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INFORMACIÓN MÉDICA
* Debe ser completado por un médico registrado en inglés
* Tenga en cuenta que la divulgación de una condición de salud física o mental no lo descalifica automáticamente para participar en el programa J-1 de
Janus International. Sin embargo,Janus International se reserva el derecho de solicitar documentación adicional para verificar su aptitud física y mental
para participar en el programa.. Este formulario debe ser completado con sinceridad y honestidad por un médico registrado y firmado por el solicitante J-1
en la parte inferior.

Nombre del paciente:

Altura: en cm Peso: en kg Presión sanguínea: Legumbres:

Indique el estado de salud general del paciente:

Compruebe si el paciente ha padecido o padece actualmente lo siguiente:

Varicela Embargo Sarampión Tos frecuente Paperas

Apendectomía Fiebre reumática Diabetes Malaria Migraña
Hipertensión Defecto del habla Coto Asma Hepatitis
Trastornos de ansiedad / pánico Depresión COVID-19 (Explique): ________________________________

Otra aflicción de salud física o mental (explique a continuación):

¿Ha sido hospitalizado el paciente en los últimos 5 años? sí ● No

¿El paciente está tomando actualmente inyecciones o medicamentos? sí ● No

¿Se le ha diagnosticado al paciente alguna enfermedad o afección que requiera atención médica periódica? sí ● No

Proporcione información detallada sobre la aflicción del paciente:

¿El paciente tiene alergias? sí No ● En caso afirmativo, ¿a qué es alérgico el paciente y qué reacciones

el paciente en desarrollo ?:

¿Se pueden controlar estas alergias con medicamentos? sí ● No

¿Las alergias antes mencionadas afectarían de alguna manera la finalización exitosa del programa del participante? En caso afirmativo, SÍ NO ●
explíquelo porfavor:

¿Puede el paciente trabajar en un trabajo físicamente exigente (que incluye agacharse, tirar, empujar, levantar hasta 50 libras / 23 kg)?

sí No ●

Indique las restricciones del paciente durante las actividades físicas:

* El seguro médico proporcionado por Janus International Student Exchange no cubre condiciones médicas mentales o físicas preexistentes. El
participante ha sido informado de cualquier posible condición preexistente por la cual puede necesitar tarifas adicionales para la cobertura del seguro.

Nombre del médico: Lugar de examen:

Firma : Fecha:

* Acepto que la información anterior es una evaluación completa y total de mi salud. Acepto que estoy lo suficientemente sano física y
mentalmente para trabajar en el sitio de actividad asignado en mi formulario DS-2019.

Firma del alumno: Fecha: