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MODELO SG-CPHS
1
ANEXOS
2
1. Formatos y documentos para CPHS Normado:
(1) CIRCULAR INFORMATIVA
FECHA:
DE:
A: Todo el personal
REF: Formacin del Comit Paritario de Higiene y Seguridad
MIEMBROS SUPLENTES
1. NOMBRE: .............................................. CARGO: .....
.
......................................................................................
............
......................................................................................
...........
3
Mayores antecedentes solicitarlos a:
..
NOMBRE
CARGO.
, de de 200
4
(2) MODELOS DE VOTOS PARA ELECCIN
REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES
5
(3) ACTA DE ELECCION DE REPRESENTANTES DE LOS
TRABAJADORES
AL COMITE PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
6
6ta.
3.2. De la votacin:
ITEM CANTIDAD
7
N de votos entregados a la mesa
N de votos sufragados
N de votos contabilizados en urna (s)
N de votos vlidos
N de votos nulos
N de votos en blanco
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o
agencia
N de votantes
N de votantes ausentes.
Seor: .
..
RUT:
.
.. Firma: ...................................
Cargo: Presidente de la mesa ...........
Seor: .
..
RUT:
.
.. Firma: ...................................
Cargo: Secretario ...........
Seor: .
..
RUT:
.
.. Firma: ...................................
Cargo: vocal mesa ...........
Firma: ...................................
8
Seor: .
..
RUT:
.
..
Cargo: Representante Mutualidad
...........
Seor: .
..
RUT:
.
..
Cargo: Representante Inspeccin del Firma: ...................................
trabajo ...........
9
(4) ACTA DE CONSTITUCIN
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
En .....................................a . de de 2.., la
comisin a cargo del seor .., de la
empresa ., en cumplimiento del cometido de
organizar el Comit Paritario de Higiene y Seguridad, en conformidad al
Decreto Supremo N 54 de la Ley N 16.744, sobre Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales, procede a levantar la presente Acta de
Constitucin.
Titulares Suplentes
Sr. Sr.
Sr. Sr.
Sr. Sr.
2. Los elegidos por votacin, que obtuvieron las seis primeras mayoras, en
orden descendente, son:
Voto Voto
Titulares s
Suplentes
s
Sr. Sr.
Sr. Sr.
Sr. Sr.
10
Las personas que conforman el Comit Paritario, han designado como
Presidente al seor (nombre) y Secretario al seor (nombre).
d) Representante de los trabajadores aforado:
N Nombre N Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
c.c.: Empresa
Inspeccin del Trabajo
Seremi de Salud
Comit Paritario
11
Mutualidad
12
(5) MODELO COMUNICACIN EMPRESA REPRESENTANTE
AFORADO
Ciudad, fecha
Seor:
Gerente General
Empresa:
.
Presente.
.
. .
(Nombre) (Nombre) (Nombre)
RUT: RUT: RUT:
Representante titular Representante titular Representante titular
Comit Paritario Comit Paritario Comit Paritario
13
(6) COMUNICACIN DE LA EMPRESA A LA INSPECCIN
DEL TRABAJO
Ciudad, Fecha
Seores:
Inspeccin del Trabajo
Direccin
Comuna Ciudad
Presente
De nuestra consideracin:
..
NOMBRE
Cargo
14
(7) CITACION A REUNION ORDINARIA
DEL COMITE PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
TABLA DE LA REUNION
Lectura del Acta Anterior
Aprobacin del Acta anterior
Acuerdos anteriores ejecutados.
Acuerdos anteriores pendientes.
Anlisis Accidentes
Puntos varios
Atentamente
..
(Nombre)
Secretario CPHS
Distribucin:
Sr. Presidente CPHS
Sr. Secretario CPHS
Sr... Representante de la Empresa CPHS
Sr... Representante de la Empresa CPHS
Sr... Representante de la Empresa CPHS
Sr. Representante de los Trabajadores
CPHS
Sr. Representante de los Trabajadores
CPHS
Sr. Representante de los Trabajadores
CPHS
Sr. Experto en Prevencin
Sr. Experto en Prevencin
mutualidad..
15
(8) MODELO DE ACTA DE REUNIN
DEL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
1. Registro inicial:
- Fecha:
- Hora de inicio:
- Hora de trmino:
- Tipo reunin: Ordinaria:
Extraordinaria: .
Razn: .
Registro Asistencia:
Participantes:
N Nombres cargo
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
Invitados especiales:
N Nombres Cargo Motivo invitacin
1.
