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Caso Clinico de Sindrome Ancioso 1 PDF
Caso Clinico de Sindrome Ancioso 1 PDF
http://hdl.handle.net/10401/4827
Caso clnico
Trastorno hipocondraco
Romina Vanesa Pastorelli1*, Sara Mara Ban Gonzlez2, Amanda Trigo Campoy3,
Julia Martn Carballeda4, Jos Vctor Gonzlez Vallejo5.
Resumen
* Correspondencia: rominapastorelli@hotmail.com
1,2,3,4y5
Hospital general universitario de Mstoles
Caso clnico
Motivo de consulta
Mujer de 39 aos remitida por medico de atencin primaria por trastorno depresivo- ansioso.
Antecedentes personales
Somticos
NAMC.
Obesidad
Txicos
Psiquitricos
Inicia tratamiento psiquitricos dos aos atrs por trastorno de ansiedad, con Sertralina 100mg
y Alapryl 40mg (Halazepam) 0-0-1. Tras dos meses de de seguimiento y tratamiento, abandona.
No refiere
Biogrficos
Paciente natural de Madrid. Parto y desarrollo psicomotor normal. Infancia: la refiere como
normal. Casada desde hace 9 aos. Tiene dos hijas de nueve y tres aos. Es la mayor de una
fratra de tres hermanas. Una de ellas con antecedentes de obesidad. Relata una adolescencia
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Su padre fue diagnosticado de una enfermedad terminal hace aos atrs, por lo cual requiere
cuidados especiales, proporcionados fundamentalmente por su madre con colaboracin de la
paciente y sus hermanas.
La paciente se define como una persona alegre, sociable, simptica pero muy nerviosa e
impaciente.
Enfermedad actual
Paciente derivada por mdico de atencin primaria por cuadro depresivo-ansioso, con llanto,
falta de deseo sexual, crisis de ansiedad, mareos y sensacin de opresin en el pecho.
La misma relata que desde hace dos aos comenz a padecer crisis de ansiedad caracterizadas
por miedo inexplicable, sudoracin, llanto, mal estar general, temblores. Comenta periodos de
mayor frecuencia, llegando a tener crisis tres das seguidos, y otros con ausencia total de las
mismas.
En los ltimos meses a raz de una enfermedad terminal metastsica que diagnosticaron a su
padre, refiere que se encuentra peor, las crisis aumentaron de frecuencia, tiene tendencia al
llanto, se siente peor especialmente cuando esta sola, ya que se obsesiona que va a padecer ella
tambin una enfermedad tengo miedo que me pueda pasar a m.
Esto ocasiona que evite ir a ver a su padre enfermo y cualquier situacin que se relacione con el
tema salud, por ejemplo acompaar a su hija al pediatra o al hospital, etc.
Verbaliza que este verano se tendra que haber operado de ciruga baritrica como su hermana y
en la puerta del quirfano padeci una crisis de ansiedad por lo cual debieron suspender la
ciruga tenia miedo que me pase lo mismo a m.
Exploracin psicopatolgica
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enfermedades. Hace crtica de sus pensamientos, los reconoce como exagerados. Le ocasionan
ciertas limitaciones en la vida cotidiana. Conductas de evitacin. Hiperfagia por ansiedad. No
alteraciones del sueo. Juicio de la realidad conservado. Conciencia de enfermedad.
Evolucin y tratamiento
Desde el inicio de las entrevistas se inicia el tratamiento con Fluvoxamina 100 mg 1-1-0 y
Lorazepam 1 mg 1-0-1 y se imparten medidas conductuales de exposicin paulatina a
situaciones que desencadenaban las crisis de ansiedad y se busca clarificar las situaciones vitales
que provocan en la paciente conflicto interno.
A lo largo del tiempo la paciente mejora su estado de nimo, cede su ansiedad y logra acudir a
ver a su padre enfermo como tambin a los hospitales sin perder el control de la situacin.
Aunque reconoce que en algunas ocasiones, se siente ms nerviosa en relacin a sus
preocupaciones, sin que estas le provoquen grandes limitaciones.
