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Trastornos de la identidad Sexual LGTB

Sinopsis De Psiquiatra
Ciencias de la conducta Psiquitrica clnica
Octava edicin
Harold I. Kaplan, M.D.- Benjamn J. Sadock, M.D. - Jack A.
Grebb, M.D.

Sinopsis de Psiquiatra

Trastornos de la identidad Sexual
Los trastornos de la identidad Sexual se caracterizan por el
sentimiento persistente de malestar que una persona experimenta con
su sexo biolgico o su rol social. El entendimiento de este trastorno
requiere que la compleja y variada terminologa utilizada para describir
esta entidad nosolgica sea lo ms claro posible para evitar cualquier
tipo de confusin.
La identidad genrica es un estado psicolgico que refleja el
sentimiento interno de que uno es hombre o es mujer. Se basa en
grupos de actitudes culturalmente determinados, patrones
conductuales, y otros atributos que se asocian normalmente con la
femineidad y la masculinidad.
Una personas con su identidad genrica saludable es capaz de afirmar
con certeza "soy hombre" o "soy mujer".
El rol sexual es el patrn de conducta externo que refleja el
sentimiento interno de la identidad genrica. Es una declaracinpblica
de gnero; la imagen que uno tiene de su masculinidad o trastorno de la
identidad Sexual En circunstancias ideales, la identidad genrica y el rol
sexual son congruentes; es decir, una mujer que se siente a s misma
como una mujer, acta como una mujer; de forma similar, un hombre
que se ve a s mismo como hombre, se comporta como tal. El rol
sexual es cualquier cosa que uno dice o hace para indicar a los dems
o a s mismo el grado en que es hombre o mujer. La identidad
genrica y el rol sexual deben distinguirse del sexo (tambin conocido
como sexo biolgico), que se limita estrictamente a las caractersticas
anatmicas y fisiolgicas que indican si uno es hombre o es mujer (Por
ejemplo si se tiene pene o vagina).
Todos estastrminos deben distinguirse de la orientacin sexual, la
tendencia de una persona a responder a determinados estmulos
erticos (Por ejemplo homosexual o heterosexual). La orientacin
sexual comprende la eleccin de un objeto (hombre o mujer) y las
fantasas sexuales por ejemplo, fantasaserticas sobre hombres o
mujeres o ambos.

Nosologa

La Nosologa de los trastornos de identidad sexual es ms simple en
la cuarta edicin del diagnostic and Statistical manual of Mental
Disorders DSM-IV que en ediciones anteriores. La tercera edicion
revisada DSM-III-R enumeraba cuatro categoras diagnosticadas. 1)
transtorno de identidad sexual en la infancia, 2) transexualismo, 3)
transtorno de identidad sexual en la adolescencia o edad adulta, tipo
no transexual, y 4) trastorno de identidad sexual no especificada. de
acuerdo al DSM-III-R, las personas que presentan estos trastornos
sienten un malestar persistente respecto al sexo que se les ha
asignado. las personas con una preocupacin y deseo constante de
que se les reasigne un nuevo sexo mediante ciruga, o que tomas
hormonas para este fin, eran consideradas transexuales; las que no
presentaban estas preocupaciones persistente eran clasificadas como
no transexuales. En el DSM-IV solo aparecen tres diagnsticos 1)
trastorno de identidad sexual en los nios, 2) trastorno de identidad
sexual en los adolescentes y adultos, y 3) trastorno de identidad
sexual no especificado.
El DSM-III-R, los trastorno de identidad sexual se clasifican bajo la
etiqueta de trastornos que normalmente se inician en la infancia o
adolescencia. A pesar de que la mayora de casos empiezan en la
infancia, algunas personas presentan este trastorno cuando tienen
mas edad. por tanto, en el DSM-IV, trastorno de identidad sexual se
clasifican bajo el epgrafe de trastorno de identidad sexual, que
pueden aparecer en cualquier momento de sus vidas.

Epidemiologa

Casi no existe informacin sobre los trastorno de identidad sexual
entre nios, adolescentes y adultos. Lamayora de las estimaciones
sobre la prevalencia se basan en el nmero de personas que buscan
cirugas de reasignacin de sexo, una cifra que indica claramente una
preponderancia masculina. la proporcin chicos-chicas proporcionada
por tres clnicas infantiles eran de 30 a 1, 17 a 1 y de 6 a 1, cifras que
indican la poca experiencia que se tiene respecto a las nias. Esta
disparidad puede indicar una mayor vulnerabilidad masculina a los
trastornos de la identidad sexual, o una mayor sensibilidad y
preocupacin en nuestra cultura hacia los chicos en los que se ha
identificado este trastorno.
Los estudios de nios remitidos a tratamiento psiquitrico
ambulatorio revelaron que un 50% presentaban un nmero
considerable de conductas afeminadas. Los chicos no eran remitidos a
estas consultas por problemas de identidad sexual. No est claro
cuntos de ellos cumplan los criterios para definir este tipo de
trastornos.

