E - 26-476-A-10

Contracturas musculares
G Serratrice

Resumen. - Las contracturas musculares se clasifican en tres grupos segn su fisiopatologa. Las
contracturas antlgicas corresponden a un reflejo nociceptivo en flexin. Las contracturas lgi-
cas son variadas (calambres, hiperactividad muscular, contracturas metablicas). Las contrac-
turas anlgicas comprenden las contracturas miostticas (retracciones en la literatura fran-
cesa) y miotticas correspondientes a la espasticidad.
O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: contracturas musculares, calambres, hiperactividad neuromuscular, sndrome

del hombre rgido.

Contracturas Se pueden diferenciar tres grupos de La contractura es transitoria y se atena

contracturas 111]: o desaparece temporariamente cuando
in u s c u 1 a re s la articulacin lesionada se relaja o se
-

las contracturas antlgicas son se-

cundarias al dolor que compensan en reduce. A la inversa, la contractura es
La definicin de una contractura mus-
cular es arbitraria -o por lo menos con- parte. Corresponden a un reflejo noci- provocada o exacerbada por cualquier
accin mecnica ejercida sobre la articu-
vencional- dado el uso a menudo poco ceptivo ;
las contracturas lgicas son por el lacin. As, se observa una actividad
riguroso de este trmino en la literatu-
-

contrario primarias y responsables del

ra internacional. Tambin es imprecisa
debido a la multiplicidad de las causas.
Se puede aceptar, no obstante, que la
contractura es un acortamiento invo-
luntario, transitorio o durable, doloro-
so o no, de uno o varios msculos es-
triados. Esto no resuelve las dificulta-
des terminolgicas debidas a la confu-
sin que reina en la literatura interna-
cional en cuanto al uso de este trmino,
dado que las mismas palabras se utili-
zan a menudo con sentidos diferentes.
Por ejemplo, el trmino contractura
corresponde a veces a las retraccio-
nes de la literatura francesa, mientras
que los autores angloamericanos con-
servan la denominacin de contractu-
ra metablica 1101.
Antes de examinar una nomenclatura
ms estricta y con el objetivo de aportar
un poco de claridad a la clasificacin de
las contracturas, es necesario ordenar-
las segn su sintomatologa y su meca-
nismo.
Georges Serratrice : Professeur des Universits, praticien has-
pitalier, membre de Iocadmie de Mdecine, Service de neu-
rologie et des maladies neuromusculaires (professeur lean
Pouget), centre hospitalier universitaire de La Timone, 1, che-
min de lArme-dAfrique, 13385 Marseille cedex 5, France.
dolor. Su mecanismo fisiopatolgico es
tanto perifrico como central;
-
las contracturas anlgicas no impli-
can dolor. Corresponden en gran parte
a las contracturas miostticas y a las
retracciones musculares mal denomi-
nadas tendinosas.
Contracturas
antlgicas
Estas contracturas compensatorias
presentan caractersticas comunes. La
sintomatologa vara en funcin de la
localizacin, pero la fisiopatologa es
comn.
La contractura puede considerarse
secundaria, ya que habitualmente
est precedida por el dolor. Los mscu-
los se contraen para crear una actitud
postural que reduce el dolor. Los ms-
culos contracturados son visibles y for-
man una masa palpable.
El origen de la contractura es local, la
mayora de las veces una lesin articu-
lar, por lo que la topografa es propia
de cada articulacin.
elctrica en los msculos paravertebra-
les contracturados en posicin sentada,
que desaparece con la hiperextensin
de la columna vertebral.
Uno de los mejores ejemplos de con-
tractura antlgica es el de los trastornos
lumbares discales. Las articulaciones
vertebrales afectadas son inmoviliza-
das por la contractura que puede ate-
nuarse en algunas posiciones. A veces,
no obstante, esta contractura se vuelve
crnica, creando una hiperlordosis. El
signo de Lasgue se atribuye a un dolor
que se origina en la tensin de una raz
nerviosa y provoca una contractura
transitoria y localizada de los msculos
paravertebrales y de los msculos pos-
teriores del muslo. Otro ejemplo es el
signo de la cuerda de arco que refleja
una contractura paraespinal unilateral
en la espondiloartritis anquilosante, en
algunas tortcolis dolorosas, en algunas
dorsalgias funcionales.
Los msculos de las cinturas tambin
pueden presentar contracturas: aducto-
res en la patologa de la cadera, trape-
cio en algunos trastornos profesionales
(dibujantes, taquilleros).
Las contracturas de los msculos plan-
tares son tambin profesionales, sobre
todo en las bailarinas.
