN. Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia, que resulta de la
deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del organismo que se acompaa de variadas manifes-
taciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y que reviste diferentes grados de intensidad.
Se trata, en la actualidad, de un problema mundial de salud. En Mxico se encuentra an presente hasta en el
17% de la poblacin. Se sugiere que la clasificacin y manejo de la desnutricin se realice de la siguiente mane-
ra: A: antropometra completa, consistente en peso, talla, permetro ceflico, segmentos superior e inferior y
pliegues. B: bioqumica, de acuerdo a la vida media de los marcadores: albmina, prealbmina, protena unida
a retinol y transferrina. C: Clnica, identificar los signos universales, circunstanciales y agregados de la des-
nutricin; clnica: marasmo, kwashiorkor o mixta. Y en temporalidad y gravedad por ndice de Waterlow por
los ndices peso para la estatura (%P/E) y talla para la edad (%T/E) en: normal, desnutrido agudo, desnutrido
crnico recuperado y desnutrido crnico agudizado. D: Diettica, dependiendo de la adecuada clasificacin,
el objetivo del tratamiento ser llevar al paciente inicialmente para llevar el peso para la edad biolgica, que
corresponde de acuerdo a la talla.
Palabras clave: Desnutricin, marasmo, kwashiorkor, clasificacin de Gmez, clasificacin de Waterlow.

ABSTRACT. It is a non-specific pathological condition, systemic and potentially reversible; resulting in poor
utilization of nutrients by the bodys cells which is accompanied by various clinical manifestations related
to various ecological factors, and it is of varying degrees of intensity. This is currently a worldwide health
problem. In Mexico it is still present in up to 17% of the population. It is suggested that the classification and
management of malnutrition is performed as follows: A: Full anthropometry, consisting of weight, height,
head circumference, upper and lower segments folds. B: Biochemistry, according to the average life of the
markers: albumin, prealbumin, retinol binding protein and transferrin. C: Clinical, identify universal signs,
circumstantial and aggregates of malnutrition; clinical marasmus, kwashiorkor or mixed. And in timing and

* Residente de Pediatra del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
** Mdico adscrito al Departamento de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
*** Jefe del rea de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
**** Licenciada en Nutricin. MCS. Adscrita al Departamento Vigilancia Epidemiolgica del Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
***** Mdico Internista. Jefe de reas Crticas del Sanatorio Espaol de la Laguna.
****** MSP, M en C Investigador Nacional Nivel III - Sistema Nacional de Investigadores. Departamento de Salud Pblica.
Facultad de Medicina, UNAM.

Direccin para correspondencia:

www.medigraphic.org.mx
Horacio Mrquez-Gonzlez
Avenida CuauhtmocNo. 271. Colonia Roma Norte, CP 06700. Mxico, D.F., Mxico. Tel (55)37-54-15-62
E-mail: horaciomarquez84@hotmail.com

Recibido: 9 de junio del 2012.

Aceptado con modificaciones: 30 de julio del 2012.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/elresidente

