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BAUMGART A Lecciones Introductorias de Psicopatologia PDF
BAUMGART A Lecciones Introductorias de Psicopatologia PDF
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s
DE PsiCOPATOLOG
A m a l ia B a u m g a r t
Y COLABORADORES
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s
DE PsiCOPATOLOGA
Amalia Baumgart
y colaboradores
Eudeba
Facultad de Psicologa
2000
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economa M ixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires
Tel: 4383-8025 Fax: 4383-2202
www.eudeba.com.ar
ISBN 9 5 0 - 2 3 - 1 0 9 9 -3
Impreso en Argentina
Hecho el depsito que establece la ley 11.723
m i m t ic o m
MATAAL' LIBRO
No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un
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sistema informtico, ni su transmisin en cualquier forma o por cualquier medio,
electrnico, mecnico, fotocopia u otros mtodos, sin el permiso previo del editor.
A Luis, mi marido
A Juan, mi hijo
Agradecim iento
C a p t u l o I
El campo de la Psicopatologa como problema....................................25
C a p t u l o II
La Psiquiatra y el Psicoanlisis en el campo de
la Psicopatologa..................... ........................................ .............................3 7
C a p t u l o III
Las Psicosis. El Saber psiquitrico................................... ................... *.........47
C a p t u l o IV
Sem iologa psiquitrica......................................... ..........................................7 7
C a p t u l o V
Nosografa psiquitrica.................................................................................. 105
C a p t u l o V I
Conceprualizaciones freudianas de las psicosis 133
C a p t u l o V II
La neurosis. Campo clnico. Nosologa freudiana.
Series Com plem entarias................................................................................. 173
C a p t u l o VIH
H isteria..................................................................................................................193
C a p t u l o IX
Teoras de la angustia. Fobias........................................................................211
C a p t u l o X
Neurosis obsesiva............................................................................................. 2 29
C a p t u l o XI
Perversiones...... ..................................................... ............................................247
A modo de cierre..............................................................................................259
B ib l io g r a fa g e n e r a l ........................................................................................325
Prlogo a l a s e g u n d a e d ic i n
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A LOS LECTORES
A m alia Baumgart
Buenos Aires, 8 de marzo de 1999
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I n t r o d u c c i n
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C a p t u l o I
El c a m po de la P s ic o p a t o l o g a c o m o pro blem a
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El concepto de insania
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Las Psicologas
1. Hay gran diversidad de cuerpos tericos psicoanalticos a partir del nacimiento del Psicoan
lisis, con la obra de Sigmund Freud.
2. U no cree que a partir de Freud y con el descubrimiento del inconsciente la conciencia perdi
fuerza, pero no es as y esto es atribuible a las caractersticas de nuestro mundo contemporneo,
en el cual uno de los vectores que traza la individuacin es la ganancia de autonoma.
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etctera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje teraputico el auto
dominio consciente.
Por otro lado, pueden encontrarse tcnicas que hacen al autodominio
de la imaginacin, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se
apela a considerar el pensamiento como una especie de energa3 y se usa
la imaginacin para obtener lo que se desea en la vida: visualizacin
creativa para el desarrollo personal, bioenerga, tcnicas transpersona-
les. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energa
estn interrelacionadas y pueden influirse recprocamente.
No faltan a la cita las teoras del condicionamiento de Pavlov, con
su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicologa experimental como
en las Teoras del aprendizaje y Procesamiento de la Informacin, ante
cedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teoras de condi-
cionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que or
ganiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y,
por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado
negativo, genera patologa.
Las Psiquiatras
4. Entidad: lat. entitas, de ens, entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, ente. Lo que constituye la esencia
o la forma de un individuo o de una cosa, considerado com o un ser dotado de unidad material.
Entidad m rbida: [en medicina] Agrupamiento constante de manifestaciones patolgicas for
mando un todo, una unidad.
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5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carcter de aquello que es idntico, que es uno.
Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idntico a s mismo. Permanencia. Prescinde de
la esencia. U n sujeto puede tener una identidad (un nom bre), saber quin es pero no saber su
esencia.
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7. Volveremos sobre este tema en captulos siguientes. La Psicofarmacologa, que tiene una
historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatra, porque nace recin
alrededor de 1952, ejerce una enorme influencia en el tratamiento de los pacientes graves.
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Conclusiones
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C a p t u l o II
L a P s iq u ia tr a y e l P s ic o a n lis is
EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGA
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1. El trmino etiologa proviene del griego ^ata: causa, aitiologa: tratado sobre las causas).
En nuestro caso, nos ocuparemos del tratamiento de las causas de la enfermedad mental.
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E
L os fenmenos patolgicos, entonces, para todas las orientaciones se presen-
in en general como modificaciones regulares de los fenmenos normales. j
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w
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L
El abordaje clnico
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4. Esto, hoy en da, tiene sus consecuencias: la confeccin del Manual de Diagnstico Estads
tico de la Enfermedades Mentales en su cuarta revisin D SM -IV al que haremos referencias en
otros captulos.
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alemanes porque no slo miran sino que piensan lo que miran". De todos
modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la
historia de la Psiquiatra muestran que no hay en Alemania una. obra
comparable a la de Esquirol en Francia, as como no habr en Francia un
sujeto comparable~aKraepelin en Alemania.
C. Esquirol y Kraepelin sern, entre otros, los representantes ms signi
ficativos en la historia de la constitucin del saber psiquitrico. Sin em-
"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes.
El mtodo o el abordaje cln ico se complejiza cuando se introduce
lo que se llama p l^fneiodo antomo<lm i&a^ Este perfila una nueva va regia
para el estudio oc to s onfetffledades^rretales que consiste en acompaar
la observacin que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato
de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo trmino
mdico correcto en realidad es necropsia).
1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus sntomas y, por
otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se en-
cuentra en las necropsias. El descubrimiento de Bayle de la Parlisis
General Progresiva,5 (P. G. P.) alienta este enfoque.
L o s d ato s d e la c ln ic a , p o r lo ta n to , p ro v ie n e n d e n iv e le s y p u n tos
de vista de observacin diferentes: tambin aqu nos encontramos con
lo que podramos llamar un eclecticismo prctico y, en medio de estas
confusiones, aparecen los manuales en los que estn contenidas las clasi
ficaciones.
El primer manual que propone la actual organizacin europea (O.
M. S .) es el CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades). Alrede
dor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso captulo quin
to, donde por primera vez se produce una clasificacin internacional de
las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual
de Diagnstico Estadstico de las Enfermedades M entales), correspon
diente a la Asociacin de Psiquiatra Americana. Actualmente las revisiones
^5
?
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C a p t u l o III
L a s P s ic o s is . E l s a b e r p s iq u i tr ic o
1. En este texto -su tesis de doctorado en M edicina- el autor nos presenta una historia de la
evolucin de los conocim ientos clnico-psiquitricos desde la primera psiquiatra clnica de
Pinel hasta la Escuela de H. Claude (siglos X IX y X X ), quien introdujo al psicoanalista
Laforgue en el servicio de la clnica de Saint Anne.
