IMAGENOLOGA DEL TRAX

- Semiologa, tcnicas e indicaciones -

La radiografa del trax, con tanta antigedad como el descubrimiento mismo de los rayos X, es una tcnica
importante y sencilla en el diagnstico y valoracin de las enfermedades del trax, la alta frecuencia con que es
solicitada por las mltiples condiciones clnicas nos indica que como medio de ayuda al diagnstico muchas veces es
crucial (1)(2)(3)(4); la imagen es de fcil obtencin, con baja dosis de radiacin y bajo costo, en comparacin con
procedimientos de imgenes ms recientes. De la informacin que nos provea esta primera imagen ser la conducta
clnica a seguir, tal vez a complementar con mtodos ms complejos como la Tomografa computarizada (TC),
Resonancia magntica (RM), Ecografa o una Tomografa por emisin de positrones (PET). En la obtencin de la imagen
digital interviene un equipo de rayos convencional y el uso de un software especializado; el clsico chasis y la pelcula
con halogenuro de plata han sido reemplazados por sensores o un detector de panel plano, la imagen es un fichero en la
memoria de un ordenador o de un sistema de red a un servidor para su almacenamiento y uso posterior.

De manera que, a pesar de los grandes avances en la obtencin y presentacin de las imgenes diagnsticas en el
estudio del trax no podemos sino empezar por lo convencional y elemental que es la radiografa de trax. Tan igual
que, la interpretacin contina siendo inherente a la habilidad y preparacin del observador, y en algunos
procedimientos como la ecografa, operador dependiente, tal como muy bien se describe en el texto Diagnstico por
Imagen de Pedrosa (5).

I. Radiografa de trax.-

1.1 Las densidades bsicas

Como se ha sealado en el Manual Bases Fsicas en Imagenologa(6), gracias al poder penetrante de los rayos X
logramos obtener las imgenes por la interfase que existe entre los distintos tejidos del ser humano; en tal sentido, la
impresin visual de la constitucin interna del cuerpo humano, se basa en que sus distintas partes difieren en la cantidad
de radiacin que absorben. Las diferencias en los grados de atenuacin son de esperar de un modo lgico, debido a las
diferencias de densidad y de composicin atmica de los tejidos y sus capas que los rayos han de atravesar.

En las radiografas convencionales, de acetato y halogenuro de plata en su superficie, clsicas, distinguimos cinco
densidades bsicas (Fig.1) (7):

a) Densidad "aire".- Grupo en el que existe la menor absorcin de rayos X por el cuerpo. El aire o cualquier otro
gas estn representados en el cuerpo humano por el existente en los pulmones, en las vsceras huecas abdominales y
en las vas areas, as como en ciertas condiciones patolgicas.
b) Densidad "grasa".- La grasa absorbe ms radiacin que el aire. En el cuerpo humano est representada por
los planos fasciales existentes entre los msculos, as como alrededor de los rganos, por ejemplo el rin. Hay tambin
abundante grasa a la altura del pice cardaco y puede existir grasa en una diversidad de tumores.
c) Densidad "agua".- La densidad agua incluye la sombra de los msculos, vasos sanguneos, corazn, vsceras
slidas abdominales, las asas intestinales llenas de lquido, las consolidaciones patolgicas del parnquima pulmonar,
as como la ascitis abdominal y las lesiones qusticas.
d) Densidad "calcio".- Incluye todo el esqueleto, los cartlagos calcificados como, por ejemplo, los arcos costales,
calcificaciones normales y patolgicas visibles, as como la neoformacin sea.
e) Densidad "metal".- Puede verse en cuerpos extraos metlicos ingeridos o introducidos a travs de cavidades
naturales o tras el uso de clips quirrgicos. Las estructuras del tubo digestivo con contenido baritado o compuestos
yodados, presentan una densidad similar al metal.
1
 Estas cinco densidades tienen diferente representacin radiogrfica, tal como se describe en la tabla 1. Pero es
importante hacer algunas aclaraciones, porque en realidad no son colores bsicos, primarios, sino ms bien un conjunto
de grises amalgamados, desde el ms oscuro hasta el de tonalidad ms suave. En una radiografa de trax, el aire de
los pulmones tiene un color gris oscuro, pero no negro porque el aire est contenido en tejidos orgnicos; el calcio de los
huesos tiene una coloracin blanquecina, pero a la vez es una suma de grises de baja tonalidad. De igual manera, la
densidad metal no es del todo de color blanco, depende del espesor del material y la cantidad de radiacin usada para
obtener la imagen. Sin embargo, para los efectos prcticos que persigue este texto, ser como se indica en la Tabla 1.

Tabla 1.- Densidades bsicas en Radiografas Convencionales

DENSIDAD EFECTOS SOBRE LA PLACA
- Aire - Negro
- Grasa - Gris
- Agua - Gris plido, a menudo
- Calcio blanco
- Metal - Prcticamente blanco
- Blanco absoluto

En toda radiografa de trax, en particular, se distinguen las cinco densidades bsicas: La densidad aire no slo
involucra a los pulmones y las vas respiratorias sino la presencia de gas que de manera anmala se pueda involucrar en
la imagen del trax. De igual manera, la densidad grasa que representa bsicamente los planos fasciales implica
tambin las lesiones como los tumores grasos; en la densidad agua se encuentran comprendidos los quistes, abscesos,
vsceras slidas, corazn, sangre, ascitis, derrame, tumores slidos y la consolidacin pulmonar. La densidad calcio
incorpora el esqueleto y las calcificaciones; y por ltimo, la densidad metal contiene las suturas, clips, cuerpos extraos,
sustancias de contraste opacas. Las densidades descritas y las estructuras anatmicas se diferencian en las radiografas
de trax, tal como se puede apreciar en la Fig.1; y de acuerdo a los otros procedimientos de obtencin de imgenes
tambin se logran apreciar, en sus particularidades de representacin y el uso de los recursos tecnolgicos.

Fig. 1 Densidades bsicas en una radiografa de trax

Densidad aire (1), densidad grasa (2), densidad agua (3), densidad calcio (4), densidad metal (5)

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 Sin embargo, es importante aclarar que slo cuando dos reas contiguas tienen densidades diferentes presentarn
una interfase entre ellas, tendrn un lmite que las separe y las defina. As, en una radiografa de trax, las costillas son
perfectamente visibles, porque su densidad calcio tiene unos lmites precisos en su borde, donde la densidad aire de los
tejidos vecinos es mucho menor y, por tanto, el borde es perfectamente definible, en contraste con la densidad menor del
pulmn. Sin embargo, en la misma radiografa de trax, la silueta cardaca es de densidad uniforme, "densidad agua",
tan igual como se presentan los planos musculares por fuera de los campos pulmonares.

1.2 Aspectos tcnicos en la obtencin de la imagen radiogrfica

Sin duda, la adecuada presentacin de la radiografa del trax tiene que ver con la formacin y registro de la
imagen: sus factores (densidad, contraste y detalle), al uso de un adecuado punto focal, inmovilizacin del paciente y en
inspiracin profunda, una distancia tubo-placa mayor de 90 cm por la magnificacin de la imagen radiogrfica, preciso
contacto placa-pantalla; pertinente kilovoltaje, amperaje y tiempo en la obtencin de las radiografas, as como revelado
y fijacin en los tiempos estipulados o con procesadores automticos bien calibrados. Pelculas con pantallas
reforzadoras compatibles.

En la incidencia postero anterior el paciente est en bipedestacin y con la porcin anterior del trax en contacto
con el chasis. En la lateral derecha la placa se ubica en la axila derecha y en la lateral izquierda en la axila izquierda,
esta determinacin es de acuerdo a la ubicacin de la lesin para que se obtenga la imagen ms definida y con mayor
nitidez. El rayo central se centra en la sexta vrtebra dorsal para ambas incidencias, frontal y lateral (8)(9)(10). Tal como
se observa en la Fig. 2.

Fig 2. Radiografa de trax, en obtencin postero-anterior (A) y en incidencia lateral (B)

1.3 Criterios de calidad estndar de la radiografa del trax normal (9)(11)(12)(13):

Las buenas radiografas muestran una definicin clara de las sombras de las estructuras torcicas, incluso de los
pequeos vasos sanguneos. Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior o diez u once arcos
costales posteriores por encima de las cpulas diafragmticas; los extremos internos de las clavculas equidistantes con
respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas; los omplatos deben proyectarse fuera de los campos
pulmonares. Una radiografa hecha en espiracin puede ser causa de confusin y simular enfermedad, por ejemplo,
congestin pulmonar o cardiomegalia. Exclyanse las sombras causadas por el pelo, la ropa lesiones cutneas.

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 La columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrs del mediastino y perderse en el
abdomen. Debe incluir los pices pulmonares y los senos costofrnicos completos. Adems, la exposicin es adecuada
cuando al colocarse un dedo detrs de la zona negra de la pelcula es apenas visible si se ha logrado una densidad
precisa. Una radiografa con exposicin insuficiente (plida) se analizar con precaucin; puede confundir con edema o
consolidacin pulmonar. La exposicin excesiva (una pelcula muy oscura) puede sugerir alguna lesin que origine
hiperinsuflacin pulmonar.

La caja torcica de caracterstica normal. El diafragma por lo general se encuentra unos 0.5 a 1.5 cm ms elevado
en el lado derecho que en el izquierdo, identificado en la proyeccin lateral por la cmara de gas del estmago o el colon
debajo del mismo. Con una adecuada dosis de radiacin debe identificarse adecuadamente la trquea y el ancho del
mediastino, la silueta cardiaca con los grandes vasos conformando sus respectivos arcos, el dimetro cardiaco en el
adulto (radiografa en bipedestacin) debe estar en la mitad de la anchura del trax.

Todas las marcas que aparecen en los pulmones normales son vasculares, comprobar que son normales en
tamao y distribucin. Las grandes sombras hiliares deben mostrar vasos individuales que representan las arterias
pulmonares y grandes venas. Las figuras que continan son de paciente sanos, tanto en incidencia frontal (Fig. 3) como
lateral (Fig. 4)(14).

Fig. 3. Radiografa de trax -

incidencia frontal

1. Escpula derecha
2. Clavcula derecha
3. Clavcula izquierda
4. Escpula izquierda
5. Seno costofrnico izquierdo
6. Hemidiafragma izquierdo
7. Gas de la cmara gstrica
8. Hemidiafragma derecho
9. Seno costofrnico derecho
10. Tercer arco costal,
porcin posterior
11. Noveno arco costal,
porcin anterior

A. Trquea
B, Carina traqueal
C. Bronquio principal derecho
D. Bronquio principal izquierdo
E. Dcima vrtebra dorsal

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 Fig. 4. Radiografa de trax -
Incidencia lateral

1. Trquea
2. Aorta ascendente
3. Arco artico
4. Aorta descendente
5. Bronquio principal derecho
6. Bronquio principal izquierdo
7. Arteria pulmonar izquierda
8. Arteria pulmonar derecha
9. Ventana aorto-pulmonar
10. Ventrculo derecho
11. Aurcula izquierda
12. Ventrculo izquierdo
13. Vena cava inferior

A. Silueta cardiaca
B. Espacio retro-esternal
C. Espacio retro-traqueal
D. Espacio retro-cardiaco

MEDIASTINO (11). El mediastino tiene una anchura variable. De un modo general, sus bordes estn limitados por
estructuras reconocibles con nitidez. A la derecha, la vena cava, la aorta ascendente y el borde derecho cardiaco; a la
izquierda, el botn artico, la raz de la arteria pulmonar y el lado izquierdo del corazn. La sombra del esternn se
encuentra por encima de estas estructuras ms arriba del botn artico. Proyectndose desde el centro del borde lateral
del mediastino, se observan las sombras de los vasos pulmonares, los bronquios y los ganglios linfticos hiliares. Los
lmites del mediastino corresponden a la pleura mediastnica. Los ngulos entre el corazn y el diafragma son agudos en
un trax normal.

En el interior del mediastino suele distinguirse la trquea como una franja longitudinal transparente limitada a cada
lado por una fina banda lineal formada por la pared traqueal. La columna de aire traqueal es recta y est prcticamente
en la lnea media, si bien una desviacin moderada hacia la derecha en personas de edad avanzada puede ser normal.
La bifurcacin traqueal est situada aproximadamente a nivel de la VI vrtebra dorsal. Los bronquios principales forman
un ngulo de unos 75 grados. El bronquio derecho se dirige ms directamente hacia abajo que el izquierdo. La
proyeccin de cada uno de los bronquios debe ser relativamente recta y uniforme.

PULMONES (11). A cada lado del mediastino se encuentran las zonas ms oscuras ocupadas por los pulmones.
En las radiografas tomadas con la exposicin correcta se pueden observar los pulmones a travs de los arcos costales
con suficiente detalle para poder detectar anomalas en su estructura anatmica.

El hilio de cada pulmn est representado por las sombras de los vasos sanguneos pulmonares principales, las
arterias y las venas, junto con las sombras mucho ms delicadas de los bronquios, los ganglios linfticos y el tejido
conjuntivo de esta regin. En las radiografas convencionales, resulta ms difcil diferenciar entre venas y arterias
pulmonares, excepto en el caso de los vasos que irrigan los segmentos basales de los lbulos inferiores.

La posicin de los hilios pulmonares vara algo en las diferentes personas. Generalmente, la raz derecha est
situada aproximadamente entre el 2 y 4 arcos costales (porciones anteriores) o entre el 7 y 8 arcos costales
(porciones posteriores). La izquierda se encuentra algo ms elevada.
5
 TEJIDOS BLANDOS (11). Los tejidos blandos determinan una sombra homognea por fuera de la caja torcica. La
intensidad de las sombras depende de los factores utilizados al efectuar la exposicin radiogrfica.

En la mujer, el contorno redondeado del borde externo de la mama suele percibirse lateralmente a los arcos
costales. La mama ocasiona una tenue sombra sobre la porcin inferior externa del pulmn, ms densa hacia la
periferia, y que se difumina gradualmente hacia la zona medial. Una densidad redonda, homognea, de alrededor de 1
cm de dimetro, correspondiente al pezn, se observa ocasionalmente en el interior de la sombra de la mama. Cuando
la mama es de dimensiones reducidas y su borde inferior est mal demarcado, la sombra del pezn puede confundir
fcilmente con una lesin nodular intrapulmonar.

Pleura (15).- El volumen de lquido en un solo espacio pleural en el ser humano es aproximadamente 2 ml., se forma en
la pleural parietal y es absorbido en la pleura visceral. La presin hidrosttica neta que empuja al lquido fuera de la
pleura parietal resulta de la presin hidrosttica en los capilares sistmicos que nutren la pleura parietal (30 cm H2O) y la
presin pleural (-5cm H2O en capacidad residual funcional). As el impulso hidrosttico neto es de 35 cm H2O de presin.
La presin onctica en los capilares sistmicos es 34 cm H2O, y la de la pleura, aproximadamente 8 cm H2O,
produciendo un impulso neto de 26 cm de presin osmtica coloide desde el espacio pleural a los capilares de la pleura
parietal. El equilibrio de estas fuerzas (35-26 cm = 9 cm H2O) se dirige desde la pleura parietal a la cavidad pleural. La
pleura visceral, adems que en las superficies mediastnicas, es nutrida por los capilares de arteria pulmonar, cuya
presin hidrosttica es aproximadamente 11 cm H2O. Otras presiones permanecen ms o menos constantes. As, la
presin hidrosttica neta desde la pleura visceral hacia la cavidad pleural es 16 cm H2O (11 + 5 cm). Las presiones
oncticas permanecen constantes, resultando en una presin de 26 cm hacia la cavidad pleural. El efecto neto de estas
fuerzas es un impulso de 10 cm H2O (26 16 cm) hacia los capilares pleurales viscerales. El lquido pleural tiene una
concentracin media de protena de 1.77 gr por 100 ml (rango 1.38 3.35). El recambio neto en reposo sera de
aproximadamente de 15 ml diarios.