Vol. VII Nmero 2-2012: 59-69

 Clasificacin de desnutricin infantil
severity by index Waterlow by weight for height indices (% W / Wh) and height for age (% T / A): normal, acute
malnourished, chronically undernourished and malnourished chronic recovered sharpened. D: Diet depending
on the proper classification, the goal of treatment will initially take the patient to carry the weight for biolo-
gical age, which corresponds according to size.
Key words: Malnutrition, marasmus, kwashiorkor, Gomez classification, classification of Waterlow.
Se le llama desnutricin a aquella condicin pa-
tolgica inespecfica, sistmica y reversible en
potencia que resulta de la deficiente utilizacin
de los nutrimentos por las clulas del organis-
mo, se acompaa de variadas manifestaciones
clnicas relacionadas con diversos factores ecol-
gicos, y adems reviste diferentes grados de in-
tensidad.1 Se trata de un problema mundial que
refleja los programas econmicos y de salud; en
particular, la distribucin de los recursos de las
naciones.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
public en 2010 el ndice Global de Hambre
(IGH-2010), una herramienta adaptada y desa-
rrollada para dar seguimiento de manera com-
prensiva al hambre del mundo, y que toma en
cuenta tres indicadores:2 la proporcin de perso-
nas subnutridas, el peso para la edad de nios
y nias y, finalmente, la mortalidad infantil en
menores de 5 aos; la conclusin de este ndice
es que existe una disminucin del hambre en las
regiones de Sudamrica (14%) y un incremento
en frica (33%). Estos datos se asocian directa-
mente con los reportados posteriormente en el
documento de las Estadsticas Sanitarias Mun-
diales de la OMS (ESM.OMS.2011), publicado
en 2011, 3 en donde pases como Malawi, que
calificaron un ndice de hambre de 18.1 presen-
tan una insuficiencia ponderal del 15.5% en ni-
os menores de 5 aos y deficiencia ponderal al
nacer del 14%. Con datos como stos podemos
concluir que la desnutricin se asocia en mayor
medida a la deficiencia en la ingestin de los nu-
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trimentos, repercutiendo directamente sobre el
desarrollo de los individuos.
En el caso de Mxico, se public en el IGH-
2010 una disminucin del 62% del hambre en 10
aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un
dficit ponderal en nios de 5 aos menor del
4%. Esto concuerda con la ESM.OMS.2011 que
reporta un porcentaje de desnutricin menor al
60
3.4% en nios menores de 5 aos. Sin embargo,
estos datos concuerdan con las estadsticas na-
cionales? La Encuesta Nacional de Salud y Nu-
tricin (ENSANUT) 20064 reporta talla baja en
10.4% de la poblacin. vila y colaboradores re-
portaron en 1998 un ndice de desnutricin has-
ta del 56% en la Sierra Tarahumara.5
En 2003, la Secretara del Desarrollo Social
(SEDESOL) public la encuesta de Desnutricin
Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente
dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin ana-
lizada y ms del 34% asociada a algn grado de
pobreza.6
Ya que la desnutricin es un problema palpa-
ble y presente, obliga a que el mdico en forma-
cin conozca a fondo la fisiopatologa, su clasifi-
cacin y tratamiento oportuno.
Fisiopatologa
La nutricin est ntimamente ligada con el fe-
nmeno biolgico del crecimiento, que puede
manifestarse por el aumento (balance positivo),
mantenimiento (balance neutro) o disminucin
(balance negativo) de la masa y del volumen, que
conforman al organismo, as como por la ade-
cuacin a las necesidades del cambio de forma,
funcin y composicin corporal. Cuando la velo-
cidad de sntesis es menor que la de destruccin,
la masa corporal disminuye en relacin con el
momento previo, pero el balance negativo, cual-
quiera que sea la causa que lo genere, no puede
mantenerse por tiempo prolongado, ya que las
disfunciones orgnicas que lo acompaan son
incompatibles con la vida. Por ello, la desnu-
tricin daa las funciones celulares de manera
progresiva, afectndose primero el depsito de
nutrientes y posteriormente la reproduccin, el
crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs,
el metabolismo energtico, los mecanismos de
comunicacin y de regulacin intra e intercelu-
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
 Mrquez-Gonzlez H y cols.
lar y, finalmente, la generacin de temperatura,
lo cual lleva a un estado de catabolismo que de
no resolverse a tiempo conduce a la destruccin
del individuo.7 Hay cuatro mecanismos que pue-
den verse afectados:
1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorcin.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin.
Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente
secuencia de eventos en el organismo carente
de energa: deplecin de reservas nutricias, al-
teraciones bioqumicas, alteraciones funcionales
y alteraciones anatmicas. Los requerimientos
de energa no son iguales para todos los rganos,
las clulas del corazn y el cerebro son las que se
protegen durante el catabolismo acelerado.8
Un ser humano que por alguna razn presen-
ta una interrupcin en la transformacin de los
alimentos podr mantener la energa durante
las primeras horas por el almacenamiento de
glucgeno en el hgado, que aporta en promedio
900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han
depletado, la gluconeognesis otorga energa a
los tejidos vitales (cerebro y corazn), a travs
de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso
se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se
liberan lactato y cuerpos cetnicos.9
Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado
para mantener la energa, el siguiente proceso de
produccin energtica de la gluconeognesis es a
travs de las reservas proteicas. La alanina es un
aminocido que circula libremente; no obstante,
una vez que se ha utilizado por completo, precisa
de la catabolia del msculo estriado para su libe-
racin. Durante este proceso la masa muscular
disminuye y los niveles de urea (secundarios a
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la liberacin de otros aminocidos) incremen-
tan hasta que se agota por completo la reserva
Dilucin bioqumica: Principalmente en la
corporal de aminocidos. Para este momento, el
individuo ha manifestado cambios anatmicos
como los descritos en los signos universales de la
desnutricin y falla orgnica secundaria.1
Gmez propone la siguiente falla orgnica
durante la desnutricin: prdida inicial de peso,
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
prdida de la relacin entre el segmento superior
e inferior, estancamiento de la talla, permetro
torcico y finalmente ceflico. Funcionalmente:
prdida de la capacidad de lenguaje, capacidad
motora y finalmente funcional a expensas de fa-
lla cardiaca y neurolgica que conlleva finalmen-
te a la muerte.10
El curso de la desnutricin es, en resumen,
una carrera para mantener energa a costa de lo
que sea. La emaciacin es el resultado de esta
penosa secuencia de eventos.
El clnico puede identificar en el paciente pe-
ditrico el inicio del proceso de la desnutricin, de
acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que
condiciona la intervencin mdica ser frecuen-
temente la talla baja o la prdida de peso acen-
tuada; excepcionalmente ser la falla orgnica (es
de esperarse que la condicin de estos nios sea
grave); la conducta deber buscar inicialmente la
estabilizacin si el estado es precario y posterior-
mente clasificar la desnutricin de acuerdo a la
etiologa, clnica, temporalidad e intensidad. Un
vez que se hayan contestado estas interrogantes
deber iniciarse el tratamiento gradual, evitando
la indicacin acelerada de nutrimentos para im-
pedir sndrome de realimentacin.11 La respuesta
se espera que sea sumamente parecida a la se-
cuencia de las prdidas, esto es: recuperacin del
peso, armonizacin del peso con la talla, recupe-
racin bioqumica, recuperacin de cada uno de
los segmentos afectados: talla, torcico y ceflico.
Todo lo anterior refleja que el organismo ha al-
canzado un estado de homeostasis (Figura 1).
La mejor herramienta diagnstica de esta en-
fermedad es la clnica. La desnutricin presenta
los siguientes signos:
Signos universales: Al menos uno de ellos
est presente en todos los pacientes con esta en-
fermedad y son tres:12
desnutricin energtico-proteica por la hi-
poproteinemia srica (aunque no excluye a
las otras entidades clnicas). Se presenta con
osmolaridad srica disminuida, alteraciones
electrolticas como hiponatremia, hipokale-
mia e hipomagnesemia.
61

