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S35-05 28 - Iii PDF
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ALTERACIN
DE CONSTANTES VITALES:
FIEBRE; HIPOTERMIA;
HIPOTENSIN; OLIGURIA
Beatriz Pallardo Rodil
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Tratamiento
PIRGENOS ENDGENOS
Est basado en:
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
Prevencin en los pacientes de riesgo.
Medidas generales, que incluyen mantenimien- sistema vascular
to de vas areas permeables, fluidoterapia
intravenosa (bsica para prevenir el shock por Endotelio hipotalmico
calentamiento) y correccin de la acidosis.
Recalentamiento, que en funcin del grado de PGE2
hipotermia podr ser:
Externo:
AMPc
Pasivo, por traslado a zonas ms calientes
o aislamiento con mantas. Es el mtodo
ms sencillo, de eleccin en pacientes con Elevacin del punto de ajuste
situacin hemodinmica estable. de la termorregulacin
Activo, mediante el empleo de mantas
elctricas... Conviene evitarlo en ancianos, FIEBRE
por la posibilidad de shock hipovolmico
secundario a vasodilatacin perifrica.
Central: por hemodilisis y recalentamiento En la gnesis de la fiebre destaca el papel de los
extracorpreo de la sangre, dilisis peritoneal pirgenos exgenos, que actan sobre determinados
o irrigacin colnica. tipos celulares induciendo la produccin de pirgenos
endgenos, que son los verdaderos responsables de
Tratamiento de las enfermedades de base y de
la elevacin trmica al iniciar cambios metablicos en
las complicaciones secundarias a la hipotermia
el centro termorregulador (2) (figura 1).
que puedan surgir.
En los ancianos hay una menor produccin de pir-
Debe recordarse la resistencia a la insulina cuando genos endgenos, as como una menor respuesta
la temperatura corporal es inferior a 30 C, por lo que febril a su liberacin.
existe riesgo de hipoglucemia durante el recalenta- Norman y Yosikawa (1996) proponen una definicin
miento. de fiebre para esta poblacin (3):
Elevacin de la temperatura corporal de al
Pronstico menos 1,2 C sobre su temperatura habitual o
temperatura oral mayor o igual a 37,2 C o
En la hipotermia grave la mortalidad puede superar
temperatura rectal mayor o igual a 37,5 C.
el 50%; si la temperatura est entre 30-33 C se sita
en torno al 33% (1). El trmino de fiebre en la prctica clnica se reserva
para temperatura mayor de 38 C, denominndose
febrcula si est por debajo de esta cifra.
Fiebre
A la fiebre superior a 41,5 C se le denomina
La fiebre es una elevacin de la temperatura corpo- hiperpirexia. Puede presentarse en pacientes con
ral que supera la variacin diaria normal, mediada por infecciones graves, pero es ms frecuente en aque-
una elevacin del punto de ajuste del centro termorre- llos con hemorragias del sistema nervioso central.
gulador, pero permaneciendo intactos los mecanis- Temperaturas superiores a los 43 C se consideran
mos que regulan la temperatura. letales.
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Tumores.
Tabla 2. Cambios fisiolgicos Enfermedad multiinfarto.
que pueden influir Trastornos hipotalmicos.
en la fisiopatologa de Encefalopata de Wernicke.
la hipotensin ortosttica
Sin afectacin del sistema nervioso central:
idioptica en el anciano
Enfermedades autoinmunes: LES, Eaton-Lam-
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
bert, artritis reumatoide, enfermedad mixta del
colgeno, enfermedad de Guillain-Barr.
Ausencia de la autorregulacin de
Enfermedades metablicas: porfiria, dficit de
barorreceptores.
vitamina B12.
Ausencia de incremento de noradrenalina en el
Enfermedades sistmicas: diabetes, alcoholis-
cerebro con la sedestacin.
mo, amiloidosis, insuficiencia renal.
Disminucin de la liberacin de catecolaminas
Infecciones: sfilis, lepra, botulismo, enfermedad
en los receptores perifricos (arterias, corazn,
de Chagas, herpes zster.
rin).
Alteracin del simptico eferente.
