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Support in
Obstetrics
Soporte Vital Avanzado en Obstetricia
Mxico, 2006
Programa de Actualizacin
Contina en Emergencias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Objetivos
Objetivos:
Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo.
2. Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del sangrado
vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con
causas menos urgentes.
Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardo
Objetivos
Objetivos
(slide 2) Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces de:
Objetivos
Objetivos
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diagnstico.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
OBJETIVOS
Objetivos
Objetivos
N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS
Objetivos
Objetivos
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
3. Describir cmo realizar una evaluacin inicial rpida del recin nacido.
Objetivos
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
Objetivos
Introduccin
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan
en aborto espontneo antes de las 12 semanas, an ms, la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas
en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontneos son
documentados, el 80 por ciento de stas prdidas ocurren en el primer trimestre.1 Adems del aborto
espontneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica y
trastornos no obsttricos tales como sangrado cervical debido a plipos, cuello uterino friable (friable cervix),
traumas o cncer de cuello uterino. Este captulo evala la evolucin normal del embarazo en el primer
trimestre a como es conocido segn los signos clnicos, datos de laboratorio y ecografa, y luego explica el
diagnstico y manejo del aborto espontneo, del embarazo ectpico y de la enfermedad trofoblstica.
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Parmetros de Laboratorio del
Embarazo Normal en el Primer Trimestre
Los niveles cuantitativos de hCG estn relacionados al periodo del embarazo y a datos
ecogrficos especficos al comienzo de la gestacin. Al menos dos cuantificaciones del hCG tomadas de dos a
tres das de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo est evolucionando normalmente. Los niveles
cuantitativos de hCG deben duplicarse cada dos a tres das durante la cuarta a la octava semana del comienzo
de la gestacin normal. La disminucin o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente
malos resultados, pero no hace distincin entre aborto espontneo y embarazo ectpico.2 (Categora C) La
relacin de hCG con el examen ecogrfico provee la mayora de la informacin sobre el estado del embarazo.
Cuando el hCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparacin de Referencia Internacional), la
tcnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de hCG de 1800 a 3500 IRP,
la ecografa transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto est en dependencia de la sensitividad de los
equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categora B)
Tabla 1. Edad Gestacional con relacin a ndices Ecogrficos y Niveles de hCG Sricos
Los niveles de progesterona tambin pueden ayudar a predecir el desenlace clnico del embarazo en las primeras
ocho semanas de gestacin. En contraste con el incremento de los niveles de hCG en el embarazo normal, los
niveles sricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestacin. 4,5 A
diferencia del hCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clnico.
Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen ms probabilidades de ser asociados con un mal
desenlace clnico del embarazo (aborto espontneo o embarazo ectpico) mientras que un nivel de progesterona
mayor de 25 nanogram/ml est intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categora B) En
reas donde la ecografa no est disponible y el tiempo de envo de un sitio a otro del hCG hacen imprctico la
realizacin de la muestra seriada, el nivel de progesterona srico puede proveer la certeza de que el embarazo
est evolucionando normalmente.
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Ecografa al Comienzo del Embarazo
La ecografa es un instrumento de diagnstico formidable en la investigacin de los problemas del primer
semestre. Las indicaciones principales para la ecografa durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un
grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones
del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y estn sealadas en la tabla 2.
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Cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos tcnicas de imgenes
es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploracin transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetracin del rea, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos
superficiales o intensos en la pelvis. La exploracin transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploracin transvaginal con frecuencias ms altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolucin ms detallada, mejora la especificidad del diagnstico pero a costa de limitada
penetracin del rea. 11, 12 La disponibilidad de ambas tcnicas es adems necesaria para proveer mayor
oportunidad de hacer un diagnstico definitivo para el paciente. La exploracin transvaginal es una tcnica
diagnstica que puede ser adquirida para uso en la clnica, hospital o en el departamento de emergencia. La
tcnica de exploracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecografa Diagnstica.
Entre la quinta y sptima semana menstrual del embarazo, la exploracin ecogrfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelar el saco gestacional, saco vitelino, y el embrin en ese orden. El saco
gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de hCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar
vaco, y puede ser semejante al saco pseudogestacional el cual puede acompaar al embarazo ectpico.
Algunas caractersticas precoces del saco gestacional normal son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un anillo ecognico rodea el saco
Durante la sexta semana de menstruacin, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecognica
dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porcin lateral paralela a los rayos
de la ecografa puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer ms como el signo = en vez de
redondo. Si el saco gestacional est presente, una bsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser
realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una
estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco caracterstico del
embarazo ectpico. El lquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el lquido
amnitico.
Durante la sptima semana menstrual, el embrin aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
La ecografa transvaginal identificar al embrin aproximadamente una semana ms temprano que la ecografa
transabdominal. El embrin es visto inicialmente como una pequea mancha en un borde del saco vitelino y
crece rpidamente en una proporcin de un milmetro (mm) por da. La actividad cardiaca del embrin casi
siempre es visible para el tiempo en que la longitud vrtice-nalgas alcanza los cinco milmetros, pero puede ser
vista an ms temprano en dependencia de la resolucin del equipo que se est utilizando y de la habilidad del
examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrin es de 100/minuto; ella
aumenta rpidamente hasta 180 antes de que retroceda al lmite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser
auscultada por medio del Doppler manual. La ecografa M-Mode puede ser utilizada para documentar la
actividad cardiaca del embrin y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrin. Esta
es la membrana amnitica que gradualmente se extiende durante las prximas pocas semanas para remover el
celon extraembrinico.
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Durante la quinta a sexta semana menstrual, despus que el saco gestacional aparece pero antes que el embrin
sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a travs de medir el dimetro medio del saco gestacional
(longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estndares o utilizar el programa informtico (software) de
la mquina de ecografa. Con la ecografa moderna contempornea a travs de la tcnica transvaginal, el
Embrin es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a travs de la medicin
Directa de la longitud vrtice-nalgas. La dimensin de la longitud vrtice-nalgas es convertida a edad menstrual
utilizando tablas tales como la que estamos mostrndole abajo, o utilizando el programa informtico (software)
de la mquina de ecografa:
Otra posibilidad sera que despus que el embrin sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medicin de la longitud vrtice-nalgas y utilizando esta simple
frmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vrtice-nalgas en centmetros (cm) ms 6.5.
Los datos ecogrficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la prxima
seccin de este captulo: aborto espontneo, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
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Aborto espontneo
Una variedad de trminos han sido utilizados para describir y definir la prdida del embarazo en su
comienzo; muchos de estos trminos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiologa que ello implica. Sin embargo, estos trminos todava son comnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontneo Es la prdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el trmino a menudo es confundido con el trmino de aborto inducido (aborto provocado o interrupcin
voluntaria del embarazo). En el idioma ingls, se prefiere utilizar el trmino prdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontneo.
2. Aborto Espontneo Precoz Es el aborto espontneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.
El cerviz no est dilatado y no ha habido expulsin de productos de la concepcin.
4. Aborto Incompleto Es la condicin en la cual parte, pero no todo, el contenido del tero ha sido
expulsado.
5. Aborto Inevitable El cerviz est dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retencin fetal) El feto o el embrin ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz est cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Sptico Es el aborto incompleto en el cual una infeccin ha ascendido dentro del tero
causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
9. Hemorragia Subcorinica La ecografa encuentra una acumulacin de sangre entre el corion y la pared
uterina.
10. Caduca es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro
decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectpico.
Patofisiologa
Al menos una mitad de todos los abortos espontneos son el resultado de anormalidades genticas
importantes, tales como trisoma, triploida o monosoma. El aborto espontneo tambin ha sido relacionado a
factores ambientales internos tales como anomalas uterina, exposicin al dietilestilbestrol materno (DES),
fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al dficit de la fase luteinica, y
factores inmunolgicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocana,
irradiacin, infecciones, y exposicin a qumicos industriales. La incidencia del aborto espontneo aumenta con
la edad materna. La etiologa del aborto espontneo precoz es raramente determinada en la prctica clinica.
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Evolucin Clnica del Aborto Espontneo
Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, sntomas tpicos del embarazo, y por la prueba
positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los
sntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo ms
comn de un posible aborto espontneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas.
Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontneo y el
resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados
con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronstico reservado
del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo
ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronstico del embarazo empeora.
Finalmente, los productos de la concepcin son expulsados, acompaados de contracciones y sangrado los
cuales pueden ser intensos.
Diagnosis
El examen abdominal debe ser realizado prestando atencin especial a la localizacin del dolor,
al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatacin, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del
embarazo ectpico. Un examen con espculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no
uterina y detectar la dilatacin cervical. Una pinza en anillo (ring frceps) debe ser utilizada para examinar la
dilatacin, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitir el pex de la pinza en anillo. El examen bimanual
debe tambin ser realizado, para valorar el tamao uterino y la presencia de masas anexas. El examinador
experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamao uterino dentro de las dos semanas, sin
embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperacin del paciente y el tero retrovertido pueden afectar la
precisin. Un tero ms pequeo de lo que uno se espera sugiere un aborto espontneo.
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrin est vivo, las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevacin del tero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana despus del ltimo periodo
menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el tero est retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy til y puede
ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
informacin diagnstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa
caracterstica de las vellosidades corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es
virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectpicos simultneos (embarazo
heterotpico). Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin salina.
Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y desenredar el tejido puede
ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la cual es definitiva en
casos dudosos.
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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable. Una pinza en anillo
(ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos ms decididos para extraer los tejidos
expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y
administracin de analgsicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clnicos, la ecografa transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin fetal el paciente todava no ha expulsado ningn
tejido. El saco gestacional vaco es observado y no est rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del
villi corinico normal. Ah puede ser que no haya un embrin (saco anembrionario o embarazo
anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto tambin puede ser observado. El saco
gestacional que tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener un embrin.16 El embrin que
tiene cinco mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre
los datos ecogrficos, un seguimiento minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede revelar una variedad de quistes o datos ecognicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente estn
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succin. 17
El aborto espontneo consumado resulta en un tero vaco con una banda o estra endometrial
brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrs en oposicin de unas y otras. Cuando el
paciente tiene historia de expulsin de tejidos o cogulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto
espontneo es consumado y si la dilatacin y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpacin uterina o
en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto teraputico y/o
aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el embrin estarn presentes pero la ecografa mostrar un
hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemarragia subcorinica es vista a travs de la
ecografa, las probabilidades de aborto espontneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones
cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.
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Diagnstico y Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es
presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecogrficos alteran
el pronstico. Entre ms avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto
vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa en un paciente que
tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de
35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 aos). 19 Como resultado, los pacientes que
presentan sangrado y estn en el primer trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser
observados con inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado, y la
esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen
procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.
La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontnea sin necesidad de
intervencin mdica o quirrgica. 20,21 La evaluacin fsica est enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo de sufrir hemorragia e infeccin y que podran
beneficiarse de una intervencin mdica o quirrgica. 20, 21 (Categora B) Las indicaciones para una
intervencin quirrgica son sangrado o dolor excesivo y sntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les
conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o
muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de
tiempo se le debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del paciente es el determinante ms
importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar
semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por
ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difcil de acceder. Si se realiza una
exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring frceps) o a travs de D&C,
algunos mdicos administran antibiticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Despus del aborto espontneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en concepciones ocurridas dentro los
primeros tres meses despus de la interrupcin del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepcin
por largo trmino, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categora A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la consumacin mdica
del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este mtodo de abordaje,
utilizando misoprostol administrado oralmente o va vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Ms estudios
probablemente estn ocurriendo sobre este tpico. 24, 25
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Embarazo Ectpico
El embarazo ectpico es el embarazo que se desarrolla fuera del tero, usualmente en las trompas de Falopio.
Esta seccin se enfocar principalmente en el diagnstico del embarazo ectpico en su instalacin clnica de un
embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectpico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las tcnicas ms
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectpico ocupa la segunda causa ms comn de mortalidad
materna. Incapacidad o prdida de la fertilidad tambin puede resultar. El diagnstico precoz es
extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento ms
conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que
atienden a las mujeres en edad de procrear deberan tener un conocimiento de la dinmica funcional del
embarazo ectpico, y deberan tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado
y/o dolor al comienzo del embarazo.
Etiologa y patofisiologa
El embarazo ectpico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el tero, y se implanta en cualquier
otro lugar, generalmente en alguna porcin de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del
embarazo ectpico incluyen: 26
Historia de ciruga tubrica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio
despus de las ligaduras tubricas.
Un porcentaje sustancial de embarazo ectpico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
Tpicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente
puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo ser positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzar a deteriorarse por medio de la dilatacin anormal de la trompa y la
erosin dentro de los vasos sanguneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su
funcin y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua),
provedo de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado
ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El hCG,
producido por la placenta se estabilizar o disminuir en ese momento.
El embarazo puede invadir a travs de la pared de la trompa a los vasos sanguneos vecinos, y una
hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrfica o gradual. Existen muchas
variaciones de este patrn de comportamiento del embarazo ectpico incluyendo regresin espontnea, aborto
en la parte terminal de la trompa, formacin de hematoma crnicos, y an ms re-implantacin de la concepcin
en otro lugar formando un embarazo abdominal.
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Signos y Sntomas
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas caractersticos del embarazo ectpico. El dolor a menudo es el
signo ms comn; generalmente est localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
tambin es muy comn seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen fsico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpacin, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en
el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un
embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y sntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir,
incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, empastamiento, dolor del hombro, fondo del saco
vaginal posterior abombado, e hipotensin.
Diagnstico
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El hCG srico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el hCG srico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontneo
intrauterino y un embarazo ectpico. Los niveles bajos inusuales de progesterona srica es tambin predictivo
de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
La ecografa es muy importante para establecer el diagnstico. La ecografa transvaginal tiene mucho
ms poder diagnstico que la transabdominal. Dos datos ecogrficos son definitivos:
2. la visualizacin del saco gestacional y del embrin con la deteccin de la pulsacin cardiaca fuera del
tero es prueba de un embarazo ectpico.
La correlacin de los niveles sricos de hCG con los datos ecogrficos proveen la significancia ms importante
para el diagnstico. Si el hCG est por encima de la zona discriminatoria, reportada en un aproximado de
1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deber ser visible con la ecografa transvaginal.13 Si el saco gestacional
intrauterino no es visible para el momento en que el hCG est en, o por encima, de este umbral, el embarazo
tiene una alta posibilidad de ser ectpico.
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Existen obstculos importantes en los datos de la ecografa. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro
del tero y puede ser tomado errneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequea rea
dentro del tero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Caractersticas distintivas son la
prdida del anillo ecognico que rodea la vellosidad corinica y la prdida del saco vitelino o la prdida dentro
del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa qustica, entera
puede ser vista en el anejo y puede ser tomada errneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene
ruptura, la ecografa puede revelar una brillante, ecognica, a veces estructura compleja en el anejo y lquidos
libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir
en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la ciruga es indicada sin consideracin del
diagnstico.
Otra prueba diagnstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografa esta
fcilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de
dimetro) a travs del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por lquidos. Si lquido
sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de
sospechar y una intervencin inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy til en diferenciar el
lquido rosado y poco denso de un quiste ovrico roto que puede ser manejado en forma expectante de un
lquido francamente hemorrgico debido a un embarazo ectpico roto el cual requiere intervencin quirrgica.
Tratamiento
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectpico, esto incluye mtodo
expectante, mdico, laparoscpico, y ciruga abierta. La ciruga laparoscpica usualmente es el tratamiento ms
apropiado en la mayora de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categora A) El
tratamiento expectante o mdico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son
cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.
El mtodo de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostr que alrededor de la mitad de los pacientes tratados
con el mtodo expectante escaparon de la necesidad de una ciruga, ya que algunos embarazos tubricos
sufrieron abortos espontneos o resorcin. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el mtodo expectante
incluyen: 31, 32 33, 34 (Categora C)
Dolor o sangrado mnimo.
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Con estos criterios, el diagnstico de embarazo ectpico a menudo ser presuntivo. El tratamiento expectante
es utilizado ms comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de hCG son bajos, y decrecientes. El examen ecogrfico no seala el diagnstico, y
el paciente no muestra sntomas. El nico examen que podra hacer la distincin entre un aborto espontneo y
un embarazo ectpico determinado es la dilatacin y el legrado (D&C), para buscar villi corinico en el
especimen del legrado. Esta tcnica invasiva puede ser realizada o pospuesta segn lo requiera las
circunstancias clnicas.
El tratamiento mdico con metotrexate, un antagonista del cido flico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categora B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en
ensayos randomizados que es segura y efectiva; tambin puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor
fertilidad subsecuente que el tratamiento quirrgico tradicional. La seleccin de la paciente es un elemento muy
importante en el xito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa
asistencia al rgimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor plvico que frecuentemente
acompaan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa.
Una variedad de regmenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis nicas o mltiples
administradas intramuscularmente (IM) o por inyeccin directa dentro de la masa ectpica dirigida por medio
de laparoscopia. 29 (Categora A) El rgimen de dosis nica intramuscular comnmente es calculado en un
mg/kg o 50 mg/m2 . El examen srico de hCG es realizado en el cuarto y sptimo da despus del tratamiento
y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro
semanas. El hCG inicialmente aumenta en pequeas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el
cuarto y sptimo da; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirrgica. La dosis de
metotrexate debe ser repetida no ms de una vez antes de que se obtenga una consulta quirrgica. Los niveles
sricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del hCG; una disminucin de 1.5 mg/ml es
considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que
existen muchos regmenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarn al tratamiento y
eventualmente requerirn de cirugas, los mdicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido
para la seleccin del mtodo, seguimiento del paciente y obtener consulta quirrgicas, si fuese necesario.
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El tratamiento quirrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectpico por muchos aos, y
permanece como una opcin esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.
Conservativo significa la conservacin de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extraccin de las
trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotoma dependiendo de
las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones
disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de ciruga incluyen:
Algunos embarazos ectpicos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, y otros) son
extremadamente peligrosos y difciles de tratar. Una rpida consulta es esencial para los no-quirrgicos.
Enfermedad Trofoblstica
Enfermedad trofoblstica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas bsicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metasttico. La
revisin de este posible diagnstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer
trimestre, y debe ser considerado en el diagnstico diferencial hasta que se establezca el diagnstico.
Mola completa consiste de proliferacin placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria estn inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayora de las molas completas tienen una composicin
cromosmica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.
Epidemiologa
La enfermedad trofoblstica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
pases, ms notablemente al sureste de Asia, es mucho ms comn. Los dos factores que predisponen la
enfermedad trofoblstica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres
mayores de 45 aos), y enfermedad molar previa. 39
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Manifestaciones Clnicas y de Laboratorio
Las pacientes con enfermedad trofoblstica muestran las siguientes caractersticas con
frecuencia variable:
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede
causar anemia. Vesculas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el
segundo trimestre.
tero ms grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del
corazn.
Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos
de hCG que hiperestimulan a los ovarios.
Diagnstico
Para el diagnstico precoz es requerido un alto ndice de sospecha. La ecografa es el principal mtodo de
diagnstico, y mostrar espacios vesiculares mltiples dentro del tero, con ausencia del feto. Ovarios qusticos
grandes son comunes.
Tratamiento
Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas
genticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos comn que la mola completa, y
conlleva un riesgo menos de recurrencia.
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Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayora de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal despus de la enfermedad trofoblstica. Los agentes qumico-teraputicos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular
para los mdicos es atender el impacto psicolgico de este peculiar trastorno.
NO Reanimacin y
Signos vitales estables evaluacin quirrgica
YES
NO
YES HCG
tero vaco mayor NO Segui-
de 1800 miento
clnico
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El esquema de diagnstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploracin fsica
del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo
ectpico y se seleccionan inmediatamente para reanimacin y evaluacin por el cirujano. Si la exploracin
fsica demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontneo es muy probable y la alternativa
entre dilatacin y legrado (D&C) y tratamiento expectante estar basada sobre los factores clnicos y la
preferencia del paciente. Si el cuello uterino est cerrado, la ecografa ofrecer la oportunidad de establecer el
diagnstico definitivo e inmediato en la mayora de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.
Solo cuando el tero est vaco o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal
srica. Si el cuello uterino est cerrado y la ecografa no est disponible inmediatamente, la prueba de hormona
srica seriada puede dirigir a ms estudios de seguimiento. Si el hCG esta aumentando normalmente, y el
paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada expectantemente. Si los niveles de hCG disminuyen
o permanecen estables, el paciente est en alto riesgo de embarazo ectpico y debera tener una ecografa
realizada para obtener un diagnstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado
vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh
(mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categora B)
Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino y legrado del cuello uterino
(D&C)
1. Las contraindicaciones mdicas son raras pero incluyen infeccin activa plvica y coagulopata.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinin del paciente, a la opinin del mdico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razn, que ocurra el aborto espontneo (razones
religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirrgico, etc.).
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Como Realizar la Dilatacin y Legrado por Succin Utilizando Anestesia Local
1. Coloque una gua intravenosa (IV) si el paciente est con sangrado abundante o si se van administrar
medicamentos IV.
3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de lquido IV administrndose,
particularmente si el sangrado es abundante o si el tamao del tero es ms grande que 12 semanas.
4. Sedantes y analgsicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ) y, 50 a 100
mcg de Fentanyl comnmente son utilizados. Otra posibilidad sera, que se puede utilizar 25 a 50 mg de
meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compaero de la
paciente u otra persona que la apoya puede acompaarla durante el procedimiento.
5. El tamao y la posicin del tero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamao del
tero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debera tener en cuenta una interconsulta.
6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espculo. El espculo Graves medio usualmente es
adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solucin
antisptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenculo dentado (single toothed
tenaculum).
8. Si el cuello uterino est cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fcilmente lo requerido por
el legrado por succin, ste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La
vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas
(histermetros) causan el mayor nmero de perforaciones del tero. Si el paciente clnicamente est estable,
una dilatacin inmediata con laminaria es una opcin. Otra forma de dilatacin que ha tenido xito, pero
todava es considerada experimental, es la administracin oral de misoprostol (Cytotec ) 600 ucg o
administracin vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47
9. El tero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la
cavidad uterina para dirigir ms la exploracin instrumental. Si el orificio cervical est abierto, la pinza en
anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que stas producen y cualquier tejido
desprendido que sea encontrado puede ser removido.
10. Se debe seleccionar la cureta de succin ms grande que pueda pasar fcilmente a travs del cerviz. El
tamao ocho a 12 French comnmente son los ms utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo
calibre o medida corresponde al tamao del tero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el tero del
tamao de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el tero est en la posicin anteroflexo o retroflexo.
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Una legra recta puede ser utilizada si el tero est en posicin media. La legra de succin es introducida a
lo largo del eje del tero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia,
mientras se aplica una ligera traccin con el tenculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia
fuera el ngulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada despus que pasa el orificio interno, ya que
la perforacin es la complicacin potencial ms seria de ste procedimiento.
11. Una vez que la legra est en su lugar, el tubo de succin es conectado y la mquina de succin es puesta en
marcha. Cierre la vlvula de succin que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar
sesenta centmetros de mercurio (Hg) o ms para lograr una adecuada succin.
12. Con la succin puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una direccin, luego varias veces
en la otra direccin, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayora de la presin debe
ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del tero, ya que
la perforacin es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plstico de la legra debe
ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepcin a menudo aparecen de color gris o
amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Lquido amarillento puede ser observado. La legra es
retirada cuidadosamente, apartndola de la pared lateral de la vagina mientras la succin este operando.
Otro mtodo alternativo a la mquina de legrado por succin es la Aspiracin Manual al Vaco (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulacin manual, la
cual genera su propia succin mecanicamente. Este instrumento no es caro, fcil de utilizar, y no requiere
electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado
en la institucin clnica donde una mquina de succin no est al alcance. Tambin es apropiada en los
pases en va de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succin y rotacin debe ser repetida despus de insertar nuevamente la legra dentro del
tero.
14. Un ligero y preciso legrado del tero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vaco,
seguido de un paso ms de legra por succin.
15. Despus de la inspeccin de los tejidos, stos deben ser enviados al patlogo para confirmar el diagnstico.
Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi corinico.
16. Despus que haya finalizado el D&C por succin, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitxicos deben ser administrados segn sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de
lquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2
(Hemabate) formalmente no est indicada para sangrados despus del aborto pero teoricamente debe ser
efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. 61, 62
(Category B)
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Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succin
Las complicaciones del procedimiento de D&C por succin pueden ocurrir como en cualquier otro
procedimiento quirrgico. La ejecucin cuidadosa del procedimiento, consulta con mdicos ms
experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones
pueden prevenir que stas ocurran.
Si la perforacin ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido
completado, entonces solo la observacin debe ser suficiente. Si la perforacin ha sido causada con
instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succin, entonces la laparoscopia o
laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforacin
es identificada, sta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de
guia. Antibiticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier
perforacin.
2. Evacuacin incompleta La evacuacin incompleta es identificada debido al sangrado continuo y
contracciones despus del procedimiento, o la evidencia ecogrfica de tejido retenido o endometritis.
Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientacin ultrasonogrfica y la anestesia general a
menudo son de mucha ayuda. Los antibiticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre
horas ms tarde despus del primero. Los oxitocicos tambin pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin
IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.
4. Infeccin la infeccin puede ser referida al aborto sptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis
plvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpacin uterina y parauterina, peritonitis, y
recuento leucoctico elevado. El tratamiento es con antibiticos. Para los pacientes enfermos quienes
requieren hospitalizacin, la administracin intravenosa de cefalosporina o de triple antibiticos
(ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos
graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el rgimen de antibiticos son
requeridas. Cuando se sabe que los tejidos estn retenidos, repetir la evacuacin uterina puede ser
necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como est descrito arriba en el inciso nmero dos.
Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalizacin y la histerectoma pueden ser necesaria.
5. Secuelas Tardas Sinequia intrauterina (sndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente
visto. Es ms probable cuando la D&C por succin es realizada en presencia de una infeccin, de una
prolongada retencin fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a
lesin del cuello uterino. La secuela tarda ms comn debido a la D&C por succin son depresin y
reacciones psicolgicas relacionadas a la prdida del embarazo.
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Sufrimiento y Tratamiento Psicolgico de la Prdida del Embarazo en su Inicio
El aborto espontneo representa una prdida significante para la mujer embarazada y para
su familia. Una reaccin tpica de sufrimiento comnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por
la prdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categora C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la
familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontneo. Puede ser que a
los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su prdida. Comentarios tales como usted puede tratar
nuevamente o al menos esto sucedi en su inicio pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja
que sufri la prdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las
mujeres y sus compaeros sobre el aborto espontneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando
inicialmente se le informa al paciente sobre la prdida:
1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas
acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontneo. Este sentimiento de
culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad fsica
(agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrs emocional.
Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto
espontneo. Ese apoyo puede ser necesario repetrselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas
de que probablemente anomalas genticas o congnitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no exista
posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un nio sano. 61 El sistema de creencia de la
paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actan en
relacin con ciertos embarazos.
2. Reconocimiento y justificacin del sufrimiento. A las pacientes y a sus compaeros se les debe permitir
que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos har que ellos se sientan aislados y
disminuir la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de
ratificar que el aborto espontneo es la muerte de un nio.
3. Proveer bienestar, psame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al
paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso
de este periodo traumtico. La paciente deber ser vista en la clnica dentro de una a dos semanas, o
llamada por telfono unos pocos das despus del aborto espontneo, en vez de esperar hasta que ella
regrese a la clnica para su chequeo despus del aborto espontneo.55
5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontneo. Si los
miembros de la familia y amigos saban del embarazo, se debe asignar una persona para que le
comunique a ellos de la prdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo
emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el
embarazo est evolucionando sin ningn incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y
amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisin debe ser
tomada ya sea de decirles a ellos.
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Comunicarles a los otros nios de la familia es un problema especial. Si los nios saban sobre el
embarazo, entonces se les debe de decir. Cmo, cundo y por quin debe ser una decisin de los padres.
Los nios necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la
muerte.53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los
sentimientos de sufrimiento en el da provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontneo.58
Esto tambin puede desarrollarse en el nacimiento del nio de un amigo. Desorden de estrs post-
traumtico deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59
8. Valoracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayora de las mujeres son
ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o
profundo alivio en la prdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden tambin contribuir a
las reacciones de sufrimiento de la paciente.
Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontteo puede causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el embarazo ectpico es una causa
potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas hormonales y la ecografa es importante en el
diagnstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografa transvaginal es una
erramienta diagnstica particularmente de mucho apoyo. La mayora de los pacientes con aborto espontneo
pueden ser tratados de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirrgica y de
seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastsica. El tratamiento no quirrgico del
embarazo ectpico se est convirtiendo mas comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y
seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirrgico en caso de necesidad.
Recomendaciones
Recomendaciones de la Categora A:
La ciruga laparoscpica es lo ms importante en el tratamiento en la mayora de las mujeres con embarazo
tubrico.29
Si el diagnstico del embarazo tubrico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento mdico con
methotrexate es una opcin pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubrico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion srica de hCG inicial.29
La ecografa de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos mltiples y deteccin en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas
clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el
primer trimestre es seguro y efectivo. 23
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Recomendaciones de la Categora B:
El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de
la prdida del embarazo y el embarazo ectpico. 2
Los niveles sricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distincin en la cual la
ecografa transvaginal debera revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino est presente.3
Los niveles sricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml est asociado con anormalidades al
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontneo y embarazo ectpico.6, 7
La ecografa transvaginal ofrece una mejor resolucin en comparacin con la ecografa transabdominal para el
diagnstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12
La mayora de las pacientes con aborto espontneo pueden ser tratadas de manera expentante y no requieren
D&C quirrgico.20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50
mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categora C
Las pacientes con enfermedad trafoblstica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un ao de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastsica. 40
La prdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberan ser
reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60
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B. COMPLICACIONES MDICAS DEL EMBARAZO
Objetivos:
2. Describir las cuatro condiciones mdicas importantes que pueden causar complicaciones serias en
el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulacin vascular diseminada y la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
3. Formular un plan para el diagnstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.
Introduccin
La presencia del feto complica muchos problemas mdicos al traer interacciones complejas entre la madre,
el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensin de estas interacciones es crtica para optimizar el
resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia mdica puesto que el feto
depende de ella para su soporte fisiolgico. En el manejo de una convulsin eclmptica o una hemorragia
aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos estn dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales
maternas, usando cualquier intervencin crtica durante el cuidado. El inters en el feto se demuestra al tratar
a la madre con medicacin no txica o sin efectos teratognicos y al elegir exmenes que limitan la
exposicin directa del feto a los
rayos X. Este captulo enfoca las cuatro emergencias mdicas exclusivas de la gestacin y cuatro
condiciones mdicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
En los Estados Unidos, los desrdenes hipertensivos representan la complicacin mdica ms comn en el
embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2
La hipertensin en el embarazo puede ser crnica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestacin o
persistiendo ms all de los 42 das posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensin
inducida por la gestacin o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposicin de la pre-eclampsia en
una hipertensin crnica.1,2 La eclampsia y el sndrome de HELLP son las manifestaciones ms serias de la
pre-eclampsia. En este captulo se enfocar principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y sndrome
de HELLP condiciones que pueden desarrollarse rpidamente y requerir un manejo de emergencia.
Pre-eclampsia
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta mltiples rganos y se caracteriza por la clsica triada de
hipertensin, proteinuria y edema. El diagnstico se puede hacer en presencia de
1
hipertensin y proteinuria, con o sin edema. La hipertensin es definida como la elevacin sostenida de la
presin arterial a niveles de 140 o ms de mm Hg en la presin sistlica y 90 mm Hg o ms en la presin
diastlica. La presin arterial elevada deber estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una
diferencia de 6 o ms horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoracin de pre-
eclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categora B) La proteinuria es
definida como la protena en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentracin de 0.1
gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de
6 horas.1,2Recin en una fase tarda de la enfermedad la protena presente en orina puede dosarse, es por
ello que no es til para el diagnstico.89 (Categora D)
Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y
pronunciado, apoya el diagnstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia.
Mientras que el edema es visto en una proporcin significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre
de gestacin, un tercio de las mujeres pre-eclmpticas nunca presentarn edema.2,3 Tradicionalmente se ve
una rpida ganancia de peso como un signo de retencin generalizada de fluidos y tambin puede ser
considerada como una evidencia que apoya el diagnstico de pre-eclampsia.
La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presin arterial es muy alta, la proteinuria es muy
significativa y los sntomas clnicos resultan del compromiso de los riones, cerebro, hgado y sistema
cardiovascular. Los signos clnicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1.
Presin arterial sistlica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastlica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas
Creatinina srica elevada
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar
Convulsiones (eclampsia) [Grand mal]
Hemlisis microangioptica
Trombocitopenia
Disfuncin hepatocelular (transaminasas sricas elevadas AST, ALT)
Restriccin en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Sntomas que sugieren un compromiso final de rganos (cefalea, disturbios visuales,
dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho).
Patognesis
La etiologa de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una
sola causa que una todas las teoras. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece
encontrarse una implantacin defectuosa de la placenta y dao de las clulas endoteliales. Los embarazos en
los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasin trofoblstica anormal y una transformacin
incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quiz debido a una alteracin en la tolerancia
inmunolgica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reduccin de la perfusin placentaria. El
dao del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotxicos o inflamatorios, resultando en un
consumo plaquetario y en la activacin de otros factores de la coagulacin.
Los factores genticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las
teoras propuestas incluyen la presencia de uno o ms genes susceptibles a la pre-eclampsia o una
susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5
2
Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o qumicas que estn
asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosntesis de la
prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugara un papel en la
vasoconstriccin.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes sricos, de la resistencia a la insulina,
de la concentracin elevada de la homocistena plasmtica y otros factores continan todava en
investigacin.2,6
Predisposicin gentica
Fenmeno inmunolgico
Implantacin anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas)
Dao del endotelio vascular
Activacin plaquetaria
Anomalas en la coagulacin
Mala adaptacin cardiovascular y vasoconstriccin.
Los factores que estn fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razn de riesgo mayor
a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 aos, embarazo gemelar, historia
familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, sndrome
antifosfolpido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconmico
bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero
las asociaciones observadas no son slidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores
es difcil de evaluar.
El curso clnico de la pre-eclampsia severa est marcado por una progresin inevitable, que puede ser
gradual o fulminante. Hay compromiso de mltiples rganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea
severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsin
generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia perifrica
someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes
hematolgicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sangunea y
hemoconcentracin.
3
Pueden ocurrir coagulopatas, incluyendo el sndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales
incluyen una disminucin en la tasa de filtracin glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia
renal aguda. El dao hepatocelular se refleja en la elevacin de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular
puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, ms raramente, ruptura de la cpsula heptica y
causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obsttricas incluyen retardo en el crecimiento
intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2
Manejo de la Pre-eclampsia Severa
Las pacientes con presin arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa,
deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categora
C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las
convulsiones, 2) Disminuir la presin arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso
al parto basado en la decisin que tome en cuenta la condicin materna y el grado de madurez fetal.
