ACADEMIA DE FTBOL BRIO FOTO DEL

ALUMNO
FICHA DE INSCRIPCIN
2014

FECHA: ____/____/____/

Sres. Padres/Tutores

Por medio de la presente se solicita que completen los campos detallados a continuacin, para que de
esta manera la Academia tenga un registro completo y adecuado de cada alumno, con datos de
contacto necesarios para comunicarnos ante cualquier eventualidad y desarrollar rutinas de ndole
administrativa.

Das, horarios y categora en la que inscribe su hijo/a:

De martes a viernes
7-8 aos martes y jueves de 15:00-16:00 9-10 aos martes y jueves de 16:00-17:00

11-12 aos martes y jueves de 15:00-16:30 13-14 aos mircoles y viernes de 15:00-16:30

15-16 aos mircoles y viernes de 15:00-16:30

Sbados
7-8 aos de 8:00-10:00 9-10 aos de 8:00-10:00 11-12 aos de 10:30-13:30

13-14 aos de 10:30-13:30

DATOS (PADRE, MADRE/TUTOR):

Nombre y apellido: .. DPI: ..........
Direccin de domicilio: . Profesin: .
Tel. del trabajo: Tel. domiciliar: ................. Cel: ...
Direccin de correo electrnico:
Es usted el responsable econmico? SI - NO

DATOS DEL ALUMNO:

Nombre y apellido: . DPI: ...................
Direccin de domicilio: Fecha de nacimiento: .
Cel: .......... Direccin de correo electrnico:
Talla de camisola: . Talla de pantaloneta: . Colegio/Escuela: ..

En caso de emergencia llamar a: .. Tel: ...................................

Antecedentes de enfermedad del alumno:
Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento y control mdico?
SI NO Cul?.................................................................................................................................
Ha sido operado? SI NO De qu?.............................................................................................

Tiene algn tipo de alergia? SI. NO. Manifestaciones de la alergia.

. A qu se debe la alergia?........................................................

Recibe algn tratamiento permanente? SI NO. Cul?.............................................................

Presenta alguna limitacin fsica? SI NO.. Enfermedades que ha padecido..

...
Lesiones sufridas: SI NO. En caso de haber sufrido alguna lesin especifique que tipo de
lesin fue .. Tiene pie plano?..........................................

Segn recomendaciones del mdico de su hijo/a considera que est apto para realizar actividades
fsico-deportivas en nuestra academia?..................................................................................................

Cuenta con seguro mdico? SI NO Cul?..................................................................................

Observaciones:
El que suscribe declara que los datos que ha suministrado son reales sin omitir y falsear informacin
acerca de la salud y/o cuidados especiales que pudiera necesitar su hijo/a, comprometindose a
informar cualquier novedad que surgiera durante el transcurso del ao; y toma conocimiento y
autoriza para que su hijo/a realice actividad fsica en las Academias de Ftbol Brio, o representando
a la escuela en un torneo o encuentro. La Academia de Ftbol Brio recomienda que su hijo cuente
con un seguro mdico adicional a la cuota mensual. En caso que su hijo/a sufriere alguna lesin
durante las prcticas en nuestras academias, se le brindar los primeros auxilios y cuidado como su
hijo/a se lo merece, e inmediatamente se llamar a los padres de familia y/o tutor para que puedan
recoger a su hijo/a y trasladarlo al centro mdico asistencial de su mayor confianza y conveniencia.
Los gastos mdicos y de accidentes corren por cuenta de los padres de familia.

...
Firma del familiar responsable (Padre/madre/tutor)