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El Autismo 70 Años Después de Leo Kanner y Hans Asperger PDF
El Autismo 70 Años Después de Leo Kanner y Hans Asperger PDF
Hans Asperger.
Autism 70 years after Leo Kanner and Hans Asperger.
a
Corporaci Sanitria Parc Taul. Hospital de Sabadell. Unidad de Neuropediatra, Sabadell, Barcelona,
Espaa. Centre Mdic Psyncron, Sabadell, Barcelona, Espaa. bUniversitat de Barcelona. Departamento
de Mtodos de Investigacin y Diagnstico en Educacin. Campus Mundet, Barcelona, Espaa.
RESUMEN: A partir de las aportaciones de Leo ABSTRACT: From the contributions of Leo Kan-
Kanner (1943) y Hans Asperger (1944), el autismo ner (1943) and Hans Asperger (1944), autism has
ha sido foco de intenso debate, no slo sobre as- been the focus of an intense debate about its phe-
pectos fenomenolgicos, etiolgicos y teraputicos; nomenological, etiological and therapeutic aspects
sino tambin sobre su propia naturaleza. La presen- and about its nature. This review aims to describe
te revisin pretende situar el autismo como un con- autism as a dynamic concept subject to interpre-
cepto dinmico sometido a interpretaciones no solo tations not only different, but radically opposed.
diversas, sino radicalmente enfrentadas. Bajo un During four decades there has been a controver-
controvertido debate entre teoras psicodinmicas, sial debate between psychodynamic, behavioral
conductistas y biolgicas transcu-rrieron casi cuatro and biological theories till autism was incorpora-
dcadas, hasta que el autismo fue incorporado a los ted into the Diagnostic and Statistical Manual of
manuales diagnsticos. A partir de los aos 80 una Mental Disorders. From the 80s on an important
parte importante de los profesionales implicados en part of the professionals involved in autism, based
el autismo basa el diagnstico en criterios consen- the diagnosis on agreed criteria that allow defi-
suados que permiten delimitar grupos homogneos, ning homogenous groups, without which research
sin los cuales sera estril la investigacin y el inter- would be sterile and shared knowledge impossible.
cambio de conocimientos. Pero los criterios actua- But todays standards, and especially the nosolo-
les, y sobre todo la ubicacin nosolgica del autis- gical location of autism, appear to be still far from
mo, parecen estar todava lejos de ser consolidados being consolidated as definitive. Perhaps the con-
como definitivos. Posiblemente las aportaciones del tributions of the DSM 5 will be the beginning of
DSM 5 sean el inicio de un giro radical. a turnabout.
PALABRAS CLAVE: Manual Diagnstico y Esta- KEY WORDS: Aspergers disorder, autism spec-
dstico de Trastornos Mentales, DSM, sndrome de trum disorders, autistic disorder, Diagnostic and
Kanner, trastorno autstico, trastorno de Asperger, Statistical Manual of Mental Disorders, DSM,
trastorno del espectro autista. Kanners syndrome.
estos autores han existido siempre. Por esta razn es posible rescatar mltiples
huellas de su paso por la historia de la humanidad.
Quizs la primera referencia escrita conocida corresponde al siglo XVI.
Johannes Mathesius (1504-1565) (1), cronista del monje alemn Martin Lutero
(1483-1546), relat la historia de un muchacho de 12 aos severamente autista.
De acuerdo con la descripcin del cronista, Lutero pensaba que el muchacho no
era ms que una masa de carne implantada en un espritu sin alma, posedo por el
diablo, respecto al cual sugiri que debera morir asfixiado.
Otro caso histrico es el del inslito Fray Junpero Serra, quien ejemplifi-
ca muchos de los sntomas que se pueden observar en personas con autismo. De
acuerdo con los relatos recogidos en el libro annimo Las Florecillas de San
Francisco (2), escrito en el siglo XVII, donde se relatan pequeas historias de este
santo, Fray Junpero no comprenda las claves sociales o el lenguaje pragmtico,
no detectaba la intencionalidad del comportamiento de los dems, no se adaptaba
a las diferentes convenciones sociales y mostraba dificultades para comprender
la comunicacin no verbal. Una divertida ancdota, referida en el libro, ilustra la
candidez y la tendencia a la interpretacin literal implcita en el lenguaje del fraile.
