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Tecnicas de Intervencion Cognitivo Conductuales
Tecnicas de Intervencion Cognitivo Conductuales
1 Introduccin
Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo una araas muertas
en los vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la
dcada de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se
clasificaban en cuatro categoras: gente normal, gente insana o loca, criminales y
gente enferma.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al
dar a la reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando
respuestas motoras y estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como
Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituan la unidad fundamental en
el anlisis de la conducta, acuando el trmino reflexologa (sustituta de la psicologa
y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio
fisiolgico de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la
psicopatologa.
3.4 El neoconductismo
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que
se produca en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no
aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estmulos
que se relacionan con una meta. Realiz un acercamiento ms holstico hacia la
conducta. Introdujo tambin el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo
entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.
Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino
Terapia de Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del
aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que
haba ciertas reas donde los dos condicionamientos no se distinguan. La
diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la atencin hacia la conducta
operante. Desarroll una metodologa, el anlisis experimental de la conducta,
centrado en las relaciones entre comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse
a constructos inferidos, slo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un
ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que
marcara el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante
para solucionar trastornos). El anlisis experimental de la conducta dio origen a la
orientacin denominada anlisis conductual aplicado.
El surgimiento en Sudfrica
El surgimiento en Inglaterra
En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y
sociales. Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje
eran insuficientes y se deban interesar por otras reas de la psicologa (emociones,
memoria, etc..). El distanciamiento de la investigacin bsica en esta poca constituye
todava hoy uno de los escollos ms relevantes para el avance terico-conceptual de
la TCC. Los desarrollos tericos ms representativos en esta fase son las teoras del
aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a
las terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los
trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras,
productos), 2) la deficiente sustentacin en los conocimientos provenientes de la
psicologa cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo,
que los principales logros de la psicologa cognitiva. 3) La falta de datos sobre la
existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos
despus de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodolgicas derivadas de la
evaluacin de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos
cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas
denominaciones, tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o
conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinacin
y explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del
contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque
contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en
cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la
analoga entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista
(conductas simples), centrndose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje
discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado
mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro
del rea del lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que
sirven de base a la Terapia de Aceptacin y Compromiso.
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de
trabajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de
complejidad o de difcil delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la
interaccin interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los
procedimientos ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
1 Introduccin
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en informacin
recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y
manipulables, y c) que el paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil. La
verificacin del modelo se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de
la intervencin. El xito del tratamiento es un ndice del grado de adecuacin de las
hiptesis.
La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner)
y el propsito final del anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta
El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para
comenzar el anlisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada
caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar
conductas problema, pero para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos
riguroso.
- Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para
determinar el xito de una intervencin vara si se adopta un criterio clnico
(significacin clnica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o
experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y
mantenimiento de las ganancias teraputicas ha sido y es un tema de
especial inters para la TCC y puede considerarse uno de los factores
responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele
aconsejar evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a la
finalizacin del tratamiento.
Con respecto a los criterios psicomtricos, hay dos posturas opuestas: a) los ms
ortodoxos defienden que la integracin de criterios psicomtricos en la evaluacin
conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de
referencia, y rechazan las interpretaciones nomotticas o normativas, as como los
criterios psicomtricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que
respecta a: 1) la estabilidad y consistencia del comportamiento, 2) el nivel de anlisis
grupal, y 3) el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo
psicomtrico, y funcional ambiente-sujeto para el conductual). Por otro lado estn b)
los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones
psicomtricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios
psicomtricos tienen un importante papel en la evaluacin conductual en la actualidad,
sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los principios psicomtricos es diferencial (el
criterio de estabilidad temporal depender del caso y podr decir poco acerca de la
calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala que las inferencias sobre la validez
de una medida debern basarse en el resultado de las evaluaciones psicomtricas
consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido.
9 Consideraciones finales
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa
en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que
los mtodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clnicos.
