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Libro: Patologas actuales en la infancia Bordes y desbordes en clnica y educacin Luisa Wettengel - Gisela Untoiglich - Graciela Szyber

Captulo 11 Patologas actuales en la infancia Gisela Untoiglich Patologas actuales Este libro aborda la problemtica de las patologas psquicas actuales con referencia a los nios, sus padres y las instituciones escolares. Para introducirnos en la temtica de las Patologas actuales se hace necesario interrogar a qu alude este concepto, abriendo dos vertientes: por una parte, a qu se denomina patolgico y, por la otra, a qu se hace referencia con el atributo de lo actual. Las caractersticas de los tiempos presentes se ven reflejadas claramente en la realidad meditica. Tiempos efmeros, lgica del video clip, mundo multiforme e instantneo -como describa J. L. Borges en Funes el memorioso-, en el cual se diluyen el concepto de historia y la posibilidad de darle un sentido histrico-subjetivo a los acontecimientos vividos. Un interrogante que plantea S. Sternbach en su libro Organizaciones fronterizas (2007) nos acompaar en este recorrido: cmo distinguir funcionamientos patolgicos de modalidades subjetivas que cobran cada vez mayor protagonismo en la actual escena social y que podran corresponder a novedosas conformaciones subjetivas acordes con los tiempos de fluidez? Es sabido que cada poca histrica construye sus propias clasificaciones acerca de lo sano y lo enfermo, de lo normal y lo patolgico, y oferta un men limitado de categoras en las cuales incluirse. Desde este punto de vista, ningn ordenamiento es natural, en el sentido de los procesos propios de la

Este es un extracto del captulo 1

Naturaleza, y los llamados observables no seran como a menudo postulan ciertas corrientes cientficas- tipificaciones objetivas de la realidad. El trmino patolgico proviene del griego pathos, que fue traducido como enfermedad, pero tambin como sufrimiento, por lo que la patologa podra referirse tanto a la enfermedad como al sufrimiento o a la mutua implicancia de ambos. Sin embargo, en el presente observamos una franca tendencia a clasificar las enfermedades con amplios descriptores, pero dejando por fuera cualquier alusin al sufrimiento, particularmente al psquico. Con respecto a lo actual, la cuestin refiere por un lado a lo epocal, es decir, a las coordenadas sociohistricas actuales, a sus caractersticas y configuraciones y, por otra parte, a las llamadas patologas del acto, a las cuales me referir ms adelante. Cmo comprender las modalidades de padecimiento que afectan a los nios en el presente sin tener en cuenta los atravesamientos histrico sociales que caracterizan este tiempo en el cual vivimos, y cmo impactan en la construccin de su subjetividad? Cules son las particularidades que signa el hecho de ser nio en esta poca?, de qu sufren los nios, hoy?, cmo se constituye subjetividad en tiempos de cartografa lquida? El concepto de modernidad lquida es un trmino que Z. Bauman acua a fines de la dcada del noventa para definir este tiempo histrico, en el cual las instituciones, las funciones, los afectos y por ende los sujetos se vuelven inestables, voltiles y en permanente mutacin. Sin embargo, la idealizacin de la as llamada modernidad slida nos ubicara francamente en una posicin melancolizada, en la cual la conclusin con menos revisiones y la ms aceptada sera que todo tiempo pasado fue mejor. El concepto de slido hace referencia a lo permanente, lo estable, como el punto de partida ineludible de toda existencia, as como tambin subraya la fijeza, la linealidad y la previsibilidad. Lo lquido coloca el acento en la provisoriedad y la labilidad como caractersticas relevantes de esta poca: una precariedad en la que todo resulta fugaz, efmero y transitorio y tiene fecha de caducidad. Los lquidos fluyen, son mviles, no conservan el espacio, ni se atan al tiempo. La liquidez impacta directamente en la construccin de los lazos intersubjetivos, vulnerando los referentes, valores y significaciones que resultan 2

