L1

Anestesia general balanceada

Autor
Dr. Arturo Silva Jimnez

Coautores
Dr. Ramn Toms Martnez Segura
Dra. Roco Delgado Corts

Coordinador
Dr. Jaime Rivera Flores
 Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
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SAM Anestsicos inhalados En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo
Primera edicin 2009 de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y
el patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin
Copyright 2008 Intersistemas, S.A. de C.V. de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Todos los derechos reser va dos. Es te li bro es t prote gi do por los dere chos de autor.
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mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.
Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer
ISBN 978-607-443-075-2 Edicin completa Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin: DG. Marcela Sols
ISBN 978-607-443-076-9 Anestsicos inhalados Libro 1
Editado e impreso en Mxico
 AUTOR

Dr. Arturo Silva Jimnez

Mdico anestesilogo
Jefe de Servicio de Anestesiologa
Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos
Profesor Titular del Curso de Anestesiologa, UNAM
Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa A.C.

COAUTORES

Dr. Ramn Toms Martnez Segura

Mdico anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa
Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos
Mdico anestesilogo coordinador de Anestesiologa
Unidad 101 Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y
Cuello del Hospital General de Mxico, OD SS

Dra. Roco Delgado Corts

Mdica anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa
Hospital Regional General No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor Snchez
Instituto Mexicano del Seguro Social

CUIDADO DE LA EDICIN

Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer

 Contenido

ANTECEDENTES HISTRICOS....................................................................... 9

EVALUACIN PREANESTSICA .................................................................... 10

LA PRCTICA DE LA ANESTESIOLOGA MODERNA......................................... 11

FARMACOLOGA COMPARADA DE LOS ANESTSICOS INHALADOS ................ 13

xido nitroso (N2O) ..................................................................................... 13

Halotano ..................................................................................................... 13
Enfluorano .................................................................................................. 13
Isofluorano.................................................................................................. 14
Desfluorano ................................................................................................ 14
Sevofluorano ............................................................................................... 14
Xenn ......................................................................................................... 14

PROPIEDADES FISICOQUMICAS DE LOS INHALADOS .................................... 16

Concentracin alveolar mnima (CAM) ........................................................... 16

Captacin de anestsicos inhalados .............................................................. 16
Ventilacin y la induccin inhalatoria ............................................................. 17
Fraccin inspiratoria (FI) .............................................................................. 18
Efecto concentracin o sobrepresin .......................................................... 18
Efecto del segundo gas ................................................................................ 18
Captacin sangunea de anestsicos inhalados ............................................... 18
Solubilidad .................................................................................................. 18
Gasto cardiaco ............................................................................................ 19
Gradiente alvolo-venoso .............................................................................. 19
Coeficientes de particin .............................................................................. 20

FARMACOCINTICA DE ANESTSICOS INHALADOS ....................................... 20

Relacin FA/FI ............................................................................................ 22

Influencia en la captacin del circuito anestsico ............................................ 23

MECANISMO DE ACCIN ............................................................................. 24

FARMACODINAMIA DE ANESTSICOS INHALADOS ....................................... 27

Efectos sobre el sistema cardiovascular ........................................................ 27

Frecuencia y ritmo cardiaco.......................................................................... 27
Presin arterial y reflejo barorreceptor ......................................................... 29
Contractilidad miocrdica, gasto cardiaco e isquemia miocrdica ..................... 29
Resistencias vasculares y flujo esplcnico ...................................................... 30

5
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1

Presin en aurcula derecha ......................................................................... 30

Circulacin coronaria ................................................................................... 30

EFECTOS SOBRE LA FUNCIN PULMONAR ................................................... 31

Efectos sobre la ventilacin .......................................................................... 31

Patrn respiratorio ..................................................................................... 31
Depresin respiratoria. respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia ................. 31
Resistencia de la va area ........................................................................... 32
Funcin mucociliar ....................................................................................... 32
Vasoconstriccin pulmonar hipxica .............................................................. 33

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ....................................... 34

Efectos sobre la fisiologa cerebral ............................................................... 34

Flujo sanguneo y metabolismo cerebral ......................................................... 34
Actividad elctrica cerebral .......................................................................... 36
Epileptognesis ........................................................................................... 36
Potenciales evocados ................................................................................... 36
Presin intracraneal .................................................................................... 37
Lquido cefalorraqudeo ................................................................................ 37

EFECTOS SOBRE LA FUNCIN RENAL .......................................................... 38

Nefrotoxicidad por flor ............................................................................... 38

Interaccin con los absorbedores de CO2 ....................................................... 39

EFECTOS SOBRE EL HGADO ........................................................................ 40

Efectos sobre la perfusin heptica .............................................................. 40

Hepatotoxicidad .......................................................................................... 40
Funcin heptica ......................................................................................... 41

OTROS EFECTOS DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS ................................ 42

Efectos en la funcin neuromuscular ............................................................. 42

Efectos sobre miometrio, paso transplacentario, neonato y recin nacido ........ 42
Efectos sobre la mdula sea ....................................................................... 42
Hipertermia maligna .................................................................................... 43
Efectos sobre el sistema inmune ................................................................... 43

METABOLISMO HEPTICO DE LOS ANESTSICOS INHALADOS ....................... 44

Sevofluorano ............................................................................................... 44
Desfluorano ................................................................................................ 45
Isofluorano.................................................................................................. 45
Halotano ..................................................................................................... 45
Enfluorano .................................................................................................. 46
Metoxifluorano ............................................................................................ 46
xido nitroso .............................................................................................. 46

6
 Contenido

Prdida transcutnea de anestsico inhalatorio ............................................. 46

Efecto del metabolismo sobre la captacin de anestsico inhalatorio ............... 46

EMERSIN ANESTSICA DE AGENTES INHALADOS ....................................... 47

Eliminacin pulmonar ................................................................................... 47

Vida media sensible al contexto .................................................................... 48
Hipoxia por difusin ..................................................................................... 49
Impacto del circuito anestsico en la recuperacin anestsica......................... 49

TOXICIDAD DE AGENTES INHALADOS........................................................... 50

Toxicidad heptica ....................................................................................... 50

Toxicidad renal ............................................................................................ 51

FRMACOS HALOGENADOS EN PEDIATRA ................................................... 52

REFERENCIAS ............................................................................................. 55

7
 Antecedentes histricos
E
l inters por reducir o quitar el dolor es tan an-
tiguo como la especie humana, la aplicacin de
los vapores anestsicos para estos fines se re-
monta a 1843 en EUA sobresaliendo varios personajes
que experimentaron con distintas sustancias, Crawford
W. Long (ter sulfrico), Horace Wells (xido nitroso) y
William Thomas Green Morton (ter). Deban ser poten-
tes, proporcionar la anestesia sin causar hipoxia y sus
caractersticas fsicas deberan permitir su adminis-
tracin con tcnica cruda, deberan ser lquidos con la
adecuada presin de vapor saturado a la temperatura
ambiental. Los primeros vaporizadores no fueron a me-
nudo ms que la gasa para cubrir la boca y la nariz. El
ter y cloroformo goteados en esta mascarilla de gasa
proporcionaban la concentracin anestsica y la can-
tidad de anestsico requerido se calculaba con base
en la respuesta clnica del paciente a la estimulacin
quirrgica. En Inglaterra, la Reina Victoria recibi clo-
roformo en sus partos con xito por John Snow. Un siglo
despus se comercializ el metoxifluorano que cay en
desuso por su nefrotoxicidad y escasa facilidad de con-
trol debido a su elevada liposolubilidad. En la dcada
de 1950 Lundy y Waters utilizan pentotal intravenoso
como inductor anestsico y recurren a l ampliamente
para reducir los efectos desagradables de la induccin
inhalatoria, y con ello sentaron las bases para la anes-
tesia general balanceada, provocando el abandono de
la induccin inhalatoria y el uso mayoritario de la in-
duccin endovenosa por su mayor seguridad. A partir de
entonces, la vigencia de la induccin inhalatoria queda
relegada en la prctica clnica habitual a la anestesia
peditrica, con la aparicin en 1956 del halotano, nue-
vo agente no inflamable. En 1954 Campan y Lazothes
en Francia describen la ganglioplejia o neuroplejia al
combinar meperidina, promethazina y clorpromacina.
Al final de la dcada de 1950 se utiliz el halotano, que
posee efectos cardiovasculares y hepticos negativos,
el cual a finales del siglo XX tiende a no utilizarse. En la
dcada de 1970 surge el enfluorano que demostr ser
nefrotxico, motivo por el cual cay en desuso. En 1975 Los objetivos del estado
Savage combina alfathesin con morfina y De Castro anestsico son propiciar
agrega neurolpticos (dehidrobenzoperidol) nombrn- la hipnosis, amnesia,
dola neuroleptoanalgesia y al combinarla con xido analgesia, evitar el
nitroso y oxgeno, como neuroleptoanestesia. Viars movimiento como
aade fentanil y la denomina anestesia analgsica respuesta al estmulo
y con el empleo de benzodiacepnicos, ataranalgesia nociceptivo, mientras
o dizanalgesia; al adicionar ketamina, anestesia di- mantenemos el equilibrio
sociativa; aadiendo bloqueadores neuromusculares, del medio interno
anestesia analgsica potencializada y a la combina- facilitando la intervencin
cin de hipnosedantes, analgsicos opioides y bloquea- del cirujano.
dores neuromusculares se le conoce como anestesia
general intravenosa.1
En la prctica actual destacan el isofluorano, sevo-
fluorano y desfluorano. Otro agente empleado para
alcanzar el estado anestsico es el xido nitroso, del
que primordialmente se aprovechan sus efectos como
segundo gas y recientemente se ha empleado el xe-
nn.2 Grey nombr los componentes de la anestesia
general balanceada como inconsciencia, inmovilidad
y arreflexia; sin embargo, no hace nfasis en dos
condiciones actualmente bsicas como la analgesia
y la amnesia, primordialmente en lo concerniente a la
medicina legal. Los objetivos del estado anestsico
son propiciar la hipnosis, amnesia, analgesia, evitar el
movimiento como respuesta al estmulo nociceptivo,
mientras mantenemos el equilibrio del medio interno
facilitando la intervencin del cirujano. Para conse-
guir estos objetivos debemos emplear los frmacos
anestsicos por las vas de administracin disponi-
bles para alcanzar concentraciones adecuadas en los
sitios de accin, para obtener los efectos deseados,
reducir los efectos indeseables y evitar la acumula-
cin.3 Esto justifica el hecho de que es imprescindi-
ble que el mdico anestesilogo conozca los perfiles
farmacocinticos y farmacodinmicos de cada agente
empleado en la prctica anestsica, dando lugar a un
manejo racional y seguro.
9
 Evaluacin preanestsica
L
El manejo anestsico debe os pacientes a quienes se planea someter a una
ser individualizado anestesia general balanceada deben contar con
e integral, tomando en una historia clnica completa, la valoracin prea-
cuenta la preferencia nestsica donde se haga referencia de los anteceden-
del paciente, el cirujano tes y condiciones generales del paciente, la evaluacin
y el anestesilogo. de la va area, los exmenes de laboratorio y gabinete. adecuada a las condiciones particulares del paciente, si
Adems de establecer pautas de ayuno, la medicacin
preanestsica, los frmacos concomitantes, sin des-
cuidar la obtencin del consentimiento informado y la
aceptacin de los riesgos potenciales inherentes a los
procedimientos a realizar.4
Cerca de 85% de los pacientes que van a ser interveni-
dos quirrgicamente presentan ansiedad o temor antes
del procedimiento, incluso estn ms preocupados por
la anestesia que por el evento diagnstico o teraputi-
co. Se determin que 50 a 60% de los pacientes tema
el estar despierto durante la ciruga, al dolor posopera-
torio, la nusea y vmito.5 Otros pacientes pueden estar
preocupados por el tiempo de espera, la venopuncin,
las posibles complicaciones, perder el control y la con-
ciencia e incluso la posibilidad de morir.6
Para disminuir la ansiedad perianestsica, debe reali-
zarse la entrevista personal y as fomentar la relacin
10
mdico-paciente, con el propsito de mantener las ex-
pectativas de los beneficios y riesgos.7 Ninguna de las
tcnicas empleadas en anestesia est libre de riesgos,
por lo que no existe una tcnica de anestesia ideal.
Afortunadamente podremos seleccionar una tcnica
consideramos varios factores como la edad, la patologa
que origin el procedimiento diagnstico o teraputico,
el lugar, tipo y duracin del procedimiento a realizar, los
posibles efectos colaterales, el tiempo de recuperacin y
los costos. Es decir, el manejo anestsico debe ser indi-
vidualizado e integral, tomando en cuenta la preferencia
del paciente, el cirujano y el anestesilogo.
El anestesilogo es responsable de proveer las con-
diciones ptimas para el desarrollo del estado anes-
tsico individualizado. El desarrollo tecnolgico nos
ha dotado de equipo de monitoreo especializado que
facilita el cuidado neurolgico, ventilatorio y hemodi-
nmico del paciente, con el uso de electrocardiografa
continua, oximetra de pulso, capnografa, el estimula-
dor de nervios perifricos, y recientemente el empleo
del ndice biespectral y entropa que orienta sobre la
profundidad de la hipnosis, facilitando el control del
estado hipntico.8,9
 La prctica
de la anestesiologa moderna
D
esde su inicio como disciplina, la Anestesiologa
ha evolucionado hasta convertirse en una espe-
cialidad mdica reconocida, el campo de accin
del mdico anestesilogo rebas la sala de quirfano, sia general balanceada es la tcnica anestsica ms
incluyendo la unidad de cuidados posanestsicos,
inhaloterapia, clnicas del dolor agudo y crnico, uni-
dades de cuidados intensivos, salas de hemodinamia,
procedimientos endoscpicos y radiologa intervencio-
nista, dando lugar a la medicina perioperatoria.
Se define al estado anestsico como un estado tran-
sitorio provocado por frmacos, los cuales actan en
lugares especficos (receptores) del sistema nervioso
central, cuyo principal objetivo es proveer al paciente
de hipnosis, analgesia, relajacin muscular, proteccin
neurovegetativa y mantener el equilibrio del medio in-
terno, para facilitar los procedimientos diagnsticos o
teraputicos que indicaron el procedimiento anestsico.
Las tcnicas anestsicas se dividen en dos grandes
ramas: anestesia general y anestesia regional, que a
su vez se han fragmentado para conformar una gran
variedad de tcnicas con las que cuenta el anestesilo-
go para hacer frente a las necesidades individuales de
los pacientes.10,11
La anestesia general se divide a su vez en anestesia in-
halatoria, intravenosa o balanceada segn los frmacos
anestsicos seleccionados y la va de administracin.
La anestesia general consta de tres fases: induccin,
mantenimiento y emersin. La fase o periodo de induc-
cin, corresponde a un tiempo breve en el cual se inicia
la administracin de frmacos inhalados o intravenosos
especficos para pasar del estado de despierto al esta-
do anestsico y concluye cuando se tiene control de la
va area, para despus ir a la fase de mantenimiento,
donde se contina con la administracin de los agentes
anestsicos permitiendo que se desarrolle satisfacto-
riamente el procedimiento quirrgico, y casi al trmino
del mismo se disminuye o suspende la administracin de
agentes anestsicos que casi inmediatamente reflejan
una reduccin de las concentraciones plasmticas y en La anestesia general
los sitios de accin (cerebrales y medulares) permitiendo balanceada se
la emersin anestsica de los pacientes.12,13 La aneste- combinan agentes por va
intravenosa e inhalatoria,
utilizada en el mundo, combina agentes administrados siendo la va intravenosa
por va intravenosa e inhalatoria, con el objetivo primor- la ms empleada para la
dial de lograr una induccin rpida que permite alcanzar induccin ya que permite
oportunamente y mantener las concentraciones de los alcanzar rpida y
frmacos en sus sitios de accin (cerebral y medular) oportunamente las
haciendo evidente sus efectos deseados para permitir concentraciones de
llevar a cabo la intervencin quirrgica (hipnosis, anal- los frmacos en sus
gesia, inmovilidad y arreflexia), diminuyendo al mximo sitios de accin.
sus efectos colaterales (toxicidad) y que tras la suspen-
sin de los frmacos, se logre una suave y rpida recu-
peracin del estado anestsico con la pronta integracin
del paciente a su ambiente.9, 14 As, el conocimiento de
los factores que determinan las propiedades farmaco-
cinticas y farmacodinmicas de agentes anestsicos
empleados, es esencial en la prctica clnica diaria.3,15 Para
la realizacin de la anestesia general se requerir de
una adecuada evaluacin preanestsica preoperatoria
del paciente, se manejarn los frmacos propios para
facilitar la induccin anestsica y el manejo de la va
area, posteriormente se llevar a un plano anestsico
adecuado para la ciruga con anestsicos halogenados,
opioides y bloqueadores neuromusculares, para mante-
ner un campo quirrgico inmvil y una adecuada estabi-
lidad hemodinmica, con el fin de mantener al paciente
en las mejores condiciones posibles para la realizacin
del procedimiento quirrgico planeado.4, 12, 15
En la anestesia general balanceada se combinan agen-
tes por va intravenosa e inhalatoria, siendo la va
intravenosa la ms empleada para la induccin
ya que permite alcanzar rpida y oportunamente las
concentraciones de los frmacos en sus sitios de ac-
cin, haciendo evidentes sus efectos (hipnosis, analge-
sia, bloqueo neuromuscular y proteccin neurovegeta-
tiva), con las mnimas acciones colaterales; situacin
que evita las fases desagradables de la induccin in-
halatoria con anestsicos inhalados.12 La indicacin de
11
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1

utilizar midazolam como agente ansioltico es comn.
Los hipnosedantes ms empleados en la induccin
intravenosa de la anestesia general balanceada son
propofol y tiopental, aunque en situaciones especiales
en pacientes con deterioro cardiovascular importante,
se emplea etomidato, diazepam, midazolam o keta-
mina. Las condiciones individuales del paciente y las
propiedades farmacolgicas de los medicamentos dic-
taminarn su eleccin adecuada.13-15 Por lo general, los
hipnosedantes van precedidos por la administracin de
analgsicos opioides potentes (fentanil, sufentanil y
remifentanil) y bloqueadores neuromusculares (succi-
nilcolina, rocuronio y cisatracurio) para facilitar la ins-
trumentacin de la va area y la ventilacin durante el
transanestsico, donde se contina con la administracin
de una mezcla de anestsicos inhalados y oxgeno,
complementando la tcnica con bolos subsecuentes o
perfusiones intravenosas de opioides y bloqueadores
neuromusculares segn las necesidades del estmulo
nociceptivo propios de la ciruga.16-17
A menudo, la capacidad del anestesilogo para se-
leccionar los frmacos y dosis a emplear en cada pa-
ciente se ha designado como el arte de la anestesia,
que de alguna manera refleja en parte la habilidad de
establecer una relacin individual entre la dosis y la
respuesta, situacin nada fcil en la prctica clnica.
La prctica anestsica moderna genera experiencia
que aunada a la investigacin continua hacen que la
ciencia de la anestesiologa supere al arte, por lo que
se debe hacer nfasis en conocer los objetivos tera-
puticos del estado anestsico en la anestesia ge-
neral balanceada, los perfiles farmacolgicos de los
frmacos empleados, los dispositivos y sistemas de
administracin de las mismas, la importancia del mo-
nitoreo del efecto farmacolgico obtenido tanto para
la hipnosis, la relajacin muscular y la analgesia en
forma individual para cada paciente, siempre en rela-
cin directa con los estmulos nociceptivos propios de
la respuesta metablica al procedimiento quirrgico
sin descuidar la duracin de los mismos para facilitar
la emersin de la anestesia con mnimos efectos co-
laterales. El estado anestsico es una condicin pura-
mente farmacolgica, lo que nos permite desarrollar
un modelo hipottico del estado anestsico actual,
destacando tres componentes primordiales, los obje-
tivos que debemos alcanzar, como analgesia, hipno-
sis, amnesia, parlisis, proteccin neurovegetativa y
disminucin de la respuesta simptica; los frmacos
responsables de los efectos y los sitios especficos en
los que actan los frmacos, llamado biofase o sitio
efector (Figura 1).

Hipnosis
Objetivos
teraputicos
Analgesia
Amnesia

B. N. M.
Proteccin
neurovegetativa
Simpaticlisis

Receptor Canales
Suxametonio Anestsicos colinrgico inicos
Cisatracurio locales nicotnico
Rocuronio Receptor
N2O, Fentanil Receptores
halotano, opioide
Atropina Remifentanil muscarnicos
isofluorano, Cerebro y
Escopolamina Sufentanil 1,2,3
sevofluorano, mdula espinal
desfluorano, Tiopental
xenon Etomidato Receptor
Dexmedetomina Midazolam Receptor GABA
clonidina Receptor
Propofol
Ketamina NMDA

Frmacos Biofase

FIGURA 1. Modelo hipottico de la anestesia general balanceada moderna (Dr. Martnez Segura).

