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Segn el modelo de Lang (1968, citado por Cano, A 1999) las manifestaciones de ansiedad, de
miedo, o de cualquier otra emocin se pueden observar a tres niveles diferentes (experiencia,
cambios somticos y conducta), pudiendo darse el caso de la falta de concordancia entre las
manifestaciones observadas en los tres canales de respuesta (cognitivo-subjetivo, fisiolgico y
motor), por lo que cabe pensar que cada canal obedece a un sistema conductual diferente.
Definicin de ansiedad
Spielberger (1966, citado por Cano, A 1999) describa el Estado de Ansiedad como un estado
emocional transitorio caracterizado por una percepcin subjetiva de sentimientos de
aprensin y temor, y una alta activacin del Sistema Nervioso Autnomo; aquellas situaciones
que fuesen percibidas como amenazantes, con independencia del peligro real, suscitaran
Estados de Ansiedad. El Rasgo de Ansiedad constituira una predisposicin, por parte del
individuo, a percibir las circunstancias ambientales como amenazantes y por tanto una
tendencia a responder, con frecuencia, con fuertes estados de Ansiedad. Para Spielberger, el
mecanismo fundamental es, pues, la valoracin cognitiva de amenaza que realiza la persona a
cerca de los estmulos externos (estresores) e internos (pensamientos, sentimientos o
necesidades biolgicas).
Epidemiologa
Segn Sanz, M (2001) Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad en los
nios cuentan con serias dificultades metodolgicas. La primera es la dificultad para delimitar
y definir claramente lo que se est estudiando. Los trastornos de ansiedad en los nios an no
estn bien establecidos y la prueba es que en el DSMIV se han eliminado dos de los tres
trastornos existentes en la versin del DSMIII R. Existe, por tanto, el peligro de estudiar tasas
de prevalencia de trastornos que no tienen entidad clnica real, o lo contrario, no estudiar por
influencia de las clasificaciones del adulto, entidades propias de la infancia. Una segunda
dificultad radica en la discrepancia de los resultados que se obtienen en funcin de la fuente
de informacin, con diferencias entre lo que dicen los nios, lo que dicen los padres, y lo que
dicen los profesores. Estas discrepancias metodolgicas son otro de los temas que no estn
resueltos. Por lo tanto, los datos epidemiolgicos varan segn el mtodo empleado y la
definicin de caso empleada
Sand (1997, citado por Santa cruz, 2002) define la ansiedad como la respuesta anticipatoria de
una amenaza que se caracteriza por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensin, aprensin y
alarma, acompaadas de manifestaciones conductuales visibles y de cambios fisiolgicos
asociados a hiperactivacin del sistema nervioso autnomo.
1.- DEFINICIN CARACTERSTICAS Y PREVALENCIA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Es difcil encontrar a algn ser humano que no haya experimentado ansiedad alguna vez. De
hecho la ansiedad nos suele ayudar a enfrentarnos a las situaciones cotidianas problemticas.
Sin embargo, una ansiedad desproporcionada interfiere con nuestras actividades diarias. Las
personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se sienten ansiosas casi todo el tiempo
sin causa aparente. As, para evitar las sensaciones desagradables de ansiedad puede que
lleguemos a suspender buena parte e incluso todas las tareas que estemos realizando. Los
adultos con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la
vida diaria (responsabilidad laboral, salud familiar, etc.), mientras que los nios que sufren de
este trastorno tienden a preocuparse por su rendimiento o calidad de sus actuaciones en el
mbito escolar o deportivo (DSM-IV). Por lo dicho hasta ahora, es obvio que este trastorno se
encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje 1 del DSM-IV (1994). Sus caractersticas
diagnsticas han variado mucho en los ltimos 20 aos, desde su definicin diagnstica en
1980 (DiNardo, Moras, Barlow, Rape y Brown, 1993). El debate ha generado sistemticamente
en torno a la cuestin de si el TAG mereca una categora diagnstica por s mismo o formaba
parte integral de otros trastornos. Al comienzo se consider que el TAG formaba parte de
otros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, Vitali, 1998), pero actualmente ha
alcanzado una entidad propio, configurado por las siguientes caractersticas diagnsticas
(DSM-IV).