-
2.
-
16
3.
-
3. Desarrollo reunin:
- Puntos tratados:
Acuerdo logrados Plazos Responsables
1.-
2.-
3.-
- Aspectos pendientes:
1.-
2.-
3.-
5. Puntos Varios.
Nombre Firma
17
.
18
(9) CARTA EXCUSA INASISTENCIA REUNIN CPHS
Seor
....
Presidente Comit Paritario
Empresa
Presente
De mi consideracin:
..
..
..
..
..
Firma
Nombre
RUT
19
(10) CARTA INVITACIN A REUNIN DE CPHS
(Ciudad), .. de de 20.
Seor
....
Cargo - Seccin
Empresa
Presente
De nuestra consideracin:
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del Comit Paritario de Secretario del Comit Paritario de
Higiene y Seguridad Higiene y Seguridad
20
(11) DATOS BSICOS PARA ESTADSTICAS CPHS
INDICE E F M A M J J A S O N D
Frecuen
cia
Graveda
d
-
- Tiempo trabajado por todo el personal en la empresa, faena, sucursal o agencia en los ltimos 12 meses:
. (H.H.)
- ndice de Frecuencia: .
- ndice de Gravedad : .
(12) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
N ACTIVIDADE PLAZO RESPONSA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
S BLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
NOTAS:
- En cada casilla se debe colocar el da del mes - Al trmino del perodo se debe verificar el
correspondiente. cumplimiento del programa en %.
- Cada actividad cumplida debe encerrarse en un
crculo.
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del Comit Paritario de Secretario del Comit Paritario de
Higiene y Seguridad Higiene y Seguridad
(13) IDENTIFICACION DE PELIGROS
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
Empresa: Realizada por:
Proceso: Fecha:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
NOTAS:
PROCESO Proceso de la empresa al cual se le identifican sus peligros.
REA rea general donde se encuentra el peligro, ejemplo: piso 10
ACTIVIDAD Actividades que contempla el proceso a la cuales se le identifican los peligros.
TAREA Paso o accin dentro de una actividad,
PELIGROS Condicin, situacin o causa fsica, administrativa o de otra naturaleza que causa o podra causar sucesos negativos en el lugar de trabajo. Ejemplo: Cada de personas desde distinto
nivel.
CONTROLES EXISTENTES Descripcin de las medidas que ya estn en operacin para controlar los riesgos existentes. Si no existe se debe colocar N/E.
DECISIN DE NEGLIGENCIA INEXCUSABLE
Resuelve lo siguiente:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Ciudad / Fecha
Seor
..
Experto Asesor (u otro cargo)
Mutualidad
Presente
..
Nombre y Apellidos
Presidente Comit Paritario de Higiene y Seguridad (Empresa)
Formatos y documentos para CPHS Planificado:
(15) DIAGNSTICO BASICO DE EMPRESA
I.- ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES GENERALES
Planta:
Actividad / Rubro de la Planta:
Direccin:
PRINCIPALES OPERACIONES DE
MAYOR RIESGO
Comentarios:
Integracin de la
Acciones Puntuales
Seguridad
Comentarios:
B. ANTECEDENTES ESTADISTICOS
PARMETRO AO 2010 AO 2011 ANO 2012
N de Accidentes
N de Das Perdidos (por
lesiones y EP)
N de Enfermos Profesionales
Promedio de Trabajadores
Tasa de Lesiones
Tasa de Siniestralidad Total
Comentarios:
Comentarios:
D. CATASTRO DE RIESGOS HIGINICOS (Marque con una X)
N LISTADO
PROBABLE GRADO PELIGRO EVALUADO OFICIAL
AGENTE EXPUESTOS
EXPUESTO
S A M B SI NO SI NO
RUIDO
POLVO
SOLVENTE
PLAGUICID
A
HUMOS
OTRO:
.
Nota: A: Alto, M: medio, B: Bajo
Comentarios:
Comentarios:
F. SITUACIN DE CONDICIONES FSICAS (Seale en %)
ASPECTO % ASPECTO % ASPECTO %
ORDEN Y
PROTEC. DE MAQ. SEALIZACIN
LIMPIEZA
SUP. DE
ALMACENAMIENTO EQ.PROTEC. PER.
TRABAJO
Comentarios:
Comentarios:
Conclusiones:
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
RUT: . - RUT: . -
.. ..