1 Introduccin
2 Fundamentos tericos
Dos tipos:
4.1 Moldeamiento
4.2 Encadenamiento
Moldeamiento Encadenamiento
Conducta final * Nueva conducta en alguna * Nueva secuencia de respuesta
dimensin fsica (duracin, con un estmulos claro que seala
frecuencia,) el final de cada respuesta
* Las conductas intermedias que * La conducta final consiste en
permitieron la conducta final no son todos los pasos del
consideradas encadenamiento (varios eslabones
necesarios)
Procedimientos * No se requiere de un ambiente * El enlace de la cadena de
generales de estructurado para emitir una gama conductas suele requerir un
entrenamiento de comportamientos. ambiente estructurado o
* Se lleva a cabo hacia delante semiestructurado
desde el punto de vista del orden * Se puede llevar a cabo hacia
natural de la conducta. delante o hacia atrs
Otras * Puede implicas algunos * Con frecuencia se utilizan
consideraciones instigadores verbales y/o fsicos en instigadores verbales, fsicos y
de los pasos sucesivos, pero son quiz moldeamiento.
procedimiento mnimos * Implica menos ensayos de
* Implica la aplicacin sucesiva del extincin que el moldeamiento.
reforzamiento y la extincin.
4.3 Instigacin/Atenuacin
5.2 Extincin
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin
con el reforzamiento positivo son:
- La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a
extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el
incremento de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la
extincin de la conducta problema.
- Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor
probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o
sustituye a la conducta problema en extincin.
- La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite
reemplazarla puesto que interviene en la instauracin o incremento de
conductas alternativas.
5.3 Castigo
Coste de respuesta
El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los
reforzadores. Es til para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros.
Algunas guas para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente despus de la
conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta
inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia,
4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo, 5) el castigo
ha de ir precedido por un aviso de advertencia.
5.4 Sobrecorreccin
existir variedad), indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a
poco (refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema
(coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el nmero de conductas
perturbadoras y la probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso
transmite confianza).
Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de
reforzadores, evita el fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por
diversos reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios
(atencin, alabanza y refuerzo simblico) que cuando el programa se retire sern los
que mantendrn los logros alcanzados.
7 Contratos de contingencias
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya.
Debe estar formulado en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa
pequea, y dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.
1 Introduccin
2 Fundamentos tericos
No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio
durante la exposicin. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a
mecanismos cognitivos y emocionales.
La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clsico y se mantienen por condicionamiento operante debido al
efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape
o evitacin del estmulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La
exposicin directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincin del miedo. La
principal crtica se debe a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo
(subjetivo fisiolgico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relacin
causal propuesta por la teora entre miedo y evitacin.
2.2 Habituacin
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el
patrn de cambio):
2.3 Extincin
La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del
aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los
refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extincin pavloviana supone asumir
que los miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de
extincin conductual no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones
aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un
nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje
anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la
extincin del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin
del miedo, que se generaliza fcilmente a otros contextos).
Procesamiento emocional
travs del contacto con informacin incompatible con la incluida en la red de miedo
original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la
distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los
pacientes estn ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la
situacin. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para
afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la
exposicin.
3 Tipos de exposicin
Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs
de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos
(imaginacin)En la exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supresin de
la respuesta de activacin fisiolgica (como la relajacin) durante la exposicin (tpico
de la DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad,
miedo a perder un hijo, estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene
que ver con un hecho del pasado.
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que
permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del
objeto temido, para pasar posteriormente a la exposicin en vivo.
Gradiente de exposicin
Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia
de un periodo refractario).
Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que
el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y
prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no
temerosa previo por parte del terapeuta (exposicin masiva mejor que espaciada,
aunque la exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas). Fase inicial:
exposicin masiva y prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada.
Conductas de seguridad
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin
moderada del miedo y la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La
distraccin durante las sesiones de exposicin parece producir una reduccin ms
lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede ser til, pero en
otros interfiere con el aprendizaje).
5 Procedimientos de aplicacin
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposicin se deba a una evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y
precipitado del tratamiento.
