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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento con insulina

J. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrcolab
a
Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago.
SERGAS-USC.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
De la secrecin basal de insulina (5-15 U/ml) depende de la DM con insulina se intenta simular este patrn
el control de la produccin heptica de glucosa en el de secrecin normal. La mxima aproximacin actual
estado post-absortivo (perodos interprandiales y (si bien todava alejada de la normalidad descrita) slo se
nocturno) y el de la lipomovilizacin. De la secrecin consigue con las bombas de infusin de insulina y con
posprandial (60-80 U/ml) depende, a su vez, la captacin la pauta de insulina glargina, para imitar la secrecin
de glucosa por los tejidos dianas (msculo e hgado) y la basal, combinada con la administracin preprandial de
inhibicin de la lipomovilizacin1. Con el tratamiento anlogos de accin rpida.

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Dosificacin de insulina glargina, NPH o NPL, y un 30%-35% de IR o anlogo de

accin rpida).
DM tipo 1 (adultos) 2. Ajustes: iguales a la DM tipo 1
Dosis media final: 0,65 unidades/kg.
Llamamos la atencin de que se trata de dosificaciones
1. La dosis inicial es de 0,45 unidades/kg.
aproximadas que aunque han proporcionado buenos resulta-
Ajustes2: si se utiliza insulina NPH, NPL o glargina: au-
dos (34. ADA), los resultados del autoanlisis del paciente
mento del 20% (si fuera necesario).
marcarn la pauta posterior. Las pautas ms utilizadas en in-
Si se trata de insulina regular (IR) o anlogos de accin
sulinoterapia intensiva (para ambos tipos de diabetes), y al-
rpida:
gunos de los factores que modifican la farmacocintica se re-
sumen en las tablas 1, 2 y 3.
Glucemia actual - glucemia
deseada
TABLA 1
1.500/dosis total INS/24 h
Farmacocintica aproximada* de los distintos tipos de insulina
por va subcutnea
2. Dosis media final: 0,65 uni-
dades/kg. Insulina Inicio accin Mxima accin (horas) Duracin (horas)
Regular 30-60 min 2-4 6
LisPro** (lisina B28; prolina B29) 10-15 min 1-2 3-5

DM tipo 2 (adultos) Aspart** (c. asprtico B28) 10-20 min 1-3 3-5
NPH*** 2-4 horas 5-7 13-18
NPL (ispro)*** 2-4 horas 5-7 13-18
Combinacin con ADO
Mezclas (Regular+NPH) 30 min 2-8 18
8-10 unidades de insulina glargina,
Mezclas(a) (LisPro+NPL; Aspart+Aspart- Protamina) 10-20 min 1-3 18
NPH o NPL antes de la cena pue-
Glargina** (glicina A21; arginina/arginina B30) 1-5 horas No tiene 24
de ser una forma prudente de co-
* Los tiempos sealados para la insulina y anlogos son slo aproximados, y slo vlidos para la administracin subcutnea
menzar la insulinoterapia. habitual de los mismos (en la tabla 2 se sealan los principales factores que afectan a su biodisponibilidad). Pese a su existencia
en Espaa, las insulinas Lente y Ultralente no figuran en la tabla ya que los autores, aun siendo consciente de su limitado uso
actual, estiman que ste es todava excesivo para el beneficio que puedan aportar. ** Recurdese que en la insulina humana la
Insulinoterapia aislada secuencia normal de aminocidos es asparraginaA21, arginina B30, prolinaB28 y lisinaB29. *** La adicin de protamina retrasa el
comienzo de accin y prolonga el espectro de la insulina y anlogos. (a) Mezclas hoy disponibles en Espaa: Regular/NPH (10/90,
1. Dosis inicial: 0,25 unida- 20/80, 30/70, 40/60, 50/50); LisPro/NPL (25/75, 50/50); Aspart/Aspart-Protamina (30/70).
Modificada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine
des/kg/24 h (con un 65%-70% de 2003;8:6396-404.

1016 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 76

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON INSULINA

TABLA 2 TABLA 4
Factores que afectan a la biodisponibilidad de la insulina y anlogos Escala (simplificada) para la infusin de insulina en el paciente
en administracin subcutnea hospitalizado por algunos de los supuestos indicados (aunque vlida
para otros muchos)
Lugar de la inyeccin: velocidad decreciente de absorcin:
abdomen>deltoides>muslos>nalgas Glucemia Unidades/h (equivalencia en ml/h)
Profundidad de la inyeccin: la absorcin es ms rpida debajo de la piel (rete cutis) 120-150 1 (10 ml/h)
que en grasa subcutnea
151-180 1,5
Calor local: acelera la absorcin
181-210 2 (20 ml/h)
Ejercicio fsico: acelera la absorcin
211-240 2
Dosis: el aumento de la dosis (insulina regular, NPH y NPL) retrasa el momento de
mxima accin 241-270 3
Mezclas de insulina: la mezcla de insulina regular y lente o ultralente retrasa la 271-300 3
absorcin de la primera
301-330 4 (40 ml/h)
Presencia de anticuerpos antiinsulina: inducen RI, y elevan el riesgo de
hipoglucemias al actuar como reservorio de insulina > 331 5

