C APTULO 66
TRASTORNOS
DE LA COAGULACIN
Introduccin
Hasta hoy en da conocemos poco la influencia de
la edad en los trastornos de la coagulacin, ya que no
tenemos una clara evidencia del papel que juega la
edad como factor de riesgo independiente en la trom-
bosis o la hemorragia (1, 2).
En el contexto del diagnstico, la edad es una varia-
ble intermedia para otros factores de riesgo (neopla-
sias o arterioesclerosis, por ejemplo). Aunque es cier-
to que con la edad aumentan diferentes enzimas de
coagulacin (factor VII, VIII, trombina, antitrombina...),
y del D-dmero, tambin es verdad que hay personas
centenarias que estn sanas, por lo que factores de
coagulacin elevados pueden no ser marcadores de
riesgo aumentado de trombosis (3).
Sistema hemosttico-cascada
de la coagulacin
Como respuesta inicial a la lesin vascular, por
accin del propio vaso y de la plaqueta, se inicia la
hemostasia primaria, que finaliza con la activacin del
factor X y la activacin del sistema de coagulacin. La
hemostasia secundaria (coagulacin propiamente
dicha) tiene como objetivo la formacin de un cogulo
estable de fibrina. Concomitantemente y con motivo de
que este tapn hemosttico no perdure ms tiempo
del necesario, poniendo en peligro la circulacin del
vaso, se pone en marcha la fibrinolisis (ver fig. 1).
Alteraciones hemorrgicas (5, 6, 7)
Ante una hemorragia, el primer paso para llegar a
un buen diagnstico es la exploracin fsica. Una
hemorragia de piel y mucosas, con petequias y equi-
mosis, simtrica y difusa, tipo gingivorragia, hemopti-
sis, hemorragia digestiva, o bien un sangrado inme-
diato a un traumatismo o a la ciruga, indicar una
alteracin de la hemostasia primaria (8). Por otra parte,
hematomas subcutneos o musculares, con grandes
equimosis, hemartros, hemorragias retroperitoneales
o viscerales, o bien un sangrado horas o das poste-
rior al traumatismo o a la ciruga, nos ha de hacer pen-
sar en una alteracin de la hemostasia secundaria.
Laura Robles Pera
Raquel Benavent Boladeras
El estudio de cualquier trastorno de la coagulacin,
se inicia con un hemograma y frmula completos,
plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de
tromboplastina (PTT). A medida que avancemos en el
diagnstico diferencial, sern necesarias nuevas
exploraciones complementarias.
Las alteraciones de la hemostasia primaria se
deben a una alteracin vascular o plaquetar.
Alteraciones vasculares
La prpura senil afecta a ancianos que han estado
expuestos de manera excesiva al sol. Presentan en
zona extensora de brazos y antebrazos equimosis
purpreas oscuras. Aparecen lesiones sin traumatismo,
que se solucionan lentamente dejando un color parduz-
co, debido a los depsitos de hemosiderina. A lo largo
de semanas o meses, esta alteracin puede desapare-
cer, aclarndose previamente, y dejando la piel y el teji-
do subcutneo atrfico. No existe tratamiento efectivo.
No presenta consecuencias ms all de las estticas.
Las prpuras secundarias a medicamentos pueden
ser debidas a numerosos frmacos que actan como
haptenos. La mayora de las veces la retirada del
medicamento responsable es suficiente. En ocasiones
podemos observar eosinofilia. Entre los frmacos res-
ponsables cabe destacar: penicilina, sulfamidas, meti-
cilina, tetraciclina, quinina, cumarina, atropina, cido
acetilsaliclico, fenacetina y metanfetamina
En la amiolidosis la prpura aparece en los territorios
en que los vasos estn infiltrados por sustancia amiloi-
de, que debilita su pared. Es tpica la aparicin de estras
longitudinales hemorrgicas en los prpados, los
codos, y, en general, en los pliegues cutneos, aunque
tambin pueden aparecer petequias y equimosis. En
alguna ocasin se ha observado un dficit aislado del
factor X, debido a que se une a la sustancia amiloide y
es secuestrado de la circulacin.
En la crioglobulinemia mixta esencial aparece una
inmunoglobulina que precipita con el fro, habitual-
mente IgM, que tiene actividad IgG. Es una enferme-
dad que cursa con prpura cutnea, fiebre, artralgias,
hepatoesplenomegalia y lesiones necrticas en las
reas expuestas al fro. Las lesiones purpricas son de
679