12
 Farmacologa comparada
de los anestsicos inhalados
XIDO NITROSO (N2O)
El xido nitroso es un gas inorgnico con propieda-
des anestsicas, inodoro, no inflamable ni explosivo,
aunque s combustible. Es un gas a la temperatura y
presin del ambiente, por lo que no precisa de un va-
porizador para su administracin. Se caracteriza por
un bajo coeficiente de solubilidad (coeficiente de par-
ticin sangre/gas de 0.46) y una baja potencia (CAM
de 104%), por lo que no es posible su administracin
como agente anestsico nico y es necesaria la combi-
nacin con otros frmacos. Su uso est limitado en pa-
cientes que requieren altas concentraciones de oxge-
no. Produce un cierto grado de analgesia y a diferencia
de lo que ocurre con otros agentes inhalatorios, mnima
relajacin neuromuscular. El N2O tiende a difundir a ca-
vidades que contienen aire, a ms velocidad de la que
el nitrgeno es reabsorbido a la sangre; el resultado
de esto es la expansin de cavidades cerradas en el
organismo, por lo que su uso est tericamente contra-
indicado en presencia de neumotrax, neumoencfalo,
embolismo areo, obstruccin intestinal, inyeccin in-
travtrea de gas, ciruga del odo medio y laparoscopia.
Su utilizacin se ha relacionado con un aumento de la
incidencia de nuseas y vmitos en el posoperatorio.
Produce oxidacin irreversible del tomo de cobalto de
la vitamina B12 y como consecuencia una inactivacin
de todas las enzimas que dependen de la vitamina B12
como cofactor. Entre estas enzimas se encuentran la
metionina sintetasa, que transforma la homocistena
en metionina, necesaria para la formacin de mielina y
la timidilato sintetasa, implicada en la sntesis de ADN.
Por tanto, la exposicin prolongada al xido nitroso pue-
de producir anemia megaloblstica e incluso deficiencias
neurolgicas.2,3,16,17
HALOTANO
El halotano es un halogenado (bromo, cloro, flor) alcano,
no inflamable, no explosivo, que se presenta como una
mezcla racmica de sus dos ismeros pticos. Es sus-
ceptible de oxidarse de forma espontnea en presencia La exposicin
de la luz y algunos lcalis, por lo que es necesario su prolongada al xido
envasado en recipientes con coloracin mbar y preci- nitroso puede producir
sa de un estabilizante que garantice su conservacin: anemia megaloblstica
timol en una proporcin al 0.01 %. Se trata de un gas e incluso deficiencias
potente (CAM de 0.75 %) y con una solubilidad inter- neurolgicas.
media (coeficiente de particin sangre/gas de 2.54).
Fue introducido en clnica en 1956 y durante muchos
aos ha ocupado un lugar prominente como anestsico
general. No irrita la va area, por lo que es til como
agente inductor y por esta caracterstica ha sido am-
pliamente utilizado en la anestesia peditrica. En el
organismo se metaboliza en 20%, lo que unido a su
relativa inestabilidad y solubilidad tiene implicaciones
en cuanto a su posible toxicidad. Al poco tiempo de em-
pezar a utilizarse, se puso de manifiesto que su uso se
asociaba con la aparicin de arritmias, por ser capaz
de sensibilizar el miocardio a las catecolaminas. Este
efecto se relacion con su estructura qumica como
alcano, por lo que se empezaron a desarrollar otros ha-
logenados derivados de compuestos ter, con el fin de
evitar este efecto adverso.2,3,16,17
ENFLUORANO
En 1963 Ross Terrell sintetiz un metil-etil-ter que
denomin enfluorano y que careca del potencial arrit-
mognico del halotano. Sin embargo, no se introdujo en
clnica hasta 10 aos ms tarde. El enfluorano es un gas
halogenado (cloro, flor), no inflamable, no explosivo, que
se presenta como una mezcla racmica de dos ismeros
pticos. Tiene una solubilidad intermedia (coeficiente de
particin sangre/gas de 1.90) y potencia elevada (CAM
de 1.63%). Es una molcula estable en presencia de la
luz, los lcalis y de metales como el aluminio, el cobre o
el hierro, por este motivo no precisa de conservantes. Es
ms resistente a la biotransformacin que el halotano y
se metaboliza en alrededor de 5%. Es irritante de la va
area, por lo que no resulta un frmaco adecuado para
la induccin. Su uso se ha asociado con estimulacin del
sistema nervioso central y aparicin de convulsiones.2,3,16,17
13
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
ISOFLUORANO
El isofluorano se introdujo en la prctica anestsica en
1981. Por su estructura qumica es un metil-etil-ter y un
ismero estructural del enfluorano. Aunque su estructura
qumica es muy similar a la del enfluorano su proceso de
fabricacin es muy diferente. El isofluorano se obtiene
por medio de un completo y costoso proceso de des-
tilacin, a partir de un producto distinto del que se utiliza
para la produccin del enfluorano. Se presenta como una
mezcla racmica de dos ismeros pticos. Se caracteriza
por ser un gas halogenado (cloro, flor), no inflamable
ni explosivo y producir irritacin de la va area. Presen-
ta una solubilidad intermedia (coeficiente de particin
sangre:gas de 1.46) y una potencia elevada (CAM de
1.17 %). Es una molcula muy estable, ms an que la
del enfluorano y que carece de actividad proconvulsiva.
En el organismo se metaboliza en 0.2 %.2,3,16,17
DESFLUORANO
Fue introducido en la prctica anestsica en 1992. Por
su estructura qumica es un metil-etil-ter fluorado
(halogenado slo con flor) y no es inflamable ni explo-
sivo. Se diferencia del isofluorano por la sustitucin de
un in cloro por un in flor. Esta caracterstica con-
fiere a la molcula una mayor presin de vapor, mayor
estabilidad, aunque menor potencia. Al igual que otros
anestsicos voltiles se presenta como mezcla racmi-
ca de ismeros. Por su baja temperatura de ebullicin
y elevada presin de vapor, precisa de un vaporizador
especial para su administracin. Se caracteriza por
una baja solubilidad (coeficiente de particin sangre/
gas de 0.42), muy prximo a la del xido nitroso, lo que
se asocia con una rpida recuperacin y permite varia-
ciones rpidas en la profundidad anestsica durante
la ciruga). Por ser el menos soluble de los anestsicos
inhalados, la recuperacin de la anestesia es ms r-
pida que cualquier otro anestsico inhalado. Esta recu-
peracin incluye un despertar ms rpido y una pronta
recuperacin de las funciones circulatorias, respirato-
rias, neuromusculares y cognoscitivas. Sin embargo, es
muy irritante de la va area y puede producir saliva-
cin, tos e incluso laringoespasmo cuando se utiliza a
concentraciones superiores a 6% durante la induccin
anestsica, por tanto no es un frmaco adecuado como
inductor. Posee una potencia baja (CAM de 6.6%) y
una elevada estabilidad. Su biotransformacin en el
organismo es prcticamente nula. En contacto con las
bases fuertes de los absorbedores de dixido de carbo-
14
no desecados, se degrada dando lugar a monxido de
carbono. Aunque este proceso qumico es comn para
otros anestsicos halogenados, el desfluorano es el que
produce mayores concentraciones de monxido de car-
bono, seguido por el enfluorano y el isofluorano.2,3,16,17
SEVOFLUORANO
El sevofluorano es un metil-isopropil-ter (halogenado
slo con flor), introducido en 1994. Contiene siete to-
mos de flor en su molcula, los seis flor de la porcin
isopropanol le confieren estabilidad, mientras que el flor
del grupo metil-ter le confiere potencia y le hace suscep-
tible a la degradacin enzimtica. Al igual que otros ha-
logenados no es inflamable ni explosivo. El sevofluorano
es un frmaco de potencia media (CAM de 1.8 %) y baja
solubilidad (coeficiente de particin sangre: gas de 0.65).
tiene un olor agradable y no irrita la va area, por lo que
puede utilizarse como agente inductor tanto en pacientes
adultos como en peditricos. Esta caracterstica unida a
su baja solubilidad permiten una rpida induccin y re-
cuperacin de la anestesia, as como un mejor control de
la profundidad anestsica durante el mantenimiento. El
sevofluorano es estable y no precisa de estabilizadores
qumicos para su conservacin. Se metaboliza en el h-
gado en 3.5% dando lugar a concentraciones de fluoruros
ms elevadas que otros anestsicos halogenados. Por su
estructura qumica de metil-isopropil-ter no origina en
su metabolismo cido trifluoroactico, potencialmente
hepatotxico. Sin embargo, reacciona con los absorbedo-
res de dixido de carbono, formando compuestos que han
demostrado tener toxicidad renal en animales, aunque no
en el ser humano.2,3,16,7
XENN
El xenn es uno de los gases nobles y fue descubierto por
Ramsay y Travers en 1898. Es el ms pesado de los ga-
ses de este grupo y el nico que es anestsico en condi-
ciones normobricas. Exceptuando el radn, el xenn es
el gas noble ms escaso, y constituye slo 0.0000087%
de la atmsfera (una habitacin normal de 50 m3 contie-
ne aproximadamente 4 mL de xenn). Por su escasez, la
produccin de xenn resulta cara (un litro de xenn cues-
ta 10 dlares). Su elevado precio ha impedido el empleo
generalizado del xenn como anestsico inhalatorio, por
lo que todos los datos de que disponemos provienen de
trabajos experimentales y ensayos clnicos limitados. Sin
embargo, al poder ya disponer de mquinas anestsicas
de flujos muy bajos y con circuitos cerrados de anestsi-

CUADRO 1. Propiedades fsicas del xenn
Frmula
Peso atmico
Punto de fusin (C)
Punto de ebullicin (C)
Densidad (gas), 1 bar, 15C
Densidad (gas), 1 bar, 0C
Densidad (lquido) a TA, 1 bar
Coeficientes de solubilidad de Oswald
mL gas/mL lquido agua/gas
Aceite/gas
Bicapa PC/gas
Bicapa PC y colest/gas
Octano/agua
Sangre
Msculo, pulmn, rin
Cerebro/sustancia gris
Cerebro/sustancia blanca
MAC (fraccin de atmsfera): humana
Modificado de referencias 20 y 21
cos, el empleo del xenn como anestsico inhalatorio se
ha convertido en una alternativa viable.2,3,18,19
El xenn es un gas inerte, incoloro, inodoro e inspido que
se condensa en forma de lquido incoloro a 108.2C y
a presin atmosfrica: en el Cuadro 1 se enumeran otras
propiedades fsicas del xenn. El xenn es cuatro veces
ms denso que el aire, y 3.4 veces ms denso que el
N2O; no es inflamable y no forma enlaces covalentes con
otros elementos. El xenn puede difundir libremente
a travs de la goma y esto puede producir importantes
prdidas en condiciones anestsicas normales.19,20
La capacidad del xenn para interactuar con las prote-
nas de las clulas y los constituyentes de las membranas
celulares se supone que es la responsable de su potencia
anestsica, su eficacia analgsica es 70% mejor que la
del N2O a la misma concentracin. El xenn inhibe la bom-
ba de Ca2+ de la membrana plasmtica; esta accin es
similar a la de los anestsicos voltiles y podra producir
un incremento de las concentraciones neuronales de Ca2+
y una alteracin de la excitabilidad. El xenn aparentemen-
te inhibe la sensibilidad nociceptiva de las neuronas dor-
sales de la mdula, efecto que podra estar mediado por la
inhibicin de los receptores de N-metil-D-aspartato.20-22 Al
parecer, el xenn tiene ventajas como anestsico sobre el
sistema nervioso central, incrementando el flujo sangu-
neo cerebral, sin alteraciones en la funcin cardiovascular
ni respiratoria y mayor potencia analgsica.23 As pues,
el xenn es un anestsico potente y efectivo que puede
Farmacologa comparada de los anestsicos inhalados
Xe
131.1
-119.9
-108.2
5.520 kg.m3
5.879 kg.m3
3.057 kg.m3
A 37C A 25oC
0.075 0.095
1.8 1.9
1.36
1.23
19.1
0.115
0.10
0.13
0.23
0.71
emplearse sin riesgo en condiciones rutinarias. Otras pro-
piedades que hacen del xenn un anestsico ideal son su
rpida induccin de la anestesia y su rpida salida de la
misma.23,24 La creciente preocupacin por la atmsfera
planetaria ha acelerado la bsqueda de un gas capaz de
sustituir al xido nitroso (potente gas con efecto inverna-
dero). Se cree que aproximadamente 10% de las emisio-
nes de xido nitroso emanan de fuentes relacionadas con
la anestesia. Adems, los anestsicos voltiles, como el
isofluorano y el halotano, podran tambin tener graves
efectos secundarios de tipo ambiental, pues contienen
hidroxifluorocarbonados (H.CFC).24 Tampoco parece que el
xenn tenga efectos colaterales sobre el personal de anes-
tesia, ni que represente ningn riesgo para ellos. Hasta
ahora no ha sido viable emplear el xenn como gas anest-
sico debido a su escasez y su elevado costo. Sin embargo,
al desarrollarse la nueva generacin de equipos de aneste-
sia, en concreto el sistema de flujos muy bajos y el sistema
totalmente cerrado, el uso de la anestesia de xenn se
ha vuelto ms prxima.23 Un prerrequisito del xenn es
evitar fugas de este gas, para reducir la cantidad perdida
durante la anestesia. Lachmann recomienda utilizar una
mquina de anestesia con sistema cerrado, aunque, si
se emplea un sistema de bajo flujo, los gases perdidos
podran enfriarse y reciclarse para minimizar la prdida
total de xenn.24 La implantacin del xenn en estudios
clnicos debera centrarse actualmente en los pacientes
de mayor riesgo cardiovascular. La experiencia as ganada
podra extender el empleo del xenn y, finalmente, conducir
a su utilizacin a gran escala.
15
 Propiedades fisicoqumicas
de los inhalados
E
Todo frmaco ideal ha de l agente inhalatorio ideal ha de permitir la in-
tener un rango teraputico duccin inhalatoria, la cual ha de ser rpida y
amplio que haga seguro su agradable para el paciente, adems de una
uso en la prctica clnica. emersin del estado anestsico breve. La adaptacin duccin en el nio y en algunas ocasiones en el adulto,
de las concentraciones de los agentes inhalatorios debe
adecuarse a las necesidades quirrgicas individuales
de los pacientes, permitiendo lograr una profundidad
anestsica adecuada, favoreciendo la interaccin con
opioides y bloqueadores neuromusculares, facilitando
la prdida de tono muscular durante la anestesia y fa-
voreciendo el desarrollo de la ciruga por la inmovilidad
del paciente. Todo frmaco ideal ha de tener un rango
teraputico amplio que haga seguro su uso en la prc-
tica clnica. Por ltimo, los agentes inhalatorios deben
tener los mnimos efectos adversos a las dosis clnicas
habituales. Desfluorano y sevofluorano se acercan de
forma razonable a estas caractersticas primordial-
mente cuando son precedidos en la induccin anestsi-
ca con propofol, opioides potentes (fentanil, sufentanil
o remifentanil) y bloqueadores neuromusculares para
facilitar la instrumentacin de la va area y la ventila-
cin mecnica en el transoperatorio.25
CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA
(CAM)
Con los anestsicos aplicados por inhalacin (halotano,
enfluorano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano), se
obtiene un equilibrio rpido en las concentraciones al-
veolares, sanguneas y a nivel del SNC, ya que estos
agentes se administran de acuerdo con las concentra-
ciones en volmenes por ciento y no por dosis ponde-
ral, dando lugar al concepto de concentracin alveolar
mnima (CAM), que representa la concentracin a la
cual 50% de los pacientes no responde a estmulo no-
ciceptivo. Adems se deben tener en cuenta las par-
ticularidades fisicoqumicas de los halogenados que
condicionan reglas para poder ser administrados. De
tal manera que los steres metil-etil, como isofluora-
no, desfluorano y enfluorano son acres, por lo que
no pueden administrarse en bolo inhalatorio para in-
16
duccin sin correr el riesgo de observar irritacin de la
va area. En cambio, halotano (alcano) y sevofluorano
(eter-isopropil), pueden ser usados para el bolo de in-
ya que son menos acres.2
Sin embargo, cuantificar los efectos cintico-dinmicos
de los frmacos intravenosos no es nada sencillo, ya
que el plasma no es el lugar donde los anestsicos
ejercen su efecto, de tal forma que para definir la
dosificacin ptima debemos de hablar del efecto con-
seguido y no de concentraciones plasmticas alcanza-
das. Adems de que el mecanismo y el lugar de accin
(biofase) de los hipnosedantes, analgsicos opioides y
bloqueadores neuromusculares es diferente, por tanto, no
se puede asumir que su farmacodinmica sea aditiva
como los agentes inhalatorios sino ms bien a efectos
sinrgicos.17,26
CAPTACIN DE ANESTSICOS
INHALADOS
La presin parcial de un gas es la presin que ejercera
si ocupase como nico gas todo el volumen, mientras que
la presin total de la mezcla de gases, es la suma de
las presiones individuales de los gases que la componen
(Ley de Dalton). Como las presiones ejercidas por cada
componente de una mezcla gaseosa son proporcionales
a las cantidades respectivas de los mismos en dicha
mezcla, no es errneo a nivel prctico referirnos al hablar
de mezclas anestsicas en trminos de concentracin
(fracciones de gas) como habitualmente se hace.26,27
La presin parcial alveolar o fraccin alveolar (FA) go-
bierna las presiones parciales de anestsicos inhala-
dos en todos los tejidos corporales, ya que todos deben
aproximarse y en ltimo lugar igualarse a la FA en el
estado de equilibrio. Al principio de la induccin con
un agente inhalatorio, la FA es igual a 0. La ventilacin
alveolar con una concentracin inspiratoria o fraccin
inspiratoria (FI) de agente inhalatorio hace que la FA

aumente. Los factores que determinan el aumento de
la FA son la FI, la capacidad residual funcional (CRF) y
la ventilacin alveolar (VA), segn la siguiente ecuacin
exponencial:
FA = FI  (1-e kxt), si k (constante de velocidad) =
VA / CRF, FA / FI = 1-e (-VA /CRF ) xt
Donde e es el nmero e-2.71813-, t es el tiempo trans-
currido desde el inicio de la induccin, VA es la ventila-
cin alveolar, y CRF es la capacidad residual funcional.
La constante de tiempo pulmonar (T = 1/k), marca la
velocidad de ascenso de la FA. Desde el inicio de la
induccin, para una FI cualquiera, cuando ha transcu-
rrido un tiempo igual a T, la FA supone 63% de la FI,
cuando han transcurrido tres constantes de tiempo la
FA es 95% de la FI, y cuando han transcurrido cinco
constantes de tiempo la FA es 99% de la FI. La cons-
tante de tiempo en un sujeto adulto sano es aproxima-
damente de 30 segundos suponiendo una CRF de 2.5 L y
una VA de 5 L/min. El ascenso rpido inicial de la relacin
FA/FI en los primeros momentos de la induccin
inhalatoria se debe por tanto al llenado con anestsi-
co de la CRF y es independiente de las caractersticas
fsicas del agente anestsico y slo depende de la CRF
y la VA.26,27
Las ecuaciones previas no tienen en cuenta la capta-
cin de anestsicos por la sangre que circula por los
capilares alveolares. Sin embargo, al ser los anestsi-
cos solubles en sangre, son captados hacia el torrente
circulatorio a una velocidad proporcional a su solubili-
dad. Al igual que la FI y la VA favorecen el aumento de
la FA, la captacin sangunea de anestsicos retrasa
el aumento de la FA y con ello de la relacin FA/FI.27-29
Cuanto ms se aproxime a 1 la relacin FA/FI, ms cer-
ca estamos del estado de equilibrio, por ello, a mayor
velocidad de aumento de la relacin FA/FI, antes se
producir el efecto farmacolgico del AI (Figura 2).
VENTILACIN Y LA INDUCCIN
INHALATORIA
Durante la induccin el aumento de la ventilacin al-
veolar acelera la FA y por consiguiente la velocidad de
ascenso de la relacin FA/FI. El efecto sobre la rela-
cin FA/FI del aumento de la ventilacin depende de la
solubilidad; la elevada solubilidad de los anestsicos
supone una captacin rpida desde el alvolo hacia el
Propiedades fisicoqumicas de los inhalados
1.0
xido nitroso
Desfluorano
Sevofluorano
0.8
Isofluorano
0.6 Enfluorano
FA/FI
Halotano
0.4
0.2
Metoxfluorano
0
10 20 30
minutos
FIGURA 2. Curva de relacin FA/FI- tiempo. (Modifiado de Eger EI).
capilar, con lo que disminuye la velocidad de ascenso
de la relacin FA/FI.3,27
Cambios en la ventilacin producen un mayor impacto en
la FA/FI con los agentes ms solubles. Con agentes poco
solubles, la velocidad de aumento de la FA/FI es rpida,
incluso con hipoventilacin; como la FA no puede ser su-
perior a la FI, con los agentes poco solubles existe una
ventana estrecha con la ventilacin para poder aumen-
tar la FA/FI. Con un anestsico soluble, la mayora del
agente aportado al alvolo es captado hacia la sangre
inmediatamente, por lo que un aumento de la ventilacin
supone una importante aceleracin en el incremento de
la FA/FI. Por tanto, las alteraciones de la ventilacin,
como pueden suceder con el paso de ventilacin espon-
tnea a ventilacin controlada, suponen un mayor im-
pacto con los agentes solubles y es conveniente tenerlo
en cuenta a la hora de una posible sobredosificacin en
pacientes con problemas hemodinmicos.
Los anestsicos inhalatorios pueden alterar la venti-
lacin por s mismos, y variar as su propia absorcin.
La depresin respiratoria que provocan los agentes
inhalatorios est relacionada con la dosis, lo que limi-
ta la FA mxima en respiracin espontnea. EI aporte
de una FI de anestsico que produzca depresin res-
piratoria significativa, disminuye progresivamente la
llegada de agente al alvolo. Esta autorregulacin que
17
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
La captacin sangunea ejercen los anestsicos inhalatorios sobre s mismos es
del anestsico inhalatorio un mecanismo que asegura la respiracin espontnea
depende del producto durante la induccin inhalatoria.3,28,29
de tres factores:
solubilidad, gasto cardiaco FRACCIN INSPIRATORIA (FI)
y gradiente de presin
parcial alvolo-venoso. La FI es determinante tanto en la FA mxima alcanzable,
como en la velocidad a la que se alcanza la FA.27 A FI
bajas de anestsico inhalatorio, el cociente FA/FI est
determinado en ltima instancia por el balance entre el
aporte de anestsico por la ventilacin y desaparicin
del alvolo por la captacin hacia el capilar.28-30
EFECTO CONCENTRACIN
O SOBREPRESIN
Los incrementos de la FI aceleran la velocidad de au-
mento de la FA. A una FI de 100%, la captacin se hace
insignificante en el proceso de aumento de la relacin
FA/FI, ya que no modifica prcticamente la FA. Ade-
ms, la captacin sangunea de anestsico condiciona
un descenso de volumen alveolar que se compensa con
una inspiracin adicional que reemplaza el volumen de
gas captado (esto no sucede si el paciente est en ven-
tilacin controlada por volumen). Por tanto, el efecto
concentracin es el resultado de dos mecanismos: la
sobrepresin inspiratoria de anestsico y un aumento
de la ventilacin.2,30
EFECTO DEL SEGUNDO GAS
Los factores que determinan el efecto concentracin de un
anestsico, tambin condicionan la FA de cualquier otro gas
presente en el alvolo asociada a la captacin del anestsi-
co, produce un efecto concentracin en el segundo gas pre-
sente y la inspiracin adicional que reemplaza el volumen del
gas captado aumenta la concentracin del segundo gas.31
CAPTACIN SANGUNEA
DE ANESTSICOS INHALADOS
La captacin sangunea es el factor limitante de la velo-
cidad de ascenso de la FA en la ecuacin del gas alveolar:
FA = FI C / VA,
donde C es la captacin sangunea y VA la ventilacin
alveolar.
Entonces: FA /FI = 1 C / (VA  FI )
18
La velocidad de captacin sangunea supone la
suma de la captacin tisular del anestsico y de
la eliminacin metablica. Al comienzo de la induc-
cin, la captacin es grande ya que la concentra-
cin sangunea y tisular de anestsico es 0. Cuando
nos acercamos al estado de equilibrio, la captacin
est determinada por la velocidad de eliminacin
metablica. 32
La captacin sangunea puede estimarse a partir de la
siguiente ecuacin:
C = GC  (CaCv) (Principio de Fick),
donde Ca es el contenido arterial de anestsico y Cv
el contenido venoso mixto. La FA se equilibra rpi-
damente con la presin arterial del anestsico, de-
pendiente de la solubilidad o coeficiente de particin
sangre/gas (s/g):CA = FA = PA / Pb; Pa / Pb = (PA
/ Pb)  s/g, donde CA es el contenido alveolar de
anestsico, PA es la presin parcial alveolar y Pb es
la presin baromtrica. Luego: Captacin sangunea
= s/g x GC  (PA Pv) / Pb, donde GC es el gasto
cardiaco y PA-Pv es el gradiente de presin parcial
alvolo-venoso de anestsico. Por tanto, la captacin
sangunea del anestsico inhalatorio depende del pro-
ducto de tres factores: solubilidad, gasto cardiaco y
gradiente de presin parcial alvolo-venoso. Esto sig-
nifica que si cualquiera de estos factores se aproxima
a cero lo har tambin la captacin, y el cociente FA /
FI se aproximar a 1.32
SOLUBILIDAD
La solubilidad de un gas es el volumen de gas en centmetros
cbicos (cm3) que se solubiliza en un mililitro (mL) de lquido a
presin y temperatura constante. La solubilidad de un gas se
puede definir utilizando diferentes coeficientes, de los cuales
el de Ostwald y el de particin son los ms utilizados en anes-
tesiologa. El coeficiente de solubilidad de Ostwald se define
como la relacin entre el volumen en cm3 de gas solubilizado
en cada mL de lquido y el volumen en cm3 de gas por cada
cm3 de la fase gaseosa, a temperatura y presin constantes.
Con el coeficiente de Ostwald siempre se hace referencia a
una fase gaseosa, lo que como veremos, lo diferencia del
coeficiente de particin. Relacionando los valores de dos co-
eficientes de Ostwald de un mismo gas o vapor, se obtiene el
valor del coeficiente de particin entre las fases no gaseosas
correspondientes. El coeficiente de particin o de distribucin
se define como la relacin entre el volumen en cm3 de gas

