Gastroenteritis aguda
12 Roco Mosqueda Pea, Pablo Rojo Conejo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
INTRODUCCIN
Se puede definir la gastroenteritis aguda (GEA)
como una inflamacin de la mucosa gstrica e intes-
tinal, habitualmente de causa infecciosa, que va a cur-
sar clnicamente con un cuadro de deposiciones lqui-
das en nmero aumentado que suele acompaarse de
vmitos, fiebre y dolor abdominal.
Constituye una causa importante de morbilidad
y mortalidad peditrica en todo el mundo, producien-
do 1,5 billones de episodios y 1,5-2,5 millones de
muertes anuales en nios menores de 5 aos. A pesar
de tratarse de cifras muy elevadas, han disminuido
considerablemente gracias a la instauracin del trata-
miento de las GEAs con soluciones de re-hidratacin
oral.
ETIOPATOGENIA
La causa ms frecuente de GEA en la edad pedi-
trica es la infeccin entrica, que puede estar origina-
da por:
Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor
frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...).
Constituyen la causa ms importante de GEA en
la infancia; especialmente en los pases desarro-
llados.
Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella,
Aeromonas, Yersinia...). Predominan en determi-
nadas pocas del ao y en nios mayores. Cobran
especial relevancia en pases en vas de desarro-
llo.
Parsitos (Giardia lamblia).
Estos grmenes van a producir la GEA alterando
la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a nivel
intestinal mediante tres mecanismos:
Enterotxico (V. cholerae, E. coli): liberacin de
toxinas que estimulan la secrecin e inhiben la
absorcin a nivel del intestino delgado. Conlle-
va importantes prdidas hidroelectrolticas, con
gran riesgo de deshidratacin.
Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylo-
bacter): reaccin inflamatoria en colon e leon
terminal. Da lugar a deposiciones numerosas con
moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo
de deshidratacin por menores prdidas hidroe-
lectrolticas.
Osmtico (virus): invasin y descamacin de los
enterocitos de las vellosidades intestinales que con-
lleva una disminucin de la absorcin de agua y
electrolitos (diarrea acuosa) as como de la activi-
dad de las disacaridasas con la consiguiente malab-
sorcin de carbohidratos (diarrea osmtica).
Otras causas menos frecuentes de diarrea en nios
son las infecciones no enterales en los primeros meses
de vida (otitis media aguda, infecciones del tracto uri-
nario...) y la etiologa no infecciosa: causas dietticas
y nutricionales (intolerancia a las protenas de leche
de vaca o gluten, introduccin de nuevos alimentos
inadecuadamente, dietas hiperconcentradas, hiper o
hipocalricas), enfermedades inflamatorias intestina-
les (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), enferme-
dades sistmicas (fibrosis qustica, hipertiroidismo...),
inmunodeficiencias, tumores (neuroblastoma), txi-
cos (laxantes).
CLNICA
El sntoma principal de la GEA es la diarrea con
aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor
nmero, las cuales pueden contener moco y/o sangre.
Otros sntomas que pueden aparecer son: nuseas,
vmitos, dolor abdominal tipo clico y fiebre.
En general es un proceso autolimitado que sue-
le resolverse en un periodo de unos 3 a 5 das (no ms
98 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Estimacin del grado de deshidratacin

Variable Leve Moderada Grave

Mucosas Algo secas Secas Muy secas
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Elasticidad piel Normal Disminuida Muy disminuida
Extremidades Calientes Templadas Fras, cianticas
Relleno capilar Normal Prolongado Muy prolongado
Estado mental Normal Decado Letrgico, comatoso
Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Aumentada
Respiracin Normal Profunda Rpida, profunda
Tensin arterial Normal Normal/disminuida Muy disminuida
Pulso Normal Normal/dbil Dbil
Diuresis Algo disminuida < 1 ml/kg/h << 1 ml/kg/h
Sed Algo aumentada Aumentada Muy sediento
Prdida peso
Lactante < 5% 5-10% > 10%
Nio mayor < 3% 3-7% > 7%
Dficit estimado 30-50 ml/kg 60-90 ml/kg > 100 ml/kg

