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La obtencin de un diagnstico preciso, condiciona una terapia adecuada al
paciente. No siempre es sencillo el llegar a una conclusin de la enfermedad que aqueja
a la persona. Es por ello que usar con criterio el apoyo de laboratorio e imgenes es
fundamental. El primer paso siempre va a ser la realizacin de una anamnesis y examen
fsico. Esta es la principal arma diagnstica que tenemos en la medicina, incluyendo a la
nefrologa. De acuerdo a las sospechas, se continua con el apoyo de laboratorio.

El objetivo del presente captulo es conocer las principales metodologas

diagnsticas que se utilizan en la nefrologa. Estas las dividir en tres secciones. La
primera parte orientada a la medicin de la funcin renal representada por la tasa de
filtracin glomerular (TFG). La segunda parte enfocado al examen de orina y por ltimo
las imgenes de apoyo en nefrologa.



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El parmetro clave de la evaluacin de la funcin renal es la tasa de filtracin
glomerular (TFG) o velocidad de filtracin glomerular (VFG). De acuerdo a este
parmetro se establecen polticas de manejo de la insuficiencia renal crnica y aguda.
Por ejemplo una TFG < 60 ml/min/1.73 m2 representa para el paciente ya estar en
insuficiencia renal. Homer Smith, uno de los investigadores ms connotados en
nefrologa, logr establecer el estndar para su medicin con una sustancia que se llama
inulina. Este marcador se considera ideal debido a que es filtrado en el glomrulo y no
es reabsorbido ni secretado a nivel tubular. En la prctica clnica este marcador no es
usado por su dificultad en la administracin y medicin.

La creatinina es el marcador de uso diario en la prctica clnica. Esta es una

molcula de 113 daltons de peso molecular, de produccin endgena por la musculatura
y es excretada por los riones. Al disminuir la TFG aumenta su concentracin a nivel
plasmtico. Su medicin es sencilla y barata y no requiere de recoleccin de orina. No
es un marcador ideal al tener un grado de secrecin tubular. La principal dificultad en
la interpretacin, es que para un mismo valor, para una persona puede representar
normalidad y para otra insuficiencia renal (ejemplo una creatinina de 1,3 mg/dl en un
hombre deportista de 23 aos versus una mujer de 70 aos, desnutrida con la misma
estimacin de creatinina plasmtica). La medicin de la aclaracin (o clearence en
ingls) de creatinina en recoleccin de orina de 24 horas, tiende a sobre estimar la TFG.
Por otro lado, la recoleccin de orina en 24 horas es un examen engorroso y con
posibilidad de ser inexacto si la muestra no es bien recolectada o procesada. Estos
factores han llevado a recomendar por parte de la Fundacin Americana de Nefrologa
(K/DOQI) el preferir otras formas distintas de estimar la TFG que el aclaramiento de
creatinina en recoleccin de orina de 24 horas. La sugerencia es la estimacin de la

2
 TFG mediante una frmula, a partir de una creatinina plasmtica. Dentro de las
variables que se incluyen en estas frmulas estn la edad, sexo, raza, tamao corporal.
Hay varias frmulas descritas, las ms usadas son:

Frmula de Cockcroft-Gault:

(140-edad) X peso(Kg) X(0,85 si es mujer)

creatinina X 72

Frmula MDRD:
-1.154
186 X Creatinina en sangre X edad-0.203 X (0.742 si es mujer) X (1.21 si es
negro)

Estas y otras frmulas de estimacin de la TFG deben aplicarse en una

condicin estacionaria del paciente. Es por ello que en insuficiencia renal aguda, es
incorrecto la prctica de estimar la TFG usando alguna frmula. Por otro lado existen
ciertas condiciones clnicas en que usar frmula puede desviarse de la realidad de la
TFG. Por ejemplo, en condiciones de tamao corporal extremos, como amputaciones,
obesidad mrbida, embarazo, desnutricin extrema. En estos casos es recomendable la
recoleccin de orina en 24 horas para estimar la TFG.

La urea es otro ndice til para evaluar funcin renal. Se sintetiza en el hgado y
es el producto final del catabolismo de las protenas. Se filtra libremente en el
glomrulo y cerca de 30 a 70% se reabsorbe a nivel tubular, por esto la aclaracin de
urea subestima la TFG. La proporcin normal entre nitrgeno ureico (BUN) y creatinina
es 10:1. En caso de deshidratacin, esta proporcin se eleva a 20:1. Otras causas que
aumentan la relacin BUN:Creatinina es el mayor catabolismo del BUN (sangrado
intestinal, lisis celular y uso de corticoides), incrementos de protenas en la dieta. El
BUN bajo se observa en pacientes con enfermedad heptica y en aquellos con sndrome
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.


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El examen de orina es a la nefrologa lo que es la carta de navegacin al
marinero. Su informacin es vital para llegar a buen puerto (diagnstico). Este examen
sencillo, econmico y de fcil acceso, suele no estar o recin solicitarse muy avanzado
en el estudio de paciente con enfermedad renal. La informacin que se obtiene ofrece
rpida aproximacin diagnstica en enfermedades renales primarias y valoracin de
compromiso sistmico a nivel renal. Se revisarn algunos de los elementos esenciales
que se interpretan del examen de orina:

1.- 3URWHLQXULD: La tasa normal de excrecin de protenas en el da es de 80

mg/da para el adulto, siendo su lmite 300 mg/da. Esta puede superarse en ciertas
condiciones fisiolgicas, de manera transitoria, como ejercicio o fiebre. Su deteccin
anormal es posible pesquisarla en forma semicuantitiva o cuantitativa. Las tiras

3
reactivas, en su mayora, son capaces de detectar presencia de albmina en rangos de
20 mg/dl a 300 mg/dl. Sus valores nos orientan hacia la presencia o ausencia de
proteinuria y si esta es leve, moderada o severa. La cuantificacin ms exacta se obtiene
con recoleccin de orina de 12 24 horas. Una estimacin aproximada se logra con la
relacin de proteinuria y creatinuria en muestra aislada de orina. La ventaja de esta
proporcin es evitar los inconvenientes que presentan la recoleccin de orina y la
rapidez en la obtencin de resultado, que tiene buena correlacin con la orina de 24
horas. Las protenas que se eliminan por la orina provienen de 3 fuentes: (1) protenas
plasmticas que son filtradas normal o anormalmente en el glomrulo, escapando de la
degradacin y reabsorcin tubular; (2) protenas secretadas por tbulos renales (ej.
Mucoprotena de Tamm-Horsfall) o por injuria tubular; (3) protena derivadas del tracto
urinario bajo. Son 4 las variedades fisiopatolgicas: (1) Proteinuria glomerular: propia
de enfermedades que afectan al glomrulo, como, por ejemplo, la enfermedad de
cambios mnimos. Son las que pueden llegar a un rango nefrtico con mayor frecuencia
(mayor a 3,5 gramos/da). (2) Proteinuria tubular. Puede coexistir con proteinuria
glomerular. De manera aislada es posible observarla en defectos del tbulo proximal. Su
cantidad es modesta y no supera los 2 gramos al da. (3) Sobreproduccin de protenas.
El exceso de produccin de protenas de bajo peso molecular, que filtran el glomrulo y
que presentan una degradacin o reabsorcin incompleta en el tbulo. Ejemplos son la
hemoglobina, mioglobina o fragmentos de inmunoglobulinas. Pueden llegar a cifras
masivas. (4) proteinuria tisular. Est asociado con procesos inflamatorios o neoplsicos
de la va urinaria. No excede los 500 mg/da.

2.- +HPDWXULD: se define como la excrecin anormal de eritrocitos en la orina.

Lo normal es la presencia de 2 a 3 glbulos rojos (GR) por campo en el sedimento de
orina examinado a un aumento de 400X en el microscopio. Su observacin permite
describir forma y tamao. Eritrocitos dismrficos y pequeos son signos de origen
glomerular de la hematuria (Figura 1a). Los de tamao y forma normal se originan en
la va urinaria (Figura 1b). Otra forma de detectar hematuria es mediante tiras reactivas.
Estas pueden presentar falsos positivos (mioglobinuria y hemoglobinuria) o falsos
negativos (ingesta aumentadas de vitamina C). La presencia anormal de GR se puede
originar desde el glomrulo hasta la uretra distal. En la hematuria glomerular se piensa
que adquieren su dismorfia en su paso a travs del capilar glomerular y tbulos.

