ACTUALIZACIN

Cirrosis heptica
D. Rincna, R. Baares*,a,b
a
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Maran (IISGM). Madrid.
Espa. bUniversidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis Concepto. La cirrosis es un proceso caracterizado por la aparicin progresiva de zonas de extincin del
- Hipertensin portal parnquima heptico, sustituidas por fibrosis, con desarrollo de ndulos de regeneracin y alteracin de
la arquitectura normal del hgado.
- Varices esofgicas
Etiopatogenia. Sus causas ms frecuentes en nuestro medio son el abuso de alcohol y la hepatitis crni-
- Fibroelastografa
ca por virus C, con una importancia creciente de la esteatohepatitis no alcohlica.
Evolucin y tratamiento. El desarrollo progresivo de hipertensin portal constituye el acontecimiento fi-
siopatolgico clave en su evolucin, y es el factor de riesgo ms relevante para la descompensacin de
la cirrosis; por el contrario, la mejora del grado de hipertensin portal como consecuencia del trata-
miento etiolgico o vasoactivo reduce el riesgo de complicaciones. Bajo determinadas condiciones, so-
bre todo el adecuado tratamiento de la enfermedad desencadenante, se puede esperar un cierto grado
de reversibilidad en todos los niveles (histolgico, hemodinmico y clnico), que es variable en funcin
del grado de evolucin de la cirrosis.

Keywords:
Abstract
- Cirrhosis
- Portal hypertension Hepatic cirrhosis
- Oesophageal varices Concept. Cirrhosis is a process characterised by the progressive appearance of areas of hepatic
parenchymal extinction, substituted by fibrosis, with the development of regenerative nodules and
- Fibroelastography alterations in the normal liver architecture.
Aetiopathogenesis. The most common causes of cirrhosis in our community are alcohol abuse and
chronic hepatitis caused by the C virus, with significant growth of nonalcoholic steatohepatitis.
Progression and treatment. The progressive development of portal hypertension constitutes the key
pathophysiological event in its progression and is the most relevant risk factor for decompensated
cirrhosis. Conversely, the improvement in portal hypertension as a result of aetiological or vasoactive
treatment reduces the risk of complications. Under certain conditions, especially proper treatment of the
triggering disease, a certain degree of reversibility can be expected at all levels (histological,
haemodynamic and clinical), which varies according to the how much the cirrhosis has progressed.

