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Qu es la Identidad Sexual?
En determinados casos se produce una disociacin entre el sexo anatmico del nio/a
y su identidad sexual. Esta disociacin produce un profundo malestar que se manifiesta
en el deseo de pertenecer al otro sexo. Entonces hablamos de un Trastorno de la
Identidad Sexual (TIS).
El rasgo ms comn del TIS es una identificacin y una preferencia hacia el rol sexual
caracterstico del otro sexo. Esto puede inferirse a partir de mltiples manifestaciones
conductuales de identificacin sexual, como intereses en juguetes, deseo de vestirse con
ropa del otro sexo, preferencias hacia roles y actividades imaginarias, preferencias a la
hora de relacionarse con sus compaeros, determinados rasgos de personalidad, etc. La
identificacin con el otro gnero tambin se expresa a travs de afirmaciones verbales
como que a uno le gustara pertenecer o incluso que pertenece al otro sexo. Adems,
los nios con TIS frecuentemente tienen pocas cosas positivas que decir sobre su propio
sexo, rechazando igualmente sus caractersticas anatmicas. Parece que experimentan
un sentimiento de disforia sexual o de incomodidad o dificultad por pertenecer al gnero al
cual pertenecen, alterndose profundamente el sentimiento normal de masculinidad o
feminidad. En la adolescencia, cuando el cuadro clnico se parece ms a lo que se
observa en adultos con TIS, el sentido de disforia de gnero se hace ms difcil de ignorar
o disimular.
No hay estudios que hayan constatado formalmente la prevalencia del TIS en nios. Se
ha sugerido, sin embargo, que estimaciones conservadoras de prevalencia se pueden
inferir de los datos respecto a la prevalencia del transexualismo en adultos, ya que el
comienzo del TIS suele tener lugar en la infancia y adolescencia. Tales datos se basan en
el nmero de personas que acuden a clnicas de tratamiento hormonal y quirrgico.
Atendiendo a este criterio, el nmero de adultos transexuales es pequeo. Algunas
estimaciones sugieren una prevalencia de uno de cada 11.000 hombres y una de cada
30.000 mujeres, aproximadamente (Bakker, 1993).
Estimaciones ms liberales de prevalencia pueden extraerse a partir de estudios con
nios en los que se evalan comportamientos especficos de gnero cruzado. Por
ejemplo, el estudio estandarizado del CBCL (Achenbach, 1981), inclua informacin sobre
el porcentaje de madres de nios y nias clnicos y no clnicos que cumplan con los
tems: se comporta como del sexo opuesto y desea ser del sexo opuesto. A los 4-5
aos el 163% de los nios y el 186% de las nias se comportan como si pertenecieran al
otro sexo, descendiendo al 3% y al 165% respectivamente a los 12-13 aos. Los
hallazgos de Achenbach sugieren que hay una diferencia de sexo en la ocurrencia de un
comportamiento de gnero cruzado suave (1-4%), desapareciendo esta diferencia cuando
el comportamiento es ms extremo.
El principal problema de estos datos es que no diferencian los patrones duraderos,
mltiples y persistentes de comportamiento de gnero cruzado del fenmeno transitorio.
Los datos de este tipo probablemente sobreestiman casos de TIS, aunque los mtodos de
recogida de datos pueden considerarse como herramientas de evaluacin general tiles
para un estudio posterior ms detallado.
Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer durante la primera
infancia (edad de los primeros pasos) y aos preescolares, aos en los que pueden
observarse los patrones ms convencionales de comportamiento de sexo. En algunos
casos los padres sealan que comportamientos como usar vestidos del sexo opuesto
empezaron antes del tercer cumpleaos. Rara vez el TIS se inicia en la vida adulta.
NIVEL DE ACTIVIDAD
El Nivel de Actividad (NA) es una dimensin comnmente aceptada de temperamento,
con alguna evidencia de base gentica y posiblemente influencias hormonales prenatales.