Peso
orgnica
Talla
Falla
Muscular Gl inmunolgica
Talla
Peso N que en el eje de las X se representa el tiempo:
Antropometra
PC A mas en relacin al tiempo.
metablica
Lpidos
Via
Glucognesis
Carbohidratos
Glucognesis
Hipofuncin: De manera general, los siste-
mas del organismo manifiestan dficit en las
funciones (Cuadro I).
Hipotrofia: La disminucin en el aporte ca-
lrico ocasiona que las reservas se consuman
y se traduzcan con afectacin directa en la
masa muscular, el panculo adiposo, la osifi-
cacin y repercutan sobre la talla y el peso.
Signos circunstanciales: No se presentan
en todos los pacientes; al ser encontrados du-
rante la exploracin esto puede manifestar que
la intensidad de la desnutricin es de modera-
da a severa. Los ms frecuentemente encontra-
dos: alteraciones dermatolgicas y mucosas; por
ejemplo, en pelagra por dficit de niacina, en
piel y faneras uas frgiles y quebradizas; ca-
bello delgado, quebradizo, con prdida del bri-
llo y decoloracin (por dficit de zinc); edema,
temblores o rigidez muscular, manifestaciones
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clnicas por dficit de vitaminas especficas
como raquitismo por dficit de vitamina D, en-
tre otras.
Signos agregados: No son ocasionados di-
rectamente por la desnutricin, sino por las en-
fermedades que acompaan al paciente y que se
62
Clasificacin de desnutricin infantil
Abreviaturas: N = normal, PC = permetro
ceflico, A = armonizado, C-A = crnica ar-
Cardiovascular
Neurolgica monizado, CAA = crnica agudizada.
El grfico se encuentra divido en tres partes,
cada una de las divisiones del eje de las Y
corresponde a un anlisis distinto, mientras
Falla orgnica, aparicin de falla por siste-
Alteraciones de los segmentos corporales:
peso, talla y permetro ceflico de acuerdo al
C- tiempo de evolucin de la desnutricin. Los
A
CAA crculos ejemplifican los tipos de desnutricin
de acuerdo a Waterlow.
Va metablica: alteraciones de los nutrimen-
tos y la va metablica afectada en relacin
al tiempo.
Protenas
Nota: Los eventos de los tres apartados del
eje de las Y no son sincrnicos entre s.
Tiempo
Figura 1.
agravan por la patologa de base; por ejemplo, un
paciente con sndrome de intestino corto presen-
tar deficiencias vitamnicas importantes debido
a la limitacin de su absorcin.
Por lo anterior, se propone el ABCD del abor-
daje de la desnutricin: Antropomtrica, Bioqu-
mica, Clnica y Diettica. En el presente trabajo
abordaremos las tres primeras.
A: Antropomtrica13
La medicin de segmentos es una forma objetiva
de evaluar el crecimiento, la distribucin muscu-
lar y grasa, as como determinar la respuesta al
tratamiento. Prcticamente todos los segmentos
del cuerpo pueden medirse y existen percentilas
para comparar sus resultados. Los segmentos
antropomtricos que ya se han validado para
el estudio de la desnutricin son los siguientes:
peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza,
circunferencia de la parte media del brazo, espe-
sor del pliegue cutneo de cadera y tricipital, el
segmento superior e inferior.
Estos segmentos corporales debern medirse
en todas las consultas; sin embargo, los dos ms
utilizados para la evaluacin nutricional son el
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
 Mrquez-Gonzlez H y cols.

Cuadro I. Falla por rganos y sus manifestaciones clnicas en la Desnutricin.

