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Legajo/CUIL N

Direccin General de Escuelas


Gobierno de Mendoza
LEY 5811
Al dorso deber cumplimentar la Solicitud por parte el Director, Jefe o Responsable

................................................................................................................................................................................
Apellido y Nombre

................................................................................................................................................................................
Cargo o funcin que desempea

................................................................................................................................................................................
Sector o escuela que trabaja

Solicito ......... das de licencia laborales con goce


corridos sin goce

Por Art ............ Inc ........... Ap Ley


A partir del ............/.........../............ y hasta ............/.........../..............
Acompao ..........................................................................................
Domicilio actual: ...................................................................... N ...................... Tel .
Departamento ............................................... Distrito ............................................................
Internada ...............................................................................................................................
Mendoza ................ de ................. de 200 ..... Firma ..................
El Programa de Salud Laboral CERTIFICA la existencia de las causales invocadas y
recomendadas.
Otorgar .......... das de licencia de acuerdo con el Art ........................................................................
Inc ........................ Ap ........................ del REGIMEN establecido por Ley .........................................
Mendoza .................... de ..................... de 200 ..... Das excedentes ................

Firma Mdico Zonal .............................. Firma Junta Mdica ............................. Firma ......................

Entrada .................. trmino. Das corridos .............................................. Inicia ................................


Das hbiles ............................................... Finaliza .................................
Das excedentes .........................................
Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 200 .......

Firma Resp. Reg. Administrativo


(Para archivar en legajo N .............................................. del programa de Salud Laboral)
CERTIFICADO MDICO
1) CERTIFICO haber examinado y comprobado el estado de enfermedad
de ....................................................................... D.U.
N ...............................................
quin padece de .............................................................................................y aconsejo
conceder ...................... das para su tratamiento y reposo (absoluto-relativo) a partir
del .........../............/......... Mendoza ..................... de ........................... de .......................
200 .......
Firma, sello y N de Matrcula

PARA EL DIRECTOR, JEFE O RESPONSABLE)

La presente actuacin y la informacin contenida en la misma ha sido registrada en

....................................................................................................................................
ESCUELA O SECTOR DONDE SE DESEMPEA

El/La peticionante ha solicitado .................. das de Licencia a partir


del ........../......../..........
Encuadrndose en el Art ........... Inc ............ Ap ............ de la Ley N .....................
Acompaa ...................................................................................................................
.....
(NOTA, COMPROBANTE, INFORME PRODUCIDO POR)

Esta tramitacin SI NO encuentra presentada en trmino

PASE A DIRECCIN DE PERSONAL

Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 200 .......

......................................................................................................................................
Sello del establecimiento Jefe, Director/a o Responsable

Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 200 .......


Por lo expresado,
EL DIRECTOR DE PERSONAL DE LA DIRECCIN GENERAL DE
ESCUELAS RESUELVE
La licencia en los trminos de la presentacin efectuada por el termino
de ................
(....................................................) das contados desde
el ............./............../.............. hasta el ............./............../...............

......................................................................................................................................
Firma y Sello jefe divisin Firma y Sello Dtor. personal