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2. Se debe tener en cuenta que por aquellos tiempos el cerebro no se conoca como tal, slo
haba apreciaciones groseras y genricas.
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3. Caracterizaremos cada uno de estos perodos y luego pondremos nfasis en los autores ms
importantes de las escuelas psiquitricas francesa y alemana.
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/ e .e .a ..
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54.
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Falret (padre) consideraba que el alienista deba observar tanto los sin-
tomas positivos y como los negativos. Esto es, tanto los sntomas que se dan
como aquellos que estn ausentes. Propona que deban encontrarse snto
mas de orden fsico y moral, deba observarse la marcha de la enfermedad,
las diversas fases por las que la enfermedad atraviesa, las oscilaciones y las
alteraciones que presenta. Falret aspira a encontrar entidades naturales.
Luego est(Morel^)el representante ms importante de la teora de la
degeneracin. Morel sostiene la degeneracin hereditaria como origen de
la enferaiedad mental. Para l sta es la causa ms importante y es si-
guiendo dicha causa que se orientar el estudio de las enfermedades.
En la misma poca, en Alemania, encontramos ^fcM baun^.quien
no solamente se ocupar de las clasificaciones de los sntomas, sino que
introducir un criterio clnico evolutivo que se refiere al proceso total
de la enfermedad.
As se puede ver cmo los franceses parecan enfatizar ms el pe
rodo de estado mientras que la escuela alemana empieza a hacer hinca
pi en la nocin de proceso evolutivo.
(^ 3 ^ L a Psiquiatra C lsica
4. Pinsese que estas influencias llegan hasta Freud, quien en su Proyecto de una psicologa para
neurlogos comienza concibiendo al aparato psquico atrapado en esa poca en concepciones
neurolgicas y neuroanatmicas, segn el modelo del arco reflejo. La primera tpica psquica
delineada en La interpretacin de los sueos propiamente psicoanaltica sigue tambin, aunque de
un modo caprichoso, este modelo: delimita un espacio psquico entre percepcin y motricidad.
5. Esto tambin impactar en la obra de Freud.
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6. Esto tambin ser retomado por Freud. En el Proyecto de una psicologa para neurlogos,
diferencia el aparato en tres sistemas cp, \|(, ). Aqul donde se opera el registro de la actividad
psquica: la memoria; ubica a la percepcin y le otorga un lugar a la conciencia y percatacin de
ciertos procesos psquicos, que requieren de una determinada propagacin de cantidad (Q ) en
un determinado ritmo para que'esto ocurra.
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10. Tanto Griesinger como Herbart influyen de un modo decisivo en la concepcin freudiana
de la Psicosis, sobre todo en las concepciones referidas al Yo y a la transformacin del Yo en las
producciones delirantes.
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S t O Z A C t o k ^(^eDBeSfiMTTVC)A * - ic .r o
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* ...........
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13. Culminar en interesantes discusiones con la teora freudiana de las histerias y de los fenme
nos de la histero-epilepsia.
14- Se trata del "Burghlzi", un hospital universitario modelo.
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Psiquiatra argentina
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p o c a clnica y docente
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D e la psiquiatra al psicoanlisis
1. Quiero expresar mi gratitud hacia Femando Ulloa, mi supervisor clnico y Santiago Dubcovsky
quien fue mi psicoanalista.
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C a p t u l o IV
S e m io lo g a p s iq u i tr ic a
1. Edit. Toray-Masson.
2. Edit. Salem o.
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V
I -Entrevistas libres.
jA nam nesis (la redaccin de la historia clnica).
-La descripcin clnica del estado mental del paciente y de sus sntomas.
11-rvnraiiroariPrwafcgcgfcta.a->?
abordaje clnico para el cual es indispensable tener una formacin bsica.
-El diagnstico diferencial (implica tomar una decisin teraputica).
-El Pronstico.
\ta del estado mental de un paciente partimos de la
mitomatologa^gSncval, es decir, de los sntomas y signos, sean trasmitidos
el r^cient^irybietivados por el terapeuta. As evolucionamos hacia
pnosolonfflTSwbre aquello que sabemos de p^n& rm edad mental. La
recapitulateq^nde esta informacin y el cotejo^K ltis datos que nos ofre
ce el paciente nosiT'pefmTten''pens9r^crfuna nosografajcs decir, en la ubi
cacin en un cuadro. En general, se evoTuSlffif^eMe la sintomatologa
del paciente, remitida a nuestros conocimientos nosolgicos. A partir de
la caracterizacin o la recuperacin de esos conocimientos, presumimos
la compatibilidad entre los signos y sntomas que presenta un paciente
con la caracterizacin de un determinado cuadro.
Henry Ev) en el Tratado de Psiquiatra, dedica un captulo al estudio
de la descripcin y anlisis de los sntomas, y propone un anlisis que
comj)orta tres planos semiolgicos:
La semiologa del comportamiento y de las conductas sociales.
s2 JL a semiologa de la actividad psquica basal actual
3 A L a semiologa del sistema permanente de~la"~personalidad.
Iremos haciendo caracterizaciones sucesivas hasta llegar a un desa
rrollo ms complejo de estos planos.
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Memoria
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ao fte rfto i .
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Atencin
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n
Pensamiento i ; \ h.Q
El material del pensamiento son las ideas. La funcin del pensar es con
siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser
humano sobre los dems seres vivos, como as tambin respecto a otro
ser humano.
El pensar es un vasto fenmeno psquico que puede consistir en una
vivencia, ms o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci
miento hasta la formulacin de un concepto claro y preciso. Los trastor-
nos de la construccin del pensamiento consisten en la incapacidad de
construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len
guaje. Podemos diferenciar: pensamiento lgico - e n tanto que los
modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues
obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene
ral de pensamiento mgico, que es pre-lgico: se basa en juicios por
analoga y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la
experiencia sensorial e inmediata.
En el priner contacto con el enfermo, como ya se explic, se pueden
detectar rpidamente ciertas anomalas en la conversacin, es decir, si el
paciente presenta monlogos, mutismo o dilogos alucinatorios. Pero hay
otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:
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Imaginacin
Percepcin
& JA K ;
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Psicomotricidad
Afectividad^
Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone
el sentir de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en
los sentimientos o en las pasiones.^La emocin s la fenomenologa afectiva
ms primitiva como respuesta psquica y corporal: palpitaciones, sudo-
raciones, trastornos cardiovasculares de la aceleracin del ritmo carda
co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emocin puede generar de-
terminados gestos o actos.
| Trastornos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono
afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, c-
lera, tristeza, excitacin, etctera.
\Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes refe-
ridos tanto al odio como al amor.
Encontram os pacientes en los cuales la afectividad puede estar
hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de
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Inteligencia
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C a ptu lo V
N o s o g r a f a p s iq u i t r ic a
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I
a~rtIiTclemencia precoz. El delirio parece ser el testimonio de una expe- |
riencia desintegrativa.
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Paranoias |
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Parafrenias
megalom anaco.