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 1. Cascada de coagulacin (4)
Factor XIa
Factor IXa
Factor VIIIa
Factor Va
+ Protena S
Protena C Protena C activada
Trombina-Trombomodulina
Cascada de la coagulacin. Traduccin Clinics In Geriatric Medicine.
Anticoagulantes.
inhibidores
localizacin preferentemente en zonas acras, y desen-
cadenados por la exposicin al fro.
La prpura trombtica trombocitopnica (9) (PTT) y el
sndrome hemoltico urmico (SHU) son sndromes poco
frecuentes, y ninguno de ellos especfico de la edad
geritrica. Ambos son muy similares, siendo la principal
diferencia que el SHU predomina en nios con antece-
dente de infeccin por E. Colli. La PTT es una enferme-
dad grave, de causa desconocida en la mayora de los
casos, aunque puede asociarse a frmacos, colageno-
sis y neoplasias (gstricas y de mama). Cursa con una
pntada: trombopenia con sangrado, anemia hemoltica
microangioptica esquistocitos en sangre perifrica,
fiebre, alteraciones neurolgicas transitorias y fluctuan-
tes y disfuncin renal. El diagnstico diferencial debe
hacerse con la coagulacin intravascular diseminada
(CID), donde la clnica neurolgica es poco frecuente, y
tras el inicio del tratamiento especfico, con infecciones
por neumococo, meningococo y aspergillosis disemina-
da. El tratamiento debe iniciarse ante la simple sospe-
cha, incluso antes de la confirmacin diagnstica. Se
desaconsejan las transfusiones de plaquetas, por el ries-
go de empeoramiento clnico brusco. Ms habituales
son los recambios plasmticos. Inicialmente se repone
680
Antitrombina III-Heparina
Factor Xa
Fibringeno
Factor IIa
(trombina)
Fibrina
con plasma fresco-congelado y, si no hay respuesta,
con criosobrenadante a dosis de 50-60 ml/Kg. Se reali-
zan a diario hasta alcanzar remisin. Los corticoides al
comienzo tambin se aconsejan, junto con los recam-
bios plasmticos a dosis de 1,5-2 mg/Kg/da.
Alteraciones plaquetarias se deben principalmente
a una alteracin funcional de la propia plaqueta o bien a
una alteracin en el nmero de plaquetas.
Alteracin en el nmero de plaquetas
Consideramos trombopenia un nmero de plaque-
tas inferior a 150.000/mm3. Disminuciones inferiores a
50.000/mm3 plaquetas facilitan el sangrado pos-
traumtico y por debajo de 20.000/mm3 se facilita la
aparicin del sangrado espontneo. Ante una plaque-
topenia diagnosticada en la analtica, lo primero que
debemos hacer es confirmarla, ya que hay que tener
en cuenta el reactivo que contiene el tubo de extrac-
cin de laboratorio: si se trata de citrato puede inducir
la plaquetopenia, por tanto, haremos una nueva deter-
minacin con EDTA como sustrato.
Si hemos confirmado la plaquetopenia en sangre,
debemos descartar primero las causas de trombope-
 Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin
nia perifrica. La destruccin perifrica de las plaque-
tas se puede deber a causas inmunes (como la pr-
pura trombocitopnica idioptica PTI o el sndro-
me antifosfolpido), a un aumento del consumo
(coagulacin intravascular diseminada o CID), a un
secuestro plaquetar (hiperesplenismo), a un aumento
de la destruccin, como el que acontece en las infec-
ciones o, por ltimo, a un aumento de las prdidas,
como sucede en las hemorragias o con los pacientes
sometidos a dilisis.
La prpura trombocitopnica idioptica (inmunol-
gica) del adulto generalmente es consecuencia de la
existencia de anticuerpos dirigidos contra antgenos
estructurales plaquetarios. Generalmente no tiene
causa desencadenante y no suele remontar de forma
espontnea. Presenta trombopenia aislada con el
resto de las series conservadas y con examen de
mdula sea (MO) normal. En la exploracin fsica no
hay hallazgos significativos (si hubiera esplenomegalia,
pensar otras causas de trombopenia). El test especfi-
co que detecta anticuerpos antiplaqueta tiene una
sensibilidad del 49-66%, una especificidad del 78-
92% y un valor predictivo positivo del 80-83%. El tra-
tamiento debe iniciarse ante la presencia de clnica
hemorrgica o bien con plaquetas inferiores a 20.000-
30.000/mm3. El tratamiento inicial son los corticoides
orales (prednisona 1-2 mg/Kg/da) y se reevala la pla-