necesarios para la constitucin de las instancias intrapsquicas (ideal del yo, supery, etc.) que son su correlato subjetivo. Las consecuencias inmediatas de esta arquitectura escurridiza son la fragilidad, la transitoriedad, la precariedad y el desamparo, cuando no el derrumbe. En este sentido, M. C. Rojas, en su captulo, caracteriza a las patologas actuales como patologas del desamparo. En el intento de ampliar el horizonte de nuestros conocimientos acerca del modo en que se construye actualmente la subjetividad en la infancia, a lo largo de este libro volveremos en numerosas ocasiones sobre estos conceptos. Bajo el trmino patologas actuales tambin se hace referencia a aquellas que estn ligadas a los trastornos alimenticios, a las adicciones, o a los ataques de pnico, como si fueran conceptualizaciones novedosas. Sin embargo, revisando la obra freudiana, encontramos referencias a esta temtica bajo la categora de Neurosis Actuales (1894), especficamente en la Neurosis de angustia, en la que pone en relevancia las caractersticas de lo que hoy se conoce como ataque de pnico. En esa poca, Freud propuso distinguir las neurosis actuales de las neuropsicosis de defensa (histeria y neurosis obsesiva). Para ambas la etiologa era sexual. Sin embargo, en las primeras, se trataba de tensin sexual somtica que no acceda al campo de las representaciones (campo psquico) ni poda ser procesada por el aparato psquico. El malestar en la neurosis de angustia se descargaba a travs de ataques de angustia, sin mediar mecanismo psquico ni procesamiento alguno, sin contenido psquico, sin simbolismos y sin significacin aparente. Como ejemplo, Freud menciona las fobias de las neurosis de angustia, es decir, cuadros que se constituyen a consecuencia de stas, donde el afecto es siempre y nicamente la angustia, y sta -a diferencia de lo que ocurre en la histeria y la neurosis obsesiva, donde s existe representacin psquica reprimida- no proviene de una representacin reprimida y, como tal, la sustitucin no es el mecanismo preponderante. En sntesis, la referencia a las neurosis actuales en Freud nos permite pensar aquello del orden de lo psquico que se encuentra en el borde de la palabra, all donde fracasa la posibilidad de simbolizacin y que, por esa razn, quedaba situado en el lmite de lo analizable. Sin embargo, lo que anteriormente quizs

era considerado un caso de excepcin, en estos tiempos son las modalidades que predominan en la clnica. En consecuencia, lo actual remite tanto al tiempo histrico que nos toca vivir como al concepto psicoanaltico que se refiere a los pequeos y grandes pasajes al acto, a los fracasos en la posibilidad de simbolizar, o sea a la dificultad de tramitar simblicamente las situaciones vividas. Llevada esta idea al campo intersubjetivo, es precisamente debido a la falta del necesario amparo proveniente del mundo adulto que el pequeo no encuentra un Otro que lo sostenga y le brinde los elementos para procesar aquellas situaciones que lo exceden en sus posibilidades psquicas. Una de las caractersticas principales que se hallan en estas patologas es que los sujetos no organizan sus padecimientos al modo de las formaciones inconscientes (sntomas como retorno de lo reprimido, lapsus, etc.), por lo tanto sus sufrimientos no sern fcilmente accesibles por va de la palabra. Es una clnica en la que predominan las acciones impulsivas, tanto en los padres como en sus hijos, y en la cual faltan las asociaciones o la posibilidad de reflexionar acerca de las situaciones vividas. Para ilustrar la importancia del campo de la palabra, Freud sola hacer referencia a un autor ingls que propona que el primero que en vez de arrojar una flecha al enemigo le lanz un insulto, fue el fundador de la civilizacin. Sin embargo, los sujetos afectados por estas patologas suelen no poder reemplazar la accin por la palabra. Otra de las particularidades predominante es el silenciamiento, tanto del lado del adulto que no oferta elementos para tramitar simblicamente las diversas situaciones, como del lado del nio, que no cuestiona y que, con un padecimiento mudo, en muchas ocasiones pone en movimiento su cuerpo como modo de pensar las acciones impulsivas y la hiperactividad- o se desconecta de lo doloroso mostrando, por ejemplo, una modalidad desatencional. Consecuentemente, es muy diferente plantear que un nio tiene una modalidad desatencional, efecto de un sindrome de origen neurobiolgico aunque ste todava no haya sido localizado-, que proponer que dichas modalidades pueden ser una resultante de mltiples causas, entre las cuales tambin pueden estar incluidos ciertos condicionantes biolgicos, como ya mencionaba Freud cuando construy el concepto de series complementarias. 4