Pruebas complementarias
Diagnstico diferencial
Trastorno Hipocondraco
Trastorno de ansiedad
Crisis de pnico
Fobia situacional
Trastorno depresivo
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Eje V: EEAG: 70
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Trastorno hipocondraco
Introduccin
Definiciones
Somatizacin
El trmino somatizacin:
1-Se uso clsicamente para describir un proceso subconsciente por el que el individuo traduca
su malestar emocional en quejas somticas, apareciendo una serie de sntomas o signos fsicos,
de intensidad suficiente para ser considerados clnicamente, y para los que no exista una
justificacin mdica, por lo que se les supona un sustrato psicolgico. Steckel la defini como
una neurosis arraigada que produca sntomas corporales (1).
Mecanismos Fisiopatolgicos
Mecanismos fisiolgicos
Activacin autnoma
Tensin muscular
Hiperventilacin
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Cambios vasculares
Mecanismos psicolgicos
Factores de percepcin
Creencias
Estado de nimo
Factores de la personalidad
Mecanismos interpersonales
Sistema sanitario
Sistema de discapacidad
Factores genticos
Cabe destacar que los trastornos de somatizacin y somatomorfos parecen tener un componente
gentico, pero no hay estudios concluyentes al respecto.
Trastorno somatomorfo
El trmino se uso por primera vez en el DSM-III para referirse a un grupo heterogneo
de pacientes, cuya clasificacin resultaba problemtica tras la supresin del epgrafe
neurosis (3).
1-Por englobar sntomas comunes a los trastornos de angustia, o del nimo, o simulacin.
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Concepto actual
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Trastorno hipocondraco
Definicin
La palabra deriva del griego/ hipocondrio significa: debajo del cartlago, hace
referencia a la zona situada debajo de las costillas falsas. Para los griegos era una afeccin
somtica, que afectaba a los rganos abdominales.
Sydenhm 1697 (sobre conceptos elaborados por Smollius a principios del siglo XVII) la
propuso como forma masculina de la histeria.
Principios del siglo XX se asoci a la neurastenia y a la histeria, y fue definida por Gillespie
como una enfermedad sui generis (con caractersticas propias) como: parestesias,
preocupacin del paciente con su funcin corporal, conviccin de estar enfermo, rechazo de
la negacin mdica de su enfermedad y ausencia de respuesta a la psicoterapia. (3)
Actualmente la hipocondra se define por la presencia, durante seis meses o ms, de una
preocupacin generalizada y no delirante, con temor a llegar a tener (o la idea de que se tiene)
una enfermedad grave basada en la interpretacin errnea de los sntomas corporales. Esta
preocupacin produce un sufrimiento y una disfuncin significativos en la propia vida y no
puede explicarse por la presencia de otro trastorno psiquitrica a mdica, y un subconjunto de
personas con hipocondra tiene una percepcin escasa de la presencia de este trastorno (4).
HIPOCONDRA PRIMARIA
Hipocondra DSM-VI
Delirante
Delirio de parasitacin
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HIPOCONDRA SECUNDARIA
A trastornos psiquitricos
Depresin mayor
Trastorno de angustia
Esquizofrenia
A sucesos vitales
Reaccin al duelo
En estudiantes de medicina
A trastornos mdicos
Enfermedad terminal
Tipo de ansiedad
Tipo de cognicin
Conductas compensatorias
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Curso clnico
Crnico-recidivante (en el 50 % de los casos) Cada episodio suele durar varios meses y la
ansiedad oscila en funcin de la realizacin de pruebas, visitas a mdicos, aparicin de
nuevos sntomas, etc. La ansiedad es bastante resistente a las conductas de compensacin.
Caractersticas epidemiolgicas
Etiologa (5):
Primera teora
2-Tiene umbrales bajos para el malestar fsico y escasa tolerancia a este. Ejemplo: en vez de
presin abdominal sienten dolor abdominal
3-Tienen ideas sobrevaloradas, cargadas con un sentido emocional y no racional sin ser
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-Emocionalmente sienten que la ansiedad est todava ah y que por tanto algo malo
debe estar ocurriendo a pesar de todo (disociacin se ha explicado para TOC).
Segunda teora
Manifiesta que:
2- El estigma asociado al malestar psiquitrico puede contribuir a un factor potente que lleva a
la somatizacin.