quetopenia en 21 das. A continuacin se reduce la
dosis de corticoides progresivamente. La mayora de
los pacientes no responden de manera adecuada, o
recidivan al disminuir la dosis de corticoides. Con la
corticoterapia, 2/3 de los pacientes remiten, y el resto
Tabla 2. Tratamiento de la PTI
Clnica hemorrgica < 20 x 109
Asintomtico Corticoides
Hospitalizacin
Prpura menor Corticoides
Hospitalizacin
Hemorragia Corticoides
Mucosas Hospitalizacin
Hemorragia grave Hospitalizacin
con riesgo vital Concentrado plaquetas
Ig IV
Corticoides
a En > 60 aos, o factores de riesgo hemorrgico: HTA, ulcus, intervencin reciente... haremos tratamiento.
Tratamiento:
Corticoides: 1-2 mg/Kg/da o equivalente. Endovenoso si hemorragia grave.
Concentrados plaquetas: 1-1,5 unidades /10 kg/8-12 horas.
Ig IV = inmunoglobulinas endovenosas: 0,4g/Kg/da durante 4-5 das o bien 2g/Kg/da durante 24 horas. Si se transfunden plaquetas,
previamente se debe tratar con Ig.
PTI: prpura trombocitopnica idioptica.
presenta remisin parcial o recada en los 6 meses
siguientes. Se puede considerar la esplenectoma si
no hay respuesta o bien si se recae con la retirada de
esteroides. Si aparece clnica hemorrgica importante,
se deben emplear adems de esteroides a dosis altas,
infusin de inmunoglobulinas endovenosas a dosis de
0,5 mg/Kg/da durante 5 das. La transfusin de pla-
quetas slo est indicada en la hemorragia de riesgo
vital, debido a su vida media corta, y a la destruccin
por los anticuerpos (Ac). El tratamiento se expone en
la tabla 2.
La coagulacin intravascular diseminada se produ-
ce por la activacin de la coagulacin por un factor
tisular, que no puede ser neutralizada. Esto produce
isquemia vascular por la formacin de microtrombos y
a la vez sangrado por consumo de plaquetas, facto-
res de coagulacin y fibrinlisis secundaria. Las causa
ms frecuentes en el adulto son las infecciones (sep-
sis por BGN, bacilos Gram negativos meningo-
coco, neumococo, herpes, tuberculosis, infecciones
fngicas), neoplasias (adenocarcinoma de prstata y
pncreas, leucemia promieloctica y otras, neoplasias
hematolgicas), shock de cualquier etiologa, y otras
como las quemaduras, golpe de calor, acidosis
metablicas, traumatismos craneales graves, compli-
cacin de la ciruga prosttica, mordeduras de ser-
pientes venenosas o reacciones al contraste. La CID
se puede presentar de forma aguda, subaguda o cr-
nica, segn el tiempo de aparicin. La forma aguda
presenta hemorragias cutneo-mucosas, digestivas,
en pulmn o bien en sistema nervioso central. Los
fenmenos microtrombticos, pueden originar isque-
Plaquetas
20-30 x 109 30-50 x 109
No tratamientoa No tratamiento
Consulta externa Consulta externa
Corticoides No tratamiento
Consulta externa Consulta externa
Corticoides Corticoides
Hospitalizacin Hospitalizacin
Hospitalizacin Hospitalizacin
Concentr. plaquetas Ig IV
Ig IV Corticoides
Corticoides
681
TRATADO
de GERIATRA para residentes
mia y fallo multiorgnico (fracaso renal, distres respira-
torio del adulto, hepatitis fulminante, coma), gangrena,
necrosis cutnea generalizada prpura fulminans
, insuficiencia suprarrenal, hipotensin y shock. La
CID subaguda se asocia a complicaciones trombo-
emblicas de la hipercoagulabilidad (trombosis veno-
sas, endocarditis...) y no suele asociarse a hemorra-
gias. La CID crnica se asocia de forma caracterstica
a los carcinomas metastsicos. Presenta clnica
trombtica de repeticin, ya sea venosa, endocarditis
marntica (trombtica no bacteriana), embolias arte-
riales o bien anemia microangiopata. El diagnstico
en la CID depende de la instauracin. En la CID aguda
observamos una plaquetopenia y/o hipofibrinogene-
mia, con o sin hemorragia y un alargamiento del PT,
PTTA, y aumento de productos de degradacin de
fibringeno (pdf) y dmero D. En la CID subaguda y
crnica el TP y el TTPa pueden estar alargados o nor-
males, y el fibringeno elevado, normal o disminuyen-
do. La plaquetopenia puede ser leve (o plaquetas
incluso normales) y la elevacin del dmero D y los Pdf
es muy ligera. En el frotis de sangre perifrica se pue-
den observar esquistocitos (aunque es ms frecuente
en la CID crnica).
