Alivio Del Dolor Por Cáncer y Cuidados Paliativos PDF

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ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin.
Prohibida su venta.
ISBN:
Primera Edicin: 2005
Fecha Actualizacin: 2009
Fecha Actualizacin: 2011
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NDICE
Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor................................................................. 4

Antecedentes ................................................................................................................................................................................................................. 5
Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos ........................................... 6
Recomendaciones Clave.......................................................................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 9
1.2 Alcance de la gua..................................................................................................................................................................................... 12
1.3 Declaracin de intencin ..................................................................................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................... 13
3. Recomendaciones en Cuidados Paliativos........................................................................................................................................... 14
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? ......................................... 14
Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles...................................................................................................................... 15
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin. .................... 19
3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel
Terciario de Atencin) ..................................................................................................................................................................................... 22
Criterios de Egreso ............................................................................................................................................................................................ 23
Clasificacin del dolor..................................................................................................................................................................................... 26
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor....................................................................................................................................... 31
4. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 57
4.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................ 57
4.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 59
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................ 60
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos...................................................................................................................................... 61
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin........................................................................................................ 62
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer ........................................... 63
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009 .................................................................................................................................................. 64
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL........................................................................................................................................................................ 65
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS......................................................................................................................................................................... 67
ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor........................................................................................................ 68
ANEXO 8. Escala rostros de dolor .................................................................................................................................................................... 69
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................................................................................... 70
4
Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor
PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL

CON CNCER AVANZADO
DIAGNOSTICADO POR MDICO ESPECIALISTA
y/o COMIT ONCOLGICO
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

UBICADA EN ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR COMPLEJIDAD AMBULATORIA
DEL SECTOR PBLICO O PRIVADO
COMPONENTES DEL INGRESO:

EVALUACIN DEL DOLOR
EVALUACIN SNTOMAS
EVALUACIN PSICOLGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ATENCIN ATENCIN ATENCIN

MDICO GENERAL MDICO ESPECIALISTA COMIT ONCOLGICO
MODALIDAD DE ATENCIN
CUIDADOS PALIATIVOS
TELEFNICA
AMBULATORIA
DOMICILIARIA
HOSPITALIZADO
APOYO
DURANTE EL DUELO
5

Antecedentes
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del
Plan Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los
Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cncer de la Organizacin Mundial de
la Salud, 2002.
Niveles de Prevencin en Cncer

Continuidad de los Cuidados
(Modelo)
MODELO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Promocin de la Salud Detecta Diagnstico

Autocuidado Sospecha tratamiento y Seguimiento
Modifica factores de riesgo rehabilitacin
Apoyo
Muerte
durante
el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Modificado Unidad de Cncer 2003 * National Cancer Control Programes WHO 2002
6
Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados
paliativos
ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE

CARTERA DE
SERVICIOS
A UNIDAD C. PALIATIVOS
ESTANDARES DE
ATENCION INGRESO EGRESO
NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO APOYO

PROTOCOLOS DE 65 50% DURANTE EL
13% 50 - 35 % DUELO
ATENCIN EVALUACIN EVALUACIN EVALUACIN
CONTROL CONTROL CONTROL 15 30%
PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO
EQUIPO TRATAMIENTO TRATAMIENTOS FARMACOLGICO Y NO
MULTIDISCIPLINARIO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
CAPACITADO FARMACOLGICO FARMACOLGICO PROCEDIMIENTOS
EDUCACION SEGUIMIENTO EDUCACION
DERIVACIN EDUCACION SEGUIMIENTO
PLANTA FSICA DERIVACIN DERIVACIN
IDENTIFICABLE
Comit
ARSENAL Cuidados Paliativos
Coordinacin
TERAPUTICO Telefnica
Hospitalizado Ambulatoria
LOCAL Hospitalizacin transitoria Ambulatoria
Hospitalizacin cerrada Domiciliaria
PLAN DE Domiciliaria Hogar de ancianos
MONITOREO Telefnica Telefnica
Continuidad del cuidado

indispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos.
7

Recomendaciones Clave
Grados de
Recomendaciones
recomendacin
Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberan ser proporcionados,

vii B
preferentemente, por un equipo multidisciplinario .
Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la

coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de B
vii
cuidados, durante las 24 horas al da, los 365 das del ao .
La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al

vii B
enfermo y su familia y continua en el tiempo .
Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. B
El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la

etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la B
pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y
vii, viii, x.
su familia de las opciones disponibles y la consideracin de sus preferencias
Los pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control de
x B
sntomas y ser incentivados para tomar un rol activo .
La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la
autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales B
vii, x.
anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distinta
Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas
B
estandarizadas. Anexo 3.
viii, ix, x
El/la paciente debe ser su principal evaluador(a).
La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta
vii, x, xi, xii B
al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de

viii, ix, x A
analgesia .
vii
Gua de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en
el SNS: OSTEBA N 2006/08
viii
Cancer OMS, Guide for effective programmes
ix
OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico.
x OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
xi
Consenso de Radioterapia
xii
Consenso de Radioterapia 2008, Minsal. Chile
8
viii, ix, x
La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo . A
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico.

En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes.
Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en
caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con B
dichos frmacos.
Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos
viii, ix, x
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos .
Los pacientes con enfermedad metastsica sea dolorosa deben recibir analgesia
viii, ix, x, xi C
segn la escalera de la OMS, comenzando por los AINE .
xi
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas . B
Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones
del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples B
viii, ix, x
para evaluar el dolor .
La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos
relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
B
afrontamiento, impacto de la percepcin de si mismo, dinmica familiar, recursos
ix, x
espirituales, situacin socioeconmica y otros .
Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de afrontamiento y B
ix, x, xii
apoyan el efecto de la analgesia .
La asistencia domiciliaria es la atencin integral entre la familia, el equipo
multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel B
primario y secundaria.
La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados.
La familia debe ser educada para la ejecucin de los cuidados bsicos de cuidados
paliativos como tambin en la administracin de medicamentos.
B
Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos bsicos.
Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atencin especializada en domicilio,
ix, x, xii
cuidados paliativos complejos .
9

1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el

mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa
(7,4 millones de personas)1.
La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global

creciente2, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia
estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones de casos antiguos: en
el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con cncer en cualquier etapa de la
enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la
enfermedad.
Prevalencia del Dolor por Cncer
El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento activo3 y en
ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.
En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de

Programas Nacionales de Control del Cncer. En Chile se inici el Programa Nacional de Cncer en
1987, ambos explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados paliativos y el control
del dolor a los enfermos con cncer.
Dolor total, definiciones
El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los
mismos4,5. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico,
nociceptivo, somtico6. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20%
debido al tratamiento7,8. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los sndromes
inducidos por el cncer y causas no relacionadas con el cncer (infarto miocardio, enfermedad
isqumica, enfermedades reumticas, entre otras)9,10.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son:
Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y
Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%).
La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de
pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en
10
el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y
neuroptico; o en el cncer de pncreas.
El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas

(braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular, mononeuropata,
polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea). Las causas
mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.
Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente con
cncer:
a) Ciruga: Sndromes post- ciruga, toracotoma, mastectoma y otros.
b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas.
c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis txica11,12,13,14,15.
La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986 lineamientos de
evaluacin y tratamiento para el alivio del dolor por cncer, recomendando la escalera analgsica
Anexo 3, un mtodo analgsico eficaz para pacientes con cncer, realizando a su vez
recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas publicaciones han sido traducidas a 22
idiomas y difundidas por todo el mundo, sin embargo an falta para su adopcin estndar16.
En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas e

intervencionistas para el control del dolor crnico por cncer. Su estudio y tratamiento, ha sido
una de las preocupaciones ms importantes en los ltimos 30 aos en el mbito mdico a nivel
mundial.
La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica, mientras

que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario del tumor,
extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado17.
Magnitud del Problema
En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por cncer a 5
aos, es casi un 50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino Amrica
y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres
se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas e incurables (WHO, 1990b).
Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica esencial.
El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a nivel mundial,
afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad vara segn el sitio de
11

origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacin del dolor y la prescripcin de
analgsicos, junto a algunas variables sociodemogrficas.
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER
25% ESTADOS 50% ESTADOS 75% ESTADOS

INICIALES INTERMEDIOS AVANZADOS
J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001
La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos humanos,
afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace ms de una dcada que la OMS lo
reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el alivio del dolor por cncer y
otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996, 1998a, 1998b, 2006,).
A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198639 y a travs de la recomendacin de

la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de los frmacos hasta hoy, mejorando su
efectividad.
Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 90 y 2000 al 2006 en grandes
poblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar que su utilizacin es capaz
de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor por cncer que lo
acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienes experimentan mltiples
sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles; farmacolgicas y no
farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente.
La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus
familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la
identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del dolor y otros problemas fsicos,
psicosociales y espirituales.
A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a travs
de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa Nacional Alivio del
Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal, del Ministerio de Salud, donde
estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros sntomas.
12
1.2 Alcance de la gua
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta gua es aplicable a:
Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado confirmado por especialista y
derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento informado.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Mdicos generales, de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematlogos,
hemato onclogos pediatras, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos,
onclogos mdicos, mdicos generales, y de otras especialidades que atienden a nios y
adultos.
Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de pacientes
con cncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermera, psiclogos, matronas, kinesilogos,
qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos, trabajadores sociales, entre otros.
Del rea de educacin, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; acadmicos.
Organizaciones no gubernamentales, ONGs.
Directivos de instituciones de salud.
1.3 Declaracin de intencin
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
13

2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Cncer avanzado / progresivo,
que requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo".
Sus objetivos son:
Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18.
Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado, basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de expertos, y adecuadas al contexto
nacional.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en

nios y adultos con cncer avanzado.
Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la evaluacin de

sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en educacin al paciente,
familia, voluntarios y personal del equipo de salud.
Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo
Criterios de Inclusin:
Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por
mdico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector pblico o privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de interdiccin,
el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de su familia.
Criterios de exclusin:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.
14
3. RECOMENDACIONES
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa?
Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.
Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable en
evaluacin inicial.
2. Examen fsico.
3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.
5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad,
severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo,
sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica previa.
6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor (Anexos 7
y 8).
Caracterizacin del dolor y otros sntomas
1.- Dolor: Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma

2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, neuroptico, mixto.
3.- Carcter del sntoma: agudo, episdico.
4.- Intensidad
5.- Comienzo y evolucin
6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
7.- Actitud del enfermo
8.- Actitud de la familia
9.- Tratamiento previo
7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.