Alteracin del sistema renina-angiotensina. Causas no neurgenas
Origen cardiovascular: infarto de miocardio, mio-
carditis, pericarditis constrictiva, estenosis arti-
del 30% de los sncopes Est presente en uno de ca, prolapso de vlvula mitral, taquiarritmias, bra-
cada 10 ancianos hospitalizados. diarritmias, disminucin del retorno venoso.
Disminucin del volumen intravascular: deshi-
Etiologa dratacin, diarrea, vmitos, hemorragia, que-
maduras.
Causas neurgenas Metablicas/endocrinopatas: insuficiencia su-
prarrenal, hipoaldosteronismo, feocromocitoma,
Lesiones del sistema nervioso central: carcinoide, sndromes paraneoplsicos.
Hipotensin ortosttica idioptica (fallo auton- Anemia.
mico puro). Encamamiento.
Atrofia multisistmica (sndrome de Shy-Drager). Frmacos (tabla 3).
Trastornos de la mdula espinal (esclerosis ml-
tiple, tabes dorsal, traumatismo, siringomielia,
Clnica
degeneraciones hereditarias).
Enfermedad de Parkinson. Puede variar desde la ausencia de sntomas hasta
Enfermedad de Huntington. cuadros de intensidad variable, sobre todo en ancia-
Mecanismos
Diurticos. Deplecin de volumen.
Vasodilatadores Reduccin en la resistencia
(IECA, antagonistas Ca++, hidralacina, nitratos, prazosina). sistmica vascular y venodilatacin.
Otros frmacos antihipertensivos Actan a nivel central.
( metildopa, clonidina, labetalol, fenoxibenzamina).
Frmacos asociados con torsades de pointes Taquicardia ventricular asociada con un intervalo QT
(amiodarona, disopiramida, encainida, flecainida, prolongado.
quinidina, procainamida, sotalol).
Digoxina. Arritmias cardiacas.
Psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, Actan a nivel central; arritmias cardiacas.
IMAO, barbituratos).
Alcohol. Acta a nivel central; arritmias cardiacas.
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por parte del rin sano es de 1.200 mosm/kg, se de isquemia intensa y/o prolongada o por sus-
precisa un volumen mnimo aproximado de 500 ml de tancias nefrotxicas (habitualmente medica-
orina al da para mantener el balance. mentos) (tabla 5).
Existe oliguria cuando volumen de orina se- Postrenales: procesos obstructivos de las vas
cretado es inferior a 400-500 ml/da (menos de 15- urinarias (obstruccin bilateral o unilateral en el
20 ml/hora). caso de rin nico funcionante) (tabla 6).
Anuria, en sentido estricto, significa ausencia total
Las causas postrenales pueden cursar tambin con
de orina, pero muchos la definen como diuresis infe-
poliuria o con fluctuacin de la diuresis. Asimismo
rior a 50 ml/da. Se suele producir por obstruccin
puede haber poliuria en la fase de recuperacin de la
urinaria y, con menos frecuencia, por las mismas
necrosis tubular aguda. En ambos casos coexiste una
causas que producen oliguria, pero de mxima gra-
mejora progresiva de la filtracin glomerular, sobrecar-
vedad.
ga de urea previamente retenida y reabsorcin tubular
Las causas de oligoanuria (9) se clasifican en tres
no recuperada del todo.
grupos, cada uno con caractersticas fisiopatolgicas
Tanto la oliguria de origen prerrenal como la post-
distintas:
renal suelen revertir con prontitud al desaparecer la
Prerrenales: situaciones que comprometen la causa (si bien es posible que se ocasione dao renal
perfusin renal, con disminucin consecuente a falta de medidas teraputicas). En cambio, en la
de la filtracin glomerular (tabla 4). oliguria renal no basta con la correccin de la causa,
Renales: lesiones del parnquima renal, afec- sino que hay que esperar la regeneracin del tejido
tando glomrulos, vasos, tbulos o intersticio. renal lesionado. La oliguria vinculada con causas
La causa ms frecuente es la necrosis tubular renales tiende a ser ms persistente y puede resultar
aguda, que se produce como consecuencia irreversible.
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