Los sntomas con lo que, adems, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud
motora y dolores o entumecimientos musculares; sntomas psomticos, como manos fras y
pegajosas, boca seca, sudoracin, nuseas, diarreas, polaquiuria, problemas para tragar o
sensacin de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y sntomas
depresivos. Su sntoma ms importante (preocupacin excesiva, worry) se relaciona de forma
significativa con problemas cardiovasculares (Brossehot y Thayer, en prensa, Newman, 2000).
Por otro lado. Parece que los pacientes con TAG presentan una disminucin de la sensibilidad
autonmica y un retraso en la recuperacin al ser expuestos a estresores de laboratorio
(Cowley y Roy-Byrne, 1991).
En cuanto a la comorbilidad, el TAG suele cursar con trastornos del estado de nimo, otros
trastornos de ansiedad (el 60 por 100 tienen al menos otro trastorno del Eje 1 (Brawman-
Mintzer et al. 1993), trastornos relacionados con sustancias y trastornos asociados
generalmente al estrs (sndrome de color irritable o dolores de cabeza). Precisamente debido
a esta amplsima variedad de sntomas, las clasificaciones del trastorno han sido variadas, y los
clientes o participantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos no
siempre han sido homogneos. Ello ha dificultado la replicacin de resultados y la creacin de
tratamientos especficos para el TAG hasta hace poco ms de una dcada. Por ello, la
investigacin sobre el TAG se ha incrementado notablemente desde la aparicin del DSM-IV y
de la obtencin de nuevos datos de prevalencia., no obstante como dicho trastorno es en
michos casos un imponente importante de otros trastornos de ansiedad (excepto de la fobia
especifica), todava no le presta la atencin suficiente a los tratamientos para el TAG (Brown,
O` Leary y Barlow- 2001). El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida
adulta (alrededor de los 20) (Roy-Byrne y Cowley- 1998). La prevalencia global del TAG es del 5
por 100. Se estima que un 12 por 100 de pacientes de los centros mdicos presenta TAG. Otras
estimaciones con los criterios del DSM-III-R (APA, 1987). Otros autores indican que el 90 por
100 de los pacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzer et al. 1993) y que
dicho trastorno es muy resistente al cambio (Zuellig y Newman. 1996), el curso es de carcter
crnico, como se ha comentado, pero fluctuante con frecuentes agravamientos coincidiendo
con perodos de estrs. Las mujeres son, adems diagnosticadas de TAG el doble que los
hombres (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Probablemente no existe un componente nico que
cause un trastorno de ansiedad por s misma. Se considera que es posible que una persona
pueda desarrollar o heredar una susceptibilidad biolgica para el trastorno. Estudios con
gemelos femeninos, indican un 30 por 100 que se debe a la herencia biolgica (Kendler, Neale,
Kessler, Heath y Eaves, 1992). Adems de la herencia tambin podran estar presentes en este
trastorno factores tales como la personalidad, las sustancias qumicas del cerebro y las
experiencias de vida.
En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnstico principal o no)
presentan o han presentado al menos otro problema asociado Dugas y Ladouceur, (1997,
citado en Bados, A, 2005). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG
en algn momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algn
momento de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro
trastorno en los 30 das anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran estudio
epidemiolgico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). En concreto, en el National
Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG presentaron depresin mayor, el 27%
agorafobia, el 25% fobia especfica, el 23% fobia social, el 23% trastorno de pnico, el 22%
distimia, el 12% mana, el 11% abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de
otras drogas (Wittchen y cols., 1994). En una muestra clnica de 164 pacientes con TAG,
Yonkers y cols., (1996) hallaron tambin un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5%
con trastorno por estrs postraumtico. Por otra parte, los trastornos de personalidad,
especialmente los del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.
Segn Bados, A. Garca E y Fust A (2002) El primer paso para determinar la eficacia de la
terapia psicolgica es demostrar que los tratamientos son superiores a la recuperacin
espontnea (no tratamiento). La recuperacin espontnea, sin terapia psicolgica formal, ha
sido cifrada en un 30-40% de los casos, aunque los datos varan segn los trastornos.