solubilizado por cada mL de lquido y el volumen en cm3 gas de
la fase gaseosa o mL de lquido a temperatura y presin cons-
tantes. En el caso de que el coeficiente de particin se refiera
a una fase gaseosa su valor ser igual al del coeficiente de
Ostwald. Como la presin parcial de los gases est influida
por la temperatura, se deben usar los coeficientes de particin
a temperatura corporal (37).27,33-35
Los coeficientes de particin sangre/gas y tejido/gas
estn mucho ms afectados por la temperatura que los
coeficientes tejido/sangre. A mayor coeficiente sangre/
gas, mayor solubilidad anestsica y mayor captacin
de anestsico por la circulacin pulmonar. Como con-
secuencia directa de la alta solubilidad, la FA aumen-
ta lentamente y el periodo de induccin anestsica se
prolonga.35
La hiptesis de Meyer-Overton predice que la po-
tencia de los anestsicos se correlaciona de forma
directa con su liposolubilidad: la concentracin al-
veolar mnima (CAM) de anestsico multiplicada por
el coeficiente de particin aceite/gas es igual a una
constante de aproximadamente 1.82 + 0.56 atm, y la
CAM por el coeficiente de particin octanol/gas igual
a 2.55 + 0.65 atm.36
GASTO CARDIACO
El segundo factor que afecta la C es el flujo sanguneo
alveolar, que es esencialmente igual al gasto cardia-
co. Cuanta ms sangre pase a travs de los pulmones
ms anestsico es captado, con lo que disminuye la
FA del anestsico, retrasndose la induccin. Un gas- es igual a arterial es cierta en los casos donde no
to cardiaco bajo acelera el ascenso de la FA debido a
que hay menos captacin por la sangre y la induccin
de la anestesia es ms rpida. En estos casos los pa-
cientes pueden presentar sobredosificacin de agen-
tes solubles ya que la FA se incrementa de forma no-
table. Como ocurre con los cambios en la ventilacin,
el efecto de las modificaciones en el gasto cardiaco es
CUADRO 2. Caractersticas fsicas de los anestsicos inhalatorios
Desfluorano Sevofluorano
Peso molecular 168.036 200.053
Punto de ebullicin 23.5 58.5
Presin de vapor (20) 88.53 21.33
Particin grasa/gas 19.0 53.0
CAM (%) 6 2
Modificada de referencias2,3,13
Propiedades fisicoqumicas de los inhalados
menos pronunciado para los anestsicos insolubles,
debido a la poca captacin independiente del flujo
sanguneo existente; sin embargo, la captacin de
los anestsicos solubles es mucho ms evidente. Una
disminucin el gasto cardiaco con un anestsico poco
soluble aumenta poco la FA/FI ya que la velocidad con
la que aumenta es rpida sin que influya de manera
notable el gasto cardiaco. Con un anestsico soluble,
el flujo sanguneo capilar disminuido aumenta de for-
ma importante la captacin retrasando el aumento de
la FA/FI.29 Habitualmente, los anestsicos inhalato-
rios deprimen el gasto cardiaco (a excepcin del xido
nitroso que provoca una estimulacin adrenrgica).
Adems, la autorregulacin que existe con la venti-
lacin y la FA/FI elevada, no ocurre con la depresin
circulatoria, ya que cuando ms disminuye el gasto
cardiaco, ms rpida es la elevacin de la FA/FI. En
condiciones de choque, cuando se usa un anestsico
muy soluble, es conveniente disminuir la FI, ya que
la previsiblemente rpida FA/FI elevada puede pro-
vocar una ulterior depresin hemodinmica. Adems,
la situacin de choque suele acompaarse de hiper-
ventilacin, lo cual acelera ms el ascenso de la FA/FI
durante una induccin inhalatoria.36
GRADIENTE ALVOLO-VENOSO
Resulta de la captacin del anestsico por los tejidos.
Si no existe captacin tisular, la sangre que retorna
a los pulmones contendr tanto anestsico como
cuando los dej y la diferencia alvolo-venosa ser
cero. La presuncin de que la concentracin alveolar
existan anormalidades en la relacin ventilacin/per-
fusin pulmonar. La transferencia de los anestsicos
inhalatorios a los tejidos depende de tres factores, al
igual que la captacin desde los alvolos a la circula-
cin sistmica: solubilidad (coeficiente de particin),
flujo tisular, y diferencia de presin entre sangre ar-
terial y tejidos.36,37
Isofluorano Halotano Enfluorano
184.491 197.381 184.491
48.5 50.2 56.5
31.86 32.53 22.93
91.0 224.0 96.0
1.15 0.75 1.65
19
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
COEFICIENTES DE PARTICIN
El coeficiente de particin sangre/tejido determina el
tiempo necesario para el equilibrio entre la presin de
anestsico en el tejido y la presin arterial de anestsi-
co. Los anestsicos no son captados por los elementos
sanguneos. La sangre arterial transfiere anestsico
a los tejidos por diferencia de presin hasta que la
presin parcial en el tejido se equilibra con la sangre
venosa. Por tanto, tejidos con perfusin y solubilidad
similares pueden ser agrupados y tratados matem-
ticamente como un solo compartimiento fisiolgico.29
Farmacocintica
de anestsicos inhalados
A
Los anestsicos l igual que con los agentes intravenosos, la farma-
inhalados son solubles en cocintica de los anestsicos inhalatorios sigue un
los lquidos corporales, ya modelo de mltiples compartimientos, desarrolla-
que las molculas de gas dos por ecuaciones matemticas hipotticas multiexponen-
son atrapadas en la masa ciales, asumiendo que el flujo limita la transferencia entre
del lquido con el que los distintos compartimientos. Aunque los parmetros far-
entran en contacto. macocinticos de los anestsicos inhalatorios (AI) siguen un
modelo fisiolgico que puede reproducirse con facilidad.37,40
Pese a que el mecanismo de accin de los anestsicos
inhalados no es claro hoy en da, se presume que su
efecto depende primordialmente de la concentracin en
el cerebro y la mdula espinal. Mediante el control de
la presin parcial inspiratoria de un anestsico
inhalatorio se crea un gradiente entre el vaporizador
del lquido voltil, el sistema anestsico de la mquina en la fase gaseosa. Ambas presiones equilibran el pro-
de anestesia y su lugar de accin (biofase).41,42
La farmacocintica de los agentes anestsicos describe
su absorcin o captacin desde el alvolo hasta el
20
La estructura fisicoqumica del halogenado condiciona
respuestas clnicas especficas, de tal modo que los
steres metil-etil, como isofluorano, desfluorano y el
enfluorano son acres, de ah que no se puedan admi-
nistrar en bolo inhalatorio sin condicionar irritacin de
la va area. En cambio el representante de los alcanos,
como es el halotano y ms especficamente el sevofluo-
rano (ter-isopropil), pueden ser administrados para la
induccin con bolo inhalatorio. Adems, la temperatura
de ebullicin y la presin de vapor saturante determi-
nan la calibracin de los vaporizadores, de cada halo-
genado (Cuadro 2).2,38
capilar sanguneo, distribucin en el organismo y eli-
minacin, bien a travs de los pulmones o mediante
metabolizacin fundamentalmente heptica.41-43
La farmacocintica de los anestsicos inhalatorios de-
pende de sus caractersticas fsicas.42-46 Los anestsicos
inhalados son solubles en los lquidos corporales, ya que
las molculas de gas son atrapadas en la masa del lqui-
do con el que entran en contacto. La cantidad de gas que
se solubiliza en un lquido est en relacin directa con la
presin parcial de gas (Ley de Henry) y a la facilidad que
tiene el mismo para solubilizarse en dicho lquido (coefi-
ciente de solubilidad), y en relacin inversa a la tempe-
ratura del lquido. El gas solubilizado ejerce una tensin
desde el lquido, igual a la presin a la que se encuentra
ceso dinmico del traspaso molecular entre las fases. En
las mezclas gaseosas, cada componente se solubiliza
independiente de los dems, obedeciendo a su presin
parcial y a su propia facilidad de solubilizarse en la masa

lquida. Este es el caso de los AI, que, desde los alvolos
pulmonares se solubilizan en la sangre, y desde sta en
los tejidos del resto del organismo, los que debido a su
gran proporcin de agua pueden ser considerados como
lquidos. El primer paso a nivel pulmonar, obedece a dis-
tintos factores que hacen posible la solubilidad de los
gases en la sangre; el segundo, a los que la posibilitan
entre la sangre y los tejidos; dichos factores son: presin
parcial del gas, temperatura, composicin del lquido y
caractersticas del gas.26,47 La metabolizacin de los AI
vara mucho segn el agente. Esto puede tener reper-
cusin tanto a nivel de captacin y eliminacin del orga-
nismo, como en la produccin de metabolitos txicos.48
La eliminacin se produce fundamentalmente por la va
pulmonar y obedece, como en el proceso de captacin,
a unas reglas fsicas, pero con ciertas peculiaridades
que desarrollaremos posteriormente.27,47,49
En 1960, Mapleson dise un modelo de analoga hidru-
lica, donde una vez administrado el agente halogenado
a la va respiratoria, presenta una distribucin en los
diversos compartimientos. De tal manera que el primer
compartimiento se encuentra formado por los rganos
muy vascularizados, perfundidos con flujo elevado, lo
que hace que se saturen rpidamente; grupo que incluye
los rganos diana, corazn, cerebro, riones e hgado, por
lo que observamos el efecto farmacolgico buscado. El
segundo compartimiento incluye msculo y piel, donde
hay alto volumen y baja perfusin, por lo que se satura
con menos rapidez y constituye un compartimiento de
acumulacin rpida de frmaco halogenado. Por ltimo,
un tercer compartimiento de gran volumen pero pobre-
mente vascularizado es el tejido adiposo. Este esquema
permite explicar la distribucin que observan los halo-
genados. As que el paso del halogenado del alvolo a la
circulacin sangunea es proporcional a la diferencia de
presin parcial a ambos lados del alvolo, a la capacidad
del agente para atravesar en forma pasiva las barreras
celulares en funcin a la solubilidad (reflejada por el
coeficiente de particin sangre-gas) y la ventilacin al-
veolar. Este modelo farmacocintico permite comprender
las variaciones del tiempo de induccin o duracin de la
hipnosis. El tiempo en que se transfiere del plasma al
sitio de efecto (cerebro) determina la histresis, que en
la clnica se traduce en el tiempo en que el halogenado
tarda en iniciar su accin.2,4,27,41
La farmacocintica de los anestsicos inhalatorios hace
que los tejidos se puedan dividir en cinco grupos:50
Farmacocintica de anestsicos inhalados
1. Compartimiento central (pulmn). La eliminacin se produce
fundamentalmente
2. El grupo de rganos muy vascularizados (cerebro, por la va pulmonar
hgado, riones, corazn, mdula espinal y glndulas y obedece, como en
endocrinas) que en total constituyen menos de 10% el proceso de captacin,
del peso corporal, pero reciben 75% del gasto cardiaco a unas reglas fsicas.
(70 mL por 100 mL de tejido por minuto). El acceso
de gran flujo sanguneo permite la captacin de gran
cantidad de anestsico. El pequeo volumen de estos
tejidos relativo a la perfusin que reciben permite un
rpido equilibrio de este compartimiento con el anes-
tsico sanguneo.
3. El compartimiento muscular (msculos y piel), la
menor perfusin (3 mL de sangre por 10 mL de tejido
por minuto); este compartimiento representa la mitad
de la masa corporal y recibe slo 1 L/min de flujo en
reposo. La gran masa corporal en relacin con la menor
perfusin tiene dos significados: primero, que durante
la induccin es captado desde la sangre la mayora del
anestsico hacia el tejido y segundo, que la captacin
de anestsico se prolonga durante mucho tiempo por
estos tejidos hasta alcanzar el equilibrio, oscilando
desde los 20 a 25 minutos del xido nitroso hasta los
70 a 80 minutos del sevofluorano o halotano.3
4. Incluso cuando el compartimiento muscular ha alcan-
zado el equilibrio, la grasa contina captando anestsico.
5. En un individuo normal, la grasa ocupa 20% del
organismo y recibe un flujo sanguneo de aproxima-
damente 400 mL/min, lo que supone un porcentaje de
40% del flujo en comparacin con el grupo muscular.
Adems, la grasa tiene una alta afinidad por los anes-
tsicos inhalatorios. Estas caractersticas hacen que
la vida media de equilibrio del compartimiento graso
oscile entre 70 a 80 min para el xido nitroso y 30 horas
para el sevofluorano o el halotano. La fase de equilibrio
completa normalmente no da tiempo a que se produzca
con gases como enfluorano o halotano en un procedi-
miento anestsico habitual. Asumiendo una presin
parcial alveolar de anestsico constante y una equi-
valencia con la presin arterial de anestsico para sim-
plificar los clculos, podemos establecer una ecuacin
que permita deducir la captacin tisular de anestsico
inhalatorio en los tejidos en funcin del tiempo.27,50
La velocidad de captacin de cada compartimiento
puede expresarse como: CT = Q x Ca x e -Kxt, donde
CT es la captacin tisular, Q es el flujo tisular, Ca es el
21
SAM ANESTSICOS INHALADOS
En el inicio de la induccin, de aporte de anestsico al alvolo se compensa con el
el aumento de la FA/FI
es rpido para todos los pulmonar, cabra esperar que los efectos sobre la FA/FI
anestsicos inhalatorios, fuesen mnimos. Sin embargo, esto no es as porque un
independientemente
de su solubilidad.
22
Libro 1
contenido arterial de AI, e es el nmero e -2.71813-, k
es la constante de velocidad de transferencia sangre/
tejido y t es el tiempo. K = (Q /g)/(V x t/g) = Q /(V x
t/s ) donde s/g es el coeficiente de particin sangre/
gas, V es el volumen tisular, t/g es el coeficiente de
particin tejido/gas, y /s es el coeficiente de particin
tejido/sangre.
Si convenimos la tendencia hacia la igualdad entre el
Ca y el contenido alveolar de AI (CA), la ecuacin de la
CT se expresa: CT = Q x CA x s/g x e - kxt. Como la suma
de la captacin tisular de anestsico de cada comparti-
miento determina el gradiente de presin alvolo-veno-
so de anestsico, la captacin tisular global se puede
expresar como una suma de todos los compartimientos:
CT = CA x s/g x (Fcomp x e-kcomp x t), donde Fcomp
es el flujo sanguneo de cada compartimiento y K comp
es la constante de velocidad de transferencia sangre/
tejido de cada compartimiento.
La constante de tiempo de captacin tisular de anestsi-
co (t) (t = 1/k) define, de forma semejante a la constante
de tiempo pulmonar, la velocidad de equilibrio entre la
sangre y un compartimiento. Cuando transcurren tres
constantes de tiempo el equilibrio se ha completado en
95%.27 La presin parcial de anestsico de un tejido
tambin se expresa de forma matemtica en funcin del
tiempo, como ocurre con los anestsicos endovenosos:
Pt = k 0t PA (t ) [-k( t-t) dt ], donde Pt es la presin
parcial de anestsico en un tejido, PA la presin parcial
alveolar, t es la constante de tiempo, t es el tiempo y K es
la constante de velocidad de transferencia.34
Cuando la ventilacin y el gasto cardiaco varan en el
tiempo de forma proporcional, es decir, si el aumento
aumento de la captacin por un mayor flujo sanguneo
aumento de gasto cardiaco aumenta el aporte, y con ello
la captacin de anestsico en los tejidos perifricos.50
Esta mayor captacin perifrica de anestsico condicio-
na una mayor diferencia alvolo-venosa de anestsico,
con lo que el efecto del aumento de gasto cardiaco se
minimiza; el efecto neto es una mayor rapidez de au-
mento de la FA/FI. Si el aumento del gasto cardiaco es
distribuido proporcionalmente en todo el organismo, este
efecto sobre la FA/FI es menor, pero si se distribuye fun-
damentalmente en el CRV, la aceleracin del aumento
de la FA/FI es muy considerable. Esto se explica porque
la perfusin del CRV es normalmente alta y tiene como
consecuencia un rpido equilibrio sangre-tejido; un ma-
yor incremento de la perfusin slo consigue un equilibrio
an ms rpido, por tanto, en pocos minutos, la sangre
que regresa a los pulmones desde el CRV tiene una con-
centracin alta de anestsico y disminuye el gradiente
alvolo-venoso; la consecuencia final es una mayor cap-
tacin y una aceleracin con la consiguiente elevacin
de la FA/FI. Esta es la razn por la cual los nios, con un
mayor flujo hacia el CRV, tienen una induccin inhalato-
ria ms rpida que los adultos.
Habitualmente se puede inferir en los pacientes una pre-
sin arterial y una presin parcial alveolar de anestsicos
idnticas. Sin embargo, en patologa pulmonar y defectos
congnitos cardiacos existe una importante desviacin en-
tre la presin arterial y la presin parcial alveolar.
La alteracin de la relacin ventilacin/perfusin ocasio-
na por un lado un aumento de la presin parcial alveo-
lar, y por otro, una disminucin de la presin arterial de
anestsico. Con los anestsicos poco solubles, la presin
parcial alveolar aumenta ligeramente y la presin arte-
rial disminuye marcadamente de forma inversa que los
anestsicos solubles.
Un defecto ventilacin/perfusin hace que el equilibrio
normal se incline hacia la ventilacin en algunos casos
y hacia la perfusin en otros. Con un anestsico poco
soluble en los alvolos con predominio de la ventilacin
no aumenta de forma considerable la presin parcial
alveolar ni la presin arterial, pero en los alvolos con
predominio de la perfusin, la disminucin de la pre-
sin arterial se hace significativa en el conjunto final.
Con un anestsico soluble, en los alvolos bien venti-
lados y mal perfundidos la presin arterial aumenta de
forma considerable, compensando la disminucin que
se produce en los alvolos mal ventilados.2,3,27,50-52
RELACIN FA/FI
En el inicio de la induccin, el aumento de la FA/FI es r-
pido para todos los anestsicos inhalatorios, independien-
temente de su solubilidad. Esta rapidez resulta de la au-
sencia de diferencia de presin parcial alvolo-venosa de
anestsico (ya que no hay anestsico en el pulmn crean-
do un gradiente) y por ello, de la ausencia de captacin.
En este momento, no existe ningn factor que se oponga
al efecto de la ventilacin alveolar para aumentar la FA/FI.

CUADRO 3. Coeficientes de particin a 37C de los anestsicos inhalados
Anestsico Sangre/gas
Desfluorano 0.45
xido nitroso 0.47
Sevofluorano 0.65
Isofluorano 1.4
Enfluorano 1.8
Halotano 2.5
Metoxifluorano 13
Modificada de referencias2,3
Con el transcurso de la induccin, el aporte de
anestsico hacia el pulmn produce un gradiente
alvolo-venoso de anestsico. Entonces es cuando
comienza la captacin de anestsico, que se opone
al efecto de la ventilacin en cuanto al aumento de la
FA/FI. El instante en que la FA/FI disminuye su ve-
locidad, el incremento depende de la solubilidad de
cada anestsico: a mayor solubilidad se produce una
mayor captacin para una diferencia alvolo-venosa
de anestsico determinada. As, el aumento rpida-
mente inicial de la FA/FI es truncado antes, cuanto
ms soluble sea el anestsico. Las caractersticas
de solubilidad de los anestsicos inhalatorios utili-
zados habitualmente en clnica estn reflejadas en
el Cuadro 3.
INFLUENCIA EN LA CAPTACIN
DEL CIRCUITO ANESTSICO
Cuando el anestsico se administra a travs de un
circuito abierto (sin recirculacin de gas), la FI coin-
cide con la concentracin de anestsico programada
en el vaporizador. Sin embargo, en circuitos circulares
(con recirculacin de gas) la FI suele ser menor y de-
pende de tres factores: la concentracin determinada
en el vaporizador, la cantidad de anestsico absorbi-
Farmacocintica de anestsicos inhalados
Cerebro/sangre Grasa/sangre
1.3 27
1.1 2.3
1.7 48
1.6 45
1.4 36
1.9 51
1.4 38
da por el circuito y la deplecin de anestsico de la
mezcla gaseosa recirculante por captacin pulmonar.
El anestsico absorbido por el circuito es dependiente tan-
to del volumen del circuito circular que ha de saturarse de
anestsico, como del anestsico absorbido por mangueras
del circuito y cal sodada.51,52 Adems, con algunos agentes
inhalatorios (halotano o sevofluorano), es importante la
disminucin de la FI y la degradacin con la cal sodada
de la molcula del anestsico, por extraccin de fluoruro
de hidrgeno y produccin de compuestos insaturados que
pueden ser txicos.53
El gas inspirado en un circuito circular es una mezcla de
gas fresco aportado por la mquina de anestesia con el
gas recirculante. La captacin de anestsico por el indi-
viduo hace que disminuya la concentracin de anestsi-
co en el gas recirculante. Cuando se mezcla con el gas
fresco, que tericamente contiene una concentracin de
anestsico idntica a la programada en el vaporizador,
diluye la concentracin con lo que la FI administrada es
ms baja que la programada. Los anestsicos ms solu-
bles son ms afectados por este fenmeno que los anes-
tsicos menos solubles. Cuando se aumenta el flujo de
gas fresco por encima de 5 L/min se minimiza el efecto
de la recirculacin del gas sobre la FI.54
23
 Mecanismo de accin

L
a anestesia quirrgica adecuada debe reunir tres
objetivos: inmovilidad, amnesia y ausencia de
consciencia. Tomando como base las evidencias
presentadas por varios autores se ha propuesto una
teora de cmo la anestesia suprime la consciencia,
mediante los efectos neurofisiolgicos que producen
amnesia y prdida del conocimiento debido a la accin
de anestsicos, lo cual ocurre en seis pasos:55
1. La depresin del tronco enceflico reduce las in-
fluencias del sistema reticular activador ascendente
(SRAA) en tlamo y corteza.
2. La depresin de la corteza prefrontal mesolmbica y
dorsolateral conduce a interacciones para bloquear el
almacenamiento de la memoria.
3. La depresin del SRAA extiende su inhibicin al n-
cleo reticular y el tlamo, produciendo el cierre de puer-
tas talmicas (sobre todo en el sistema de proyeccin
difuso) por hiperpolarizacion mediada por GABA, por
accin inhibitoria del ncleo reticular ( aumentan),
causando bloqueo.
4. Bloqueo de las reverberaciones crtico-talmo-cor-
ticales, y su percepcin disminuyen ( asa), para que
5. Las transacciones parietofrontales sean desacopla-
das (disminuye coherencia), bloqueando la cognicin, y
6. La corteza prefrontal es deprimida con la prdida de
la consciencia (aumento de fronterizo y ) (Figura 3).
Aunque uno puede considerar estos seis pasos como
una sucesin jerrquica, debe tenerse presente que las
sendas recprocas interconectan todas las estructuras
neuroanatmicas comprometidas en esta cascada. Los
agentes que causan depresin del SRAA en el tallo ce-

Regulacin de frecuencias medias

(5) Desacoplamiento de las Cortico-cortical / / (6) Depresin de

interacciones entre la corteza la corteza prefrontal
prefrontal-y parietal

Cortico-subcortical
(2) Bloquea la interaccin con la corteza
frontal dorsolateral, previniendo el
traslado de la memoria
CT-TC
bucles Cngulo
N. reticular

(4) Bloqueo
de los bucles
gama (3) Cierre de las
Estrato dorsal puertas talmicas
Hipocampo

Tlamo Amgdala
N. septal
rea olfatoria
S. negra

rea ventral tegmental

Entradas
al sensorio Formacin reticular

(1) Depresin del sistema reticular Generacin de theta

activador ascendente

FIGURA 3. Mecanismos de accin de anestsicos inhalados.

24

rebral pueden reducir la activacin y la excitacin in-
fluenciadas en los ncleos especficos y no especifcos
del tlamo y la corteza. La depresin del SRAA tambin
puede liberar el complejo GABArgico de efecto inhi-
bitorio en el sistema lmbico debido a la disminucin
de entradas al SRAA que producen inhibicin colinrgi-
ca de GABA. Parece ser all el nivel donde los agentes
disminuyen las interacciones de los circuitos mesolm-
bicos, incluyendo la amgdala, la corteza del cngulo,
el hipocampo con la corteza prefrontal y dorsolateral,
para bloquear el almacenamiento de la memoria y lo-
grar amnesia para los eventos siguientes. Una depre-
sin algo mayor del cerebro libera al ncleo reticular de
la influencia inhibitoria del SRAA. Esto puede llevar
al cierre de puertas talmicas debido a la accin in-
hibitoria del ncleo reticular, produciendo disminucin
de la entrada cortical. La disminucin de la entrada
tlamo-cortical puede ser el resultado de la prdida de
activacin del SRAA o por inhibicin dinmica va el
ncleo reticular. La Inhibicin de la corteza o los n-
cleos especficos no sensoriales, ncleos talmicos de
proyecciones difusas que bloquean las reverberaciones
crtico-tlamo-corticales hipotticas que son crticas
para conocimiento. La depresin de la corteza parietal
interrumpe las transacciones prefrontalesparietales
crticas para la percepcin. La inhibicin de la corteza
prefrontal libera su modulacin de los ncleos reticu-
lares, produciendo desenfoque de atencin y reducien-
do activacin de los sistemas que median el habla y
el movimiento. El nivel de vigilancia puede ser bajo a
travs de influencias del estrato dorsal o la sustancia
negra impuestos en la formacin reticular, aumentando
el umbral para la excitacin. Las acciones de agentes
anestsicos para lograr inmovilizacin parecen exigir
aumento de las concentraciones, ms all del blo-
queo de estas interacciones que son necesarias para
suprimir el conocimiento, para deprimir las neuronas
motoras en la mdula espinal. Usando electrodos intra-
craneales en pacientes epilpticos, las grabaciones del
electroencefalograma intracerebral revelan supresin
progresiva de la actividad en el hipocampo con in-
cremento en las concentraciones de sevofluorano,56 un
hallazgo estribado por estudios neurofisiolgicos sub-
secuentes en animales que mostraron la inactivacin
del hipocampo septal y la supresin de actividad a
travs de ambos anestsicos, voltiles y no voltiles.57
El proceso que genera actividad en el hipocampo es
la fuente inicial de la entrada endgena a las dendri-
tas apicales, comprobando la existencia de un vnculo
cognoscitivo como un mecanismo comn final para la
Mecanismo de accin
anestesia, ocurriendo a muchos niveles diferentes que
van de la convergencia al nivel celular hasta la inte-
rrupcin de la sincronizacin dentro de un conjunto que
congrega fragmentos dispersos de informacin dentro
de un sistema ligado al estado de muchos sistemas del
conocimiento consciente, e invirtiendo los elementos
de interacciones del cerebro que producen un vnculo
cognoscitivo.58,59
A pesar de los grandes avances cientficos alcanzados
an desconocemos exactamente el lugar de accin
anestsica: 1) a nivel macroscpico [encfalo frente a
mdula espinal: los anestsicos alteran la transmisin
a nivel de SNC; la descerebracin no altera la CAM].
2) a nivel microscpico [axones frente a sinapsis: para
alterar la transmisin axonal, son necesarias mayores
concentraciones de anestsicos inhalatorios que para
alterar la transmisin sinptica] y [sinapsis excitadoras
frente a inhibidoras: los anestsicos pueden bloquear la
transmisin excitadora y aumentar la inhibidora]. 3) a
nivel molecular [membrana presinptica frente a post-
sinptica: los anestsicos pueden alterar la liberacin
de neurotransmisores presinpticos (quiz mediante
cambios en Ca2+ intracelular) y modificar el flujo de
iones a travs de los canales postsinpticos. La regla
de Meyer-Overton implica un lugar hidrfobo de accin
en la membrana molecular. La hiptesis de volumen
crtico propone una accin anestsica mediante expan-
sin de la membrana. Posible importancia de la inter-
fase acuosa-membrana. Lpidos frente a protenas: Las
teoras de fluidificacin de los lpidos no pueden tener-
se en cuenta para la produccin del estado anestsico.
Estn acumulndose pruebas de una unin directa de
los anestsicos a protenas de membrana excitables.
Existen puntos clave a considerar: 1) La diversidad Las potencias
estructural de los anestsicos inhalatorios supone que de anestsicos
no todos ellos interaccionan directamente en un nico inhalatorios dependen
lugar receptor especfico. 2) Cualquier hiptesis molecu- del parmetro medido.
lar de la anestesia debera explicar los efectos de los La mejor medida
anestsicos en todo el organismo. Los cambios fsicos en la potencia
o bioqumicos importantes para el mecanismo de anes- anestsica es la CAM
tesia deben tener lugar en segundos tras la adminis-
tracin del anestsico y son rpidamente reversibles al
retirarlo. 3) Las potencias de anestsicos inhalatorios
dependen del parmetro medido. La mejor medida en
la potencia anestsica es la CAM, la concentracin al-
veolar mnima de un frmaco que produce inmovilidad
en 50% de las personas expuestas a estmulos doloro-
sos. 4) Los anestsicos inhalatorios tienen efectos pre
25
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
El efecto hipntico y postsinpticos en el encfalo y en la mdula espi- inhibidora a travs de axones o regiones sinpticas. Se
de los halogenados nal. La propiedad de los anestsicos de impedir una
se debe a su efecto respuesta motora a la estimulacin dolorosa se debe
combinado sobre a su accin en la mdula espinal. 5) Numerosos neuro-
estructuras medulares transmisores excitadores e inhibidores y sus receptores
y supramedulares influyen en las necesidades anestsicas. Sin embargo,
los efectos predominantes de los anestsicos inhalato-
rios no pueden explicarse por la depresin, produccin
o liberacin de un nico neuromodulador en el SNC.
6) La regla de Meyer-Overton describe la correlacin
entre liposolubilidad y potencia anestsica. Debido a
esta correlacin, la bsqueda de las bases moleculares
de la accin anestsica se ha concentrado con frecuen-
cia en regiones celulares hidrfobas. 7) Las concentra-
ciones clnicas de anestsicos inhalatorios (es decir,
una molcula de anestsico por cada 80 molculas de
fosfolpido de membrana) producen tan slo cambios
modestos en la estructura lipdica y en la funcin de
la membrana. 8) La regla de Meyer-Overton es imper-
fecta, y existen numerosas excepciones. Los no inmo-
vilizantes son sustancias liposolubles que no producen
inmovilidad en respuesta a un estmulo doloroso pero s
alteran el aprendizaje y la memoria. 9) La accin fun-
damental de los anestsicos inhalatorios se produce
en protenas especficas de la membrana neuronal que
permiten la translocacin de iones durante la excita-
cin de la membrana. Aunque es probable que se deba
a una unin directa entre el anestsico y los canales
protenicos de la membrana o a los lpidos circundan-
tes, o a ambos, no puede descartarse la posibilidad de
que los anestsicos inhalatorios acten indirectamente
a travs de un segundo mensajero. 10) La propiedad de
los anestsicos inhalatorios de modular el flujo inico
a travs de complejos canal-receptor para neurotrans-
misor puede alterarse de forma sustancial mediante
mutaciones selectivas en un nico aminocido en las
protenas de los canales. Estos aminocidos crticos
pueden formar los lugares de unin especfcos para
anestsicos inhalatorios.60
Se sabe que los anestsicos inhalatorios alteran la
transmisin neuronal en muchas regiones del SNC.
Pueden aumentar o deprimir la transmisin excitadora o
26
han observado efectos pre y postsinpticos. Con inde-
pendencia del lugar de accin macroscpico, la accin
principal de los anestsicos inhalatorios se localiza en
las membranas neuronales. Aunque parece probable que
exista una interaccin directa con la membrana plas-
mtica neuronal, se mantiene la probabilidad de que los
anestsicos inhalatorios acten indirectamente median-
te un segundo mensajero. La correlacin entre liposolu-
bilidad y potencia anestsica implica que los anestsicos
inhalatorios tienen un lugar de accin hidrfobo o anti-
ptico. El descubrimiento de sustancias liposolubles no
inmovilizantes que no alteran la CAM supone que el lugar
es diferente para distintas variables anestsicas. Los
anestsicos se unen y alteran los lpidos y protenas de la
membrana; pero no se sabe cul de estos elementos es
ms importante, ni cmo estas perturbaciones pueden
producir el estado anestsico.55,57,58
La tomografa por emisin de positrones y la resonancia
magntica han demostrado que los agentes halogena-
dos modifican la actividad metablica cerebral en zo-
nas muy especficas, como son el tlamo y la formacin
reticular, as mismo inhiben la actividad neuronal de
la mdula, bloqueando la transmisin sinptica de las
vias somticas y motoras. El efecto hipntico de
los halogenados se debe a su efecto combinado sobre
estructuras medulares y supramedulares, donde el fun-
cionamiento neuronal cortical y la gla, podran estar
relacionados con las modificaciones del flujo de potasio
(aumento de la conductancia inica de sus canales) o
bien por la hiperpolarizacion de la membrana.60-62
Los avances futuros en mecanismos anestsicos im-
plicarn el desarrollo de tcnicas de biologa molecular
utilizadas para clonar y caracterizar canales de mem-
brana excitables, as como los avances biofsicos y
bioqumicos empleados para estudiar las interacciones
neuronales. El desarrollo de modelos animales con al-
teraciones mantenidas de la potencia anestsica per-
mitir probar la hiptesis de que los cambios molecula-
res en regiones seleccionadas del SNC son importantes
para la produccin del estado anestsico.55,62
 Farmacodinamia
de anestsicos inhalados
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Los anestsicos inhalatorios modifican la fisiologa del
sistema cardiovascular de manera dosis-dependiente,
produciendo efectos sobre la presin arterial, frecuen-
cia y ritmo cardiaco, funcin miocrdica, resistencia
vascular y circulacin coronaria. Alguna de estas ac-
ciones puede estar influida por la presencia de enfer-
medad cardiaca y la administracin de otros frmacos
anestsicos o con efecto cardiovascular de manera si-
multnea. Por tanto, para un buen tratamiento clnico
y una buena planificacin de la tcnica anestsica es
necesario conocer cules son las implicaciones que es-
tos agentes tienen sobre la hemodinmica de nuestros
pacientes (Cuadro 4).
Los mecanismos a travs de los cuales los anestsi-
cos inhalatorios ejercen su accin sobre el corazn y
el sistema circulatorio son mltiples y estn interre-
lacionados entre s: efecto directo sobre el miocar-
dio, efecto sobre el msculo liso vascular perifrico y
sistema nervioso autnomo. El comportamiento sobre
el sistema cardiovascular del desfluorano y el sevo-
fluorano se asemeja al de sus predecesores. El perfil
hemodinmico del desfluorano resulta muy similar al
del isofluorano y el del sevofluorano es intermedio en-
tre el halotano y el isofluorano.63
CUADRO 4. Efectos cardiovasculares de los agentes inhalatorios2,3,27
xido nitroso Halotano
Frecuencia cardiaca = = o
Presin arterial = o
RVS =o =
RVP
Contractilidad miocrdica
Funcin diastlica =
RVS = Resistencias vasculares sistmicas, RVP = Resistencias vasculares pulmonares
FRECUENCIA Y RITMO CARDIACO
En voluntarios sanos se puso de manifiesto que el iso-
fluorano, el desfluorano y el sevofluorano pueden pro-
ducir aumento de la frecuencia cardiaca. En el caso del
isofluorano y del desfluorano este efecto es claro, aun
a concentraciones bajas. En el caso del sevofluorano a
concentraciones superiores a 1.5 CAM, puede produ-
cirse una disminucin de la frecuencia cardiaca, que
se manifiesta a concentraciones por debajo de 1 CAM;
el halotano no modific la frecuencia cardiaca durante
su administracin a distintas concentraciones. Estos
resultados se obtuvieron en un estudio realizado por
Cahalan en voluntarios sanos y probablemente no son
totalmente extrapolables a pacientes anestesiados que
van a ser intervenidos quirrgicamente, en los que exis-
ten otras variables que pueden influir sobre la frecuen-
cia cardiaca, como el uso concomitante de opioides, la
ansiedad preoperatoria y el estmulo quirrgico.63,64 El
halotano no modifica o incluso disminuye la frecuencia
cardiaca. Este efecto cronotropo negativo parece tener
un doble mecanismo de produccin, central y perif-
rico; por un lado, el halotano disminuye la respuesta
simptica (mecanismo central) y por otro, la genera-
cin de impulso en el nodo sinusal y su conduccin a
travs del nodo auriculoventricular y del sistema His-
Purkinje (mecanismo perifrico). Esta disminucin del
automatismo puede dar lugar a la aparicin de ritmos
Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano
=
= = = =
27
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
de escape y el enlentecimiento en la conduccin y arrit-
mias por reentrada. La utilizacin de halotano se puede
asociar con frecuencia con la aparicin de arritmias,
las ms frecuentes son el ritmo nodal y la extrasistolia
ventricular.62,65
Se ha sugerido La frecuencia cardiaca suele aumentar durante la
que el xido nitroso anestesia con enfluorano, probablemente por un efec-
pueda aumentar la to central mediado por el sistema nervioso autnomo.
incidencia de disociacin Sin embargo, existen estudios que demuestran que el
auriculoventricular. efecto directo que el enfluorano tiene sobre el corazn,
consiste en una disminucin del inicio del impulso y su
conduccin.65
Durante la anestesia con enfluorano el ritmo cardiaco es
ms estable que con halotano y la incidencia de arrit-
mias es menor. El isofluorano produce un mayor aumento
de la frecuencia cardiaca que el enfluorano, mediado por
un mecanismo central. El efecto del desfluorano sobre la
frecuencia cardiaca es muy similar al del isofluorano.66
Ebert y Muzi realizaron un estudio que comparaba el
efecto sobre la frecuencia cardiaca y presin arterial
del isofluorano y desfluorano, administrados durante
la induccin en dosis crecientes. Observaron un ma-
yor efecto cronotropo positivo y presor con el desfluo-
rano, especialmente por encima del 1 CAM, mediado
por un aumento de la actividad simptica.68 Al tener
el desfluorano un coeficiente de solubilidad ms bajo
que el isofluorano, los incrementos en la concentracin
inhalada de ambos agentes no suponen un incremento
homogneo en la concentracin alveolar. En estudios
en los que este factor s se ha tomado en consideracin,
el isofluorano y el desfluorano han demostrado tener un
perfil hemodinmico muy semejante.67,68
Durante la administracin de sevofluorano la frecuencia
cardiaca permanece estable y vara menos que con el
isofluorano.67 Tampoco parece modificarse la frecuencia
cardiaca con los incrementos rpidos en la concentra-
cin de sevofluorano, a diferencia de lo que ocurre con
el desfluorano.68 El halotano sensibiliza el miocardio a
la accin de las catecolaminas. Esto unido a su po-
tencial arritmogenicidad, puede precipitar la aparicin
de arritmias malignas como la taquicardia y fibrilacin
ventricular. Esta caracterstica del halotano se relacio-
n con su estructura qumica como alcano. Los halo-
genados tipo ter han demostrado mantener un ritmo
cardiaco ms estable y no sensibilizar el miocardio o
hacerlo en menor medida en presencia de catecolami-
28
nas. La posibilidad pues, de que se produzcan arritmias
es mxima para el halotano, seguida a mayor distancia
por el enfluorano y luego el sevofluorano; este ltimo
incluso se ha administrado con seguridad en la ciruga
del feocromocitoma.70,71 Los menos arritmognicos son
el desfluorano y el isofluorano.72 Se ha sugerido que el
xido nitroso pueda aumentar la incidencia de disocia-
cin auriculoventricular.73
PRESIN ARTERIAL
Y REFLEJO BARORRECEPTOR
Tanto el halotano, como el isofluorano, el enfluorano y
el sevofluorano producen un descenso similar y dosis-
dependiente de la presin arterial, segn el estudio
realizado por Cahalan en voluntarios sanos.64 La admi-
nistracin de N2O produce cambios o incluso aumenta
la presin arterial. La administracin conjunta de N2O y
un anestsico halogenado en comparacin con la admi-
nistracin aislada del halogenado para una determina-
da CAM se asocia con un menor descenso de la presin
arterial.Este efecto del xido nitroso se ha relacionado
con un aumento de la actividad simptica.74
El descenso de la presin arterial media que se aso-
cia con la administracin de inhalatorios puede estar
mediado por dos mecanismos: el descenso del gasto
cardiaco y la disminucin de las resistencias vascula-
res perifricas. La contribucin de estos mecanismos
es diferente para cada halogenado. As, por ejemplo,
la disminucin de la presin arterial producida por el
halotano es debida fundamentalmente a su efecto de-
presor sobre la contractilidad miocrdica. En el caso
del isofluorano, el sevofluorano y el desfluorano el me-
canismo principal es la disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas. El halotano disminuye la pre-
sin arterial de forma dosis-dependiente y proporcio-
nal a la disminucin del gasto cardiaco que provoca.
Sin embargo, el isofluorano produce un descenso de la
presin arterial mediado por su efecto sobre las resis-
tencias vasculares perifricas, ya que su accin sobre
contractilidad miocrdica es mucho menor. El enfluo-
rano estara en una posicin intermedia y combinara
el doble mecanismo de disminucin del inotropismo
(menor que el halotano) y vasodilatacin (menor que
el isofluorano), resultando tambin en un descenso de
la presin arterial. El desfluorano tiene un comporta-
miento similar al isofluorano.73 El sevofluorano parece
disminuir la presin arterial, aunque en menor propor-
cin que el isofluorano. Comparativamente el efecto de