Etiologa

Factores Biolgicos
Entre los mamferos, todos los fetos son inicialmente femeninos; a
medida que el feto se desarrolla, se convierte en masculino slo si
recibe una carga de andrgenos (inducidas por el cromosoma Y, que
es el responsable del desarrollo testicular). Sin testculos ni
andrgenos, se desarrollan unos genitales externos femeninos. Por
tanto la masculinidad de un feto depende de los andrgenos fetales y
perinatales. La conducta sexual de los animales inferiores est
gobernada por esteroides sexuales; a medida que se asciende en la
escala filogentica, este efecto disminuye. Los esteroides sexuales
ejercen su influencia sobre la expresin de la conducta sexual de un
hombre o en una mujer maduros; es decir la testosterona puede
incrementar la libido y la agresividad en mujeres, y los estrgenos
pueden disminuir la conducta sexual y la agresividad en los hombres.
Pero la masculinidad, la femineidad y la identidad sexual son producto
ms de acontecimientos posnatales que de la organizacin hormonal
prenatal.
El mismo principio de masculinizacin o feminizacin se ha aplicado
al cerebro. La testosterona afecta a las neuronas cerebrales la cual
contribuye a la masculinizacin del cerebro en areas como el
hipotlamo. Si la testosterona contribuye a lo que se considera
conducta masculina o femenina en los trastornos de identidad sexual,
es un tema que suscita gran controversia.





Factores psicosociales
Los nios desarrollan su identidad sexual en consonancia con el sexo
en funcin el cual se cran (tambin conocido como sexo asignado). La
formacin de esta identidad depende de la interaccin del
temperamento del nio, y las cualidades y actitudes de los padres.
Existen roles sexuales culturalmente aceptables: de los chicos no se
espera que sean afeminados, y de las chicas no se espera que sean
"marimachos". Existen juegos de nios (como policas y ladrones) y
juego de nias (P. ej., muecas). Estos roles son aprendidos, aunque
algunos investigadores creen que algunos nios son temporalmente
delicados y sensibles, y algunas nias son agresivas y enrgicas, rasgo
que en la cultura actual se consideran propios del estereotipo
femenino y masculino, respectivamente.
Sigmund Freud crea que los problemas de identidad sexual eran el
resultado de conflictos experimentados por el nio en el seno del
tringuloedpico. Estos conflictos son alimentados tanto por las
fantasas del nio como por lo que ocurre en la familia. Cualquier cosa
que interfiriera en el amor del nio hacia el progenitor del otro sexo y
la identificacin con el del mismo sexo interfiere en la formacin
normal de la identidad sexual.
La naturaleza de la relacin madre-hijo en los primeros aos de la
vida es esencial para establecer la identidad sexual. Durante este
periodo, las madres normalmente facilitan la toma de conciencia del
sexo y el orgullo del propio sexo. El nio es evaluado como nio o
como nia. Al mismo tiempo, el proceso de separacin-
individualizacin an no se ha completado. Una maternidad
devaluadora y hostil puede producir problemas de identidad sexual.
Cuando estor problemas van asociados a problemas de separacin-
individualizacin, el resultado puede ser la utilizacin de la sexualidad
para permanecer en relaciones caracterizadas por cambios entre la
desesperada cercana infantil y una distancia hostil y devaluadora.
Algunos nios reciben el mensaje de que seran ms valorados si
adoptasen la identidad sexual del otro sexo. Los nios que han sufrido
rechazo o abusos pueden actuar bajo la creencia de que seran mejor
tratados si perteneciesen al otro sexo. Los problemas de identidad
sexual tambin pueden ser desencadenados por la muerte de la
madre, una ausencia prolongada, o depresin con la que pueda
reaccionar un joven identificndose totalmente con ella, es decir,
convirtindose en una madre para sustituirla.
El papel del padre tambin es importante en los primeros aos. Su
presencia normalmente ayuda en el proceso de separacin-
individualizacin. La ausencia de una figura paterna supone un riesgo
para la relacin madre-hijo. Para una nia, el padre normalmente es el
prototipo de los objetos de amor futuros; para un chico, el padre es el
modelo de identificacin masculina.

Diagnstico y Sntomas Clnicos

Segn el DSM-IV, el sntoma esencial los trastornos de identidad
sexual es el malestar intenso y persistente sobre el propio sexo y el
deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece
a l.
Tanto los nios como las nias demuestran una gran aversin hacia
la vestimenta propia del estereotipo femenino o masculino y repudian
sus propias caractersticas anatmicas. El cuadro 21-1 enumera los
criterios diagnsticos del DSM-IV para este trastorno.