Por otra parte, existen numerosas investigaciones que indican que cuando un sujeto es sometido a situaciones traumticas, abusos, maltrato, se producen cambios fisiolgicos en la conformacin misma de su cerebro (Walker, L., 2007). Esto permitira plantear que gran parte de las investigaciones que intentan encontrar las races neuroqumicas de las enfermedades mentales no necesariamente estaran hallando el origen de ellas, sino los cambios que se produjeron en el nivel cerebral. Esto no implica necesariamente que se trate de condiciones de inicio, genticas o congnitas. Desde esta perspectiva, trataremos de pensar, entonces, el entramado entre un psiquismo y una corporalidad que se condicionan mutuamente, enmarcados en un tiempo histrico-social determinado. A partir de este recorrido, nos ocuparemos del modo en que se construyen los diagnsticos en la actualidad. Diagnsticos actuales En la actualidad, la lgica del DSM IV (Manual estadstico de las enfermedades mentales, en su cuarta versin) sesga las concepciones de la mayora de los profesionales de la salud, tanto como a los de la educacin. El manual fue pensado, aparentemente, para que los diferentes profesionales de distintas especialidades y formaciones nos entendiramos al hablar, como una especie de esperanto psicopatolgico, que permitiera armar un cdigo comn en el cual todos los sujetos tendran un lugar y una sigla. Una lectura objetiva y ordenada de la realidad, sin ningn sesgo personal. Es esto posible? Slo desde una mirada simplista podramos creer que se pueden realizar lecturas objetivas de la realidad. El Paradigma de la complejidad (Morin, E., 1994) abre otras opciones para recorrer el entramado de la situacin actual. Las realidades son mltiples e implican construcciones que se corresponden con cierto perodo histrico y cierta ideologa predominante. En este caso puntual, tambin cierta economa de mercado que en numerosas ocasiones propicia la elaboracin de drogas, para las que luego tiene que modelar sndromes que les son funcionales y que, a su vez, se alivien con dichos frmacos, transformando determinadas caractersticas de la vida cotidiana en enfermedades que hay que erradicar. Un 5

ejemplo referido a los nios es que pasan de ser inquietos o desatentos a ser ADHD (Sindrome desatencional con o sin hiperactividad), o de contestadores a TOD (Trastorno oposicionista desafiante), etctera. Esto conlleva mltiples riesgos, uno de ellos es el etiquetamiento de la infancia, cuyas consecuencias pueden resultar altamente peligrosas, sobre todo cuando estamos pensando en sujetos que estn en proceso de estructuracin. Desde la perspectiva psicoanaltica, en un inicio el pequeo constituye su psiquismo y su subjetividad, en el vnculo con los otros significativos (no se trata necesariamente de sus padres biolgicos, sino de aquellos que ocupen el lugar de sostn, cuidado, afecto, libidinizacin y corte), para luego salir al mundo externo del entorno primario, en el cual continuar su proceso de subjetivacin (la escuela puede brindar nuevas oportunidades en la constitucin subjetiva). Es decir, pensamos un sujeto con mltiples posibilidades en su devenir. Qu ocurrira entonces si, mientras un pequeo est estructurndose, un profesional dictamina, por ciertas conductas observables, que este nio es ADD, TGD, o cualquiera de las siglas que abundan en el Manual. Probablemente su subjetividad se fijara a esa etiqueta, como una suerte de identificacin coagulante. Padres y docentes tambin comenzaran a esperar que el pequeo se comportara de determinada manera y todos los argumentos se cerraran sobre s mismos, o sea: hace esto porque es ADD, todos los TGD responden as, etctera. Podra incluso ocurrir que el propio nio se ubicara en el casillero correspondiente y ya no esperara otra cosa de s mismo, no pudiendo conectarse con aquello que le sucede ms all de la sigla. Cuando le pregunt a Mariano en la primera entrevista qu crea que le ocurra, me respondi con cierta sorpresa: todos lo saben, es que soy ADD. Respecto del diagnstico, S. Bleichmar (1998) planteaba la ineludible responsabilidad profesional que implica su evaluacin, tanto en el presente de la vida de ese sujeto como en relacin con su porvenir. Ya que a partir del diagnstico se encaminar una direccin de ese tratamiento y se plantearn estrategias a futuro. El diagnstico funciona as como una brjula que orienta el camino y las acciones a seguir.