Se han reconocido en las nosografas cuatro variedades clnicas. Es
tas tienen distintos nombres en la escuela alemana y en la escuela france
sa. Lo que se conoce como delirio sistematizado crnico de Magnan es
lo que los alemanes llaman ^Parafr^ ia ^ s te m tic a j. A veces es difcil
diferenciarla de la Paranoia, porque tambin ella forma un sistema deli
rante aunque l3asa3o*^^lcm cron^y"TS^rT^Interpretaciones. El con
tenido puede ser de distinta ndole: persecutorio, ertico, hipocondraco,
de grandeza o mstico. Aunque se trate de fenmenos delirantes distin
tos, el contenido del delirio a veces se parece.
O tra forma cln ica es el delirio alucinatorio crnico de forma
megalomanaca o de grandeza. Los alemanes lo llaman^ P arafren ia
^expansLvalSe constata la presencia de alucinaciones cuyo contenido es
sobrevalorado por los pacientes. Pueden ser voces que les dicen, por ejem
plo, que son enviados d Dios, elegidos del mundo, emparentados
con personajes importantes y encumbrados. Son delirios acompaados
de ligera uforia. Los pacientes relatan comunicarse con Dios, poseen po
deres ocultos, etctera. Conjuntamente con estas producciones deliran
tes, los pacientes conservan la personalidad anterior a la explosin del
"delirio, con la cual conviven.
Tambin est la forma clnica del delirio alucinatorio crnico de
f 1"* 1 y t i iiu!'O u.rniT~ >i ' i
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Demencia Precoz
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piensa que no, que hay cuadros puros m elanclicos que no forman
parte de esta~altemncia.
^ Se le debe tambin a Falret el reemplazo del trmino melancola
por el de depresin. Depresin proviene del latn de-primere: la part
cula de es un prefijo de relacin (denota una relacin) y primere quiere
decir: agobiar, prensar, reducir, detener. Las concepciones de Falret sien
tan las bases para la posterior caracterizacin de Kraepelin.
En 1865, Griesinger retoma las ideas de Guislain. Griesinger, el fun
dador de la psiquiatra alemana dice: el doliente est cada vez ms do
minado por un estado de dolor moral que persiste. Puede ir desde una
vaga opresin hasta su transformacin en ideas que giran alrededor de
un tema penoso y que pueden llegar a constituir un delirio. El enfermo se
siente incapaz de actuar, con sus fuerzas desvanecidas, triste y abatido. El
humor se toma negativo, el paciente se interroga por la causa y cuando
se interroga por la causa pueden aparecer ideas delirantes. Todo tipo de
pensamiento lgubre, presentimiento y aprehensiones y con el delirio el
paciente intenta explicar el estado en el .que .est.
Apoyado en las ideas de Falret,(^ ja e p e lin regmplaza ms tarde el
nombre de Psicosis Peridica, el utilizado n~Aemania y el de Locura
circular o Locura con forma doble, que corresponda a la Escuela Fran
cesa, por el de iLAC.U.rgUOig.TTBrl.Q:.d&prftsiya- e introduce el trm ino
endgeno, para referirse a estos estados que nacen de causas internas
sin circunstancias externas considerables. Kraepelin hizo varias reedi
ciones de su T ratado... En la sexta edicin comienza a producirse una
triparticin en el campo de la Psicosis entre la Paranoia, la Demencia
Precoz y la Psicosis Manaco-Depresiva, vigente hasta nuestros das.
AfirmaKraepelin a descripcin de las formas clnicas particula
res bajo las que se presenta la locura manaco-depresiva, debe partir de
la oposicin evidente entre los accesos manacos y los accesos depresi
vos. Vienen luego como tercera forma los estados mixtos compuestos
por elementos de estos tipos clnicos, que son en apariencia opuestos.
Estos estados en apariencia opuestos forman una nica entidad: la
Locura Manaco-Depresiva. Agrega: La observacin no slo nos mues
tra la aparicin de transiciones insensibles entre estos diferentes esta
dos sino que revela tambin que en muy poco tiempo el enfermo pue
de sufrir sucesivamente los cambios ms variados (es decir: puede pasar
de un estado a otro).
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conceptualizar la produccin de la diversidad de cada cuadro desde las
vicisitudes pulsionales y los mecanismos psquicos productores.
Retomemos la caracterizacin de los accesos de mana y los accesos de
melancola. A partir de Pinel y Esquirol, la mana empieza a ser entendida
como una crisis cuya forma es integrada posteriormente a las psicosis
peridicas o psicosis m anaco-depresivas en los trabajos de Falret,
Baillarger y Kraepelin. Se denomina^1mana),a un estado de hiperexcita-
cin de las funciones psquicas con exaltacin del numor y exaltacin
psicomotriz. La mana presenta inicio progresivo o sBito, aparece entre
lT v ein te y os cincuenta aos. Puede comenzar con una fase depresiva,
con los siguientes sntomas: astenia, fatiga, desinters, cefaleas, insom
nio, o directamente con una gran exaltacin emocional que en horas o
en das invade la vida del paciente. Este se siente, entonces, invadido
por un sentimiento eufrico de bienestar y con la necesidad incoercible
de movimiento y a ctividad. Las palabras son abundantes y rpidas. El
sujeto se encuentra listo para realizar cualquier proyecto, por descabe
llado que sea. Est alborotado, se irrita con facilidad, se vuelve grosero,
puede fumar y beber en exceso y manifestar una excesiva excitacin
sexual. Su porte, su apariencia es extravagante: declama, grita o vocife
ra y la excitacin, puede alcanzar un estado extremo, conocido con el
nombre d^ furor manaco*) As, el paciente llega a ser peligroso,__pues
en estado de furor es capaz de romper todo lo que tieneja su alrededor.
Hay aceleracin del ritmo del pensamiento y las asociaciones de ideas se
vuelven rpidas y superficiales , llegando a lo que se conoce con el nom
bre de fuga de ideas. La atencin espontnea es dispersa y la atencin
voluntaria es imposible de controlar ya que el paciente no puede dete
nerse a reflexionar. En algunos casos, cuando el cuadro dura demasiado
y no es controlable, se observa una desestructuracin de la conciencia
acompaada de ilusiones, esto es, deformaciones perceptivas por falsos
reconocimientos, por seudoalucinaciones. La memoria est excitada (hi-
permnesia) y la imaginacin est exaltada: hay logorrea y graforrea. Son
caractersticos el desenfreno y la exuberancia en todas sus manlesta-
ciones (esto se denomina volatilidad manaca). Pasan de una activi
dad a otra con mucha rapidez y poca detencin. Esta imperiosa necesi
dad de accin llega a trastornar el estado orgnico del paciente, hay
cambios en el metabolismo, un rpido adelgazamiento, insomnio, ham
bre y sed aumentadas, junto con una enorme resistencia al fro y a la
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Formaciones delirantes
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1. Se sugiere la consulta de los textos: Las neuropsicosis de defensa (1 894), Sobre la justificacin
de extraer de k neurastenia un determinado complejo de sntomas com o neurosis de angustia (1895)
y N uevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896).
