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E 26-469-A-10

Mtodo de rehabilitacin sensitiva


del dolor
I. Quintal, L. Nol, C. Gable, F. Delaquaize, S. Bret-Pasian, P. Rossier,
J.-M. Annoni, E. Maupas, C.-J. Spicher
Las lesiones de los nervios perifricos, sea cual sea la causa, pueden provocar dolores
asociados a trastornos de la sensibilidad de diversa ndole: hipoestesia, disestesia, hiperestesia, alodinia, etc. En el contexto de un sndrome doloroso neuroptico perifrico, se
han de precisar los procesos de hipoestesia y de alodinia mecnica que necesitan una
rehabilitacin especca. Muchos pacientes reeren la persistencia de dolores que alteran
su calidad de vida, algunos de los cuales pueden ser accesibles al mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor. Se trata de una verdadera estrategia teraputica, basada en
una descripcin metdica de los trastornos. La estrategia consiste en describir en primer
lugar el fenmeno del dolor, para luego buscar la hipoestesia o la alodinia mecnica.
Una cartografa precisa de estas alteraciones permite instaurar los tratamientos y seguir
la evolucin de los trastornos sensitivos. Luego se aplican distintas tcnicas de rehabilitacin, ya sea para el tratamiento de la hipoestesia o bien para el de la alodinia mecnica.
Se presentarn los resultados sobre el estado somestsico y la reduccin de los dolores
neuropticos en varias cohortes de pacientes. Se analizarn los mecanismos siolgicos
que permiten explicar la evolucin de la somestesia. El mtodo de rehabilitacin sensitiva
apunta a identicar mejor los dolores y a instaurar un tratamiento apropiado.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rehabilitacin; Sensibilidad; Hipoestesia; Alodinia mecnica; Neuralgia; Dolor

 Introduccin

Plan

Introduccin

Rese
na histrica

Indicaciones
Rese
na histrica de la neuralgia

2
3

Evaluacin de la sensibilidad cutnea alterada


Hipoestesia
Alodinia mecnica
Sndrome doloroso regional complejo de tipo II

3
3
5
6

Rehabilitacin sensitiva y estrategia teraputica


Rehabilitacin de la hiposensibilidad
Rehabilitacin de la alodinia mecnica
Estrategia teraputica y otras tcnicas

8
8
9
9

Mecanismos neurofisiolgicos
Neuroplasticidad
Mecanismos neurosiolgicos de la alodinia mecnica

10
10
11

Resultados

12

Discusin

12

Conclusin

14

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Volume 34 > n 2 > abril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64675-7

Tradicionalmente, la piel se asocia al mbito esttico.


Sin embargo, ms all de la simple apariencia, la piel sirve
de interfaz entre el medio ambiente y el cuerpo. El anlisis de las entradas de informaciones sensoriales permite
adaptar los parmetros musculoesquelticos (fuerza muscular, coordinacin, postura, etc.). Este doble estado de
la piel, tanto referido al cuerpo como al espacio extracorporal, la convierte en un gran instrumento sensorial de
unicacin de ambos espacios [1] . Publicaciones de larga
nalan el valor de la sensibilidad cutnea y de su
data se
rehabilitacin, sobre todo en el miembro superior, con
el n de restablecer la funcin [25] . La sensibilidad de la
mano es fundamental, ya que la prdida de su funcin
se asocia a dolores que afectan a la calidad de vida. Aunque la sensibilidad de esta parte del cuerpo sea primordial,
la sensibilidad cutnea tambin es importante para todo
el cuerpo, tanto en lo que se reere al dolor como a la
funcin.
Desde hace mucho tiempo se sabe que las lesiones de
un axn pueden conducir a trastornos de la sensibilidad,
anta
no denominados disestesias, e incluso hiperestesias.

E 26-469-A-10  Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

Hoy en da, para proporcionar mayor claridad, se usan


los conceptos de hipoestesia y de alodinia mecnica.
Como las neuralgias estn ntimamente relacionadas con
la hipoestesia (que es el concepto que desarrollaremos en
este artculo), esta correlacin permite formular el paradigma de la rehabilitacin sensitiva del dolor, a saber:
buscar la hipoestesia, puesto que disminuirla permite
reducir los dolores neuropticos [6] .
El tema de este artculo es el mtodo de rehabilitacin
sensitiva del dolor. Este mtodo evala y trata los trastornos somestsicos con el n de disminuir los dolores
neuropticos. Ningn tratamiento puede empezar sin un
estudio previo completo [7] . Una de las caractersticas del
mtodo es que la valoracin es de por s teraputica y
forma parte del tratamiento, en el sentido de que incita
al sistema somestsico a reorganizarse en respuesta a los
estmulos. As, en este artculo se estudian las dimensiones teraputica, mdica y neurosiolgica. Se vern de
forma sucesiva varios conceptos interconectados: las neuralgias, la sensibilidad cutnea alterada, la rehabilitacin
sensitiva, los mecanismos neurosiolgicos, los resultados clnicos y las tcnicas del mtodo de rehabilitacin
sensitiva de todos los sectores cutneos [8] .
nanza de
El objetivo principal de este artculo es la ense
un mtodo de evaluacin y rehabilitacin sensitiva dirigido sobre todo al mbito clnico (mdicos, terapeutas,
personal de enfermera, etc.). Pero, ante todo, est dedicado a los pacientes que buscan desesperadamente una
solucin a sus dolores.

 Rese
na histrica
Hoy en da, un texto de ms de 3 a
nos ya se considera
desactualizado. Este mtodo de rehabilitacin sensitiva
tiene sus races ms profundas en los textos del siglo XIX
y los albores del siglo XX. Sin el cirujano mayor del
Htel-Dieu de Lyon, Jean Joseph mile Ltivant, sin el
neurlogo Silas Weir Mitchell de Pittsburgh y sin el neurlogo parisino Jules Tinel, este mtodo nunca hubiera
visto la luz. Estos autores publicaban en revistas como La
Presse mdicale o Lyon mdical. Sin embargo, sus principales escritos fueron libros que, despus de su publicacin,
eran traducidos al ingls o al francs, segn los casos. El
primer libro de Mitchell, a menudo citado para cimentar
la creacin de la causalgia, fue seguido por otros dos ms.
Desenredar esta madeja ha sido un trabajo apasionante
y la mayora piensa que estos textos histricos que dan
fundamento al mtodo deban ocupar aqu un espacio.
Se vern los orgenes y la evolucin de la rehabilitacin
sensitiva, a efectos de delimitar mejor y comprender la
prctica actual.
En 1869, el cirujano francs Jean Joseph mile Ltivant [9] fue el primero en cartograar la sensibilidad tctil
alterada. En 1872, el neurlogo estadounidense Silas Weir
Mitchell observ la correlacin entre las bras cutneas
nando el
alteradas y las sensaciones de escozor [10] , acu
trmino causalgia. La coexistencia de bras cutneas
alteradas e inalteradas corresponda a la causa de este
sndrome doloroso neuroptico. En 1909, los cirujanos
ingleses Wilfred Trotter y H. Morriston Davies estudiaron
en sus propios cuerpos la recuperacin de la sensibilidad
cutnea alterada despus de secciones nerviosas perifricas [11] . En 1915, el cirujano alemn Paul Hoffmann [12]
y el neurlogo francs Jules Tinel [13] descubrieron un
signo distal de regeneracin, el signo de Tinel (o signo
de Hoffmann-Tinel para los alemanes). En 1954, en un
congreso de cirujanos se deni una clasicacin de la
recuperacin de la sensibilidad [14] .
En 1978, el cirujano de la mano A. Lee Dellon cre un
nuevo instrumento para seguir el curso de la recuperacin de la sensibilidad: la prueba de discriminacin de
dos puntos mviles. En 1981, public su primer tratado

sobre la evaluacin despus de una lesin y reparacin


nerviosa. Por medio de este tratado, fue el primero en proponer una rehabilitacin de la sensibilidad [15] . En 1997,
aclar estos conceptos dndole a su libro un nuevo ttulo:
Somatosensory testing and rehabilitation [16] .
En 1979, Ulf Lindblom, por entonces presidente
de la International Association for the Study of Pain
(IASP), insisti en el hecho de que aunque el dolor
es el centro de las preocupaciones del paciente y del
mdico, las anomalas de las funciones sensoriales de
la zona dolorosa deban ser objeto de una valoracin
rigurosa [17] . En 1998, Birgit Rosen y Gran Lundborg
crearon un instrumento de evaluacin de la sensibilidad
alterada [18] .
En 2003, Claude Spicher propuso el concepto de rehabilitacin sensitiva [19] con un afn de simplicacin.
La sensatez de la propuesta de este concepto radica en
que el sistema somestsico se encuentra hoy en el centro de la nueva denicin de los dolores neuropticos:
dolor que aparece como una consecuencia directa de
una lesin o una afeccin que ataca al sistema somestsico. Se puede considerar a la alteracin del sistema
somestsico como una de las causas de los dolores
neuropticos.

 Indicaciones
Por denicin, el dolor es una experiencia sensorial
y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular
real o potencial o descrita en trminos de tal lesin [20] .
El mtodo de rehabilitacin sensitiva permite disminuir
o incluso suprimir los dolores neuropticos.
En la actualidad [21] , estos dolores neuropticos se denen como dolores espontneos y/o dolores provocados
por el tacto, que corresponden a la alodinia mecnica.
Para tratar los dolores neuropticos espontneos, en
rehabilitacin sensitiva se busca el territorio de piel
hipoestsica conectado a este hilo de dolor. As, se establece el nexo entre la somestesia y los dolores generados
por lesiones axonales. Por esta razn, hemos denominado a este mtodo rehabilitacin sensitiva del dolor. Para
encontrar estas hipoestesias parciales, parte del territorio mximo de distribucin cutnea, hemos elaborado un
estudio diagnstico de lesiones axonales que se presentar en detalle. La primera indicacin de este mtodo es,
pues, una valoracin diagnstica positiva de las lesiones
axonales.
La hipoestesia parcial de un territorio cutneo puede,
sin embargo, estar cubierta por una hipersensibilidad al
tacto [22] . El contorno de esta hipersensibilidad puede cartograarse con una alodinografa. As, una alodinografa
positiva es la segunda indicacin del mtodo de rehabilitacin sensitiva. Se ver (cf infra) qu es un estudio
diagnstico de lesiones axonales a posteriori.
En resumen, el estado de la piel puede ser de hipoestesia o de hipersensibilidad al tacto. Ambas situaciones
pueden conducir a una neuralgia intermitente, a una neuralgia incesante o incluso a un sndrome doloroso regional
complejo (SDRC), con o sin alodinia mecnica.