1.4 Interpretacin de las radiografas de trax

La observacin minuciosa de una radiografa del trax busca dos cosas: determinar si el paciente tiene el trax
normal o adolece de alguna patologa, al margen del ruido de fondo (inadecuada tcnica en la obtencin de la imagen,
artefactos y otros). Pero adems, ubicar la lesin si lo hubiere, sus caractersticas y dnde se ubica con exactitud de
acuerdo a los puntos de referencia anatmica.

Fig. 5
Divisin de los campos pulmonares

Vrtice (S) comprendiendo: pice (Ap) y

regin subclavicular (S.C.)

Tercio medio (1/3 My) comprendiendo:

regin axilar (Ax) y regin hiliar (H)

Base (B). Seno costofrnico (1) y

Seno cardiofrnico (2)

Para realizar tal anlisis se han sugerido diferentes maneras de hacerlo segn la experiencia adquirida por cada quien.
Un mtodo propuesto ha sido hacerlo de los pices a las bases o en sentido inverso, otros de la zona medial hacia los
6
laterales, otros en zigzag, otros en crculos concntricos de fuera adentro, o de la zona medial hacia fuera. Otra
modalidad ha sido, dividir los campos en la radiografa del trax, tal como se muestra en la figura 5.

Pedrosa (5) en su libro texto incorpora el tema de la observacin de la radiografa del trax, haciendo alusin al
denominado experimento de Thomas. Cuando no se tiene adiestramiento en el anlisis de imgenes, no se hace una
fijacin sistemtica y exhaustiva y la bsqueda de lesiones es superficial. Se ilustra mejor en la figura 6

Ahora bien, como es de notar, la mirada no se orienta hacia los campos pulmonares sino hacia el mediastino y la
periferia del trax; las imgenes mostradas fueron en formato convencional de tamao 14x17. Y, asumiendo que la
mirada rpida se realiza con la visin perifrica y la exhaustiva con visin central, se determin que a una distancia de 70
cm son necesarias alrededor de 300 fijaciones de la mirada para cubrir por completo la radiografa mostrada en el
estudio. Por tanto, a un ritmo de tres fijaciones por segundo seran necesarios cerca de dos minutos para revisar una
radiografa de forma prolija.

De manera que actualmente el aprendizaje, sin descuidar el desarrollo de habilidades con la mirada perifrica, est
centrado en fijar la atencin en los campos pulmonares porque para estudiarlos se indica la radiografa del trax de
manera convencional. Examinar la anatoma radiolgica para ubicar la lesin segn el referente anatmico.

7
 1.5 Sistematizacin pulmonar lobar y segmentaria

Los lbulos y sus segmentos tienen una proyeccin caracterstica sobre las incidencias frontal y sobre todo lateral. Es
mandatorio el conocimiento de esta topografa para establecer el diagnstico de la localizacin precisa de las
opacidades segmentarias, que constituyen un captulo particular de la patologa pulmonar. La descripcin de la
segmentacin pulmonar es muy extensa, por lo que se expone lo necesario de cada una de estas proyecciones.

Pulmn derecho: 1. Incidencia frontal.-

Lbulo superior: su proyeccin ocupa toda la parte superior del campo pulmonar, con un lmite inferior bien definido
dado por la cisura menor. Consta del segmento apical (segmento 1), de aspecto triangular dirigido al hilio, el lmite
interno de su proyeccin se confunde con la sombra mediastnica. Segmento anterior (segmento 3), su proyeccin, de
forma trapezoidal, extendida del hilio a la pared axilar; su lmite inferior marcado por la cisura menor, se sita bastante
abajo, muy inferior a la clavcula. Segmento posterior (segmento 2), su proyeccin es vecina a la del anterior, pero su
lmite inferior, difuminado.

Lbulo medio: su proyeccin trapezoidal tiene en la cisura menor un lmite superior preciso, un lmite inferior mal
definido y difuminado que respeta siempre un tringulo inferoexterno que incluye el seno costodiafragmtico; el borde
interno se confunde con el mediastino, suprimiendo la imagen del borde cardiaco.

Lbulo inferior: su proyeccin ocupa toda la parte inferior del campo pulmonar; el lmite superior, situado a nivel de D4,
se presenta difuminado. Tiene el segmento apical del lbulo inferior o de Fowler (segmento 6), su proyeccin triangular
se confunde por dentro con el mediastino, pero permanece distanciado de la pared externa; el lmite superior, difuso,
situado a la altura de D4, aparece muy por encima del hilio; su lmite inferior est aproximadamente a nivel de la cisura
menor (si sta es visible) -este segmento est ventilado por el bronquio de Nelson. El segmento piramidal basal
(segmentos 7,8,9 y 10), su proyeccin ocupa toda la parte inferior de la pared si no est afectado el segmento
paracardiaco. El segmento paracardiaco (segmento 7) tiene proyeccin piriforme, con la extremidad superior hiliar, se
confunde por su borde interno con la sombra cardiaca.

2. Incidencia lateral (Fig. 7).- La gran cisura describe una S itlica muy alargada, que parte de la cuarta vrtebra
dorsal para acabar en la cpula diafragmtica algo por detrs del esternn (contacto diafragmtico del lbulo medio); la
cisura menor se separa de la grande en la vecindad del hilio para dirigirse hacia delante y ligeramente oblicua hacia
abajo. Cuando el segmento apical del lbulo inferior es individualizado por una cisura, sta empieza por detrs a nivel de
la cisura menor, ligeramente ascendente; ambas cruzan en forma de X alargada la gran cisura. En los tres lbulos as
expuestos, la proyeccin de perfil de los segmentos es caracterstica, mientras que su proyeccin frontal a menudo es
dudosa. El examen de la radiografa de perfil permite por s solo afirmar una afectacin segmentaria; la Fig. 7, que es
importante mantener siempre en la memoria, precisar la topografa de estos importantes segmentos. Los lbulos y los
segmentos se localizarn con facilidad si previamente se trazan correctamente los trayectos de las cisuras en la silueta
del trax en incidencia lateral.

Pulmn izquierdo.- 1. Incidencia frontal: las proyecciones de los segmentos derechos son vlidas para el lado izquierdo
con las dos excepciones siguientes: La lngula, de proyeccin triangular, de pice hiliar y base diafragmtica, respeta el
seno; su lmite interno se ve con la sombra cardiaca, y su lmite externo, impreciso, es de aspecto difuminado. El
segmento paracardiaco no existe habitualmente. 2. Incidencia lateral (Fig. 8): La gran cisura se origina ms arriba,
siendo el lbulo inferior de mayor importancia a la izquierda.

8
1.6 Las imgenes equvocas en la radiografa torcica (16)

Varias estructuras anatmicas se superponen a la imagen pulmonar postero-anterior y pueden ser causa de errores de
interpretacin, pero no resisten, en general, a un anlisis detallado cuando se conocen bien cmo se originan. Huelga
decir, que algunas deformaciones congnitas asintomticas estn consideradas como variantes normales (17).

Radiografa pulmonar en incidencia frontal

1. Al interior del propio pulmn

La cisura cigos relativamente frecuente. Esta anomala congnita est formada por la imagen de la vena cigos y las
hojas parietal y visceral de la pleura. Localizada siempre en el lado derecho, es caracterstica, y tiene el aspecto de una
lnea densa, de convexidad externa, insertndose sobre la cpula pleural por intermedio de una opacidad triangular, y
terminndose hacia la parte interna por un extremo libre, en forma de gota o de coma invertida, cuya parte ms
9
gruesa representa el cayado de la cigos. Esta cisura, ms o menos externa, separa del resto del lbulo superior lo que
se ha convenido en denominar lbulo cigos, que con frecuencia aparece ms denso que el parnquima vecino y
puede evocar un proceso patolgico. (Fig. 9)

Fig. 9
Cisuras pulmonares accesorias

1. Cisura menor o cisura media

2. Cisura accesoria (rara)
3 Cisura paracardiaca derecha
(diferentes situaciones)
4. Cisura paracardiaca izquierda
5. Cisura cigos

La cisura cardaca y la cisura accesoria, son raras, pero deben ser tomadas en cuenta por s se presenten.

Las imgenes vasculares pueden dar lugar a numerosos errores de interpretacin. Una presentacin frecuente es la
visibilidad del tronco braquioceflico derecho, que se traduce por una opacidad homognea, de borde rectilneo,
dirigindose oblicuamente de abajo arriba y de dentro afuera a partir del arco superior derecho de la silueta cardiaca,
cuya parte interna se confunde con el mediastino.

En los hilios, donde las imgenes falsas son frecuentes, es preciso sealar el aspecto de los vasos alcanzados por
la incidencia de los rayos X segn su eje mayor. Se trata de una opacidad densa, perfectamente redondeada: muy a
menudo estas imgenes son dobles en anteojos (una blanquecina, la otra opaca), al discurrir contiguamente arteria y
bronquio (Fig. 9).

2. Las imgenes procedentes de la parrilla costal (Fig. 10)

No citaremos aqu sino el omplato cuando no se ha conseguido separarlo, y, se debe a un defecto tcnico, algunas
veces inevitable cuando se trata de una persona invlida o de edad avanzada.

La sombra satlite del segundo arco costal: se trata de una sombra homognea, que bordea el segundo arco costal,
en su parte inferior, sobre la casi totalidad del arco posterior. Representa la imagen del tejido celular de la cpula pleural,
incidida tangencialmente por el haz de rayos, y puede ser confundido con una sombra de paquipleuritis apical.

Los cartlagos costoesternales, invisibles en el nio, se calcifican progresivamente y se hacen ms o menos opacos
segn los individuos, sin relacin precisa entre la edad y la importancia de estas calcificaciones. Estos cartlagos
calcificados constituyen una causa de error bastante frecuente que es preciso reconocer bien, ya que, a veces, son

10
exuberantes, de densidad desigual, con mltiples ncleos pequeos, de dimensiones y de formas muy distintas,
dibujando ya sea un moteado, una sombra casi homognea o imgenes muy complejas. Con frecuencia simtricos,
pueden, no obstante, predominar en un lado, lo que aumenta las dificultades diagnsticas. Pero siguiendo el contorno de
los arcos costales se llegar fcilmente a reconocer que estas imgenes engaosas se localizan perfectamente en el
rea de proyeccin de los cartlagos costoesternales.

El cartlago de la primera costilla, al proyectarse sobre la regin subclavicular interna, comporta frecuentemente
errores de diagnstico (ndulo).

Las anomalas congnitas de los arcos costales: se encuentran agenesias, supernumerarios (cervicales, por ejemplo)
o extremos costales bfidos. Pero las anomalas principalmente responsables de errores diagnsticos son las sinostosis;
en que el puente seo tendido entre dos arcos costales puede ser confundido, por examen superficial, con una opacidad
intra-parenquimatosa o con una imagen clara circundada, particularmente en las regiones subclaviculares, donde
predominan estas malformaciones.

11
6. Las partes blandas internas
La sombra que acompaa la clavcula: es una imagen lineal que sigue el borde superior de la clavcula y que
corresponde al repliegue cutneo de la base del cuello, se contina casi siempre, por dentro, con la imagen del
esternocleidomastoideo.

El esternocleidomastoideo puede formar una opacidad cuyo lmite externo se prolonga con el repliegue cutneo del
cuello, dirigindose hacia arriba despus de haber descrito una curva de concavidad externa. La opacidad as formada
dar, a veces, la impresin de una disminucin de la transparencia del vrtice o de una parte de ste. Un examen
cuidadoso demuestra que estas opacidades se continan claramente ms all de la imagen del campo pulmonar.

La axila: su repliegue cutneo, como el de la base del cuello, va tambin a superponerse sobre el pulmn siguiendo el
borde externo del omplato, curvndose despus en el hueco axilar.

El pectoral mayor, en los individuos musculosos, puede comportar una opacidad localizada de uno o de los dos campos
pulmonares; en particular cuando se trata de profesiones manuales o de deportistas que requieren esfuerzos
asimtricos. La hipertrofia unilateral puede suscitar el problema de una opacidad, en lmina o triangular, en ausencia de
una radiografa de perfil.

Las sombras mamarias, sobre las radiografas practicadas a baja tensin, pueden prestarse a confusin con imgenes
parenquimatosas. De diagnstico fcil por la forma, la localizacin y, sobre todo, por la bilateralidad, pueden no obstante
suscitar problemas en caso de asimetra mamaria o de secuelas de operacin. Los pezones pueden ser visibles bajo la
forma de una opacidad redondeada, bastante bien limitada, ms o menos simtrica y situada en el rea de proyeccin
mamaria. Mucho ms visibles en la mujer, pueden tambin ser reconocibles en el hombre.

Los tumores cutneos pueden ser excepcionalmente responsables, si no se piensa en tal eventualidad, de graves
errores de diagnstico: tumores cutneos blandos, nevus, parasitosis calcificadas. Se asemejarn a estas imgenes
todas aquellas de productos opacos a los rayos X (derivados yodados, xidos metlicos, sulfato de bario) aplicados
sobre la piel o incluidos bajo la dermis (tatuajes). Finalmente, incluso ciertos artificios fotogrficos han podido constituir la
base de errores diagnsticos.

12
Radiografa pulmonar en incidencia lateral (Fig. 11)

La radiografa en incidencia lateral presenta mayores dificultades de interpretacin que la frontal: las superposiciones
son todava ms numerosas y existen igualmente zonas mudas (sombras cardiovasculares), a pesar de la mejora
aportada por la tcnica de alta tensin.

Las imgenes falsas son numerosas, complejas y peor conocidas. Algunas de ellas siguen comunes a las incidencias de
frente y de perfil: imgenes vasculares, anomalas costales o de las partes blandas.
***

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC), RESONANCIA MAGNTICA (RM) Y

TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET).-

Estos procedimientos son especficos y particulares en cuanto a la produccin de imgenes, y en el caso de la PET
incorporado la actividad metablica de la zona en estudio por el tipo de marcador radionclido utilizado para el estudio
del trax. Por tanto, cada cual tiene indicaciones clnicas especiales y que de alguna manera son complementarios al
uso de las radiografas convencionales cuando se inicia el plan de confirmacin de la hiptesis diagnstica.

En este texto, las imgenes de estos procedimientos se irn presentando como complemento a las radiografas
convencionales de trax (18)(19)(20)(21)(22).