3.- 1LWULWRV: las bacterias gram (-) presentan la capacidad de convertir el nitrato
urinario en nitrito, lo que se pesquisa mediante la tira reactiva. Su presencia se asocia a
infeccin urinaria. Falsos negativos estn presente en infecciones por enterococo u otros
microorganismos que no produzcan nitritos.

4.- /HXFRFLWRV: se reconocen mejor en orina fresca, ya que luego sus grnulos y
ncleos son degenerados. Su presencia es indicador de inflamacin de la va urinaria.
Son caractersticos en infeccin del tracto urinario, tanto bajo como alto. Tambin es
posible encontrarlo en glomerulonefritis y nefritis intersticiales.

5.- &LOLQGURV: son estructuras cilndricas que se forman al interior de los tbulos
en el nefrn distal y tbulo colector. Su estructura es la asociacin de la mucoprotena
de Tamm-Horsfall, asociado a otro elemento que determina el tipo de cilindros. Entre
los ms caractersticos se encuentra:

4
 Cilindros hialinos: molde proteico de los tbulos sin inclusiones
celulares, pueden no ser patolgicos y verse asociado al ejercicio o
deshidratacin.
Cilindros de glbulos rojos (Figura 1c): son caractersticos de hematuria
glomerular, como en las glomerulonefritis.
Cilindros leucocitarios: es la suma de leucocitos con una matriz de
protenas. Son caractersticos en pielonefritis y permiten diferenciar de
una infeccin de tracto urinario bajo. Estn tambin presentes en nefritis
intersticiales.
Cilindros grasos (Figura 1d): caractersticos del sndrome nefrtico. Se
producen por la presencia de clulas tubulares con contenido graso y la
matriz tubular.
Cilindros granulosos: las inclusiones celulares ya sea epiteliales,
leucocitarias o eritrocitarias se degradan y forman grnulos gruesos,
luego finos y finalmente se reabsorben y dejan un cilindro homogneo y
amorfo con un alto ndice de refraccin que se denomina cilindro creo.

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Las imgenes en nefrologa permiten informacin de anatoma y funcionalidad renal.
La eleccin de la imagen a solicitar va a depender principalmente del objetivo a buscar
y la disponibilidad del examen. Las diferentes tcnicas permiten valorar el sistema
vascular renal, el parnquima renal y el sistema excretor. Se tiene que sopesar los
riesgos de algunos de estos procedimientos ya que pueden ser invasivos o nefrotxicos,
lo que conlleva morbimortalidad.

Radiografa de abdomen simple: Permite valorar la forma, tamao y

posicin de los riones, as como anomalas del contorno que sugieran
masas renales. Permite detectar calcificaciones y litiasis radio opacas. En
muchos casos el aporte de informacin no es concluyente con respecto a
la morfologa renal. En la actualidad es de poco uso y desplazada por
otras tcnicas.

Pielografa de eliminacin: aporta informacin morfolgica renal y

tambin funcional. Tcnica de segundo orden dados sus riesgos
potenciales (nefrotoxicidad del contraste y riesgo de reacciones
alrgicas). Permite valorar la morfologa renal de toda la va urinaria
incluyendo clices, pelvis, urter y vejiga. Es de gran utilidad en la
valoracin de masas renales, malformaciones, defectos de replecin en la
va urinaria (tumores de urotelio, clculos, compresiones extrnsecas,
etc.) y en la uropata obstructiva.