El mecanismo fisiopatolgico de la con-
tractura antlgica es el de un reflejo
nociceptivo correspondiente a una
variedad de reflejo en flexin. El punto
de partida del reflejo se sita en la arti-
culacin lesionada con un dolor asocia-
do que se origina en los receptores ten-
dinosos y las inserciones aponeurti-
cas. El reflejo pasa por la va polisinp-
tica. Las fibras aferentes hacen sinapsis
con la motoneurona alfa en la mdula
espinal. Este tipo de contractura depen-
de estrechamente de la articulacin
afectada. En caso de contractura para-
vertebral, los influjos aferentes y efe-
rentes del circuito polisinptico pasan
por el mismo nervio mixto. La contrac-
tura se origina en las articulaciones
interapofisarias, el influjo pasa por la
rama posterior de los nervios raqu-
deos y luego, despus de un circuito
polisinptico, vuelve a los msculos
paravertebrales por la misma rama de
los nervios raqudeos. Otro ejemplo es
el de la contractura de los aductores
que se origina en la articulacin de la
cadera y sigue la rama articular sensiti-
va del nervio obturador. Despus de un
circuito polisinptico en el segundo y
cuarto segmento lumbar de la mdula
espinal, vuelve a pasar por la rama
obturadora a travs del nervio motor
que inerva los aductores.
Contracturas lgicas
Estas contracturas difieren fundamen-
talmente de las anteriores, en las cuales
el dolor es el estmulo primario que
genera la contractura. Aqu, la contrac-
tura es el fenmeno primario y la causa
del dolor. El punto de partida no es una
articulacin sino el propio msculo o
una actividad anormal del sistema ner-
vioso central que induce la contraccin
muscular.
La segunda diferencia es la variabili-
dad de los signos, que dependen de los
mltiples orgenes, responsables de
calambres, contracturas metablicas o
sntomas ms complejos como el sn-
drome del hombre rgido.
Por ltimo, mientras que la contractura
antlgica vara en funcin de las posi-
ciones, es decir del espacio, la variabili-
dad de la contractura lgica depende
ms del tiempo, ya que la evolucin es
a menudo paroxstica con o sin fondo
continuo (71.
CALAMBRES MUSCULARES
La forma ms comn de contractura
lgica es el calambre. El trmino calam-
bre se utiliza a menudo con cierta con-
fusin. Debe reservarse para los calam-
bres verdaderos, los calambres comu-
nes, breves, que duran pocos segundos
o minutos, acompaados de actividad
2
electromiogrfica. Ahora bien, a menu-
do se denomina errneamente calam-
bres a las contracturas de origen meta-
blico que en realidad no se acompaan
de ninguna manifestacin elctrica
(elctricamente silenciosas). Los calam-
bres verdaderos son neurgenos, con
descargas electromiogrficas de alta fre-
cuencia de 200 a 300 Hz y potenciales de
accin de alto voltaje.
Deben diferenciarse dos grupos de ca-
lambres verdaderos (cuadro 1): los
calambres comunes, benignos, y los ca-
lambres patolgicos [12].
Los calambres comunes son muy fre-
cuentes y afectaran al 90 % de la pobla-
cin. Se observan sobre todo en las per-
sonas de edad avanzada y durante el
tercer trimestre del embarazo.
Entre los calambres patolgicos, algunos
son primarios y otros secundarios. Los
primeros son frecuentes en las enfer-
medades de la neurona motora y se ori-
ginan aparentemente en el pericarion,
aunque el punto de partida sea a veces
focal en el nervio perifrico. Estos
calambres se relacionan a menudo con
fasciculaciones, en la esclerosis lateral
amiotrfica, en los sndromes calam-
bres-fasciculaciones benignas, en las
neuropatas multifocales con bloqueo
de la conduccin, en el sndrome de
Kennedy. Los calambres tambin son
frecuentes en las neuropatas diabti-
cas, asociados a un sndrome de las
piernas inquietas. Los calambres
secundarios se producen en circunstan-
cias diversas, se deben a una deplecin,
una endocrinopata, una causa farma-
colgica.
