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ESTRATEGIASPARAUNA

EXTUBACINSEGURA

Dra.CostantinoCarolina
MdicaAnestesiloga

HospitalItalianodeBuenosAires

Dr.GustavoGarciaFornari
MdicoAnestesilogo
ProfesorAsociado
HospitalItalianodeBuenosAires
DirectorFIDIVA

I. INTRODUCCIN
II. CONDICIONESNECESARIASPARAUNAEXTUBACINSEGURA
III. EXTUBACINFALLIDA
IV. COMPLICACIONESASOCIADASALAEXTUBACIN
V. PLANIFICACINDEESTRATEGIADEUNAEXTUBACIN
VI. CONSIDERACIONESESPECIALES
VII. MANEJOPOSTEXTUBACIN
VIII. FARMACOLOGADELAEXTUBACIN
IX. CONSIDERACIONESFINALES
X. BIBLIOGRAFA


I. INTRODUCCIN:

Ladificultadenelmanejodelavaareaeslacausamasimportante
demorbimortalidadrelacionadaconlaanestesia.

Laevaluacindelosriesgospotencialesdecualquierprocedimiento
nos permite anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. Tanto la
intubacincomolaextubacinsonmomentoscrticosdelactoanestsico.
La presencia de factores de riesgo frente a la extubacin nos permiten
planificar una estrategia de extubacin segura. La misma tiene como
objetivoelaportedeoxgeno,manteniendounavaareapermeableque
permitauncorrectointercambiodegases,auncuandolaextubacinhaya
sido fallida. Desgraciadamente no existen todava recomendaciones
basadasenestudiosclnicoscontrolados,quenospuedanservirdeguao
brindarrecomendacionesdeusouniversalcomolasqueexistenparauna
intubacin difcil. Mathew et al. en un ensayo retrospectivo de mas de
13.000 pacientes evidenciaron que las reintubaciones traqueales de
emergenciaocurrenensoloel0,19%delospacientes,ylagranmayora
debidoafactoresqueeranevitables1.

La extubacin traqueal exitosa implica tener seguridad absoluta


sobre la capacidad del paciente para mantener una va area permeable
con una adecuada ventilacin, a partir del retiro del tubo endotraqueal.
Estoconstituyeunfactordeterminantedelfuturoinmediatodelpaciente
en cuanto a su recuperacin satisfactoria o a la aparicin de
complicacionesominosasquedebenserprevenidasporelanestesilogo.

La bibliografa constata la existencia de graves complicaciones,


como reintubacin, desaturacin e incluso paro cardiorespiratorio. La
evidenciasebasafundamentalmenteenestudiosrealizadosenpacientes
crticos de terapia intensiva que llevan un tiempo considerable de
intubacinprolongada.Nohaynormas,quenosinformesobreelmanejo
del paciente una vez concluido el acto anestsico. Definir el momento
justoenquedeberetirarseeltuboendotraqueal,esunacuestindejuicio
clnico individual, desarrollada con la experiencia y el anlisis integral,
cuidadosoycorrectodecadapaciente.


En esta revisin se plantean los cambios fisiolgicos y
fisiopatolgicos relacionados con la extubacin, con el objetivo de
estableceruncriterioyunaestrategiaparaunaextubacinexitosa.

II. CONDICIONESNECESARIASPARAUNAEXTUBACINSEGURA:

Para asegurarnos de una extubacin segura deberamos tomar en


consideracinlossiguientescriterios:

Antecedentes propios del paciente: Estado de conciencia en el


preoperatorio,comorbilidadesypatologasasociadasconprobables
ventilacin y/o intubacin dificultosas: apneas obstructivas del
sueo,acromegalia,malformacionescraneofaciales,obesidad,etc.
Criterioclnicoanestsico:
Va area dificultosa: Definindose la misma como aquella
situacin clnica en donde un operador entrenado tiene
dificultadparaventilary/ointubar.Ladificultaddeventilarse
expresa como incapacidad para mantener una saturacin
mayoral90%usandooxigenoal100%ypresinpositivaenla
ventilacinconmscara,enunpacientequesaturabamasde
90%antesderecibiranestesia.Intubacintraquealdificultosa
es aquella en la que un anestesilogo con experiencia,
usando laringoscopia directa, se realizan tres intentos
frustrados.
Reversin de todas las condiciones que permitieron la
intubacin:
Pacienterelajado.Monitoreodeestimulacinnerviosa
perifrica,presininspiratoriamximaytestclnicosde
fuerzamuscular.
Pacientehipnotizado.
Pacientenarcotizado.
Va area permeable. Reflejos recuperados. Tos y
laringoespasmo pueden indicar capacidad para defender la
vaarea,peronoaseguranunaventilacinefectiva.
Ventilacin:Respiracinespontnea.
Criterioquirrgico
Tipodeprocedimiento:Existenprocedimientosdealtoriesgo
para extubar, por ejemplo: Ciruga de fosa posterior,
cualquier ciruga con riesgo de edema cerebral

transoperatorio, cirugas que involucren abordaje va oral2 ,


etc.
Duracindelprocedimiento.
Horadefinalizacindelaciruga.