Punto importante
A continuacin de una lesin nerviosa, el estado de
la piel puede ser de hipoestesia o de hipersensibilidad al tacto. Ambas situaciones pueden conducir a
una neuralgia intermitente, a una neuralgia incesante o incluso a un sndrome doloroso regional
complejo (SDRC).

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Rese
na histrica de la neuralgia
El trmino neuralgia apareci en el siglo XIX con el signicado de afeccin dolorosa de los nervios; en el siglo
XX, con el de dolores neurognicos, y, por ltimo, en el
siglo XXI, con el de dolores neuropticos. Sin embargo, es
una pena que la palabra neuralgia, propuesta en 1802 por
Francois Chaussier, haya cado en el olvido, pues tena el
mrito de denir con precisin los dolores neuropticos
espontneos y establecer su causa:
por la naturaleza del dolor, que es al mismo tiempo
intenso, desgarrador, en ocasiones y sobre todo al
comienzo con torpeza y hormigueos, la mayora de las
veces con pulsaciones, punzadas y tirones sucesivos, sin
rubor, calor, tensin ni hinchazn aparente de la zona
afectada, que sobreviene por accesos ms o menos largos y cercanos, a menudo irregulares, a veces peridicos
[...];
por la localizacin del dolor, que siempre est jo en
un tronco, un ramo del nervio, y que, en el momento
del paroxismo, se propaga desde el punto afectado inicialmente a todas sus ramicaciones, las recorre con
rapidez como un rayo hasta sus extremos, las sigue en
sus diversas conexiones, las afecta, ya de forma sucesiva unas tras otras, ya todas a la vez, o que en otras
ocasiones se limita ms especialmente a uno o dos de
sus lamentos.
Esta denicin precisa y conveniente conduce a escoger
el trmino de neuralgia. En este artculo, para las mononeuropatas se usa el trmino de lesiones axonales, que
a la vez agrupan las axonotmesis (lesiones parciales) y las
neurotmesis (lesin completa o transeccin). Segn Woolf
y Mannion [23] , estas lesiones axonales tienen cinco causas
posibles:
traumtica (frecuente en las urgencias mdicas de traumatologa, posquirrgica, etc.);
compresiva (hernia discal, sndrome del tnel carpiano,
etc.);
infecciosa (bacteriana, viral, por ejemplo, herpes zster,
etc.);
metablica (diabetes, etc.);
psicosomtica (conicto interpersonal que ulcera el
nervio, etc.).
Ninguna prueba o mtodo de estudio por imagen
nas lesiones axonaactual permite esclarecer las peque
les perifricas parciales. Aqu se propone un mtodo que
posibilita la deteccin y la valoracin clnica de una
hipoestesia o una alodinia mecnica, signos de lesiones
axonales perifricas. Este mtodo es un complemento
somestsico de la exploracin neurolgica. Es til para
el clnico porque permite demostrar estos trastornos y
as determinar el tratamiento adecuado o, si es necesario,
derivar al paciente a los especialistas. Los pacientes tendrn nalmente un diagnstico de sus dolores, podrn
adquirir conocimiento e incluso comprender su afeccin
con el n de comprometerse con conanza en la terapia.

 Evaluacin
de la sensibilidad cutnea
alterada
Antes de evaluar la sensibilidad, hay que cumplir algunos requisitos. Es preferible estar en un sitio tranquilo
a temperatura agradable. El paciente debe adoptar una
posicin de relajacin y estar concentrado. La mayora
de las pruebas se efecta sin control visual del paciente,
pues la vista compensa la falta de sensibilidad, lo cual
invalida las pruebas. El miembro en estudio debe mantenerse inmvil, estabilizado si es necesario por el terapeuta,
quien debe adoptar una actitud de escucha activa del
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paciente, el nico capaz de describir con precisin dnde


se localizan los dolores. El vnculo teraputico se apoya en
el postulado de sinceridad del paciente. La educacin teraputica ayuda a comprometerlo y motivarlo en trminos
teraputicos. Para evaluar la sensibilidad es fundamental el conocimiento preciso de la anatoma clnica [8] . Al
respecto, todos los protocolos de rehabilitacin deben
basarse en el conocimiento de la siologa nerviosa [7] .
Adems, la intuicin del terapeuta es un factor insustituible.
A menudo se menciona la importancia de la evaluacin
de la sensibilidad de la mano [24] . Sin embargo, no hay
que soslayar la evaluacin de las otras zonas cutneas del
cuerpo. Por ejemplo, la exploracin de la sensibilidad de
la cara plantar del pie permite evaluar y comprender uno
de los mecanismos que rigen el equilibrio.

Hipoestesia
Desde el punto de vista siolgico, las lesiones axonales inducen una hipoestesia parcial de la regin cutnea
afectada. Esta hipoestesia, que los pacientes describen
como entumecimiento o adormecimiento, se dene,
en sentido etimolgico, como una disminucin de la sensibilidad a la estimulacin, es decir, de la sensibilidad
vibrotctil.
Para un estmulo tctil determinado, la funcin de
la piel y de las bras nerviosas cutneas es permitir la
deteccin, la identicacin del tipo de estmulo y la localizacin espacial y determinar los parmetros de intensidad
y duracin [1] . Cuando esta funcin no se cumple y despus de la exploracin se presume la existencia de una
hipoestesia, se efecta una valoracin diagnstica de lesiones
axonales. Este estudio consta de cuatro etapas: estesiografa,
prueba de discriminacin de dos puntos estticos, signos de
hormigueo y calicativos somestsicos [19] . La valoracin se
completa con la investigacin del umbral de percepcin de la
vibracin.

Estudio diagnstico de lesiones axonales


Estesiografa
En el siglo XIX, Ltivant ya escriba a propsito de los
nervios cutneos del brazo: A continuacin de la seccin
de uno de los tres nervios [...] la sensibilidad no est totalmente apagada [...] pero s alterada de forma notable. Las
partes de la piel en que la sensibilidad est disminuida se
disponen a modo de regiones o de placas que corresponden a la disposicin anatmica de cada nervio [9] . Estas
placas de piel pueden demostrarse con la estesiografa
(sensacin en griego: estesis [] se usa como prejo
o como sujo), trmino propuesto desde 1876 [25] . Designa
a la cartografa sobre papel de una regin cutnea hipoestsica [13, 26, 27] . Para demostrar esta regin hiposensible,
hay que contar con un material mnimo: lamentos de
nailon de diversos dimetros (Semmes-Weinstein), aqu
llamados estesimetros, ya que se trata de instrumentos que permiten medir el tacto. El estesimetro debe
aplicarse con la mnima presin que permita doblarlo;
la duracin de la aplicacin es de 2 segundos y la duracin entre dos aplicaciones, de 10 segundos (8 segundos
de pausa). Hay que conocer las normas de deteccin para
las diversas regiones cutneas del cuerpo humano, que
son, aproximadamente, de 0,1 g para la supercie de la
cara, 0,2 g para las supercies palmar y plantar, 0,4 g para
la supercie dorsal de las manos y los pies y 0,7 g para
las otras supercies cutneas [8] . En el plano metodolgico, estas normas podran ser ms precisas para cada uno
de los 240 territorios cutneos del cuerpo. Para no buscar al azar, es fundamental preguntarle al paciente sobre
la situacin aproximada o precisa de la supercie de piel
adormecida, lo que permitira emitir la hiptesis de un
ramo cutneo lesionado. Luego se aplica el estesimetro
correspondiente a la sensibilidad llamada normal de

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esta regin, con el n de delimitar un polgono: distalproximal y proximal-distal en el eje longitudinal del ramo
presuntamente lesionado del nervio en estudio y despus
a cada lado del eje transverso de la regin del mismo
ramo.
En el caso escogido (Fig. 1), el paciente se queja
de entumecimiento desde la bveda plantar hasta el
malolo interno; puede emitirse la hiptesis de lesiones
del ramo terminal del nervio safeno. El estesimetro de
0,4 g permite dibujar la supercie de la estesiografa, cuyo
resultado puede ser un polgono como el que se representa
(Fig. 1).
Prueba de discriminacin de dos puntos estticos
Una vez demostrada la supercie cutnea hipoestsica,
conviene evaluar su calidad, que est relacionada con la
magnitud de la hipoestesia. La prueba de discriminacin
de dos puntos estticos permite determinar este parmetro, con referencia a normas precisas, para cada uno de
los territorios cutneos del cuerpo [25, 28] . El objetivo de
esta evaluacin es determinar, para una supercie cutnea
dada, la distancia mnima entre dos puntos que permita
al paciente discriminar la aplicacin de uno o dos puntos
estticos.
Ante todo, se escoge un sitio preciso en el que se ha
de poner a prueba la capacidad de identicacin, es decir,
en el territorio hipoestsico, de modo ideal en la zona
de mayor hipoestesia. La manera ms simple de determinarla es preguntarle al paciente cul es la zona ms
adormecida o ms entumecida. Despus de identicar
esta zona, para optimizar la delidad de la prueba se establece un punto central que se traslada a la estesiografa.
La prueba se reproduce de sesin en sesin en la misma
zona.
La evaluacin se efecta, tal como la describi
Weber [28, 29] , con un comps de dos puntas, una de las

Figura 1. Estesiografa de 0,4 g del ramo terminal del nervio


safeno en la cara medial del pie. La estesiografa circunscribe el
territorio hipoestsico, es decir, la porcin de piel en la que el
estesimetro no se detecta. Los puntos indican el primer lugar
del eje en que no se detecta la aplicacin del estesimetro de
0,4 g (marca 3,61). Las echas indican la direccin de los ejes de
aplicacin.