Introduccin el virus C de la hepatitis y el consumo crnico excesivo de

La cirrosis heptica es con frecuencia la consecuencia del
curso prolongado de diferentes enfermedades que ocasionan
dao parenquimatoso reiterado. En los pases occidentales,
las principales causas de cirrosis son la infeccin crnica por
*Correspondencia
Correo electrnico: rbanares@telefonica.net
alcohol1. Otras causas frecuentes de lesin heptica crnica
con evolucin hacia cirrosis son: la esteatohepatitis no alco-
hlica (dentro del espectro de la enfermedad heptica por
depsito de grasa), con una importancia creciente en Occi-
dente; la infeccin crnica por el virus B de la hepatitis, la
hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria o la hemo-
cromatosis1.
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibro-
sis tisular y la sustitucin de la arquitectura normal por n-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
dulos de tejido estructuralmente anormales o ndulos de
regeneracin2 . La fibrosis se distribuye en forma de septos
que conectan diferentes estructuras vasculares del lobulillo
heptico; es decir, septos porto-portales y septos porto-
centrales3. Pero el trmino fibrosis heptica no es sinnimo
del trmino cirrosis, ya que en la cirrosis establecida existe
un componente vascular que es fundamental en la evolu-
cin del dao heptico, con formacin de microfstulas vas- Ley de Ohm, que rige cualquier sistema hidrodinmico,
culares intrahepticas entre las diferentes estructuras afe-
rentes (vnula porta y arteriola heptica) y eferentes
(vnulas hepticas) del lobulillo3. La formacin de estas
fstulas viene determinada por la topografa de los septos
fibrticos, pues en su mayora se encuentran insertas en el
interior de los mismos3,4. Estos septos fibrticos vasculari-
zados acaban uniendo los tractos portales con las venas cen-
trales, dando lugar a puentes porto-centrales. Aunque las
fstulas son de calibre microscpico, en ocasiones es posible
detectar la existencia de neovasos de hasta 1-2 milmetros
de dimetro. El desarrollo de estas lesiones tiene una gran
importancia en la evolucin de la enfermedad por diferen-
tes motivos.
En primer lugar, su existencia marca, de manera probable
y muy importante, el punto de no reversibilidad de las lesio-
nes hepticas.
Por otra parte, tienen una gran trascendencia fisiopato-
lgica, sobre todo las fstulas de distribucin porto-central,
por dos causas:
1. La hipoperfusin resultante en determinadas zonas del
lobulillo, que redunda en el establecimiento de un crculo
vicioso que facilita el agravamiento de las lesiones hepticas.
2. El establecimiento de un cortocircuito porto-sistmico
de gran volumen en fases avanzadas de la enfermedad, y que
es de marcada relevancia en la aparicin de las complicacio-
nes de la misma. En la cirrosis avanzada, la mayor parte del
flujo sanguneo heptico (hasta el 90%) atraviesa el hgado a
travs de estas formaciones.
Otros fenmenos histolgicos con importantes implica-
ciones fisiopatolgicas en la cirrosis son la capilarizacin de
los sinusoides y la fibrosis perisinusoidal, fenmenos de trom-
bosis vascular y desarrollo de lesiones obliterativas en tractos
portales, hipoperfusin del parnquima lobular y la conse-
cuente hipoxia tisular1.
Aspectos fisiopatolgicos
El desarrollo de hipertensin portal (HTP), esto es, la exis-
tencia de un gradiente hemodinmico patolgico entre la
vena porta y la vena cava (mayor de 5 milmetros de Hg)
constituye el acontecimiento fisiopatolgico clave en la ma-
yor parte de las complicaciones de la cirrosis. Sus consecuen-
cias (hemorragia por rotura de varices esofgicas, ascitis y
sndrome hepatorrenal (SHR), peritonitis bacteriana espon-
tnea (PBE), encefalopata heptica, sndrome hepatopulmo-
nar) representan la principal causa de muerte y de necesidad
de trasplante heptico en los pacientes cirrticos. De hecho,
la insuficiencia hepatocelular (IHC) es un acontecimiento
casi siempre tardo en su historia natural, y asociado a la exis-
tencia de HTP.
598 Medicine. 2016;12(11):597-605
Fisiopatologa
El incremento sostenido de la presin portal provoca la for-
macin de una extensa red de vasos colaterales que intentan
descomprimir el sistema derivando parte del flujo sanguneo
portal a la circulacin sistmica. Entre estas colaterales, las
varices esofgicas tienen una especial relevancia. Segn la
la diferencia de presin hidrosttica entre los dos extremos
de un vaso (presin de perfusin) viene determinada por la
interrelacin entre dos factores: el flujo sanguneo a travs
del mismo (Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a este
flujo (R). Esta relacin se expresa por la ecuacin: Gradiente
de presin = Q x R. Aplicada al sistema portal, el gradiente
de presin portal (la diferencia entre la presin portal y la
presin de la vena cava inferior) sera igual al producto del
flujo sanguneo portal y la resistencia vascular del sistema ve-
noso portal. Los factores que influyen en la resistencia vascu-
lar vienen relacionados por la Ley de Poiseuille: R = (8 n L)
/ r4, donde n es el coeficiente de viscosidad de la sangre,
r es el radio del vaso y L su longitud. Dado que la lon-
gitud de los vasos usualmente no cambia y la viscosidad de la
sangre se mantiene relativamente constante con un hemato-
crito estable, el factor que ms influye en la resistencia vas-
cular es el radio del vaso. As, pequeos cambios en el calibre
del mismo pueden provocar una marcada modificacin de la
resistencia vascular y del gradiente de presin. De todo ello
se deduce que la presin portal puede aumentar como con-
secuencia de un incremento del flujo portal, un aumento en
la resistencia vascular intraheptica (RVIH) o una combina-
cin de ambos.
El incremento de la RVIH es el mecanismo patognico
inicial de la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento
del flujo sanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin
arteriolar. Inicialmente se consider que el incremento de la
RVIH era irreversible, ocasionado por cambios estructurales
en la arquitectura heptica. En la actualidad, se conoce que
este aumento se debe tambin a un componente dinmico
debido al aumento reversible del tono sinusoidal, resultado
de un desequilibrio entre los estmulos vasoconstrictores y
vasodilatadores, que es el responsable del 20-30% del incre-
mento de la RVIH5. Las estructuras responsables de dicho
componente dinmico son los miofibroblastos portales y
septales, clulas estrelladas y vnulas portales. Estudios re-
cientes han demostrado que existe un dficit en la produc-
cin de xido ntrico (ON) en el hgado cirrtico, y este pa-
rece ser el principal factor responsable del desarrollo de
HTP en la cirrosis. Otras sustancias vasoactivas que parecen
influir en el tono vascular intraheptico y que contribuyen al
aumento de la presin portal son vasoconstrictores como en-
dotelina-1, noradrenalina, angiotensina II, leucotrienos y
tromboxano A y vasodilatadores como monxido de carbono
y prostaciclina5.
El segundo factor que contribuye de modo determinante
al establecimiento, agravamiento y autoperpetuacin del sn-
drome de HTP es el desarrollo progresivo de circulacin
hiperdinmica asociado a vasodilatacin e hiperemia esplc-
nicas6. La teora ms aceptada para explicar el desarrollo de
las alteraciones circulatorias es la teora de la vasodilatacin
 CIRROSIS HEPTICA

