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Manual de Nutricion - 11 - Nutricion Pediatrica PDF
Manual de Nutricion - 11 - Nutricion Pediatrica PDF
XII
NUTRICIN PEDITRICA
(Jos M. Moreno Villares)
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Valoracin nutricional
en el paciente en edad
peditrica
Cecilia Martnez Costa
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cidas hasta el momento actual. Incluir el tipo de lac- morfolgicas del trastorno nutricional (por defecto o
tancia y la cronologa de la alimentacin complemen- exceso) y la presencia, en su caso, de signos de
taria, as como la aparicin de intolerancias. Se deta- organicidad. La inspeccin global del nio desnudo
llarn los procesos agudos y manifestaciones es lo que ms informa acerca de estos tres aspectos,
sospechosas de patologa crnica especificando la cro- aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y la
nologa de aparicin, sobre todo de tipo gastrointesti- obesidad son fciles de apreciar; sin embargo, no
nal(1). En enfermos ya diagnosticados de procesos ocurre lo mismo con los nios que estn sufriendo
concretos, se valorar el cumplimiento de las medidas un proceso de desnutricin, que vestidos pueden
teraputicas por parte del nio y de su familia. aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al
explorarlos desnudos podremos distinguir nios
constitucionalmente delgados de aqullos que estn
Perfil de desarrollo perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de
extremidades y glteos y piel laxa, seal de fusin
Constituye un aspecto esencial para la interpretacin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspec-
del estado de nutricin. Se puede conocer empleando to importante es valorar la presencia de distensin
percentiles grficos donde poder visualizar longitudi- abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad
nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso, digestiva como la celiaqua. La exploracin sistemati-
talla y permetro craneal. Esto aporta una informacin zada permitir detectar los signos carenciales espec-
extraordinariamente valiosa, al permitir detectar el ficos y los sospechosos de enfermedad(1,2). Conviene
momento a partir del cual el paciente ha ido desvin- tener en cuenta que en los pacientes con edema o
dose de sus percentiles habituales(1,2). Tambin posi- con distensin abdominal se pueden enmascarar los
bilita reconocer nios sanos (constitucionalmente signos derivados de la desnutricin.
pequeos), que siguen percentiles bajos y que no son En los nios/as mayores debe explorarse siempre
ms que variantes de la normalidad. Todo ello puede el grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia
estar muy bien reflejado en la cartilla de salud, que en la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).
debe de ser solicitada a los familiares.
EXPLORACIN ANTROPOMTRICA
Ingesta diettica
Este mtodo de exploracin se ocupa de medir las
La aproximacin a la ingesta habitual del nio en rela- dimensiones y proporciones corporales de forma
cin a sus necesidades orienta el origen primario o objetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores con
secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta los patrones de referencia, 2) Clasificar en grados el
detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre- estado de nutricin y 3) Realizar un control evoluti-
cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.
durante varios das), consume mucho tiempo y En el nio sano, un buen estado de nutricin se
requiere informatizacin de los datos, por lo que es caracteriza por una normal (adecuada) morfologa y
difcil realizarla en centros donde no se dispone de funcin. Tanto los excesos (sobrenutricin) como
dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una las deficiencias (subnutricin, malnutricin) pueden
aproximacin con la historia diettica, preguntando alterar esta forma y/o funcin. Para cuantificar la
qu consume habitualmente en las principales comi- morfologa normal o patolgica nos basamos en la
das del da, cantidad aproximada y tipo de alimento, antropometra.
completndolo con la frecuencia diaria o semanal de La diferencia fundamental entre la antropometra
los principales grupos de alimentos(1). Se incluirn, en infantil y la del adulto radica en que el nio est en
caso de consumirlos, productos de nutricin enteral, crecimiento. Mientras que el adulto tiene una masa
as como suplementos vitamnicos y minerales. corporal estable, el nio, en cada momento de su
vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. En
una situacin aguda de malnutricin, inicialmente se
EXPLORACIN CLNICA detendr la ganancia ponderal, mantenindose la
velocidad de crecimiento; sin embargo, la evolucin
Permite valorar aspectos relacionados con la consti- hacia la cronicidad asociar detencin del creci-
tucin (reflejo de la diversidad), las consecuencias miento (empequeecimiento). Los lactantes y nios
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Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor- Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-
ma del estado de nutricin actual, pero es poco ralmente en versin grfica, indican qu tanto
preciso (vara con alimentos, excretas, estado por ciento de la poblacin de la misma edad y
de hidratacin, organomegalias, ascitis...). sexo se halla por arriba o debajo de la medicin
Instrumental: Pesabebs (precisin 10 g); efectuada. Son aplicables a dimensiones que
bscula clnica (precisin 100 g). no siguen una distribucin totalmente normal,
Talla: Valora la dimensin longitudinal y se por lo que el P50 corresponder a la mediana.
altera junto con el peso, en la malnutricin Habitualmente se representan los siguientes: P3
crnica. En nios hasta 2-3 aos se mide la (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97.
longitud en decbito horizontal y, a partir de Puntuacin z: Expresa las unidades de des-
esta edad, la estatura en bipedestacin. viacin estndar (DE) que una determinada
Instrumental: Tablero horizontal y estadi- medida se separa de la mediana. Se obtiene
metro (precisin 0,1 cm). un valor absoluto que permite un seguimien-
Permetro craneal: Valora indirectamente el to ms preciso, y es el nico medio para
desarrollo volumtrico del sistema nervioso hacer comparaciones entre nios de diferente
central (medir hasta 2-3 aos). Se altera en la edad y sexo(3,5-7). En la Tabla 47.1 se incluye el
malnutricin intrauterina. clculo de la misma.
Instrumental: Cinta mtrica inextensible
(precisin 0,1 cm). Para la confrontacin con los patrones de referencia,
Permetro braquial (brazo izquierdo o no el comit de expertos de la OMS recomienda contar
dominante): Es muy til para valorar la com- con tablas locales siempre que cumplan unas condicio-
posicin corporal (grasa y masa muscular); por nes; en nuestro pas se han difundido las de Hernndez
tanto, informa del estado de nutricin actual. et al8). Como patrn internacional, recientemente se ha
Instrumental: Cinta mtrica inextensible publicado la versin 2000 del CDC (Center for Disease
(precisin 0,1 cm). Control) que sustituye a las NCHS en los Estados
Pliegues cutneos (tricipital y subescapular Unidos(7,10). Tambin se ha elaborado un patrn multi-
izquierdos o del lado no dominante): Sirven cntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth
para valorar la composicin corporal (grasa) e 2000)(11) con todos los parmetros descritos, cuya apli-
informan del estado de nutricin actual. cacin permitir unificar criterios.
Instrumental: Calibrador del pliegue cut-
neo, modelo Holtain (precisin 0,2 mm).
Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu- ndices para categorizar el estado
lar el incremento de un parmetro por unidad de nutricin
de tiempo. Generalmente evala la talla
(cm/ao). Es muy sensible para detectar Los derivados del peso y la talla son tiles para cla-
fallos de crecimiento en nios de riesgo. sificar el estado de nutricin y realizar su seguimien-
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Tabla 47.2. ndices nutricionales. clculo y clasificacin. go, su autor slo clasific grados por defecto (sub-
Relacin o ndice Clculo
nutricin: leve 90-80%, moderada 80-70% y grave
Curva percentilada
<70%). Al analizar su comportamiento con otros
Relacin peso/talla 1
ndices y con la composicin corporal, se ha pro-
Puntuacin z
Peso real (kg) 100 puesto como lmite superior de normalidad el
% peso estndar2
Peso para la talla en P50 (kg) 115%(14). Otros autores lo emplean con lmites supe-
Talla real (cm) 100 riores a 120% como indicativos de obesidad.
% talla para la edad3
Talla P50 para la edad (cm)
ndices masa corporal4 Peso (kg) Porcentaje de la talla para la edad
Talla (m)2 (ndice de Waterlow)
CLASIFICACIN:
1
Percentiles (puntuacin z). Normal: P90 P10 (z 1,28); riesgo En pacientes con malnutricin crnica el ndice
de sobre nutricin/subnutricin: >P90 / <P10 (>1,28 / < -1,28); anterior puede dar valores prximos a la normalidad,
sobrenutricin: >P95 (z>1,65); subnutricin: <P5 (z< -1,65)(7,9).
2
Segn Waterlow(12), normal: >90%; subnutricin aguda
debido a que se habr producido una detencin del
(wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave <70%; crecimiento; por ello, se realiza este segundo clcu-
sobrenutricin: >115%(13). lo para cuantificar el dficit de talla para la edad(12).
3
Segn Waterlow(12), normal: 95%; subnutricin crnica
(stunting): leve 95-90%; moderada
90-85%; grave <85%. ndice de masa corporal (IMC)
4
Curvas percentiladas(7): Sobrepeso >P85; obesidad P95. Debe
valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital.
Malnutricin <P5.
Es un ndice fcil de calcular, que se ha mostrado muy
Modificado de: Martnez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella AM til para definir la obesidad. Su principal desventaja es
y Garca Vila A, 1995(2) y de Martnez Costa C, Pedrn Giner C, 2002(1). que vara con la edad; por tanto, en Pediatra su valo-
racin se realiza mediante curva percentilada o con el
to. Tienen la desventaja de que no informan sobre la clculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuan-
composicin corporal y se influyen por circunstan- do el IMC es P95 o puntuacin z 1,65. Los nios
cias que alteran el peso (estado de hidratacin, con valores de IMC >P85 y <P95 deben ser considera-
masas u organomegalias), de ah que haya que inter- dos de riesgo de obesidad(7,15). No obstante, valores
pretarlos cuidadosamente, tomando en considera- elevados slo significan sobrepeso; para discriminar si
cin parmetros de composicin corporal(4). Su cl- se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa
culo y categorizacin se recoge en la Tabla 47.2. magra (constitucin atltica) habr que realizar la
medida del permetro braquial y del pliegue cutneo,
o bien realizar clculos de la composicin corporal
Relacin peso/talla referidos ms adelante. Se considera subnutricin los
valores inferiores al P5(7).
