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INDICE
I . Introduccin
II . Clasificacin
III . Anamnesis
IV . Exploracin fsica
V . Exploraciones complementarias
VI . Diagnstico diferencial
VII . Actitud y tratamiento
VIII . Dolor plvico ginecolgico
IX . Bibliografa consultada
X . Algoritmos de actuacin.
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I. INTRODUCCIN
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si
aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los
trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de
afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en un
Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se
necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y
cuyo estudio puede postponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los
pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas mas o menos tpicas,
pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin
geritrica y en la mujer.
Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin
demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un
diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un
abdomen agudo o quirrgico o no.
Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin
diagnstico.
II . CLASIFICACIN
Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas;
pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:
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de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener
distintos orgenes:
- Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
- Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia
renal, rotura renal o vesical, clico nefrtico.
- Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma,
trombosis/ isquemia mesentrica.
- Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin
intestinal, pancreatitis, etc.
El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:
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No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico
(Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con
dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.
III. ANAMNESIS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia
Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente
recurriremos a los familiares o acompaantes.
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III.1 Antecedentes patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas,
hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual,
fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.
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III.3 Forma de instauracin del dolor:
Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin
del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis,
etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.
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III.5 Irradiacin del dolor:
A/ Patologa del tracto biliar Escpula derecha.
B/ Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn.
C/ Patologa hepatobiliar Hombro derecho.
D/ Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales.
IV EXPLORACIN FISICA
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IV.1 Estado general:
A/ Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura,
y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B/ Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.
C/ Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
D/ Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un
abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que
guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el
dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe
orientar hacia un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca.
A/ Inspeccin :
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la
respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la existencia
de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos, heridas,
hematomas.
Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal.
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Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral Hipertensin portal.
Asimetras tumores abdominales.
B/ Auscultacin abdominal:
Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:
C/ Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma
sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de
la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y
espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta
circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o
organomegalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de
hallazgos de gran utilidad para el diagnstico:
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difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos
pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos.
Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son
rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar
procesos retroperitoneales.
C.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho
durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.
C.4/ Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando
una lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3
superiores) apendicitis aguda.
C.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon
descendente apendicitis aguda.
C.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar colecistitis
aguda, ictericia obstructiva baja.
C.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral
izquierdo apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en
colon, etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical.
D/ Percusin abdominal:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal la
percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puopercusin renal
bilateral.
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E/ Tacto rectal y vaginal:
Ms vale meter el dedo que meter la pata
Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus del
estudio radiolgico.
- Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre,
abscesos.
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
- Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de
Douglas (pared anterior).
- Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las
heces.
V. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un
diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la realizacin de
exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta del paciente con
la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.
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V.1 Analtica:
A/ Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis,
hiperesplenismo).
B/ Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal),
electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x
valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva,
colangitis), CK y CK-MB (sospecha de IAM).
C/ Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
D/ Analtica de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria),
amilasuria (pancreatitis).
E/ Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica.
F/ Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin)
V. 2 Electrocardiograma:
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo
cardiovascular.
V.3 Radiologa:
A/ RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona,
derrame pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad
diafragmtica (traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico,
pancreatitis).
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C/ RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar
obstruccin intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos.
VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al menos
de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica inmediata. Sin
embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter
muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el diagnstico.
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Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de
inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace
Rotura de Aneurisma abdominal varias semanas), con masa pulstil en epigastrio.
Suele darse en pacientes varones de edad avanzada
ECO-TAC abdomen.
Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.) Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock,
distensin abdominal, y leve peritonismo ECO.
IAM (sobre todo inferior) Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes
ancianos o diabticos, y en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular realizar EKG.
Embarazo ectpico Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de
signos de hipovolemia ECO y -HCG.
Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente
Perforacin de vscera hueca inmvil, y signos de irritacin peritoneal
generalizada RX Trax PA neumoperitoneo.