Evaluacin Materna y Estabilizacin
En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las rdenes a la admisin de las pacientes. Realizar el balance de los
fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del dao endotelial
generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contraccin del volumen intravascular y llevar a una isquemia
de los rganos finales. Una excesiva administracin de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema
pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la
excrecin urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de
Dextrosa al 5% en Solucin Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos
debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categora C) Se debe insertar un catter Foley para monitorizar en forma ms
exacta la excrecin de orina y los niveles de protenas. Cuando se presentan complicaciones como edema
pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una lnea
arterial o un catter de Swan-Ganz para medir la presin en la cua de los capilares pulmonares.12
(Categora C)
Sulfato de Magnesio
4
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin basado en su gran efectividad y en su
accin de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclmptica, comparado con la fenitona o
diazepan.13,14,15 (Categora A) Debido a que es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia
desarrollarn convulsiones eclmpticas, usualmente son tratadas profilcticamente con MgSO4.2 (Categora
C) El sulfato de Magnesio acta disminuyendo la conduccin neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad
del sistema nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presin arterial. La Tabla 4
presenta el rgimen de dosis estndar.
El Sulfato de Magnesio se excreta por los riones. La velocidad de infusin continua requiere la obtencin
de un nivel teraputico el cual depender de la funcin renal de la paciente. Esto se puede determinar
evaluando los niveles de magnesio 4 6 horas despus de la dosis inicial y ajustando la velocidad de
infusin de acuerdo a los resultados.2 (Categora C) Con una sobredosis de magnesio, las funciones vitales
pierden la secuencia, tal como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata
los niveles de
Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con prdida del reflejo tendinoso profundo, una frecuencia
respiratoria menor a 12 por minuto o una excrecin urinaria menor a 25 ml por hora.1 (Categora C) Han
ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administracin de soluciones que han sido preparadas
inapropiadamente.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la
dosis apropiada, los parmetros para el monitoreo y el uso del antdoto, gluconato de calcio.
Medicamentos Antihipertensivos
5
Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presin diastlica materna entre 90 y 100 mm
Hg.2,15 (Categora C) Hay varios agentes antihipertensivos de eleccin. En el inicio agudo, comnmente se
usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina
la droga de eleccin debido a que ha sido usada en forma segura por ms de 30 aos. 96,97 Para una
hipertensin severa en el embarazo tardo el Labetolol EV tambin es seguro y parece estar menos asociado
con hipotensin materna y parto por cesrea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado
controlar la hipertensin en forma ms rpida que el Labetolol, y est asociado con un mayor incremento del
dbito cardaco y de la excrecin urinaria as como con una disminucin de la resistencia vascular
perifrica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categora C)
La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusin indican
inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso. 15
(Categora C)
La evaluacin fetal se puede realizar a travs del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el
perfil biofsico. La administracin de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM
con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia)
pueden mejorar el pronstico del feto y son administrados empricamente para acelerar la maduracin
pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestacin.12 (Categora C)
El parto es la nica cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma
del parto se basan en una combinacin de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad
gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el
perfil biofsico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensin es controlable y cualquier
signo clnico o de laboratorio de descompensacin inevitable.
Los pasos en el manejo y la decisin del parto se resumen en la Figura 1. 2 En general, en las pacientes con
hipertensin severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deber
proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos
mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada tambin debern ser sometidos a
parto dentro de las 24 horas.2 (Categora C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el
feto, reduce las complicaciones neonatales y la estada neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.17,18 (Categora A) Sibai encontr que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad
gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15
das sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto tambin result en menor nmero de das de estada en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor nmero de casos de sndrome de distress respiratorio y
enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.
6
Figura 1. Decisin de Parto en la Pre-eclampsia Severa
Deterioro Materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal? S PARTO DENTRO
En trabajo de parto? DE LAS 24
> 34 sem., de gestacin? HORAS
No
28 32 Sem. 33 34 sem.
Corticosteroides Amniocentesis
Drogas anti-
hipertensivas
Evaluacin
diaria de las Lquido Inmaduro Lquido Maduro
condiciones
materna y fetal Corticoste-
hasta las 33 roides PARTO
34 sem. Parto dentro
de 48 horas
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edicin, Gabbe, SG, Niebyl, JR,
Simpson, JL.
La induccin del trabajo de parto va vaginal es menos estresante hemodinmicamente que el parto por
cesrea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicacin
obsttrica y si el crvix es favorable. El parto por cesrea en la pre-eclampsia severa est indicado en
algunas condiciones obsttricas, por ejemplo, estatus epilptico, un patrn preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal o un crvix no favorable.2,15 (Categora C)
Manejo Posparto
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rpidamente despus del parto, mostrando una disminucin
de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia todava puede ocurrir en el
perodo del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el
Sulfato de Magnesio por 24 horas o ms si la situacin clnica as lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con
el sndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios das despus del parto. Las pacientes a las
que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presin arterial y de la
excrecin urinaria, pues estn en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilizacin
de fluidos y una disminucin de la funcin renal.2,
7
Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones en una paciente que usualmente tiene pre-
eclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado
para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad.
Fisiopatologa
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los rganos estn afectados. En el
sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, con exudacin de
plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstriccin transitoria, isquemia o microinfartos.2,
Curso Clnico
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer
inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presin
arterial mnimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Tpicamente, la presin arterial estar
significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenan presin diastlica
menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia
de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin eclmptica puede ser
antes (71 %), durante (raramente) o despus (29 %) del parto.3
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estados. La fase prodrmica es corta y
se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestin facial, salivacin y prdida de conciencia; es
seguida por una fase tnica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rpidamente a una fase de
contracciones musculares rtmicas y de relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El
evento dura entre 1 a 1 minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.
Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la
paciente puede empezar a tener conciencia, pero estar confundida, agitada y agresiva.
Manejo
1. No intente acortar o abolir la convulsin inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina.
Estas drogas pueden conducir a una depresin respiratoria, aspiracin, o a un franco paro
respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinacin con
el sulfato de magnesio. (Categora C) Ms an, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de
Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes despus de la convulsin eclmptica
inicial.13,19,20 (Categora A)
8
2. Proteja las vas areas y minimice el riesgo de aspiracin colocando a la mujer hacia su lado
izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las
mismas habilidades de intubacin) para que est inmediatamente disponible.2 (Categora C)
3. Prevenga el dao materno. Las cadas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y
lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observacin estrecha y el
uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categora C)
4. Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia
ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo
infusin continua cuando la convulsin ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos
EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en
15 20 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente
tiene una segunda convulsin despus de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2
gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un perodo corto de
tiempo.2,21 (Categora C) Se debe obtener el nivel srico de magnesio 4 horas despus de la dosis
inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2
Despus que la convulsin haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar
oxgeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha
producido aspiracin, se debe indicar una radiografa de trax. Los gases arteriales son de ayuda porque se
puede ver una disminucin de oxgeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que
estn desarrollando neumona aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se
encuentre debajo de 7.10.2 (Categora C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en
programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la induccin y el parto vaginal
constituyen una opcin.
La tasa de muerte materna despus de una convulsin eclmptica era 1 en 250 casos 0.4 % en 2 largas
series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de
casos de 22 aos de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el
crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por s misma). Adems,
el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto.
La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.
9
En zonas rurales o remotas, la atencin del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o
eclampsia se realizar transfirindola a un establecimiento de salud ms especializado. Se debe evaluar la
transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer
nivel de atencin. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente est adecuadamente tratada
con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinacin estrecha con los especialistas de la
institucin a referir es mandatoria.
Sndrome de HELLP
El sndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos
con presentaciones atpicas de pre-eclampsia severa en la literatura obsttrica a travs del siglo XX, no fue
sino hasta 1982 que el acrnimo de HELLP se propuso para describir la constelacin de los hallazgos
clnicos que incluan Hemlisis (Hemolysis), enzimas Hepticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo
recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El sndrome de HELLP tiene desafos significativos para los
profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto ndice de sospecha en el
diagnstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de trmino y pueden no tener
hipertensin; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de mltiples
rganos y sistemas puede ocurrir.12
Patognesis
La patognesis del sndrome de HELLP comparte muchas caractersticas con la pre-eclampsia severa /
eclampsia (dao del endotelio vascular, vasoespasmo, agregacin y consumo plaquetario, activacin y
depsito de fibrina y una isquemia selectiva del rgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin
embargo, las investigaciones an no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqu
algunas mujeres desarrollan sndrome de HELLP y la mayora no.12
La hemlisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se fragmentan a
medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos de fibrina.25 En el hgado, la
fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevacin de las
enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminucin en el tiempo medio de
vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregacin plaquetaria, lo cual la mdula sea no est en
capacidad de compensar.12
Factores de Riesgo
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los
embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente tpica es blanca, multpara y
sobre los 25 aos.25
La presentacin del sndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de
la mitad del segundo trimestre a varios das despus del parto. En series combinadas de cerca de 900
embarazos complicados por el sndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado despus del
parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a trmino, el 70 %
era pre-trmino (27 a 37 semanas de gestacin) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27
semanas).26
10
Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico, nuseas y vmitos. Muchas pacientes darn una historia de malestar o sntomas no especficos
que sugieren un sndrome viral agudo.2 Hay un pequeo grupo de pacientes que se presenta con sntomas de
pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopata est avanzada al momento
de la presentacin puede ocurrir hematria o sangrado gastrointestinal.2 El examen fsico confirma la
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensin se presenta en el 85 %
de los casos y es severo en el 66 % de casos. Tambin puede haber aumento significativo de peso y edema.2
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnstica del sndrome de HELLP es su extenso diagnstico
diferencial. Con sntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas
condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hgado graso agudo en el embarazo,
reflujo gastroesofgico, gastroenteritis y pancreatitis. El anlisis de orina y los estudios de la funcin renal
anormales pueden sugerir pielonefritis, sndrome urmico hemoltico o clculos uretrales. La
Trombocitopenia puede sugerir prpura trombocitopnica idioptica y prpura trombtica
trombocitopnica.28 La clave para hacer el diagnstico es un alto ndice de sospecha de este sndrome:
cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, nuseas, vmitos y
cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguneo completo, recuento plaquetario y
determinacin de enzimas hepticas para excluir el sndrome de HELLP.28 (Categora C)
Los exmenes de laboratorio se usan para el diagnstico y como un indicador de la severidad del sndrome
de HELLP. Una cada en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL srica (indicativo de hemlisis y
de disfuncin heptica) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejora en estos parmetros predice la
recuperacin. La trombocitopenia tambin es una de las bases del sistema de clasificacin utilizado
comnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el
diagnstico del sndrome de HELLP.2,12
Hemlisis
Muestra anormal de sangre perifrica (evidencia de eritrocitos daados, esquistocitos,
clulas en erizo
(glbulos espinosos), clulas en timn de rueda [clulas en casco])
Bilirrubina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl
DHL mayor a 600 UI/L
11
Adems, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deber
evaluarse el fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina para descartar coagulacin intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en
la antitrombina III tambin apoyan el diagnstico, pero son de disponibilidad limitada.28
El manejo del sndrome de HELLP sigue la gua de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las
metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo ptimo y la ruta para el
parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el perodo de alto riesgo (incluyendo los
primeros das del posparto). Es importante controlar la presin arterial y prevenir las convulsiones en las
mujeres con el sndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina,
Labetolol o Nifedipino para mantener la presin arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg. 28 Todas las
mujeres con el sndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se
encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta
dolor epigstrico.12 Adems, los siguientes puntos son especficos en el manejo del sndrome de HELLP:
1. Evidencias de un pequeo ensayo randomizado sugieren que las mujeres con sndrome de HELLP
deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una
mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin en el tiempo del parto, lo que
podra mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer
nivel de atencin.29,30 (Categora B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento
plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las
anormalidades se resuelvan.
3. La plasmafresis es una opcin teraputica en investigacin para mujeres que no han mostrado la
mejora esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no
debe recomendarse el uso rutinario de la plasmafresis.28 (Categora C)
La decisin con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con sndrome de HELLP, en
quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin sndrome
de HELLP. Especficamente, los neonatos mayores de 28 semanas de gestacin terminarn en parto 48
horas despus de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre.28 (Categora C)
El parto vaginal no est contraindicado, a pesar que el parto por cesrea usualmente se hace necesario
debido a la prematuridad, al crvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categora C). La insercin
12
del catter epidural est asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran
seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulacin son
normales.25,28 (Categora C)
El parto por cesrea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para
controlar la presin arterial debido a una disminucin del volumen intravascular. La transfusin profilctica
de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reduccin en la incidencia de hemorragia posparto, o
aceleracin en la resolucin de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirn plaquetas
cuando en el preoperatorio stas sean menores a 50,000 por mm3 25.
Despus del parto, la mayor parte de mujeres con sndrome de HELLP experimentarn un perodo de
deterioro clnico y de laboratorio, seguido de una recuperacin gradual. Se requiere de observacin intensiva
con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas
posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 48 horas despus del parto. El pico en los
niveles de DHL marca el inicio de la recuperacin y normalizacin del recuento plaquetario. La
recuperacin clnica se acompaa por una disminucin en la presin arterial, movilizacin de fluidos desde
el intersticio y un aumento en la excrecin urinaria.32
Complicaciones y Pronstico
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condicin rara y se estima que ocurre en
aproximadamente 1 de 7,000 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatologa comprende una funcin anormal
de la mitocondria heptica, que lleva a la acumulacin de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una
falla heptica fulminante si se deja sin tratamiento. La etiologa del HGAE es desconocida. Se ha reportado
en mujeres con defecto congnito en la beta-oxidacin de los cidos grasos, pero esto no est presente en
todos los casos. Los recin nacidos de embarazos afectados pueden llevar tambin el gen mutante, y pueden
manifestar esteatosis heptica al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %,
pero con su deteccin temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.
13
La mortalidad neonatal era tambin alta (50 %), pero ha mostrado una disminucin significativa con el
manejo moderno.37
El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestacin con vmitos (76 % de casos), dolor abdominal
superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos fsicos no son especficos y el tamao
del hgado es normal o pequeo. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla heptica con signos de
coagulopata, asterixis, encfalopata y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensin portal) y sangrado
gastrointestinal secundario a vmitos severos, esofagitis y asociado a desrdenes de la coagulacin.
Tambin se puede ver falla renal progresiva.37
Diagnstico Diferencial
Muchos hallazgos clnicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Sndrome HELLP.
Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrn hipertensin, proteinuria o edema.38 La
hepatitis aguda y el dao heptico secundario a drogas o toxinas deben tambin ser considerados en el
diagnstico diferencial.
Diagnstico
El diagnstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del
curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razn Normalizada Internacional (INR) y el
tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) estn prolongados, mientras que el recuento de plaquetas
est moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el sndrome de HELLP, donde
una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. 12 En el
HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se
esperara en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas sricas generalmente permanecen en menos
de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente est elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exmenes
serolgicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnstico. En una serie de
casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulacin
intravascular diseminada, incluyendo una disminucin marcada en los niveles de antitrombina III. La
insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exmenes radiolgicos son de
utilidad limitada en el diagnstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica, cuyas imgenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos. 35,39 La biopsia
heptica tambin puede confirmar el diagnstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin
de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categora C)
Tratamiento
El tratamiento ms importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden
desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el sndrome
de HELLP, la eleccin entre parto vaginal y por cesrea se debe basar en los factores obsttricos, madurez
fetal y severidad de las complicaciones mdicas.38 Se deben evitar los anestsicos generales hepatotxicos.
Debe corregirse la coagulopata (vea la seccin sobre coagulacin vascular diseminada), a pesar que la
infusin de antitrombina no ha mostrado mejora en el pronstico clnico.35 La hipoglicemia se debe
corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %. 35 (Categora
C) Si el diagnstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejora posparto generalmente es rpida.
Raramente se ha usado el transplante heptico para la falla multisistmica que no responda en el posparto.4
Enfermedad Tromboemblica durante la Gestacin
14
Incidencia y Significado Clnico
Algunas mujeres tienen un defecto gentico tromboflico que puede incrementar su riesgo total. Estos
incluyen deficiencia de antitrombina, protenas C y S, un gen variante de protrombina, una variante del
MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. La presencia del anticoagulante lpico o
del anticuerpo cardiolipina tambin incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el sndrome de
anticuerpo antifosfolpido estn asociados con una resistencia a la protena C activada.43 Una historia
personal o familiar de enfermedad tromboemblica sugiere la posibilidad de trombofilia.
Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboemblica son la edad mayor de 35 aos y parto
por cesrea no electiva. Tambin contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso
mayor a 80 kg, la multiparidad (ms de cuatro hijos), la infeccin/sepsis, la pre-eclampsia y problemas
mdicos mayores (vlvula cardiaca mecnica, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico).46
15
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Presentacin Clnica
Los estudios usando criterios objetivos para el diagnstico revelan que la TVP durante la gestacin es por lo
menos tan comn como la trombosis posparto, y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres. 98 Los
sntomas tpicos son hinchazn e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la ms
frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de ms de 2 cms en la
circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La dorsiflexin del pie
puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnstico. Debe
haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordn venoso
palpable. La TVP en la gestacin puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la
trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periovricas, ocasionalmente se puede presentar un cuadro
de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis.
Diagnstico
Puede ser difcil de distinguir la TVP de un simple edema, que es comn en la gestacin. La mayora de las
TVP tienen una presentacin clnica insidiosa, y entre las mujeres con signos y sntomas sugestivos, menos
del 50 % tendrn el diagnstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnstico
tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestacin, uso
de anticoagulantes profilcticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia.
Por tanto, la evaluacin diagnstica agresiva es esencial.41 (Ver la Figura 2)
Considere
Inicie terapia Encuentra criterio Diagnstico terapia
anticoagulante diagnstico de TVP equivocado anticoagu-
lante
Los exmenes de primera lnea deben ser la ultrasonografa o la pletismografa por impedancia (IPG). 41
(Categora C) La ultrasonografa Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales
vasculares mayores con la representacin Doppler del flujo sanguneo. La trombosis se diagnostica si el
lmen venoso falla en colapsarse ante una
16
presin moderada de prueba. La pletismografa de impedancia mide los cambios en la resistencia elctrica
en relacin con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios
no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP leofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de estos exmenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con
el gold estndar de la venografa. Particularmente, se han reportado exmenes falsos positivos y se sugiere
que en el embarazo tardo la DDUS y la IPG deben realizarse en posicin decbito lateral para minimizar la
obstruccin venosa y los resultados falsos positivos.41
Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar
tratamiento anticoagulante.41 (Categora C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clnica es alta,
se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografa con blindaje
abdominal.41,43 La venografa requiere de habilidad considerable para su realizacin e interpretacin, pero
puede evaluar con exactitud toda la extensin del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales
potenciales incluyen flebitis qumica y reaccin alrgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por
la radiacin usada en la venografa son insignificantes.41 Las imgenes de resonancia magntica pueden ser
de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilaca y ovrica.48 (Categora C)
Embolia Pulmonar
Presentacin Clnica
En contraste con la TVP, la mayora (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el
posparto.47 Los sntomas de presentacin ms comn son la dsnea y la taqupnea, pero el cuadro clnico
puede variar desde una dsnea y taqupnea moderadas acompaadas por dolor en la pierna o en el pecho
hasta un colapso cardiopulmonar dramtico.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones
diagnsticas y teraputicas simultneamente. La primera prioridad es la estabilizacin, mediante la
administracin de oxgeno y resucitacin cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.
Diagnstico
El primer paso diagnstico apropiado es la determinacin de gases arteriales (AGA). El AGA mostrar una
disminucin en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el
tercer trimestre de gestacin la PaO2 puede ser como mximo 15 mm menor en la posicin supina que en la
de pie.49
17
41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados,
es realizar IPG o ultrasonografa.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar
la anticoagulacin como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografa pulmonar es raramente
necesaria.43 La tomografa computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin
embargo todava hay dificultades para identificar el mbolo debajo del nivel del segmento. La angiografa
por resonancia magntica tambin puede ser prometedora, pero la tecnologa corriente limita la visualizacin
adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas tcnicas no son de aplicacin en las gestantes.
Scan de V/P
Consideraciones Generales
La heparina es el agente ms seguro para ser usado durante la gestacin debido a que no atraviesa la placenta
y no es secretada en la leche materna.41 (Categora C) La experiencia clnica es mayor con la heparina no
fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar
18
sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, tambin es segura y efectiva en el
embarazo.52,53 (Categora C)
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralizacin sea y alergia
local (erupcin prurtica en piel) en el sitio de la inyeccin. La incidencia de fractura sea es baja, y se ve
slo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ms meses. La mayora de cambios en la densidad
sea son reversibles en un ao despus de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas
de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralizacin sea que la heparina
no fraccionada.54,55
Profilaxis
Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual disear una gua para determinar cmo se debe
tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboemblica. La eleccin de agentes y la decisin
de cundo comenzar y cunto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han
aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categora C)
19
Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica en la gestacin, basada en el Estado de Riesgo
Contine heparina
por 6 semanas, o
cambie por
warfarina despus
de 2 7 das y
continelo por 5
semanas ms.
20
* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, ciruga durante el embarazo o
cesrea cambiar el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.
** Un rgimen alternativo es usar la heparina subcutnea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis
durante el embarazo. 41
*** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir
20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con ms de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg
diarios. 43
Teraputica de Anticoagulacin
Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rpida anticoagulacin con un bolo EV de 5,000
unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusin continua de 31,000
UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categora C) Note que la dosis recomendada se
basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximacin tradicional
de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se
monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT
est dentro del rango teraputico (1.5 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y
ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.
Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusin continua en una
concentracin de 40 UI por mililitro.
Para la TVP o EP despus del parto se debe administrar heparina por 5 10 das, y la warfarina se debe
comenzar en el primer da de tratamiento.62 (Categora A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe
monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La
heparina se puede descontinuar despus que el INR se encuentre dentro del rango teraputico por 4 7 das
consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categora C)
El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mnimo, pero
ninguna recomendacin basada en evidencias est disponible para descontinuar o alterar la heparina durante
el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutnea cada 12 horas, o
alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinen la heparina cuando se inicien las
contracciones uterinas regulares. (Categora C)
El uso de tcnicas analgsicas epidurales o raqudeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman
heparina o aspirina profilctica. (Categora C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del
rango normal. Para las mujeres con heparina teraputica, la anestesia regional est contraindicada a menos
que la heparina se descontine y el valor del aTPT sea normal. (Categora C) El sulfato de protamina se
puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT est marcadamente prolongado.
(Categora C) Debe valorarse la decisin de usar analgesia epidural o intratecal en relacin a los beneficios
del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulacin se continua, o de
trombosis, si se descontina. Es esencial el consentimiento informado.
Fisiopatologa
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una complicacin poco comn pero seria del embarazo
que resulta de una activacin difusa de la coagulacin, llevando a la deposicin intravascular de fibrina y a
la oclusin trombtica de los pequeos vasos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolticos y
de coagulacin, debido a que los 3 anticoagulantes endgenos (antitrombina III, protena C y el factor
inhibidor de tejido) estn alterados y la fibrinolisis est suprimida. Simultneamente, el consumo de
plaquetas y de los factores de la coagulacin por el proceso de formacin de cogulos puede causar sangrado
severo.65
Entre las causas obsttricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el
primero, un material parecido a la tromboplastina, quiz presente en el lquido amnitico o en el tejido del
feto muerto, filtra a la circulacin sistmica e inicia la cascada de formacin de cogulos. Este mecanismo es
responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del lquido
amnitico. El segundo, es una combinacin de eventos que incluye dao endotelial, agregacin plaquetaria
22
y formacin de trombina, visto en los procesos hemolticos microangiopticos. En esta categora caen la
pre-eclampsia severa, el sndrome de HELLP, la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome
urmico-hemoltico.66 El CID tambin puede ocurrir en el hgado graso agudo del embarazo y en
condiciones que no son exclusivas de la gestacin, como la sepsis y la hemorragia masiva.35
Diagnstico
) No hay un nico hallazgo clnico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnstico de CID. En su
lugar, el diagnstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2)
hallazgos clnicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio
compatibles con el diagnstico.66 (Categora C) Los signos que van a alertar al mdico de la posibilidad de
un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de puncin con aguja o de las superficies mucosas, sangrado
incontrolable de una incisin quirrgica o de laceraciones obsttricas, equimosis o petequias de presentacin
fcil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusin y a isquemia de los rganos vitales. Las
consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto o
incluso falla multisistmica.66,67
Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio ms usados clnicamente para la deteccin del CID son el recuento de
plaquetas, nivel de fibringeno, productos de la degradacin de la fibrina y el tiempo de coagulacin. 66 La
Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dmero D es un producto
especfico de la degradacin de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las
mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulacin en plasma, especficamente
la antitrombina III, tambin son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activacin de la
coagulacin, el recuento de plaquetas y el nivel de fibringeno se pueden controlar cada hora o cada 2
horas.66 (Categora C)
Tratamiento
El paso ms importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la
mayora de situaciones obsttricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a
las 19 semanas de gestacin (debido presumiblemente a un pequeo desprendimiento no visible al
ultrasonido) demostr la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento especfico.69
23
Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente est sangrando en forma activa, se
requiere un tratamiento ms agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los
factores de coagulacin agotados; sin embargo hay una pequea evidencia firme sobre la cual basar
recomendaciones especficas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glbulos rojos, plaquetas,
factores de la coagulacin o de fibringeno. Los factores de la coagulacin y el fibringeno derivan del
plasma fresco congelado. Puede ser necesario administrar grandes volmenes (arriba de 6 unidades en 24
horas) para corregir el dficit.66 (Categora C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a
que carece de los factores V, XI y XII que estn disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categora C)
El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulacin en el CID est en debate, y los hallazgos de
los estudios clnicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La heparina puede jugar un rol
en la coagulopata de consumo crnica del sndrome de feto muerto. A las pacientes con CID se les
administra relativamente bajas dosis de heparina, entre 300 y 500 UI por hora por infusin continua
endovenosa. 66 (Categora C)
El riesgo de transmisin del virus del HIV est incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de
virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estado ms avanzado de la enfermedad del VIH, recuento
celular de CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas, parto prematuro o bajo peso al nacer y
eventos que ponen en riesgo la exposicin del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisin
tambin se ve incrementado con enfermedades de transmisin sexual de la madre, corioamnionitis, sexo sin
proteccin durante la gestacin, y el uso de drogas duras" en el embarazo, pese a que el tiempo de uso de
la droga no incrementa el riesgo.76
Tratamiento
La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585
sujetos. Estos estudios revelaron una significativa reduccin en la transmisin vertical (RR 0.54, 95 % CI de
0.42 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categora A) La Nevirapina, un inhibidor no
nuclesido de la transcriptasa reversa, mostr reduccin significativa en la transmisin vertical comparada
con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI de 0.40 0.83) y actualmente est siendo
estudiada en el Grupo de Investigacin Clnica de SIDA.77 (Categora A) La terapia combinada tambin se
encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro rgimen previo a la gestacin
pueda ser continuado para evitar el incremento de la rplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es
suspendido.78
24
Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV est recomendada en la actualidad
para la profilaxis usando las siguientes dosis:
La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como la anemia, neutropenia y enzimas hepticas elevadas
son de corta duracin, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en nios no
infectados que reciben ZDV in tero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 aos.81
Otro tratamiento en pases desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recin nacido incluyen evitar
la lactancia materna.82 (Categora C) En pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relacin a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisin vertical de 14 40
%.83 Las investigaciones continan en relacin a la transmisin vertical va leche materna.
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisin vertical del HIV.
Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de
transmisin. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1,000 copias por mililitro tienen una tasa de
transmisin de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisin de
aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con
VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias por mililitro, y se le realiza una
cesrea programada, el riesgo de transmisin vertical es de aproximadamente 2 %.72,73,84 Las
recomendaciones tomadas del Comit de Opinin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa son
como siguen: (Categora C)
1. La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar
el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicacin y el valor de carga viral
obtenido ms recientemente.
2. Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relacin al
beneficio de un parto por cesrea programada para reducir el riesgo de transmisin vertical.
3. El parto por cesrea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestacin para reducir el
chance de un parto espontneo o la ruptura de membranas.76,77
25
4. Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesrea no reduce el riesgo de
transmisin comparado con el parto vaginal.
5. Se debe utilizar la mejor estimacin clnica de la edad gestacional para planear la cesrea. Se debe
evitar la amniocentesis cuando sea posible.77
6. Los antibiticos profilcticos se deben considerar en todos los partos por cesrea. El riesgo est
especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77
Tamizaje
A pesar de la difusin en la implementacin del tratamiento y una cesrea programada cuando est
indicada, en los Estados Unidos contina existiendo una inaceptable alta tasa de transmisin perinatal del
HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado pre-
natal.76 Adems, el tamizaje de gestantes para VIH est lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP,
ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el
tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, ms del 70 % de
gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85
Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del
embarazo y durante el perodo de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligacin legal de ofrecer el examen
a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recin nacidos HIV positivos
provienen de madres con seroconversin al final del embarazo o durante la lactancia.76
Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional ms temprana
posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categora A) Las mujeres con infeccin HIV deben pasar consejera
acerca de lo que significa una disminucin en la transmisin del HIV a sus neonatos: uso de drogas
antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesrea electiva para el parto, usar mtodos de barrera durante el
acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.
Resumen
El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiolgicos complejos. Durante el
embarazo pueden desarrollarse mltiples problemas mdicos. Este captulo trata de mejorar entre los
participantes la comprensin de la fisiologa y la formulacin de un plan para el diagnstico y manejo de las
siguientes condiciones mdicas nicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Sndrome HELLP e
hgado graso agudo del embarazo. Tambin fueron presentadas cuatro condiciones mdicas que pueden
causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulacin
intravascular diseminada e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el
diagnstico de estos problemas es la vigilancia clnica acompaado con estudios de laboratorio y de
imgenes. Un desafo clnico comn es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnstico y
decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difciles. Se recomienda la prueba
universal de HIV.
26
Categora A
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin en la prevencin de la eclampsia.13,14
El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce
las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recin nacidos
entre las 28 a 32 semanas de gestacin.17,18
La administracin de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones
fetales entre las 24 y 34 semanas de gestacin.16
La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporcin de transmision vertical del
HIV. La decisin para el tipo de parto debera considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y
deseos del paciente.77
Todas las mujeres embarazadas deberan ser examinadas con pruebas de HIV lo ms temprano
posible.76,86,87,88
Categora B
La terapia esteroidea debe ser considerada en el Sndrome HELLP. La terapia est asociada con una mejora
en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la
maduracin pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de
atencin.29,30
La terapia anticoagulante est indicada cuando el ndice V/P indica una alta probabilidad de embolia
pulmonar, y la suspensin del tratamiento en caso que el ndice V/P es normal.50
Categora C
Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio
cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere informacin adicional para valorar qu
mujeres se beneficiarn, cundo debera comenzarse el tratamiento y en qu dosis.100
Las pacientes con presin sangunea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser
hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1
Es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia progresarn al ataque eclmptico, por tanto las
pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilcticamente con Sulfato de Magnesio.2
El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con
prdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen
urinario menor de 25 ml por hora.1
27
Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal estn presentes, el estado de
los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., lnea arterial o catter de Swan-Ganz.12
La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusin continua, indica que
la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15
La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevencin de ataques recurrentes despus
de iniciada la convulsin eclmptica.13,14,15
En las pacientes eclmpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en
complicaciones yatrognicas. Se deben proteger las vas areas para minimizar el riesgo de aspiracin
colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe
llamar una persona experta en intubacin.2
La clave para hacer el diagnstico de HELLP es un alto ndice de sospecha: una gestante que se queja de
dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta nuseas, vmitos y algunos signos de
pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de
enzimas hepticas para descartar el Sndrome HELLP.12
La decisin para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto ms temprano en mujeres
con Sndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2
La Heparina es el agente ms seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es
secretada en la leche materna.41
Se recomienda realizar investigacin para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de
enfermedades tromboemblicas, por rasgos tromboflicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S
y anticoagulante lpico.43
El tratamiento postparto para la mujer con infeccin de HIV y su recin nacido en los pases desarrollados,
incluye evitar la lactancia materna. En los pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relacin a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisin vertical.82,83
28
Categora E
Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementacin
diettica con magnesio, zinc o cidos grasos omega 3 en la prevencin de la pre-eclampsia.7,11
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33
C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo
Ellen Sakornbut, M. D.
Sara Shields, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
2. Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del sangrado vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas
menos urgentes.
4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardo
Introduccin
El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardo) es una de las principales causas de
hospitalizacin antes del parto, de morbilidad materna y de intervencin quirrgica. Los
resultados perinatales incluyen tasas ms altas de nacimientos prematuros y de muertes
perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son
observados incluso cuando el diagnstico especfico de las causas de sangrado se desconocen.1
En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de
la madre. El tratamiento ptimo del sangrado vaginal durante el ltimo trimestre de gestacin se
basa en una identificacin precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o
del abordaje sistemtico el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realizacin de una
intervencin oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnstico.
La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo
eventos que solo ocurren en el embarazo. Este captulo describir los 4 tipos principales de
hemorragia obsttrica y plantear el abordaje diagnstico y tratamiento de las causas de
sangrado.
Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestacin
1
Placenta Previa
La placenta previa significa la implantacin de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay
varias formas de placenta previa. El trmino de placenta de insercin baja es una evaluacin
subjetiva de que la placenta se sita cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al
orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno.
La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser
caracterizada como anterior y posterior.
Epidemiologa
La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer
trimestre (0.5%). El diagnstico de placenta previa y sus variantes se hace ms a menudo (hasta
un 5.0%) en exmenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90%
de estas mujeres no tendrn una implantacin anormal cuando se repita el ultrasonido despus de
las 30 semanas. Adems de conocer la placenta previa y sus sntomas, el ultrasonido de rutina en
el embarazo tardo en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni
al beb ni a la madre.2
Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesreas previas, previa instrumentacin
uterina, multparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos mltiples.
Patofisiologa
La patofisiologa de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la
implantacin de la placenta se ve favorecida por una localizacin fundal donde el flujo sanguneo
es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantacin anormal de la placenta
puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teoras alternativas que
explican la desaparicin subsecuente de una placenta aparentemente previa en el ltimo trimestre
del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la migracin en la cual la
placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atena en el rea alrededor del cervix.
Morbilidad y Mortalidad
Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice
un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna ms comn sujeta a este problema es
la necesidad de un parto quirrgico y la atencin en relacin al sangrado, la anestesia y las
complicaciones postoperatorias. La transfusin puede ser necesaria.
Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesrea y tienen placenta previa o placenta
baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta,
increta o percreta. El riesgo de esta complicacin severa aumenta en cada cesrea sucesiva y
alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesrea
previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesrea que tiene placenta de insercin baja
anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografa transvaginal del segmento uterino
inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al trmino por un profesional entrenado para
determinar si es ms apropiado el parto vaginal o quirrgico.5 Si esta condicin se
diagnosticada o se sospechada, la preparacin para el parto debe incluir precauciones por la
2
posibilidad de una cesrea-histerectoma. Se debe considerar la consulta prenatal y/o
transferencia en caso de sospecha o diagnstico de placenta accreta.3,4 (Categora C).
La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa est relacionada
principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5
De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la
edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de
hemorragia y urgencia de la condicin materna.