3- Las enfermedades orgnicas o fsicas se consideran ms reales y menos reprobables que los
trastornos psiquitricos.
4- Los sntomas se consideran coma una capacidad de reconocimiento del papel de enfermo
realizada en una persona que se enfrenta a problemas aparentemente insuperables y sin
solucin.
Tercera teora:
Sugiere que la hipocondra es una forma alternativa de otros trastornos mentales; entre ellas los
trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad.
Cuarta teora:
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Modelo psicoanaltico
1-En la hipocondra los deseos agresivos y hostiles hacia las dems son transferidos (mediante
represin y desplazamiento) a quejas fsicas, de forma que el sujeto no necesitara confrontar de
un modo consciente sus impulsos inaceptables.
La ira tiene su origen en decepciones, rechazos del pasado, pero en el presente las pacientes la
expresan solicitando la ayuda e incitando la preocupacin de las personas para luego rechazarlas
por ser ineficaces.
Proponen el concepto de alexitimia como pobreza o dificultad en expresar de forma verbal los
sentimientos como consecuencia de un dficit del procesamiento cognitivo y de la regulacin de
las emociones.
Curso evolutivo
Suele comenzar en el adulto joven, siendo raro su inicio tardo, aunque en la ancianidad
suelen aparecer manifestaciones hipocondracas en relacin con otros procesos
frecuentes en esa edad (depresin, demencias, etc.).
Los perodos de agravamiento aparecen ante situaciones estresantes de diversa ndole pero
especialmente ante aquellas en las cuales es confrontado con la enfermedad de una forma
prxima (3):
Por ser testigo de una enfermedad de carcter grave o maligno en algn familiar o
amigo.
Las relaciones interpersonales suelen deteriorarse por las preocupaciones que el individuo tiene
de su enfermedad. La actividad laboral con frecuencia puede estar comprometida, por el tiempo
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que el paciente le quita al trabajo y por los bajos rendimientos cuando esta trabajando,
preocupado por su enfermedad (2).
La mayora de los nios con hipocondra se recuperan en la adolescencia o en las primeras fases
de la vida adulta (5).
Comorbilidad
-Distimia.
Evaluacin y diagnstico
Las criterios para el diagnstico de hipocondra del DSM IV exigen que los pacientes estn
preocupados por la falsa crecencia de que tienen una enfermedad grave, basada en su
interpretacin errnea de signos o sensaciones fsicas, debe durar al menas 6 meses, a pesar de
la ausencia de hallazgos patolgicos y de las exploraciones medicas y neurolgicas (4).
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La fase inicial de la evaluacin debera dirige a la anamnesis de los sntomas fsicos y permitir al
paciente que explique en detalle sus sntomas fsicos, esto lo tranquiliza porque advierte que
stos son tomados en serio, lo que ayuda enormemente en las fases posteriores de la evaluacin
proceso de tratamiento.
La colaboracin con el mdico que solicita la consulta es fundamental para conocer claramente
el motivo de la derivacin y qu se le ha explicado al paciente sobre ella.
El psiquiatra debe revisar las historias mdicas antes de la consulta para decidir cmo abordar
al paciente. Conocer su historia fomenta la alianza teraputica.
Debe dejarse por escrito el tipo, el nmero y la frecuencia de los sntomas del paciente, as como
los comentarios sobre su actitud previa hacia los sntomas y su conducta.
Se quedo tranquilo?
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Diagnstico diferencial
Trastorno de somatizacin
El diagnstico diferencial con el trastorno de somatizacin no recae tanto en los sntomas, que
son muy similares, sino en la preocupacin y el miedo que los mismos suscitan en el paciente,
mientras en el de somatizacin lo aparente y destacado son los sntomas mltiples que
presenta. Adems generalmente los pacientes con hipocondra se quejan de menos sntomas.
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Parecer normales, pero creen que los dems se dan cuenta de que no lo son, mientras que los
hipocondracos quieren que se preste atencin a sus supuestas enfermedades.
Trastorno de conversin
Es agudo y, generalmente, temporal, y suele estar ms relacionado con un sntoma que con una
enfermedad concreta.