Criteriosfisiolgicos
Mecnicarespiratoria3.Respiracinespontneasuficiente(en
adultos):
Volumencorrientemayora500mlu8ml/kgpeso.
Capacidad vital mayor a 15 ml/kg, (suficiente para
generartosefectiva).
Fuerzainspiratorianegativamayora20cmdeagua.
Patrnrespiratorioregular.
Movimiento abdominal paradjico y ausencia del
alternancia respiratoria (como ndice de funcin
diafragmtica).
Relacin frecuencia respiratoria y volumen corriente
(f/vc)durantelarespiracinespontnea.Yangy Tobin
encontraron que el cociente entre la frecuencia
respiratoriaporminutoyelvolumencorrienteenlitros
es un predictor de extubacin exitosa, por lo cual
establecemos que una relacin mayor a 100 predice
fracasoenlaextubacin4.
Intercambiogaseoso
Oxigenacinadecuada,definidapor:
Saturacindeoxigenomayor95%conFiO2igual
a1.
Presin arterial de oxgeno mayor a 60 mmHg
confraccininspiradadeoxigenomenorque0,5.
(RelacinPaO2yFiO2mayora200).
Dixido de carbono espirado: 35 a 45 mmHg en
correlacin con la presin arterial de dixido de
carbono.
Ventilacin
Frecuencia respiratoria: Mayor de 8 y menor de 25
respiracionesporminuto.
Volumencorrientemayora5ml/kg.
Volumen minuto respiratorio menor de 10 litros por
minuto. (Un volumen minuto mayor a 10 litros por
minuto aumenta linealmente el consumo de oxgeno,

considerndose al mismo una medida de eficiencia


respiratoria).

Estadogeneral
Sedebeevitarcualquiersituacinquepuedaaumentarel
consumo de oxgeno y por ende provocar fatiga
respiratoria.
Hemodinmicamente estable: Presin arterial,
frecuencia cardaca y volumen minuto acordes con
edad y sin requerimientos de altas dosis de
vasopresoresy/oinotrpicos.
Ausenciadehemorragiassignificativas.
Capacidad de contacto: apertura de ojos, presin de
manosaordenesverbales.
Diuresisconservada.
Normovolemia.
Temperatura rectal mayor a 35 C (en pacientes de
riesgomayora36C).Lahipotermiapuedefavorecer
el retraso en el despertar por disminuir el
metabolismo, coagulopatas, debilidad muscular y
trastornos del estado mental. El paciente debe
despertarseafebril,contemperaturamenora38C.
Laboratorio
Losparmetrosatenerencuentason:
Medio interno adecuado: Electrolitos, funcin renal,
estadocidobase.
Estabilidadmetablica:Funcinheptica,glucemia.
Hematocrito.
Coagulacin.

Todas las condiciones anteriores deben ser evaluadas


individualmente antes de cada extubacin. Los parmetros
convencionales de las pruebas funcionales respiratorias y gases en
sangre ayudan a predecir la funcin respiratoria postextubacin
peronodeterminanelxitoofracasodelamismaporobstruccin
y/ofuncinpulmonarlimiteunavezretiradoeltubo.

III. EXTUBACINFALLIDA

Se define extubacin fallida a la necesidad de reintubacin


para soporte ventilatorio en las primeras 2472 horas luego de la
extraccin del tubo endotraqueal5. Toda extubacin puede
complicarse y requerir una potencial reintubacin. Esto ocurre
entre el 2 y el 25% de los pacientes extubados, dependiendo del
tipodepoblacinestudiadayladuracindelperiodoincluidoenel
anlisis6. Los pacientes con mayor riesgo de extubacin son los
peditricos, mientras que en poblacin adulta, en ausencia de
patologa asociada, solo el 5 % requieren reintubacin
especialmente en cirugas cardiotorcicas, ciruga general y
politraumatizados.Tantolareintubacincomoeltiempoesperado
para reintubar son predictores de morbimortalidad. Siempre que
se requiera reintubacin, las condiciones sern potencialmente
diferentesalaintubacinoriginal,dadounambienteinesperadode
urgencia,avecesconequipoeinfraestructuralimitada.

Laextubacinfallidaseobservacuandonosonadecuadaslas
condicionesparaextubar.Lavafinalcomneslafallarespiratoria,
queconducealahipoxemia.Definimosalainsuficienciarespiratoria
como una presin arterial de oxgeno menor a 60 mmHg
manifestadaclnicamenteporunaumentodeltrabajorespiratorio,
taquipnea,usodemsculosaccesoriosyrespiracinparadjica.