Integrante Comisin Investigacin y Integrante Comisin Investigacin y
Estadsticas de accidentes Estadsticas de accidentes
Comit Paritario de Higiene y Comit Paritario de Higiene y
Seguridad Seguridad
(17) PROGRAMA DE ACTIVIDADES
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
3.- Resumen de Diagnstico: (Sealar principales problemas de seguridad del perodo anterior):
Sobre la base de los puntos 1, 2 y 3 de este documento, se plantean los siguientes objetivos del programa de
trabajo del CPHS:
4.- Objetivos:
Objetivo Principal: Disminuir la accidentabilidad de un% a un.%
Objetivos Contribuyentes:
1. __________________________________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________________________________
5.- Programa de Trabajo:
N COMISIN / ACTIVID PLAZO EN FE MAR AB MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
RESPONSABLES AD E B R
Investigacin y
1 estadsticas de
Accidentes
Inspecciones y
2 Observaciones
de Seguridad
Coordinacin de
3
Capacitacin
Promocin de
4
Seguridad
OTRAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS
5
6
7
8
9
1
0
NOTAS:
- En cada casilla se debe colocar el da del mes correspondiente (Ejemplo: Si es el 5 de junio, en el mes de junio
se debe colocar 5).
- Cada actividad cumplida debe encerrarse en un crculo.
- Al trmino del perodo se debe verificar el cumplimiento del programa en %.
6.- Mecanismo de control mensual del Programa: (Los siguientes parmetros debern llevarse de manera
mensual a objeto de monitorear el avance cualitativo y cuantitativo del Programa):
PARMETRO EN FE MA AB MA JU JU AG SE OC NO DI
E B R R Y N L O P T V C
1) ACTVIDADES PROGRAMADAS MES
ESTADISTICA ACCIDENTES ACTIVIDADES PROGRAMA
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del Comit Paritario de Secretario del Comit Paritario de
Higiene y Seguridad Higiene y Seguridad
(18) DATOS BSICOS PARA ESTADSTICAS (MENSUAL) CPHS
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del CPHS Secretario del CPHS
(19) IDENTIFICACION DE PELIGROS CPHS
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
Empresa: Realizada por:
Planta: Firma:
Proceso: Fecha:
N Condiciones de Controles
rea Actividad Tarea Peligros
Operacin existentes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
NOTAS:
PROCESO Proceso de la empresa al cual se le identifican sus peligros.
REA rea general donde se encuentra el peligro, ejemplo: piso 10
ACTIVIDAD Actividades que contempla el proceso a la cuales se le identifican los peligros.
TAREA Paso o accin dentro de una actividad,
PELIGROS Condicin, situacin o causa fsica, administrativa o de otra naturaleza que causa o podra causar sucesos negativos en el lugar de trabajo. Ejemplo: Cada de personas desde distinto
nivel.
CONDICIN DE OPERACIN: (N): Normal, (E): Emergencia, (T): Temporal.
CONTROLES EXISTENTES Descripcin de las medidas que ya estn en operacin para controlar los riesgos existentes. Si no existe se debe colocar N/E.
(20) INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL CPHS
NotaS:
1) Nomenclatura para Uso: A: ALTO, M: MEDIO, B: BAJO.
2) Nomenclatura para el Estado de los EPP: B: BUENO, M: MALO, D: DESECHABLES
3) La lista de EPP no es exhaustiva, por lo que se pueden agregar otros no considerados o quitar aquellos que no procedan.
Curso
Taller
Charla
Seminario
Encuentro Grupal
Otro: Especificar
.
Notas:
1.- Nombre: Se debe indicar el nombre de la actividad de capacitacin
2.- Modalidad: Puede ser presencial o a distancia (elarning)
3.- Dirigido a: significa el nivel a que esta dirigida la actividad de capacitacin.
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del CPHS Secretario del CPHS
(22) REGISTRO DE CONTROL CAPACITACIN DE CPHS
Cantida Cantidad % %
Cantidad %
Tipo de d de Reproba Reprobad Aprobado aprobado
program Cumplimie
capacitacin realiza participa dos os s s
ada nto
da ntes
Cursos
Talleres
Charlas
Seminarios
Encuentro
Grupales
Otro: Especificar
.
Otro: Especificar
.
Otro: Especificar
.
Nota: Si no son actividades de capacitacin sin sistema de aprobacin entonces se debe colocar en los respectivos
casilleros: N/A (No Aplica).
Comentarios:
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del CPHS Secretario del CPHS
(23) SEGUIMIENTO A ACTIVIDADES PREVENTIVAS - CPHS
Comentarios<.