Respecto a los nios con TIS, el NA como factor predisponente es una posibilidad
prometedora porque muestra una fuerte diferencia de sexo, con los nios con un NA ms
alto que las nias. El juego violento, otro comportamiento dismrfico sexual, tiene alguna
similitud con el NA en el hecho de que a menudo se caracteriza por un alto gasto
energtico; sin embargo un rasgo distintivo es que se trata de un comportamiento de
interaccin social que engloba secuencias como lucha y persecucin. A diferencia del
NA, una marcada evitacin del juego violento es uno de los criterios definitorios del TIS en
nios en el DSM-IV.
Usando medidas a partir de la informacin dada por los padres sobre NA, se ha
encontrado en algunos estudios que los nios con TIS tienen un NA inferior que los nios
controles. Tambin se ha visto que las nias con TIS tienen un NA mayor que las nias
controles; de hecho, las nias con TIS tienen un NA mayor que los nios con TIS,
mientras que para los controles se observa la tpica diferencia de sexo. Es posible, por
ello, que un atpico NA sea un factor temperamental que predisponga al desarrollo del
TIS. Por ejemplo, un nio de baja actividad con TIS puede encontrar el tpico
comportamiento de juego de otros nios como incompatible con su propio estilo
comportamental, lo que puede dificultarle la integracin exitosa en su grupo de iguales
masculino.
Quizs estas variaciones del NA dentro del mismo sexo estn relacionadas con
variaciones en los patrones de secrecin hormonal prenatal y convergen con estudios
recientes de la literatura animal experimental. Este modelo animal que muestra una
disociacin entre diferenciacin comportamental dismrfica sexual y diferenciacin
genital- tiene su ms directa relevancia en la explicacin del marcado comportamiento de
gnero cruzado en nios con TIS.
PESO AL NACER
De promedio los nios pesan ms que las nias al nacer. Hay, por supuesto, muchos
factores que influyen en las variaciones del peso al nacer (PN). Un factor hipottico es la
diferencia de sexo en exposicin prenatal a los andrgenos. En un estudio las nias con
hiperplasia adrenal congnita tuvieron una media mayor de bajo PN que las nias no
afectadas. En otro estudio los nios con la forma completa del sndrome de insensibilidad
andrgina fueron comparables en bajo PN a las nias.
Hay estudios en los que se compara los PN de los nios con TIS y con muestras
controles clnicas de nios y nias. Los controles clnicos muestran la esperada diferencia
sexual de PN. Los nios con TIS tienen un significativo menor PN que los nios controles
clnicos, pero no muestran diferencias significativas con respecto a las nias controles
clnicas. Aunque no est claro qu factores o conjunto de factores responden a la
diferencia probando-control en PN, los resultados son consistentes con el posible rol de
hipoandrogeneizacin prenatal de los probados con TIS.
LATERALIDAD
Algunos ms varones que mujeres muestran una preferencia por la mano izquierda en
tareas unimanuales tales como escribir. No existe un consenso establecido para entender
las bases de esta diferencia sexual. Factores genticos juegan un rol claro en determinar
la preferencia manual. Otra lnea de investigacin implica factores prenatales y/o
perinatales adversos que elevan la lateralidad zurda por encima del estndar del 10% de
la poblacin general.
Se ha encontrado que los nios con TIS tienen una tasa significativamente elevada de
lateralidad zurda (19,5%) comparndola con nios normales y con nios de poblacin
clnica con diagnsticos heterogneos. Los estudios paralelos con adultos varones con
TIS, as como estudios de varones adultos homosexuales, muestran que estos individuos
tambin parecen tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la explicacin
de dicha elevacin sigue sin aclararse, pero factores candidatos se han centrado en algn
tipo de alteracin prenatal que, de alguna manera, afecta a la diferenciacin
comportamental dismrfica sexual.
RELACIONES PADRES-HIJO
En el caso de los nios dismrficos sexuales, se ha observado clnicamente una
relacin muy cercana entre madre e hijo y una relacin distante, perifrica, entre padre e
hijo. Como ha llegado ha decirseOcuanta ms madre y menos padre, ms feminidad.
Existen algn estudio sobre la de cantidad de tiempo compartido con los hijos de los
padres de nios femeninos y nios normales durante los primeros 5 aos de vida.
Contrariamente a lo que podramos prever, las madres de nios femeninos afirman pasar
menos tiempo con sus hijos, comparado con la cantidad de tiempo que las madres de los
nios controles recuerdan haber pasado con los suyos. Consistente con la prediccin, los
padres de nios femeninos afirman haber pasado menos tiempo con sus hijos comparado
con la cantidad de tiempo de los padres de los nios controles. As, este mtodo de
evaluacin de relaciones padre-hijo confirm el lado parental de la ecuacin, pero dio
resultados opuestos a la prediccin por el lado maternal. De esta manera, al menos en lo
que se refiere a la madre, la calidad de la interaccin madre-hijo puede haber sido ms
importante que la pura cantidad de tiempo que gastan juntos.
A pesar de estos hallazgos respecto al tiempo compartido, hay pocas dudas de que los
nios con TIS se sienten ms cercanos a sus madres que a sus padres. En parte esto
podra deberse a una percepcin del nio de similitud con la madre, pero tambin surge
de las sutilezas cotidianas de la interaccin padres-hijos.
Desafortunadamente no hay estudios sistemticos de las relaciones padres-hijas de
nias con TIS. Estudios clnicos preliminares sugieren que para estas nias, la relacin
madre-hija est a menudo alterada, lo que podra denominarse como desidentificacin
de la madre. Durante los primeros aos de estas nias, una variedad de factores parecen
alterar el desarrollo de una relacin cercana madre-hija; como consecuencia hay una
devaluacin de la feminidad y una sobrevaloracin de la masculinidad, situacin que los
padres parece que animan. Estos estudios clnicos preliminares sugieren que la calidad
de las relaciones padres-hijos en nios con alteracin de gnero difiere bastante de la de
las nias con alteracin de gnero.
PSICOPATOLOGA GENERAL
El papel de la psicopatologa maternal en la gnesis y perpetracin del TIS ha recibido
una gran atencin terica y clnica, pero desafortunadamente limitada evaluacin
emprica. La disponibilidad de estudios empricos ha sido limitada a las madres de nios
con TIS (no se dispone de estudios comparables de madres de nias con TIS).
Se ha observado que las madres de nios con TIS muestran ms signos de
psicopatologa que las madres de nios normales, incluyendo ms puntuaciones
psicopatolgicas en entrevistas diagnsticas de borderlines y ms sntomas depresivos en
el Beck Depression Inventory. Los datos muestran que, de promedio, las madres de nios
con TIS tienen niveles de distress emocional y alteraciones psiquitricas comparables a
las madres de controles clnicos, pero superiores a las madres de controles normales.
Utilizando la Symptom Checklist 90 Revised, las madres de nios con TIS puntan ms
alto en casi todas las subescalas, respecto a las madres de nios controles normales;
mientras que las puntuaciones de las madres de controles clnicos se sitan entre los dos
otros grupos. Las madres TIS tienen picos de puntuacin en las subescalas obsesivo-
compulsivo, depresin y hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el 30% de
las madres cumplen criterios para dos diagnsticos y el 24% para tres o ms
diagnsticos. Los diagnsticos ms comunes son Episodio Depresivo Mayor (39,6%) y
Depresin Mayor Recurrente (32,1%). S parece a partir de los datos epidemiolgicos
que, de promedio, las madres de nios con TIS tienen una historia de elevadas
alteraciones psiquitricas.