Degradacin local: hasta el 50% de la insulina puede ser degradada por accin de
proteasas, induciendo una situacin de pseudo-RI.
RI: resistencia insulnica. abrigo de interferencia y permite un ajuste mejor de la glu-
Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus
tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. cemia. La cantidad de insulina a infundir depender del gra-
do de resistencia a la insulina (RI) que se sospeche pueda
existir.
TABLA 3
Ejemplo de infusin: objetivo glucmico a mantener: < 150
Pautas ms comunes de insulinoterapia intensiva
mg/dl. Reservorio de insulina: en 500 cc de suero salino al
Desayuno Comida Cena 0,9% (fisiolgico) aadir 50 unidades de insulina regular.
Regular/Lispro/Aspart* Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Por otra va infundir suero glucosado al 5% o al 10% ( 500
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart ml = 25 g o 50 g de glucosa, respectivamente) a un ritmo de
+ NPH/NPL/Aspart-P**
5-10 g/h (100 ml/h). Iniciar infusin de insulina con el algo-
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart
+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P ritmo de la tabla 4.
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Si se prev un grado importante de RI (por ejemplo dia-
+ NPH/NPL/Aspart-P btico obeso y con IAM) la dosis necesaria puede ser hasta
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart
+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P cuatro veces superior. Ha de determinarse la glucemia capi-
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart lar cada hora, y al menos antes del cambio del suero gluco-
+ Glargina*** sado, la kalemia. En caso de hipoglucemia se suspender la
*Los componentes de insulina rpida e intermedias se pueden administrar de forma infusin de insulina y se inyectar por va venosa glucosa hi-
separada o en preparaciones premezcladas. La barra / equivale a .
**Aspart-P: Aspart con Protamina. pertnica al 50%, chequeando de nuevo la glucemia a los 20
*** El anlogo Glargina, debido a su absorcin uniforme, puede administrarse
(administracin nica) en cualquier momento del da (habitualmente antes del minutos; y si sta fuera mayor de 120 mg/dl (comprobada
desayuno, comida, merienda o en la cena, como se indica en la tabla). En la DM tipo dos veces), reiniciar la infusin. Las filas en negrita preten-
2, aisladamente o en combinacin con ADO, puede ser la primera opcin (o bien la
NPH y NPL). Cuando la dependencia a la insulina sea completa, sern vlidas den llamar la atencin sobre dos situaciones: el IAM, donde
cualquiera de las pauta de la tabla.
Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes se ha de intentar mantener una glucemia menor de 140
mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. mg/dl, tratando, con una mxima vigilancia, de no inducir
hipoglucemia. Las glucemias mayores de 180 mg/dl inducen
una disfuncin neutrfila importante, incrementando el ries-
Paciente hospitalizado (ambos tipos go de infecciones en todo paciente diabtico hospitalizado, y
de diabetes) ms con heridas abiertas (parto normal o por cesrea, posto-
peratorio inmediato, etc.).
Existen tres situaciones clnicas frecuentes en la evolucin
del paciente diabtico que exigen tratamiento insulnico y
ajuste del mismo: parto, preoperatorio y postoperatorio in- Bibliografa
mediato (ciruga mayor) e infarto agudo de miocardio (IAM).
Existen bsicamente dos sistemas de infusin de insulina: Importante Muy importante
el sistema de infusin glucosado-insulina-potasio (500 ml suero
glucosado 5% + 20 mEq ClK + insulina regular /6-8 h; 500 ml Metaanlisis
suero isotnico al 0,9% en y /12-24 h. La cantidad de in- Ensayo clnico controlado
sulina regular en el glucosado variar en funcin de la gluce- Epidemiologa
mia realizada [por ejemplo, < 100 mg/dl: 4 unidades; 101-
130 mg/dl: 6 unidades, etc.]) y el sistema de infusin de
1. Wallum BJ, Khan SE, McCulloch DK, Porte D. Insulin secre-
tion in the normal and diabetic human. En: Alberti KGMM, De-
insulina en reservorio independiente. El primero es ms c- Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of
Diabetes Mellitus. Chichester: John Wiley & sons, 1997;1:338-53.
modo, pero el segundo (auque precisa de una bomba de in-
fusin) ofrece una mayor flexibilidad, pone a la insulina al

2. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS.
How control and manage Diabetes Mellitus. ADA 2001.

77 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 1017