8. Registro en la ficha clnica del paciente.
15

Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles
N biopsia que
Fecha dd/mm/aa Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde
comprueba el cncer
Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con Achure en el esquema corporal el sitio de
EVA ingreso Caractersticas del dolor
una X irradiacin del dolor
Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez 2a4 5 y ms
Pocos
Duracin en horas 1 hora < 1 hora
minutos
El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho
El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho
El dolor impide el sueo Nada Regular Mucho
El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin familiar Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin con los dems Nada Regular Mucho
Factores que aumentan su dolor
Ha recibido tratamiento para el dolor?
Cul? En qu dosis?
Tipo de sntomas y EVA

nuseas vmitos prurito somnolencia insomnio
sequedad de mucosas fatiga estreimiento anorexia
depresin respiratoria
Cul es su mayor preocupacin?
Cmo cree usted que podemos ayudarle?
Cul es su mayor molestia?
Cmo siente la atencin recibida?
Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe
explicitarse la evaluacin segn EVA (Anexo 4), para el dolor y para los sntomas (ESAS)
incluido.
Procedimiento para agendar consultas:
La atencin del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deber
ocurrir en no ms de 5 das hbiles.
16
Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su mdico tratante
de tratamiento farmacolgico del dolor y otros sntomas, el paciente puede ser evaluado en
primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluacin corresponde a paciente con
molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, la
evaluacin indica que los sntomas no estn controlados deber ser controlado por el mdico ese
mismo da.
Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado por el

mdico en la primera consulta quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del
dolor y otros sntomas presentes.
La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:
- La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.

- La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular.
- La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin
utilizada.
Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el auto-cuidado.
El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro personal diario
del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse
telefnicamente a la unidad.
Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el
nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, el paciente que
fue evaluado por enfermera, deber ser citado a control mdico dentro de los prximos 7 a 10
das.
Segunda Consulta:
Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al grado de
control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:
a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel primario
de atencin.
b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.
17

Los frmacos son la base del tratamiento de todos los sntomas, particularmente del dolor, los
principales son AINEs, Coadyuvantes y Opioides.
Actividades Recomendadas
Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado).
a) En este nivel (nivel primario de atencin) se realizan las actividades de: Control, examen
clnico ambulatorio
Control, examen clnico en domicilio
Con Evaluacin,
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,
Procedimientos
Educacin para el autocuidado
Seguimiento,
Derivacin y contraderivacin.
b) En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene controlado su
dolor y la mayora de los sntomas molestos.
c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes
vas (fax-telfono-correo electrnico)
d) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al
domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red.
e) La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condicin postrada.
18
Algoritmo de Atencin Primera Consulta Mdico General
NIVEL PRIMARIO DE ATENCI

ATENCIN
Paciente estable, dolor y s
sntomas
controlados, evaluaci
evaluacin peri
peridica
Educaci
Educacin autocuidado
PROCEDIMIENTOS
(-) atenci
atencin Asistente
(+)
social
consulta m
mdica consulta enfermera
Nivel atenci
atencin
secundario Evaluaci
Evaluacin farmac
farmacutica Evaluaci
Evaluacin
consulta
psic
psiclogo
Ambulatorio - domiciliario - telef

telefnico
Consulta
telefnica Evaluaci
Evaluacin peri
peridica
(-) (+) paciente estable

paciente inestable
La atencin del paciente en el consultorio o centro de salud privado deber ocurrir en no ms

de 5 das.
Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las condiciones
del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se
proceder al traslado del paciente al hogar. La familia actuar como nexo y ser ella quin
concurra al consultorio o al centro de salud privado.
De acuerdo a nuestros actuales resultados19 (sector pblico de salud), hasta un 50% de los
pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este porcentaje
vara entre regiones.
La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el control farmacolgico de

los sntomas en especial el dolor y la educacin para el auto-cuidado al paciente y su familiar o
cuidador.
19

Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyo social y
espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.
Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluacin de
inestable en ms de dos controles, deber efectuar interconsulta al nivel secundario para su
estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en domicilio, la familia actuar como
nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin.
Algoritmo Atencin Especialista
PACIENTE INESTABLE:
tiene control variable del dolor y otros sntomas, requiere evaluacin
continua , seguimiento, procedimientos y educacin para el autocuidado
atencin Asistente
social
CONSULTA MDICA
consulta
ESPECIALISTA atencin enfermera
farmacutica
EVALUACIN Evaluacin
atencin
psiclogo
Ambulatoria - hospitalizada
domiciliaria - telefnica
Paciente
Paciente Estabilizado
Refractario
MEDICO DERIVA A
Comit Oncolgico Nivel Primario de
Atencin
Nivel Terciario de atencin
En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien
postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin del Programa Nacional Alivio
del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos (ao 2009), 50 % de los pacientes se ubican
20
en este nivel. Un 30% puede estar en condicin postrada y requiere atencin domiciliaria por
este nivel de atencin.
El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de
tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de este nivel
corresponden a:
Historia Clnica
Examen Fsico
Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin sangunea,
curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas.
Exmenes de laboratorio
Imgenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo
Educacin para el autocuidado y
Seguimiento.
Puede ser necesaria la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de
atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel
primario de atencin.
Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema
teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el
paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables,
en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atencin.
De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados como refractario al

tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), y deber solicitar mediante una
interconsulta y adems por va telfono, fax o correo electrnico, comunicacin con el nivel de
mayor complejidad (nivel terciario de atencin), para presentar al paciente al Comit
Oncolgico.
21

PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO
Atencin Equipo
Atencin enfermera interdisciplinario Atencin mdica
Educacin individual
y familiar
PACIENTE POSTRADO
VISITA DOMICILIARIA
1.- VALORACIN
- Anamnesis
- Evaluacin del cumplimiento de indicaciones
-Examen fsico
-Valoracin de sntomas
- Valoracin del dolor
- Valoracin de molestias secundarias
- Valoracin de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario
- Valoracin de capacidades de autocuidado
- Evaluacin funcional
- Diagnstico de enfermera
2.- PLAN DE ATENCIN

- Cuidados de enfermera
- Educacin para el autocuidado
- Supervisin de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermera
- Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefnica
- Prevencin de riesgos (cadas)
- Adecuacin del entorno
- Programacin compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar
3.- DERIVACIN SEGN DIAGNOSTICO
4.- REGISTRO
22
3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad
(Nivel Terciario de Atencin)
La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber ocurrir en
no ms de 72 horas.
El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos, presentar el caso
clnico al comit de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de
este nivel se decidir el plan teraputico.
Algoritmo Nivel Complejidad Mayor (Hospitalizacin)
PACIENTE REFRACTARIO
Presentacin caso
clnico
Comit Cuidados Plan

teraputico
Paliativos
consentimiento
informado
visita mdico
especialista
subespecialista HOSPITALIZACINCERRADA
Evaluacin
procedimientos especializados
Paciente Estabilizado Especialista deriva a
Nivel Secundario de Atencin
Junta mdica Comit

Historia Clnica
Examen Fsico
Procedimientos de enfermera
23

Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunos das en cama
integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluado diariamente por el mdico de este
nivel de atencin. Pudiera ser necesaria la ejecucin de exmenes de laboratorio e imgenes;
adems del procedimiento complejo que corresponde a la actividad bsica de ste nivel. Una
vez estabilizado el paciente ser referido al nivel secundario de origen.
En algunos casos el paciente puede requerir:

Exmenes de Laboratorio
Exmenes Imagenolgicos
Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis), es necesaria la
hospitalizacin
Rotacin de Opioides
Radioterapia Paliativa
Criterios de Egreso
Fallecimiento.
Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.
Existe una serie de publicaciones relacionadas a evaluacin y categorizacin del dolor por cncer,
se revisaron 11 estudios, que aportan los siguientes datos:20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30
- El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente

postoperatorio
- Dolor por Etapa Clnica: Existe cierto consenso en relacin al dolor como un problema que
se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de
la enfermedad
- Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el ms frecuente, seguido por el
nociceptivo somtico y por ltimo el neuroptico.
- Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor seo y el dolor de
tejidos blandos.
- Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas: Algunos estudios indican que el
dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente con cncer. Entre los
sntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfona, nuseas y vmitos
(Anexo 4).
24
El dolor agudo y crnico de origen oncolgico en nios y adultos es fuente de sufrimiento para
quin lo sufre y para su ncleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y tambin, una fuente
de cuantiosas prdidas econmicas. Casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos se
atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de
los pacientes no estn satisfechos con el tratamiento que reciben20,21,22.
Definicin de Dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor como
una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial
de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao23,24,25.
Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que se debe admitir y creer que la
intensidad del dolor es la que el paciente exprese26,27.
La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultneas: la dimensin senso-

discriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento bsico de la sensacin dolorosa, que
permite precisar localizacin, intensidad y modificacin temporal y su capacidad de soportarla
(Algognosia) y la dimensin afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carcter
desagradable, en sta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia).
Desencadena modificaciones motoras, posturales o hbitos que conducira a rechazar la
sensacin dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento.
Tambin produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa28,29,30.
Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est

ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos:
A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.
B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).
C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores31.
La resultante de estas situaciones podra explicar por qu ante un mismo estmulo doloroso
distintos individuos no reaccionan de igual manera.
La palabra paciente, de origen latino, patior, significa: El que soporta sufrimiento o dolor32,33.
A su vez, ambas palabras estn correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncolgico,
pero la diferencia est en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginacin
y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo fsicamente ausente pero presente al espritu.
Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real.
25

El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6.
La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y neurofuncionales

involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo e incluso de las
experiencias dolorosas de personas cercanas34.
El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusin
psicoafectiva, cultural, social, econmica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en
el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y
simplificado por Twycross, 1990)35. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la
experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepcin, que al ser percibida por la
persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se
genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva vara de
acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significacin del dolor para la persona.
Cuando la matriz afectiva es de carcter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la
experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que
se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el nico ndice clnico
observable de dolor36,37.
Taxonoma del Dolor

Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los sndromes
dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas,
factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento.
La intensidad es la caracterstica ms reportada del dolor, resultando una forma simple de

clasificar la desagradable sensacin, por lo que es til el empleo de escalas unimodales y
multimodales: entre ellas, escala verbal anloga (EVERA) y escala visual anloga (EVA)38. (Anexo 7
y 8)
Al respecto, la Norma General Tcnica N 32, (Chile), seala que la escala de medicin de la
intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionar de acuerdo a su edad
cronolgica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicacin.
26
Evaluacin del Dolor segn edad
EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE (Anexos 7 y 8)
0 - 3 aos Comportamiento FLACC
3 - 5 aos Auto evaluacin FLACC
5 13 aos Auto evaluacin Escala Facial
> 13 aos Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA
Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado de alivio
experimentado en cada uno de los contactos.
En general, el dolor oncolgico est relacionado con:

1.- Infiltracin directa de estructuras (70%):
- seas (Base de Crneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos)
- Infiltracin visceral (Pleura, Peritoneo, Pncreas, Hgado)
- Infiltracin de vasos (Arterias)
- Infiltracin de plexos nerviosos
2.- Sndromes relacionados con el tratamiento (30%)