Si pensamos en el caso de un nio que, de acuerdo con el decir de sus padres y de la institucin escolar, es insoportablemente inquieto, puede que se lo evale y se lo medique, sin que ningn profesional se/le pregunte qu le sucede, perdindose quiz una oportunidad privilegiada para que este nio pueda contar acerca de sus padecimientos. Por ejemplo, en el caso de situaciones de abuso, los padres pueden no consultar por dichas circunstancias, pero si la escuela solicita un psicodiagnstico como condicin para que contine en el establecimiento, debido a ciertas conductas observables -como desatencin o hiperactividad del nio-, seguramente realizarn exclusivamente la consulta neurolgica o psicopedaggica. Si el profesional consultado slo se ocupa de aplicar escalas y llenar cuestionarios, podra estar desaprovechndose la posibilidad de poner en evidencia que la desatencin podra enlazarse con una situacin de abuso. No estoy diciendo que TODOS los nios inquietos son nios abusados, pero s que muchos nios que padecieron situaciones de abuso estn en un estado de sobresalto e inquietud permanente, que es el modo con el que pueden dar a conocer su malestar. Si el profesional slo se detiene a clasificar conductas observables, nicamente va a encontrar aquello que fue a buscar, ponindose a salvo a s mismo y dejando al pequeo en un estado de desamparo que reduplica simblicamente la violencia padecida. Por otra parte, los diagnsticos en el DSM IV se construyen con una idea de normatividad estandarizada y con cierta representacin de naturalidad. De acuerdo con ello, todas las personas crecemos del mismo modo y en tiempos similares, ya que el decurso del desarrollo estara biolgicamente determinado con anterioridad. Desde ese punto de vista se podra decir, como ejemplo, que todos los nios estn en condiciones de atender a lo que sus maestros proponen en el aula. Si no lo hacen es porque tendran un dficit de origen neurobiolgico que habra que tratar -y medicar-. Desde el recorte psicoanaltico, no se considera la naturalizacin de los procesos psquicos. Entendemos que las caractersticas que modelan las funciones se constituyen como proceso en un vnculo con un otro, que promover que ciertos caminos se construyan y vedar otros. Un nio podra no estar en condiciones de atender porque, por ejemplo, su energa est en 7

ese momento al servicio de sostener a una madre en situacin de duelo, particularmente cuando de esa muerte no se habla -creyendo evitar de ese modo la posibilidad de entristecer al nio-. Un aspecto muy significativo, que permite mostrar con qu criterios se construyen las categoras diagnsticas en el DSM IV, es que el trmino angustia no se encuentra mencionado en ninguno de los tems del manual, en relacin con los diagnsticos en la infancia. Cul es entonces el supuesto?, qu los nios no se angustian?, que la angustia nos asalta intempestivamente en la adultez como algo externo, bajo la forma del ataque de pnico, nico diagnstico de todo el manual en el cual s se hace referencia al trmino angustia? Se puede entender que una madre no pueda pensar que su hijo est angustiado, pero que esa categora falte en el mapa conceptual de los profesionales resulta muy llamativo. Frente al desarrollo de la psicofarmacologa, la psiquiatra abandon el modelo nosogrfico en beneficio de una clasificacin de las conductas. En consecuencia, redujo la psicoterapia a una tcnica de supresin de sntomas... Que se trate de angustia, de agitacin, de melancola o de simple ansiedad, har falta primero tratar la huella visible del mal, luego borrarla y, finalmente, evitar buscar la causa de manera de orientar al paciente hacia una posicin cada vez menos conflictiva y, por tanto, cada vez ms depresiva. En lugar de las pasiones, la calma; en lugar del deseo, la ausencia de deseo; en lugar del sujeto, la nada; en lugar de la historia, el fin de la historia. El sanitario moderno psiclogo, psiquiatra, enfermero o mdico- ya no tiene tiempo para ocuparse de la larga duracin del psiquismo, pues, en la sociedad liberal depresiva, su tiempo est contado (E. Roudinesco, 2000, Por qu el psicoanlisis?) . Curiosamente, el trmino que s se menciona, en ms de cincuenta oportunidades en el DSM IV, es ansiedad, cuya definicin en el diccionario de la lengua espaola es estado de nimo de inquietud, agitacin o zozobra. Es necesario dejar en claro que sta no es una mera distincin terminolgica, ya que, como dira S. Gould (1985), Las clasificaciones reflejan y, a la vez, dirigen nuestro pensamiento. El modo en que las ordenamos representa el modo en que pensamos. Los 8

