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Daniel P. Cardinali
Profesor Titular de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Arturo Garay.
Jefe de la Seccin de Neurofisiologa Clnica del
Hospital Neuropsiquitrico IEAC Dr. A. Korn,
M.Romero-La Plata. Jefe de la Seccin de Medicina del Sueo, CEMIC.
Los griegos llamaron al sueo "el hermano de la muerte", porque pensaban que en
el hombre dormido cesaba toda actividad mental. Se equivocaban; hoy sabemos que
el sueo es un proceso: (1) activo; (2) complejo, compuesto por diferentes estados
que se suceden cclicamente; (3) endgeno (es decir, relativamente independiente
de las condiciones externas).
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El sueo paradojal o REM dura 10-15 minutos y es seguido por una nueva fase de
sueo sincronizado. Por lo tanto, durante el sueo de un adulto normal se observa
una alternancia cclica de fases de sueo lento o NREM y sueo paradojal o REM.
Estos ciclos se repiten de 4 a 7 veces cada noche, aproximadamente cada 90
minutos. Por la general, el sueo lento profundo predomina en el primer tercio de la
noche. A lo largo de la noche, la duracin de cada episodio REM aumenta y los
intervalos entre los sucesivos REM se acortan.
En el adulto, la duracin total del sueo tiene grandes variaciones individuales, con
un promedio de unas 7 horas. Los adultos jvenes duermen aproximadamente el
50% en sueo lento ligero, un 15-20% en sueo lento profundo y 20-25 % en sueo
REM. A lo largo de la vida disminuyen progresivamente el tiempo de sueo total y
los porcentajes relativos de sueo lento profundo y no REM.
Durante el sueo lento profundo el contacto con el medio ambiente est muy
disminuido; por ello, la intensidad de los estmulos debe ser muy alta para que sean
capaces de despertarnos. La cualidad del estmulo es tambin importante: el llanto
de un nio puede despertar a sus padres, mientras que un ruido de la noche no les
despierta, aun siendo ms intenso. No obstante, en trminos generales, los ruidos
alteran la profundidad y la secuencia de las distintas fases del sueo.
SUEOS Y ENSUEOS
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En el sueo lento tambin existe actividad mental, aunque suele ser ms imprecisa,
menos visual y con menor contenido emocional. Los terrores nocturnos ocurren
durante las fases III y IV del sueo lento. Estas crisis de terror son ms frecuentes
en nios y se presentan dentro de la primera hora de sueo; el nio se sienta
bruscamente en la cama, gritando, con los ojos muy abiertos y la mirada fija,
transpiracin y respiracin entrecortada. El ataque suele durar 1 o 2 minutos y el
nio en general no lo recuerda a la maana siguiente.
Tanto el sueo consolidado como la diferenciacin de los dos sueos son funciones
relativamente recientes en la escala evolutiva. En el hombre, el sueo REM precede
al sueo lento y prevalece en fases muy tempranas de la vida, de modo que podra
desempear un papel importante en desarrollo del sistema nervioso. Debido a que el
sueo REM implica la activacin de numerosos circuitos neuronales, es posible que
suponga un potente estimulador interno necesario para el desarrollo y maduracin
del cerebro.
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Otros autores defienden que el sueo lento y el REM tienen funciones diferentes y
que su accin restauradora la ejercen exclusivamente sobre el sistema nervioso. Por
ejemplo, el sueo REM estara relacionado con la formacin y el mantenimiento de
las conexiones neuronales.
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La aparicin del sueo REM implica un retorno de las influencias activadoras del
tronco cerebral y, por lo tanto, la prdida de la sincronizacin caracterstica del
sueo lento. Unos segundos antes de la aparicin del sueo REM, neuronas no
colinrgicas de la formacin reticular mesenceflica y bulbar, que proyectan a
ncleos del tlamo, incrementan su descarga y siguen incrementndola durante toda
la transicin de sueo sincronizado a sueo desincronizado. Minutos antes de que
se registren estos cambios en el EEG, neuronas colinrgicas pednculo-pontinas,
conectadas con los ncleos geniculado lateral e intralaminar del tlamo, presentan
descargas tnicas e incrementan su ritmo de descarga.
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Dentro de una visin integrada de los factores que influencian el ciclo vigilia-sueo,
podemos distinguir componentes permisivos, homeostticos y circadianos. Estos
tres tipos de factores reguladores del sueo parecen corresponder a procesos bien
diferenciados. No obstante, hay datos que apoyan la existencia de una interaccin
entre ellos. La hiptesis ms aceptada sostiene que el componente circadiano
modula el umbral del comienzo y el umbral de terminacin del sueo, el componente
homeosttico opera entre estos dos umbrales y el componente permisivo modifica
los umbrales, precipitando o retrasando el comienzo o final del sueo.