. ..
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
Presidente del CPHS Secretario del CPHS
(24) OBLIGACIN DE INFORMAR LOS RIESGOS LABORALES
- CPHS
SECCI
PLANTA :
N:
REALIZADO POR: CARGO:
FIRMA: FECHA:
NOMBRE
TRABAJADOR:
FECHA INGRESO: CARGO:
TRABAJO O TAREA A
REALIZAR:
Por medio del presente documento, se acredita que se ha dado
cumplimiento a travs del Comit Paritario de Higiene y Seguridad, a lo
dispuesto en el Art. 21 del D.S. N 40 respecto de la obligacin de
informar oportuna y convenientemente al trabajador de la empresa ms
abajo firmante, acerca de los riesgos que entraan sus labores, de las
medidas preventivas y de los mtodos de trabajo correctos, adems de
haber informado de los riesgos inherentes a la actividad que se
desarrollan en la empresa en su conjunto. Se ha hecho hincapi en
informar acerca de los elementos, productos y sustancias que deban
utilizar en los procesos de produccin o en su trabajo, sobre la
identificacin de los mismos, sobre los lmites de exposicin permisibles
de esos productos, sus peligros para la salud y sobre las medidas de
control y de prevencin que deben adoptar para evitar tales riesgos.
RIESGOS CONSECUENCI
MEDIDAS PREVENTIVAS
INHERENTES AS
..
Por lo anterior, Yo.....................................................RUT: ...................
- ......, declaro conocer los riesgos inherentes a mi trabajo y sus
consecuencias, as como las medidas preventivas frente a cada uno de
ellos. Por lo anterior, me comprometo a cumplir todas las medidas
preventivas que la empresa dispone.
En (Ciudad),............. de............................... 20
...............................................................
Firma Trabajador
.
Nombre Trabajador
...............................................................
RUT Trabajador
(25) INFORME DE GESTIN COMIT PARITARIO
Periodo considerado:
Desde: . / .. / .
Hasta: . / .. / .
Firma Firma
(Nombre) (Nombre)
RUT: . - RUT: . -
.. ..
Presidente Secretario
Comit Paritario de Higiene y Comit Paritario de Higiene y
Seguridad Seguridad
1.1.1. Formatos y documentos para CPHS Integrado:
1. Registro inicial:
- Fecha:
- Hora de inicio:
- Hora de trmino:
- Tipo reunin: Ordinaria:
Extraordinaria: .
Razn: .
Registro Asistencia:
Participantes:
N Nombres cargo
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
Invitados especiales:
N Nombres Cargo Motivo invitacin
1.
-
2.
-
3.
-
3. Desarrollo reunin:
- Puntos tratados:
Acuerdo logrados Plazos Responsables
1.-
2.-
3.-
- Aspectos pendientes:
1.-
2.-
3.-
5. Puntos Varios.
6. Evaluacin del Programa de Actividades.
Actividades Actividades % %
Programada realizadas Cumplimiento Cumplimiento
s mes mes mes acumulado
anual
7. Cierre de la reunin: Asistencia a reunin
Nombre Firma
.
.
.
.
.
.
(Ciudad), .. de de 20.
Seor
....
Gerente ..
Empresa
Presente
De nuestra consideracin:
1. Circular informativa
2. Modelos de votos para eleccin representantes de los
trabajadores
3. Acta de eleccin de representantes de los trabajadores
4. Acta de constitucin
5. Modelo comunicacin empresa representante aforado
6. Comunicacin de la empresa a la inspeccin del trabajo
7. Citacin a reunin ordinaria
8. Modelo de acta de reunin
9. Carta excusa inasistencia reunin CPHS
10. Carta invitacin a reunin de CPHS
11. Datos bsicos para estadsticas CPHS
12. Cronograma de actividades
13. Identificacin de peligros
14. Decisin de negligencia inexcusable
15. Solicitud de realizacin actividades de capacitacin
16. Diagnstico bsico de empresa
17. Factorizacin de accidentes
18. Programa de actividades
19. Datos bsicos para estadsticas (mensual) CPHS
20. Registro de control capacitacin de CPHS
21. Seguimiento a actividades preventivas - CPHS
22. Obligacin de informar los riesgos laborales - CPHS
23. Informe de gestin Comit Paritario
24. Acta de reunin con Evaluacin de Actividades.
25. Carta Invitacin Gerente
26. Encuesta Efectividad a Trabajadores