3-Trastornos Depresivos
Si bien en el DSM-IV se admite una forma con poca conciencia de enfermedad, uno de sus
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Los pacientes hipocondracos experimentan realmente los sntomas que declaran y no los
simulan
Nosofobia
Existe un miedo a las enfermedades que suele llevar a las conductas de evitacin de las
consultas mdicas, incluso evitan hablar o pensar en los problema relacionados a las
enfermedades, mientras en la hipocondra el paciente siente un cierto morbo no exento de
angustia, en torno a los sntomas mdicos o las manifestaciones de otros enfermos en la
nosofobia, se evita al mximo saber o conocer de otros sntomas. Desde un punto de vista
psicopatolgico son trastornos contrapuestos
El paciente evita aquellas circunstancias externas que puede asociar con la aparicin de
las crisis.
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Sntomas suelen ser vegetativos e intenso tales como ahogo, taquicardia, temblores,
parestesias, sudor, escalofros, miedo a morir o perder el control, etc.
Ideas a veces absurdas, repetitivas y molestas, que generan ansiedad de muy diversa
ndole. El paciente intenta luchar contra ellas
El paciente vivencia su ideas como no deseadas o intrusivas, y teme ser tomado por loco
por tenerlas. (Ver Fig.1).
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TH TA TAG TOC
PREOCUPACION Sobre sntomas Por la presencia de Fluctuantes, muy Sobre ideas a
con temor a crisis vegetativas variadas, que veces
enfermedad grave. intensas, ocupan el absurdas,
acompaadas de la psiquismo, repetitivas y
sensacin de impidiendo un molestas,
miedo, que el estado de que generan
paciente relajacin. ansiedad de
interpreta como muy diversa
una enfermedad ndole.
aguda
CONDUCTAS Busca Evita No hay Puede
reiteradamente circunstancias conductas de recurrir a la
ayuda externas que evitacin o realizacin
pueden asociar rituales, ni de rituales o
con la aparicin compulsiones. comprobacio
de las crisis. Busca realizar nes para
actividades que aliviar su
tengan un efecto ansiedad,
ansioltico que suelen
(ejercicio, yoga, tener un
descanso, etc.) efecto
pasajero
SINTOMAS Son muy variados Son de tipo De predominio No
del tipo somtico. vegetativos e cognitivo como suele
intenso tales como dificultad de haber
ahogo, concentracin, snto
taquicardia, irritabilidad o mas
temblores, generales como somt
parestesias, sudor, cansancio, icos
escalofros, miedo insomnio o asocia
a morir o perder el tensin dos
control, etc. muscular.
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Tratamiento (2,6)
3. Colaborar en el proceso teraputico formando una alianza mdico paciente que rompa el
crculo vicioso que se establece habitualmente de ausencia de diagnstico somtico,
prdida de confianza, rechazo, frustracin.
Farmacoterapia
-Tiene una eficacia limitada excepto para el tratamiento de trastornos comrbidos del
estado de nimo.
Los frmacos que se han estudiado para la hipocondra son los siguientes:
Paroxetina
Venlafaxina y Duloxetina
Tambin la olanzapina a dosis bajas puede ser til con las medidas psicoteraputicas.
Los programas de ejercicio gradual y progresivo (p. ej. caminar, nadar) suele mejorar la calidad
de vida de pacientes con diversos trastornos somatomorfos.
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Puede resultar complicado implicar a pacientes para que hagan el ejercicio, pero una vez que
consiguen estar ms activos, suelen encontrarlo agradable y refieren una sensacin de destreza,
menor nivel de estrs y " mayor confianza en su cuerpo.
Tratamiento conductual
Las aclaraciones no tienen que desacreditar a los pacientes, sino que deben reestructurar los
sntomas e incidir en la posible mejora con el tiempo, sobre todo si el paciente se implica
activamente. Por ejemplo, el psiquiatra puede decirle al paciente La debilidad inesperada de
sus piernas lo ha hundido de verdad. La buena noticia es que usted no padece esclerosis
mltiple, ni un accidente cerebrovascular, ni tumor, ni nada parecido. Por lo general, este tipo
de debilidad desaparece tan misteriosamente como apareci, pero nuestra experiencia nos dice
que usted puede acelerar su recuperacin fsica con fisioterapia.