El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa
principal. A partir de aqu, trataremos las alteraciones
de la coagulacin, segn predominen en la clnica los
fenmenos trombticos o hemorrgicos.
Si predomina la hemorragia activa o alto riesgo de
hemorragia (TP<20%, plaquetas < 20.000 o fibringe-
no <100 mg/dl) debe realizarse tratamiento sustitutivo
con factores de la coagulacin y plaquetas:
a) Plasma fresco congelado (PFC): 10-20 ml/Kg
peso.
b) Concentrados de plaquetas: 1 UI/10 kg de
peso.
c) En caso de hiperfibrinlisis severa, y cuando el
sangrado no responde al tratamiento sustitutivo
intenso, puede estar indicado el uso de antifi-
brinolticos a las dosis habituales (cido tra-
xenmico, amchafibrin, caproamin).
Si predomina la trombosis, Purpura fulminans o
isquemia acral, tratamiento anticoagulante con:
a) Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10
UI/Kg/h IV perfusin continua.
b) Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular
cada 12 h (slo en casos de trombosis de gran-
des vasos, generalmente asociado a CID crni-
ca, se emplean dosis ms altas, con el objetivo
de alargar el PTTa 1,5 veces).
Tambin puede valorarse (a comentar con hemato-
loga):
a) Protena Ca recombinante.
b) Concentrados de ATIII (50 a 100 UI/Kg/24h).
682
Una respuesta adecuada se manifiesta por la
detencin de la hemorragia, aumento del recuento de
plaquetas y del fibringeno y una disminucin del DD,
con recuperacin de los test de coagulacin. Se debe
tratar de mantener una cifra de plaquetas superior a
50.000/mm3, el fibringeno > 100 mg/dl, el INR < 2 y
el TTPa 1,5 veces inferior al normal.
Sin dejar las trombopenias de origen perifrico,
adems de la PTI y la CID, tambin encontramos las
plaquetopenias por hiperesplenismo (10). Es un hallaz-
go frecuente en cirrosis congestiva. El nmero de pla-
quetas no suele disminuir por debajo de 30.000, con
poca repercusin clnica, dado que la adrenalina que
liberamos en situaciones de stress estimula la forma-
cin de plaquetas funcionantes. La esplenectoma
normaliza el nmero de plaquetas, pero slo debe
indicarse en pacientes que requieren transfusiones de
plaquetas frecuentes.
Si no conseguimos llegar al diagnstico etiolgico
de trombopenia con los estudios iniciales, y en caso
de sospechar una trombopenia central, realizaremos
un aspirado de mdula sea, que nos dar informa-
cin sobre el nmero y caractersticas de los megaca-
riocitos. Puede ser necesaria una biopsia de mdula
sea para acabar de confirmar un diagnstico. En pre-
sencia de una medula sea (MO) pobre en megaca-
riocitos, hay que pensar en procesos infiltrativos de la
misma (aplasia, mielofibrosis...). Si, por el contrario,
nos encontramos ante una MO rica, con lnea roja y/o
blanca normal, nos encontramos ante una hematopo-
yesis ineficaz, y deberemos pensar si no lo hemos
hecho antes en procesos mielodisplsicos, dficit
severo de B12, folato o hierro, o la hemoglobinuria
paroxstica nocturna. Por el contrario, si nicamente
se afecta la lnea plaquetar, pensaremos en una trom-
bopenia aislada adquirida, idioptica, secundaria a
txicos, o bien en la aplasia medular con mdula hete-
rognea.
Las transfusiones de plaquetas deben reservarse
para pacientes con trombocitopenia de origen central
que sufren hemorragia grave o van a someterse a
ciruga mayor, o de forma preventiva en cifras inferio-
res a 20.000/mm3. En ellos cabe esperar mejora,
sobre todo si estn febriles. La vida media de la pla-
queta normal son diez das.
En el diagnstico de la hemorragia por alteracin
del nmero de plaquetas, no debemos olvidar las cau-
sas de trombocitosis. Son situaciones en las que, a
pesar del aumento del nmero de plaquetas, pueden
presentar clnica hemorrgica. La trombocitosis esen-
cial es un sndrome mieloproliferativo crnico, que se
caracteriza por presentar ms de 500.000 plaque-
tas/mm3 en ausencia de causa identificable, serie roja
normal, hierro en la mdula sea, ausencia de mielo-
fibrosis y ausencia de cromosoma Filadelfia. Clnica-
mente puede presentar fenmenos hemorrgicos y/o
trombticos y esplenomegalia. El tratamiento consiste
 Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin

Tabla 3. Profilaxis y tratamiento de las trombocitopatas

Precauciones Evitar en lo posible maniobras invasivas o tratamiento que afecten la hemostasia (antiagregantes,
generales anticoagulante).
Evitar ingesta de AAS, AINEs o antirreumticos.
Profilaxis Los antifibrinolticos pueden ser de utilidad en la profilaxis de sangrado frente a pequeas
intervenciones.
En la mujer, la hipermenorrea se controla con antifibrinolticos, y si es necesario con tratamiento
hormonal.
Los estrgenos conjugados mejoran la agregacin plaquetaria en pacientes cirrticos y urmicos.
La EPO (eritropoyetina) mejora la anemia y la funcin plaquetar en la Insuficiencia Renal Crnica (IRC).
Detectar y tratar los estados ferropnicos secundarios a sangrados pequeos y persistentes.
Consejo gentico y diagnstico prenatal.
Episodios Hemorragia leve y accesible: compresin directa con esponja de fibrina y antifibrinolticos.
hemorrgicos Hemorragia moderada o maniobras invasivas: desmopresina (DDAVP) 0,3 g/kg + maniobras
agudos anteriores.
Hemorragia grave: restablecer hematocrito (mejorar hemostasia y cualquier otra maniobra).
Hemorragia muy grave: transfusin de plaquetas.
Tratamiento Slo indicado en algunas trombocitopatas hereditarias.
etiolgico

(Manual Prctico de hematologa clnica, 2. edicin) (11).

en trasplante de mdula sea, opcin teraputica a la
que la mayora de nuestros pacientes geritricos no
sern candidatos. Debemos utilizar entonces antia-
gregantes plaquetarios o hidroxiurea. No se aconseja
la esplenectoma porque aumentara el nmero de
plaquetas.
Ante una hemorragia con nmero de plaquetas nor-
males y tiempo de sangra alargado, pensaremos en
una alteracin de la funcionalidad de la plaqueta, tam-
bin llamadas trombocitopatas, y que pueden ser
adquiridas o congnitas.
Las trombocitopatas congnitas no debutarn en
poblacin geritrica.
La trombopata adquirida ms frecuente es la
secundaria a frmacos. El cido acetil saliclico (AAS) y
otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) causan
disfuncin de la sntesis de tromboxano y de su efecto
en la agregacin. Suele ser la alteracin de la hemos-
tasia ms frecuente. Dextrano, heparina, ticlopidina,
clopidogel y altas dosis de penicilina pueden producir
ditesis hemorrgica per se o agravar otros existentes
previamente. Existen pacientes geritricos que parecen
muy sensibles a dicumarnicos. Esto muchas veces se
soluciona administrando vitamina K.
Otras trombopatas adquiridas son debidas a la
insuficiencia renal (acumulacin de metabolitos txi-
cos, dilisis y anemia), a la hepatopata crnica (donde
se produce trombopenia por esplenismo, activacin
de fibrinlisis y disminucin de los factores de la coa-
gulacin) y, finalmente, asociadas a sndromes mielo-
proliferativos, mielodisplsicos y las disproteinemias.
El tratamiento de las trombocitopatas, sean cong-
nitas o adquiridas, se describe en la tabla 3. El prons-
tico de las trombocitopatas es muy variable y depen-
de de la respuesta teraputica frente a episodios
hemorrgicos agudos y de la causa que los origine.
Las alteraciones de la hemostasia secundaria (que
se manifestan clnicamente por hematomas subcut-
neos o musculares, con grandes equimosis, hemar-
tros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien
un sangrado horas o das despus de un traumatismo
o ciruga) incluyen los dficit de factores de coagula-
cin, tanto adquiridos como congnitos. Los dficit
congnitos a nuestra consulta ya llegarn diagnostica-
dos. Son los dficit adquiridos los que debemos tener
en cuenta ante una hemorragia por alteracin de la
hemostasia secundaria (tabla 4).
Un papel importante dentro de este grupo es el de
la enfermedad de Von Willebrand (12), el trastorno
hereditario ms frecuente en nuestro pas, con una
prevalencia 125/1.000.000 habitantes. El debut es
ms frecuente en la juventud.
Con la edad, existe tendencia a disminuir el sangra-
do. La clnica principal consiste en sangrados nasales y
hematomas. El sangrado duradero por heridas superfi-
ciales en piel y mucosas es caracterstico de la enfer-
medad. El diagnstico a veces puede ser complicado
o errneo (tiempo de sangra prolongado, y en las for-
mas moderadas, en un 50% de los casos hay un des-
censo del FC VIII). Se puede determinar mediante
inmunologa los niveles de protena von Willebrand, que
suele ser un 50% de los valores normales.