Dolor clico inicialmente con ruidos,
Obstruccin intestinal posteriormente dolor continuo por irritacin
peritoneal con de ruidos, abdomen distendido y
timpanizado RX simple de abdomen asas
dilatadas y niveles hidroereos.
Dolor periumbilical seguido de dolor en FID,
Apendicitis aguda vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso,
anorexia, fiebre y leucocitosis.
Colecistitis aguda Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre y
leucocitosis. AP de colelitiasis ECO.
Pancreatitis aguda Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn,
con leve defensa abdominal, ruidos amilasa.
Isquemia mesentrica Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica.
Diverticulitis aguda Dolor intenso en FII, con signos de irritacin
peritoneal, Blumberg (+) TAC Abdomen.
Clico renoureteral Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco
hasta genitales Sedimento Hematuria.
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VII ACTITUD Y TRATAMIENTO
Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo,
debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma
de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia
respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos
situaciones:
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- Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en
pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
- Dieta absoluta.
- Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin)
- Canalizar una va venosa perifrica.
- Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la
realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica.
- Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos
un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia.
- Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma
continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y
sin analgesia.
Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica, como,
por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su tratamiento
especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de dolor plvico.
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VIII.I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE HAGER
CRITERIOS MAYORES
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal.
Dolor anexial en la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa que no sugiere otra patologa
CRITERIOS MENORES
Temperatura superior a 38 C.
Leucocitosis superior a 10.000
Velocidad de sedimentacin elevada.
Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares
que sugieren la presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o
cultivo positivo u observacin al examen directo por IFD de Chlamydia
trachomatis.
Se considera positivo la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de
los menores.
Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das)
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B. Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el
Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los
ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las
gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad.
D Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin
en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura de
quistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas afecciones
tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El tratamiento en
estos casos es quirrgico.
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DOLOR PLVICO
TRATAMIENTO ESPECFICO
LAPAROSCOPIA
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En resumen las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como
Abdomen Agudo ms frecuentes son :
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ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL
Diagnstico
VALORACIN
ANAMNESIS Exploracion Fsica Aviso urgente a
Cirugia
No tomar
nada por via
oral Hemograma
Bioqumica Amilasa
Sedimento urinario
Test de embarazo
Electrocardiograma
Hidratacin iv: Rx Trax y Rx simple
SSF abdomen
RINGER
SI ANALTICA
ALTERADA + CLINICA
DE ABDOMEN
Analgesia? QUIRRGICO
AINEs u Opiaceos.
Puede revertirse con
Naloxona al explorar
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Estmago, Duodeno,
Pncreas, Hgado
Estmago Bazo
Hgado, Vescula
Cola Pncreas
biliar, Angulo
Rion Izqdo
heptico colon, Rin
G. suprarenal.
Derecho, G.
Colon descendente
Rin izquierdo
Colon ascendente Yeyuno e Ileon
Rin dcho. Yeyuno
y duodeno
Colon sigmoide
Ciego, apndice Colon Ureter izquierdo
Ureter derecho Cordn espermtico I
Cordn espermtico D Ovario I
Ovario derecho
Epiplon Mesenterio
Duodeno Yeyuno Ileon
Ileon Vejiga y tero
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BIBLIOGRAFIA
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urgencias. 2 ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, 2000: 188-193.
2. Hernndez Surrmann E, Daz Pedroche C, Prez Snchez JR. Dolor abdominal. En:
Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca
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3. De Burgos Marn J, Gonzlez Barranco JM, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L,
Berlango Jimnez A, Arvalo Jimnez E. Manejo urgente del dolor abdominal agudo. En:
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Protocolos de actuacin en medicina de
urgencias. 1 ed. Harcourt Brace de Espaa, 1996: 331-345.
4. Alarc Hernndez A, Yuste Garca P, Meneses Fernndez MM. Urgencias abdominales y
del aparato digestivo. Medicine 1999; 7(121): 5660-5666.
5. Padillo Ruiz FJ. Protocolo diagnstico del dolor abdominal agudo. Medicine 1996; 7(13):
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7. Goodman PE. Dolor abdominal. En: Cline DM, Ma OJ, Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL.
