36 Sndrome de intestino irritable
Fermn Mearin1, Miguel A. Montoro2
1
2
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
2
Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza
Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales diges-
tivos (TFD) en el campo de la patologa digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo haba deposi-
tado en su mdico. Realmente, la percepcin que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cul es la
causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
sntomas. Durante aos, en las consultas mdicas
se ha venido repitiendo la expresin Doctor, a m
me duele Tranquilo, Vd. no tiene nada. Solo se
consideraba como enfermo a aqul en el que haba
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (una multitud!) eran etiquetados de
hipocondracos, quejicas, psicpatas o somatiza-
dores. Urge, por consiguiente, transmitir una nue-
va filosofa al mdico prctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgnicas2. Ms de 2.000 artcu-
los relacionados con este tpico se han publicado
en revistas de gastroenterologa a lo largo de los
ltimos 5 aos (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actua-
lizacin del captulo que se public en la primera
edicin de esta obra en 2006.
Definicin
Qu es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
REFERENCIAS CLAVE
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troenterology Clinics 2011;40(1): 1-264.
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Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt
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1):S135.
3. Longstreth, GF. Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroentero-
logy 2006;130:1480-91.
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En: Ponce J, Castells T, Gomolln F, Esteve
M, Martn de Argila C, Molero X, Vzquez
Sequeiros E, eds. Tratamiento de las enfer-
medades gastroenterolgicas, 3. edicin.
Elsevier Espaa. Barcelona, 2011:155-66.
Como tal trastorno funcional, se asume que el pa-
ciente con un SII no presenta ninguna alteracin
bioqumica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los sntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitie-
sen establecer un diagnstico positivo basado en la
presencia de sntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sn-
tomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgnicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qu sntoma o
combinacin de sntomas gozan de un mayor va-
lor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los ltimos aos, la ma-
yora de los clnicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo
Seccin 4. Intestino delgado y colon
por comits de expertos que se renen peridica-
mente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos,
es condicin sine qua non la presencia de dolor o
molestia abdominal (sin el cual no puede estable-
cerse el diagnstico), asociado a un cambio en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al
menos 3 das al mes) por un periodo no inferior a
3 meses, y un comienzo de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstico. Dentro de esta cate-
gora se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predomi-
nio de estreimiento (SII-E); 2) SII con predominio
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrn alternante y 4)
SII con patrn indefinido. Algunos sntomas como
la urgencia defecatoria, la sensacin de evacuacin
incompleta, as como la hinchazn abdominal, la
emisin de moco en al deposicin o el esfuerzo
defecatorio excesivo, apoyan el diagnstico, pero
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8.
Qu no es un SII?
La propia definicin de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clnicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consi-
deraciones deben ser tenidas en cuenta.
Los sntomas tienen que aparecer durante un
periodo mnimo de tiempo (12 semanas/ao,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteracio-
nes del ritmo intestinal acompaadas de males-
tar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrs, transgresiones dietti-
cas) que constituyen un hecho frecuente en la
poblacin general.
La presencia de diarrea o estreimiento crni-
co, sin una causa orgnica identificable no pue-
de atribuirse a un SII si no existe adems dolor
abdominal. Aquellos entran en la categora de
diarrea o estreimiento crnico funcional.
Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crnico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crnico funcional.
Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no pue-
de ser incluido tampoco en el trmino SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispep-
sia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnstico de SII
Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
3 das al mes durante los ltimos tres meses2 que se
asocia a dos o ms de los siguientes:
Mejora con la defecacin.
El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones 3.
El comienzo se asocia con un cambio en la forma
(consistencia) de las deposiciones 3.
1
El trmino disconfort se refiere a una sensacin
desagradable que no se describe como dolor. Para
estudios de investigacin fisiopatolgica y ensayos
clnicos, se requiere que el dolor o disconfort abdo-
minal aparezca al menos 2 das por semana durante
el periodo de cribado de los casos.
2
Los sntomas deben cumplirse al menos durante
tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnstico.
3
Los requerimientos para establecer las diferentes
categoras de SII son los siguientes:
a. SII con predominio de estreimiento: heces
duras 25% de las ocasiones/heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones/heces duras
< 5% de las defecaciones.
c. Patrn mixto: heces duras 25% de las oca-
siones/heces sueltas o acuosas 25% de las
ocasiones.
d. Patrn indefinido: anormalidad insuficiente de
la consistencia de las deposiciones para reunir
los criterios expuestos para el resto de las cate-
goras.
Sntomas que apoyan el diagnstico pero que
no forman parte de los criterios de Roma III son:
a. Frecuencia de las deposiciones 3 veces por
semana o > 3 veces por da.
b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
c. Urgencia defecatoria.
d. Sensacin de evacuacin incompleta.
e. Emisin de moco en la deposicin.
f. Sensacin de hinchazn abdominal.
gnica). No obstante, en algunos enfermos co-
existen ambos trastornos (dispepsia funcional y
SII).

Algunos pacientes, especialmente mujeres, con
flatulencia como sntoma principal, son etique-
tados de SII, sin que renan plenamente los cri-
terios necesarios para el diagnstico de este sn-
drome. Con frecuencia estos pacientes padecen
otro trastorno funcional, como aerofagia o pre-
sentan un incremento real en la produccin de
gas intestinal en relacin con una intolerancia
a lactosa o fructosa, un sndrome de sobrecre-
cimiento bacteriano o incluso una enfermedad
celaca.
Por ltimo, aquellos pacientes en los que llega a
identificarse un trastorno endocrinometablico
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que con-
sultan por sntomas gastrointestinales concor-
dantes con el padecimiento de un SII no pueden
ser categorizados como tal en un sentido estric-
to, dado que conceptualmente, en todo pacien-
te con un TFD se exige la ausencia de anomalas
bioqumicas que puedan explicar los sntomas.
Epidemiologa
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en de-
pendencia de los criterios empleados para el diag-
nstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontr que
nicamente el 31% de los pacientes con SII diag-
nosticados por criterios de Roma II, cumplan los
criterios de Roma III para el mismo diagnstico11. El
70% restante padecan otro tipo de trastornos fun-
cionales digestivos (TFD) incluyendo estreimiento
o diarrea funcional o hinchazn funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geogrfica y la pobla-
cin que es objeto de estudio (poblacin general o
poblacin que consulta con el mdico)10. As, la pre-
valencia de SII estimada en los pases occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en Espaa es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relacin mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los pases
asiticos. Por otro lado, el SII es ms prevalente en
edades ms jvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 aos, elevndose hasta el 12% entre
las personas de ms de 85 aos17. Indudablemen-
te estas cifras son diferentes entre la poblacin de
36. Sndrome de intestino irritable
personas que consultan al mdico. De hecho, el
SII explica el 10-15% de las consultas de atencin
primaria y entre el 25-30% de los pacientes deri-
vados a las consultas de gastroenterologa18. Estas
cifras son el resultado de estudios basados en un
diagnstico positivo basado en sntomas. En todo
momento debe considerarse que cualquier estrate-
gia basada en la bsqueda intencionada de orga-
nicidad diagnstico por exclusin, reducira con
toda probabilidad estos valores al identificar enfer-
medades con una base orgnica cuya presentacin
clnica puede simular, en gran medida, a la de un
TFD, como han sugerido algunos autores19.
Incidencia
La incidencia de SII no es fcil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los sntomas se desarro-
lla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
ao19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus sntomas. Una evaluacin
ms realista, considerando la proporcin de pacien-
tes que no llegan a consultar nunca con el mdico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en poblacin general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y ao, valores que se ajustaran
ms a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
Concomitancia con otros TFD
Estudios de base poblacional y revisiones sistem-
ticas demuestran la existencia de un solapamiento
entre el SII y otros TFD, de manera que la probabi-
lidad de que un paciente con SII presente adems
clnica de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
respectivamente, prevalencias muy superiores a las
observadas en poblacin general24-26. En un estu-
dio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
poblacin general presenta sntomas de al menos 2
TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clnica de al
menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
patognica comn en estos trastornos27.
525
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Concomitancia con otras
manifestaciones extraintestinales
La presencia de sntomas extraintestinales es ms
comn entre los pacientes con SII, incluyendo fatiga
crnica y dolor abdomino-plvico, entre otros28. As
mismo, entre los pacientes con SII, se ha comuni-
cado una mayor prevalencia de sntomas psiqui-
tricos, incluyendo ansiedad, depresin y neuroticis-
mo. En un estudio controlado que incluy una serie
de 3.153 pacientes, ajustados por sexo y edad,
Whitehead et al.28 demostraron una prevalencia de
morbilidad psiquitrica de hasta el 94%, entre los
pacientes con SII. Con toda probabilidad, rasgos de
psiconeuroticismo, ansiedad y depresin contribu-
yen a modular al alza la percepcin de los sntomas
y resultan determinantes de la frecuencia con que
estos pacientes visitan al mdico.
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clnico (predominio de diarrea,
de estreimiento o patrn alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrn de sn-
tomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relacin a la observa-
da en la poblacin general. Un estudio que investi-
g la evolucin de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 aos, no demostr diferen-
cias en relacin a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no mata
puede hacer la vida insoportable y algunos infor-
mes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
as como en la necesidad de ciruga37.
Calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS)
La CVRS de los pacientes con SII est notablemen-
te alterada debido a importantes repercusiones
fsicas, emocionales, sociales y econmicas, como
reflejan las revisiones sistemticas33, y existen exce-
lentes revisiones al respecto34,35. Datos consistentes
revelan que los pacientes con SII presentan scores
ms bajos en las 8 escalas del SF-36, cuando se
comparan controles sanos34 y que su CVRS es igual
526
o peor que la observada en enfermedades de curso
crnico, incluyendo la ERGE, diabetes, insuficiencia
renal, depresin, o artritis reumatoide33,36.
Cuestionarios de calidad de vida
en el SII
Adems del SF-36 (cuestionario genrico de calidad
de vida) se han diseado diversos cuestionarios es-
pecficos para evaluar el impacto del SII, tanto so-
bre la condicin fsica, como del bienestar emocio-
nal y las repercusiones sociales de la enfermedad
sobre el individuo. La mayora de ellos (IBS-QOL,
IBSQOL y IBS HRQOL)38-40 proporcionan informacin
exhaustiva sobre todas estas variables, pero tienen
el inconveniente de su difcil implementacin en
los 10-12 minutos de que dispone habitualmente
un gastroenterlogo general para ver a un paciente
en su consulta. Spiegel et al.41, crearon un cuestio-
nario corto especficamente diseado para su em-
pleo rutinario en la prctica clnica. El cuestionario
consta nicamente de 4 preguntas (tabla 2) y est
pensado para su cumplimentacin en menos de 1
minuto, mientras el paciente permanece en la sala
de espera. Una enfermera calcula el score final en
un tiempo no superior a 30 segundos y lo entrega
al mdico antes de recibir al paciente. El cuestiona-
rio denominado BEST-score proporciona informa-
cin sobre 4 cuestiones esenciales: 1) gravedad de
los sntomas intestinales, tal como son percibidos
por el paciente; 2) impacto de los sntomas sobre
la capacidad de disfrutar de las cosas cotidianas;
3) percepcin del enfermo acerca del padecimiento
de una enfermedad seria o potencialmente grave
y 4) repercusin de los sntomas sobre el estado
de nimo y el humor del enfermo. Los autores
cotejaron los resultados proporcionados por el
BEST-score en una serie de 59 pacientes con SII, con
otro instrumento de medicin de CVRS especfico
de SII (IBS-QQL score), constituido por 34 parme-
tros, encontrando un elevado grado de concordan-
cia entre ambas medidas y subrayando el valor de
esta nueva herramienta en la toma de decisiones
en el escenario de la prctica clnica habitual (busy
clinics)41.
Repercusiones econmicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dlares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con
 36. Sndrome de intestino irritable

TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los sntomas de un intestino irritable sobre la CVRS

1. Durante las ltimas 4 semanas, Cmo se ha sentido en relacin a su hbito de defecar?

Muy bien: mis deposiciones han sido normales.
Bien: apenas ha habido alteraciones en mi ritmo intestinal y, de hecho, las he ignorado.
Regular: no he podido ignorar las alteraciones en mi ritmo intestinal.
Mal: las alteraciones de mi ritmo intestinal han llegado a afectar a mi estilo de vida.
Muy mal: las alteraciones del ritmo intestinal han afectado gravemente a mi estilo de vida.
2. Lea Vd. la siguiente declaracin y diga lo que opina sobre ella: Los sntomas intestinales que estoy sufrien-
do significan que algo muy serio est ocurriendo en mi cuerpo.
No, de ninguna manera.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.
3. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia sus sntomas intestinales han hecho que se sienta tenso
o profundamente afectado?
La mayora del tiempo.
En muchas ocasiones.
Solo muy de vez en cuando.
En ningn momento.
4. Dganos lo que piensa sobre la siguiente frase: Debido a los sntomas intestinales que sufro, durante las
ltimas 4 semanas no he podido disfrutar de las cosas que antes me divertan.
De ninguna manera me ha ocurrido esto.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.

Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificacin final asignada de acuerdo a un algoritmo estndar se entrega al mdico, antes de que
ste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].

SII consumen un 50% ms de recursos sanitarios
que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de prue-
bas y exmenes complementarios que siguiendo
las recomendaciones de las guas de prctica cl-
nica45 probablemente no estn justificados, en pa-
cientes en quienes podra establecerse un diagns-
tico positivo, basado en la presencia de sntomas
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
apartado de diagnstico). Este pensamiento debe
balancearse con el criterio de aquellos que preco-
nizan que el gasto imputable a esta patologa, se
reducira a largo plazo, si en la valoracin inicial pu-
diese descartarse cualquier otra patologa orgnica
que a menudo se manifiesta con criterios de apa-
rente funcionalidad. As ocurre con algunos casos
de colitis microscpica, enteropata sensible al glu-
ten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
o malabsorcin idioptica de sales biliares. Todas
estas entidades son potencialmente curables con
un tratamiento especfico19. Otra fuente impor-
tante de gasto sanitario en estos pacientes son las
frecuentes visitas facultativas derivadas del padeci-
miento de sntomas extraintestinales, fruto de di-
versas somatizaciones. Finalmente, se estima que
un tercio de los costes imputables al SII se derivan
de la prdida de productividad laboral (absentismo
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
de SII presentan una merma de su productividad
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
Esta prdida de productividad laboral se concentra
mayoritariamente entre los pacientes que presen-
tan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
crnica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
sufrimiento personal.

527
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Fisiopatologa
En la actualidad no se conoce con precisin cules
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un sndrome
tan heterogneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenmenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicolgicos, mecanismos infla-
matorios y una disfuncin del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la funcin
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleracin del
trnsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aqul
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII mues-
tran contracciones intestinales intensas y anormal-
mente prolongadas, tanto en el leon como en el
colon, en respuesta a diversos estmulos exgenos,
incluyendo la inyeccin de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrs psicolgico y la
distensin del colon con baln50. Estas alteraciones
podran explicar la aparicin de sntomas despus
de las comidas o la exacerbacin de aquellos en pe-
riodos de estrs. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gstrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vescula y relajacin insufi-
ciente del esfnter de Oddi tras la inyeccin de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecacin disinrgica51 y en otros, altera-
ciones en el tono del msculo detrusor de la vejiga
y fenmenos de hiperreactividad bronquial en res-
puesta a la inyeccin de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfuncin generalizada del msculo liso49. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no estn presentes en todos
los pacientes y que la correlacin entre aquellas y la
aparicin de los sntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que al-
gunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estmulos (hi-
peralgesia visceral)49. Las sensaciones abdomina-
les son mediadas por vas aferentes activadas por
estmulos que actan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensin),
nociceptores mesentricos (detectan estmulos do-
528
lorosos) y quimiorreceptores (detectan cambios en
la osmolaridad, temperatura y pH). La informacin
de estos receptores es transmitida al cerebro don-
de tiene lugar la percepcin consciente. La hiper-
sensibilidad puede presentarse en forma de hiper-
algesia (percepcin incrementada del dolor ante
un estmulo determinado, comparada con la po-
blacin general), alodinia (el enfermo siente dolor
ante un estmulo que en condiciones normales no
sera percibido como tal), hipervigilancia (exceso de
atencin a los estmulos nociceptivos), y exagerada
percepcin del dolor referido (percepcin de dolor
fuera de las regiones anatmicas habitualmente es-
timuladas). La hipersensibilidad puede ser la conse-
cuencia de fenmenos de sensibilizacin de las neu-
ronas del asta posterior medular o de un anormal
procesamiento de la informacin transmitida por las
vas aferentes en el sistema nervioso central (SNC)53.
Numerosos estudios han permitido documentar que
la insuflacin con baln en distintos segmentos del
intestino es percibida por los enfermos con SII con
una intensidad desproporcionada cuando se compa-
ra con controles sanos (figura 1)54,55. Ello permitira
explicar la urgencia defecatoria que los pacientes
describen ante leves incrementos de la presin en-
doluminal en respuesta al estrs o al propio reflejo
gastroclico. Es un hecho admitido por la mayora
de los clnicos que la palpacin del abdomen suele
mostrar un rea de hipersensibilidad en la regin
donde se sita el sigma en muchos pacientes con
SII y que la insuflacin del colon sigmoide durante
la realizacin de una colonoscopia produce un do-
lor, probablemente excesivo, en los pacientes con
SII. Nuevamente, sin embargo, estos fenmenos no
se registran en todos los pacientes con SII y la co-
rrelacin de estos hallazgos con la gravedad de los
sntomas es incierta52,56.
Gas y distensin abdominal
La sensacin de hinchazn y la distensin abdomi-
nal forman parte del espectro de sntomas y signos
referidos habitualmente por los pacientes con SII,
especialmente de aquellos con un patrn predo-
minante de estreimiento. El empleo de tcnicas
basadas en pletismografa con impedancia, gam-
magrafa y tomografa computarizada (TC) sugieren
que algunos pacientes con SII muestran dificultades
para aclarar el gas perfundido en el yeyuno y re-
tencin de gas en el intestino delgado tras la per-
fusin endoluminal de cidos grasos57-59. Otros au-
tores han relacionado la distensin abdominal con
fenmenos de disfuncin anorrectal asociados a
propulsin retardada del bolo fecal y heces duras60.
Finalmente, estudios realizados en nuestro pas,
han permitido documentar por TC alteraciones en

Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepcin en el SII es ms bajo que en los sujetos normales. Un estmulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relacin al observado en sujetos normales.
los movimientos del diafragma y de la musculatura
de la pared abdominal, debiendo distinguir entre
aquellos que presentan una verdadera retencin
de gas debida a una dismotilidad del intestino del-
gado, asociada a migracin del diafragma en senti-
do craneal y protusin de la pared abdominal an-
terior, de aquellos otros con hinchazn funcional
que no presentan retencin de gas propiamente
dicha, sino un fenmeno de migracin caudal del
diafragma asociado igualmente a protusin de la
pared anterior del abdomen61,62.
Disfuncin autonmica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenmenos de disfuncin autnoma (predominio
de tono simptico en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueo, sugiriendo que se trata de un fenmeno in-
trnseco asociado a la enfermedad y no una conse-
cuencia de la misma63.
Disfuncin del eje cerebrointestinal
La normalidad de la funcin gastrointestinal es el
resultado de una adecuada coordinacin entre los
impulsos sensoriales procedentes del intestino y la
respuesta motora del tubo digestivo. En ella juega
un papel primordial la integracin de estos meca-
nismos a nivel central y la intervencin del sistema
nervioso autnomo. El sistema nervioso central
ejerce una actividad moduladora de todos estos
mecanismos y, de hecho, puede modificar tanto la
percepcin sensorial, como la respuesta motora. Es-
36. Sndrome de intestino irritable
tudios realizados con resonancia magntica cerebral
o tomografa de positrones han puesto de manifies-
to, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los est-
mulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
SII, en comparacin con personas sanas, incluyendo
los aspectos emocionales y la respuesta autonmica
a la distensin49,64. Se ha postulado igualmente que
una anomala en las concentraciones de neurotrans-
misores que regulan la funcin del sistema nervioso
entrico podra desempear tambin un papel pri-
mordial en la patognesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigacin en este
campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
serotoninrgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
HT4) que han demostrado su efectividad en formas
graves de SII asociado a diarrea o estreimiento,
respectivamente (ver ms adelante).
TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la
regulacin de la funcin intestinal
Encefalinas.
Sustancia P.
Polipptido relacionado con el gen de la calcitonina.
xido ntrico.
Serotonina (5-hidroxitriptamina).
Colecistoquinina.
Somatostatina.
GABA.
529
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Factores psicosociales
Aunque los criterios de Roma no requieren de la
presencia de factores psicosociales para establecer
el diagnstico, numerosos estudios han demostra-
do que los pacientes con SII padecen con mayor
frecuencia diversos trastornos psiquitricos, inclu-
yendo sndromes de ansiedad generalizada, pni-
co, neuroticismo, alteraciones del estado de nimo
(distimia, depresin) y diversos trastornos somato-
morfos. Se han comunicado igualmente elevadas
tasas de fenmenos de adaptacin ineficiente a
situaciones dramticas67,68. As, no es infrecuente
que un acontecimiento grave en la vida del pacien-
te constituya el punto de partida de los primeros
sntomas o agrave un cortejo sintomtico hasta
entonces infravalorado por el propio paciente69. Es
bien conocido, por ejemplo, el comienzo de los sn-
tomas en tiempos de guerra70. A su vez, el suicidio
es 2-4 veces ms frecuente entre los pacientes con
SII37 y la probabilidad de que los pacientes con SII
tomen ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos o
sedantes es dos veces superior a la observada en
la poblacin normal71. Aunque no todos los estu-
dios coinciden, todos estos trastornos se ven con
independencia de que los enfermos hayan o no
consultado por sus sntomas y la mayora de stos
ya estaban presentes o resultan coincidentes con el
comienzo de la clnica de SII, lo que sugiere que el
trastorno emocional no es la consecuencia del dis-
confort gastrointestinal67,68.
Sueo
Entre los pacientes con SII son ms frecuentes los
trastornos del sueo, tales como el insomnio inter-
dormiccional, sensacin de no haber descansado
al despertar por la maana, y prolongacin de las
fases 3 y 4 del sueo evidenciadas en los estudios
polisomnogrficos73. Estudios realizados en enfer-
meras demuestran que los sntomas del SII son ms
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que nicamente traba-
jan por el da74.
Maltratos y abusos fsicos
y sexuales
En las ltimas dcadas se ha acumulado una evi-
dencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresin verbal, exhibicionismo,
acoso y violacin, a las que tambin se aaden los
530
sentimientos de culpa y ocultacin de los hechos
por parte de las pacientes afectadas75-78.
Gentica
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointesti-
nales como la enfermedad inflamatoria o la enfer-
medad celaca79. De hecho, estudios bien diseados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastor-
no afecta tambin con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribucin de la gentica
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios sealan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la mis-
ma enfermedad, es ms prevalente el antecedente
de una infeccin gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresin (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos pro-
porcionan evidencias a favor de una interaccin
entre factores hereditarios y ambientales en la pa-
tognesis del SII.
Se ha postulado que el SII podra responder a un
modelo de trastorno gentico complejo polignico
multifactorial79. La investigacin en este campo se
ha centrado en el estudio de genes que codifican
protenas implicadas en la regulacin de procesos
biolgicos relacionados con el sexo, con el control o
modulacin de la sensacin a nivel perifrico y cen-
tral o la motilidad, e incluso la regulacin de la res-
puesta cerebral al estrs83. Una preocupacin que
aade incertidumbre en estos estudios es la pre-
sencia de cualquier otra enfermedad de base ge-
ntica que al cursar con sntomas gastrointestinales
similares o parecidos pueda estar contribuyendo
falsamente a la agregabilidad familiar observada
en el SII79. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn,
la enfermedad celaca o la intolerancia a lactosa o
fructosa que deben ser razonablemente excluidas
en estos casos.
Hasta la fecha se han evaluado cerca de 60 genes
para determinar la influencia de variantes genti-
cas en el SII. Los genes estudiados han sido selec-
cionados debido a su potencial implicacin en la re-
gulacin proteica de la funcin motora y sensorial
del intestino, tanto a nivel central como perifrico
(incluyendo la mediacin serotoninrgica y adre-