Cuadro 21-1. Criterios para el diagnostico del Trastorno de la identidad sexual
A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no solo el
deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las
costumbres culturales)
En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los
siguientes rasgos:
1) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro
sexo.
2) En los nios, preferencia por el travestismo o por simular
vestimenta femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta
solamente ropa masculina.
3) Preferencia marcada y persistentes por el papel del otro sexo o
fantasas referentes a pertenecer al otro sexo.
4) Deseos intensos de participar en los juegos y en los pasatiempos
propios del otro sexo.
5) Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En los adolecentes y adultos las alteraciones se manifiestan por
sntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser
considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como
del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las
sensaciones tpicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento inadecuado
con su rol.
En los nios la alteracin se manifiesta por cualquier de los siguientes
rasgos: En los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son
horribles o van a desaparecer, de que sera mejor no tener pene o
aversin a los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y
actividades propias de los nios; en las nias, rechazo a orinar en la
posicin sentada, sentimiento de tener o de presentar en el futuro un
pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversin
acentuada hacia la ropa femenina.
C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad
del individuo.
Codificar segn la edad actual
Trastorno de identidad sexual en los nios
Trastorno de identidad sexual en adolecentes o adultos
Codificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Sin atraccin sexual por ninguno.
Reproducido con permiso DSM-IV. Manual diagnostico y estadstico de los
trastornos mentales. Masson. S. A. Barcelona, 1995.