Los datos emergentes de distress emocional y alteraciones psiquitricas en las madres
de nios con TIS indican que es ms comn que en las madres de nios controles
normales y al menos comparables a las madres de nios controles clnicos. Aun nos
queda el problema de la especificidad, en que estas caractersticas maternas no son
nicas de las madres de nios con TIS, sino comunes a las madres de nios clnicos en
general. Consecuentemente, el distress emocional maternal / funciones alteradas son
tomados solamente como factores de riesgo no especifico en el desarrollo del TIS. Si el
estado emocional de la madre realmente afecta a la gnesis del TIS, entonces debera
existir evidencia de alteracin psiquitrica previa y durante la emergencia de los sntomas
del nio. Los datos sugieren que as es, y que la presencia de dificultades emocionales en
las madres no es simplemente una reaccin por tener un nio con TIS.
Se ha argumentado que la presencia de psicopatologa deja a las madres
emocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e inseguridad en el hijo, lo que es
en parte responsable de la aparicin sintomatolgica. Una hiptesis especfica podra ser
que la disponibilidad emocional errtica y desigual de las madres activa la ansiedad de
separacin de los nios, lo que a la vez activa los sntomas del TIS. De hecho, parece que
los nios con TIS tienen mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y como se desprende a
partir del Test de Ansiedad de Separacin y de entrevista estructurada a las madres).
El posible papel jugado por la ansiedad de separacin en la gnesis del TIS incrementa
las cuestiones generales sobre la calidad de la relacin madre-hijo. Se ha encontrado que
el tipo de apego a la madre entre nios y nias con TIS de 3 a 6 aos, se clasifica en su
mayora (73%) como apego inseguro, una tasa comparable a aquella de un grupo control
clnico interno y a la de otros estudios de poblaciones clnicas.
Ya que el apego inseguro y la ansiedad de separacin son probablemente factores de
riesgo inespecficos, la cuestin crucial que permanece es por qu slo una pequea
minora de nios desarrolla la solucin fantasiosa de querer ser una nia. Varios factores
predisponentes se ven implicados, incluyendo caractersticas temperamentales del nio,
la relacin premrbida con la madre, la posicin del padre en el sistema familiar, que la
psicopatologa familiar ocurra durante el sensible periodo de la formacin de la identidad
de gnero, etc. Actualmente, sin embargo, la cuestin de la especificidad queda sin
responder de manera satisfactoria.
Una posible variable mediadora podra ser la importancia que el gnero del nio tiene
para la madre o su actitud hacia los hombres y la masculinidad en general. A este
respecto, el duelo de gnero patolgico, como se ha dicho anteriormente, podra ser un
prototipo potencial. El duelo de gnero patolgico parece ser parte de la historia de la
familia en slo una pequea minora de casos; as que se requieren otros caminos para
explicar el rol de la alteracin maternal en la gnesis del TIS.
Parece haber diversas maneras sobre cmo responden los padres al temprano
comportamiento de gnero cruzado del nio (bien animndolo, bien tolerndolo). Desde
un punto de vista clnico y teraputico es importante identificar las motivaciones con
respecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales.
El rol de las influencias parentales en la gnesis y perpetuacin del TIS tambin ha
recibido una gran cantidad de atencin clnica y terica, pero de nuevo una muy limitada
evaluacin emprica, delimitada a los padres de nios con TIS.
Una versin implica al rol del padre por virtud de su ausencia de la matriz familiar. A lo
largo de diez muestras de nios con TIS, la tasa de ausencia del padre (por ejemplo,
separacin o divorcio) era de 345%. Es improbable, sin embargo, que esta tasa difiera
significativamente de la tasa encontrada en poblaciones clnicas en general, si no de la de
la poblacin general. Se encontr que las separaciones parentales ocurran ms
tempranamente en las familias de nios con TIS respecto a los controles normales, por lo
que es posible que la cuestin temporal sea una variable adicional a considerar. Se
encontr tambin que los padres de nios con TIS (ambos padre-presente y padre-
ausente) dijeron estar menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres de
nios controles, durante los primeros aos de vida del nio.
Desafortunadamente hay poca investigacin sistemtica sobre psicopatologa paternal.