13
1.7 Imgenes elementales en la radiografa de trax

Es excepcional que la simple ojeada de una radiografa del trax permita evocar un diagnstico, y es preciso evitar tal
procedimiento, que no suele conducir a menudo ms que a groseros errores.

Recordemos, en efecto, los siguientes aspectos (23):

- procesos patolgicos distintos pueden conducir a aspectos muy similares y, en consecuencia, una misma imagen
puede obedecer a numerosas etiologas;
- existen numerosas zonas pulmonares ocultas en la incidencia frontal (zonas mudas) que ni la proyeccin lateral
permite explorar;
- la apreciacin de una hiperclaridad difusa o de una tenue opacificacin en sbana no es ms que relativa y requiere,
por ejemplo, evitar el error de hablar de un pulmn hiperclaro cuando, en realidad, es el lado opuesto el que presenta
una disminucin de la transparencia, excluido un posible error tcnico.
- Es a menudo ilusorio querer apreciar la evolucin de ciertas lesiones en una primera radiografa, esto slo ser
posible comparndolas en el tiempo, permitir evaluar si hay cambios favorables.

Un estudio sutil y metdico permitir ofrecer el diagnstico con la condicin de saber analizar un aspecto patolgico
a partir de imgenes elementales.

A continuacin describiremos las imgenes radiolgicas elementales con que se presentan las lesiones del trax, no sin
antes indicar que luego detallaremos la definicin de los trminos de acuerdo al glosario de la Sociedad Fleischner (24).
Cabe aclarar que en 1975 un comit conjunto del American College of Chest Phisicians y la American Thoracic Society
trabajaron algunos trminos referidos a los aspectos mdicos y fisiolgicos de las enfermedades del trax, pero
omitieron los trminos relacionados especficamente con la radiologa del trax (25).

1.8 Opacidades e hiperclaridades

En la caja torcica, tres elementos bsicos contribuyen a crear una diferencia de absorcin de los rayos X que se
traducir, en la radiografa pulmonar, en un diferente ennegrecimiento de la radiografa. Estos son, por orden creciente
de densidad: a) el aire contenido en los alvolos, en los bronquios y en ciertas formaciones patolgicas; b) los tejidos y
sus lquidos orgnicos (opacidades parenquimatosas o pleurales, cardiovasculares, etc.); c) el calcio y las otras sales
minerales. De la combinacin de estos elementos, en diferentes proporciones, se desprende la formacin de las
imgenes elementales del pulmn: 1) Las opacidades y 2) Las hiperclaridades. Y, como para todas las imgenes
radiolgicas, las caractersticas de las hiperclaridades y de las opacidades pueden ser definidas por su forma, sus
dimensiones, su situacin y distribucin, el aspecto de sus contornos y el de su zona de proyeccin.

OPACIDADES (Fig. 12)

Son todas las lesiones que ocupan espacio en los campos pulmonares o que se superponen a los mismos. En la
radiografa se observan de color blanquecino. De la siguiente manera:

Forma: lineales, redondeadas, ovaladas, polidricas, de forma regular o totalmente irregular.

Dimensiones: desde la pequea imagen en los lmites de la visibilidad, hasta la opacidad que ocupa la casi totalidad del
parnquima.
Contornos: regulares, irregulares, precisos, difuminados, discontinuos.
Fondo: denso, poco denso, homogneo o no.

14
 Fig. 12 Opacidades. A. Forma: Lineal, redondeada, ovalar, polidrica, irregular. B. Contornos: de bordes precisos,
difuminados, discontinuos. C. Fondo: homogneo denso, homogneo poco denso, no homogneo.

Fig. 13 Hiperclaridades. A. contornos: claros, en halo, discontinuos, condensados. B. Fondo: homogneo, tabicado,
con nivel lquido.

HIPERCLARIDADES (Fig. 13)

Involucra a todas las lesiones del trax que originan la disminucin de la densidad normal de los campos pulmonares.
Las podemos describir por:

Forma: redondas, ovaladas, polidricas o totalmente irregulares.

Dimensiones: desde la pequea imagen en los lmites de la visibilidad hasta la hiperclaridad que ocupa la casi totalidad
de los campos pulmonares.
Contornos: precisos, en halo, difuminados, condensados, etc.
Fondo: homogneo, tabicado, con nivel lquido, etc.

***

15
Opacidades.- a) Imgenes nodulares: miliar, microndulo, ndulo y masa. La imagen modelo lo constituye el ndulo:
opacidad redondeada, bien o mal definido, que mide hasta 3 cm de dimetro. La milia es una pequea opacidad
redondeada ( 3 mm de dimetro). Un microndulo es una opacidad focal, redonda, pequea con dimetro menor a
3mm. Los ndulos acinares son opacidades, redondas u ovoides, bien o mal definidas, de aproximadamente 5-8 mm de
dimetro, que representan un acino que se ha opacificado por consolidacin. El trmino macrondulo ya no se usa, su
dimetro mayor a 3 cm es equiparable al de una masa, segn la nueva definicin de la Sociedad Fleischner (24).

Acino.- Anatoma. Es una unidad estructural del pulmn, distal a un bronquiolo terminal, al que llegan bronquiolos
respiratorios de primer orden; contiene ductus alveolares y alvolos. Es la unidad ms grande en la que todas las vas
areas participan en el intercambio gaseoso, siendo de 6-10 mm de dimetro aproximadamente. Un lobulillo pulmonar
secundario contiene entre 3 y 25 acinos. Estudio con Rx y TC: El acino individual normal no es visible, pero en ocasiones
pueden identificarse las arterias acinares en los cortes finos de TC. El acmulo de material patolgico en los acinos
puede verse como opacidades nodulares mal definidas en la Rx de trax y en los cortes finos de TAC. (24)

Masa.- En un estudio con Rx y TC. Una masa es cualquier lesin pulmonar, pleural o mediastnica que se ve en una Rx
de trax como una opacidad mayor de 3 cm de dimetro (sin considerar las caractersticas del contorno o densidad). La
masa habitualmente implica una opacidad slida o parcialmente slida. La TC permite una evaluacin ms exacta del
tamao, localizacin, atenuacin y otras caractersticas. (24)

b) Opacidades sistematizadas (retrctiles o no). Responden a la opacidad de un segmento, de varios segmentos o de

uno o varios lbulos pulmonares, incluso de un pulmn. Su forma y situacin es, en general, caracterstica de un
territorio afectado. Su rea de proyeccin aparece o no homognea. Los contornos son precisos, por lo menos en la
proyeccin de perfil, y los bordes pueden estar retrados o no (Fig. 14). Por ejemplo, trastorno de la ventilacin reciente
por obstruccin bronquial estar representado por una opacidad sistematizada, homognea, de bordes retrados. Un
bloque de hepatizacin neumnica se traducir por una opacidad segmentaria muy densa, sin ninguna tendencia a la
retraccin de sus contornos.

En fase de regresin, estas opacidades pueden atenuarse de forma parcelaria o progresiva, de la periferia hacia el
centro, apareciendo, a veces, imgenes areas o hidroareas en el seno de la opacidad.

c) Opacidades en sbana, no sistematizadas: su rea de proyeccin homognea, alguno de cuyos bordes pueden ser
mal definidos, traduce habitualmente una afeccin pleural con o sin derrame.

d) Opacidades lineales: Lneas rectas, curvas o quebradas; son nicas o mltiples. Densas, engrosadas, con una
16
topografa cisural, estas opacidades traducen secuelas de una afectacin pleural o bien de un origen parenquimatoso en
banda. Cuando son cortas, finas y mltiples, su sumacin en el espacio va a constituir, en la radiografa, un aspecto
jaspeado o trabecular.

e) Calcificaciones. De forma muy variada, segn que pertenezcan a lesiones parenquimatosas, ganglionares, vasculares
o pleurales, las calcificaciones aparecen ya sea en el parnquima normal o en el seno de una condensacin. Se
caracterizan esencialmente por su definida opacidad, de tonalidad metlica, homognea o no, y de bordes precisos.

f) Infiltrado: Anteriormente se usaba este trmino para describir una zona de opacificacin pulmonar producida por
enfermedad del espacio areo o intersticial, visible en la Rx y los cortes de TC. El trmino infiltrado permanece
controvertido, porque significa cosas diferentes para personas diferentes. El trmino ya no se recomienda, y ha sido
reemplazado ampliamente por otros descriptores. Se prefiere el trmino opacidad, asociado a otros calificativos
pertinentes (24).

Hiperclaridades.-
a) Localizadas: hiperclaridades ampollosas, son redondeadas, bien delimitadas por su contorno fino, como trazadas
con lpiz, de fondo de proyeccin homogneo, pueden tambin adoptar una imagen hidroarea, con una opacidad
inferior lquida con nivel horizontal e hiperclaridad area por encima.

Fig. 15 Cavidades
A. Caverna tipo: 1. Cavidad; 2. Bordes engrosados (opacidad en corona); 3. Bronquio de drenaje, B. Ampolla finamente ribeteada.
C.y D. Cavernas (variantes): con nivel lquido (C), con imagen en cascabel (D).

Imgenes cavitarias o cavernas (Fig. 15).- Se componen: a) de una hiperclaridad redondeada o de forma irregular, de
contornos casi siempre bien definidos y de fondo de proyeccin ms o menos homogneo; b) de una zona de
opacificacin anular en corona, que constituye la pared, a menudo irregular, de contornos relativamente bien limitados,
de grosor variable (cavidad finamente delimitada, o con un borde grueso y denso, o situada en el interior de un
verdadero bloque de compensacin); c) frecuentemente, en el rea de su proyeccin aparece un nivel lquido con
imagen hidroareo; d) un bronquio de drenaje, cuando puede ser evidenciado, bajo la forma de una hiperclaridad en
banda estrecha, de bordes ms o menos engrosados, orientada segn el eje bronquial. Existen numerosas variantes de
esta forma tpica; sealemos, por ejemplo, la presencia de mamelones, con imagen en cascabel intracavitaria. Un caso
ilustrativo lo constituye la Granulomatosis de Wegener (26).

Ampolla (Bleb).- Anatoma. Una ampolla (bleb) es un espacio pequeo relleno de aire dentro de la pleura visceral o en el
pulmn subpleural, no mayor de 1 cm de dimetro. Una bulla aparece como una radiolucencia focal redondeada o un
rea de disminucin de la atenuacin, de 1 cm o ms de dimetro, limitada por una pared delgada. A menudo estn
presentes mltiples bullas y se asocian con otros signos de enfisema pulmonar (centrilobulillar y paraseptal) (24). Fig. 16

17
 Fig. 16
Corte coronal de TC que muestra
una gran bulla en el
lbulo inferior izquierdo.

Neumatocele, es un espacio de pared delgada, llena de gas en el pulmn (Fig. 17). Es causada con mayor frecuencia
por una neumona aguda, traumatismo, o la aspiracin de lquido de hidrocarburos y suele ser transitoria. El mecanismo
se cree que es una combinacin de la necrosis del parnquima y vlvula de obstruccin de las vas areas. En Rx de
trax y TC, un neumatocele aparece como una cavidad ocupada por aire, redondeada y de pared delgada en el pulmn
(24)(27)

Fig. 17 Gran neumatocele que ocupa casi la totalidad del pulmn izquierdo, radiologa convencional (A) y TC (B).

b) Difusas: Sistematizadas o no, estas hiperclaridades extensas, de lmites mal definidos, se observan con mayor
frecuencia en la radiografa practicada en espiracin forzada, sobre la cual persisten, en tanto que el parnquima sano
que las circunda se oscurece.

c) Neumotrax: La presencia de aire en la cavidad pleural se traduce por una zona de hiperclaridad limitada, por una
parte, por la pared costal, el diafragma o el mediastino, y, por otra parte, por el mun pulmonar ms o menos retrado.
Esta zona hiperclara es perfectamente homognea, con desaparicin de la trama pulmonar como signo esencial. A
veces, se descubre en la parte inferior un derrame con nivel superior horizontal (hidroneumotrax o pioneumotrax). El
neumotrax parcial puede ser de difcil identificacin y se comporta un diagnstico diferencial delicado, con una imagen
ampollosa o cavitaria situada en la periferia. El ngulo de unin con la pared permite con frecuencia diferenciarlos:
agudo para el neumotrax y obtuso para las claridades intraparenquimatosas (signo de Bernou) (Fig. 18)
18
 Fig. 18
Signo de Bernou

ngulo de empalme de una

Hiperclaridad yuxtaparietal
con la pared:
- agudo en el caso de un
neumotrax localizado ()
- obtuso en el caso de una
ampolla ()

1.9 Signos que permiten precisar la topografa y naturaleza de ciertas imgenes.-

Existen dos signos basados en leyes fsicas, muy tiles de conocer.

a) Signo de la silueta (Fig. 19): Una opacidad intratorcica, situada en contacto con el borde del corazn, de la aorta
o del diafragma, borra este borde; una opacidad que no est en contacto con el borde de una de estas estructuras,
no borra este borde(28). Esta regla nicamente es vlida si las dos opacidades presentan una densidad anloga.

Fig. 19 Signo de la silueta. La silueta de una estructura slo aparece cuando la densidad radiolgica es marcadamente diferente de aquella de
las estructuras vecinas. Si tomamos por unidad la densidad radiolgica del agua, podemos entonces considerar como equivalente: la opacidad del
corazn, de los vasos, de un lbulo neumnico o de un tumor slido. A. La opacidad cardiaca (densidad 1) ofrece una silueta en relacin a la
densidad area (0,5) del parnquima pulmonar normal. B. La opacidad del lbulo medio condensado (densidad 1) hace desaparecer la silueta
cardiaca (densidad 1) con la entra en contacto. C. La opacidad del lbulo inferior condensado (densidad 1) pero en situacin posterior, se aade a
la opacidad cardiaca (densidad 1) y su sumacin (densidad 2) a nivel de la proyeccin del borde derecho del corazn explica la persistencia de la
silueta cardiaca.

19
Considerando la masa cardioartica como estructura de referencia, en la radiografa frontal (anteroposterior o
posteroanterior), se puede deducir las conclusiones siguientes: Si el borde del corazn ha desaparecido en el lugar de la
opacidad, esta opacidad es de situacin anterior; si permanece visible, la opacidad es posterior. Si el borde izquierdo del
arco artico y la aorta descendente, que son posteriores, siguen visibles, la opacidad adyacente es anterior; si el borde
ha desaparecido, es posterior. En la proyeccin de perfil, este signo permite habitualmente distinguir las dos hemi-
cpulas diafragmticas: la cpula derecha no est en contacto con el corazn y ser, por tanto, visible en su totalidad; la
cpula izquierda est en contacto con el corazn en su parte anterior y su imagen desaparecer a este nivel. La
Fleischner Society (24) lo ilustra con la siguiente Fig. 20.

Fig. 20
Signo de la silueta
El borde del corazn ha desaparecido
porque la opacidad agregada
es de ubicacin anterior.

b) Broncograma areo.- Las ramificaciones bronquiales intraparenquimatosas no son visibles en estado normal
porque tienen la misma transparencia radiolgica que el parnquima que las circunda. Son visibles, a veces, en
contraste areo si el parnquima que las envuelve est condensado y es opaco; esta imagen del Broncograma
areo permite afirmar la naturaleza parenquimatosa de la opacidad y excluir un origen pleural, mediastnico o
parietal (Fig. 21).