Valora la relacin de estas medidas, independiente-
mente de la edad. Es de gran ayuda para detectar Valoracin antropomtrica
precozmente la malnutricin aguda. Para ello se dis- de la composicin corporal
ponen de patrones percentilados. Tambin se puede
calcular la puntuacin z. Su interpretacin es la Masa grasa
siguiente(7,9): Entre P10-P90 el estado de nutricin pro-
bablemente es normal; entre P10-P5 indica riesgo de Se puede valorar mediante: 1) Medicin de pliegues
malnutricin; inferior al P5 es indicativa de malnutri- cutneos en relacin a la edad (curva percentilada,
cin aguda; la relacin superior al P 90 indican riesgo puntuacin z); 2) rea grasa del brazo (nomograma
de sobrenutricin y por encima del P95 obesidad. de Gurney y Jelliffe)(16); y 3) Grasa total y % de grasa
corporal mediante ecuaciones de prediccin a partir
de dos pliegues(17).
Porcentaje del peso para la talla en P50,
o porcentaje del peso estndar Masa magra o masa libre de grasa
(ndice de Waterlow)(12)
Se puede aproximar restando del peso la grasa total
Segn la mayora de clnicos, es el ndice idneo o tambin calculando el rea muscular del brazo
para clasificar el estado de nutricin(13). Sin embar- segn el nomograma de Gurney y Jelliffe(16).
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de gran inters en nios con carencias dietticas naciones bioqumicas, impedancia bioelctrica, den-
intensas (anorexia psicgena) o con enfermedades sitometra...), la maduracin esqueltica (Rx. de
crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria carpo), y en su caso, aquellas para el diagnstico
intestinal)(1). especfico de la enfermedad.
Rx de carpo BIBLIOGRAFA
Es una exploracin esencial en aquellos nios que 1. Martnez Costa C, Pedrn Giner C. Valoracin del
manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda estado nutricional. En: Protocolos diagnsticos y tera-
a interpretar su etiologa. Su finalidad es valorar la puticos en Pediatra. Tomo 5. Gastroenterologa,
maduracin esqueltica y relacionarla con la edad Hepatologa y Nutricin. Madrid: AEP 2002; 375-82.
cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para 2. Martnez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella A,
su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich Garca Vila A, Garnelo A. Evaluacin del estado nutri-
y Pyle. Es particularmente til en el estudio de nios cional. Pediatra Integral 1995;1: 150-65.
3. OMS. Medicin del cambio del estado nutricional.
que consultan por tamao corporal pequeo y que
Directrices para evaluar el efecto nutricional de pro-
no representan ms que variantes de la normalidad; gramas de alimentacin suplementaria destinados a
as por ejemplo, en el retraso constitucional del cre- grupos vulnerables. Ginebra: OMS, 1983.
cimiento, la maduracin sea est retrasada y corres- 4. Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of
ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nio methodology for nutritional assessment in children:
estara en el percentil 50), sin embargo, en la talla Anthropometry, body composition and energy
baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la expenditure. Ann Rev Nutr 1997;17: 211-35.
maduracin esqueltica(1). La malnutricin crnica 5. Dibley MJ, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL.
asociada o no a enfermedades sistmicas se acom- Interpretation of z-score anthropometric indicators
paan casi siempre de un retraso de la maduracin derived from the international growth reference. Am
J Clin Nutr 1987;46: 749-62.
sea.
6. Gorstein J, Sullivan K, Yip R, De Ons M, Trowbridge
F, Fajaris P, Clugston G. Issues in the assessment of
nutritional status using anthropometry. Bull World
RESUMEN Y CONCLUSIONES Health Organization 1994; 72(2): 273-83.
7. CDC. National Center for Health Statistics 2000.
La realizacin sistematizada de la exploracin del http://www.cdc./growthcharts/zscore.
estado de nutricin constituye una herramienta muy 8. Hernndez M, Castellet J, Narvaiza JL, Rincn JM,
slida para valorar la normalidad y sus variantes, y Ruiz E, Snchez E et al. Curvas y tablas de crecimien-
para distinguir precozmente desviaciones patolgi- to. Instituto de Investigaciones sobre Crecimiento y
cas. Una anamnesis bien dirigida orienta especial- Desarrollo. Fundacin Faustino Orbegozo. Madrid: Ed.
mente al diagnstico del origen de un trastorno Garsi, 1988.
9. Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche
nutricional, mxime si se apoya en la encuesta die- AF, Moose WM. Physical growth: National Center for
ttica y en la evolucin del perfil de desarrollo (al Health Statistics percentiles (NCHS). Am J Clin Nutr
menos del peso y talla), anteriores a la consulta. La 1979;32: 607-29.
exploracin clnica es lo que ms nos informa sobre 10. Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S,
la constitucin (reflejo de la diversidad), las conse- Wei R et al. Centers for Disease Control and
cuencias morfolgicas del trastorno nutricional (por Prevention 2000 Growth Charts for the United States:
defecto o exceso) y la presencia, en su caso, de sig- Improvement to the 1977 National Center for Health
nos de organicidad. La antropometra siempre que se Statistics Version. Pediatrics 2002;109: 45-60.
aplique la tcnica de forma adecuada y con contro- 11. Euro-Growth. Haschke, Vant Hof MA, J Pediatr
les de calidad, informa de las dimensiones corpora- Gastroenterol Nutr 2000; 31(Suppl 1). Disponible
en CD.
les, y de la composicin corporal; la cuantificacin 12. Waterlow JC. Note on the assessment and classifica-
de la velocidad de crecimiento constituye la medida tion of protein-energy malnutrition in children.
ms sensible para valorar fallos del crecimiento. Con Lancet 1973;14: 87-9.
la informacin derivada de estos tres niveles, se 13. Duggan Ch. Nutricional assessment and require-
seleccionarn las pruebas complementarias dirigidas ments. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE,
a valorar el grado de depsitos orgnicos (determi- Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR, (eds.).
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Pediatric gastrointestinal disease. Hamilton, Ontario: 17. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA et al. Skinfold
BC Decker 2004; 1941-1957. equations for estimation of body fatness in children
14. Martnez Costa C, Abella AM, Brines J. Significado cl- and youth. Hum Biol 1988;60: 709-23.
nico de los ndices nutricionales comunes. V Congreso 18. Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno
de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa y Villares JM, Lama R y Codoceo R. Nutricin enteral
Nutricin Peditrica. An Esp Pediatr 1998;supl 116: 61. y parenteral en pediatra. An Esp Pediatr 2000;52
15. Bellizzi M, Dietz WH. Workshop on chilhood obe- (supl 3): 1-33.
sity: Summary of the discussion. Am J Clin Nutr 19. Alonso Franch M, Redondo del Ro MP, Castro Alija
1999;70: 173S-5S. MJ, Conde Redondo FV, Redondo Merinero D,
16. Gurney JM, Jelliffe DB. Arm anthropometry in Martnez Sopena MJ. La bioimpedancia en el estudio
nutritional assessment: Nomogram for rapid cal- de la composicin corporal del nio. Premio Ordesa
culation of muscle and fat areas. Am J Clin Nutr 2000. Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
1973;26: 912-5. Hepatologa y Nutricin Peditrica.
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Recomendaciones
dietticas en el paciente
en edad peditrica
Liliana Oliveros Leal
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dencias en relacin con la prevencin de la carencia cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-
del nutriente, como la reduccin del riesgo de enfer- ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugar
medades crnicas en relacin con dicho nutriente. de stas cuando no se dispone de datos suficientes
Cuando falta evidencia cientfica en este aspecto, no para determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-
se puede determinar el EAR. car como para valorar las dietas de individuos y de
La cifra de EAR representa ingestas de al menos colectivos.
una semana e incluye ajustes en funcin de la bio-
disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer los Ingesta mxima tolerable (UL)
objetivos de ingesta a alcanzar por la poblacin o lo
que es lo mismo, las RDA. Como mtodo de eva- Corresponde al nivel mximo de ingesta diaria de un
luacin, a nivel individual, se debe utilizar este valor nutriente que no entraa riesgo de provocar efectos
para explorar la posibilidad de una ingesta inade- adversos para la salud de la mayor parte de los indi-
cuada, mientras que a nivel colectivo debe servir viduos de la poblacin general. A medida que la
para evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua- ingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo de
da en una poblacin determinada. efectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-
Para la energa, se determina un requerimiento dado de ingesta, sino el valor que marca el techo de
estimado de energa (ERR), que corresponde a una seguridad para su consumo.
ingesta media capaz de mantener el balance energ- Se emplea por igual para valorar y planificar las
tico en el adulto sano de una concreta edad, peso, dietas de individuos y de grupos.
talla, sexo y nivel de actividad fsica. Las ltimas recomendaciones establecidas por la
Food and Nutrition Board para nios, han tomado
como referencia la ingesta de macronutrientes deri-
INGESTA RECOMENDADA (RDA) vada de una alimentacin con leche materna (de 0 a
12 meses de edad) y con leche materna ms alimen-
Es el nivel medio diario de ingesta suficiente para tacin diversificada (7 a 12 meses de edad), a partir
satisfacer los requerimientos de la prctica totalidad de los cuales han establecido valores de AI en vez de
(97-98%) de las personas sanas de un determinado RDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-
grupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR y tenas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-
se establece como el valor de la EAR + 2 desviacio- blecer AI ni RDA para fibra en nios pequeos pues
nes estndar (RDA = EAR + 2DEEAR), lo que asegura no es un componente de la leche materna(2).
cubrir las necesidades del 97% de la poblacin sana.