Entre las variedades anteriores se
puede individualizar:
-
el sndrome de calambres y fascicula-
ciones benignas. Estas formas frecuentes,
sobre todo en los pacientes ansiosos,
asocian calambres, fasciculaciones y
miocimias. No obstante, no se observa
debilidad muscular ni anomala neuro-
lgica. El electromiograma (EMG) no
muestra signos de desnervacin y las
velocidades de conduccin nerviosa
son normales. La evolucin puede ser
prolongada, pero permanece estable,
sin agravacin;
-
una variante dolorosa, el sndrome
dolor-fasciculaciones musculares, com-
prende una disminucin moderada de
la velocidad de conduccin nerviosa,
pero sin desnervacin. El pronstico
tambin es favorable;
-
una forma benigna, que se observa
en pacientes con antecedentes de polio-
mielitis aguda, muestra que una dis-
funcin menor de la motoneurona
puede ser responsable de calambres y
fasciculaciones sin gravedad;
-
la enfermedad de los calambres de
Wernicke y Wilder, poco frecuente, es
un verdadero estado de mal que apare-
ce en hombres adultos despus de un
episodio de agotamiento por trabajo
excesivo. Los calambres se localizan en
los miembros inferiores y evolucionan
durante varios meses o aos. Se acom-
paan a veces de signos neuropticos
atenuados: parestesias, hiporreflexia;
-
el sndrome de Satayoshi asocia espas-
mos musculares dolorosos que se
manifiestan desde la infancia, anoma-
las seas con destruccin epifisaria,
diarrea con malabsorcin intestinal y
alopecia. Los calambres intermitentes
se presentan en accesos difusos, produ-
ciendo opisttonos. Pueden ser desen-
cadenados por estimulacin elctrica,
salvo si la estimulacin es distal des-
pus de un bloqueo nervioso. La causa
sera una hiperexcitabilidad de la
motoneurona. El diazepam no tiene
efecto, pero la asociacin de fenitona,
quinina y cloropromazina es activa.
La fisiopatologa de los calambres no se
conoce exactamente " ID="I1 4.158.3">[71. Diversos argu-
mentos, como la frecuencia de los
calambres en la esclerosis lateral amio-
trfica, la coexistencia de fasciculacio-
nes, la abolicin de ciertos calambres
por raquianestesia, sugieren un origen
en el pericarion. No obstante, tambin
es posible un origen perifrico, en las
ramas nerviosas distales intramuscula-
res, ya que otros calambres son desen-
cadenados por estimulacin distal a un
bloqueo nervioso perifrico, mientras
que no se producen en msculos cura-
rizados. Tambin se sospecha un papel
de las eferencias mielnicas. La libera-
cin perifrica de sustancias alggenas
(potasio, lactatos) estimulara las fibras
de pequeo calibre, induciendo una
facilitacin de las motoneuronas co-
rrespondientes y la aparicin de una
contraccin sostenida. Esta contraccin
consume adenosintrifosfato (ATP),
cuya deplecin es responsable de una
contractura que por un efecto de torni-
quete interno provocara isquemia,
establecindose as un crculo vicioso.
Por otra parte, algunos calambres
mejoran con la estimulacin transcut-
nea, a veces incluso subliminal, de las
fibras I provenientes de los receptores
de Golgi, lo que inhibira la descarga
responsable del calambre. Esto puede
explicar por qu algunos calambres se
producen cuando el msculo se
encuentra en posicin acortada, con los
husos silenciosos, y otros mejoran por
estiramiento o masaje. En cuanto a los
calambres secundarios, de etiologa
metablica o txica, su origen nervioso
o muscular no se ha determinado.
SNDROME DE HIPERACTIVIDAD
NEUROMUSCULAR
Los sndromes de hiperactividad neu-
romuscular son heterogneos, tanto en
su expresin sintomtica, que asocia en
Cuadro 1. - Principales causas de los calambres
diversos grados dolor, rigidez, calam-
bres, miocimias, fasciculaciones y pos-
turas anormales, como en su evolucin,
que puede ser tanto benigna como
grave. La existencia de un mecanismo
disinmune parece probable en las
variedades mejor individualizadas 111.
Sndrome del hombre rgido
Se manifiesta por la aparicin de rigi-
dez muscular y espasmos intermitentes
de grupos musculares aislados (mscu-
los abdominales, msculos proximales
de los miembros) en un adulto joven. A
continuacin, el cuadro clnico asocia
rigidez progresiva generalizada inten-
sa, que responde ms o menos al diaze-
pam, y accesos de espasmos hiperlgi-
cos desencadenados por factores mlti-
ples, emociones, movimientos. El EMG
muestra una actividad continua sincr-
nica en los msculos agonistas y anta-
gonistas. A menudo se observa diabe-
tes mellitus y diversas enfermedades
autoinmunitarias[6,15].
Se encuentran anticuerpos anti-GAD
(cido glutmico-descarboxilasa, enzi-
ma que interviene en la sntesis del
cido gamma-aminobutrico [GABA])
en sangre y lquido cefalorraqudeo
(LCR). Tambin se encuentran anticuer-
pos anticlulas pancreticas en pacientes
no diabticos. Por otra parte, las clulas
beta del pncreas endocrino contienen
gran cantidad de GABA " ID="I1 5.35. ">[14 . Los anti-
cuerpos anti-GAD estn ausentes en las
formas ideopticas y paraneoplsicas.