683
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 4. Algoritmo diagnstico de un transtorno de la hemostasia secundaria

Algoritmo diagnstico de un transtorno de la hemostasia secundaria

TTPa TP TT TP +TTPA +/-TT

Correccin con
plasma normal
Heparina

Dmero D.
Alteracin Fibringeno

S No No S

Dficit vit. K, hepatopata

Inhibidor Anticoagulante Dficit II, V, X y fibringeno
Especfico Circulante,
Heparina Hiperfibrinlisis,CID
politransfusin

Dficit de VIII, IX, XI Dficit VII

(hemofilias) Inicio anticog. oral
rara ditesis:
dficit XII, precalcrena,KApm

Normalmente multifactorial: dficit ingesta, patologa aguda, hepatopata...
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
TP: tiempo de protrombina.
TT: tiempo de trombina.
Manual prctico de hematologa clnica 2 edicin.

Las alteraciones de la fibrinlisis se pueden deber a Diagnstico de los trastornos

una inhibicin defectuosa, o bien a una activacin
excesiva, donde entraran enfermedades como neo-
plasias, ciruga o cirrosis. La indicacin del estudio de
esta parte de la cascada de coagulacin la determina
el hematlogo.
trombticos (13)
Ante una patologa trombtica, es importante
conocer cundo est indicada la realizacin de un
estudio de hipercoagulabilidad (tabla 5).

Tabla 5. Indicaciones para realizar estudio de hipercoagulabilidad

Historia familiar de trombosis.

Trombosis familiar en la adolescencia o en adultos jvenes.
Trombosis recurrente o sin factor precipitante.
Trombosis recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante.
Trombosis en territorios inusuales (V. mesentricas, cerebrales, renales, retinianas).
Necrosis cutnea inducida por anticoagulantes orales.
AVC (accidente vascular cerebral) o IAM (Infarto agudo de miocardio) en paciente joven sin otros factores de riesgo.
Prdidas fetales, CIR (retraso crecimiento intrauterino), preclamsia y abruptio placentae.

Extrado de Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario Doce de Octubre.

* La enfermedad tromboemblica venosa no se trata en este apartado, sino en el captulo correspondiente.