Exposicin en vivo
7 Conclusiones
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga
poca aceptacin, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades
(falso, la validez ecolgica es muy alta), la tcnica no es segura y da lugar a un
empeoramiento de los sntomas (falso, el riesgo es mnimo o prcticamente inexistente
y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos
deshumanizan la intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).
2 Fundamentos tericos
4 Procedimiento de aplicacin
Variaciones de la tcnica.
7 Fundamentacin terica
Segn el modelo propuesto por Benso, la relajacin producira una respuesta nica de
desactivacin de la rama simptica del SNA que es responsable de los efectos de esta
tcnica.
Para elegir la tcnica de relajacin es til distinguir los efectos cognitivo, fisiolgicos y
somticos de cada procedimiento (el entrenamiento autgeno est indicado en
problemas vasculares, Raynaud y cefaleas migraosas).
La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por
las manos y acabando por los pies, o al revs). Si se olvida algn msculo por tensar y
relajarse, se contina con el siguiente. La tensin de los msculos debe durar 4
segundos. El msculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar
es facilitar la distensin (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el
msculo de repente (no gradualmente para evitar los msculos antagonistas). Es til
imaginar el proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensacin de relajar msculos.
Una vez relajados todos los msculos, es aconsejable un repaso mental de ellos
(autoexploracin). No es preciso volver a tensar ningn msculo ms en esta ltima
fase.
El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar
a sensaciones sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del
ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente (duracin de
la sesin < 3-5 minutos).
El cliente debe mantener una actitud de observacin pasiva de los cambios. Cada
ejercicio es practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta
que no se domine el anterior. Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores.
Nunca comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al iniciar el grado
superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si
intentase mirar el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones fsicas molestar,
se puede cambiar la formula de sugestin. Con pensamientos intrusivos, se debe
completar el pensamiento y volver a la frmula.
11 Tcnicas de respiracin
Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el
abdomen e imaginar una bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.
Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del sistema
nervioso autnomo, y estn indicados en problemas de desregulacin autonmica
(ansiedad, migraas, cardiovasculares y pnico con componentes respiratorios). La
retencin de la respiracin es til en las crisis de angustia. La respiracin es til en
pacientes que no toleran la relajacin muscular.
La relajacin progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somticos, y est
indicada en cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es til
combinada con otras tcnicas. Es til en fobia especfica y fobia social. En abuso de
sustancias es til combinada con otras tcnicas en personas muy ansiosas. La
relajacin progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de
dolor, diabetes, asmticos con precipitantes emocionales, y vmitos anticipatorios a la
quimioterapia. Es til para reducir la potencia de los frmacos. En nios es til para la
hiperactividad y mejora del aprendizaje y rendimiento acadmico.
Pocos pacientes manifiestan un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta tcnica
ms tolerable que otros procedimientos.
1 Introduccin
2 Tcnicas de modelado
2.1 Fundamentos tericos
2.1.1 Marco conceptual
Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias
ambientales, sino tambin y ms importante, por representaciones simblicas de los
sucesos externos. El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por
medios simblicos como la imaginacin o la transmisin oral o escrita (introduccin de
elementos cognitivos).
Factores relacionados con las caractersticas del modelo que pueden influir en el
aprendizaje observacional:
- Similaridad con el observador
- Valor afectivo para el observador
- Prestigio del modelo percibido por el observador
- Eficacia al realizar la conducta
Modelado in vivo
Modelado simblico
Modelado pasivo
Modelado participante
Auto-modelado
Modelado de autoinstrucciones
- Reforzamiento positivo
- Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los
efectos es emitir nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto
inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar lugar a que se emita con ms
frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el EHS el
modelado es una tcnica esencial.
- Retroalimentacin interpersonal. La retroalimentacin es la informacin por
medio de la cual otra persona nos comunica su reaccin ante nuestra
conducta.
- Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones
interpersonales. Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones
sobre la probabilidad percibida de afrontar con xito una determinada
situacin. Segn Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la
persona se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en
funcin de cmo piensa que las podr afrontar.
Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso errneo de
habilidades perceptivas y cognitivas, producindose interpretaciones incorrectas de las
seales sociales (personas pesadas).