Componentes permisivos
Componentes circadianos
La modulacin circadiana del sueo debe ser considerada como parte de los
cambios rtmicos en el estado de todo el organismo. Este marcapasos circadiano
(localizado en los ncleos supraquiasmticos del hipotlamo) impone el ritmo a una
gran variedad de procesos con caractersticas muy diferentes: comportamiento
(actividad motora, alimentacin, discriminacin sensorial), termorregulacin,
metabolismo, secrecin hormonal, etc.
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Componentes homeostticos
Las alteraciones del sueo han sido clasificadas en cuatro grandes apartados:
El insomnio puede definirse como una sensacin subjetiva de insuficiencia del sueo
que dificulta el mantenimiento de la actividad habitual al da siguiente. El insomnio
crnico es extremadamente frecuente en nuestra sociedad; aproximadamente un
20% de la poblacin se queja de problemas crnicos para dormir y otro 30% ha
tenido insomnio ocasional. Las causas de este trastorno son muy variadas, pero
cuando se pide a pacientes con insomnio que anoten diariamente la hora de irse a la
cama y la hora de levantarse, se comprueba que muchos de ellos violan los
principios de regulacin circadiana del sueo-vigilia. Por ello, se debe recomendar a
estos pacientes que cumplan un horario de sueo racional y muy regular.
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La administracin de melatonina por va oral muy til en todos estos casos. Este
tratamiento es de eleccin por su atoxicidad y eficacia.
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Con relacin a los ritmos circadianos, el turno de trabajo requiere, en general, que un
individuo est alerta en un momento inadecuado de su ciclo sueo-vigilia. En otros
casos, el trabajo en turnos puede resultar en un estado en el cual los ritmos
circadianos del individuo pierdan su sincrona. El proceso de ajuste del sistema
circadiano al cambio repentino de horario en el nuevo turno es lento y requiere una
semana aproximadamente (un da por cada hora de diferencia entre turnos) por lo
que el trabajador est en general desincronizado durante el turno nocturno. La
presencia de sincronizadores externos en antagonismo con el requerimiento
impuesto por los turnos (una sociedad diurna para individuos que quieren conciliar el
sueo durante el da), afecta negativamente a la adaptacin. Los esquemas
irregulares de trabajo son un factor agravante que origina verdaderas
desincronizaciones crnicas.
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Cules son las medidas posibles para mejorar los problemas del trabajador en
turnos? La demanda social creciente del trabajo en turnos, hace necesario tomar
decisiones sobre las caractersticas y tipos de turnos a realizar. En relacin al sueo,
la organizacin de una rutina de sueo y su facilitacin influye positivamente en la
eficacia laboral durante el trabajo en turnos. Las siestas breves, durante el turno
prolongado, mejoran el rendimiento laboral. Las siestas previas al turno de noche,
tambin mejoran la adaptacin. En diversos estudios, el uso de la melatonina ha
sido beneficioso para facilitar el proceso de reposo en horarios no adecuados para el
sueo, como en la maana siguiente a la jornada de trabajo nocturna.
Diversos estudios en los ltimos 10 aos han demostrado que la melatonina provee
una seal interna de sincronizacin del ritmo sueo-vigilia y de otros numerosos ritmos
circadianos. Como tal, la melatonina constituye un elemento idneo para modificar la
periodicidad de dichos ritmos, o inducirlos en situaciones en los que tales ritmos se
amortiguan o desaparecen.
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diferencia sustancial con lo que normalmente se obtiene con hipnticos como las
benzodiacepinas, que en muchas oportunidades mejoran el sueo con deterioro del
alerta durante gran parte del da.
Con relacin a otros trastornos del sueo no asociados claramente con alteraciones
cronobiolgicas, como los insomnios de la primera mitad del sueo, existe tambin
evidencia de una accin beneficiosa de la melatonina. Un subgrupo de inters lo
constituye las alteraciones del sueo que se observan en individuos hipertensos
tratados con bloqueantes adrenrgicos , como el atenolol. En estos pacientes, y por
bloqueo de la transmisin noradrenrgica a nivel de la glndula pineal, existe una
significativa disminucin de la secrecin nocturna de melatonina, que puede ser causa
del insomnio observado. La administracin de melatonina est indicada, por lo tanto,
para restablecer la calidad del sueo.
La melatonina tiene, por ahora, una funcin teraputica bien precisa y es la de abrir
las compuertas del sueo. Sobre esta funcin existe coincidencia en distintos
estudios nacionales e internacionales.
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