Con las azaspirodecanodionas (concretamente buspirona), los resultados son similares a los
obtenuidos con las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, clorazepato, oxazepam y
alprazolam) para el tratamiento agudo del TAG. Con tratamientos de dos-seis semanas, se
observan reducciones del 30-50 por 100 (escala de ansiedad de Hamilton). Otro tanto se ha
obtenido con ipsapirona.
Por otro lado algunos estudios (Rocca, Fonzo, Scorta, Zanalda y Ravizza, 1997) parecen concluir
que las benzodiacepinas son ms eficaces a la hora de obtener resultados rpidos, mientras
que con antidepresivos los mejores resultados se obtienen a las cuatro semanas. Adems en el
estudio de Rocca et al. (1997) la paroxetina y la imipramina fueron ms eficaces para los
sntomas psquicos, mientras que el diazepam lo que fue para los sntomas somticos.
En general, podemos decir que, segn la clasificacin de la Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, Division of Clinical Psychology de la American
Psychological Association (1995) y de la Chambless et al. (1996), la mayora de los frmacos
expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos, ya que suelen mostrarse
superiores a un grupo placebo y con diseos que incluyen a ms de 30 pacientes por grupo. No
obstante, adems de que no se conocen las dosis adecuadas para muchos de ellos ni la
duracin ptima de la intervencin (Roy-Byrne y Cowley, 1998), otras consideraciones
importantes sustentado a largo (Chambless y Hollon, 1998), como los efectos a largo plazo
(seguimiento) o los efectos secundarios, determinan la farmacoterapia no sea el tratamiento
nico ni de eleccin para el TAG. Por otro lado, las medidas dependientes que se usan como
criterio de cambio no siempre son precisas, ni se obtienen puntuaciones objetivas que
indiquen si realmente hay cambio con significacin clnica. Ms an, y como veremos ms
adelante, incluso los tratamientos psicolgicos pueden superar los efectos de los frmacos. Por
lo tanto la farmacoterapia puede ser un coadyuvante o ayuda para la intervencin, pero no
puede afirmarse que sea el tratamiento de eleccin para obtener efectos a largo plazo y libres
de riesgos. De hecho, cuando se compara terapia cognitivo-comportamental (TCC) placebo y
diazepam, los mejores resultados se obtiene con la combinacin de TCC con diazepam y el
diazepam resulta ms eficaz que el placebo (Power, Simpson, Swanson y Wallace, 1990).
2.2 Tratamientos psicolgicos
El departamento de Salud del Reino Unido (2001) public un texto sobre los tratamientos de
eleccin para las terapias psicolgicas y de counseling, odas las siguientes asociaciones, la
Briusb Association for Counseling and Psychotherapy, British Confederation of
Psychotherapists, British Psychological Society, Royal College of General Practitioners y el UK
council for Psychoterapy. Sus recomendaciones psicolgicas se fundamentaron en los
siguientes criterios:
Otros estudios son mencionados como probablemente eficaces: el de Barlow, Rapee y Brown
(1992) y el de Borkovec y Costello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos RMP,
reestructuracin cognitiva (RC), combinacin RMP y RC y un grupo CLE. Sesenta y cinco
pacientes diagnosticados con DSM-III-R fueron asignados aleatoriamente a los grupos. Los tres
tratamientos mostraron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entre ellos, aunque
el grupo en el que se combinaron los tratamientos mostr menor tasa de abandono (8 por 100
versus 38 por 100 en el RMP).
En el segundo, se compararon un grupo de TCC, otro de relajacin aplicada (RA) y otro de TND,
incluyendo a 55 clientes con TAG (criterios de DSM-II-R). En el postratamiento ambas TCC y RA
funcionaron mejor que TND e igual entre s. Pero en el seguimiento a los 12 meses indic que
en el 58 por 100 de clientes del grupo de TCC seguan manteniendo las ganancias contra slo el
33,3 por 100 de los de los grupos de RA y el 22 por 100 de TND. Ms de la mitad del grupo de
TND pidi ayuda adicional contra el 15,8 por 100 y el 16,7 por 100 de los grupos de TCC y AR.