684
 Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin
Trombofilias hereditarias
El dficit antitrombina III
Consiste en la falta de un anticoagulante endgeno,
sintetizado en el hgado y llamado antitrombina III. Es
una enfermedad autosmica dominante. Todas las
trombosis relacionadas con esta enfermedad descri-
tas en la literatura se han objetivado antes de los 60
aos. No existen casos de trombosis arterial por esta
causa. Por tanto, se trata de un descubrimiento
improbable en una paciente geritrico que presente
una trombosis venosa aislada y no est indicado su
estudio rutinario en trombosis venosas de pacientes
mayores de 50 aos. Si se realiza el screening y
encontramos niveles bajos o funcionalidad alterada,
debemos descartar tambin otras causas secunda-
rias, como la enfermedad heptica, la CID o el sndro-
me nefrtico.
El dficit de protena C activada (14)
La protena C y la S trabajan en tndem para inacti-
var los factores de la coagulacin Va y VIIIa, evitando as
la formacin de trombos. La deficiencia de protena C
es una alteracin autosmica dominante. Se manifiesta
en la edad adulta para los portadores heterocigotos. La
frecuencia del dficit de protena C en pacientes con
hipercoagulabilidad y trombosis venosa es aproximada-
mente 5%, y est asociado con un 50% de posibilida-
des de tener una trombosis antes de los 30 o los 40
aos. La mortalidad es ms elevada en las familias que
presentan una alteracin homozigota. Para los heterozi-
gotos, el riesgo es similar a la poblacin general. La
morbilidad aumenta con la edad avanzada, cuando los
pacientes tienen un riesgo elevado de eventos tromb-
ticos. La trombosis venosa profunda es la manifesta-
cin clnica ms frecuente. La necrosis cutnea por
warfarina puede ocurrir en esta patologa cuando se ini-
cia el tratamiento anticoagulante oral. Se deben tomar
precauciones para la administracin de heparina previa
o concomitante con anticoagulantes orales.
El dficit de protena S (15) puede ser hereditario o
adquirido. El dficit hereditario tiene una baja preva-
lencia en la poblacin general, y entre 1,5-7% en
pacientes con trombosis venosa profunda. Raramen-
te los mayores de 71 aos que presentan la mutacin
permanecen libres de trombosis. Ms frecuente es la
alteracin adquirida que la congnita. Cuando se
estudia la protena S, debemos mirar la actividad, la
protena total antignica y la fraccin libre.
Factor V Leyden o resistencia
a la protena C activada
En el estudio del dficit de protena C activa se obje-
tiv que en algunos casos exista cierta resistencia a la
protena C activada. En muchos casos, el responsable
de este hecho es una mutacin en el Factor V de Ley-
den. Diversos estudios detectaron que esta mutacin
exista en un 40% de los pacientes con tromboembo-
lismo venoso. Grupos de pacientes ancianos con
trombosis venosa han sido estudiados, objetivndose
que en hombres de ms de 70 aos era ms frecuen-
te la mutacin que en hombres ms jvenes. Teniendo
en cuenta estos estudios, sera razonable estudiar el
factor V de Leyden en los ancianos con trombosis.
Esto no afectara al tiempo de anticoagulacin, pero
podra implicar profilaxis en situaciones de riesgo. No
se ha relacionado esta patologa con el infarto agudo
de miocardio (IAM) ni la trombosis arterial.
Protrombina G20210A
nucletidos Guanina Adenosina, que tiene lugar en la
Esta patologa consiste en una mutacin de los
posicin 20210 del gen de la protrombina. Los pacien-
tes portadores de esta mutacin presentan niveles
aumentados en plasma de protrombina (alrededor de
un 125% de los valores normales). Esta alteracin se
encuentra en el 2% de la poblacin general y el 8% de
los que han sufrido trombosis venosa. Cuando existe
esta mutacin combinada con la alteracin del Factor
V Leyden, se potencian. No existe evidencia mdica
de que esta mutacin pueda provocar IAM ni altera-
cin vascular cerebral.
Hiperhomocisteinemia
La homocistena es un aminocido que participa en
la sntesis de DNA, en el metabolismo de la metionina.
En l interviene, en diferentes niveles, la vit B12, vit B6
y el folato. La elevacin moderada de homocistena es
un factor de riesgo para aterosclerosis, y un factor
independiente para hipertensin arterial y dislipemia.
Existe una causa gentica, ms severa, en forma de
sndrome, que cursa con retraso mental. La forma
moderada afecta a un 5-7% de la poblacin, predis-
ponindolos a la trombosis a partir de la tercera o
cuarta dcada de la vida, con el debut temprano de
enfermedad arterial o venosa. Aproximadamente entre
un 5-30% de la poblacin que ha sufrido una trombo-
sis arterial presenta esta alteracin. Ante una sospe-
cha de hiperhomocisteinemia debemos solicitar nive-
les de homocistena y, segn la literatura, test de
provocacin con metionina. Existe relacin entre la
baja ingesta de folatos o los niveles bajos en plasma y
los niveles aumentados de homocistena. La suple-
mentacin de folato en la dieta podra disminuir el
impacto de la hiperhomocisteinemia en la poblacin
geritrica, aunque no est demostrado que la norma-
lizacin de los niveles de folato srico reduzca el ries-
go de trombosis. El aumento de folato en la dieta de
200 g/da provoca una disminucin de la homocis-
tena de 4 mol/l.
685
TRATADO
de GERIATRA para residentes
En todas estas enfermedades autosmicas domi-
nantes es importante recordar en nuestros pacientes
geritricos la importancia de su deteccin, en casos
en que tenga implcito el consejo gentico, pues el
estudio de trombofilia a los familiares de primer grado
puede implicar medidas preventivas especiales ante
situaciones de mayor riesgo trombtico (inmovilizacio-
nes, viajes largos, etc.).
Trombofilia adquirida
Sd. Antifosfolipdico (= anticuerpos
antifosfolipdicos, anticuerpos anticardiolipnicos,
anticoagulante lpico)
Se define por la co-existencia de uno de los siguien-
tes criterios clnicos (trombosis arteriales o venosas,