Se establecen valores de RDA segn las diferentes
etapas de la vida y a veces tambin valores diferen- NUTRICIN INFANTIL: NECESIDADES
tes para hombres y mujeres. DE MACRO Y MICRONUTRIENTES
Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubre EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
o supera las RDA, la ingesta ser adecuada. Sin
embargo, si la ingesta habitual est por debajo de las Requerimientos de energa
RDA, slo puede afirmarse que hay riesgo de inges-
ta inadecuada, que ser mayor cuanto ms se aleje Lactante
de la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-
sado para la planificacin de dietas o la evaluacin El lactante tiene unas necesidades nutricionales
de la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan- especficas en funcin de su crecimiento e inmadu-
tizar la adecuacin de la ingesta de los individuos. rez. Por ello, la Asociacin Espaola de Pediatra
Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre- (AEP), la Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR. Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), la
Sociedad Europea de Gastroenterloga, Hepatologa
y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) y la Academia
Ingesta adecuada (AI) Americana de Pediatra (AAP), recomiendan la lac-
tancia materna como el mejor alimento del recin
Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupo nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
o grupos de personas sanas, basado en datos obser- vida(3). La composicin de la frmula infantil intenta
vacionales o experimentales. Aunque es menos pre- imitar la de la leche materna y supone la traduccin
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de las DRI para lactantes; leche para lactantes, se 3-3,5 kg anuales(6). Es una poca de aprendizaje
corresponde con el periodo de lactancia exclusiva y social, en la cual se produce un crecimiento mode-
leche de continuacin a partir del 4 mes de vida. rado. Es asimismo el inicio de la autonoma alimen-
Los requerimientos de energa comprenden los taria, y el periodo donde se instauran muchas de las
gastos derivados de la termorregulacin, del reposo, preferencias y aversiones por ciertas comidas.
del crecimiento y de la actividad fsica. El gasto ener- Los requerimientos energticos para la edad esco-
gtico producido por el crecimiento representa una lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/da entre los 3 y los 8
energa invertida en los tejidos sintetizados y el aos y entre 56-63 kcal/kg/da entre los 9 y los 13
coste de su sntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g(4). aos, dependiendo del sexo. Una frmula rpida de
El gasto originado por la termorregulacin es estimacin sera la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcal
variable, en funcin de las condiciones ambientales por ao de edad. Ej. 6 aos = 1.800 kcal(6,7).
en las que se encuentra el nio.
Las recomendaciones energticas durante el pri-
mer ao de vida, clasificadas por trimestres son las Adolescencia
siguientes: primero: 110-120 kcal/kg/da; segundo:
100-110 kcal/kg/da; tercero: 90-100 kcal/kg/da y Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal es
cuarto: 80-90 kcal/kg/da(3,4). ms importante, despus del periodo fetal y del pri-
mer ao de vida. En 5 aos, el peso del adolescente
que vara en funcin del sexo aumenta un
Nio en edad preescolar 80%, y su crecimiento estatural representa el 15%
de su talla final adulta(8).
El nio de 1 a 3 aos de edad es, con frecuencia, El crecimiento de la masa magra se da muy rpida-
considerado como un adulto pequeo, y los conse- mente en los chicos, mientras que la masa grasa no
jos dietticos aplicables son: darle lo mismo que a aumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-
los mayores, pero disminuyendo la cantidad de la go, en las chicas, es al revs, la masa grasa se incre-
racin. Constituye una etapa de transicin entre el menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de la
periodo de crecimiento acelerado del lactante y el pubertad y la menarquia, mientras que la masa magra
periodo de crecimiento estable del escolar, en la que aumenta slo un 45% en el mismo periodo. En cifras
el nio gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decir absolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-
experimenta una ganancia estatural del 30% y pon- ce en la creacin de 9 kg de masa grasa en las chicas,
deral del 40%(5). frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-
El menor gasto del metabolismo basal propio de cular en las chicas, frente a 23 en los chicos(9).
esta etapa, condiciona que los requerimientos energ- En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-
ticos sean menores, vindose traducido en una menor gtico bajo, aproximadamente 50-60 kcal/da. El
ingesta por parte del nio. A veces los padres interpre- metabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal en
tan esto como un problema de salud y no comprenden varones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad fsi-
que realmente el nio necesita comer menos(6). ca es un punto clave en esta fase, representando en
La variabilidad de la ingesta en estas edades hace torno a 500-1.500 kcal en funcin de la intensidad
que las recomendaciones en cuanto a energa se con la que se realiza.
deban ajustar de forma individualizada al peso, velo-
cidad de crecimiento y actividad fsica. No obstante,
ciertos organismos internacionales han establecido Requerimientos proteicos
unas recomendaciones diarias de energa en funcin
de la edad y sexo: entre 1 y 2 aos, 1.046 kcal para Las protenas son la nica fuente de nitrgeno del
los nios y 992 para las nias(2,6). organismo.
Comprende desde los 4 aos de edad hasta el inicio La sntesis proteica es alta en el recin nacido y dis-
de la pubertad. El crecimiento longitudinal en esta minuye a lo largo del primer ao de vida. Las necesi-
etapa es de 5-6 cm/ao y el incremento ponderal de dades de nitrgeno aumentan en funcin de la velo-
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Tabla 48.1. Distribucin de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energa(2).
cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi- jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52
dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos aos(4). y 46 g/da para hombres y mujeres respectivamente(8,9).
Los requerimientos del lactante se basan en las
cantidades aportadas por la leche materna, cuyas
protenas son consideradas de referencia (0,9 g/ Requerimientos de lpidos
100 ml).
Hay ocho aminocidos que son esenciales y Lactante
deben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-
na, lisina, treonina, triptfano, valina y las sumas de En esta etapa, las recomendaciones se basan en la
metionina + cistena y de fenilalanina + tirosina. cantidad de cidos grasos que se deben ingerir(4),
pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-
nismo, de ah su condicin de esencialidad y nece-
Nio en edad preescolar sidad de ser administrados con la dieta.
Se conocen dos familias de cidos grasos esencia-
Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 aos, les (AGE). Una deriva del cido linoleico (C18:2n-6)
representan el 5-20% del valor calrico total (VCT), y otra del cido -linolnico (C18:3n-3) y deben
lo que corresponde a 13 g/da o 1,1 g/kg/da(2). representar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingesta
Las protenas de origen animal son de mayor cali- energtica total respectivamente, con una relacin
dad biolgica que las de origen vegetal, por su con- omega-6/omega-3 entre 5 y 15(2).
tenido en aminocidos esenciales. Por ello, si el con-
sumo de lcteos es suficiente, las protenas vegetales
sern bien utilizadas porque el triptfano y la lisina Nio en edad preescolar
de la leche se complementarn con la protena de los
cereales. De la misma manera, las legumbres, defici- Deben aportar el 30-40% de las caloras consumidas
tarias en metionina, formarn una protena de alta con la dieta. Con la diversificacin de la alimentacin,
calidad si las juntamos con cereales(6). puede haber un consumo excesivo de grasa, a travs
de platos preparados, salsas, palomitas, etc.(2,5).
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye el
agua contenida en alimentos y bebidas.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2).
592
RANGO DE Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 c. Pantotnico Biotina Colina
EDAD (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m 400* 40* 5* 4* 20* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125*
12/5/06
7-12 m 500* 50* 5* 5* 25 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150*
Nios
1-3 aos 300 15 5* 6 30* 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
18:26
4-8 aos 400 25 5* 7 55* 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3* 12* 250*
Hombres
9-13 aos 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 aos 900 75 5* 15 75* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
Mujeres
Pgina 592
9-13 aos 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 aos 700 65 5* 15 75* 1,0 1,0 14 1,2 400 2,4 5* 25* 400*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las
ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,12).
RANGO Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Fsforo Selenio Zinc Potasio Sodio Cloro
DE EDAD (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
0-6 m 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2* 0,4* 0,12* 0,18*
7-12 m 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3 0,7* 0,37* 0,57*
Nios
1-3 aos 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3 30* 1,0* 1,5*
4-8 aos 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5 3,8* 1,2* 1,9*
Hombres
9-13 aos 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1250 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18aos 1.300* 35* 890 3* 150 11 400 2,2* 43 1250 55 11 4,7* 1,5* 2,3*
Mujeres
9-13 aos 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.290 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18 aos 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 9 4,7* 1,5* 2,3*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 20022(2,11).
Tabla 48.5. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingesta mxima tolerable (ULa) de Vitaminas.
48 Captulo 48
Rango Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 c. Pantotnico Biotina Colina
de edad (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
12/5/06
0-6 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
7-12 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Nios
1-3 aos 600 400 50 200 ND ND ND 10 30 300 ND ND ND 1,0
18:26
ULa = nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,13).
Tabla 48.6. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingesta mxima tolerable (ULa) de Minerales.
Rango Boro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Nickel Fsforo Selenio Zinc
de edad (mg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d)b (mg/d) (g/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 4
7-12 m ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 5
Nios
1-3 aos 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 7
4-8 aos 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 12
Hombres
9-13 aos 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
R ECO M E N DAC I O N E S D I ET T I C A S E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A
ULa = nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. b La UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a travs de un agente farmacolgico y no incluye la ingesta a
travs de alimentos o agua. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
593
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,14).
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594 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 595
Las necesidades de hierro del adolescente son prc- acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet
ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/da), pero Asso 2002; 102: 1261-1630.
durante la adolescencia, existe riesgo de carencia, en 3. Tormo Carnicer R, Martn Martnez B. Nutricin en el
las chicas durante las primeras menstruaciones y en primer ao de vida. En: Tratamiento en gastroentero-
loga, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid,
los chicos en el momento de mximo crecimiento.
Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa
Los requerimientos de vitamina C, E, A, B12, B6 y y Nutricin Peditrica 2004; 519-532.
cido flico, tambin estn aumentados en estas 4. Chevallier B. Alimentacin del lactante. Nutricin
edades(2,12). infantil. Barcelona, Masson 1997; 77-114.
5. Chevallier B. Alimentacin del nio en edad preescolar.
Nutricin infantil. Barcelona, Masson 1997; 115-126.
CONCLUSIONES 6. Martnez Costa C, Ros Mar L. Nutricin en el nio
preescolar y escolar. En: Tratamiento en gastroentero-
Aunque el crecimiento es un proceso continuo que loga, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid,
se prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmo Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa
vara a lo largo de cada etapa de la edad infantil. y Nutricin Peditrica 2004; 533-541.
7. Chevallier B. Alimentacin del nio en edad escolar.
Asimismo, dentro de cada periodo y en funcin del
Nutricin infantil. Barcelona, Masson 1997; 127-
sexo, el aumento de tamao no afecta por igual a 136.
cada rgano o tejido. Incluso el comportamiento 8. Lzaro Almarza A, Moreno Aznar LA. Nutricin en el
frente a la ingestin de una misma dieta es diferente adolescente. En: Tratamiento en gastroenterologa,
en el nio y en la nia. hepatologa y nutricin peditrica. Madrid, Sociedad
Esto va a condicionar unos requerimientos de Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y
nutrientes, individualizados por rangos de edad y Nutricin Peditrica 2004; 543-552.
sexo, que hay que conocer para adecuar lo ms posi- 9. Chevallier B. Diettica del adolescente. Nutricin
ble la alimentacin de nuestros nios, desde que infantil. Barcelona, Masson 1997; 137-143.
nacen hasta la edad adulta, para evitar deficiencias 10. United States Department of Agriculture; http://
www.usda.gov.
nutricionales especficas, instaurar hbitos de ali-
11. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
mentacin correctos y prevenir desde la infancia, los National Academies. Dietary Reference Intakes
problemas de salud derivados de una dieta inade- (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
cuada. De aqu el empeo de distintas sociedades Minerals. http://www.nap.edu 2004.
cientficas en establecer unas recomendaciones 12. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
generales, usando como modelo didctico las deno- National Academies. Dietary Reference Intakes
minadas pirmides de la alimentacin (Figura 48.1). (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
Vitamins. http://www.nap.edu 2004.
13. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
BIBLIOGRAFA National Academies. Dietary Reference Intakes
(DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Vitamins.
1. Aranceta J. Ingestas adecuadas-ingestas recomendadas. http://www.nap.edu 2004.
En: Aranceta J. (ed.) Nutricin comunitaria. Pamplona, 14. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
Universidad de Navarra 1999; 183-196. National Academies. Dietary Reference Intakes
2. Trumbo P, Schlicker S, Yates A, Poos M. Dietary refe- (DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Minerals.
rence intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty http://www.nap.edu 2004.
48 Captulo 48 12/5/06 18:26 Pgina 596
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 597
49
Nutricin enteral
en el paciente en edad
peditrica; vas y frmulas
scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner
598 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
soporte nutricional del nio incluye tanto la detec- mia intestinal, vmitos incoercibles y diarrea intrata-
cin precoz y el tratamiento de la desnutricin cal- ble con alteraciones metablicas secundarias. Pueden
rico-proteica, como su prevencin. considerarse una contraindicacin relativa las fstulas
La decisin de iniciar soporte nutricional enteral en entricas y los vmitos y diarreas de repeticin.
cualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-
nucin de la capacidad de alimentacin oral y la pre-
sencia de una funcionalidad adecuada del aparato SELECCIN DE LA VA DE ACCESO
digestivo(1,3-5). Cuando sta no sea suficiente, el pacien-
te debe ser alimentado mediante nutricin parenteral, Una vez determinada la conveniencia de iniciar el
al menos de forma parcial. El uso combinado de ambas soporte nutricional enteral, se debe buscar la va de
tcnicas de soporte nutricional es cada vez ms fre- acceso ptima. El tipo de acceso puede estar condi-
cuente y permite disminuir la duracin y la cantidad de cionado, no slo por la duracin del soporte, sino
los aportes intravenosos, incluso en los nios grave- tambin por la funcionalidad de determinadas por-
mente enfermos. La suplementacin de la dieta oral ciones del tracto gastrointestinal (1-5).
est indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-
cionante y la ingesta escasa pueda ser compensada En general, cuando la duracin estimada del
totalmente mediante la modificacin de la dieta (ali- soporte es inferior a tres meses se recomiendan
mentos naturales o mdulos nutricionales). las sondas nasogstricas, nasoduodenales o
Las indicaciones de nutricin enteral en nios y nasoyeyunales. Las primeras son ms fciles de
adolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain- manejar y, por tanto, de eleccin siempre que
dicaciones absolutas de la nutricin enteral son cada no haya un gran riesgo de aspiracin.
vez ms limitadas: obstruccin mecnica, leo paral- Los nios que necesitan un soporte nutricional
tico extenso, perforacin intestinal, peritonitis, isque- prolongado (superior a tres meses) o aquellos
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 599
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 599
que presentan alguna anomala que imposibili- sin se tolera adecuadamente y si aparece reflujo
ta o contraindica el paso de una sonda con- significativo. La existencia previa de enfermedad pul-
vencional por las fosas nasales o el esfago, monar documentada asociada al reflujo es una indi-
son candidatos a la colocacin de una sonda cacin para asociar una funduplicatura.
de gastrostoma o enterostoma, que siempre Las sondas transpilricas ofrecen potenciales ven-
se realiza bajo anestesia general. tajas cuando coexisten reflujo gastroesofgico o alte-
raciones del vaciamiento gstrico (disminucin del
La colocacin de las gastrostomas(7), puede nivel de conciencia, ciruga gstrica), que favorecen
hacerse de forma percutnea (endoscpica, laparos- los episodios de aspiracin. Las de acceso nasal se
cpica o radiolgica) o quirrgica (gastrostoma de pueden colocar a la cabecera del enfermo insuflando
Stamm), esta ltima cuando no sea posible realizar aire previa administracin de procinticos. No son
la tcnica anterior, cuando existan deformidades gra- adecuadas para el soporte nutricional prolongado por-
ves de trax y columna que alteren la posicin nor- que se desplazan con facilidad, especialmente cuando
mal del estmago, en los casos de ciruga abdominal el paciente presenta vmitos secundarios a alteracio-
previa o si el paciente va a sufrir una intervencin nes del vaciamiento gstrico. Las yeyunostomas qui-
abdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe- rrgicas evitan estas circunstancias y pueden estar
sofgico que puede aparecer despus de la gastros- indicadas en un pequeo grupo de pacientes seleccio-
toma puede necesitar una tcnica antirreflujo (por nados. Las sondas transpilricas se pueden colocar
ejemplo, funduplicatura de Nissen), que no est tambin a travs de gastrostomas preexistentes.
exenta de complicaciones postoperatorias. Existe
controversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-
mente un procedimiento antirreflujo en los pacien- MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIN
tes con deterioro neurolgico a los que se les realiza
una gastrostoma. Para tomar una decisin puede Las sondas para alimentacin enteral deben tener un
ser til la colocacin, antes de la intervencin, de dimetro y una longitud adecuados a la edad y el
una sonda nasogstrica para determinar si la infu- peso del paciente(1,4,5). En lactantes de menos de
Tabla 49.2. Sondas para gastrostoma.
Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)
15F Inverta-Peg 20 F
16,20,28 F extraccin con E extraccin sin E 14,20,24 F
PEG 10,14,18 F
extraccin sin E Nuport 22 F Inverta-Pull Peg 20 F extraccin sin E
extraccin sin E Extraccin sin E
5 cc: 12 a 20 F
20 cc: 14 a 30 F
Sonda 5 cc: 12,14 F
15,22 F 16,18,20 F 10,14,16,18,20 F Para bolus:
baln 20 cc: 16 a 24 F
5 cc: 12 a 18 F
20 cc: 14 a 24 F
Sonda 16, 20 F
sin baln
18,24 F (1,2, 1,7,
2,4, 3,4 cm) Flexiflo Estomate 22
Botn
24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)
28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)
10,20 cc: <10 cc:
16 F (1,2, 1,7, 2,4 cm) 14 a 20 F
18,20 F (1,7, 2,4, (0,8,1,0,1,2 cm)
Botn 3,4, 4,4 cm) 14 a 20,24 F
con baln 20 cc: (1,5, 1,7, 2,0, 2,3,
16 F (1,7, 2,4 cm) 2,5, 2,7, 3,0, 3,5,
20, 24 F (1,7, 2,4, 4,0, 4,5 cm)
3,4, 4,4 cm)
600 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 601
602
COMPOSICIN Energa Proteina (g) Grasa (g) H. carbono (g) Osmolaridad (mOsm/L) Presentacin
12/5/06
POR 100 ML (kcal) (%kcal) C/S (% kcal) Fuente (% kcal) Fuente Fibra (g)
18,8 (50%) Caja 200 ml
Fortini (Nutricia) 150 3,4 (9%) 6,8 (41%) 380
DTM/Sac (76/24) vainilla
18:27
Nutrini energy 4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) Frascos 200 ml
150 320
(Nutricia) 100/0 Vegetal DTM Neutro
Nutrini energy 320
4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) Frascos 200 ml
multi fibre 150 Fibra 0,75
100/0 Vegetal DTM Neutro
(Nutricia) soluble/insoluble (50/50)
5 (44%) Caja 200 ml fresa,
Pediasure 2,8 (11%) 11 (45%)
100 Vegetal 273 vainilla, chocolate
(Abbott) 84/16 DTM/Sac (70/30)
MCT 20% Botella 500 ml vainilla
5 (44%) 289
Pediasure con 2,8 (11%) 11 (45%) Caja 200 ml
100 Vegetal Fibra 0,5.
fibra (Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30) vainilla
MCT 20% Polisacrido de soja
M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
7,5 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) 16,7 (44,5%)
150 Vegetal 273 Botella 500 ml vainilla
(Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30)
MCT 20%
7,5 (44,5%) 16,7 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) Caja 200 ml
150 Vegetal DTM/Sac (70/30) 390
drink (Abbott) 82/18 vainilla, fresa
MCT 20%
Resource Junior 3 (8%) 6,2 (37%) 20,6 (55%) Caja 200 ml fresa,
150 330
(Novartis) 82/18 Vegetal y lctea DTM/Sac (70/30) vainilla, chocolate
C/S: Relacin casena seroprotenas. MCT: Triglicridos de cadena media. DTM: Dextrinomaltosa. Sac: sacarosa.