Resulta que el hermano Junpero se brind a un pobre enfermo para servirle en lo
que pudiera ser til. Ante tal solicitud, el enfermo pidi al buen fraile: Sera un
gran consuelo si me pudieras traer un trozo de jamn. Sin pensrselo dos veces,
el hermano Junpero tom de la cocina un enorme cuchillo y se dirigi a un bosque
donde iban los cerdos a comer. Atrap uno de ellos y sujetndolo con fuerza con-
sigui cortarle una pata. Tras dejar al gorrino mal herido, corri al convento donde
con gran esmero cocin la pata, dando de este modo satisfaccin a los deseos del
enfermo quien la comi con gran voracidad.
Mayor divulgacin y polmica ha recibido el caso del nio salvaje Victor de
Aveyron, estudiado por el Dr. Jean Itard, y llevado a las pantallas de cine en 1970
en la pelcula, dirigida por Francois Truffaud, Lenfant sauvage. Esta historia
fue agudamente estudiada por la psicloga inglesa Uta Frith (2003) (3), quien apor-
t una versin muy distinta respecto a la convencional. Cuando Victor fue hallado
en estado salvaje en los bosques del Midi Francs, no hablaba, no haca demandas,
no estableca contacto con las personas y pareca totalmente desprovisto de cual-
quier forma de sociabilidad. Su edad se estim alrededor de los 12 aos. El caso
despert en su poca, finales del siglo XVIII, un apasionante debate en el mundo
intelectual, conmovido por el enternecedor e intrigante caso. El debate se mova
entre dos polos: era Victor, privado del contacto social, algo parecido a una bestia
salvaje desprovista de cualquier sentido moral?; o por el contrario, sera el buen
salvaje rousseauniano, no contaminado por la sociedad, del cual emergeran las
virtudes humanas en su estado ms puro? .Desde una perspectiva ms pragmtica,
algunos mdicos de la poca pensaron que Victor padeca una deficiencia severa
desde el nacimiento imbecilidad constitucional y que, precisamente por este
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ORIGINALES Y REVISIONES
Durante los aos previos a Leo Kanner fueron apareciendo trabajos que se
pueden considerar aproximaciones conceptuales al autismo. Tales aportaciones
se inspiraban en interpretaciones de lo que se denomin esquizofrenia de inicio
precoz (8), sndromes parecidos a la esquizofrenia (9) o cuadros regresivos en la
infancia (10). Ello indicaba que las personas con autismo, como es obvio, acudan
a las consultas e intrigaban a los psiquiatras de la poca.
como Kanner. Nadie poda precisar y comprender con mayor precisin cuales de-
ban ser los lmites entre el autismo y otros trastornos. Puesto que el conocimiento
del autismo estaba emergiendo, era capital no confundirlo con otros problemas,
de otro modo resultara muy adulterada la investigacin y el progreso en el cono-
cimiento de la naturaleza del autismo. Con esta finalidad, Kanner propuso como
criterios que definan el autismo precoz los siguientes sntomas cardinales: aisla-
miento profundo para el contacto con las personas, un deseo obsesivo de preservar
la identidad, una relacin intensa con los objetos, conservacin de una fisonoma
inteligente y pensativa y una alteracin en la comunicacin verbal manifestada por
un mutismo o por un tipo de lenguaje desprovisto de intencin comunicativa. De
todos estos aspectos, en 1951 Kanner destacaba como caracterstica nuclear: la
obsesin por mantener la identidad, expresada por el deseo de vivir en un mundo
esttico, donde no son aceptados los cambios.
Al mismo tiempo que Kanner progresaba en sus estudios se iba extendiendo
por Amrica y por Europa el conocimiento del trastorno. Como era lgico esperar,
pronto surgieron interpretaciones contradictorias y discordantes. En 1952 se con-
firmaba en Europa la existencia del sndrome tras la publicacin de los trabajos de
van Krevelen en Holanda (15) y de Stern en Francia (16).