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(Es ist dabei einem Vonvurf der Glaube versagt uiorden). Lo que est tradu
cido como una denegacin de la creencia en el reproche tiene otro
matiz en la lengua alemana porque Freud usa el trmino versagt,3 que
seala un fracaso, una falla, algo que no funciona. Es decir, no funcio
na la creencia en. el reproche y de tal manera, esto es trasladado al
mundo exterior por proyeccin. El contenido de la vivencia retorna
jo m o pensam iento en forma de ocurrencia o Sien como alucinacin
visual o sensorial. ~ "
un caso de Paranoia crnica, Freud relata cmo a partir de cier
tas vicisitudes familiares aparece el recuerdo de los juegos sexuales que
esa muchachita haba tenido con su hermano. El retorno de esos recuer
dos aparece como alucinacin de desnudos, como cierta presin en la
zona genital. As retornan dichos recuerdos bajo la forma alucinatoria.
El delirio marca el comienzo de una alteracin del Yo, de una expre
sin de avasallamiento. Puede tratarse de un delirio de grandeza en el
que el yo queda remodelado por completo. Observamos, por lo tanto, la
siguiente variedad de fenmenos: sntomas defensivos primarios por pro
yeccin (la desconfianza y la susceptibilidad hacia los otros); sntomas
de retorno, donde el afecto penoso retorna como alucinacin de voces y
el contenido de la vivencia retoma como ocurrencia o bien como aluci
naciones visuales o sensoriales.
< El afecto y el contenido de la vivencia tienen procesamientos distin
tos: el afecto retom a como voces y el contenido puede retornar como
alucinaciones visuales o sensoriales. Por ejemplo: dicen que soy una
imala persona. La defensa fracasa apenas se cumple el retomo de lo re
primido y, como expresin de que el Yo est siendo dominado, aparece
I el delirio de asimilacin: comienza la modificacin del Yo. Puede llegar a
la formacin de delirios de proteccin (megalomana) hasta que el Yo
queda remodelado por completo.
Lo determinante en la paranoia es la proyeccin y el hecho de que no
fu n cw n ela^ re aa ^ ^ ety ep fd ch T r
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7. Por oposicin al Anlehnungstypus, al tipo anacltico: para la libido de objeto las personas
encargadas en principio de la nutricin y cuidado del nio devienen sus primeros objetos
sexuales. A esta eleccin de objeto se la llama de tipo anacltico o de apuntalamiento.
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Mlancola. Mana
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Metapsicologa
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que algo es mantenido lejos de la conciencia. Esto tiene que ser modifi
cado para la esquizofrenia y para las otras afecciones narcisistas.
Es comn el intento de huida emprendido por el Yo que se exterioriza
en el quite (abziehen) de la investidura consciente, pero la huida de parte
del Yo se pone en obra en las neurosis narcisistas de modo mucho ms
fundamental y profundo (grndlicher und tiefgreifender). Consiste en arriar,
recoger (entziehen) la investidura pulsional de los lugares que represen
tan (reprcisentieren) a la representacin-objeto inconsciente mientras que
la parte de esta representacin objeto que pertenece al sistema Pee, que
son las representaciones palabra experimentan una investidura ms inten
sa. Esta huida fundamental (pues hace al fundamento) y profunda ser
teorizada por Freud, segn el concepto de rechazo (Verwerfung). As, se
entiende la diferencia con la represin (Verdrangung) porque la investidu
ra de la representacin-palabra constituye el primero de los intentos de
restablecimiento o de curacin: se busca emprender el camino hacia el
objeto, pasando por su componente palabra y debiendo conformarse con
las palabras en lugar de las cosas.
Nuestra actividad anmica se mueve siguiendo dos direcciones con
trapuestos: avanza desde las pulsiones a travs del sistema lee hasta el
trabajo del pensamiento consciente o bien una incitacin desde afuera le
hace atravesar el sistema Ce y Pee, hasta alcanzar las investiduras Ice del
Yo y de los objetos. A pesar de la represin, debe quedar transitable este
segundo camino, lo que nos muestra el esfuerzo que hace la neurosis por
reconquistar sus objetos a pesar de la represin sobrevenida. La esquizofre
nia descuida el vnculo de las palabras con las representaciones cosas in
conscientes. Trata cosas concretas como si fueran abstractas. Nuestro pen
samiento abstracto tiene ese peligro, por eso nuestro filosofar gana a veces
una indeseada semejanza con este modo de trabajo de la esquizofrenia.
En Adicin m etapsicolgica... (1917) aplica el esquema terico que
formulamos a las hiptesis sobre el inconsciente de L a interpretacin de
los sueos, averiguando los efectos que se producen por el estado de
dormir entre los sistemas psquicos Icc/Pcc-Cc y cmo se diferencian
fantasa y realidad. Estudia las regresiones temporales en las psiconeurosis.
Distingue dos tipos: en el desarrollo del Yo y en el desarrollo de la libido.
En el estado de dormir, el primer tipo llega a reproducir el narcisismo
primitivo (narcisismo onrico) y, el segundo llega a la etapa de la satis
faccin alucinatoria de deseos. Freud se ocupa de la alucinacin y del
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14- Vanse los textos: Tem prana alusin a Fetichismo (1 9 2 7 ), La escisin del yo (1940) y
E squ em a... (1 940), Captulo V III.
15. Antecedentes de este tema pueden encontrarse en el artculo sobre la organizacin genital
infantil, de 1923.
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17. Est presente en la obra de Freud la nocin de reparacin desarrollada por M elanie Klein
aposteriarri.
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C a p t u l o V II
L a s n e u r o s i s . C a m p o c l n i c o .
N o s o l o g a f r e u d ia n a . S e r ie s c o m p l e m e n t a r ia s
Fenmenos nerviosos
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Este trmino acuado por aquellos tiempos sigue hasta nuestros das
pero con vacilaciones. Si se consultan los nuevos formatos clasificatorios: el
DSM- IV y el C IE-10, se constata que, prcticamente, el t muo neurosis
ha desaparecido. Interesa recuperar su constitucin y su valor para apoyar
en este suelo el nacimiento de la concepcin psicoanaltica de las neurosis.
En octubre de 1885, Freud viaja a Pars para empezar su carrera
cientfica. Era neurlogo y se haba orientado hacia la neuropatologa.
Se haba formado en investigacin biolgica con Brcke, en la escuela
de Helmholz (donde predominaba la concepcin matemtica y fisico
qumica de la fisiologa) y haba trabajado en el servicio de Meynert.
Tiene una formacin slida en los postulados clnicos de la escuela ale
mana, para la cual los conceptos de entidad mrbida y de localizacin
son importantes. Llega a Pars y se encuentra con Charcot, representante
de la escuela francesa, la cual privilegia la observacin morfolgica y
relega el uso del mtodo antomo-clnico ganando autonoma respecto
de las consideraciones fisiolgicas.