cuales se desliza por una regla graduada (Fig. 2). En primer


lugar, se determina un valor aproximado de partida. As, a
partir de una distancia de 105 mm, en una serie de referencia descendente, se aplican dos puntas y se le pregunta al
paciente si percibe uno o dos puntos. Mientras responda
con seguridad que percibe dos puntos, la serie contina
hasta el momento en que vacila, que marcar la distancia de partida de la prueba. A esta distancia, se aplican
10 estmulos sucesivos en un orden aleatorio (cinco veces
una punta y cinco veces dos puntas). La prueba es exitosa
si el paciente responde de forma correcta a un mnimo de
siete estmulos. Despus de un acierto, se reduce el espacio entre las dos puntas y se repite la operacin hasta la
distancia mnima de percepcin, que es el resultado nal
de la prueba. En cambio, el fracaso con la distancia de partida conduce a aumentar la distancia, repitiendo la misma
operacin hasta que sta resulte exitosa. Se recuerda que la
aplicacin de las puntas debe durar 2 segundos, con pausas de 8 segundos entre dos aplicaciones, es decir, un total
de 10 segundos.
Signos de hormigueo
La bsqueda de signos de hormigueo, como etapa del
estudio diagnstico, se realiza con preferencia tras la estesiografa y produce informaciones muy valiosas sobre sus
posibles emplazamientos. El signo de hormigueo es una
sensacin desencadenada por una estimulacin mecnica
del nervio en la parte distal de un nervio lesionado o en el
sitio de lesiones axonales. Esta sensacin se irradia hacia la
periferia, desde el punto en que es desencadenada hasta la
distribucin cutnea del nervio. El hormigueo provocado
puede compararse a una corriente elctrica de baja intensidad, como en el caso de una neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS). Esta sensacin desagradable no es
un dolor intenso ni persistente [30] . As, se excluyen las
sensaciones espontneas de hormigueo (parestesias), las
sensaciones francamente desagradables, locales y sin irradiaciones (disestesias), las sensaciones que persisten tras
la evaluacin de tipo pinchazo [31] y las que se irradian
en sentido proximal. El n de la bsqueda de signos de
hormigueo es, en primer lugar, demostrar la presencia
de lesiones axonales. Adems, esta bsqueda se dirige a
localizar el sitio de lesiones axonales y el signo distal de
regeneracin. El material necesario para buscar ambos
signos es un generador de vibraciones regulado a una
amplitud de 0,4 mm o el 16%, segn el tipo de equipo,
y a una frecuencia de 100 Hz para que cada vibracin sea
detectada, una vez tras otra, por cada mecanorreceptor.
Para identicar el sitio de las lesiones axonales, con
el cabezal de un generador de vibraciones se efecta un
barrido amplio y en zigzag de manera lenta y minuciosa
sobre la piel en sentido proximal-distal de la supercie
hipoestsica. El barrido se efecta en el eje longitudinal
del ramo lesionado y el paciente pide interrumpirlo al percibir los signos de hormigueo. Se marca entonces el sitio
en la hoja de estesiografa. La direccin hacia la periferia
es fundamental para no confundir el sitio de las lesiones
axonales con el signo distal de regeneracin. Para localizar este signo, el procedimiento es el mismo, excepto que
comienza en sentido distal con relacin a la estesiografa y la direccin del barrido es distal-proximal. Una vez
Figura 2. Compases originales de Ernst
Heinrich Weber (1834).

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localizado el signo distal de regeneracin, ste no debe ni


puede ser desensibilizado. Al contrario, este signo positivo
indica la regeneracin nerviosa. En la evaluacin permanente se puede reproducir esta bsqueda del signo distal
de regeneracin, que avanza hacia la periferia.
Calicativos somestsicos
Al evaluar un paciente, su discurso y los trminos que
emplea conducen a presumir la existencia de las lesiones
axonales.
Sin embargo, no todos los pacientes tienen la misma
aptitud verbal para describir sus dolores con precisin.
nalaban Melzack y Wall, la dicultad para
Como se
expresar la sensacin dolorosa no deriva de una falta
de palabras [... ], sino que se trata de palabras que se
usan poco. Un motivo adicional es que estas palabras
pueden parecer absurdas... pues no tienen referencias
externas, objetivas [32] . En la elaboracin del cuestionario del dolor de Saint-Antoine (versin francesa
del Cuestionario del dolor de McGill) se ha tenido
en cuenta este aspecto semntico [33] . Hay calicativos
referidos a los trastornos de la sensibilidad vibrotctil: descargas elctricas, irradiacin, comezn,
hormigueos, adormecimiento. Si el paciente escoge
un mnimo de tres de estos calicativos, esta parte de la
valoracin diagnstica de las lesiones axonales es positiva [19] . El cuestionario es vlido si la prueba se realiza en
la lengua materna del paciente [34] .
En conclusin, el estudio diagnstico de las lesiones
axonales es positivo cuando los tres signos de la exploracin fsica son positivos. Sin embargo, como las pruebas
no tienen una sensibilidad del 100%, la bsqueda de
los calicativos somestsicos puede servir como tercera
prueba positiva, para acabar en una valoracin diagnstica positiva de lesiones axonales [19] , por ejemplo, cuando
los signos de hormigueo son negativos. Adems de esta
evaluacin, otras pruebas permiten medir la alteracin
de la hipoestesia: la bsqueda del umbral de percepcin
de la presin (UPP) y la del umbral de percepcin de la
vibracin (UPV).

Otras valoraciones
Umbral de percepcin de la presin
El objetivo de la bsqueda del UPP es determinar en
un punto exacto la presin mnima que el paciente puede
detectar [3537] . Los instrumentos de medicin necesarios
para realizar esta prueba son 15 de los estesimetros del kit
de 20 monolamentos de Semmes-Weinstein, graduados
de 0,03 a 75,0 g. Dentro de la estesiografa, se determina
la zona de contacto ms hiposensible, tocando la piel y
preguntando al paciente. En esta zona se determina un
punto preciso, reproducido en la hoja de estesiografa,
para efectuar la valoracin del UPP. La prueba se realiza
como sigue.
Para establecer un punto de referencia o empezar la
bsqueda, aproximadamente, se prueban los tres estesimetros descendentes, de 75,0 a 0,2 g (en el orden 5,88;
5,07; 4,56; 4,08; 3,22). El ltimo percibido es la referencia de partida de la prueba [37] . A partir de esta referencia,
se toman los siguientes tres estesimetros ascendentes
y los tres descendentes para alcanzar un total de siete
estesimetros. A continuacin se efectan seis series, con
alternacin de las series ascendentes y las descendentes.
En una serie ascendente se anota el primer estesimetro
percibido y en una serie descendente, el ltimo. As se
obtienen seis datos, a partir de los cuales se establece un
promedio en gramos, equivalente al UPP del paciente en
un punto exacto de una supercie cutnea determinada.
Al igual que en la estesiografa, la presin ejercida sobre
un estesimetro es el mnimo necesario para doblar el
lamento de nailon. La aplicacin dura 2 segundos, contando 10 segundos entre cada aplicacin (8 segundos de
pausa) [19] .
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Esta prueba, a pesar de su simplicidad, es fundamental


para la valoracin de la sensibilidad cutnea. Debido a su
gran sensibilidad y delidad [36, 37] , permite demostrar la
ms mnima evolucin en el estado del paciente, revela los
resultados del tratamiento y, sobre todo, alienta y motiva
al paciente.
Ya que en la estesiografa y la bsqueda del UPP se
usan los mismos instrumentos de medicin, los estesimetros, no es conveniente hacer ambas pruebas en la
misma sesin, pues podra confundir al paciente y la consecuencia sera obtener pruebas no vlidas. Por esta razn,
el UPP se buscar en la sesin siguiente segn el estudio
diagnstico de las lesiones axonales.
Umbral de percepcin de la vibracin
Los tejidos cutneos son muy sensibles a las agresiones mecnicas reiteradas, clsicamente consideradas
como vibraciones [1] . Por eso, el UPV se tiene en cuenta
para la valoracin de la sensibilidad de un territorio cutneo determinado. Este instrumento tambin es til para
valorar inicialmente y de forma peridica una hipoestesia
marcada. El objetivo nal de esta valoracin es determinar la aptitud del paciente para discriminar la vibracin
en un punto exacto, idealmente a nivel del punto ms
adormecido, el mismo que se identica en el UPP. Adems, la bsqueda del UPV permite, sobre todo, regular
la amplitud de las vibraciones para la rehabilitacin de
la hiposensibilidad. Esta tcnica era conocida histricamente como estimulacin vibratoria transcutnea (EVT)
(cf infra).
El material necesario para esta valoracin es un generador de vibraciones de 100 Hz. La presin aplicada por
el terapeuta con el cabezal del aparato sobre la piel es la
presin mnima que permite mantenerlo en su lugar. El
generador de vibraciones se regula en 0,20 mm de amplitud (8%) y el terapeuta efecta una serie descendente
disminuyendo la amplitud, seguida de una ascendente
en centsimas de milmetro de forma sucesiva, hasta la
determinacin de la amplitud de vibracin percibida ms
baja, que corresponde al UPV para un territorio cutneo
determinado.

Alodinia mecnica

Punto importante
La alodinia mecnica es una hipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto.

A veces los pacientes describen una sensibilidad


al tacto, una sensacin de pinchazo al tacto, una
sensacin de quemadura al tacto, una sensacin como
de quemadura de sol o, mediante el cuestionario del
dolor de Saint-Antoine, un dolor radiante que en la
medicina de hoy se denomina con ms precisin como
alodinia mecnica. Despus de algunas tergiversaciones, la denicin de la alodinia mecnica (: otro;
: dolor) es hoy la siguiente: dolor debido a un
estmulo que normalmente no provoca dolor [37, 38] . Un
aspecto interesante que cabe destacar en esta denicin
es que no se reere exclusivamente a una piel considerada
normal.
La denicin no discrimina entre alodinia mecnica
esttica (AME) y dinmica (AMD). Varios grupos empezaron a separar desde 1992 los conceptos de estmulo
esttico y dinmico [39, 40] , lo que hoy nos conduce a distinguir los dos tipos posibles de alodinia mecnica. La
AME [41] se dene por un estmulo jo de 15,0 g y la AMD,
por el frotamiento a modo de barrido de un pincel sobre

E 26-469-A-10  Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

la supercie cutnea a una velocidad de 30 mm/s y una


aplicacin de 40 g [42] . Aqu slo trataremos la AME, que
permite el seguimiento topogrco de la evolucin de
las supercies alodnicas. La AMD es una prueba apta
para seguir las complicaciones dolorosas al tacto de lesiones de las bras C. Adems, es un signo de exploracin
fsica incluido en el cuestionario de dolor neuroptico
DN4, cuya nalidad es detectar los dolores neuropticos y,
por tanto, no se incluye en este artculo. La neuroanatoma de la AMD no se busca a priori pero s, en cambio,
la especicidad de la AME. Para evitar malentendidos,
hay que especicar que lo que a menudo se denomina
hiperalgesia mecnica (por ejemplo, en Alemania [43] )
no es una AME. Como se ver ms adelante, la hiperalgesia presupone, por denicin, un estmulo nociceptivo [44]
(por ejemplo, una aguja de jeringa), mientras que la AME
es, por denicin, una reaccin a un estmulo no nociceptivo.
Los autores de este artculo han podido demostrar que
la alodinia mecnica coexista con la hipoestesia (Fig. 3A).
La coexistencia de la hipoestesia y de la alodinia mecnica puede parecer a primera vista contradictoria, incluso
paradjica: la alodinia mecnica es fundamentalmente
paradjica. En presencia de una desnervacin parcial,
el clnico esperara encontrar una piel con la sensibilidad atenuada y no una amplicacin de la percepcin
de un modo doloroso [45] . En un estudio clnico de
43 pacientes, se ha demostrado que cada AME ocultaba
nos de experiencia
una hipoestesia [41] . Despus de varios a
en estesiologa [46] , el concepto de hipoestesia subyacente
ha podido demostrarse en otras ocasiones [47, 48] . En resumen, aqu se presenta a la alodinia mecnica como una
hipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto. Con el n
de situar en el tiempo las diversas fases de intervencin
(Fig. 3), en este caso se indica el tiempo real de un ejemplo
clnico (t0 , t7 , t77 , t84 , t126 ).