- Post quirrgico (por ej. Toracotoma)
- Post quimioterapia (Neuropticos)
- Post irradiacin (Durante meses)
Clasificacin del dolor
La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa en el

mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo.
El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y visceral.
Se puede clasificar segn:
- Cronologa: duracin / temporalidad.
- Topografa: localizacin.
- Patogenia: causa desencadenante
27

Dolor segn duracin / temporalidad
Dolor agudo:
Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante respuesta
neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un traumatismo
moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser
protector.
- El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca.
- Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo.
- Es biolgicamente til ante una agresin.
- Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin.
- Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.
El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se
complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede desencadenar
estrs, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay
menor componente psquico frente al orgnico.
Dolor crnico:
Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin dolorosa de ms
de tres meses de duracin.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia: Dolor
enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo inici y
a veces de intensidad severa. La duracin de la evolucin es un criterio necesario pero no
suficiente para definir un dolor como crnico.
- Puede ser ilimitado en su duracin.
- Persiste despus de la lesin que la origin.
- Se valora como intil.
- Adverso, destructor y pernicioso para el individuo.
- Carece de misin protectora.
- Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de nimo.
- Agotamiento fsico.
- La causa del dolor es el dolor en s mismo.
- Se favorece por plasticidad del sistema nervioso.
Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos psicolgicos,
emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion, ms conceptualmente al
Dolor Total o Sufrimiento.
Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se acompaa de

alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo
28
consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere cuidados continuos con

enfoque multidisciplinario.
Los principales componentes del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial. En
pacientes con cncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes39.
De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con

cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por
depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la prxima muerte,
deseo de muerte40.
Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y

su relacin con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas que dificultan su
comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo41.
El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso

doloroso hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales (sufrimiento fsico), es un
sntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud
rpida que evite mayor dao (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misin
filogenticamente til, como aviso para evitar mayores daos. Sin embargo, esto no ocurre en
dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso
(sufrimiento fsico crnico) el dolor no cumple una misin de alarma y, por tanto, no es de
utilidad, convirtindose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia
invariablemente un componente de sufrimiento psquico importante, condicionado o
condicionante, en mayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor. Por otro lado,
encontraramos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psquico, sin relacin a dolor o
sufrimiento fsico. Es una vivencia personal compleja, ntimamente relacionada con la
interpretacin personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba
ya el filsofo griego Epicteto: No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los
hombres, sino la visin que ellos tienen de los sucesos. El sufrimiento, como vivencia ntima y
personal, esta forjado a travs de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias,
comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de
factores inconscientes que lo modulan42.
Dolor incidental y/o irruptivo:

Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un
dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada
intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es
decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor.
29

Puede aparecer tanto en dolor oncolgico como en otros tipos de dolor crnico.
Se caracteriza:
- Elevada intensidad ( EVA>7)
- Rapidez de instauracin
- Corta duracin (<20-30 minutos)
- En cncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides.
Se describen distintos tipos de dolor irruptivo:

- Dolor irruptivo incidental predecible, habitualmente hay una causa desencadenante:
movimientos, tos (metstasis seas, fracturas costales, ciruga).
- Dolor irruptivo espontneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante.
- Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis deficiente. El
origen de estas crisis en pacientes con cncer, se correlaciona con una progresin del
tumor, con ciertos tratamientos, o bien con el debilitamiento secundario al propio cncer.
Es un tipo de dolor frecuente en pacientes con cncer, difcil de tratar, que se asocia
deterioro funcional y sufrimiento psicolgico.
Dolor segn la topografa: localizacin
Dolor nociceptivo
Por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales (superficiales o
profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas especficas
hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor somtico o visceral.
Dolor somtico
Se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular,
superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo en
zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo.
El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos.
Dolor visceral
Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante
de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico. El cuadro
lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay ocasiones en que
grandes destrucciones de un rgano no se acompaan de dolor importante (pulmn). Puede
ser tambin intermitente; en abdomen, en la obstruccin de vscera hueca, es frecuente el
tipo clico, en sacudidas, espasmdico. Se suele acompaar de respuestas reflejas
respiratorias o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional
intenso. Se precisa de estmulos potentes para ser percibidos como dolor. Se producen por
activacin de nociceptores (infiltracin, compresin, distensin: estmulos mecnicos, por
30
inflamacin estimulacin de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides.

Patogenia: causa desencadenante.
Dolor neuroptico / neurognico
Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central o
de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de estructuras
talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en neuropatas de causa
mdico-quirrgicas, post ciruga, post traumticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el
llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto aquellos de origen central como los
debidos a neuropatas perifricas.
El dolor neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas
elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que habitualmente no lo
producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso).
El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estmulo, puede
ocurrir una sensacin desagradable de sensacin de calor, fro o tirantez (Disestesia); en otras
ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estmulo doloroso (Hiperalgesia).
Tambin el dolor se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir un
dolor mantenido por el sistema simptico, como el que ocurre en la distrofia simptica
refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios
trficos.
En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a

medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos
como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y los antidepresivos Tambin pueden ser
tiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatas (S. de Pancoast -P. Braquial-
), compresin medular, neuropata post quimioterapia (neurotoxicidad)xiii.
Dolor psicgeno
Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del
enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias
resultan negativas.
El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre

dolor y lesin. Se denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento
xiii
Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain
31

constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan
conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele ser un diagnstico por
exclusin, pero debe ser constatado por un examen psicopatolgico significativo43.
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor
Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos

coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.
PELDAO O ETAPA FRMACO BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION
Rotar AINEs cada 7 10 das. Dosis

equianalgsicas.
Utilizar antagonistas de los receptores
-Ibuprofeno
H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
-Indometacina
(20 mg/da)
1. Dolor leve a AINE c/s Paracetamol -Diclofenaco sdico
Inhibidores de la bomba de protones, 20
moderado coadyuvante Metamizol -Naproxeno
mg.
-Ketoprofeno
Tambin deben rotarse cada 15 das.
-Ketorolaco
Monitorear permanentemente efectos
adversos.
Utilizar antagonistas de los receptores

H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
(20 mg/da)
Inhibidores de la bomba de protones, 20
mg.
2. Dolor
AINE + Opioide -Tramadol de accin Si nuseas/vmitos, agregar
persistente o Codena*
dbil sostenida. metoclopramide/ tietilperazina
moderado a Tramadol de accin
(c/s - Oxicodona liberacin /dexametasona oral o ev y considerar
severo desde rpida
coadyuvante) controlada. uso de corticoides como betametasona
el inicio
tambin como coadyuvante en tumores
cerebrales y espinales.
Tambin deben rotarse cada 15 das.
Al cambiar tener presente dosis
equianalgsicas.
-Oxicodona de liberacin
3. Dolor AINE + Opioide controlada
Morfina de accin
persistente o potente -Morfina de accin Al cambiar tener presente la conversin
rpida.
severo desde (c/s sostenida. por dosis equianalgsicas
Metadona
el inicio coadyuvante) -Parches de Fentanilo***
-Parche de uprenorfina***
* Codena en dosis analgsicas.

** Mal tolerada.
*** Uso en situaciones especficas.
Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
32
- ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii

(Uso en Primer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR LEVE)
Son usados inicialmente como nica terapia en dolor leve y acompaan a los opioides en las
etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa
y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo.
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos

grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Tienen techo teraputico, es
decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgsico.
Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado

recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).
xiv
Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International
symposium on pain in advanced cancer. New York: Raven Press, 1979:59-75.
xv
Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. Cancer 1983; 52:341-345.
xvi
Peteet J, Tay V, Cohen G, MacIntyre J. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57:1259-
1265
xvii
Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 1987; 60:2563-2569.
xviii
Portenoy RK, Miransky J, Thaler HT, Hornung J, Bianchi C, Cibas-Kong I et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer.
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1037.
xxi
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xxii
Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom
Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):3-10.
33

DOSIS ORAL
FRMACO Mnima y EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
mxima
La Toxicidad heptica: es Medicamentos orales,
dosis dependiente, administrar con 200 ml de
habitualmente con dosis agua, de pie.
de 140 mg/ kg; pero en
pacientes con
Potencia
insuficiencia heptica la Utilizar Omeprazol 20 mg
analgsica: similar
500 1.000 dosis de toxicidad es de y/o ranitidina 300 mg da.
PARACETAMOL al cido
mg. C/ 6 hrs. 2000 mg /24 hrs. Como protector gstrico.
acetilsaliclico.
Reacciones adversas ms Rotar AINEs cada 7 10

comunes: das. Dosis equianalgsicas.
Desorientacin, mareos,
nefritis intersticial. Tambin deben rotarse.
Reacciones adversas ms Monitorear

comunes: toxicidad renal permanentemente efectos
300 600 mg. y agresin a la mucosa adversos.
Por su actividad
C/ 6 hrs. gstrica. Rara vez anemia
antiespasmdica
METAMIZOL Dosis mxima hemoltica, No utilizar mas de un AINEs
es til en los
8000 mg / 24 agranulocitosis. al mismo tiempo, utilizar la
dolores viscerales.
hrs. Preguntar sobre alergia minima dosis efectiva que
especfica al principio alivie los sntomas, usar
activo. con precaucin en
Preguntar sobre alergia pacientes con riesgo
especfica al principio cardiovascular elevado,
activo. antecedentes de ulcera
No utilizar en personas gstrica o duodenal,
El Ibuprofeno, con asma, dado que insuficiencia renal,
Desde 400 mg.
posee propiedades puede provocar paciente de edad
C/8 6 hrs a
analgsicas, broncoespasmo. avanzada, ditesis
1200 mg
antiinflamatorias y monitorizar su uso por hemorrgica y tener en
IBUPROFENO C/8 6 hrs.
antipireticas ms de 7 das por cuenta las interacciones
Dosis mxima
Alt. alteracin de la funcin con la polifarmacia del
2400 mg / 24
Gastrointestinales renal, usar con paciente cuando
hrs.
alt. Renales. precaucin en paciente corresponda.
hipertenso. No utilizar en
pacientes con Los efectos secundarios
antecedentes de ulcera generales de los AINEs son:
duodenal - Gastrointestinales:
34
DOSIS ORAL
FRMACO Mnima y EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
mxima
Es un AINE que dispepsia, pirosis, lcera
tiene como ventaja gastroduodenal,
no afectar la hemorragia y
125 a agregacin No utilizar em pacientes perforacin.
Clonixinato de 250mg/24hrs. plaquetaria, puede con lcera pptica activa - Renales: insuficiencia
lisina Dosis mxima usarse en los o hemorragia renal, nefritis
750mg/da pacientes con tto. gastrointestinal intersticial, sndrome
anticoagulante o nefrtico, necrosis
en el papilar.
perioperatorio - Pulmonares:
Dosis inicial broncoespasmo.
100 mg, Preguntar sobre alergia - Hematolgicos:
El diclofenaco
mantencin 50 especfica al principio discrasias sanguneas.
posee propiedades
DICLOFENACO mg/8 h; dosis activo. - Reacciones de
analgsicas,
SODICO mx. 200 mg el No utilizar en pacientes hipersensibilidad: shock
antiinflamatorias y
primer da, y con antecedentes de anafilctico, urticaria.
antipirticas
150 mg los ulcera duodenal
siguientes
Preguntar sobre alergia
50 mg / 6 hrs. especfica al principio
Dosis mxima activo.
Se lo emplea
300 mg / 24 No utilizar en pacientes
KETOPROFENO especialmente
hrs. (oral) con antecedentes de
como analgsico.
ulcera duodenal
Efecto adverso grave:
falla renal aguda
El ketorolaco es un Preguntar sobre alergia
AINE con potente especfica al principio
accin analgsica activo.
10 mg / 8 hrs.
pero moderada No utilizar en pacientes
Dosis mxima
KETOROLACO accin con antecedentes de
40 mg / 24 hrs.
antiinflamatoria. ulcera duodenal
(oral)
Su mejor efecto se Efectos neurolgicos:
ve en dolores somnolencia, mareos,
nociceptivos. cefalea.
En uso crnico,
compromiso de la
Posee propiedades
250 500 mg. funcin heptica, no
NAPROXENO analgsicas,
C/8 hrs. utilizar en pacientes con
antiinflamatorias
antecedentes de ulcera
duodenal
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
35