SII [predominio
de diarrea]
HTR2A
HTR3A
HTR3C
SII [mixto] HTR3E
SCN5A
FAAH
OPRM1
SLC6A4
SII [predominio
de estreimiento]
HTR4 ADRA2C
HTR7 COMT
Figura 2. Asociaciones genticas en el sndrome de intestino irritable en funcin del fenotipo. Puede observarse cmo algunas
asociaciones genticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
nrgica) o por su papel regulador de la respuesta
inmunolgica del intestino frente a la infeccin mi-
crobiana (funcin de barrera)83-88. La figura 2 mues-
tra un listado de los genes que se han identificado
hasta el momento como potenciales marcadores
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
subrayar la existencia de una diferente base genti-
ca para los casos espordicos o familiares y para los
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII
postinfeccioso. En ltima instancia, y al igual que
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibi-
lidad gentica solo es un factor que contribuye al
desarrollo del sndrome, pero sin duda es necesaria
la contribucin de otros factores ambientales.
Inflamacin y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven ms de 500 especies
diferentes de bacterias en una relacin simbitica
con el husped. En los ltimos aos se ha postu-
lado la hiptesis de que alteraciones en la micro-
biota pueden desempear un papel relevante en la
36. Sndrome de intestino irritable
SII
TDO2
HTR2A SII + Alteraciones psiquitricas
HTR3B
HTR7 BDNF
IL10
TNF
IL1R
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
patognesis del SII89. Los argumentos ms slidos
para sustentar esta hiptesis surgen de una serie
de evidencias:
Cambios en la composicin de la microflora en
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
establecido que la concentracin de algunas espe-
cies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
est disminuida en los pacientes con SII compara-
da con la observada en controles sanos90,91.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Los metaanlisis efectuados han informado
una prevalencia de SBI, medida tanto por test
de lactulosa como por cultivos del aspirado ye-
yunal, significativamente ms elevada entre los
pacientes con SII comparada con los controles
[odds ratio 9,64 (IC) 5 4,2621,82)]92,93. Al me-
nos 5 estudios controlados y aleatorizados co-
inciden en sealar que la administracin de an-
tibiticos mejora los sntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
resultados de los test del aliento94-95. La razn
por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
podra guardar relacin con un fallo de aclara-
miento de bacterias debido a un enlentecimien-
to del trnsito propiciado por una disminucin
de la fase III del complejo motor migratorio in-
531
Seccin 4. Intestino delgado y colon
terdigestivo (CMMI)96. Dada la relevancia de las
clulas intersticiales de Cajal en la preservacin
de estos mecanismos, es probable que una in-
flamacin de bajo grado en los plexos mient-
ricos (ver ms adelante) pueda ser el punto de
partida de este trastorno.
SII postinfeccioso: diversas investigaciones han
llamado la atencin acerca del desarrollo de un
SII tras un episodio de gastroenteritis infecciosa
(GI). Al menos 2 metaanlisis han confirmado
estos hallazgos informando de que un 10% de los
pacientes que sufren de una GI desarrollan snto-
mas compatibles con un SII [odds ratio: 6-7]97,98.
Factores de riesgo implicados en el desarrollo
de SII-PI incluyen la duracin y gravedad de los
sntomas, el estrs psicolgico relacionado con
acontecimientos vitales traumticos y una per-
sonalidad neurtica99,100. De forma interesante,
las biopsias rectales de estos pacientes muestran
un incremento en la poblacin de linfocitos in-
traepiteliales y de clulas enteroendocrinas101,102
que persisten hasta 12 meses y una elevada
expresin de citocinas proinflamatorias (IL-1b)
tanto en biopsias rectales como ileales103. Queda
por definir si el desarrollo de un SII-PI guarda
relacin con la activacin de mecanismos de
inflamacin de bajo grado o con un estado de
disbiosis (alteracin en la composicin de la mi-
crobiota intestinal)89.
Inflamacin
A lo largo de los ltimos 20 aos se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayora de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citoci-
nas.
Linfocitos. Una infiltracin por linfocitos intrae-
piteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientrico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podra contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intesti-
no en el SII, hiptesis que requiere de una vali-
dacin futura103.
Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la poblacin de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, prximos
a la cercana de las terminaciones de los nervios
532
entricos, sugiriendo igualmente un papel en el
desarrollo de los mecanismos de hipersensibili-
dad ya mencionados en esta poblacin104.
Inmunidad innata. Los estudios que han evalua-
do el balance entre citocinas pro- y antiinflama-
torias en el SII sobre series amplias de pacientes
muestran un incremento en los niveles de IL-6,
as como de IL-1b y factor de necrosis tumoral
a (TNF-a), pero no de IL-10 o de IL-12 en pa-
cientes con SII-D comparados con controles sa-
nos, pacientes con SII-E y con SII-mixto105. Otros
autores han encontrado una elevacin de Il-1b.
TNF-a y mRNA en la mucosa rectosigmoidea e
ileal de pacientes con SII-PI89. De forma intere-
sante, un estudio ha demostrado un incremento
de los niveles fecales de defensinas (protenas
innatas que intervienen en el control de la flora
intestinal por medio de sus propiedades antimi-
crobianas) en los pacientes con SII-D, propor-
cionando nuevas evidencias en la interaccin
microbiota-sistema inmune106.
Terapia antiinflamatoria. Aunque la prednisona
no proporciona mejora de los sntomas en los
pacientes con SII, algunos estudios han proporcio-
nado evidencias en favor de un efecto beneficio-
so de la mesalazina en trminos de reduccin de
sntomas y de mastocitos en la mucosa intestinal
comparados con placebo108. A su vez, el ketotife-
no, un estabilizador de los mastocitos, consigue
reducir tanto los sntomas, como la hipersensibi-
lidad visceral de los pacientes con SII108. En ambos
casos se requieren estudios a mayor escala para
validar estos resultados.
Diagnstico
Historia clnica
La historia clnica es esencial en el diagnstico del
SII. De hecho, en ausencia de sntomas de alar-
ma la presencia de una clnica compatible permite
llevar a cabo un diagnstico positivo sin necesi-
dad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
Criterios diagnsticos basados en sntomas). En
todo caso, resulta crucial que el clnico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier in-
formacin que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
Edad. La edad del paciente es un factor primor-
dial. La probabilidad de que un paciente con
sntomas compatibles con un SII presente una

dolencia orgnica aumenta a partir de los 50
aos. Ello probablemente justifique la necesi-
dad de llevar a cabo algunas exploraciones en
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el pro-
psito de asegurar la ausencia de una patologa
potencialmente grave (ej.: cncer de colon).
Esta consideracin es particularmente cierta
cuando los sntomas son de reciente aparicin.
Sexo. El sexo femenino comporta mayores pro-
babilidades de que la causa de los sntomas
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de
pacientes que consultan de forma reiterada por
sus sntomas.
Antecedentes familiares. La presencia de ante-
cedentes familiares de cncer de colon, enferme-
dad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad ce-
laca obliga a considerar firmemente cualquiera
de estas patologas en el diagnstico diferencial.
De hecho cualquiera de estos antecedentes es
considerado como un dato de alarma.
Sntomas caractersticos de SII. Tpicamente,
los pacientes con SII refieren dolor o malestar
abdominal que alivia con la defecacin y tras-
tornos en el patrn de evacuacin. El dolor sue-
le ser descrito como retortijones y de forma
caracterstica alivia con la deposicin. Aunque
su localizacin ms frecuente es la parte baja
del abdomen, no es inhabitual una localizacin
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere al-
teraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en
la forma de las deposiciones. Los pacientes en
los que predomina la diarrea, suelen referir he-
ces blandas, semilquidas o acuosas. Es habitual
que el enfermo presente en estos casos 3-6 de-
posiciones diarias, emitidas con imperiosidad.
Con frecuencia, la urgencia por la defecacin se
manifiesta ya en el momento de despertarse o
bien despus de cada ingesta o ante situaciones
de estrs, momentos en los que la actividad mo-
tora del colon es ms intensa. Sin embargo, es
excepcional que el enfermo se despierte por la
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes
en los que predomina el estreimiento, suelen
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a
menudo acompaado de una sensacin frus-
trante de evacuacin incompleta. Sntomas
como sensacin de hinchazn, flatulencia o dis-
tensin abdominal son ms frecuentes en este
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo
deposicional fluctuante alternando periodos
de estreimiento con fases de diarrea. Estos
tres patrones de comportamiento pueden no
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes
36. Sndrome de intestino irritable
con un patrn predominante de diarrea, como
aquellos en los que predomina el estreimiento
pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
es un componente, frecuente, si no habitual con
independencia del patrn defecatorio predomi-
nante.
Sntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
preguntas dirigidas a la bsqueda intencionada
de cualquier semiologa sospechosa de una cau-
sa orgnica del problema (figura 3). Estos snto-
mas de alarma incluyen la prdida de peso no
explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
de sangre en las heces. Otros sntomas o ante-
cedentes que deben alertar al clnico son: 1) en
caso de diarrea: la toma reciente de antibiti-
cos, el antecedente reciente de un viaje a una
zona endmica de causas infecciosas de diarrea
y los antecedentes familiares de celiaqua o EII.
2) En el caso de estreimiento: el antecedente
personal o familiar de cncer colorrectal (vase
ms arriba). Finalmente, debe considerarse que
una patologa orgnica puede aparecer tambin
en cualquier paciente con un SII previo. En este
contexto, el clnico debera estar atento a cual-
quier cambio en la naturaleza de los sntomas,
especialmente si existen antecedentes familia-
res de cncer de colon o de enfermedad infla-
matoria intestinal.
Sntomas que refuerzan el diagnstico: como ya
se ha mencionado, los pacientes con SII presen-
tan con frecuencia un conjunto de sntomas inhe-
rentes a otros trastornos motores y funcionales
digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
dismotilidad o distrs postprandial. Por otro lado
no es inhabitual la coexistencia de manifestacio-
nes extraintestinales como urgencia miccional, fi-
bromialgia, fatiga crnica, cefalea o dismenorrea
(tabla 4) y comorbilidades psiquitricas como
ansiedad, depresin o un trastorno por somati-
zacin. Ya se ha mencionado la relevancia de una
historia de maltratos y abusos fsicos o sexuales.
A menudo, la concomitancia de estos rasgos psi-
colgicos resulta determinante de consultas fre-
cuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
una intervencin psicolgica.
Exploracin fsica
Al igual que la anamnesis, el examen fsico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia org-
nica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cut-
neas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopata. La palpacin de una masa en el
533
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Historia
Prdida de peso no explicable por otra causa
Fiebre
Diarrea o estreimiento crnico severo
Sangre en las heces
Ingesta previa de antibiticos (diarrea)
Comienzo de los sntomas despus de los 50 aos
Historia familiar de cncer de colon, EII o enferme-
dad celaca
Antecedentes personales de cncer de colon
Escenario favorable o sospechoso de ESG
Retraso de crecimiento en la infancia
Osteoporosis a una edad temprana
Ferropenia o anemia de origen incierto
Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
Coexistencia de otras enfermedades inmunol-
gicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjgren,
psoriasis)
Figura 3. Sntomas y signos que deberan sugerir una patologa orgnica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnstico de intestino irritable.
TABLA 4. Sntomas extraintestinales comnmente
asociados al SII
Urgencia miccional.
Dispareunia.
Dismenorrea.
Dolor de espalda.
Fibromialgia.
Cefalea.
Insomnio.
Fatiga crnica.
Vrtigo.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros sig-
nos tpicos del SII como la palpacin de una cuerda
clica hipersensible en la fosa ilaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clnico sea altamente su-
gestivo para el diagnstico de un intestino irrita-
ble, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su mdico ponga
las manos sobre el abdomen. El tacto rectal pue-
de aportar informacin valiosa para el diagnstico
534
Examen fsico
Hallazgos sospechosos de pato-
loga orgnica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatas).
Laboratorio
Anemia.
Leucocitosis.
VSG elevada.
Hormonas tiroideas alteradas.
de una disfuncin del suelo plvico (ver captulo 9:
estreimiento).
Criterios diagnsticos basados
en sntomas
El empleo de los criterios de Roma, basados exclu-
sivamente en la informacin proporcionada por la
historia y examen fsico, permite establecer una
aproximacin diagnstica razonablemente fiable y
segura, sin necesidad de recurrir a otras pruebas
y exmenes complementarios. Esta poltica (diag-
nstico positivo basado en sntomas) es concor-
dante con las recomendaciones del American Co-
llege of Gastroenterology and the British Society of
Gastroenterology45,112,113 y puede ser de gran utili-
dad en el mbito de las consultas de atencin pri-
maria y gastroenterologa general, en oposicin a la
estrategia del diagnstico por exclusin. Las tablas
5 y 6 muestran escalas de sntomas y signos que
han demostrado una razonable sensibilidad para el
diagnstico de SII, mediante el clculo de un score
sencillo que puede ser aplicado de forma eficiente
en cualquier mbito (asistencia primaria y especia-
lizada)109. Algunas consideraciones deben realizarse
en relacin a las ventajas e inconvenientes de estos
criterios109:

TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el
clculo de un score indicador de la presencia de un SII
(una puntuacin < 0 define un SII) (ref. 125)
Parmetro Puntuacin
1 Distensin visible del abdomen -39
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis -35
3 Sensacin subjetiva de distensin
(hinchazn) -34
4 El enfermo padece flatulencia -33
5 Irregularidades en el patrn de
evacuacin -26
6 VSG < 17 mm/1. h +134
7 Historia de sangre en las heces +112
8 Edad > 45 aos + 95
9 Leucocitosos > 10.000/cm3 + 85
10 Temperatura entre 37-38 C + 74
11 Historia de cncer en familiares
de primer grado + 33
El uso de criterios basados en sntomas, sin ne-
cesidad de recursos complementarios, supone
un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha
estimado en 364 dlares por paciente. Algunos
estudios longitudinales sugieren que la realiza-
cin de pruebas complementarias en fases ms
avanzadas no descubrir una causa orgnica de
los sntomas en la mayora de los casos114.
La estandarizacin de los criterios basados en
sntomas permite clasificar a los pacientes en or-
den al patrn clnico dominante y establece una
homogeneidad en la seleccin de pacientes para
su inclusin en ensayos clnicos. Tal es el caso de
los estudios que se han realizado con alosetrn,
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118.
A pesar de las bondades de estos criterios para
la inclusin de pacientes en ensayos clnicos,
su utilidad en la prctica clnica y su exactitud
en la exclusin de una dolencia orgnica sigue
siendo especulativa109. Estos criterios fueron de-
sarrollados por gastroenterlogos de hospitales
secundarios y terciarios y su aplicacin en el
mbito de la atencin primaria ha sido escaso,
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro
lado, en los ltimos aos han aparecido en la li-
36. Sndrome de intestino irritable
TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el
diagnstico de SII basado en sntomas 115. A diferencia de
otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados sntomas o signos, la escala de Hammer
calcula el score a travs de la odds ratio . Una odds ratio
< 1 (IC 95%) apoya el diagnstico de un SII (ref. 126)
Odds ratio 95% IC
Edad > 50 aos 2,96 1,47-5,94
Sexo femenino 0,43 0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuacin 2,19 1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso 0,85 0,42-1,74
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
ltimo ao) 0,21 0,08-0,52
Dolor irradiado 0,38 0,16-0,88
Dolor/heces de
consistencia ms blanda 0,47 0,23-0,96
Diarrea 2,69 1,03-7,02
Pirosis 0,36 0,13-0,98
teratura numerosos e inquietantes estudios que
alertan sobre la existencia de organicidad oculta
en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
microscpica19, el sobrecrecimiento bacteria-
no 121, la malabsorcin de sales biliares19,122, la
enteropata sensible al gluten (ESG)19,123 y la in-
suficiencia exocrina del pncreas124, entidades
que pueden manifestarse con criterios de apa-
rente funcionalidad. Ello obligar en un futuro
a considerar entre los sntomas de alarma, no
solamente aquellos que permiten sospechar la
presencia de un cncer de colon o de una enfer-
medad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, recto-
rragia, prdida de peso), sino cualquier sntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
ESG, incluyendo una historia de retraso de creci-
miento en la infancia, osteoporosis que debuta
a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
recurrentes (ver ms adelante). Algunos rasgos
caractersticos del SII como el predominio en
el sexo femenino, la elevada concomitancia de
intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacte-
riano y su asociacin a otras entidades como la
fatiga crnica, fibromialgia y el distrs psicolgi-
co son tambin compartidas por la enfermedad
535
Seccin 4. Intestino delgado y colon

celaca del adulto, que a su vez tambin asocia
sntomas de otros trastornos funcionales diges-
tivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que
se describe en el SII.
Rendimiento de las pruebas y
exmenes complementarios en el SII
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
que el 53% de los mdicos generales, un 63% de
los internistas y un 24% de los gastroenterlogos
se sentan confortables con la estrategia de un
diagnstico positivo de intestino irritable basado
en sntomas compatibles en la primera visita127. Sin
embargo, en otra encuesta un 75% de los clnicos
opinaba que al diagnstico de SII solo poda llegar-
se por exclusin de cualquier patologa orgnica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate en-
tre ambas estrategias sigue abierto entre el mdico
prctico. Como afirma Furman DL en su excelente
revisin129, la preocupacin del clnico que evala a
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto
de enfermedades (algunas de pronstico incierto)
que pueden ser susceptibles de un tratamiento es-
pecfico. stas incluyen bsica y primordialmente el
cncer colorrectal, infecciones entricas, trastor-
nos hormonales y estados malabsortivos, especial-
mente la enfermedad celaca. Sin duda, la relacin
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con
este objetivo depende de la probabilidad pretest
de que se cumpla la condicin clnica que se desea
excluir (tabla 7)129. ste es el papel que desempe-
an los sntomas de alarma, entendiendo como
tales el comienzo de los sntomas a partir de los 50
aos, la presencia de sangre en las heces, la pr-
dida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg),
la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300
cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
una historia familiar de cncer, EII o EC (figura 3).
Basados en esta estrategia, las revisiones sistem-
ticas efectuadas entre los aos 1980 y 2001 con-
cluyeron que el empleo de una batera sistemtica
de pruebas diagnsticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
detectar una causa orgnica como cncer colorrec-
tal, disfuncin tiroidea o intolerancia a lactosa no
era diferente entre los pacientes con sntomas de
intestino irritable y la poblacin normal. Un nico
estudio mostr una prevalencia ligeramente supe-
rior de EC130-134. Un resumen de las pruebas ms
empleadas en el diagnstico diferencial del SII se
expone a continuacin (figura 4, tabla 8).
Analtica elemental
La peticin de un hemograma y una bioqumica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la prctica clnica habitual
en un paciente que consulta por sntomas gastroin-
testinales en un medio especializado. Estudios rea-
lizados en distintos mbitos coinciden en sealar
que en ausencia de sntomas de alarma la proba-
bilidad de identificar una causa orgnica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
Despistaje de la enfermedad celaca
Los sntomas de un SII y de una enfermedad celaca
pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectua-
da sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
Disease Foundation inform que muchos pacientes

TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgnicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y poblacin normal
Enfermedad Prevalencia entre personas Prevalencia en la poblacin
con SII (%) general (%)

Colitis/EII 0,51-0,98 0,3-1,2

Cncer colorrectal 0-0,5 0-6
Disfuncin tiroidea 4 5-9
Infeccin gastrointestinal 0-1,5 N/A
Maldigestin a lactosa 38 26
Enfermedad celaca 0,4-4 0,7

N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.

536
 36. Sndrome de intestino irritable

Presencia de sntomas tpicos

(Criterios de Roma)

Historia, examen fsico, laboratorio

S Sntomas/signos de alarma (tabla 3) No

Investigar segn patrn Diagnstico de SII

clnico dominante

Tratar como SII 4-6 semanas

Causa orgnica detectada

Respuesta No respuesta

S No Reevaluar (tabla 8)

Figura 4. Aproximacin al paciente con sntomas sugestivos de SII

TABLA 8. Diagnstico diferencial del SII.

Efecto secundario de frmacos:

Frmacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, anticidos, colchicina).
Frmacos inductores de estreimiento (por ej.: opiceos para el control del dolor, sales de aluminio).
Enfermedad metablica:
Diabetes o disfuncin tiroidea (hiper- o hipofuncin tiroidea).
Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystoltica, Yersinia enterocoltica)1.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica (linfoctica o colgena).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin:
Enteropata sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
Malabsorcin de sales biliares.
Insuficiencia exocrina del pncreas.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Alergias alimentarias.
Neuropata o miopata intestinal.
Malignidad: cncer de pncreas y cncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
Plipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.

1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los plipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal clico y moco abundante en la deposicin.

537
Seccin 4. Intestino delgado y colon
presentaban sntomas similares a los de un SII, y,
de hecho, ste haba sido el diagnstico inicial en
muchos casos, hasta el descubrimiento de su en-
fermedad136. Ello no debe de sorprender porque la
enfermedad celaca suele cursar con dolor abdomi-
nal (77%), hinchazn (73%), diarrea (52%), estre-
imiento (7%) y un patrn alternante en el ritmo
de evacuacin (24%), alcanzando una prevalencia
de alrededor del 1% en pases del mundo occi-
dental137. Rasgos comunes a ambas enfermedades
incluyen su predominio en la mujer, el hecho de
que los sntomas puedan venir precipitados por un
acontecimiento estresante de la vida y la frecuente
concomitancia de distimia, depresin, fatiga cr-
nica, fibromialgia y manifestaciones de otros TFD
(pirosis funcional, dispepsia). Sanders et al.135 al
efectuar un cribado de 300 pacientes consecutivos
que reunan criterios de Roma II para el diagnsti-
co de SII y compararlos con una poblacin control,
ajustada por sexo y edad, identificaron una EC en
14 casos en el grupo de SII (4,6%) y solamente en
2 (0,7%) en el grupo control (OR, 7,0; p: 0,04). En
un reciente metaanlisis, que incluy a 4.202 pa-
cientes, la prevalencia de EC en individuos con sos-
pecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada
en una poblacin control138. De acuerdo con estas
observaciones, la ACG Task Force declara que el
cribado de la EC mediante serologa, y en caso po-
sitivo, biopsia duodenal, resulta coste-efectivo en
pacientes con sntomas de SII no asociado a estre-
imiento, dado que la probabilidad pretest de esta
estrategia excede del 1%129. Debe considerarse que
esta estrategia establece la indicacin de biopsiar
el duodeno nicamente en aquellos pacientes con
una serologa positiva (anticuerpos antiendomisio o
antitransglutaminasa), dada la elevada sensibilidad
y especificidad de esta determinacin. Esta afirma-
cin, sin embargo, se basa en estudios en los que el
diagnstico de EC se sustent en el hallazgo de una
atrofia severa de las vellosidades (Marsh 3c). Hoy
en da, sin embargo, es creciente el reconocimiento
de formas histolgicamente leves de enfermedad
que abarcan desde la presencia de un infiltrado
de linfocitos intraepiteliales (superior al 25%) en
la mucosa duodenal (Marsh 1), hasta formas de
atrofia leve (Marsh 3a)139-144. Estas formas histolgi-
camente leves (pero clnicamente relevantes) pue-
den cursar con serologa negativa y en tales casos,
la determinacin de los haplotipos DQ2DQ8 del
sistema HLA puede ayudar a tomar una decisin
respecto a la necesidad de ensayar una dieta sin
gluten, tras haber realizado un correcto diagnstico
diferencial (no existe una lesin patognomnica de
538
enteropata sensible al gluten)19,143. Nuevamente, la
historia clnica puede proporcionar informacin de
gran valor en este punto. Cualquier antecedente fa-
miliar de ESG, la coexistencia de otros desrdenes
autoimunes (diabetes tipo 1, Sjgren, hipotiroidis-
mo) o el antecedente de retraso de crecimiento,
infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen
no aclarado deberan probablemente ser incluidos
entre los sntomas de alarma en las estrategias
futuras de cribado (figura 5).
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea so-
metido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se rea-
lizan en pacientes con sntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clnica de alarma, a quienes se les realiz una colo-
noscopia no lograron evidenciar patologa orgnica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
sntomas146,147. Estudios ms recientes de carcter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series lar-
gas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (diver-
tculos, plipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los sntomas,
permiten establecer un diagnstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consult, y probablemen-
te consultar de forma reiterada por la misma sin-
tomatologa)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscpica (CM). Estudios realiza-
dos en diferentes pases sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una enti-
dad englobada hoy en da en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento es-
pecfico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con sntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 aos es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisin retrospectiva comprob que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM re-
unan criterios de Roma II de SII y que hasta un ter-
cio de ellos haba sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendacin de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 aos (figura 6). La recomendacin se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El leon terminal debera ser incluido para el des-
 36. Sndrome de intestino irritable

A B
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y despus de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 aos de edad que refera desde
tres aos antes, episodios frecuentes de diarrea con emisin de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposicin. Con frecuencia refera pesadez y plenitud postprandial, vmitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, as como astenia y prdida de peso. Analtica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfoctica, se retir el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatologa gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la poblacin de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La ente-
ritis linfoctica ha revertido un ao despus de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serologa negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test gentico positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
despus, una hermana de la paciente, de 35 aos de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresin y
trastorno de pnico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clnica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicio-
nal, asociada a dispepsia, vmitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasin se haba detectado ferropenia.
Todos sus sntomas haban sido atribudos a estrs psicolgico. Cortesa de los Drs. Vera y Marigi.

