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Urgencias y emergencias hipertensivas

Urgencias y emergencias hipertensivas

Mara Luisa Chayn Zas, Jaime Gil Teijeiro, Jose Ramn Moliner de la Puente, Mara Teresa Ros Rey,
M del Carmen Castieira Prez, Concepcin Gonzlez Paradela, Manuel Domnguez Sardia,
Almudena Leiro Manso, Jaime Gonzalvez Rey
Grupo HTA de la AGAMFEC

Cad Aten Primaria

Ano 2010
Volume 17
Px. -

DE QU HABLAMOS? HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin hipotensora.

La Hipertensin Arterial (HTA) es un proceso crnico que presenta HTA con insuficiencia cardaca (IC) leve o moderada.
una prevalencia de ms del 25% en la poblacin occidental adulta . 1 Preeclampsia.
Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrolla- PAD > 120 mmHg asintomtica o con sntomas inespecficos.
rn una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) en algn momen-
to de su vida2. El tratamiento y el adecuado seguimiento de estos Situaciones que se consideran una EMERGENCIA HIPERTENSIVA3, 12, 13, 14:
pacientes aumenta su esperanza de vida y disminuye la incidencia CARDIACAS:
de complicaciones. o Aneurisma disecante de aorta.
o Insuficiencia cardaca grave o edema agudo de pulmn (EAP).
Las crisis hipertensivas constituyen un motivo de consulta frecuente o Sndrome coronario agudo (SCA).
en los Servicios de Urgencias, con una clara tendencia al aumento o Postciruga de revascularizacin coronaria.
de su incidencia en los ltimos aos. En algunas ocasiones, pueden CEREBROVASCULARES15:
llegar a constituir una autntica emergencia mdica . 3 o Encefalopata hipertensiva.
o Ictus hemorrgicos.
Las crisis hipertensivas se pueden dividir en: o Ictus isqumicos con: presin arterial diastlica (PAD) >120
mmHg o presin arterial sistlica (PAS) >210 mmHg o necesi-
URGENCIA HIPERTENSIVA: cuando se produce una elevacin brus- dad de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es necesario redu-
ca de la presin arterial (PA), en relacin a las cifras tensionales cir la PA por debajo de 185/110 mmHg.
habituales del paciente o cuando la PA 210/120 mmHg (algunos o Traumatismo craneal o medular.
consensos actuales hablan de sistlicas 180 mmHg), pero sin sn- RENAL:
tomas especificos ni dao de rganos diana. El objetivo teraputico o Insuficiencia renal aguda.
sera reducir gradualmente la PA (en 24-48h) con medicacin oral EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES:
ya que si se baja muy rpidamente puede favorecerse la hipoper- o Crisis de feocromocitoma.
fusin de rganos diana 3, 4, 5, 6, 7, 8
. Debe distinguirse de una pseu- o Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frma-
docrisis hipertensiva, que es la elevacin de la PA reactiva a una cos.
situacin de stress o dolor9. o Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana).
ECLAMPSIA.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: es una situacin que requiere una re- EPISTAXIS SEVERA.
duccin inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagns- GRANDES QUEMADOS.
tico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CON SUTURAS VASCULARES16.
se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana (cerebro,
retina, corazn, rin, vasos sanguneos, ) que pueden quedar CMO SE DIAGNOSTICAN?
irreversiblemente afectados3, 6, 10, 11. HISTORIA CLNICA11, 13, 17:
Anamnesis detallada: historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de
CMO SE CLASIFICAN? evolucin, grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, sn-
Situaciones que se consideran una URGENCIA HIPERTENSIVA 3, 12, 13
: tomas acompaantes), momento del inicio de la clnica, evolucin