la administracin de sevofluorano y desfluorano sobre
la presin arterial con incrementos rpidos de la con-
centracin inspirada, se observa que la presin arterial
disminuye con el sevofluorano y aumenta con el des-
fluorano; debido probablemente a una mayor actividad
simptica por desfluorano, con aumento de los niveles
plasmticos y noradrenalina.71,72
La mayora de los anestsicos inhalatorios deprimen el
control de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial
por los barorreceptores. Al detectar un aumento de la
presin arterial, por mecanismo reflejo disminuyen
la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares pe-
rifricas. La deteccin de una disminucin de la presin
arterial desencadena el efecto contrario, con aumento
de la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares
perifricas. El halotano atena este reflejo barorrecep-
tor, tanto en animales como en humanos. Un efecto si-
milar se pone de manifiesto con el uso del enfluorano y
en menor medida con el isofluorano, el desfluorano y el
sevofluorano.73-75
Estudios que comparan el enfluorano con el isofluora-
no, han demostrado una recuperacin ms rpida de
este reflejo con la administracin de isofluorano. Esta
inhibicin del reflejo barorreceptor se ha demostrado
a todas las edades, tanto en neonatos,76 como en el
paciente geritrico. El N2O, segn estudios realizados
por Ebert en voluntarios sanos tambin parece deprimir
parcialmente este reflejo barorreceptor. Al disminuir la
presin arterial, no se produce aumento de la frecuen-
cia cardiaca, aunque s se observa un aumento de las
resistencias vasculares sistmicas.69,70 Este efecto
parece estar mediado por el aumento de la actividad
simptica que se observa durante la administracin de
este frmaco.73,75,76
CONTRACTILIDAD MIOCRDICA, GASTO
CARDIACO E ISQUEMIA MIOCRDICA
Todos los anestsicos inhalatorios deprimen la con-
tractilidad miocrdica dosis-dependiente, pudiendo
disminuir el volumen de eyeccin sistlico entre 15%
y 30%.65,76 El enfluorano y el halotano son los ms ino-
trpicos negativos,77 pudiendo producir descensos de
hasta 20% en la contractilidad miocrdica a concen-
traciones de 0.7 CAM.77,78
El isofluorano y el desfluorano parecen tener un efecto
sobre el inotropismo similar entre s, aunque menor
Farmacodinamia de anestsicos inhalados
que el halotano y enfluorano.78,79 El sevofluorano tam-
bin disminuye la contractilidad si experimentalmente
se mantiene la actividad nerviosa autnoma intacta,
como si se intenta bloquear.80 Estudios similares se
han realizado en animales con desfluorano con los
mismos resultados. El N2O tambin ha demostrado
tener un efecto depresor miocrdico directo dosis-
dependiente, aunque menos importante que el que
tienen los halogenados y probablemente se compense
en parte por el aumento de la actividad simptica
que este frmaco produce.80,81
El miocardio patolgico es ms sensible a la accin de Muchos estudios
los anestsicos halogenados que el miocardio normal, concluyen que frmacos
por eso los pacientes en insuficiencia cardiaca los to- como el isofluorano,
leran menos que los pacientes con funcin cardiaca enfluorano y halotano
normal. Estudios en msculo papilar aislado de gato, disminuyen la lesin por
han puesto de manifiesto una mayor accin depresora reperfusin, mejorando
de la contractilidad cuando el msculo est enfermo.82 la funcin mecnica y
Trabajos realizados en perros con halotano, confirman metablica del miocardio
un mayor efecto depresor sobre el miocardio isqu- en periodo posisquemia.
mico, cuando el porcentaje de miocardio lesionado es
superior a 25%.83 Adems pueden afectar la funcin
diastlica del miocardio. Disminuyen la compliance o
distensibilidad ventricular en fases tempranas de la
distole, produciendo enlentecimiento de la fase de re-
lajacin isovolumtrica.84 En animales, se ha visto que
a consecuencia de este fallo de la distensibilidad mio-
crdica, puede existir una disminucin del flujo corona-
rio durante esta fase del ciclo cardiaco.85 Este efecto
sobre la funcin diastlica es comn para todos los
anestsicos halogenados, incluidos los de ms recien-
te introduccin y es dosis-dependiente.80 Al igual que
ocurra con el inotropismo, el lusotropismo se deprime
ms con la administracin de halotano y enfluorano. El
N2O no parece tener efecto sobre la funcin dias-
tlica ventricular. 81 Los anestsicos halogenados pa-
recen tener un efecto cardioprotector sobre la isquemia
y reperfusin miocrdica. Muchos estudios concluyen
que frmacos como el isofluorano, enfluorano y halo-
tano disminuyen la lesin por reperfusin, mejorando
la funcin mecnica y metablica del miocardio en pe-
riodo posisquemia. Este efecto protector parece estar
mediado por varios mecanismos: preservacin de los
niveles de energa de la clula (ATP) durante la isque-
mia, disminucin de la concentracin de calcio in-
tracelular, inhibicin de la actividad de los radicales
libres y activacin de canales de potasio dependientes
de energa (ATP). Adems de disminuir el dao por per-
fusin, los anestsicos halogenados han demostrado
29
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
tener un efecto protector contra la isquemia. Es decir,
la exposicin del miocardio a estos frmacos antes de
producirse la isquemia puede reducir el tamao del in-
farto hasta en 50%. Este efecto protector es similar
al acondicionamiento a la isquemia, preacondiciona-
miento, y est mediado por la activacin de canales de
potasio dependiente de energa (ATP).86-89
RESISTENCIAS VASCULARES
Y FLUJO ESPLCNICO
Existen estudios En voluntarios sanos, a excepcin del halotano, el
en humanos, que no resto de los anestsicos halogenados ha demostra-
demuestran un aumento de do disminuir las resistencias vasculares sistmicas.67
morbimortalidad con la El isofluorano es el que mayor efecto parecer tener
utilizacin de sevofluorano en este sentido, aunque no es homogneo en todos
durante la ciruga de los lechos vasculares. El isoflurano aumenta el flujo
revascularizacin coronaria, sanguneo cutneo y del msculo esqueltico en ma- coronario.94,95 Para que se produzca es necesario que
y por tanto, concluyen que yor medida que otros halogenados. Tambin el sevo-
se trata de un anestsico fluorano y el desfluorano disminuyen las resistencias
seguro en este tipo vasculares sistmicas; sin embargo, el xido nitroso
de pacientes. no modifica las resistencias sistmicas e incluso las
aumenta, por lo que puede producir vasoconstriccin
cutnea. El halotano disminuye el flujo esplcnico,
heptico y renal. A pesar de la influencia del isofluo-
rano sobre las resistencias vasculares sistmicas, el
flujo sanguneo heptico y renal no se altera durante su
administracin. Con el desfluorano y el sevofluorano, el
flujo sanguneo esplcnico se encuentra preservado.
No modifican las resistencias vasculares pulmonares,
slo el xido nitroso las aumenta y puede producir un
incremento de la presin en la arteria pulmonar en
individuos predispuestos.89,90
PRESIN EN AURCULA DERECHA
En el estudio de Cahalan en voluntarios sanos se ob-
serv aumento de la presin en aurcula derecha con
halotano, isofluorano y desfluorano. Esto no ocurri
con la administracin de sevoflurano.63 El aumento
de la presin de la aurcula derecha puede estar en
relacin con el efecto depresor miocrdico que estos
frmacos tienen y en parte mitigado por su efecto
vasodilatador perifrico. Tambin se ha descrito un
aumento de la presin en aurcula derecha con el
uso del xido nitroso, probablemente a consecuencia
del aumento de las resistencias vasculares pulmo-
nares que este frmaco produce.90,91
30
CIRCULACIN CORONARIA
Estudios en animales demuestran que algunos anes-
tsicos inhalatorios son potentes vasodilatadores co-
ronarios e interfieren con la autorregulacin del flujo
coronario. Este efecto es claramente mayor para el
isofluorano que para el halotano o el enfluorano.91,92
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, el
isofluorano se asocia a vasodilatacin coronaria dosis-
dependiente, en presencia de presin de perfusin co-
ronaria conservada. La administracin de isofluorano
en concentraciones por encima de 1.5 CAM pro-
duce un efecto vasodilatador coronario significativo.93
Por este efecto el isofluorano se ha relacionado con re-
distribucin del flujo coronario, lo que puede dar lugar
a una disminucin del flujo en territorios susceptibles
de isquemia. A este fenmeno se le ha denominado robo
adems de la presencia de un frmaco vasodilatador,
exista una anatoma coronaria que predisponga a su
aparicin; el fenmeno de robo coronario puede verse
reducido cuando la contractilidad del miocardio est
disminuida,96 son varios los factores que pueden hacer
que el isofluorano predisponga a la isquemia miocrdi-
ca, ante situaciones hemodinmicas adversas. Algunos
autores piensan que el isofluorano debe evitarse en
pacientes con cardiopata isqumica.96,97 Sin embargo,
no ha demostrado aumentar la morbimortalidad en la
ciruga de revascularizacin coronaria,98 y parece ser
un frmaco seguro en pacientes con cardiopata isqu-
mica. El desfluorano, en estudios realizados en perro,
parece tener un efecto vasodilatador coronario similar
al isofluorano,99,100 aunque no se asocia con robo coro-
nario.101 Se han descrito casos de isquemia al admi-
nistrar desfluorano en ciruga de revascularizacin
coronaria durante la induccin;102 parece relacionarse
con un aumento de la actividad simptica desencade-
nada por el desfluorano. Este efecto puede disminuir o evi-
tarse al asociar opioides.102,103 El sevofluorano tambin
produce vasodilatacin coronaria en corazn de rata
aislado.104 Este es un efecto dosis-dependiente, a altas
concentraciones parece reducir menos la reserva co-
ronaria que el isofluorano; no ha demostrado producir
robo coronario. Existen estudios en humanos, que no
demuestran un aumento de morbimortalidad con la uti-
lizacin de sevofluorano durante la ciruga de revascu-
larizacin coronaria, y por tanto, concluyen que se trata
de un anestsico seguro en este tipo de pacientes.105
 Efectos sobre
la funcin pulmonar
EFECTOS SOBRE LA VENTILACIN
Los anestsicos inhalatorios tienen implicaciones directas
e indirectas sobre la ventilacin y la fisiologa respiratoria.
Son varios los componentes anatmicos y funcionales que
pueden verse afectados durante su administracin: resis-
tencias de la va area, control de la ventilacin, funcin
mucociliar y resistencias vasculares pulmonares. De todos
ellos el ms relevante es la depresin respiratoria, que
acompaa siempre al uso de estos frmacos.17, 106,107
PATRN RESPIRATORIO
Se produce un aumento de la frecuencia respiratoria que
es dosis-dependiente; la administracin de una mayor
concentracin de anestsico produce ms incremento
de la frecuencia respiratoria. Esto parece ocurrir con
todos los inhalatorios, excepto el isofluorano con el que
se pone de manifiesto un efecto techo sobre el aumen-
to de la frecuencia respiratoria al alcanzar 1 CAM.19 Al
mismo tiempo que la frecuencia respiratoria aumenta,
el volumen corriente disminuye. El efecto global es una
disminucin del volumen minuto y por tanto un aumen-
to del CO2 en sangre. Esta hipoventilacin resulta ms
marcada para el isofluorano que para el halotano.107,108 A
concentraciones por debajo de 1.24 CAM el ms depresor
de la ventilacin parece ser el enfluorano seguido por el
isofluorano y desfluorano y a ms distancia por el sevo-
fluorano y el halotano.108,109 A concentraciones ms altas
el efecto depresor sobre la ventilacin tiende a igualarse
para todos los halogenados. Por lo tanto, el resultado de
la administracin de halogenados es un patrn respira-
torio rtmico y regular, con una disminucin del volumen
minuto, que no se compensa a pesar de aumentar la fre-
cuencia respiratoria.110
DEPRESIN RESPIRATORIA. RESPUESTA
A LA HIPERCAPNIA Y A LA HIPOXEMIA
Los anestsicos halogenados producen depresin res-
piratoria y disminuyen la respuesta ventilatoria a la
hipercapnia y a la hipoxemia, pero ambas respuestas Los anestsicos
tienen un comportamiento y mecanismo de inhibicin inhalatorios tienen
diferentes. El resultado de la reduccin del volumen implicaciones directas e
minuto es un aumento del CO2 arterial, en condiciones indirectas sobre
normales, esto estimulara la ventilacin; sin embar- la ventilacin
go, esta respuesta a la hipercapnia est disminuida y la fisiologa respiratoria.
durante el uso de los anestsicos inhalatorios. Este
mecanismo parece estar mediado por un efecto depre-
sor directo sobre el centro respiratorio. La respuesta
ventilatoria al aumento del CO2 y el grado de depresin
respiratoria dependen no slo de la dosis de anestsico
administrado, sino de otros factores como la combina-
cin con xido nitroso, presencia de estmulo quirrgico
y duracin de la administracin.
El xido nitroso tiene un menor efecto depresor, en
comparacin con los anestsicos halogenados, inclu-
so a concentraciones elevadas parece mantener una
ventilacin con normocapnia. Adems, la administra-
cin de un halogenado como enfluorano y desfluorano
en combinacin con xido nitroso reduce el grado de
depresin respiratoria.109
El estmulo quirrgico produce un aumento de la fre-
cuencia respiratoria, del volumen corriente y por tanto
del volumen minuto. Esto conlleva a un descenso del
CO2 arterial; sin embargo, esta disminucin de la hi-
percapnia suele ser menor de lo esperado. Esta discre-
pancia se ha intentado explicar por un aumento de la
produccin de dixido de carbono como consecuencia
de la estimulacin simptica desencadenada por el es-
tmulo quirrgico. Este aumento del CO2 enmascara el
descenso producido por el aumento de la ventilacin.19
Durante la administracin prolongada de anestsicos
inhalatorios parece haber una recuperacin del efec-
to depresor sobre la ventilacin, esto se ha visto con
enfluorano, en que tras cinco horas de administracin
del frmaco, se pone de manifiesto una reduccin de
las cifras de CO2, hasta llegar a niveles de normocap-
nia.110,111 Todos los anestsicos inhalatorios, incluyendo
el xido nitroso, ocasionan una disminucin de la res-
31
SAM ANESTSICOS INHALADOS
Los anestsicos puesta ventilatoria a la hipoxemia. Esto se produce por
inhalatorios producen
cierto grado de relajacin tores perifricos situados en los cuerpos carotdeos, al
muscular, lo cual puede
potenciar en cierta manera
la depresin respiratoria. por encima de 0.1 CAM de anestsicos y alcanza una
32
Libro 1
una reduccin de la sensibilidad de los quimiorrecep-
descenso de la presin arterial de oxgeno. Este efecto
depresor se pone de manifiesto con concentraciones
supresin mxima con concentraciones de 1.1 CAM.109
Los anestsicos inhalatorios producen cierto grado de
relajacin muscular, lo cual puede potenciar en cierta
manera la depresin respiratoria. El halotano disminu-
ye el tono de los msculos intercostales y por tanto la
estabilidad de la pared torcica, lo que produce un co-
lapso durante la inspiracin, y como consecuencia una
mayor hipoventilacin.En el caso del sevofluorano pare-
ce existir una disminucin de la funcin y contractilidad
del diafragma en respuesta a la estimulacin del nervio
frnico que puede dificultar la respiracin espontnea
y potenciar el efecto depresor central sobre la ventila-
cin. Este mismo efecto sobre el diafragma se ha visto
con el enfluorano y el isofluorano.110-112
RESISTENCIA DE LA VA AREA
El sistema nervioso autnomo tiene un papel funda-
mental en la regulacin del tono broncomotor y por
tanto de las resistencias de la va area, tanto en su-
jetos sanos, como en pacientes asmticos. El msculo
liso de la va area se extiende hasta los bronquiolos
terminales y se encuentra bajo la influencia de fibras
nerviosas parasimpticas y simpticas. La liberacin
de histamina produce un aumento de la estimulacin
vagal en la va area que puede desencadenar la
aparicin de broncoespasmo. Por otro lado, el est-
mulo simptico, mediado por receptores 2, tiene el
efecto inverso. Los anestsicos inhalatorios disminu-
yen la incidencia y la intensidad de los episodios de
broncoespasmo; por este motivo se han considerado
frmacos de eleccin en la anestesia del paciente
asmtico. Se han desarrollado mltiples modelos ani-
males reproduciendo episodios de broncoconstriccin
con la finalidad de estudiar el efecto broncodilatador
de los anestsicos inhalatorios y el mecanismo por
el que se produce.113 Aunque se han descrito varios
puntos de accin, uno de los ms importantes es la
modulacin o atenuacin de la respuesta al estmulo
vagal114 y que se potencia con la administracin de
agonistas 2. En estudios realizados con halotano se
ha puesto de manifiesto un aumento del AMPc intra-
celular que se traduce en una disminucin de los ni-
veles de calcio, regulador fundamental de la actividad
del msculo liso bronquial. Tambin se ha sugerido
una menor sensibilidad al calcio, lo que disminuira
la contraccin muscular incluso en presencia de una
concentracin de calcio normal.115
El xido ntrico y algunas prostaglandinas parecen tam-
bin mediar el efecto broncodilatador de los anestsi-
cos halogenados. Se ha sugerido un mayor efecto del
xido ntrico para el isofluorano y de las prostaglandi-
nas para el halotano.116
Todos los halogenados han demostrado tener efecto
broncodilatador, con pocas evidencias de que alguno
sea claramente mejor que los dems. En estudios rea-
lizados en animales comparando halotano e isofluorano
se ha sugerido una mayor potencia broncodilatadora
para el halotano, al menos cuando se administran a
concentraciones bajas.117 Sin embargo, la mayor par-
te de los estudios estn realizados en animales y son
muy pocos los estudios en humanos de los que dispo-
nemos, por la dificultad de reproducir los modelos de
experimentacin. Rooke y colaboradores han medido el
efecto que el isofluorano, el halotano y el sevofluorano
tienen sobre las resistencias del sistema respiratorio
tras la intubacin traqueal en pacientes sometidos a
ciruga. El resultado es un descenso de las resistencias
con la administracin de cualquiera de los tres frma-
cos, aunque mayor para el sevofluorano.118 Se dispone
de pocos datos sobre el efecto del sevofluorano como
broncodilatador, aunque no parece haber un aumento
de la incidencia de broncoespasmo durante su utiliza-
cin en enfermos asmticos.44
FUNCIN MUCOCILIAR
Los anestsicos inhalatorios inhiben la funcin muco-
ciliar, por un mecanismo desconocido. Se ha observado
una disminucin en la velocidad de desplazamiento de
la pelcula mucosa de 20 mm/min-1 a 7.7 mm/min-1
durante la administracin de halotano al 1 a 2 %.119
Este efecto parece prolongarse tras finalizar la admi-
nistracin del frmaco. Sin embargo, adems del efec-
to directo que los halogenados tienen sobre la funcin
mucociliar en el paciente anestesiado y en especial en
aquel sometido a ventilacin mecnica, existen otros
factores que lo potencian: la menor humidificacin de
los gases inspirados, las concentraciones elevadas
de oxgeno, el neumotaponamiento del tubo endotra-
queal y la ventilacin con presin positiva.

VASOCONSTRICCIN PULMONAR
HIPXICA
La vasoconstriccin pulmonar hipxica es un impor-
tante mecanismo regulador que disminuye la perfusin
de los alvolos no oxigenados, derivando la sangre ha-
cia zonas del pulmn mejor ventiladas. Por tanto, es
un fenmeno fisiolgico que desencadena variaciones
regionales de las resistencias vasculares pulmonares
en respuesta a la hipoxia. Los anestsicos inhalato-
rios atenan la vasoconstriccin pulmonar hipxica de de pulmn aislado. Lesitsky, en un estudio realizado en
forma dosis-dependiente. Muchos de los trabajos que
lo confirman se han realizado en pulmones aislados y
denervados, otros estudios en animales y en humanos
no han demostrado que exista inhibicin del reflejo
vasoconstrictor hipxico. Probablemente esta discre-
pancia entre los estudios realizados in vitro e in vivo
sea debida al efecto que los anestsicos tienen sobre
el gasto cardiaco. Se ha sugerido que la disminucin
del gasto cardiaco que se produce con los frmacos,
pueda traducirse en un aumento de las resistencias
vasculares pulmonares y de esta manera contribuir a
preservar la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
En pacientes sometidos a toracotoma, segn un estu-
dio realizado por Benumof, tanto el isofluorano como el
halotano se comportan como frmacos seguros, produ-
Efectos sobre la funcin pulmonar
ciendo slo una leve disminucin de la oxigenacin.120
Se ha sugerido una mayor inhibicin de la vasocons-
triccin con el isofluorano, probablemente por su me-
nor efecto inotrpico negativo en comparacin con el
halotano. Recientemente se ha demostrado un compor-
tamiento similar sobre la hemodinmica pulmonar para
el isofluorano y el desfluorano, en pacientes sometidos
a ventilacin unipulmonar durante ciruga torcica.121
Tanto el sevofluorano como el desfluorano inhiben la
vasoconstriccin pulmonar hipxica en preparaciones
perros, no ha podido confirmar este dato, observando
una respuesta preservada en condiciones de hipoxia
con ambos anestsicos a 1.5 CAM.122 Se puede concluir
que la influencia que
En otro trabajo en el que se estudia la vasoconstriccin tienen los anestsicos
pulmonar hipxica ante concentraciones crecientes inhalatorios sobre
de desfluorano durante la ventilacin unipulmonar en el fenmeno
cerdos, no encontr tampoco que sta estuviera dis- de vasoconstriccin
minuida.123 Esto contrasta con los estudios realizados hipxica parece ser
in vitro.124 Por tanto, se puede concluir que la influencia mnima y carece
que tienen los anestsicos inhalatorios sobre el fen- de relevancia clnica.
meno de vasoconstriccin hipxica parece ser mnima
y carece de relevancia clnica. Adems, existen otros
muchos factores que intraoperatoriamente pueden in-
fluir en el efecto neto que los anestsicos inhalatorios
tienen sobre los vasos pulmonares.
33
 Efectos sobre
el sistema nervioso central

E
l deterioro mental no es detectado en volun-
tarios que respiran 1 600 ppm (0.16%) de N2O
o 16 ppm (0.0016%) de halotano,125 conside-
racin importante cuando tomamos en cuenta que
el personal que trabaja en la sala de operaciones
puede inhalar trazas de anestsicos inhalados de
forma crnica.126 Los anestsicos inhalados no cau-
san amnesia retrgrada ni deterioro prolongado en
la funcin intelectual.127
EFECTOS SOBRE
LA FISIOLOGA CEREBRAL
La mayora de los anestsicos intravenosos produce
una disminucin tanto del metabolismo como del flujo
sanguneo cerebral de forma paralela, los anestsicos
inhalatorios tienen un comportamiento diferente. Por
su efecto vasodilatador directo pueden aumentar el
flujo sanguneo cerebral a pesar de disminuir el meta-
bolismo cerebral, esto puede producir un aumento in-
deseable de la presin intracraneal en sujetos con una
disminucin o compliance cerebral disminuida. Ade-
ms, modifican la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral y deprimen la actividad electroencefalogrfica,
entre otros efectos (Cuadro 5).
FLUJO SANGUNEO Y METABOLISMO
CEREBRAL
Los anestsicos inhalatorios no producen un descenso
paralelo del flujo sanguneo y el metabolismo cerebral.
A este efecto aparentemente paradjico sobre la fisiolo-
ga del cerebro se le ha denominado desacoplamiento
flujo-metabolismo. Existe un cierto grado de acopla-
miento entre ambos parmetros,128 y por tanto es ms
exacto decir que el uso de los anestsicos inhalatorios
produce una alteracin del ndice flujo-metabolismo.
Este ndice o cociente aumenta en proporcin a la dosis
de anestsicos administrada.129 Por tanto, el empleo de
una CAM mayor se asocia con un ndice flujo-metabo-
lismo ms alto, debido a un claro incremento del flujo
sanguneo cerebral en relacin con la dosis de anes-
tsico utilizada. En condiciones de normocapnia, este
efecto se pone de manifiesto, en el caso del isofluorano
con concentraciones por encima de 0.6 CAM.74
Los anestsicos inhalatorios disminuyen el metabolis-
mo cerebral al deprimir la actividad del sistema ner-
vioso central, lo que se traduce en un menor requeri-
miento de oxgeno a nivel tisular. En la medida en que
desciende el metabolismo, el flujo sanguneo tambin

CUADRO 5. Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la fisiologa cerebral

xido nitroso Halotano Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano

Metabolismo cerebral =o
Vasodilatacin
Flujo sanguneo cerebral
EEG isoelctrico > 3.5 CAM No silencio 2 CAM 1.5 a 2 CAM > 2 CAM
Epileptognesis No (?) No S No No No (?)
LCR secrecin ? (Hipocapnia) ?
LCR reabsorcin ? = ?
PIC

Abreviaturas. EEG: electroencefalograma; LCR: lquido cefalorraqudeo; PIC: presin intracraneal

Adaptado de las referencias3,127,131,132

34

lo hace, este efecto es dosis-dependiente y alcanza su
techo cuando se consigue reducir la actividad elctri-
ca cerebral al mximo, es decir cuando se consigue
un EEG isoelctrico. Una excepcin a este respecto
es el halotano. Esto se cree que es debido a un efec-
to txico reversible por una probable interferencia con
la fosforilacin oxidativa y se pone de manifiesto con
concentraciones de halotano por encima de 2.3%. En
general, todos los anestsicos halogenados disminuyen
el metabolismo cerebral. Administrados a dosis equi-
potentes, este descenso es mayor para el isofluorano
que para el halotano.130 El halotano es el que menos
reduce el metabolismo, efecto que es mximo para
el isofluorano y el sevofluorano.131 Por otro lado, los
anestsicos inhalatorios, tienen un efecto vasodilata-
dor directo cerebral, que es dosis-dependiente y que
resulta ser mximo para el halotano, que puede llegar
a triplicar el flujo sanguneo cuando se administra a
concentraciones iguales o superiores a 1.6 CAM.132 El
enfluorano tiene un efecto intermedio entre el halota-
no y el isofluorano.133 El isofluorano, el desfluorano y
el sevofluorano tienen un menor efecto vasodilatador
directo cerebral.131 El efecto neto que tienen sobre el
flujo sanguneo cerebral depende del balance del efecto
vasodilatador directo del frmaco y de un efecto va-
soconstrictor indirecto mediado por la disminucin
del metabolismo y requerimiento de oxgeno en los
tejidos. A bajas concentraciones predomina el efecto
vasoconstrictor o de acoplamiento al metabolismo ce-
rebral. A altas concentraciones el efecto vasodilatador
se hace ms marcado, resultando en un aumento del flujo
sanguneo cerebral. Es por ello que el isofluorano no parece
aumentar el flujo sanguneo cerebral, cuando se admi-
nistra a concentraciones por debajo de 1 CAM.131,132,134
El N2O es un potente vasodilatador cerebral, aunque su
efecto puede suavizarse al asociarse a hiperventilacin
o a algunos anestsicos intravenosos. La administra-
cin simultnea de xido nitroso y otro anestsico in-
halatorio produce un claro aumento del flujo sanguneo
cerebral. Algotsson estudi pacientes anestesiados con
dos tcnicas diferentes: isofluorano a 1.5 CAM e iso-
fluorano a 0.75 CAM en una mezcla de oxgeno y xido
nitroso al 65%. El resultado fue que en este segundo
grupo, a pesar de administrar una concentracin ms
baja de isofluorano, el flujo sanguneo estaba aumen-
tado con respecto al primer grupo en 43%.135 Este au-
mento del flujo sanguneo cerebral que produce el xido
nitroso no parece ser homogneo en todo el cerebro,
mostrando una mayor vasodilatacin en regiones corti-
Efectos sobre el sistema nervioso central
cales anteriores y menor en regiones corticales poste-
riores.135 El xido nitroso parece no tener efecto sobre el
metabolismo cerebral e incluso aumentarlo en algunas
circunstancias.137
En estudios realizados en animales se ha puesto En pacientes
de manifiesto que este efecto vasodilatador que los neuroquirrgicos,
anestsicos inhalatorios tienen sobre los vasos cere- la administracin
brales no es constante en el tiempo. As parece que prolongada de isoflurano,
la administracin prolongada de halotano produce halotano y sevoflurano,
un aumento en el flujo sanguneo desde los primeros se asocia con el aumento
minutos de exposicin y que ste empieza a declinar del flujo sanguneo
a partir de los treinta minutos, normalizndose a las cerebral, que se mantiene
tres horas de haber comenzado su administracin.138 constante durante horas
Sin embargo, este efecto no se ha evidenciado en y no parece declinar con
humanos. En pacientes neuroquirrgicos, segn el el transcurso del tiempo.
estudio realizado por Kuroda, la administracin pro-
longada de isofluorano, halotano y sevofluorano, se
asocia con el aumento del flujo sanguneo cerebral,
que se mantiene constante durante horas y no parece
declinar con el transcurso del tiempo.139
A partir de estudios realizados en ratas, se ha sugerido
que existen diferencias regionales en la distribucin del
flujo sanguneo cerebral con la administracin de halo-
tano o isofluorano. El halotano aumenta el flujo sangu-
neo en todo el cerebro, el isofluorano lo hace en menor
proporcin en la corteza cerebral, probablemente en
relacin con una mayor reduccin del metabolismo cor-
tical.134,140 Esto no se ha podido demostrar en humanos.
Alkire ha realizado varios trabajos en voluntarios, uti-
lizando la tomografa por emisin de positrones (PET)
para estudiar el efecto de los anestsicos sobre el me-
tabolismo cerebral. Segn los resultados obtenidos por
Alkire, el isofluorano reduce el metabolismo cerebral de
manera uniforme en todo el cerebro, afectando a es-
tructuras corticales y subcorticales de la misma mane-
ra.141,142 Con el halotano tambin observa una reduccin
global del metabolismo en todo el cerebro, aunque algo
mayor en el tlamo, ganglios de la base, sistema lmbi-
co y cerebelo. La nica diferencia regional significati-
va entre ambos frmacos se encuentra en el cerebelo,
donde el halotano parece reducir ms el metabolismo
que el isofluorano.143
La respuesta al CO2 se mantiene preservada durante
el uso de los anestsicos halogenados y con el xido
nitroso. De hecho, la administracin de estos agentes
en condiciones de hipocapnia parece asociarse a un
menor incremento del flujo sanguneo cerebral. La au-
35
SAM ANESTSICOS INHALADOS
El enfluorano es el nico
anestsico inhalatorio que
es potencialmente
epileptgeno, especialmente
en situaciones de
hipocapnia.
36
Libro 1
torregulacin del flujo sanguneo cerebral se encuentra
preservada con la administracin del xido nitroso.143
Cuando el mecanismo de autorregulacin es deficiente,
el flujo sanguneo cerebral depende de la presin de
perfusin cerebral, hacindose vulnerable a los cam-
bios de la presin arterial y por tanto, a la hipoperfu-
sin o a incrementos del volumen sanguneo cerebral.
La autorregulacin disminuye o llega a abolirse durante
la administracin de algunos anestsicos inhalatorios.
Durante la anestesia a 1 CAM, la autorregulacin est
conservada para el isofluorano, pero anulada para el
halotano.71 Adems, en el caso del halotano, este efecto
sobre la autorregulacin puede prolongarse hasta dos
horas despus de finalizar la administracin del gas. El
sevoflurano parece preservar mejor la autorregulacin
que el isofluorano y el desfluorano. A 1.5 CAM del sevo-
fluorano los vasos cerebrales tienen todava capacidad
de respuesta ante variaciones en la presin arterial sis-
tmica, lo que significa que la autorregulacin est con-
servada con estas concentraciones de sevofluorano.144
ACTIVIDAD ELCTRICA CEREBRAL
Los anestsicos inhalatorios administrados por debajo
de 0.4 CAM aumentan la actividad encefalogrfica. Slo
se evidencia una reduccin de la misma y por tanto del
metabolismo cerebral cuando se administran por encima
de esta concentracin.127 Con la administracin de los
anestsicos inhalatorios a dosis de 1 CAM se observa
una disminucin de la frecuencia en el EEG y se alcanza
el mximo voltaje; sin embargo, son necesarias concen-
traciones ms altas para obtener un EEG isoelctrico. En
el caso del halotano esto no se consigue hasta no alcan-
zar concentraciones por encima de 3.5 CAM. Durante la
administracin de isofluorano, el silencio elctrico en el
EEG se obtiene con dosis de aproximadamente 2 CAM,
mucho mejor toleradas.145 Con el enfluorano nunca se lle-
ga a conseguir un EEG isoelctrico. Tanto el desfluorano
como el sevofluorano tienen un comportamiento similar
al isofluorano. Con desfluorano se logra un EEG plano
con concentraciones de 1.5-2 CAM,146 para el desfluora-
no se comienzan a observar algunos periodos de silencio
elctrico cuando se administran por encima de 1 CAM,
pero este no se logra por completo hasta no alcanzar
concentraciones de 2 CAM o superiores.147
EPILEPTOGNESIS
El enfluorano es el nico anestsico inhalatorio que es
potencialmente epileptgeno, especialmente en situacio-
nes de hipocapnia, se ha demostrado un aumento de la
actividad electroencefalogrfica que puede en ocasio-
nes acompaarse de crisis tnico-clnicas con el uso
de este frmaco. Las probabilidades de que esto ocurra
son mayores cuando se administra el enfluorano en con-
centraciones por encima de 2 CAM o cuando se hace en
asociacin con hiperventilacin y se disminuye la PaCO2
por debajo de 30 mm Hg.127 El aumento de la actividad
elctrica produce un incremento importante tanto del
metabolismo como del flujo sanguneo cerebral. En el
caso del enfluorano se ha podido demostrar en animales
un aumento del consumo de oxgeno en algunas estruc-
turas subcorticales, como el hipocampo, sistema lmbico
y algunos haces corticotalmicos, que parecen corres-
ponderse con los focos epileptgenos.148 El isofluorano
puede originar espculas en el EEG y mioclonas, pero no se ha
demostrado que tenga actividad epileptgena. De hecho, el
isofluorano se ha utilizado en el tratamiento del status
epilptico, obteniendo buenos resultados.149
El halotano tampoco produce crisis convulsivas ni au-
menta la actividad elctrica en el EEG. Ni el desfluora-
no ni el sevofluorano han demostrado tener actividad
epileptgena como el enfluorano.148 Sin embargo, du-
rante la induccin con sevofluorano se ha descrito la
aparicin de mioclonas150 y rigidez muscular en mayor
proporcin que con halotano. Estn descritos dos casos
de aumento de la actividad encefalogrfica durante la
administracin de sevofluorano en nios con antece-
dentes de epilepsia.151 En contrapartida, el sevofluora-
no inhibe la actividad convulsiva inducida por lidoca-
na.152 La administracin de xido nitroso puede asociarse
a rigidez y aparicin de opisttonos, incluso cuando se
utiliza a concentraciones habituales en clnica.153 Es
excepcional que se produzcan convulsiones durante su
utilizacin, aunque est descrito un caso en anestesia
peditrica que se relacion con la administracin de
xido nitroso.154 En estudios realizados en animales, se
ha puesto de manifiesto la aparicin de convulsiones
tras suspender la administracin de este frmaco.155
POTENCIALES EVOCADOS
Tanto los anestsicos halogenados como el xido nitroso
producen de forma dosis-dependiente un aumento en la
latencia y disminucin de la amplitud de los potenciales
evocados sensitivos.127 Los potenciales evocados visua-
les son los ms sensibles a la accin de los anestsi-
cos inhalatorios, mientras que los potenciales evoca-
dos auditivos son los ms resistentes. En general, se