En el extremo de los trastornos de la identidad sexual en la infancia
se encuentra aquellos nios que, segn el estndar de sus culturas,
son tan femeninos como las nias ms femeninas, y aquellas nias
que son tan masculinas como los nios ms masculinos. No puede
dibujarse una lnea precisa sobre el grupo de los trastorno de
identidad sexual entre nios que deben de recibir un diagnostico
formal y no lo reciben. Las nias que presentan este trastorno tienen
con frecuencia amigos masculinos y un gran inters por los deportes y
juegos "masculinos"; no les gusta nada jugar con muecas (a menos
que su papel sea de padre o cualquier otro personaje masculino). una
nia con este trastorno puede no querer orinar en posicin sentada,
afirmar que tiene un pene o que le crecer, no querer que se le
desarrollen los senos ni empezar a menstruar, y afirmar que cuando
crezca se convertir en un hombre (no que simplemente adquirirn el
rol masculino). Un nio con este trastorno suele estar interesado por
las actividades propias del sexo femenino. (En cuanto al estereotipo).
Pueden tener preferencias por las ropas femeninas y pueden
improvisar estas vestimentas cuando los artculos reales no estn a su
alcance. (Vestirse de mujer no es causa excitacin sexual como ocurre
en el caso del fetichismo travestista.) Con frecuencia desean participar
en los juegos o pasatiempos de las nias. Las muecas femeninas
suelen ser sus juguetes femeninos, y normalmente las nias
acostumbran a ser compaeras de juegos favoritos. Cuando juegan
con muecas o a casitas, suelen adquirir el rol femenino. Sus gestos y
conductas son calificadas como femeninas y normalmente son
rechazados por los grupos de nios, cosa que entre las nias no suele
ocurrir hasta la adolescencia. Un nio con este trastorno puede
afirmar cuando crezca que se convertir en una mujer (no se refiere a
que simplemente adquirir ese rol). Tambin puede referir desagrado
con su pene o testculos y decir que desaparecern, o que sera mejor
no tenerlos.
Algunos nios se niegan asistir a la escuela debido a que deben
vestirse de forma adecuada segn el sexo que se les ha asignado. la
mayora de estos nios niega que este hecho les altere, a menos que
les suponga un conflictos con las familias por no cumplir sus
expectativas.
Entre adolescentes y adultos aparecen signos y sntomas muy
similares. Estas personas manifiestan un intenso deseo de pertenecer
al otro sexo; con frecuencia intentan pasar como miembros de otro
sexo desean vivir y ser tratados exactamente en esta forma. Adems,
desean conseguir las caractersticas fsicas propias del otro sexo.
Pueden creer que nacieron con el sexo equivocado, y pueden hacer
afirmaciones tan caractersticas como esta "Soy que soy una mujer
atrapada en el cuerpo de un hombre", viceversa.
Los adolescentes y los adultos con frecuencia solicitan
procedimientos mdicos o quirrgicos para alterar su apariencia fsica.
En el DSM-III-R, estas personas eran clasificadas como transexuales;
pero en el DSM-IV no se utiliza este trmino, y se incluyen
simplemente en la categora de los trastorno de identidad sexual. No
obstante, muchos especialistas creen que el trmino "transexual" es
til y probablemente se continuara utilizando. Adems, el
transexualismo est incluido en la dcima edicin de la International
Classificational of Diseases (ICD-10). Estas personas tambin se
refieren a s mismo como transexuales. Estos individuos presentan una
preocupacin persistente por deshacerse de sus caractersticas
sexuales primarias y secundarias, y por adquirir las caractersticas
sexuales del otro sexo. El deseo de vestirse y vivir como miembros del
otro sexo tambin es un elemento clave en este trastorno.
La mayora de estudios retrospectivos sobre homosexuales describen
problemas con identidad sexual durante la infancia; no obstante,
estudios prospectivos con nios que presentan un trastorno de la
identidad sexual indican que solo unos pocos evolucionaran hacia el
transexualismo, es decir querrn cambiar de sexo. El trastorno es
mucho ms comn entre los hombres (1 de cada 30,000) que entre
las mujeres (1 da cada 100.000).
Los transexuales adultos suelen afirmar que se sienten incmodos
vistindose con las ropas que les corresponderan a su sexo anatmico
y, por tanto, se visten con ropas del otro sexo. Para ellos sus genitales
son algo repugnante, un sentimiento que conduce a demandas
constantes de ciruga de reasignacin. Este deseo puede anular a
todos los dems.
Los hombres toman estrgenos para fomentar el crecimiento de los
senos y otros volmenes femeninos, se someten a procedimientos de
electrolisis para eliminar el vello masculino, y se operan para eliminar
los testculos y el pene, y crear una vagina artificial. Las mujeres se
someten a mastectomas dobles, a histerectomas y a ooforectomas;
toman testosterona para desarrollar la masa muscular y conseguir un
timbre de voz ms grave; y se intervienen quirrgicamente para que
se les implante un pene artificial. Estos procedimientos pueden hacer
que la persona sea indistinguible de cualquier otro sexo contrario.
Algunos investigadores describen la conducta de las personas a las
que se les ha reasignado el sexo quirrgicamente, como caricaturas de
las conductas tpicas de los hombres y mujeres.
Un paciente de 25 aos llamado Charles haba vivido y trabajado
como un hombre en los ltimos tres aos. Durante los ltimos haba
sido el cabeza de familia, y el equivalente de un marido de una mujer
bisexual que acababa de divorciarse. Los dos hijos de ella se referan a
Charles como su padre adoptivo y mantenan un lazo afectivo slido.
En su apariencia externa, el paciente tena una apariencia poco viril
de un hombre cuyo desarrollo sexual durante la adolescencia pudiese
haberse visto afectado por alguna difusin hormonal. La voz del