Intoxicacin por paracetamol
N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos,
luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.
OPIOIDES
Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo.
Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a
receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado
recientemente.
Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y
fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su
capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.
No se recomienda el uso simultneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o

agonista antagonista a riesgo de precipitar un sndrome de deprivacin o provocar una
disminucin del efecto analgsico.
Opioides dbilesxxiii
(Uso en Segundo Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR MODERADO)
DOSIS
FRMACO EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Mnima y mxima
Codena gotas al 6%
Recomendar lquidos abundantes y
Dosis inicial: 30 mg
alimentacin con fibras
cada 4-6 horas. Nuseas, vmitos, somnolencia,
abundantes.
Dosis mxima: 360 constipacin.
mg/ 24 horas. Estreimiento, es el ms frecuente.
Usar siempre acompaada de un
CODENA laxante, por ejemplo vaselina
Codena asociada a Nuseas y vmitos, en dosis elevadas.
lquida.
paracetamol 1 com
c/4 6 hrs. PO Somnolencia, se presenta con
Prevenir con metoclopramida.
Dosis mxima 240 mg utilizacin de dosis altas.
Usar con precaucin en
codena + 4000 mg
insuficiencia heptica
paracetamol / 24 hrs.
xxiii
Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.8 Narn (La Corua) nov.-dic. 2005
36
DOSIS
FRMACO EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Mnima y mxima
Una vez conseguido el control del
Va oral Gotas o
dolor es aconsejable utilizar las
comprimidos de
presentaciones de liberacin
accin rpida 50
retardada, que son equipotentes.
100 mg C/ 6 hrs. Dosis Recomendar lquidos abundantes y
mxima 400 mg / 24 alimentacin con fibras
Potencia analgsica: Ligeramente
hrs. abundantes.
superior a la de la codena (100 mg
equivalen a 120 mg de codena).
TRAMADOL Comprimidos orales Usar siempre acompaada de un
Respecto de morfina oral potencia
37,5 mg tramadol laxante, por ejemplo vaselina
analgsica: 10 mg de tramadol oral
asociados a 375 mg lquida.
equivalen a 2 mg de morfina oral.
de paracetamol
Estreimiento, menos frecuente que
Prevenir con metoclopramida.
con la codena, prevenir con vaselina
C/ 12 horas oral de
liquida.
liberacin sostenida.
El resto de efectos secundarios son
PO
similares a los de la codena.
No fraccionar.
Recomendar lquidos abundantes y
Menos Nuseas, vmitos, somnolencia, alimentacin con fibras
estreimiento abundantes.
10 20 40 mg
OXICODONA
C/ 12 hrs. oral, de La ingestin masiva de oxicodona Usar siempre acompaada de un
CLORHIDRATO
liberacin sostenida puede producir edema pulmonar no laxante.
cardiognico, depresin respiratoria y
paro cardiaco que puede ser Prevenir nuseas con
refractaria a la administracin de metoclopramida.
naloxona.
* Preparados Comerciales puros o asociados a AINEs.
TITULACIN DE LA DOSIS
Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides dbiles
para obtener analgesia.
Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un
adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales.
Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opioides

permite una administracin racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo
del sntoma y anticipndose a la aparicin del dolor. La codena y tramadol de accin
convencional, se debe administrar cada 6 horas.
La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da y el tramadol hasta un mximo

37

de 400 mg al da, dosis en que es ms til pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir
efectos secundarios (usar tablas de equivalencia).
Opioides Potentes
(Uso en Tercer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR SEVERO)
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE

No fraccionar.
Menos Nuseas, vmitos, Recomendar lquidos abundantes y

somnolencia, estreimiento. alimentacin con fibras
abundantes.
10 20 40 mg
OXICODONA La ingestin masiva de
C/ 12 hrs. oral, de
CLORHIDRATO oxicodona puede producir Usar siempre acompaada de un
liberacin sostenida
edema pulmonar no laxante.
cardiognico, depresin Prevenir nuseas con
respiratoria y paro cardiaco metoclopramida.
que puede ser refractaria a la
administracin de naloxona.
Efectos secundarios: Los efectos secundarios de la
- Depresin respiratoria: el morfina son conocidos,
riesgo en pacientes con predecibles y controlables y,
dolor oncolgico intenso es tratndolos, rara
mnimo, pero si se presenta vez impiden su utilizacin. . En
se trata con naloxona. general, se suele desarrollar
- Estreimiento, muy tolerancia a ellos, excepto al
frecuente. Hay que realizar estreimiento.Recomendar lquidos
profilaxis con laxantes. abundantes y alimentacin con
- Nuseas y vmitos. fibras abundantes.
Solucin Oral*
- Sedacin que suele Usar siempre acompaada de un
10 30 mg.
desaparecer laxante, como lactulosa que es de
C/4 6 hrs.
espontneamente. Si tipo osmtico y/o vaselina lquida.
Parenteral
persiste, se debe hidratar
5 10 mg.
adecuadamente al Las nuseas y vmitos se presentan
MORFINA C/4 6 hrs.
paciente. en dos de cada
Oral
- Confusin y/o agitacin. tres pacientes. El tratamiento
Liberacin
Ms intensos si el paciente recomendado , si se sospecha un
sostenida.
tiene insuficiencia renal origen central, es haloperidol,
30 60 mg.
(por acumulacin de los clorpromazina o tietilperazina. Si se
C/8 12 hrs.
metabolitos de la morfina). sospecha de gastroparesia se
Tratamiento: hidratacin y utilizar metoclopramida
administrar neurolpticos. o domperidona
- Vrtigo,
- Retencin urinaria, puede la sudoracin responde a
ser necesario el uso de corticoides o anticolinrgicos.
sonda urinaria.
- Prurito, puede tratarse con
antihistamnicos. Para discontinuar en uso
- En un bajo porcentaje de prolongado, bajar dosis en forma
38

pacientes, sudoracin gradual.
- Mioclonias, son ms
frecuentes si existe
insuficiencia renal. Pueden
revertir con clonazepn (2-
8 mg/24 horas) e
hidratacin adecuada
Los efectos secundarios de la

metadona se manifiestan en la
zona neuro-vegetativa y
psicolgica, los ms comunes
son: el aumento de la Recomendar lquidos abundantes y
transpiracin, la constipacin alimentacin con fibras
intestinal, los trastornos del abundantes.
5 10 mg oral sueo, del deseo sexual y de la
C/8-12 hrs. concentracin. Tales efectos Usar siempre acompaada de un
METADONA
parenteral, sin secundarios indeseables laxante, por ejemplo vaselina
techo teraputico pueden persistir durante lquida.
largos perodos del
tratamiento, pero la mayora Prevenir nuseas con
permanece sin secuelas metoclopramida.
mdicas.
Somnolencia, sudoracin.
Constipacin,
Nuseas, vmitos
CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES

Es especialmente til en los
No fraccionar.
siguientes casos:
No tiene techo analgsico.
- Pacientes con dificultad o
imposibilidad para ingerir
Produce menos estreimiento,
morfina oral.
sedacin y deterioro cognitivo
- Intolerancia a los efectos
que la morfina.
secundarios de la morfina.
- Las nuseas son
- Imposibilidad para realizar
ligeramente ms
correctamente la pauta de
frecuentes con fentanilo
25-50 mg/ 72 horas administracin de morfina
FENTANILO que con morfina.
parche transdrmico distribuida a lo largo del da.
- En la piel puede producir
- Pacientes con cuadro clnico
eritema y prurito.
compatible con obstruccin
- Debido a la
intestinal parcial.
farmacocintica del
- Pacientes con obstruccin del
fentanilo parche, los
conducto biliar.
efectos secundarios
- Pacientes con insuficiencia
pueden persistir varias
renal.
horas tras la retirada del
Usar con precaucin en: pacientes
parche.
ancianos, caqucticos o febriles
39

Rotar las zonas cutneas de
aplicacin. Colocarlo
en superficies lisas, limpias, secas y
poco pilosas.
No someterlo a fuentes directas de
calor
Entre sus inconvenientes hay que
destacar:
- Inicio de accin lento que
dificulta la titulacin inicial del
paciente y obliga a cubrir las
necesidades analgsicas
durante la fase inicial.
- Accin residual que persiste
hasta 17 horas despus de
retirar el parche debido a que se
verifica un depsito del frmaco
bajo la piel. Esto plantea una
dificultad potencial en caso de
toxicidad
Potencia analgsica, cerca de 80
veces mayor que la morfina
Tener presente el grupo de
enfermos con cncer avanzado que
se benefician con esta
presentacin: Analfabetos, lesin
severa de mucosas: herpes bucal,
anal, Tumores de cabeza y cuello.
Recomendar lquidos y
alimentacin con fibras
abundantes.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
Especialmente en personas con
dolor neuroptico, analfabetas,
procedentes de lugares de difcil
Se puede fraccionar.
acceso (lejana geogrfica), lesin
No tiene techo analgsico.
1 C/ 72 hrs parche severa de mucosas: herpes bucal,
Puede producir nuseas,
BUPRENORFINA transdrmico dificultad para deglutir, dificultad
vmitos, somnolencia. Utilizar
(35 / 52,5/ 70 ug/h) de expresin oral.
con precaucin en: ancianos,
Tumores de cabeza y cuello,
caqucticos o febriles.
tumores digestivos con presencia
de vmitos frecuentes.
Muy discretos efectos secundarios.
* * Solucin Oral, formulaciones comerciales de accin rpida al 1 % clorhidrato y 2 % sulfato
Tratamiento del dolor en el paciente oncolgico, H de Navarra
Oncologa y Cuidados paliativos, SEFH
40
Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc

de Suero fisiolgico, administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta
recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite
seguro analgsico/ sin depresin respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es
indispensable el monitoreo de signos vitales.
EFECTOS COLATERALES
Son caractersticos de los opioides, al igual que su efecto analgsico tambin son mediados por la
unin a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y sistemtica para no fracasar el
tratamiento analgsico. Algunos como las nuseas, vmitos y somnolencia pueden presentar
tolerancia; otros como el estreimiento no lo presentan. Este fenmeno requiere de monitoreo
continuo y evaluacin permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la va de
administracin.
Los efectos colaterales segn prevalencia son:

Prevencin TENER
Efectos colaterales Prevalencia % Tratamiento
y control No farmacolgica PRESENTE
Metoclopramida
10 mg CMP, gotas; 30
minutos antes del
Alimentacin e hidratacin
Nuseas, vmitos 80 desayuno, almuerzo y
fraccionada y frecuente.
comida.
Haloperidol 1-5 mg oral
CMP, gotas, cada 12 horas.
Lquidos abundantes y Vaselina /lactulosa
Estreimiento 80
abundantes fibras. 15 cc una a dos veces al da.
Lquidos abundantes.
Somnolencia 50 Acompaar a la persona Ajustar dosis opioides. Estos son
enferma. denominados
Segn gusto , pequeos Indemnidad de cavidad efectos
Anorexia 45 volmenes, presentacin y bucal. Ciproheptadina. clsicos.
ambiente grato. Corticoides.
Lquidos abundantes.
Higiene corporal y ropa de Clorfenamina maleato a
Mareos, prurito 20 - 30 algodn. 1 CMP al desayuno y antes
Acompaar a la persona de dormir. C/12 hrs.
enferma.
Ajustar dosis opioides.
Depresin Naloxona 0.04 mg, debe
< de 10 Monitoreo continuo.
respiratoria. estar presente en el stock
de la UPAD y CP.
41

Tambin, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a su
uso prolongado estos de denominan efectos neurotxicos: trastornos cognitivos, delirio,
alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutnea. Deben tratarse ajustando dosis, rotando o
cambiando ruta o va de administracin o bien rotando el opioide potente por otro
equianalgsico.
FRMACOS COADYUVANTESxxiv,xxv,xxvi,xxvii
Las pautas de la OMS en dolor por cncer, control de sntomas y cuidados paliativos recomiendan
al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administracin adecuada de los
medicamentos.
La lista bsica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluy: no opioides,
opioides dbiles, opioides fuertes y coadyuvantes.
Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos
secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los sntomas asociados al
dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor
(corticoesteroides para el dolor de la compresin de terminaciones nerviosas, antidepresivos o
anticonvulsivantes).
Son frmacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto
analgsico de otras drogas o tratar otros sntomas presentes en los pacientes.
Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio ms lento y efectos ms nocivos.

Algunos coadyuvantes son multipropsito y pueden ser tiles para el dolor neuroptico y
nociceptivo.
La seleccin y la titulacin de la dosis de coadyuvantes es difcil y dependiente de la
actividad farmacocintica del coadyuvante.
En conclusin; al combinar la terapia con frmacos coadyuvantes hay que tener en consideracin
las interacciones que estos medicamentos pueden presentar con los opioides, siendo necesario
en ciertos casos efectuar ajustes de las dosis.
xxiv
Wallenstein DJ, Portenoy RK. Nonopioid y analgesias ayudantes. En: Berger, Portenoy RK, Weissman De. Principios y prctica del
cuidado paliativo y de la oncologa de apoyo. York Nueva: Lippincott, 2002.
xxv
Portenoy RK, analgesias de McCaffery M. Adjuvant. En: McCaffery M, Pasero C. Dolor: Un manual clnico. York Nueva: Mosby, 1999:
300-361
xxvi
Abrahm JL. Gua de un mdico a la gerencia del dolor y del sntoma en pacientes del cncer. Baltimore: La Prensa De la Universidad
De Johns Hopkins, 2000.
xxvii
Hewitt DJ, drogas ayudantes de Portenoy RK. para el dolor neuropathic del cncer. En: Bruera E, Portenoy RK (eds.) Asuntos en
cuidado paliativo. Volumen 2. NewYork: Prensa De la Universidad De Oxford, 1998
42
GRUPOS FARMACOLOGICOS COADYUVANTES (USO EN CUALQUIER ETAPA)
Benzodiazepinas (usos como sedante, hipntico y

I .- PSICOTRPICOS
ansioltico)
Clorpromazina (uso como neurolptico y
2.- FENOTIAZINA
antipsictico)
3.- BUTIROFENONA Haloperidol (neurolptico y antipsictico tpico
Amitriptilina
Imipramina
2 .- ANTIDEPRESIVOS Fluoxetina
Venlafaxina,
Duloxetina
Carbamazepina
Fenitona
3 .- ANTICONVULSIVANTES
Gabapentina
Pregabalina
Prednisona
4 .- CORTICOSTEROIDES Betametasona
Dexametasona
Pamidronato
Acido Zoledrnico
5.- BIFOSFONATOS *
Ibandronato
Parche tpico de Lidocana

6.- ANESTESICOS LOCALES Lidocana 1, 2% para bloqueos puntos trigger y
plexos
Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010,
Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en
el Cncer, Segunda Edicin 2006.
En casos de dolor somtico secundarios a metstasis seas, se pueden usar frmacos conocidos
como Bifosfonatos, que se administran por va endovenosa una vez al mes y permiten disminuir la
reabsorcin sea y fomentan la regeneracin, entre ellos est el Pamidronato: 90 mg, Acido
Zoledrnico: 4 mg e Ibandrnato 4 a 6 mg, todos diluidos en 500 cc de solucin fisiolgica, se
debe monitorizar funcin renal y ajustar dosis, incluso suspender, si hay insuficiencia renal. Se
aconseja acompaar de calcio y vitamina D en una toma oral al da.
La Radioterapia es una buena alternativa para tratar el dolor secundario a metstasis seas*.
Otros frmacos que han demostrado utilidad son los anestsicos locales, especialmente si se
trata de dolores neuropticos localizados, se pueden utilizar en forma tpica, incluidos los
parches de Lidocana, o inyectables, en procedimientos anestsicos
Evidencia 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain.

*Consenso Chileno de Metstasis seas, Ministerio de Salud, 2008/2009
43

1.- FRMACOS ANSIOLTICOS
FRMACO DOSIS EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS TENER PRESENTE

5 10 mg.
DIAZEPAM
C/12 - 8 hrs.
1 2 mg.
LORAZEPAM Tratar espasmos
C/12 - 8 hrs. Monitorear:
musculares que a
0,25 1 mg Sueo por depresin SNC. Hidratacin y
ALPRAZOLAM menudo
C/12 - 8 hrs. Puede causar Diuresis.
son parte del dolor
7,5 15 mg. v.o. Incontinencia o retencin Ajustar dosis en
intenso.
Dosis hipnticas urinaria. personas adultas
MIDAZOLAM Disminuyen
15 30 mg. mayores.
la ansiedad.
Dosis sedante
0,5- 1- 2 MG C/12-
CLONAZEPAM
24 hrs.
2.- FRMACOS NEUROLPTICOS
FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES

Hipotensin Monitorear dosis
10 15 mg.
CLOPROMAZINA retencin urinaria teraputica, para
C/4 6 hrs.
extrapiramidales disminuir al mximo
efectos secundarios.
Hipotensin
1 5 mg. Ajustar dosis en
HALOPERIDOL retencin urinaria
C/12 24 hrs. personas adultas
extrapiramidales
mayores.
3.- FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del dolor

puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser ms
tardo (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado).
La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos efectivos
que los antidepresivos.
En general el principal uso est dado en dolores de difcil manejo, entre ellos el dolor
neuroptico, que no responde bien a medicamentos opioides, se pueden utilizar antiepilpticos
44
(Gabapentina, 100-1.200 mg tres veces al da, Carbamazepina 100 a 400 mg dos veces al da,
Pregabalina 75 a 600 mg dividido en 2 dosis), y los antidepresivos (Amitriptilina 25 a 75 mg al da,
Nortriptilina 10 a 150 mg al da, Doxepina 10 a 150 mg al da, Desipramina 10 a 150 mg al da,
Venlafaxina 37,5 a 225 mg al da, divididos en 2 a 3 dosis, Duloxetina 30 a 60 mg al da).
Es importante recordar que pueden existir interacciones con los opioides, las principales son las
siguientes:
Potenciacin del efecto de:

Anestsicos generales
Tranquilizantes
Sedantes hipnticos
Alcohol
Antidepresivos tricclicos
Anticoagulantes cumarnicos
Disminucin del efecto de los diurticos en pacientes con enfermedad cardiaca congestiva.
EFECTOS
FRMACO DOSIS EFECTO PRECAUCIONES
SECUNDARIOS
25 100 mg/da
AMITRIPTILINA
Aumentar en forma progresiva.
25 100 mg/da
IMIPRAMINA De la familia de
Aumentar en forma progresiva. Para tratar el Monitorear efectos
los
hormigueo o el ardor secundarios.
FLUOXETINA 20 40 mg/da. anticolinrgico
ocasionado por Personas con
lesiones de nervios sequedad bucal
alteraciones
como resultado sedacin
NORTRIPTILINA 10-150 MG/D de la propia cardiacas pueden
estreimiento
enfermedad o presentar
tambin de los retencin urinaria
DOXEPINA 10-150 MG/D palpitaciones
tratamientos ortostatismo
irregulares.
recibidos: visin borrosa
DESIPRAMINA 10-150 MG/D la ciruga, Ajustar dosis en
anorexia
radioterapia, o personas adultas
quimioterapia. insomnio
VENLAFAXINA 37,5- 225 MG/D mayores.
estreimiento
DULOXETINA 30-60 MG/D
No deben usarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminooxidasa.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
4.- FRMACOS ANTICONVULSIVANTES
Su indicacin principal es el dolor neuroptico.

Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y carbamazepina.
45

La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar
los niveles plasmticos mximos de cada medicamento.
El efecto coadyuvante analgsico puede tardar cuatro semanas.
Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.
DOSIS EFECTOS
FRMACO EFECTO PRECAUCIONES
Mnima y mxima SECUNDARIOS
Somnolencia
100 600 mg/da
depresin S.N.C.
CARBAMAZEPINA Aumentar en forma
hiperplasia gingival
progresiva.
toxicidad heptica
100 300 mg/da depresin S.N.C.