A B
Figura 6. La colitis microscpica (colgena o linfoctica) debe ser incluida en el diagnstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histolgica de una colitis colgena; B) colitis linfoctica. Cortesa de los Drs. Abascal
y Prats.

pistaje de casos de una nueva entidad emergente:
iletis colgena151.
Test respiratorios de Malabsorcin
de carbohidratos
La hinchazn (bloating) es uno de los sntomas
ms frecuentes referidos por los pacientes con SII
(75%). Ciertamente y con independencia de los
trastornos motores mencionados (ver apartado so-
bre gas y distensin abdominal), es probable que
algunos pacientes con sntomas de intestino irri-
table, presenten en realidad una dolencia orgnica
con aumento de la produccin de gas. Ello podra
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimien-
to de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestin de azcares (un

539
Seccin 4. Intestino delgado y colon
sustrato utilizado por las bacterias para la produc-
cin de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia
de ambos fenmenos129. Respecto al primer punto,
una revisin sistemtica y un metaanlisis de 12 se-
ries de casos y de estudios caso-control informaron
que la prevalencia de SBI observada en un total de
2.000 pacientes que reunan criterios de SII, oscila-
ba entre el 4-64%, segn el test empleado121. Esta
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios,
llev a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo
rutinario del test del aliento para la deteccin de
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldiges-
tin de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente
entre los pacientes que han sido diagnosticados de
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos
carbohidratos mejoran su sintomatologa despus
de un ao de seguimiento153. Incluso aquellos pa-
cientes en quienes el test del aliento no demuestra
una maldigestin de carbohidratos, suelen obte-
ner una mejora de los sntomas, cuando limitan
la ingesta de azcares154 o, alternativamente, son
tratados con antibiticos o probiticos que modifi-
can el microbioma del husped. Este hecho, unido
a la preocupacin sobre la validez de las pruebas
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la
necesidad de plantearse si realmente sta es una
estrategia coste-efectiva o si resulta ms racional y
pragmtica, la recomendacin de reducir la ingesta
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica
claramente como agentes que empeoran su sinto-
matologa154,155 o la administracin de un rgimen
emprico de antibiticos dirigidos a reducir bacte-
rias coliformes, estrategia que ha demostrado ser
efectiva en la reduccin de sntomas en pacientes
con SII no asociado a estreimiento93,94.
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infeccin gastro-
intestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con sntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ah que la ACG Task Force no re-
comiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas en-
dmicas de parasitosis o ante la presencia de sn-
tomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o prdida de peso)45. En un estudio,
prcticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisl Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patognesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clnico de esta observacin es incier-
to129,156. La determinacin de diversas protenas
540
derivadas de neutrfilos, tales como lactoferrina,
calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
carcter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
valor predictivo negativo para descartar inflama-
cin es la causa de que algunos clnicos utilicen este
marcador como prueba no invasiva para el despis-
taje de una EII en pacientes con sntomas de intes-
tino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la re-
lacin coste-efectividad de este procedimiento158.
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisiol-
gico o patolgico que puede ser objetivamente me-
dido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biolgicos es la de identificar el
tratamiento ms apropiado para un individuo concre-
to, en dependencia del mecanismo fisiopatolgico im-
plicado en la patognesis de sus sntomas (alteracin
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrs o inflamacin)159,160. La tabla 9 ex-
pone mltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatologa
del SII. Algunos de estos indicadores han permi-
tido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacolgicos que in-
fluyen sobre la motilidad, la secrecin intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamacin. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carcter invasivo de algunas tcnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difcil de-
finir, hoy en da, un biomarcador que rena todas
las condiciones exigibles para su generalizacin en
la prctica clnica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatolgicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporcin muy importan-
te de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervencin teraputica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, nicamente se registraron anomalas en
el trnsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostr que las alteraciones de la sensibi-
lidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, nicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estmulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensin
con baln puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinacin negativa de calpro-
pectina fecal apoya el diagnstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serolgico Prometeus
 36. Sndrome de intestino irritable

TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relacin con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)

Mecanismo Biomarcador potencial

Trastornos de la motilidad Manometra

y de la secrecin intestinal que Tiempo de trnsito colnico (TTC) con marcadores radioopacos
conducen a alteraciones del trnsito Gammagrafa intestinal
en la forma y consistencia de las heces Cpsula inalmbrica de medicin de pH-motilidad
Grficos de las heces

Hipersensibilidad visceral Barostato

Disfuncin autnomica Registro de las variaciones de la frecuencia cardiaca en respuesta

a estmulos nociceptivos

Respuesta al estrs Determinacin de cortisol en respuesta a estmulos viscerales

Inflamacin de la mucosa Anlisis histolgico de la mucosa

Evidencias de activacin inmune Medicin de clulas mononucleares en sangre perifrica/produccin

de citocinas

Incremento de proteasas fecales Pruebas en heces

Alteraciones en el microbioma DNA en heces/cultivos/evaluacin de metabolitos bacterianos

Alergia alimentaria Skin prick test, medicin de anticuerpos sricos

Polimorfismos genticos Ensayos de polimorfismos de nucletidos simples

combina una batera de test, entre los que se in-
cluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celaca, los anticitoplasma de los neu-
trfilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomy-
ces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infeccin
previa o de inflamacin activa160. Otros biomarca-
dores propuestos incluyen aquellos que evalan un
estado de alergia alimentaria (ver ms adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoa-
lrgicas a alimentos comparten alguna de los sn-
tomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una ver-
dadera alergia alimentaria suelen presentar urtica-
ria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clnicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estu-
dio demostr que en el SII podan detectarse ttulos
de IgG4 significativamente ms elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, compara-
dos con los observados en controles167, hallazgos
que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo
para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
una prueba cutnea positiva para ciertos alimentos
(skin prick test) increment las posibilidades de
respuesta al cromoglicato disdico167, pero estos
resultados no se han reproducido y no hay claras
evidencias de que el skin prick test aporte un valor
aadido en la evaluacin de un paciente con SII. Fi-
nalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
de algunos polimorfismos de enzimas que intervie-
nen en el metabolismo de frmacos o de los genes
transportadores de serotonina podran predecir la
respuesta al tratamiento con antagonistas de los
receptores HT3 (ej.: alosetrn) o los agonistas HT4
(ej.: tegaserod)159.
Alimentos y sndrome de intestino irritable
En los ltimos aos se ha acumulado una evidencia
creciente acerca de la influencia de algunos consti-
tuyentes de la dieta sobre los sntomas del SII. De
hecho, ms de un 60% de los pacientes con SII re-

541
Seccin 4. Intestino delgado y colon
TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofrmacos
en el manejo del SII
Efectos centrales
Modulan la percepcin central de los sntomas:
analgesia o antihiperalgesia.
Efectos teraputicos sobre el humor y el estado
de nimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia,
agorafobia y la respuesta exagerada al estrs.
Tratamiento de trastornos psiquitricos asocia-
dos: depresin, trastorno por estrs postraum-
tico, somatizacin.
Tratamiento de los trastornos del sueo.
Efectos perifricos
Efectos analgsicos perifricos: alteran la seal
aferente visceral.
Efectos sobre la fisiologa gastrointestinal (moti-
lidad y secrecin) a travs de vas serotoninrgi-
cas, colinrgicas y adrenrgicas.
Efectos sobre el msculo liso visceral, ej.: relaja-
cin del fundus gstrico.
fieren un empeoramiento de los sntomas tras las
comidas168. Un estudio de base poblacional comu-
nic una tasa de intolerancia a alimentos percibida
por el paciente superior al 50% entre los sujetos
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en
una poblacin control169. Muchos pacientes iden-
tifican algunos alimentos especficos como claros
desencadenantes de los sntomas, especialmente
productos lcteos, alimentos ricos en fructosa, pro-
ductos derivados del trigo y cafena. Sin embargo,
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
baja170-172. Una encuesta dirigida a ms de 1.200 pa-
cientes con SII encontr que una proporcin impor-
tante de pacientes haban iniciado cambios de estilo
de vida que incluan restricciones a determinados
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lcteos en el 54%, carbohidra-
tos en el 43%, alimentos con elevado contenido en
protenas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el
mismo estudio, un 58% de los pacientes haban au-
mentado el consumo de fibra en la dieta173. Breve-
mente, se comentan a continuacin los siguientes
apartados.
Alergias e intolerancias alimentarias
Hasta un 25% de la poblacin piensa que padece
algn tipo de A-Alim., pero en realidad una verda-
542
dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un
4-8% de los nios y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reaccin adversa, media-
da inmunolgicamente, tras la exposicin de un
alimento determinado en un husped susceptible.
La tabla 11 expone la clasificacin de las A-Alim. en
funcin del mecanismo fisiopatolgico implicado.
De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
como es el caso de la alergia a las protenas de la
leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y maris-
cos. Su diagnstico requiere de una cuidadosa his-
toria clnica y se sustenta en la demostracin de una
sensibilizacin mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproduccin
de los sntomas ante la exposicin al alimento im-
plicado (oral food challenge). Los dos criterios son
necesarios. El espectro de alergias alimentarias in-
cluye tambin enfermedades de comienzo tardo
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
se citan las gastroenteropatas eosinoflicas (esofa-
gitis, gastroenteritis y colitis), diversos sndromes
de enterocolitis asociadas a protenas alimentarias
(ms propias de nios) y la dermatitis atpica in-
ducida por alimentos. Deben citarse adems el sn-
drome pollen food y el sndrome de alergia cruzada
al ltex. Ambas pueden manifestarse por sntomas
gastrointestinales, as como por sntomas cutneos,
broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias ali-
mentarias son reacciones adversas a determinados
alimentos, no medidas inmunolgicamente y que
son debidas a agentes farmacolgicos contenidos
en los alimentos (histamina, sulfitos y cafena), defi-
ciencias enzimticas inherentes al husped (dficit
de lactasa), trastornos metablicos (galactosemia e
intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrsicas
por mecanismos desconocidos.
Alergia e intolerancia alimentaria
en el SII
La prevalencia de sntomas semejantes a los del SII
est aumentada entre los pacientes con sntomas
alrgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
podra sugerir una relacin entre atopia y snto-
mas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
estudios han documentado una relacin entre ato-
pia, presencia de inflamacin de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la funcin de
barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
un nuevo subgrupo de SII atpico con una clara
implicacin de los mastocitos en la fisiopatologa
de este sndrome175. La relacin entre sntomas de
 36. Sndrome de intestino irritable

TABLA 11. Clasificacin fisiopatolgica de las reacciones adversas a los alimentos

Inmunopatologa Trastorno

Mecanismo alrgico Dependiente de IgE (comienzo agudo) Urticaria/angioedema

Sndrome alrgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia

Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas Dermatitis atpica
por clulas (comienzo tardo/crnico) Gastroenteropatas eosinoflicas

Mediadas por inmunidad clular Enterocolitis por protenas de la dieta

(comienzo tardo/crnico) Proctitis por protenas de la dieta
Enfermedad celaca

No inmunolgico Txico Infeccin/intoxicacin alimentaria

Metablico Cafena, histamina, tiramina, glutamato
monosdico

Farmacolgico Galactosemia, intolerancia al alcohol,

intolerancia a lactosa

Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.

intestino irritable e hipersensibilidad a alimentos histolgica caracterstica, pero no especfica de la

constituye, hoy en da, un campo abierto a la in-
vestigacin. Nuevas tcnicas basadas en la deter-
minacin de anticuerpos especficos de tipo IgE o
IgG4, la prueba de activacin de basfilos in vitro,
as como el resultado de pruebas de provocacin si-
guiendo la tcnica de doble ciego (esencial en este
tipo de estudios) o las ms recientes pruebas de
provocacin mediadas por la instilacin de alrge-
nos a travs de una colonoscopia, permitirn escla-
recer en un futuro gran parte de las interrogantes
planteadas77-180.
Restriccin de gluten
La enfermedad celaca (EC) o enteropata sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmuno-
lgicamente que aparece como consecuencia de la
exposicin de la mucosa intestinal al gluten conte-
nido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de sntomas como
dolor abdominal, hinchazn y diarrea (no es excep-
cional el estreimiento) y desarrollan una lesin
enfermedad. Tpicamente, los sntomas mejoran
rpidamente tras retirar el gluten de la dieta, a la
vez que se produce una lenta regresin de las le-
siones. Estudios procedentes de diferentes reas
geogrficas revelan que algunos pacientes con sn-
tomas de intestino irritable, padecan en realidad
una ESG (ver ms arriba)135-138; 181-183. Otros estudios
han puesto de manifiesto que una proporcin de
pacientes con SII que no renen los criterios de una
EC presentan sin embargo, sensibilidad al gluten
(gluten sensitivity) (SG). Este trmino incorpora
una variedad de escenarios clnicos e inmunopa-
tolgicos que han sido recientemente descritos184.
stos incluyen casos de diarrea sensible al gluten,
cambios inmunolgicos en la mucosa intestinal en
familiares de pacientes celacos, personas con se-
rologa persistentemente positiva en ausencia de
enteropata y cambios inmunopatolgicos sutiles
en el intestino expuesto al gluten (linfocitosis in-
traepitelial, depsitos subepiteliales de IgA, cam-
bios en el borde de las microvellosidades y quiz un
incremento en la secrecin de anticuerpos dirigidos