Causas/Factoresderiesgoparaextubacinfallida

Delpaciente:
Dificultadenelrestablecimientodelavaareaencaso
de emergencia: Va area dificultosa conocida, mltiples
intentosdeintubacin,accesocervicallimitado.
Inestabilidadhemodinmica.
Incapacidad del paciente de tolerar la extubacin:
Patologas propias del paciente como: sndromes de
hipoventilacin,faltadelapermeabilidaddelavaarea,
abundantessecreciones,traqueomalacia,etc.
Edad:MenoresNeonatosymayoresde70aos.
Delprocedimientoquirrgico:
Duracin prolongada de ventilacin mecnica: En
cirugas mayores de 8 horas, existe deterioro de la

proteccin de la va area en las primeras 48 horas


postoperatorias.
Tipo de procedimientos: Ciruga de cabeza y cuello,
otorrinolaringologa,cirugasconinstrumentacindelava
area, ciruga de columna, ciruga de fosa posterior,
endarterectomascarotdeas,cirugadetiroides,etc.
Edema de la va area por manipulacin quirrgica o
posicin.
Propias del acto de extubar. Las mismas se enumeran a
continuacin.

IV. COMPLICACIONESASOCIADASALAEXTUBACIN

La morbilidad asociada a la extubacin puede relacionarse con las


caractersticas fisiopatolgicas del paciente, condiciones anestsicas,
intubacin endotraqueal y tipo de ciruga, evidenciandose en la
extubacinatravsdesuscomplicaciones7:

A. Vaareanopermeable.Obstruccinrespiratoria:

Losdiagnsticosdiferencialesdeobstruccindevaareaincluyen:

Relajacin de la va area: La recuperacin anestsica incompleta se


asocia frecuentemente a la prdida de actividad tnica normal de
msculos faringolarngeos, lengua, paladar y epiglotis. Clnicamente
evidenciadaporausenciademovimientosdeltrax,tirajeintercostaly
supraesternal, movimientos asincrnicos toracoabdominales. La peor
evolucin de este cuadro clnico es el edema agudo de pulmn por
presin negativa. Aparece por creacin de presiones intrapleurales
negativascuandoelpacienteinspiracontraglotiscerradauobstruida.
Mientrasqueenunciclorespiratoriolaspresionesrespiratoriasvaran
de5a10cmdeH2O,lainspiracincontraglotiscerradagenerade50
a100cmdeH2Odepresin.Estosincrementosdepresindisminuyen
el retorno venoso al torax , llevando a un gran desplazamiento a la
derecha del septum, con elevacin de la presin en aurcula y
ventrculo con consiguiente incremento de los gradientes de presin
hidrosttica transcapilar, produciendo edema pulmonar con o sin
lesinalveolaragregada.Elcomienzodeledemaesde5a150minutos
despus del evento que lo ocasiona. El tratamiento es de apoyo. El
edema pulmonar resuelve de 12 a 24 horas. Es necesario

oxigenoterapia,asistenciarespiratoriamecnicayPEEP.Losdiurticos
quedanreservadosparaloscasosmasgraves.
Laringoespasmo: Dado por una respuesta exagerada del reflejo del
cierredelaglotis,queconduceaobstruccinrespiratoriaporaduccin
sostenida de cuerdas vocales, con contraccin simultanea de
contracturaabdominalytorcica.Elreflejoestamediadoporelnervio
larngeo superior, cuyo efector es el msculo cricotiroideo, como
tambin intervencin del larngeo recurrente para la contraccin de
msculos crico y tiroaritenoideos. La incidencia del laringoespasmo
vara de acuerdo al tipo de poblacin estudiada y del tipo de
intervencinrealizada.Hayestudiosqueinformanquelaincidenciade
espasmo larngeo es de 21 al 26% luego de cirugas de amgdalas y
adenoides en nios8. Puede ser producido por la estimulacin de
cualquier estructura desde la mucosa nasal al diafragma: Inadecuado
plano anestsico, flexin de columna cervical, dolor, irritacin de
cuerdas vocales por secreciones, laringoscopio o sonda de aspiracin
encontactoconestructuraslaringofarngeas,reflejospordilatacindel
canal anal o cervical, etc. La presencia de laringoespasmo aumenta
hastacincovecesenpresenciadeinfeccinrespiratoria9.Elcierredela
glotisessecuencial,yestarelacionadoconlaintensidad,duracindel
estimulo y la profundidad del plano anestsico; pero una vez
desencadenado el reflejo, el cierre gltico se mantiene mas que la
duracindelestmulo.Elespasmolarngeosepuedeclasificaren:
Primergrado:Esunareaccindeproteccinnormalconaposicinde
cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado mas comn, menos
riesgosoynorequieretratamiento.
Segundo grado: Es una reaccin de proteccin mas extensa y
duradera.Losrecesosaritenoepiglticosestnentensinybloquean
la visin de cuerdas vocales. Cede llevando la mandbula hacia
adelante.
Tercer grado: Todos los msculos laringofarngeos estn a tensin,
traccionando la laringe hacia la epiglotis. Cambiar la posicin de la
cabezapuedeliberarlatensin,peroenmuchoscasosserequierere
intubacin.
Cuartogrado:Laepiglotisestaatrapadaenlaporcinsuperiordela
laringe.
Lamejormaneradetratarunlaringoespasmoesprevenirlo,poreso
la bibliografa recomienda la extubacin con pacientes dormidos en
poblacinpeditricayenpacientesconaltareactividaddelavaarea.
Cuando es incompleto se asocia con estridor larngeo inspiratorio y se