Sistema Fisiopatologa Manifestacin clnica

Sistema nervio- Disminucin del crecimiento del tejido cerebral Retraso mental
so central Alteraciones en la desmielinizacin Alteraciones motrices
Sistema cardio- Disminucin de la masa muscular cardiaca que conlleva Hipotensin
vascular bajo gasto y falla cardiaca Hipotermia
En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y Disminucin de la amplitud
bradicardia aun con datos de sepsis, lo que conduce fcil- del pulso
mente a la falla de bomba Precordio hipodinmico
Soplo cardiaco
Pulmonar Disminucin de la masa de los msculos intercostales y Bradipnea
accesorios de la respiracin Este documento es elaborado por Medigraphic
Cuadros neumnicos recu-
Disminuye la expulsin de secreciones rrentes
Hay disminucin de la inmunoglobulina A secretora
Gastrointes- Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades Malabsorcin
tinal Hipoclorhidria Esteatrrea
Hipomotilidad intestinal Intolerancia a disacridos
Sobrecrecimiento y traslocacin bacteriana Infecciones gastrointestinales
Hgado: incremento en radicales libres de oxgeno, toxinas y diarrea aguda
derivadas de la colonizacin bacteriana, salida de lipopro- Estreimiento
tenas Hgado graso
Pncreas: disminucin por desorganizacin celular de la Insuficiencia pancretica
secrecin de lipasas y amilasas, en estadios muy avanzados exgena
hipoinsulinemia
Inmunolgico Prdida de la integridad de las barreras anatmicas (piel y Infecciones recurrentes y de
mucosas) presentacin ms severa
Atrofia de rganos linfoides Disminuye la disponibilidad
Hipocomplementemia a expensas de C3 de la utilidad de las vacunas
Disminucin de la quimiotaxis y fagocitosis
Deficiencia medular de linfocitos, inicialmente de estirpes
jvenes, posteriormente todas
Alteraciones en la inmunidad humoral
Sistema endo- Hipercortisolismo inicialmente para incrementar la dispo- Hipercortisolismo y posterior-
crino nibilidad energtica y una vez que se acaban las reservas mente hipocortisolismo
disminuye su secrecin Hipotiroidismo
Disminucin de T3 (forma activa de hormona tiroidea) Talla baja
Reduccin de concentracin de sometomedina C
Hematolgico Disponibilidad de hierro baja Cansancio
Anemia microctica e hipocrmica Palidez
Anemia de las enfermedades crnicas cuando se asocia a Cianosis distal
infecciones recurrentes Hipocratismo digital
Sistema renal Disminucin de la filtracin glomerular y la absorcin de Disminucin en la tasa de
electrolitos filtracin glomerular
Acumulacin de iones hidrgeno libres, la acidez titulable y Proteinuria
la produccin de amonio Acidosis metablica
Disminucin del peso y del flujo plasmtico renal Edema

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peso y la talla. La tcnica debe ser estandarizada
para que las mediciones sean confiables.
B: Bioqumica14
La evaluacin de los depsitos proteicos es una
herramienta til en el seguimiento de la desnu-
tricin. Conocer la vida media de stas marcar
la frecuencia en la que se solicitar su medicin;
es importante saber determinar cules son las
que auxilian en la fase aguda y en la crnica. Las
siguientes son las protenas ms solicitadas de
acuerdo con la fase y la vida media:

Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69 63

 Clasificacin de desnutricin infantil
Aguda: -1 antitripsina, complemento C3,
protena C reactiva, ferritina y fibringeno.
Crnica o de seguimiento: Albmina (vida
media de 20 das), prealbmina (transretini-
na, 2 das), protena unida a retinol (12 ho-
ras), transferrina y globulina de unin a la
tiroxina.
La determinacin srica de vitaminas es tam-
bin til en caso de que exista deficiencia espec-
fica de alguna de stas.
C: Clnica, la clasificacin
de la desnutricin:
De acuerdo con su etiologa: Cuando se
realiza el anlisis nutricional de un paciente, es
imperioso determinar el origen de la carencia de
los nutrimentos; sta se divide en tres:1
Primaria: Se determina si la ingesta de ali-
mentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas
marginadas los nios presentarn carencias
fsicas de alimentos que afectarn directa-
mente el estado nutricional.
Secundaria: Cuando el organismo no utiliza
el alimento consumido y se interrumpe el
proceso digestivo o absortivo de los nutri-
mentos; el ejemplo ms claro son las infec-
ciones del tracto digestivo que lesionan las
vellosidades del leon y limitan la absorcin.
Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de
ambas condiciona la desnutricin. Un nio
con leucemia que se encuentre en fase de qui-
mioterapia de induccin a la remisin presen-
tar en el proceso eventos de neutropenia y
fiebre asociados a infecciones que condicionen
catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo
tanto la causa es la suma de las dos.
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Clasificacin clnica: la suma de signos es-
pecficos pueden encuadrar la desnutricin de la
siguiente manera:
Kwashiorkor o energtico proteica: 15 La
etiologa ms frecuentemente descrita es
por la baja ingesta de protenas, sobre todo
64
en pacientes que son alimentados con leche
materna prolongadamente, o en zonas en-
dmicas donde los alimentos sean pobres en
protenas animales o vegetales. Incluso se
describi que en pases africanos que fueron
alimentados con maz alterado, la deficien-
cia del triptfano en este alimento provoc
la interrupcin de la formacin de protenas
propiciando la hipoproteinemia y las mani-
festaciones descritas.16
Usualmente se presenta en pacientes de ms
de un ao de edad, en particular aquellos
que han sido destetados de la leche mater-
na tardamente, la evolucin es aguda. Las
manifestaciones clnicas son con una apa-
riencia edematosa, el tejido muscular es dis-
minuido, pueden acompaarse de esteatosis
heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas
de la piel (dermatosis). El comportamiento
del paciente es usualmente astnico. Pueden
cursar con alteraciones hidroelectrlicas ca-
racterizadas por hipokalemia e incremento
del tercer espacio. Cursan con hipoalbumi-
nemia e hipoproteinemia marcada. Una vez
que se inicia el tratamiento la respuesta es
acelerada y satisfactoria. Las complicaciones
ms asociadas son infecciones del aparato
respiratorio y digestivo. Segn Waterlow, los
pacientes con una manifestacin clnica de
Kwashiorkor sern aquellos que se compor-
ten como desnutridos agudos.
Marasmtica o energtico-calrica:17 Los pa-
cientes que la presentan se encuentran ms
adaptados a la deprivacin de nutrientes.
Este fenmeno se debe a que cuentan con ni-
veles incrementados de cortisol, una reduc-
cin en la produccin de insulina y una sn-
tesis de protenas eficiente por el hgado a
partir de las reservas musculares.
La evolucin es crnica, se asocia a destete
temprano. La apariencia clnica es ms bien
de emaciacin con disminucin de todos los
pliegues, de la masa muscular y tejido adipo-
so; la talla y los segmentos corporales se ve-
rn comprometidos. La piel es seca, plegadiza.
El comportamiento de estos pacientes es con
irritacin y llanto persistente, pueden presen-
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 Mrquez-Gonzlez H y cols.
tar retraso marcado en el desarrollo. Las com-
plicaciones ms frecuentes son las infecciones
respiratorias, del tracto gastrointestinal, as
como la deficiencia especfica de vitaminas. La
recuperacin, una vez iniciado el tratamiento,
es prolongada. Usualmente, estos pacientes se
clasificarn por Waterlow como los desnutri-
dos crnicos en recuperacin.
Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la
combinacin de ambas entidades clnicas,
esto es, cuando un paciente presenta des-
nutricin de tipo marasmtica que puede
agudizarse por algn proceso patolgico
(infecciones por ejemplo) que ocasionar in-
cremento del cortisol de tal magnitud que la
movilizacin de protenas sea insuficiente,
las reservas musculares se agoten y la sn-
tesis proteica se interrumpa en el hgado
ocasionando hepatomegalia, aunado a una
hipoalbunemia que disminuya la presin on-
ctica desencadenando el edema.
Estos nios presentarn ambas manifestacio-
nes clnicas y por Waterlow se ubicarn en el re-
cuadro de desnutridos crnico agudizados.
Clasificacin por grado y tiempo: Este
punto es el ms complicado de determinar, debi-
do a que existen diversas formas e instrumentos
utilizables para su ejecucin.
Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el
estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez
realiz una clasificacin,18 an vigente en docu-
mentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta
se divide en grados: normal, leve, moderada y se-
vera. El ndice antropomtrico utilizado es el peso
para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:
Porcentaje de peso real
= x 100
peso/edad (%P/E)
Peso que le corres-
ponde para la edad
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Porcentaje de
Los resultados se interpretan, de acuerdo con
el dficit, de la siguiente manera:
0-10%, normal.
del 10 al 24%, leve.
del 25 al 40%, moderada.
ms del 41%, severa.
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Las ventajas de esta clasificacin son la senci-
llez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice
(el peso) y una sola tabla, as como el peso para
la edad.
La desventaja principal consiste en que no se
realiza una evaluacin longitudinal del paciente
y si est respondiendo satisfactoriamente al tra-
tamiento, por ejemplo:
Acude a la consulta un paciente masculino
de un ao de edad con enfermedad por reflujo,
con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de
este paciente para esta edad sea entre 9 y 11
kg; si aplicamos la frmula, el resultado sera
el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo
tanto, presenta, por la clasificacin de Gmez,
un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una
maniobra mdica y educativa que consiste en
tratamiento mdico para el reflujo y un plan
nutricio para incrementar el peso. Tres meses
despus, el paciente presenta un peso de 7.5
kg; si aplicamos la misma frmula el resultado
ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o mo-
derado; de acuerdo con lo anterior, a pesar del
tratamiento, el paciente contina con desnutri-
cin moderada; aseverar que no hay respuesta
es errneo.
La clasificacin no ofrece al clnico si se tra-
ta de un evento agudo o crnico, o si el peso se
encuentra armonizado para la talla del paciente.
La clasificacin de Waterlow19 es la mejor he-
rramienta ya que la diferencia radica en que per-
mite determinar la cronologa y la intensidad de
la desnutricin. Para la realizacin de esta eva-
luacin se necesitan dos indicadores:
Porcentaje de peso real
= x 100
peso/estatura (l P/E)
Peso que debera
tener para la estatura
= estatura real x100
estatura/edad (I T/E Estatura que debera
tener para la edad
Con el fin de determinar el peso para la talla y
la talla para la edad, es necesario tomar el valor
que corresponde al percentil 50 en las grficas
65
 Clasificacin de desnutricin infantil