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hasta el momento del ingreso, sntomas asociados, isquemia en los rganos diana (nifedipino sublingual). Nunca
Antecedentes personales: hbitos higinico-dietticos, enfermeda- descender la PA por debajo de las cifras habituales del paciente.
des asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusin sobre Cualquiera de las familias de frmacos antihipertensivos (diu-
rganos diana, tratamientos, rticos, beta bloqueantes, alfa bloqueantes, inhibidores de la
Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, en- enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas del
fermedades renales, obesidad, dislipemia calcio, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA
II)) pueden utilizarse en sus dosis habituales en el tratamiento de
EXPLORACION FSICA11, 17: esta situacin clnica18, 19.
Medicin de la PA. - El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por va oral o
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC) y permetro abdominal. sublingual comenzando su accin a los 15-30 minutos, hasta
Exploracin sistemtica (cardiovascular, pulmonar, abdominal, neu- un mximo a los 50-90 minutos, durando su accin 4-6 horas.
rlogica, ocular, cutnea, cuello y palpacin tiroidea). Si a pesar del tratamiento la PA 210/120 mmHg se puede
Palpacin de pulsos perifricos (en las cuatro extremidades) y cen- repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un
trales valorando simetras y amplitud. mximo de 100 mg9.
Fondo de ojo. - Si no hay respuesta, valorar otros frmacos (ver tabla 1), pero
si en 2-3 horas no hay reduccin de la PA derivar a urgencias
11
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : considerando tratamiento por va parenteral.
En urgencia hipertensiva: sistemtico de orina, ECG,
Rx postero-anterior y lateral de trax.
TABLA 1
En emergencia hipertensiva: hemograma, bioqumi-
Frmacos usados en urgencias hipertensivas (v.o.: va oral)
ca con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe sospecha
Frmacos Clase Dosis Inicio Duracin
de SCA), sistemtico de orina, ECG, gasometra arte-
NITROGLICERINA Nitrato Comprimido sublin- 2-5 minutos 5-10 minutos
rial (GSA) (si existe sospecha de EAP o IC), fondo de gual: 0,4-0,8 mg.
ojo (grado de retinopata), Rx postero-anterior y late- Spray sublingual:
400 mcg/puls
ral de trax, TAC craneal (si existe sospecha de ictus),
CAPTOPRIL v.o. IECA 25-50 mg 15-30 minutos 4-6 horas
ecocardiograma (si hay cardiopata o sospecha de FUROSEMIDA v.o. Diurtico de asa 20-40 mg 0,5-1 hora 6-8 horas
disfuncin cardiaca), TAC traco-abdominal (si existe TORASEMIDA v.o. Diurtico de asa 5-10 mg 0,5-1 hora 6-8 horas
LABETALOL v.o. bloqueante 100-200 mg 0,5-2 horas 6-12 horas
sospecha de aneurisma disecante de aorta).
ATENOLOL v.o. bloqueante 50-100 mg 1-2 horas 24 horas
NIFEDIPINO v.o. Antagonistas del 10 mg 5-15 minutos 3-5 horas
calcio Retard 20 mg Retard: 8-12 horas
CUL ES SU TRATAMIENTO?
NICARDIPINO v.o. Antagonistas del 30 mg 1 hora 8 horas
URGENCIA HIPERTENSIVA: Si PAS 210 mmHg o calcio
LACIDIPINO v.o. Antagonistas del 4 mg 0,5-1 hora 24 horas
PAD 120 mmHg. calcio
Objetivo: Disminuir la presin arterial media (PAM)
en un 20% en un periodo de 24-48 horas o dis-
minuir la PAD a valores < 120 mmHg. La disminucin debe ser Si la PA < 210/120 mmHg, remitir al paciente a su domicilio para
gradual a fin de prevenir isquemia orgnica (cardaca, cerebral). seguimiento ambulatorio en el plazo de 24 horas.
3, 5, 6, 11
Pasos : No se trata de normalizar la PA, esto debe conseguirse en das o
o Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decbito supino. semanas.
o Valorar ansoltico suave (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosis- EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
mo. Objetivo: Disminuir la PAM en un 25% en un periodo comprendido
o Comprobar el nivel de PA. entre minutos y 2 horas o hasta niveles seguros (excepto en la
o Es importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento diseccin artica)7.
antihipertensivo previo o no: Pasos3, 6, 7, 10, 11, 20:
- Si estaba a tratamiento y lo ha abandonado, hay que reiniciarlo o Protocolo A,B,C: soporte vital avanzado (SVA) si es necesario9.
de nuevo, pero si continua con la medicacin antihipertensiva - Mantener va area permeable y oxigenoterapia. Pulsioxime-
hay que aumentar la dosis del que toma o asociar nuevos frma- tra.
cos. - Monitorizacin de la PA (se debe de tomar en ambos brazos).
- Si no est a tratamiento y es necesario medicacin antihi- - Electocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y posteriormente
pertensiva, debe emplearse un frmaco de accin lenta (ej. monitorizacin ECG.
captopril) evitando los de accin rpida porque pueden inducir - Canalizacin de va venosa perifrica.