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Normas de actuacin en urgencias. 1 ed. Edicin 2000, 2000: 305-309.
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Manual de urgencias quirrgicas. 2 ed. Coordinacin editorial: IM&C, 2000: 97-111.
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CUESTIONARIO DOLOR ABDOMINAL
2-Cite cual seran los sntomas de un paciente que acude a Urgencias con Abdomen Agudo y
presenta signos de Peritonitis (Proceso intraabdominal grave):
3-Un paciente que acuda con un dolor en hipocondrio derecho, seale que patologa le
sugiere:
a)-Vlvulo gstrico
b)-Perforacin gstrica
c)-Salpingitis aguda
d)-Clico biliar
e)-a y b son correctas
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5-Ante un paciente que ingresa en Urgencias con sensacin de enfermedad, hipotenso,
obnubilado y con dolor de espalda pensaremos primeramente en:
a)-Colangitis
b)-Necrosis intestinal
c)-Colecistitis
d)-Apendicitis
e)-Aneurisma Aorta
a)-Aneurisma
b)-Gastroenteritis aguda
c)-d y e son ciertas
d)-Pancreatitis
e)- Ileo intestinal
7-Si en una palpacin encontramos un Signo de Courvoisier positivo quiere decir que:
a)-Apendicitis Aguda
b)-Adenitis mesentrica
c)-Vientre en tabla
d)-Contractura involuntaria
e)-Palpamos la vescula biliar.
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9-Ante un paciente con dolor abdominal en Urgencias seale que pruebas complementarias de
las que se cita no pedira de entrada:
a)-niveles hidroareos
b)-Ausencia de aire en algunos tramos intestinales.
c)-imagen en grano de caf
d)-Neumoperitoneo.
e)-Dilatacin de asas
11-Si pretendemos visualizar lquido libre en un paciente con Dolor abdominal en Urgencias
que prueba complementaria pediremos:
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13-Ante un paciente anciano, que acude a Urgencias con Rectorragia y dolor abdominal
difuso no descartaramos:
a)-Apendicitis aguda
b)-Isquemia mesenterica
c)-Gastroenteritis
d)-Colecistitis.
e)-Obstruccin intestinal
16-De los signos exploratorios que se mencionan, seale cual puede estar ausente en el
anciano:
a)-S. de Murphy
b)-S de McBurney
c)-S.de Rovsing
d)-S de Klein
e)-S del rebote
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17-Ante la instauracin gradual de dolor abdominal pensaremos en:
a)-Embolia mesentrica
b)-Clico biliar
c)-Embarazo ectpico
d)-Apendicitis
e)-Diverticulitis.
18-Ante un paciente intervenido previamente y que acude con dolor abdominal pensaremos
en:
a)-Clico renal
b)-Probable brida postoperatoria
c)-Clico biliar
d)-a y c son correctas
e)-ninguna es correcta
a)-Apendicitis aguda
b)-Enfermedad inflamatoria plvica
c)-Pancreatitis Aguda
d)-Embarazo ectpico
e)-Litiasis renal
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21-Cual se considera un criterio mayor dentro de los criterios de Hager:
a)-Calor local
b)-Calor local ms analgsicos
c)-Quirrgico
d)-Calor local ms antibiticos
e)-Antibiticos y Ciruga (si existe abceso)
a)-Candidiasis vaginal
b)-Rotura quiste ovrico
c)-Ovulalgia
d)-Embarazo ectpico
e)-Enfermedad inflamatoria plvica
a)-Apendicitis
b)-Isquemia mesentrica
c)-Colecistitis aguda
d)-Diverticulitis
e)-causa extraabdominal
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25-Cuando colocaremos Sonda nasogstrica en un paciente con dolor abdominal:
a)-siempre
b)-Nunca
c)-Ante todo paciente con Dolor abdominal
d)-Si hay distensin abdominal sospecha de obstruccin
e)-a y d son correctas
Respuestas
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