Grado III Grado II Grado I Grado 0

100

Grado 0

Desnutrido
95 Normal
agudo

Grado I
Talla/edad

90

Grado II
Desnutrido Desnutrido
85 crnico crnico
agudizado armonizado

Grado III

80
60 70 80 90 100
Figura 2. Clasifica-
Peso/talla cin por Waterlow.

de crecimiento; ms adelante abordaremos la re- Por ejemplo, un paciente de cuatro aos de

comendacin sobre la utilizacin del mejor grfi-
co para realizar la evaluacin.
Una vez que se han obtenido los porcentajes,
se ubican en el grfico (Figura 2) y el resultado
de las mediciones puede ser el siguiente:
Normal: cuando el peso para la talla y la ta-
lla para la edad se encuentran dentro de va-
lores adecuados para la edad.
Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y
talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en ho-
meorresis: talla para la edad alterada y peso
para la talla normal.
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Desnutricin crnica agudizada: talla para la
estatura alterada y peso para la talla baja.
Y por intensidad ser:
Grado I: menos del 90%
Grado II: entre el 80 y 89%
Grado III: menos del 79%
edad que vive en una zona rural acude a consul-
ta con antecedentes de cuadros intermitentes de
diarrea, se realiza antropometra convencional y
se obtienen los siguientes datos: peso 10 kg, talla
90 centmetros (cm). Si se percentila de acuerdo
con los grficos de la OMS, el percentil 50 que
corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg; el
percentil 50 de la talla para la edad es 103 cm.
El resultado de la evaluacin nutricional es la
siguiente: porcentaje de peso para la estatura =
10/12.9 x 100, es 77.5% (grado III); el resultado
del porcentaje de talla para la edad = 90/103 x
100, es de 87%.
Ubicando estos valores en el grfico de Water-
low entonces el cuadrante correspondiente es
el de desnutrido crnico agudizado. A partir de
estas conclusiones se inicia tratamiento con an-
timicrobiano, progresin de los aportes calricos
y seis meses despus la antropometra es la si-
guiente: peso de 12 kg, talla 95 cm. La evalua-
cin es: % p/t = 12/12.9 x 100, 93%; y %t/e =
95/103 x 100, 92%. La ubicacin en el grfico