abortos o trombopenia) con la presencia de anticuer-
pos antifosfolpido, frecuentemente anticuerpos anti-
cardiolipina de tipo IgG. Puede aparecer de forma ais-
lada (SAF primario), siendo lo ms frecuente el SAF
secundario, en presencia de otra enfermedad, ms
frecuentemente de tipo autoinmune. Ms frecuente en
mujeres. Lo presentan un 50% de los pacientes con
LES, pero slo un pequeo porcentaje de la poblacin
normal. Las trombosis pueden ser tanto arteriales
como venosas. No hay, de momento, datos claros
sobre la relacin con el IAM, aunque existen estudios
prospectivos que demuestran que los anticuerpos
anticardiolipina o/y el anticoagulante lpico predice un
aumento de la tasa de IAM y muerte precoz en hom-
bres asintomticos de edad media. En un paciente
con trombosis venosa o arterial sin causa justificada, o
bien una trombosis en localizacin poco frecuente,
est indicado solicitar los anticuerpos antifosfolpido y
anticardiolipina. El mecanismo de trombosis probable-
mente sea multifactorial. Est documentado un 50%
de retrombosis en caso de persistir la produccin de
anticuerpos. El tratamiento en los pacientes con fen-
menos trombticos consiste en la anticoagulacin
prolongada, consiguiendo INR 2,5-3. Si a pesar de la
anticoagulacin presentan nuevos episodios, debera-
mos plantear aadir al tratamiento corticoides o inmu-
nosupresores. Los pacientes con trombopenia deben
manejarse de forma similar a la PTI. En caso de pre-
sentar anticuerpos, sin manifestaciones clnicas, es
controvertido no tratar o bien antiagregar. El SAF
catastrfico es una forma especialmente grave carac-
terizada por el desarrollo de manifestaciones tromb-
ticas multisistmicas, especialmente renales, pulmo-
nares, cardacas y neurolgicas.
Trastornos mieloproliferativos
De los cuatro tipos de sndromes mieloproliferati-
vos, la policitemia Vera (PV) y la trombocitosis esencial
se asocian a trombosis. Respecto a la PV, se reco-
686
mienda la reduccin del hematocrito por debajo del
45% para prevenir alteraciones trombticas. El uso de
la aspirina no est bien estudiado.
Carcinomas
La incidencia de trombosis en pacientes con carci-
nomas es del 15%. Clnicamente es importante identi-
ficar la presencia de CID. No est indicado el realizar
estudios de coagulacin en pacientes portadores de
neoplasia maligna conocida. La pauta de anticoagula-
cin estndar puede ser suficiente. El cncer, en s
mismo, no contraindica la anticoagulacin, a menos
que exista un sangrado evidente. En un paciente con
tromboflebitis migrans, sin neoplasia conocida, debe-
mos iniciar un estudio bsico de malignidad (ver tabla).
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Debe sospecharse en enfermos con hemlisis de
causa poco clara, procesos que cursan con pancito-
penia o trombosis de repeticin.. Se trata de una ane-
mia hemoltica. Consiste en hemlisis con hemoglobi-
nuria, trombocitopenia o episodios trombticos de
repeticin (sta es la presentacin ms frecuente). La
trombosis puede aparecer en extremidades, cerebro,
venas suprahepticas (Sd de Budd-chiari) o venas
mesentricas. El rango de presentacin est entre los
6 aos y los 82. El diagnstico es la prueba de la
hemlisis cida o prueba de Ham. La ms fiable es la
citometra de flujo, que demuestra la ausencia de pro-
tenas CD55 y CD59. El tratamiento curativo es el tras-
plante de mdula sea. En ocasiones, la hemoglo-
binria crnica puede presentar ferropenia, que debe
tratarse con suplementacin oral. Este tratamiento, al
aumentar la formacin de clulas sanguneas, aumen-
ta tambin la hemlisis.
Trombosis asociada a frmacos
Trombocitopenia por heparina
La frecuencia estimada de trombocitopenia por
heparina es del 3% (menor con heparina de bajo peso
molecular) y la frecuencia de trombosis en pacientes
que presentan trombocitopenia por heparina es del 10-
20%. La trombocitopenia por heparina aparece, gene-
ralmente, a los 5-10 das de inicio de la terapia con
heparina. El descenso en el recuento de plaquetas es
superior o igual al 50%, o entre 40.000 y 60.000 /l.
En los pacientes que han recibido heparina en los tres
meses previos el intervalo puede ser ms estrecho.
Ante la sospecha de trombocitopenia por heparina, el
tratamiento empieza por la suspensin de la droga. No
est recomendado el cambio por otro tipo de heparina,
por las posibilidades de presentar reacciones cruza-
das. Una segunda opcin sera cambiar la heparina por
 Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin
warfarina. Aunque esto es apropiado a largo plazo,
durante el aumento de la warfarina se recomienda
mantener la descoagulacin completa, dado el riesgo
potencial de trombosis que existe. Para poder conse-
guir este efecto, se recomienda la sustitucin de hepa-
rina por hirudina. Un compuesto que se obtiene de la
hirudina de las sanguijuelas utilizadas para usos medi-
cinales. Este tratamiento se mantiene mientras era
necesaria la heparina, o bien hasta que conseguimos la
dosis de descoagulacin completa con warfarina.
Necrosis cutnea por warfarina
Tiene lugar entre el tercer y el octavo da de trata-
miento, como consecuencia de una trombosis exten-
sa de vnulas y capilares del tejido celular subcutneo.
Es ms frecuente en personas con dficit de protena
C o S, pero tambin puede aparecer sin estos defec-
tos. Clnicamente se presenta con petequias hemorr-
gicas, que se convierten en bullas, necrosis y exuda-
do. Se afectan, principalmente, pechos, muslos,
nalgas y en ocasiones las piernas. Las personas que
lo presenten, deben tratarse con heparina. En caso de
conocerse el dficit de protena C, se recomiendan
dosis de warfarina inferiores a las habituales.
Trombosis asociada a estrgenos
Importante tener en cuenta el tratamiento hormonal
sustitutivo, que durante el estudio HERS (Heart and
Estrogen/Progestin Replacement Study) fue reconoci-
do su potencial protrombtico.
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