UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB

EXTENSION BAHIA DE CARAQUEZ

Campus Universitario Dr. Hctor Uscocovich Balda

Fotografa FICHA DE TUTORA

N
DATOS PERSONALES.
APELLIDOS: NOMBRE:
Direccin: Localidad:
Lugar Nac.: Fecha Nac.:

DATOS ACADMICOS.

Carrera: Semestre Paralelo

Cursos repetidos:
Materias de Arrastres:
Materias pendientes:

Matricula
Cdigo de matrcula: solicitada N 1 N 2 N3

Nombre del Tutor/ Actual

Nombre del ltimo Tutor/a

DATOS FAMILIARES
Apellidos y Nombres Paternos

Apellidos y Nombres maternos

DATOS DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE DURANTE ESTUDIOS

Ciudad: Barrio

Vive Con: Ppa: Mam: Hermanos :

Familiar: Pensionado: Otros

OTROS DATOS.
Enfermedades y Tratamiento y Discapacidad:

Otros datos