49 Captulo 49 12/5/06 18:27 Pgina 603
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como en bolos. Cuando es necesaria una restriccin por cualquier causa no puede administrarse es posi-
de lquidos importante o las necesidades calricas ble sustituirla por frmulas para lactantes cuya com-
son muy elevadas, se usan las frmulas hipercalri- posicin nutricional cada vez es ms parecida a la de
cas concentradas. En el primer caso pueden necesi- la leche materna, aunque nunca llegar a igualarla ya
tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fr- que sta contiene adems hormonas, factores inmu-
mulas con fibra aadida tienen una osmolalidad de nolgicos, enzimas y clulas viables. La base para su
300 a 480 mOsm/kg y son tiles para los pacientes fabricacin suele ser la leche de vaca. Su composi-
con estreimiento crnico y diarrea. En la Tabla 49.3 cin est regulada por una Reglamentacin tcnico-
se muestran los productos comercializados. sanitaria especfica (Real Decreto 72/1998, de 23 de
enero) y debe figurar en el etiquetado. En general, la
concentracin de nutrientes es mayor que en la
Frmulas hidrolizadas leche de mujer para compensar la posible menor bio-
disponibilidad de los mismos.
Cuando existen alteraciones digestivas graves (sn- En ausencia de leche materna, las frmulas para
drome de intestino corto, insuficiencia pancetica, lactantes(10,11)son sustitutos apropiados para la ali-
enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se deben mentacin de los lactantes nacidos a trmino duran-
utilizar frmulas con nutrientes predigeridos. Tambin te el primer ao de vida. Igual que la leche materna,
resultan tiles en los pacientes con fibrosis qustica, las llamadas frmulas de inicio cubren todas las
aunque la adicin de enzimas pancreticas a una fr- necesidades nutricionales durante los primeros 6
mula con protenas intactas puede ser tan efectiva. meses de vida cuando se utilizan como nico ali-
Tanto en el intestino sano como en el lesionado, el mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda la
nitrgeno se absorbe ms rpidamente y de forma diversificacin de la dieta tanto en los lactantes ali-
ms efectiva cuando se administra en forma de dipp- mentados al pecho como con frmula, para conse-
tidos o tripptidos que a partir de aminocidos libres; guir que las necesidades se cubran por completo. En
por lo tanto, se recomiendan las frmulas peptdicas este momento se puede sustituir la frmula de ini-
con suplemento de aminocidos esenciales libres cio, mucho ms modificada para hacer frente a la
frente a las elementales. mayor inmadurez durante los primeros meses de
La grasa de estas frmulas es una mezcla de MCT vida, por una frmula de continuacin, que se dife-
y LCT, aportando estos ltimos los cidos grasos rencia de la anterior fundamentalmente en el mayor
esenciales. Algunas enfermedades digestivas con contenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,
defectos en la absorcin o transporte de la grasa no obstante, que las frmulas de inicio se pueden
(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia, utilizar durante todo el primer ao de vida a condi-
colestasis) precisan de frmulas ricas en MCT. Los cin de que se encuentren suplementadas con hie-
preparados altamente hidrolizados tambin estn rro.
indicados en los cuadros de alergia a protenas de La sustitucin de la leche materna o la frmula
leche de vaca con o sin enteropata. para lactantes por leche de vaca entera antes del pri-
mer ao de vida se asocia con el desarrollo de ane-
Frmulas elementales mia ferropnica y un mayor riesgo de desnutricin.
604 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
rados de inicio tienen una relacin 60:40 (simi- radas, por lo que se debe recurrir a frmulas espe-
lar a la de la leche humana) mediante la adi- ciales alternativas(12).
cin de protenas sricas de leche de vaca(10,11).
Las frmulas de continuacin contienen sero-
protenas:casena en relacin 80:20, como la Frmulas basadas en leche de vaca
de la leche de vaca, siendo, por tanto, mucho con componentes especiales
ms fcil su fabricacin.
La grasa aporta el 40-50% de la energa en las Existen varios tipos de estas frmulas:
frmulas estndar. Durante la fabricacin, la
grasa de la leche es sustituida por aceites vegeta- Frmulas con bajo contenido en minerales y
les o una mezcla de grasas vegetales y animales. electrolitos, indicadas en pacientes con enfer-
Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con- medades renales o cardiovasculares, para dis-
centracin de cidos grasos esenciales y dismi- minuir la carga renal de solutos. No estn
nuye la de contaminantes ambientales. La deter- suplementadas con hierro.
minacin de la composicin lipdica ideal de las Frmulas sin lactosa, en las que se sustituye
frmulas es un rea de investigacin extensa, este hidrato de carbono por polmeros de glu-
especialmente en lo referente a los cidos grasos cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-
w-3 y w-6 y sus derivados. Estos cidos grasos tantes con deficiencia de lactasa. Debido a que
estn presentes en la leche humana y pueden contiene una cantidad mnima de lactosa, no
ser importantes para la ptima maduracin de la es apropiado para lactantes con galactosemia.
retina y la corteza visual de los recin nacidos. Frmulas con MCT, en las que stos suponen
Las recomendaciones para su adicin a las fr- un porcentaje importante del componente lip-
mulas para recin nacidos a trmino esperan los dico, indicadas casi exclusivamente en lactantes
resultados de los ensayos clnicos en marcha con malabsorcin o maldigestin grasa severa.
para conocer su seguridad y eficacia. Cuando se utilicen durante largos periodos de
La lactosa es el carbohidrato principal de las tiempo, hay que vigilar la aparicin de signos de
frmulas estndar. En los preparados de inicio deficiencia de cidos grasos esenciales.
se aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-
dad de lactosa, incluso en los recin nacidos a Frmulas de soja
trmino, llega al intestino grueso, donde es fer-
mentada por la flora acidfila, originando un Son preparados(13) cuyo componente proteico se
medio cido que impide el desarrollo de micro- obtiene de la protena purificada de soja tratada con
organismos patgenos, facilita la absorcin de calor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina y
calcio y quiz tambin de fsforo. Algunas fr- taurina hasta alcanzar concentraciones similares a
mulas, de continuacin, llevan adems sacaro- las de la leche de mujer. La grasa proviene de aceites
sa, almidn u otros carbohidratos complejos. vegetales y sus caractersticas son similares a las de
Los estudios bien controlados no han demos- las frmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-
trado que aumente el riesgo de intolerancia ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-
digestiva (como se pensaba) con las frmulas nente hidrocarbonado que se le aade nunca lo con-
suplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal; tiene, adicionando polmeros de glucosa, almidn o
10-12 mg/L). sacarosa. Las vitaminas y los minerales se aaden en
Algunos otros minerales (calcio, fsforo, mag- mayor cantidad que en las frmulas estndar, para
nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran en compensar una posible disminucin de la biodispo-
la frmula procedentes de la leche de vaca; nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-
otros se incorporan como sales inorgnicas. cin de los preparados a base de protena de soja
Tambin se aaden elementos traza, vitami- est sometida a una regulacin especfica (Real
nas, aminocidos como la taurina y, en ocasio- Decreto 72/1998, de 23 de enero).
nes nucletidos, que pueden potenciar la fun- Los lactantes alimentados con estas frmulas cre-
cin inmune y el desarrollo gastrointestinal. cen igual que los alimentados con leche materna o
frmulas estndar y la mineralizacin sea es tam-
En determinadas situaciones las frmulas basa- bin equivalente. En los RN pretrmino y en los
das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole- nios con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-
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606 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
NUTRICIN ENTERAL DEL PREMATURO cin de una gastrostoma, que reduce el riesgo de
erosiones nasales o palatinas y la estimulacin oral
La forma de alimentacin de los recin nacidos pre- negativa asociada con la colocacin de la sonda.
trmino debe individualizarse en funcin de la edad Cuando se utiliza la alimentacin a dbito conti-
gestacional, el peso al nacer, el estado clnico y la nuo, hay riesgo de que la cantidad de frmula admi-
experiencia del personal(17). La decisin pasa por ele- nistrada sea inferior a la necesaria. Adems, la grasa de
gir la va de alimentacin, la frecuencia, el volumen la leche humana y los MCT de las frmulas tienden a
y la velocidad de avance. adherirse a la sonda y disminuir la densidad calrica.
La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri- No se han identificado claros beneficios cuando se
cionales, la esencialidad de determinados nutrientes comienza con frmula diluida en lugar de administrar-
que no lo son a otras edades (histidina, taurina), la la a concentracin completa. Sin embargo, varios estu-
limitada tolerancia a la sobrecarga de lquidos o de dios han encontrado una asociacin entre el aumento
solutos y la predisposicin a determinadas compli- rpido del volumen administrado y el riego de entero-
caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante) colitis necrotizante, por lo que se recomiendan
hacen que evitar la desnutricin en los RN prematu- aumentos progresivos de no ms de 20 mL/kg/da.
ros sea una tarea difcil.