Fig. 21
Broncograma areo
Los bronquios contienen aire y el
parnquima circundante est ocupado
por agua, pus o algn otro elemento.

20
II. PATRONES Y SINDROMES RADIOLOGICOS EN EL TRAX

En el estudio radiolgico convencional del trax, llamaremos sndrome a un grupo de opacidades e hiperclaridades
que se presentan formando un conjunto integrado de imgenes que le da individualidad, pero que puede presentarse en
un complejo de entidades nosogrficas. Y, de la misma manera, patrn radiolgico, cuando una misma imagen
elemental se repite de manera sistematizada o no en el pulmn (29).

El signo en radiologa es algo especial y tiene una definicin que hacindola particular nos provee de una alta certeza
probabilstica de indicarnos lo que clnicamente creemos que es. Como dice Eisenberg: (30) Los signos son las
especias de la medicina, un signo no es una imagen elemental, es un complejo, cuyas caractersticas le son propias.
Algunos de estos signos son el Broncograma areo, el signo de la silueta, el signo de Bernou, signo en alas de
mariposa, etc. (31). Vale aclarar tambin que los diagnsticos diferenciales son en el campo exclusivo de las imgenes,
y que existen otros ms complejos desde la ptica clnico-radiolgica.

Asimismo, con el arribo de la tomografa de alta resolucin (TCAR), los hallazgos de enfermedad pulmonar, segn Webb
(32), visto en Pedrosa (13) pueden clasificarse en cuatro grupos o patrones: 1) Densidades reticulares y lineales, 2)
Disminucin de la densidad pulmonar, 3) Densidades nodulares, 4) Aumento de la densidad pulmonar. Para exponer
mejor tal sntesis se las ha esquematizado y presentados en lo que concierne, sean opacidades o hiperclaridades.

2.1 Patrones radiolgicos.-

Fig. 22
Lneas de Kerley

A y B, lneas de Kerley B hacia los ngulos

costofrnicos en dos pacientes diferentes con
edema intersticial pulmonar cardiognico.

C, lneas de Kerley A en un paciente con

edema pulmonar asociado con sobrecarga
lquida.

21
Patrn lineal (33).- En esta categora se ha designado a las lneas de Kerley A, B, C y D (Fig. 22); todas ellas indican el
engrosamiento de los septos interlobulillares por diversas causas. La lnea de Kerley B es la mejor descrita, como lneas
horizontales de 1 o 2 cm de longitud; se ve que hacen contacto con la superficie pleural y se ven mejor lateralmente a
nivel de los ngulos costofrnicos. De las causas en el diagnstico diferencial se encuentran: Edema pulmonar,
tpicamente simtrico. Diseminacin linfangtica de neoplasia, a menudo asimtrica. Hemorragia pulmonar crnica o
recurrente y hemosiderosis. Fibrosis pulmonar (sarcoidosis la ms frecuente). Tambin se encuentran las lneas de
Fleischner, que son imgenes lineales o discoideas densas observadas en las radiografas de pulmones en el curso de
la embolia pulmonar.

Patrn reticular (24).- En una Rx de trax, un patrn reticular es una coleccin de innumerables opacidades lineales
pequeas que, por sumacin, producen una apariencia que recuerda a una red (sinnimo, reticulacion) (Fig. 23). Este
hallazgo representa habitualmente enfermedad intersticial pulmonar. Los constituyentes de un patrn reticular se ven
ms claramente en cortes finos de TC, ya sea como engrosamiento de septos interlobulillares, lneas intralobulillares o
las paredes de quistes de panalizacin (patrn reticular y panalizacin no deben considerarse sinnimos. En el
diagnstico diferencial (33): Neumona intersticial usual (fibrosis pulmonar idioptica, enfermedad colgeno-vascular,
fibrosis relacionada con droga, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad en etapa final, sarcoidosis en etapa final,
Linfangioleiomiomatosis (34), Neumona intersticial no especfica, Radiacin, Sndrome de estrs respiratorio del adulto
en etapa final, enfermedad qustica pulmonar que involucra a varias enfermedades con nombre especfico.

Fig. 23
Enfermedad de
Hamman-Rich.
Finas sombras lineales
entrelazadas, por toda
la parte inferior de las
bases pulmonares.

22
 Fig.24 Esquema de las densidades reticulares y lineales visibles en TC pulmonar.

Patrn en panal de abeja (24).- Patologa. Representa tejido pulmonar destruido y fibrtico, que contiene numerosos
espacios areos qusticos con paredes fibrosas gruesas, y que representa el estadio final de varias enfermedades
pulmonares, con prdida completa de la arquitectura acinar. Los quistes tienen un dimetro de unos pocos milmetros a
varios centmetros, y una pared con un grosor variable, y estn tapizados por epitelio bronquiolar metaplsico. Estudios
con Rx y TC. En la Rx de trax, la panalizacin aparece como sombras muy parecidas a anillos, tpicamente de 3-10 mm
de dimetro, con paredes de 1-3 mm de grosor que recuerdan a un panal de miel, y que implican enfermedad pulmonar
en estadio final. En la TC, la apariencia es de espacios areos qusticos agrupados, tpicamente de dimetros de 3-10
mm, pero ocasionalmente tan grandes como 2.5 cm (Figs. 24, 25). Habitualmente es subpleural, y se caracteriza por
paredes bien definidas. Es un hallazgo considerado especfico en TC de fibrosis pulmonar, y es un criterio importante en
el diagnstico de neumona intersticial usual.

B
A
Fig. 25 Sarcoidosis, Origina el tpico patrn en panal de abejas (A), en TC (B), tal como lo muestra la Fleischner Society.

Patrn nodular (24).- Estudio con Rx y TC. El patrn nodular se caracteriza en la Rx de trax por la presencia de
innumerables opacidades redondeadas pequeas, discretas y con un rango de dimetros de 2 a 10 mm (Figs.26, 27). La
distribucin es difusa pero no necesariamente uniforme. En los cortes de TC el patrn se puede clasificar en una de las
23
tres distribuciones anatmicas: centrilobulillar, linftica o aleatoria. Diagnstico diferencial: Metstasis (difusa o basal,
bien definida), Carcinoma bronquioloalveolar difusa (difusa o en parches, mal definida), Tuberculosis, Micosis,
Sarcoidosis, Silicosis y enfermedad de trabajadores del carbn, Histiocitosis, Neumonitis por hipersensibilidad (mal
definida), Infeccin endobronquial (difusa o en parches, mal definida).

Fig. 26
Patrn nodular

Fig. 27 TC pulmonar.- Esquema de los ndulos que muestra una distribucin perilinftica en relacin
con el intersticio peribroncovascular e hiliar y con el centrolobular. En las regiones subpleurales, los
ndulos forman pseudoplacas.

24
Patrn miliar (24).- En la Rx de trax, el patrn miliar consiste en numerosas pequeas opacidades pulmonares
redondeadas ( 3 mm de dimetro) que generalmente son de tamao uniforme y estn difusamente distribuidas por
ambos pulmones (Figs. 28,29). Este patrn es una manifestacin de la diseminacin hematgena de la tuberculosis y la
enfermedad metastsica. Los cortes finos de TC muestran los microndulos, ampliamente diseminados y distribuidos
aleatoriamente.

Fig. 28
Patrn miliar,
en radiografa convencional (A) y
en TC (B)
A

Patrn reticulonodular (24).- Un patrn combinado reticular y nodular, el patrn retculonodular, es habitualmente el
resultado de la sumacin de puntos de interseccin de innumerables lneas, creando el efecto en la Rx de trax de
microndulos superpuestos. Las dimensiones de los ndulos dependen del tamao y nmero de elementos lineales o
curvilneos (ver tambin patrn reticular). En los cortes de TC, el patrn aparece como una concurrencia de patrones
reticular y micronodular. Los microndulos pueden estar situados en el centro de los elementos reticulares (ejemplo,
microndulos centrilobulillares) o superperpuestos en las opacidades lineales (ver micronodulos septales).

Fig.29 TC, esquema del aumento de la densidad pulmonar. Las densidades de vidrio esmerilado no oscurecen los
vasos superpuestos, al contrario de lo que ocurre con las consolidaciones.

25
2.2 Sndromes radiolgicos.-

CONSOLIDACIN PULMONAR (35).-

El aire dentro del acino est reemplazado por lquido o tejido, siendo el resultado consolidacin pulmonar (Fig. 21).
Tpicamente, estn implicados muchos acinos contiguos, produciendo sombras uniformes de densidad incrementada que
varan en tamao, de unos pocos centmetros a un lbulo entero. No obstante, en ocasiones puede identificarse sombras
individuales de aproximadamente 7mm de dimetro que coinciden ms o menos con el tamao y la configuracin de
acinos solos y son un rasgo distintivo de consolidacin del espacio areo. Pedrosa aade, las lesiones tienden a
coalescer, adoptando mrgenes mal definidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente con el tejido pulmonar
circundante, excepto cuando llegan a una cisura que da nitidez al borde de la lesin. Forrest (36) lo resume as: 1)
confluencia entre las reas afectadas. 2) mrgenes indistinguibles, a menos que la densidad termine en la superficie
pleural o en la cisura. 3) broncogramas areos frecuentes. 4) obliteracin de las sombras vasculares. 5) el signo de la
silueta (Fig. 19,20).

La consolidacin es una forma de densidad anormal, abigarrada y no homognea, y son tpicos en las neumonas
bacterianas, en las que la opacidad comienza a desintegrarse y disminuir de la periferia hacia el centro, hasta
desaparecer completamente (37)(38), no dejando a veces, ms que un engrosamiento cisural o en su defecto mayor es
que puede constituir un absceso (Fig.30) (39). Cuando es homognea y densa, podra parecer una masa. En las Tablas
2 y 3, se expone las causas de la consolidacin, dada por Webb (40):

Tabla 2.- Diagnstico diferencial de consolidacin difusa

Agua (edema) Sndrome de Goodpasture
Edema pulmonar hidrosttico Hemosiderosis pulmonar idioptica
-insuficiencia cardiaca, -sobrecarga de volumen, otras
Edema pulmonar por permeabilidad aumentada Pus (neumona)
(no cardiognica): Neumona bacteriana, tuberculosis.
-con dao alveolar difuso: neumona intersticial aguda, Neumona mictica
aspiracin de jugo gstrico, drogas, radiacin, humo. Organismos atpicos: virus, pneumocystis
-sin dao alveolar difuso: cualquier causa de
distress respiratorio agudo. Clulas
Tipos mixtos de edema: por alta altitud, neurognico. Neoplasia:
-carcinoma broncoalveolar
Sangre (hemorragia) -linfoma y otras linfoproliferativas
Aspiracin de sangre, ditesis hemorrgica. Neumona eosinoflica, intersticial idiopticas
Enfermedades del colgeno y vasculitis por Neumonitis por hipersensibilidad
complejo inmune: Sarcoidosis
-Lupus eritematoso
-Sndrome de Behet Otras sustancias
-Prpura de Henoch-Schenlein Proteinosis alveolar, neumona lipoide.

26
 A B

Fig. 30 Absceso en pulmn derecho, se observa nivel hidroareo. Incidencia frontal (A), incidencia lateral (B)

Tabla 3.- Diagnstico diferencial por consolidacin focal

Agua (edema)(infrecuente) Tuberculosis
Posicin de decbito Hongos
Edema de reexpansin Neumona por aspiracin
Oclusin de vena pulmonar
Atelectasia con pulmn ahogado Clulas
Otros menos frecuentes. Neoplasia:
- Carcinoma broncoalveolar
Sangre (hemorragia) - linfoma y otras linfoproliferativas
Contusin Neumona eosinoflica
Infarto Sarcoidosis
Aspiracin de sangre
Vasculitis Otras sustancias
Neumona lipoide
Pus (neumona)
Bacteriana

27
ATELECTASIA.- Se llama tambin colapso o prdida de volumen. Puede colapsarse un pulmn entero, un lbulo, un
segmento, o un subsegmento, mostrando, a menudo, unos hallazgos radiolgicos caractersticos, como lneas
anormales o aumento de densidad de la parte afectada del pulmn. El volumen del rea pulmonar colapsado vara,
dependiendo de la causa, pero tambin de la rapidez de la obstruccin. Par (35) y Webb (40) clasifican los tipos de
atelectasia as: 1) Atelectasia por reabsorcin (obstructiva), causada por obstruccin de va area y reabsorcin de gas
alveolar; ocurre en 24 horas; ms rpida cuando se respira oxgeno; puede producir pulmn ahogado con poca prdida
de volumen; la ventilacin colateral puede prevenir colapso; con obstruccin grande de va area los broncogramas a
menudo est ausentes. 2) Atelectasia por relajacin (pasiva), debida a derrame pleural, neumotrax o masa; no necesita
tener aumento de densidad pulmonar. 3) Atelectasia adhesiva, producida por prdida del surfactante pulmonar; tpica del
sndrome de estrs respiratorio del recin nacido, sndrome de estrs respiratorio agudo, neumonitis por radiacin. 3)
Atelectasia cicatricial, causada por fibrosis pulmonar.

Radiolgicamente est compuesta por una opacidad sistematizada lobar, segmentaria o subsegmentaria, del territorio
atelectsico, retraccin de este territorio (el contenido) y de las paredes del hemitrax correspondiente (el continente),
ms signos cinticos. Como se observa en la Tabla 4, en conjunto se distinguen los siguientes signos:

Tabla 4.- Los signos de la Atelectasia

Retraccin del contenido: Accesoriamente:
1. Opacidad sistematizada retrctil. 7. Hiperinsuflacin compensadora
2. Desplazamiento de las cisuras. del pulmn normal.
3. Desplazamiento del hilio. 8. Estrechamiento del
rbol broncovascular.
Retraccin del continente: Signos dinmicas:
4. Atraccin del mediastino. 9. Opacidad inmutable.
5. Atraccin del diafragma. 10. Balanceo mediastnico.
6. Atraccin de la pared costal.

Mecanismo fisiopatolgico de las algunas atelectasias (41).- La repercusin de la obstruccin bronquial sobre el
parnquima pulmonar es variable segn el carcter completo o incompleto, brusco o progresivo, de la estenosis, y
tambin segn su disposicin en vlvula o no. Se puede, esquemticamente, distinguir tres tipos de estenosis (Fig. 31):
a) La estenosis completa, el aire no pasa y el que est contenido en los territorios que dependen del bronquio obstruido
se reabsorbe, lo que comporta una atelectasia o aneumatosis. Es la stop-valve (A); b) La estenosis incompleta, con
dificultad de la ventilacin, tanto a la inspiracin como a la espiracin (by-pass-valve). El dbito areo est disminuido en
los dos sentidos, con consecuencias variables (B); c) La estenosis en vvula, que no permite el paso del aire ms que en
un solo sentido (check-valve). Si el aire no pasa ms que durante la espiracin, se elimina progresivamente y se observa
una atelectasia, y si el aire no pasa ms que durante la inspiracin, queda retenido y comporta una hiperinsuflacin por
obstruccin (C).