Modelo interactivo
Los modelos interactan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por
elementos de varios modelos.
Justificacin e instrucciones
Modelado
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman
un papel activo en la adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es
que el cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde
pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (slo una
conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de
la sesin o en la sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una
situacin reciente o prxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la
conducta ms de uno o tres minutos, y las respuestas debern ser tan cortas como
sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Reforzamiento
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se
ha alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de
competencia que permite obtener algn xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe
advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no garantiza la aceptacin o
aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad de xito en las
relaciones sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.
1 Introduccin
2 Origen histrico
Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con
acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecucin de sus
metas en funcin de la valoracin que realicen. Ellis propone el modelo ABS para
analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los
acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias
emocionales, conductuales o cognitivas (C); estas dependern de cmo se perciba o
interprete (B) dicho acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la
respuesta C, siendo B el mediador entre A y C.
Tambin se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento
activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y
cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella
(B) que siempre tendrn consecuencias (C). Difcilmente se percibe, interpreta o valora
(B) y se acta, se siente o se piensa (C) si no hay ningn elemento activador (A).
Ver cuadro de la pag. 326 con los argumentos de defensa de las bases biolgicas de
Ellis.
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad
aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias
irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificacin
personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptacin del malestar o
consideracin de que las emociones negativas son malas.
Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas
que mantienen trastornos emocionales.
- La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. So
la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los
acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratar de cambiar las
situaciones.
- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se
mantendrn. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de
cambiarlas, da lugar a que se mantengan.
- Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.
Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente,
clasificndolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y
externos (dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar
creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la
frustracin o auto-descalificacin general. En general es conveniente comenzar
trabajando los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los
sntomas primarios. El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas
primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento
activadores (A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A
continuacin se fijan las metas globales siguiendo el modelo terico TREC.
A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los
tres insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es
suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.
En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de
conocimiento racional que permita refutar creencias irracionales.
Pasos a seguir:
- Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario
continuar con el problema de la sesin anterior (importante refutar creencias
irracionales).
- Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las
ocasiones coinciden terapeuta y cliente.
- Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.
- Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de
adoptar nuevas creencias racionales alternativas.
- Revisin y discusin durante la sesin de los autorregistros de las sesiones
anteriores.
- Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.
- Trabajar aspectos que facilitan la realizacin de estas tareas.
La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos
sealados por Roger de aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En
la TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras
que pueden favorecer la alianza teraputica son:
Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC. Las ms utilizadas
son: a) discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distraccin cognitiva e imaginacin.
Entrenamiento en auto-instrucciones
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el
proceso de identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a
cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
- Ensayo de conducta
- Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las
creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol
del terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).
- Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC
(muchos problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin
social). Si se entrenan tcnica de auto-refuerzo y auto-castigo.
- Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber
interiorizado creencias racionales con respecto al ridculo, fracasos, etc..
- Entrenamiento en solucin de problemas.
Tcnicas emotivas
Tcnicas cognitivas
Tcnicas conductuales
Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva,
ejercicios de ataque de vergenza y el uso del sentido del humor.
- Ejercicios de ataque de vergenza
- Uso del sentido del humor.
La TREC defiende el eclecticismo tcnico siempre que las tcnicas sirvan para
conseguir los objetivos teraputicos. Las tcnicas no recomendables cuando se lleva a
cabo TREC son:
- Tcnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)
- Tcnicas que animan a las personas a ser ms crdulos, bienintencionados o
sugestionables
- Tcnicas ineficaces o de larga duracin (asociacin libre o psicodinmicas)
- Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo
- Tcnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofas irracionales
(Yoga, relajacin, distraccin cognitiva, etc..)
- Tcnicas anticientficas (misticismo)
- Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar
de modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de
cambio de roles y configuracin familiar)
- Tcnicas de dudosa validez (PNL)
No hay evidencia emprica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos
opuestos de un nico constructo unidimensional, o son dos dimensiones
independientes, del funcionamiento biolgico de las creencias raciones e irracionales,
o de si las diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o
cuantitativas.
Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento ms efectivo que las
condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales
para los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece
menos efectiva que la exposicin en vivo. En pacientes con depresin mayor
medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados
son similares.
1 Introduccin
La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una
de las orientaciones que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a
prueba las hiptesis psicoanalticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo
(necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresin, comprobando que no era
cierta. Beck observ una cadena de pensamientos que llevaban emociones de
malestar, y los denomin pensamiento automticos que estaban sesgados
negativamente. La auto-observacin de sus propios pensamientos automticos
contribuy a la formulacin de la Terapia Cognitiva.
Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms
bien categoriales (Piaget), y los denomin esquemas.
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no
responden automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o
conductual perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estimulo
en funcin de sus supuestos previo o esquemas cognitivos.
Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los
individuos seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada,
almacenada y recuperada. La utilizacin de heursticos contribuye a una mayor
economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms frecuentes son los
sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los esquemas previos). A
los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los
denomina distorsiones cognitivas.
Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una
vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta
vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a
menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activacin
de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos,
emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la
causa de la depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la
primaca de los sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones
cognitivas consiguientes, seran el primer eslabn de la cadena de sntomas
depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero
contribuye a una mayor predisposicin a que determinados acontecimientos
desencadenen este trastorno. El primer sntoma depresivo es la activacin de
esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el futuro.
Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de
procesamiento sern ms proclives a padecer trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen
al individuo a percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista
negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin
es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad;
autonoma (satisfaccin de la autonoma, independencia y libertad) y sociotropa
(bienestar de ser aceptados, con afecto, acompaados y con aprobacin social). Los
estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden
activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser
que la persona est predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo
de sucesos. Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la activacin
de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la
activacin de esquemas positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer
una serie de errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas
que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias.
Beck identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva,
generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada,
sobregeneralizacin, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,
Pensamientos automticos
Visin de uno
Visin del mundo Visin del futuro
mismo
Negativa: Negativa:
Negativa:
Depresin incompetente, Poco gratificante,
Desesperanza
inadecuado demandas excesivas
Ansiedad Vulnerable Amenazante Incontrolable
Ingram y Holln sealan los 7 pasos del proceso teraputico para conseguir el cambio
cognitivo:
- Proporcionar la lgica del tratamiento
- Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro
- Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y
programacin de tareas para casa
- Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los
que se han formado y mantienen
- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de
razonamiento defectuosas.
- Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)
- Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas.
- La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales
conlleva un nmero de sesiones limitadas: en el caso de la depresin reactiva
unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos ms graves
podra ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas
y posteriormente una semanal.
Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los
fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout
divide la entrevista en dos fases:
- Diagnostico psicopatolgico
o Entrevista abierta para obtener el rapport
o Diagnostico diferencial
o Entrevista estructurada
o Diagnostico
- Entrevista que incluye:
o Pruebas psicomtricas
o Compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno
identificado
o Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
o Seleccionar los problemas ms urgentes y clarificar metas evaluables
en plazo limitado
o Definir el rol del terapeuta y del cliente
Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto.
Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el
terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificacin de las cogniciones del
paciente. Es un medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias.
La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento
conductual.
Programacin de actividades
Role-playing
Tcnicas de afrontamiento
Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar
el cuestionamiento socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a
lo largo del da (lnea de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el
Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del
tratamiento.
Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de
depresin (unipolar y bipolar, reactiva y endgena). La hiptesis de la presencia de
esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad
tambin ha sido contrastada. La hiptesis de la especificidad cognitiva ha sido
confirmada (depresin => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o
peligro). Evidencia emprica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de
trastornos. La TC es ms efectiva que el placebo en la depresin unipolar, ansiedad, y
depresin infantil, ansiedad generalizada, tr. de pnico, fobia social y TOC. En la
bulimia la TC no es tan efectiva como la medicacin. La TC combinada con
tratamiento psicofarmacolgico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el
tratamiento y las recadas son menores tanto en depresin unipolar como en tr. de
ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinacin de TC y la farmacologa son
contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza,
dolor crnico, sndrome de fatiga crnica, colon irritable, sndrome premenstrual,
artritis reumatoide, etc..