Se han realizado algunos estudios de padres de nios con TIS, predominantemente de
clase media-alta. En uno de ellos, en la entrevista clnica estructurada DSM-III, los 12
padres entrevistados recibieron un diagnstico en el eje I de un trastorno presente o
pasado (con ms frecuencia abuso de sustancia y depresin), y 8 de ellos tambin
recibieron por lo menos un diagnstico en el eje II. Los datos de los que disponemos
indican que el abuso del alcohol ha sido el diagnstico ms comn. Sea como sea el
patrn exacto de funcionamiento emocional paternal, son de aplicacin los mismos
aspectos de interpretacin respecto a las madres.
Los nios y adolescentes con TIS sufren con frecuencia otros trastornos psiquitricos
asociados, como trastornos de conducta, ansiedad de separacin, sintomatologa
depresiva y dificultades de socializacin (Coates y Person, 1985; citado por Mardomingo,
1995). Los problemas de conducta se incrementan con la edad, indicando el carcter
progresivo de las dificultades de adaptacin.
No existen tests biomdicos conocidos que puedan identificar nios con TIS. Como ya
se ha sealado, varios parmetros de sexo biolgico, tales como los cromosomas
sexuales y la apariencia de los genitales externos, son invariablemente normales.
Para la evaluacin psicolgica puede usarse una serie de relatos parentales y medidas
comportamentales para evaluar el comportamiento sexual en los nios con TIS. Desde la
perspectiva diagnstica debera reconocerse que no hay ningn test que reemplace a una
entrevista clnica que cubra los signos comportamentales del TIS. Estas medidas tienen
una fuerte validez discriminante y constituyen una fuerte lnea de evidencia de que el TIS
es, de hecho, un sndrome distinto. Los datos de tests psicolgicos, en general, muestran
un patrn consistente en que el porcentaje de falsos negativos (cuando se deja de
diagnosticar un TIS cuando la persona s lo padece) parece ser mayor que el porcentaje
de falsos positivos (cuando se diagnostica un TIS sin que la persona lo padezca).
El TIS en el nio se basa en estos dos sntomas bsicos: i) intenso malestar en relacin
con el propio sexo; deseo de ser del otro sexo o afirmacin de que se pertenece al otro
sexo, y ll) rechazo de las caractersticas sexuales anatmicas propias e intenso inters en
las actividades del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en los juegos
del sexo contrario.
Durante la infancia deberan considerarse diversos aspectos de diagnstico diferencial
en relacin al TIS. El hecho de vestirse con ropa del otro sexo que ocurre en algunos
nios parece ser cualitativamente diferente del hecho de vestirse con ropa del otro sexo
que caracteriza al TIS. En este ltimo caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos,
zapatos y joyas, que ayuda a realzar la fantasa de ser como del otro sexo. En el primer
caso el vestido concierne al uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas). Los datos
clnicos muestran que en estos nios no estn presentes otros signos de identificacin
con el otro sexo. De hecho, la apariencia y el comportamiento de estos nios son
convencionalmente masculinos. La experiencia clnica sugiere que este tipo de vestirse
con ropa del otro sexo tiene algn tipo de funcin autotranquilizante. Muchos
adolescentes y adultos varones que exhiben fetichismo travestista recuerdan vestirse con
ropa del otro gnero durante la infancia.
Cuando estn presentes todos los signos del TIS, no es difcil hacer el diagnstico. No
obstante existe una zona de transicin entre comportamiento de gnero cruzado
clnicamente significativo y meras desviaciones estadsticas de la norma de gnero. La
experiencia clnica sugiere que los nios que caen en esta zona ambigua se
desenvuelven pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el juego violento,
no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas convencionales y se sienten
de alguna manera incmodos siendo varones; sin embargo, estos nios no desean ser
nias y no muestran una preocupacin intensa por la feminidad. No est claro si este
patrn comportamental de hecho constituye un sndrome diferente o es simplemente una
forma suave del TIS.