Fig. 31 Mecanismo fisiopatolgico de las obstrucciones bronquiales (O.B.)

A) O.B. completa (stop-valve). B) O.B. incompleta (By-pass-valve). C) O.B. en vlvulas (check-valve)

28
De hecho, estos fenmenos no son siempre exclusivamente mecnicos; por otra parte, es preciso saber que existe
igualmente una circulacin de aire colateral por los poros de Kohn. Estos, poniendo en comunicacin a los alvolos,
pueden, mientras no resulten alterados, airear nuevamente ciertos territorios dependientes de un bronquio
completamente obstruido. Se pueden distinguir igualmente tres tipos anatmicos de estenosis (Fig. 32) que el examen
radiolgico de los bronquios permite, a veces, reconocer: 1. La estenosis extramural, cuando el obstculo se localiza en
el exterior, comprime y aplana el bronquio. Es sobre todo propia del nio cuyos bronquios se dejan deprimir fcilmente,
mientras que los del adulto son ms resistentes (A). 2) La estenosis intramural, que agrupa las causas ms numerosas
de obstculos en la luz del bronquio, desde los cuerpos extraos hasta los tumores bronquiales benignos o malignos, sin
contar diversas secreciones: moco en los bronquios, caseum de ganglios fistulizados, cogulos de hemoptisis (B).

Fig.32 Tipos anatmicos esquemticos de obstruccin bronquial

A. Obstruccin extramural, C. Obstruccin mural, Obstruccin intramural, D. Obstruccin mixta

3) La estenosis mural, es ms rara. La pared bronquial y su mucosa, edematosa o infiltradas, pueden disminuir el calibre
del bronquio (caso de ciertas infecciones bronquiales y sobre todo de la tuberculosis bronquial (C). Esta clasificacin
esquemtica debe ser matizada: ciertos procesos crean una estenosis mixta, o incluso asocian las tres modalidades, ya
sea desde el comienzo o segn su fase evolutiva (D). Debe recordarse tambin que el bronquio no es un tubo rgido,
sino muy contrctil. Los fenmenos espasmdicos, circulatorios, nerviosos, e igualmente las infecciones, pueden
modificar la estenosis en cualquier momento.

Fig. 33
Atelectasia

Representacin esquemtica de la atelectasia del lbulo

medio. A: Proyeccin posteroanterior de trax con
aumento de densidad que borra el borde cardiaco
derecho. B: Proyeccin lateral de trax con
desplazamiento inferior de la cisura menor (cm) y
desplazamiento hacia delante de la cisura mayor (CM). C:
Proyeccin lordtica de trax. Colapso triangular de lbulo
medio delimitado por ambas cisuras, cm: cisura menor. D:
Corte axial de TC a nivel basal superior. El margen medial
del lbulo medio contacta con el borde cardiaco derecho.
Rotacin anterior de la cisura mayor (CM) que delimita el
margen posterior del lbulo medio. La cisura menor se
desva inferiormente y no suele ser visible por su
orientacin oblicua (lnea punteada).

29
Formas etiolgicas de los trastornos de la ventilacin (41).- Dentro de las causas ms importantes estn: 1) La
atelectasia postoperatoria y posthemoptoica, vinculada a la obstruccin bronquial por las secreciones, serosidades o
cogulos (Fig. 33), se presenta bajo dos aspectos: la obstruccin del bronquio principal con opacificacin de todo un
hemitrax, o la obstruccin del bronquio lobar inferior con tringulo de la base. 2) Los cuerpos extraos, cuando son
opacos, el diagnstico es fcil. 3) El cncer broncopulmonar.- en el adulto una de las causas ms frecuentes de
trastornos de ventilacin, bajo la forma de opacidades sistematizadas, retrctiles o no; los cuadros radiolgicos son
variables: opacidad parahiliar, opacidad perifrica. En el cncer endobronquial; se pueden hallar todas las formas de
broncoestenosis: obstruccin mnima que comporta casi siempre una atelectasia. El obstculo tumoral puede localizarse
en cualquier bronquio, pero es ms frecuente en un bronquio principal y en el lbulo superior (sobre todo el derecho). El
cncer bronquial tiene evidencia radiolgica, asociando trastornos de ventilacin u opacidades sistematizadas e
imgenes tumorales. 4) Los tumores bronquiales de evolucin lenta, generan atelectasia y luego se asocian dilataciones
bronquiales. 5) Las obstrucciones bronquiales de los tumores del mediastino, raramente son benignos y hay que pensar
esencialmente en tumores primitivos malignos (enfermedad de Hodgkin, linfosarcomas, leucemia mieloide, etc.) o
secundarios (metstasis) (Fig.34); los aneurismas de la aorta tambin pueden comportar una obstruccin bronquial. 6)
Primoinfeccin tuberculosa. La tuberculosis inicial es gangliopulmonar y la obstruccin bronquial aparece como
primordial, ya que condiciona las imgenes parenquimatosas, y es una de las causas ms importantes de imgenes
atelectsicas. 7) Las adenopatas mediastnicas no tumorales, rara vez ocasionan compresiones bronquiales. 8)
Tuberculosis, en la reinfeccin del adulto por esta causa son raros los trastornos de la ventilacin vinculados a estenosis
bronquiales tuberculosas. 9) Infecciones bronquiales y afecciones pulmonares agudas, las neumopatas, la gripe, rara
vez se acompaan de atelectasia o de enfisema lobar.

Fig. 34 Radiografa de trax PA (A) y esquema (B) que muestran un colapso del lbulo superior
derecho. Aumento de densidad apical paratraqueal derecho (flechas negras). La TC coronal (C) y
axial (D) confirma el colapso, secundario a una neoformacin pulmonar apical derecha con
extensin endobronquial y mediastnica subcarinal (cabezas de flecha). La direccin del lbulo
colapsado es superior, anterior y medial (flechas blancas). (42)

30
DERRAME PLEURAL (43).-

El espacio pleural puede estar ocupado por lquido o gas (pleuresas, neumotrax), esto genera opacidades o
hiperclaridades no sistematizadas. El ngulo costofrnico romo es usualmente el primer hallazgo de lquido pleural
reconocible en las radiografas simples y deben estar presentes por lo menos 175ml de lquido pleural para que sea vista
en una radiografa frontal y 57ml para que ocurra el borramiento del ngulo costofrnico posterior en una incidencia
lateral.

Los signos directos que genera el derrame pleural son: opacidad no sistematizada y homognea, densa en la base,
donde oscurece la cpula diafragmtica y la sombra cardiaca ipsilateral, tan slo los arcos costales quedan visibles a
travs de la opacidad; esta opacidad basal, que asciende acercndose a la pared axilar, est separada de la claridad
pulmonar por una lnea precisa, como trazada con lpiz: la lnea limitante de Tournant; el lmite superior del derrame, en
el individuo en posicin de pie, es oblicuo hacia abajo y adentro, formando un lmite de concavidad superointerna que no
corresponde, por otra parte, a la de la clsica curva parablica de matidez de Damoiseau. Los signos indirectos son: los
arcos costales son ms horizontales, los espacios intercostales ensanchados, el mediastino rechazado hacia el lado
sano, estos desplazamientos son tanto ms acentuados cuando el derrame es ms abundante y permite, en cierta
medida, seguir la evolucin. Cuando el mediastino es atrado hacia el lado afectado, hay que sospechar una atelectasia
pulmonar subyacente (Fig.35).

Derrames localizados o enquistados.- si aparecen adherencias que crean en la cavidad pleural bolsas ms o menos
extensas, los derrames se enquistan; puede ser primario os secundario, pero los ms frecuentes son en las pleuresas
purulentas. Asimismo, hay derrames pleurales interlobares, axilares, diafragmticos, mediastnicas y apicales; su estudio
exige incidencias especiales en la Radiologa convencional y ahora de manera ms prctica y precisa con la Ecografa
(44) y TC (45). El lquido presente en todo derrame pleural puede ser trasudado o exudado, sus causas mdicas se
presentan en la tabla 5) (46)(47)(48), pero adems existen las causas externas, por ejemplo las traumticas (49)(50)

Tabla 5.- Derrame pleural: causas

Causas de derrame trasudativo Causas de derrame exudativo
Insuficiencia cardiaca congestiva Neumona (derrame paraneumnico)
Enfermedad pericrdica Empiema
Cirrosis Tuberculosis
Embarazo y parto Neoplasia
Hipoalbuminemia Embolismo pulmonar
Sobrehidratacin Enfermedades colgeno-vasculares
Insuficiencia renal Enfermedades abdominales (pancreatitis,
Sndrome nefrtico absceso, ciruga)
Dilisis peritoneal Sndrome de Dressler (postpericardiotoma)
Mixedema Exposicin a asbesto
Sndrome de Meigs
Uremia
Endometriosis
Reacciones a droga
radiacin

31
 Fig.35 TBC y derrame pleural. A, Radiografa de trax PA con moderado Derrame Pleural Libre con signo del menisco. B, TC con
ventana de pulmn C, TC ventana de mediastino, derrame pleural derecho y nodulacin subpleural (51), D visto por Ecografa.

Mediante la Ecografa es posible tener un aproximado del volumen de lquido en los derrames pleurales (Fig. 36); estos
han sido calculados tal como se puede apreciar en la Tabla 6 (52); y tambin se indica el procedimiento, de la siguiente
manera: Se midi el grosor mximo del lquido pleural en las radiografas, ajustando al milmetro. En las imgenes
congeladas de ecografa se midi la distancia mxima entre la superficie pleural y el borde pulmonar (con el lquido
pleural en medio) en milmetros, como se muestra en la figura 31. Aunque la medicin radiogrfica se realiz slo antes
del drenaje, las medidas ecogrficas de espesor del lquido se efectuaron antes y durante el drenaje (cada 200 ml
extrados). El volumen del lquido pleural pudo calcularse en las 331 ecografas sumando el volumen final y el volumen
extrado. Los hallados reflejan los resultados de las medidas ecogrficas del espesor del lquido frente a los volmenes
conocidos del lquido.

32
 Fig. 36
Medicin del grosor del lquido pleural mediante
ecografa torcica con el paciente en decbito supino
y en inspiracin mxima. Se mide en mm (flechas) la
distancia mxima entre la pleura parietal y el borde
pulmonar.

Tabla 6.- Volumen del derrame pleural previsto por el grosor del lquido en ecografa
PORCENTAJE DE
GROSOR VOLUMEN (ml)
N ERROR RANGO (ml)
MXIMO (mm) Media SD
SD/Media x 100
0 53 5 15 - 0 90
5 20 80 35 44 20-170
10 24 170 55 32 50-300
15 29 260 100 38 90-420
20 41 380 130 34 150-600
25 41 580 230 40 250-1080
30 40 550 200 36 210-1060
35 33 780 260 33 410-1400
40 18 1000 330 33 490-1670
45 13 1020 250 25 730-1500
50 9 1420 380 27 650-1840
55 5 1430 430 30 850-1900
60 5 1640 590 36 950-2150

33
NEUMOTRAX.- Es el acmulo de aire en el espacio pleural, puede ser puro o acompaado de un derrame pleural;
segn la naturaleza del lquido se habla de hidroneumotrax, de pioneumotrax o de hemoneumotrax. El neumotrax
puede ser espontneo si resulta de un proceso patolgico o no (53)(54)(55); puede ser traumtico a consecuencia de un
accidente o de una puncin; y puede ser artificial (colapsoterapia, poco utilizada actualmente, salvo indicaciones muy
especficas(56).

El neumotrax puro es caracterstico en su aspecto (Fig.37). Existe una hiperclaridad no sistematizada homognea, no
se distingue la trama pulmonar. El pulmn est retrado hacia el hilio, donde dibuja un mun ms o menos denso,
expandible o no, y animado de movimientos rtmicos con los latidos cardiacos. La transparencia del mun depende de
su grado de retraccin, a menudo con opacidades debidas a superposiciones lobares o a trastornos de ventilacin en el
mun. Adems de estos dos signos esenciales: hiperclaridad y visibilidad del contorno pulmonar, existen signos
asociados; se aprecia un desplazamiento respiratorio del mediastino, atrado hacia el lado enfermo en la inspiracin.
Puede observarse un rechazo del mediastino hacia el lado opuesto. La cpula diafragmtica puede estar deformada,
aplanada o descendida, as como puede estar disminuida su movilidad. En todo hemitrax hay que investigar las causas
de la brecha pleural y, con tal objeto, seguir con atencin los lmites externos del mun a fin de excluir la existencia de
ampollas de enfisema o de lesiones pleuroparenquimales en el seno del parnquima. Por otro lado, si bien es frecuente
ver aparecer un pequeo nivel lquido en fondo de saco costodiafragmtico, es ms raro observar hidroneumotrax
importante.

A B
Fig.37 Neumotrax en radiografa convencional(A) y por TC (B)

Formas etiolgicas del neumotrax: El neumotrax espontneo que puede ser primario o secundario, el primario es
idioptico; el secundario ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, la enfermedad pulmonar obstructiva
es la ms frecuente (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica- enfisema-, fibrosis qustica, asma bronquial); infeccin
TBC, neumona por Pneumocystis carinii, neumonas necrotizantes, infecciones fngicas); enfermedad pulmonar
intersticial (sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis x, linfangioleiomiomatosis); enfermedad de tejido
conectivo (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimiositis y dermatomiositis, esclerodermia, sndrome de
Marfan y sndrome de Ehlers-Danlos), neoplasis (cncer de pulmn, metstasis sarcoma-); otras (infarto pulmonar,
inhalacin de sustancias drogas (cocana, marihuana), pentamidina aerosolizada-, endometriosis torcica (neumotrax
catamenial). Neumotrax adquirido: Neumotrax iatrognico por procedimientos invasivos torcicos como
toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, puncin pulmonar transtorcica
o cateterizacin de la vena subclavia; tambin puede ocurrir en biopsia heptica; neumotrax por barotrauma es una
complicacin comn en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica. En traumatismos torcicos, el neumotrax va, a
menudo, acompaado de un derrame o, ms raramente, de un neumomediastino y de un enfisema subcutneo (57).
34
 Fig. 38
Mtodo para calcular la distancia interpleural promedio.

Para hacer estas mediciones se divide el hemitrax verticalmente en

dos mitades desde el pex hasta el ngulo costofrnico (CPA), luego
se mide la distancia entre el pulmn y el trax lateral en el punto
medio de las mitades tanto superior como inferior; la tercera
medicin se hace verticalmente por encima del pex del pulmn. El
promedio de estas mediciones (es decir, la distancia interpleural
promedio) se correlaciona con el tamao del neumotrax, en los
pacientes tanto en posicin supina como erecta.

Distancia Porcentaje de Neumotrax

interpleural promedio
(mm) Rx de pie (%) Rx supina (%)
10 14 19
20 23 29
30 32 39
40 40 49
50 49 59

Estimacin del tamao de un neumotrax (43).- No hay correlacin precisa entre el tamao del neumotrax y la
necesidad de tratamiento, aunque se considera generalmente que un 30% de neumotrax requiere tratamiento, que
consiste en puncin pleural y drenaje. Tal estimacin del tamao se hace en un radiografa del trax frontal y segn el
esquema que se adjunta (Fig. 38) (58).