Terapia cognitiva
Est basado en modelos cognoscitivo para la hipocondra. Estos se centran en los factores que
mantienen la preocupacin por la salud, como lo factores de atencin, las conductas de
evitacin, las creencias y la interpretacin errnea de los sntomas, los signos y las explicaciones
mdicas (9).
Consigue reducir las visitas al mdico y las quejas fsica de pacientes con mltiples sntomas
fsicos no explicados mdicamente.
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Los programas de terapia cognitiva para la hipocondra estn basados en un modelo en que tal
enfermedad se constituye en un trastorno de la percepcin y cognicin en que las sensaciones
fsicas se perciben como anormalmente intensas y se atribuyen a una enfermedad grave.
Varios estudios demuestran que La terapia cognitiva fue tan efectiva como la exposicin
prevencin de respuesta al tratamiento de la hipocondra.
Psicoterapia dinmica
Se ha descrito la terapia explicativa para la hipocondra, que ha demostrado mayor efecto que la
situacin de control de lista de espera (10). La terapia explicativa consiste proporcionar
informacin exacta, ensear los principios de percepcin selectiva (prestar atencin a una parte
de cuerpo hace al paciente ms consciente de las sensaciones parte del cuerpo que en otras),
tranquilizar, aclarar y repetir. A diferencia de la terapia cognitivo-conductual, la terapia
explicativa es mas sencilla , utiliza menos componentes teraputico, no introduce tcnicas
conductuales especificas y no esta basada en una propuesta terica especifica,
Psicoterapia de grupo
Cuando las necesidades sociales y de afiliacin se satisfacen a travs del grupo, mediante
confrontacin se reduce la necesidad de somatizar de los pacientes para establecer o mantener
relaciones.
La ira hacia los mdicos y la familia y las necesidades de dependencia pueden tolerarse mejor
en el contexto del grupo.
Tambin puede ser til para aumentar las habilidades interpersonales y potenciar formas
directas de comunicacin en cuanto a pensamientos, sentimientos y deseos (Ford, 1984).
Discusin
En el caso presentado se puede observar que en las primeras consultas presenta mltiples
sntomas inespecficos como ansiedad, miedos, preocupaciones y pensamientos que rondan lo
obsesivo en temas relacionados con la enfermedad. Por lo cual el diagnostico se confunde entre
los trastornos de ansiedad (TAG, TA, TOC, Fobias) y trastornos hipocondracos principalmente.
Ante el abandono de tratamiento queda inconcluso el diagnostico. Despus de dos aos de
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ausencia, tras su retorno a la consulta, por empeoramiento de los sntomas ante una situacin
vital conflictiva, se logra visualizar que la sintomatologa corresponde a una fobia situacional en
el contexto de nimo bajo. La sintomatologa cede paulatinamente tanto con el tratamiento
farmacolgico como con la resolucin del problema que le causaba en ese momento estrs
psicolgico.
Es importante tener en cuenta las actitudes del paciente ante las situaciones estresantes, los
sntomas que se generan y los comportamientos que suscitan ante los mismos, para realizar un
diagnostico diferencial correcto a pesar de que la superposicin de los mismos en muchas
ocasiones genera dificultades, que pueden influir negativamente en el tratamiento y la relacin
mdico-paciente.
Conclusiones
Es por ello importante realizar diagnsticos diferenciales entre las distintas patologas
que se presentan en la consulta psiquiatrita tales como los trastorno de ansiedad,
trastornos depresivos y trastornos somatomorfos a conciencia que permitan enfocar
este tipo de patologas de forma dirigida, evitando el deterioro de la relacin medico-
paciente, y as tambin que deambulen por distintos profesionales de la salud y otros
mbitos fuera de la medicina tradicional.
Una vez conseguido el diagnostico el paciente puede ser abordado con tcnicas
adecuadas de tratamiento.
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Referencias
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7. American Psychiatric Association, 2000; p506: Diagsnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4rd Edition, The
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Salkovskis PM, Kirk J, et al. New York, Oxford University Press, 1989, pp 235-276.
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Soc Med 96:223-227, 2003.
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Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.
Vanesa Pastorelli R, Ban Gonzlez SM, Trigo Campoy A, Carballeda JM, Gonzlez Vallejo JV.
Trastorno hipocondraco. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 18 Novl 2011];15:61.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4827
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