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 Mrquez-Gonzlez H y cols.
es normal; por lo tanto, el tratamiento y el segui-
miento es adecuado.
Cmo seleccionar las curvas
adecuadas para la evaluacin
nutricional?
Utilizar la curva adecuada para el clculo de los
ndices es la mejor herramienta que sustenta el
proceso de la evaluacin antropomtrica. La in-
quietud de graficar y percentilar el crecimiento
de los nios es una labor que se ha especializa-
do con el tiempo gracias al esfuerzo conjunto de
organismos gubernamentales que han reunido
datos poblacionales para realizar grficos que
reflejen al mdico el crecimiento del paciente pe-
ditrico. Histricamente, las grficas ms utili-
zadas son:
Curvas de crecimiento de Ramos Galvn,
1975:20 Fueron las primeras reportadas en
nios mexicanos; en ellas se documenta las
percentilas por edad de 0 a 18 aos de peso,
talla, segmento superior, ceflico, circun-
ferencia de brazo y pierna. Las desventajas
principales: no son representativas de la po-
blacin (la mayora eran nios procedentes
del Distrito Federal), el tamao de muestra
es pequeo, no estn controladas por ali-
mentacin o estado patolgico.
Instituto de Investigacin Fels en Yellow
Springs, Ohio, 1977:21 Esfuerzo de mdicos
y epidemilogos que realizaron curvas que
percentilaban peso, talla, permetro ceflico
y otros pliegues. Sin embargo, no eran repre-
sentativas de la poblacin.
Curvas del Centro Nacional de Estadstica
para la Salud (National Center for Health
Statistics, NCHS), 1977: 22 Representaron
www.medigraphic.org.mx
un esfuerzo de obtener antropometra de
20,000 nios que representaban a 70 millo-
nes de nios de Estados Unidos de Amrica
(EUA); fueron aceptadas durante un tiempo
por la OMS; sin embargo, en evaluaciones
posteriores se detect que no representaban
a la poblacin general ya que se haban ob-
tenidos de nios de medio socioeconmico
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medio-alto de raza blanca, alimentados con
frmula (posteriormente se detect que el
crecimiento era diferente), los lactantes ha-
ban sido evaluados en dos mediciones que
intentaban representar el crecimiento men-
sual hasta el primer ao de vida. Algunos da-
tos se obtuvieron de las curvas del Fels en
Yellow Springs, en tiempos diferentes en po-
blaciones distintas. Tras una revisin se de-
tectaron las inconsistencias y se modificaron
en las nuevas curvas en 1985.
Curvas del Euro Crecimiento, 2000:23 Son re-
sultado de la unin de un esfuerzo multina-
cional de pases europeos que reunieron da-
tos de crecimiento de nios menores de cinco
aos en 22 sitios de 11 pases. El seguimien-
to fue longitudinal de 1,746 nios hasta los
cinco aos de edad. Pueden obtenerse en la
siguiente direccin: www.euro-growth.org, el
software puede incluso predecir, mediante la
desviacin estndar, el crecimiento del nio.
Curvas de los centros para el control y pre-
vencin de enfermedades (CDC), 2000:24 La
inquietud de su realizacin nace cuando la
OMS detecta la inconsistencia de las cur-
vas de los NCHS. Se construyeron a partir
de datos obtenidos en encuestas nacionales
de 1976 a 1994; se incluyeron poblaciones
marginadas y etnias representativas de cada
raza. De esta manera se construyeron gr-
ficos de crecimiento de los dos hasta los 20
aos. En el proceso se excluyeron a menores
de un ao, ya que los datos no eran signifi-
cativos, y nios mayores de seis aos de los
censos de 1994-1998, debido a que se detect
prevalencia incrementada de obesidad. (Para
tener acceso a las grficas en Internet, acuda
al siguiente sitio: http://www.cdc.gov/growth-
charts/)
Curvas de la OMS de 2005:25 Este es el ma-
yor esfuerzo hasta ahora realizado; en estas
curvas se tomaron pases de todas las regio-
nes, incluida la poblacin latina; los menores
fueron alimentados exclusivamente con seno
materno y fueron seguidos hasta los cinco
aos. Son hasta ahora las que mejor repre-
sentan el crecimiento de la poblacin pedi-
67
 Clasificacin de desnutricin infantil
trica. Sin embargo, la desventaja principal es
que proporcionan datos hasta los cinco aos.
(Para tener acceso a los grficos, acuda al
sitio: http://www.who.int/childgrowth/stan-
dards/en/)
En relacin a lo anterior, la recomendacin
actual para el anlisis del crecimiento es la uti-
lizacin de los grficos de la OMS de 2005 para
nios menores de cinco aos y los del CDC 2000
para el anlisis nutricional en pacientes de seis
a 20 aos.26
D: Diettica
La parte final, sin embargo, no es la ms im-
portante, la adecuada clasificacin del paciente
marcar la pauta al clnico para iniciar el trata-
miento. Si el objetivo del mdico es llevar el peso
actual al que corresponde para la edad (segn las
curvas de crecimiento seleccionadas), entonces
el paciente tendr un riesgo alto de presentar
sndrome de realimentacin que podra incluso
llevarlo a la muerte; adems de que el apego a
la maniobra diettica fracasar debido a que los
aportes energticos sern excesivos para sus ne-
cesidades y condicionar mayor catabolia.27
La razn de lo anterior es que el comporta-
miento biolgico del paciente desnutrido no es
el mismo al esperado para un nio normal, la
edad biolgica del paciente ser en funcin de la
talla que el paciente presente en ese momento
(ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en
esta fase de la desnutricin). En otras palabras,
a un paciente de cuatro aos desnutrido que
por antropometra presente un peso de 11 kg y
talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005,
%P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x
100 = 87%) corresponde a una clasificacin por
Waterlow a un paciente con desnutricin crnica
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agudizada. Al momento de iniciar el tratamien-
to el objetivo no debe ser llevar al paciente