Historia
La placenta previa tpicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo
trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener informacin sobre la cantidad de
sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a menudo
presentan sangrado vaginal despus de una relacin sexual pero este tipo de sintomatologa
tambin es comn en mujeres con inflamacin cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar
asociado con las contracciones pretrmino, pero si el dolor persiste entre contracciones, esto
podra ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta
previa. Una placenta previa central tpicamente se presentar con sangrado a las 26- 28 semanas
de gestacin se le conoce como sangrado centinela. No todas las mujeres con variante de
placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestacin, sin embargo la presentacin
inicial del sangrado a trmino puede ser debido a placenta previa.
Las pacientes con diagnsticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes,
obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestacin, no necesitarn ser ingresadas en
reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). Estas
pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente
al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.
3
Diagnstico de Placenta Previa
El diagnstico de placenta previa se confirma por medio de ecografa la cual nos muestra la
localizacin de la placenta cubriendo el orificio interno. Las tcnicas especficas para la
confirmacion ecogrfica de placenta previa anterior incluyen visualizacin ecogrfica del borde
placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vaca. La vejiga llena puede crear la falsa
apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas especiales con el
sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar
mejor la placenta es una visualizacin oblicua con la colocacin lateral de los transductores en la
lnea media y angulada hacia la lnea media y la vagina. Puede proveer ms ayuda el
desplazamiento de las partes presentadas a travs de una ligera posicin de Trendelemberg.
Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy comn practica de
examen de preparacin doble(Double Set-up), la ecografa transvaginal (ETV) puede ser
indicada para evaluar la localizacin exacta del borde placentario y del orificio interno. El
transductor cubierto con el condn es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la
vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados.
Indicaciones para el tratamiento
Las pacientes cuyo diagnstico de placenta previa ha sido establecido por medio de
ultrasonografa son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohbe tener sexo y
tacto vaginal.
Cuando el sangrado en el embarazo tardo ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado
general y por su estabilidad circulatoria, con la decisin de realizar una transfusin basada segn
la respuesta a los bolos de lquidos, a la suspensin o continuacin del sangrado y al hematcrito
materno.
Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado centinela el cual no es
tan excesivo para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el sangrado, el mdico debe de
decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institucin donde se encuentran en ese
momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional.
Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. Cuando la
paciente este casi a trmino, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez
pulmonar del feto est presente. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado
con la administracin de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-
28 (Categora B)
4
No parece haber ningn incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia
tocoltica en embarazos pre-trminos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que
tienen cuidados terciarios controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser
hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categora B)
El examen preparacin doble (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de
placenta marginal, donde los mdicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la
cabeza del feto, permitiendo un parto por va vaginal. El examen debe ser hecho en una sala de
parto o sala de operaciones comenzando con la palpacin del borde de la placenta. Es necesario
que la paciente sea preparada para una ciruga de urgencia, con sangre disponible y todos los
instrumentos y personal quirrgico y de anestesia en su lugar. Despus que todo est preparado,
y para que el parto inmediato por cesrea pueda ser realizado, el mdico cuidadosamente
introducir el dedo a travs del orificio cervical y averiguar a travs de la palpacin la
localizacin del borde placentario. Debe tambin palparse la cabeza del feto. Una placenta de
insercin baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la
cabeza del feto. Si el parto va vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza que el trabajo
de parto proceda, manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirrgico disponible. Si se
determina que la placenta est cubriendo todo o parte del cervix, o la cabeza del feto no est
encajada debido que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por
cesrea. El parto por cesrea se indica tambin cuando se produce una hemorragia viva (fresca)
al realizarse el examen preparacin doble (double set-up).
Las indicaciones de una cesrea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente, el
cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal en el
embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La
anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida de sangre en el intra-operativo, y
con la necesidad de transfusin sangunea. La anestesia regional parece ser una alternativa
segura.9 (Categora C)
Abruptio de la Placenta
Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared
uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. Separacin Marginal de los senos
y ruptura marginal de los senos son trminos que han sido utilizados para describir el sangrado
antes del parto en el cual el diagnstico de implantacin anormal o abruptio nunca fue
establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno.
El sangrado vaginal resuelve sin explicacin, la sensibilidad uterina o irritabilidad estn ausentes,
y el pronstico es bueno.
Epidemiologa y Patofisiologa
Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de
riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias
(especialmente alcohol y cocana), traumas, tero sobredistendido, e historial previo de abruptio
placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP tambin
demuestran incremento del riesgo de abruptio, as como tambin los embarazos que ocurren en
mujeres con anormalidades metablicas, en aquellas donde la disfuncin o insuficiencia dela
5
placenta estn presentes, y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el
embarazo.13
La patofisiologa de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del
abdomen, puede ocurrir la separacin de la placenta y hemorragia retroplacental. Las mujeres
embarazadas que sufren accidentes automovilsticos debido a la ausencia de medidas de
seguridad (como ponerse el cinturn porque causa molestia) estn ms propensas a sufrir
abruptio.14 La desaceleracin rpida sin trauma directo puede tambin resultar en abruptio, ya
sea a travs de la fuerza aplicada o presin ejercida o como resultado de un shok. En un largo
estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los
centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones
penetrantes. El abruptio placentario fue la complicacin ms comn ocurriendo en un 3.5% de
las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en ms del 50% de muertes intrauterinas.
Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocogrfico.
El incremento del uso del monitoreo del corazn del feto puede disminuir la mortalidad del feto
causada por el abruptio placentario.15 (Categora C) Los esfuerzos para disear un nuevo
sistema de proteccin automovilstico para las mujeres embarazada debe ser promocionado.
El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas
aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado
de desprendimiento o separacin, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la
irritabilidad uterina est presente an en grados de desprendimientos moderados. La
prematuridad esta aumentada debido al parto pre-trmino iatrognico.16
El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o lquido amnitico
sanguinolento, o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el
20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro del
miometrium resulta en una apopleja tero placental o un tero Couvelaire el cual puede o
no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum.17 La coagulopata,
as como tambin alguna coagulacin intravascular resulta por el consumo de los factores de
coagulacin en el sangrado extravascular. El desprendimiento de la placenta est tambin
asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplstica que pueden iniciar una cascada de
cogulos.
Historial
El sntoma caracterstico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal
en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede
variar de suaves o leves contracciones a dolores ms fuertes. Las pacientes con abruptio
placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto
activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o
sensibilidad entre las contracciones.
Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin
sangrado (hemorragia oculta), la mayora de las mujeres con abruptio por otras causas van a
experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de
sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrs
de las membranas. Es difcil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal
6
o abruptio. El sangrado tambin puede presentarse como lquido amnitico sanguinoliento. Si el
sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa
previa.
El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo
violencia domstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoracin de
los factores de riesgos. Los sntomas y datos relevantes de la historia sobre la condicin general
de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensin (o signos y sntomas
de preclamsia) y otras complicaciones obsttricas.
7
En algunos casos, puede ser apropiado obtener exmenes de laboratorio de preclamsia o pruebas
de deteccin de drogas en la orina. Los niveles de fribingeno menores de 250mg/dl son
anormales y menores de 150mg/dl son diagnstico de una coagulopata. Protime y el tiempo
parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar
bajo. Los productos de degradacin del fibringeno pueden estar elevados, pero la presencia de
fibrina D-dimer esta dbilmente correlacionada con el diagnstico de abruptio.18 Un nuevo
marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio
placentario en algunos estudios, pero no est actualmente muy disponible, y por lo tanto no
puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19
El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II) o un feto muerto (Grado III).20 (Categora C) Si la paciente tiene signos fetales
adecuados, y esta en trabajo de parto activo con progreso rpido, entonces el parto va vaginal
puede ser permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirrgico debe incluir cualquier
signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es
inminente. Si el parto se contina, se debe realizar una amniotoma para acelerar el parto. La
amniotoma tambin es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un mbolo con el
lquido amnitico. La insercin de un catter para medir la presin intrauterina puede ayudar en
la deteccin del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensacin de la
condicin del feto. Si el parto no est progresando rpidamente por va vaginal se deber realizar
un parto por cesrea ya que el feto corre un alto riesgo. El personal de reanimacin neotanal debe
de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirrgico.
La condicin circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para
permitir un margen de reserva. La eliminacin urinaria de cada hora debe ser mantenida en, o por
encima de 30cc por hora. El hematcrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las pacientes
con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presin sangunea central puede ser
de asistencia en la administracin de lquidos.
En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el
trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condicin materna pueda soportarlo.
En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en trminos de riesgo.20 (Categora C) Aunque
el parto con abruptio es a menudo hipertnico, ste tambin puede ser hipotnico. El aumento de
oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente
8
y en conjunto con el monitoreo de la presin intrauterina. Las indicaciones de un parto por
ciruga con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesrea,
fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una
transfusin.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal
van a desarrollar coagulopata. La coagulopata usualmente no se observa en las pacientes que
presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopata en el abruptio puede estar relacionada con dos
etiologas: coagulopata de consumo y coagulacin intravascular diseminada. El reemplazo de
plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirrgico para
proveer mxima eficacia. Adems, la crioprecipitacin o el factor VIII pueden ser de beneficio
especfico en coagulopatas severas.
La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que
presentan abruptio y con feto vivo generalmente no estn estables para ser transferidas, debido a
que un parto quirrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante
la labor de parto. En este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser
una intervencin necesaria para el recin nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha
ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopata y hemodinmicamente est estable debe ser
cuidada por esa condicin con recursos apropiados. La reserva del Banco de Sangre puede
determinar si la paciente necesita o no una transportacin hacia una unidad de referencia.
La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. La
prueba de Kleihauer-Betke es til para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes
con Rh negativo, pero por s misma no juega ningn papel en el diagnostico de aprutio.21
Ruptura de la Cicatriz Uterina
La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separacin oculta, delgada o dehiscente que se
descubre al repetir un parto por cesrea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomtica
y requiere de una laparotoma de emergencia. Este ltimo grupo consiste de aquellas pacientes
con extrusin parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusin fetal.
Epidemiologa y Patofisiologa
La ruptura uterina espontnea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas,
pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradjicamente, el
estudio meta-anlisis revel que las pacientes con parto por cesrea anterior quienes intentan un
nacimiento vaginal despus de la cesrea no estn en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina,
en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisin de una cesrea previa es la etiologa
ms comn de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesrea clsica previa o una
incisin significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o
perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas.
Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una
ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomala congnita
uterina, sobre distencin uterina, instalacin intraamnitica, neoplacia trofoblstica gestacional o
adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura
9
uterina incluyen anomala fetal, fuerte presin uterina, difcil extraccin manual de la placenta o
placenta increta o percreta.
10
Vasa Previa
La vasa previa se define cuando los vasos sanguneos del feto traspasan las membranas
presentes, y es asociado con insercin anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en
vez de estar en la placenta (i.e. insercin velamentosa).
Epidemiologa y Patofisiologa
Esta es la causa ms rara de hemorragia obsttrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de insercin baja e insercin velamentosa o una placenta con lbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la nica causa de hemorragia
obsttrica seria en la cual la prdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando ms del 50%. En una
revisin de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se
desarrollaron despus que la placenta previa se retrajo (receded). Seis presentaron sangrado
vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografa normal al
final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes
tuvieron parto por cesrea.
Historia
El diagnstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus
posibilidades. Debe preguntrsele a la paciente si el sangrado coincidi con la ruptura de las
membranas.
Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos mtodos rpidos que permitirn
diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimtrica de la
hemoglobina fetal. La realizacin de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina
por medio de una jeringa y un catter intravenoso y luego mezclarla con una pequea cantidad de agua
del grifo para causar lisis de los glbulos rojos. Despus de cinco minutos de centrifugacin, el
sobrenadante es extrado y mezclado con 1 cc de hidrxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de
sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es caf.
Adems, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca
de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en
la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal
estable. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal
en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora
peligrosa. Si el inicio del sangrado vaginal ocurri con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco
fetal es preocupante, el parto por cesrea debe ser realizado inmediatamente. Ya que la exanguinacin
fetal es la causa de mortalidad en este trastorno, la preparacin para proveer reanimacion al momento del
11
parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso
de que el neonato este en shock.
12
Historia
Disponibilidad de Ecografa?
No
Si
Vejiga: Llena o Vaca Si el sangrado no amenaza la vida,
Transperineal o Transvaginal descanso en cama, reposo & control
Evaluacin
Dolor No dolor
Control Ecogrfico Parto
Parto por
Cesrea
Abruptio? Placenta
Previa?
13
Resumen
El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que
ms amenazan la vida de la madre y el neonato. El mdico debe actuar con objetivos claros y
rpidamente. El diagnstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la
mortalidad perinatal si se detecta rpidamente. Este captulo identific las principales causas de
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describi un acercamiento sistemtico para
identificar las causas del sangrado; caracteriz a las mujeres que presentan causas emergentes de
sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identific el manejo apropiado de las
mujeres inestables con sangrado tardo. Las normas de la institucin deben ser aplicables para
prevenir el tacto vaginal cuando la localizacin de la placenta no es conocida, para asegurar que
el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal
severo, y para realizar laparotoma inmediatamente.
Categora B
En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios, se encontr que no existen
indicios de haber algn incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia
tocoltica en embarazadas pretrmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a
conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8
Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administracin de dosis
completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28
Categora C
El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomtica reduce el tiempo de estada
hospitalaria ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados
con el cuidado en casa. 7
La colocacin de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomtica puede reducir el
riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un beb con peso menor de dos
kilogramos, o tener un bajo ndice de Apgar a los 5 minutos. 7
Cuando se sospecha o se diagnstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o
referir a la paciente. 3,4
El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por
placenta abrupcio producida por un trauma. 15
14
El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20
La ecografa Doppler con flujo en color puede ser una modalidad til en la evaluacin de las
pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29
Categora D
En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida sangunea
en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusin de sangre. La anestesia regional parece
ser una alternativa ms segura. 9
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16
D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
Introduccin
El trabajo de parto pre-trmino es definido como el nacimiento de un beb antes
de las 37 semanas de gestacin.1 Se estima que en los Estados Unidos la
incidencia del trabajo de parto pre-trmino es ms del 11 % del total de los
embarazos.2 Una gran proporcin de admisiones a la unidad de cuidados
intensivos neonatales estn directamente relacionados con el parto pre-trmino,
que contina siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad
neonatal.
1
gestacin. Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-trmino se
esquematizan en la Tabla 1.
Infeccin materna
Bacteriria asintomtica3,4,5
Pielonefritis no tratada
Vaginosis bacteriana
Trauma Materno
2
Esfuerzos para su Prevencin
En los ltimos 20 aos, la tasa del parto pre-trmino se ha incrementado a pesar
de los principales esfuerzos en el diagnstico y tratamiento obsttrico. La
prevencin del trabajo de parto pre-trmino y los programas de deteccin
temprana han tenido xitos variables. Los programas de educacin intensiva a
las madres de alto riesgo, que realzan la conciencia de los sntomas de trabajo
de parto y educacin respecto a los factores de riesgo, no han tenido xito para
disminuir la tasa de nacimientos pre-trmino. Esta falta de xito se ha atribuido a
la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo, tales como el nivel
socio-econmico, edad, raza y problemas estructurales uterinos.
3
La sensibilidad para la dilatacin del orificio cervical como un marcador del
nacimiento pre-trmino se encuentra en un rango de 70 100 %, con una
especificidad entre 54 75 %.60 En mujeres de alto riesgo, la evaluacin
sonogrfica se suma a la informacin predictiva acerca del riesgo de parto pre-
trmino y permite asegurar una reduccin de intervenciones innecesarias en
aquellas con hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continan acerca de la
confiabilidad de este mtodo de evaluacin para predecir el nacimiento pre-
trmino entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en los
pronsticos neonatales en relacin al uso de las medidas sonogrficas del
tamao cervical, mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pre-
trmino en pacientes sintomticas s proporciona una oportunidad para demorar
el parto por 24 48 horas, de manera que los corticosteroides puedan ser
administrados.
4
resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix
corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo
sustancialmente incrementado de parto pre-trmino espontneo. Las mujeres
con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y
aproximadamente igual de parto espontneo pre-trmino, y las mujeres que no
tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto
espontneo pre-trmino.62,63 (Categora C)
5
Historia
Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se
evala por PTL / PPROM:
Examen Fsico
La paciente debe ser evaluada mediante un examen fsico general breve pero
completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su
situacin clnica. La evaluacin de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y
presin arterial ayudarn a revelar signos de infeccin. La taquicardia fetal
puede ser un signo de infeccin. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos
30 minutos de duracin para ver por la frecuencia y duracin de las
contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe
palpar el tero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las
contracciones. Debido a que el tamao fetal y la presentacin son factores en el
manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de
Leopold y ultrasonido porttil en cama, si estuviera disponible.
6
A menos que la paciente est a trmino o cerca de trmino, no se debe realizar
tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estn rotas hasta que la
paciente se encuentre en trabajo de parto espontneo. El riesgo de infeccin del
feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal
y al nmero de exmenes realizados. Los tactos vaginales tambin reducen el
perodo de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. 20 (Categora D)
7
evidencia de ruptura de membrana, y deben ser interpretados a la luz de otros
datos de la historia o del examen fsico.
Si la maduracin fetal pulmonar est en duda, puede ser de ayuda realizar una
amniocentesis y obtener muestra de lquido para hacer pruebas. Varias pruebas
estn disponibles. La proporcin de lecitina esfingomielina (proporcin L:S)
mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres
diabticas o cuando el feto est asfixiado o afectado por isoinmunizacin Rh. 64
Debido a que la prueba de proporcin L:S es pesada de realizar y consume
mucho tiempo, ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples. La
presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez
pulmonar funcional y es el predictor ms confiable de madurez pulmonar que la
proporcin de L:S en aquellas situaciones clnicas en que la proporcin L:S
puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez
Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba
para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice
de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) tambin
mide la actividad del surfactante total; un valor de 47 o mayor indica madurez
pulmonar.64
8
Las pruebas en la cama tambin pueden ser de ayuda, incluyendo la prueba de
la burbuja y la prueba de turbidez.. Para realizar la prueba de la burbuja se
debe mezclar 1 ml de lquido amnitico con una gota de cido clorhdrico 6N y
1.5 ml de dietil ter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 4 veces,
creando 200 300 burbujas en la capa de ter. El lquido de un feto maduro
causa la ruptura rpida de burbujas. Si persisten no ms de 5 burbujas en la
capa de ter despus de 10 minutos, el resultado se considera como maduro.65
La desaparicin rpida de las burbujas, proporciona mayor seguridad de la
maduracin pulmonar. En la prueba de turbidez, se coloca un tubo conteniendo
lquido amnitico sobre papel peridico. Si el lquido es suficientemente turbio
para evitar la lectura del papel peridico, se predice la madurez pulmonar con un
97 % de certeza.66
9
antibiticos para infeccin por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los
criterios discutidos ms abajo.
Corticosteroides
Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 48 horas, de manera que
se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduracin
pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-anlisis y la
conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevencin del
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del
beb.26,27,28,29 (Categora A) Los criterios para administrar los esteroides en el
trabajo de parto pretrmino incluyen:
Terapia Tocoltica
10
probados, incluido los fluidos endovenosos y la observacin, la dosis nica de
terbutalina subcutnea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las
contracciones prematuras resultando en una estada ms corta en el rea de
triaje del hospital,.25 (Categora A)
La ritodrina es el nico agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pre-
trmino. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-trmino no mostr
mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con
ritodrina comparada con un placebo.38 (Categora C). Mientras que los agentes
tocolticos pueden prolongar el embarazo, comprando tiempo para la induccin
esteroidea de la maduracin pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una
unidad perinatal especializada, no han demostrado que mejoren el pronstico
perinatal o neonatal.33 (Categora C)
11
6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.
Terbutalina
Ritodrina
12
comprometidos. En general, lo mejor es la dosis ms baja efectiva de los
agonistas beta-adrenrgicos para inhibir el trabajo de parto.
Sulfato de Magnesio
Antibiticos Empricos
Entre las mujeres en trabajo de parto pre-trmino con membranas intactas, los
estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los
antibiticos empricos retardan el parto pre-trmino. Un meta-anlisis de la
Colaboracin Cochrane encontr que el uso emprico de antibiticos en este
grupo no mejor significativamente la duracin del embarazo y aument
ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categora D)
13
Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas
El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el
feto est a trmino (PROM) o es pre-trmino (PPROM). Esta determinacin
significa la revisin de mltiples parmetros de edad gestacional, incluyendo la
fecha de ltima regla, documentacin del tono cardiaco fetal, medidas seriadas
de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente
cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la
informacin de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonogrficas o el
peso fetal estimado y el resultado de los anlisis de lquido amnitico. Si la
combinacin de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas,
pesa 2500 gramos o ms, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o
tiene los 3, el feto probablemente est listo para el parto, y puede ser manejado
como una PROM a trmino.
Por otro lado, si los parmetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene
32 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis
muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-trmino, y la toclisis
puede ser apropiada.
14
pacientes a trmino entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las
28 y 34 semanas de gestacin, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto
dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la
primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infeccin u
otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo
adicional al desarrollo de la maduracin pulmonar. No se deben realizar
exmenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el
trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de
infeccin deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la
taquicardia fetal y materna. Siendo no especficos, los cambios en estos
parmetros pueden llevar a la decisin clnica de realizar el parto lo ms pronto
posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibitica en
la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna
y neonatal. No hay pruebas estadsticas que prueben que su uso mejora la
mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina
de los antibiticos en la PPROM.47 (Categora C)
Para una paciente a trmino con un cervix desfavorable, la induccin del trabajo
de parto con prostaglandinas o con anlogos de la prostaglandina (ej., gel de PG
E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de
infeccin materna (corioamnionitis) y la admisin en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesrea.49
(Categora A) La induccin del trabajo de parto con prostaglandinas oral o
vaginal en mujeres con PROM a trmino o cerca de l, disminuye su riesgo de
analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La
15
induccin con oxitocina puede usarse despus del uso de las prostaglandinas si
el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categora A)
1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 37 semanas con
cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer
tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer
antibiticos profilcticos en trabajo de parto a todas las mujeres con
cultivo GBS positivo. Los antibiticos orales no son efectivos y no se
deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado
prenatal (con la excepcin de bacteriria GBS, discutida abajo).
16
2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer
profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido,
tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional
menor a 37 semanas, beb anterior con enfermedad por estreptococo
grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas.
4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un beb anterior
infectado con GBS.
5. Las mujeres con bacteriria por GBS en el embarazo deben ser tratadas
al momento del diagnstico y nuevamente en el intraparto.
17
evaluacin para sepsis (CBC y cultivo de sangre), con observacin
estrecha de los resultados pendientes.
Resumen
El parto pre-trmino es la nica causa de la mayor morbilidad y mortalidad en
Norteamrica. Manejar adecuadamente el parto pre-trmino tiene el potencial de
salvar ms vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervencin
relacionado con el embarazo. Este captulo presenta un enfoque al diagnstico y
manejo del trabajo de parto pre-trmino y la PROM/PPROM, incluido el
reconocimiento del factor de riesgo, la evaluacin inicial y el manejo. Tambin se
dirige a la prevencin de la infeccin neonatal por estreptococo grupo B.
18
La gua de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.53,54
Categora C
A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para
descartar el parto pre-trmino en las siguientes dos semanas, las implicancias
clnicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. 17
Los narcticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del
trabajo de parto pre-trmino.51
19
La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que
cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente
experimentarn parto pre-trmino.60,62,63
Categora D
El tamizaje de rutina para la infeccin del tracto urinario con dipstick por nitratos
o leucocitos estearasas no es efectivo.4 Se deben realizar cultivos.
Categora E
Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el contacto telefnico diario
han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-trmino. 9,10
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24
E: Vigilancia Fetal Intraparto
Objetivos
Introduccin
En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describi por primera vez los latidos cardacos
fetales. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuch los latidos cardacos fetales
con la oreja en el abdomen. Con la invencin del estetoscopio, Evory Kennedy y otros
describieron haber escuchado los latidos cardacos fetales sin ninguna dificultad por
primera vez en 1838. La modificacin de este estetoscopio se introdujo en 1917 por
Davis Hills con la invencin del head estethoscope. Sin embargo, el estetoscopio no
pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.
Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal
electrnico (EFM), y su uso devino rpidamente en una rutina obsttrica. Para 1980, a lo
largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto
tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se increment de 44.6% de
nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los
Estados Unidos fueron monitorizadas electrnicamente.1
Los que proponen esta tcnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnologa
de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de
parlisis cerebral y disminuir el nmero de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar
a cabo estas expectativas.
1
Indicaciones para el CEFM
Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas
mdicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en
el trabajo de parto:
Indicaciones Maternas
1. Hipertensin
2. Diabetes
3. Enfermedad Cardiaca
4. Hemoglobinopata
5. Anemia Severa
6. Hipertiroidismo
7. Enfermedad Vascular y del Colgeno
8. Enfermedad Renal
Indicaciones Fetales
1. Embarazo mltiple
2. Retardo de Crecimiento Intrauterino
3. Trabajo de Parto Pre-trmino (menor a 37 semanas)
4. Presentacin Podlica
5. Isoinmunizacin Rh
2
Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta
Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas
presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la
movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un
contacto ms estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos estn
limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relacin al mtodo de monitoreo son
menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus
acompaantes.2,3,12 (Categora C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del
cuidado continuo durante el trabajo de parto.
* Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, lquido amnitico meconial,
hipertensin, proteinuria, mala presentacin, complicaciones mdicas, problemas de
placenta o de cordn, pronstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43
3
Factores a Considerar para la Eleccin de la Tcnica de Vigilancia Fetal
Uno de los pasos crticos en seleccionar el mtodo de vigilancia fetal es una estimacin
de la disponibilidad del personal en el piso de atencin de parto, especialmente en el caso
de SIA. El nivel de capacitacin de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al
SIA debe evaluarse. Educacin continua debe ser utilizada para familiarizar a las
enfermeras con la tcnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y
nivel de capacitacin.
La discusin acerca de cmo el feto deber ser monitorizado durante el trabajo de parto
debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se
puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben
revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y as poder determinar en forma ms
efectiva las preferencias de las pacientes.
Frecuencia de la Auscultacin
Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia ptima en el uso de la
SIA continua.15
4
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) sugiere lo siguiente para la
frecuencia de SIA:13 (Categora C)
Se puede lograr una implementacin exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes
guas:14 (Categora C)
5
Procedimiento para Realizar la Auscultacin Intermitente
6
4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de
anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.
5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es
anormal.
Fisiologa
Los cambios en el patrn de la FCF estn mediados por el nervio vago y los
quimiorreceptores y barorreceptores del arco artico y cuerpo carotdeo en respuesta a los
cambios en el oxgeno, dixido de carbono, in hidrgeno y la presin arterial. Puesto
que no es prctico medir continuamente la oxigenacin y el pH fetal, el patrn de la FCF
es una medida indirecta del equilibrio cido-base fetal.
DR C BRAVADO
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretacin sistemtica del trazado
de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categora C) En esta nemotecnia
al usar ambas tcnicas, se definir como trazado a la representacin grfica tanto de la
actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una
combinacin de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (lnea de base) y
durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y despus de la
palpacin de las contracciones, si se usa la SIA.
DR C BRAVADO
Determinar el Riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los
antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva
fetal se estima valorando la situacin clnica. Es un recin nacido a trmino, de bajo
riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o lquido meconial? El trabajo de
7
parto est avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? Hay probabilidad de
un parto vaginal asistido? Tambin es importante considerar si hay mltiples factores de
Contracciones
Se dice que ocurre un cambio en la lnea de base de la FCF cuando persiste por 10
minutos o ms. Esta definicin es fundamental para interpretar los cambios en los
patrones de la FCF. El rango normal es de 110 160 latidos por minuto. Cuando se
realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la lnea de base debe ser determinada entre
las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la lnea de base se puede deber a
prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posicin o medicacin. Un
incremento gradual en la lnea de base acompaado por una disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 110 latidos por minuto
(lxm). Si no est asociada a otras anormalidades, tales como disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve est asociada con
recin nacidos post-trmino y la presentacin occpito-posterior. Pueden verse
frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad
congnita del corazn o con defectos en la conduccin miocrdica, asociados a
enfermedad vascular del colgeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o
asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.
Taquicardia
8
estas situaciones la variabilidad ser normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180
lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de
fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200
lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congnita.
Variabilidad
La cantidad de variabilidad est afectada por la condicin fetal y por mltiples causas
diferentes a la insuficiencia tero-placentaria. Los recin nacidos normales pueden tener
una disminucin en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueo de 20 40
minutos o mayores pueden causar una disminucin en la variabilidad de la FCF.
Medicamentos, incluido los analgsicos, los anestsicos, los barbitricos, los
tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir perodos de
silencio en el patrn de la FCF sin compromiso fetal. La administracin de esteroides
para inducir la maduracin pulmonar en el feto tambin reduce la variabilidad.2 Un feto
con anencefalia tendr una lnea de base relativamente plana.
Patrn Sinusoidal
Este patrn de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm
en un ciclo de 2 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrn
terminal que representa una alteracin severa del neonato y requiere de intervencin
9
inmediata. Est asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un
patrn sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad
normal. En un verdadero patrn sinusoidal, la variabilidad est ausente.
Aceleraciones
Desaceleraciones
Desaceleraciones Tempranas
Desaceleraciones Variables
Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relacin variable con la
contraccin. Generalmente tendrn una forma descendente y una recuperacin ms rpida
que las desaceleraciones tempranas o tardas. Las subcategoras incluyen las
desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos
de duracin. Las desaceleraciones variables moderadas estn entre 70 y 80 lxm con una
duracin de 30 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de
70 lxm y duran ms de 60 segundos.
10
Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 80 %
en el segundo estado del trabajo de parto. La mayora son benignos. La base fisiolgica
frecuentemente est relacionada a compresin del cordn con cambios posteriores en la
resistencia vascular perifrica o en la oxigenacin. Sin embargo, la interpretacin es
complicada ya que la disminucin en la concentracin arterial de oxgeno, secundario a
insuficiencia tero-placentaria, puede tambin resultar en desaceleraciones variables. Las
caractersticas que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un
rpido descenso y recuperacin, una buena variabilidad y aceleracin de la lnea de base
en el inicio y al final de la contraccin (la figura de la M clsica):
Los signos ominosos incluyen inicio tardo (en relacin con las contracciones),
recuperacin lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la lnea de base, prdida de las
aceleraciones (u hombros), si previamente estuvieron presentes, y un incremento
severo de las desaceleraciones variables.
Desaceleraciones Tardas
11
o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro trmino especfico que
describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metablica.25
1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la lnea de base, ritmo
y naturaleza de los cambios).
12
desaceleraciones estn asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan
hipoxia deben ser observados y corregidos.
Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) accin(es) siguientes, cada una
con una observacin estrecha y reevaluacin:
La accin a escoger depender de la situacin clnica. Los siguientes factores deben ser
considerados:
13
desaceleraciones severas son menos significativas que en los estados ms tempranos del
trabajo de parto.
Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relacin al valor que agrega
al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el nmero de
cesreas innecesarias.
14
Estimulacin Acstica Fetal y Estimulacin Manual del Cuero
Cabelludo Fetal
Amnioinfusin
La amnioinfusin para el lquido amnitico meconial est asociada a mejora en el
pronstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la
vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el
meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la
frecuencia de los partos por cesrea32 (Categora A) La vigilancia perinatal limitada
revela que la amnioinfusin est asociada con una reduccin del sndrome de aspiracin
por meconio, encefalopata hipxico isqumica neonatal, y con la ventilacin neonatal o
admisin en la unidad de cuidados intensivos.
15
La amnioinfusin tampoco se debe intentar cuando el parto por cesrea est indicado,
como en la situacin transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando
hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en
realizar la amnioinfusin en los casos de presentacin podlica o gestacin mltiple, o
cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso
de cordn umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesrea previa, embolia de
lquido amnitico, hipertona uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia
cardiaca fetal y polihidramnios agudo.
1. Realice un examen vaginal para determinar la presentacin, dilatacin y para
descartar prolapso de cordn.
4. Si no est disponible el catter de doble luz, agregue una aguja nmero 18 (18-
gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solucin salina normal usando
un calentador de sangre. Agregue una extensin de la venoclisis lleno de agua
destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja nmero 18 en el lado
lateral de la extensin de la venoclisis.
*NOTA: El tono de reposo se incrementar mientras que la infusin est pasando, pero el
tono elevado de la lnea de base anterior a la infusin es una contraindicacin.
La tcnica de muestreo es simple y fcil de dominar por cualquier miembro del equipo en
la sala de partos. Las jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis consistente de
16
heparina. Los rangos normales de los gases en sangre del cordn umbilical varan (vea la
Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para
el pH venoso a por lo menos 7.20. Un anlisis completo de gases en sangre nos puede
proporcionar informacin importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.
Exceso de Base -4 2 -4 2
EKG Fetal
El anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una
reduccin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
inestable en un embarazo de alto riesgo, sin poner en peligro el pronstico fetal. 34
(Categora C) Sin embargo, una investigacin randomizada y controlada de 1038 mujeres
no mostr diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirrgicas o el resultado
neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estndar.35
Cardiotocografa Computarizada
Evidencias considerables sugieren que la interpretacin del EFM es difcil, y que la mala
interpretacin causa un aumento innecesario de las intervenciones36 as como el verse
implicado en un nmero grande de casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal
evitable.36 Se est desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial
para interpretar el trazado del monitoreo fetal.37 Este usa una combinacin de datos
clnicos y del trazado de la frecuencia cardiaca fetal para proporcionar un manejo de
opciones, con el intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia significativa,
mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible.
Cualquier sistema debe ser diseado para apoyar la toma de decisiones del clnico antes
que para reemplazarla.
17
Monitoreo Continuo del Oxgeno Fetal
Resumen
El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluacin del riesgo materno y fetal.
Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en
incremento de la frecuencia de partos por cesrea, se recomienda la auscultacin
intermitente para los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la
disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta
tcnica. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el
CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.
En cada institucin se deben utilizar los mtodos de vigilancia fetal en forma apropiada y
manteniendo el estndar en forma regular. Estos estndares deben incluir mantener al
personal y a los clnicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se
debe revisar adecuadamente las tecnologas recientes y determinar su utilidad antes de
ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta
Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomend los
siguientes requerimientos mnimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del
cuidado en el intraparto:17
18
1. Un programa regular de actualizacin/entrenamiento en el uso del CEFM
para todos los profesionales involucrados en el cuidado del intraparto.
El nico beneficio clnico significativo del uso del CEFM de rutina es en la reduccin de
las convulsiones neonatales.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser
evaluados. La decisin de usar la auscultacin intermitente versus el CEFM se debe hacer
conjuntamente entre la paciente y su proveedor de salud.1
Categora C
Hay una evidencia muy dbil para la inclusin o exclusin del monitoreo fetal electrnico
en embarazos de alto riesgo.43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba
para la evaluacin de un posible estado fetal preocupante.1,3
19
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemtico a la interpretacin
del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA.18-22
Se ha asociado el anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una
disminucin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
preocupante en embarazos de alto riesgo, sin arriesgar el pronstico fetal.34
Las mujeres sienten que sus movimientos estn limitados con el EFM, pero sus
preferencias considerando el mtodo de monitoreo es menos importante que el apoyo que
reciben del personal y de sus acompaantes. 2,3,12
Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordn umbilical despus
de un parto de alto riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido.