Indudablemente, el fe-
nmeno de descompensa-
Sin varices
1%
cin no es un aconteci-
Estadio 1 Sin ascitis miento sbito, sino que se
compensada

produce como consecuen-

Cirrosis

4,4% 7%
cia de una progresin del
grado de lesin heptica
Varices
Estadio 2
Sin ascitis
3,4% del paciente. Como conse-
cuencia de ello, el incre-
4% 6,6% Muerte mento de la RVIH condi-
ciona el desarrollo de HTP.
Estadio 3
Ascitis
20%
La existencia de HTP cons-
descompensada

con o sin varices tituye, como ha sido pre-

Cirrosis

viamente comentado, el
7,6%
acontecimiento etiopato-
Hemorragia
gnico esencial en la apa-
Estadio 4 57% ricin de las complicacio-
con o sin ascitis
nes de la cirrosis. Su
agravamiento eleva paula-
Fig. 1. Clasificacin de la cirrosis en funcin de estadios clnicos. Muestra el riesgo de muerte al ao, as como el tinamente el riesgo de
riesgo de evolucionar de un estadio a los siguientes. descompensacin. La IHC
es un acontecimiento tar-
do, asociado al desarrollo
progresivo de fibrosis con
arterial7-9. La HTP inducira un aumento de la sntesis de fenmenos crecientes de extincin del parnquima heptico
factores vasodilatadores en el territorio esplcnico por un funcionante.
mecanismo no del todo conocido, que producira una vaso- De todo lo anterior se desprende que el concepto de ci-
dilatacin arteriolar a este nivel. En las etapas iniciales de la rrosis no es homogneo, sino que se trata de una entidad
cirrosis, las resistencias vasculares perifricas en otros terri- dinmica que comprende fases ms y menos avanzadas, exis-
torios (rin, cerebro, msculo y piel) son normales, pero tiendo en cada una de ellas una diferente circunstancia histo-
con la progresin de la enfermedad se observa una vasodila- lgica, morfolgica, hemodinmica y clnica. Con el mejor
tacin arterial perifrica que produce una disminucin del conocimiento de los acontecimientos implicados en cada
volumen arterial efectivo. De forma compensadora, se des- uno de dichos niveles en las diferentes fases, ha surgido la
encadenara un aumento de actividad de los mecanismos va- necesidad de alcanzar una mejor clasificacin de la cirrosis.
sopresores centrales: sistema renina-angiotensina-aldostero- Dicha subclasificacin se puede articular en tres niveles que
na, sistema nervioso simptico y sistema arginina-vasopresina se hallan ntimamente ligados entre ellos.
que agrava el componente dinmico de la HTP.

Historia natural
La historia natural de la cirrosis comprende dos fases bien
diferenciadas que conllevan unas caractersticas clnicas y un
pronstico muy distintos. El acontecimiento que marca la
transicin entre una y otra es el desarrollo de la primera des-
compensacin de la enfermedad, la mayor parte de las veces
en forma de ascitis10.
Los pacientes compensados, en tanto se encuentren en
dicha situacin, no presentan un riesgo relevante de muerte.
Sin embargo, una vez ocurrida esta, el pronstico de la en-
fermedad cambia notablemente, y se incrementa de modo
muy significativo el riesgo de morir como consecuencia de la
enfermedad. As, la mediana de supervivencia de los pacien-
tes compensados se encuentra alrededor de los 12 aos,
mientras que la de los pacientes descompensados puede estar
alrededor de los 2 aos11. La incidencia de descompensacin
entre los pacientes compensados es de un 5-7% por ao, con
un riesgo acumulado de descompensacin del 40-50% a los
5 aos11.
Nivel clnico
Los pacientes con cirrosis se pueden encuadrar, en funcin
de las manifestaciones que presente su enfermedad, en cua-
tro diferentes fases, segn lo establecido en la conferencia de
consenso de Baveno IV12. En cada una de ellas el pronstico
empeora con respecto a la anterior. As, los pacientes com-
pensados se dividen entre estadio 1 y estadio 2 en funcin de
la ausencia o existencia de varices esofagogstricas, respecti-
vamente, siendo el riesgo de mortalidad al ao muy bajo (1 y
3%, respectivamente). Los pacientes descompensados perte-
necen al estadio 3 cuando han sufrido ascitis (con o sin vari-
ces), y al estadio 4 cuando han presentado hemorragia diges-
tiva por rotura de varices esofagogstricas (con o sin ascitis).
La mortalidad al ao se encuentra en el 20 y 57%, respecti-
vamente. La figura 1 resume la clasificacin de la cirrosis en
estadios clnicos. Adems, han existido otros intentos de cla-
sificacin que incluyen un quinto estadio que engloba a los
pacientes con encefalopata, ictericia como manifestacin
grave de IHC o, incluso, infecciones bacterianas relevantes
que comportan un mal pronstico13.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Por otra parte, recientemente ha sido redefinido el con-
cepto de Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) que, hasta
entonces, se haba venido utilizando de un modo errtico
como sinnimo de descompensacin grave, o fracaso hepti-
co. La inexistencia de una definicin concreta era debida a la
ausencia de datos empricos que permitieran alcanzarla. Sin
embargo, en 2013 fueron comunicados los resultados de un
importante trabajo que permiten concretar una definicin
precisa de dicho sndrome, que se diferencia de modo signi-
ficativo en varios puntos con respecto a la descompensacin
sin ACLF14. As, existen tres elementos centrales en su defi-
nicin:
1. Es un sndrome distinto de la mera descompensa-
cin de la cirrosis pero asienta ineludiblemente en pacientes
con descompensacin aguda.
2. La existencia de uno o ms fracasos orgnicos, con un
peor pronstico a medida que se van sumando estos. Para la
definicin de fracaso orgnico se ha tenido en cuenta el
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score, que valora
creatinina, bilirrubina, el International Normalized Ratio (INR),
as como la existencia de encefalopata, compromiso hemo-
dinmico o compromiso respiratorio en una clasificacin de
0 a 4 en cuanto a la gravedad15.
La elevada mortalidad que presenta el sndrome, que es
mayor en funcin del nmero de fracasos orgnicos, as
como de sus caractersticas (de modo que la existencia de
fracaso renal o encefalopata comportan, de suyo, un peor
pronstico). En resumen, existe una gradacin del ACLF de
1 a 3, siendo la mortalidad a los 28 y 90 das del 22 y 41% en
el ACLF-1, del 32 y 52% en el ACLF-2 y del 76 y 79% en el
caso del ACLF-3, respectivamente, frente al 4 y 14% en los
pacientes descompensados sin ACLF.
Algunas caractersticas tambin relevantes del sndrome,
pese a no estar incluidas en su definicin son:
1. Los pacientes con ACLF presentan una edad media
inferior a la de los pacientes con descompensacin aguda de
la cirrosis sin ACLF.
2. La etiologa de su enfermedad es alcohlica con ms
frecuencia.