35
BRONQUIECTASIA.- Es la dilatacin irreversible, localizada, del rbol bronquial. Tiene una amplia variedad de causas
(Tabla 7)(59), pero hasta 40% de los casos la etiologa no pudo ser determinada, las de origen congnito son
extremadamente raras. Dentro de las causas adquiridas, la bronquiectasia como dilatacin anormal permanente de los
bronquios de mediano y pequeo tamao es el resultado de un crculo vicioso de infeccin y de inflamacin crnicas que
se asocian con la progresin; en Per como secuela de TBC y factor recurrente de hemoptisis (60)(61)(62) que ha
generado una gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de bronquiectasias(63).

Tabla 7.- Causas de bronquiectasias

Infeccin Anormalidades de pared bronquial

Bacterias
(Pseudomonas, Staphylococcus,
Bordetella pertussis)
Micobacterias (tuberculosis,
Mycobacterium avium-intracellulare)
Virus
Micoplasma
Estados de deficiencia inmune
Congnita (por ej., hipogammaglobulinemia)
Adquirida (por ej. SIDA)
Traqueobroncomegalia
Sndrome de Williams-Campbell
Reacciones inmunes
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Asma
Rechazo de trasplante pulmonar
Enfermedad injerto versus husped
Falta de balance proteinasa-antiproteinasa
Deficiencia de alfa-1-antitripsina

Anormalidades de depuracin mucociliar Enfermedades sistmicas

Fibrosis qustica (moco anormal) Enfermedad colgeno-vascular
Sndrome de cilios discinticos Enfermedad inflamatoria del intestino
Sndrome de Kartagener
Sndrome de Young

Obstruccin bronquial
Atresia bronquial congnita
Tumor endobronquial
Compresin bronquial por ganglios linfticos

La bronquiectasia usualmente se asocia con engrosamiento de pared bronquial, inflamacin, destruccin de los
elementos musculares y elsticos de la pared bronquial, y fibrosis bronquial y peribronquial. La prdida de los tejidos
elstico y muscular permite que el bronquio se dilate en respuesta al empuje de los tejidos adyacentes (es decir, presin
intersticial negativa normal). El epitelio ciliado usualmente es reemplazado por epitelio no ciliado o escamoso. Estas
anormalidades estructurales de la pared bronquial fomentan la infeccin, lo cual, a su vez, daa ms al bronquio. La
inflamacin y la fibrosis tambin se asocian con obliteracin de las vas areas pequeas y con reduccin del nmero de
ramas bronquiales, particularmente cuando la enfermedad ocurre durante la niez, cuando los pulmones estn
creciendo. Es una enfermedad peditrica, con antecedentes que se remontan a la primera infancia con enfermedades
contagiosas, y se cree que las neumonas bacterianas con atelectasia son responsables de la destruccin y dilatacin de
las paredes bronquiales.

El gold estndar para diagnosticar las bronquiectasias era la Broncografa ahora reemplazada por la TC, pero la clsica
clasificacin conseguida mediante aquella (Figs. 39,40) se mantiene: a) dilataciones cilndrica, caracterizadas por un
ensanchamiento regular de la luz bronquial, sin ruptura del paralelismo de los bordes, empezando en los bronquios
segmentarios o subsegmentarios y terminando en fondo de saco, b) las dilataciones moniliformes o cilndrica irregulares,
al perderse el paralelismo de las paredes, las porciones dilatadas se reparten desigualmente sobre el rbol bronquial
afectado, ofreciendo imgenes en rosario, c) las dilataciones sacciformes, en las cuales el calibre bronquial aumenta
progresivamente, pudiendo la dilatacin hacerse piriforme, para terminar en un fondo de saco ms o menos distendido,
permaneciendo an en el eje del bronquio, d) las dilataciones qusticas estn formadas por dilataciones ampollosas,
suspendidas de bronquios dilatados cilndricamente, formando imgenes en racimo de uva.
36
 Fig. 39. Dilataciones de los bronquios (formas anatomo-radiolgicas)
A. Cilndricas. B. Moniliformes. C. ampollosas. D. Qusticas

En las radiografas simples de trax, los campos pulmonares son anormales en 80% a 90% de los pacientes que tienen
bronquiectasias, aunque los hallazgos a menudo son inespecficos, y el diagnstico puede ser sugerido en slo 40% de
los pacientes. A ms severa la anormalidad, ms fcil de ver, y lo ms probable es que se haga un diagnstico exacto.

Los rieles de tranva, que son sombras lineales paralelas que representan las paredes bronquiales engrosadas,
constituyen un hallazgo comn de las bronquiectasias (ver Figs. 41,42). Pueden ser el nico hallazgo visible en los
pacientes que tienen bronquiectasias cilndricas. Cuando se ven en corte transversal, los bronquios con pared gruesa
aparecen en formas de sombras en anillos. Las formas cilndricas irregulares o moniliformes son difciles de reconocer;
las formas qusticas muestran mltiples quistes llenos de aire, que pueden tener paredes delgadas o gruesas, y que
pueden estar con distribucin agrupada, lobular, en parches o difusa. A menudo se ven mltiples niveles aire-lquido
debido a infeccin o a secreciones retenidas.
37
 Fig. 40
Broncografas

Modelos de bronquiectasias:
A, Cilndrica, B, Varicosa,
C, Qustica

La TC de alta resolucin es muy exacta para hacer el diagnstico de bronquiectasias con valores de sensibilidad y
especificidad que exceden el 95%, los hallazgos especficos indican que hay presencia de dilatacin bronquial; los
hallazgos menos especficos incluyen engrosamiento de pared bronquial y la presencia de impactacin de moco o
presencia de lquido dentro de las vas areas. Hallazgos auxiliares que se ven comnmente con bronquiectasias
incluyen prdida de volumen, perfusin en mosaico visible en los escaneos inspiratorios, atrapamiento focal de aire
identificable en los escaneos en espiracin, rbol en brote y aumento de tamao de arteria bronquial (64).

38
Fig. 41 Bronquiectasia en fibrosis qustica. A: La radiografa de trax muestra varios ejemplos de rieles de tranva y de sombras
en anillo en los superiores. B: Vista detallada del lbulo superior derecho muestra rieles de tranva (flechas) debidos a
bronquiectasias cilndricas. C: La TC de alta resolucin en este paciente muestra bronquiectasias en lbulo superior bilaterales.
D: En otro paciente que tiene fibrosis qustica, las sombras en anillo (flechas) indican bronquiectasias.

Fig42 TC.- Disminucin de la densidad pulmonar y densidades qusticas

39
 III. CANCER PULMONAR

El cncer es la principal causa de muerte en el mundo, con 8.2 millones de muertes en 2012, y de ellas, el cncer
pulmonar produjo 1.59 millones de defunciones (65)(66).

Para el ao 2011, en el Per (67), la primera causa de muerte por cncer fue del estmago (17%); la tercera causa
estuvo ubicada en trquea, los bronquios y el pulmn (10.6%); aun cuando la prevalencia del consumo de tabaco, el
factor etiolgico ms importante, en los ltimos 12 aos ha descendido del 44.5% al 21.1%. Por otro lado, tambin llama
la atencin el hecho que el 86% del diagnstico de cncer en el Per sea, bsicamente, por histo-citopatologa,
laboratorio clnico o por certificado de defuncin (17.6%); diagnstico por imgenes intervino slo en el 1.9% del total de
casos notificados de cncer; en este mismo trabajo se sugiere el diagnstico precoz mediante programas de deteccin o
tamizaje en pacientes asintomticos.

No cabe la menor duda que de implementarse un programa de tamizaje de cncer pulmonar en pacientes asintomticos
se har uso de la radiografa simple como medio de diagnstico, por su bajo costo, fcil de obtener y la baja dosis de
radiacin; pero el tema pasa porque este procedimiento tiene slo una sensibilidad del 50% aunque con una
especificidad del 89%. Es raro que el cncer pulmonar sea identificado con la radiografa de trax cuando es menor de 1
cm de dimetro y 85% de los cnceres no detectados en la radiografa de trax comparten la caracterstica de ser
perifricos, menores de 2 centmetros, con baja densidad y ubicados en reas anatmicas de sobre posicin. Con buen
resultado, el procedimiento en paciente con sintomatologa y sospecha de neoplasia, la radiografa de trax es el mtodo
diagnstico inicial (68). En la actualidad, la Imagenologa ha progresado mucho, los estudios clnicos se han visto
beneficiados por avances tecnolgicos importantes en todo aspecto (69), ms con el advenimiento del PET (positron
emission tomography) y especialmente del PET/CT (estudio hbrido de tomografa computada y de PET adquiridos
simultneamente) ha revolucionado el diagnstico de la enfermedad neoplsica en general y del cncer pulmonar en
particular (70).

Tabla 8.- Tipos de clulas de cncer de pulmn

Carcinoma de clula escamosa (ca. epidermoide)
30% de los casos de cncer pulmonar
Fuerte asociacin con el hbito de fumar cigarrillos
65% en el bronquio principal, lobular o segmentario
Masa endobronquial, obstruccin bronquial
Infiltracin de la pared bronquial, Invasin local
Masa hiliar
Son frecuentes atelectasia y consolidacin
30% en forma de ndulo o masa solitaria
Metstasis tardas
Relativamente buen pronstico
Carcinoma de clula pequea
15% a 20% de los casos de ca. pulmonar
Fuerte asociacin con el hbito de fumar cigarrillos
Sndromes paraneoplsicos, comn asociado
Ocurre mayormente en bronquio principal o lobular
Invasin peribronquial extensa
Masa grande hiliar o parahiliar
Estrechamiento bronquial
Agrandamiento de ganglios linfticos
Metstasis en el momento del diagnstico > 90%
Pronstico muy malo
Adenocarcinoma
30-35% de los casos de ca. pulmonar (tipo ms comn)
Dbil asociacin con el hbito de fumar cigarrillos
Son frecuentes las metstasis tempranas
75% en forma de ndulo pulmonar perifrico
Frecuente en los lbulos superiores
Se asocia con fibrosis pulmonar
A menudo con apariencia espiculada
Carcinoma de clula grande
10% de los casos de ca. pulmonar
Fuerte asociacin con el hbito de fumar cigarrillos
Se superpone a otros tipos celulares
Usualmente como masa grande perifrica (> 4cm)
Metstasis tempranas
Pronstico malo.

Los factores de riesgo en la etiologa del cncer de pulmn (71)(72) son: tabaquismo, asbestosis, arsnico, slice, mena
de nquel, berilio, cadmio, radn y uranio, gas mostaza, pesticidas, ter clorometilo metil y ter bisclorometilo,
40
bicromatos, hematite, polvo de carbn; enfermedades concomitantes: fibrosis pulmonar, EPOC; predisposicin gentica;
edad avanzada.

El cncer de pulmn por el tipo celular, la OMS los ha clasificado en cuatro tipos histolgicos principales: carcinoma de
clulas escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de clula pequea y carcinoma de clula grande. Las caractersticas
propias se describen en la Tabla 8. El Ca. bronquioalveolar en su denominacin controversial (73) es del subtipo
adenocarcinoma y no invasivo, 60% se presenta en forma de ndulo solitario, 40% aparecen en forma de consolidacin
difusa o en parches o ndulos.

Presentacin radiogrfica del cncer de pulmn (72).- En la mayora de los pacientes que tienen cncer de pulmn,
los hallazgos de las radiografas de trax son suficientemente caractersticos como para sugerir el diagnstico y conducir
a una evaluacin clnica e imagenolgica adecuada (Figs.43 al 49) (74). Tal como se puede apreciar en Tabla 9.

Tabla 9.- Hallazgos en radiografa simple de cncer, segn tipo celular

Hallazgo Escamoso Adenocarcinoma Clula pequea Clula grande

(%) (%) (%) (%)
Ndulo o masa perifrica 30 75 5 65
Atelectasia 40 10 20 15
consolidacin 20 15 20 25
Ensanchamiento hiliar 40 20 80 30
Masa mediastnica <5 <5 15 10
Derrame pleural 5 5 5 5
No anormalidades 5 <5 0 0
Mltiples anormalidades 35 30 65 45

Fig.43 Ndulo pulmonar solitario, base del pulmn izquierdo, la TC se muestra una espcula hacia la pleura.

41
 Fig. 44 Ndulo pulmonar solitario, de naturaleza maligna; una espcula proyectada a la pleura (flecha)

Fig.45 Cncer pulmonar escamoso, como una masa solitaria y se proyecta a la pleura. La TC por emisin de positrones (PET) muestra
alta actividad metablica en la lesin. La imagen de fusin superpone la actividad metablica funcional con la informacin anatmica.

42
 Fig. 46 Carcinoma pulmonar escasoso mostrando cavitacin La pared cavitaria es variable y muestra un
ndulo mural ms un nivel hidroareo. A, Radiografa postero-anterior. B, CT de la vista A.

A B

Fig. 47 Cncer pulmonar. TC (A) muestra una masa en el pulmn izquierdo (flecha). El estudio con PET (B) muestra
la lesin metablicamente muy activa (flecha), y alta sospecha de malignidad (75).

43
 A B
Fig. 48 A, Cncer pulmonar con invasin del V arco costal causndole destruccin irregular y ampliacin de espacio intercostal adyacente, caso
muy inusual. B, estudio con TC, en otro paciente, el cncer pulmonar invade el cuerpo vertebral.

Fig. 49
Metstasis pulmonar
En diferentes pacientes,
presentacin del patrn nodular

44
 IV. TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis generada por el bacilo de Koch es una enfermedad endmica en el Per, y difcil de combatir (76). En el
campo de las imgenes mimetiza a muchas otras entidades nosogrficas con signos y sndromes comunes, patrones
radiolgicos de frecuente presentacin: un ndulo solitario, una consolidacin o un patrn miliar; de igual manera se
confunde con masas malignas. Se le encuentra en cualesquiera de los compartimentos anatmicos del trax: huesos,
msculos, pleuras, ganglios, parnquima pulmonar, sus vasos nutricios o sus nervaduras, el pericardio y todo cuanto
rgano est de por medio (77).

Ranke en 1916, haba propuesto un esquema evolutivo dividiendo el ciclo de la tuberculosis en tres estadios: El primer
estadio, es la primoinfeccin caracterizada por un foco de inoculacin y de una adenopata satlite. El segundo estadio:
de hipersensibilidad y de generalizacin, caracterizada por reacciones sobre todo exudativas, con frecuencia violentas, a
veces mortales, antes de la antibioticoterapia (miliares, meningitis). El tercer estadio, de cronicidad, caracterizada por la
tendencia a la localizacin y fijacin de las lesiones en el pulmn; aqu se instaura una inmunidad relativa (78).

La tuberculosis, despus de todo, se puede adquirir a cualquier edad, sin embargo, la tuberculosis de la infancia
representa casi siempre una infeccin primaria. En este episodio, la reaccin al M. tuberculosis depende tanto del
nmero de bacilos aspirados como de la resistencia inherente del husped. La reaccin inicial es exudativa y consiste en
dilatacin de capilares, hinchazn de clulas de revestimiento endoteliales y alveolares y un derrame de fibrina,
macrfagos y leucocitos polimorfonucleares en los espacios alveolares. Con el inicio de la hipersensibilidad -2 a 10
semanas despus de la infeccin inicial- se desarrolla necrosis caseosa en el centro de la lesin. Coincidiendo con la
caseificacin, desaparecen los numerosos microorganismos presentes en la fase exudativa y comienza la curacin, con
invasin por fibroblastos, hialinizacin progresiva y, si la lesin es lo bastante amplia, calcificacin y ocasionalmente
osificacin (79). La curacin se produce por fibrosis y retraccin.