1 Introduccin
2 Entrenamiento en Autoinstrucciones
2.1 Introduccin
En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s: 1) fase
de conceptualizacin, 2) fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y 3) fase
de aplicacin de las habilidades adquiridas.
Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona,
ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos.
Tambin denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a
cabo en esta primera fase son:
- Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu
punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe
aun dficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones
desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es primordial en esta
primera fase.
- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene
diferentes componentes y diferentes fases. Es ms importante que la
conceptualizacin sea plausible y creble para el cliente a que est
cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer
estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de
poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de
conceptualizacin desmontar creencias errneas como: homogeneidad de
respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la prdida de una
persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un
signo de anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera
experimentar reacciones de estrs mucho despus de ocurrir los sucesos
estresantes.
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema,
solucin, puesta en prctica de la solucin y competencia social.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin
de problemas. Una solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP
maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas.
El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso
de solucin de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente
independientes: la orientacin al problema y las habilidades de solucin de problemas,
recientemente las habilidades de solucin de problemas se han empezado a conocer
como estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS). Este
Orientacin al problema
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero
de problemas vitales, ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas
depresivos by peor ajuste o funcionamiento psicolgico. Una orientacin negativa est
asociada a estados anmicos negativos (en contextos de rutina como de estrs) y
depresin clnica.
Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de
solucin de problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de
estrs y bienestar. Se ha identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad
de solucin de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos
(relacin proporcional entre ellos). La habilidad de solucin de problemas se ha
identificado como un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto impacto
y depresin.
Es una etapa bsica de cuyos resultados dependern los resultados del resto de las
fases. Se fomentan las creencias de auto-eficacia, concepcin de la vida como
proceso de aprendizaje (problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la
regulacin emocional.
Toma de decisiones
Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es til en: suicidio,
fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, atencin primaria, retraso
mental en adultos con problemas psiquitricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con
heridas craneales, y en abuso de drogas. Tambin, ms recientemente, en
esquizofrenia, depresin unipolar, depresin geritrica, ansiedad generalizada,
cuidadores, obesidad, cefaleas, cncer, diabetes y agresores. En depresin es muy
efectiva. La TSP no resulta ms efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si
ms que un placebo o ningn tratamiento.
1 Introduccin
Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer
referencia al trmino ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y
recuerdo). Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (prctica budista) como a
la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de
meditacin que pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el estado de
mindfulness requiere de una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar
las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y
sensaciones fsicas que se activan y mantienen los estados del trastorno mental.
3 Origen de mindfulness
4 Definicin de mindfulness
5 Componentes de mindfulness
Autorregulacin de la atencin
Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del
zen: atencin al momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar,
intencin,
6 Mecanismos de accin
Exposicin
Relajacin
Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos
emocionales es la relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia
experiencia interna. El objetivo es darse cuenta de que somos algo ms que nuestros
pensamientos, cortando ese proceso de identificacin con ellos que se ha venido
produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de
conciencia metacognitiva. La meditacin por mindfulness funciona, no cambiando los
contenidos de nuestra mente, sino cambiando la identificacin (la relacin) con esos
contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. Los
procesos de descentramiento y de desidentificacin son el objetivo final del
mindfulness (en la TCC son un medio, en mindfulness es el fin en si mismo).
Mecanismos de repercepcin
Aceptacin
Auto-observacin
Autorregulacin emocional
Se realiza acostndose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes
partes del cuerpo. Es la primera de las tcnicas para desarrollar la concentracin, la
calma y la atencin plena (2 semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de
aceptar y no forzar.
Meditacin mindfulness
A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del
pasado, de las expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de
que asistir a las sesiones puedes ser estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a
funcionar y a vivir de una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al
comenzar el programa se entregan dos CDs con meditaciones guiadas.
Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar
pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la
influencia de los pensamientos en los cambios del estado de nimo y en el
mantenimiento del piloto automtico.