La inmadurez funcional caracterstica de los INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL
recin nacidos, mucho ms evidente en los prema- Y MONITORIZACIN DEL SOPORTE
turos, se compensa en parte por algunos de los
componentes de la leche materna, lo cual debe ser El inicio de la nutricin enteral se har de forma
tenido en cuenta a la hora de planificar el soporte lenta y progresiva, incrementando el ritmo de infu-
nutricional artificial, especialmente en el periodo sin, segn la tolerancia, en el plazo de 2-3 das. En
neonatal y la lactancia. las Tablas 49.4 y 49.5 se expone una gua de progre-
La alimentacin enteral clsicamente se ha retra- sin del volumen para nutricin continua e intermi-
sado en los nios con ventilacin mecnica (inclui- tente, respectivamente, segn la edad del paciente.
da la CPAP), catteres umbilicales o riesgo de ente- En el trnsito desde la alimentacin parenteral a la
rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediados enteral, sta se debe iniciar a dbito continuo y a
de los 80, se han definido los beneficios de la admi- bajo volumen, con incrementos graduales, alcan-
nistracin precoz de pequeos volmenes de fr- zando la transicin completa en aproximadamente
mula (2-8 mL/kg/da), incluso en estos pacientes: una semana. Cuando la nutricin enteral cubra un
facilita la adaptacin intestinal y disminuye la inci- 35-50% de los requerimientos calculados por va
dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia enteral, se iniciar el descenso de la nutricin paren-
colesttica y osteopenia(18). teral, para retirarla completamente una vez se haya
Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen- conseguido cubrir el 75-100% de los requerimientos
tacin enteral debido a la ausencia de coordinacin por va enteral. No se ha comprobado ventaja algu-
entre la succin y la deglucin. A partir de esta edad, na por iniciar sistemticamente la alimentacin con
se puede utilizar la alimentacin oral en los neona- frmulas hipoconcentradas.
tos, siempre que estn alerta y tengan buena vitali- Si hay alteracin en la digestin o absorcin
dad. Sin embargo, los nios ms inmaduros, dbiles intestinal, se recomienda que se inicie la alimenta-
o crticamente enfermos necesitan alimentacin cin con una frmula oligomrica. Aquellos pacien-
enteral para evitar el riesgo de aspiracin y reducir el tes que no presenten alteracin en la absorcin y/o
gasto energtico. La NE se puede realizar en forma digestin intestinal y que hayan recibido alimenta-
de bolos o con infusin continua de leche humana cin oral o enteral en los ltimos 4 das, suelen tole-
fortificada o frmula para prematuros. El uso del ran directamente las frmulas polimricas. En los
estmago maximiza la capacidad digestiva del trac- casos de nutricin postpilrica debe conseguirse ini-
to gastrointestinal. La alimentacin transpilrica cialmente el volumen deseado y posteriormente la
continua se utiliza en neonatos con vaciamiento gs- concentracin adecuada.
trico lento, apneas durante la alimentacin gstrica, El clculo del volumen y de los requerimientos
riesgo de aspiracin, espasmo pilrico o en trata- proteicos y energticos diarios debe realizarse de
miento con CPAP. En los casos en los que se prevea forma individualizada, segn la edad, estado nutri-
una duracin muy prolongada de la imposibilidad cional del paciente y la enfermedad de base. En los
para la alimentacin oral, hay que plantear la coloca- lactantes pequeos se inicia con 1-2 mL/kg/h. En los
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nios mayores, el aporte de fluidos inicial debe ser funcional, del sistema nervioso central y la boca, la
de 60-80 mL/kg/da. faringe y la parte superior del esfago. El periodo cr-
No hay acuerdo unnime en la necesidad de tico de este proceso madurativo, la llamada encefali-
monitorizar el residuo gstrico en los pacientes con zacin de la alimentacin, se produce entre los 7 y los
alimentacin enteral. Puede ser aconsejable hacerlo 10 meses de vida. Est dirigido por el tlamo y la cor-
en algunas situaciones clnicas, como recin nacidos teza cerebral y condicionado, en parte, por la llegada
prematuros o pacientes crticos. En caso de medir el continua de mltiples estmulos sensoriales origina-
residuo gstrico, si se encuentra un volumen supe- dos principalmente en la boca (olor, sabor, textura).
rior al 50% del infundido en las 3 o 4 horas previas, Mientras el lactante se alimenta por va enteral,
no se debera aumentar el ritmo de infusin. dichos estmulos no se producen o bien se originan
otros que resultan desagradables para el nio (mani-
pulaciones, cambio de sondas, etc.). Esto altera la
COMPLICACIONES adquisicin de una conducta alimentaria adecuada,
dando lugar a conductas de evitacin que pueden
Los problemas que comporta esta tcnica de nutricin autoperpetuarse o a determinados trastornos del
artificial en los nios son en todo superponibles a los comportamiento alimentario, como la negacin a
que se presentan en el adulto. Sin embargo, los efectos alimentarse por va oral o la manipulacin de la ali-
secundarios que el uso de la nutricin enteral ocasiona mentacin para llamar la atencin del adulto.
sobre el desarrollo de la alimentacin constituyen una La prevencin de este trastorno es fundamental, y
complicacin especfica de la edad peditrica(19). debe realizarse permitiendo la succin no nutritiva y
La alimentacin est influenciada por el desarrollo ofreciendo alimentos, aunque sea en pequea canti-
psicomotor y la conducta del nio y por ciertos fac- dad, en todos los nios con capacidad de deglu-
tores sociales (principalmente la relacin del nio con cin. Esto puede requerir la interrupcin de la infu-
sus padres o cuidadores). Tanto la deglucin como la sin durante un cierto tiempo (generalmente al
conducta alimentaria maduran durante la infancia menos 3 horas) para facilitar la sensacin de ham-
gracias al desarrollo adecuado, tanto anatmico como bre, que favorece la ingesta oral. La prevencin y el
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608 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
tratamiento debe integrar el trabajo de un equipo en crecimiento y el desarrollo alcancen todo su poten-
el que se incluyan logopeda, psiclogo y pediatra, cial. Esta forma de alimentacin debe adecuarse a las
con el fin de normalizar la estimulacin oral y recu- peculiaridades fisiolgicas propias de cada etapa de la
perar las funciones motoras no adquiridas previa- edad peditrica y, por lo tanto, las frmulas, el mate-
mente, adecuar el entorno y regularizar los momen- rial y la forma de administracin deben elegirse de
tos de la alimentacin, promocionar una relacin forma individualizada. Los trastornos en el desarrollo
positiva entre el nio y el adulto encargado de darle de la conducta alimentaria constituyen una complica-
de comer y, si es necesario, realizar tcnicas de cin especfica de esta tcnica en la nios, que ade-
modificacin de la conducta para evitar la manipu- ms pueden desarrollar las mismas complicaciones
lacin por parte del nio(20). que se presentan en adultos. La NE domiciliaria per-
mite la reintegracin precoz del nio con soporte
nutricional a su ncleo familiar.
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA
N U T R I C I N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I T R I C A ; V A S Y F R M U L A S 609
11. Raiten DJ, Talbot JM, Waters JH. Assessment of 16. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant for-
nutrient requirements for infant formulas. Prepared by mulas. J Nutr 2002; 132: 1395S-1577S.
the Life Sciences Research Office, 9650 Rockville Pike, 17. Premji SS, Paes B, Jacobson K, Chessell L. Evidence-
BethesdaMD. J Nutr 1998; 128 (Suppl11S): 2059S- based feeding guidelines for very low-birth-weight.
2294S. Adv Neonatal Car 2002; 2: 5-18.
12. Garca Novo MD, Pedrn Giner C. Frmulas especiales 18. Tyson JF, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition for
para lactantes. En: Hernndez M (ed.). Alimentacin promoting feeding tolerance and preventing morbi-
infantil. 3.a ed. Madrid: Daz de Santos; 2001: 313-7. dity in parenterally fed infants. Cochrane Database
13. American Academy of Pediatrics. Committee on Syst Rev 2004; (2): CD000504.
Nutrition. Soy protein-based formulas. Recommen- 19. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers:
dations for use in infant feeding. Pediatrics 1998; diagnosis and management. Child Adolesc Psychiatr
101: 148-53. Clin N Am 2002; 11: 163-83.
14. Ballabriga A, Moya M, Martn Esteban M, Dalmau J, 20. Benoit D, Wang EEL, Zlotkin SH. Discontinuation of
Domenech E, Bueno M et al. Recomendaciones sobre enterostomy tube feeding by behavioral treatment in
el uso de frmulas para el tratamiento y prevencin early childhood: A randomized controlled trial. J
de las reacciones adversas a proteinas de leche de Pediatr 2000; 137: 498-503.
vaca. An Esp Pediatr 2001; 54: 372-9. 21. Moreno Villares JM, Pedrn Giner C, Alonso Franch
15. American Academy of Pediatrics. Committee on M, Ruiz Pons M, Rosell Camps A, Snchez Valverde
Nutrition. Hypoallergenic infant formulae. Pediatrics F et al. Nutricin enteral peditrica a domicilio: revi-
2000; 106: 346-9. sin prctica. Pediatrika 2001; (supl 3): 77-104.
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50
Indicaciones y uso
de la nutricin parenteral
en pediatra
Jos Manuel Moreno Villares
612 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Tabla 50.1. Indicaciones de nutricin parenteral. dades (Figura 50.1). El uso de programas de pres-
Digestivas
cripcin electrnica no ha demostrado una menor
Intervenciones quirrgicas: incidencia en el nmero de errores.
Resecciones intestinales. Las etiquetas de las bolsas de NP deben ser claras
Malrotacin y vlvulo. y contener informacin suficiente para identificar
Otras malformaciones del tubo digestivo.
Trasplantes.
bien al paciente, conocer las caractersticas precisas
Malabsorcin intestinal: de la solucin, el ritmo de infusin, los frmacos
Sndrome de intestino corto. aadidos y la fecha de caducidad.