Si slo se selecciona un vaso sanguneo, debe elegirse la arteria antes que la vena
umbilical. Un anlisis completo de gases sanguneos nos puede proporcionar informacin
importante considerando el tipo y la causa de la acidemia.41,42
Categora D
Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. 48
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22
F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Objetivos
Definiciones
Literalmente, distocia significa dificultad en el trabajo de parto. Muchos factores
antes del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son
de consideracin crtica, especialmente en las nulparas. Clsicamente, stos
estn categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas),
1
pelvis (anatoma plvica anormal) y el mvil (macrosoma, mala posicin,
anomalas fetales).
Sin embargo, abundan las terminologas alternativas. Un trmino comnmente
usado es el de desproporcin cfalo-plvica o CPD. Este trmino se refiere a un
mal emparejamiento entre la presentacin de las partes fetales con el tamao de
la pelvis sea, impidiendo la dilatacin cervical o el descenso fetal. La CPD
puede ser absoluta o relativa. La CPD relativa usualmente es debida a
contracciones inadecuadas o a mala posicin, cualquiera de las cuales puede
ser mejorada por maniobras especficas. La CPD verdadera o absoluta es rara,
no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera
emergencia obsttrica. Antes de que se use este diagnstico, se debe confirmar
una presentacin y posicin normales as como contracciones uterinas
adecuadas. Entonces, la CPD es ms frecuentemente relativa y no absoluta, de
manera que las medidas preventivas y teraputicas pueden mejorar este tipo de
distocia. Otro sinnimo de uso comn es falta de progreso. Este trmino es
impreciso y vago y debe abandonarse.
2
En los Estados Unidos, la frecuencia de los partos por cesrea escal
dramticamente en los aos de 1980 a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988,
antes de descender gradualmente a una cifra ms baja como 20.7 % de todos
los nacimientos ocurridos en 1996. Desde entonces, la frecuencia ha ido
escalando levemente a 21.2 % en 1998. La tasa de cesreas primarias tuvo un
pico de 16.1 % de todos los nacimientos en 1989; para 1998, esta tasa fue de
14.9 %.5 La distocia es la indicacin principal, por encima de 50 %, de los partos
por cesrea.6
La distocia est ligada a mltiples factores, tales como paridad, peso al nacer,
infeccin, edad gestacional y otros parmetros obsttricos del anteparto e
intraparto. Los estilos individuales de los proveedores de salud tambin influyen
en este diagnstico. No hay ningn factor confiable que pueda predecir la
distocia. Los proveedores del cuidado materno encontrarn distocia en el 5 10
% de sus pacientes, condicin bastante comn comparada con otros problemas
obsttricos. Los mdicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando
cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con los
obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerir
ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.
Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo
de parto progrese normalmente:
3
prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulparas
y de 14 horas en multparas. La mayora de gestantes en el estudio de
Friedman no entr a la fase activa de cambios cervicales hasta estar
en por lo menos 3 4 centmetros de dilatacin. Entonces, algunas
definiciones de trabajo de parto activo hacen nfasis en el grado de
dilatacin cervical. El borramiento cervical tambin es importante,
especialmente en gestantes nulparas. Las gestantes con fase latente
prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre
diagnstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada
de intervenciones. Las piedras angulares del cuidado en la fase
latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y fsico, evitar la
admisin hospitalaria, una hidratacin adecuada, descanso y sedacin
farmacolgica, en caso que se requiera. De acuerdo con Friedman, el
85 % de gestantes en fase latente prolongada ir hacia la fase activa
si se les da sedacin, mientras que el 10 % cesar sus contracciones
despus de la sedacin y cerca de un 5 % continuar con trabajo de
parto irregular y requerir oxitocina. 9
4
gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia
parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto
quirrgico.13 La anestesia epidural puede ser de particular importancia
como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posicin o
posicin occpito-posterior persistente.13 Pero an no est claro cmo
el tipo de anestsico administrado o el tiempo del procedimiento
pueden afectar tan fuertemente este riesgo. Hay evidencias que
sugieren que la anestesia epidural est asociada con un incremento
en la duracin del primer y segundo estado del trabajo de parto, la
necesidad de oxitocina, la incidencia de mala posicin fetal, y el uso
de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene ms all del
primer estado del trabajo de parto.13 Se debe aconsejar a las
gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto.13
(Categora A)
Prevencin de la Distocia
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevencin de la distocia:
5
tener las tasas ms bajas de cesrea.18 Para evitar la distocia y la cesrea
posterior, los proveedores deben ser pacientes en el manejo del progreso lento
en pacientes nulparas. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la
distocia. Las enfermeras con las tasas ms bajas de cesreas han demostrado
tener un contacto ms completo con la paciente y mayor uso de la base de
datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas ms altas. 19
Dramaticamente, el cuartil de enfermeras con las tasas ms altas de cesrea
tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles ms bajos. Un elemento
clave de cualquier plan para cambiar las tasas de cesrea es la colaboracin
entre los mdicos y las enfermeras.20 (Categora C) La defensa del parto vaginal
puede ser el componente ms importante de cualquier estrategia para lograr
tasas bajas de cesreas por distocia.21 (Categora C)
Defensa del uso de Doulas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o
ms veces y que han recibido un entrenamiento especfico en apoyo al trabajo
de parto, y que utilizan una combinacin de medidas de confort fsico y
emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y
el expulsivo. Hay evidencia muy fuerte que la simple intervencin
proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto, particularmente para las
mujeres que sern madres por primera vez, previene la distocia y los partos
quirrgicos. La presencia continua de una persona con apoyo entrenada durante
el trabajo de parto se ha asociado con una reduccin en los partos por cesrea
(odds ratio 0.77, 95 % de intervalo de confianza 0.65 0.92). 25 (Categora A) El
apoyo emocional de las asistentes de enfermera en los estados tempranos del
trabajo de parto puede ser ms crtico que proporcionar el apoyo de la doula
una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. La demora en el inicio de
este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia
epidural al tiempo que la doula llega.26 (Categora A)
6
dilatacin antes de la amniotoma.27,35 Sin embargo, la amniotoma no esta
exenta de riesgos, tales como incremento en las desaceleraciones variables o el
diagnstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y una
cesrea posterior. Esto sugiere que la amniotoma se debe reservar para
gestantes con un progreso anormal del trabajo de parto.35 (Categora A)
El Manejo del Segundo Estado es tan importante como el cuidado del primer
estado del trabajo de parto. Hay alguna evidencia que las tasas de cesrea en
el segundo estado son particularmente altas en los Estados Unidos en
comparacin con otros pases.28 El trabajo de parto acentuado en el segundo
estado puede ser una alternativa apropiada para usar el frceps o el parto
quirrgico como ltimo recurso.29,30 (Categora C) Adicionalmente, si es obvio
que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estado del trabajo
de parto, las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos hasta que el
descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro, que en las
gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre que
se abstenga del pujo activo hasta que el vrtex se encuentre en el introito.
Reconocimiento de la Distocia
El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un
trabajo de parto que no progresa. Esto puede hacerse mediante:
7
3. Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones
para minimizar las diferencias subjetivas.
El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix
y para reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar
y manejar el trabajo de parto disfuncional. La rotacin de la posicin occpito-
posterior del feto, aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posicin
materna, puede evitar la distocia.
Amniotoma
8
gestantes prefieren la intervencin antes que el manejo expectante. 36 Sin
embargo, debido a los riesgos potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo
de la amniotoma.35 (Categora A)
9
ser revisados y actualizados peridicamente a medida que se encuentren
disponibles ms informacin e investigacin.
El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto
disfuncional incluye los siguientes componentes: educacin de la paciente, un
diagnstico preciso del trabajo de parto, amniotoma temprana, una evaluacin
cuidadosa de la no progresin del trabajo de parto seguido por la administracin
de oxitocina, si requiere, apoyo continuo del trabajo de parto, proveedores de
mayor experiencia tomando decisiones, y una auditoria posparto y revisin de
casos. Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar la duracin del
trabajo de parto, pero no ha demostrado en forma concluyente que disminuya la
tasa de cesreas u otros tipos de morbilidad materna o fetal. 28,30,32,40-42 Los
componentes individuales tomados en forma separada, tal como el apoyo
continuo de la asistente y la revisin continua de casos de cesrea, pueden
contribuir a disminuir las tasas de cesrea y por tanto, deben ser parte de
cualquier estrategia que prevenga y trate la distocia.
10
El manejo activo del trabajo de parto fue diseado originalmente para prevenir el
trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesreas. Entonces,
una mejor medida del xito de estas pruebas es el resultado de la duracin del
trabajo de parto y no el nmero de intervenciones quirrgicas. La mayora de
ensayos utiliz el manejo activo del trabajo de parto como un mtodo de
prevencin de la distocia, donde las gestantes nulparas fueron randomizadas a
la admisin para evaluacin regular y estar seguros que no est ocurriendo una
distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente, estas gestantes
recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotoma. Los resultados
mezclados de este mtodo en estudios formales se pueden deber a la falta de
adherencia a la descripcin original de todos los componentes del manejo activo
del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de los dems.
Resumen
La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo,
integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del
trabajo de parto significa ms que dosis altas de oxitocina o amniotoma
temprana. Los componentes no farmacolgicos educacin de la paciente,
apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalizacin de la revisin de
casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto
disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervencin.
11
Resumen Tabla de Recomendaciones
Categora A
El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesrea. 12
La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. Las
epidurales deben ser usadas juiciosamente, no rutinariamente y tampoco en la
fase latente del trabajo de parto.13
Tanto los regmenes de oxitocina de altas dosis y bajas dosis han demostrado
eficacia y seguridad.28,40,42
El xito del manejo activo del trabajo de parto, puede, en parte, ser el resultado
del manejo activo del segundo estado del trabajo de parto. 28
Categora B
12
Categora C
El manejo apropiado del segundo estado del trabajo de parto es tan importante
como manejar el primer estado para evitar el parto quirrgico.29,30
13
6) Aada, a travs de la bomba de infusin un EV secundario de solucin de
1000 cc D5/LR con 10 20 unidades de pitocin (de preferencia 20
unidades para disminuir la cantidad total del fluido administrado).
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16
G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE
Objetivos
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diagnstico.
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentacin.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
4. Discutir la gestacin mltiple, con especial atencin en el trabajo de parto y
expulsivo.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones
usando el maniqu materno-fetal.
Definiciones
Las definiciones son importantes para la discusin de la mala presentacin. Situacin - se
refiere a la relacin entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como
longitudinal, transverso u oblicuo (tambin referido como inestable). Presentacin - se
refiere a la porcin que est primero o presentndose en el canal del parto. El feto se
puede presentar por su vrtex, nalga, cara, frente u hombro. Posicin - se refiere al
punto de referencia entre la parte que se presenta y su relacin con la pelvis materna. Por
ejemplo, el punto de referencia del vrtex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se
dirige hacia la snfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto est en posicin occpito-
anterior (OA). Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto est en
posicin occpito-posterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este comps
son la occpito-anterior derecha y la occpito-anterior izquierda (OAD y OAI), occpito-
transversa derecha y occpito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocpito-posterior
derecha y occpito-posterior izquierda (OPD y OPI).
Mtodos de Diagnstico
Existen 3 mtodos principales de determinar la posicin, la presentacin y la posicin
fetal. La primera es las maniobras de Leopold o palpacin abdominal. La segunda es el
examen vaginal. El tercer mtodo es el diagnstico por imgenes. El ultrasonido es el
mtodo de diagnstico por imgenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo
de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor
que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para
determinar la situacin, presentacin y posicin fetal. Ocasionalmente, los rayos X
pueden ser necesarios, particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la
posicin de los miembros en la presentacin de nalgas.
1
Incidencia de Mala Presentacin en el Embarazo a Trmino 1,2
Occpito-posterior 1 en 10 20 5 10
Nalgas 1 en 25 33 44
2
antropoide, puede causar posicin occpito-posterior persistente; la pelvis platipeloide
pude causar la detencin en transversa; la pelvis androide es perjudicial para el parto en
todas las mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequea se puede asociar con la
mayora de mala presentaciones, principalmente basado en la incapacidad de la cabeza
para descender, encajar y rotar.
Posicin Occpito-Posterior
En la posicin occpito-posterior (OP), el feto est situado con el occipucio hacia la
columna de la madre y su cara hacia la snfisis y abdomen materno. En otras palabras, el
feto est con la cara hacia arriba cuando la madre est en posicin supina o de litotoma.
Usualmente, el feto en posicin occpito-posterior rotar espontneamente a la posicin
occpito-anterior (OA) y el parto se producir espontneamente. La rotacin espontnea
no ocurre en el 5 10 % de casos y el feto permanece en posicin occpito-posterior
persistente. La causa exacta de la posicin OP persistente es desconocida, pero una pelvis
estrecha en su dimetro transverso juega un papel. Todos los fetos occpito-posteriores
estn algo deflexionados debido a que el vrtex cae hacia atrs para llenar la concavidad
del sacro. La combinacin de deflexin y presentacin posterior produce los dimetros
menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que
est en posicin oocpito-anterior.
El diagnstico de OP est basado en la observacin y examen de la paciente. La imagen
de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La
palpacin fcil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnstica para
determinar la posicin OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es ms fcil
sentirla cuando la cabeza est algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se debe
proceder a identificar la sutura sagital. Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura
con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se
puede palpar una oreja, revelando la posicin fetal. El examen puede ser confuso debido
al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al edema y al asinclitismo. Usualmente la
dilatacin es asimtrica y es comn encontrar un labio anterior persistente. Una signo
clnico de la posicin OP es el dolor de espalda o trabajo de parto lumbar.
El diagnstico de la posicin OP puede ser muy difcil. Muchos obstetras han tenido la
experiencia de hacer el diagnstico en el ltimo minuto, cuando la cabeza fetal parece
llenar la pelvis posterior durante el parto, o an ms tarde, a medida que la cabeza fetal se
hace visible debajo de la snfisis. Incluso en los viejos das los cirujanos habilidosos
rotaban a los bebs al lado equivocado, de OA a OP, para el disfrute de los residentes!
La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posicin OP persistente no es
marcadamente diferente de la del feto en posicin occpito-anterior.1 (Categora C) El
progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatacin cervical y el descenso del
vrtex a travs del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posicin OP es
prolongado, en 1 hora para la multpara, y en 2 horas para la nulpara. La mortalidad
perinatal no difiere significativamente de la posicin OA, y no hay diferencias
significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales y la
extensin de las episiotomas pueden verse aumentadas debido a que el vrtex se desliza
a travs de la pelvis posterior, los dimetros mayores se presentan a la salida de la pelvis
3
y el occipucio ejerce su mxima presin en el perin mientras se produce el expulsivo.
Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre la posicin OP persistente:
1. Parto Espontneo En un estudio utilizando el manejo expectante, el parto
espontneo ocurri en el 45% de los casos.3 Debido a que la cabeza fetal no puede
detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la snfisis, el vrtex fetal deber pasar a
travs de la pelvis posterior, donde ejerce presin sobre el perin. Estos bebs se ven
como que quieren salir por el recto. Sin embargo, con frecuencia el parto es fcil.
2. Rotacin Manual Las obstetrices y las enfermeras de trabajo de parto y
expulsivo han sostenido siempre que los fetos en posicin OP pueden girar al colocar
a la mujer en trabajo de parto en varias posiciones, como hacia uno de los lados, en
posicin de rana o deambulando, en manos y rodillas o con su espalda arqueada (para
poner incmodo al feto, de manera que gire solo!). Ante el fracaso de estas
maniobras, la rotacin manual se convierte en una alternativa atractiva durante el
segundo estado prolongado de trabajo de parto debido a que puede ser intentado
durante cualquier examen vaginal. Si tiene xito, el parto puede realizarse
excelentemente; si no tiene xito, no se ha producido dao alguno.
La clave para la rotacin manual es aumentar las fuerzas naturales y normales de la
rotacin. La rotacin normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto
golpea los msculos del piso de la pelvis, conocido como elevador del ano. El
cirujano, por tanto, debe flexionar primero la cabeza fetal. Esto se lleva a cabo
colocando una mano en la pelvis posterior detrs del occipucio. La mano del cirujano
replica y realza esencialmente el efecto del elevador del ano, actuando como una cua
para flexionar la cabeza. Entonces se aplica las fuerzas de rotacin a la cabeza,
sujetando para ello, cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador.
Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. La rotacin se debe intentar al
mismo tiempo que se produce una contraccin, y con la madre pujando para forzar la
cabeza hacia abajo sobre el elevador del ano (y la mano) el cual es el mecanismo
natural para la flexin y rotacin. Un asistente experimentado puede masajear el
hombro fetal en la direccin de la rotacin con una presin suprapbica o abdominal.
La rotacin manual se puede intentar con la paciente en posicin de litotoma, o en
posicin lateral de Sim o en la posicin de manos y rodillas. En esta ltima posicin
la asistencia abdominal no se puede practicar.
Una pregunta muy comn se relaciona a qu mano se debe usar para rotar al feto. Si
el feto estuviera directamente en posicin OP, el cirujano usara naturalmente su
mano dominante. Pero si el feto ya estuviera algo rotado, sea en OPD OPI,
entonces la rotacin deber realizarse hacia la distancia ms corta. Entonces, la
posicin OPD debe ser rotada en el sentido de las agujas del reloj y la posicin OPI
en contra de las agujas del reloj. La mano que debe usarse y que est en pronacin
durante la rotacin (como cerrando un libro): mano izquierda para la posicin OPD y
mano derecha para la posicin OPI.4 (Categora C)
La rotacin manual es parte del arte fino de los obstetras. Es una de las prcticas
consideradas negligentes, pero que no requiere de tecnologa o instrumentacin. El
riesgo es mnimo. La confianza y destreza mejoran con la prctica. El xito de la
4
rotacin manual puede acortar el segundo estado del trabajo de parto y evitar la
instrumentacin, o an el parto por cesrea.
3. Parto con Vacuum El parto con vacuum es una opcin atractiva en la
(slide 11) presentacin OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma
segura an cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posicin exacta en
que se encuentra la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las
suturas. El vacuum puede sacar con xito la cabeza al exterior en la posicin OP.
Alternativamente, el vacuum puede promover la rotacin flexionando la cabeza y
sacndola hacia abajo contra el elevador del ano. El parto ocurrir entonces en la
posicin OA. El vacuum permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la
salida. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180
grados mientras traccionan, algunas veces justo en el momento antes del parto.
La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior
de la cabeza para promover flexin. (Vea el captulo H. Parto Vaginal Asistido) No se
debe aplicar a la copa ninguna fuerza de rotacin directa, pues esto puede causar en el
cuero cabelludo un tipo de dao llamado en cortador de galleta y tambin puede
producir que la copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posicin OP es
el mismo con el vacuum que con el frceps o que un parto espontneo: el vrtex fetal
toma un curso ms posterior a travs de la pelvis. Como en cualquier parto con
vacuum, la ventosa del extractor se debe conservar en los ngulos correctos al plano
de la copa, o la separacin ocurrir.
4. Parto con Frceps Aplique las indicaciones usuales para el parto con frceps. El
(slide 12)frceps se ajusta al vrtex del occipucio posterior igual que al vrtex del
occipucio anterior. La sola presencia de la presentacin OP no es por s misma una
indicacin suficiente para el uso del frceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontneo en OP. La cabeza
nace por flexin y no por extensin. La cara fetal debe pasar debajo de la snfisis
antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la traccin con el
frceps deber ser en una direccin ms posterior por ms tiempo que con el parto en
OA. La presin en el perin puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones
de tercer y cuarto grados.
Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentacin
occpito-posterior y un segundo estado prolongado. Entonces el vrtex fetal se
presentar en la mitad de la pelvis o an en el perin, pero un examen cuidadoso
revelar que la cabeza fetal est muy elongada y que el dimetro biparietal an no ha
encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen
tener xito y pueden incluso ser peligrosos. La cesrea est indicada en el momento
en que se pueda confirmar que la presentacin no ha encajado por la facilidad con
que el feto es levantado fuera de la pelvis.
5. Rotacin con Frceps - Slo los cirujanos diestros, entrenados en las tcnicas de
Scanzoni o Kielland deben considerar la rotacin con frceps. En la actualidad en la
mayora de hospitales de Norteamrica, estas tcnicas son raramente practicadas. La
cesrea debe ser siempre el mtodo salvaguarda del parto en cualquier presentacin
OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura.
5
Presentacin Podlica
La presentacin podlica se define como la presentacin de las nalgas en el canal del
(slide 13) parto, con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. La presentacin podlica se
puede clasificar como sigue:
Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie
anterior del cuerpo, ocurre en el 45 50% de las presentaciones podlicas.
Nalgas Completas: (tambin llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas
(sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 15 % de la presentacin podlica.
De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos pies,
ocurre en el 35 45 % de las presentaciones podlicas.
La presentacin podlica tiene muchos factores predisponentes. La prematuridad
comnmente est asociada con la presentacin podlica, y a medida que el feto se
aproxima a trmino, la incidencia de la presentacin podlica cae a 3 4 %.
6
La nalgas por s mismas son suaves y redondeadas, y pueden sentirse marcadamente
como el vrtex. Muchos proveedores que atienden partos han tenido la experiencia de
omitir la presentacin podlica en el examen vaginal. La llave est en buscar las
fontanelas y las suturas con el dedo examinador, lo que siempre significa el vrtex. En la
presentacin podlica el ano y las tuberosidades isquiticas forman una lnea recta,
mientras que la boca y las prominencias malares forman un tringulo. Adems, la piel de
las nalgas del feto es suave. Un examinador alerta puede distinguirlas de la sensacin
peluda del cuero cabelludo. Este signo sutil puede elevar el ndice de sospecha del
examinador para realizar un examen ms definitivo. Si el dedo del examinador encuentra
un orificio, entonces el dedo puede ser delicadamente insertado dentro del orificio. Si es
la boca (significando una presentacin de cara) el feto succionar el dedo. Si es el ano
(significando presentacin podlica) el dedo estar revestido de meconio al retirarlo.
Manejo Prenatal de la Presentacin Podlica
Existen cuatro elementos para el manejo prenatal de la presentacin podlica. Primero, en
la presentacin podlica se debe buscar por una causa. La mayora de las causas de la
presentacin podlica que se pueden identificar son detectables por ultrasonido. Segundo,
la paciente puede intentar algunos ejercicios para voltear la presentacin podlica.
Tercero, se debe contemplar e intentar la versin ceflica externa. Cuarto, si fracasa la
versin, se debe tomar una decisin considerando el tipo ms favorable de parto.
Manejo Postural de la Presentacin Podlica
Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentacin
podlica. En una revisin de los ensayos en los cuales las mujeres fueron randomizadas
en el grupo de manejo postural o en el grupo control, no se vieron diferencias en el
resultado. 6,7 (Categora C)
Los ejercicios por s mismos son simples. Una versin de los ejercicios es que la mujer
asuma la posicin rodilla-pecho por 15 minutos, tres veces al da, por 5 das despus de
realizado el diagnstico de presentacin podlica. Otra versin es que la mujer asuma una
posicin de Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12 pulgadas mientras se
encuentra recostada en posicin supina, por 10 minutos una o dos veces al da.
Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de
estas posiciones.
Mientras no se puede probar su eficacia, estos ejercicios no causan dao, pero s
proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa (y para el profesional que
atiende el parto!). No hay ninguna contraindicacin para realizar estos ejercicios.
7
resultado de la ECV es pequeo, y las tasas de cesrea son significativamente bajas entre
las mujeres que han sido sometidas a una versin exitosa. Se debe ofrecer intentar la
versin a las gestantes con presentaciones podlicas que estn cerca al trmino de la
gestacin. 9,10 (Categora A)
El promedio de las tasas de xito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un
programa comprensivo de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesrea. Los
factores asociados con el xito de la ECV son: paridad, presentacin de nalgas francas,
lquido amnitico normal o aumentado y un tero relajado. Los factores asociados
negativamente con el xito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios, placenta anterior y
presentacin podlica baja. Tambin juegan un gran papel en el xito la destreza del
cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional tambin es
considerado como un factor en la tasa de xito. Antes de las 37 semanas, el xito inicial
es bueno, pero la reversin es comn. Ms todava, si se requiere realizar el parto, el feto
ser prematuro. La ECV despus de las 37 semanas tiene un xito significativamente
menor. Esta edad gestacional parece ser ptima para la ECV, mientras que el xito es
todava bueno, la tasa de reversin a la presentacin podlica es baja, y, si se requiere el
parto inmediato, el feto estar suficientemente maduro.9,10 (Categora A) La ECV en el
inicio del trabajo de parto es difcil, pese a que se han reportado algunos xitos. Existen
varias contraindicaciones para la ECV: gestacin mltiple (aunque la ECV es una buena
estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentacin podlica),
trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia tero-placentaria,
anomalas uterinas, placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones mdicas
maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensin inducida por el embarazo. Un
estudio pequeo y randomizado examin la ECV en pacientes con cesrea previa; el xito
fue bueno y no ocurri rotura uterina.11
Se han empleado varias estrategias para aumentar el xito de la ECV. La toclisis de
rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versin ceflica externa en la
gestacin a trmino. Aunque prometedoras, no hay evidencias suficientes para evaluar el
uso de la estimulacin acstica fetal en la lnea media de la columna fetal.12 No hay
evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusin
transabdominal para la versin ceflica externa en la gestacin a trmino.12
Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Son comunes la bradicardia fetal y las
desaceleraciones, reportndose en el 40 % de los casos, pero usualmente se resuelven
espontneamente o con la suspensin del procedimiento. Reportes espordicos dan
cuenta de desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia materna, circular de
cordn o nudos de cordn, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de
lquido amnitico. Un reporte de 1993 no registr muertes fetales desde 1980.13 Cuando
se realiza la ECV, las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar
una cesrea inmediata.13 (Categora C)
8
Procedimiento para la Versin Ceflica Externa
(Este es un ejemplo de protocolo similar a varios protocolos publicados. Existen otras variaciones)
Preparacin:
La paciente debe estar acompaada por una persona que la apoye
La paciente en NPO (Nada por boca)
Paciente en bata, con vejiga vaca
Confirme la presentacin podlica por ultrasonido y descarte anomalas fetales
Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofsico)
Obtenga el consentimiento
Disponibilidad de sala y de personal para cesrea
Va endovenosa
Toclisis (recomendado para primigrvidas; opcional para multparas): 0.25 mg de terbutalina
(subcutnea) 15 minutos antes de iniciar el procedimiento, o cualquier otro rgimen tocoltico
aprobado.
Posicin: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo, Trendelemburg, las rodillas
ligeramente dobladas
Abdomen untado con gel de ultrasonido
9
Si la ECV es muy fcil, o si es una segunda versin despus de una reversin a podlica, se debe
colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la induccin.
En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam); puede obtener la prueba de
Kleihauer-Betke.
Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirn hacia atrs, especialmente si el vrtex y la
nalga descansan sobre el mismo lado de la lnea media materna.
Este procedimiento puede ser difcil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los
otros dos por intervalos.
Si no hay xito a los 15 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.
Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.
10
Prematuridad severa (definida de varias formas).
Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia de insuficiencia placentaria.
Presentacin de pie.
Hiperextensin de la cabeza fetal: el parto puede ser difcil y el trabajo de parto
puede resultar en dao neurolgico con una cabeza hiperextendida. Una
radiografa simple del abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de
la cabeza fetal.
Anomalas fetales, tal como hidrocefalia.
Brazo en la nuca: nuevamente, se requiere una radiografa para diagnosticar esta
condicin.
Ausencia de trabajo de parto, como en ruptura prematura de membranas, o un
trabajo de parto que no progresa: en la literatura la induccin y acentuacin del
trabajo de parto son controversiales, pero frecuentemente se evitan a favor de la
cesrea.
Falta de un mdico con la experiencia y destreza necesarias para la atencin del
parto vaginal.
Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para predecir el resultado de un parto
podlico vaginal. El mejor sistema conocido es el ndice de Puntaje Pronstico de
Zatuchni-Andros. Le confiere puntos a la paridad, edad gestacional menor a 37 semanas,
peso fetal estimado menor a 7 libras, parto podlico anterior, dilatacin a la presentacin
y estacin a la presentacin.16 Este sistema tiene varias fallas, entre ellas recompensar la
prematuridad y tambin recompensar a la grvida que se queda en casa para el trabajo de
parto, presentndose entonces con dilataciones ms avanzadas y con estacin baja de la
presentacin. Sin embargo, no se ha desarrollado un mejor sistema validado para predecir
el resultado de la presentacin podlica.
En resumen, la decisin para elegir el mejor tipo de parto de una presentacin podlica es
complicada. Muchos factores deben tomarse en cuenta, incluyendo las mejores
conclusiones de la literatura mdica, estndares de la comunidad y nacionales, la
especificidad de cada caso individual, el deseo de la paciente y la destreza del cirujano.
Trabajo de Parto y Parto
Se presenta aqu un mtodo estndar del parto vaginal en la presentacin podlica.
Existen variaciones de este mtodo. ALSO ofrece esta tcnica no necesariamente como
la nica, ni siquiera como la mejor, pero s como una que es ampliamente aceptada por
los mdicos norteamericanos y que puede ser aprendido y practicado en un maniqu.
ALSO reconoce que los partos vaginales podlicos ocurren, algunas veces emergen
bajo circunstancias en que la cesrea o la consulta no son posibles. Por ello, todo
obstetra debe tener conocimiento prctico de cmo atender un parto podlico.
Existen diferencias fundamentales entre el parto en presentacin ceflica y podlica. Con
la presentacin ceflica o de vrtex la parte ms grande del feto, la cabeza, sale primero.
El moldeamiento del crneo puede ocurrir en varias horas. Con el parto podlico, primero
salen las nalgas, luego los hombros y luego la cabeza, cada parte ms grande y menos
11
compresible que la parte anterior. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de
ocurrir debido a que la cabeza fetal est en la pelvis slo por algunos minutos, y porque
entra en la pelvis con la base del crneo como gua, que a diferencia del vrtex, no se
puede moldear. El gran desafo del parto vaginal podlico es que la ltima parte del feto
en salir es tambin la parte ms grande y puede ser que no entre a travs de la pelvis.
El trabajo de parto en presentacin podlica no es muy diferente del trabajo de parto en
vrtex, y se puede permitir que contine espontneamente mientras que ocurran el
progreso de la dilatacin y el descenso y no haya ningn compromiso materno o fetal.
Una presentacin de nalgas franca va a distender el perin y dilatar el introito de una
manera similar a la presentacin en vrtex. Frecuentemente se recomienda la episiotoma.
Mientras que la episiotoma no crea espacio suficiente en la pelvis sea, puede permitir al
cirujano realizar varias manipulaciones ms fcilmente, incluyendo los procedimientos de
emergencia como la aplicacin del frceps Piper. La episiotoma es muy difcil de
realizar una vez que todo el cuerpo est afuera.
El parto de la presentacin en nalgas francas usualmente se produce con el eje de las
caderas en el plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la izquierda.
Usualmente la cadera anterior desciende al introito y pasa debajo de la snfisis de una
manera anloga a la del hombro anterior. Entonces, con una flexin lateral del cuerpo
fetal, la cadera posterior sale sobre el perin. El cirujano puede sostener el perin con la
maniobra tipo Ritgen, o se puede permitir que las nalgas salgan solas. La rotacin
externa sigue a la salida de las nalgas, permitiendo que el dorso del beb gire en forma
anterior.
El parto debe proceder espontneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el
introito. La madre deber estar pujando fuerte pero en forma controlada en este punto del
parto. La traccin del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensin
de la cabeza fetal o la colocacin de los brazos en la nuca. No jale al feto hasta que el
ombligo haya salido y an all, no es necesaria la traccin si el parto continua
progresando.
Cuando sale el ombligo, se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias
pulgadas de cordn. Esto evita la tensin del cordn mientras sale el cuerpo y tambin
permite el monitoreo fcil del pulso fetal por palpacin.
Las piernas en la presentacin de nalgas francas pueden salir insertando el dedo detrs de
la rodilla para flexionar la rodilla y abducir el muslo. Los esfuerzos activos para la salida
de las piernas no son mandatarios, pues las piernas pueden salir espontneamente y los
pies eventualmente saltarn libres. De esta manera, la salida de las piernas se puede
llevar a cabo antes que salgan las nalgas, por un mdico diestro que est intentando una
extraccin total de las nalgas.
Despus que el ombligo ha nacido, se puede usar una traccin suave hacia abajo para la
salida del torso del beb. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis
fetal, con los pulgares en las regiones sacroilacas. Esto evita colocar las manos
demasiado alto sobre el feto y daar los rganos abdominales, como el bazo o el hgado.
La traccin se debe hacer en 45 grados hacia abajo del eje, cerca al piso. Es de ayuda para
12
el cirujano asumir una posicin debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a
la mesa de sala de partos.
El tronco fetal puede salir rpidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un
esfuerzo considerable para su salida. La rotacin del dorso fetal de una oblicua anterior a
otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y tambin estimula los
brazos fetales para unirse en una posicin flexionada sobre el pecho. Esta maniobra
rotatoria lleva un epnimo en Gran Bretaa, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es
de una importancia crtica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite
que la cabeza fetal entre a la pelvis en occpito anterior. Si el feto rota con el abdomen
para arriba, la cabeza fetal se presentar con los dimetros muy desfavorables a la pelvis
materna, arriesgando severamente un parto seguro.
La salida de los brazos se realiza por rotacin del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de
la escpula fetal ser vista, usualmente es fcil de identificarla debido a su forma alada.
El brazo anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a travs del pecho fetal y
fuera del introito. Si es posible, el hmero debe ser jalado con dos dedos antes que
simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotacin del feto en
oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una manera similar.
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte ms difcil y peligrosa del
parto podlico. La cabeza debe nacer por flexin a travs de la pelvis. Cuando la cabeza
podlica es flexionada y el occipucio est anterior y luego atraviesa el canal del parto por
una flexin posterior, se presenta el mismo dimetro favorable a la pelvis como en el caso
del parto en vrtex occpito-anterior.
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto
de la cabeza por flexin. Todo en la maniobra de MSV est diseado para promover la
flexin. Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo
insertado en la vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros.
La otra mano es colocada debajo del feto. La maniobra clsica de MSV describe colocar
un dedo en la boca, pero esto no se recomienda porque la traccin de la mandbula puede
causar que se disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los
maxilares. Un asistente muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe
estar preparado para aplicar presin suprapbica para flexionar la cabeza a travs de la
pelvis. El feto puede ser envuelto en un pao (sling) que tambin es sujetado por el
asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador.
13
vertical, y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga
al piso.
Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el perin. Entonces la
bveda craneana sale por una flexin posterior (by further flexion). El cirujano puede
usar la tcnica de Ritgen en el perin. A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del
recin nacido es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la
vertical).
La extraccin del podlico por cesrea requiere de maniobras similares a aquellas usadas
en el nacimiento vaginal. Entonces, el parto podlico por cesrea da una oportunidad para
que los cirujanos practiquen. La meta de la cesrea en un podlico es permitir un parto
delicado. Si la incisin uterina o abdominal prueba ser muy pequea para un parto fcil,
se puede agrandar. Esta no es una opcin en el parto vaginal.