Escala visual analgica (EVA)


Para cartograar una alodinografa, en primer lugar
conviene determinar la intensidad del dolor en reposo,
para lo cual se usa la EVA. Esta valoracin permite jar una
intensidad inicial y despus otra nal, a efectos de cartograar la alodinia mecnica. Este procedimiento, aunque
es muy simple, debe efectuarse dentro de las reglas establecidas para garantizar la validez de la prueba. Antes
de indagar acerca de la intensidad del dolor actual, el
paciente debe dar tres ejemplos de cmo era su vida antes
y despus del dolor. A continuacin, debe dar un ejemplo
de mximo dolor imaginable, poniendo atencin en el
matiz de la palabra dolor, lo que signica que ste no debe
necesariamente haber sido sufrido por el paciente, sino
que es simplemente el mximo que pueda pensar, creer
o imaginar. Por ltimo, a partir de estas referencias, el
paciente se encuentra en condiciones de determinar con
ms precisin el dolor en reposo, con ayuda de un trazo
perpendicular sobre la EVA. Esto sirve de punto de partida
para cartograar la AME [19] .

Alodinografa
La alodinografa es el mapa geogrco sobre papel de
una alodinia mecnica. Comienza por la hiptesis de
trabajo del ramo cutneo lesionado. Para no buscar a ciegas, se pregunta al paciente respecto a dnde siente la
hipersensibilidad al tacto. La educacin teraputica ha
comenzado, en el sentido de que el paciente recibe la
instruccin de mostrar con el dedo sin tocar el territorio
doloroso. El instrumento de medicin para esta prueba es
el estesimetro de 15,0 g, que se aplica hasta el momento
en que el paciente indica que la sensacin corresponde
al dolor en reposo ms 1 cm (EVA + 1 cm). En el caso en
que un paciente no sintiera dolor en reposo, la prueba
se efecta con el valor predenido de una EVA a 3 cm.
nala que un estesimetro de 15 g es un estmulo no
Se se

nociceptivo; as pues, se trata de un instrumento vlido


para evaluar la alodinia mecnica. Los puntos cardinales de la alodinografa se buscan en el eje longitudinal
del ramo: en sentido distal-proximal y proximal-distal,
en ese orden, y luego a cada lado sobre el eje transverso
del ramo. A continuacin, se forma un polgono (Fig. 3B)
uniendo estos puntos; la supercie as delimitada corresponde implcitamente a la de la AME. Muy a menudo, la
alodinografa presenta un rebasamiento extraterritorial.
Esto aumenta la dicultad para identicar con precisin
el ramo cutneo lesionado [47] . La evaluacin topogrca de la alodinia mecnica presenta una localizacin
anmala [49] , es decir, alguna anomala en la deteccin
espacial, pero tambin una anomala en la percepcin
temporal. Esta latencia anmala entre la aplicacin del
estmulo y la respuesta del paciente complica la tarea del
clnico para denir el contorno de la alodinografa o del
arco iris de los dolores.

Arco iris de los dolores


Siempre teniendo en cuenta la denicin de la alodinia
mecnica, hay que determinar la magnitud del estmulo
mnimo para percibir la hipersensibilidad, es decir, la
intensidad de la alodinia mecnica. Esto se consigue
mediante la bsqueda del arco iris de los dolores (Fig. 3D),
tal como lo describi Spicher [19] . El material necesario est
constituido por estesimetros, en un orden ascendente, de
0,03; 0,2; 0,7; 1,5; 3,6; 8,7, y 15,0 g, representados por los
colores del arco iris: rojo, naranja, amarillo, verde, azul,
ndigo y violeta. Esta bsqueda de intensidad se efecta en
dos etapas. La bsqueda con el estesimetro, cuya aplicacin es dolorosa, se efecta en la primera sesin y permite
enunciar un pronstico sobre la duracin del tratamiento.
Se pronostica una duracin de tratamiento de 1 mes por
color, aunque se han publicado valores mucho ms precisos [41] . En la segunda sesin, se dene el contorno del arco
iris de los dolores. Si los contornos de la alodinografa y del
arco iris de los dolores se establecan en una sola sesin, las
manifestaciones dolorosas podan intensicarse durante
varias horas despus.
Los estesimetros se aplican en el centro de la supercie de la alodinia de manera sucesiva, en un orden
ascendente, hasta el momento en que el paciente menciona la hipersensibilidad (EVA + 1 cm). La cartografa del
arco iris de los dolores puede iniciarse en la segunda
sesin (Fig. 3D) con este estesimetro. Luego, sesin tras
sesin, cartograar la supercie que disminuye permite
demostrar la evolucin y alentar al paciente, que no siempre percibe hasta entonces la diferencia en los sntomas.
Cuando la supercie de un color del arco iris desaparece, se
efecta otro mapa con el estesimetro siguiente en la serie.
As, de forma progresiva, se traza una sucesin de cartografas de arco iris, hasta que la aplicacin de 15,0 g no genera
ms hipersensibilidad, lo que certica la reabsorcin de la
alodinia mecnica.

Sndrome doloroso regional complejo


de tipo II
Una complicacin ejemplar de las lesiones nerviosas es
el SDRC. Hoy en da, sabiendo que un SDRC o una neuralgia derivan de una hipoestesia, cubierta o no por una
alodinia mecnica, el objetivo es despertar la piel. He aqu
una descripcin de este sndrome. En la exploracin fsica,
el SDRC [50] presenta sntomas y signos de cuatro tipos:
somatosensorial, vasomotor, sudomotor y motor. El diagnstico clnico, con una validez del 84%, se establece si
los tres criterios siguientes son positivos: dolor continuo
desproporcionado en el episodio inicial, como mnimo un
sntoma presente de cada categora enumerada ms arriba
y como mnimo un signo de la exploracin fsica en dos
de estas categoras.
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor  E 26-469-A-10

Figura 3.
A. El centro de la ltima cartografa de la alodinia mecnica, t77 , se sita frente al centro de la ltima cartografa de la hipoestesia
subyacente, t126 .
B. Alodinografa de 15 g del ramo dorsal del nervio cubital (fascculo medial), efectuada en t0 .
C. Zona asociada de trabajo relacionada en el territorio del nervio cutneo medial del brazo (fascculo medial) que hay que contraestimular
y zona que se evitar tocar, en t0 (1).
D. Arco iris del dolor con 3,6 g del ramo dorsal del nervio cubital, en t7 .
E. Estesiografa secundaria con 0,4 g, en t84 , el mismo da en que la alodinografa se volvi negativa.

La distincin entre los SDRC de tipo I y II no es fcil. El


SDRC de tipo II presenta una lesin de ramo nervioso,
pero no necesariamente mayor. La indicacin del tratamiento de un SDRC con el mtodo de rehabilitacin
sensitiva es la misma, a saber: un estudio diagnstico positivo de lesiones axonales o una alodinografa positiva, que
a posteriori es tambin una valoracin diagnstica positiva de lesiones axonales. En este artculo, para evitar un
largo debate sobre la distincin de ambos tipos, se propone el tratamiento de SDRC de tipo II, trmino que
abarca un buen nmero de SDRC comnmente denominados de tipo I.
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La alodinia mecnica, que es un signo de exploracin


fsica incluido en la categora somatosensorial, tiene
una prevalencia del 58% en un grupo de 108 pacientes
con diagnstico de SDRC [51] . En otra cohorte, el 59% de
los pacientes afectados por un SDRC (n = 101 lesiones axonales), sufra igualmente de alodinia mecnica [52] . Frank
nala tambin que los estmulos mecnicos que
Birklein se
provocan dolores son una de las caractersticas de este
sndrome [53] .
Como el SDRC II es una complicacin de lesiones nerviosas perifricas, el tratamiento aplicado es, con algunas
excepciones, parecido al tratamiento de lesiones axonales

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simples. Segn Mitchell, las sensaciones de quemaduras


punzantes dentro de la articulacin son patognomnicas
de este espantoso sndrome, que deja a los pacientes agotados por sus noches sin descanso. As, poco
importa el nmero de lesiones axonales, nunca hay que
exacerbar estas sensaciones de escozor, ni superar los
10 minutos consecutivos de estimulaciones (incluida la
sesin clnica). Adems, es preferible efectuar los ejernana, ya
cicios en el domicilio del paciente por la ma
que este sndrome es vespertino y nocturno [10] , es decir,
se exacerba por la tarde, incluso por la noche. Para
concluir, el SDRC es un sndrome doloroso secundario a lesiones axonales perifricas asociadas a trastornos
sensitivos.

 Rehabilitacin sensitiva
y estrategia teraputica
En este apartado se vern las estrategias posibles para
tratar la hipoestesia o la alodinia mecnica. Durante
mucho tiempo se habl de desensibilizacin dirigida a
adormecer los nervios lesionados para tratar la neuralgia
espontnea, demasiado a menudo denominada neuroma.
Hoy da, sabiendo que una neuralgia deriva de un territorio adormecido, el objetivo de todas las estrategias
teraputicas que se han de presentar ms adelante es
despertar la piel. En resumen: despertar la piel para adormecer los dolores neuropticos.
Con relacin a todas las tcnicas siguientes, hay que
evitar agredir la piel y aumentar los dolores en reposo.

Punto importante

nar al paciente a
Dellon [15, 16] , consiste en volver a ense
nas y, por tanto, a ideninterpretar sus sensaciones extra
ticar distintos tipos de estmulos aplicados sobre la piel.
El material necesario consiste en dos lpices con goma en
un extremo.
El terapeuta (o alguien del equipo en el domicilio del
paciente) aplica la goma o traza una lnea sobre la zona
cutnea hiposensible. Sin mirar, el paciente debe discriminar si el contacto percibido es jo o mvil. Esta etapa
se supera cuando el paciente obtiene resultados correctos, superiores o iguales a 7/10. Despus se aumenta la
dicultad del ejercicio, pidindole al paciente que discrimine una lnea curva de otra recta y, a continuacin, que
identique los tres trazos: el jo, el mvil y el curvo. Por
ltimo, el paciente puede responder reproduciendo, con
el otro lpiz, el trazo percibido durante la estimulacin
aplicada por el terapeuta.