543
Seccin 4. Intestino delgado y colon
contra la gliadina). Todos estos desrdenes ocurren
tpicamente en individuos portadores de los haplo-
tipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demos-
tr como la instilacin de gluten en el recto de ni-
os parientes de enfermos celacos, provocaba una
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellosita-
ria, apoyando el concepto de que en la SG puede
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna eviden-
cia morfolgica de la enteropata que caracteriza a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostr
como 8 de 10 pacientes con sntomas sugestivos de
enfermedad celaca nicamente mostraban cam-
bios mnimos (Marsh 1 o 2) y que tanto sntomas
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la
dieta. Todos estos pacientes tenan DQ2 o DQ8187.
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por
otros autores, sealando a la SG como una entidad
emergente, caracterizada por la presencia de sn-
tomas, a menudo con cambios inmunopatolgicos
mnimos que revierten tras la retirada del gluten
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye tambin
a aquellos pacientes con serologa negativa (au-
sencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que
muestran una enteritis linfoctica tras una prueba
de provocacin con gluten184. Todas estas conside-
raciones deben ser tenidas en cuenta, dado que
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serologa ne-
gativa y Marsh 0-1, cuya sintomatologa podra re-
vertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis
linfoctica es una lesin inespecfica compartida por
otras entidades (infeccin por Helicobacter pylori,
infestacin por Giardia lamblia, toma de AINE o
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su
identificacin en un paciente DQ2-DQ8 no es crite-
rio suficiente para establecer el diagnstico de SG.
La identificacin de depsitos subepiteliales de IgA
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal,
la respuesta clnica y morfolgica a la retirada del
gluten y en algunos casos la reaparicin de la lesin
tras una prueba de provocacin pueden ser de va-
liosa ayuda para asegurar el diagnstico184.
Restriccin de carbohidratos
La malabsorcin de carbohidratos es una causa po-
tencial de sntomas en los pacientes con sntomas
de SII. La lactosa es un disacrido que es hidroli-
zado en el borde en cepillo del enterocito liberan-
do sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
dficit de lactasa conlleva que la lactosa sea pre-
sentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
dando lugar a la produccin de cidos grasos de
cadena corta, hidrgeno, anhdrido carbnico y
gas metano. Una reciente revisin sistemtica en-
contr que ms de un tercio de los pacientes con
SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
fenmeno era ms frecuente que en una poblacin
control45. Las consecuencias clnicas de la intoleran-
cia a la lactosa probablemente son percibidas con
mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
las anormalidades subyacentes que presentan en la
funcin motora y sensorial de su intestino168. Todo
ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
mejora de sus sntomas tras la restriccin de lacto-
sa en la dieta. La fructosa es otro azcar que ha sido
implicado como un potencial desencadenante de
sntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
elevadas concentraciones en la miel, frutas y azcar
de mesa, as como en el jarabe de maz, principal
edulcorante empleado en la manufacturacin de
bebidas blandas y otros muchos alimentos prepa-
rados en el mundo occidental. El organismo carece
de enzimas especficos para la hidrlisis de fructosa
y su absorcin va ligada a los transportadores de
glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
fructosa genera un gradiente osmtico que puede
ser causa de diarrea con abundante gas. La litera-
tura sugiere que la malabsorcin de fructosa (MF)
es similar en voluntarios sanos y pacientes con
trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
embargo, los sntomas derivados de la MF se ma-
nifiestan de un modo ms intenso en los pacientes
con SII. Debe considerarse que los resultados del
test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
poblacin general, como en pacientes con SII, dado
que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa faci-
lita la absorcin de fructosa). Ello explica, proba-
blemente, la elevada prevalencia de malabsorcin
de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Ciertamente, la restriccin de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos sntomas (espe-
cialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
el humor y el estado de nimo en pacientes con di-
versos trastornos funcionales digestivos, incluyen-
do el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
a la lactosa y fructosa deberan hacerse con otros
azcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
manitol.

Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el mejor tratamiento del SII es
asegurar que los sntomas del paciente no obede-
cen en realidad a una dolencia orgnica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
bsqueda intencionada de cualquier sntoma o sig-
no de alarma, como la firme consideracin de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
aparente funcionalidad a menudo subyace una
enfermedad de base orgnica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exmenes o tera-
pias psicolgicas que no eran necesarias, y un des-
orbitado consumo de frmacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo coste-efectivo una dolencia orgnica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
sntomas; 2) la preocupacin que suscitan en el en-
fermo; 3) la repercusin sobre la calidad de vida;
4) el tipo de sntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicolgicos concomitan-
tes. Todas estas variables influyen en las decisiones
teraputicas. Algunos pacientes pueden beneficiar-
se de medidas teraputicas sencillas, incluyendo
consejos dietticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirn tratamiento farmaco-
lgico para atenuar la intensidad de los sntomas
en periodos de exacerbacin. Finalmente, algunos
pacientes requerirn un tratamiento psiquitrico.
Relacin mdico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros mdicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturale-
za de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el mdico y una percepcin
muy negativa sobre el enfermo. Debe compren-
derse, sin embargo que algunas expresiones
como Vd. no tiene nada, no resultan apropia-
das y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximacin centrada en
el paciente debera comenzar por una explica-
cin somera, pero eficiente, acerca de los meca-
nismos que contribuyen a explicar sus sntomas,
utilizando trminos asumibles y fciles de com-
36. Sndrome de intestino irritable
prender. Algn tipo de explicacin sobre las po-
sibles alteraciones en los movimientos de su in-
testino o sobre una excesiva sensibilidad de ste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exce-
so. A su vez, el enfermo debe asumir que aun-
que el pronstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentar periodos de exacer-
bacin de los sntomas a menudo precipitados
por situaciones de estrs. Mostrar inters por
ciertos aspectos relacionados con el entorno fa-
miliar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su mdico, al per-
cibir que se est haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente impor-
tante permitir al paciente preguntas sobre cues-
tiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupa-
cin e incertidumbre del enfermo. El hndicap
que representa para muchos mdicos el escaso
tiempo del que disponen podra soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
informacin escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan efi-
ciencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al dis-
minuir la ansiedad del paciente y adems pro-
porcionan al mdico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sn-
tomas, puede ayudar a identificar qu alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la die-
ta puede resultar clave cuando el origen de los
sntomas guarda relacin con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una sensibilidad al glu-
ten (ver ms arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejora al excluir algunos alimentos
que favorecen la produccin de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, pltanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y paneci-
llos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya ms el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementndose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un mximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los sntomas del SII como la flatulencia. No es
545
Seccin 4. Intestino delgado y colon

prudente, sin embargo, transmitir al paciente la Tratamiento farmacolgico

idea de que su enfermedad requiere de riguro-
sas medidas restrictivas, dado que stas podran Agentes que actan a nivel perifrico
deteriorar su calidad de vida o comprometer el
estado de nutricin. ANTIDIARREICOS
Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obte- Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
ner un beneficio tangible, adquiriendo hbitos empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
saludables como el ejercicio fsico regular o el difenoxilato, especialmente durante los periodos
hecho de dedicar un tiempo por las maanas de exacerbacin. Solo la loperamida ha sido eva-
para realizar la evacuacin, momento en el que luada en diferentes estudios, metodolgicamente
el reflejo gastroentrico es ms intenso (en los poco plausibles. Un metaanlisis de estos estudios
casos de estreimiento). permite concluir que la loperamida a dosis com-
prendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
Factores psicosociales. El tratamiento de un
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
paciente con SII debera incluir la consideracin
(grado 2C), aunque no resulta ms eficaz que place-
de cualquier factor psicosocial que pueda estar
bo para el control del dolor y los sntomas globales
modulando la percepcin sintomtica. Aunque
de la enfermedad.
la intervencin psicolgica por un experto se
valora como una posibilidad teraputica en el ANTIESPASMDICOS
SII (ver ms abajo), la enorme prevalencia de
La participacin del msculo liso en la patognesis
este trastorno entre la poblacin general hace
de los sntomas del SII ha conducido al empleo de
inviable esta opcin en todos los pacientes. Sin
agentes con propiedades relajantes del msculo
embargo, el mdico prctico puede hacer una
liso con la intencin de obtener alivio del dolor
introspeccin en el entorno psicosocial del en-
espasmdico que caracteriza a la enfermedad.
fermo con el propsito de identificar factores
Una limitacin importante de estos agentes es
ambientales que puedan ejercer una influencia
la aparicin de efectos adversos inherentes a sus
negativa sobre los sntomas y tambin evaluar
propiedades anticolinrgicas, incluyendo seque-
posibles indicadores de maladaptacin a la en-
dad de boca, vrtigo, visin borrosa, retencin
fermedad. Estos indicadores incluyen la incapa-
urinaria, confusin (especialmente en ancianos) y
cidad del paciente para comprender su dolen-
estreimiento. La revisin sistemtica ms recien-
cia, la dificultad para expresar sus sentimientos,
te sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos
o el sentimiento de frustracin exacerbada
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
(catastrofismo) ante determinados sntomas
conclusiones obtenidas del anlisis de 22 estudios
(cuando percibo dolor abdominal a primera
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
hora de la maana, pienso que me espera un da
antiespasmdicos (incluyendo los ms empleados
terrible). Es igualmente importante considerar
en nuestro pas, como octilonio bromuro y mebe-
cualquier comorbilidad psiquitrica (ansiedad,
verine) logran un modesto beneficio en el control
depresin, neuroticismo), el antecedente de
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
una historia de maltratos o abusos y, por su-
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
puesto, cualquier carencia en trminos de apo-
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos con-
yo sociofamiliar. Algunas pginas para pacien-
sistente la evidencia de esta mejora a largo plazo
tes proporcionan informacin veraz y honesta
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efec-
que ayuda a obtener un equilibrio entre sus
to adverso asociado a la medicacin fue de 1,62
expectativas y el curso real de la enfermedad
(95% IC 1,05-2,50). Una revisin sistemtica sobre
(www.uptodate.com/patients) 45.
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
Terapias psicosociales: determinados pacientes que incluy 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con sntomas graves pueden beneficiarse de te- con placebo) con un total de 555 pacientes de to-
rapias cognitivo-conductuales o psicodinmicas, dos los subtipos de SII (63% mujeres), no permiti
biofeedback e incluso hipnosis, especialmente establecer diferencias significativas en trminos
cuando logran identificarse acontecimientos de alivio global y sintomtico cuando se compar
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o con placebo, aunque la medicacin fue bien tole-
neurosis (grado 2C). rada199. Finalmente, un metaanlisis que evalu

546

el efecto de los antiespasmdicos en 23 estudios
aleatorizados, concluy que los relajantes del ms-
culo liso proporcionan mejora global y alivio del
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente,
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en
el grupo placebo (p < 0,001)200.
SEROTONINRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las clulas enterocro-
mafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observa-
ciones han identificado una actividad serotoninr-
gica anmala en el SII (incremento de la actividad
serotoninrgica en el SII-D y descenso de la acti-
vidad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clnicamente relevantes
para la funcin intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
trnsito y de la secrecin intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y trnsito clicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gstrico, mejorar la acomo-
dacin del fundus, acelerar el trnsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrn es el nico antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administra-
tion (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostra-
do que alosetrn proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensacin de urgencia defecatoria, una reduccin en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un in-
cremento en la consistencia de las heces, significati-
vamente superiores a placebo201. Una revisin siste-
mtica basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluy que alosetrn es ms efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sin-
tomtico global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un me-
taanlisis reciente que recopil informacin de 11
ensayos clnicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrn o cilansetrn (producto que
no lleg a comercializarse), informando un RR de
persistencia de sntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
36. Sndrome de intestino irritable
parado con placebo202. Alosetrn fue retirado del
mercado en noviembre de 2000 debido a la apa-
ricin de efectos adversos significativos incluyendo
casos de colitis isqumica (CI) y otras complicacio-
nes asociadas al estreimiento con una incidencia
significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
2002, debido, en gran medida, a la demanda de
muchas pacientes con formas graves e invalidan-
tes de SII-D, la FDA volvi a aprobar el empleo de
alosetrn para formas graves de SII-D refractarias a
otras formas de tratamiento. Alosetrn se prescri-
be inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
al da, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
resulte bien tolerado y sea realmente necesario
para el control de los sntomas. El tratamiento debe
ser interrumpido si despus de este tiempo no se
ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
de seguridad comunicados en relacin con ms de
200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indi-
can que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
la fecha son formas leves, de corta duracin, que
mejoran rpidamente tras la retirada del alosetrn,
no habindose comunicado casos de isquemia me-
sentrica, perforacin intestinal, necesidad de ciru-
ga, megacolon txico o muerte203.
TEGASEROD
Tegaserod fue el nico agonista HT4 disponible
en Norteamrica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tega-
serod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los sntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las he-
ces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazn204-205. Los
efectos adversos ms frecuentemente observados
en los ensayos clnicos fueron cefalea, diarrea y do-
lor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una poblacin calcu-
lada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendie-
ron tras verificar en un subanlisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocrdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
sbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
Seccin 4. Intestino delgado y colon
cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados
con tegaserod comparados con un evento en 7.031
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el gru-
po de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo
placebo), la diferencia fue estadsticamente signifi-
cativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta inciden-
cia no estn aclaradas, el efecto de tegaserod sobre
los receptores 5HT4 podra activar la agregacin
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad
metodolgica, no han logrado reproducir estos ha-
llazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado
definitivamente del mercado en 2009 y por el mo-
mento ha dejado de estar disponible.
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un cido graso bicclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activacin de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las c-
lulas epiteliales del intestino humano. La activacin
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a travs de la membrana
apical de las clulas epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secrecin en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubi-
prostona mostraron un incremento del nmero de
movimientos intestinales espontneos semanales,
as como una mejora significativa en la consisten-
cia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensacin de hinchazn en los pacientes con
SII-E, cuando se compar con placebo, siendo las
nuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
ms frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseados para atenuar al mximo el efecto pla-
cebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 g, dos veces al da, lograba reducir de for-
ma significativa la intensidad del estreimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazn en los pacien-
tes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicacin de lu-
biprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 aos. Estudios pos-
teriores publicados en forma de abstract confirma-
ron estos hallazgos. Finalmente, una revisin crtica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permiti concluir que lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo en
548
aliviar la sintomatologa global de las pacientes con
SII-C (grado 1B)45. Este frmaco est contraindicado
en casos de obstruccin mecnica del intestino y
debera ser evitado en pacientes con diarrea pre-
existente. Adems de otros efectos adversos como
nuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
destacar la aparicin de opresin en el pecho o
sensacin de falta de aire que pueden aparecer
en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvin-
dose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
horas. Este efecto se observ con mayor frecuen-
cia en pacientes que recibieron dosis de 24 g que
en aquellos que recibieron la dosis de 8 g (2,5 vs.
0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido cla-
sificada en la categora C para pacientes en estado
de gestacin, existiendo la firme recomendacin
de disponer de una prueba de embarazo negativa
antes de iniciar el tratamiento, as como la prescrip-
cin de medidas de contracepcin si se ha de tomar
este medicamento203.
Agentes que actan a nivel central
SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD
El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsico-
social de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
de tcnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
mejor conocimiento del papel de los neurotrans-
misores en la regulacin de la motilidad y de la
percepcin visceral, ha permitido desarrollar el
concepto de que determinados agentes que ac-
tan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
supraespinales, pueden resultar en disfunciones
de la actividad motora y sensorial del intestino. El
desencadenante puede ser perifrico (ej.: infeccin
gastrointestinal, ciruga) o central (por ej.: historia
de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
que los factores psicosociales pueden desempear
un papel importante en cualquiera de los estadios
de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
ser corresponsables de la predisposicin, precipita-
cin o perpetuacin de los sntomas, as como del
comportamiento del individuo ante la enfermedad.
Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
demostrado cmo la presencia de distrs psicol-
gico en el momento de adquirir la infeccin cons-
tituye una variable predictiva independiente en
su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cmo
hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
a un centro terciario por sntomas de intestino irri-
table presentaban un trastorno psiquitrico, esen-
cialmente ansiedad o depresin214. Por otro lado,
 36. Sndrome de intestino irritable

NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptacin

NIVEL EMOCIONAL NIVEL CONDUCTUAL

Ansiedad SII (Factores ambientales
Depresin estrs psicolgico)

NIVEL FISIOLGICO
Respuesta a diferentes estmulos
(dieta, infecciones, estrs)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamacin de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonmico de la motilidad

Figura 7. Heterogeneidad fisiopatolgica en el SII. Implicacin del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.

la maladaptacin ante circunstancias adversas de de la neuroplasticidad (prdida neuronal atribuida

la vida ejerce una influencia determinante en la
intensidad con que se perciben los sntomas y la vi-
sin excesivamente negativa del enfermo acerca de
su enfermedad (catastrofismo). Por esta razn, el
uso juicioso de frmacos psicotropos o la interven-
cin psicolgica pueden cumplir un papel coadyu-
vante en el manejo de estos pacientes.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofrmacos comporta numerosos be-
neficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como perifrico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente tes-
tado en ensayos clnicos y el resultado de metaa-
nlisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
sntomas tras el empleo de antidepresivos disminu-
ye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento teraputico
superiores al obtenido con otros frmacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el em-
pleo de antidepresivos (y posiblemente de la in-
tervencin psicolgica) puede atenuar los efectos
a un trauma psquico), mejorando la neurognesis
(capacidad de regenerar las neuronas), contribu-
yendo de forma determinante a la recuperacin del
bienestar psicolgico217.
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofrmacos: antidepresivos tricclicos, inhi-
bidores de recaptacin selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptacin de serotonina-noradre-
nalina y antipsicticos atpicos.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los ATC son los psicofrmacos que han sido ms
ampliamente estudiados en el manejo de los pa-
cientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se de-
rivan de su capacidad para modular la percepcin
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrs. Sus
efectos secundarios ms frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinrgicas (estreimien-
to, taquicardia, retencin urinaria y xerostoma)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitacin y

549
Seccin 4. Intestino delgado y colon
pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan ami-
nas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en
comparacin con las aminas terciarias (amitriptili-
na, imipramina) debido a su menor poder antihis-
tamnico y anticolinrgico30,215.
Inhibidores de recaptacin selectiva
de serotonina (IRSS)
El principal mecanismo de accin de los IRSS es
la inhibicin selectiva de la recaptacin de 5-HT y
el bloqueo de la protena transportadora de 5HT
al nivel de las terminaciones nerviosas presinp-
ticas, incrementando con ello la concentracin
sinptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad
en los trastornos funcionales digestivos debido a
diversas razones220-223: a) mejoran la sensacin de
bienestar global; b) poseen propiedades ansiol-
ticas; c) potencian el efecto analgsico de otros
agentes como los propios ATC y d) permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiquitri-
cas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la
paroxetina puede ser de eleccin en los enfermos
con SII-D debido a sus mayores propiedades mus-
carnicas. La fluoxetina posee una vida media ms
larga y menos efectos secundarios tras su retira-
da, resultando de eleccin en pacientes con pobre
cumplimiento teraputico.
Inhibidores de recaptacin de serotonina-
noradrenalina (IRSN)
Este grupo teraputico incluye la venlafaxina, du-
loxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII.
A dosis de 60 mg/da demostr su efectividad en
el control del dolor y mejor la consistencia de
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacien-
tes abandonaron el estudio por presentar estrei-
miento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodacin postpran-
dial y disminuye la sensibilidad rectal a la disten-
sin225. Las dosis pueden ajustarse segn los re-
sultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
efecto secundario es la nusea215. El milnaciprn
es un IRSN que podra ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia.
Antipsicticos atpicos
Algunos antipsicticos a dosis ms bajas que las
empleadas para el tratamiento del trastorno bipo-
lar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el
tratamiento de trastornos funcionales digestivos
550
(solos o en combinacin con otros antidepresivos)
debido a sus propiedades analgsicas y sus efectos
sedantes y ansiolticos. La quetiapina es un agente
antipsictico atpico con efectos dopaminrgicos
que a dosis de 25-100 mg/da logra mejorar los
sntomas de intestino irritable y de dolor abdomi-
nal funcional en pacientes que no han respondido
al tratamiento con otros antidepresivos226.
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicacin en pacientes con SII con sn-
tomas incapacitantes y refractarios a otras medi-
das. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivo-
conductuales227-230, tcnicas de relajacin231-232,
terapias psicodinmicas interpersonales233-235,
meditacin e hipnoterapia236-243. Todas ellas in-
cluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrs, modificar las
respuestas psicolgicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los sntomas (agorafobia, bsqueda persistente de
pruebas diagnsticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido xito en el manejo de sntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofrmacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibi-
do y la CVRS, la intervencin psicolgica consigue
adems disminuir los costes sanitarios a largo pla-
zo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicacin del paciente,
as como de estrategias bien delineadas para favo-
recer la adherencia a los programas. Se han publi-
cado excelentes guas al respecto244.
Terapias dirigidas a la microbiota
e inflamacin
La hiptesis de que alteraciones en la microbio-
ta intestinal y/o estados de inflamacin de bajo
grado puedan desempear un papel relevante en
la patognesis de los sntomas en determinadas
subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatologa), ha conducido al desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de estos en-
fermos. Antibiticos, prebiticos, probiticos, sim-
biticos y frmacos con propiedades antiinflamato-
rias forman ya parte del armamentario teraputico
disponible para estos enfermos 245.

PROBITICOS
El trmino probitico se aplica a organismos vivos
que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los ms co-
mnmente empleados son bacterias productoras
de cido lctico y levaduras no patgenas. Se ha
propuesto el empleo de probiticos para el trata-
miento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades infecciosas, neoplsicas y trastornos
alrgicos. El reconocimiento de que el SII puede ser
inducido por una gastroenteritis infecciosa, la ob-
servacin de importantes cambios cualitativos y
cuantitativos en la microbiota de estos pacientes y
las crecientes evidencias a favor de una disfuncin
inmune en este trastorno, han propiciado el uso de
probiticos tambin para el SII246-249. Sus beneficios
potenciales residen no solamente en sus efectos
antivricos y antibacterianos (en el caso del SII-PI),
sino en su capacidad para disminuir la produccin
de gas, promover cambios en la conjugacin de las
sales biliares, y otros, basados en sus propiedades
estimulantes de la motilidad, de la secrecin de
moco e incluso antiinflamatorias245.
Se ha comprobado cmo algunos microorganis-
mos, incluyendo Lactobacilus GG, L. plantarum, L.
acidophilus, L. casei, as como el cocktail VSL-3 y
Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de
algunos sntomas aislados del SII tales como hin-
chazn, flatulencia y estreimiento. Pocos produc-
tos, sin embargo, han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomtico global, especial-
mente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan
los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis
35.624. A una dosis de 108, B. infantis ha demostra-
do su superioridad frente a Lactobacilus y placebo
en todos los parmetros evaluados (dolor/discon-
fort abdominal; hinchazn/distensin y dificultad
para la evacuacin)250,251.
PREBITICOS Y SIMBITICOS
Un prebitico se define como un alimento no di-
gerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un nmero limitado de especies bacterianas del
colon (bsicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efec-
to beneficioso sobre la salud245. Los oligosacridos
contenidos en la leche materna constituyen el pro-
totipo de sustancias con propiedades prebiticas,
explicando, en gran medida, los enormes benefi-
cios de la lactancia materna. Algunos prebiticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
36. Sndrome de intestino irritable
oligosacridos, abundan en frutas y vegetales co-
mestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y pltanos. Una vez que alcan-
zan el colon, su fermentacin por bacterias autc-
tonas genera cido lctico y cidos carboxlicos
de cadena corta. La mayora de las evidencias en
favor del empleo de prebiticos proceden de estu-
dios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, as como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propieda-
des prebiticas254. Los simbiticos se definen como
una combinacin de un probitico y un prebitico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebiticos in vivo, a la vez que estimular la
produccin endgena de bifidobacterias y lactoba-
cilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBITICOS
El papel que pudiera desempear el SBI en la pa-
tognesis de los sntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibiticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleato-
rizados y controlados frente a placebo, han de-
mostrado cmo la administracin de rifaximina,
un antibitico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al da, durante 14 das, mejora tanto los sntomas
globales (ganancia teraputica del 8-13%), como la
hinchazn (ganancia teraputica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibiticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reduccin de bacterias clicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nue-
vamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en poblacin general, como en suje-
tos con SII45,193-95. Una limitacin de esta estrategia
teraputica es la duracin limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos te-
raputicos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra seccin de este captulo se han discutido di-
ferentes teoras que inducen a pensar que en el SII
551
Seccin 4. Intestino delgado y colon
puede haber, en realidad, un estado de inflamacin
de bajo grado. Para algunos investigadores, este
fenmeno inmunolgico representa la respuesta
del husped al contenido intraluminal, incluida la
propia microbiota, como tambin se aduce para
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este
concepto incluyen una activacin de los mastoci-
tos104, as como de determinadas poblaciones linfo-
citarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88,
alteraciones en los genes relacionados con citoci-
nas79, desregulacin del TLRs e incrementos en las
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado
frente a placebo demostr como mesalazina, ad-
ministrada a dosis de 2,4 g/da durante 8 semanas
result en un descenso significativo de las clulas
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos,
y en una mejora del bienestar global, pero no mo-
dific de forma significativa el dolor, la hinchazn o
los hbitos intestinales107. Igualmente se ha inves-
tigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de
los mastocitos y antagonista de los receptores de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controla-
do frente a placebo demostrando un beneficio tan-
gible, en trminos de reduccin de sntomas y de
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han
investigado el papel del cromoglicato disdico en
el SII. A una dosis de 1.500 mg/da durante un mes
se obtuvieron resultados favorables, especialmente
en aquellos en quienes logr identificarse una rela-
cin de los sntomas con la dieta261,262.
Terapias emergentes en el SII
Durante los ltimos aos, la investigacin se ha
centrado en el desarrollo de molculas capaces de
controlar alguno de los mecanismos ms ntimos
que subyacen en la patogenia de los sntomas.
Alosetrn, tegaserod y lubiprostona han sido los
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un
listado de estas nuevas molculas, las fases en que
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de ac-
cin. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sn-
drome definido por un conjunto de sntomas que
responden a muy diversos trastornos fisiopatolgi-
cos. Ello explica, en gran medida, que el xito obte-
nido con cualquiera de estas molculas sea siempre
parcial y que la ganancia teraputica obtenida fren-
te a placebo, a menudo no responda de forma to-
talmente satisfactoria a las expectativas irreales
depositadas por todas las partes implicadas, inclu-
552
yendo las agencias reguladoras del medicamento,
las industrias farmacuticas, y por supuesto, mdi-
cos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
condicin que no pone en riesgo la vida del pacien-
te y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
no es menos cierto que la CVRS de algunos pacien-
tes, puede llegar a verse muy deteriorada en fun-
cin de la gravedad de los sntomas y el modo en
que stos son percibidos por el/la paciente. Este
factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
ser asumido por los pacientes, en funcin de la in-
tensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
ejemplo que la FDA volvi a aceptar la dispensacin
de alosetrn en respuesta a la multitud de cartas
y llamadas telefnicas de muchas mujeres con un
SII-D invalidante, que se sentan decepcionadas por
la retirada del mercado de este frmaco).
TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E
Entre las terapias emergentes para el tratamiento
del SII-E se citan algunos moduladores de los re-
ceptores de la serotonina incluyendo agonistas de
los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag MKC-733,
DDP-733), los agonistas del receptor C de la gua-
nilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
[SP-304]), moduladores de los cidos biliares (CDCA
e inhibidores del transportador de cidos biliares
[A3309]) y los antagonistas dopaminrgicos (itopri-
de) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos es-
pecficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.
PRUCALOPRIDA
Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4
ms selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
todos ellos comparten sus propiedades procinti-
cas, cisaprida y tegaserod interactan tanto con el
gen K+ human Ethera go-go, como con los canales
5-HT1b, lo que segn se ha postulado podra ser la
causa del desarrollo de efectos adversos cardiovas-
culares. Prucaloprida carece de esta interaccin.
La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
estudios doble ciego controlados con placebo de
hasta tres meses de duracin, para pacientes con
estreimiento crnico idioptico265-267. 2.700 pa-
cientes fueron tratados en el contexto de diferen-
tes ensayos clnicos. De ellos casi 1.000 pacientes
recibieron una dosis de 2 mg al da, mientras que
aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporcin de
pacientes que consiguieron 3 o ms deposiciones
 36. Sndrome de intestino irritable
TABLA 12. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
Tipo de frmaco Nombre Mecanismo de accin Efectos teraputicos
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el trnsito
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden
alterar la sensacin visceral
Agonistas de los Linaclotida,
receptores C de la plecanatida
guanilato-ciclasa
Moduladores de los cido Agonista de la guanilato
cidos biliares quenodesoxiclico ciclasa C: estimula la
(CDA), A3309 secrecin luminal de
cloruro y la difusin pasiva
de sodio y agua, as como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
A3309 (inhibidor del
transportador intestinal de
cidos biliares):
Los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico,
el ndice de motilidad y la
secrecin.
Agonistas Itoprida Antagonistas dopaminrgicos
dopaminrgicos con efectos procinticos
Prucaloprida: tres ensayos
clnicos de fase III en EC
mostraron beneficios en
frecuencia de las deposiciones
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg.
Mosapride: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio)
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonadas en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico
Linaclotida: los ensayos de
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor
e hinchazn abdominal,
as como en la frecuencia
y consistencia de las
deposiciones y el esfuerzo
defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide:estudio en fase
IIa en pacientes con EC:
demuestra alivio sintomtico
CDA: trnsito intestinal
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados positivos
secundarios relacionados con
el estreimiento
Fase II. La evaluacin de la
eficacia de itoprida (50 y 100
mg) ha sido completada,
pero no se han informado los
resultados)
553
Seccin 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)