Diarrea grave rebelde o prolongada.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave.
Fstulas digestivas. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Otros:
Pancreatitis aguda grave.
Mucositis postquimioterapia o postirradiacin. Necesidades de lquidos y electrlitos
Enterocolitis necrotizante.
Pseudoobstruccin intestinal. Las soluciones de NP deberan disearse para cubrir
Vmitos incoercibles. los requerimientos nutricionales individuales. Estos
Extradigestivas requerimientos dependen de la edad, el tamao cor-
Estados hipercatablicos: poral, el estado de hidratacin, factores ambientales
Sepsis.
Politraumatismos. y la enfermedad de base. El clnico necesita estar
Quemados. familiarizado con el rango de necesidades de cada
Neoplasias. nutriente y ser capaz de realizar los ajustes necesa-
Trasplantes. rios en el paciente concreto. Los requerimientos
Recin nacido pretrmino de muy bajo peso.
hdricos y de iones varan segn edad y peso; el
mtodo ms usado es el de Holliday (volumen/peso)
SOLICITUD DE LA NUTRICIN y se recoge en la Tabla 50.2.
PARENTERAL Y ETIQUETADO
LQUIDOS:
RNPT, RN: 40-60 mL/kg/da (el primer da) hasta 150-180 mL/kg/da (mximo 200 mL/kg/da)
Lactante 10 Kg: 100 mL/kg /da ms las prdidas (mximo 150 mL/kg/da)
Nio: Mantenimiento (Holliday-Segar):
Primeros 10 kg: 100 mL/kg.
Entre 10-20 kg : 1.000 mL por los primeros 10 kg ms 50mL/kg.
A partir de 20 kg : 1.500 mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg.
Aadir las prdidas.
ELECTRLITOS:
RNPT Lactantes 1-11 aos 12-15aos
mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/kg/da mEq/da
Sodio 2-5 2-5 2-3 60-150
Cloro 2-3 2-3 2-3 60-150
Potasio 2-4 2-4 2 60-120
Acetato 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg
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neonatos y de 1,5 g/kg dos veces a la semana en adems de actuar como reguladores en la expresin
adolescentes. Se recomienda el uso de soluciones al gnica. Los requerimientos proteicos se han estableci-
20% por producir menor elevacin de lpidos plas- do sobre las bases de una ingesta suficiente de ener-
mticos y porque tienen una relacin triglicridos/ ga, de tal modo que el esqueleto carbonado de los AA
fosfolpidos ms adecuada. Disponemos de solucio- no sea necesario como fuente de energa; y de que la
nes de triglicridos de cadena larga (a partir de acei- calidad de la protena sea alta. Deben constituir entre
te de soja) que han ido sustituyndose progresiva- el 12-16% del aporte calrico total (1g = 4 kcal). Los
mente por mezclas de MCT/LCT (mezclas fsicas o aportes recomendados segn la edad se sealan en la
estructuradas) y por soluciones de alto contenido Tabla 50.5. En pretrminos se recomienda iniciar a 1-
en cido oleico. Con el fin de evitar algunas de las 1,5g/kg/da y cuanto antes llegar a la dosis recomen-
complicaciones se recomienda incluirlos en la bolsa dada(11), aunque existe una corriente creciente que
con el resto de los nutrientes (mezclas ternarias)(10), sugiere comenzar con dosis tan altas como 3 g/kg/da
no sobrepasar la velocidad mxima de infusin si se desde el primer da de NP(12). En el resto de las edades
administran separados (neonatos 0.12 g/kg/h; se puede iniciar a la dosis recomendada(13,14).
resto de edades 0.15 g/kg/h.), infundirlos a lo Se debe aportar una frmula conteniendo una
largo de 24 horas, aumentos progresivos en los adecuada proporcin de aminocidos esenciales y
RNPT (avances de 0,5-1 g/kg/da) y la monitoriza- no esenciales; hay que recordar que los AA no esen-
cin de los triglicridos en plasma que deben man- ciales pueden convertirse en esenciales en determi-
tenerse siempre por debajo de 400 mg/dL (si la nadas circunstancias condicionadas por la edad,
determinacin se realiza mientras se est infundien- estrs, situacin de enfermedad, fracaso orgnico
do la NP. etc.(15) Existen varios modelos de idoneidad del apor-
La carnitina es el transportador de los cidos gra- te proteico en las soluciones de aminocidos pedi-
sos de cadena larga al interior de la mitocondria para tricos: las que intentan conseguir un perfil de AA en
su oxidacin. Tres cuartas partes de la carnitina pro- plasma que semeja al perfil conseguido con leche
ceden de la dieta. Las soluciones de NP no contienen materna y las que imitan el aminograma en sangre
habitualmente carnitina y, aunque los niveles plas- de cordn umbilical, bien sea de recin nacidos a
mticos estn disminuidos en la mayora de pacien- trmino o pretrmino. Las frmulas para RNPT
tes con NP prolongada, su adicin no mejora el acla- deben llevar tirosina, cistena y taurina. No existe
ramiento lipdico en plasma ni previene la colestasis. una edad a partir de la cual puedan emplearse estas
En caso de considerar su inclusin en la bolsa de NP, soluciones diseadas para el adulto: mientras que la
las dosis utilizadas varan entre 5 y 30 mg/kg/da. mayora de autores sugieren el ao de edad, otros lo
hacen a partir de los 10 aos.
Es fundamental que la solucin de NP est equi-
Aminocidos (AA) librada en principios inmediatos. Hay que tener en
cuenta que sin una buena relacin energtico-pro-
Son esenciales para mantener la masa magra corporal teica la retencin nitrogenada no es ptima. Se reco-
y para muchas funciones metablicas del organismo, mienda 150-200 kcal no proteicas /gramo de nitr-
Tabla 50.5. Requerimientos proteicos segn la edad.
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de gravedad, muy imprecisos, para la administracin NP de larga duracin y/o domiciliaria y en aquellos con
de NP; tampoco son adecuados los controladores de afectacin heptica importante asociada al uso de NP.
flujo que regulan el ritmo de cada de las gotas. Se Muchos de los pacientes que reciben NP reciben
precisan contenedores que son bolsas hechas de adems otras medicaciones intravenosas; esto plan-
polmeros plsticos de etilvinilacetato (EVA) o con tea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabili-
otras capas protectoras, sobre todo bolsas multica- dad de estos frmacos con las soluciones de NP,
pa, que impiden el paso del oxgeno y, por tanto, sobre todo en aquellas situaciones en que no se dis-
disminuyen las posibilidades de oxidacin. Las bol- pone de mltiples vas o de catteres de varias luces.
sas generalmente van recubiertas de un material que Para obtener una informacin actualizada sobre el
las protege de la luz con el fin de evitar los fenme- tema se recomienda recurrir al libro Handbook of
nos de degracin y de peroxidacin por la sobreex- injectable drugs(28). Siempre que sea posible es reco-
posicin de los lpidos y vitaminas a la luz(21). Los mendable utilizar una va o una de las luces del cat-
sistemas de infusin o nutrilneas utilizan PVC (clo- ter exclusivamente para NP. Cuando esto no sea
ruro de polivinilo) como material, y no deberan posible, la administracin de frmacos debe hacerse
contener di (2-etilhexil) ftalato (DEHP)(22). Se reco- en Y. Slo excepcionalmente algunos frmacos pue-
mienda el uso de sistemas opacos en vez de los den incluirse en la bolsa de NP.
transparentes habituales para evitar la peroxidacin
lipdica. Puede ser interesante la utilizacin de filtros
que previenen la entrada de aire en el sistema veno- COMPLICACIONES
so al tiempo que retienen partculas y bacterias(23,24).
Se utilizarn filtros de 0,22 m para las soluciones sin Las complicaciones asocidas a la NP pueden agru-
lpidos y de 1,2 para las mezclas ternarias. parse en tres grandes categoras: mecnicas, meta-
blicas e infecciosas. Aunque resulta interesante
dividirlas en funcin de la duracin de la NP, en aras
MTODOS DE INFUSIN de la brevedad las expondremos de forma comn.
I N D I C AC I O N E S Y U SO D E L A N U T R I C I N PA R E N T E R A L E N P E D I AT R A 619
620 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
Inicial Seguimiento
Peso Diario Variable
Longitud/talla Semanal Variable
Glucosuria Cada 8 horas Diario/semanal
Glucemia Diario/semanal Semanal/mensual
Equilibrio cido-base Hasta estabilidad Semanal/mensual
Na, K, Cl 4-7/semana Semanal/mensual
Ca, P, Mg, FA 2/semana Semanal/mensual
Hemograma Semanal Variable
Albmina, Prealbmina, RBP Semanal Semanal/mensual
TG, Colesterol Semanal Semanal/mensual
Fe, folatos, B12, Zn, vitaminas liposolubles Variable Variable (6-12 m)
GOT, GPT, GGT, Bilirrubina Semanal Semanal/mensual
Balance nitrogenado Semanal Variable
Funcin renal Semanal Variable
posicin de la solucin de NP. Ms peligrosas son las nio ingresado. La NPD est indicada slo en aque-
que aparecen en pacientes con NP prolongada. Son llas situaciones en las que otras formas de trata-
ms frecuentes en lactantes y nios pequeos, fun- miento no son posibles (p.ej. la nutricin enteral) o
damentalmente la litiasis biliar y las complicaciones son poco aconsejables (p.ej. la ciruga). Hay que
hepticas propiamente, desde la esteatosis a la cirro- considerar la NPD en un paciente que requiera NP
sis, pasando por una simple elevacin de las pruebas por un periodo superior a 3 meses. Es fundamental
de funcin heptica, la colestasis y la fibrosis. La pre- considerar que si no existe una familia muy motiva-
vencin de las complicaciones hepticas debe consi- da y dispuesta a asumir las responsabilidades de la
derar todos los factores potenciales de riesgo. La ins- NPD y a seguir el programa de enseanza, no es
tauracin precoz de una nutricin enteral mnima, la posible plantear en un nio una NPD(30).