paciente no era muy aguda, pero tampoco era la de un bartono. Iba
vestido con ropa amplia para disimular sus pechos y caderas. Llevaba
atado un pene a la cintura que produca el caracterstico bulto en el
pantaln; este artilugio estaba tan bien conseguido que es caso de
necesidad, le permita orinar de pie. El paciente haba intentado sin
existo someterse a una mastectoma, as que en verano solo poda
ponerse camisetas anchas para trabajar conduciendo maquinaria en
una obra. Charles haba intentado infructuosamente que se les
prescribiese testosterona para desarrollar caractersticas sexuales
masculinas y suprimir las menstruaciones. El paciente quera que se
practicase una histerectoma y unaooforectoma y en futuro, quera
someterse a una faloplastia.
La historia del paciente revelo que poco fue tomando conciencia de
que solo poda enamorarse de una mujer, y finalmente se consolido su
transexualismo.
El examen fsico revelo una anatoma femenina normal, que el
paciente encontraba particularmente repulsiva, incongruente y fuente
de continuo malestar. Los resultados de las pruebas endocrinas
estaban dentro de lo que era normal para una mujer.
Eleccin del objeto sexual
Las personas que presentan que presentan un trastorno de la
identidad Sexual pueden sentirse: 1) sexualmente atradas por
hombres, 2) sexualmente atradas por mujeres, 3) sexualmente
atradas por ambos, o 4) no sentirse sexualmente atradas por
ninguno de ellos. En casi todos los casos, estas personas no se
consideran a s mismas como homosexuales, incluso aunque soliciten
un cambio de hombre a mujer y se sienten atrados por hombres. De
forma parecida, las personas que solicitan un cambio de mujer a
hombre y se sienten atradas por mujeres, pueden no considerarse
homosexuales. Como se consideran miembros del sexo opuesto,
tambin se consideran heterosexuales.
Segn el DSM-IV, una vez que se ha confirmado el diagnostico de
trastorno de identidad Sexual, debe especificarse cul es el objeto de
atraccin sexual (p. ej., hombres, mujeres, ambos o ninguno).
Trastorno de la identidad sexual no especificado
Este diagnstico est reservado para las personas que aunque tengan
un trastorno de la identidad Sexual no renen las caractersticas
citadas anteriormente (cuadro 21-2). El DSM-IV contiene tres
ejemplos: 1) las personas con una patologa intersexual y un trastorno
de identidad sexual. 2) los adultos que de forma transitoria y como
consecuencia de stress se comportan como personas de otro sexo, y
3) las personas con inters persistente por la castracin o
apendectoma, sin que se manifiesten un deseo de adquirir las
caractersticas sexuales del otro sexo.
Cuadro 21-2. Trastorno sexual no especificado
Esta categora se incluye para codificar los trastornos sexuales que no cumplen
los criterios para un trastorno sexual especifico y que no constituyen una
disfuncin sexual ni una parafilia. Los ejemplos incluyen:
1. Sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u otros
rasgos relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o
femineidad.
2. Malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas
por sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados.
3. Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.
Reproducido con permiso DSM-IV. Manual diagnostico y estadstico de los
trastornos mentales. Masson. S. A. Barcelona, 1995.
Estados intersexuales. Estos estados son consecuencia de
diferentes sndromes que producen en las personas afectadas
aspectos anatmicos o fisiolgicos propias del sexo contrario.
Sndrome de Tuner. En el sndrome de Tuner, falta un cromosoma
sexual (XO). El resultado de esta anomala es una ausencia (agenesia)
o desarrollo mnimo (dignesis) de las gnadas; no se producen
hormonas sexuales, femeninas o masculinas ni en la vida fetal ni en la
posnatal. Los tejidos sexuales se conservan en el estado femenino
inicial. Como no existe un segundo cromosoma X, que parece ser el
responsable del desarrollo femenino, las nias presentan una
anatoma sexual incompleta, y como carecen de las cantidades
adecuadas de estrgenos, no desarrollan caractersticas sexuales
secundarias a menos que se sometan a tratamiento. A menudo
presentan otras caractersticas diferenciales, como una nuez
prominente, margen bajo de implantacin del cabello, baja estatura, y
cubito valgo. El bebe nace con unos genitales externos femeninos de
apariencia normal, y por tanto se les asigna el sexo femenino y se
cran bajo este precepto. Todas las nias crecen como mujeres y son
heterosexuales; no obstante, es imprescindible la intervencin medica
para tratar su fertilidad y la ausencia de las caractersticas sexuales
secundarias.
Sndrome de Klinefelter. una persona con este sndrome
(normalmente (XXY) posee un aspecto masculino, bajo la influencia
del cromosoma Y, pero este efecto se ve debilitado por la presencia
del segundo cromosoma X. Aunque el paciente nace con pene y
testculos, estos son pequeos e infrtiles, y el pene tambin puede
ser pequeo. Al entrar en la adolescencia, algunos pacientes
desarrollan una ginecomastia y otros volmenes propios de las
mujeres. Su impulso sexual suele ser bajo. La asignacin del sexo y la
crianza conforme a este producen un sentimiento de masculinidad
claro, pero los pacientes suelen tener problemas de identidad sexual,
pasando desde el transexualismo al deseo intermitente de vestirse con
ropa de mujer. Como resultado de la mnima produccin de
andrgenos, el estado hipogonodal fetal en algunos pacientes parece
alterar la organizacin del sistema nervioso central. De hecho, muchos
pacientes presentan un amplio rango de psicopatologa, que va desde
la inestabilidad emocional hasta al retraso mental.
Hiperplasia Adrenal Virilizante Congnita (Sndrome
Adrenogenital). Este trastorno es el resultado de un exceso de
andrgenos que actan sobre el feto. Cuando esta alteracin se