Freud queda muy impactado por las enseanzas de C harcot y, al
mismo tiempo, tironeado entre la presentacin sintomatolgica de la
histeria que aprende en La Salptrire y el hecho de ser partcipe de la
escuela psicofisiolgica alemana. Se producen fuertes intercambios de
opiniones entre Freud y Charcot para dar cuenta de las parlisis motrices
histricas que, segn Charcot, se deban a una especie de lesin dinmi
ca. Freud escribe el artculo Estudio comparativo de las parlisis mo
trices orgnicas e histricas en el que desarrolla una idea muy interesan
te, princeps para la futura concepcin psicoanaltica de los fenmenos
neurticos. Las parlisis orgnicas encuentran su explicacin en un deta
lle de la estructura cerebral: anatoma cerebral verdadera. Respecto de
las parlisis motrices histricas, Freud opone a la idea de C harcot de
lesin dinmica la de lesin de la representacin. A Freud le resulta
ba insoportable esa vaguedad francesa, ya que para su formacin no se
poda hablar de una lesin que no se encontrara en el cadver. Se dedica
a estudiar la sintomatologa histrica que inerva una zona del cuerpo
formando como sntom a permanente una parlisis y descubre que se
comporta como si la anatoma no existiera alterndose la concepcin de
la idea de una funcin o un rgano tomndolas en su sentido vulgar.
Entonces ya no se trata de una lesin dinmica mal definida. El aporte
freudiano formula que la diversidad de los efectos somticos conversivos
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Histeria
Neuropsicosis de Defensa Representaciones obsesivas y fobias
Amentia alucinatoria, a posteriori
incorpora la Paranoia.
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arranca y para qu, esto es, a qu propsito sirve. As, identifica com o
proceso patgeno a la represin, que se nos revela como resistencia en el
trabajo analtico.
Cules son las mociones anmicas que sucumben a la represin?
Todos los casos que Freud somete al anlisis le ensean que los enfermos
lo introducen siempre en vivencias y deseos sexuales. El sntoma sirve
para la satisfaccin de los deseos sexuales, son un sustituto de dicha sa
tisfaccin. La satisfaccin sexual regresa hacia .caminos de satisfaccin
perversa que tuvieron vigencia en la infancia.
La importancia del estudio de la perversiones muestra la ajenidad
del objeto y de la meta, ajenidad respecto de la frmula de la gnitalidad.
La evolucin de la sexualidad hacia la adultez consistir en un pasaje
desde la anarqua autoertica (disposicin perversa polimorfa) hasta la
eleccin de un objeto heterosexual y un fin sexual nuevo, subordinn
dose las zonas ergenas a la primaca genital.
Freud considera que el nio es un perverso polimorfo. U no de los
Tres Ensayos lo dedica a las Abirrungen, a los extravos, los caminos
errneos, extraviados de lo que se postula como normal. Tanto la per
versin como la neurosis provienen de la sexualidad infantil, polimorfa y
perversa. Despus complejiza la lgica y la estructuracin de la perver
sin pero, en su primera poca, lo que diferencia a la neurosis de la
perversin es la ausencia de represin, de defensa. Partiendo del vnculo
de las pulsiones parciales con su objeto, objeto pulsional" que estn al
comienzo anudadas a determinadas zonas del cuerpo y se apuntalan en
las funciones de autoconservacin, esto es, en funciones no sexuales y se
tornan autoerticas, se constituirn dos objetos sexuales originarios: el
Yo y el otro. El primer objeto de amor es la madre. En esta unificacin
pasan a primer plano las aspiraciones tiernas y, a un segundo plano, los
requerimientos pulsionales. A esta eleccin de objeto donde aparece la
madre como objeto de amor se enlazan los desarrollos que Freud realiza
conceptualmente con relacin al Complejo de Edipo y al Complejo de
Castracin y sus vicisitudes. Nos muestra que en la saga griega del Rey
Edipo, de la tragedia de Sfocles hay dos deseos prohibidos: el incesto y
el parricidio. La prohibicin inexorable ante la ley y las costumbres mues
tra la verdad de la eleccin incestuosa de objeto en la primera infancia. Es
decir, los crmenes de Edipo son los mismos que los del totemismo -prime
ra institucin social y.religiosa-. Freud considera que cada neurtico ha
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las identificaciones las que nos permiten recorrer el circuito de los extra
vos y los modos en que se caracteriza el deseo en este tipo de neurosis. La
identificacin con relacin al sntoma neurtico puede ser la misma del
Complejo de Edipo, esto es, la histrica puede identificarse con la madre y
as expresar la inclinacin ertica al padre. A l identificarse con la madre,
puede producir el mismo sntoma que ella. Esto es un modo de decir:
"quiero estar en este lugar. Claro que, como todo sntoma, conlleva al
gn tipo de sufrimiento. Muestra tambin la veta de culpa que supone la
identificacin con ese lugar edpico, que implica querer ser la mujer del
padre. El sntoma puede ser tambin el mismo de la persona amada: el del
padre. En este caso, Freud plantea que la identificacin ocupa regresiva
mente el lugar de la eleccin de objeto. Expresa en una frmula muy sen
cilla esta diferencia: en el primer caso es lo que se quiere ser, en el segun
do lo que se quiere tener. Esto es posible porque la identificacin, que
aspira a configura!; al propio yo de modo anlogo al otro tomado como
modelo, es posible antes de toda eleccin de objeto.
En la formacin de sntomas tambin puede participar la identifica
cin, que se manifiesta independientemente al vnculo libidinal con un
objeto; esto es lo que se llama identificacin histrica. No es simple
imitacin, sino que corresponde a un silogismo inconsciente que mues
tra el deseo de ocupar una misma posicin. U no de los yoes advierte en
el otro una notable analoga, la identificacin con el sntoma sela el
punto de encuentro entre estos dos yoes. Muchas veces la identidad his
trica ha sido considerada como un fenmeno de infeccin psquica
pero, en realidad, est referida a una motivacin inconsciente.
En la histeria se puede acceder imaginariamente al posicionamiento
sexual, o a la designacin del objeto sexual al que el deseo va dirigido,
siguiendo ese recorrido imaginario de las identificaciones. No se logra la
sexuacin simblica.
Otro modo de acceder al deseo por el rodeo de la identificacin es
crearse un deseo insatisfecho. En la histeria hay una variedad de modos
de acceder al deseo a travs de la identificacin, de acceder a un posicio-
namiento del ser y designar el objeto del tener. Cada uno de estos caminitos
puede ser vislumbrado o esclarecido a partir de las identificaciones.
En la identificacin histrica, en la identificacin al rasgo, persiste el
vnculo co el objeto, a diferencia de lo que ocurre en la identificacin
melanclica. Freud las diferencia planteando que en la m elancola el
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que por una especie de eleccin ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles
de llegar a ser 'objeto' de una fobia".
Del lado de la etiologa encontramos: acumulacin de tensin sexual
somtica provocada por la abstinencia o por la excitacin frustrada, con
dicin en la cual desarrolla la neurosis de angustia. En el estado emo
tivo de angustia sta puede ligarse a una representacin que alude a un
temor, a la fobia. Dicha fobia es una m anifestacin psquica pues
produce una ligadura de los estados de angustia con representaciones o
ideas que son susceptibles de despertar temor.
La sintomatologa de la neurosis de angustia presenta: excitabili
dad general, hipersensibilidad auditiva, insomnio, espera angustiosa y
un quantum de excitacin siempre dispuesto a enlazarse a cualquier idea
que sea adecuada o apropiada para explicar el fenmeno de la angustia.