El sndrome del hombre rgido pare-
ce deberse a una hiperactividad de ori-
gen central, espinal o supraespinal. El
origen espinal implicara una altera-
cin del circuito de Renshaw que redu-
ce la inhibicin recurrente de las moto-
neuronas alfa y produce una hiperacti-
vidad motora. No obstante, los estu-
dios neurofarmacolgicos, en particu-
lar de la transmisin colinrgica, han
verdaderos.
invalidado esta hiptesis. Una hiperac-
tividad gamma explicara el efecto de
los bloqueos anestsicos, que reducen
la hiperactividad sin provocar parli-
sis, lo que estara relacionado con la
mayor sensibilidad a los anestsicos de
las neuronas gamma con respecto a las
neuronas alfa.
La hiptesis de un origen supraespinal
se basa en la disminucin de la rigidez
durante el sueo, la alteracin de los
trazados somnogrficos, los trastornos
de la personalidad y la alteracin de los
neurotransmisores. Se ha sugerido la
existencia de un desequilibrio entre un
sistema catecolaminrgico hiperfuncio-
nal y un sistema GABArgico normal
del tronco cerebral. Un argumento a
favor de esta hiptesis es la agravacin
por accin de la dopamina y la mejora
con diazepam. Por ltimo, se observa
un aumento de la excrecin urinaria de
3-metoxi-4-hidroxifenilglicol, lo que
refleja un metabolismo cerebral incre-
mentado de la norepinefrina.
Estas dos hiptesis, de hiperfuncin
espinal del sistema gamma y de hiper-
funcin supraespinal, no se excluyen
forzosamente. Se ha propuesto una
alteracin central de las vas que con-
trolan y modifican la actividad gamma
y los sistemas de alarma nociceptivos
por una desinhibicin debida a la dis-
minucin de la actividad de los circui-
tos supraespinales que utilizan media-
dores GABArgicos.
El origen autoinmunitario de algunos
casos justifica el uso de plasmafresis,
inmunoglobulinas o tratamientos in-
munosupresores " ID="I115.87.2">", adems de la admi-
nistracin de diazepam.
Encefalomielitis paraneoplsica
con calambres
y rigidez progresiva
Esta enfermedad, relacionada con el
sndrome del hombre rgido, asocia
una afectacin de los nervios craneales,
hiperproteinorraquia o hipercitosis. La
evolucin es fatal en 1 a 3 aos. La rigi-
dez se debera a la afectacin de las
intemeuronas. Se encuentran anticuer-
pos antianfifisina.
Hiperactividades
de origen perifrico
Estos trastornos han recibido diversas
denominaciones: corea fibrilar de
Morvan, sndrome de miocimias, mio-
tona, hiperhidrosis de Gamstorp y
Wohlfart (1959), sndrome de actividad
muscular continua de Isaacs (1961),
neuromiotona de Mertens y Zschocke
(1965), seudomiotona, sndrome del
armadillo. Su aparicin suele ser
espordica, raramente hereditaria, de
transmisin autosmica dominante 111.
El elemento sintomtico comn es una
contractura -o una contraccin muscu-
lar permanente- persistente durante el
sueo.
Al principio aparecen fasciculaciones,
miocimias difusas, calambres de los
pies, responsables de la denominacin
incorrecta de tetania normocalcmica.
Ms tarde se instala una rigidez, ini-
cialmente intermitente despus de una
contraccin muscular normal y luego
permanente, predominante en los
miembros inferiores, asociada a una
hiperhidrosis debida en parte a una
hipercolinergia central.
La contractura se generaliza e intensifi-
ca determinando una postura anormal,
a veces comparada a la de un caballe-
ro en armadura.
El EMG registra descargas neuromio-
tnicas (accesos de potenciales de uni-
dad motora de alta frecuencia de 130 a
300 Hz, de inicio y final bruscos, que
duran de 0,1 a varios segundos).
El origen parece ser una afectacin axo-
nal, ms bien terminal, como indica la
3
provocacin de posdescargas por esti-
mulacin elctrica o percusin del ner-
vio selectivamente sensible a los estmu-
los mecnicos y el aspecto de las des-
cargas espontneas idntico al de los
potenciales de unidades motoras nor-
males. No obstante, en algunos casos,
los bloqueos nerviosos perifricos
hacen desaparecer la actividad muscu-
lar. Esto sugiere que el generador de la
actividad muscular se sita a lo largo
del nervio y probablemente tambin en
el asta anterior de la mdula espinal.