produce en mujeres, el exceso de andrgenos fetales que se segregan
desde la glndula adrenal producen una androgenizacin de los
genitales externos, que van de un leve engrosamiento de cltoris, a
genitales externos que parecen perfectamente masculinos; pero
ocultos tras estos genitales externos se encuentran una vagina y un
tero. Las pacientes son, al margen de esto, mujeres normales. En el
momento del nacimiento, si los genitales parecen masculinos al bebe
se le asigna este sexo, es criado de forma coherente con esto, y
desarrolla una identidad masculina clara; pero si al bebe se le asigna
el sexo femenino es criado bajo esta condicin y esta persona se
considera una mujer. Si los padres no estn seguros de a que sexo
pertenece el bebe, este desarrollara una identidad hermafrodita. La
identidad genrica resultante refleja el tipo de crianza, pero los
andrgenos pueden ayudar a determinar la conducta; los nios que
son educados como nias tienen unas cualidades masculinas ms
intensas que las halladas en el grupo control. En cualquier caso, las
nias desarrollan una orientacin heterosexual.
SeudoHermafroditismo. Los bebes pueden nacer con unos
genitales ambiguos, lo cual supone una urgencia obsttrica, ya que de
la asignacin de sexo depende la identidad sexual. El
SeudoHermafroditismo masculino es una diferenciacin incompleta de
los genitales externos, incluso aunque est presente un cromosoma Y.
Los testculos estn presentes pero son muy rudimentarios. El
SeudoHermafroditismo femenino es la presentacin de unos genitales
virilizados en una persona XX, la causa ms comn de este trastorno
es el sndrome androgenital descrito anteriormente.
La apariencia de los genitales en el momento del nacimiento
determina la asignacin sexual, y la identidad masculina, femenina o
hermafrodita depende de la conviccin de la familia respecto al sexo
del bebe. Normalmente, un grupo de expertos determina el sexo,
basando su decisin en el frontis bucal, los estudios cromosmicos y
los deseos de los padres. La asignacin debera hacerse en las 24
horas siguientes al nacimiento para que los padres puedan adaptarse
correctamente a la situacin. Si es necesaria alguna intervencin
quirrgica para corregir la deformidad genital, este debe de llevarse a
cabo antes de tres aos.
El hermafroditismo puro se caracteriza por la presencia de testculos
y ovarios en la misma persona; es un trastorno raro.
Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos. Este es un
trastorno congnito relacionado con un gen recesivo ligado al
cromosoma X -tambin sndrome de feminizacin testicular-, y que es
el resultado de la incapacidad de los tejidos para responder a los
andrgenos. Incapaces de responder, los tejidos fetales se mantienen
en su estado femenino inicial, y el sistema nervioso central no se
organiza en el sentido masculino. El bebe, en el momento del
nacimiento, parece ser claramente una nia, aunque ms tarde se
detecten testculos criptorqudeos, que producen la testosterona a la
que no responden los tejidos, y rganos sexuales internos mnimos o
ausentes.
Las caractersticas sexuales secundarias de la pubertad son
femeninas debido a la cantidad pequea pero suficiente de estrgenos
producidos por los testculos. Los pacientes se sienten mujeres y son
muy femeninos.
Travestismo. El DSM-IV considera el travestismo -que consiste en
vestirse con ropa de otro sexo- como un trastorno de identidad la
sexual si es transitorio y est relacionado con situaciones de stress. Si
el trastorno no esta relacionado con el stress, las personas que se
visten con ropa de otro sexo se consideran que sufren de fetichismo
travestista, que se clasifica como una parafilia en el DSM-IV. Una
caracterstica esencial del fetichismo travestista es que produce
excitacin sexual. El travestismo relacionado con situaciones de stress
puede a veces producir excitacin sexual pero, sobre todo, reduce la
tensin y la ansiedad del paciente. El paciente puede tener fantasas
de travestismo, pero actuar como tal, solo en situaciones de stress. la
mayora de los travestis masculinos tienen la fantasa de que son
mujeres, completa o parcialmente.
El fenmeno del travestismo va desde el vestirse ocasionalmente y
en solitario con ropa femenina, a la identificacin femenina en hombre
y a la identificacin masculina en mujeres, as como la integracin en
una subcultura travesti. Suele estar implicada ms de una prenda de
vestir del otro sexo, y la persona puede vestirse completamente como
alguien del sexo contrario. El grado en que una persona travestida
puede pasar como un miembro del otro sexo depende de su conducta,
forma corporal, y habilidad de vestirse en esta forma. Cuando no van
travestidas, estas personas tienen un aspecto indudable de una
persona de su mismo sexo. El travestismo puede coexistir con alguna
parafilia, como el sadismo sexual y la paidofilia.
El travestismo se diferencia del transexualismo en que los pacientes
no desean deshacerse de sus caractersticas sexuales primarias y
secundarias, ni quieren adquirir las caractersticas sexuales del otro
sexo.
Algunas personas con este trastorno han practicado alguna vez el
fetichismo travestista, pero en general, no les excita demasiado el
vestirse con ropas del otro sexo. Otras personas son homosexuales
que se visten con ropas del sexo contrario. El trastorno es comn
entre imitadores de mujeres.
Preocupacin por la castracin. Esta categora est reservada
para los hombres o mujeres que muestran un inters persistente por
la castracin o la penectoma sin que deseen adquirir las
caractersticas sexuales del otro sexo. Se sienten a disgusto con su
sexo asignado, y viven una vida dominada por la fantasa de como
seria pertenecer al otro sexo. Suelen ser personas asexuales, no
muestran inters sexual ni por hombres ni por mujeres.

