Solicitud de inscripción al Tramo de Formación Pedagógica para Nivel Medio.

Datos particulares.

Apellido: …..................................................................................................................................................................

Nombres:........................................................................................................................................................................

Documento / Pasaporte :.................................................... Fecha de nacimiento:...........................................

Edad:.....................…..... Estado civil:..................................... Sexo:..........................................................

Lugar de nacimiento:.......................................... Nacionalidad: …...........................................................

Domicilio actual.

Calle:.................................................................... N°...................... Piso:................. Dpto:.........................

Localidad/ciudad:................................................................... Cp: …..........................................................

Provincia:....................................................................................................................................................................

Teléfono:............................................................. Celular: ….....................................................................

Correo electrónico:.............................................................................................................................................

(Este domicilio se constituye como especial, en el cual serán válidas todas las notificaciones recibidas, hasta tanto
se declare fehacientemente uno nuevo)
Datos laborales.

Actividad / rama: …......................................................................................................................................

Cuenta propia: Estudio/consultorio: Empresa privada:

Empresa estatal: Otros: ….................................................................................

Nombre de la empresa / organización:..............................................................................................................

Cargo:................................................ Otros: …..............................................................

Calle:.................................................................... N°...................... Piso:................. Dpto:.........................

Localidad/ciudad:................................................................... Cp: …..........................................................

Provincia: ….................................................................. Cargo: …...........................................................................

 Antecedentes académicos / Estudios cursados.

En el país: En el exterior:

Estudios Terciarios: Estudios Universitarios:

Nombre de la Institución: …............................................................................................................................

Domicilio: ….....................................................................................................................................................

Localidad: ….......................... CP: .............. Provincia/Estado: …........................... País: …............................

Tipo: Estatal: Privada: Año de egreso: …................................

Título:...............................................................................................................................................

Carrera: …..................................................................................................................................................

Declaro que los datos consignados en este formulario son correctos, completos, y que he confeccionado la presente
sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

Asimismo, declaro conocer el alcance y el/las áreas/s de incumbencia de mi título base en relación al Tramo de
Formación Pedagógica para Nivel Medio de la Provincia de Buenos Aires que realizaré con Azul Ediciones S.R.L.,
los cuales fueron cotejados por mí en el Nomenclador de la Dirección General de Cultura y Educación de la Provincia
de Buenos Aires al momento de la inscripción. De igual manera, en el caso en que mi titulación de base no esté
contemplada en dicho nomenclador, la Universidad de Ciencias Empresariales y Azul Ediciones S.R.L. no serán
responsable de dicha situación.

Adicionalmente, dejo constancia que estoy en conocimiento de la autonomía de la Secretaría de Educación de la

Provincia de Buenos Aires para modificar el nomenclador y el/las áreas/s de incumbencia, cuando este organismo
lo considere.

….................................... …......................................................................... …...................................

Firma Aclaración Tipo y N” de DNI

Fecha:..................................................