Las representaciones fbicas son montonas y tpicas, se refieren a
cuestiones relativas a las funciones fisiolgicas y/o de la locom ocin.
Podemos distinguir dos grupos: a) las fobias comunes, en las que se ob
serva miedo exagerado a todas aquellas cosas temidas por todo el mun
do, tales como: la noche, la locura, la oscuridad, la enfermedad, la ser
piente, la soledad, la muerte, etctera; y b) las fobias ocasionales, en las
que la angustia emerge en circunstancias especiales que no ocasionan
temor al hombre sano.
El examen de los sntomas permite establecer un adecuado diagns
tico diferencial entre neurosis actual y psiconeurosis. En la gnesis de
la neurosis de angustia Freud encuentra, con regularidad, factores sexua
les cuyo carcter comn es la continencia o la satisfaccin incompleta.
La etiologa de dicha neurosis plantea la labor de promover en el enfer
mo el abandono de las formas perjudiciales de com ercio sexual. Esta
etiologa, a su vez, implica una disminucin del placer psquico, ya que
la excitacin sexual somtica se desva de lo psquico tomando el cami
no de descargas subcorticales que se exteriorizan en forma de angustia.
Entonces, la angustia est vinculada, por un lado, a la actualidad: un
estado em otivo que no se deriva de ningn recuerdo pero que puede
enlazarse a una idea susceptible de referir un temor, como por ejemplo:
la representacin de la serpiente, de la locura, de la enfermedad, etcte
ra. En este caso la fobia es la manifestacin psquica de la neurosis de
angustia. Por otro lado, las psiconeurosis nos remiten a las experiencias
sexuales de la infancia que han de tener, luego de la pubertad, un efecto
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veces un padre brutal puede tener sus efectos perturbadores en la vida psqui
ca del hijo, pero es mucho ms interesante pensar cunto de la hostilidad del
nio en realidad est tramitada en ese temor al padre y cuanto de la funcin
de ese padre es proporcional, en su ineficacia, a la hostilidad del nio.
El estudio de esta fobia, por lo novedoso, produce nuevas
conceptualizaciones acerca de las relaciones entre angustia y represin.
Esto vale, como dice Freud, para la poca de las represiones tardas en las
que el Yo, que anticipa el peligro de la satisfaccin pulsional, pone en
juego una seal, siguiendo el automatismo placer-displacer, que lleva a
cabo la represin. La angustia seal supone un estatuto organizado del
aparato psquico afn a los procesamientos que ocurren en la fase flica y
en la latencia. Esto es, no hay angustia seal en un lactante. De esta mane
ra, Freud contrapone las pocas tardas de la represin, que tienen que ver
con el final del Edipo a las pocas tempranas de la represin, esto es, a las
represiones primordiales: las primeras y originarias, en las que la angustia
nace a raz del encuentro del yo, incipiente, con una exigencia libidinal
excesiva. En estos casos la angustia nace como consecuencia directa de lo que
Freud llama el factor traumtico. El encuentro de un Yo incipiente con una
exigencia libidinal excesiva se constituye en un factor traumtico. Como
consecuencia de ese encuentro se desarrolla lo que se conoce con el nom
bre de angustia automtica. En las represiones ms tardas la angustia
puede aparecer como seal de que amenaza la repeticin de un factor traum
tico. Esto ocurre gracias al nacimiento del pensamiento, por el cual el apa
rato psquico tiende a restringir el desan olb del afecto por el trabajo del pensa
miento y, entonces, el desarrollo del afecto se puede reducir a un mnimo
utilizable como puede ser la seal. Freud concluye que existe un doble
origen de la angustia: uno corresponde al factor traumtico y otro a la
seal de amenaza de repeticin de un factor traumtico.
De todos modos, l considera que este factor traumtico est presente
en las diversas manifestaciones de la angustia, sea que aparezca como
una estasis energtica libidinal o no. Si esta estasis energtica no logra
satisfacerse ah est presente el factor traumtico. Esta es una hiptesis
econmica que Freud sostiene hasta el final de su obra. Ya sea porque el
Yo vivencia un dolor que no cesa, ya sea por los diversos peligros espec
ficos capaces de precipitar una situacin traumtica en distintas pocas de la
vida (como se vieron la prdida del objeto madre, la prdida del amor del
objeto, la amenaza de castracin y la amenaza del Supery).
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esto le fuese conocido y, por lo tanto, trata al Yo segn este saber. Difcil
mente estas personas puedan sustraerse de las penosas crticas del Supery,
muchas veces aparece una nueva serie de sntomas, restricciones, enca
minadas al autocastigo, que significan satisfacciones masoquistas.
La constitucin del Supery est indisolublemente ligada al proce
samiento de la pulsin de muerte. El modo en que el Supery, en su
nacimiento, domina la pulsin de muerte es a travs de un destino pul
sional: la vuelta contra s mismo, tiempo de constitucin subjetiva que
nos remite al masoquismo originario.
A la patologa de las neurosis obsesivas no le sirve el modelo de la
histeria, pues entran en juego las dimensiones inconscientes del Yo. Ya
no es tan fcil pensar el conflicto entre inconsciente y Yo. El estudio de
este tipo de patologa, del masoquismo y de la melancola, le revelan
que no slo rige la vida psquica la pulsin de vida regulada por el prin
cipio de placer sino que aparece el ms all del principio de placer
representado por la pulsin de muerte. La vida psquica revela un modo
de goce que nada tiene que ver con el del placer, como puede ser el goce
de las adicciones, el goce del suicidio o el goce de la reaccin teraputi
ca negativa. Quin se satisface por no curar? Son problemas de la clni
ca que aparecen permanentemente.
La neurosis obsesiva es una va regia para mostramos de un modo am
plificado cmo el Yo inconsciente, el Supery, la pulsin de muerte partici
pan en la formacin de sntoma, como as tambin la vigencia del senti
miento de culpa. Cada patologa es capaz de traer a luz diferentes proble
mas. La neurosis obsesiva se presta bien para mostrar como en el sntoma se
privilegian las relaciones y conflictos del Ello con el Yo y el Supery.
La tendencia general de la formacin de sntoma en la neurosis ob
sesiva es la de procurar cada vez una mayor satisfaccin sustitutiva a costa
de la renuncia, por lo que se aproxima ms al fracaso de la defensa, por
que cada vez se renuncia ms y a la vez se pide ms renuncia hasta llegar
a la paralizacin de la voluntad y al dominio del pensamiento por la
duda. Durante este tiempo de lucha, plantea Freud, podemos observar
dos actividades dedicadas a la formacin de sntoma: el aislamiento y la
anulacin, variantes clnicas de la represin. Freud pone nuevamente en
primer lugar el concepto de defensa, que abarca estos nuevos procesos.