Terapia de mltiples texturas


Esta tcnica es la que ms se usa en caso de hipoestesia, con la condicin de que sta sea leve, es decir, que el
paciente pueda discriminar dos puntos estticos y tenga
un UPP de 5 g o menos (3,6 g para la mano) [19] . Para este
ejercicio, efectuado en el domicilio, el paciente escoge tres
texturas (tejido de algodn, lana, seda) o explora todo lo
que cae en sus manos, frotndolo suavemente sobre la
zona cutnea lesionada, y comparando luego las sensaciones con una zona de control [19] . El ejercicio se realiza
cuatro veces al da, durante 5 minutos consecutivos. Las
texturas que se usan, aunque al principio se perciben de
forma atenuada, vaga y lejana, reintegran poco a poco el
esquema corporal, como la pieza que falta de un rompecabezas.

Estimulacin con vibraciones mecnicas


Buscar la hipoestesia, puesto que disminuirla
reduce los dolores neuropticos.

Punto importante
Las rehabilitaciones de la hipoestesia y de la
alodinia mecnica se basan en los mecanismos
neurosiolgicos de los nervios perifricos y del
sistema nervioso central.

Rehabilitacin de la hiposensibilidad
La rehabilitacin de la hiposensibilidad, trmino escogido por el paciente, se basa en los mecanismos de
neuroplasticidad. Esto se tratar en las secciones siguientes. A efectos de estimular el sistema somestsico (en el
sentido de que indaga y suscita una respuesta), son posibles varios ejercicios, que no deben ser demasiado fciles,
pues no dan resultados, ni demasiado difciles, porque
desalientan al paciente.

Rehabilitacin de los trazos


Es preferible empezar con este tratamiento cuando se
considera que una supercie cutnea sufre una hipoestesia
intensa como reejo de una pobre sensibilidad vibrotctil:
el paciente es incapaz de discriminar dos puntos estticos, incluso a una distancia de 105 mm, o de discernir
dos texturas. Esta rehabilitacin, denominada precoz por

El antiguo concepto de EVT es ambiguo a causa de sus


diversas acepciones [54] :
la desensibilizacin mediante vibraciones mecnicas
del sitio de lesiones axonales (cf infra);
la contraestimulacin vibratoria a distancia (cf infra);
la estimulacin con vibraciones mecnicas de los mecanismos de neuroplasticidad, con el n de disminuir la
hipoestesia y aliviar los dolores neuropticos.
La estimulacin mediante vibraciones mecnicas es la
parte pasiva del tratamiento. Se lleva a cabo con un generador de vibraciones al nal de cada sesin. Como cada
mecanorreceptor es sensible a los estmulos vibratorios y
tctiles, para la rehabilitacin de la hiposensibilidad se
usan agentes tctiles en el domicilio del paciente y agentes vibratorios en la consulta. Por esta razn, se emplea
el trmino sensibilidad vibrotctil. Spicher y Kohut [55]
han publicado el caso de un paciente al que las vibraciones mecnicas le haban modicado considerablemente
el estado de la sensibilidad vibrotctil. El comentario del
profesor Allieu sobre este artculo es muy interesante: La
mejora sensitiva obtenida por el autor mediante EVT en
nos de evolucin puede sorprenuna lesin cubital de 19 a
der con toda razn al lector no iniciado en esta tcnica.
Sin embargo, podemos conrmar la observacin personal de una mejora en varias ocasiones, aunque quiz no
de manera tan signicativa, de la discriminacin sensitiva en lesiones de larga data mediante estimulaciones
vibratorias.
La estimulacin mediante vibraciones mecnicas se
practica durante 5 minutos, dentro de la supercie delimitada por la estesiografa, con una frecuencia de 100 Hz
y una amplitud precisa, a saber: una amplitud del UPV
incrementada en 0,1 mm con el Vibradol (Fig. 4) o 4%
con el Vibralgic. Los autores de este artculo siempre tienen cuidado de evitar el signo distal de regeneracin
nerviosa.
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor  E 26-469-A-10

Estrategia teraputica durante la exploracin fsica


y durante el tratamiento
a

Piel
hipoestsica

Piel hipersensible
al tacto

Contraestimulacin
vibrotctil a distancia

Rehabilitacin de la
hiposensibilidad
subyacente

Figura 4. Generador de vibraciones mecnicas cuya amplitud


(mm) entre los picos es regulable en mil escalones.

Rehabilitacin de la alodinia mecnica


La rehabilitacin de la alodinia mecnica se realiza con
una contraestimulacin vibrotctil a distancia (CEVD).
Antes de poder tratar directamente la hipoestesia subyacente, primero debe suprimirse la hipersensibilidad al
tacto con un trabajo a distancia.
Retomando la denicin de la alodinia mecnica, el
nar al
objetivo de la CEVD para el clnico es volver a ense
paciente a percibir un estmulo no nociceptivo de forma
no nociceptiva en un territorio cada vez ms extenso.
Para el paciente, el n es percibir un estmulo agradable de manera confortable; pero atencin, el concepto
confortable es desde luego distinto para cada paciente.
Antes de contraestimular, la regla de oro que se le
ense
na al paciente, repetida en cada sesin, es tocar lo
menos posible la zona hipersensible. La primera tarea del
clnico consiste en denir la zona que no hay que tocar [19] .
La CEVD se efecta de dos maneras: la contraestimulacin tctil a domicilio y la contraestimulacin vibratoria
con el terapeuta. La ltima es, al mismo tiempo, una
prueba y una demostracin de los ejercicios que se han de
efectuar en el domicilio. El paciente debe estimular ocho
veces al da la zona de trabajo, si es posible con una piel
de conejo (u otra textura muy suave y agradable), durante
1 minuto o menos. Los autores de este artculo recomiendan menos tiempo, puesto que si durante el ejercicio la
estimulacin se vuelve desagradable, es preferible parar.
La segunda tarea del clnico consiste en denir la zona
de contraestimulacin a distancia, segn reglas anatomoclnicas bien precisas. En la situacin ms simple, la zona
de trabajo se establece en la parte proximal del territorio
de distribucin cutnea del ramo nervioso presuntamente
lesionado. Para el miembro superior, por ejemplo, si la
estimulacin no se percibe de forma agradable, se escoge
otra zona asociada de trabajo en el territorio de distribucin cutnea de un ramo del mismo fascculo (plexo
braquial) (Fig. 3C). Si ninguna de las dos zonas resulta
agradable, es posible buscar una zona inferior de trabajo; para una lesin en el miembro superior, por debajo
de la raz de inervacin del ramo presuntamente lesionado.
La contraestimulacin vibratoria con el terapeuta dura
1 minuto o menos. Los autores de este artculo primero
evalan y despus tratan la zona de trabajo previamente
denida con el generador de vibraciones, con una frecuencia de 100 Hz y una amplitud de 0,06 mm (2%). Entre la
piel y el generador de vibraciones puede interponerse una
capa de lidocana o gel de xilocana.

Estrategia teraputica y otras tcnicas


En la primera sesin de evaluacin, la estrategia teraputica consiste en una eleccin (Fig. 5) entre las dos
primeras tcnicas, razn por la que han sido desarrolladas
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Rehabilitacin
de la hiposensibilidad

Rehabilitacin de la
hiposensibilidad

Figura 5. rbol de decisiones. Estrategia teraputica durante


la exploracin fsica y durante el tratamiento. Si la piel es hipoestsica (dos de cada tres veces, aproximadamente), la tcnica de
tratamiento es la rehabilitacin de la hiposensibilidad (a); si la piel
es hipersensible al tacto (alrededor de una de cada tres veces), la
tcnica de tratamiento es la contraestimulacin a distancia (b). Va
seguida por la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacente.
Por ltimo, es posible tratar la piel hipoestsica como si nunca
hubiera sido hipersensible al tacto.
Cuadro 1.
Adaptacin de la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacente
el da de la desaparicin de la alodinia mecnica (alodinografa
negativa).
Tiempo

Frecuencia

Duracin

1 semana

12 veces

15 s

2 a semana

8 veces

30 s

6 veces

1 min

4 semana

4 veces

3 min

Desde la 5 a semana

4 veces

5 min

3 semana

ms ampliamente. Adems de estas dos tcnicas, el


mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor cuenta con
tres tcnicas complementarias, es decir, un total de cinco
tcnicas:
la rehabilitacin de la hiposensibilidad (cf supra);
la contraestimulacin vibrotctil a distancia, en presencia de una posible alodinia mecnica (cf supra);
la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacente, que
se aplica el da de la desaparicin de la alodinia mecnica (alodinografa negativa);
la desactivacin de los signos de irradiacin provocada;
la desensibilizacin del sitio de lesiones axonales.
Las tres ltimas tcnicas del mtodo se han de presentar
brevemente.

Rehabilitacin de la hiposensibilidad
subyacente
Una vez suprimida la alodinia mecnica, se presenta
una hipoestesia subyacente (Fig. 3A) que debe tratarse.
Esta hipoestesia subyacente se describe a menudo como
una disestesia. La rehabilitacin de esta hipoestesia es
una adaptacin (Cuadro 1) de la rehabilitacin de la hiposensibilidad, prescrita para el tratamiento de la hipoestesia
subyacente y circunscrita por la estesiografa secundaria (Fig. 3E). Por norma, la duracin de la estimulacin
del territorio hipoestsico debe aumentar de forma gradual durante un perodo de 4 semanas. Primero es de

E 26-469-A-10  Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

15 segundos y despus de 30 segundos, de 1 minuto y, por


ltimo, de 3 minutos (Cuadro 1). Sin embargo, el paciente
debe detener la cuenta atrs del ejercicio si siente que los
estmulos ya no son agradables. Cuando los estmulos de
3 minutos consecutivos son agradables durante 1 semana,
se prescribe la tcnica siguiente, es decir, la rehabilitacin
de la hiposensibilidad, como si el paciente nunca hubiera
tenido alodinia mecnica (Fig. 5).
Con demasiada frecuencia, cuando se ha suprimido
la alodinia mecnica el paciente interrumpe la rehabilitacin, con la complicidad de los clnicos, pues se
siente (errneamente) curado despus de todas las pruebas que ha soportado. Si no se inicia la rehabilitacin de
la hiposensibilidad subyacente, se corre el riesgo de ver
reaparecer la alodinia mecnica. La normalizacin de la
piel es necesaria. Hay que efectuar, por tanto, un trabajo
de consejo y educacin teraputica al paciente, antes y
despus de que se haya suprimido la alodinia mecnica.