Es comn la extensin de la infeccin parenquimatosa a los ganglios linfticos regionales por va de los canales
linfticos, de modo que su ensanchamiento es una manifestacin frecuente. Los organismos de los ganglios implicados
pueden lograr entrar en la corriente sangunea, pero la reaccin es limitada por la inmunidad natural del husped. La
enfermedad puede extenderse a las cavidades pleurales o pericrdica desde focos caseosos en parnquima pulmonar
adyacente a estas membranas serosas. La difusin linftica puede producirse desde la pleura, por lo general a las
vrtebras lumbares superiores. En una minora de pacientes, la enfermedad primaria puede progresar directamente a
una forma destructiva crnica de tuberculosis postprimaria. (79).

Manifestaciones radiolgicas.- La primoinfeccin tuberculosa en el trax, por lo general afecta, a una o ms de cuatro
estructuras: el parnquima pulmonar, los ganglios linfticos mediastnicos e hiliares, el rbol traqueobronquial y la pleura.
La reaccin parenquimatosa es tpicamente la de consolidacin, oscilando desde 1 a 7 cm; las adenopatas hiliares o
paratraqueales son el hallazgo radiolgico que diferencia claramente la tuberculosis primaria de la post primaria. La
combinacin constante de estas dos lesiones por tuberculosis adenitis con lesin pulmonar como caracterstica de
infeccin primaria se conoce como complejo primario o de Ghon. La enfermedad traqueobronquial es comn, y por lo
general, es el resultado de compresin de bronquios por ganglios linfticos ensanchados (78). El derrame pleural como
una manifestacin de tuberculosis primaria se produce con ms frecuencia en adultos que en nios, aunque algunos
autores recomiendan incorporarlo al complejo primario (80)(81) (Fig. 50)

45
 Fig. 50 Complejo tuberculoso primario en un nio de 4 meses de edad. El foco de consolidacin pulmonar est en el
segmento infralateral del lbulo superior derecho. A, radiografa. B, representacin esquemtica: a, foco primario; b,
linfangitis; c, hipertrofia de los ganglios hiliares y mediastnicos; d, exudado pleural loculado. (80)

La tuberculosis postprimaria o de reactivacin casi siempre se produce en adultos, producto de una infeccin previa
latente. Los focos caseosos se necrosan y lican, y forman las cavitaciones. Este proceso conlleva a diseminacin por
va area o hematgena, dando como resultado un patrn acinar y consolidacin en el primer caso, o en su defecto en
un patrn miliar. En algunos casos la destruccin parenquimal no slo un segmento sino tambin lbulos completos. En
este estadio las complicaciones son inesperadas (82) (Figs. 51 al 57).

Fig. 51 TBC primaria, asemeja a una neoplasia en un adulto. Hay una zona de
consolidacin en la zona superior izquierda con agrandamiento hiliar ipsilateral.

46
A B
Fig. 52 TBC con reactivacin hacia el segmento anterior del lbulo superior derecho. A, radiografa
frontal. B, radiografa lateral.

Fig. 53
Neumona tuberculosa,
muestra extensa consolidacin
en el lbulo superior derecho.

47
Fig. 54 TBC miliar en una mujer de edad avanzada, los ndulos son muy pequeos y profusos.

Fig. 55 Traccin fibrosa en el lbulo superior derecho con elevacin de la cisura

menor (flecha). La broncografa revel severa bronquiectasis en este lbulo.

48
 A

Fig.56 Radiografa de trax mostrando un signo de la media luna (flechas) adyacente a un micetoma (A) en una caverna
por TBC, la misma patologa en otro paciente con TC de trax (B) (flechas).

Fig. 57 Destruccin del parnquima pulmonar por TBC, gruesos tractos fibrosos obliteran los lbulos superiores de ambos pulmones.

***

49
 V. MEDIASTINO

El mediastino es la silueta situada entre los dos campos pulmonares. Est limitado por delante, por el esternn y la
pared torcica anterior; por detrs, por la columna vertebral; por abajo, por el diafragma; por arriba, por un plano que
pasa por el borde superior del cuerpo D1, por los primeros arcos costales y la extremidad superior del manubrio esternal,
entonces, la proyeccin es oblicua hacia abajo, de atrs adelante. Entonces, algunas formaciones se proyectan en el
trax cuando son posteriores y quedan por fuera cuando se localizan por delante (bocio sumergido). El mediastino no es
un espacio cerrado: comunica, hacia arriba, con los espacios celulares del cuello, y, hacia abajo, con los espacios
extraperitoneales (orificios diafragmticos). Finalmente, el mediastino encierra o est atravesado por numerosos
rganos: el corazn y los grandes vasos de la base, trquea, el esfago, el conducto torcico, los linfticos, el timo y sus
vestigios en el adulto, los nervios neumogstricos, frnicos y recurrente, etc. (Fig. 58)

Fig. 58 Estructuras normales A: Radiografa PA de

trax: T: trquea; LSD, bronquio del lbulo superior
derecho; car, carina; AP, arteria pulmonar; AI,
localizacin de la aurcula izquierda; AAI, apndice
auricular izquierdo; AD, aurcula derecha; VD,
ventrculo derecho; VI, ventrculo izquierdo. B:
Reconstruccin coronal de TC en el mismo paciente
a travs del plano de la trquea y bronquios
principales. C: Reconstruccin coronal en el mismo
paciente a nivel ms anterior. VCS, vena cava
superior; A, aorta ascendente; P, arteria pulmonar
principal; AAI, apndice auricular izquierdo.

50
Los antiguos procedimientos como la radiografa convencional o la fluoroscopia han sido superados por la TC y la
Resonancia magntica, en algunas condiciones por la ecografa o tomografa por emisin de positrones (PET).

En las radiografas de trax frontales se identifican con facilidad cinco estructuras mediastnicas: 1) Trquea, carina
traqueal y bronquios principales, 2) Arco artico, 3) Arteria pulmonar principal, 4) Vena cigos, 5) Corazn y sus
cmaras. La localizacin topogrfica de una imagen mediastnica anormal constituye en la prctica un elemento
fundamental de aproximacin al diagnstico radiolgico etiolgico.

En lo clsico, el mediastino se divida as, de delante atrs, en tres sectores: 1) El mediastino anterior, limitado por
delante por la cara posterior del esternn, por detrs por el eje areo y la cara anterior del pericardio; 2) El mediastino
medio, corresponde al eje traqueobronquial y contiene la trquea, los bronquios principales y los bronquios hiliares; 3) El
mediastino posterior, limitado por delante por la cara posterior de la trquea y de los bronquios, por detrs por los
cuerpos vertebrales. Estos tres planos mediastnicos se dividen igualmente en tres compartimentos verticales: a) El
compartimento mediastnico superior, comprendido entre el orificio cervicotorcico y un plano horizontal tangente al
cayado artico, b) El compartimento mediastnico medio, situado por debajo, corresponde slo a la bifurcacin traqueal,
c) El compartimento inferior se extiende desde la bifurcacin traqueal a la cara superior del diafragma. Ver la Fig. 59 y la
Tabla 10).

Fig. 59 Divisin topogrfica

radiolgica del mediastino.

Perfil con sus tres divisiones

anteroposteriores:
Anterior (1)
Media (2)
Posterior (3), y sus tres pisos:
Superior (A)
Medio (B)
Inferior (C)

Tabla 10.- Divisin topogrfica radiolgica del mediastino

Compartimento superior (1A) Timo o vestigios

MEDIASTINO ANTERIOR Compartimento medio (1B) Grandes troncos venosos cervicotorcicos
Compartimento inferior (1C) Ocupado por el corazn y pericardio

MEDIASTINO MEDIO Compartimento superior medio e inferior

(pueden ser confundidos en uno solo) (2)
Compartimento superior (3A) y medio (3B)
MEDIASTINO POSTERIOR
Compartimento inferior (3C)
Grupos ganglionares
Confundido con los canales latero-vertebrales
(simptico)
Aorta torcica descendente,
(Esfago inferior, conducto torcico)
Los tumores mediastnicos son raros.

51
Con el advenimiento de la TC, las lesiones mediastnicas son mejor caracterizadas por el grado de atenuacin o
unidades Hounsfield UH- (densidad grasa, agua, tejido blando, calcificacin, opacificacin post administracin de
medios de contraste) y la localizacin se ha hecho ms especfica segn la estructura afectada. Sin embargo, en la
divisin anatmica del mediastino, grosso modo, se mantiene con la variante de considerar al subcompartimento
superior de manera independiente; quedando as: 1) compartimento anterior, 2) compartimento medio, 3) compartimento
posterior, y 4) compartimento superior. Aun cuando por la especificidad de la lesin slo indique la dependencia de tal o
cual rgano afectado.

Las indicaciones ms frecuentes se mencionan en las Tabla 11, tanto para tomografa computarizada (TC) como para
resonancia magntica (RM)

Tabla 11.- Indicaciones clnicas para el estudio del Mediastino

Tomografa computarizada (TC) Resonancia Magntica (RM)

1. Ensanchamiento mediastnico 1. Invasin de estructuras mediastnicas (vasos,

2. Valoracin de contornos mediastnicos anormales. pericardio, etc. por tumores.
3. Sospecha de patologa tmica con radiografa normal. 2. Estadificacin del cncer de pulmn en pacientes
4. Estudio de extensin de tumores mediastnicos y alrgicos a contrastes yodados.
extramediastnicos. 3. Extensin vertebral y al conducto espinal de las
5. Evaluacin de reas anatmicas especficas, en lesiones mediastnicas posteriores.
ocasiones ocultas en la radiografa convencional. 4. Evaluacin de aneurismas de la aorta torcica.
6. Caracterizacin de las masas mediastnicas. 5. Evaluacin de la diseccin artica en pacientes
7. Valoracin de la respuesta al tratamiento estables.
(linfoma, cncer de pulmones). 6. Valoracin de zonas anatmicas complejas para
8. Gua para biopsia. la TC
7. Caracterizacin tisular.

En las radiografas simples de trax, las masas mediastnicas se presentan como signos extrapleurales: son masas de
bordes ntidos y bien definidos en su interfase con el pulmn, por estar delimitadas por la pleura, son convexas hacia el
pulmn y forman con ste ngulos obtusos en sus extremos superior e inferior (83). El signo de la silueta, las lesiones
del mediastino pueden obliterar el borde cardaco si estn en contacto y tienen la misma densidad radiolgica que la
silueta cardiaca. Las del mediastino posterior pueden verse superpuestas al corazn sin borrar el borde cardiaco. El
signo cervicotorcico, es una aplicacin del signo de la silueta (Fig.60). El borde ms alto del mediastino anterior llega a
las clavculas, mientras que el mediastino posterior asciende ms. Si una lesin sobrepasa el borde de la clavcula debe
ser posterior. Por el contrario, una lesin mediastnica anterior con extensin cervical no se ve por encima de la
clavcula.

52
 Fig. 60 Tumor neurognico con signo cervicotorcico positivo. A:
proyeccin PA que muestra una tpica masa mediastnica (flechas),
cuyo borde externo sobrepasa el borde superior de la clavcula
derecha. B: Corte de TC del mismo paciente que muestra la situacin
posterior del tumor neurognico.

Tabla 12.- Lesiones del mediastino superior en TC

1. Aire: 5. Calcificaciones
-Divertculo de Zenker -Bocio endotorcico
2. Agua: 6. Vasculares
-Linfangioma qustico -Elongacin de tronco supra-articos
3. Partes blandas: -Aneurisma de la arteria subclavia
-Adenomas paratiroideos -Arteria subclavia derecha aberrante
-Adenopatas -Arco artico derecho
-Tumores mesenquimatosos -Aneurisma de la vena cigos
-Tumores esofgicos -Drenaje venoso anmalo.
4. Alta densidad intrnseca:
-Bocio endotorcico

53
 Fig. 61 Bocio sumergido. La trquea es desviada a la derecha por efecto de masa tiroidea. En la TC se observa que
la masa tiene calcificaciones en su interior.

A efectos del diagnstico diferencial con TC, la versin ms actualizada corresponde a Webb (84) pero la clasificacin
presentada por Pedrosa (85), en lo didctico, nos parece ms conveniente porque involucra elementos como la
atenuacin o Unidades Hounsfield; se presenta en las Tablas 12,13,14 y 15; las figuras del 61 al 66 ilustran la patologa
del mediastino.

Tabla 13.- Lesiones del mediastino anterior en TC

1. Grasa - Tiroides retroesternal
- Lipoma o lipomatosis - Adenopatas (linfoma, metstasis,
- Timolipoma inflamatorias)
- Hernia de Morgagni - Tumores mesenquimales (hemangiomas,
- Paquete graso pericrdico fibromas)
- Teratoma - Absceso mediastnico
2. Agua - Hematoma mediastnico
- Quiste pericrdico 5. Alta densidad intrnseca
- Quistes tmicos - Bocio retroesternal
- Teratoma qustico 6. Calcificaciones
3. Aire - Timoma
- Hernia de Morgagni - Teratoma
- Interposicin colonico-retroesternal - Tiroides
- Mediastinitis - Linfoma (tratado)
- Abscesos mediastnicos 7. Vasculares
- Neumomediastino - Aneurisma artico ascendente
- Adenopatas (TBC) - Aneurisma del seno de Valsalva
4. Densidad partes blandas - Diseccin artica
- Timomas - Arteria mamaria prominente (coartacin)
- Tumores de clulas germinales - Arco artico derecho
- Doble arco artico

54
Fig. 62 Teratoma maduro. A: Una masa grande, bien circunscrita anterior derecha del mediastino. B: TC, la masa es
predominantemente de atenuacin agua con algunos pequeos focos de grasa en rea posterior. Observe la pared del
quiste uniforme delgada (flecha) (86).

Tabla 14.- Lesiones del mediastino medio (pre-vertebral) en TC

Grasa Alta densidad intrnseca:
-Lipoma -Bocio posterior
-Lipomatosis
Aire Vasculares:
-Acalasia -Aneurismas de aorta descendente
-divertculo esofgico -Vrices esofgicas
-Hernia de hiato
-Absceso Agua:
Partes blandas -Quiste broncognico
-Adenopatas: Neoplasias. Inflamatorias. -Mucocele esofgico
Enfermedades por inhalacin -Seroma postciruga
-Mediastinitis -Absceso.
-Hematoma
-Tumores esofgicos Calcificaciones:
-Tumores traqueales -Adenopatas

Tabla 15.- Lesiones del mediastino posterior (rea paraesinal) en TC

Grasa Partes blandas:
-Lipoma/liposarcoma -Tumores neurognicos
-Lipomatosis -Tumores vertebrales
-Hematopoyesis extramedular -Abscesos paraespinales
Agua: -Hematoma
-Quistes entricos -Hematopoyesis extramedular
-Quistes neuroentricos -Tumores esofgicos
-Meningoceles -Adenopatas
-Absceso -Tumores mesenquimatosos
-Pseudoquiste pancretico .Hernia de Bochdaleck
-tumores neurognicos -Secuestro extralobular
Aire: Calcio:
-Hernia de Bochdaleck -Aneurisma de aorta
-Abscesos -Tumores neurognicos
Vasculares: -Tumores vertebrales
-Aneurisma de aorta descendente -Osteofitos
-Dilatacin de vena cigos y hemicigos -Contraste en ganglios (linfangiografa)
-Vrices esofgicas -Teratoma

55
 Fig. 63 Schwannoma mediastinal. A, radiografa de trax como una gran masa bien delimitada en el
trax superior derecha. B, TC sin contraste muestra una baja atenuacin 20 HU masa homognea
sin evidencia de extensin en el canal espinal (86).