resuelve retirando el estimulo, profundizando el plano anestsico,


adecuando la posicin de va area superior, o espontneamente al
disminuirse la actividad refleja por hipoxia o hipercapnia. Cuando es
completo se puede requerir el uso de relajantes musculares para su
resolucindependiendodelcompromisodelpaciente.Laventilacincon
presin positiva no puede vencer el espasmo y agrava la obstruccin,
distendiendo la fosa piriforme en ambos lados de la laringe y
presionando los recesos aritenoepiglticos hacia la lnea media. El gas
vencealesfnteresofgicosuperiorypasahaciaunconductodemenos
resistencia, llegando as al estomago. Como consecuencia el diafragma
seeleva,disminuyelacapacidadresidualfuncional,yaumentaelriesgo
de nauseas y vmitos con posterior aspiracin. Se recomienda aquella
ventilacinquegenereunapresinenvaareade10cmdeagua10.En
cualquier caso el mejor tratamiento del espasmo larngeo es evitarlo,
siendofundamentalquenilasaliva,nisangre,nielcontenidogstricoo
cualquier tipo de secrecin tome contacto con la glotis, especialmente
cuando el paciente esta atravesando un plano de anestesia superficial.
La extubacin se debe realizar con el paciente muy despierto o muy
dormido.
Edemadepartesblandas:Decausaalrgica,mecnicaotraumticao
porintubacinprolongada,generandoedemadevula,paladarblandoy
lengua.Eledemalarngeoseclasificaenedemaretroaritenoido,supray
subgltico.Eledemasupragltico,generalmentesurgedetraumalocalo
irritacin, lleva a desplazamiento de epiglotis, reduciendo la entrada
larngea, causando obstruccin de la va area. El edema subgltico es
msfrecuenteennios,ysurgeporintubacintraumtica,intubaciones
mayores a una hora, cambios en la posicin de cabeza. El edema
retroaritenoideo, restringe el movimiento del cartlago aritenoideo,
limitando la abduccin de la cuerda vocal durante la inspiracin. El
edema larngeo se presenta de los 30 a 60 minutos luego de la
extubacin,aunquesehainformadohasta6horasdespusinclusive.El
edemalarngeoen niosesfavorecidopormalaeleccineneltamao
de los tubos endotraqueales, intubacin traumatica, intubacin
prolongada,etc.Eltratamientoincluyeoxgenohumidificado,epinefrina
racmicayocasionalreintubacinconuntubomaschico.Laprcticade
administrarcorticoidesconfinesprofilcticosescontroversial.Eledema
delenguaesposibleencirugasdecavidadoral,porabreboca,posicin
de cabeza en neurociruga o en posicin extrema, reacciones alrgicas,
etc11.Pacientesembarazadas,especialmentecontoxemia,experimentan

conmayorfrecuenciaedemafaringolarngeoydevula12,quegeneran
complicacionestantoenlaintubacincomoenlaextubacin.
Parlisis o disfuncin de cuerdas vocales: La parlisis unilateral de
cuerdas vocales puede provocar estridor, disfona, siendo el principal
problemalaposibilidaddebroncoaspiracin.Laparlisisbilateralpuede
producirobstruccinrespiratoriacompletasilascuerdasquedanfijasen
aduccin. La lesin de cuerdas vocales es secundaria a lesin o injuria
del larngeo recurrente luego de una ciruga de cabeza y cuello
(especialmente tiroides), ciruga de trax, intubacin traqueal
traumtica,etc.
Trauma laringotraqueal. Algunas de las complicaciones de la
intubacinnosehacenpresenteshastaelmomentodelaextubacin.El
trauma larngeo puede producir luxacin de los aritenoides o edema
supragltico. El edema supragltico produce desplazamiento posterior
delaepiglotis,reduciendolaluzdelaglotisconestridorinspiratorio.El
edema retroaritenoideo produce disminucin de la movilidad
aritenoidea,menoraduccindelascuerdasvocaleseninspiracin.
Hematomadeherida:Lacirugadetiroides,paratiroides,disecciones
de cuello, endarterectoma carotdea se pueden complicar con un
sangrado de herida quirrgica. El hematoma en expansin provoca
obstruccin del drenaje linftico y venoso de los tejidos blandos del
cuello,llevandoaunedemamasivo.

B. Incompetencialarngea

Muchos investigadores coinciden que la funcin larngea esta


alteradaalmenos4horasluegodeunaextubacintraqueal,existaono
restosanestsicos.Laincompletencialarngea,depresindelreflejodela
tos junto con la presencia de restos de agentes anestsicos, ponen al
pacienteenriesgodeaspiracin.Ladeglucin,otroreflejoprotectordela
vaarea,tambinseencuentradeprimidoluegodelaanestesiageneral,
favoreciendo aun mas la aspiracin pulmonar. Aspirar y reducir el
contenido gstrico y extubar al paciente con cabeza lateralizada, son las
medidasadecuadasparaprevenirlaaspiracin.