cambios histricos en las clasificaciones son los indicadores fosilizados de revoluciones conceptuales () Como argumenta tambin Foucault, los temas que deja uno fuera de sus taxonomas son tan significativos como los que se incluyen" (Gould, 183). Dicho de otro modo, si no considero como factible que un nio pueda angustiarse, no voy a indagar esta cuestin, que pasar a no tener entidad clnica, por lo tanto, tampoco entidad subjetiva. Es decir, difcilmente un nio diga acerca de s mismo: estoy angustiado, pero por otra parte, si sus conductas son ledas por el adulto como desafo a la autoridad y no como angustia, la forma de conexin con el pequeo ser completamente diferente. Para ampliar esta cuestin recorramos el concepto psicoanaltico de angustia en la obra freudiana. Freud (1893) define la angustia como un estado de afecto provocado por un aumento de la excitacin que tendera a aliviarse a travs de una accin de descarga. En Inhibicin, sntoma y angustia (1926) plantea dos orgenes diversos de la angustia: en una, su procedencia es a partir de un exceso de energa libidinal no liquidada (angustia automtica), en otra, la angustia le indicara al yo la inminencia de un peligro (angustia seal). Es interesante considerar que la primera liga la angustia al producto del estado de desamparo psquico del lactante, que constituye la contrapartida del desamparo biolgico inicial y la define como una respuesta espontnea frente a una situacin traumtica o su reproduccin. Por situacin traumtica se entiende como un aflujo no controlable de excitaciones demasiado numerosas e intensas que no posibilitaran su elaboracin psquica. La angustia sera la marca histrica a travs de la cual se manifiesta el impacto del traumatismo (Kaufmann, P., 1996), as como, tambin, el efecto penoso de los avatares en los vnculos tempranos. La angustia ser definida entonces como una reaccin del Yo a un peligro ya conocido, pero que no puede ser aprehendido ni identificado con claridad, a diferencia del miedo, que remite a un objeto muy conocido y al terror que surge de una situacin sorpresiva para la cual el sujeto no estaba preparado. En Ms all del principio del placer (1920), Freud plantea que hay en la angustia algo que protege contra el terror, o sea, contra aquello que irrumpe y devasta, y que el hombre se defiende del terror con la angustia. Si la angustia es considerada 9

como una reaccin afectiva ante un peligro externo o interno y tiene como funcin preparar los sistemas psquicos para la organizacin defensiva, ella sera absolutamente funcional a la economa subjetiva y, por lo tanto, constitutiva del psiquismo. Qu sucedera entonces si, por una parte, la angustia no tuviera estatuto en la infancia y, por la otra, si el otro no pudiera funcionar como borde de contencin a esa irrupcin masiva de displacer? Sin posibilidad de fuga ni elaboracin psquica, el pequeo se encontrara frente a estas situaciones invasivas en un estado de desamparo. Patologas del desamparo - lo desbordado En las familias actuales, una de las problemtica que predomina -como se ver en el captulo de M. C. Rojas- es la temtica del desamparo, tanto desde el contexto histrico-social y econmico, como subjetivo. Esta cuestin deja a los adultos con poca disponibilidad para ofertar un sostn a su prole. Escuchamos a menudo que los pequeos de hoy son unos maleducados, no tienen lmites, son irrespetuosos, HACEN LO QUE QUIEREN. Desde qu perspectiva es posible considerar que un nio de dos aos sabe racional y lgicamente lo que quiere y sobre todo tiene registro de las consecuencias de las decisiones que est tomando?, no queda ubicado en un lugar marcado por el desamparo cuando se le supone la capacidad para responder acerca de si quiere o no ir al jardn de infantes, o cuando se deja librado a su decisin si ingiere o no tal medicamento? En primera instancia, es necesario diferenciar a un nio que transgrede lmites, de un pequeo que los est construyendo; as como es imprescindible dejar en claro que cuando aqu hablamos de lmites no nos estamos refiriendo ni al autoritarismo, ni a la violencia, ya sea fsica o verbal. Los entendemos como un borde simblico que permite que algo no se sobrepase, que acota, coloca un tope, posibilita construir las coordenadas entre las cuales es lcito moverse, seala con anticipacin dnde est ubicado el peligro y que, desde la perspectiva parental, siempre est ofertado y sostenido por un otro que enuncia lo que es posible y lo que no, acompaado de un ndice afectivo. Cuando esto ocurre, el nio se apacigua, porque logra apuntalarse en ese otro que lo 10