3. Muy llamativamente, es habitual que se presente como
primera manifestacin clnica de la cirrosis, es decir, en pa-
cientes previamente compensados (el 25% de los casos de
ACLF). Este hallazgo del estudio contradice la idea genera-
lizada de que la complicacin con fracasos orgnicos aparece
en las fases finales de la enfermedad. Adicionalmente, la gra-
vedad del episodio tiende a ser mayor que en los pacientes
previamente descompensados.
4. Aunque con frecuencia se encuentran implicados fac-
tores desencadenantes como infeccin bacteriana o ingesta
alcohlica, en ms del 40% de los casos no existe un antece-
dente al que atribuir el desarrollo del cuadro clnico.
5. De modo casi constante existe una intensa respuesta
inflamatoria sistmica que se correlaciona con la gravedad
del episodio y se manifiesta como elevacin de la protena C
reactiva (PCR) y el recuento leucocitario.
6. Se trata de una entidad de gran importancia no solo
por su elevada mortalidad, sino por su elevada incidencia:
303 de 1.343 pacientes incluidos en el estudio presentaban
criterios diagnsticos de ACLF en el momento del ingreso;
600 Medicine. 2016;12(11):597-605
adicionalmente, 112 de los 1.040 pacientes restantes lo desa-
rrollaron durante los primeros 28 das tras el mismo. En con-
secuencia, 415 de 1.343 enfermos presentaron ACLF en di-
ferente grado durante el ingreso (31% de los casos).
Nivel hemodinmico
La evolucin del grado de HTP en la cirrosis corre paralela
a la gravedad de sus manifestaciones clnicas de modo que, a
mayor gradiente porto-cava, mayor riesgo de complicaciones
y mortalidad.
Aunque existe un gran inters en el desarrollo de herra-
mientas que permitan estimar de modo no invasivo el grado
de HTP, a da de hoy la tcnica de referencia para ello sigue
siendo la medicin del gradiente de presin venosa heptica
(GPVH) mediante el cateterismo de las venas suprahepticas.
La existencia de un GPVH de al menos 10 mm de Hg
(gradiente porto-cava) indica la existencia de HTP clnica-
mente significativa (HPCS) y, como consecuencia, de riesgo
de descompensacin. En el momento del diagnstico de la
enfermedad, entre el 40 y el 60% de los pacientes presenta
dicha circunstancia16. Por lo tanto, la medicin del GPVH
permite subclasificar a los pacientes con cirrosis compensada
entre aquellos que presentan riesgo actual de descompensa-
cin o desarrollo de varices esofagogstricas (existencia de
HPCS) y aquellos que se encuentran libres de dicho riesgo
(HTP subclnica, es decir GPVH entre 6 y 9 mm de Hg, o
incluso ausencia de HTP en fases muy precoces de la enfer-
medad). De hecho, existen dos estudios que han demostrado
que el GPVH es la variable ms importante en la prediccin
del riesgo de descompensacin en la cirrosis compensada:
1. El primer estudio deriva de un trabajo previo que ex-
plor la utilidad de timolol, bloqueador beta no cardioselec-
tivo, en la prevencin del desarrollo de varices o descompen-
sacin en pacientes asintomticos sin varices16. Este trabajo
demostr que el GPVH, el Model for End Stage Liver Disease
(MELD) y la albmina eran variables predictivas indepen-
dientes en dicho escenario. Entre ellas, la existencia de
HPCS era la de mayor importancia, de modo que los pacien-
tes que no la presentaban tenan un riesgo de descompensa-
cin inferior al 10% tras 4 aos de seguimiento. Asimismo,
aquellos enfermos con un descenso del GPVH superior al
10% con respecto al basal como consecuencia del tratamien-
to farmacolgico, presentaban un menor riesgo de complica-
ciones con respecto a los dems17.
2. Un segundo estudio incluy nicamente a pacientes
con cirrosis compensada por el virus C de la hepatitis, con o
sin varices. De modo similar al anterior trabajo, tanto el
GPVH como la albmina se asociaron de modo indepen-
diente con el riesgo de descompensacin10, siendo una vez
ms el GPVH la variable de mayor trascendencia en este
sentido.
Por lo tanto, la medicin del GPVH permite clasificar a
los pacientes compensados entre pacientes con o sin riesgo
de descompensacin a corto y medio plazo. Sin embargo, se
trata de un procedimiento invasivo que no est completa-
mente exento de riesgos. En los ltimos aos se han comu-
nicado distintos procedimientos encaminados a la deteccin