Tipo de frmaco Nombre Mecanismo de accin Efectos teraputicos

SII-E
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y Prucaloprida: tres ensayos
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el trnsito clnicos de fase III en EC
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden mostraron beneficios para la
alterar la sensacin visceral frecuencia de las deposiciones
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg
Mosaprida: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonada en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico

Agonistas de los Linaclotida, El agonista de la guanilato Linaclotida: los ensayos de

receptores C de la plecanatide ciclasa C: estimula la
guanilato-ciclasa secrecin de cloruro luminal
con la difusin pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor e
hinchazn abdominal as como
en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones y el
esfuerzo defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide: estudio en fase
IIa en pacientes con EC: alivio
sintomtico

Moduladores de los cido CDA: trnsito intestinal

cidos biliares quenodesoxiclico A3309 (cido biliar intestinal
(CDA), A3309 inhibidor del transportador):
los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico
y aumentan el ndice de
motilidad y de secrecin
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5, 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados secundarios
relacionados con el
estreimiento

Agonistas Itoprida Fase II la evaluacin de la

dopaminrgicos Antagonista dopaminrgico eficacia de itoprida
con efecto procintico (50 y 100 mg) ha sido
completada, pero no se ha
informado de los resultados

554
 36. Sndrome de intestino irritable

TABLA 13. (Continuacin)

Tipo de frmaco Nombre Mecanismo de accin Efectos teraputicos

SII-D o SII no asociado a estreimiento
Agonista de Asimadoline Activa los receptores El estudio en fase II mostro
los receptores opioides, que pueden reducir un efecto global en SII, pero
k-opioides la percepcin visceral su eficacia se demostr en
el SII-D con un mnimo de
intensidad moderada, y en
menor medida, en el SII-A
SII-D
Agonistas de los Asimadolina Activa los receptores Un estudio en fase II no
receptores kapa- opioides, ejerciendo un mostr un beneficio global en
opioides efecto reductor de la el SII pero s mostr eficacia
percepcin visceral en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M

Adsorbentes AST-120 Absorbe las sustancias Los ensayos de fase II

basados en el luminales, incluyendo mostraron que AST-120
carbono serotonina y cidos biliares se asoci con una mayor
proporcin de pacientes
respondedores (porcentaje
de pacientes que informaron
de una reduccin del 50% de
das con dolor) y una mayor
reduccin en la intensidad de
la hinchazn frente a placebo
despus de 4 semanas

Oligomeros de Crofelemer Reduce la secrecin de iones Fase IIa demostr que los
proantocianidina de cloruro a travs de los pacientes con SII-D, en
canales de CFTR y CaCC particular las mujeres, tenan
ms dolor y molestias los das
libres, pero no se observ
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros sntomas
de SII

Antagonistas CRF Pexacerfont, Bloquea los receptores Un estudio de fase IIa

GW876008 RCF1 para disminuir la
motilidad gastrointestinal y la
sensibilidad visceral
no mostr ningn efecto
significativo en el trnsito
gastrointestinal o los sntomas
del SII.
Un ensayo clnico inicial con
GW876008 sugiere que este
medicamento no es eficaz
en SII, aunque es probable
que el diseo del estudio no
responda adecuadamente a
sus objetivos

Modulador Dextofisopam Modula las respuestas Un estudio de fase IIb

2,3-Benzodiacepina autonmicas demostr un beneficio ms
significativo en pacientes con

555
Seccin 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. (Continuacin)

Tipo de frmaco Nombre Mecanismo de accin Efectos teraputicos

SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes

Inhibidor de LX1031 Reduccin de los niveles de Un ensayo de fase II

la triptfano serotonina gastrointestinal demostr que una mayor
hidroxilasa-1 dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al da) mejora
significativa y globalmente los
sntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreimiento.
La mejora de los sntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas

Antagonista 5HT3 Ramosetrn Bloquean los receptores Un ensayo de fase II mostr

5-HT3 para frenar el trnsito que ramosetrn 5 y 10 mg
gastrointestinal y disminuir la proporciona un alivio global de
percepcin visceral los sntomas frente a placebo

Dolor abdominal

Anlogo del pptido Rose-010 Inhibe la motilidad del Una alta proporcin de
similar al glucagn-1 intestino delgado pacientes manifest alivio del
(GLP-1) dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo

semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quie-
nes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamen-
te. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y sntomas gastroin-
testinales (dolor abdominal, nuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamen-
te un 20% de los pacientes. Las reacciones adver-
sas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos das
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un es-
tudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostr una mayor
incidencia de efectos proarrtmicos o prolongacin
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su efica-
cia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
estructura similar a la enterotoxina estable en calor
de Escherichia coli y otras bacterias entricas que
son causa de diarrea secretora. Se trata de pptidos
que al unirse a estos receptores estimulan la pro-
duccin de monofosfato de guanosina cclica, que,
a su vez, activa una cascada de acontecimientos
intracelulares que resultan finalmente en la secre-
cin transepitelial de iones Cl- y K+ desde los ente-
rocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
agua a la luz del intestino. Linaclotide es un pptido
de 14 aminocidos que muestra gran avidez por los
receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
ejerce un efecto local, ya que tras su administracin
por va oral no se detectan niveles sistmicos. Lina-
clotide incrementa el flujo de electrolitos a travs
de la pared intestinal, acelera el tiempo de trnsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hipe-
ralgesia visceral provocada por diferentes modelos
de estrs. De todas estas propiedades se deriva un
potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-

556

to de los pacientes con SII-E. En un primer estudio
llevado a cabo en 39 mujeres con SII-C, linaclotide
a la dosis de 1.000 g/da aceler el tiempo del
primer movimiento intestinal, disminuy la consis-
tencia de las heces y consigu disminuir el esfuerzo
defecatorio269. En otro estudio piloto, controlado y
doble ciego, sobre 42 pacientes con estreimien-
to crnico, linaclotide a la dosis de 100, 300 o
1.000 mg, una vez al da durante 14 das mejor la
consistencia y frecuencia de las heces e igualmente
disminuy el esfuerzo defecatorio270. Ms recien-
temente, en un estudio aleatorizado y doble ciego
frente a placebo de fase IIa sobre 310 pacientes
con estreimiento crnico, linaclotide, empleado a
dosis de 75, 150, 300 y 600 mg consigui mejorar
el nmero de deposiciones semanales (objetivo
primario) y otros objetivos secundarios asociados
al estreimiento, incluyendo la consistencioa de las
heces, el esfuerzo defecatorio (efecto dosis-depen-
diente) y la sensacin de hinchazn abdominal271,
redundando adems en una mejora en la CVRS,
comparado con placebo272. La frecuencia global de
efectos adversos comunicados con linaclotide fue
similar a placebo271, siendo la diarrea el efecto ad-
verso ms frecuentemente observado. Los resulta-
dos de los ensayos en fase IIb fueron confirmados
por dos estudios de fase III que aleatorizaron a ms
de 1.200 pacientes con estreimiento crnico para
recibir linaclotide a la dosis de 133 mg o 266 mg, o
placebo, una vez al da, durante 12 semanas272,273, y
otros estudios en fase III en los que se aleatorizaron
1.600 pacientes con SII-C para recibir linaclotide a
una dosis de 266 mg frente a placebo durante 26
semanas274,275. Nuevamente, la administracin de
linaclotide mejor de forma significativa el dolor
e hinchazn abdominal y los sntomas intestinales
(p < 0,001).
Terapias emergentes para el SII-D
A este grupo pertenecen los agonistas de los recep-
tores opioides como asimadoline, el adsorbente de
carbn oral AST-120, al antagonista del receptor
tipo 1 del factor liberador de corticotropina, los
inhibidores de la secrecin de ion cloro (crofelemer)
y una benzodiacepina atpica (dextofisopam). Tam-
bin forman parte de este grupo el inhibidor de la
triptfano-hidroxilasa-1 LX1031 y el antagonista de
los receptores 5-HT3: ramosetrn (tabla 13).
36. Sndrome de intestino irritable
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
sndrome constituido por un conjunto de sntomas
bien caracterizados que, hoy en da, pueden ser es-
tratificados segn el patrn dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las ltimas dcadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiologa multifactorial
que podra abocar a un estado de inflamacin de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las al-
teraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este sndrome. Determinados esta-
dos psicolgicos podran modular al alza la mag-
nitud y percepcin de los sntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la en-
fermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del husped podra responder
de forma anormal (en individuos genticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infeccio-
nes entricas o el propio estrs. Alteraciones en la
microbiota intestinal podran desempear un papel
GENES F. AMBIENTALES
Sexo Dieta
Neurobiologa Infeccin
Estrs
Personalidad
Traumas
Inmunidad
Funcin motora y sensorial
del intestino
Fenotipo de SII Otros
trastornos
Patrn Patrn Patrn funcionales
de SII-D de SII-E mixto digestivos
Figura 8. Representacin esquemtica de un modelo inte-
grado de factores genticos y ambientales en la patognesis
del SII. Las combinaciones entre genes implicados y factores
de riesgo ambiental pueden ser mltiples y de su interaccin
surgen las diferentes expresiones fenotpicas de la enferme-
dad (ref. 79).
557
Seccin 4. Intestino delgado y colon
determinante al interaccionar con todos estos me-
canismos (figura 8). El debate acerca de una estra-
tegia diagnstica basada en la presencia de snto-
mas (diagnstico positivo) frente a la estrategia de
un diagnstico por exclusin, volver a ser motivo
de controversia en la prxima reunin del Comit
de Expertos de la Fundacin Roma. En todo caso, el
clnico debe ponderar la relacin coste-efectividad
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo
plazo de un diagnstico equvoco, en pacientes con
criterios de aparente funcionalidad y organicidad
subyacente. En este punto, valdra la pena insistir
en que los sntomas de alarma no deben ir exclu-
sivamente orientados a la exclusin de malignidad,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una ra-
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