Desactivacin de los signos de irradiacin


provocada
Durante la evaluacin o la rehabilitacin del territorio
hipoestsico, a menudo el paciente reacciona a la estimulacin en algunos sitios precisos. Estos sitios se disponen
en el trayecto del ramo nervioso, entre el sitio de lesiones axonales y el signo distal de regeneracin T++ . Estos
lugares de reaccin no se desplazan [56] .

Desensibilizacin del sitio de lesiones


axonales
La desensibilizacin del sitio de lesiones axonales es una
tcnica cuya metodologa ha sido descrita de forma detallada [57] . Aunque la desensibilizacin de un neuroma [58, 59]
puede disminuir los dolores producidos por el tacto, no
se han descrito efectos de esta tcnica sobre los dolores
neuropticos espontneos [60] . El anlisis de dos hechos
clnicos ha permitido ilustrar la indicacin y la ecacia
de esta tcnica [55, 61] . Se hace la distincin entre la hipersensibilidad al tacto de un territorio alodnico, tratado
por contraestimulacin vibrotctil a distancia, y la hipersensibilidad al tacto de una supercie inferior o igual
a 3 mm2 , tratada mediante desensibilizacin. Segn un
estudio prospectivo (n = 1.333 lesiones axonales), la CEVD
se ha usado ocho veces ms que la desensibilizacin de un
sitio de lesiones axonales (cerca del 4% de los pacientes)
para tratar la hipersensibilidad al tacto [52] .

 Mecanismos
neurosiolgicos
Los descubrimientos neurocientcos, trasladados a la
clnica, son verdaderas joyas en rehabilitacin para el
tratamiento de la hipoestesia, las neuralgias y la alodinia mecnica. Los mecanismos neurosiolgicos actan
desde los instantes iniciales de una lesin y pueden
nos despus con una estimulacin aprohacerlo muchos a
piada, lo que permite tratar a los pacientes afectados por
tanto lesiones recientes como de larga data.
Sin embargo, estos mecanismos no son ms que uno
de los distintos lenguajes que expresan los dolores neuropticos [23] . As, la presentacin de estos mecanismos no
es la de, por ejemplo, la causa de las lesiones axonales.
Cuando en el sndrome doloroso regional complejo el profesor Christian Maihfner [62] demuestra la hipoactividad
de la corteza somestsica primaria durante la actividad de
la afeccin, explica a los clnicos un mecanismo neurosiolgico pero no enuncia una causa del sndrome. Muy
modestamente, incluso calica a esta hipoactividad como
nadido a la lista del sndrome.
sntoma a
Tambin es primordial comprender que en ciencia fundamental una hiptesis puede enunciarse slo si es posible

10

t10
t17
t49
t126
Anestesia
t10
t17

6 cm

4 cm

2 cm

0 cm

Figura 6. Transeccin y sutura del nervio colateral palmocubital D3 de la mano derecha. La progresin de las estesiografas
(t10 , t17 , t49 y t126 ), en este paciente, no se debe a la regeneracin del nervio suturado, sino a la proliferacin colateral del
nervio adyacente. En t126 , un bloqueo nervioso con lidocana del
nervio adyacente (el nervio colateral palmorradial D3) produce
de forma articial, en 15 minutos, un retorno al estado del t10 .
Adaptacin de Inbal et al, 1987, con la autorizacin del profesor
Marshall Devor.

conrmarla o invalidarla con una experimentacin. En


cambio, para los clnicos, desde un punto de vista metodolgico coexisten dos niveles jerrquicos de hiptesis:
la hiptesis terica y la hiptesis de trabajo. La primera
sirve para formular la segunda y produce un abanico de
presunciones, mientras que la hiptesis de trabajo permite prescribir un tratamiento cuyo xito es un benecio
para el paciente, pero nunca permite conrmar (o invalidar) la hiptesis terica, que es donde tiene su origen la
hiptesis de trabajo. Para los clnicos, el conocimiento de
los mecanismos neurosiolgicos debe considerarse, por
tanto, como una cultura que nutre la educacin teraputica del paciente y fundamenta las hiptesis de trabajo,
mantenindose siempre en un plano terico.

Neuroplasticidad
La neuroplasticidad (o su sinnimo plasticidad neural)
puede denirse como la capacidad del sistema nervioso
central del adulto de reorganizarse y modicar sus funciones para suplir parcialmente la funcin perdida [63] .
Esto sin contar con que la conguracin de las conexiones neuronales se modica de modo constante (haya o
no lesin) y est modulada por la experiencia y el aprendizaje. Este mecanismo se observ primero en el sistema
nervioso central y permiti que personas afectadas por
un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoenceflico u otros recuperaran como mnimo una parte de
su funcin y, en el mejor de los casos, consiguieran la
recuperacin completa. En 1998, Friel y Nudo [64] encontraron un modo preciso de explicar esto: Segn la lesin,
no es propiamente la funcin perdida lo que se recupera,
sino que se asiste a la instauracin de una estrategia de
sustitucin que permite alcanzar el mismo objetivo.
Los autores de este artculo postulan que la neuroplasticidad en la que se apoya esta recuperacin se aplica
tambin a nivel de los nervios perifricos (Fig. 6).
nan de cambios morfolEstas adaptaciones se acompa
gicos como la proliferacin colateral de los axones. Estos
acontecimientos limitados pueden observarse a nivel perifrico (proliferacin axonal del nervio adyacente) (Fig. 6),
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor  E 26-469-A-10

medular o cortical. Sin embargo, la topologa de estas


observaciones diere en funcin del sitio de la lesin en
el plano experimental. Se ha demostrado que una lesin
perifrica modica la representacin central en la corteza
somatosensorial primaria (S1), por ejemplo, como resultado de la amputacin de un dedo [65] . En el animal, se ha
demostrado que el aprendizaje induce cambios en el mapa
cortical, sobre todo un aumento de la representacin de
un dedo en S1, tras la aplicacin de una estimulacin
tctil sostenida [66] . As pues, a continuacin de lesiones
neurolgicas, los circuitos neuronales se modican por la
experiencia y el aprendizaje [21] .
Desde un punto de vista ms global, aunque los
mecanismos nerviosos, gracias a los cuales surgen las
sensaciones cutneas conscientes, siguen siendo ampliamente incomprendidos por psiclogos y neurobilogos,
van apareciendo progresivamente los contornos de los
mecanismos neuronales que los sostienen. Gracias a las
propiedades especcas de los receptores sensoriales, a la
organizacin precisa de las vas y los relevos que transportan la informacin sensorial y a la estructura organizada,
aunque adaptativa, de los conjuntos neuronales corticales
que la reciben probablemente se deba la existencia de una
sensibilidad cutnea variada en sus aptitudes y precisa en
sus caractersticas.
Estos hechos permiten sostener la tesis segn la cual
la rehabilitacin de la hiposensibilidad est basada en la
neuroplasticidad del sistema somestsico, por la va de los
axones sanos.

1
1

Mecanismos neurofisiolgicos
de la alodinia mecnica
Se ha observado y tambin se ha comprobado topogrcamente (neurociencia basada en la evidencia) que
la piel, despus de que la alodinia mecnica haya sido
tratada y suprimida, aparece siempre hipoestsica y, por
tanto, nunca con una sensibilidad vibrotctil normal [41] .
As, la alodinografa revela una hipoestesia en todos los
casos [47] . Esto es lo que se denomina paradoja alodnica [45] : el paciente se queja de que la piel es sensible al
tacto, pero esta hipersensibilidad deriva de una modicacin central de las lesiones nerviosas [67] , es decir, de una
hipoestesia.
El paciente sufre, por tanto, de lesiones axonales de
nos que
un ramo de un nervio cutneo [68] . Hace casi 20 a
las bras de gran dimetro A, mielnicas, conectadas a
los ojos de la piel, han vuelto a ser reconocidas como
causantes, entre otros efectos, de la hipersensibilidad al
tacto [69, 70] .
Esta armacin de que la alodinia mecnica esttica
es una hipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto no
se opone a la del componente central en el dolor provocado por el tacto, demostrado magistralmente en 1983 por
Clifford J. Woolf en Nature; estos mecanismos son conocidos comnmente como desensibilizacin central [71] .
En 2000, Woolf y Salter [67] presentaron en Science tres
mecanismos sucesivos referidos a la expresin alodnica
de la piel:
la activacin siolgica (disestesia temporal);
la modulacin bioqumica, cuya complejidad supera
ampliamente el propsito de este artculo;
las modicaciones en el asta posterior.
En el ser humano, estos mecanismos hipotticos pueden agruparse con el trmino genrico de cortocircuito:
una falsa interpretacin del cerebro que realmente hace
da
no; este tipo de metfora refuerza la educacin teraputica.
Para el sistema tactilocinestsico, la informacin es
transportada, entre otras, por las vas ascendentes A,
mientras que para la sensibilidad termoalgsica, la informacin transita por las vas A y C. Tres semanas despus
de haberse producido las lesiones axonales, experimentos
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 7. Resonancia magntica (RM) funcional para evaluar


la activacin cortical en una persona afectada por un sndrome
doloroso regional complejo (SDRC) con alodinia mecnica.
A. Lado sano: estimulacin cutnea.
B. Lado lesionado: mayor activacin en las dos cortezas frontales
(en especial la parte medial de la corteza frontal [CFM]) y de la
parte posterior de la corteza cingulada anterior [CCAp]). Con la
autorizacin del profesor C. Maihfner, Universidad de Erlangen,
Alemania.

en el animal [72, 73] han demostrado una proliferacin del


sistema tactilocinestsico (capas V, IV, III y IIb) del asta
posterior profunda en direccin al sistema termoalgsico
(capas IIa y I). Este mecanismo de proliferacin podra
explicar el hecho de que un estmulo aplicado sobre la
piel, que no debera detectarse (la piel es hipoestsica),
sea percibido como doloroso (hiper-sensibilidad).
En un estudio reciente se ha demostrado que un mecanismo dependiente de la teora de la puerta de control
se producira a nivel cortical y no slo medular como se
acaba de ver [74] . Ha seguido con precisin el curso temporal de las actividades generadas por las bras de gran
dimetro y los nociceptores.
Hasta que se sepa ms sobre estos mecanismos de inhibicin, siempre puede observarse el efecto que produce un
estmulo mecnico no nociceptivo a nivel cortical (Fig. 7).
La resonancia magntica (RM) funcional de pacientes afectados por una alodinia mecnica en el contexto
de un SDRC pone de maniesto una activacin cerebral
especial (Fig. 7). La estimulacin con un estesimetro
de Semmes-Weinstein, percibida como dolorosa en el
lado afectado, provoca una activacin contralateral de
la corteza somatosensorial primaria (S1), una activacin
bilateral de la corteza somatosensorial secundaria (S2), de
la corteza frontal y de la corteza cingulada. La estimulacin percibida como dolorosa en el lado afectado supone
el reclutamiento de una red cortical compleja.