Frceps Piper
El frceps Piper ha sido especficamente diseado para el parto de la cabeza luego que
salen las nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de traccin curvo. Es imposible
determinar si la aplicacin del Piper es buena o mala en el crneo fetal. Por lo tanto,
siempre son aplicados de la misma manera; derecho a la pelvis materna como si la
posicin fuera OA. Las paletas estn abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no
especfica que ha probado ser segura y efectiva.
El frceps est indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. Pese a que se carece de
guas estrictas, uno debe considerar el frceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin
progreso mientras se intenta la maniobra de MSV. El Pipers tambin se puede aplicar
profilcticamente si se cree que el feto es frgil, como en el caso del feto prematuro. Es
prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podlico vaginal, pero en
una emergencia se puede usar cualquier tipo de frceps.
Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un pao (sling) y
cogido suavemente hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda
siempre se aplica primero. Se coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el
lado izquierdo de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). A diferencia de la
aplicacin de otros frceps, el cirujano coge el mango en posicin horizontal y debajo del
feto. La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la cabeza fetal para proteger las
paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del frceps es insinuada entre la mano
derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva ceflica de la paleta alrededor de la cabeza.
Una vez insertada, se puede permitir que el mango cuelgue o puede ser sostenida por el
asistente.
La paleta derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la
mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza, mientras se
protege la pared lateral con la mano izquierda. El frceps entonces debe cerrarse. Cuando
se aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articular
14
normalmente. Los mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no
deben ser apretados conjuntamente. Puesto que el cirujano no puede determinar cmo se
ha aplicado la paleta al crneo y cara fetal, no se realiza ningn esfuerzo para hacer eso.
Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse
hacia arriba detrs del cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En este caso,
hay tres opciones de parto. Si el feto es pequeo y la pelvis grande, la cabeza y el brazo
extendido pueden salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el
brazo y arrastrarlo abajo sobre la cara y pecho. Como maniobra de ltimo recurso el
cirujano puede rotar al feto 360 grados en la direccin que arrastrar el brazo fuera de su
posicin en la nuca (en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las
agujas del reloj para el brazo derecho).
Resolverlo, sin traccin excesiva puede requerir cortar el cervix, procedimiento conocido
como incisin de Duhrssen. El frceps de anillo se coloca en pares, paralelo una o a otro
a las 2:00, 10:00 y si es posible a las 6:00, extendiendo tres a cuatro centmetros dentro
del cervix. Se realiza una incisin radial entre el frceps de anillo de cada pareja. La
anestesia y la exposicin son los principales problemas tcnicos y la hemorragia es la
principal complicacin potencial. Este procedimiento es recomendado slo en las
circunstancias ms extremas de amenaza a la vida.
15
La Hidrocefalia se puede presentar como un parto podlico con atrapamiento de la
cabeza. La aparicin de mielomeningocele o espina bfida puede anunciar la presencia de
hidrocefalia, la cual ocurre en cerca de la tercera parte de casos. A pesar que el
diagnstico prenatal har hincapi en el manejo altamente individualizado y de una
probable cesrea, el diagnstico inesperado al momento del parto podlico presenta un
dilema significativo. La descompresin de los ventrculos fetales o cfalocentesis puede
ser perjudicial para el feto, pero es la nica manera en que el parto puede ser completado.
Este procedimiento se puede realizar con una aguja larga va transvaginal o
transabdominalmente.
La situacin transversa ocurre en cerca del 0.3 % de los nacimientos nicos. Las causas
comunes de la situacin transversa son: relajacin inusual de la pared abdominal, feto
pretrmino, placenta previa, tero anormal (ej. tero subseptal) pelvis estrecha, tumor
que ocluye el canal del parto y polihidramnios.
Diagnstico
16
Cuando el trabajo de parto sucede con una situacin transversa dorso inferior, el hombro
es forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el trabajo de parto
continuo se desarrolla un anillo de retraccin. Finalmente en un trabajo de parto
negligente el tero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. Este escenario es
raramente visto en la obstetricia moderna, pero se puede encontrar en varias partes del
mundo donde el acceso a la atencin mdica es un problema. La cesrea en casos de
situacin transversa dorso inferior puede requerir una incisin vertical baja a fin de que el
cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a travs de la incisin uterina.
Presentacin de Cara
En la presentacin de cara la cabeza est hiperextendida de manera que el occipucio est
en contacto con el dorso fetal y la cara es la parte presentada. El dimetro del crneo fetal
que se presenta a la pelvis es el submentobregmtico, el cual es favorable para el parto en
la mayora de los casos. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentn). La
presentacin de cara ocurre en 0.1 0.2 % de los partos nicos.
Diagnstico
17
A pesar que este mecanismo no presenta el dimetro ms favorable de la cabeza fetal a la
pelvis, si el feto no es muy grande y la pelvis es adecuada, puede ocurrir el parto
espontneo. Si el mentn rota o permanece posterior (mento-posterior) entonces no hay
ningn mecanismo que permita al feto utilizar el espacio en la pelvis posterior, en la
concavidad del sacro, y el parto no podr ocurrir.
Presentacin de Frente
En la presentacin de frente la porcin de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la
fontanela anterior se presenta a la entrada de la pelvis. La cabeza fetal est en una actitud
entre la flexin completa y la extensin completa (o cara). El dimetro de presentacin
del crneo fetal es el occpito mentoniano, el cual es muy desfavorable para el parto. El
parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el feto sea
muy pequeo o la pelvis sea muy grande.
Diagnstico
El diagnstico se hace por examen vaginal. Se puede sentir la sutura frontal, la fontanela
anterior, los bordes orbiculares, los ojos y la raz de la nariz. Frecuentemente el examen
es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados.
Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se
convierte a vrtex o a cara, entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con sus
mecanismos respectivos. En la ausencia de conversin y progreso del trabajo de parto, se
requiere de una cesrea.
18
Presentacin Compuesta
En una presentacin compuesta una extremidad, usualmente la mano, prolapsa al lado de
la parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentacin compuesta
ocurre en 0.04 0.14 % de los partos. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es
ms comn en bebs prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye
completamente la entrada plvica.
Diagnstico
19
La identificacin y respuesta rpida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en
el manejo son:
1. Diagnostique el prolapso de cordn por inspeccin visual o palpacin en un
examen vaginal inmediato. El cordn se puede encontrar sobresalido de la vagina,
enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La
nica pista puede ser una severa desaceleracin variable o bradicardia que sigue a
la ruptura de membranas.
2. Evale rpidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.
Se puede identificar a las pacientes en los ltimos estados del embarazo que estn en alto
riesgo de prolapso de cordn (ej. Presentacin de pie, polihidramnios). Ellas pueden ser
instruidas para examinarse a s mismas e identificar el prolapso de cordn si sus
membranas se rompen fuera del hospital. Si el prolapso es identificado, ellas deben
asumir la posicin de rodilla-pecho profunda y mantener esa posicin an cuando la estn
transportando al hospital.
20
Gestacin Mltiple
La gestacin mltiple ocurre en aproximadamente 1.5 % de nacimientos en los Estados
Unidos. La morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 5 veces, sobretodo debido a la
prematuridad. Las anomalas congnitas, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y las
complicaciones intraparto tambin contribuyen. Los dicigotos (gemelos fraternos)
ocurren en cerca de dos tercios de los embarazos gemelares, y aumenta con la edad,
paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. Los monocigotos (gemelos
idnticos) ocurren en un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relacin con
ninguno de los factores predisponentes. La morbilidad y la mortalidad son ms altas en
los gemelos monocigotos.
Diagnstico
Manejo Prenatal
2. Comparado con los embarazos nicos, las anomalas congnitas y los defectos del
desarrollo son el doble en los embarazos gemelares, y ms altos todava en
embarazo de gemelos monocigticos. Se debe considerar el ultrasonido, y en
algunos casos la amniocentesis. Los gemelos monoamniticos, que pueden ser
diagnosticados por ultrasonido, presentan un riesgo muy alto debido a circular de
cordn.
21
intrauterino (RCIU) o crecimiento discordante requiere de vigilancia. El RCIU ha
sido reportado entre 12 47 % y la discordancia entre 4 23 %, dependiendo del
estndar usado (15 25 % de diferencia en el peso usando al gemelo ms grande
como referencia). Se recomienda los exmenes de ultrasonido cada 4 semanas
para el diagnstico temprano. Un tema complicado es la intervencin en presencia
de discordancia significativa, y fuera del alcance de este captulo.
4. La muerte fetal ocurre en 0.5 6.8 % de los embarazos gemelares. Est indicado
el manejo conservador del gemelo sobreviviente, por lo menos hasta que la
maduracin pulmonar est probada. La paciente debe ser monitorizada por el
desarrollo de coagulopata.
Algunas complicaciones del embarazo no parecen aumentar con las gestaciones mltiples.
Estas incluyen la diabetes, la pielonefritis y la hemorragia del tercer trimestre.
No vrtex NA 19%
Las presentaciones vrtex-vrtex son las ms comunes y las menos complicadas. Con un
monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir
que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebs. La induccin con
oxitocina o la acentuacin, la anestesia epidural y otras intervenciones slo son
aceptables con precaucin. El intervalo entre los partos no es crtico mientras el segundo
feto se encuentre bien, pero la acentuacin con oxitocina frecuentemente es usada cuando
se encuentra demora entre los partos.
22
Existen controversias sobre cul es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A est en
vrtex, pero el gemelo B est en no vrtex. An cuando muchos clnicos defienden la
cesrea, en esta situacin no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la
presentacin no vrtex es una opcin razonable para un beb con un peso estimado mayor
a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podlico nico.19 El parto por
cesrea del segundo gemelar que no se presenta en ceflico debe todava demostrar que
mejora el pronstico neonatal.20 (Categora A) No se debe adoptar una poltica de cesrea
de rutina sin mayores pruebas controladas.
Cuando se intenta el parto vaginal, el punto crtico ocurre despus del parto del gemelo A,
en este momento el mdico deber determinar la presentacin del gemelo B (la cual
puede ser diferente de su presentacin antes del nacimiento del gemelo A). Se debe usar
una combinacin de examen externo, examen interno y ultrasonido. Asumiendo que el
gemelo B se encuentra en podlico o en situacin transversa, se debe tomar una decisin
respecto a 1) intentar una versin externa a vrtex; 2) atender el parto del gemelo B en
podlica; o 3) realizar una cesrea. Las circunstancias obsttricas exactas, la experiencia
del cirujano, la condicin del feto, el estado mental de la madre y la disponibilidad de
recursos son todos factores que influyen en la decisin.
Un parto podlico tambin es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser
inadmisible para fetos muy pequeos, pero la macrosoma con dificultad en el parto es un
problema raro en el segundo gemelar. El parto podlico es una eleccin razonable en las
siguientes circunstancias:
23
entonces las membranas son rotas. Luego se procede como en el parto podlico. Este
quizs es el procedimiento ms difcil y peligroso permitido en la obstetricia moderna.
El parto por cesrea se puede requerir para el gemelo B en no vrtex. Las situaciones
mandatorias de cesrea incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales, prolapso de
cordn, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto
en situacin transversa. Un problema que contribuye ocurre cuando el cervix se cierra
despus del nacimiento del gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente,
por lo que los recursos para la cesrea inmediata deben estar disponibles.
24
Resumen
Hay seis tipos de mala presentacin. Algunas son comunes (presentacin occpito
posterior, podlica) y algunas son raras (situacin transversa, frente, cara, presentacin
compuesta). El diagnstico es hecho por una combinacin de examen fsico e imgenes.
Un alto ndice de sospecha es til al hacer el diagnstico. Cada tipo de mala presentacin
tiene sus complicaciones. Los proveedores deben estar alerta no slo por las
complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo, sino principalmente por los
problemas que pueden ser la causa de la mala presentacin en primer lugar.
El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de las seis malas presentaciones:
presentacin occpito posterior, podlica, cara y presentacin compuesta. Con la
presentacin occpito posterior, el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para
el parto. Con la presentacin podlica, criterios complejos determinan si el parto vaginal
puede ocurrir con seguridad.
Sumario de Recomendaciones
Categora A
A las mujeres con presentacin podlica quienes renen criterios estndar cerca al
trmino del embarazo se les debe ofrecer la posibilidad de versin ceflica externa.9,10,12
Categora B
25
Categora C
En una rotacin OP, la mano debe ser usada en pronacin durante la rotacin (como
cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.4
Cuando se realiza la ECV, las instituciones y personal deben estar disponibles para la
realizacin de una cesrea inmediata.13
No hay evidencia suficiente para recomendar la toclisis de rutina para ECV en pacientes
multparas.12
26
H: PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)
Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
Introduccin
El parto instrumentado, sea con vacum extractor o frceps, es una destreza
importante para manejar el segundo estado del trabajo de parto. La mayora de
obstetras estn entrenados en el uso del vacum y frceps. Sin embargo, los
obstetras se tienden a concentrar en las ciudades grandes y ensean en centros
donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la
poblacin del pas vive en zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el
cuidado de la salud, muchas reas rurales de los Estados Unidos se encuentran
sin acceso adecuado a los servicios bsicos maternos. El acceso local al
cuidado materno en las comunidades rurales es esencial para mejorar el
pronstico de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y disminuir los
costos.1 (Categora C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las
reas rurales son mdicos de familia o mdicos generales. 2 El cuidado de las
pacientes obsttricas de bajo riesgo en hospitales pequeos es frecuentemente
la primera responsabilidad de estos mdicos.
1
Prevencin
La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la
posicin erecta o lateral, comparada con la posicin supina o de litotoma.
Especficamente, el uso de cualquier posicin erecta o lateral estuvo asociado
con una reduccin en la duracin del segundo estado del trabajo de parto,
reduccin de partos instrumentados, reduccin de episiotomas, pero con un
pequeo aumento en los desgarros perineales de segundo grado.3 (Categora A)
La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera
reduccin en la duracin del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto
instrumentado.4 (Categora A)
Instrumentos
Los vacum extractor con copa de material de plstico blando (MityVac,
Columbia, Kiwi) son actualmente los instrumentos de eleccin en los casos
francos. Ellos han reemplazado largamente la copa de metal rgida del vacuum
extractor Malmstrom.
Las copas de metal parecen ser las ms apropiadas para los partos difciles en
occpito-posterior, transversa y occpito-anterior. Las copas blandas parecen ser
las apropiadas para los partos no complicados que requieren asistencia en el
segundo estado.5 (Categora A) El curso ALSO ensea la atencin de parto
con la copa de material plstico blando del vacum.
Como con el vacum, existen varios tipos de frceps que son apropiados para los
diferentes usos (Piper, Elliott, Kielland, etc). El frceps Simpson es el ms
apropiado para las cabezas grandes y moldeadas, son frceps de uso general,
para todos los propsitos, adaptables rpidamente y estn disponibles en la
mayora de unidades de trabajo de parto y expulsivo. El curso ALSO ha
escogido el frceps Simpson para ensear el parto de salida (outlet delivery).
Indicaciones Maternas
2
alta en los EE.UU., en comparacin a otros pases.7 La aumentacin en el
segundo estadio puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso del
frceps o del parto por cesrea.8,9 (Categora C) Adems, si no hay urgencia
de pujar en el segundo estado temprano del trabajo de parto, los
profesionales que atienden el parto deben evitar agotar a la madre
hacindola pujar hasta que el descenso del feto aumente su pujo
involuntario.
4. Enfermedad Materna
La maniobra de valsalva puede estar contraindicada en casos de
enfermedad cardiorrespiratoria o de enfermedad intracraneana,
requirindose del uso de instrumentacin en el segundo estado.
5. Hemorragia
Indicaciones Materno-Fetales
Indicaciones Fetales
3
Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado
Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del dimetro biparietal de la cabeza
fetal a travs del plano de la entrada plvica (pelvic inlet). La evidencia clnica de
encajamiento en el examen, por definicin, es cuando el borde que gua el
crneo del feto est en o debajo de las espinas isquiticas. La distancia entre las
espinas isquiticas y la entrada plvica comnmente se cree que es ms grande
que la distancia entre el borde gua del crneo fetal y el dimetro biparietal. Sin
embargo, despus de un trabajo de parto intenso, el crneo fetal se puede
elongar y moldear con la formacin de caput.
4
occpito-anterior o posterior derecha o izquierda, pero no ms de 45 grados
de la lnea media.
2. Frceps o vacum bajo El borde gua del crneo fetal est en estacin +2
en centmetros o ms. La cabeza no est en el piso plvico. Las rotaciones
se dividen en 45 grados o menos y ms de 45 grados.
3. Frceps o vacum medio La cabeza est encajada, pero el borde gua del
crneo est encima de la estacin +2 en centmetros.
Vacum Extractor
A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (and is
Anestesia adequate?) Y Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se
necesita es anestesia local.
5
B = (Bladder empty). Vejiga vaca.
3. El clnico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla.
F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior
Fontanel). Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relacin a la fontanela
posterior.
6
a 3 centmetros frente a la fontanela posterior. En la prctica, esto ocurrir
cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexin y el borde de la
copa est sobre la fontanela posterior. Varios estudios han demostrado que la
separacin de la copa blanda ocurre en el 28 46 % de las veces. 19,20,21 El
desprendimiento de la copa blanda puede ocurrir debido a una tcnica de
traccin inadecuada, una inadecuada presin del vacum, atrapamiento de tejido
materno, un electrodo en el cuero cabelludo que est en el camino y/o aplicacin
incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexin de la cabeza. 22
El dao del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento sbito de la
copa. Entonces, el punto de flexin es un punto de importancia a destacar.
7
maternas, extensin de la episiotoma, incidencia del cfalohematoma y
pronstico del neonato) con la reduccin intermitente de la presin del vacum o
intentos de prevenir la prdida de la estacin.23 (Categora A)
Sea cauto al intentar el frceps despus de haber fracasado con el vacum. Slo
un cirujano hbil debe hacer el intento de un parto con frceps despus que ha
fallado el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad
de traccin que se puede aplicar con el frceps. Si un cirujano suficientemente
hbil no est disponible, el parto por cesrea sera una mejor eleccin.
I = (Evaluate for Incisin for episiotomy when the head is being delivery). Evale
por una incisin de episiotoma cuando se est produciendo la salida de la
cabeza. Algunos mdicos defienden la episiotoma en el parto asistido mientras
que otros no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de
episiotoma por s mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros,
o un parto difcil.
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del
vacum cuando la mandbula se encuentre al alcance.
Advertencia de la FDA
8
dispositivos de vacum en los partos asistidos.26 Esta advertencia declara, En los
ltimos 4 aos, la FDA ha recibido informes sobre 12 muertes y 9 daos serios
entre los recin nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum durante el
parto asistido, un promedio de 5 eventos por ao. Por el contrario, en los
ltimos 11 aos se informaron de 4 muertes y 5 daos serios, menos de 1
acontecimiento por ao. Parte, pero no todo, de este incremento en 5 veces se
puede explicar por el incremento en su uso. Basados en los datos entre 1989
1995, se estima que el uso del vacum en los partos asistidos se ha
incrementado de 3.5 % de todos los partos a 5.9 %.
9
2. Presentacin podlica, cara, frente o situacin transversa.
5. Cabeza no encajada.
Cuidado Post-Vacuum
Tanto la madre como el recin nacido deben ser examinados por evidencia de
trauma al nacimiento. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el
neonato despus de la aplicacin de vacum extractor, cuando la copa se ha
aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se haba realizado una
muestra del cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro de la primera
semana sin complicaciones. La formacin de un caput localizado o un pequeo
cfalohematoma dura de 10 minutos 1 semana, usualmente desapareciendo
dentro de las primeras 24 48 horas despus del parto. El recin nacido debe
ser vigilado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal,
debido a que hay una incidencia ligeramente aumentada despus del vacuum
extractor. Est indicado dejar un informe escrito del procedimiento en la historia
clnica. Un ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1.
10
Primer estado 16 horas 32 minutos. Trabajo de parto espontneo hasta
completar la dilatacin cervical. Ruptura artificial de membranas (AROM) 6 horas
previas al parto, lquido claro. Analgesia con 100 microgramos de fentanil 2
veces.
Frceps
El frceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se traban, llamadas
derecha e izquierda, de acuerdo al lado de la pelvis materna en donde se
colocan cuando son aplicadas. Cada frceps tiene un mango, una extremidad,
una cerradura, una paleta. El extremo distal de la paleta es llamado la punta, y
el lado ms cercano a la extremidad es el taln de la paleta. Las paletas son
curvas en el lado interno medial, produciendo la curva ceflica que conforma la
cabeza fetal. Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal
modo que reproducen la curva plvica, que entra a la concavidad del sacro y
conforma la pelvis materna.
A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda,
Dirija a la Paciente y, la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo
son ms efectivos; se puede considerar anestesia local.
11
B = (Bladder empty?) La vejiga est vaca? Asegrese que la vejiga no est
llena pues esto puede conducir a distocia y tambin puede conducir a dao
vesical con el instrumento de parto. Si se requiere, realice una cateterizacin
recta.
F = (Forceps ready). Frceps listo. Muchos proveedores cubrirn las paletas del
frceps con jabn quirrgico para su fcil aplicacin.
Las 2 paletas de frceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por
el cirujano exactamente en la posicin y actitud que estarn despus de ser
aplicados. Luego las paletas son desarticuladas y la paleta izquierda es tomada
por la mano izquierda. El frceps izquierdo es aplicado primero bajo condiciones
usuales. Se coge con la mano izquierda como asiendo un lpiz y es aplicado al
lado izquierdo de la pelvis materna, y tambin al lado izquierdo del beb. La
curva ceflica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical
a medida que se inicia la aplicacin.
12
la pelvis. Si la fontanela posterior est ms alta que 1 centmetro sobre el
plano de las extremidades, entonces la traccin causar la extensin de
la cabeza, presentar a la pelvis el dimetro mayor y har ms difcil el
parto.
b. Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir ms que la
punta del dedo. Si se siente ms que la punta del dedo, entonces las
paletas no estn insertadas a la distancia suficiente para estar debajo de
la eminencia malar del feto y se introducir en las mejillas fetales
causando una lesin potencial.
c. La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta
o superior de cada paleta. Esto asegura que la sutura sagital est en la
lnea media entre las paletas, donde debe estar para asegurar la
aplicacin apropiada del frceps.
Para resumir, est seguro que los frceps estn aplicados correctamente
pensando en (position for safety) posicin para seguridad (p fontanela
posterior, f fenestraciones, s suturas: lamboidal y sagital).
13
I= (Evaluate for Incisin, or episiotomy, when the perineum distends). Evale
por una Incisin, o episiotoma, cuando se distienda el perin. Algunos
mdicos defienden la episiotoma en los partos instrumentados. El frceps
Simpson tiene sus extremidades o ramas separadas, de manera que pone
ms presin en el perin, pero tambin permite al operador cortar una
episiotoma a travs de la separacin de sus extremidades.
Cuidado Post-Frceps
Despus del parto del recin nacido, es esencial un examen cervical y vaginal
cuidadoso para descartar laceraciones. Los proveedores deben tambin estar
preparados para manejar la hemorragia posparto.
14
probablemente el instrumento ms adecuado para los proveedores que harn
solamente pocos partos asistidos cada ao.
Resumen
La incidencia del parto vaginal asistido se estima que es 10 a 15% en los
Estados Unidos. Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y
expulsivo deben estar familiarizados con el vacum y frceps, incluyendo las
indicaciones, complicaciones y cmo documentar apropiadamente cualquier
procedimiento operatorio vaginal. Aunque el uso del vacum y forceps es seguro
en la mayora de las circunstancias, existen controversias acerca de su uso en
relacin a los resultados fetales adversos, tales como la hemorragia intracraneal.
En muchos casos, el factor de riesgo comn para la hemorragia intracraneal es
el trabajo de parto anormal. En este captulo se discutieron los prerrequisitos del
parto vaginal instrumentado, se bosquejaron definiciones estndar y se
describieron los instrumentos y su uso aceptado.
15
La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve
reduccin en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto
vaginal asistido.4
El uso de una posicin erecta o lateral fue asociado con una reduccin en la
duracin del segundo estado del trabajo de parto, nmero de partos asistidos y
episiotomas, pero un pequeo incremento en los desgarros perineales de
segundo grado.3
El uso del vacum extractor est asociado con menos trauma materno que el
forceps. El vacum extractor fue asociado con un incremento en cfalohematoma
y hemorragia retiniana neonatal. La lesin neonatal seria fue rara con cualquiera
de estos instrumentos.14
Categora C
16
Hay un pequeo incremento en la incidencia de cfalohematoma con el uso del
vacum. Se ha encontrado que los factores preparto predisponen la formacin del
cfalohematoma neonatal incluso aumentando del asinclitismo y el tiempo de
aplicacin del vacum que supera los 10 minutos.25
Tributo:
Este captulo es en honor a John Damos Sr., quien muri repentinamente el 1 de
febrero de 1999, durante mi ltima reunin de ALSO en San Antonio, Texas.
Fue John Damos, un pequeo propietario de un restaurante urbano, quien
siempre tena comida gratis para los pobres y odos para escuchar a las
personas problemticas, y mi madre, Lorraine Damos, una enfermera, los cuales
me ensearon el valor del trabajo pesado, la dedicacin, fidelidad, y compasin
por los menos privilegiados.
17
I. DISTOCIA DE HOMBROS
Bob Gobbo, M.D.
Elizabeth Baxley, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
INTRODUCCION
En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del
nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del
neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y
salgan, pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro
anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal
del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la
pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros.
El ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin,
ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin
centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el
hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal
en forma efectiva.
DEFINICION
1
Incidencia
Factores de Riesgo
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la
subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se
encuentra en posicin de flexin y los hombros en adduccin. Mientras el
instrumento se coloca en el vrtex fetal y se realiza la traccin, el vrtex es
traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin
(abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en
otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de hombro en
la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de
lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categora C)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
2
comn. Raramente ocurre ditesis sinficial o rotura uterina, pese a que la
separacin sinficial y la neuropata femoral transitoria han sido asociadas con la
maniobra de Mc Robert6. (Categora C)
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la distocia de hombros estn la
parlisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos cuyos
expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se
recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente.
La parlisis de Erb es la ms comn y compromete las races nerviosas C5-6. La
parlisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos comn. A pesar que a la
distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por estas parlisis, la
posicin del feto en el tero puede contribuir a esta etiologa. 7
PREVENCION
3
diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional
insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosoma cuando el parto
es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10
(Categora B) La induccin del parto ante la sospecha de macrosoma fetal en
mujeres no diabticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.11 (Categora A)
MANEJO
Anticipacin:
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una
distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y
ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados
acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar
qu es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de
la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una
chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn
disponibles. Se debe continuar el expulsivo hasta que el hombro anterior sea
visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen
factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.
4
notificar al clnico de los intervalos de tiempo. La documentacin de las maniobras
usadas y la duracin de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clnico
a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no est funcionando.
Apoyo adicional
Un plan prediseado debe identificar a los miembros del equipo que estarn listos a
responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un mdico de
familia o un obstetra, un pediatra o neonatlogo(a), una o dos enfermeras(os)
obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados
especiales. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales
deber ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En
centros grandes ste ser un(a) neonatlogo(a), mientras que en hospitales
pequeos este personal ser un mdico de familia, pediatra u obstetra. En algunas
reas rurales, puede ser un mdico emergencista o un mdico de consultorio o
casa. El staff de anestesistas ser llamado para administrar medicamentos si fuera
necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe
estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la
sala de partos. Esto puede involucrar la preparacin de una lista de prioridad de
individuos con quien comunicarse, y puede lograrse en parte a travs de una hoja
general titulada con Cdigo D: Labor de Parto y Expulsivo u otro nombre
apropiado que muestre que hay una emergencia obsttrica.
Reduccin de Maniobras
El clnico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de
partos, as como ordenar el uso del cdigo de paro cardiopulmonar. Es importante
que todo el personal escuche las direcciones que se estn dando y que todos ellos
acten como un equipo para tratar la emergencia. La persona que esta registrando
los acontecimientos o eventos tambin debe registrar el tiempo. El conocimiento de
su duracin es esencial, de manera que si una maniobra no tiene xito despus de
un tiempo razonable se deber intentar otra maniobra.
5
valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin
de hombros. 14 (Categora C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben
Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda
con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan
prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal
especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un
personal de anestesia que asegure que la medicacin apropiada estar disponible
en forma inmediata.
6
ayuda la demostracin previa a los miembros de la familia.
La presin suprapbica manual externa debe ser intentada por un asistente por
aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse
sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo CPR, de manera que
el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln
permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente
sobre la parte posterior del hombro fetal. El clnico que atiende el parto debe dirigir
al asistente hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presin puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se
produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar
inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es
apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin, daando
potencialmente al feto y la madre.
Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano
oblicuo y debajo de la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las
maniobras de Rubin o de Wood.
7
de una mano en la vagina detrs del hombro anterior del feto y empujar el
hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta presin
8
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo
as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto
entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.
La maniobra de todas las cuatro puede ser difcil para una mujer que esta fatigada
o que est limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el
catter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerir
asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto compresin
(entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia
epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la
realizacin de la maniobra de todas las cuatro posiciones, en caso de requerirse
posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la
9
educacin prenatal.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El
tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los procedimientos usados.
2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento ceflico seguido por el parto por cesrea involucra
girar la cabeza fetal hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido),
luego flexionando la cabeza y empujndola nuevamente hacia el canal del
parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesrea. La toclisis puede ser una
ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el re-
posicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para
realizar la cesrea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe
intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado
(pinzado) y cortado.
10
3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestsico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.
Esta tcnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un
caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequea
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con
anestesia general y se les realiz parto por cesrea. En estos casos el
cirujano rotar al recin nacido trans-abdominalmente a travs de la incisin
de histerotoma, permitiendo la rotacin de hombros, la cual es muy parecida
a la maniobra del tornillo de Woods. La extraccin vaginal es entonces
completada por otro clnico25 (Categora C).
5. La Sinfisiotoma
DOCUMENTACION
La documentacin sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en
las maniobras realizadas y en la duracin de los acontecimientos. Trminos como
distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca informacin acerca del
cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentacin tambin debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de
la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una
parlisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qu brazo ha sido
impactado contra el pubis y en qu brazo se han realizado las maniobras para
removerlo.
RESUMEN
La distocia de hombros es un evento relativamente comn y peligroso, pero es difcil
de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores
antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipacin y preparacin. En
aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
maniobra cabeza y hombro para continuar el parto hasta que el hombro anterior
11
sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un
Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El
manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una gua para memorizar y un esquema estructurado
para la accin que es til en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lgica y con calma.
La prctica en un maniqu es una ayuda esencial para los clnicos que suelen
encontrar esta emergencia obsttrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la
secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clnicas y por un
buen juicio del clnico.
CATEGORIA A.
La induccin del trabajo de parto por una sospecha de macrosoma fetal en mujeres
no diabticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11
CATEGORIA B.
CATEGORIA C.
No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamao fetal por la altura
uterina, palpacin o ultrasonido.2,3
Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una
tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15
12
una secuencia lgica y pausada.18
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14
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
OBJETIVOS
EPIDEMIOLOGIA
1
Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor
causa de muertes maternas en el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes
maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es an la mayor causa de
muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha
disminuido a 7.5 / 100,000.10, 11
Tabla 1
Anteparto Intraparto
PREVENCION
2
El manejo expectante comprende la espera de los signos de separacin y
alumbramiento espontneo de la placenta, o a travs de la gravedad o la
estimulacin del pezn. El manejo expectante es tambin conocido como
manejo conservador o fisiolgico.
3
Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitcicos no
resuelven el sangrado deber darse carboprost. Se deber insertar un catter
endovenoso de grueso calibre. Se deber monitorizar estrechamente la
frecuencia cardiaca y la presin arterial. Los signos tempranos de una
hemorragia significativa incluirn taquicardia y pulso dbil. Un examen minucioso
de la vagina y el crvix deber realizarse para descartar surcos vaginales
sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observacin de si la
sangre est coagulando o no, ayudar a diagnosticar una coagulopata. Se
deber explorar el tero para descartar retencin de placenta, inversin o rotura
uterina.
Trombina Coagulopatas 1%
4
TONO
MASAJE UTERINO
AGENTES OXITOCICOS
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintticas,
tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2)
5
contraindicados en mujeres con hipertensin. La dosis de administracin de la
metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de la ergometrina es de 0.25 mg IM 17.
(Categora B).
Desarrollos Futuros
6
El misoprostol es barato, estable y parece ser inocuo. Se continan realizando
pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.25
Trauma
Inversin Uterina
La inversin uterina es una complicacin rara pero que amenaza la vida del
tercer estado del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la
hemorragia significativa y el shock. La implantacin de la placenta en el fondo
uterino, la atona uterina o la debilidad congnita del tero pueden llevar a una
inversin uterina. Todava son inciertas el rol de la presin fndica y de la
traccin indebida del cordn umbilical.31
7
1. Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el
frnix posterior.
Rotura Uterina
Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal
prolongada. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un
sangrado vaginal, dolor abdominal a la palpacin, taquicardia materna,
colapso circulatorio fuera de proporcin de la cantidad de sangre observada
externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede
anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra en el post parto, el
tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeo del
segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Otros
8
casos requieren monitoreo estrecho del paciente o ciruga para reparar el
defecto o histerectoma. 37 (Categora C).
Trauma al Nacimiento
TEJIDO
Retencin de Placenta.
- Cesrea previa
- Antecedente de placenta previa
- Antecedente de dilatacin y curetaje
- Madre aosa (edad materna avanzada)
- Alta paridad
- Antecedente de retencin de placenta previa.
9
de la decidua est ausente o es defectuosa, la placenta invade el miometrio y
la lnea normal de divisin a travs de la capa decidual est ausente. La
placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La
placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta
percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o ms all
de la serosa. Al momento del parto, estas distinciones no son importantes,
pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total y parcial de
la placenta. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente
hasta que se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta
parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo una parte de la
placenta se separa y el tero no se puede contraer en forma efectiva para
controlar este sangrado. La mayora de mujeres con placenta invasiva
requieren histerectoma de emergencia para controlar la hemorragia post
parto. El diagnstico no puede hacerse hasta el parto, pero puede ser
diagnosticado mediante exmenes de ultrasonido sofisticados antes del
parto.
10
fracasa, se requerir de extraccin manual de la placenta. La condicin de la
placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dnde y cmo debe ser
realizado. Debe considerarse el diagnstico de placenta invasiva, aunque de
frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva
previo al intento de extraccin manual.
1. Cese el masaje uterino para permitir que el tero se relaje. Para relajar el
tero se puede requerir halotano, anestsico general, 50 microgramos
endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutnea. La paciente
puede perder grandes cantidades de sangre mientras el tero se relaja,
por cuanto es imperativo realizar rpidamente la extraccin y estar
preparado para revertir la relajacin uterina.
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catter de
succin largo. Tenga cuidado con producir perforacin uterina.
11
La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de
mortalidad comparado con un 6% de la histerectoma. 42 Se ha sugerido el
metrotrexate como una ayuda en el tratamiento no emergente. 43 Las mujeres
tratadas por retencin placentaria deben ser observadas por secuelas
tardas, que incluye sangrado post parto tardo e infeccin.
Trombina
12
Acetato). El DDAVP es el tratamiento especfico de la enfermedad de von
Willebrand.