Curso y Pronstico

El pronstico para el trastorno de identidad la sexual depende de la
edad de inicio y de la intensidad de los sntomas. Los chicos suelen
iniciar el trastorno antes de los 4 aos, y suelen aparecer conflictos
con los compaeros durante los aos escolares de los 7-8 aos. La
conducta afeminada puede estar ausente hasta que el nio se hace
mayor, en especial si se intenta eliminarla. El travestismo puede ser
parte del trastorno, y en un 75% de los chicos que presentan
travestismo empiezan a hacerlo antes de los 4 aos. Entre las nias, la
edad de inicio tambin es temprana, pero la mayora abandona la
conducta masculina en la adolescencia.
En ambos casos, la homosexualidad es probable que aparezca en un
tercio-dos tercios de los casos, aunque menos chicas que chicos
presentan esta orientacin por razones que no estn claras. Steven
Levine informo que los estudios de seguimientos realizados con nios
con trastornos identidad la sexual, indicaban de forma constante que
la homosexualidad era frecuente en la adolescencia. El transexualismo
-es decir, el deseo de someterse a una ciruga de reasignacin-
aparece en menos de un 10% de los casos. Los datos retrospectivos
sobre los hombres homosexuales indican una alta frecuencia de
identificaciones con el otro sexo y conductas propias del rol femenino
durante la infancia.
Es frecuente la alteracin del funcionario laboral y social de estas
personas como consecuencia de su deseo de participar en las
actividades propias del rol sexual contrario. La depresin tambin es
un problema comn, especialmente si la persona se siente
desesperanzada ante la posibilidad de obtener un cambio se de sexo
mediante ciruga o mediante hormonas. Algunos hombres se han
castrado ellos mismos, no como intento de suicidio, sino como un
modo de forzar a un cirujano a enfrentarse con su problema.

Tratamiento

El tratamiento de los trastorno de la identidad la sexual supone un
problema complejo y pocas veces es satisfactorio cuando el objeto es
resolverlo. La mayora de las personas que sufren este trastorno tiene
ideas y valores fijos y son muy resistente al cambio. Cuando se ponen
en tratamiento es en la mayora de los casos por un problema de
depresin o ansiedad que ellos atribuyen a su circunstancia. Los
problemas que surgen con la contratransferencia deben de ser muy
controlados por los terapeutas, ya que muchos de ellos se sienten
incmodos con este tipo de pacientes.
Los nios con conductas del otro sexo suelen ser llevados al
psiquiatra por sus padres. Richard Green desarrollo un programa de
tratamiento diseado para inculcar en estos nios patrones de
conducta culturalmente aceptables. Green utiliza el juego uno a uno
con el nio, en el cual el adulto representa el papel masculino (este
juego esta diseado para nios con este trastorno) y se comporta
como tal.
Tambin se utiliza el consejo familiar y las reuniones de grupo con
otros padres de nios en las mismas circunstancias. El esfuerzo que
los padres administran a las conductas atpicas de estos nios (como
vestirlos de nia, o no cortarles el pelo) se examinan cuando estos
padres no son consientes de la forma en que estn fomentando
conductas del otro sexo en su hijo.
Los pacientes adolecentes son difciles de tratar debido a la
coexistencia de la crisis de identidad normales en esta etapa de la
vida, y la confusin respecto a la identidad sexual. Los "acting out"
son frecuentes entre estas personas, y los adolecentes pocas veces
muestran una motivacin solida para alterar sus roles que son propios
del sexo contrario.
Los pacientes adultos generalmente inician una psicoterapia con el
fin de aprender a enfrentar con su trastorno, no para alterar su
condicin. El terapeuta, generalmente, fija el objetivo de comn
acuerdo con el paciente para ayudarle a que se sienta cmodo con el
sexo que l desea tener; el objeto no es crear una persona con una
identidad sexual ms convencional. La terapia tambin explora la
ciruga de reasignacin y las indicaciones y contraindicaciones de estas
tratamientos, que con frecuencia se emprenden de forma impulsiva o
bajo condiciones psicopatolgicas poco favorables (estados graves de
ansiedad).
Ciruga de Reasignacin.
El tratamiento quirrgico es definitivo y como no hay vuelta atrs
deben estudiarse cuidadosamente las condiciones existentes antes que
se lleve a cabo. Entre estas condiciones cabe citar las siguientes: 1)
Los pacientes deben demostrar que han estado viviendo como si
pertenecieran al otro sexo un mnimo de tres meses y a veces, hasta
un ao. Para algunos transexuales, esta prueba de realidad puede
hacerles cambiar de opinin, porque les resulta incomodo relacionarse
con sus amigos, compaeros de trabajo y amantes en este nuevo rol.
2) Los pacientes deben recibir tratamientos hormonales con estradiol
y progesterona en los hombres que quieren pasar a mujeres, y
testosterona en las mujeres que quieren pasar a hombres. Muchos
transexuales, como empiezan a aparecer cambios en su cuerpo a
partir de este tratamiento, deciden no ir all. Un 50% de todos los
transexuales que cumplen los criterios se someten a ciruga. Los
estudios de los resultados son muy variables; depende de que se
entiende por xito y como se mide (p. ej., un coito correcto y
satisfaccin con la autoimagen).
Un 70% de los hombres que pasan a mujeres, y un 80% de las
mujeres que pasan a hombres y que se someten a ciruga, refieren
resultados satisfactorios. Los resultados insatisfactorios se
correlacionan con la presencia previa de trastornos mentales. Se ha
informado de hasta un 2% de casos de suicidio en pacientes que se
han intervenido quirrgicamente. La ciruga de reasignacin es una
medida teraputica muy controvertida que precisa de estudio en
detalle.