En las nias, el principal aspecto en el diagnstico diferencial concierne a la distincin
entre nias con TIS y lo que comnmente se ha venido a llamar marimachos. Ambos
grupos de nias comparten una serie de rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-III-
R para el TIS en nias se modificaron con la esperanza de una mejor diferenciacin de
estos dos grupos de nias. Al menos tres caractersticas pueden resultar de gran utilidad
en el diagnstico diferencial: (a) Por definicin, las nias con TIS indican una intensa
infelicidad con su estatus femenino, mientras que este no sera el caso de las
marimachos; (b) las nias con TIS muestran una intensa aversin a llevar ropa
culturalmente definida como femenina bajo cualquier circunstancia, mientras que las
marimachos no muestran esta reaccin, aunque puedan preferir llevar ropa informal,
como vaqueros; y (c) las nias con TIS, a diferencia de las marimachos, manifiestan una
incomodidad -con hechos o palabras- con su anatoma sexual.
Se han empleado varias aproximaciones teraputicas para tratar a los nios con TIS,
incluida la terapia de conducta, la psicoterapia, la terapia familiar, el asesoramiento a
padres, la terapia de grupo y las combinaciones eclcticas de estas estrategias. Todas
estas estrategias parecen tener utilidad clnica. Desafortunadamente no se han llevado a
cabo estudios comparativos formales, por lo que sigue sin quedar claro cul es el tipo de
tratamiento ms eficaz.
El tratamiento debe encaminarse a mejorar los sentimientos de malestar e
inadecuacin respecto de la propia identidad sexual, aminorar el sufrimiento de sentirse
distinto y el aislamiento social, mejorar la imagen personal y tratar la posible
psicopatologa asociada.
Haremos tres comentarios generales sobre el tratamiento del TIS. En primer lugar, la
experiencia clnica sugiere que la intervencin puede reducir ms el conflicto de identidad
sexual durante la infancia que durante la adolescencia. El pronstico para reducir la
disforia sexual severa despus de la pubertad es bastante pobre. De igual manera, cuanto
antes se empiece el tratamiento mejor.
En segundo lugar, se ha discutido mucho sobre la importancia de trabajar con los
padres de los nios con TIS. Cuando hay un nivel alto de discordia marital y
psicopatologa parental, el tratamiento de estos problemas facilita mucho el trabajo ms
especfico sobre los aspectos de la identidad sexual. Dirigir el comportamiento de gnero
del nio en su entorno diario requiere que los padres tengan los objetivos claros y un lugar
en el que poder discutir las dificultades. Ya que la dinmica de los padres y la
ambivalencia sobre el tratamiento pueden contribuir a perpetuar el TIS, es importante para
el terapeuta tener una relacin apropiada con los padres, con el fin de dirigir y trabajar
sobre todos estos aspectos.
En ltimo lugar, el terapeuta necesita considerar de cerca las metas u objetivos del
tratamiento. En parte esto se conceptualiza en el marco terico teraputico, pero tambin
depende de la preocupacin de los padres y en cierta medida de la del nio. Dos objetivos
a corto plazo pueden ser: la reduccin o eliminacin del ostracismo y del conflicto social, y
el mitigar la psicopatologa asociada. Objetivos a largo plazo se han centrado en la
prevencin de disforia sexual postpuberal y homosexualidad. Los clnicos
contemporneos son, sin embargo, sensibles a la importancia de ayudar a la gente a
integrar una orientacin sexual homosexual en su sentido de identidad. No es
sorprendente, sin embargo, que la mayora de los padres de nios con TIS probablemente
prefieran el desarrollo de una orientacin heterosexual. Es importante sealar que
actualmente no existe una clara evidencia de que el tratamiento afecte a la orientacin
sexual posterior.
Y qu pasa despus?
BIBLIOGRAFA GENERAL
Green, R. Sexual Identity conflict in Children and Adults. Basic Books. New York
1974.
Stoller, R.J. Sex and Gender. The Development of Masculinity and Femininity.
Aronson. New York 1968.