al peso que corresponde a su edad, en este
caso 16 kg, sino al peso que corresponde a
la talla actual, que es 14 kg. De esta manera
el organismo se recuperar sin complicaciones
(fenmeno de armonizacin) y la talla se recu-
perar posteriormente en las edades peditricas
posteriores y durante el brote puberal.
Conclusiones
La desnutricin es una enfermedad de pre-
sentacin mundial; en Mxico su prevalencia
actual corresponde al 17%.
El abordaje de la desnutricin debe ser siste-
matizado: A (antropomtrico), B (bioqumi-
co), C (clnico) y D (diettico).
En la clasificacin clnica deben identificar-
se los signos universales, circunstanciales
y agregado; el tipo de presentacin: Kwas-
hiorkor, marasmo o mixta (marasmo-Kwas-
hiorkor).
La clasificacin de Waterlow es la mejor ma-
nera de identificar la desnutricin mediante
temporalidad e intensidad y puede ser de la
siguiente manera, de acuerdo a los ndices:
Normal (%P/T < 10% , %T/E < 5%), desnu-
trido agudo (%P/T = entre 80 y 90%, %T/E
> 90%), desnutrido crnico en recuperacin
(%P/T > 90%, %T/E 80-90%) y crnico agu-
dizado (%P/T < 90%, > T/E < 90%). El ndi-
ce antropomtrico que deber utilizarse ser
el peso para la talla.
Las grficas de crecimiento que ms se ajus-
tan a la poblacin latina son: para menores
de 5 aos, OMS 2005, y mayores de 5 aos,
CDC de 2000.
El tratamiento debe realizarse en relacin a
la edad biolgica y no a la edad cronolgica.
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
 Mrquez-Gonzlez H y cols.
Bibliografa
1. Ramos GR. Desnutricin. En: Loredo AA. Medicina inter-
na peditrica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1996.
2. von Grebmer K, Ruel MT, Menon P, Nestorova B, Olofinbiyi
T, Fritschel H, Yohannes Y. 2010, ndice Global de Hambre.
El desafo del hambre: nfasis en la crisis de la subnutricin
infantil. Washington, DC: Concern Worldwide; 2010.
3. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011. Francia, Organiza-
cin Mundial de la Salud. Disponible en: www.wh5o.int/nha/
4. Rivera DJ, Cuevas NL, Shamah LT, Villalpando HS, An-
tonio AM y cols. Estado nutricio. En: Olaiz-Fernndez G,
Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-
Hernndez S, Hernndez-vila M, Seplveda-Amor J. En-
cuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca,
Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2006.
5. vila-Curiel A, Shamah-Levy T, Galindo-Gmez C, Ro-
drguez-Hernndez G, Barragn-Heredia LM. La desnu-
tricin infantil en el medio rural mexicano. Sal Pub Mex
1998; 40: 150-160.
6. Hernndez FD, Barberena RC, Camacho PJA, Vera LlH.
Desnutricin infantil y pobreza en Mxico. Mxico: Edito-
rial 12 cuadernos; 2003.
7. Gmez-Santos F, Aguilar R, Muoz J. Desnutricin infantil
en Mxico. Bol Med Hosp Inf Mex 1997; 54(7): 341-347.
8. Jollife N. Recent advances in nutrition of importance to
public health. Prensa Med Mex 1954; 19(8-9): 185-193.
9. Hartman C, Shamir R, Hecht C, Koletzko B. Malnutrition
screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2012; 15(3): 303-309.
10. Gmez F. Desnutricin. Sal Pub Mex 2003; 45(4): S586-592.
11. Viana LD, Burgos MG, Silva RD. Refeeding syndrome:
clinical and nutritional relevance. Arq Bras Cir Dig 2012;
25(1): 56-59.
12. Martnez CG, Garca AJA. Desnutricin energtico-proteica.
En: Casanueva E, Kaufer-Howwirtz M, Prez-Lizaur AB,
Arroyo P. Nutriologa mdica. Mxico: Panamericana; 2001.
13. Lee C, Rucinski J, Bernstein L. A systematized interdisci-
plinary nutritional care plan results in improved clinical
outcomes. Clin Biochem 2012; 23: 112-125.
14. Koletzko B, Cooper P, Makridez M, Garza C, Vavy R, Wang
V y cols. Nutricin peditrica en la prctica. Estados Uni-
dos: Nestl Nutrition; 2010.
www.medigraphic.org.mx
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
15. Grover Z, Ee LC. Protein energy malnutrition. Pediatr
Clin North Am 2009; 56(5): 1055-1068.
16. Williams CD, Oxon BM, Lond H. Kwashiorkor: a nutritio-
nal disease of children associated with a maize diet. 1935
Bull World Health Organ 2003; 81(12): 912-913.
17. Antwi A. Assessment and management of severe malnutri-
tion in children. West Afr J Med 2011; 30(1): 11-18.
18. Gmez F, Ramos GR, Cravioto MJ. Studies on malnutri-
tion in children. Bol Med Hosp Infant Mex 1951; 8(5):
593-608.
19. Waterlow JC, Scrimshaw NS. The concept of Kwashiorkor
from a public health point of view. Bull World Health Or-
gan 1957; 16(2): 458-464.
20. Ramos-Galvn R. Pediatric somatometry. Semilongituginal
study of children in Mexico City. Arch Invest Med (Mex)
1975; 6(1): 83-396.
21. de Onis M, Garza C, Habicht JP. Time for a new growth
reference Pediatrics 1997; 100: e8.
22. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL et al. NCHS growth cur-
ves for children birth-18 years United States. Vital Health
Stat 11 1977; 165: i-iv, 1-74.
23. Haschke F, vant Hof MA, and the Euro-Growth Study
Group. Euro-Growth References for length, weight, and
body circumferences. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;
31(1): S14-38.
24. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC
growth charts for the United States: Methods and develo-
pment. National Center for Health Statistics. Vital Health
Stat 11 2002; 246: 1-190.
25. WHO child growth standards: length/height-for-age,
weight-for-age, weight-for-length, weight-for height and
body mass index-for-age: methods and development. 2006.
Suiza, World Health Organization. Disponible en: www.
who.int/childgrowth/en
26. Kieffer ELF, Snchez MM. Uso de las curvas de crecimien-
to de los Centros para el Control y Prevencin de Enferme-
dades en nios mexicanos. An Med Asoc Med Hosp ABC
2002; 47(4): 189-201.
27. Bonvin V, Terrettaz C, Yguel N, Emery I, Aubert V, Godio
M. Disease related malnutrition: oral and enteral artificial
nutrition. Rev Med Suisse 2012; 11(8): 791-796.
69