afectan ms las ondas subcorticales y espinales que
las corticales. Aumentan la latencia aunque no afectan
a la amplitud de los potenciales evocados auditivos,
que pueden seguir monitorendose con concentraciones
de anestsicos superiores a 1 CAM. En el caso de los
potenciales evocados visuales se produce un aumento
de la latencia de las ondas registradas y una disminu-
cin de la amplitud, con excepcin del halotano, con el
que no parece afectarse la amplitud.156 Los potencia-
les evocados somatosensoriales se pueden monitorear
hasta con niveles de anestsicos de 0.5-1 CAM, obser-
vndose un aumento de la latencia y una disminucin
de la amplitud. Por encima de estas concentraciones los
potenciales se encuentran deprimidos por la accin de
los anestsicos inhalatorios y no se registra ninguna onda.156
PRESIN INTRACRANEAL
Los anestsicos inhalatorios pueden aumentar la
presin intracraneal debido a su efecto vasodilata-
dor y sobre la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral. El aumento del flujo sanguneo se traduce
en un incremento del volumen sanguneo cerebral.
Esto puede desencadenar un aumento de la presin
intracraneal en pacientes con lesiones cerebrales
ocupantes de espacio, susceptibles de experimentar
cambios de presin importantes con pequeas varia-
ciones en el volumen intracraneal. Este efecto sobre
la presin intracraneal puede reducirse al combinar
el uso de los anestsicos inhalatorios y la hiperven-
tilacin, con el fin de lograr una hipocapnia mode-
rada.157 El efecto vasodilatador de estos frmacos
es dosis-dependiente, por tanto, la administracin
de los agentes voltiles a una concentracin ade-
cuada y asociada con hiperventilacin puede evitar
Efectos sobre el sistema nervioso central
el aumento de la presin intracraneal en pacientes Los anestsicos
neuroquirrgicos. As, el uso de desfluorano en pa- inhalatorios pueden
cientes con masas intracraneales a concentraciones aumentar la presin
inferiores a 0.8 CAM e hipnticos no se asoci en el intracraneal debido
estudio de Muzzi con incrementos de la presin in- a su efecto vasodilatador
tracraneal; en cambio, concentraciones por encima y sobre la autorregulacin
de 1 CAM s condujeron a la elevacin de la presin del flujo sanguneo
intracraneal.158 Un efecto similar se observa con el cerebral.
resto de los anestsicos inhalatorios. En el caso del
enfluorano, no se recomienda la hiperventilacin por
el riesgo de producir convulsiones.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Los anestsicos inhalatorios influyen sobre la dinmica
del lquido cefalorraqudeo, modificando la velocidad de
su formacin o reabsorcin. Es importante durante in-
tervenciones prolongadas en pacientes susceptibles de
presentar hipertensin intracraneal y donde el espacio
subaracnoideo no est abierto. Los estudios realizados
son en su mayora en animales, por lo que desconoce-
mos cul puede ser la implicacin clnica real de es-
tos hallazgos. La secrecin de lquido cefalorraqudeo
parece estar aumentada durante la administracin de
enfluorano, disminuida en el caso del halotano y no al-
terarse con el isofluorano. La reabsorcin del lquido
cefalorraqudeo disminuye con el halotano y el enfluo-
rano, mientras que el isofluorano la aumenta.159-164 De
todo esto, se podra concluir que el enfluorano parece
ser el agente inhalatorio que tiene consecuencias ms
deletreas sobre la dinmica del lquido cefalorraqu-
deo, por aumentar su produccin y disminuir su reab-
sorcin. El desfluorano parece aumentar la secrecin
del lquido cefalorraqudeo en perros en condiciones de
hipertensin intracraneal e hipocapnia.165
37
 Efectos sobre la funcin renal
P
roducen disminucin dosis-dependiente del flujo
renal y del filtrado glomerular como consecuencia
del efecto que sobre la presin arterial y gasto
cardiaco.127 El sevofluorano y el desfluorano han demos-
trado preservar el flujo renal. En el caso del sevofluorano,
se ha visto en ratas que el flujo renal se mantiene con
presiones arteriales medias de 70 mm Hg, pero descien-
de cuando la presin arterial lo hace debajo de 50 mm
Hg. En perros, el desfluorano produce una disminucin
del flujo cortical renal en 10%, independientemente de
la concentracin a la que se administre.64
NEFROTOXICIDAD POR FLOR
El nico anestsico En 1960 se introdujo el metoxifluorano en la prctica
halogenado que se ha anestsica, con una alta solubilidad en sangre y grasa,
relacionado claramente con que pronto se relacion con la aparicin de insuficien-
dao renal ha sido cia renal polirica. Clnicamente se caracteriza por la
el metoxifluorano. aparicin de poliuria (no responde a la administracin
de vasopresina), hipernatremia, hiperosmolaridad y
aumento de la creatinina en plasma. Se relacion con
un aumento de los niveles de fluoruros en sangre166 y
su descubrimiento condujo a un mayor estudio de la
metabolizacin y posible toxicidad de los anestsicos
halogenados. El metoxifluorano, el enfluorano, el iso-
fluorano y el sevofluorano se metabolizan en el hgado
por el citocromo P450 dando lugar a la formacin de
ion fluoruro, que se ha asociado con la aparicin de
deterioro de la funcin renal. Son varios los factores
que determinan los niveles que de este compuesto se
pueden llegar a alcanzar en sangre: grado de meta-
bolizacin heptica, dosis administrada y duracin,
solubilidad del anestsico, que determina su disponi-
bilidad real en el organismo. El halotano es resistente
a la desfluorinacin oxidativa, aunque libere bromo y
cloro durante su biotransformacin heptica. El des-
fluorano es el anestsico fluorado ms estable, apenas
se metaboliza, y por tanto carece de efectos txicos. En
pacientes obesos se han observado niveles de fluoruros
ms elevados de lo esperable, esto se ha intentado jus-
tificar por el depsito de los anestsicos halogenados
en el tejido graso, o quizs tambin por una mayor dis-
ponibilidad de anestsico en hgado para ser metaboli-
zado, a consecuencia del aumento del flujo esplcnico
38
que presentan estos pacientes. Se ha sugerido, a raz
de observaciones realizadas en pacientes anestesiados
con metoxifluorano, que el umbral txico para el fluoru-
ro es 50 mcmol167 y que existe una clara relacin entre
los niveles de fluoruro detectados, la CAM del anest-
sico y la toxicidad renal. Del enfluorano, isofluorano y
sevofluorano se han podido detectar concentraciones
de fluoruro por encima de 50 mcmol sin que se observe
deterioro de la funcin renal. Por otro lado, Mazze y co-
laboradores demostraron la posibilidad de desarrollar
nefrotoxicidad tras la administracin prolongada de
enfluorano, a pesar de alcanzar slo niveles pico de 33
mcmolde fluoruro en sangre, lo que sugiere que el
nivel pico de fluoruro no es el nico factor determi-
nante en la aparicin de lesin renal. Todo esto llev
a Mazze a sugerir que un factor ms importante que
la presencia de concentraciones pico de fluoruro altas,
podra ser el tiempo total de exposicin a ellas. Relacin
directa entre la potencial nefrotoxicidad de un anest-
sico halogenado y el rea que habra bajo la curva que
representara grficamente la relacin concentracin
plasmtica de fluoruro y tiempo.168 As, mientras que con
el metoxifluorano por su elevada solubilidad y metabo-
lismo, el pico plstico de fluoruro se observa a las 48 a
72 horas, con el enfluorano o sevofluorano se alcanza
durante las primeras horas del posoperatorio disminu-
yendo rpidamente durante el primer da. Otro factor
que podra determinar la nefrotoxicidad sera la meta-
bolizacin de los halogenados en el rin y por tanto
la produccin intrarrenal del fluoruro. El metoxifluorano
tiene mayor metabolismo renal que el sevofluorano, lo
que podra justificar su mayor toxicidad a este nivel.169
Se ha descrito una disminucin en la capacidad de concen-
trar la orina, y un aumento de la N-acetil- b glucosaminidasa
en orina, indicador de lesin tubular, en pacientes expuestos
a sevofluorano y con concentraciones de fluoruro en plasma
superiores a 50 mcmol.170 Sin embargo, pese a estos ha-
llazgos, la creatinina y urea plasmticas no se elevaron. No
se ha demostrado con el sevofluorano la aparicin de lesin
renal clnicamente significativa, ni en individuos sanos, ni en
aquellos con insuficiencia renal previa.171 El nico anestsi-
co halogenado que se ha relacionado claramente con dao
renal ha sido el metoxifluorano.

INTERACCIN
CON LOS ABSORBEDORES DE CO2
El sevofluorano reacciona con los absorbedores de dixido
de carbono de los circuitos de anestesia, el resultado es
la formacin de hasta cinco productos de degradacin de-
nominados compuestos A, B, C, D y E. Sin embargo, a la
temperatura normal del canister en condiciones clnicas, el
sevofluorano slo se degrada en dos compuestos: A y B. El
mayoritario es el compuesto A, una oleofina (fluorometilo
2.2-difluoro-1(trifluorometil) vinil-ter), que ha demostra-
do ser nefrotxica en ratas, produciendo degeneracin y
necrosis tubular en la unin corticomedular, con elevacin
de la creatinina y urea plasmticas, glucosuria y proteinu-
ria. En ratas la concentracin de compuesto A nefrotxico
en 50% de los casos, despus de tres horas de exposicin
es de 400 ppm.172 Estas concentraciones de compuestos
A, son claramente superiores a las que se detectan en hu-
manos en condiciones clnicas.173
La degradacin del sevofluorano al contactar con los
absorbedores de dixido de carbono y por tanto la
formacin de compuesto A, est favorecida por los
siguientes factores: flujo de gas fresco, a menor flujo
de gas fresco, mayor produccin de compuesto A. Con-
centraciones de sevofluorano: a mayor concentracin
de sevofluorano, mayor concentracin de compuesto A.
Tipo de absorbedor: el hidrxido de bario (baralime), se
asocia con mayor produccin de compuesto A de la cal
sodada. Menor humedad en el absorbedor de dixido
de carbono. Temperatura del absorbedor de dixido de
carbono: el aumento de la produccin de dixido
de carbono, como por ejemplo en la hipertermia, au-
menta la temperatura del canister y por este mecanis-
mo los niveles de compuesto A.
Eger present un estudio en voluntarios en el que se
compararon los efectos sobre la funcin renal de la ad-
ministracin prolongada de sevofluorano y desfluorano a
una concentracin de 1.25 CAM y un flujo de gas fresco
Efectos sobre la funcin renal
de 2 L/min. Observ microalbuminuria, glucosuria y un Se puede considerar que
aumento de la excrecin de a-glutation-S-transferasa y el sevofluorano es un
p-glutation-S-transferasa, indicadores de lesin tubular anestsico inhalatorio
proximal y distal, respectivamente, en los voluntarios a seguro y que se puede
los que se haba administrado sevofluorano y no en los administrar en bajos
que haban recibido desfluorano. Eger atribuy estos ha- flujos (1 L/min)
llazgos al efecto nefrotxico del compuesto A, a pesar de sin perjuicio para
que no se elevaron los niveles plasmticos de creatinina la funcin renal.
y urea.174 En contraposicin a este estudio, Kharasch y
Bito en dos trabajos diferentes, estudian la funcin renal
con la administracin de sevofluorano e isofluorano en
bajos flujos, 1 L/min. En el estudio de Kharasch hasta
una tercera parte de los pacientes anestesiados tanto
con isofluorano, como con sevofluorano presentaron pro-
teinuria. El resto de los parmetros renales estudiados,
incluidos los niveles de creatinina y urea, no fueron dife-
rentes entre los grupos del estudio. Ambos autores con-
cluyen que puesto que los efectos renales del sevoflurano
en bajos flujos no son diferentes a los del isofluorano, se
puede considerar que el sevofluorano es un anestsico
inhalatorio seguro y que se puede administrar en bajos
flujos (1 L/min) sin perjuicio para la funcin renal.175,176
El halotano tambin se degrada al contactar con
los absorbedores de dixido de carbono, originando
una oleofina, el 2-bromo-2-cloro-1.1-difluoroeteno o
BCDFE. Este compuesto resulta ser muy txico a nivel
renal en ratas; sin embargo, no se ha evidenciado ne-
frotoxicidad en humanos, incluso durante la adminis-
tracin de halotano en bajos flujos o circuito cerrado.
La ausencia de lesin renal en humanos tanto para el
compuesto A, en el caso del sevofluorano, como para
el BCDFE en el caso del halotano, en comparacin con
su efecto nefrotxico en ratas, viene dada por el dis-
tinto metabolismo que tienen estas sustancias entre
ambas especies. Existen diferencias importantes en
la localizacin y caractersticas de la enzima beta-
liasa en humanos y roedores que pueden justificar el
comportamiento tan distinto de estos frmacos sobre
el rin entre ambas especies.25
39
 Efectos sobre el hgado
L
a mayor parte de los frmacos sufre un proceso
de biotransformacin en el hgado; algunos de
los metabolitos que se forman en este proceso
de biotransformacin se han implicado en mecanismos de
hepatotoxicidad. Por otro lado, pueden modificar el flujo
sanguneo heptico y por tanto reducir el aporte de ox-
geno a los hepatocitos. Tambin pueden inhibir o indu-
cir sistemas enzimticos, lo que altera el metabolismo
de otros frmacos.60,63
EFECTOS SOBRE
LA PERFUSIN HEPTICA
Todos los anestsicos La perfusin heptica puede verse comprometida siem-
inhalatorios reducen la pre que se administren frmacos que puedan disminuir
perfusin heptica de el gasto cardiaco o que originen variaciones regiona-
forma dosis dependiente, les del flujo sanguneo heptico. Todos los anestsicos
lo que puede tener inhalatorios reducen la perfusin heptica de forma
repercusin en el aporte dosis-dependiente, lo que puede tener repercusin en
de oxgeno a las clulas el aporte de oxgeno a las clulas hepticas y producir
hepticas y producir dao tisular. El halotano disminuye el flujo sanguneo
dao tisular. heptico en mayor proporcin que los otros anestsi-
cos inhalatorios, al disminuir el flujo tanto de la vena
porta como de la arteria heptica. En estudios reali-
zados en animales se ha podido poner de manifiesto
que el isofluorano, al igual que el halotano, disminuye
el flujo de la vena porta, aunque aumenta el flujo de la
arteria heptica y de esta manera, el aporte de oxgeno
al hgado.177 Incluso se ha sugerido que el isofluorano
podra aumentar el flujo sanguneo heptico total en
humanos.178 Tanto el desfluorano como el sevofluorano
disminuyen el flujo sanguneo, pero al igual que ocurre
con el isofluorano, la disminucin del flujo de la vena
porta se acompaa de un aumento del flujo de la ar-
teria heptica como mecanismo compensador y esto
permite preservar el aporte de oxgeno al hgado.64
HEPATOTOXICIDAD
Se han descrito dos tipos de lesin heptica produci-
da por los anestsicos inhalatorios, y en concreto por
el halotano, que es el anestsico halogenado que con
ms frecuencia se asocia con la lesin heptica. Hasta
20% de los pacientes anestesiados con halotano pre-
40
senta una disfuncin heptica leve y transitoria, que
se ha relacionado con un aporte disminuido de oxgeno
a los tejidos hepticos. Con el halotano se ha descrito
otro tipo de lesin heptica mucho ms infrecuente y
grave, que consiste en una hepatitis masiva que puede
incluso llegar a resultar mortal. Se trata de una forma
de hepatitis aguda que clnicamente se manifiesta por
fiebre, rash y eosinofilia, cuya incidencia y gravedad
aumentan con las exposiciones repetidas al halotano.
Su incidencia es baja, 1/35 000 pacientes anestesia-
dos con halotano y su desarrollo est mediado inmuno-
lgicamente.179
Durante la metabolizacin del halotano se forma ci-
do trifluoroactico, el cual tiene la propiedad de unirse
mediante enlaces covalentes a protenas del retculo
endoplsmico del hepatocito, dando lugar a la forma-
cin de haptenos o neoantgenos.180
El resultado es la puesta en marcha de una respuesta in-
munolgica y la produccin de anticuerpos contra estos
neoantgenos. En todos los pacientes expuestos a halo-
tano se producen enlaces entre el cido trifluoroactico
y protenas de los hepatocitos; sin embargo, muy pocos
desarrollan este cuadro de hepatitis. Los neoantgenos
tienen que sufrir una traslocacin desde el retculo endo-
plsmico hasta la membrana de la clula, y de estos slo
unos pocos son capaces de desencadenar la reaccin
inmunolgica. Se han descrito como factores de riesgo
predisponentes el sexo femenino, la edad media, la obe-
sidad y las exposiciones repetidas a halotano.
Tambin se ha sugerido una cierta susceptibilidad ge-
ntica a presentar este tipo de lesin heptica. Tanto el
enfluorano, como el isofluorano y el desfluorano se meta-
bolizan en el hgado, al igual que el halotano por el cito-
cromo P450, dando lugar a cido trifluroactico. Por tanto,
pueden dar lugar al mismo tipo de lesin heptica mediado
inmunolgicamente. Adems existe la posibilidad de que
se produzcan reacciones cruzadas entre unos anestsicos
y otros. La incidencia de hepatotoxicidad con el enfluorano,
isofluorano y desfluorano es muchos ms baja que con el
halotano; el grado de hepatotoxicidad est en proporcin
con el grado de metabolizacin del frmaco. En el caso del

desfluorano el metabolismo es mnimo. Pero pese a esto,
se ha descrito la posibilidad de aparicin de hepatotoxici-
dad con el desfluorano en pacientes previamente expues-
tos y sensibilizados con el halotano.181
El sevofluorano no produce cido trifluoroactico en su
metabolismo. Por su estructura qumica de metilisopro-
pil-ter se metaboliza dando lugar a hexafluoroisopro-
panol, este compuesto tiene menos facilidad para unir-
se a protenas y por tanto de producir haptenos que el
cido trifluoroactico. Adems el hexafluoroisopropanol
no se acumula, ya que rpidamente se glucuroniza y se
elimina por rin.182 La mayora se excreta en las prime-
ras doce horas y resulta indetectable tras dos das.183
Esto contrasta con lo que ocurre con el halotano, con el
que es posible detectar niveles de cido trifluoroactico
incluso doce das despus de su administracin.184
FUNCIN HEPTICA
Estos anestsicos pueden interferir en el aclaramiento
plasmtico de algunos frmacos, por disminuir el flujo
sanguneo heptico y fundamentalmente por inhibir de
Efectos sobre el hgado
manera especfica algunos sistemas enzimticos. El
halotano parece inhibir de manera selectiva el meta-
bolismo oxidativo de algunos frmacos. En el caso del
propranolol, su metabolismo puede reducirse hasta en
54 a 68% durante la administracin de anestsicos in-
halatorios, y de manera ms especfica, la depuracin
del dextroismero del propranolol.185
Se ha descrito un cierto grado de disfuncin heptica
posoperatoria tras la utilizacin de la mayora de los
anestsicos inhalatorios, aunque en mayor medida con
el halotano.186
El mecanismo fundamental es la disminucin del flujo
sanguneo heptico durante la administracin de es-
tos frmacos, que a su vez se puede ver potenciado
por otros factores como la ciruga y la ventilacin me-
cnica. La induccin enzimtica que los anestsicos
inhalatorios puede producir se asocia con un aumento
de los requerimientos de oxgeno y hace al hgado ms
vulnerable a la isquemia. Tambin la existencia de en-
fermedad heptica previa a la ciruga aumenta la sus-
ceptibilidad a la hipoxia.
41
 Otros efectos
de los anestsicos inhalatorios
EFECTOS EN LA FUNCIN
NEUROMUSCULAR
La administracin de Los anestsicos inhalatorios halogenados producen
anestsicos halogenados cierto grado de relajacin neuromuscular, este efecto
se ha relacionado con una es ms evidente para los derivados tipo ter (enfluo-
disminucin de l rano, isofluorano, desfluorano y sevofluorano), y mucho
a contraccin uterina menos marcado para el halotano. En cambio, el xido
y del tono uterino basal. nitroso no ha demostrado tener este efecto e incluso
a concentraciones elevadas parece asociarse con rigi-
dez. Los anestsicos inhalatorios, a excepcin del xido
nitroso, potencian la accin de los relajantes neuro-
musculares. Este efecto puede estar mediado por la
unin de los anestsicos halogenados a los receptores
postsinpticos de la placa motora. Como consecuencia
de esta unin, se bloquean los canales inicos y se des-
ensibiliza el receptor.187 Los agentes voltiles pueden
actuar como desencadenantes de la hipertermia ma-
ligna en individuos genticamente predispuestos. Esta
accin se ha puesto de manifiesto incluso con los halo-
genados de ms reciente introduccin, el desfluorano188
y el sevofluorano.189 El ms potente desencadenante de
hipertermia maligna es el halotano. El xido nitroso no
acta como desencadenante de hipertermia maligna, o
lo hace dbilmente.179
EFECTOS SOBRE MIOMETRIO, PASO
TRANSPLACENTARIO, NEONATO
Y RECIN NACIDO
La administracin de anestsicos halogenados se ha
relacionado con una disminucin de la contraccin
uterina y del tono uterino basal. Efecto dosis-depen-
diente que se pone de manifiesto a concentraciones
por encima de 1 CAM. En algunas circunstancias
esta accin miorrelajante puede ser beneficiosa
para la realizacin de algunas maniobras obsttri-
cas (inversin uterina); en general se asocia con
mayor incidencia de sangrado del tero gestante. El
xido nitroso no modifica el tono del miometrio ni su
contractilidad; se utiliza para proporcionar analge-
sia durante el parto vaginal.
42
Los anestsicos inhalatorios disminuyen el flujo uterino
y por tanto la perfusin de la placenta. El N2O est ac-
tualmente en desuso en nuestro pas, atraviesa rpida-
mente la placenta y alcanza una relacin materno-fetal
de 0.83 a los tres minutos de exposicin; aunque en
animales de laboratorio se ha demostrado su terato-
genicidad, administrado durante el periodo de organo-
gnesis incrementa la incidencia de malformaciones
esquelticas y viscerales; este efecto no se ha demos-
trado en humanos. Este agente es capaz de detener la
mitosis en metafase, por lo que de preferencia no debe
emplearse en los primeros 60 das de la gestacin, es
considerado categora C de la FDA.190,191
El sevofluorano, isofluorano, enfluorano y halotano
debido a su alta liposolubilidad y bajo peso molecular
atraviesan con rapidez la placenta de la madre hacia el
feto y pueden afectarlo; se eliminan por va respiratoria
en el recin nacido rpidamente. El isofluorano alcanza
una relacin entre las concentraciones materno-fetales
de 70%, el halotano y el enfluorano 80 y 60%, res-
pectivamente. En algunos estudios se ha informado
teratogenicidad con halotano en animales, pero no en
humanos (categora C de la FDA), mientras que con
isofluorano, desfluorano y sevofluorano no se ha do-
cumentado efecto teratognico en ninguno de los dos
(categora B de la FDA). La accin de los halogenados
sobre el neonato es deletrea cuando hay un intervalo
de tiempo prolongado entre la induccin anestsica y el
nacimiento, lo que da como resultado valores de Apgar
bajos en el recin nacido.190,191
EFECTOS SOBRE LA MDULA SEA
El xido nitroso produce oxidacin irreversible del to-
mo de cobalto de la vitamina B12, inhibiendo la accin
de todas las enzimas que dependen de la vitamina B12,
para su activacin. Entre estas enzimas se encuentra
la timidilato sintetasa, implicada en la sntesis de ADN.
As pues, se ha relacionado con alteraciones en la he-
matopoyesis secundaria a la interferencia en la sntesis
de ADN; por lo que el uso prolongado se ha relacionado