Varios argumentos sugieren un meca-
nismo autoinmune: asociacin frecuen-
te a enfermedades autoinmunitarias
(timomas con o sin miastenia, neuropa-
tas con anticuerpos antiganglisidos,
cncer broncopulmonar, tratamiento
con D-penicilamina); anomalas inmu-
nolgicas (anticuerpos antitiroideos,
bandas oligoclonales en el LCR con alta
concentracin de inmunoglobulinas G
[IgG]); aumento de la resistencia a la
tubocurarina de la unin neuromuscu-
lar y liberacin de neurotransmisores
por los canales de potasio despus de
la inyeccin al animal de IgG de
pacientes; efecto de la plasmafresis.
Los anticuerpos tendran un efecto
sobre los canales de potasio dependien-
tes del voltaje, que dejan de mantener la
estabilidad de los potenciales de mem-
brana, en particular los canales de pota-
sio de activacin lenta de localizacin
presinptica. La prolongacin de los
potenciales de accin generara descar-
gas repetitivas y un aumento de la libe-
racin de los cuantos de acetilcolina.
Hiperactividades musculares
localizadas
El sndrome de la fosa hipotenar se
caracteriza por una impronta espont-
nea e intermitente, a menudo bilateral,
de los msculos del borde cubital de la
mano, especialmente del msculo pal-
mar menor. El EMG muestra descargas
intermitentes de potenciales entre 1,5 y
13 Hz durante 1 a 2 minutos. Esta acti-
vidad es abolida por el bloqueo del ner-
vio cubital en la mueca. La etiologa es
desconocida. El origen estara en la
rama superficial terminal del nervio
cubital en la mueca.
Las miocimias posradioterpicas son
frecuentes despus de la irradiacin del
plexo braquial. La mayora de las veces,
la lesin es una plexopata, no slo bra-
quial sino lumbosacra. A veces se trata
de una mielopata o de una polirradicu-
lopata posradioterpica. La presencia
de miocimias es un elemento de diferen-
ciacin de las plexopatas secundarias a
las metstasis de cncer de mama.
La hiperactividad y las miocimias aso-
ciadas a algunas hipertrofias de desner-
vacin se observan sobre todo en el
territorio del nervio citico.
4
CONTRACTURAS METABLICAS
Las contracturas metablicas -que no
son calambres ya que son elctrica-
mente silenciosas- se producen a
menudo durante el ejercicio muscular.
Las ms conocidas son las de las glu-
cogenosis. Las contracturas verdaderas
son ms raras en los trastornos del
metabolismo lipdico o mitocondrial,
en los cuales la intolerancia al esfuerzo
se traduce ms bien por mialgias y
debilidad muscular [3].
t Dficit de enzimas glucolticas
En la enfermedad de Mac Ardle, dficit
de fosforilasa por anomala gnica del
cromosoma 11 (llq13) de transmisin
autosmica recesiva, los episodios de
contractura (trmino utilizado por Mac
Ardle en la descripcin inicial) apare-
cen en el adulto joven durante el ejerci-
cio intenso acompaados de mialgias y,
en el 50 % de los casos, de mioglobinu-
ria. La lactacidemia no aumenta des-
pus del esfuerzo en isquemia. La biop-
sia muscular pone de manifiesto la glu-
cogenosis y la ausencia de fosforilasa
con respecto al control.
El mecanismo de la contractura elctri-
camente silenciosa inducida por el ejer-
cicio no se conoce bien. Antiguamente
se pensaba que era un fenmeno anlo-
go a la rigidez cadavrica: el ejercicio
provoca una deplecin de ATP que no
se regenera por glucogenlisis anaero-
bia ;esta falta de ATP provoca una inte-
rrupcin del funcionamiento de las pro-
tenas contrctiles que se fijan, produ-
cindose as la rigidez. En realidad, los
estudios por espectroscopia de resonan-
cia magntica han demostrado que no
se produce deplecin de ATP
La concentracin de la bomba Na+ IK+-
ATPasa (estudiada por unin a la oua-
bana) disminuye claramente en la
enfermedad de Mac Ardle con respecto
a los controles. Normalmente, esta
bomba mantiene la actividad sarcol-
mica a travs de una regulacin de la
concentracin de sodio intracelular y
de potasio extracelular. La menor den-
sidad de bombas determina un aumen-
to de la concentracin de potasio extra-
celular alrededor de la fibra, que redu-
ce la excitabilidad de la membrana y
paralelamente la fuerza muscular.