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E 26-469-A-10  Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

 Resultados
El resultado capital de la rehabilitacin sensitiva del
dolor es haber demostrado que la alodinia mecnica
esttica es una hipoestesia paradjicamente dolorosa al
tacto [22, 41, 47] . De ello se desprende el algoritmo inusual de una estrategia teraputica en dos subgrupos
(Fig. 5): el primero slo recibe rehabilitacin de la
hiposensibilidad y el segundo requiere previamente una
contraestimulacin vibrotctil a distancia. Se espera que
otros grupos efecten estudios prospectivos aleatorizados con este algoritmo: esto permitira mejorar la
credibilidad del mtodo ante la comunidad cientca
internacional.
En algologa, la ecacia de un tratamiento farmacolgico se evala con el indicador NNT (nmero necesario
para tratar). Es el nmero de pacientes que deben recibir
un medicamento para alcanzar el xito teraputico. Lgicamente, cuanto ms alto sea el nmero, menos ecaz ser
el tratamiento. El xito teraputico se dene en algologa
como una disminucin de los dolores superior o igual al
50%.
En 2007, Mathis et al [6] emplearon con juicio este indicador para demostrar, en una publicacin en la revista
mdica suiza, la ecacia del mtodo de rehabilitacin
sensitiva. En una cohorte de pacientes con neuralgia crural (n = 59 pacientes), el nmero de pacientes requerido
para un xito teraputico fue de 1,8 (56% de xito) sin
distincin de pacientes; en cambio, en el subgrupo de
36 pacientes que terminaron su rehabilitacin sensitiva,
el NNT descendi a 1,1 (89% de xito). Este estudio
prospectivo se efectu en una cohorte consecutiva y sin
exclusiones. Lo llevaron a cabo clnicos, pero sin embargo
no se calcul sobre la base de ensayos controlados aleatorizados. La duracin del tratamiento, en pacientes afectados
desde haca 38 meses de promedio por dolores al ser
ingresados en rehabilitacin, fue de 4 meses (promedio:
132 das; mnimo 14, mximo 510).
En 2008, Spicher [75] public un resumen en el British
Journal of Hand Surgery a partir de una cohorte de pacientes con neuralgias braquiales crnicas (n = 81 pacientes).
El NNT fue de 2,5 (40% de xito) sin distincin de
pacientes; en cambio, en los 50 pacientes que terminaron su rehabilitacin sensitiva, el NNT descendi a
1,2 (83% de xito). Este estudio prospectivo tambin se
efectu en una cohorte consecutiva, pero con seis exclusiones (cuatro cuestionarios del dolor ininterpretables,
una tetrapleja y una bromialgia). La duracin teraputica necesaria para hacer desaparecer la zona de alodinia
fue de 55,5 das (desviacin tipo: 28,3 das; mnimo 7,
mximo 182).

 Discusin
El mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor se
ha convertido en un saber enciclopdico y, aun as,
el enfoque innovador es desconcertante. Sobre todo,
se ha de poner en perspectiva su paradigma: buscar
la hipoestesia, puesto que disminuirla permite reducir
los dolores neuropticos. Es el hilo conductor de esta
discusin.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva considera no slo
una de las causas de los dolores neurognicos, sino que
tambin vuelve a la semiologa clsica. El trmino disestesia suele asociarse con frecuencia a parestesia. Algunos
calican a estos trastornos de desagradables y otros de
dolorosos. Adems, algunos consideran a las parestesias
como una irradiacin espontnea y otros como una irradiacin provocada. Para suprimir estas ambigedades,
hemos decidido eliminar estos trminos del mtodo. As,
la alodinia mecnica es provocada; la neuralgia intermitente (o incesante) es espontnea y puede asociarse o no a

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una alodinia mecnica. La neuralgia es una afeccin dolorosa de un ramo nervioso, que se expresa en la periferia por
una hipoestesia parcial, cubierta o no por una hipersensibilidad al tacto: la hipoestesia paradjicamente dolorosa
o alodinia mecnica.
El trmino alodinia mecnica [20] procede de neurocientcos clnicos que deseaban distinguir los mecanismos
subyacentes de la alodinia, la hiperalgesia y la hiperalgesia
secundaria (este ltimo modelo de investigacin es experimental e inaplicable en clnica). Por estas razones, en
1979, el signo de exploracin fsica de la hiperestesia [76]
fue abandonado [20] y se sustituy por el signo de exploracin fsica de la alodinia mecnica [77] ; sin embargo, el
trmino de hipersensibilidad es el que solemos emplear
con nuestros pacientes.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva plantea la cuestin de la localizacin del estmulo aplicado por el
paciente para su programa de tratamiento o por el clnico al valorar los trastornos de la sensibilidad tctil;
as, estos especialistas son amistosamente tratados como
gegrafos de la sensibilidad. Por ejemplo: un SDRC del
ramo dorsal del nervio cubital produce una neurografa
negativa si uno de los electrodos se aplica en la tercera
nique, ya que el punto ms distal del terrifalange del me
torio mximo de distribucin cutnea del ramo dorsal
del nervio cubital se sita en la articulacin interfalngica distal [8, 30] . Aunque un artculo sobre este tema podra
incluirse en la seccin Neurologa [6] , habra que especicar Neurologa perifrica. En este sentido, el sistema
somestsico es aferente o centrpeto: funciona desde la
periferia hacia el cerebro. As, el mtodo de rehabilitacin sensitiva evala la piel: el rgano ms grande del
cuerpo, como lo describi perfectamente el presidente
de la Federacin Internacional de Asociaciones de Anatomistas, Bernard Moxham, en el prefacio de Atlas des
territoires cutans du corps humain [8] . La evaluacin de los
trastornos de la sensibilidad tctil es una ciencia, la estesiologa, que a su vez forma parte de la neuroanatoma;
no en el sentido de anatoma descriptiva, sino en trminos de anatoma clnica o de neurologa clnica, pues
no debe olvidarse que el neurlogo es el mdico de los
nervios.
Respecto a la sensibilidad cutnea, el vnculo entre la
sensibilidad vibrotctil y la sensibilidad de proteccin es
nebuloso. Histricamente, la sensibilidad de proteccin
(al dolor y a la temperatura) y la sensibilidad vibrotctil han estado relacionadas. Los cirujanos han observado
que despus de una sutura nerviosa, la capacidad de deteccin de los estmulos termoalgsicos se recuperaba antes
del esbozo de deteccin de los estmulos tctiles (sensibilidad protoptica [78] ). Estas observaciones se han resumido
en dos sistemas: la clasicacin de Zachary [79] y la clasicacin de Highet [80] . Ello deriv en una gran confusin
porque cada autor [4, 58, 59, 81, 82] describi estadios S0 a S4
desafortunadamente distintos, lo que no ayuda a cotejar
las observaciones. Terence Coderre y Ronald Melzack [83]
describen de modo magistral estas anomalas de la sensibilidad cutnea como una alteracin en el tiempo y el
espacio de respuesta a un estmulo; en el tiempo, por una
duracin anmala de la latencia de la respuesta al estmulo; en el espacio, por un rebasamiento extraterritorial.
Por eso, en este artculo hemos especicado la hiperestesia [76] y la alodinia mecnica [38] , que pueden aparecer con
una hipoestesia intensa o leve, y su observacin puede
tener lugar en un S2, un S3 o un S3+. Esto pone en tela de
juicio fundamentalmente el concepto de cha de evaluacin adaptada a la cronologa de recuperacin [84] , ya que
es infrecuente que los pacientes que padecen un sndrome
doloroso neuroptico perifrico presenten una transeccin. As mismo, cuando en la consulta de seguimiento
de una sutura nerviosa un paciente se queja de dolores
espontneos y el terapeuta se alegra de poder considerar a
estos dolores como un signo de regeneracin, se produce
una confusin entre la capacidad de percibir un estmulo
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Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor  E 26-469-A-10

doloroso S1 y la percepcin de descargas elctricas, dolorosas en s. La sensibilidad de proteccin y la sensibilidad


vibrotctil no estn entonces tan vinculadas como parece
a primera vista.
Para evaluar la sensibilidad vibrotctil, Max von Frey [35]
cre en 1896 un mtodo de estimulacin con pelos que
permite medir el umbral de percepcin a la presin, lo
mismo que el kit de los 20 monolamentos de SemmesWeinstein [36] , creado para sustituir las crines de cola de
caballo por nailon. Sin embargo, estos monolamentos
slo permitan medir la sensibilidad cutnea de los soldados estadounidenses heridos en la guerra de Corea que
tenan lesin cerebral. Mucho ms tarde se hizo una tentativa de correlacin con un cdigo de color rojo en el
mango de estos estesimetros de presin [85] . Por ejemplo,
un paciente que no detectara 15 g tendra una prdida de
sensibilidad de proteccin. Esta aseveracin est basada
en un artculo de larga data [86] con una metodologa
incorrecta. Los estesimetros de presin cuentan con un
sistema que permite demostrar los trastornos de la sensibilidad vibrotctil de 100 a 0,1 g, pero tambin evitan la
omisin de toda un rea de la sensibilidad cutnea. Por
ejemplo, un paciente que no detecta 15 g no tiene necesariamente una prdida de sensibilidad de proteccin.
En cambio, seguramente presente una pobre sensibilidad
vibrotctil (S2) y el clnico tiene la posibilidad de tratar
esos dolores neuropticos.
El lector podra pensar que esta manera de demostrar los
trastornos de la sensibilidad tctil, que data del siglo XIX, es
muy anticuada. Cierto es que en la dcada de 1980 surgi
una nueva tecnologa informtica para detectar precozmente las neuropatas diabticas; la gran utilidad de la
prueba sensorial cuantitativa (QST, Quantitative Sensory
Testing) le vali ser reconocida por consenso como un
instrumento vlido [87] . Esta batera de siete pruebas, que
miden 13 parmetros, es hoy motivo de grandes estudios
(n = 1.487 pacientes) multicntricos, sobre todo en Alemania [43] , aunque no permite valorar la AME. Este mtodo
de investigacin, que trata de delimitar con precisin
los mecanismos que generan y mantienen los dolores
neuropticos, es una herramienta muy atractiva para los
neurlogos, pero los terapeutas no siempre la emplean en
la prctica diaria.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva evala con suma
precisin la sensibilidad vibrotctil cutnea alterada en
trminos de supercie y calidad [88] . La supercie se cartografa con una estesiografa. La calidad de la sensibilidad
vibrotctil se mide con el umbral de percepcin de la
presin. Se calica como S2 a una capacidad de deteccin pobre (UPP > 5 g), S3 a una capacidad de deteccin
aceptable (UPP 5 g) y S4 a una capacidad de deteccin
buena (UPP < 7 g). Si la aplicacin de 100 g no se detecta
y la aplicacin de vibraciones mecnicas de amplitud
de 1 mm (frecuencia 100 Hz) no se identica, se habla
de anestesia vibrotctil, que no calica para nada al sistema termoalgsico de las bras C. En cambio, en la
inmensa mayora de pacientes con dolores neuropticos, se valoran las capacidades de los mecanorreceptores
conectados a las bras mielnicas A de gran dimetro [89] ,
lo que permite instaurar un tratamiento fsico aprovechando esta parte de piel hipoestsica conectada al hilo
del dolor.
En algologa [21] , los dolores neuropticos se calican
como espontneos o como dolores independientes del
estmulo [23] . Se ha demostrado que estas informaciones
dolorosas son transportadas, entre otras, por las bras
mielnicas A de gran dimetro [70] , hasta tal punto que
Marshall Devor [90] propuso el concepto de dolor A. La
teora de la puerta de control, ciertamente indiscutible,
ha producido una confusin: las bras A han recibido su
connotacin de bras inhibidoras del dolor y, por tanto,
han perdido su antigua connotacin de causa del dolor.
En este sentido, en los siglos XIX [91, 92] y XX [13, 93] , a estas
bras se las consideraba responsables de las afecciones
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dolorosas de los nervios. En 1979, Ulf Lindblom y Ronald