C. Sndromedehipoventilacin:

Elmismorespondealassiguientescausas:
Causasanestsicas:Luegodeunaciruga,laanestesiaresidualesla
causa mas frecuente. Existen anestsicos que alteran la respuesta

ventilatoriaalapresindeCO2ydeO2.Loshalogenados,(siendoel
enfluoranoelagentemasdepresoralarespuestahipxica,seguido
por el isofluorano), afectan especialmente el volumen corriente.
Mientras que los agonistas m, (como morfina, fentanilo,
sufentanilo y alfafentanilo) producen depresin de la ventilacin
dosis dependiente, afectando especialmente la frecuencia
respiratoria.Lasbenzodiazepinastambinhandemostradoproducir
disminucinalarespuestaalahipoxiayalahipercapnia.
Otras causas de hipoventilacin incluyen al sistema nervioso
(apneasdelsueo,cirugadecartida,lesinmedular,neuropatas,
miastenia gravis, etc.), enfermedades pulmonares restrictivas,
enfermedadespulmonaresobstructivas,etc.

D. Tos

Sibienlatosesunreflejoprotector,eindicadordedefensadelava
area, es especialmente peligroso en ciruga ocular, neurociruga,
otorrinolaringologa,cirugadecabezaycuello.Asmismolosincrementos
de las presiones intratorcicas, pueden conducir a una reduccin
significativa del retorno venoso y volumen minuto con inestabilidad
hemodinmica.

E. Alteracioneshemodinmicas

La estimulacin traqueal que produce la extubacin produce


importantes cambios hemodinmicas: incremento del 20% del volumen
minuto,conaumentodepresinarterialyfrecuenciacardacaquepueden
desencadenar cualquier tipo de arritmias como episodios de isquemia
miocrdica pueden comenzar en pacientes predispuestos13. El manejo
incluyeextubacinenplanoprofundoyayudafarmacolgica.

F. Alteracionesneurolgicas

Hay circunstancias en que un paciente no se despierta al cabo del


periodo provisto tras la administracin de anestesia general. Al
enfrentarnos a un paciente con retraso del despertar, la extubacin se
diagnosticacomofallida.Debecontinuarseconelapoyoventilatorioyla
proteccin de la va area. Se deben investigar las posibles etiologas:
Anestesiaresidual,encefalopatapordisminucindeperfusincerebralo

infarto cerebral, trastornos del medio interno, hipoglucemia, sepsis,


hipotermia.

En otras ocasiones, durante el despertar de la anestesia general,


sobre todo en pacientes jvenes, se puede observar agitacin intensa.
Ante todo deben excluirse las causas fisiogicas: dolor, hipoxia,
hipercapnia,obstruccinrespiratoria,globovesical,etc.

V. PLANIFICACINDEESTRATEGIADEUNAEXTUBACIN

A. Planificacindeextubacin

Antes de elegir una tcnica de extubacin debemos evaluar todos


loscriteriosantesdescriptosyhacernoslassiguientespreguntas:

Esunavaareadificultosa?Silarespuestaespositivatendremos
queplanificarlaextubacinconmesadeextubacindeacuerdo
conlacomplejidadqueelpacienterequiera.
Paciente despierto o dormido? La respuesta surge de las
caractersticasynecesidadesdecadapaciente,delentrenamientoy
experiencia del operador, riesgos potenciales de la extubacin y
soporte postoperatorio que la institucin pueda brindar. La
extubacin de un paciente difcil de intubar debe hacerse con el
paciente despierto, una vez recuperados todos los reflejos, con
ventilacinespontnea,toseficazydespusdehaberaspiradotoda
la cavidad farngea. El plano anestsico adecuado ser aquel que
permita una ptima respuesta hemodinmica, sin descarga refleja
simptica,yenausenciadedepresinrespiratoria.
Evaluarestrategiadeextubacin:
o Sustitucindetuboendotraquealpormascaralarngea
o Extubacinasistidaporfibroendoscopa
o Extubacinasistidaconfiadorflexible

La extubacin debe ser monitorizada de la misma manera que la


intubacin. Si para la induccin y la intubacin se requiri ayuda
complementaria, se debe contar con ella antes de comenzar la
extubacin; si adems se requiri equipamiento especial, ste debera
estar disponible para afrontar una posible reintubacin de emergencia.
Los elementos necesarios van a ir de acuerdo con la complejidad que el
pacienterequiera.Sonlossiguientes:


Recursosmaterialesparaextubacinnocomplicada
Rescate de oxigenacinventilacin. Alternativa a la
mscara facial para la ventilacin difcil. Incluye
MascarillaLarngea(clsica,proseal),canulademayoy
nasofarngea14.
Reintubacin:Laringoscopioytubosendotraquealesy
cnulasorofarngeasdedistintoscalibres.
Recursoshumanos

Especialistaenvaarea.

Tcnicodeanestesia/enfermeroentrenado.
Monitoreo standard (ECG, presin arterial no invasiva, oximetra,
capnografa). Monitoreo mas avanzado si la condicin clnica del
pacientelorequiere.