El dficit de fosfofructocinasa, enfer-
medad de Tarui, debido a una anoma-
la del cromosoma 1 (lq32), comprende
tambin contracturas de esfuerzo, as
como los dficits ms raros de enzimas
que intervienen en las etapas termina-
les (fosfoglicerato-cinasa, fosfoglicera-
to-mutasa, deshidrogenasa lctica).
t Enfermedad de Brody
La enfermedad de Brody es responsa-
ble de contracturas debido a un defecto
de relajacin de los msculos de las
manos, los prpados y el abdomen, sin
actividad elctrica exagerada durante
el ejercicio. El defecto de relajacin
muscular se debe a una insuficiencia de
recaptacin de calcio por el retculo sar-
coplasmtico despus del ejercicio. En
algunos casos, se encuentra una muta-
cin en el cromosoma 16 (16q12), en el
gen que codifica para la ATPasal del
retculo sarcoplasmtico de las fibras
de tipo II. La concentracin de calcio
aumenta en el citoplasma. La estimula-
cin de la gluclisis aerobia es respon-
sable de las contracturas.
Rigidez de la hipertermia
maligna
La hipertermia maligna asocia una con-
tractura difusa
mayor, que comienza en
los msculos maseteros, y una hiperter-
mia progresiva fatal, bien conocida por
los anestesilogos. Se trata de una enfer-
medad familiar de transmisin autos-
mica dominante. En el 50 % de los casos
existe una mutacin del gen del recep-
tor de la rianodina en el cromosoma 19.
El tiempo de apertura de este receptor
es anormalmente largo, lo que explica la
liberacin excesiva de calcio por el re-
tculo sarcoplasmtico y una cascada de
acontecimientos cuyo resultado es una
produccin calrica excesiva y una rigi-
dez muscular progresiva debido a la no
disociacin de la actomiosina, a su vez
factor de hipertermia 181.
Los casos espordicos de contracturas
de esfuerzo con hipertermia que se pro-
ducen durante el ejercicio violento no
habitual estaran relacionados con esta
patologa. Las pruebas con cafena o
halotano sugieren una susceptibilidad
a la hipotermia maligna.
Contractura abdominocrural
de la insuficiencia suprarrenal
Este fenmeno poco frecuente 12J se ca-
racteriza por una contractura proximal
de los miembros inferiores, permanente,
con recrudescencias a veces dolorosas,
que fija los muslos en aduccin y fle-
xin. Se observa sobre todo en la enfer-
medad de Addison y remite con cortico-
terapia sustitutiva. El mecanismo, muy
discutido antiguamente, se desconoce.
Los trminos tendomiosis, miogelo-
sis, tensin muscular, cordones in-
durados, zonas nodulares, fibromio-
sitis, no utilizados por los neurlogos,
tienden a definir un estado doloroso de
los msculos que son normales desde el
punto de vista clnico, electromiogrfico
y bipsico. Estos trminos se aplican a
menudo a estados psicgenos.
Contracturas
anlgicas
La contractura anlgica abarca formas
diversas entre la contractura miosttica
y la contractura miottica.
CONTRACTURA MIOSTTICA
DE MOLL
Se trata de una contractura experimen-
tal. La inmovilizacin de las piezas
seas fija los msculos que se insertan
en ellas a la misma longitud. La con-
tractura, inicialmente reversible, se
vuelve irreversible despus de varias
semanas, secundaria a reflejos locales
cortos. Los sarcmeros se acortan y dis-
minuyen de nmero, proporcional-
mente a la distancia impuesta entre las
inserciones tendinosas. Este mecanis-
mo caracteriza las contracturas de las
secuelas de traumatismos osteoarticu-
lares, del sndrome de Volkmann y, en
parte, la contractura de Babinski-
Froment, en la cual los factores psicol-
gicos son predominantes. Tardamente
se constituye una fibrosis local.
ARTROGRIPOSIS
La artrogriposis mltiple es una enfer-
medad congnita en la cual las articula-
ciones se fijan y los msculos, encerra-
dos en la fibrosis, desarrollan una con-
tractura irreversible. La artrogriposis
aparece en diversas situaciones: distro-
fias musculares congnitas, en particu-
lar con dficit de merosina [161, amiotro-
fias espinales progresivas.
RETRACCIONES
DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES
(CONTRACTURAS PARA LOS
AUTORES ANGLOAMERICANOS)
Las retracciones musculares, segn la
acepcin francesa, son acortamientos
fijos de los msculos que se observan
en las miopatas.
Las retracciones son frecuentes en las
distrofias musculares y afectan por lo
general al trceps sural, el bceps bra-
quial, los msculos de la nuca, los
extensores de la mueca y los isquiosu-
rales. Las principales miopatas respon-
sables de retracciones musculares son
las distrofinopatas, las miopatas con-
gnitas, as como diversas enfermeda-
des neuromusculares. La contractura se
debe a una ruptura del equilibrio entre
los msculos agonistas normales y los
msculos antagonistas dbiles. La
constitucin de una fibrosis secundaria
fija los msculos en una actitud viciosa.