Se lamentaba Kanner de que mientras en Europa era bien aceptada la precisa
delimitacin del autismo como una enfermedad sui generis, en el continente
americano se extenda el habito de diluir el concepto original a causa de incorporar
interpretaciones y conceptualizaciones heterogneas. El diagnstico de autismo se
convirti casi en una moda. Se diagnosticaba como autistas a nios con retraso
mental asociado a algn sntoma raro, pero sobre todo se extendi el punto de vista
de que el autismo dependa exclusivamente de determinantes emocionales ligados
al vnculo materno. Esta postura justificaba la aplicacin indiscriminada de tera-
pia a todos los pacientes, al margen de cualquier filigrana diagnstica, ya que en el
fondo todos los problemas mentales eran enfocados desde el Psicoanlisis de forma
idntica. No tena, por tanto, ningn sentido preocuparse por cuestiones irrelevan-
tes como la gentica, el metabolismo o el funcionamiento del sistema nervioso.
Kanner estaba escandalizado y satirizaba la tendencia a considerar por de-
creto que el destino de un bebe vena determinado de modo exclusivo por lo que
ocurre en el interior y alrededor del neonato (17). De modo que la terapia, como
afirmaba irnicamente Kanner, poda modificar las potenciales fatales consecuen-
cias y ofrecer la oportunidad para adaptarse a las exigencias de la convivencia
suburbana. Esta postura le haba llevado a escribir, ya en 1950, el libro titulado:
En defensa de las madres. Como educar a los nios a pesar de los psiclogos
ms celosos. Afirmaba Kanner: No existen suficientes refugios para los bom-
bardeos verbales que llueven sobre los padres contemporneos. En cualquier
ocasin reaccionaba rpidamente cuando escuchaba palabras y frases destinadas a
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Hans Asperger, pediatra viens, era 12 aos ms joven que Kanner. Tras gra-
duarse en Medicina en Viena fue contratado en el Hospital Infantil de la Universi-
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por la inseguridad de los padres y por la necesidad de defenderse ellos mismos del
feto desde el mismo principio de su nacimiento.
Aunque Kanner siempre haba defendido el carcter innato del autismo, se
adhiri parcialmente, por un tiempo, a la teora de la madre nevera, bajo la premisa
de que este poda ser un factor coadyuvante (30).
Bettelheim (1967) quiso ir ms all del Psicoanlisis en la comprensin del
autismo incorporando otras teoras tales como Epistemologa Gentica, desarrolla-
da por Jean Piaget. El principal empeo de Bettelheim era comprender el autodesa-
rrollo, o su ausencia en los nios autistas. El crea que los escritos psicoanalticos
atribuan una identidad demasiado desarrollada a los individuos autistas, cuya con-
ducta ya se haba roto, segn l, en todas las reas en un estadio muy precoz, lo cual
se reflejaba en la ausencia de una psique organizada
Puesto que el sentido del yo va mano a mano con la primera consciencia del
entorno, utiliz las ideas de Piaget afirmando: la accin no requiere conscien-
cia, pero tras habrsela representado genera la primera consciencia. La accin
entonces crea la separacin entre el Yo y el no Yo, fuera del caos primario. Ms
correctamente, debera decirse que la accin crea una hendidura entre lo que se
acta y lo que es actuado; y lo que influye es la separacin entre lo que (a travs
de la accin) se convierte en el Yo y lo que (a travs de la influencia) se convierte
en su objeto.
Piaget ya haba escrito algo similar: El individuo solo llega a aprender a
conocerse a s mismo cuando acta sobre el objeto, y este ltimo solo llega a ser
conocido como resultado del progreso de la acciones. (31)
Respecto a Marcia, una de sus pacientes, Bettelheim afirmaba que la mala
madre, el mal objeto, no haba sido incorporado sino que simplemente haba toma-
do posesin de Marcia. Desde esta percepcin se entiende que fundara la Orthoge-
nic School, donde el nio era separado de sus padres para que de este modo, con la
ayuda de los terapeutas, pudiera resolver sus problemas.