contiene y puede, consecuentemente, ocuparse de ser chico. Sin embargo, cuando esto no sucede, o acontece deficitariamente -como veremos en diversos recortes clnicos a lo largo de este libro-, sobre todo a edades muy tempranas, el pequeo queda a expensas de un displacer que no puede terminar de evacuar y de un sinsentido que no le permite anudar lo corporal a lo simblico, dejando el cuerpo desamarrado, loco. Es aqu cuando se presentan los desbordes. Nios desbordados, padres excedidos, que no pueden acotar, dejando a los pequeos sin contencin, en estado de desamparo, en un ms all del principio del placer que no posibilita que el yo termine de constituirse y opere con sus mecanismos de ligazn. Cuando a estos contextos se aaden situaciones de ndole traumtica, ya sea catstrofes sociales y/o personales, stas funcionan como fenmenos disruptivos, que no pueden ser metabolizados ni por el pequeo, ni por su entorno, redoblando el desamparo, con serias posibilidades de que se generen dificultades en el devenir subjetivo. L. Hornstein (2003, 2008) las nombra como patologas del desvalimiento, proponiendo que, si bien todo ser humano nace desvalido y dependiente de un otro, dichas patologas remiten a un dficit en la historia libidinal e identificatoria, que impidi que se proveyeran los recursos para constituir un psiquismo complejo, prolongando as la vivencia de desamparo e indefensin, promoviendo sufrimientos, angustias y defensas diferentes a las de las neurosis clsicas. El autor diferencia, dentro de las patologas del desvalimiento, a los sujetos que padecen de defectos estructurales en su constitucin, de aquellos que sufren de circunstancias ocasionales, como duelos, traumas actuales, que sacuden momentneamente al psiquismo. La dificultad se presenta cuando estas situaciones traumticas se convierten en deshistorizantes, haciendo tambalear vnculos, identidades y proyectos. All es donde pueden aflorar las que nosotros denominamos en este libro patologas de borde. Denominadores comunes en las patologas actuales El discurso materno tiene una funcin de anticipacin de sentidos para el nio, nomina los afectos y sus lmites. Lo vivenciado siempre desborda la posibilidad 11

de ponerle palabras, pero qu sucede cuando este desborde no resulta ocasional, sino que es constante? Retomando lo propuesto por S. Bleichmar (1993), se podra decir que el beb siente displacer y la descarga que intenta realizar es de orden motor. Para que otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en constitucin, es necesario que el Otro hablante, humanizante, narcisizante, propicie un entramado ligador desde los orgenes. Cuando esto no ocurre, cuando el Otro no funciona en sus aspectos ligadores, puede suceder que el malestar desborde al pequeo. Las llamadas patologas de borde -o patologas borderline- fueron nominadas segn diversos autores de diferentes modos a travs del tiempo: intolerancia al dolor psquico (Stern, 1938); trastornos narcisistas de la personalidad y la conducta (Kohut, 1977); borderline a formacin narcisista (Kernberg, 1987); clnica del vaco (Recalcati, 2003); clnica de lo negativo (Green, 1986); trastornos narcisistas no psicticos (Rodulfo, R. y Rodulfo M., 1986); organizaciones fronterizas (Lerner y Sternbach, 2007). L. Hornstein (2003) las agrupa bajo la denominacin de patologas del narcisismo, planteando que es un error el intento de unificar la clnica del narcisismo. M. P. Rodulfo (2006) investiga el territorio de los trastornos narcisistas no psicticos en nios, encontrndose all con un nmero abigarrado de fenmenos. La autora propone que es un campo que abarca desde trastornos de consideracin y gravedad; problemticas con base orgnica hasta otras que no la tienen; desde trastornos que se presentan solos hasta otros que se hallan asociados a problemticas neurticas, o depresivas, o trastornos psicosomticos en el mismo nio. Incluye, por otra parte, trastornos de tipo espacial, de las distancias del propio cuerpo y referidos al otro; trastornos de la coordinacin fina, dificultades en la construccin de categoras tales como arriba/abajo, lejos/cerca, derecha/izquierda, hasta trastornos en la abstraccin, trastornos en la lecto-escritura, trastornos en el nivel de clculo, etctera. Lo ejemplifica sealando que a menudo las personas que atienden a estos nios expresan que es como si lo trabajado estuviese escrito en el agua, es decir, que las adquisiciones no se sostienen en el tiempo. Como se puede observar, abarcan un campo muy disperso de situaciones. 12