La sangre total se usa muy raramente, y solo para pacientes con shock
hipovolmico donde los cristaloides y la terapia por componentes sanguneos no
est disponible. Es importante que una mujer que rehusa la transfusin
sangunea no se le tome por error que no desea ser intervenida. 45
RESUMEN
13
RESUMEN TABLA DE RECOMENDACIONES
Categora A
Categora B
Categora C
14
Reponga rpidamente el tero invertido por el mtodo manual. Administre
oxitcicos despus de la reposicin. 31, 32
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17
K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA
(Incluye Embolia por lquido amnitico)
Objetivos
Introduccin
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que
amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes
anuales en los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000
embarazos.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades
agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 50 % de la mortalidad
materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algn grado en
el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria,
el clnico prudente debe tener las destrezas necesarias en las tcnicas de
resucitacin cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte bsico para la vida
(BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de
salud tambin deben estar familiarizados con aspectos de la fisiologa materna
que influyen en los esfuerzos de resucitacin y en la evaluacin y manejo del
trauma en el embarazo. El pronstico fetal est directamente relacionado al
bienestar de la madre.
1
Cardiovascular
Cardiovascular Efecto
2
Ventilacin al minuto Alcalosis respiratoria
compensada
Angulo larngeo Fracaso en la intubacin
Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml
de su volumen sanguneo antes de presentar signos de hipovolemia. Esta
cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrn de
3
latidos cardiacos preocupantes. La reposicin de fluidos es especialmente
importante en el embarazo. El 80 % de las mujeres admitidas al hospital en
shock hemorrgico, pero que sobreviven, no logran al feto.
Respiratorio
4
en la vena uterina. Entonces, la duracin tolerable de apnea y/o ausencia de
pulso de una mujer gestante es slo de 4 minutos. Las posibilidades de una
resucitacin exitosa de una madre o feto disminuyen despus de este tiempo.4
(Tabla 6) (Categora C) El clnico tiene 4 minutos para restablecer la circulacin
en la madre antes que ella/l inicie las acciones dramticas, en otras palabras,
la regla de los cuatro minutos.8,9,42 (Categora C)
Embolia: lquido amnitico Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC.
trombtico, aire, grasa
Ciruga uterina previa Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta
5
Anestesia: Aspiracin de vas Hipoxemia, arritmias, hipotensin, hipertermia maligna.
areas
6
Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15
Persona colapsa
Posible paro cardiaco
Evale respuesta
Si no responde
No respira
Sin pulso
Contina CPR
Evale ritmo
7
Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15
Use defibrilador/monitor
Evale el ritmo
Durante el CPR
Verifique las posiciones de los
electrodos/almohadillas y contacto
Intente colocar, confirmar vas areas No VF/VT
VF/VT seguras
Intente y verifique va EV
Pacientes con VF/VT refractaria a shocks
inicial
Intente
defibrilacin x 3 - Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5 minutos
segn necesidad O
- Vasopresina 40 U EV, dosis nica, solo
1 vez
Pacientes con ritmo sin VF/VT
CPR x 1 CPR ms de
o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5
minuto 3 minutos
minutos
Considere: buffers, antiarrtmicos,
marcapasos
Busque y corrija causas reversibles
Hipovolemia Hipoxia
Acidosis in hidrgeno Hiper-hipokalemia, otras metablicas
Hipotermia Tabletas (sobredosis de drogas,
accidente)
Taponamiento cardiaco Neumotrax a tension
Trombosis coronaria (ACS) Trombosis pulmonary (embolia)
8
Es apropiada la administracin de drogas si la paciente est en fibrilacin
ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilacin por ms
de 3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las drogas de eleccin
son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 5 minutos,
o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis nica. 15 Se debe reintentar la
defibrilacin despus de esto con un shock nico de 360 joule entre 30 60
segundos despus de haber dado la medicacin. Despus de esto, si la arritmia
continua, el proveedor debe considerar antiarrtmicos, tales como la amiodarona,
lidocaina, magnesio (si hay estado de hipomagnesemia) o procainamida.
Tambin se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben
continuar despus de la administracin de drogas.15 (Categora C)
Accin Racional
9
Sin cambios Retorno precoz de la circulacin materna
efectiva
Rgimen de defibrilacin
Retorno precoz de la circulacin materna
efectiva
Terapia farmacolgica
El tero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos
plvicos, debido a la compresin de la aorto-cava hecha por el tero despus de
las 20 semanas.5,6 (Categora C) La fuerza de compresin torxica en un ngulo
de 27 grados de la inclinacin izquierda es de 80 %. 17 (Categora C) Los ngulos
de inclinacin sobre 30 grados estn asociados con la paciente deslizndose
fuera de una superficie elevada; es deseable un ngulo de 25 30 grados.
2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera
derecha.
Una cua mecnica (la cua de Cardiff), puede estar disponible para su uso en
grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en
el embarazo NO debe considerarse como de circulacin efectiva, an con el
posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresin aorto-cava.
(Vea debajo el parto por cesrea perimortem)
10
La cesrea perimortem est indicada cuando:
Tabla 6. Cesrea Perimortem con Recin Nacidos Vivos: Informe sobre el tiempo
de la muerte de la madre y el parto*
05 42 0
6 10 7 1
11 15 6 1
16 20 0 1
21 ms 1 2
*8 (Categora C)
11
La cesrea perimortem (Vea procedimiento quirrgico del parto por cesrea) no
debe demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un
estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del
fondo uterino a 4 centmetros sobre la snfisis del pubis se correlaciona con 23
24 semanas de una gestacin nica, y es una manera de evaluacin rpida y
fcil de la edad gestacional que se puede hacer en el campo. La omisin de una
cesrea perimorten o la demora en realizar el procedimiento, puede conducir a
la prdida innecesaria de dos vidas, aunque la decisin es multidimensional.
(Tabla 7)
Han pasado ms de 4 minutos desde que se 4 minutos es un tiempo corto y frentico para
ha producido el paro? iniciar BLS y ACLS antes que se tome una
decisin.
Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS No hay tiempo mximo que permita tomar la
CPR adecuadamente alineado decisin de cesrea. Puede haber razones
Tubo endotraqueal en el lugar apropiado legtimas para minutos adicionales en la
Medicamentos EV fomulados demora.
correctamente? Verifique que la BLS y ACLS han sido
(error en la medicacin EV) adecuadamente implementados antes que la
paciente sea declarada como refractaria al
ACLS.
Factores Materno/Fetales
La madre ha sufrido una injuria fatal e No pierda el punto de vista de la meta para
inevitable? obtener una madre y un neonato intactos.
La madre se beneficiar con el parto de una Implicancias del parto en una gestacin con
gestacin menor de 23 24 semanas? perisobrevivencia
Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso Algunos argumentan por una cesrea post-
y el parto? paro en cualquier gestante que tiene un paro
cardiaco sin tomar en cuenta la etiologa.
El equipo apropiado est disponible? Hay una causa reversible en forma inmediata?
El proveedor tiene experiencia en cesreas? Exceso de anestesia
Hay pediatras de planta con experiencia Reaccin a la analgesia
disponibles? Broncoespasmo severo
12
Hay personal de maternidad con experiencia
disponible?
Hay una causa fatal y no tratable?
En casa/fuera de casa Embolia masiva de lquido amnitico
Apoyo de personal Trauma mayor
Apoyo transitorio
I
Inicie resucitacin cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.
Inicie la cesrea despus de 4 minutos de circulacin materna no efectiva.
Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 24 semanas
(altura uterina mayor de 3 4 centmetros o mayor de 3 4 dedos sobre el ombligo en la
gestacin nica, dimetro biparietal mayor a 60 milmetros).
Prepare el equipo / personal para la cesrea perimortem y resucitacin neonatal. Evite las
demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.
El primer mdico con experiencia disponible debe iniciar la cesrea.
Que el personal use equipo de proteccin adecuado para proteger la salud del personal de
la transmisin de infecciones.
Realice la cesrea con el mtodo de Joel-Cohen o una incisin mediana vertical en piel y
una incisin vertical uterina. (Remtase al Captulo Q. Parto por Cesrea) Use la tcnica
estril modificada, ej., salpicar y cortar. D al beb para que lo atiendan en el secado y
dndole calor y/o resucitacin.
Empaquete el tero con esponjas hmedas. remueva la corriente lateral. Contine el ACLS
todo el tiempo.
Cuando se encuentre hemodinmicamente estable, remueva la placenta y cierre el tero en
un solo plano con sutura absorbible # 0. Cierre anatmicamente, dependiendo del personal
disponible y la localizacin. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con sutura
absorbible # 0
13
Tabla 9. Equipo Necesario para la Cesrea Perimortem
Trauma
El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa principal de muerte entre
las gestantes.24,25,26 Las causas ms comunes de trauma durante el embarazo
son: accidentes automovilsticos (42 %), cadas (34 %), asalto directo en el
abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetracin por
arma de fuego y cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrgico causan
ms del 85 % de todas las muertes por trauma materno.
14
abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada
y el tero prominente es objeto de golpes, penetracin o ruptura potenciales. A
medida que el embarazo llega a su trmino, el volumen de lquido amnitico
disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza
fetal en este punto de la gestacin ha entrado ajustadamente dentro del hueso
plvico.
Gastrointestinal
Urinario
Trauma Menor
15
estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna.29
(Categora B) La presencia de contracciones uterinas y de glbulos rojos fetales
en la circulacin materna son buenos indicadores del riesgo fetal ante un
desprendimiento, ruptura de membranas o de trabajo de parto pre-trmino.
Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 5
minutos entre ellas, requerir de parto, ms frecuentemente por
desprendimiento.29,30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para el manejo de
traumas menores. (Categora C)
Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta
Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta
Criterios de Alta:
Trauma Mayor
16
El estudio primario materno (Tabla 11) est dirigido a dar soporte para la vida y
la resucitacin. La reposicin de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. 31
(Categora C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de
su volumen sanguneo antes de que ella muestre hipotensin y otros signos de
shock. Los cristaloides y los paquetes de glbulos rojos previamente tipificados,
estn indicados para restaurar la hipervolemia fisiolgica del embarazo.
Oxgeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposicin de sangre
Altura uterina
Actividad uterina
17
a que el beneficio diagnstico inmediato pesa ms que cualquier riesgo terico
al feto. Sin embargo, es prudente proteger al feto y minimizar la exposicin
cuando sea posible. El examen de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda en
casos de desprendimiento previo y para la evaluacin fetal, ej., volumen del
lquido amnitico, presentacin fetal, estimacin de la edad gestacional.
Rayos X
Ultrasonido
Gasto urinario
Laboratorio:
Bicarbonato srico
Kleihauer Betke
Factores de la coagulacin
Los exmenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los
mismos exmenes realizados para las pacientes no gestantes. Adems, los
niveles de bicarbonato srico demuestran ser indicadores muy sensibles a la
hipoperfusin tisular y por tanto, de la hipoperfusin placentaria. El monitoreo
con una lnea de presin venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda, a la
vez que se est midiendo el gasto urinario. La coagulopata puede acompaar al
desprendimiento, embolia de lquido amnitico y otros eventos obsttricos
relacionados con el trauma, de manera que se recomienda la medida del
fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina (D-Dmero) y el recuento
plaquetario.
Cuidado Definitivo
18
extendidas o en una posicin rara. El desprendimiento se presenta con signos
clsicos: contracciones, tero rgido y sensible, aumento de la altura uterina,
sangrado vaginal, latidos cardiacos fetales preocupantes o muerte fetal, y
coagulopata. Ambas condiciones requieren de ciruga para la madre y
sobrevivencia del feto.
Despus del estudio primario y manejo del ABCD, se deben colocar dos
catteres endovenosos de calibre grueso y administrar oxgeno suplementario
para mantener la saturacin en ms de 90 %. En los primeros 30 a 60 minutos
se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a 1, basado en la
prdida sangunea. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete
una reposicin adecuada del volumen. El tero debe ser desplazado de la vena
cava y aorta. Siguiendo la estabilizacin materna, se puede completar el estudio
secundario materno y fetal.
Las injurias fetales son altamente variables. Las injurias cerebrales o del crneo
son comunes cuando la pelvis materna est fracturada y la cabeza fetal est
encajada. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. Las injurias penetrantes se
pueden presentar por un disparo de arma o un ataque con cuchillo. La injuria
visceral materna ocurre slo en el 20 % debido a la alteracin de la anatoma. La
administracin de rutina de Inmunoglobulina Rh est indicada para mujeres Rh
negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal.24,32 (Categora C)
Se puede requerir parto por cesrea, porque es difcil tratar la condicin materna
sobre un tero grvido, debido a que la patologa obsttrica contribuye a
empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento con coagulopata),
o debido a que el feto est acidtico. El parto por cesrea puede mejorar el
estado de la madre, pero tambin la puede volver hipovolmica, lo que la
predispone a un paro cardiaco.
19
Situaciones Especiales
Accidentes Automovilsticos
20
Paro cardiaco debido a neumotrax a tensin, hipovolemia profunda,
hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento pericrdico o hemorragia
abdominal.
Deformidad torxica donde el CPR cerrado es inefectivo
Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco
Trauma directo con paro cardiaco
Si se usa masaje cardiaco directo, se debe usar tan precozmente como sea
posible, ej., en casos de circulacin no efectiva despus de una cesrea
perimortem, pero con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15 minutos. 7
(Categora C) Abrir el trax despus de 25 minutos como un ltimo esfuerzo
antes de abandonar no es de beneficio y slo aumenta el uso de los recursos
limitados de salud.7,9,42 (Categora C) Pocos mdicos son especialistas en
masaje cardiaco directo. La toracotoma de emergencia es prctica como un
mtodo de resucitacin en centros muy bien equipados para trauma, con
equipos multidisciplinarios y con unidades de operacin inmediatamente
disponibles.
El nmero de casos que fracasan en encajar en este cuadro nos lleva a una
reconsideracin de la fisiopatologa, lo que sugiere que el sndrome puede
ocurrir por simple exposicin a una pequea cantidad de lquido amnitico. Se
puede hacer un buen caso para incluir a la AFE en el grupo de sndrome
anafilctico que ocurre en el embarazo tardo o en el trabajo de parto. Los
estudios fisiopatolgicos sugieren que la falla del corazn izquierdo y el
21
vasoespasmo pulmonar son los factores etiolgicos primarios en el colapso
cardiovascular, pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al
anafilctico, con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia. 37 La
coagulopata intravascular diseminada (DIC) es la complicacin ms comn,
posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares en el lquido
amnitico.
Cuadro Clnico
Diagnstico
Manejo
22
electrocardiograma. Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS.
Probablemente se requiera monitoreo hemodinmico usando una lnea de
acceso arterial y posiblemente un catter de Swan-Ganz.
Resumen
En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en
pases desarrollados y cada generacin de proveedores de salud cree que la
mortalidad materna se encuentra en las tasas ms bajas posibles. Con un 44
50 % de muertes maternas prevenibles, el desafo del nuevo milenio ser
mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. Tanto la
CPR modificada por la fisiologa materna, y la cesrea perimortem proporcionan
2 herramientas dramticas para enfrentar este desafo.
El cinturn del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturn del hombro debe colocarse fuera del
alcance del tero, entre las mamas y sobre la porcin media de la clavcula. 33
23
Categora C
El tero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y grandes vasos plvicos,
debido a la compresin aorto-cava por el tero despus de las 20 semanas.5,6
Para evitar errores en la medicacin que pueden causar paro cardiaco, toda
medicacin en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas
preparaciones endovenosas.13
24
La administracin de rutina de inmunoglobulina Rh est indicada en mujeres Rh
negativas no sensibilizadas con trauma abdominal.24,32
El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del
cuidado, basado en los estudios primario y secundario que reconocen la
anatoma y fisiologa particular de la gestacin.26
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111)
27
L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO
Objetivos
Introduccin
Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al
momento de producirse el nacimiento: Una madre y un beb saludables. Para mejorar los
resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores deben identificar los
factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al
recin nacido durante eventos inesperados, como la distocia de hombros, la hemorragia
post-parto o la resucitacin del recin nacido. El curso ALSO entrena especficamente a
los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Este captulo se
1
enfoca en la identificacin de riesgo, sistemas de cuidado que pueden mejorar los
resultados, y estrategias para mejorar la efectividad del equipo de cuidado materno.
Evaluacin de Riesgo
El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atencin materna
cuidadosa. Por el momento no est claro qu elementos especficos del cuidado prenatal
conducen a mejorar los resultados, las mujeres que inician su cuidado prenatal en el
primer trimestre tienen embarazos ms saludables y menor cantidad de recin nacidos de
bajo peso. Idealmente, la evaluacin de riesgo significa la identificacin de factores y
2
condiciones para las cuales la modificacin del tratamiento reduce las complicaciones y
mejora el resultado de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen:
Muchos factores de riesgo adversos, tales como la pobre nutricin, fumar y el uso
de alcohol, son modificables.2 La identificacin preconcepcional de estos aspectos
es crucial. La suplementacin con cido flico, por ejemplo, debe ser iniciada en
la etapa de la preconcepcin para obtener la mxima reduccin de los defectos del
tubo neural.3 (Categora A) Es muy importante evitar la medicacin y dao del
medio ambiente, tal como el plomo en el primer trimestre.
Las enfermedades crnicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la
hipertensin, tambin deben ser identificadas y deben tener manejo programado.
La fecha de ltima regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las
complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicacin
del trabajo de parto iatrognico.
La identificacin de complicaciones obsttricas previas que probablemente
pueden ocurrir.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretrmino, prdidas en
el segundo trimestre, diabetes mellitus gestacional, hipertensin en el embarazo y
hemorragia postparto.
La identificacin de riesgos genticos, basados en la edad de la madre, historia e
historia familiar.
Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sfilis,
HIV e ITU.5,6,7 (Categora A)
En los ltimos 25 aos, se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para
dar un peso al riesgo prenatal. Desafortunadamente, an un puntaje alto tiene un valor
predictivo bajo, y ms del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no
han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de
prediccin pretrmino us un sistema de puntaje de riesgo clnico multivariado, con cerca
de 3000 mujeres.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos, tal como el
aumento del puntaje de Bishop y un parto pretrmino previo, estuvieron altamente
asociados con un trabajo de parto pretrmino espontneo, slo un nmero minoritario de
mujeres que tuvieron parto pretrmino espontneo fueron predecibles. En las nulparas, la
sensibilidad fue de 24.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multparas,
la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.3 %.
El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados, antes que un sistema
de puntaje especfico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la
informacin accesible durante la gestacin. Muchos de esos registros existen, incluyendo
los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP), la gua del Cuidado de la Madre y del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG). En la prctica, la mejor gua es entender las complicaciones
potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo, combinado
con la evaluacin continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de
riesgo.
El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido
identificados para cada mujer durante la admisin a la unidad de maternidad y reevalua
3
sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un nio previamente
infectado con Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibiticos durante el trabajo
de parto.9 La identificacin de riesgos en el perodo preconcepcional y prenatal es de
poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no estn disponibles para el
equipo que atiende el trabajo de parto y parto.
Debido a que las mujeres de bajo riesgo s desarrollan complicaciones, tales como trabajo
de parto pretrmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del
cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y
nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO.
Sistemas de Cuidado
A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes, desde la
casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de
cuidado terciario. Los proveedores estn ampliamente extendidos, desde los parteros
tradicionales, con una pequea educacin formal hasta los perinatlogos. En los Estados
Unidos, la mayora de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad,
atendidos por mdicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.
En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices
tuvieron efectos benficos, incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de
medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente ms satisfechas con la obstetriz-
/mdico general- con el manejo del cuidado comparado con los obstetras que conduca
el cuidado compartido.11,12 (Categora A) En otra revisin, los estudios demostraron que
una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reduca el parto por
cesrea, parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a
7.13 (Categora A) Sin embargo, los programas diseados para dar soporte social
adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el nmero de recin
4
nacidos pretrmino o de bajo peso al nacer, o que mejoren otros resultados mdicos
importantes para la madre y los bebs.14 (Categora E)
En los 1970, los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados; este
cambio, junto con los avances en el cuidado neonatal, contribuy a que la mortalidad
neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado,
conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos
en los niveles locales, para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo
previo al parto, cuando sea posible.2
Disminuir el riesgo significa ms que un solo clnico y una sola paciente. Los sistemas
abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados as como los efectos
adversos de los eventos inesperados.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar
los sistemas en los cuales va a brindar atencin y va a fomentar los eslabones que van a
disminuir el riesgo a la madre y el recin nacido.
Error en Medicina
En los Estados Unidos y otros pases es de alta prioridad reducir el error mdico para
mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura mdica espera
perfeccin. La tpica tctica de arreglar los errores es atribuirla a la culpa individual.
Los riesgos del litigio silencian la discusin y la aceptacin del error. Sin embargo, los
humanos cometemos errores frecuentemente, an siendo profesionales mdicos altamente
entrenados y dedicados. Afortunadamente, la mayora de errores no resultan en dao, y
los errores fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000
americanos muere cada ao por errores mdicos prevenibles.21
5
Mientras el anlisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la accin o
a la omisin de una sola persona, el error usualmente es causado por numerosos factores.
Echarle la culpa a un individuo deja estos otros factores en su sitio y permite que el error
se repita por s mismo.
Un sistema pobremente diseado usualmente establece los estados del error. Estos
errores se llaman errores latentes.23 Identificando y encontrando las causas races de los
errores latentes es ms probable que se logre la seguridad permanente en los sistemas de
cuidado de la salud, que sumando las fallas individuales. Trabajar en los errores latentes
ha identificado un nmero de estrategias generales para mejorar los sistemas. Estos
incluyen la simplificacin de tareas, la estandarizacin de los procesos, la reduccin en la
confianza de la memoria y la mejora al acceso de la informacin. Una estrategia
fundamental es estructurar las tareas de manera que los errores no se puedan presentar
fcilmente o sean absorbidos sin causar dao.
6
Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y
equivocaciones. Las faltas estn relacionadas a quebrar las habilidades automticas de
rutina. Esto frecuentemente est afectado por factores como la fatiga, alcohol, estados
emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar
conscientemente estas rutinas automticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de
una falta es verter una bolsita de sal al caf en lugar de una bolsita de azcar. Otros
ejemplos, todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administracin
incorrectamente en una orden mdica.
Muchos aspectos del curso ALSO se refieren al uso de enfoques estandarizados para
situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de
los errores tipo latentes. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de
hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver
problemas con patrones y reglas. Mientras mayor sea la prctica en las habilidades, ms
automticas se harn y entonces menos errores se provocarn.
La Mujer Embarazada
7
La anticipacin de problemas potenciales y la discusin de opciones disponibles pueden
estimular a la paciente y al clnico a desarrollar un plan mutuamente aceptable para tratar
con problemas que puedan surgir.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de
comunicacin en el fututo.
En instancias poco comunes, puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros
de la familia o las cortes. Histricamente, las cortes no han estado dispuestas a obligar a
la mujer a someterse a la intervencin mdica, an si el bienestar fetal est amenazado.
Frecuentemente se puede deponer la clera de la mujer al estimular su participacin en la
toma de decisiones, y al validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes (Yo
tambin deseo que usted no necesite una cesrea) y reducir con ello, los riesgos de
responsabilidad del proveedor de salud.
La Familia
La familia de la mujer embarazada tambin se puede sentir sin poder alrededor del
momento del parto. La pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o el equipo de
salud durante el trabajo de parto, dependiendo de su temperamento y de la relacin con la
mujer. Se pueden reducir los conflictos potenciales durante el trabajo de parto
desarrollando una relacin con la pareja al crear una expectativa de compromiso en el
perodo del anteparto y orientando cualquier inquietud. En forma similar, la pareja
8
entender mejor qu debe esperar y se sentir menos amenazada durante el trabajo de
parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del nio.5
El gnero y el rol de los miembros de la familia varan considerablemente en las
diferentes culturas y grupos tnicos. La comprensin del impacto de las expectativas
culturales durante el embarazo y nacimiento tambin ayudan a reducir la falta de
entendimiento y el conflicto.
9
permitir un intercambio de ideas diferentes. El cuidado y la discusin se basan en
la premisa de que cada miembro respeta la contribucin de los otros. Las
preguntas acerca del cuidado de la paciente y de su seguridad son fomentadas y
esperadas en forma abierta. La jerarqua es mnima entre las enfermeras, los
mdicos y personal de alta confianza de las unidades perinatales.20 Nadie es
propietario de la paciente. Cada uno reconoce de que es la mujer la que controla
su cuidado. Se deben practicar de los procedimientos de emergencia y la
seguridad es siempre la primera prioridad.
Separe a la Gente del Problema Sea Duro con el Problema sea Suave
con la Gente evite la tentacin de culpar del conflicto a las fallas de otra
persona, defectos o prejuicios profesionales. Insultarse unos a otros solo
exacerba el conflicto.
10
orden de determinar qu opcin es la que mejor asegura conseguir estas
metas.
Consultas
4. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema
no es urgente; no solicite consultas informales cuando se requiere una formal.
8. Sea justo con el consultor que est deseando ver las necesidades de sus pacientes.
Patrocine a este consultor con pacientes que tienen buenos seguros tambin!
11
3. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible
(ej., evaluacin preoperatorio para acreditar la ciruga). El proveedor de referencia
puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo
al consejo del consultor.
La paciente descontenta es la que provoca los litigios.29 Esto puede reflejar los
sentimientos de la paciente o de su familia, de su desilusin en el resultado, el tipo y
costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su nio en una condicin de
desventaja.Los litigios de mala prctica tienen una tarifa tremenda para todos los que
estn involucrados. Los litigios usualmente toman muchos aos para resolverse. All hay
costos incontables y an la prdida de proveedores del cuidado materno. La defensa de la
prctica mdica, tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento de la cautela hacia
las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. La prdida de
acceso al cuidado materno tambin se ha exacerbado, especialmente en reas rurales.30
Los litigios por mala prctica son eventos comunes. Cerca del 75 % de los obstetras han
sido demandados durante su carrera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones
continan subiendo en los Estados Unidos y el Canad. La probabilidad de una demanda
parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza
antes que a la calidad o especialidad. Los mdicos de familia no estn exentos de ellas. Es
un mito de que la gente pobre demanda ms frecuentemente.32
El error diagnstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de
responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades
mdicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la falla en el diagnstico se
han incrementado en un 285 %.33
12
En los reclamos maternos se hacen ocho (8) alegatos comunes:
4. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de parto (ej., falla en seguir los
protocolos establecidos en el monitoreo electrnico auscultatorio o electrnico del
feto y falla en documentar el bienestar fetal)
8. Programacin inadecuada del parto por cesrea (ej., falla en elegir hacer un parto
abdominal indicado o inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de los 20
30 minutos de la decisin de operar)
13
Las 5 Cs del Manejo de Riesgo
Los principios guas del manejo de riesgo se pueden resumir como las 5 Cs: compasin,
comunicacin, competencia, (charting) historia clnica y confesin.
14
Confesin La discusin de las equivocaciones con la paciente se ha
desalentado activamente en el pasado. Sin embargo, muchos estudios confirman
que unas de las razones ms comunes para poner una demanda es debido a que la
paciente sospecha un encubrimiento. En un estudio de pacientes en una clnica
acadmica de medicina interna, Witman y colegas encontraron que casi todas las
pacientes queran que sus mdicos les revelaran an los errores menores.37 Como
se mencion ms arriba, la administracin de veteranos en Lexington, Kentucky,
se embarc en una poltica institucional de honestidad extrema acerca de los
accidentes y cuidados negligentes.
Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven para recordar las estrategias para
disminuir el riesgo de mala prctica. Ms importante todava, ellos sirven como
estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfaccin,
cuidado seguro de la mujer gestante y sus familias.
Resumen
Realzar la especializacin.
Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.
Comprensin de cmo los errores pueden ser prevenidos.
Apreciar la importancia de la interrelacin entre las partes del equipo de
cuidado materno, paciente y familia.
Practicando las 5 Cs.
El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como la hepatitis B, Sfilis, HIV e ITU
ha demostrado ser efectiva para reducir las complicaciones perinatales.4, 5, 6
15
El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por
cesrea, parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13
Categora E
Los programas diseados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han
demostrado que disminuyan el nmero de recin nacidos pretrmino, bajo peso al nacer o
que mejoren otros resultados mdicos importantes para las madres y los recin nacidos.15
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17
N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS
Objetivos
Historia
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipcrates. La
incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los ltimos 100 aos,
paralelo al uso rutinario de la episiotoma desde que los nacimientos se han
desplazado hacia los hospitales. Las laceraciones ocurren ms frecuentemente
en la presencia de episiotoma mediana o la instrumentacin con vacum o
frceps. Es necesaria una evaluacin y reparacin correctas para prevenir las
complicaciones. El grado de laceracin se califica y ello determina el mtodo de
reparacin. La tcnica de reparacin de la laceracin ha cambiado muy poco en
los ltimos 50 aos.
Epidemiologa
Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo)
parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotoma es el factor con
ms alta correlacin en la laceracin de tercer o cuarto gado.1 Tambin se ha
encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)
1
Tabla 1. Factores Asociados con Laceraciones de Tercer y Cuarto Grados
Nuliparidad
Uso de oxitocina
Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad
gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el
embarazo, talla, educacin, momento del nacimiento o aptitud fsica.5
Anatoma
El perin est compuesto por mltiples capas, incluyendo un epitelio y varias
capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la
ocurrencia de la laceracin de tercer o cuarto grado. La comprensin detallada
de la anatoma del perin es esencial para una reparacin apropiada.
2
Clasificacin
Tabla 2. Clasificacin
Prevencin
3
sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria, gases o deposiciones en
cualquiera de los grupos.16 (Categora A) Los datos de meta-anlisis de RCT
mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal
fueron: parto espontneo o asistido con vacum, en vez de frceps; evitar la
episiotoma y el masaje perineal durante semanas antes del parto en nulparas. 17
(Categora A) La posicin en el segundo estado tiene efectos muy pequeos. 17
(Categora A) La utilizacin de maniobras simples, y evitando otras, puede
ayudar a prevenir o minimizar el trauma perineal.
Evite la episiotoma
Reparacin Quirrgica
Evaluacin
4
Tabla 4. Materiales de Sutura
Catgut crmico Crmico Hilo retorcido del Buena fuerza de Absorcin por
revestimiento tensin. fagocitosis, la
intestinal Respuesta cual es
proteinceo de la inflamatoria impredecible.
oveja o vaca severa. Mantiene la
fuerza de tensin
por 7 10 das.
Absorcin ms
rpida en tejido
infestado.
5
Tabla 5. Lista del equipamiento necesario para la reparacin de la laceracin de
tercer y cuarto grados
Retractor Gelpi
Irrigador
Anestsico local
Portaagujas
Absorbentes
Compresa vaginal
6
Anestesia
Se puede administrar la anestesia previa a la realizacin de la episiotoma, o
despus del parto previa a la reparacin. La eleccin del anestsico es a
discrecin del proveedor, pero los ms comnmente usados son lidocaina,
cloroprocana o bupivacana. La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y
debe ser usado libremente previo al parto.11 (Categora C) La clorprocana es
metabolizada rpidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia
placentaria. La bupivacana se une ms a la protena y tiene una tasa de
transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotxico en la
madre.
7
Reparacin de la Laceracin
Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar.
La siguiente descripcin se inicia con la reparacin de una laceracin de cuarto
grado. Una reparacin de tercer grado es idntica, empezndose despus de
cerrar la mucosa rectal.
Despus que se logra una buena exposicin, se usa la sutura con crmico 000
en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrn de
puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a
0.5 cm sobre el ngulo de la incisin y las suturas se deben colocar
aproximadamente a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar ms all del
borde anal en el perin, mediante una puntada. Algunos clnicos han
recomendado suturas transmucosa, mientras que otros usan el mtodo
imbricating ya sea de catgut crmico o suturas derivadas del cido poligliclico.
La sutura rectal debe estar hermticamente cerrada.
Luego, la atencin se dirige a reparar el esfnter anal. Los bordes del esfnter
deben ser claramente identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la
cpsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial.
Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas
para alcanzar el msculo asociado con cpsula anterior y posterior. El esfnter
se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de cido poligliclico
00 en aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el fondo, la cual
corresponde a la porcin ms posterior del esfnter. Se debe alcanzar por lo
menos 1 cm de la cpsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de mayor
sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrs y encima.
Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clnico para
completar la reaproximacin del esfnter. Se ha recomendado evitar los puntos
en 8 debido al riesgo terico de estrangulacin del tejido con la resultante falta
de vascularizacin y pobre cicatrizacin.1
8
Lo que resta cerrar se puede realizar con la tcnica usual de la episiotoma
mediana de segundo grado. La fascia perineal se puede reaproximar usando
sutura de cido poligliclico 00 a punto corrido o puntos separados. Esto puede
ser de ayuda para la reconstruccin posterior del septum rectovaginal y realzar
la separacin del recto y de la vagina.
La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia el cuerpo perineal. Se puede
usar para cerrar el cuerpo perineal si fuera necesario. Los defectos que queden
deben ser evaluados para determinar si el cierre se puede lograr mejor en uno o
dos planos con varios puntos separados profundos o con cierre corrido. Si la
profundidad excede de 11.5 cm, se puede requerir puntos separados profundos
para cerrar el espacio muerto y restaurar la anatoma perineal.
Luego, esta sutura puede ser usada para colocar el punto de corona, o tambin
se puede usar puntos separados de sutura poligliclico 00. El propsito del
punto de corona es reaproximar el cuerpo perineal a su dependencia del
msculo bulboesponjoso en orden de restaurar el introito y para que los labios
se junten. Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito,
lo que puede llevar a una dispareunia.1 (Categora C)
9
resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe concluir con el informe
acerca del examen post-operatorio de la reparacin, tal como el examen post-
operatorio revel que la laceracin vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado
activo o hematoma. El examen rectal revel una buena aproximacin del esfnter
sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales.
El Reparo Complicado
Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. Algunas tienen extensiones
laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. Otras se pueden
extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a sangrado continuo.
Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de
tolerar la reparacin bajo anestesia local o regional.
Complicaciones
Ha sido difcil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y
cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas
complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en
combinacin, dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones
de reparacin de las laceraciones de tercer y cuarto grados. 1 Las
complicaciones ms comunes estn enumeradas en la tabla 6.
10
Tabla 6. Complicaciones de las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto
grados1,13
Dispareunia
Hematoma
Infeccin
Hematoma
Aproximacin pobre del tejido (pobre tcnica quirrgica)
Obesidad
Higiene perineal pobre
Anemia
Estreimiento
Trauma penetrante o brusco
Coito forzado
Fumar cigarrillos
Enfermedad inflamatoria del intestino
Enfermedad del tejido conectivo
Radiacin plvica previa
Enfermedad hematolgica
Endometriosis
11
Aunque rara, la fasceitis necrotizante del perin tiene una tasa tan alta de
morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en
pacientes con diabetes insulino-dependiente, cncer o desordenes inmuno-
supresivos, la fasceitis necrotizante es una infeccin severa debido a mltiples
bacterias patgenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloracin
ciantica de la herida y prdida de sensacin. Esta infeccin debe manejarse en
forma agresiva con debridacin quirrgica y antibiticos de amplio espectro.
