Certificado mdico

Este documento es obligatorio para ingresar al ITESO. Es el nico formato aceptado, favor de llenar con letra legible.
Este documento deber ser llenado por el mdico familiar o el mdico de su eleccin; ante cualquier informacin falsa que se proporcione, el
ITESO no tendr ninguna responsabilidad legal. La informacin proporcionada es confidencial y slo el personal mdico y de enfermera tienen
acceso a l. Cualquier padecimiento o enfermedad que presente el solicitante, no ser motivo de rechazo en su ingreso al ITESO. Para que este
certificado sea vlido, deber contener todos los datos solicitados.

Fecha Nombre Expediente ITESO

Fecha de nacimiento Lugar

Fem. Masc.

Historia personal Examen fsico

S No
1. Ha presentado crisis epilpticas? Peso
2. Ha presentado crisis asmticas? Estatura
3. Usa lentes? T.A.
4. Fuma habitualmente? F.C.
5. Ingiere bebidas alcohlicas habitualmente? F.R.
6. Ha estado hospitalizado durante el ltimo ao?
Extremidades
7. Ha tenido una ciruga, enfermedades o lesin mdica seria?
8. Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento?
Corazn
9. Es alrgico a algn medicamento o alimento?
10. Est bajo tratamiento mdico?
Abdomen
11. Tiene alguna limitacin para su participacin deportiva?
12. Ha tenido limitacin mdica para practicar algn deporte?
Si la respuesta de las preguntas 6 a 12 es S, favor de especificar. Otros

Recomendaciones

Exmenes de laboratorio (Favor de anotar los nmeros, y no frases como normal o anormal. No anexar los resultados).
Qumica sangunea (en cantidades)
Grupo
Glucosa Urea cido rico sanguneo Rh

Biometra hemtica (en cantidades)

Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios acadmicos y actividades fsicas.

Nombre del mdico Reg. SSA

Cdula profesional Firma

Esta rea deber ser llenada por el alumno:

En caso de emergencia mdica puedo ser trasladado al Hospital: Civil Privado

Comunicarse con al telfono

Firma del alumno
Entregar esta forma a la Subdireccin de Servicios Escolares.