Ecografa Renal (Figura 2a): es el mtodo de eleccin inicial para la

valoracin morfolgica renal. Es inocua, fcil de realizar y permite una
valoracin detallada de los riones. Distingue entre masas slidas
(tumores) y lquidas (quistes). Permite valorar la estructura del
parnquima renal. La valoracin del tamao y ecoestructura renal

5
 permiten en la mayora de los casos diferenciar la insuficiencia renal
aguda de la crnica. Posibilita el diagnstico de uropata obstructiva, y
de su etiologa en la mayora de los casos, as como de su cronicidad. Es
de gran utilidad para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia
renal percutnea, nefrostoma, drenaje de abscesos, etc.) ya que facilita la
localizacin del rin y reduce considerablemente los riesgos. La
ecografa Doppler permite una valoracin no invasiva del flujo
sanguneo tanto de los vasos renales principales como de los pequeos
vasos intraparenquimatosos. Dado su condicin de no tener efectos
adversos y lo difundido de la tcnica, en la actualidad es el examen
imagenolgico inicial en nefrologa.

Cintigrama renal: La medicina nuclear puede aportar informacin muy

til en el estudio renal. Se dispone de exploraciones que permiten
obtener imgenes estticas de los riones (gammagrafas), mientras otras
son autnticas pruebas funcionales cuyo valor fundamental consiste en la
capacidad de investigar la funcin de cada rin por separado. Las
indicaciones del renograma isotpico son el seguimiento del trasplante
renal, obstruccin de la va urinaria, hipertensin vasculorrenal y reflujo
vesicoureteral.

Tomografa Computarizada (Figura 2b): Permite una valoracin

detallada de la anatoma renal y de las estructuras adyacentes. Adems,
la administracin de contraste intravenoso hace posible diferenciar la
corteza de la mdula e identificar los vasos renales. Es tcnica de
eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales as como la
patologa retroperitoneal en general. El inconveniente radica que el
medio de contraste es nefrotxico y debe utilizarse con cautela en
insuficiencia renal. El pielotac no utiliza medio de contraste y es en la
actualidad el examen de eleccin en el estudio de litiasis de las vas
urinarias. Otra utilidad de la tomografa es que sirve para visualizar
grandes vasos (angiotac)(Fgura 2c). Requiere uso de medio de contraste
y permite valorar enfermedades como renovascular o valorar condicin
de vasculatura para un potencial donante renal.

Resonancia nuclear magntica: Permite obtener imgenes de gran detalle
anatmico en el plano transversal sagital y coronal. Las indicaciones son
prcticamente las mismas que las de la tomografa. Su mayor
inconveniente es el uso de gadolinio como medio de contraste, el que
esta contraindicado en insuficiencia renal con TFG menores de 30
ml/min, por su riesgo de provocar una fibrosis generalizada (fibrosis
nefrognica sistmica).

Angiografa renal: Consiste en la opacificacin de las arterias renales por
inyeccin directa de contraste dentro del vaso (puncin arterial) y
secundariamente de las venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene
una valoracin precisa del nmero de arterias y de su distribucin, as
como de la existencia de estenosis, obstruccin completa (trombosis) o
dilatacin (aneurismas). Adems permite en muchos casos una

6
 intervencin directa sobre la enfermedad vascular (radiologa vascular
intervencionista) mediante la angioplasta con baln, colocacin de
stents, etc.


En resumen, las metodologas diagnsticas en nefrologa, son una herramientas
esencial en la bsqueda de un diagnstico, pero son complementarias a la anamnesis y
examen fsico. Dentro de estas, tener un conocimiento de la utilidad de la medicin de
la TFG, el examen de orina e imgenes, sumados a la biopsia renal, que no se desarroll
en este captulo, colaboran de gran manera al objetivo final de una orientacin
diagnstica precisa.






7
 )LJXUD
Examen de orina. Microscopio ptico a aumento 400 X.

Figura 1a. Hematuria glomerular Figura 1b. Hematuria urolgica



Figura 1c. Cilindro hemtico Fgura 1d. Cilindro grasos.

8
)tJXUD
Imgenes en nefrologa

Figura 2b. Tomografa axial computarizada.

Figura 2a. Ecografa renal normal. Fjese en En este corte sagital se aprecian ambos riones
la diferenciacin de corteza y mdula renal. y la arteria renal izquierda.

Figura 2c. Angiotac renal. Permite la valoracin de

la irrigacin de los riones.

9
%,%/,2*5$)$

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