con la aparicin de megaloblastos y agranulocitosis. Se
han descrito casos de megaloblastosis en pacientes
expuestos a xido nitroso de forma continua durante 24
horas, y agranulocitosis cuando este tipo de exposicin
ha alcanzado los 4 das.192 Lederhaas estudi la reper-
cusin clnica que pudiera tener el uso de xido nitroso
durante la extraccin de mdula sea en pacientes que
iban a ser sometidos a trasplantes de mdula. No en-
contr diferencias relevantes en la evolucin durante el
trasplante entre los pacientes expuestos a xido nitroso
y los que no haban sido expuestos.193
HIPERTERMIA MALIGNA
Los anestsicos voltiles, incluidos desfluorano y se-
vofluorano, pueden desencadenar hipertermia maligna
en pacientes genticamente susceptibles, aunque el
halotano es el que se asocia con ms frecuencia. El
N2O es un desencadenante de no tanto peso como los
anestsicos halogenados.127,187-189
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE
Muchas funciones normales del sistema inmune
son deprimidas despus de exponer al paciente a la
Otros efectos de los anestsicos inhalatorios
combinacin de anestesia y ciruga. Es probable que Los anestsicos inhalados
muchos de los cambios en la respuesta inmune sean no tienen efectos
resultado del trauma quirrgico y la respuesta endo- bacteriostticos a
crina (incremento de catecolamina y corticoesteroi- concentraciones usadas
des), ms que al resultado de la exposin a agentes en la clnica.
anestsicos en s. Los anestsicos inhalados, particu-
larmente el N2O, producen inhibicin de los leucocitos
polimorfonucleares dosis-dependiente y de la subse-
cuente migracin para la fagocitosis (quimiotaxis), la
cual es necesaria para la respuesta inflamatoria
a la infeccin. Por lo tanto cuando los leucocitos al-
canzan el sitio de infeccin, su habilidad para fagoci-
tar bacterias parece ser normal.
Los anestsicos inhalados no tienen efectos bacte-
riostticos a concentraciones usadas en la clnica.
Contrariamente, el anestsico en forma de lquido
voltil puede ser bactericida. Todos los anestsicos
inhalados a dosis tan bajas como 0.2 CAM produ-
cen inhibicin dosis-dependiente de la replicacin
del virus del sarampin y disminuye la mortalidad
en ratones que recibieron el virus de la influenza
intranasal, esta inhibicin puede reflejar la dismi-
nucin en la sntesis de ADN inducida por anest-
sicos.127
43
 Metabolismo heptico
de los anestsicos inhalados
L
as reacciones de biotransformacin de la mayo-
ra de los frmacos son oxidacin, reduccin e
hidrlisis. Existen muchas reacciones dentro de
estas categoras y son catalizadas por dos tipos de en-
zimas. Las primeras metabolizan sustratos endgenos,
pero tambin pueden metabolizar sustratos exgenos.
El segundo tipo de enzimas (enzimas de metabolizacin
de frmacos), que residen en el retculo sarcoplsmico
del hepatocito y otras clulas del organismo, inclu-
yen reacciones mediadas por la isoenzima citrocromo
P450*. Los anestsicos inhalados son metabolizados
fundamentalmente por estas enzimas con reacciones
de oxidacin, tanto por dehalogenacin como por O-
dealquilacin.194 Adems, una reaccin de oxidacin, la
epoxidacin, se produce en el metabolismo de algunos
anestsicos y produce epxidos, metabolitos reactivos
potencialmente txicos.
La disponibilidad La biotransformacin heptica tiene lugar por la enzi-
a la biotransformacin ma oxidasa microsomal de funcin mixta, que requiere
de los anestsicos est para su accin oxgeno y el citrocromo P450. Los me-
en relacin directa con tabolitos que resultan de la reaccin metablica son
su liposolubilidad, y su compuestos hidrosolubles y de eliminacin renal, o ga-
estabilidad molecular ses eliminables por el pulmn. Sin embargo durante el
condiciona la dificultad proceso de biotransformacin, tambin se forman me-
para ser sustrato tabolitos intermediarios reactivos no eliminables que
de la enzima microsomal se unen a componentes tisulares. Estos metabolitos no
heptica. excretables estn relacionados con la toxicidad unida
a los anestsicos inhalatorios. La eliminacin de estos
metabolitos no excretables se produce de forma muy
lenta mediante regeneracin tisular.195
La disponibilidad a la biotransformacin de los anest-
sicos est en relacin directa con su liposolubilidad, y
su estabilidad molecular condiciona la dificultad para
ser sustrato de la enzima microsomal heptica. La
biodegradacin de los anestsicos inhalatorios explica
hallazgos como que la FA del halotano disminuye ms
rpido durante la recuperacin anestsica que la del
isofluorano, un anestsico significativamente menos
soluble en sangre.196 Esto es por la menor susceptibili-
44
dad del isofluorano de ser metabolizado, as como por la
mayor concentracin de uso clnico, que puede llegar a
saturar las enzimas responsables del metabolismo de
los anestsicos inhalatorios. El metabolismo no parece
ser un determinante significativo de la FA/FI durante una
anestesia con isofluorano o desfluorano,52,197 pero puede
ejercer cierta influencia sobre la cintica de otros anes-
tsicos como el sevofluorano y explicar as cmo existen
diferencias entre la FA/FI del desfluorano y el sevofluora-
no durante la induccin de la anestesia y la recuperacin
de la misma.198
Cada anestsico utilizado habitualmente en clnica
tiene peculiaridades caractersticas de metabolizacin,
que se exponen a continuacin.
SEVOFLUORANO
La metabolizacin del sevofluorano es de 1 a 5% del
agente inhalatorio captado a nivel pulmonar. El a-
carbono es probablemente el lugar de oxidacin del
sevofluorano, y no los trifluorometilo carbonos. El ci-
trocromo P450 2E1 heptico es la isoenzima predomi-
nante en el metabolismo del sevofluorano. La adicin
de citocromo b5 a la mezcla reactiva in vitro aumenta
el metabolismo del sevofluorano. La desfluorinacin in
vitro del sevofluorano es similar a la del metoxifluorano,
in vivo las concentraciones sricas de fluoruros son sig-
nificativamente menores con sevofluorano debido a la
gran diferencia de coeficiente de particin sangre/gas
entre ambos anestsicos inhalatorios. El metabolismo
de sevofluorano a flor inorgnico ocurre fundamental-
mente durante la exposicin anestsica, motivado por
la baja liposolubilidad del sevofluorano y la estabilidad
de sus metabolitos, las concentraciones mximas de
flor se obtienen a las pocas horas de terminar
la exposicin a anestsicos inhalados.199 Metabolitos
no voltiles orgnicos fluorados, fundamentalmente
hexafluoroisopropanol son detectados en sangre y orina
de pacientes tratados con sevofluorano. El hexafluo-
roisopropanol no se degrada en otros compuestos y

es conjugado con cido glucurnico para su posterior
eliminacin.200,201 El metabolismo del sevofluorano pue-
de aumentarse por induccin microsomal heptica con
fenobarbital, fenitona, isoniacida y etanol. La interac-
cin del sevofluorano con la cal sodada forma varios
productos de descomposicin: el compuesto A pen-
tafluoroisopropenilo fluorometilo ter, es el producto
mayoritario de degradacin, formado presumiblemente
por la sustraccin de un protn del hidrgeno del grupo
isopropilo de sevofluorano por parte de la cal sodada,
de forma similar a la reaccin de desprotonacin del
halotano por la cal sodada que produce 2-fluoro-bro-
mo-cloroetileno.50,202,203
DESFLUORANO
El desfluorano es metabolizado de forma similar al iso-
fluorano, la sustitucin de un ion flor por un cloro en
el -carbono con respecto al isofluorano, disminuye las
posibilidades de metabolizacin en este punto de
la molcula, lo que reduce significativamente el flor
srico y los metabolitos no voltiles orgnicos fluorados
en la metabolizacin del desflurano. Sin embargo, en
orina de pacientes que han recibido desfluorano, apa-
recen concentraciones detectables de cido trifluoro-
cetico. La induccin enzimtica previa con fenobarbital
o etanol eleva muy levemente las concentraciones s-
ricas de fluoruros.50
ISOFLUORANO
El isofluorano, un ismero del enfluorano, es metabo-
lizado aproximadamente 0.2% del isofluorano cap-
tado a nivel pulmonar, debido a una liposolubilidad y
solubilidad sangunea limitada. La metabolizacin del
isofluorano es resultado de la oxidacin del -carbono,
probablemente por el citocromo P450 subgrupo 2E1
heptica. Como ocurre con el enfluorano, el metabolito
2-fluorometil-carbono es resistente a la oxidacin, pero
no del todo, como demuestra el aislamiento del meta-
blico cido trifluoroactico en orina. El 3-fluoroacetal-
dehido y el 3-fluoroacetilclorato, metabolitos reactivos
intermedios entre el isofluorano y el cido trifluoroac-
tico, tambin pueden producirse en la metabolizacin
del isofluorano.
El tratamiento con fenobarbital, fenitona, etanol e
isoniacida aumenta la desfluorizacin del isofluorano,
pero la induccin enzimtica no produce concentracio-
nes sricas significativas de fluoruro.50
Metabolismo heptico de los anestsicos inhalados
HALOTANO
De 25 a 45% del halotano captado en los alvolos pul-
monares es metabolizado en el hgado, lo cual supone
un porcentaje elevado en relacin con los dems anes-
tsicos inhalatorios (solamente es mayor el metabolismo
del metoxifluorano 75%). El principal metabo-
lito producido en esta metabolizacin es el cido tri-
fluroactico. Los productos finales de la va oxidativa
de biotransformacin del halotano, que son detectados
en orina (eliminacin renal) son el trifluoroacetato s-
dico, el ion cloro y el ion bromo. El paso limitante del
metabolismo oxidativo del halotano a cido trifluroac-
tico es la lisis del puente hidrgeno-carbono. El primer
metabolito formado es el 1,1,1-trifluoro-2-cloro-2 bro-
moetanol, que rpidamente se descompone y se pro-
duce bromuro de hidrgeno y un metabolito reactivo,
el trifluoroacetilclorato, compuesto hepatotxico que en
presencia de agua produce cido trifluoroactico, pero
que tambin reacciona con un lpido de la membrana
celular, la fosfatidilo etanolamina. En orina aparece
como N-trifluoroacetil-2-etanolamina. No se ha aislado
en orina el trifluoroaldehido, otro metabolito reactivo en
la cadena de formacin de cido trifluoroactico. Una
ruta alternativa de metabolizacin del halotano (menor
de 1% del halotano captado) es la va reductora, que
requiere la ausencia relativa de oxgeno y la presen-
cia de una molcula aninica. Los productos finales
de esta va metablica son los iones bromo y flor. La
metabolizacin del halotano tambin da como produc-
to final metabolitos voltiles eliminados por pulmn:
el 1,1-difluoro-2-cloroetileno y el 1,1,1-trifluoro, y un
producto de descompensacin metablica voltil,
el 1,1-difluoro-2-bromo-2-cloroetileno. La formacin
de 1,1-difluoro-2-cloroetileno con liberacin de flor
resulta de la reduccin de dos electrones mediada por
la citocromo P450. La formacin de 1,1,1-trifluoro-2-
cloroetano con formacin de radicales libres resulta
de la reduccin de un electrn tambin mediada por el
citocromo P450.
La inactivacin del citocromo P450 se observa en
condiciones hipxicas y es el resultado de una unin
covalente con un metabolito reactivo intermediario
en la metabolizacin de 1,1,1-trifluoro-2-cloroetano.
La isoenzima del citocromo P450 humana implicada
en la metabolizacin del halotano, la 2E1 es induci-
ble por etanol e isoniacida, as como una exposicin
prolongada a concentraciones subanestsicas de
halotano.50
45
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
ENFLUORANO
Es metabolizado en un porcentaje de 2 a 8% con
respecto al enfluorano captado por los alvolos pul-
monares. La oxidacin inicial y ruptura del puente de
hidrgeno-carbono puede ocurrir hacia cloro-fluoro-
metil-carbono o hacia 2-fluoro-metil-carbono, aunque
estudios en animales y en humanos que han aislado
el metabolito cido 2-fluoro-metoxi-2-fluoroactico en
hgado y orina, sugieren que el primer paso mayoritario
es el cloro-fluoro-metil-carbono. El metabolito reactivo
intermedio formado en la oxidacin del enfluorano a
cloro-fluoro-metil-carbono puede hidrolizarse y produ-
cir cido 2-fluoro-metoxi-2-fluoroactico, o acetilarse
con protenas tisulares dando lugar a un compuesto con
potencial inmunogentico. Los pacientes tratados
con fenobarbital, fenitona o diacepam no tienen con-
centraciones elevadas de fluoruros tras la administra-
cin de enfluorano, lo que hace suponer que no existe
una induccin enzimtica de la metabolizacin. Esto s
ocurre en 50% de los pacientes tratados con isoniaci-
da. No queda claro si la exposicin crnica a enfluorano
provoca induccin enzimtica. El citocromo P450 2E1
es la causa ms importante de la desfluorinacin del
enfluorano en el hgado.204,205
METOXIFLUORANO
Setenta y cinco por ciento del metoxifluorano captado
por el organismo es sustrato de metabolizacin. La
molcula de metoxifluorano puede ser oxigenada en el
metilo carbono o en el dicloroetilo carbono. Los meta-
bolitos principales son el cido metoxidifluoroactico,
el fluoruro y el cido dicloroactico. No se conoce el lu-
gar donde se metaboliza el cido metoxidifluoroactico,
aunque se le supone una descompensacin en el medio
cido renal con eliminacin de cido oxlico y fluoruro.
El citocromo P450 2B4 y 2E1 son las principales isoen-
zimas hepticas responsables del metabolismo del
metoxifluorano.
El puente de hidrgeno-carbono del grupo dicloroeti-
lo carbono del metoxifluorano es roto siete veces ms
rpido que el puente metilo carbono por el citocromo
P450 2B4. La reaccin requiere un segundo electrn
que es aportado por el citocromo b5. El metabolismo
del metoxifluorano puede aumentar por induccin enzi-
mtica con fenobarbital, fenitona, isoniacida, etanol y
diacepam. Tambin puede inhibirse el metabolismo con
metirapona. El metoxifluorano puede ser tambin des-
46
fluorinado por una reaccin enzimtica no dependiente
del citocromo P450 y por una reaccin no enzimtica.
La desfluorinacin enzimtica est catalizada por la
enzima glutation-S-transferasa. La reaccin no enzi-
mtica no es significativa in vivo, y requiere glutation,
coenzima A y un pH ptimo de 10.50
XIDO NITROSO
Es el nico anestsico inhalatorio no halogenado que
contina en uso en la prctica clnica. El N2O no es me-
tabolizado por accin enzimtica en el organismo hu-
mano; sin embargo, existe una reaccin fsico-qumica
de reduccin del xido nitroso con la vitamina B12 en
la que se metaboliza por bacterias intestinales a nitr-
geno molecular. Esta reaccin puede ocurrir mediante
el proceso de transferencia de un electrn que resulta
en la formacin de nitrgeno gas y radicales libres. La
cobalamina de la vitamina B12 es el reactivo interme-
diario que reduce el xido nitroso. En esta reaccin la
cobalamina sufre un proceso de oxidacin. La enzima
metionina sintetasa se inactiva cuando la cobalamina
reducida se oxida por el xido nitroso.50
PRDIDA TRANSCUTNEA
DE ANESTSICO INHALATORIO
A pesar de que el movimiento transcutneo de anes-
tsico inhalatorio existe, la importancia de esta va de
eliminacin de anestsico es escasa.3 La prdida ms
importante transcutnea ocurre con el xido nitroso,
alcanzando incluso 5 a 10 mL/min con una FA de 70%.
El movimiento de anestsico a travs de las superficies
pleural y visceral durante la ciruga pulmonar o abdo-
minal es mayor que el movimiento a travs de la piel,
pero son siempre prcticamente despreciables en com-
paracin con el total de anestsico captado.206
EFECTO DEL METABOLISMO
SOBRE LA CAPTACIN
DE ANESTSICO INHALATORIO
Cuando en el proceso de induccin se alcanza el estado
de equilibrio (estado terico a tiempo indefinido en el
que la captacin sangunea de anestsico es igual a
la velocidad de metabolizacin del anestsico), la re-
lacin entre la concentracin tisular de anestsico y
la FA es menor que el coeficiente de particin tejido/
gas. La diferencia entre ambas ser mayor cuando ms
susceptible de biotransformacin sea el agente inhala-

torio. Como la velocidad de metabolizacin del anest-
sico es directamente proporcional a la concentracin
de anestsico en sangre, puede ser definida como
aclaramiento metablico, equiparable al concepto de
aclaramiento renal: Cl = M/C pl donde Cl es el acla-
ramiento metablico de anestsico inhalado, M es la
velocidad de metabolizacin del anestsico, y C pl es
la concentracin plasmtica de anestsico.
El aclaramiento metablico indica la susceptibilidad
del anestsico a la biotransformacin. Podemos sepa-
rar el hgado de los tejidos del CRV, lo que, en la ecua-
cin de la captacin tisular de anestsicos se reflejara
de la siguiente manera: C = CT + CM = CA x s /g x
[(F comp x e kcomp x t) + H comp], donde CT es la
captacin de anestsico por el tejido, CM es la capta-
Emersin anestsica
de agentes inhalados
ELIMINACIN PULMONAR
Los mismos factores que controlan la captacin de
anestsicos inhalatorios condicionan la eliminacin
pulmonar de forma parecida. La rpida disminucin ini-
cial de la FA se debe al lavado de anestsico de la CRF
mediante la ventilacin alveolar. El anestsico es eli-
minado desde el alvolo mediante la ventilacin y el
gradiente existente entre la concentracin venosa de
anestsico y la FA determina el paso de anestsico de la
sangre al alvolo. La ecuacin de la eliminacin pul-
monar de anestsico (E) puede expresarse como: E
= s/g x GC x (Pv PA)/Pb.29 Con un gradiente de
presin venoso-alveolar similar, la eliminacin depende
del coeficiente de particin sangre/gas. La solubili-
dad en sangre del anestsico marca la velocidad de
Metabolismo heptico de los anestsicos inhalados
cin metablica, CA es el contenido alveolar de anes-
tsico, y H comp es el compartimento heptico. Debido
al CL, Hcomp es igual a: H comp = [(Fhep/Fhep + CI)
x Fhep x e - (Fhep + CL)/(Vhep x Ihep/s x t)] + [(Fhep x
CL)/(Fhep + CL)] donde Fhep es el flujo heptico, Vhep
es el volumen heptico, y hep/s es el coeficiente de
particin tejido heptico/sangre.
Como en el estado de equilibrio las expresiones ex-
ponenciales tienden a cero, la velocidad metablica
heptica est limitada por el Fhep y el aclaramiento
heptico. Cuando el aclaramiento es mayor que Fhep,
la velocidad metablica est limitada por Fhep. Si el
aclaramiento tiende a cero, la contribucin heptica a
la captacin tisular de anestsico inhalatorio por meta-
bolismo es mnima.29,132
transferencia de anestsico a favor de gradiente de
concentracin. Los anestsicos inhalatorios ms solu-
bles tienen una disminucin de la FA ms lenta que los
anestsicos poco solubles, ya que existe una reserva
mayor de anestsico soluble disuelta en la sangre
(Figura 4).2,3,66,127
No obstante, hay dos diferencias importantes entre
la captacin de anestsico y la eliminacin a travs
del alvolo. La primera es que durante el proceso de
captacin del anestsico se puede aumentar la FI para
acelerar el aumento de la FA, pero durante la elimina-
cin no se puede disminuir la FI por debajo de cero.
La segunda diferencia es que durante la captacin de
anestsico todos los compartimientos del organismo
tienen en un primer momento las mismas concentracio-
47
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
1 nuye por debajo de la concentracin de anestsico en
0.1
FA/FI
0.0
Halotano
Isofluorano
Sevofluorano
Desfluorano
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo de eliminacin (minutos)
FIGURA 4. Curva de eliminacin de anestsicos inhalados. Relacin FA/FAO (FA
cuando comienza la eliminacin en relacin con el tiempo). Modificada de Eger EI.3
nes de anestsicos, pero esto no es as cuando se inicia
el proceso de eliminacin, ya que la concentracin de
anestsico vara entre los diferentes compartimientos
a no ser que se haya alcanzando el estado de equili-
brio, que para la mayora de agentes inhalatorios tarda
mucho tiempo en alcanzarse. El CRV suele tener desde
los primeros minutos de administracin de anestsico
la misma concentracin que la FA. Si cuando comienza
el proceso de eliminacin han transcurrido entre dos y
cuatro horas desde que se inicia la administracin de
anestsico tambin puede haber llegado al estado de
equilibrio con respecto a la FA. Sin embargo, la alta
capacidad del compartimiento graso para los agentes
inhalatorios, excepto para el xido nitroso, imposibilita
que se alcance el estado de equilibrio, a no ser que
la administracin de anestsico se prolongue muchas
horas o incluso das.64 Cuando comienza la eliminacin
de anestsico sin que el compartimiento muscular y
el compartimiento graso hayan alcanzado el estado
de equilibrio con respecto a la FA hace que en la pri-
mera fase de la eliminacin estos compartimientos no
contribuyan a la transferencia de anestsico hacia los
pulmones. Incluso en esa fase, estos compartimientos
pueden continuar el proceso de captacin siempre que
la presin parcial de anestsico en la sangre arterial
siga siendo superior a la presin parcial de anestsico
en el tejido, lo que puede resultar en el aspecto clnico
48
como una recuperacin ms rpida del efecto farmaco-
lgico del agente inhalatorio. Slo cuando la FA dismi-
estos compartimientos, comienza la aportacin de los
mismos al proceso de eliminacin.2,3 Esta diferencia
del proceso de eliminacin de anestsico con respecto
al proceso de captacin, hace que el descenso de la FA
durante la eliminacin sea ms rpido que el aumento
de la FA durante la captacin. Por tanto, la redistribu-
cin de anestsico, por un lado acelera la disminucin
de la FA y con ello de la recuperacin anestsica y por
otro lado, retrasa la eliminacin completa del anestsi-
co del organismo.29 Asimismo, la duracin del proceso
de eliminacin del anestsico depende de forma impor-
tante de cunto haya durado la administracin. Esto
permite establecer una analoga con la farmacocin-
tica de los frmacos de administracin endovenosa y
los nuevos conceptos farmacocinticos que analizan el
comportamiento diferente de los frmacos administra-
dos en perfusin continua con respecto al comporta-
miento cuando se administran en bolo, como la vida
media sensible al contexto, que hace referencia al
tiempo en el cual desciende la concentracin plasm-
tica del frmaco a 50% una vez cerrada su perfusin
y que nos habla de cunto se acumula el frmaco y el
tiempo que requiere para reducir su concentracin
en plasma y es dependiente del tiempo de perfusin,
a mayor nmero de horas, ms tardar en bajar la con-
centracin del frmaco.2-4
VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO
La analoga de este mismo concepto aplicado a los
agentes halogenados nos describe el tiempo en minu-
tos de decremento a 80% en la concentracin alveolar
dependiente del tiempo de administracin del anes-
tsico.29,39 Una vez cerrado el vaporizador del agente
inhalado administrado depende de sus caractersticas
fisicoqumicas, farmacocinticas, farmacodinmicas,
metabolismo y eliminacin para poder bajar sus con-
centraciones alveolares y por lo tanto en el sistema
nervioso para favorecer la emersin de los pacientes.
Un decremento de 80% de la concentracin alveolar
se observa a los 8 minutos tras el cierre de la adminis-
tracin de desfluorano y sevofluorano no se incrementa
significativamente con la duracin de la anestesia, por
lo tanto desfluorano y sevofluorano son anestsicos
generales poco sensibles al contexto, es decir, tienen
poca acumulacin. Sin embargo, el tiempo necesario
para el decremento de 80% para isofluorano y enfluo-