Una investigacin muy reciente realizada por Ladoucer, Dugars, Freeston, Lger, Gagnon y
Thibodeau (2000) compar un grupo de TCC sin relajacin, en el que se trabaj, esencialmente
sobre el componente de preocupacin que resaltan especialmente criterios del DSM-IV. As
este tratamiento (descrito con mayor detalle en Dugas y Ladoucer, (1997) incluye presentacin
de la lgica del tratamiento, entrenamiento en consciencia (awareness) correccin de
creencias errneas sobre la preocupacin (worry) entrenamiento en orientacin hacia el
problema, exposicin cognitiva y prevencin de las recadas. Veintisis pacientes recibieron
esta intervencin, que mostr una superioridad importante sobre CLE en el postratamiento. A
los y doce meses se mantuvieron las ganancias teraputicas que fueron significativas tanto
desde un plano estadstico como clnico.
Sin embargo, los participantes que tomaban medicacin siguieron tomndola tras la
intervencin. Por lo tanto, esta intervencin puede ser catalogada como en fase experimental,
ya que el nmero de participantes no permite incluirlo en la categora de probablemente
eficaz.
Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzodiacepinas, mientras stas no
parecen aportar beneficios considerables cuando se las usa junto a la TCC.
1. El nico estudio metaanaltico realizado con TAG concluye que las TCC provocan un
efecto muy amplio en el postratamiento. Los datos sobre el seguimiento son ms bien
escasos y los grupos de control varan mucho de estudio a estudio (Chambless y Gillis,
1993).
3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia
analtica, counseling no directivo y mtodos de comportamientos como RA o
biorretroalimentacin.
5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiacepinas por s solas parecen
tener efecto slo a corto plazo.
En esta misma direccin, Barlow et al. (1998) concluyen que, tras los avances en el diagnstico
del TAG y de las nuevas investigaciones realizadas en las dcada pasado, las terapias
psicosociales ms eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajacin y
cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupacin bajo el control del cliente.
Por otra parte, una investigacin muy reciente (Borkovec, Newman, Pincus y Lytle, 2002?
encontr que no existan diferencias entre relajacin aplicada ms desensibilizacin de
autocontrol, terapia cognitiva o la combinacin de ambas condiciones (terapia cognitivo-
comportamental), siendo todas eficaces y mantenindose los beneficios durante dos aos
despus. Una sugerencia interesante de este trabajo es que los tratamientos deben tener una
duracin ms bien prolongada (13,50 horas parece mejorar los resultados sobre solo 9,25).
Cuando las condiciones duran aproximadamente esas 13,50 horas, los resultados parecen
equipararse entre las terapias cognitivas, las cognitivo-comportamentales, si bien an no
existe una prueba clnica especfica sobre la influencia real de la duracin de la intervencin
como los resultados. Por otro lado, en este estudio las dificultades interpersonales no
mejoraron, por lo que los autores, sugieren que deberan tenerse presentes en la TCC los
problemas interpersonales que sufren las personas con TAG. Asimismo estos autores indican la
importancia de incluir elementos teraputicos que ayuden al cliente a centrarse ms en vivir el
presente y no tanto en las posibles dificultades del futuro, as como a tolerar mejor la
incertidumbre respecto del futuro.
CONCLUCIONES
REFERENCIAS
Bados, A., Garca, E y Fust, A (2002) Eficacia y utilidad clnica de la terapia psicolgica. Revista
Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud/ Vol. 2, N 3, pp. 477-502. Recuperado en:
http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-52.pdf
Sierra, J., ortega, V. y zubeidat. I (2003). Ansiedad, angustia y estrs: tres conceptos a
diferenciar. REVISTA MALESTAR E SUBJETIVIDADE / FORTALEZA / V. III / N. 1 / P. 10 59.
Recuperado en http://pepsic.bvsalud.org/pdf/malestar/v3n1/02.pdf