Resumen
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes a todos los tipos de partos vaginales, pero estn dramticamente
aumentados en la presencia de episiotoma mediana. La prevencin se dirige a
sostener el perin, especialmente en pacientes de alto riesgo de laceracin. La
curacin ms efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una
buena aproximacin en los planos del tejido, y a la ausencia de infeccin.
Pueden ocurrir complicaciones, siendo las ms severas la fstula recto-vaginal y
la fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y
cuarto grados requieren observacin estrecha y tratamiento ms agresivo para
las infecciones de herida.
Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontneo
o asistido con vacum antes que frceps, evitar la episiotoma, masaje perineal
durante algunas semanas antes del nacimiento del beb en nulparas. 17
12
Categora B
Categora C
El bloqueo pudendo proporciona excelente control del dolor del perin central y
de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios
labiales y nervio rectal inferior. 11
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14
O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Objetivos
Introduccin
La ultrasonografa diagnstica es de un valor indiscutible cuando aparecen
preguntas clnicas durante el embarazo. La mayora de pacientes embarazadas
desarrollar una o ms indicaciones reconocidas para la ultrasonografa durante
su embarazo. Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud
en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el ao 1984 se
enumeran en la Tabla 1.1
1
Tabla 1. Indicaciones para la Ultrasonografa Obsttrica
(adaptado del NIH 1984)
2
deviniendo rpidamente en un recurso bsico en muchas salas de trabajo de
parto y parto. Las destrezas sonogrficas simples son parte frecuente del
entrenamiento de los proveedores de cuidado materno, incluyendo obstetras,
mdicos de familia y enfermeras de prctica avanzada.
Consideraciones Tcnicas
La Tabla 2 enumera las caractersticas de los equipos de ultrasonido
adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto. Los equipos nuevos
cuestan desde $20,000.00 $30,000.00. Hay un gran nmero de mquinas
apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de
manufacturas. Cada vez ms los nuevos equipos con resolucin mejorada,
controles de operacin ms sencillos y costo ms bajo se encuentran
disponibles.
3
Tabla 2. Caractersticas de los Equipos Apropiados para el Uso en Trabajo de
Parto y Parto
7. Dispositivo para grabar, si se desea, tal como una impresora termal o una
videograbadora
4
Tabla 3. Trminos de Ultrasonido Diagnstico y Conceptos Fsicos
Poder El ultrasonido diagnstico es el sonido de la energa. La salida de energa del explorador del
ultrasonido diagnstico puede ser fija o variable y est regulado por la Administracin de Alimentos y
Drogas de los Estados Unidos. Si el poder es variable, se debe usar la salida de energa ms baja
que produce una imagen que puede ser leda.
Aumento y compensacin en el tiempo de aumento Los ecos de retorno son dbiles y deben ser
amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de
la imagen (compensacin en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda
leer. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan brillo al monitor de video.
Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se
explora diferentes reas de la paciente para optimizar la imagen.
Ventanas acsticas Las ondas de sonido deben llegar al objeto de inters antes que los ecos se
puedan reflejar para producir una imagen. Los lquidos, tal como la orina y el lquido amnitico,
permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como ventanas acsticas de las
estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.
Modo M Este modo despliega una sola lnea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje
horizontal. Es til para documentar el movimiento, especialmente el movimiento cardiaco fetal.
Velocmetro Doppler Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguneo y la muestra bajo la
forma de onda. Es til para medir el flujo sanguneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordn
umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el
nmero de resultados de cuidados obsttricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las
9
muertes perinatales.
Imagen a color Doppler Esta modalidad despliega la velocidad y direccin del flujo sanguneo
dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicacin de esta tcnica es la
deteccin de defectos cardiacos fetales.
Imagen de Poder Doppler Esta modalidad despliega 5 el volumen de flujo sanguneo dentro de la
imagen como un color sin considerar su velocidad o direccin. Esta tcnica es til para distinguir un
tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordn umbilical dentro del lquido amnitico.
Aplicaciones Bsicas
Las aplicaciones bsicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la
presencia de vida fetal, diagnstico del nmero de fetos, presentacin fetal,
evaluacin cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y localizacin bsica
de la placenta (Tabla 4). Varios factores, nicos en el embarazo tardo y trabajo
de parto, pueden hacer difcil la obtencin de informacin confiable. La llenura
fsica a edades gestacionales avanzadas y la baja estacin de la presentacin
durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualizacin. El oligoamnios,
luego de la ruptura de membranas, resulta en una prdida de la ventana
acstica que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras
superficiales como las estructuras internas. Adems, el dolor puede hacer que
las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar.
Vida fetal
Nmero de fetos
6
permitir a la paciente y su familia la oportunidad de reaccionar ante la noticia.
Ofrzcales la oportunidad de algn momento de privacidad antes de proceder a
recolectar los datos adicionales, las imgenes o las explicaciones. El captulo de
crisis al nacimiento ofrece una gua para tratar con la muerte fetal al parto.
Situacin anormal
Oligoamnios
Nmero de Fetos
Se debe realizar una bsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del tero
para evitar la omisin de gestacin mltiple. Se debe visualizar dos columnas,
dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de realizar el diagnstico de
gestacin mltiple. Los riesgos en el diagnstico incluyen la presencia de un
gemelo muy pequeo, el cual puede estar retenido a un lado, en un saco con
oligoamnios severo. Las gestaciones mltiples de ms de dos fetos se pueden
presentar con una figura sonogrfica muy confusa. Otro obstculo es el falso
diagnstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como
la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ngulos diferentes. Es
necesaria la consulta cuando el diagnstico est en duda.
7
La presentacin, la situacin y la posicin usualmente se hacen claros al hacer
un barrido tanto transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si la
situacin fetal es transversa y la paciente se encuentra en trabajo de parto, es
de ayuda conocer si la columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en
relacin al segmento uterino inferior. El riesgo de prolapso de cordn aumenta si
la columna se encuentra hacia arriba y puede afectar la eleccin de la incisin
uterina al momento de la cesrea.
8
La placenta es tpicamente ms ecognica que el miometrio, pero las
contracciones uterinas pueden alterar su localizacin aparente, su forma y
grosor. La congestin y el oligoamnios pueden dificultar la visualizacin de la
placenta. Las localizaciones posteriores son oscurecidas por las sombras
acsticas del feto, y puede ser difcil encontrar los lbulos succenturiados. El
examen para descartar placenta previa y desprendimiento est cargado de
dificultades y todava no se han aprendido completamente las aplicaciones
bsicas.
Amniocentesis
Versin externa
9
una falsa impresin de placenta previa. La evaluacin de ultrasonido en el
segmento inferior uterino por una posible placenta previa se realiza mejor
primero con la vejiga parcialmente llena y luego con la vejiga vaca. Si es
posible, se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.
La medida del tamao cervical es til en el inicio del trabajo de parto y parto para
evaluar a las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-trmino y con
riesgo inminente de parto. Se ha asociado el tamao cervical de menos de 20
mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la
ruptura de membranas y el parto.15 Parece ser que el uso del ultrasonido
transvaginal no aumenta el riesgo de infeccin en las mujeres con ruptura
prematura de membranas pre-trmino.16
10
El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la
evaluacin de las pacientes con incompetencia cervical. La evaluacin fetal y la
evaluacin del cervix y las membranas se pueden realizar en aquellas pacientes
que presentan un cuadro agudo. Adems, la medida del tamao cervical ha sido
utilizada prospectivamente como un promedio para determinar qu mujeres con
historia de parto pre-trmino muestran evidencia de incompetencia cervical y
para identificar aquellas que se benefician de la colocacin del cerclaje como
tratamiento. Un estudio prospectivo grande de mujeres de una poblacin
obsttrica no seleccionada utiliz valores de corte menores a o igual a 15 mm
cuando se meda el tamao cervical a las 23 semanas. Las pacientes con un
tamao cervical corto fueron randomizadas para un manejo expectante o
cerclaje, con 1 de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el
grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto antes de las 32 semanas en el
grupo con manejo expectante.17 Sin embargo, otros estudios no han demostrado
una diferencia en el resultado entre el grupo tratado (cerclaje) y el grupo control
(manejo expectante).18
Biometra
11
ser hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. Primero, se debe identificar
el plano anatmico correcto. Segundo, las medidas deben ser hechas en las
marcas de reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. Los planos correctos
y las marcas de reconocimiento se muestran en los diagramas que lo
acompaan y en las imgenes del grupo de diapositivas. La congestin fetal, el
oligoamnios y la estacin baja de la cabeza pueden dificultar la adquisicin de
los datos exactos en la paciente en trabajo de parto. La tabla 7 presenta algunas
tablas biomtricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el
segundo trimestre tardo y en el tercer trimestre.
12
Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la deteccin
de macrosoma su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o
tiempo del parto para mujeres no diabticas con embarazos a trmino o post-
trmino. Hay evidencia que el diagnostico sonogrfico de macrosoma influye en
el comportamiento mdico en el manejo del trabajo de parto. El uso de estudios
de cohorte retrospectivos comparando los embarazos con diagnsticos falso
positivo de macrosoma (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los
verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de
partos por cesrea 22,23 (hasta de 50%), y de induccin fallida, sin reduccin
significativa de la distocia de hombros. 24 Los datos limitados de un ensayo nico
randomizado y controlado sugieren que la induccin del trabajo de parto en
mujeres con diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de
macrosoma. 25
13
algunas ocasiones, en ruptura de membranas. La observacin sonogrfica
continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento ms seguro.
Responsabilidad
Para los clnicos que requieren la informacin sonogrfica urgente durante el
intraparto, puede ser de preocupacin que la falta de habilidad para realizar una
exploracin completa pueda resultar en una cuestin mdico-legal, a pesar que
la exploracin simple puede contestar rpidamente las preguntas clnicas.
Adems, las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto
pueden tener limitaciones tcnicas tal como oligoamnios o compromiso de la
cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen
estndar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo
clnico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploracin simple debido a la
naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e
incorporar en el plan clnico.
Tcnica de Exploracin
Este captulo proporciona la informacin anterior de un trabajo de parto comn y
las aplicaciones en el parto de la ultrasonografa diagnstica. Las tcnicas de
exploracin para las aplicaciones bsicas se introducen en la parte opcional del
taller de este curso. Es necesaria la prctica con el equipo disponible de su
14
hospital en una variedad de pacientes para desarrollar las habilidades clnicas
de toma de decisiones. Una muestra del formulario para registrar estos
hallazgos de la exploracin en el trabajo de parto y parto se incluyen en el
Apndice 2.
b. Nmero de fetos
15
5) Durante el curso del examen, grabe las imgenes rotulando los hallazgos
significativos para el registro mdico y, cuando termine, haga un registro
escrito de los hallazgos y el plan. Un ejemplo del formato se muestra en el
Apndice 2. Discuta los hallazgos y el plan con la paciente.
16
Tcnica de Exploracin Transperineal
3) No se ingresa a la vagina
17
candente, complicado con diferencias significativas regionales e internacionales
en los patrones prcticos y poblacin de pacientes. Al examen de ultrasonido de
rutina se le ha adscrito una variedad de beneficios clnicos en todas las
pacientes gestantes, algunas de las cuales estn apoyadas por evidencia de alta
calidad. Al momento de escribir este captulo, se pueden hacer las siguientes
afirmaciones respecto a la exploracin de rutina:
Resumen
Todos los clnicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones bsicas
de diagnstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de
evaluar en forma rpida la presentacin fetal, nmero de fetos, la viabilidad,
cantidad de lquido amnitico y la localizacin de la placenta puede aprenderse
rpidamente, y puede tener una presencia significativa en el manejo clnico. La
extensin de las aplicaciones requiere de estudios y prctica posteriores. Sin
embargo, el uso frecuente de las aplicaciones ayudar a mantener la destreza.
Tambin es esencial el conocimiento de las abreviaturas, los factores que la
complican, y los obstculos de la exploracin en el trabajo de parto y parto.
Categora A
Parece ser que la induccin de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas
reduce la mortalidad perinatal.26
18
La exploracin de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el
reconocimiento del embarazo mltiple no sospechado clnicamente.27
Parece ser que el uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo
mejora el nmero de resultados obsttricos y parece ser prometedor para ayudar
a reducir las muertes perinatales.9
Categora B
Categora C
La ultrasonografa diagnstica simple puede ser usada por los proveedores del
cuidado materno para responder preguntas especficas que surgen en el trabajo
de parto y parto, estas aplicaciones bsicas incluyen: diagnstico de vida fetal,
nmero, presentacin, evaluacin de lquido y localizacin bsica de la
placenta.3-8
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Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
Apndice 1:
Contenido del Examen de Ultrasonido obsttrico estndar del Anteparto
Equipo
Primer Trimestre
21
Peso fetal estimado en el segundo trimestre tardo y en el tercer trimestre
Evaluacin del tero, cerviz y anexos
Estudio de la anatoma fetal incluyendo por lo menos:
Cabeza: ventrculos cerebrales
Cabeza: fosa posterior incluido los hemisferios cerebelares y la
cisterna magna
Vista de las 4 cmaras del corazn y la posicin dentro del pecho
Columna vertebral examinada en su eje largo y corto
Estmago
Riones
Vejiga urinaria
Pared abdominal anterior y cordn umbilical fetal y su sitio de
insercin
Documentacin
Recursos de Aprendizaje
Libro de texto:
22
multimedia interactivo. Estar disponible desde finales del 2000 de Silver
Platter / Health Stream.
SonoSite 1-877-951-7483
23
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
3. Describir cmo realizar una evaluacin inicial rpida del recin nacido.
Revisin
La mayora de los mdicos y obstetrices antiguos saban que se requera la
estimulacin y expansin de los pulmones para revivir a un recin nacido
aparentemente muerto, pero el significado de proporcionar estas terapias
variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, balancearlo, corte elctrico,
colgarlo cabeza abajo para aplicarle presin suave o exprimirle el pecho.
Tomara siglos para el desarrollo de conceptos fisiolgicos y de tecnologa para
la evolucin a un enfoque racional en la resucitacin del beb recin nacido.
1
Esta seccin proporciona una revisin de las tcnicas bsicas y estrategias
usadas en la resucitacin neonatal. El taller que acompaa esta seccin cubrir
las tcnicas de manejo de las vas areas, ventilacin a presin positiva (bolsa y
mscara), intubacin endotraqueal y los protocolos que tratan sobre el meconio.
Las tcnicas ms avanzadas estn fuera del alcance de este breve taller. La
informacin en esta seccin y taller es consistente con las guas establecidas
por la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana del Corazn,
tal como se presenta en el Programa de Resucitacin Neonatal. (Estas
recomendaciones se basan en el Programa de Resucitacin Neonatal 2000, el
cual es revisado peridicamente.) Varios de los tpicos son controversiales y
sern sealados al momento de la discusin. Este taller no intenta reemplazar el
entrenamiento completo en resucitacin neonatal. Los proveedores del cuidado
materno interesados en un entrenamiento ms avanzado deben considerar
asistir a un Curso de Resucitacin Neonatal.
Fisiopatologa
Existen una amplia variedad de condiciones que pueden aumentar el riesgo de
que un beb se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre
pueden causar depresin neonatal, pero ms frecuentemente es causada por
hipoxemia en el beb. La hipoxemia en el beb puede tener una variedad de
causas races, pero el resultado comn es una transferencia inadecuada de
oxgeno de la circulacin materna a la fetal. El beb no nacido puede tolerar un
grado de hipoxemia y acidosis que podra ser perjudicial para un nio o un
adulto, pero si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenar una
secuencia de eventos predecibles. Un beb sometido al estrs de la hipoxemia
2
inicialmente ir a un perodo breve de respiracin rpida, despus de lo cual
dejar de respirar. Esto se conoce como apnea primaria. Durante este perodo
de apnea, la frecuencia cardiaca caer algo y el tono neuromuscular disminuir.
Si el parto del beb es atendido durante este estado, generalmente responder
bien a la estimulacin y al suplemento de oxgeno. Sin embargo, si el estrs de
la hipoxemia contina, la condicin del beb se deteriorar seriamente. El beb
entonces ir a una fase de respiracin boqueante irregular y profunda, despus
de la cual nuevamente dejar de respirar. Esto se conoce como apnea
secundaria. Durante este tiempo, la frecuencia cardiaca del beb, la presin
arterial, y el PaO2 caer severamente.
3
hipoxmico, la ventilacin de los pulmones con 100 % de oxgeno ser suficiente
para establecer la circulacin extrauterina. Sin embargo, si el beb est
severamente hipoxmico, el masaje (compresiones) cardiaco o la medicacin
sern necesarias.
4
Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier beb deprimido es evitar
del estrs trmico. El fro es un estrs severo para un recin nacido que trata de
adaptarse a la vida extrauterina. El colocar al beb bajo calor radiante y secarlo
puede minimizar esto. Secar al beb tambin estimula esto y puede ser
suficiente para iniciar las respiraciones espontneas si slo esta levemente
deprimido.
(slide 10) El siguiente paso es asegurar que las vas areas del beb estn abiertas. Esto
se hace colocando al beb en posicin apropiada y aspirando sus vas areas
para remover el moco. La posicin apropiada de las vas areas para un beb,
para todos los procedimientos en resucitacin, es con el cuello ligeramente
extendido, la posicin de resoplido (sniffing), puesto que tanto la hiperextensin
y la subextensin del cuello obstruirn las vas areas. La aspiracin primero de
la boca y luego de la nariz deben despejar las vas areas del beb. Se debe
evitar la aspiracin profunda por lo menos durante los primeros 5 minutos
despus del nacimiento, pues puede causar o agravar la bradicardia a travs de
los reflejos mediados por el nervio vago. (La aspiracin del beb para remover el
meconio es la nica condicin donde esta regla no se aplica. Esto ser cubierto
en la seccin de meconio.)
5
Evaluacin y Accin
Primero se deben evaluar las respiraciones. El beb deber estar haciendo
esfuerzos respiratorios efectivos para inflar los pulmones y despejar los fluidos
que estn presentes en el tero. Los esfuerzos dbiles, que no mueven el aire
dentro de los pulmones, se deben considerar lo mismo que no respiraciones,
para el propsito de decidir el plan de accin. Si el beb no est respirando en
forma efectiva, se debe iniciar la ventilacin a presin positiva (ventilacin con
bolsa y mscara) en forma inmediata.
(slide 11) Si el beb est respirando, el siguiente paso ser evaluar la frecuencia cardiaca.
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, se debe evaluar la
coloracin del beb. Si el beb est rosado o slo tiene cianosis en las manos y
pies, no se requieren medidas posteriores, a pesar que el beb debe ser
observado cuidadosamente para asegurar que su condicin no est
empeorando. Si el beb est ciantico centralmente, se le debe administrar
oxgeno a flujo libre hasta que la coloracin haya mejorado y el beb se haya
estabilizado.
6
oxigeno, la terminal libre de la cnula se puede coger a una pulgada y media de
la nariz y boca del beb para administrarle una concentracin de 80%.
Frecuencias de flujo ms altos no mejoran la salida de oxigeno, y tambin
someten al beb a estrs a partir de la fuente de gas fro que est soplando
sobre todo su cuerpo. Mientras la terminal de una mscara de una bolsa de
anestesia se puede usar para administrar oxigeno, la terminal de la mscara de
una bolsa autoinflable no se debe usar, pues la frecuencia de flujo de 5 litros por
minuto frecuentemente es insuficiente para abrir las vlvulas de la bolsa y mover
el oxigeno hacia el beb. A medida que la coloracin del beb mejora el oxigeno
puede ser retirado gradualmente.
(slide 15) El resucitador debe seleccionar la mascara que cubra la boca y la nariz del beb
as como el extremo de su barbilla. Una mascara muy pequea no proporcionar
un sellado adecuado. Una mascara muy grande puede colocar la presin sobre
los ojos del beb, causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado.
Las bolsas ms fciles de usar son los modelos autoinflables. Sin embargo, el
resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que est en uso en
su hospital.
(slide 16) Antes de iniciar la ventilacin, el resucitador debe asegurarse de que la bolsa
mueve el aire a travs de la mscara cuando se le comprime, que el oxigeno
fluye a travs del sistema y que la frecuencia de flujo del oxigeno est
establecida en 5 litros por minuto. La ventilacin se debe realizar con 90% a
100% de oxigeno. Las bolsas de anestesia producen esta concentracin
automticamente, mientras que las bolsas autoinflables deben tener un
reservorio adjunto para hacer esto. Una caracterstica segura que todos los
sistemas deben de tener es un medio para controlar la cantidad de presin
generada durante la ventilacin. Las bolsas de anestesia tienen un medidor de
presin adjunto mientras que las bolsas autoinflables tienen una vlvula a
presin que se libera a una presin de 30 a 35 centmetros de H2O.
7
Cuando se ventila a un beb, la mayora de mdicos encuentra ms fcil el uso
de la mano no dominante para sostener la mascara en la cara del beb y la
mano dominante para comprimir la bolsa. Usualmente el resucitador se para a la
cabeza del beb pero otras posiciones son aceptables mientras que permita
tener una visin clara del trax del beb. El resucitador puede usar la mano que
sostiene la mascara para mantener y ajustar el sello en la cara del beb y para
controlar la posicin de la cabeza del beb y mantener y ajustar las vas areas.
La ventilacin se debe realizar a una frecuencia de 60 respiraciones por minuto.
La bolsa se debe comprimir solamente con la punta de los dedos, antes que con
toda la mano. El volumen total de los pulmones de un beb a trmino es solo
aproximadamente 20 a 30 cc, de manera que una ventilacin completa se puede
realizar con una compresin mnima de la bolsa. Se puede requerir presiones de
inflado ms altas (30 a 40 de H2O mayores) y un tiempo de inflado ms largo
para las primeras respiraciones, mientras que las respiraciones subsecuentes
requieren de 15 a 20 cm H2O.3 Los bebs con enfermedad de membrana hialina
pueden tener un rendimiento pulmonar que requiere de 20 a 40 cm de H2O para
el inflado. La ventilacin se debe hacer por 30 segundos y si estn presentes las
respiraciones espontneas y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la
ventilacin a presin positiva deber reducirse gradualmente y descontinuarse.3
(Categora C)
Intubacin Endotraqueal
(slide 17) Hasta ahora la razn ms comn de la intubacin en el recin nacido es para
aspiracin de la trquea en caso de lquido amnitico meconial espeso (vea la
seccin sobre Meconio). Las otras indicaciones son para proporcionar
ventilacin prolongada, para ventilar un beb en quien la ventilacin a presin
positiva no ha sido efectiva, y para ventilar un beb con sospecha de tener
hernia diafragmtica. El procedimiento en el beb es esencialmente el mismo
(slide 18) que en un adulto, con pocas diferencias importantes. El beb deber colocarse
en la misma posicin de resoplido (sniffing) que para la ventilacin a
presin positiva. Las hojas del laringoscopio son hojas rectas pero se usan como
hojas curvas en el adulto, esto es, la hoja es introducida en la vallcula, entre la
pared anterior de la hipofaringe y la epiglotis. Siempre se coge el laringoscopio
con la mano izquierda. El mango se coge usando el pulgar y la punta de los
dedos antes que el puo cerrado, para evitar el uso de fuerza excesiva y
(slide 19) producir injuria en el beb. La hoja es introducida a lo largo de la lnea media de
la lengua hasta que el extremo se encuentre aproximadamente en posicin.
Algunos proveedores de cuidado materno prefieren introducir la hoja a lo largo
del lado derecho de la lengua y barrerlo sobre la lnea media cuando el extremo
est en la base de la lengua. Esta es una tcnica alternativa aceptable. El
laringoscopio es entonces delicadamente levantado, teniendo cuidado de no
mecer la hoja hacia atrs en el borde alveolar superior, hasta que la anatoma
est expuesta. Se puede hacer la correccin final de la colocacin de la hoja e
insertar el tubo.
8
(slide 20) Se inserta el tamao apropiado del tubo endotraqueal hasta que el extremo
descanse 1 2 cm despus de las cuerdas. Muchos mdicos prefieren usar un
estilete para facilitar una intubacin rpida. Si se usa el estilete, ste debe estar
incluido dentro del tubo endotraqueal para prevenir la injuria de las vas areas
del beb. Se puede estimar la apropiada profundidad de la insercin calculando
la profundidad en los extremos, de acuerdo a la siguiente formula: 3
Meconio
(slide 21) La presencia de meconio en el lquido amnitico es una complicacin comn del
trabajo de parto y parto. La aspiracin de meconio en los pulmones puede
causar compromiso pulmonar severo y an fatal. Mientras muchos, sino la
mayora de casos de aspiracin de meconio ocurre in tero y no son
prevenibles, el proveedor del cuidado materno deber hacer todo lo posible para
evitar este problema catastrfico potencial. Quizs la accin ms importante a
tomar para prevenir la aspiracin de meconio es una aspiracin cuidadosa de la
boca, nariz y faringe del beb tan pronto como salga la cabeza y antes que el
beb respire.
9
probar. Cuando sea posible, se debe usar un catter de aspiracin conectado al
aspirador de pared. El catter debe ser por lo menos del tamao 10 Fr, de
manera que pueda recoger partculas grandes de meconio.
Siguiendo a este paso, el beb debe ser llevado a la sala de trabajo, donde
deber ser intubado tan rpido como sea posible, antes de que realice muchas
respiraciones. La aspiracin debe ser aplicada directamente al tubo
endotraqueal, usando el aspirador de meconio y un adaptador que conecta la
manguera del aspirador de pared con el tubo endotraqueal. El tubo debe ser
retirado lentamente, mientras se aplica la aspiracin. Si se remueve meconio de
la trquea, el beb debe ser reintubado y se debe repetir el proceso hasta que
no se obtenga meconio. Si se encuentra meconio debajo de las cuerdas vocales,
deber vigilarse cuidadosamente al beb por cualquier signo de dificultad
(distrs), hipoxemia o neumona por la aspiracin de meconio.
Despus que el beb ha sido resucitado completamente y los signos vitales
estn estables, se debe aspirar el estmago del beb para remover el meconio
que ms tarde puede regurgitar y aspirarse.
Terapia Medicamentosa
(slide 24) Raramente se necesita terapia medicamentosa en la resucitacin neonatal, y en
este caso, slo para los recin nacidos crticamente ms deprimidos. Como los
10
medicamentos se requieren muy raramente, se debe mantener una ficha
enumerando las dosis de varios medicamentos junto con los suministros de
resucitacin, para una referencia rpida cuando se necesiten. Si se requieren
medicamentos, el beb debe, en la mayora de los casos, ser transferido a una
unidad de cuidados intensivos neonatales despus de una resucitacin exitosa.
Tambin si se necesitan drogas, el mdico debe manejar la idea de que el beb
puede tener anomalas incompatibles con la vida extrauterina. Observe que
todas las dosis de medicamentos son calculadas basadas en el peso del beb.
Puesto que el peso obviamente no se conoce en forma precisa, el mdico debe
usar su estimacin clnica de la talla del beb para calcular la dosis. La va
endovenosa es necesario para la administracin de fluidos y de algunos
medicamentos. Se debe asegurar una va endovenosa rpida y efectiva con el
catter venoso umbilical. Para canalizar la vena umbilical, se corta el cordn
umbilical aproximadamente a 2 cm sobre la piel y el mun se debe limpiar con
solucin antisptica. La vena umbilical se identifica fcilmente como el ms
grande de los tres vasos. Se inserta un catter venoso umbilical de 3.5 o 5 mm
dentro de la vena umbilical hasta que la sangre retorne (esto usualmente sucede
justo debajo de la piel). El catter es asegurado amarrndolo al mun del
cordn umbilical con cinta adhesiva umbilical. Obviamente, un tamao corto del
cordn umbilical es necesario para este procedimiento y, por tanto, es
importante no cortar el cordn demasiado pequeo si es que hay alguna duda
sobre la estabilidad del beb.
Epinefrina
(slide 25) Uno de los dos medicamentos de primera lnea usados en la resucitacin
neonatal es la epinefrina. Se administra slo si la frecuencia cardiaca del beb
es menor a 60 por minuto despus de 30 segundos de masaje (compresin)
cardiaco combinado con ventilacin efectiva, o si el beb tiene una frecuencia
cardiaca de 0 al parto. La epinefrina acta como un agente inotrpico positivo y
cronotrpico positivo, de all que mejora la perfusin sistmica y pulmonar. Se
debe usar una concentracin neonatal de 1:10,000. La dosis recomendada es
0.1 a 0.3 ml/kg, (0.01 a 0.03 mg/kg), que se repite cada 5 minutos de acuerdo a
como se requiera. El medicamento se puede dar ya sea endovenoso o
directamente en el tubo endotraqueal. Los datos sobre los efectos de la
epinefrina a altas dosis administradas a recin nacidos son inadecuados para
apoyar su administracin de rutina, tanto por la va endovenosa o traqueal.3
(Categora C). El masaje (compresin) torxico y la ventilacin se deben
continuar y se debe reevaluar la frecuencia cardiaca en 30 segundos.
Naloxano
11
momento del parto. Esto es menos comn en los ltimos aos, con el uso de
narcticos de corta accin pero todava se debe considerar como una posible
causa de depresin respiratoria. Otra fuente de exposicin a narcticos es el uso
materno de narcticos prescritos o narcticos de la calle. El naloxano se debe
administrar si hay depresin respiratoria en el beb y la madre ha recibido
narcticos dentro de las 4 horas del parto. La dosis es de 0.1 mg/kg y la ruta
preferida de administracin es ya sea la endovenosa o a travs del tubo
endotraqueal. Las rutas intramuscular y subcutnea tambin son aceptadas.
Observe que existen dos concentraciones diferentes de naloxano; 0.4 mg/ml y
1.0 mg/ml. El naloxano no se debe administrar al beb de una madre que se
sospecha o sabe que usa narcticos crnicamente, puesto que administrar esta
droga a un recin nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Es preferible
ventilar al recin nacido hasta que sea transferido a una unidad de cuidados
intensivos neonatales, donde se pueda manejar el retiro gradual de la
dependencia qumica.
Expansores de Volumen
Bicarbonato de Sodio
12
No Inicio y Descontinuar la Resucitacin
(slide 27) Las consideraciones ticas pueden causar en el proveedor el contemplar el
hecho de no iniciar la resucitacin en los bebs extremadamente prematuros y
en los bebs con varias anomalas congnitas. Para bebs con gestacin
confirmada menor a 23 semanas o peso al nacimiento menor a 400 gramos o en
casos de anencefalia o trisomia 13 18 confirmada, es muy improbable que la
resucitacin resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad
severa. Estos son los bebs en quienes es apropiado considerar la no iniciacin
de la resucitacin.3
Resumen
(slide 28) Uno de los pasos ms importantes en la resucitacin neonatal es la preparacin.
Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de
resucitacin debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Un
primer paso esencial en el tratamiento del beb deprimido es evitar el estrs
trmico. Luego se debe evaluar las respiraciones, la frecuencia cardiaca y la
coloracin. Los planes de resucitacin subsecuentes se basan en estos
hallazgos. Las destrezas que se deben dominar en la resucitacin neonatal
incluyen el manejo de las vas areas, la aspiracin, la oxigenacin, la
intubacin, la ventilacin y el masaje (compresiones) cardiaco. Puesto que los
medicamentos se usan muy raramente, se debe mantener una ficha que
enumere las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos
o colocados en la pared de la sala de partos. El uso de la intubacin
endotraqueal al nacimiento en bebs vigorosos con meconio no mejora el
resultado y puede aumentar el riesgo del sndrome de aspiracin de meconio.
13
Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier beb deprimido es evitar
el estrs trmico. Luego, se deben evaluar las respiraciones, la frecuencia
cardiaca y la coloracin de la piel. El plan de resucitacin se basa en estos
hallazgos.2
14
Puesto de que los medicamentos (drogas) se usan muy raramente, se debe
mantener una ficha enumerando las dosis de los medicamentos con los
suministros en la sala de partos o colocarlos en la pared de la sala de partos;2
Los datos de los efectos de las altas dosis de epinefrina usados en los recin
nacidos son inadecuados para apoyar su uso de rutina, ya sea va endovenosa o
endotraqueal.3
Categora D
Categora E
15
En centros grandes, el neonatlogo usualmente se encuentra en el pasadizo,
muy prximo a la emergencia neonatal y puede ser consultado inmediatamente
cuando un recin nacido desarrolla complicaciones. En los hospitales que no
tienen una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) pueden transcurrir entre
1 3 horas antes que la NICU llegue para transportar a un recin nacido
inestable. Las reas que deben ser atendidas para estabilizar posteriormente al
recin nacido despus de la resucitacin incluyen temperatura, coloracin de la
piel, respiraciones, frecuencia cardiaca, presin arterial, actividad y cuidado de
las anomalas congnitas. Los mdicos, obstetrices y enfermeras se pueden
referir a esta Gua de Referencia Rpida cuando requieran estabilizar a un
neonato enfermo.
Qu hacer Inicialmente
Obtenga:
Recuento sanguneo completo.
Glucosa (inicialmente capilar, confirme con venoso)
Gases en sangre (capilar o arterial)
Radiografa de trax.
Se puede indicar un estudio para sepsis y otras pruebas de laboratorio.
Hipoglicemia
16
Si se encuentra inestable, administre 2 cc/kg de D25W EV en bolo, luego
2 a 4 cc/kg de D10W o D15W por hora.
17
Gua de Referencia Rpida
Temperatura
18
Color
Policitemia Verifique el
Rojo hematocrito
Amarillo Verifique: bilirrubina,
Hgado inmaduro
extendido de sangre
Hemlisis perifrica, prueba de
Coombs, reticulocitos,
tipo de sangre (madre
y beb)
19
Respiraciones
Atresia de coanas
Dificultad Respiratoria
severa al nacimiento Hernia diafragmtica
20
Cardiovascular
Si el beb est
ciantico, verifique los
gases en sangre,
administre oxgeno de
acuerdo a necesidad
Presin Arterial
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
Actividad
Observacin Piense Accin
Considere recuento
Actividad aumentada Hipoglicemia completo sanguneo,
(tremores, irritabilidad, Calcio srico bajo cultivos y antibiticos,
convulsiones) tamizaje toxicolgico
Meningitis
Consecuencias de la Considere fenobarbital
asfixia
Retiro de drogas
22
References:
1. Raju TN, History of neonatal resuscitation. Tales of heroism and desperation. Clinical Perinatology 1999 Sep,
1999;26(3):629-40, vi-vii. (Level 111)
2. Textbook of Neonatal Resuscitation. Bloom RS, Cropley C, and the AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering
Committee, American Heart Association, 1994. (Level 111)
4. Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and morbidity in vigorous,
meconium-stained infants born at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update Software. (Level 1)
5. Wiswell TE at al. Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stained Neonate:
1. Results of the Multicenter, International Collaborative Trial. Pediatrics Jan, 2000;105(l):1-7. (Level 1)
6. Bunn F, Alderson R Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
7. The Albumin Reviewers (Alderson R Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts 1, Schierhout G). Human
albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford, Update Software. (Level 1)
8. Alderson P, Schierhout G, Roberts 1, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
Many thanks to the following for their help in revising this chapter:
23
Q: PARTO POR CESAREA
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
Introduccin
La Declaracin de Poltica sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecolgico de la
Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa (ACOG) describen el ncleo del entrenamiento
obsttrico avanzado para los mdicos de familia.1 Este captulo revisar el parto
por cesrea desde varios contextos: la consulta de la solicitud de los mdicos de
familia para un parto por cesrea, asistencia de la ciruga primaria, realizacin
de la cesrea basado en el entrenamiento, experiencia y competencia actual y
en la cesrea perimortem.