de HPCS mediante procedimientos no invasivos. Algunos de
ellos son capaces de realizar estimaciones razonablemente
fiables, mediante algoritmos basados en el valor de la fi-
broelastografa y determinadas variables biolgicas de uso
rutinario, como la albmina, el dimetro esplnico o las pla-
quetas18.
Otro concepto de gran importancia que permite clasifi-
car a los pacientes es el de respuesta hemodinmica. As,
aquellos pacientes que espontneamente por mejora de la
funcin heptica19, o tras iniciar tratamiento farmacolgico
con bloqueadores beta no cardioselectivos, presentan una
reduccin en el GPVH igual o superior al 20% del valor
basal o alcanzan un GPVH por debajo de 12 mm Hg, tienen
un riesgo muy bajo de sufrir hemorragia varicosa (por prime-
ra vez profilaxis primaria o como recidiva de una hemo-
rragia previa profilaxis secundaria). Por tanto, la realiza-
cin de un estudio hemodinmico heptico a los pacientes
bajo tratamiento farmacolgico permite dividirlos en tres
categoras:
1. Respuesta ptima: se alcanza un GPVH inferior a
12 mm Hg, con un riesgo prcticamente nulo de recidiva
hemorrgica.
2. Buena respuesta: reduccin del GPVH 20% o ms con
respecto al valor basal pero con GPVH final por encima de
12 mm Hg, con un riesgo muy bajo de recidiva hemorrgica.
3. No respondedores: no se alcanza ninguno de los obje-
tivos previamente expresados.
Adems, existen dos metaanlisis que confirman el mar-
cado beneficio en trminos de riesgo de hemorragia varicosa
y supervivencia para aquellos pacientes con respuesta hemo-
dinmica al tratamiento con bloqueadores beta20,21. Por lo
tanto, la medicin del perfil de respuesta hemodinmica al
tratamiento farmacolgico de la HTP constituye una prueba
slida y reproducible, habindose establecido la reduccin en
el GPVH por debajo del valor umbral de 12 mm Hg o ms
de un 20% con respecto al valor basal como la diana terapu-
tica en el abordaje farmacolgico de la HTP. Finalmente, se
ha podido comprobar que los pacientes que presentan res-
puesta hemodinmica al tratamiento farmacolgico tienen
menor probabilidad de desarrollar ascitis, SHR, PBE o ence-
falopata durante el seguimiento, as como una supervivencia
significativamente superior con respecto a los pacientes no
respondedores20,22,23.
Nivel histolgico
Como ha sido previamente mencionado, la cirrosis no es una
entidad homognea sino que abarca una serie de circunstan-
cias muy variables en cuanto a epidemiologa, manifestacio-
nes clnicas y pronstico. Dicha variabilidad tiene un corre-
lato histolgico, como se ha puesto de manifiesto en
diferentes estudios a lo largo de los ltimos aos24-26 que
evidencian que los parmetros histolgicos relacionados con
el riesgo de presentar HPCS, como marcador de enfermedad
avanzada y riesgo de descompensacin, son el calibre de los
septos de fibrosis y el tamao de los ndulos de regenera-
cin24. De este modo, cuanto mayor es el calibre de los septos
de fibrosis y menor es el tamao de los ndulos parenquima-
CIRROSIS HEPTICA
tosos, tanto mayor es el grado de alteracin de la arquitectu-
ra heptica y ms acusado el fenmeno de extincin paren-
quimatosa. Cuando se analiz de modo cuantitativo la
proporcin de fibrosis existente en biopsias hepticas me-
diante tcnicas de anlisis digital, se pudo comprobar cmo
exista una correlacin estrecha entre dicha variable y el gra-
do de HTP estimado mediante el GPVH25. As, se ha esta-
blecido una clasificacin de la cirrosis en tres estadios histo-
lgicos26:
1. Cirrosis leve. La mayor parte de los septos de fibrosis
son finos, de pequeo calibre.
2. Cirrosis moderada. Existen septos gruesos pero no
septos muy gruesos; menos del 50% de los ndulos de rege-
neracin incluidos en las biopsias son microndulos.
3. Cirrosis avanzada. Existe al menos un septo muy grue-
so, no existen septos finos y ms del 50% de los ndulos
existentes son microndulos.
Esta clasificacin tiene una importante implicacin pro-
nstica, pues el riesgo de presentar varices, ascitis o hemorra-
gia varicosa es mayor en cada uno de los estadios con respec-
to al previo; del mismo modo, cuando se analizaron escalas
de gravedad de la cirrosis (Child-Pugh, MELD) o el GPVH,
tambin exista una correlacin significativa.
Complicaciones. Pronstico
En las siguientes actualizaciones de la presente unidad tem-
tica se tratan especficamente las complicaciones ms rele-
vantes del sndrome de HTP en la cirrosis y sus aspectos
pronsticos. Sin embargo, cabe hacer algunas consideracio-
nes sobre el impacto que puede tener el tratamiento etiol-
gico de la cirrosis sobre la historia natural y el pronstico de
la enfermedad, especialmente cuando se encuentra en la fase
compensada. De hecho, el concepto dinmico de la cirrosis
contempla no solo la posibilidad de empeoramiento progre-
sivo; bajo determinadas circunstancias, la fibrosis puede ser
total o parcialmente reversible. Aunque se han descrito casos
de reversin completa de la cirrosis, no est claro que esto
sea posible cuando se trata de una enfermedad completa-
mente instaurada; probablemente solo es as en pacientes
con cirrosis incompleta o cirrosis muy precoz3. Sin embargo,
incluso en pacientes con cirrosis instaurada, cuando se reali-
za un tratamiento etiolgico eficaz (abstinencia del alcohol,
curacin de la hepatitis C, control permanente de la viremia
y la inflamacin en la hepatitis B), el proceso de reparacin
de la fibrosis puede ocasionar una evolucin hacia formas
ms benignas de cirrosis, con mejor pronstico (cirrosis
macronodular o cirrosis septal incompleta). La figura 2 es-
quematiza este fenmeno, en el que parece tener especial
importancia la repoblacin de zonas previas de extincin pa-
renquimatosa, colapso y fibrosis a partir de grupos de clulas
pluripotenciales, procedentes fundamentalmente de los con-
ductos biliares terminales27.
Desde el punto de vista clnico, existen diferentes traba-
jos que ponen claramente de manifiesto cmo el cese del
estmulo lesivo sobre el hgado ocasiona:
1. Una disminucin del grado de HTP, que en ocasiones
es muy significativa19,28,29. Ya ha sido comentado previamente
Medicine. 2016;12(11):597-605 601
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

como su correlato en tr-

minos morfolgicos, histo-
lgicos y hemodinmicos;
las tablas 1 y 2 muestran
Hgado sano los resultados principales
de dos de los estudios ms
importantes en este senti-
do31,32; la figura 3 ilustra el
concepto de reversibilidad
Cirrosis
micromodular de la cirrosis.

Criterios
de sospecha.
Diagnstico

La cirrosis evolucionada, o
en trnsito a la descom-
Cirrosis Cirrosis pensacin, es una enfer-
septal incompleta macromodular medad de diagnstico sen-
cillo. Para el mdico
Fig. 2. Se presenta de modo esquemtico el fenmeno de transformacin de la cirrosis de una forma ms avanzada a experimentado es sufi-
una forma de mejor pronstico. ciente el simple examen
fsico en la mayor parte de
TABLA 1
los casos, siendo los signos
Riesgo de descompensacin, hepatocarcinoma o muerte en una amplia serie de pacientes con cirrosis fsicos de mayor trascen-
compensada por el virus C, en funcin de la existencia o no de curacin de la infeccin dencia los siguientes:
1. Mucocutneos: icte-
N de pacientes N de eventos (%) HR p
ricia, araas vasculares, eri-
Descompensacin No aplicable < 0,001
tema palmar, circulacin
RVS 124 0
colateral abdominal, con-
No RVS 759 107 (14%) tractura de Dupuytren,
apariencia feminoide del
CHC 3,12 (1,42-6,86) < 0,001
vello corporal.
RVS 124 7 (5%)
2. Hepatomegalia, es-
No RVS 759 122 (16%) plenomegalia, ginecomastia.
3. Propios de la enfer-
Muerte 7,59 (1,84-31,29) < 0,001
medad descompensada:
RVS 120 2 (2%)
abdomen en batracio, as-
No RVS 728 83 (11%) terixis, fetor heptico.
En este perfil de pa-
RVS: respuesta vrica sostenida.
Adaptada de: Bruno S, et al31. ciente, la realizacin de
un anlisis sanguneo y
una prueba de imagen son
el impacto beneficioso que tiene sobre la evolucin de la ci- suficientes para completar el estudio del enfermo en cuanto
rrosis dicho fenmeno20-23. al alcance de la lesin heptica. La ecografa permite de-
2. Como prueba de ello, se ha comunicado una probabili- mostrar la existencia de un trastorno morfolgico heptico
dad significativamente menor del riesgo de descompensacin (heteroecogenicidad del parnquima, nodularidad del bor-
y del riesgo de muerte en pacientes cirrticos por alcohol, por de, crecimiento del lbulo caudado y del lbulo heptico
virus B y por virus C de la hepatitis, las tres causas ms rele- izquierdo) altamente sugestivo de cirrosis avanzada. Adicio-
vantes de enfermedad heptica de manera global30-33. Especial- nalmente, permite hacer un primer cribado acerca de la
mente relevante resulta en el escenario actual la posibilidad de existencia o no de lesiones sugestivas de carcinoma hepato-
curar la hepatitis crnica por virus C en la inmensa mayora celular. El estudio mediante Doppler permite el anlisis de
de los pacientes, incluyendo aquellos con cirrosis evolucionada la velocidad y direccin del flujo portal, as como valorar la
y con un perfil virolgico de mala respuesta a tratamientos posible existencia de trombosis en el eje vascular, complica-
previos. El estudio de este fenmeno permitir, en los prxi- cin frecuente de la enfermedad. Otros signos sugestivos de
mos aos, conocer con mucha mayor precisin la historia na- cirrosis son la esplenomegalia y la existencia de circulacin
tural de la cirrosis una vez tratada la causa desencadenante, as colateral intraabdominal (es muy caracterstica la reper-

602 Medicine. 2016;12(11):597-605

 CIRROSIS HEPTICA

TABLA 2
Riesgo de descompensacin, hepatocarcinoma o muerte en un estudio multicntrico espaol, en funcin de la existencia o no de curacin de la infeccin (RVS).
Pacientes con cirrosis compensada por el virus C; mediana de seguimiento de 35 meses (1-81)

Serie completa RVS Sin respuesta p log rank

n 508 156 352
Ascitis, encefalopata o 59 (11,6% 4 (2,56% 55 (15,6%) 0,0001
incremento Child > 2 puntos
Hemorragia varicosa 19 (3,74%) 2 (1,28%) 17 (4,83%) 0,067
Hepatocarcinoma 31 (6,1%) 5 (3,2%) 26 (7,38%) 0,09
Mortalidad relacionada con 29 (5,7%) 2 (1,28%) 27 (7,67%) 0,005
cirrosis
Adaptada de: Fernndez-Rodrguez C, et al32.

Baveno (sin varices). En

esta circunstancia, muchos
F1 - F3
pacientes carecen de alte-
Histolgico Cirrosis
raciones relevantes en el
examen fsico (salvo tal vez
hepatomegalia), el estudio
GPVH >6 > 10 > 12 > 20 > 22
morfolgico mediante
Hemodinmico Hipertensin portal ecografa puede ser nor-
mal o con hallazgos muy
anodinos (discreta hepato-
Circulacin hiperdinmica
megalia, incremento de la
ecogenicidad heptica), y
Compensada Descompensada los anlisis de sangre pue-
Clnico den ser incluso normales,
HDA +
no VE VE HDA Ascitis
ascitis
AoCLF o mostrar exclusivamente
alteraciones del perfil he-
ptico sugestivas de activi-
dad necroinflamatoria (in-
Dinmico
cremento de la ALT), pero
no relacionadas con el gra-
do de evolucin de la en-
Reversibilidad fermedad. Especialmente
llamativo es el hecho de
que puede haber pacientes
Fig. 3. Esquema de reversibilidad de la cirrosis en los tres diferentes niveles: histolgico, hemodinmico y clnico. cirrticos, incluso con va-
AoCLF: acute-on-chronic liver failure; GPVH: gradiente de presin venosa heptica; HDA: hemorragia digestiva alta; VE:
varices esofgicas.
rices, que muestren re-
cuento plaquetario nor-
mal34. En consecuencia, en
todo paciente portador de
meabilizacin de la vena paraumbilical y circulacin deriva-
algn trastorno potencialmente lesivo para el hgado,
tiva periesplnica). En el anlisis de sangre, resultan espe-
es bsico realizar una evaluacin del grado de evolu-
cialmente relevantes:
cin de la enfermedad, teniendo en cuenta que no
1. Los parmetros del perfil heptico: ALT, AST, fosfata-
pocas veces resulta difcil tanto confirmar como des-
sa alcalina y bilirrubina.
cartar la existencia de cirrosis. Como aproximacin
2. Los parmetros de funcin renal: creatinina, urea,
general, se debe utilizar una combinacin de explora-
aclaramiento de creatinina, filtrado glomerular estimado. Sin
ciones para obtener la mxima rentabilidad diagns-
embargo, es importante tener en cuenta que la estimacin
tica. Es un error fiar a una nica exploracin no in-
del funcionalismo renal en la cirrosis avanzada es particular-
vasiva el diagnstico de la cirrosis.
mente difcil con los parmetros rutinarios previamente
Las pruebas ms relevantes a tener en cuenta son
mencionados.
las que enumeramos a continuacin.
3. Los parmetros nutricionales: protenas, albmina,
prealbmina, lpidos, vitaminas y oligoelementos.
4. El proteinograma: por la existencia casi constante de Imagen abdominal
hipergammaglobulinemia.
Un escenario completamente distinto es el de la cirrosis La ecografa heptica es una excelente alternativa de
compensada, especialmente el estadio 1 de la clasificacin de primera lnea para el estudio del hgado. Sin embargo,