Las retracciones de las dermatomiositis
del nio implican probablemente un
mecanismo anlogo.
Por el contrario, las contracturas, en
primer plano en la miopata de Emery-
Dreifuss y en la miopata de Bethlem,
no dependen de tal mecanismo ya que
los msculos que se insertan cerca de
las articulaciones no son deficitarios.
En la miopata de Bethlem, de transmi-
sin autosmica dominante, se ha
encontrado una mutacin del gen del
colgeno de tipo IV que explica la
fibrosis y las retracciones " ID="I1 7. 1.5">[51.
La braquimiomia es una enfermedad
excepcional que se caracteriza por una
contractura generalizada en relacin
con un acortamiento congnito de los
msculos. La cabeza se encuentra fle-
xionada hacia delante, los miembros en
semiflexin. La escoliosis es frecuente.
Los trastornos son ms evidentes en la
adolescencia cuando los huesos han
crecido. Los movimientos de extensin
del tronco y de los miembros son posi-
bles, aunque disminuidos, y tensan los
msculos como cuerdas. El EMG y la
biopsia son normales. La evolucin
general es relativamente progresiva
durante la adolescencia, pero se estabi-
liza en la edad adulta. Se desconoce la
causa de la enfermedad, aunque podra
existir un factor gentico. El origen es
probablemente un acortamiento mus-
cular anormal debido a una retraccin
o a una anomala anatmica.
Algunas miastenias congnitas se aso-
cian a retracciones importantes "1.
CONTRACTURAS LOCALIZADAS
El tortcolis congnito es una contractu-
ra de uno de los dos msculos esterno-
cleidomastoideos. Se manifiesta por
una actitud anormal de la cabeza, aisla-
da o asociada a otras contracturas con-
gnitas. Puede ser familiar, de transmi-
sin autosmica dominante. A veces se
trata de un seudotumor estemocleido-
mastoideo descubierto en un recin
nacido que presenta una actitud carac-
terstica, con inclinacin del occipucio
del lado afectado y proyeccin del
mentn hacia delante y arriba del lado
opuesto. La retraccin muscular impi-
de colocar la cabeza en una posicin
normal por movilizacin pasiva. La
rotacin de la cabeza es limitada del
lado afectado y normal del lado opues-
to. El msculo es firme a la palpacin y
en el primer mes de vida se desarrolla
una verdadera tumefaccin muscular,
dura, fusiforme, indolora y palpable. El
examen histolgico muestra una proli-
feracin de tejido conjuntivo asociada a
neoformaciones vasculares y a algunas
fibras musculares residuales que mues-
tran diversos estadios de degeneracin
o regeneracin. La fibrosis invasora
predomina y dificulta la interpretacin.
Puede tratarse de una afectacin mus-
cular primaria o del resultado de un
infarto venoso o de una isquemia, de
secuelas de un traumatismo neonatal, a
pesar de que muchos de estos nios
han nacido por cesrea. La evolucin es
variable: desarrollo normal, tortcolis
permanente, fibrosis residual.
El sndrome de la columna rgida
(rigid spine syndrome de Dubowitz) se
caracteriza por una contractura perma-
nente, sin dficit, de los msculos
extensores de la columna, sobre todo
cervical, acompaada de una limita-
cin del juego de algunas articulacio-
nes y de debilidad muscular moderada
ms o menos difusa [91.
Afecta con mayor frecuencia al sexo
masculino. La edad de aparicin es
difcil de fijar, por lo general entre los 3
y los 8 aos, raramente ms tarde. La
rigidez raqudea es el elemento predo-
minante. Se manifiesta sobre todo en la
regin cervical. La flexin de la colum-
na sobre el esternn es muy limitada
debido a la retraccin de los msculos
extensores de la nuca, cuya fuerza es,
no obstante, normal. La rotacin de la
columna cervical tiene una amplitud
disminuida. La espalda suele ser plana.
La escoliosis es limitada. En cambio, la
extensin de la columna cervical es
normal. Las retracciones se extienden a
menudo a otras articulaciones.
La evolucin, poco conocida, parece ser
globalmente lenta y benigna, salvo en
caso de afectacin cardaca grave. En
efecto, este sndrome puede acompa-
arse de manifestaciones cardiovascu-
lares, como taquicardia, extrasstoles,
prolapso mitral, anomalas electrocar-
diogrficas, a veces mortales. La biop-
sia muscular muestra a menudo una
fibrosis importante.