Historia
El origen del trmino cesrea no est enteramente claro. Es poco probable que
Julio Csar haya nacido por parto abdominal, puesto que durante esa poca era
casi universal el resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del
Csar sobrevivi a este parto.2 Otro origen posible del trmino es el verbo latino
caedere, que significa cortar. Otros creen que el trmino se origin de la
costumbre romana, Lex Cesare, que ordenaba el parto quirrgico cuando las
madres moran durante la atencin del parto, de manera que la madre y el nio
pudieran ser enterrados en forma separada. El trmino de seccin cesrea es
tambin materia de discusin, debido a que ambas palabras se refieren a una
incisin. Un trmino ms apropiado para el procedimiento es parto por cesrea.
1
Epidemiologa
Frecuencia
La frecuencia del parto por cesrea en los Estados Unidos aument de 4.5 % en
1965 a un pico de 24.5 % en 1987.3-5 Este aumento ocurri cuando la necesidad
percibida del parto por cesrea cambi de las indicaciones maternas a las
fetales. En Noruega y Escocia, la tasa total de cesrea es aproximadamente la
mitad que en Norte Amrica, y la frecuencia de las indicaciones arriba
mencionadas son revertidas por una indicacin menos frecuente en los casos de
cesrea anterior.6
2
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad materna para el parto por cesrea es aproximadamente 6
por 100,000 procedimientos. La mitad de estas muertes estn relacionadas a las
complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto est relacionado a las
complicaciones anestsicas y post-operatorias. En aos recientes, se ha
producido un cambio en la etiologa de las muertes, de hemorragia e infeccin a
eventos tromboemblicos.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para el parto por cesrea en Norte Amrica son
la cesrea anterior, distocia o falla en el progreso, presentacin podlica y
patrn preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal). 3,6
En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones
dependen de otros factores clnicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para
encontrar criterios para el parto vaginal podlico y estado actual de las
condiciones mdicas.
Indicacin
Fetal
Patrn preocupante de la frecuencia cardiaca (sufrimiento fetal)
Otras indicaciones fetales
Mala presentacin
Situacin transversa
Podlico (si no rene criterio vaginal)
Frente
Cara mentn posterior
Cordn umbilical Prolapso de cordn
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral)
Herpes activo
Prpura trombocitopnica Inmune
Anomalas congnitas
Materno-Fetal
Materna
Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesrea. Un principio gua
es lo que es mejor para el feto es lo mejor para la madre. Si la madre se
encuentra inestable desde el punto de vista mdico y el feto es inviable,
entonces se recomienda que se estabilice la condicin materna a pesar de la
consideracin fetal. Si el feto se encuentra en una edad gestacional consistente
con la viabilidad, entonces la condicin materna tambin debe estabilizarse
primero y considerar el parto slo si hay condiciones obsttricas. La excepcin a
este dicho es el parto por cesrea perimortem.
Anatoma y Fisiologa
Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiologa cardiovascular
tienen relevancia para el parto por cesrea.11 (Vea el Captulo K. Resucitacin
Materna) Estos cambios fisiolgicos aumentan el volumen sanguneo materno y
el flujo sanguneo en los rganos plvicos, volviendo a la mujer ms susceptible
a las hemorragias severas durante el parto por cesrea. La anatoma quirrgica
se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusin
sobre el suministro de sangre a la pelvis.
Arteria Uterina
4
Arteria Ovrica
La cara lateral del tero se compone de largos senos venosos. Estos senos
coalescen en las venas arcuatas que se unen para formar la vena uterina.
Varias venas uterinas grandes acompaan a la arteria uterina y desembocan en
la vena hipogstrica, la cual desemboca en la vena iliaca comn. La vena
ovrica recolecta sangre de la parte superior del tero a travs del plexo
pampiniforme en el ligamento ancho. La vena ovrica derecha desemboca en la
vena cava, mientras que la vena ovrica izquierda desemboca en la vena renal
izquierda.
Historia
Examen Fsico
El examen fsico para un parto por cesrea se debe dirigir a los problemas
mdicos, obsttricos y anestsicos mayores. El equipo quirrgico debe ser
consciente que la anestesia regional se puede convertir en anestesia general en
cualquier momento durante el procedimiento quirrgico. Se debe realizar un
examen vaginal en todas las pacientes en trabajo de parto justo antes de
vestirse para la ciruga, para asegurarse que no ha ocurrido un progreso
suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal.
5
Pruebas Auxiliares
Procedimiento
Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirrgicas
Consulta de Anestesia
Consentimiento Informado
7
Tabla 3. Tcnicas del Parto por Cesrea
Prepare a la paciente
Consentimiento informado
Nada va oral, excepto antcido no particulado, anestesia, catter vesical
Limpie la piel, corte el vello, posicin decbito lateral izquierdo
Incisin de la pared abdominal
Joel-Cohen (modificacin de Misgav Ladach)
Pfannenstiel modificada
Mediana vertical
Otras: Maylard, Cherney
Incisin de la fascia
Joel-Cohen: incisin facial pequea en la lnea media, se estira el tejido
Pfannenstiel: incisin transversa larga, separe los msculos rectos/ aponeurosis,
estire slo los msculos rectos
Incisin peritoneal
Parietal: Longitudinal; transversa (Joel-Cohen)
Visceral: Transverso vsico-uterino; Diseque la hoja vesical
Incisin uterina
Transversa baja
Clsica
Vertical baja
Eleve la parte fetal presentada
Eleve la parte presentada, mantenga la flexin si es ceflica
El segundo asistente para descolocar la parte presentada si se encuentra
profundamente situada
Aspire la orofaringe del beb
Aplique presin en el fondo uterino
Administre oxitocina luego del parto de la parte presentada
Pinze y corte el cordn umbilical
Tipo y Rh. Opcional: pH
Administre cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso
Remueva la placenta
Espontnea asistida
Manual
Limpie la cavidad uterina
Coloque las pinzas de anillo en los ngulos de la incisin uterina
Cierre el tero
Externalice el tero (opcional)
Inspeccione por posibles desgarros
Un plano de sutura absorbible
Invagine la sutura (opcional)
Revise el contenido plvico y abdominal
Remueva material extrao de la cavidad peritoneal
Recuento de gasas y agujas
Cierre peritoneal
Visceral (hoja vesical)
Parietal
Cierre de la fascia
Sutura corrida no cruzada en un solo plano
2 lneas de sutura que se encuentran en la lnea media, no cruzada (opcional)
Subcutneo (opcional, si el tejido es mayor a 2 centmetros)
Irrigue el tejido subcutneo,
Cierre de piel: subcuticular, grapas, puntos separados
Aplique dressing estril
8
Incisin de la Pared Abdominal
Las opciones de las incisiones en la pared abdominal incluyen la incisin
Pfannenstiel, incisin de Joel-Cohen y la vertical mediana, adems de algunas
variantes de estas incisiones.15 Se dice que la incisin mediana vertical es la
incisin ms rpida de la pared abdominal, pero los cirujanos ms
experimentados pueden realizar tanto la incisin modificada de Pfannenstiel o la
de Joel-Cohen en minutos
Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesrea usando el Mtodo de Misgav Lavach.
Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3.
9
Esta tcnica tiene ventajas particulares en zonas rurales o remotas, debido a
que requiere menor nmero de instrumentos que otros mtodos para la apertura
de la pared abdominal, y se puede realizar rpidamente. La incisin modificada
de Joel-Cohen empieza con una incisin transversal, de 15 17 centmetros de
longitud, hecha a 3 centmetros debajo de la cresta iliaca ntero-superior. La piel
se abre superficialmente, seguida de diseccin cortante de la grasa subcutnea
para luego abrir la fascia slo en la lnea media. La fascia es seccionada en
forma cortante 2 3 centmetros debajo del tejido subcutneo intacto. Despus
de abrir la fascia, el resto del tejido subcutneo, fascia y msculos rectos se
disecan en forma roma. La incisin es muy rpida y resulta en menor prdida
sangunea que con otras tcnicas. Hay una menor necesidad de transfusin y
menor riesgo de transmisin HIV debido a que la tcnica simplemente estira los
tejidos transversalmente. La disminucin en el dao del tejido tambin lleva a
menor analgesia post-operatoria y a reasumir tempranamente la alimentacin y
la actividad.16 Ms an, hay un tiempo operatorio corto, tiempo anestsico y
estancia hospitalaria cortos, adems de menor morbilidad febril, infeccin de
herida operatoria y adherencias.19 (Categora A)
Otras Incisiones
La incisin transversal de Maylard de corte del recto empieza con una incisin
curvilnea de la piel que se extiende 18 19 centmetros entre la cresta iliaca
ntero-superior. La incisin de Maylard ofrece una exposicin mxima para las
situaciones anormales, gestacin mltiple o macrosoma. En la incisin
transversa de Cherney, los msculos rectos son desprendidos de su sitio de
insercin en la snfisis del pubis. En la incisin de Cherney se realiza una
incisin transversal a la fascia transversalis y al peritoneo, en oposicin a la
incisin longitudinal de Pfannenstiel.
Incisin Peritoneal
Peritoneo Parietal
El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una
injuria inadvertida a la vejiga, especialmente en procedimientos iterativos.
Despus de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical, el peritoneo parietal
se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. En la incisin de
Joel-Cohen, el peritoneo se estira en direccin transversa.
10
Vejiga Urinaria
Peritoneo Visceral
Incisin uterina
El parto por cesrea se realiza va 1 o varias incisiones uterinas. La ms comn
es la incisin transversa baja o incisin de Kerr. Una aproximacin quirrgica
menos comn es la incisin clsica o incisin vertical uterina. Ambas se
pueden realizar a travs de cualquier incisin abdominal.
Utero
A medida que el tero crece, llega casi hasta el hgado, desplazando los
intestinos en forma lateral y superior. La musculatura uterina est dispuesta en
3 capas. En medio de las capas se encuentran las clulas musculares
entrelazadas de tal manera que cuando se contraen despus del parto, se
produce la constriccin de los vasos perforantes. Sin embargo, cuando una
mujer embarazada se encuentra en posicin supina, su tero cae hacia atrs
para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos, especialmente
la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el
embarazo progresa, el tero sufre una dextro-rotacin, resultando que el margen
izquierdo mira anteriormente.
11
quirrgica, resulta en menor prdida sangunea y es menos probable que resulte
en formacin de adherencias al intestino o epiplon (omentum).
12
Manejo de la Placenta Anterior
13
uterinos en forma de J. Estas ampliaciones se deben anotar en el reporte
operatorio y la paciente debe ser informada acerca del riesgo de una ruptura
uterina posterior.
Alumbramiento de la Placenta
Inmediatamente despus del parto se debe iniciar una infusin de 20 40
unidades de oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotnico. El
alumbramiento espontnea asistido de la placenta requiere de masaje del fondo
uterino y una traccin suave del cordn umbilical. En ocasiones, puede ser
necesario la extraccin manual de la placenta, pero se prefiere el alumbramiento
espontneo asistido debido a que est asociado con menor prdida sangunea,
menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo
operatorio.20 (Categora A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un
absorbente de laparotoma (dressing). Se puede dilatar el crvix desde arriba
con las pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. El instrumento de
dilatacin es descartado del campo operatorio estril. El crvix tambin puede
ser dilatado manualmente desde abajo, por la vagina, luego de cerrar el
abdomen, si es que hubiera anestesia regional adecuada.
14
cirujanos aaden un segundo plano de sutura para invaginar la incisin y para
hemostasia. Con el cierre en 2 planos del tero no mejora el riesgo de ruptura
uterina en ensayos de trabajo de parto posterior (VTOL), ni los resultados post-
operatorios.21 (Categora A) Los equipos de grapas absorbibles uterinas no
estn indicadas y pueden prolongar el momento del parto del beb. 23 (Categora
A) El cierre de una incisin vertical requiere el cierre por planos, usando sutura
absorbible 0 en los planos sucesivos.
Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper con sutura absorbible 3-0
y solamente agrega 2.7 minutos al procedimiento. 25 (Categora A) Si la
profundidad del tejido subcutneo es mayor a 2 centmetros, entonces el cierre
puede disminuir la ruptura de la herida en el post-operatorio.26 (Categora A) La
piel se puede cerrar con grapas, sutura absorbible 4-0 subcuticular, o con
suturas del colchonero ampliamente espaciadas. Las incisiones Pfannenstiel
cerradas con punto subcuticular resultan en menos incomodidad post-operatoria
y tienen mejor apariencia cosmtica en la visita post-operatoria a las 6
semanas27 (Categora A) Las cintas adhesivas se pueden usar para disminuir la
tensin de l os bordes de la piel.
15
Tabla 5. Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesrea
Exposicin
Partes laterales de lo siguiente tanto al abrir como al cerrar: Fascia de los rectos,
peritoneo vsico-uterino, tero
Fascia de los Rectos (con la incisin modificada de Pfannenstiel)
Eleve la fascia con las pinzas de Kocher
Diseccin roma del msculo recto de su fascia
Proporcione contra-traccin en el msculo mientras el cirujano diseca la fascia del
msculo
Vuelva a verificar debajo de la fascia por sangrado antes de cerrar
Incisin uterina
Aspire la sangre y fluidos de la incisin mientras el cirujano marca delicadamente el
tero con instrumento cortante.
Parto
Aplique presin en el fondo uterino cuando se le solicite
Asista con el pinzado y corte del cordn umbilical
Aspire la orofaringe, obtenga muestras del cordn umbilical
Si el tero se externaliza despus del parto
Sostenga la tensin en el fondo uterino mientras mantiene seca la incisin uterina
para visualizacin del reparo
La tcnica de restregar debe crear exposicin con la hoja de la vejiga
Cierre uterino
Si el cirujano est cruzando los puntos, entonces ponga el asa sobre la aguja en cada
pasada.
Nudo de amarre
3 nudos para sutura de catgut crmico
4 nudos para Vycril, siendo el primero un doble nudo del cirujano
Obstculos Tcnicos
Cerrando la Incisin Uterina
Un error comn es colocar los puntos detrs de la incisin uterina. Esto puede
resultar en aumento del sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la
injuria ureteral. Un cirujano sin experiencia, o uno operando con exposicin
inadecuada, puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. La incisin
uterina, y cualquier ampliacin, debe ser cuidadosamente identificada antes del
cierre. Una exposicin pobre puede resultar en la sutura del borde superior de la
incisin uterina a la pared posterior prominente de la pared al tero.
16
ampliacin. La exposicin adecuada de la pared abdominal y del tero es crtica
para un parto atraumtico de una mala presentacin. Debe estar disponible un
asistente experimentado para evitar la hiperextensin y asistir con la flexin de la
cabeza fetal cuando se realice un parto por cesrea de un beb en presentacin
podlica.
Complicaciones Intra-operatorias
Las injurias intra-operatorias son poco comunes, pero pueden todava ocurrir a
pesar de la atencin cuidadosa a la tcnica. El equipo quirrgico es responsable
de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada.
Hemorragia
17
forma escalonada desde la oxitocina (Pitocin) 20 40 unidades por litro
endovenoso, a metilergonovina (Methergin) 0.2 miligramos intramuscular, a F2
alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). La dosis inicial de la F2alfa 15-
metilprostaglandina es de 0.25 miligramos. Esa dosis puede ser repetida cada
15 minutos hasta un mximo de dosis de 2.0 miligramos. La F2alfa 15-
metilprostaglandina se puede administrar intramuscularmente o directamente en
el miometrio. (Vea el Captulo J. Urgencias Post-parto)
Laceraciones
18
Injuria del Tracto Urinario
Injuria Gastrointestinal
19
Complicaciones Anestsicas
Cuidado Post-operatorio
El cuidado post-operatorio de la paciente con cesrea es similar a la que se
proporciona a cualquier ciruga abdominal mayor. (Tabla 7)
Las gasas que cubren la herida sern removidas luego de 24 horas y la herida
ser monitorizada diariamente. Los clips quirrgicos pueden ser removidos en 3
das y se puede colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel.
Con las incisiones verticales, los clips son removidos y el esparadrapo es
colocado por 5 7 das. Se debe estimular la lactancia materna en todas las
mujeres. La hemoglobina post-operatoria determinar la reposicin con fierro. El
alta usualmente se puede realizar en 2 4 das con un retorno gradual a las
actividades completas basado en la comodidad de la paciente. Se debe discutir
la planificacin de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6
semanas.
1. Signos vitales y estado del fondo uterino cada hora x 4, cada 4 horas x 24, luego cada 8
horas.
2. Masaje uterino de acuerdo al esquema de arriba; informe por exceso de loquios.
3. Ingreso y egreso cada 4 horas x 24.
4. Actividad ad lib, estimule la deambulacin tid.
5. Incentive la tos, respiracin profunda y la espirometra cada hora cuando despierte.
6. Foley para cerrar el drenaje, descontine el catter en la primera maana post-operatoria o
cuando deambule correctamente.
7. Dieta segn tolerancia, despus que se resuelvan las nuseas.
8. D5 en lactato ringer con 20 unidades de oxitocina (Pitocin) / litro a 125 cc/hr 2 bolsas,
luego D5 en lactato de ringer @ 125 cc/hr. Convertir a jeringa heparinizada lock cuando
haya buena tolerancia oral.
9. Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso despus de pinzar el cordn umbilical.
10. Sulfato de morfina 2 8 mg endovenosos cada 2 horas, de acuerdo al dolor.
11. Droperidol (Inapsine) 1.25 5 mg cada 4 horas endovenoso, prn nuseas (o prometacina
(Fenergan) 25 50 mg cada 4 horas intramuscular prn)
12. Oxicodone y acetaminofen (Percocet) 1 2 cada 3 4 horas, prn, despus de tolerancia
oral.
13. Lab: primera AM post-operatoria hemoglobina/hematocrito.
14. Administre Rhogam , si est indicado por el estado Rh del cordn del beb.
15. Administre las vacunas contra la rubeola y hepatitis al alta, si estn indicadas.
20
Instrucciones a la Paciente en el Post-operatorio
General
Debe llamar al consultorio por cualquier problema, incluido el aumento del dolor abdominal,
fiebre o flujo vaginal.
Actividad
Usted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad. Usted puede subir
escaleras en forma inmediata, pero debe evitar cargar objetos pesados en las escaleras por 2
semanas. Levantar objetos que pesan ms de 20 libras y manejar se puede realizar de
acuerdo a su comodidad. Kegel, la elevacin de una de las piernas y los ejercicios con
inclinacin de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodidad. Las relaciones
sexuales se pueden realizar despus que el drenaje vaginal se detenga. Discuta la
contracepcin y el cuidado del beb con su mdico antes del alta y en sus visitas post-parto.
Psicolgico
Si usted tiene preguntas sin responder despus de la cesrea, entonces usted debe discutirlas
con su mdico. Una conversacin sin prisas con su doctor, cuando usted se sienta bien, ir
hacia un mejor camino para resolver las preguntas que usted pueda tener.
21
Endometritis
Las infecciones del tracto urinario usualmente estn asociadas con el uso del
catter uretral. Se debe iniciar el tratamiento con antibiticos de amplio espectro
y la terapia antibitica posterior se debe basar en el urocultivo y los resultados
de sensibilidad.
22
Complicaciones Gastrointestinales
Complicaciones Tromboemblicas
Tromboflebitis Sptica
23
dehiscencia o ruptura, ya sea en el perodo del ante-parto o intra-parto, que
aquellas pacientes que van hacia una cesrea repetida. 30 (Categora B)
Dehiscencia
El trmino dehiscencia uterina comnmente se aplica a la separacin
asintomtica de la cicatriz que no penetra en la serosa y no produce hemorragia.
La dehiscencia ocurre en menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto
por cesrea. La dehiscencia se presenta como una ventana en la serosa y
frecuentemente es descubierta en forma inesperada durante la cesrea iterativa.
Ruptura
En contraste a la dehiscencia, la ruptura uterina es una separacin en
todo su espesor que es sintomtica clnicamente y requiere intervencin
quirrgica. La ruptura uterina ocurre aproximadamente en el 0.7 % de mujeres
con una cesrea anterior. Las manifestaciones clnicas incluyen la prdida de la
estacin fetal durante el trabajo departo, un cambio brusco en el patrn de la
frecuencia cardiaca fetal o del tono uterino, sangrado vaginal o hipotensin y
taquicardia ms all de lo que se espera para la cantidad de hemorragia
observada. La sensibilidad uterina o de la cicatriz est presente en slo el 25 %
de casos. El tratamiento de la ruptura uterina sintomtica depende en gran
medida del estado hemodinmico de la paciente y el deseo de una fertilidad
futura. En algunos casos, el cierre del plano del miometrio con sutura absorbible
ser suficiente, a pesar que la histerectoma puede ser necesaria.
Placenta Acreta
Una de 4 pacientes que va hacia una cesrea iterativa debido a placenta previa
requerir una cesrea-histerectoma por hemorragia causada por placenta
acreta. Esta complicacin aumenta con el nmero de incisiones uterinas previas.
En la placenta acreta focal, el lecho placentario se puede curetear y sobrecoser
con puntos separados colocados alrededor del rea de la hemorragia. Si esto
no tiene xito, entonces puede ser necesaria una histerectoma completa,
debido a que la histerectoma supracervical puede no controlar la hemorragia.
Una complicacin mayor del parto por cesrea es que cerca de 2/3 de pacientes
irn a un parto por cesrea en los embarazos posteriores. Las cirugas
repetidas tambin pueden implicar adherencias y subfertilidad, sndromes de
dolor crnico y cicatriz queloide.
Cesrea-Histerectoma
24
grandes y displasia cervical avanzada o carcinoma. Las complicaciones de la
cesrea-histerectoma son ms comunes durante el procedimiento de
emergencia e incluyen el aumento de la prdida sangunea y del tiempo
anestsico, adems de infeccin, transfusin sangunea y esterilidad anticipada.
Controversias
El uso extendido del monitoreo fetal electrnico (EFM) y la tasa aumentada de
partos por cesrea en respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal
detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad relacionada con la acidosis
del recin nacido, ni ha disminuido la incidencia de parlisis cerebral. (Vea el
Captulo E. Vigilancia Fetal Intraparto)
25
cambiar a otro asunto, como que la cesrea no fue realizada oportunamente, o
una percepcin de ausencia de pruebas antenatales o del cuidado prenatal.
El parto por cesrea ha sido recomendado en forma variada para fetos con peso
estimado de 4,000 gramos, 4,250 gramos. 4,500 gramos y 5,000 gramos con o
sin intolerancia a la glucosa.33,34 (Categora C) Desafortunadamente el
ultrasonido es un predictor pobre del peso al nacimiento en embarazos en
mujeres diabticas.35 (Categora C) Entonces, 3,695 partos por cesrea se
deberan realizar a un costo adicional de $ 8.7 millones para prevenir una injuria
permanente del plexo braquial en fetos sobre 4,500 gramos en madres sin
diabetes.36 La mayora de injurias del plexo braquial se resuelve
espontneamente y puede ocurrir en fetos que pesan menos de 4,000 gramos
nacidos por cesrea. En resumen, existe pequea evidencia para apoyar el
parto electivo o el manejo expectante en una mujer con embarazo a trmino con
diabetes insulino-dependiente.37 (Categora C)
26
circunstancias de campo se ha reportado cuando los servicios de
emergencia mdica son activados rpidamente.
Resumen
El parto por cesrea es el procedimiento quirrgico ms comn en los Estados
Unidos y cuenta con tanto como de todos los partos. El parto por cesrea
puede implicar morbilidad y mortalidad significativa, ambas de las cuales pueden
ser minimizadas por una seleccin pensada de pacientes, cuidado pre-
operatorio, intra-operatorio y post-operatorio. Considerando a la Poblacin
Saludable 2010 las metas para la tasa de cesreas primarias de 15.5 % y una
reduccin en la tasa de cesrea iterativa de 63 % seran 2 buenos pasos hacia
minimizar cualquier exceso de morbilidad o mortalidad relacionado con la
cesrea. Otros pasos son la aplicacin de la prctica basada en la evidencia
para este procedimiento y una excelente asistencia quirrgica. Por el momento,
el parto por cesrea ha cerrado el crculo desde sus orgenes antiguos como
procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y el beb en forma
separada, para ahora incluir a todos los proveedores de salud que sean capaces
de realizar una cesrea perimortem que pueda salvar 2 vidas.
27
El cierre de la facia de Camper puede disminuir la disrupcin post-operatoria de
la herida, especialmente si la profundidad del tejido subcutneo es mayor a 2
centmetros.26
Categora B
Categora C
La externalizacin del tero ofrece una exposicin aumentada del tero y los
anexos, adems de un masaje uterino ms fcil, sin aumento de la morbilidad
febril o prdida sangunea. Con la anestesia regional se pueden aumentar las
nuseas o la incomodidad.21
28
El parto por cesrea perimorten est indicado cuando:39
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R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE
EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO
DE UN NIO CON COMPLICACIONES MEDICAS
Objetivos
Al final de esta lectura-discusin, los participantes sern capaces de:
Antecedentes
Crisis al Nacimiento
La crisis perinatal puede ocurrir en cualquier momento despus del perodo de
viabilidad. Las prdidas que pueden ocurrir antes del perodo de viabilidad, se
discuten en el captulo de complicaciones en el primer trimestre. Estos eventos
usualmente son inesperados, no planeados y frecuentemente ocurren despus
que los padres han empezado a prepararse para el nacimiento del nio.
1
los proveedores de salud y las familias tienen tiempo para orientar su tragedia
sin aadir el estrs de una emergencia mdica. Las emergencias mdicas
proporcionan menos tiempo al inicio para ofrecer apoyo a los padres. La salud
fsica completa de la madre y la edad gestacional en el momento de la prdida
son crticos para determinar el resultado de la crisis al nacimiento. Adems, la
calidad de la relacin marital y cualquier prdida de la salud mental previa
afectar los estilos de afrontar la prdida de ambos padres.
Despus de revisar las pruebas, siento mucho tener que decirles que hemos
encontrado algunas anormalidades.
2
diafragmtica, se debe asignar algn miembro del personal del equipo de
resucitacin para proporcionar apoyo e informacin a los padres.
Siento que tengamos que llevar a cabo esta reunin aqu. Hubiera deseado que
las circunstancias nos hubieran permitido ir a un ambiente ms tranquilo y ms
privado.
3
presentar hallazgos mdicos complicados o informacin mdica detallada.
Usualmente los padres estn demasiado chocados y afligidos para procesar las
explicaciones. Se debe tener cuidado en proporcionar informacin veraz de una
manera compasiva que fortalezca el vnculo padre-nio y la confianza de los
padres en el proveedor de salud. Sin embargo no hay necesidad de detenerse al
mostrar preocupacin y tristeza sobre esta prdida. Es apropiado inclinarse
hacia delante, mantener contacto visual y ofrecer comodidad fsica. Las
pacientes usualmente aprecian una mano sobre el hombro o un abrazo, si esta
clase de intercambio es para mantener la relacin entre el proveedor y los
padres y en general con el estilo del proveedor de salud. No es poco comn que
los proveedores de salud lloren mientras dan la noticia. Mientras la afliccin del
proveedor sirva para dar apoyo o soporte a los padres en la enormidad de su
prdida, ste debe ser visto como cuidado y apoyo.
Se debe ofrecer a los padres quedarse solos por un perodo de tiempo, dndoles
la oportunidad de digerir su prdida en privado.
Les gustara que salga y les d un tiempo para quedarse a solas? Cuando
regrese podemos hablar de lo que suceder despus y puedo contestar sus
preguntas. O quisieran que hablemos ahora acerca de los que suceder
despus?
Usted se siente lista para hablar acerca de los pasos siguientes que
necesitamos tomar?
4
Anticipe que ellos pueden no estar listos. Ellos pueden querer tiempo para hacer
preguntas, tales como:
Cuando esquematice las opciones mdicas, sea breve y haga pausas frecuentes
y suficientes para que los padres digieran lo que usted est diciendo. Evite
predicciones: no coloque al beb prematuramente en una caja diagnstica, a
menos que usted sepa con certeza que las intervenciones especficas ocurrirn
con resultados previsibles. La reparacin quirrgica de una gastrosquisis o un
labio leporino tiene resultados esperados, mientras que un beb con espina
bfida tiene un resultado incierto. Pregunte frecuentemente si tienen algunas
preguntas y contine expresando su preocupacin, tristeza y pesar sobre su
prdida.
5
decisiones que pueden tener implicancias a largo plazo. Las reacciones de
afliccin pueden volverse ms complicadas si el proveedor de cuidado separa a
los padres involuntariamente.
Afliccin y Culpa
Otro asunto crucial que orientar es el temor comn de los padres de que ellos
han causado de alguna manera la tragedia que ha ocurrido. Frecuentemente es
til orientar esto directamente si usted cree que los padres se estn culpando a
s mismos.
Cuando algo va mal en el embarazo, muchos padres temen que sea de alguna
manera su culpa. Ellos pueden revisar cada accin y pensamiento que tuvieron
durante los ltimos 9 meses, tratando de encontrar alguna explicacin para esta
tragedia. Ellos pueden preguntarse si no comieron lo suficientemente bien, o
ellos se pueden preguntar acerca de los momentos en que tuvieron en sus
manos una copa de vino.
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En situaciones en que una madre exprese su preocupacin de que sus acciones,
como fumar cigarrillos o marihuana, o beber alcohol, hayan contribuido al
resultado adverso, sea consolador y tenga empata. Este no es el momento de
recriminar o culpar, sino de brindar apoyo al vnculo parental que es tan crtico
para el bienestar del beb.
Este tipo de prdidas es tan extraordinaria para empezar con esto. El sentir que
usted haya podido contribuir a esto hace ms grande su afliccin.
Virtualmente, cada padre har la siguiente pregunta porqu yo? Esto debe ser
comprendido como una solicitud de informacin, as como la expresin de las
emociones complejas creadas en una crisis al nacimiento. Los proveedores de
cuidado de la salud deben diferenciar claramente entre la informacin factual
bien establecida y lo que es una conjetura. Al mismo tiempo, los proveedores
deben conocer que tales explicaciones no satisfacen por completo cmo se
sienten los padres, de manera que se deben preguntar acerca de creencias
personales, religiosas o de sistemas de apoyo. Los padres deben ser
estimulados a explorar sus valores espirituales con miembros de confianza de la
familia, amigos, clrigo o profesionales, con la finalidad de estar en paz con sus
aflicciones.
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Los padres muchas veces necesitan ser estimulados a trabajar detrs de un
muro de tristeza que la madre puede levantar. Cuando las madres han perdido
un nio, ellas pueden incluso sentir movimientos fantasmas dentro del tero a
medida que reviven su embarazo. Es en este momento que las madres se
quejan de sentimientos prevalentes de vaco y falta de esperanza. 1 Una
comunicacin con el proveedor dentro de las 2 semanas del parto es un
momento ideal para verificar esta reaccin y para ofrecer servicios de manejo
profesional al desconsuelo o de ayudarla con un consejero disponible.
Esto es devastador. Existen muy pocas prdidas que son catastrficas como
algo que le est sucediendo a su nio. Siento mucho que esto le haya sucedido.
S cun emocionada estaba toda su familia acerca de este nio
8
condicin no es algo que se pueda prevenir o predecir. Las emociones de los
padres se deben aceptar as como se presentan, con la idea de que son una
respuesta natural a una prdida significativa. Los padres deben ser aconsejados
acerca del rango de las respuestas emocionales que ellos pueden experimentar,
y asegurarles que los proveedores de salud estarn disponibles para ayudarles
a enfrentarse con sus sentimientos. Si el proveedor est preocupado acerca de
la posibilidad de un juicio, es importante trabajar con la oficina de manejo de
riesgo, si existe, en su propio hospital u organizacin profesional. En este
momento, sin embargo, los padres necesitan apoyo, no un clnico que
sbitamente se vuelve inalcanzable y a la defensiva.
Obito Fetal
En bitos fetales y muertes neonatales, los padres y otros miembros de la familia
deben tener la oportunidad de ver y cargar al beb tanto como deseen. Algunos
no elegirn hacerlo inmediatamente, pero se les debe permitir hacerlo ms tarde.
An cuando haya anomalas significativas, es preferible para los miembros de la
familia ver al beb, debido a que deformidades imaginarias pueden causar
dificultades por tiempo ms largo que ver las deformidades reales. Si las
anomalas son significativas, tal como un beb macerado o uno con anencefalia
u otra deformidad significativa, sera mejor preparar a los padres primero con
fotos sugestivas. Algunos padres pueden estar tan molestos con el pensamiento
de ver a su nio con deformidades horrorosas que pueden querer solamente
ver las partes aparentemente normales de su beb, tal como el pie, el brazo, etc.
Si por ejemplo, es anenceflico, vista al beb con una pequea gorra. Los
9
padres tambin necesitan apreciar la posibilidad de anomalas internas. Es
importante reservar recordatorios del beb, tal como la huella del pie, un mechn
de cabello o una foto. Los padres inicialmente no querrn esos recuerdos, pero
la mayora regresa al hospital del parto buscando algn recuerdo de su nio.
Manejo Inicial
Los asuntos que se relacionan al futuro del nio tambin son de tipo emocional.
Bruno Bettelheim observ en 1972: Los nios pueden aprender a vivir con su
discapacidad. Pero ellos no pueden vivir sin la conviccin de que sus padres los
encuentran absolutamente dignos de amorsi otros van a continuar lo que
hacen sus padres8,9 Si el nio ha nacido con discapacidades significativas, los
padres pueden expresar su preocupacin acerca de la independencia futura del
nio. Una condicin incapacitante puede no ser tanto como un impedimento para
10
la futura independencia como inicialmente pareca. Se debe proporcionar
informacin acerca de la variedad de apoyo social y servicios disponibles.
11
dijeron que el beb era un luchador.11 Los padres valoraron este comentario
positivo, un signo de alianza honesta de amor a su beb
Resumen
Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. La prdida de un
beb puede ser tan significativa como la prdida de un adulto. La ausencia de un
beb puede generar ansiedad, mientras que la presencia del beb puede
estrechar el vnculo. La prdida puede ser tan estresante que puede afectar
embarazos posteriores y la relacin de pareja. Los proveedores del cuidado de
la salud deben tomar en cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las
palabras exactas usadas para comunicar la informacin, por lo tanto, la eleccin
de las palabras y la manera de presentar la noticia son importantes. Es
apropiado ser directo, honesto, tener empata y ser breve, mientras se muestra
preocupacin y tristeza. Se debe evaluar si la paciente est lista para proseguir
la agenda mdica. Se deben identificar los recursos clave de la comunidad, con
la finalidad de hacer una referencia adecuada. Se debe programar el
seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. Es
importante darles a los padres esperanza en el futuro.
Las semillas de esperanza apoyan a los padres mientras ellos crean una nueva
vida para ellos y para su nio. Los profesionales que nutren la esperanza dejan
a los padres con una lnea de vida.
Del libro publicado Socios en el Cuidado, por Dr. Patty Leff.
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Resumen Tabla de Recomendaciones
Categora C
Los proveedores del cuidado de la salud deben darse cuenta que las parejas
frecuentemente recuerdan las palabras exactas usadas para comunicar la
informacin, por lo tanto, la eleccin de las palabras y la manera de presentar la
noticia son muy importantes. Sea directo, honesto, tenga empata y sea breve.
Es apropiado mostrar preocupacin y tristeza. Evale si la paciente est lista
para continuar la agenda mdica.
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