B. Tcnicadeextubacin

Considerar extubacin cuando el paciente cumpla con criterios


clnicofuncionales.
Cesaradministracindehipnticos.
Monitoreo neuromuscular. Eventual reversin de bloqueo
neuromuscular.
Aspiracindebocayfaringe.
Buscarrespiracinespontnea.
Desinflarmanguito.Comprobarfugadeairedeltuboendotraqueal.
Sacartuboeninspiracinenunasolamaniobra.
Evaluarventilacinluegodeextubadoelpaciente.
Eventualesmaniobrasdedesobstruccin.
Colocacindemascarillafacialconoxgenoal100%.Prevencinde
hipoxemia.(Vermanejopostextubacin).

Sehademostradoendiversosestudios15existensecrecionesquese
acumulanalrededordeltubo,porencimadelmanguitoypordebajodelas
cuerdasvocales.Lasrecomendacionesparadisminuirestefenmenoson
usareltubomayordimetroposibleycolocaralpacienteenposicinde
trendelenburgalmomentodeextubar.

La bibliografa recomienda la extubacin luego de una inspiracin


profunda,paraluegodesinflarelmanguitoyprocederasacareltubo.La
finalidad de esta maniobra es liberar la va area y cuerdas vocales de

secreciones. La bibliografa evidencia que el aductor larngeo es menos


activodurantelainspiracin,yporesolaextubacinenesafasedelciclo
respiratorio,seasociaamenosincidenciadelaringoespasmo.

ElASATaskForceonManagementoftheDifficultAirway,
recomienda que cada operador debe plantearse una estrategia en el
momento de la extubacin. Incluso en la va area no difcil existen
condiciones que pueden provocar cambios en la misma, obligando a
plantearunaestrategiaenlaretiradadeltuboendotraqueal.

VI. CONSIDERACIONESESPECIALES

A. Pacientedespiertoodormido?

Bsicamente, hay dos tendencias con respecto al momento de la


extubacin: un grupo suele realizarla con el paciente en un plano
anestsicoprofundo,mientrasqueelotroprefiereesperarqueelpaciente
este completamente despierto. La respuesta surge de caractersticas, y
necesidades del paciente, entrenamiento del anestesiolgo, riesgos
potenciales de extubacin, soporte postoperatorio de la institucin. En
ambos casos, el paciente debe haber recuperado su patrn ventilatorio
espontneoyreflejosprotectoresdelavaarea.

La evaluacin de la extubacin traqueal en pacientes despiertos o


dormidos fue estudiado en poblacin peditrica. Patel et al.16 que
examinaron70niossanosenlasdiferenciasenlasaturacindeoxigenoy
complicacionesrelacionadasdelavaareatantoenpacientesdespiertos
como dormidos. En 1, 2, 3, y 5 minutos posteriores a la extubacin, los
pacientes extubados dormidos tuvieron saturaciones de oxihemoglobina
mucho mayores que pacientes extubados despiertos. (SpO2 97,6% +/
3,7%a99,8%+/0,5%vs.93,7%+/4,8%a98,6%+/2,5%).Laincidencia
delaringoespasmopostoperatorio,tosexcesiva,obstruccindevaarea,
requerimiento de ventilacin con presin positiva o arritmias, no tuvo
diferenciasestadsticamentesignificativasentrelosdosgrupos.

La extubacin durante un plano anstesico intermedio, entre


dormido y despierto, en estadio II de Guedel, no se recomienda, pues
dicho estado se asocia a hiperreactividad refleja de la regin gltica y
supragltica, que incrementan el riesgo de laringoespasmo. Antes de
realizarselaextubacintraqueal,debenaspirarsesecrecionesfarngeas,lo

cual permite distinguir la profundidad anestsica en ese momento.


Cualquier reaccin a la aspiracin, como el cese breve de la respiracin,
tos, expresin facial o movimiento de la cabeza, implican un plano de
anestesia superficial y conducen a esperar que el paciente despierte por
completoantesdeextubarlo.

a. Extubacinconpacientedespierto

Seconsideradespiertoalpacientecapazdeabrirlosojosalestmulo
de succin o al llamado de realizar movimientos intencionales. La
presencia de deglucin, tos modificada y movimiento de cabeza, son
signos importantes de recuperacin anestsica y facilitan la decisin de
extubacintemprana,porcuantoindicancapacidadparalaproteccinde
la va area. La extubacin en el paciente despierto esta indicada en
pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gstrico, vas areas
dificultosas,yenpacientesenlosquesehallevadoacabocirugatraqueal
omaxiolofacialconposibilidaddeedemaporciruga.

b. Extubacinconpacientedormido

La extubacin con paciente despierto suele asociarse con rechazo


reflejoaltubo,disminucinlevedelasaturacinyrespuestassimpticas
conducentes a taquicardia e hipertensin arterial, intraocular e
intracraneal. Estos fenmenos son indeseables en la mayora de los
pacientes, particularmente si tienen hiperrreactividad de la va area,
patologacoronariaoquehansidosometidosacirugaocular,deodoo
intracraneal.