Bettelheim falleci por suicidio en 1990. No tardaron, tras su muerte, en apa-
recer alegaciones respecto a la falsificacin de credenciales acadmicas y acusacio-
nes por abuso fsico a pacientes internados en su escuela (32). En cualquier caso,
al margen de su contradictoria trayectoria profesional y personal, y de la validez de
sus teoras, el impacto que ha generado su obra es innegable.
Progresivamente, tanto las aportaciones de Bettelheim, como las de la escue-
la psicoanaltica en general, sobre todo en sus interpretaciones ms radicales, han
experimentado un fuerte declive, expresado ya en la dcada de los aos 70 (33-35)
y han sido explcitamente cuestionadas por la mayora de guas de buena prctica
en el tratamiento del autismo (36-40).
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ORIGINALES Y REVISIONES
El autismo en el DSM.
Tabla I.
Criterios diagnsticos del DSM I (1952) y el DSM II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil.
Contempla el autismo como una forma de esquizofrenia, siguiendo la lnea previa a las aportaciones de Leo
Kanner.
Esta categora se utiliz para los sntomas esquizofrnicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera
que la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista y atpico, fracaso para desarrollar una
identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo.
Estas alteraciones del desarrollo pueden provocar retraso mental, el cual tambin debe diagnosticarse.
No fue hasta 1980, con la publicacin del DSM-III (43), cuando se incorpor
el autismo como categora diagnstica especfica. Se contemplaba como una en-
tidad nica, denominada autismo infantil. Para su diagnstico se requeran seis
condiciones, todas las cuales deban estar presentes. La tabla II, muestra los crite-
rios del DSM III, para el autismo infantil.
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ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla II.
Criterios diagnsticos del DSM III para el autismo infantil. 1980.
D. Si hay lenguaje se caracteriza por patrones peculiares tales como ecolalia inmediata o retrasada lenguaje
metafrico e inversin de pronombres.
E. Respuestas extraas a varios aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, inters peculiar
o apego a objetos animados o inanimados.
Tabla III.
Criterios diagnsticos del DSM III-R para el trastorno autista. 1987.
Por los menos deben estar presentes 8 de los siguientes 16 criterios, de los cuales deben incluirse por lo
menos 2 tems de A, uno de B y uno de C.
A. Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca (los ejemplos entre parntesis han sido organizados
de modo que los listados en primer lugar sean los que sean ms aplicables a los ms pequeos o ms
afectados, y los ltimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente:
1. Marcada falta de consciencia de la existencia de sentimiento en las otras personas (por ejemplo trata a la
persona como si fuera un objeto o un mueble; no detecta el malestar en la otra persona; en apariencia no tiene
el concepto de la necesidad de privacidad de los dems).
2. Ausencia o alteracin en la busca de consuelo en los momentos de angustia (por ejemplo, no busca
consuelo cuando est enfermo, se hace dao, o est cansado; busca consuelo de forma estereotipada, por
ejemplo dice: queso, queso, queso cuando algo le duele).
3. Ausencia o alteracin en la imitacin (por ejemplo, no gesticula bye-bye: no coopera en las actividades
domesticas de los padres; imitacin mecnica de las acciones de los dems fuera de contexto).
4. Ausencia o alteracin en la imitacin del juego social (por ejemplo, no participa activamente en juegos
simples, prefiere el juego solitario; solo involucra a los otros nios en el juego como soporte mecnico).
5. Alteracin importante en la habilidad para hacer amigos entre los iguales (por ejemplo, falta de inters en
hacer amistad con iguales a pesar de tener aficiones similares; muestra falta de comprensin de las normas de
interaccin social, por ejemplo leer el listn de telfono a compaeros que no les interesa).