El sndrome de la columna rgida
puede presentarse aislado o integrado
en otra enfermedad: en particular en la
miopata de Emery-Dreifuss, ligada al
cromosoma X (Xq28), con retracciones
precoces y trastornos secundarios de la
conduccin cardaca, en la enfermedad
de Ullrich, que asocia miopata proxi-
mal e hiperlaxitud distal, o en el grupo
impreciso de las mioesclerosis.
La contractura congnita del cudri-
ceps es una denominacin a menudo
abusiva ya que en muchos casos no se
trata de una verdadera contractura pri-
maria sino de un trastorno secundario
a inyecciones intramusculares, en par-
ticular inyecciones repetidas de penici-
lina. El cudriceps presenta una con-
tractura progresiva que limita la exten-
sin de la pierna sobre el muslo, res-
ponsable de trastornos de la marcha.
No obstante, la fuerza es normal, as
como el electrocardiograma (ECG). La
biopsia muscular muestra imgenes de
degeneracin y fibrosis. La existencia
de algunos casos familiares hace sospe-
char un origen distrfico.
El pie zambo congnito es una varie-
dad frecuente de contractura congni-
ta. A menudo es aislado. Configura
sobre todo un pie equinovaro modera-
do y reducible, a veces bilateral. La
existencia de un factor familiar es fre-
cuente. Debe recordarse que la consta-
5
tacin de un pie zambo congnito
impone la bsqueda de un factor neu-
rgeno, en particular por un examen
clnico completo, completado por un
EMG y eventualmente una biopsia ner-
viosa o muscular o un estudio de biolo-
ga muscular.
CONTRACTURA MIOTTICA
Caracteriza la rigidez de la espasti-
cidad.
La espasticidad es etimolgicamente
una contractura (el verbo griego spao
significa contraer). Se define como un
trastorno motor debido a la exagera-
cin del reflejo tnico de estiramiento,
acompaado de una hiperexcitabilidad
de los reflejos tendinosos resultante de
una hiperactividad del arco reflejo mio-
ttico (del griego tatos: estirado).
Conclusin
El captulo de las contracturas muscula-
res ilustra la confusin que puede reinar
en el uso de las denominaciones. El tr-
mino contractura designa de manera
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Serratrice G. Contractures musculaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
droits rservs), Neurologie, 17-007-A-40, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26.476-A-l 2003, 6 p.
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general el acortamiento involuntario de
uno o varios msculos que dura a menu-
do ms de algunos minutos. De ese
modo, este trmino abarca una serie de
anomalas de la contraccin muscular
para las cuales una denominacin ms
estricta aportara mayor claridad, pero
tropieza con dificultades no slo de uso
sino tambin de definicin.
La contractura metablica es un acorta-
miento del msculo que no genera poten-
ciales de accin (elctricamente silencio-
so), asociado a las miopatas metablicas.
El caso extremo es la rigidez mayor de la
hipertermia maligna, aunque el trmino
rigidez se reserve sobre todo para la con-
traccin de los msculos agonistas y anta-
gonistas en el parkinsonismo y otras afec-
taciones de los ncleos grises centrales.
La contractura metablica difiere del
calambre, acortamiento repentino, involun-
tario y doloroso del msculo, con endureci-
miento visible y palpable, acompaado de
descargas de alta frecuencia en el EMG.
Tambin debe diferenciarse de la tetania,
estado intermitente de contraccin y de
espasmos musculares, sobre todo de los
pies, que expresa una irritabilidad nerviosa
favorecida por la alcalosis y la isquemia.
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Difiere por ltimo de la contraccin tetni-
ca debida a descargas de alta frecuencia que
producen una suma de sacudidas muscula-
res mximas sucesivas.
El espasmo es una contraccin brusca,
breve, indolora, involuntaria de un
msculo, debida a menudo a una activi-
dad nerviosa, como el espasmo de la cara
o el blefaroespasmo.
La contractura antlgica es una postura
anormal resultante de una actividad ner-
viosa que tiene por objetivo atenuar el
dolor en la columna vertebral los
o en
miembros, en relacin con un reflejo poli-
sinptico.
La contractura miosttica, correspon-
diente a una retraccin muscular, es un
acortamiento permanente e indoloro del
msculo, atribuido esencialmente a la
inmovilizacin esttica de este ltimo.
La contractura miottica es una contrac-
tura crnica de los msculos espsticos
debida a la exageracin de un reflejo
monosinptico de origen central.
Se constatan as las dificultades de una
uniformizacin de la nomenclatura, difi-
cultades que derivan normalmente de la
complejidad de la fisiopatologa de las
contracturas.
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