Tratamiento hormonal
Ambos sexos pueden tratarse con hormonas antes de la ciruga. los
hombres toman estrgenos y las mujeres testosterona. Los pacientes
que tomas estrgenos refieren una satisfaccin psicolgica inmediata,
basada en una sensacin de tranquilidad, menor frecuencia de
erecciones, y menores manifestaciones de impulso sexual que antes
de iniciarse el tratamiento. Su esterilidad recin adoptada no les
supone ningn problema. Tras algunos meses, empieza a redondearse
los contornos del cuerpo, se desarrollan poco, pero suficiente, los
senos y disminuye el volumen de los testculos. la cualidad de la voz
no cambia. Los pacientes necesitan controlar su hipertensin,
hiperglucemia, disfunciones hepticas y fenmenos tromboemblicos.
Las mujeres que toman andrgenos notan de forma inmediata un
aumento de la libido, un engrosamiento del cltoris, y tras algunos
meses, amenorrea y cambio en la voz. Tambin se aprecia un
incremento marcado de la masa muscular. Segn la distribucin del
vello de la que se parte, las pacientes pueden experimentar, un
incremento moderado en la cantidad y fortaleza del vello facial y
corporal; algunas desarrollan calvicies frontales. Deben vigilarse los
fenmenos tromboemblicos, las disfunciones hepticas, y las
elevaciones de colesterol y triglicridos.
Tratamiento de los estados intersexuales
Como estos trastornos estn presentes desde el nacimiento, el
tratamiento debe iniciarse inmediatamente, y algunos mdicos
consideran estos casos como urgencias medicas. Como la aparicin
de los genitales en los diferentes estados es ambigua, debe tomarse
una decisin respecto al sexo que se le asignara al beb y como ser
criado.
La asignacin debera llevarse a cabo lo antes posible, porque la
familia puede tratar al beb de una forma relajada y uniforme. Cuando
es necesario llevar a cavo una intervencin quirrgica para normalizar
los genitales, debe hacerse antes de los tres aos. Es mas fcil
convertir unos genitales en femenino que en masculinos, porque los
procedimientos quirrgicos estn mucho ms desarrollados cuando se
trata de pasar de masculino a femenino.
Los pacientes intersexuales pueden tener problemas de identidad
sexual debido a complicadas influencias biolgicas y debido a la
confusin familiar sobre el sexo actual. Cuando se descubren estos
trastornos, un grupo de pediatras expertos determinan el sexo segn
el cual se criara al nio basndose en exmenes clnicos, estudios
urolgicos, frotis bucal, anlisis cromosmicos, y una evaluacin de los
deseos del padre.
Tratamiento del travestimos
Un abordaje que combina la psicoterapia y la farmacoterapia suele
ser los ms indicado para estos pacientes. Los factores estresantes
que precipitan esta conducta se identifican en la psicoterapia. El
objeto es ayudar al paciente a enfrentarse a estos factores de una
forma apropiada y, si es posible eliminarlos. Se examina los contenidos
intrapsquicos referentes a las actitudes hacia las personas del mismo
sexo y del sexo contrario, y se identifican conflictos inconscientes. La
medicacin se utiliza para tratar los sntomas, por ejemplo, ansiolticos
y antidepresivos. Como el travestismo puede darse de una forma
impulsiva, tambin se recomienda las medicaciones que potencian el
control de estmulos, como la tioridacina y la fluoxetina. La terapia
conductual, el condicionamiento aversivo, y la hipnosis son mtodos
alternativos que pueden utilizarse en casos muy concretos.