FENITOINA Aumentar en forma depresin medula sea Monitorear efectos
progresiva. toxicidad heptica secundarios, para
Tratamiento del mantener dosis
1 8 mg/da dolor depresin S.N.C. teraputica.
CLONAZEPAM Aumentar en forma neuroptico, del depresin medula sea Ajustar dosis en personas
progresiva. tipo lacerante. toxicidad heptica adultas mayores.
Ayudan a aliviar
300 24000 mg / da.
el hormigueo o
Comenzar siempre con Monitorear con 1
el ardor
la mnima dosis. proveniente de hemograma c/ 15 das.
Preferir las lesiones de Puede causar
GABAPENTINA administracin antes los nervios Somnolencia, cansancio
de dormir. ocasionadas por y mareos.
el tumor, la
Aumentar en forma
quimioterapia
progresiva y o la radioterapia.
escalonada.
75- 600 MG/D

Divididos en 2 dosis,
Puede causar
comenzar con 75 mg
PREGABALINA Somnolencia, cansancio
en dosis nocturna por
y mareos
la somnolencia
asociada
5.- FRMACOS CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones
del paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis
carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como elevacin del
estado de nimo y estimulacin del apetito. Pueden ser de utilidad en la impactacin fecal.
46
La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria, dando lugar a disminucin del edema y

descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria
FRMACO DOSIS EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES

gastritis ( * )
hiperglicemia
micosis oral
15 75 mg/da. hipertensin arterial
PREDNISONA Segn situacin retencin de lquido
clnica a veces confusin
psicosis
Ayudan a aliviar el osteoporosis Monitorear glicemia
dolor mensual,
de huesos, el insomnio Control de Pr arterial
causado por gastritis ( * )
en cada control.
los tumores de la hiperglicemia
medula Aseo bucal
micosis oral
4 8 mg. espinal y del permanente, 10 veces
cerebro y el hipertensin arterial
C/8 hrs. al da como mnimo,
BETAMETASONA causado por la retencin de lquido
Segn situacin inflamacin. puede ser til uso de
a veces confusin
clnica Aumentan el nimo nistatina en ltimo
psicosis
y el aseo bucal de la
Apetito en forma osteoporosis noche.
transitoria. insomnio
Accin antiemtica gastritis ( * )
(especficamente Utilizar
la dexametasona) hiperglicemia
gastroproteccin
micosis oral
hipertensin arterial
DEXAMETASONA 16 24 mg/da retencin de lquido
a veces confusin mental
psicosis
osteoporosis
insomnio
Principios en Uso de Opioides y Tablas de Equianalgesia.
Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales:
1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas.
2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.
b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas
dosis debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin
continua).
47

3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis
adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales.
4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del
paciente lo permitan.
Tabla de Equianalgesia Morfina Endovenosa o Subcutnea con Morfina, Tramadol, Codena y

Metadona Oral*
OPIOIDE ORAL
DOSIS ORAL BIODISPONIBILIDAD INTERVALO
FRMACO al que se desea
DOSIS ORAL (hrs) DOSIS ORAL (hrs)
convertir
MORFINA MULTIPLICAR POR 3 3 34
TRAMADOL MULTIPLICAR POR 30 3 8
METADONA** DIVIDIR POR 1 8 8 12
MORFINA 1%
CODEINA MULTIPLICAR POR 30 4 46
(10 MG /CC)
MORFINA
LIBERACION MULTIPLICAR POR 3 8 8 - 12
SOSTENIDA
*Equivalencia Analgsica de los Opioides Orales con Respecto a Morfina

* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009
Tabla de Equianalgesia Morfina Oral con Morfina y Metadona Oral O Subcutnea
INTERVALO
BIODISPONIBILIDAD
FRMACO DOSIS Subcutnea DOSIS ORAL
DOSIS ORAL (HRS)
(HRS)
MORFINA AMP DIVIDIR POR 3 3 34
METADONA** DIVIDIR POR 10 8 8 12

MORFINA ORAL
ACCION RAPIDA MORFINA ORAL
SE FRACCIONA DOSIS TOTAL
LIBERACION 8 12
DIARIA EN 2 TOMAS
SOSTENIDA
** Se considera la relacin (1:1) de metadona oral a metadona subcutnea.
Tabla de Principales Equivalencias Morfina Oral
MORFINA ORAL / DA 40 mg
Son equivalente a:
METADONA ORAL / DA divido por 10 4 mg
TRAMADOL ORAL / DA multiplico por 10 400
CODEINA ORAL / DIA multiplico por 10 400 mg
48
METADONA
Existen distintas tablas de equivalencia con respecto a metadona, segn la dosis total diaria de
morfina, con dosis de hasta 100 mg de morfina oral la dosis equianalgsicas ms recomendada
est dada por la relacin 10:1, en que 10 mg de morfina oral es igual a 1 mg de metadona oral,
con dosis mayores se usa relacin de 4-5 :1.
Dado que la absorcin oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en

trminos prcticos que la relacin oral subcutnea es 1:1.
Tabla Equianalgesia Oxicodona/ Morfina/ Fentanilo Transdrmico.

Dosis equianalgsicas diarias
Fentanilo transdrmico (g/h)
Oxicodona oral (mg/da) Morfina oral (mg/da)
c/72 horas
< 44 < 88 25
45-74 89-148 50
75-104 149-208 75
105-134 209-268 100
135-164 269-328 125
165-194 329-388 150
195-224 389-448 175
225-254 449-508 200
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodone. Eur J Pain 2001; 5 (sppl.A): 113-116.
Monferrer MA, Nuez JM, Cont M et al. Rotacin de opioides: a propsito de dos casos de empleo simultneo de
fentanilo transdrmico y metadona. Med. Paliativa 1999-6 n 1. 39-41
Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg 120 mg
Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg
Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
Buprenorfina transdrmica 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h 2 x 70 g/h
Csar S et al. Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2004;4(24);1.12.
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodona. Eur J Pain 2001; 5 (sppl. A): 113-116
El mdico, la enfermera, el qumico farmacutico deben informar y educar respecto de la

correcta administracin de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador.
49
CONTROL DE EFECTOS COLATERALESxxviii,xxix,xxx

"El xito del tratamiento opioide es la prevencin y manejo adecuado de efectos
colaterales".
NUSEAS Y VMITOS
Siempre se debe descartar otras causas de este sntoma.

Los neurolpticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 24 hrs.), la metoclopramida (10 mg.
cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5. mg c/ 8, 12, 24 hrs), el
ondansetrn (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina son tiles para estos fines. Privilegiar la
presentacin en gotas, comprimidos y supositorios, segn la condicin clnica de la persona
enferma.
Para estos sntomas hay desarrollo de tolerancia y generalmente van disminuyendo con el
transcurso de los das.
CONSTIPACIN O ESTREIMIENTO
Es el efecto ms constante y debe manejarse desde el primer da. El desarrollo de tolerancia para
este sntoma es casi nulo, por lo que siempre en la prctica se deben usar laxantes y
modificaciones dietticas, aumentos de la ingesta hdrica, laxantes oleosos (vaselina lquida),
estimulantes de la motilidad intestinal (extracto de sen), laxantes de contacto u otro tipo como
lactulosa pueden usarse segn respuesta y disponibilidad.
SOMNOLENCIA Y SEDACIN
Tambin es un sntoma de los primeros das de uso en la mayora de los casos, pero la tolerancia
se desarrolla rpidamente. Se puede manejar disminuyendo cada dosis unitaria e incrementando
la frecuencia, lo que mantiene la dosis total diaria. En algunos pacientes se podran usar frmacos
estimulantes como cafena o dextroanfetamina o metifenidato, en los casos en que este efecto
interfiera con la calidad de vida del paciente.
xxviii
Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following WHO-
guidelines: a longitudinal follow up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257.
xxix
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective
evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9(6):372-382.
xxx
Gordon C. The effect of cancer pain on quality of life in different ethnic groups: a literature review. Nurse Pract Forum 1997; 8(1): 5-
13.
50
- Evaluacin de la sedacin:
Se debe sin embargo prestar el mximo de atencin a la sedacin, dado que tambin constituye
el sntoma que suele preceder la depresin respiratoria clnica. Debe diferenciarse entre la
sedacin secundaria a los opiceos administrados y a la que se debe al uso concomitante de
sedantes o hipnticos.
Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles.
PUNTOS NIVEL
0 Paciente despierto.
1 Paciente somnoliento, despierta a la voz.
2 Requiere estimulo tctil para despertar, vuelve a dormirse.
3 Requiere estimulo doloroso, vuelve a dormir.
4 No despierta con estimulo doloroso.
PRURITO Los antihistamnicos son frmacos tiles para controlar el prurito.

Tambin apoyan el control de las nuseas y ayudan a conciliar el sueo.
Controla la picazn: Hidroxizina, Difenhidramina, clorfenamina.

Hidroxicina Clorfenamina 4 mg c/12 Sequedad de mucosas. Estimular consumo de
Difenhidramina hrs VO. Somnolencia. lquidos abundantes, en
Clorfenamina maleato Dificultad para orinar. forma fraccionada.
Retencin urinaria.
DEPRESIN RESPIRATORIAxxxi
A pesar que este efecto, es infrecuente, siempre debe tenerse presente. Situaciones como
sobredosis inicial o ingestin accidental puede necesitar de antagonizar esta complicacin.