*E1 aislamiento (Isolierung) es peculiar de la neurosis obsesiva y se refie
re a la esfera motora. Consiste en que luego de un suceso desagradable o
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cada aparato psquico, cuando hay un fin que domina a todo el circuito
pulsional y a la posicin del sujeto con relacin a su com paero, podemos
entender que dichas vicisitudes estructuran la eleccin de objeto. Esto nos
conduce al estudio de las disposiciones pulsionales con relacin a la cons
titucin perversa. Es importante destacar la consecuencia de las concep
ciones freudianas de las teoras de las pulsiones en la tem tica de las
perversiones ya que los pares antitticos sadismo-masoquismo no slo
nos remiten a las perversiones sino que designan dos posiciones funda
mentales y opuestas en la constitucin de la vida sexual humana: ejerci
cio de la pulsin de dominio y vuelta contra s mismo, transformacin de
actividad en pasividad, aparicin, de la dimensin intersubjetiva y de la
fantasa. Con la introduccin de la pulsin de muerte, Freud plantea la
existencia del masoquismo primario. Su articulacin con la fantasa se
desarroll en el trabajo Pegan a un nio.
En 1922 retoma la etiologa psquica de la homosexualidad, en un
artculo titulado Algunos mecanismo neurticos de los celos, la para
noia y la homosexualidad. Pone de relieve las tesis que ya haba desa
rrollado junto con algunas consideraciones nuevas.
La etiologa psquica de la homosexualidad est integrada por: 1) la
fijacin a la madre flica, cuando la representacin de la mujer provis
ta de pene llega a quedar fijada en el nio y determina todas las elec
ciones posteriores de objeto; 2) la identificacin a la madre flica; 3) la
inclinacin a la eleccin narcisista de objeto con una alta valoracin del
rgano viril: es una persistencia en la conservacin de la condicin flica
del objeto; 4) cierto horror y desprecio a la mujer que carece de pene y;
5) se pone de manifiesto tambin que se elude la competencia con el
padre o con las personas que lo representan. Estos ingredientes -ad h e
rencia a la madre, eleccin narcisista y temor a la castracin- pueden
determinar el curso ulterior de la homosexualidad. En este artculo inte
gra un nuevo factor: los celos. Si la madre alab en exceso a otro nio,
como resultado de la fijacin al complejo materno puede ser que el ob
jeto se elija en funcin del rival. En este caso, el nio odiado porque
fue alabado por la madre pasa a ser el amado.
En El problema econmico del masoquismo (1924), Freud realiza
nuevas apreciaciones conceptuales. Nos limitaremos a subrayar algunas
observaciones. La aparicin del masoquismo en la vida sexual humana
plantea nuevos enigmas, ya que la profundizacin en el estudio del
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operaciones necesarias para que cada sujeto produzca cortes con sus
objetos sexuales originarios. En Pegan a un nio hay un apego de la
pulsin al amor al padre y su transformacin regresiva, lo cual no permi
te la sustitucin, tampoco se produce un corte. Hay miles de condicio
nes que se pueden estudiar y reconocer en los anlisis. Nosotros nos
constituimos en el horizonte de una prdida de objeto, ya que no tene
mos un objeto dado por la especie, y este agujero es ocupado por objetos
prohibidos, es decir, la prdida de objeto es relevada por objetos prohi
bidos. El posicionamiento sexual humano se constituye reprimiendo y
desligndose de los objetos prohibidos. Todo lo que es fijacin a los ob
jetos primarios en sus distintas formas puede o bien evolucionar hacia
una perversin o bien constituir rasgos perversos de una neurosis.
Para Freud la tendencia a la normalidad es el desligamiento de los
objetos primarios y la destitucin de los padres como autoridad. Eso es
autonoma psquica. Es decir, hay un tiempo de constitucin y luego es
necesario un tiempo de autonoma que es difcil de conseguir.
La sexualidad humana se define por coordenadas simblicas. Todo
este aparataje muestra que no hay sexualidad instintual garantizada, lo
cual no quiere decir que no haya ciertas condiciones biolgicas por las
cuales algunas personas son ms apasionadas que otras, pero esa base no
produce ni ser ni sexuacin. Necesitamos recurrir a las series com
plementarias, en las que Freud plantea la predisposicin por fijacin de
la libido. En Tres Ensayos... muestra cmo se parte del autoerotismo al
amor objetivado y cmo se instalan en la pubertad ciertos diques de
repugnancia y rechazo que permiten la eleccin exogmica. Pero esta
teora sexual se complejiza, recibe como aportes el narcisismo, la tem
tica del Edipo y la castracin. Entonces, cuando Freud trabaja predispo
sicin por fijacin de la libido, est tcitamente refirindose a las vicisi
tudes del organismo en el Complejo de Edipo y en el Complejo de Cas
tracin. Tambin est la disposicin sexual heredada, que es lo que
preexiste a la llegada de un nuevo ser, es decir, tanto lo que preexiste por
herencia como lo que preexiste a la historia de cada uno de esos padres,
la historia personal.
Para Freud no hay una sola causa sino series causales. Dentro de
ellas, en su versin ms perfeccionada, sita al C om plejo de Edipo
como nodulo.
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A MODO DE CIERRE
fe
m
s'
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ANEXO
T e m a s e s p e c ia l e s e n P s ic o p a t o l o g a
J o r g e S e r v in
T e m a r io d e l A nexo
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La ley tambin establece que el paciente que ingresa tiene que ser
acompaado por algn familiar, ese familiar es quien debe hacerse res
ponsable de la internacin y los datos de dicho familiar tienen que ser
consignados en la historia clnica. Todo ingreso de un paciente interna
do a un establecimiento debe ser informado al juez en un plazo de 48
horas y, a la vez, junto con esa informacin se adjunta la del familiar
responsable.
El familiar, si est, tiene que autorizar la internacin. Si no est pero
la situacin implica riesgo inminente se realiza la internacin. En la prc
tica la autorizacin del familiar se puede hacer a posteriori, porque la
internacin la puede realizar el psiquiatra, el juez o la polica (se supone
que tiene que ser a travs de un mdico policial). El caso de la polica es
el nico en que se puede internar al paciente con un solo certificado, as
que la cuestin de los resguardos de la ley tiene sus vueltas.
S i hay dos psiquiatras, o un polica, o un juez que determinan la
internacin y los familiares se oponen tiene que constar en la historia
clnica que se est solicitando lo que se llama alta contra opinin mdi
ca . En ese caso, el paciente es externado pero en un rea discutible,
siempre en funcin de otras pautas, relacionadas con posibilidades de
resguardo del paciente fuera de la internacin, gravedad, peligro inmi
nente. A h hay una franja relativa porque, de alguna manera, el profe
sional por ambigedades de la ley no est lo suficientemente cubierto
legalmente. Hay lugar para una externacin en esas condiciones. La ex
posicin del profesional tiene que ver con la actitud ambivalente de los
familiares. Ellos pueden decir: nos da mucha culpa internarlo, nos da
mucha pena encerrarlo pero una vez que est externado, cuando se
concreta una situacin de riesgo, pueden invertir la actitud y acusar a los
profesionales legalmente. Eso es algo cada vez ms frecuente: los juicios
por mala praxis. La ley tiene sus zonas opinables, depende con qu ase
sor legal uno cuente tendr versiones cambiantes, variables.