8 Consideraciones finales
1 Introduccin
Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:
- Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar
(evitacin experiencial), y la aceptacin de los sntomas y del malestar
como experiencia vital normal
- Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio
conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de sntomas eliminados,
sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificacin de
valores.
Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias bsicas entre modelos
(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado)
La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar
cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar
conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera
determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de
transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza su
inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la
conducta gobernada por reglas.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria
(sonido y palabra). La TMR seala tres relaciones: 1) relaciones de vnculo mutuo
(AB, BA), 2) relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3)
transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros
estmulos). Las relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones
constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen que ver con muchos
fenmenos del lenguaje.
La evitacin experiencial
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a
lo que las personas dan ms importancia en su vida.
ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general
de ACT ser producir una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la
evitacin experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.
Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de
conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El
paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que l
mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas (pag.
529).
Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en
la vida en trminos de sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son
valiosos (familia, amistad, etc..) y qu direccin cree que seran los adecuados para
llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus
acciones (epitafio).
La aceptacin
Defusin cognitiva
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde
el que actuar, diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se
pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados
como su identidad personal. Se suele usar la metfora de la casa y los muebles (pag.
532).
La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de
los obstculos del camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento
constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se
mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.
1 Introduccin
Los elementos clave del ERH son: Revisin de la inconveniencia del hbito (identificar
de qu forma interfiere el hbito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en
conciencia del hbito (consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hbito),
Entrenamiento en una respuesta que compita con el hbito (desarrollo de una o dos
conductas incompatibles con el hbito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la
respuesta incompatible) y Generalizacin del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de
refuerzo.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los
elementos crticos de la tcnica son la conciencia del hbito y el entrenamiento en
respuesta incompatible.
Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser
tambin efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginacin.
Las tcnicas encubiertas son esencialmente iguales a los mtodos no encubiertos con
la diferencia de que utilizan la imaginacin del sujeto para la representacin de
estmulos, respuestas y consecuencias.
Las tcnicas de condicionamiento encubierto diseadas y/o recogidas por Cautela son:
Sensibilizacin encubierta
Modelado encubierto
Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y
capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado
encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la
imaginacin de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a cabo el
comportamiento objetivo.
El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches
no hay cambios y el aparato suena todas las noches, 2) despus de dos semanas el
nio se despierta con ms facilidad con la alarma, y se corta antes la miccin, 3) se
considera que el tratamiento ha acabado despus de dos semanas sin mojar la cama,
4) se generalizacin los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento
de ingestin de lquidos para generar ms oportunidades de aprendizaje.
Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las
tcnicas ms eficaces. El 71% de los nios tratados con pipi stop consiguen 14 noches
secas consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae
dentro de un periodo de seis meses, recuperan los niveles de xito inicial con el
reentrenamiento.
La motivacin de los padres y su cooperacin es un elemento fundamental para el
xito de la tcnica.
Las nias mejoran en mayor proporcin que los nios, y lo sujetos de menor edad
tienen mejor pronstico que los mayores.
7 Tcnicas de biofeedback
Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el
biofeedback: Tener capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse
reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con informacin precisa y veraz
sobre el proceso de aprendizaje.
El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que
se hizo de este fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende
como sugestin), en contraposicin a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un
fenmeno fsico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica
alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una
forma de auto-hipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter
autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o
metforas dentro de un estilo ms permisivo. Slo un pequeo porcentaje de
poblacin responde a la hipnosis clsica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para
acceder a un mayor nmero de personas. En caso de no experimentar las
sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensacin de fracaso.
Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los
pacientes es como un proceso de imaginacin controlada. La tarea del terapeuta es
ayudar a los sujetos a utilizar su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los
problemas que traen a la consulta, pero siempre teniendo en cuenta que la fuerza y
motivacin para el cambio proviene del interior del paciente.
La evidencia emprica indica que estas tcnicas son eficaces como procedimiento
adjunto para controlar una amplia variedad de sntomas. La evidencia es mayor en
dolor agudo que en dolor crnico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser
preferidos y ms agradables para los pacientes.