Medicine. 2016;12(11):597-605 603

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
es una prueba explorador-dependiente y no carente de limita-
ciones. La tomografa computadorizada o la resonancia mag-
ntica permiten, en no pocas ocasiones, realizar un estudio
morfolgico del hgado mucho ms preciso, adems de otras
circunstancias relevantes (circulacin colateral intraabdomi-
nal, varices esofgicas, patologa del eje vascular esplenoporto-
mesentrico).
Estudio de la superficie heptica mediante
ecografa con transductor de alta frecuencia
La existencia de nodularidad significativa en la superficie del
hgado es un dato que puede ser de gran relevancia en el
diagnstico de la cirrosis35.
Fibroelastografa
El dispositivo de mayor implantacin en los ltimos aos
para el estudio de la rigidez heptica es el Fibroscan. Me-
diante un impulso mecnico sobre la pared costal, se gene-
ra una onda que se transmite a travs del parnquima a una
velocidad proporcional al grado de lesin y dureza hepti-
cas. Un dispositivo Doppler permite medir dicha velocidad
y, en funcin de ella, estimar el grado de lesin heptica. Es
una tcnica fundamentalmente aplicada a la valoracin del
dao heptico en pacientes con hepatopatas de origen vri-
co, aunque ha sido evaluada en prcticamente todas las
etiologas de la enfermedad heptica. Su limitacin funda-
mental desde el punto de vista operativo es la dificultad o
imposibilidad para obtener mediciones fiables en los pa-
cientes obesos, pudiendo llegar a una proporcin de estu-
dios no valorables del 10-15%. Por otra parte, su valor pue-
de verse influido por circunstancias no asociadas a la
enfermedad heptica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal avanzada, patologa biliar extraheptica, esteatosis).
En cualquier caso, un valor por encima de entre 12 y 14,5
kilopascales permite sospechar la existencia de cirrosis,
aunque debera ser confirmada mediante estudios adiciona-
les36. Un valor de fibroelastografa superior a 20-21 kilopas-
cales permite albergar la sospecha no solo de cirrosis, sino
de HPCS.
Pruebas serolgicas
Existen diferentes frmulas combinando parmetros de an-
lisis sanguneo para la estimacin del grado de lesin hepti-
ca36. Son fcilmente aplicables, y con buena reproducibilidad
entre diferentes laboratorios. Sin embargo, ninguna de estas
pruebas es especfica para enfermedades hepticas, y algunas
de ellas estn patentadas. De entre las de uso libre podemos
destacar las siguientes:
1. ndice de Forns: 7,811 - 3,131 x ln(plaquetas) + 0,781
x ln(GGT) + 3,467 x ln(edad) - 0,014 x (colesterol).
2. APRI: AST (/lSN)/plaquetas (109/l) x100.
3. FIB-4: edad (aos) x AST (U/l)/plaquetas (109/l) x
AST (U/l).
604 Medicine. 2016;12(11):597-605
Biopsia heptica
El advenimiento de la fibroelastografa, por un lado, y de
terapias altamente eficaces y aplicables tanto para la hepatitis
C como para la hepatitis B, por otro, han ocasionado una
marcada reduccin en la necesidad de realizar biopsias hep-
ticas. Sin embargo, contina siendo una tcnica de gran im-
portancia a la hora del diagnstico del grado de lesin hep-
tica. Aunque no como prueba de primera lnea en la mayor
parte de las ocasiones, puede tener un papel fundamental
cuando los estudios no invasivos son incapaces de confirmar
o descartar la existencia de cirrosis37.
Estudio hemodinmico heptico
La existencia de HPCS permite afirmar, casi con certeza, la
existencia de cirrosis38. Es de mencionar la posibilidad de
realizar simultneamente un estudio hemodinmico y una
biopsia heptica por va transyugular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
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