nalaban, con toda razn, que los pacientes
Verrillo [17] se
con dolores neuropticos se quejaban de dolores espontneos, pero que aun as corresponda evaluar con precisin
nos de estusu sensibilidad tctil. En conclusin, tras 45 a
dios intensivos sobre las bras C, que han dado lugar [94] a
nas, es
la denominacin neuropata de las bras peque
lgico seguir la pista de Marshall Devor y dirigirse tambin hacia las bras A, cuyas lesiones parciales generan
dolores neuropticos e incluso, desde el punto de vista
siolgico, una hipoestesia parcial.
En la dcada de 1990 [66] , la neurosiologa ha producido un cambio profundo en la idea de lo humano ante
el concepto de neuroplasticidad. Esta generosidad de la
naturaleza que permite sustituir a la lesin, si sta ha sido
evocada en el ser humano por la proliferacin de colaterales del nervio adyacente [26] , se inici con el estudio
de la reorganizacin cortical en el animal [95] . En sentido estricto, el esbozo de esta idea se remonta a 1911
y debe atribuirse a Brown y Sherrington [96] . La gran utilidad para los pacientes que nos han sido conados se
ha comprendido rpidamente [63] . Puesto que, por regla
general, la investigacin fundamental precede en varios
a
nos a las aplicaciones mdicas, se est en los albores de
las posibilidades de este concepto en el ser humano [97] .
En 2003, Spicher [19] emiti la hiptesis terica de que lo
que se observaba en las reas motoras tambin podra ser
estimulado en el sistema somestsico. En 2006, Clifford
J. Woolf [98] consideraba la capacidad de reorganizacin
neural como una caracterstica del sistema somestsico.
Sin embargo, no hay que poner al mtodo de la rehabilitacin sensitiva en otro lugar que el de un modelo de
prctica basado en la neuroplasticidad del sistema somestsico, con el mismo ttulo que otros modelos como el
programa de imagen motora. La crtica necesaria, en el
sentido etimolgico de puesta en crisis, de este modelo
de prctica, no debe poner en tela de juicio el paradigma
cientco basado en la prueba que es la neuroplasticidad.
El mtodo de rehabilitacin sensitiva no es, desde
luego, un enfoque exclusivo para el tratamiento de los
dolores neuropticos; otros enfoques, como las estimulaciones transcraneales repetidas [99] y el programa de
imgenes motoras graduales tambin han demostrado ser
ecaces. Este ltimo enfoque, demasiado a menudo reducido a la terapia del espejo, es ante todo un programa
para actuar sobre el homnculo motor en el contexto de
las distonas. En una segunda etapa, el grupo de Candy
McCabe [48, 100] aplic el programa al tratamiento de las
rigideces matinales de los SDRC. En la prctica de los autores de este artculo, si el paciente cuenta con una buena
capacidad de aprendizaje y ha incorporado el programa de
nadirse este
rehabilitacin sensitiva a domicilio, puede a
segundo programa, con el mismo ttulo que la TENS [101] .
Ms precisamente, la idea de estimular el homnculo sensitivo de la corteza somestsica primaria con un espejo
proviene de Vilayanur Ramachandran [102] y los pacientes
amputados con dolores fantasmas. Despus de que Lorimer Moseley [103] incluyera esta gran idea en un programa
de cuatro etapas, se ha convertido en la actualidad en el
programa de imgenes motoras graduales (Graded Motor
Imagery Program).
Respecto a la medicacin, las recomendaciones para el
tratamiento farmacolgico de los dolores neuropticos ya
estn establecidas [104, 105] . No corresponde, por tanto, discutirlas aqu. Aunque el tratamiento fsico representado
por el mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor slo es
un adyuvante teraputico, merece ocupar un lugar en las
estrategias teraputicas. Retomando la terminologa internacional [105, 106] , tiene un nivel de prueba cientca II y un
grado de recomendacin B: en el siglo XXI es pertinente
hablar de prctica basada en la evidencia 2B (tratamiento
basado en la prueba 2B). Ahora, hay que continuar este
proceso de validacin con estudios de cohortes aleatorizados.

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E 26-469-A-10  Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

 Conclusin
Desde un punto de vista neurocientco, cualquier
experiencia sensitiva que sea mayor en amplitud, duracin, suma en el tiempo, postefecto y extensin espacial,
lo que podra presumirse tras una lesin neurolgica perifrica, es indicio de un aumento de la excitacin de los
mecanismos de sensibilizacin central o una reduccin
de la inhibicin [107] . De forma ms simple, los pacientes que sufren de una alodinia mecnica presente en la
periferia de las lesiones parciales de los ramos cutneos
con una hipoestesia ectpica, que a su vez genera mecanismos de sensibilizacin central, reaccionan al tacto en
la periferia de forma dolorosa [108] .
Desde un punto de vista clnico, estas nuevas teoras,
que en los albores del siglo XXI todava se encuentran ampliamente inexploradas [109] , arrojan una luz de
esperanza para los pacientes alienados por sus dolores
neuropticos. El mtodo de rehabilitacin sensitiva es
mucho ms que otra tcnica ms, es un modelo de prctica basado en un paradigma indiscutible: la plasticidad
neural. El tejido lesionado ya no puede regenerarse, pero
el tejido vivo puede sustituirlo siempre que se lo estimule.
Este matiz tiene mucho valor: esta luz arroja un poco de
claridad a las noches sombras de los pacientes angustiados por un dolor que se resiste a ceder. El objetivo ms
preciado es que los 500 millones de personas afectadas
por un sndrome doloroso neuroptico perifrico puedan
beneciarse de este mtodo.

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[19]
[20]
[21]

Agradecimientos: Los autores desean agradecer a los profesores Marshall Devor, PhD y Christian Maihfner, MD, por su autorizacin para
publicar sus figuras; a Graziella Rossier, MD, por la eleccin final de
las referencias; al profesor Eric Rouiller, PhD; a la Profesora Isabelle
Decosterd, MD; a Nadine Attal, MD, PhD; a Mlanie Kaeser, PhD; al
Profesor Julien Bogousslavsky, MD; a Titus Bihl, MD; a Francois Luthy,
MD; a Guillaume Lonard, pht, PhD; a Claude Gaston, kinesiterapeuta;
a Florence Jeay, BSc, ergoterapeuta; a Catherine Couvreur, Anouchka
Rouzeau, Fanny Horisberger, Sandrine Clment-Favre, Nathalie Saharoff, Marion Vittaz y Elinor Behar, ergoterapeutas, y a Frdrique Soum,
psicoterapeuta, por la crtica al manuscrito en el momento crucial, y
habitual, en que los autores no consiguen releer lo escrito.

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I. Quintal, Bachelor of Science [BSc] ergothrapeute, rducatrice sensitive [RS] certie Centre de recherches et dtudes appliques Haute cole libre de Bruxelles [Cra-HELB].
Centre professionnel dergothrapie, 6960, rue Sherbrooke-Est, H1N 1E5 Montral, Qubec, Canada.
L. Nol, Ergothrapeute, rducatrice de la main.
SOS Main-Centre de chirurgie orthopdique et de la main (CCOM), 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France.
C. Gable, Ergothrapeute, cadre de sant.
Centre de mdecine physique et de radaptation Louis-Pierquin, 75, boulevard Lobau, CS 34209, 54042 Nancy cedex, France.
F. Delaquaize, Kinsithrapeute, rducateur de la main, RS certi Cra-HELB.
Hpitaux universitaires de Genve, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genve 14, Suisse.
S. Bret-Pasian, Ergothrapeute, RS certie Cra-HELB.
Centre de radaptation fonctionnelle, rue du Docteur-Germain, 39110 Salins-les Bains, France.
P. Rossier, MD, mdecin interniste.
Service de radaptation, Hpital fribourgeois (HFR), site de Billens, 1681 Billens, Suisse.
J.-M. Annoni, MD, neurologue.
Unit de neurologie, Dpartement de mdecine, Universit de Fribourg, 5, rue du Muse, 1700 Fribourg, Suisse.
E. Maupas, MD, PhD, mdecine physique et radaptation.
Centre mutualiste de rducation fonctionnelle, rue Angly-Cavali, 81000 Albi, France.
C.-J. Spicher, BSc ergothrapeute, rducateur de la main certi Socit suisse de rducation de la main [SSRM], collaborateur scientique
universitaire (claude.spicher@unifr.ch).
Centre de rducation sensitive, Clinique gnrale, 6, Hans-Geiler, 1700 Fribourg, Suisse.
Unit de physiologie, Dpartement de mdecine, Universit de Fribourg, 5, rue du Muse, 1700 Fribourg, Suisse.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Quintal I, Nol L, Gable C, Delaquaize F, Bret-Pasian S, Rossier P,
et al. Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(2):1-17 [Artculo E 26-469-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

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Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

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