Laextubacinconelpacientedormidoseencuentracontraindicada
en pacientes difciles de ventilar, con riesgo de broncoaspiracin o con
riesgodeedemadelavaarea.

B. Retiradadeltuboconmascaralarngea

Lamayoradelospacientestoleranlamascaralarngeaconmenos
tos y reactividad, con respecto al tubo endotraqueal. Este ultimo puede
ser sustituido por un dispositivo supragltico para la extubacin de
pacientes con aumento de la presin intracraneana, intraocular,
asocindosetambinamenoscambioshemodinmicos.

C. Retiradadeltuboendotraquealasistidoporfibrobroncoscopia(FBO)

Hay situciones en donde la extubacion asistida por FBO puede


advertir situaciones de riesgo. Con el paciente respirando
espontneamente,laextubacionguiadaporFBOproveelaoportunidadde
valorarvisualmentelaanatomayfuncindelalaringe.Estoesrealmente
til en pacientes con traqueomalacia y paralisis de cuerdas vocales,
permitiendoanticiparcomplicaciones

D. Retiradadeltuboconfiadorflexible

La retirada del tubo endotraqueal sobre un fiador flexible


(intercambiador de tubos endotraqueales, como por ejemplo: gua de
eschman,METTRO,intercambiadortraqueal,intercambiadoresCOOK,etc.
Se puede realizar cuando la permeabilidad del paciente sea dudosa o la
intubacinfuedificultosa.Primeroseanestesialavaareaconlidocanaa
travs del tubo endotraqueal, y se deja que el paciente respire
espontneamente.Sepasaunintercambiadordetubosatravsdeltubo
endotraqueal, se desinfla el manguito y se retira el tubo, dejando al
intercambiador hasta que la va area del paciente sea estable. Si la va
area se obstruye se puede administrar oxigeno a travs del
intercambiador o reintubar al paciente llevando el tubo sobre el
intercambiador,queactacomogua17.

Serecomiendadisponerfcilmentedetodoelequipodevasareas
y la medicacin necesaria para reemplazar al tubo endotraqueal. Se
procede a aspirar faringe, desinflar manguito y luego sacar el tubo.
Ventilarconmascarillahastaelmomentodeldespertar.

E. Testdefugadelmanguitodelneumotaponamiento,

Eltestdefugadelmanguitodeltuboendotraquealseutilizacomo
test predictivo de obstruccin postextubacin de la va area. La tcnica
consiste en desinflar el manguito, cuando el paciente respira
espontneamente. Luego se procede a tapar el tubo, y constatar la
presenciadeprdidaperitubodurantelarespiracinespontnea.Encaso
positivo el paciente es extubado. La presencia o ausencia de aire

alrededordeltuboendotraquealcuandoelairedelmanguitoesaspirado,
ha demostrado ser un marcador de edema laringotraqueal en pacientes
dealtoriesgo18 . En dicho estudiosedemuestraqueelvolumendefuga
puedesercuantificadoyquedichovolumenpuedesercorrelacionadocon
la probabilidad de aparicin de estridor postextubacin. Establecen un
valor predictivo del 80% para la aparicin de estridor postextubacin en
unvolumenmenora110ml.Elvolumendefugavienedefinidocomola
diferencia de volumen tidal inspiratorio y la media del volumen tidal
espiratoriounavezdesinfladoelmanguitodelneumotaponamiento.Una
perdida menor que el 10% del volumen tidal, antes de desinflar el
manguitoestilenlaidentificacinderiesgodeestridororeintubacin
(96%especificidad).

VII. MANEJOPOSTEXTUBACIN

La incidencia de hipoxemia, definida como saturacin de


oxihemoglobina menor de 90%, luego de extubacin y recuperacin de
anestesia general, es alta. El 24% de los nios y el 32% de los adultos
sufren hipoxemia luego de una anestesia general, si no son provistos de
oxigenoterapia durante su traslado19. Marshall et al. categorizaron las
causasdehipoxemiapostoperatorias20,explicadaporanormalidadesdela
funcinpulmonar:disminucindevolmenespulmonares,alteracindel
intercambiogaseoso,depresindelafuncinmucociliar,atelectasia,etc.
Lamecnicarespiratorialuegodelacirugadetraxoabdomensuperior,
estacaracterizadaporunpatrnrestrictivo,conunaseverareduccinen
la capacidad inspiratoria y vital, como tambin en la capacidad residual
funcional.Ladisminucindelamisma,adquiridadesdelapostinduccin,
seexplicaenelpostoperatoriopordisfuncindiafragmticasecundariaa
irritacin quirrgica, dolor, distensin abdominal y depresin
farmacolgica.

La disfuncin mucociliar es otra causa que contribuye con la


instalacin de hipoxemia postquirrgica. Los agentes inhalatorios,
intubacin traqueal y el acto quirrgico, traen aparejados disfuncin
mucociliarconflujoanormalyretrogradodemoco.