NP cclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bac-
teriano, el uso de una NP equilibrada y la adminis-
tracin de frmacos colerticos, en especial el cido MONITORIZACIN DEL NIO
ursodeoxiclico, son las armas ms eficaces. CON NUTRICIN PARENTERAL
Las complicaciones de la nutricin artificial pueden
Problemas sociales minimizarse con la atencin meticulosa a los deta-
lles y la vigilancia adecuada de la respuesta del
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repeti- paciente. En la Tabla 50.11 se detallan los aspectos
das y prolongadas, la dependencia de mquinas y la que es necesario controlar en el seguimiento del
sobreproteccin de los padres pueden perturbar el nio con NP.
desarrollo normal de algunos nios con NP prolon-
gada. Hemos de procurar enviar a los nios con NP
prolongada lo ms pronto posible a su domicilio. RESUMEN Y CONCLUSIONES
I N D I C AC I O N E S Y U SO D E L A N U T R I C I N PA R E N T E R A L E N P E D I AT R A 621
de los adultos no son extrapolables a los nios; ni 14. Brunton JA, Ball RO, Pencharz PB. Current total
tan siquiera los de estos a los recin nacidos pretr- parenteral nutrition solutions for the neonate are
mino. Aunque la NE ha experimentado un auge inadequate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;
importante en los ltimos aos, el uso combinado 3: 299-304.
15. Imura K, Okada A. Amino acid metabolism in pedia-
de ambas tcnicas de soporte nutricional enriquece
tric patients. Nutrition 1998; 14: 143-8.
las posibilidades teraputicas en determinados gru- 16. Puntis JWL. Parenteral nutrition in infants. En: Preedy
pos de enfermos. El empleo de nutrientes especfi- V, Grimble G, Watson R (eds.) Nutrition in the infant.
cos abre campos interesantes pues permitirn no Problems and practical procedures. Greenwich
slo el soporte nutricional del paciente sino modifi- Medical Media. Londres, 2001; 79-91.
car el curso clnico de la enfemedad al interferir en 17. Greene HL, Hambidge KM, Schanler R, Tsang RC.
los mecanismos inflamatorios o, por extensin, en Guidelines for the use of vitamins, trace elements,
la respuesta metablica a la agresin. calcium, magnesium, and phosporus in infants and
children receiving total parenteral nutrition: report of
the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient
Requirements from the Committee on Clinical
BIBLIOGRAFA Practice Issues of the American Sociuety for Clinical
Nutrition. Am J Clin Nutr 1988; 48: 1324-1342.
1. Vinars E, Wilmore D. History of parenteral nutrition. 18. Pinchasik D. From TPN to Breast feeeding. Feeding
J Parent Ent Nutr 2003; 27: 225-232. the premature infant. 2000, Part I. Parenteral nutri-
2. Dudrick SJ. Early developments and clinical applica- tion. Am J Perinatol 2001; 18: 59-72,
tions of total parenteral nutrition. J Parent Ent Nutr 19. American Academy of Pediatrics. Nutricional needs
2003; 27: 291-299. of preterm infants. En: Kleinman RE (ed.). Pediatric
3. Wilmore DW, Dudrick SJ. Growth and development nutrition handbook. 4th dition. Elk Grove Village, IL.
of an infant receiving all nutrients via a vein. JAMA American Academy of Pediatrics 1998; 55-87.
1968; 20: 860-4. 20. Wessel J, Balint J, Crill C, Klotz K. Standards for spe-
4. Schewnk WF. Specialized nutrition support: the pedia- cialized nutrition support: hospitalized pediatric
tric perspective. J Parent Ent Nutr 2003; 27: 160-7. patients. NCP 2005; 20: 103-16.
5. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multi- 21. Hellbock HJ, Motchnick PA, Ames BN. Toxic hydro-
disciplinary total parenteral nutrition team improve peroxides in intravenous lipid emulsions used in pre-
patient outcomes? A systematic review. J Parent Ent term infants. Pediatrics 1993; 91: 83-88.
Nutr 2004; 28: 251-258. 22. Task Force for the revision of safe practices for
6. Schofield W. Predicting basal metabolic rate, new Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral
standards and review of previous work. Hum Nutr nutrition. J Parent Ent Nutr 2004; 28: S1-S70.
Clin Nutr 1985; 39C S1; 5-41. 23. Ball PA. Intravenous in-line filters: filtering the eviden-
7. Kalhan SC, Kilic I. Carbohydrate as nutrient in the ce. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 319-325.
infant and child: range of acceptable intake. Eur J Clin 24. Betune K, Allwood MC, Granger C, Wormleighton C.
Nutr 1999; 53: S94-S100. Use of filters during the preparation and administra-
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. tion of parenteral nutrition: position paper and gui-
Intensive insulin therapy in critically ill patients. N delines prepared by a British Pharmaceutical
Engl J Med 2001; 345: 1359 Nutrition Group working party. Nutrition 2001; 17:
9. Schears GJ, Deutschman CS. Common nutritional 403-408.
issues in pediatric and adult critical care medicine. 25. Maisonneuve N, Raguso CA, Paolini-Giacobino A et
Crit Care Clinic 1997; 13: 669-690. al. Parenteral nutrition practices in Hospital Pharmacies
10. Hardy G, Ball P, McElroy B. Basic principles for com- in Switzerland, France, and Belgium. Nutrition 2004;
pounding all-in-one parenteral nutrition admixtures . 20: 528-35.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 291-296. 26. Moreno Villares JM, Fernndez-Shaw C, Gmis Muos
11. Porcelli PJ, Sisk PM. Increased parenteral amino acid P, Valero Zanuy MA, Len Sanz M. Nutricin parente-
administration to extremely low-birth weight infants ral en pediatra: soluciones normalizadas mejor que
during early postnatal life. JPGN 2002; 34: 174-9. individualizadas? An Esp Pediatr 2002; 57: 29-33.
12. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WJ. Effect 27. Hwang TL, Lue MC, Chen LL. Early use of cyclic TPN
of low versus high intravenous amino acid intake on prevents further deterioration of liver functions for the
very low birth weight infants in the early neonatal TPN with impaired liver function. Hepatogastroen-
period. Pediatr Res 2003; 53: 24-32. terology 2000; 47: 1347-1350.
13. Heird W. Amino acids in pediatric and neonatal 28. Trissel LA. Handbook of injectable drugs 8th ed.
nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: American Society of Hospital Pharmacists. Bethesda.
73-78. 1994.
50 Captulo 50 12/5/06 18:28 Pgina 622
622 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
29. OGrady NP, Alexander M, Patchen-Dellinger E et al. 30. Moreno Villares JM, Gomis Muoz P, Reyen L,
Guidelines for the prevention of intravascular cathe- Manzanares Lpez-Manzanares J. Nutricin paren-
ter-related infections. Atlanta: Centers for Disease teral domiciliaria en Pediatra. An Esp Pediatr 1995;
Control and Prevention (CDC); 2002. 43: 81-6.
50 Indice analitico 16/5/06 09:38 Pgina 623
NDICE ANALTICO
cidos, Ciruga,
-5-hidroxindolactico, 494 baritrica, 84, 88 89
grasos en el riesgo cardiovascular, 206 de colon, 387
rico, metabolismo del, 302 de esfago, 401
vanilmandlico, 494 de estomago, 401
Adolescencia, 479 de tumores de cabeza y cuello, 381
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, 221 cobre, 290, 292, 297
Agua, 30, 44 colesterol, 211
Alcohol, 67 colitis ulcerosa, 340
Alergias alimentarias, 483 colon, 312, 387, 389
Alimentacin, comportamiento alimentario, 95
del deportista, 122 creencias religiosas, 121
y ejercicio fsico, 511 Chron, enfermedad de, 335
Alimentos, grupo de, 17
Anemia ferropnica, 277
Antropometra, 4, 368, 580 Deporte, 511
Ascitis quilosa, 223 Derivacin biliopancretica, 87
Ayuno, 496 Diabetes mellitus, 109-112
Dilisis, 253
peritoneal, 155
Baltasar, clasificacin de, 325 Diarrea, 313
Bebidas alcohlicas, 115 Dietas,
Broncopata, 468 ancianos, 120
Bupropion, 76 aterognica, 211
Bypass gstrico, 86 cetognica, 235
equilibrada, 13
en complicaciones agudas, 123
Calcio, 65, 272, 261 en situaciones intercurrentes, 119
Cncer, 423 hiposdica, 251
nutricin artificial domiciliaria, 431 hospitalaria, 49
Caquexia, 368 modificadas de textura artificiales, 565
Carbohidratos, 38, 114, 131,134 modificadas en triglicridos, 227
Cardiovascular, riesgo, 205 peditrica, 579, 611
Cetoacidosis diabtica, 123 pobre en fibra, 311
Ciclo de la urea, 197 recomendaciones, 14
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624 M A N UA L D E N U T R I C I N Y M ETA B O L I S M O
N D I C E A N A L T I CO 625
Topiramato, 78
Quilotrax, 227 Trasplante,
de mdula sea, 435
hematopoytico, 435
Recomendaciones alimentarias y dietticas, 14, 215, heptico, 159
587 Trastornos alimentarios, 95
Requerimientos, Triglicridos de cadena larga y media, 227
agua, 44 Tumores, 423
carbohidratos, 38 de cabeza y cuello, 381
de hidratos de carbono, 16
de micronutrientes, 44, 45
electrolitos, 44 Vejez, 480
energticos, 14, 29, 512 Vitaminas, 17, 28, 42, 115
fibra, 38
grasas, 33
lpidos, 16 Wilson, enfermedad de, 289, 293
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NOTAS