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- Valorar nivel de conciencia. FUROSEMIDA (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1 ampolla en

o Sondaje vesical con medicin de la diuresis horaria. 1-2 minutos, por va intravenosa, cada 30 minutos si es necesario.
o GSA si sospecha de insuficiencia respiratoria. Indicado fundamentalmente en IC o EAP.
o Frmacos parenterales:
- De inicio rpido y accin gradual para descender la PAM en un LABETALOL (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador
15-25% en minutos u horas9. betaadrenrgico no cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo. Se
- La eleccin del frmaco se basa en la sospecha diagnsti- administra un bolo intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml)
ca, rapidez de accin, facilidad de administracin y potenciales cada 5 minutos hasta el control de las cifras tensionales o hasta
efectos secundarios (Tabla 2). Aunque existen muchos, hemos haber administrado 100 mg (una ampolla). Perfusin: diluir 2 am-
seleccionado estos tres por la frecuencia de uso, accesibilidad y pollas (200 mg) en 200 cc de suero glucosado (SG) al 5% y se
fcil manejo. perfunde a dosis de 30-140 ml/h (10-45 gotas/minuto) hasta la
normalizacin de la presin arterial, sin sobrepasar la dosis total
TABLA 2 de 300 mg. Hay que protegerlo de la luz. Est contraindicado en
Frmacos utilizados en emergencias hipertensivas. pacientes con antecedentes de asma/EPOC, IC con fallo sistlico y
Frmacos Clase Inicio Duracin Indicacin bloqueo cardaco de 2 y 3 grado6, 7, 10.
NITROGLICERINA Nitrato 1-2 minutos 5-10 minutos IC/EAP
Cardiopata
Isqumica NITROGLICERINA (NTG) (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con
FUROSEMIDA Diurtico de 10-20 minutos 6-8 horas IC/EAP
asa 50 mg). Cuando se administra por via i.v. su inicio de accin es casi
LABETALOL bloqueante 5-10 minutos 3-6 horas Aneurisma inmediato. Indicado en pacientes con IC, EAP o cardiopata isqumica.
disecante
de aorta. Perfusin: diluir 25 mg (5 ampollas de 5 mg o 5 ml de la presentacin
Eclampsia.
Todas. de 50 mg en 10 ml) en 250 cc de SG 5% (en vidrio y proteger de la
luz) y se perfunde a una velocidad de 21 ml/h (7 gotas/minuto)6, 10 .

FIGURA 1

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CMO SE TRATAN LAS SITUACIONES ESPECIALES?3, 6, 7, 10, 11, 20 pertensin arterial. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa

Disfuncin ventricular izquierda e IC/EAP: NTG y furosemida. A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF editores; Manual de

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Eclampsia: labetalol. Madrid 2003: 183-198.

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mmHg): NTG en asociacin con betabloqueantes (labetalol). gencia hipertensiva. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez F.J. Medicina de Ur-

Encefalopata hipertensiva: labetalol. gencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin (3 edicin).

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