Fig. 64 Neumomediastino en un paciente con sndrome de distrs respiratorio agudo. A, radiografa de trax muestra
abundante aire en el mediastino (flechas). B, neumopericardio tras pericardiocentesis (flechas) (86).

56
Fig. 65 Condrosarcoma de la pared torcica. A, radiografa de trax lateral muestra una masa en compartimento anterior, bien
circunscrita con calcificacin interna. B, CT muestra que la masa se origina en la pared anterior y contiene una calcificacin
condroide. Se observa un efecto de masa sobre el corazn (86).

A B

Fig. 66 Hernia hiatal.

A, frontal y B, la radiografa de trax lateral muestra
una masa retrocardaca con un nivel aire-lquido
(flechas). C, TC, el estmago lleno de contraste, S,
en el mediastino medio (86).

57
 VI. EL CORAZON

Las enfermedades cardiacas son muy frecuentes y constituyen una de las causas ms importantes de la mortalidad
general. Los mtodos de imagen ms modernos han permitido una mejor evaluacin de las enfermedades congnitas y
adquiridas del sistema cardiovascular, y han hecho posible el diagnstico de estas entidades, as como su seguimiento
durante y despus del tratamiento.

A pesar del desarrollo de las nuevas tcnicas diagnsticas, como la ecocardiografa, la angiografa, tomografa
computarizada, Resonancia magntica y los estudios nucleares, la radiografa de trax sigue siendo el primer examen
diagnstico que se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad cardiaca y, en caso afirmativo, ayudar a
establecer su etiologa y gravedad. Se obtiene valiosa informacin de: a) tamao y silueta cardiaca, b) crecimiento de
cavidades cardiacas, c) vascularizacin pulmonar, y d) datos del parnquima pulmonar y el continente del trax.

a) Radiografa de trax. La imagen obtenida nos permite distinguir el complejo cardiopulmonar, el mediastino con el
corazn, los grandes vasos y dems estructuras componentes (Fig. 67) y tambin la buena ilustracin de la Fig. 58 al
tratarse del mediastino.

Fig. 67 Radiografas de trax frontal y lateral- muestran: el arco artico (1), la arteria pulmonar (2), aurcula izquierda (3),
Ventrculo izquierdo (4), aurcula derecha (5), ventrculo derecho (6).

En la silueta cardiaca hay una serie de arcos, que representan a las diferentes cavidades del corazn y los grandes
vasos, tal como se observa en la Fig. 68. El tamao cardiaco ha devenido a expresarse en el ndice cardiotracico, que
es una manera indirecta de medir el tamao cardiaco, el lmite superior del ndice normal est alrededor del 50%,
cuando una radiografa del trax ha sido obtenida en condiciones adecuadas de inspiracin (Fig. 69). El procedimiento
para lograr tal ndice es el siguiente: en la radiografa del trax frontal, se traza una lnea vertical a travs de las apfisis
espinosas de la columna dorsal. El dimetro transverso mximo del corazn se obtiene sumando la distancia mayor
desde el borde cardaco derecho hasta la lnea media y la distancia mayor desde el borde cardaco izquierdo hasta la
lnea media. Posteriormente el valor de esta suma se divide por el dimetro transverso del trax.

58
 Fig. 68 Esquemas que indican las relaciones de las sombras de las estructuras cardiacas normales. A, vista postero-anterior
con los arcos de los mrgenes cardiacos. AD, aurcula derecha, VCS, vena cava superior; Ao, trayecto ascendente y arco de
la aorta; AP, arteria pulmonar; OAI, orejuela de la aurcula izquierda, VI, ventrculo izquierdo, VD, ventrculo derecho. B, en la
seccin transversa, la posicin posterior de la AI y sus relaciones con el esfago y aorta descendente. C, en la vista lateral, la
estrecha relacin entre el margen cardiaco posterior (AI) y el esfago. Caffey (80)

Fig. 69
ndice cardiotorcico
Consiste en sumar A y B,
luego dividir entre C; el
resultado multiplicar por 100.
El ndice debe ser 50%.

Es importante sealar que hay algunas condiciones en que el ndice cardiotorcico en la radiografa de trax frontal nos
puede inducir a error: radiografa obtenida en espiracin, pacientes obesos, rotacin del paciente, derrame pericrdico,
gestacin, o anormalidades de la pared torcica como el pectus excavatum, cifosis, entre otros. (87)

59
 A B

Fig. 70. Derrame pericrdico,

en una Radiografa de trax (A),
Ecografa (B) y TC (C).

La gran mayora de los individuos presenta situs solitus: la punta cardiaca y el estmago se localizan en el lado
izquierdo, mientras que el hgado est a la derecha. Adems, debido a que la arteria pulmonar principal izquierda es
epibronquial, el hilio izquierdo tiene una situacin ms alta que el derecho. En aquellos en que el estmago y la punta
cardiaca aparecen en el lado derecho y el hgado en el izquierdo, se trata de situs inversus totalis. El arco artico, que
habitualmente est a la izquierda, se localiza a la derecha de la trquea. En un pequeo porcentaje de pacientes con
situs solitus el arco artico es derecho (88).

Vascularizacin pulmonar. El pulmn presenta un lecho pulmonar de baja resistencia con una capacidad inherente de
adaptacin a diferentes situaciones hemodinmicas. El lecho vascular pulmonar es un elemento importante en la
evaluacin global de la situacin cardiovascular del paciente, y proporciona informacin hemodinmica primordial sobre
la situacin cardiaca. Normalmente, el tamao de las arterias pulmonares es mayor en los lbulos inferiores al tamao
de los lbulos y al efecto de la gravedad y, en consecuencia, al mayor flujo en los lbulos inferiores. A medida que la
resistencia al flujo sanguneo aumenta en los lbulos inferiores, o cuando se supera la capacidad de flujo de stos, se
produce un incremento de volumen sanguneo en los lbulos superiores. El tamao y la apariencia de los vasos
pulmonares determinan la naturaleza y el nivel de la anomala cardiaca. Las arterias pulmonares se afilan suavemente
desde los hilios pulmonares, las venas pulmonares tienen un trayecto ms vertical en los lbulos superiores mientras
que en los inferiores su disposicin es ms horizontal, ya que convergen hacia la aurcula izquierda (88).

Por otro lado, en la radiografa de trax, en los casos de derrame pericrdico los arcos de la silueta cardiaca se pierden
cuando hay un abundante volumen de lquido en el espacio pericrdico y se constituye el clsico signo del botelln,
(Figs. 70, 71) pero cuando el volumen es pequeo, radiogrficamente no es posible determinar su presencia, por tanto,
la participacin importante de otros procedimientos como el ultrasonido diagnstico, la TC o la Resonancia magntica.

En los casos de fibrosis pulmonar crnica o el cor pulmonale, aumenta el arco de la arteria pulmonar (Fig. 23); de igual
manera, cuando se distiende o hipertrofia el ventrculo izquierdo el arco correspondiente aumenta de tamao, o alguna
60
de las otras cavidades cardiaca; sin embargo, como se dice en el prrafo anterior, nuevos procedimientos por imgenes
nos ilustran mejor la patologa de la zona en estudio.

b) La Ecografa 2D y la Tomografa Computarizada.- El procedimiento ecogrfico 2D es til y prctico, por ejemplo para
determinar la presencia de un derrame pericrdico solo o agregado a cardiomegalia (89) (Fig. 71), o para evacuar el
lquido presente. Pero, tambin nos permite observar de manera directa las posibles anomalas en paredes cardacas
o sus vlvulas, los grandes vasos y sus ramas en lo que concierne a sus patologas.

Fig. 71 Derrame pericrdico en radiografa de trax y ecografa, adems los pulmones muestran patrn nodular por metstasis.

Actualmente, la TC con reconstruccin volumtrica o tridimensional nos proporciona magnficas imgenes como es el
caso de la Fig. 72, (90) de modo que los avances son ms significativos (Fig. 73), y han sustituido con creces algunos
otros procedimientos como la angiografa por sustraccin (91).

Fig. 72 Post-procesado en 3D en el que se visualiza el origen Fig. 73 A) TC de trax corte frontal. Las flechas sealan la VCS
habitual de la arteria coronaria derecha (CD). (DA: arteria coronaria izquierda. B) TC corte transversal. C) Reconstruccin tridimensional.
descendente anterior) (92) Las flechas sealan la coartacin de aorta (Bayona) (93).

61
c) Ecocardiografa.- En esta modalidad de procedimiento, para asuntos de imgenes se utiliza el modo B en tiempo real
o 2D como tambin se le conoce, pero tambin el modo M que es una adaptacin del modo A cuyos ecos son
representados por lneas (94). Tal se aprecia en la Fig. 74,A; 75,A. La ecografa en modo B de tiempo real fue
mejorada con la incorporacin del sistema Doppler, ahora a color (Fig. 74,B).

Los avances de la tecnologa en los estudios ecocardiogrficos son impresionantes, no slo para lograr diagnsticos
complejos estructurales sino tambin de procesos, flujos, volmenes; intervencionismo con equipos debidamente
adaptados a las necesidades actuales en un afn de generar el menor riesgo para la recuperacin del paciente.

A B
Fig. 74 Ecocardiogafa con modo B (A) al que se le incorpor el sistema Doppler a color (B)

A B
Fig. 75 Ecocardiograma en modo M (A) y en modo B (B), ambos procedimientos buenos y mejorados con el sistema Doppler.

d) Resonancia magntica (RM).- Las imgenes que provee este procedimiento son magnficas, sin embargo, el nivel de
uso clnico no alcanza a la expectativa que se esperaba en su lanzamiento. En la Fig. 76,el estudio con RM (93)

62
 Fig. 76
Angiorresonancia:
Muestra la coartacin
de aorta (flechas).
Derivada de la Fig. 65
(93)

e) Cateterismo cardiaco.- Es un procedimiento que consiste en introducir un catter al corazn, esto se realiza
introduciendo tal dispositivo por la arteria femoral mediante la tcnica de Seldinger, se inyecta sustancias de
contraste yodado para opacificar las estructuras en estudio (Fig. 77). La imagen se obtiene mediante cineangiografa.
Las reas de isquemia aparecen hipocinticas, acinticas o discinticas segn que se aprecie movimiento
disminuido, ausente o paradjico, respetivamente (Fig. 77, A, B).

Fig. 77 Cateterismo cardiaco, la tcnica de Seldinger consiste en introducir el catter transcutneo (1)- en la arteria femoral (2),
conducirse por la aorta abdominal (3 hasta llegar al corazn (4). Se obtienen imgenes de las cmaras cardiacas: opacificando
las coronarias (A) y en la imagen (B) el ventrculo. (95)

63
 VII. EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO (96)

Existe correlacin entre los hallazgos hemodinmicos y los signos radiolgicos:

a.- Presin Capilar Pulmonar (PCP): El ritmo de galope y los rales crepitantes se acompaan siempre de aumento de
PCP. En ausencia de signos radiolgicos de insuficiencia ventricular izquierda, la PCP est aumentada en un 10 a
50% de los casos. La diferencia est en el hecho de que las perturbaciones hemodinmicas se instalan y regresan
rpidamente, mientras que los signos clnicos y sobre todo los radiolgicos evolucionan ms lentamente.
Generalmente se necesitan 12 horas entre la elevacin de la PCP y el desarrollo de signos radiolgicos de EDEMA
PULMONAR, y la radiografa de trax permanece con signologa patolgica hasta 4 das despus de retornar a lo
normal la PCP.
b.- Presin Telediastlica de Ventrculo Izquierdo (PTVI): En presencia de signos clnicos y/o radiolgicos de
insuficiencia ventricular izquierda la PTVI est siempre elevada y siempre es superior a la PCP.
c.- Presin Venosa Central (PVC): No es un ndice fiel de la falla ventricular izquierda y no tiene correlacin con los
signos radiolgicos.

RADIOLOGA: La distribucin preferencial del flujo pulmonar a los lbulos superiores ha sido considerada secundaria al
edema perivascular en las reas pulmonares inferiores, o a una vasoconstriccin refleja de las venas y arterias de esta
regin. Tambin se observa el engrosamiento de la parte superior del hilio y la presencia de edema interlobar. Estos
signos radiolgicos tienen correlacin con una PCP y una PTVI de 15 a 18 mm Hg. Un posterior aumento de la PTVI
produce edema intersticial. Este hallazgo radiogrfico es debido a que trasuda fluido al intersticio, el cual se hace visible
debido a que contrasta con el aire que llena los lobulillos secundarios. Los signos radiolgicos de edema intersticial no
son estticos y tienen un carcter poco persistente. Cuando aparecen estos signos, la PCP alcanza niveles de 18 a 22
mm Hg.
Si la PTVI contina subiendo, pasa lquido al alvolo y aparecen los signos de edema alveolar de pulmn. Estos signos
pueden aparecer aun en ausencia de rales, tercer ruido cardaco, PaO2 baja o aumento del dimetro cardaco. Segn
BIALOSTOSKY las etapas del edema pulmonar cardiognico son:
GRADO I. HIPERTENSION VENOCAPILAR PULMONAR PCP= 15 - 18 mm Hg.
1. Dilatacin de las venas de los lbulos superiores e inferiores, con o sin constriccin venosa de lbulos inferiores.
2. Engrosamiento significativo de la mitad superior del hilio.
3. Derrames pleurales laminares.
GRADO II. EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL. PCP= 18 - 22 mm Hg.
1. Imagen en panal de abeja, edema periacinar o formacin de rosetas.
2. Nubosidad perihiliar.
3. Borramiento del ngulo vsculo-cardaco derecho.
4. Moteado aislado (puede representar zonas de edema alveolar).
5. Lneas de Kerley A, B y C. (Fig. 22)
6. Prdida generalizada de traslucidez, edema peribronquial y perivascular y/o engrosamiento subpleural.
GRADO III. EDEMA PULMONAR ALVEOLAR. PCP= 22 mm Hg.
A. Forma Generalizada:
1. Edema agudo pulmonar tpico: Opacidades nubosas, sucias, con lmites mal definidos, con tendencia a
confluir, generalmente bilaterales y simtricas. (97)
B. Forma Segmentaria:
1. Moteado lobar confluente.
2. Moteado hiliar confluente.
3. Imagen en mariposa. (98)

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