Los mecanismos de defensa habituales en estos sujetos son la escisin, la desinvestidura (Green, A., 1994) y la proyeccin -principalmente en su vertiente agresiva-; la idealizacin -que aparece rpidamente en las situaciones vinculares y desaparece tan velozmente como lleg-; la negacin; la omnipotencia; y la desvalorizacin -desvalorizan al objeto como intento de equilibrar el narcisismo endeble- (Lerner, H., 2007). La escisin se produce, por una parte, entre lo psquico y lo somtico, remite a los modos defensivos ms arcaicos. Por otra parte, a consecuencia de la escisin quedan mltiples fragmentos yuxtapuestos y desligados. La desmentida predomina y el retorno no es por va sintomal -simblica-, sino por va de la actuacin o el soma. Estas cuestiones refieren tpicamente al desfallecimiento del yo, dinmicamente al fracaso de la represin a favor de los mecanismos de negacin y de escisin, y econmicamente a la debilidad del trabajo de elaboracin y de simbolizacin y del riesgo de desbordamiento traumtico (Hornstein, L., 2008). Las caractersticas predominantes son: la porosidad y la fluctuacin de los bordes entre el yo y el otro; un Yo con labilidad afectiva y emocional, con predominio de la impulsividad y la perentoriedad; dificultad para la ligazn con irrupciones de ansiedad, pnico y/o angustias (muchas veces arcaicas) incontenibles. Impera la pulsin de muerte, el narcisismo de muerte (Green, A., 1986), en el cual predomina lo desligado. El tiempo es vrtigo e inminencia, no hay intervalo ni espera y las acciones se desencadenan. Algo intenta fallidamente descargarse cada vez, y siempre retorna. El lenguaje es tambin utilizado con fines evacuativos, palabras-descarga, despojadas de cualidad metafrica. La implicacin subjetiva es escasa debido a la precariedad psquica que se puede manifestar a travs de dificultades de pensamiento y la sensacin de vaco (Sternbach, S., 2007). Como se ver, entonces, es una clnica en la que no predomina la lgica de la represin y sus fallos, tampoco la problemtica edpica, sino que prevalecen las cuestiones narcissticas y sus quiebres, Es por eso que el tipo de intervenciones teraputicas ligadas a la interpretacin y al retorno de lo reprimido no genera ningn efecto positivo y muchas veces lleva al sujeto a ms actuaciones. 13

Esto quiere decir que lo que impera en esta clnica es lo que denominaremos como patologas del ser, a diferencia de otras pocas en las que la relevancia estaba ubicada en las patologas del tener -lgica edpica, que remita a la represin y a la falta-. En las patologas del ser, lo que est en juego es del orden de lo primario, son las cuestiones narcissticas, las carencias estn ligadas al carozo de la subjetividad. El pequeo est desvalido ante un otro que no est en condiciones psquicas de sostenerlo. El vaco es preponderante y la huida a travs de la accin es una modalidad que predomina, tanto en los nios como en sus padres. La clnica se presenta en trminos de polaridades: amor-odio, todo-nada, incorporacin-expulsin, dejando poco margen a las intervenciones y al error. Otro aspecto predominante es que en los vnculos tempranos las relaciones entre los adultos y los nios son simtricas o las asimetras estn invertidas. Un interrogante que surge entonces es: cmo hace un pequeo para constituirse si tiene que ocuparse de sostener a aquellos que deberan ampararlo? Bibliografa American Psychiatric Association (1994-2000), Manual diagnstico y

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