B. Alteracin cualitativa en la comunicacin verbal y no verbal y juego imaginativo (los tems enumerados
han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean ms aplicables a los ms
pequeos o ms afectados, y los ltimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente:
2. Comunicacin no verbal marcadamente anormal, como el uso de contacto visual, expresin facial, gestos
para iniciar o modular la interaccin social (por ejemplo, no anticipa para ser tomado en brazos, se pone
rgido cuando se le toma en brazos, no mira a la persona o sonre cuando realiza un contacto social, no recibe
o saluda a las visitas, mantiene la mirada perdida en las situaciones sociales);
3. Ausencia de juego simblico, como imitar actividades de los adultos, per-sonajes de fantasa o animales;
falta de inters en historias sobre acontecimientos imaginarios.
4. Claras alteraciones en el habla, incluyendo, volumen, tono, acento, velocidad, ritmo y entonacin (por
ejemplo, tono montono, prosodia interrogativa, tono agudo).
5. Claras alteraciones en la forma o contenido del lenguaje, incluyendo uso estereotipado o repetitivo del
lenguaje (por ejemplo, ecolalia inmediata o repeticin mecnica de anuncios de la televisin); uso del tu
en lugar del yo (por ejemplo, decir quieres una galleta para decir quiero una galleta; uso idiosincrtico
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ORIGINALES Y REVISIONES
de palabras o frases (por ejemplo, montar en el verde para decir yo quiero montar en el columpio);
o frecuentes comentarios irrelevantes (por ejemplo, empezar a hablar de horarios de trenes durante una
conversacin sobre viajes).
6. Clara alteracin en la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con los dems, a pesar de
un lenguaje adecuado (por ejemplo dejarse llevar por largos monlogos sobre un tema a pesar de las
exclamaciones de los dems).
1. Movimientos corporales estereotipados (por ejemplo, sacudir o retorcer las manos, dar vueltas, golpear la
cabeza, movimientos corporales complejos).
2. Preocupacin persistente por partes de objetos (por ejemplo, olfatear objetos, palpar reiteradamente la
textura de objetos, girar ruedas de coches de juguete) o apego a objetos inusuales (por ejemplo, insistir en
llevar encima un trozo de cuerda).
3. Manifiesto malestar por cambios en aspectos triviales del entorno (por ejemplo, cuando se cambia un jarro
de su lugar habitual).
4. Insistencia irracional para seguir rutinas de modo muy preciso (por ejemplo, insistir en que siempre se debe
seguir exactamente la misma ruta para ir a la compra).
5. Manifiesto rango restringido de intereses y preocupacin por un inters concreto (por ejemplo, interesado
en alinear objetos, acumular datos sobre meteorologa o pretender ser un personaje de fantasa).
Tabla IV.
Criterios diagnsticos del DSM IV-TR para el trastorno autista. 2000.
A. Para darse un diagnstico de autismo deben cumplirse seis o ms manifestaciones del conjunto de
trastornos (1) de la relacin, (2) de la comunicacin y (3) de la flexibilidad. Cumplindose como mnimo
dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3).
(1) Trastorno cualitativo de la relacin, expresado como mnimo en dos de las siguientes manifestaciones:
(a) Trastorno importante en muchas conductas de relacin no verbal, como la mirada a los ojos, la
expresin facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interaccin social.
(b) Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo.
(c) Ausencia de conductas espontneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras
personas (por ejemplo, de conductas de sealar o mostrar objetos de inters).
(d) Falta de reciprocidad social o emocional.
(2) Trastornos cualitativos de la comunicacin, expresados como mnimo en una de las siguientes
manifestaciones:
(a) Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con
medios alternativos de comunicacin, como los gestos o mmica).
(b) En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener
conversaciones.
(c) Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrtico.
(d) Falta de juego de ficcin espontneo y variado, o de juego de imitacin social adecuado al nivel
evolutivo.
(3) Patrones de conducta, inters o actividad restrictivos, repetidos y estereo-tipados, expresados como
mnimo en una de las siguientes manifestaciones:
(a) Preocupacin excesiva por un foco de inters (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su
intensidad o contenido.
(b) Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales.
(c) Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos,
movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.).
(d) Preocupacin persistente por partes de objetos.
B. Antes de los tres aos, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres reas: (1) interaccin
social, (2) empleo comunicativo del lenguaje o (3) juego simblico.
El espectro autista.
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