Por otra parte, la internacin compulsiva, tiene una sola forma
de procedimiento legal: se solicita al juez la internacin, o sea, cuando
el psiquiatra quiere internar al paciente y ese paciente no se quiere
internar o la familia no quiere, el psiquiatra tiene que dirigir su pedido
de internacin al juez. El juez manda a un forense y si el forense da la
aprobacin, se realiza la internacin compulsiva mediante fuerza p
blica, lo cual sigue dejando una zona de grises porque hasta tanto se
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Neurotransmisin sinptica
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neurotransmisor (N T )
Figura 2
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Receptor
E>
Figura 4
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Recaptacin
Figura 6
g
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son conjuntos de protenas. Los canales inicos son los lugares por don
de los iones como: Sodio (N a+), Potasio (K+), Calcio (C a++) bsica
mente, pero tambin Fsforo (Ph) y Magnesio (M g++) ingresan a la
clula y producen esta modificacin de cargas. A su vez, la Lpertura y
cierre de los canales inicos ser inducida por efecto de las transforma
ciones de los receptores en sustancias, que pueden ser conjuntos de
aminocidos o protenas. Por lo menos y para simplificar, se describen
cinco pasos conocidos, pero hay muchos ms. Esto implica un sistema
denominado de mensajeros. Se ubica el neurotransmisor como primer
mensajero, luego del efecto del receptor, influira otro mensajero, el se
gundo. Este segundo mensajero lleva un cdigo (las protenas son ami
nocidos ordenados segn determinada secuencia y eso constituye un
cdigo) que se traslada al interior del ncleo de la clula donde est el
ADN (cido desoxirribonucleico), es decir, donde est el cerebro de
la clula, la ingeniera, donde se determina el movimiento de fabrica
cin, destruccin (todo lo que se metaboliza en esa clula). Entonces, a
travs de ese mecanismo de mensajeros se pueden fabricar nuevas zonas
de receptores, nuevas protenas que sern receptores nuevos. Se trata de
intercambios dinmicos, estn permanentemente modificndose. Puede
modificarse la cantidad de receptores, pueden cerrarse o abrirse los
canales, pueden inhibirse o estimularse las enzimas: todo esto constituye
los lugares de accin de los psicofrmacos.
El neurotransmisor vuelve a ser captado por la neurona, puede ser
disuelto y ese sustrato se puede utilizar nuevamente para fabricar otro
neurotransmisor, o el mismo. Este sistema de transporte es un sistema de
protenas que requiere de energa proveniente de otro sistem a de
neuropptidos, que se llama Adenosin tri-fosfato (A TP), es como una
bomba que libera energa a partir de la accin de una combinacin so
bre el fsforo, lo cual hace que sea un sistema de bomba aspirante. Algo
semejante sucede para la liberacin del neurotransmisor: bombas que, a
partir de la liberacin de energa, pueden liberar los neurotransmisores
al espacio sinptico.
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Figura 7
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Antidepresivos
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Efectos secundarios:
1. Arritmias desde el punto de vista cardiolgico.
2. Visin borrosa.
3. Impotencia sexual.
4. Constipacin.
5. Aumento de peso: ste es ms frecuente con los IM A O y con otro
grupo de antidepresivos. Que se llaman tricclicos.
6. Disminucin de peso: con antidepresivos ms modernos.
7. Reacciones alrgicas cutneas.
8. Intolerancias digestivas: gastritis, nuseas (son lo ms frecuente
con los antidepresivos).
9. Insomnio: es un ejemplo de lo difcil que puede resultar diferenciar
a veces los efectos secundarios de los mismos sntomas de la depresin.
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Antirrecurrenciales
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Figura 8 (grfico)
Tomamos un ejemplo en meses para dar una idea de lo que puede ser
la evolucin en un ao. Cada marca es un mes, podemos ejemplificar la
evolucin de un paciente que al fin del primer mes del ao tiene un episo
dio depresivo que dura tres meses. A l salir de ese episodio, no tiende a un
estado de nimo estable sino a uno de exaltacin. Este estado de exalta
cin compone el sndrome de excitacin psicomotriz ms especficamente
manaco como: hiperactividad, aceleracin del pensamiento, exacerba
cin de la iniciativa y de la voluntad, atencin dispersa, desinhibicin.
La m ayora de los casos no se co n tro la su ficien tem en te co n
antirrecu rrenciales, sino que muchas veces se requiere tam bin de
antidepresivos en la etapa depresiva o de medicacin antipsictica si es
que hay sntomas psicticos, lo cual no ocurre siempre, sino algunas ve
ces. En algunos casos, el episodio manaco no se constituye especialmen
te por la exaltacin del estado de nimo sino por la ideacin delirante de
contenido persecutorio, megalmano, ertico o mstico.
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con sales de litio. El resto, para la estadstica, requiere muchas veces del
uso de antidepresivos, de ansiolticos o tranquilizantes y, cuando hay
sntomas psicticos, medicacin especfica.
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Tranquilizantes
1. Existe una regla m nem otcnica, A R TE, que es lo que recuerda la trada sintomtica del
Parkinson: A (Amimia: inexpresividad), R (Rigidez), T E (Temblor).
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-Haloperidol: Halopidol (N R)
-Levomepromazina: Nozinan (N R)
-Tioridazina ~ Meleril (NR)
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Tranquilizantes Menores
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D e m e n c ia s .
T r a s t o r n o s m e n t a l e s o r g n ic o s
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Demencias subcorticales
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Diagnstico diferencial
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Evaluacin y Teraputica
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I n t r o d u c c i n a l a c l n ic a
DE LA DROGADEPENDENCIA
1. Bajo este ttulo se nombra al captulo sobre las drogadependencias en los manuales psiquitri
cos, acorde a los criterios de la O M S y DSM -IV.
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G u a p a r a u n e s t u d io p s ic o a n a l t ic o
D E L A D R O G A D E P E N D E N C IA
1. El ttulo original es Naked. lunch, el cual tambin fue traducido como Festn desnudo.
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B ib l io g r a f a d el A n exo
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B ib l io g r a f a g en era l
Captulos V y VI
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L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g a
Bercherie, P.: A nalytica 19, Pars, Seuil, 1980, Les Paraphrenies para
Emil Kreaepelin, Presentacin.
Analytica 30, Pars, Seuil, 1982, Classiques de la paranoia, Presentacin.
Constitucin del concepto freudiano de psicosis, revista Malentendido Na2.
Betta, J.: Manual de Psiquiatra, Centro editor argentino, Buenos Aires, 1980.
Bleuler, E.: Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias, Editorial Horm,
1988.
Broca, R. y otros: Psicosis y Psicoanlisis, Manantial, Buenos Aires, 1985.
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De Waelhens: L a Psicosis, Editorial Morata, Madrid, 1972.
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Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa, (1896), T. I, B. N.
U n caso de paranoia crnica. Ap. III de Nuevas observaciones sobre
las neuropsicosis de defensa, (1896), T. 1, B. N.
C o m u n ica ci n de un caso de paran oia co n tra rio a la teo ra
psicoanaltica, (1915), T. 1, B. N.
Sobre un caso de paranoia descripto autobiogrficamente, (1911), T.
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A m a l ia B a u m g a r t
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L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g a
Captulo XI
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psicologa