Administrar observando la
respuesta en la frecuencia
1 ampolla de 0,4 mg, respiratoria. Puede necesitarse
diluida en 10 cc de SF, dosis repetidas segn la
NALOXONA isotnico. Antagonista opioide situacin clnica.
1 cc cada 2 minutos Estimular consumo de lquidos

abundantes, en forma
fraccionada.
xxxi
Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice.
J Pain Symptom Manage 2000; 20(2):87-92.
51

OTROS EFECTOS
Los opioides provocan tambin, sudoracin, prurito, confusin, sueo, alucinaciones, convulsiones,
retencin urinaria, mioclonias, disfuncin sexual y otros.
Otros sntomas
Principales sntomas del paciente oncolgico (excepto dolor)
Respiratorio comentario Tratamiento recomendado

Disnea - Percepcin desagradable de la dificultad * Morfina
respiratoria. Dosis inicial: 2,5 - 5 mg/ 4 h de morfina de
- Se caracteriza por una taquipnea o accin inmediata
aumento de la frecuencia respiratoria por va oral o bien 10 - 20 mg / 12 h de
que produce una disminucin de la morfina de
ventilacin alveolar. liberacin sostenida.
- La falta de aire provoca en el paciente Si ya recibe opioides: aumentar 30-50% la
una ansiedad muy grande que hace que dosis.
aumente la frecuencia respiratoria, * Benzodiazepinas, neurolpticos:
cerrando un crculo vicioso. * Oxgeno: uso controvertido.
* Corticoides: si obstruccin de vas areas,
linfangitis carcinomatosa,
sndrome de compresin de vena cava
superior y bronquitis crnica
Los ms utilizados habitualmente son los Antitusgeno:
opioides centrales, ya que la tos suele Codena: 15-60 mg/4-8 h.
acompaarse Corticoides mucolticos antihistamnicos
Tos de dolor y disnea.
Estertor Son las respiraciones ruidosas emitidas por Anticolinrgicos:
agnico el enfermo en la fase agnica provocadas Escopolamina.
o premorten por la acumulacin y vibracin de
secreciones en el rbol bronquial.
Hipo Objetivo del tratamiento. Clorpromazina.
*Supresin central del reflejo Valproato sdico.
*Supresin de la irritacin central (tumor Fenitona
intracraneal) uso de antiepilpticos Carbamazepina
Waller A, Caroline NL,editores. Handbook of palliative care in cancer. Newton (USA): Butterworth-Heinemann; 1996Twycross, R.G. and
Lack, S.A. Therapeutics in terminal cancer. 20 Ed. New York. Churchill Livingstone.
1990.
52
3.5. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIOS
I.- ANALGSICOS NO OPIOIDES

Tienen mecanismo de accin perifrico. Pueden ser eficaces para aliviar el dolor causado por
distensin del periostio, comprensin mecnica de tendones, msculos o tejido subcutneo. En
general se utilizan en dolor leve a moderado. Pueden administrarse solos o asociados a opioides
en dolor ms severo. Utilizando dosis superiores a las recomendadas o asociando 2 AINES no se
obtiene una analgesia suplementaria y se aumenta el riesgo de efectos colaterales.
FRMACO DOSIS PRECAUCIONES
PARACETAMOL 10-15 mg/Kg/dosis va Se recomienda utilizarlo en nios mayores de 6 meses.

oral cada 4-6-8 hrs.
No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o
Dosis mxima de 4 gr. al
renal moderadas; deficiencia congnita de 6-fosfato-
da
deshidrogenasa o anemia preexistente.
IBUPROFENO 5-10 mg/Kg/dosis va Es una buena alternativa al Paracetamol.

oral cada 8 hrs.
Por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales
hematolgicos; gastrointestinales, (epigastralgias, pirosis,
diarreas, vmitos, clicos abdominales y aumento transitorio de
transaminasas).
Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de intoxicacin.
NAPROXENO 5-7 mg/Kg/dosis va oral Restringir uso frente a alteraciones hematolgicas como:
SDICO cada 8-12 hrs. trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia.
En pacientes con historia de asma puede desencadenar crisis

obstructiva.
KETOPROFENO 1-2 mg/Kg/dosis va oral til en dolor moderado.

o endovenosa cada 6-8-
Iguales contraindicaciones que otros AINES.
12 hrs.
En nios mayores:
50-100 mg/dosis
(mximo: 4mg/Kg 200
mg/da).
II.- ANALGSICOS OPIOIDES
Se cumplen los mismos principios que en uso de opioides en adultos.

Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales:
1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas.
2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.
53

b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis
debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin
continua).
3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis
adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales.
4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del paciente
lo permitan.

CODENA Lactantes menores: Limitar su uso en caso de enfermedad heptica y/o renal grave.
Es el opioide de dosis inicial 1/4 a 1/3
eleccin en caso de de la indicada para Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los
dolor leve o nios >6 meses. opioides: nauseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin
moderado, que no sea respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonas y
controlado con Nios > de 6 meses: somnolencia.
analgsicos no 0.5-1.0 mg/Kg oral
opioides. cada 3-4 hrs. Se puede usar asociada a Paracetamol (potencia efecto): 15-
30-60 mg Codena + 500 mg Paracetamol (atencin con dosis
Pacientes > 50 Kg. de Paracetamol)
dosis indicada 30 mg
cada 3-4 hrs, va oral. Si se alcanza 2-4 veces la dosis inicial (1-2 mg/Kg cada 4 hrs
VO): considerar uso de opioide fuerte.
Dosis mxima 60 mg
cada 4 hrs.
0,75- 1 mg/Kg cada 6- Su uso se recomienda en nios >12 aos.

TRAMADOL 8 hrs via oral Estudios de efectividad en post operatorio, no en CP.
Somnolencia, mareos, nauseas y vmitos.
Nios <50 kg: 0,05-0,1 Su dosis debe individualizarse en cada paciente, la dosis
mg/Kg/dosis cada 2-4 apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes peditricos esta
hrs. por va subcutnea dosis puede ser varias veces la dosis mxima permitida. La
o EV. necesidad de incrementar la(s) dosis de Morfina puede producir
En caso de infusin efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y
continua:0,03mg/Kg/hr manejados por el equipo tratante.
MORFINA
. Si el uso de Morfina es por ms de 7 das, la suspensin debe
Por va oral 0,15-0,3 ser gradual (50% de reduccin de la dosis por 2 das, seguido de
Opioide potente que
mg/Kg/dosis cada 4 25% de reduccin cada 2 das hasta que la dosis sea
se reserva para el
hrs. equivalente a una dosis de 0,6 mg/Kg por da en un nio de < 50
manejo del dolor
Kg o de 30 mg/da en un nio de > 50 Kg., slo entonces podr
moderado a severo.
Nios >50 Kg: 5-10 mg suspenderse.
cada 3-4 hrs. por va Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en menor
subcutnea o EV. frecuencia e intensidad con Codena) son: nauseas, vmitos,
En infusin continua 1 constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o
mg/hr y por va oral 5- alucinaciones, mioclonas y somnolencia.
10 mg. cada 4 hrs.
54

Dosis en los nios
menores de 6 meses:
1/4 a 1/3 de las
indicadas.
FENTANILO La dosis recomendada Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir
Es un opioide sinttico es 1-5 microgramos depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular.
de accin ms corta /kg/ dosis cada 2-4 hrs
que la Morfina cuando en forma lenta. Durante su utilizacin es conveniente disponer de Naloxona
se administra en bolo. como antagonista en caso de ser necesaria.
Puede ser utilizada en Infusin continua:
dolor severo debido a luego de dosis de Se debe tener presente si el paciente ha recibido Barbitricos,
un procedimiento o en impregnacin usar BZD, y cualquier depresor no selectivo del SNC: Debe
infusin continua en <50kg:0,5- 2 disminuirse dosificacin de Fentanilo.
caso de dolor ms microgrs/kg/hr
permanente. > 50 Kg:25-75 Uso transdrmico: parche ms pequeo de 25 microgrs/hr
microgrs/hr (10 cm2) equivale a 60 mg morfina Ev al da. Usar en nios
mayores. Su accin se inicia a las 4-8 hrs de aplicado. Se
recomienda cuando existe dolor estable.
METADONA 0,05-0,1 mg/kg/dosis Usar en nios > 12 aos.
cada 8-12 hrs. til en dolor neuroptico.
Max: 10 mg c/8hrs en Vida media larga (60 hrs).
nios >50 kg. Individualizar dosis til, sin variar intervalo
Los opioides causan efectos colaterales que deben ser pesquisados peridicamente, ya que el
paciente peditrico puede no referirlos espontneamente. Una vez detectados deben controlarse
en forma adecuada para permitir la mantencin del tratamiento. Si los efectos colaterales
persisten despus de haber realizado las medidas adecuadas para su control, debe intentarse el
uso de otro medicamento de similar eficacia.
Cuando un opioide es sustituido por otro, el nuevo frmaco ser aplicado al inicio en 50% de la
dosis analgsica equivalente.
55

Medidas en caso de efectos colaterales por uso de opioides
- Dieta rica en fibra

a) Constipacin - Lactulosa 0,5 ml/Kg/dosis cada 8-12 hrs.
- Polietilenglicol 5-10 mL/kg/da VO (17 gr en 240 mL de agua)
- Fleet enema cada 12 hrs por 2-3 veces segn necesidad.
- Domperidona 0,3 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. VO o EV.
b) Nauseas y/o vmitos - Ondansetrn 0,15 mg/Kg/dosis cada 8 hrs VO o EV.
- Granisetrn 40 microgramos/Kg/dosis cada 24hrs EV.
- Clorfenamina 0,2-0,4 mg/Kg/ da cada 6-8 hrs VO o EV.
c) Prurito - Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberacin de histamina).
d) Depresin respiratoria Cuando esta complicacin se presenta, su manejo debe basarse en el estado de la
enfermedad en ese momento y de las metas del tratamiento en ese paciente en
particular. En caso de depresin leve, medidas simples como estimulacin del
nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis de continuacin en
50% son suficientes.
Si la depresin es severa se debe:
Mantener va area y venosa permeables.
Administrar oxgeno.
Naloxona 0,1 mg/Kg/dosis endovenosa, se puede repetir dosis hasta una
dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que efecto de opioide
puede prolongarse y requerir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media
mucho ms corta que la mayora de los opioides.
e) Confusin y/o alucinaciones Si la evaluacin clnica del paciente determina que estos sntomas son debidos al
uso de opioides, este debe ser sustituido por otro opioide y se utilizar
Haloperidol 0,01-0,1 mg/Kg va oral o endovenosa con una dosis mxima de 30
mg/da (evaluar la aparicin de sntomas extrapiramidales)
Interaccin con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos de
depresin.
f) Mioclonas - Cambio de opioide.
- Clonazepam 0.01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs. va oral (mximo
0,5 mg/dosis).
8.3. Terapia Coadyuvante
Los frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del paciente
elevando su nimo, reduciendo su ansiedad, minimizando los efectos colaterales de los
analgsicos utilizados o por efecto analgsico directo.
Estos frmacos pueden no ser indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por
cncer debe basarse en las necesidades de cada nio. La mantencin en el tiempo de este tipo
de terapias debe ser evaluada en cada caso.
56
Son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin especfica y