rano se incrementa significativamente despus de la
administracin de una hora de anestesia, alcanzando
una meseta aproximadamente 30 a 35 minutos. Por lo
tanto, son agentes que tienden a la acumulacin con-
forme se incrementa el tiempo de exposicin (uno de
los motivos por los que el halotano ha cado en desuso).
El tiempo de decremento al 80% de los anestsicos vo-
ltiles se correlaciona estrechamente con la recupera-
cin de la consciencia en la clnica.207
Los compartimientos de llenado lento (muscular y gra-
so) se saturan ms de anestsicos cuanto mayor sea el
tiempo de administracin y por ello, en administracio-
nes largas, funcionan como depsito de anestsico que
prolongan el tiempo de eliminacin, aportando anes-
tsico a la sangre venosa y al alvolo durante mucho
tiempo.198,208
La solubilidad de los agentes inhalatorios tambin in-
fluye en la duracin del efecto anestsico dependiendo
de lo que haya durado la administracin, en la forma
que afecta a la velocidad de disminucin de la FA. Con
un anestsico poco soluble, la velocidad de disminu-
cin de la FA es siempre rpida, y en este caso el que
la situacin de equilibrio se alcance de forma temprana
no influye de forma significativa en la recuperacin del
efecto anestsico. Con un anestsico muy soluble, si
se alcanza el estado de equilibrio o una aproximacin
del mismo, la recuperacin va a ser ms lenta, ya que
la disminucin de la FA se prolonga mucho. Indepen-
dientemente de lo que dure la administracin, la FA de
los anestsicos poco solubles y solubles, disminuye
50% de forma aproximada en el mismo tiempo. Si la
recuperacin del efecto anestsico se consigue con esa
reduccin de la FA de 50%, entonces la eleccin de
uno u otro anestsico no influira en la recuperacin
de la anestesia. Si por el contrario, es necesaria ma-
yor reduccin de la FA para la recuperacin del efecto
anestsico, se hace importante la solubilidad del agen-
te inhalatorio en la duracin de la anestesia. Cuando
se requiere una reduccin de 80% de la FA para la
recuperacin del efecto anestsico, anestsicos mo-
deradamente solubles como isofluorano dependen de
la duracin de la administracin de forma importante,
cosa que no ocurre con anestsicos poco solubles como
sevofluorano o desfluorano.209,210
Esto hace del sevofluorano y desfluorano los anest-
sicos que ms se aproximaran a la condicin farma-
cocintica de agente inhalatorio ideal, pero tienen
Emersin anestsica de agentes inhalados
tambin un precio ms elevado, por lo que se ha es- La solubilidad
tudiado la estrategia de mantener la anestesia con un de los agentes
anestsico ms econmico como el isofluorano y usar inhalatorios tambin
solamente el desfluorano en la ltima parte de la anes- influye en la duracin
tesia; sin embargo, con esta estrategia la recuperacin del efecto anestsico
anestsica es ms larga que usando desfluorano solo dependiendo de lo
durante toda la anestesia y no es ms corta que cuando que haya durado la
se usa isofluorano como nico agente.211 administracin, en la
forma que afecta
El impacto del metabolismo en la recuperacin de la a la velocidad de
anestesia y la saturacin del sistema enzimtico respon- disminucin de la FA.
sable de metabolizar los anestsicos inhalatorios limita
la influencia del metabolismo en la velocidad de dismi-
nucin de la FA. La importancia del metabolismo aparece
en que, al contrario de lo previsible por sus coeficientes
de particin, la disminucin de la FA cuando comienza el
proceso de eliminacin es ms rpida con halotano que
con enfluorano,212 debido a que 20 a 45% del halotano es
metabolizado durante la anestesia y esto slo ocurre con
2 a 3% del enfluorano. Esto mismo tambin sucede entre
desfluorano y sevofluorano, ya que el mayor porcentaje
de este ltimo tiene trascendencia en la velocidad de
disminucin de la FA en comparacin con desfluorano.198
HIPOXIA POR DIFUSIN
La captacin de volmenes grandes de xido nitroso
durante la induccin de la anestesia ocasiona tanto el
efecto concentracin como el efecto de segundo gas.
En la fase de eliminacin de los agentes inhalatorios, la
salida de grandes volmenes de xido nitroso desde la
sangre al alvolo provoca el fenmeno conocido como
hipoxia por difusin. Por un lado, este hecho puede al-
terar la oxigenacin del paciente por desplazamiento
del oxgeno del alvolo. Por otro lado, la dilucin del
dixido de carbono del alvolo condiciona una dismi-
nucin del estmulo respiratorio y por consiguiente,
de la ventilacin. El periodo en el cual la eliminacin
hacia el alvolo de xido nitroso puede provocar estos
efectos en los primeros 5 a 10 minutos de comenzar la
eliminacin, siempre que previamente hubiese sido ad-
ministrado a una concentracin elevada. Clnicamente,
este efecto se puede minimizar administrando una FI de
oxgeno del 100 % en estos minutos crticos.3
IMPACTO DEL CIRCUITO ANESTSICO
EN LA RECUPERACIN ANESTSICA
El circuito anestsico puede limitar la velocidad de eli-
minacin del anestsico de la misma manera que limi-
49
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1
ta la velocidad de ascenso de la FA/FI. Al permanecer
conectado el circuito anestsico, el paciente contina
recibiendo anestsico al comenzar el proceso de re-
cuperacin de la anestesia, aunque el vaporizador de
agente inhalatorio est cerrado ya. Para disminuir la FI
a cero o cercana a cero, se debe tener en cuenta varios
puntos: en primer lugar, el circuito anestsico debe ser
lavado de anestsico. Adems, los componentes del
Toxicidad de agentes inhalados
L
a toxicidad de los halogenados puede deberse al
propio agente, pero particularmente en este rubro
tienen reaccin a los productos que se obtienen de
su degradacin o del metabolismo. Se pueden presentar
como sndromes clnicos, luego de anestesia y ciruga sin
incidentes y sin haber una relacin aparente con tiempo
de exposicin y dosis. De frecuencia y trascendencia cl-
nica totalmente distinta, tienen igualmente mecanismos
diferentes de produccin.
TOXICIDAD HEPTICA
Tiene diversos mecanismos, la toxicidad heptica de
tipo II, de origen inmunoalrgico, est relacionada con
la produccin de cido trifluorocetico, producto del me-
tabolismo del halotano, desfluorano y enfluorano. Estos
productos finales del metabolismo se comportan como
haptenos, neoantgeno para lo que el organismo forma
inmunoglobulinas G dirigidas hacia el hepatocito.213
La hepatitis se caracteriza por aumento moderado de
las transaminasas hepticas y algunas veces ictericia
transitoria, con baja morbilidad, y se observ cuando
haba sido administrado halotano. El diagnstico si-
gue siendo de exclusin, cuando existe aparicin de
dao heptico dentro de los 28 das posteriores a la
50
circuito que captan anestsico, como las mangueras
del circuito y la cal sodada tambin han de eliminar el
anestsico hacia la fase gaseosa del circuito y poste-
riormente, eliminado de la fase gaseosa. Por ltimo, el
gas que proviene desde el paciente, rico en anestsico,
no puede ser recirculado si queremos aproximar la FI
de anestsico a cero. Todo ello se puede minimizar con
el uso de flujos de gas fresco por encima de 5 L/min.2,3
exposicin al halogenado, en un paciente en quien se
han excluido otras causas de enfermedad heptica,
(hepatitis viral, patologa heptica coexistente incluido
el sndrome de Gilbert, transfusiones sanguneas, sep-
ticemia, otras drogas conocidas como hepatotxicas,
hipoxia e hipotensin grave intra o posoperatoria).
En la produccin del dao grave habra ms de un pro-
ceso involucrado, concurriendo un factor metablico y
un mecanismo inmunolgico. Esto ltimo sugerido por
varios hechos: relacin con mltiples exposiciones, se
han detectado autoanticuerpos, presencia de fiebre y
eosinofilia. En el hgado la toxicidad de origen inmu-
nolgico est relacionada con la produccin de cido
trifluroactico, obtenido del metabolismo de halotano,
isofluorano y desfluorano y del cido difluroacetico que
se obtiene del metabolismo del enfluorano. Estos com-
ponentes del metabolismo final de los halogenados, se
comportan como haptenos, que posteriormente forman
protenas citosolticas hepticas, un neoantgeno para
lo que el organismo produce inmunoglobulinas G, que
se dirigen contra el hepatocito, cuanto ms es el me-
tabolismo heptico, ms produccin de neoantgeno. El
diagnstico de certeza se basa en la biopsia heptica
en la que se observa necrosis centrolobulillar y la bs-
queda en sangre de inmunoglobulina G antiprotenas

citosolticas mediante el anlisis de inmunoabsorcin
ligada a enzimas, que tiene sensibilidad de 79%.2,214
El potencial de hepatotoxicidad para los halogenados es
pequeo, existe la posibilidad de sensibilidad cruzada
entre agentes, aunque el orden de respuesta al enfluo-
rano, al isofluorano y particularmente al desfluorano
es mucho menor que para halotano. Esto, relacionado
con sus menores tasas de metabolizacin. Si para el
halotano este riesgo es de 1/35 000, para el enfluorano
sera de 1/800 000 y para el isofluorano, 1/3 500 000.
Para desfluorano, dado que incluso se metaboliza
menos que isofluorano, su capacidad para inducir la
formacin de neoantgeno es mnima. Es interesante
resaltar que como producto de la metabolizacin del
sevofluorano no se produce TFA por lo que tericamente
estara exento de riesgo de hepatoxicidad.215
TOXICIDAD RENAL
nicamente el enfluorano se ha comprobado con ca-
pacidad para producir toxicidad renal, por una tubu-
lopata proximal, a pesar de los niveles de flor ba-
jos. Se manifiesta clnicamente por alteraciones de
la concentracin de orina, la cual puede evolucionar
hasta la insuficiencia renal aguda. Se sealan como
concentraciones txicas de flor en sangre los nive-
les superiores a 50 pm/L, extrapolando la experiencia
Toxicidad de agentes inhalados
con metoxifluorano al resto de halogenados. Por la
biotransformacin del sevofluorano, se ha encontra-
do que 7% de los pacientes tiene niveles plasmticos
superiores a 50 pm/L y en voluntarios con administra-
cin prolongada (9.5 MAC/hora) se llega a valores muy
prximos. Sin embargo, en ninguno de estos casos se
observ toxicidad renal, as como tampoco ha ocurrido
en varios millones de pacientes en los que ha sido usa-
do. Del mismo modo, pacientes con sedacin por ms
de 24 horas con isofluorano, para adaptarlos a ven-
tilacin mecnica en unidades de cuidado intensivo,
llegan a tener concentraciones plasmticas de flor
sobre 90 pm/L, sin que se produzca nefrotoxicidad.
La citocromo P450 2E1 es la va enzimtica predominan-
te, pero no exclusiva, para la defluoronizacin de los
halogenados. Adems de 2E1, la defluoronizacin del
metoxiflurano es producida por otras isoformas del ci-
tocromo P450, incluyendo 1A2, 2C, 2A6 y 3A que estn
presentes en el rin de varias especies, incluido el
humano. Sevofluorano y enfluorano son defluoronizados
casi exclusivamente por la citocromo P450 2E1, isofor-
ma que en el ser humano est presente en el hgado,
pero no se detecta en el rin. La importante produc-
cin intrarrenal de flor que ocurre con el metoxifluora-
no, permite el contacto directo del in con estructuras
celulares sensibles, existiendo un efecto txico local,
que no ocurre para otros anestsicos que son metabo-
lizados slo a nivel heptico.215
51
 Frmacos halogenados
en Pediatra

L
os diversos procesos de cambio en la fisiologa du-
rante las distintas etapas de la vida condicionan
una variedad de modificaciones en la farmacoci-
ntica y farmacodinamia de los agentes inhalados. El
conocimiento de estas modificaciones da por resultado
la administracin segura; en este apartado se revisar lo
que respecta al paciente peditrico (Cuadro 6).216
Factores tales como la concentracin inspirada, la
frecuencia ventilatoria, la ventilacin alveolar y la ca-
pacidad residual funcional alteran la llegada del ha-
logenado al pulmn. De tal hecho, entre menor sea la
solubilidad de un frmaco en un tejido determinado,
disminuye tambin el tiempo en que se ve saturado.
La velocidad de incremento de las presiones parciales
alveolares/gas inspirado del agente halogenado es ms
rpida en los nios que en los adultos. Y el equilibrio
es mas rpido en los peditricos que en los adultos,
debido, sobre todo, a una mayor ventilacin alveolar en
relacin con la capacidad funcional residual, un ma-
yor gasto cardiaco para el compartimiento central. De
ah que los rganos del compartimiento central reciben
18% del gasto cardiaco en el recin nacido en compa-
racin con el adulto, en que corresponde 6 a 10%.217

CUADRO 6. Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la fisiologa cerebral

Variable Neonato Adulto

Absorcin
Acidez gstrica Prematuro: pH 4.7 pH 1.4 a 2.0
Trmino: pH 2.3 a 3.6
Vaciamiento gstrico Prolongado, dependiente de la madurez A los 6 meses es similar a la del adulto
y la edad gestacional
Distribucin
Grasa (%) Prematuro: 3 a 12% 18%
Trmino: 12%
Msculo esqueltico (%) 25% 43%
Agua extracelular (%) 60% 20%
Agua corporal total (%) 60% 50%
Unin a proteinas plasmaticas 75%
Unin disminuida secundaria a concentraciones Al ao es similar al adulto
plasmticas menores
Metabolismo
Tejido microsomal 26 mg/g de hgado 35 mg/g hgado
Citocromo P450 25 a 50% de la actividad del adulto
Glucuronidacin baja A los tres aos es similar a la del adulto

Excrecin
Tasa de filtracin glomerular Pretrmino: 0.7 a 2 mL/min 130 mL/min
Secrecin tubular Trmino: 2 a 4 mL/min
20 a 30 % del adulto Entre los 5 a 7 meses es similar a la del adulto

Adaptado de Moyao GD, Anestesia Peditrica, Tpicos Selectos en Anestesiologa, Ed. Alfil, 2008,capitulo 5; pp 45- 69.

52

La respuesta ventilatoria a la hipoxia est disminuida
en el paciente peditrico y es abolida a 1.1 CAM y si
agregamos la inmadurez de los msculos ventilatorios,
la elevada compliance del trax y el espacio muerto de
los sistemas para ventilar, hace necesaria la ventilacin
manual o mecnica en este grupo de pacientes.217,218 En
el compartimiento central (corazn, cerebro) existe una
solubilidad de 50% menor en el lactante que en el
adulto, dado esto por la mayor cantidad de agua en
relacin con los lpidos y las protenas. Todo esto se
correlaciona con una mayor rapidez para la induccin
anestsica, as como un desarrollo temprano de los
efectos cardiovasculares adversos (Cuadro 7).
Debemos tener muy presente que las fibras mio-
crdicas son inmaduras. El miocito es pequeo y
sus miofibrillas estn desorganizadas, el retculo
sarcoplsmico an es inmaduro para fijar y liberar
calcio.217,218 Los pacientes que tienen depresin de
volumen sanguneo circulante, con disminucin de la
precarga y el retorno venoso (deshidratacin. ayuno
prolongado, hipovolemia, etc.), deben ser particular-
mente vigilados ya que los agentes halogenados dis-
minuyen el tono venoso, aumentando la despropor-
cin entre el contenedor y el contenido, favoreciendo
la hipotensin.
Este grupo de frmacos son depresores de la fibra mio-
crdica en mayor o menor grado. Pero en el paciente
recin nacido se debe agregar que tiene una reserva
cardiaca limitada, menor contraccin, menor disten-
sibilidad, responde ante aumentos de volumen con
aumento de la frecuencia cardiaca, y un sistema sim-
ptico inmaduro. El gasto cardiaco y el tono simptico
son disminuidos por halotano, isofluorano, desfluorano
CUADRO 7. Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la fisiologa cerebral
Altamente irrigados
% (V1)
Corazn, cerebro
Neonatos 22.0
1 ao 17.3
4 aos 16.6
8 aos 13.2
Adulto 7.6
Adaptado de Paladino M.A. cmo, cunto y por qu los anestsicos Inhalatorios en Pediatria? Hospital de nios Juan P. Garrahan de la ciudad de Buenos Aires,
Argentina www.anestesiarianimazione.com Vol 2, N.2, Abril 2004.
Frmacos halogenados en Pediatra
y sevofluorano (en orden de importancia), observando
con esto un aumento en el lecho de capacitancia veno-
sa y disminucin del retorno venoso.
La resistencia perifrica es reducida por los haloge-
nados, en especial por el isofluorano y desfluorano. Al
disminuir el gasto cardiaco tambin se ve afectada la
filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal. Esta
respuesta se ve mejorada a partir de los dos aos de
vida, que se completa el desarrollo del miocardio. Pero
en el grupo de escolares el desfluorano produce taqui-
cardia, por disminucin del reflejo barorreceptor. El se-
vofluorano produce menos depresin cardiocirculatoria.
Con respecto a las arritmias producidas por los haloge-
nados, se ha asociado su aparicin con hipercapnia, hi-
poxia y anestesia superficial, entre otras. Las arritmias
se presentan por alteraciones del automatismo o por
reentrada del impulso cardiaco, por lo que hay que ob-
servar los efectos electrofisiolgicos de estos agentes
para pensar que su aparicin est en relacin con cada
halogenado y se establece que el halotano es el que
influye en mayor medida para su aparicin, seguido
de isofluorano y sevofluorano; el desfluorano es con el
que observa menor incidencia de presentacin.
La CAM se modifica en forma lineal, siendo mayor en los
neonatos y lactantes y menor a partir de la pubertad.
Existe un grupo de edad al que revisaremos en espe-
cial, los lactantes menores (1 a 6 meses), para los cua-
les la CAM es mayor que el grupo de neonatos (Cuadro
8). Esta diferencia an se encuentra en estudio, pero
se han encontrado algunas modificaciones fisiolgicas
que la podran explicar: la disminucin de la proges-
Moderadamente irrigados Pobre irrigacin
% (V2) % (V3)
Msculo y piel Grasa
38.7 13.2
38.7 25.4
40.7 23.4
44.8 22.4
50.5 22.4
53
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1

CUADRO 8. Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la fisiologa cerebral

Grupo de edad Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano
% % % % %

Neonato 0.9 2.4 1.6 3.3 9.2

Lactante 1-6 meses 1.2 * 1.9 3.2 *
Lactante 6-12 meses 2.5 9.9
Nio 2.5
Adulto 0.8 1.7 1.2 2.0 7.25
Prez G. Anestesia Inhalatoria: diferencia farmacolgicas con el adulto. Avances en Anestesia Peditrica. Editorial Auroch, S.A de C.V. 200163-79.

terona durante las primeras semanas de vida extrau-
terina, inmadurez del sistema nervioso central, lo que
facilita el paso de los frmacos liposolubles, el mayor
nivel de encefalinas y endorfinas presentes en el recin
nacido, que disminuye luego del primer o segundo mes
de vida. El mayor contenido de agua en el cerebro y la
solubilidad de los agentes inhalatorios. El incremento
de la tasa metablica y consumo de oxgeno en el re-
cin nacido. Por ello, el lactante requiere 30% ms de
halogenados que el adulto.219
capaz de provocar insuficiencia renal polirica, bloquea la
resorcin activa en el tbulo distal y en el asa de Henle de
iones sodio y cloro. El orden en que se producen mayores
concentraciones sricas de fluoruro inorgnico posterior
al uso de halogenados es: enfluorano = sevoflurano > iso-
fluorano = halotano = desfluorano. Hasta el momento no
se ha demostrado que puedan alcanzar un nivel txico,
siempre y cuando se mantenga la diuresis adecuada en
el paciente. Los niveles sricos de fluoruro inorgnico que
puede producir patologa es de 50 mmol/L.

La funcin renal se ve disminuida por cuatro mecanismos: Desfluorano se debe mencionar aparte ya que por su
cardiovascular, simptico, neuroendocrino y metabli- mnima degradacin metablica, hace muy poco proba-
co, de los cuales el metablico puede ser nocivo para la ble la aparicin de toxicidad renal, incluso en pacientes
funcin renal por la eliminacin de ion fluor. El fluoruro es con enfermedad renal previa.219,220

54

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 Autoevaluacin final

1. Uno de los siguientes agentes anestsicos, se us por primera vez ante el

pblico, quin lo descubri?
a) Cloroformo, James Simpson
b) Dietil ter, William Morton
c) xido nitroso, Horace Wells
d) Cloroformo, Charles Braun
e) Dietil ter, Crawford Long

2. El desflurano y el isoflurano, fueron descubiertos en qu dcada del siglo xx?

a) 1950
b) 1960
c) 1970
d) 1980
e) 1990

3. Qu fenmeno se presenta al sustituir flor por cloro en un agente inhalado?

a) Aumento de la potencia
b) Disminucin de la estabilidad molecular
c) Aumento de la presin del gas
d) Aumento de la presin de vapor
e) Aumento de la solubilidad
f) Aumento de la potencia

4. Al degradarse el sevofluorano al contacto con la cal sodada, resulta un

producto que da gran preocupacin, cul es?
a) Monxido de carbono
b) Gas flor
c) Fosfofeno
d) Compuesto A
e) Bixido de carbono

5. Qu efecto nos demuestra que la mdula espinal es mediadora de gran

parte o toda la capacidad de los agentes anestsicos inhalados para producir
inmovilidad?
a) La actividad cortical del EEG disminuye de manera importante
con un MAC de 1.0
b) Los anestsicos suprimen las respuestas sensoriales evocadas,
pero no las respuestas motoras evocadas

61
SAM ANESTSICOS INHALADOS Libro 1

c) La presin separada del cerebro y de la mdula espinal demuestra

que la concentracin cerebral del gas anestsico que se necesita para
conseguir inmovilidad es la misma que en la mdula espinal
d) Desconexin del haz piramidal
e) Se puede seccionar la conexin del cerebro con la mdula sin alterar el MAC

6. Los coeficientes de particin sangre/gas y tejido/gas no tienen efecto en:

a) La toxicidad del anestsico
b) El umbral de recuperacin de la anestesia
c) La velocidad de induccin de la anestesia
d) La velocidad con la cual un anestsico entra y sale del organismo
e) Parlisis

7. Qu anestsico, con base en su metabolismo, causa menos dao por la

respuesta inmune al metabolito del trifluroacilo?
a) Sevoflurano
b) Desflurano
c) Halotano
d) Enflurano
e) Isoflurano

8. El efecto de los agentes anestsicos inhalados sobre la relajacin muscular

en ausencia de BNM, se explica por el siguiente efecto:
a) La adicin de xido nitroso al 60% ms 1% de MAC de un anestsico
inhalado, provoca una relajacin muscular para ciruga abdominal
b) La adicin de xido nitroso ms una dosis de fentanyl, provoca una relaja-
cin muscular para ciruga intraabdominal
c) Con mltiplos de la MAC y exceso de la MAC, los anestsicos inhala-
dos proporcionan una relajacin suficiente para cualquier procedimiento
quirrgico
d) Los anestsicos inhalados potentes no pueden proporcionar relajacin
muscular para ciruga intraabdominal
e) Si agregamos xido nitroso al 30%, obtenemos una relacin suficiente
para ciruga mayor intraabdominal

9. Qu es un sistema de flujo bajo?

a) La velocidad de flujo del gas fresco excede la ventilacin minuto del paciente
b) Los gases inspirados deben de estar libres de bixido de carbono
c) La velocidad de flujo del gas fresco es menor que la ventilacin minuto
pero mayor del volumen de los gases captados por el paciente
d) La velocidad del flujo del gas fresco debe ser igual a la captacin de
gases por el paciente

62
 Autoevaluacin final

e) La velocidad de flujo de gas fresco debe ser igual o menor de la mitad de

la ventilacin minuto

10. Qu tcnica puede minimizar la nusea y vmito posoperatorio?

a) La administracin de opioides, ya que el dolor provoca NVPO
b) La administracin de tiopental o midazolam, ya que estos frmacos
tienen propiedades antiemticas
c) La administracin de neostigmina para asegurar la reversin adecuada
de los BNM, ya que la parlisis motora provoca NVPO
d) La administracin de combinaciones de antiemticos (por ejemplo,
combinar bloqueadores de la serotonina ms dexametasona) ya que son
mltiples las causas responsables de la NVPO
e) La colocacin de SNG

63