Entre las posibles causas de hipoxemia postoperatoria se incluyen


hipoventilacin, atelectasias, dolor, efecto residual del segundo gas,
temblores (con la consiguiente disminucin de la presin de oxgeno
venosa mixta), obstruccin de va respiratoria, etc. De all la

recomendacin de transportar y mantener al paciente con oxgeno al


100%conmascarilladurantesurecuperacin21.

VIII. FARMACOLOGADELAEXTUBACIN

La respuesta de estrs durante la intubacin endotraqueal y la


ciruga y sus daos potenciales estn bien documentados. Pero, la
respuesta endcrina a la extubacin endotraqueal no ha recibido mucha
atencin.Lowrieetal.evaluaronelimpactodelaextubacintraquealen
cambios en los niveles plasmticos de epinefrina y norepinefrina en 12
pacientes sometidos a una ciruga mayor. Los niveles de epinefrina
incrementaron de 0,9 a 1,4 micromol/ml solo 5 minutos luego de
extubacin.Losnivelesdenorepinefrinanocambiaron22.

Durantelaextubacintraqueal,lataquicardiasepresentaentre1y
3 minutos despus del retiro del tubo, y tiene mayor importancia que el
aumentodelapresinarterial.Lamagnituddelasrespuestasasociadasa
la estimulacin larngea, es tal que los requerimientos para abolirlas son
mayores que los necesarios para bloquear la incisin quirrgica. Los
reflejossimpticospuedendesencadenarfenmenosisqumicos.

Otrofenmenoadversorelacionadoconlaestimulacinlarngeaes
elaumentodelaspresionesocularycraneal.

Algunos autores consideran que el efecto residual de los


halogenados al momento de la extubacin, puede jugar un papel
protector contra la isquemia miocrdica. Esto contrasta con el efecto de
esosagentesdurantelaintubacin,dondesuelenasociarsecondisturbios
cardacosderelevancia.

Conociendo la naturaleza y efectos de las respuestas simpticas


reflejas asociadas a al intubacin y a la extubacin, es funcin del
anestesilogo modularlas farmacolgicamente para prevenir sus efectos
adversos.Paraellosecuentacondiversostiposdefrmacos:

Lidocana: 1,5 mg/kg endovenoso dos minutos antes de la


extubacin23.
Esmolol1mg/kg24.
Dexmedetomidina25,26.

Fentanilo:De1a2gamas/kg,realizadosenelmomentodelcierre,
disminuyolarespuestacardiovascularasociadaalaextubacin,sin
prolongarlarecuperacindelpaciente27.
Bloqueantesclcicos:Verapamilo28.
Propofol:Endosissubhipnticas(0,5mg/kg)reducelaincidenciaa
laringoespasmo durante extubacin traqueal. Este efecto ha sido
estudiadoenniossometidosacirugadeamgdalasyadenoides29.
Magnesio: Tiene propiedades depresoras en el sistema nervioso
central que contribuyen a la profundidad anestsica. Tambin
comparten mecanismos con bloqueantes clcicos que favorece la
relajacin muscular. Guhlas y colaboradores encontraron una
reduccinenellaringoespasmoluegodelaextubacinenpacientes
querecibanmagnesio30.

IX. CONSIDERACIONESFINALES

Los anestesilogos reconocen a la extubacin como un periodo


particularmente vulnerable dentro del acto anestsico. Extubar forma
parte de una indicacin mdica basada en antecedentes del paciente y
criterioclnicoquirrgicoquedebesertotalmenteindividualizado.

Eldespertardelospacientessiempreseacompaadeunaintensa
carga de estrs y cambios fisiolgicos que hacen de este un momento
crtico.Eventoscomolaringoespasmo,aspiracin,ventilacininadecuada,
esfuerzo tusgeno, trauma laringotraqueal, edema faringolarngeo,
parlisis de cuerdas, agitacin psicomotriz, como tambin alteraciones
hemodinmicas como hipertensin, arritmias y aumentos de la presin
ocularyendocraneana,etc.,puedenocurrirfrecuentementeyderivaren
unaextubacinfallida,convafinalcomnenhipoxemia.

El concepto de extubacin estratgica parece ser una extensin


lgica de las estrategias de intubacin. Toda extubacin puede ser una
potencial reintubacin. Las condiciones necesarias para la misma deben
estar en la mente del anestesilogo y ser evaluados constantemente.
Incorporarlos a nuestra secuencia de procedimientos rutinarios permite
adelantarse a las posibles complicaciones. Resulta fundamental la
confeccin de una tcnica de extubacin de carcter dinmico que
permitalaadaptacinalascondicionesqueelpacienterequiera.


Despusdeunaextubacinsinproblemas,elpacientedebertener
un adecuado manejo ventilatorio, reflejos protectores intactos, funcin
pulmonar normal y ausencia de cualquier perturbacin mecnica como
puedeserlatos.

En sntesis, esta revisin rene la bibliografa publicada hasta el


momento,conelfindehomogeneizaropinionesypodercontarconuna
herramientamasalahoradeenfrentarnosaunpaciente.

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