analgsica en el dolor neuroptico.
- Amitriptilina:
0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. por va oral, dosis mxima inicial 25 mg. Se
a) ANTIDEPRESIVOS puede aumentar la dosis en un 25% cada 2-3 das. El efecto mximo se
obtiene a las 2 semanas de su uso. Mejora (el) sueo y (el) efecto de los
opioides. Evaluar funcin cardaca.
- Imipramina: 0,5-1,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. va oral.
- Fluoxetina 10-20 mg/da en nios >12 aos.
Son de utilidad en dolor neuroptico, especialmente:
- Carbamazepina: 2 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Fenitona: 2,5-5 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Clonazepam: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral.
- Lorazepam:0,02-0,06 mg/kg/dosis cada 8-24 hrs (dosis mx. 1-3 mg).
b) ANTICONVULSIVANTES
- Diazepam: 0,1-0,4 mg/kg/dosis ev lento o rectal.
- Gabapentina: til en dolor neuroptico. En nios de 3-12 aos comenzar
con 5-15 mg/kg/da cada 8-12 hrs y mantener con 25-50 mg/kg/da. En
nios >12 aos inicio 300mg cada 8 hrs y mantenimiento con 600-1800
mg/da. Mximo 60 mg/kg/da
Se preferir el uso de CLONAZEPAM: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral.
c) ANSIOLITICOS Baja sedacin, buen ansioltico y sin efectos adversos al suspender.
Son tiles por su efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado por

d) CORTICOIDES compresin nerviosa o medular y disminuyen la presin intracraneana.
- Prednisona: 40- 60 mg/m2/da cada 8 hrs. VO.
- Dexametasona: 0,1-0,25 mg/Kg/dosis c/ 6-8 hrs VO o EV
Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia

e) PROCEDIMIENTOS general, bloqueos anestsicos, administracin epidural o intratecal de
ANESTESICOS opioides o de la asesora de mdico anestesista, si este no forma parte del
equipo de CP y alivio del dolor.
Deber evaluarse el beneficio de esta terapia en caso de tumores slidos de
f) RADIOTERAPIA:
rpido crecimiento o metstasis seas.
De glbulos rojos y plaquetas, segn evaluacin del mdico a cargo y slo
considerando situaciones muy especiales.
g) TRANSFUSIONES:
En caso de trombopenia asociar uso de Ac. Tranexmico (Espercil) 30-50
mg/kg/da cada 8 hrs VO, EV o local (taponamiento nasal).
57

4. DESARROLLO DE LA GUA
Versin previa de esta gua, ao 2005.
4.1 Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua 2005 y en la actualizacin

2009, 2011. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en
que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan
necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Grupo de Trabajo Gua ao 2011
Enf. Mara Lea Derio Especialista en Medicina Paliativa

Encargada Programa Cncer del Adulto, Nio y Cuidados Paliativos,
Unidad de Cncer
Ministerio de Salud
Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa
Unidad Cuidados Paliativos
Diplomada en Biotica
Instituto Nacional del Cncer
Asesora Mdico Unidad de Cncer MINSAL
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista,
Jefe Unidad Cuidados Paliativos
H. Del Salvador
Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor
Dra. Natalie Rodrguez Hemato onclogo Pediatra
Unidad Oncologa H. Roberto del Ro
Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico
Asesora Unidad de Cncer
QF. Claudia Schramm Qumico Farmacutico
QF. Hosp. Valdivia
Encargado Comisin Farmacia Oncolgica
Asesora QF Unidad de Cncer MINSAL
QF. Alejandra Barahona Qumico Farmacutico
Farmacia Oncolgica H. Del Salvador
Encargado Comisin Farmacia Oncolgica.
Asesora QF. Unidad de Cncer MINSAL
Sra. Patricia Fuentes Unidad Redes Oncolgicas
Dpto. Redes Alta Complejidad
Div. Integracin de Redes
Subsecretara de Redes Asistenciales
58
Sra. Vernica Medina Enfermera

Secretara Tcnica AUGE
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades DIPRECE
MINSAL
Srta. Anglica Quintana Matrona
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Dra. Dolores Toh Mdico
Encargada Secretara Tcnica AUGE
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
Grupo de Trabajo Gua ao 2009

Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa
Diplomada en Biotica
Asesora Mdico de Unidad de Cncer MINSAL
Enf. Marcela Barrera Enfermera,
Enf. Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Asesora Enf. Unidad de Cncer MINSAL
Dra. Natalie Rodrguez Hemato onclogo Pediatra
Unidad Oncologa H. Roberto del Ro
Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico
Asesora Mdico Unidad de Cncer
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista,
Instituto Nacional de Geriatra
H. Del Salvador
Asesor Mdico Unidad de Cncer MINSAL
Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor
Dra. Sylvia Armando Radioterapeuta onclogo
Jefe Unidad Oncologa
Hospital Barros Luco-Trudeau
Clnica Radio Nuclear.
Ps. Karime Tala Psicloga, Especialista en Medicina Paliativa
H. San Jos
Asesora Psc. Unidad de Cncer MINSAL
Ps. Violeta Cdiz Psicloga infantil
H. Roberto del Ro
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
59

Prof. Alicia Reyes Directora de Post. Grado
Facultad de Enfermera
U. Andrs Bello
Encargada Programa de Especialistas en Oncologa
TS. Guillermina Cancino Trabajadora social
Instituto Nacional de Geriatra
TS. M. Isabel Gonzlez Trabajadora social
H. Stero del Ro
QF. Claudia Schramm Qumico Farmacutico
Encargado comisin farmacia oncolgica
QF.H. Valdivia
QF. Alma Belmar Qumico Farmacutico
Jefe Dpto. Estupefaciente y Psicotrpicos
Instituto de Salud Pblica de Chile
Dra. Dolores Toh Encargada Secretara Tcnica AUGE
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
Sra. Patricia Fuentes Unidad Redes Oncolgicas
Dpto. redes Alta Complejidad
Div. Integracin de Redes
Subsecretara de Redes Asistenciales
Sr. Nelson Guajardo Analista
Dpto. Comercializacin
Fondo Nacional de Salud
Lilian Madariaga Diseo y diagramacin de la Gua

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
4.2 Declaracin de conflictos de inters
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales.
60
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua
Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.

Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
61

ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos
Cncer avanzado Enfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia la remisin
completa, curacin o mejora.
Enfermedad Se preferir este trmino al de terminal, para hacer referencia a la presencia de una
oncolgica en etapa enfermedad grave, progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un
avanzada tratamiento especfico, asociada a numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples y
cambiantes.
La ambigedad de la frase "paciente terminal" es obvia e implica dificultades para usarla. El

concepto "terminal" lleva implcita la idea de que todo est terminado, y que no hay tiempo
u oportunidad para hacer ms, y que cualquier iniciativa de tratamiento activo est
injustificada.
Al respecto, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la enfermedad

terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con
escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, donde concurren
numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que
produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo teraputico. Est
muy relacionado con la presencia, explcita o no, de muerte y con un pronstico de vida
limitado.
Cuidados Paliativos Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo
multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo esencial
del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.
Cuidado paliativo Es el cuidado activo y global del paciente y la familia, brindado por un equipo
multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considera no susceptible de
tratamiento curativo (OMS, 1994).
Dolor en pacientes Es de origen multicausal y de naturaleza compleja, la definicin propuesta por la Asociacin
con cncer avanzado Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesin
actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin.
El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino a travs de sus
experiencias traumticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensacin en una o ms
partes del cuerpo pero tambin es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
experiencia emocional"
AD y CP Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos

PAD y CP Programa de Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos
EVA Escala Visual Anloga
ESAS Edmonton System Assessment Symptoms. Cuestionario de Evaluacin de Sntomas de
Edmonton
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EVERA Escala Verbal Anloga
62
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin
Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
Tabla 2: Grados de recomendacin
(1)
Grado Descripcin
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
(1): Estudios de "buena calidad": En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o
pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold
estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o
entre la mayora de ellos.
(2) Estudios de "calidad moderada": En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones

metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi
experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios
de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones
metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos.
(3)Estudios de "baja calidad": Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con
alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o
pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.
(4)Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de

beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para
considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
63

ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el
cncer
La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso, pero eficaz para mitigar el dolor
causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.
Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser sintetizado
en cinco frases:
1) Por va oral
Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una amplia
aplicabilidad de este mtodo.
2) A la hora exacta
Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados intervalos de
tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya desaparecido por completo el
efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor.
3) En forma escalonada
El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el dolor, se
debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre leve y moderado,
como la codena. Si con sto no se alivia el dolor, el tercer paso ser administrar un opioide
potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros
frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los frmacos psicotrpicos se emplean para
calmar temores y la angustia.
4) Para cada persona, el caso individual

No hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es aquella que
mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la
dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mnimo de efectos
adversos.
5) En forma detallada
Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que calman el
dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en forma detallada
para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.
64
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009
100,0
90,0
78,0 75,0 78,0

68,0 68,0 68,0
67,0 67,0
60,0 60,0 60,0 60,0
50,0 50,0
50,0
38,0 35,0 35,0
23,0
20,0
15,0
12,0
0,0
Do
An
V as
Es
Si im
An
In dad
Re ine
Lin ra
> sta
<
Di
Ba xia
N e P
De nio
Fa esi
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Fi
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ng ie
3
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et
co
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cit
lo
or
sie
fe gia
ja
us es
pr
sn is
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ea
r
de s
or
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i
e
a
to o
to se
to co
i
m a
m
n
a
n
as com
Ur
o
in
ar
n
ia
ita
Fuente: Informe Tcnico Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos 2009
nt
es
ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS)
Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS)
Mnimo sntoma Intensidad Mximo sntoma
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansancio
Sin nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sin depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresin
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima somnolencia

Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Mximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dificultad para dormir

65

ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL
66
67

ANEXO 6. Esquema TWYCROSS
Efectos secundarios
Estmulos dolorosos
Otros sntomas
Dolor Fsico
Prdida de:
Posicin social Retardo
Rol familiar
Depresin
Dolor Rabia
Diagnstico
Rol laboral
Imagen corporal Total Incomunicacin
Esperanza Mdica
Ansiedad
Miedo al Hospital
Miedo al Dolor
Miedo a la Muerte
68
ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor

69

ANEXO 8. Escala rostros de dolor
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ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor................................................................. 4

Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor

PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

COMPONENTES DEL INGRESO:

ATENCIN ATENCIN ATENCIN

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Niveles de Prevencin en Cncer

HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Promocin de la Salud Detecta Diagnstico

CICLO VITAL DE LAS PERSONAS

ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE

NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO APOYO

Continuidad del cuidado

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberan ser proporcionados,

Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la

La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al

Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. B

El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la

La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de

Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico.

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el

La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global

Prevalencia del Dolor por Cncer

En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de

Dolor total, definiciones

El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas

En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas e

La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica, mientras

Magnitud del Problema

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER

25% ESTADOS 50% ESTADOS 75% ESTADOS

J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001

A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198639 y a travs de la recomendacin de

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

1.3 Declaracin de intencin

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Sus objetivos son:

Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18.

Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en

Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la evaluacin de

Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo

Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.

Caracterizacin del dolor y otros sntomas

1.- Dolor: Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma

7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.

ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez 2a4 5 y ms

El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho

El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho

El dolor impide el sueo Nada Regular Mucho

El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho

El dolor altera su relacin familiar Nada Regular Mucho