ANEXO III

SELECCIN POR EVALUACIN DE TTULOS, ANTECEDENTES Y

OPOSICIN

DE PROFESORES QUE ASPIRAN A DESEMPEARSE

COMO PROVISIONALES Y/O SUPLENTES EN EL NIVEL TERCIARIO

DECLARACIN JURADA

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombres:............................................................................................................
Documento de Identidad:Tipo.............................N............................................................
Lugar de nacimiento............................................................Fecha......................................
Domicilio real.......................................................................................................................
Localidad............................................Partido..................................T.E................................
Domicilio en el distrito de inscripcin..................................................................................

DESEMPEO ACTUAL

Se desempea en cargo docente SI NO - Si la respuesta es afirmativa, indicar

Nivel...........................Establecimiento..................................................................................
Distrito....................................................................
Cargo y/o rea en que se desempea................................................................................

ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA: .................aos.

I. TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY

10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

Evaluado por Listado 108: S NO (tachar con X lo que no

corresponda)
No ser necesario para los docentes incorporados en los
listados emitidos por la Direccin de Tribunales de Clasificacin presentar
documentacin respaldatoria de los ttulos y antecedentes comprendidos en dicha
evaluacin.

TTULO DOCENTE de la especialidad

 En cada perspectiva o asignatura se consideran como ttulos
de la especialidad aquellos que figuran como habilitantes en el ltimo
Nomenclador de la Direccin General de Cultura y Educacin.

Ttulo.......................................................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................................
Fecha ............................................................. Promedio de egreso.......................................

ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO

Antigedad en desempeo efectivo (rentado) en instituciones del nivel, con

carcter de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre prximo
pasado. Adjuntar comprobantes que permitan acreditar la antigedad,
institucin y rea de desempeo y clasificacin del establecimiento en
trminos de desfavorabilidad.

Antigedad total en nivel terciario:...........................aos ................ meses ........... das.

Detalle de desempeo:

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES

Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida la

carrera : ............... aos .............. meses.

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de ................................................ Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de .................................................... Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de ..................................................... Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

CALIFICACIN DOCENTE

ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de .............................................................Ao...............Calificacin
obtenida................Establecimiento.........................................................Dependiente
de .............................. Ao...................Calificacin obtenida.......

OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES

Incluidos en el nomenclador vigente

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Certificado .............................................Horas:.................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin.......................

Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin........................

Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin........................

II. OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL

TERCIARIO
Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los
ttulos y antecedentes que se consignen en este apartado.

POSTTULOS- POSTGRADOS
Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Resolucin N ............................ Organismo que lo aprueba ...........................................

Ttulo..........................................................................................................................
Expedido por .............................................................................................
Resolucin N ............................ Organismo que lo aprueba
.............................Ttulo.............................................................................................
....................Expedido por ......................................................... Resolucin N
............................ Organismo que lo aprueba ...........................................

OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha .......................................... Promedio de egreso.......................................

Ttulo..........................................................................................................................
Expedido por................................................................................................. Fecha
...................................Promedio de egreso.......................................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha ...................................... Promedio de egreso.......................................

EXPERIENCIA DOCENTE Y/O TCNICA EN LOS LTIMOS 5 AOS

No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad

docente. Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................

DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES

RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS CINCO AOS Incluir slo los cursos de la
especialidad, con una duracin mnima de 30 horas ctedra:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO

1. En el sistema educativo provincial

2. En otras instituciones terciarias no universitarias
3. En universidades nacionales o privadas

Establecimiento.....................................................................................................
Cargo ...................Especialidad................................................................... Fecha
........................Establecimiento.................................................... Cargo ..............
Especialidad................................................................... Fecha ...........................
Establecimiento................................................................................................
Cargo .....................................Especialidad.............................................................
Fecha ........................Establecimiento.....................................................................
Cargo ...............................Especialidad...................................................................
Fecha .....................Establecimiento........................................................................
Cargo ..............................Especialidad...................................................................
Fecha ......................Establecimiento.......................................................................
Cargo..............................Especialidad...................................................................
Fecha...................Establecimiento.........................................................................
Cargo .........................................................Especialidad................................................
Fecha .......................................

INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES

Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras

afines o de ndole pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su
localizacin. Se adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIN Y
PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O PROFESIONAL realizados en
Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS

ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS
RELACIONADOS CON EL NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA

ESPECIALIDAD.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo
declarado.
Se adjuntan............................folios.

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA

Quien suscribe: APELLIDOS Y NOMBRES: ...........................................................

DNI N: ............................................................., SOLICITA A Ud. ser inscripto /a en
la cobertura de ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO: ....................................
................................................................................................................................
de la CARRERA: ................................................................................... del Instituto:
..........................DOMICILIO para NOTIFICACIONES: .............................................

A la presente adjunto la declaracin jurada que se

indica en la Resolucin N. OOOO.. con la documentacin respaldatoria
correspondiente (folios ...........................)

Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res.

5848/02, Res. 1234/03 y Res. 5886/03 en todos sus trminos, como as
tambin de la nmina de los integrantes de la comisin evaluadora, los
objetivos y /o expectativas de logro y los contenidos mnimos de la ctedra a
cubrir, as como los requerimientos especiales consignados y cronograma.

Lugar y fecha..........................................................................................................

Firma del aspirante ...................................................................

________________________________________________________________________

Recibi:
Lugar y fecha...........................................................................Son ............. folios.
Firma y sello de la autoridad interviniente

...........................................................