de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse
en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una
intolerancia a la lactosa o una sensibilizacin a las
protenas de la leche de vaca.
La complicacin ms importante de la GEA es la
deshidratacin, siendo ms frecuente en los lactantes
por su mayor superficie corporal, mayor proporcin
de lquido (fundamentalmente extracelular), mayor
tasa metablica y su incapacidad para solicitar agua.
Segn los niveles de sodio, podemos clasificar la
deshidratacin en:
Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms fre-
cuente en nuestro medio (> 80%).
Hipernatrmica (Na > 150 mEq/l): sntomas neu-
rolgicos con menor hipovolemia por deshidra-
tacin intracelular.
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo
de shock.
Para valorar el grado de deshidratacin, el dato
ms til sera la determinacin del porcentaje de pr-
dida de peso. Pero como en la mayor parte de los casos
no conocemos el peso previo del nio, existen diver-
sas escalas que se basan en la clnica y en la explora-
cin fsica para clasificar el grado de deshidratacin
segn el porcentaje del dficit (Tabla I).
DIAGNSTICO
Lo ms importante para efectuar el diagnstico
y valorar si existe o no deshidratacin y su grado son
la historia clnica y la exploracin fsica, siendo las
determinaciones de laboratorio generalmente innece-
sarias.
Historia clnica
Es importante valorar:
Inicio, frecuencia, cantidad y caractersticas de
los vmitos y de la diarrea (presencia de sangre,
moco...).
Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la
enfermedad.
Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado
mental...).
Patologas subyacentes, ingesta de frmacos, esta-
dos de inmunodeficiencia.
 Gastroenteritis aguda
Ingesta de alimentos en mal estado, introduccin
de alimentos nuevos.
Ambiente epidmico familiar y social (guarde-
ra, cuidadores...).
Exploracin fsica
Determinacin del peso corporal, temperatura, fre-
cuencia cardiaca y respiratoria y presin arterial.
Valoracin del estado general (apata, decaimien-
to...).
Valoracin del estado de hidratacin: globos ocu-
lares, presencia de lgrimas, hidratacin de muco-
sas, relleno capilar...
Exploraciones complementarias
Las determinaciones de laboratorio, especialmen-
te si no existe deshidratacin (hemograma, gasome-
tra, bicarbonato, iones, urea, creatinina, glucemia...)
son generalmente innecesarias, aunque en determina-
das circunstancias pueden ser tiles para descartar
otros diagnsticos. Como norma general habr que
tener en cuenta:
La medicin de la diuresis y la densidad urinaria
son tiles para confirmar el grado de deshidrata-
cin y para determinar si se ha logrado la rehi-
dratacin.
Otras determinaciones de laboratorio (fundamen-
talmente electrolitos sricos y parmetros de fun-
cin renal) estaran indicadas en todos los casos
de deshidratacin severa y en aquellos casos de
deshidratacin moderada en los que la clnica o
los hallazgos de la exploracin no se justifiquen
por una simple GEA.
En los casos en los que haya que optar por una
rehidratacin iv, habra que medir los electroli-
tos inicialmente y posteriormente durante el pro-
ceso de rehidratacin.
Por otro lado, estara indicada la realizacin de
un coprocultivo y la determinacin de antgenos vira-
les en las heces en las siguientes circunstancias:
Diarrea mucosanguinolenta.
Circunstancias en las que se opte por el ingreso
hospitalario.
Inmunodeficiencias.
Diarrea de evolucin prolongada (ms de 15 das)
o cuando se planteen dudas diagnsticas.
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Diarrea en el nio recin llegado de pases en vas
de desarrollo.
TRATAMIENTO
Las bases para el tratamiento de la GEA han sido
revisadas, recientemente, por la Sociedad Europea de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditri-
ca (ESPGHAN) en 2008:
Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral
para corregir la deshidratacin.
Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de
sodio y 74-111 mmol/l de glucosa).
Rehidratacin oral rpida: 3-4 horas.
Realimentacin precoz, reiniciando una dieta ade-
cuada para la edad, sin restricciones, tan pronto
como se corrija la deshidratacin.
Mantenimiento de la lactancia materna.
En caso de alimentacin con frmula, no se acon-
seja su dilucin ni la utilizacin de frmulas espe-
ciales (sin lactosa, hidrolizados...).
Suplementacin con solucin de rehidratacin
oral para las prdidas mantenidas debidas a la dia-
rrea.
No realizacin de pruebas de laboratorio ni apli-
cacin de medicaciones innecesarias.
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son
el tratamiento de eleccin para reponer las prdidas
de agua y electrolitos causadas por la diarrea en nios
con deshidratacin leve o moderada. Ello es gracias
a que han demostrado ser un mtodo seguro, rpido,
econmico, no agresivo y que permite la colabora-
cin de los familiares.
Existen varias SRO disponibles en el mercado
(Tabla II). La primera SRO propuesta por la OMS,
con una concentracin de sodio de 90 mmol/l, esta-
ba destinada fundamentalmente para las GEA de etio-
loga colrica, con grandes prdidas hidroelectrolti-
cas. Posteriormente se desarrollaron otras con menor
contenido en sodio, ms acordes con las prdidas pro-
ducidas por las GEA de nuestro medio. En cualquier
caso, deben tener una relacin glucosa/sodio adecua-
da (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad simi-
lar a la del plasma, condiciones que no cumplen las
soluciones industriales (aquarius) o caseras que tie-
nen una escasez de electrolitos y una elevada osmo-
laridad.
100 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II.

Na K Cl Bic Citrato Gluc Osmol

Suero (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L) (mOsm/L)
OMS 90 20 80 30 111 330
ESPGHAN 60 20 25-50 10 74-111 200-250
Sueroral 90 20 80 10 111 311
Sueroral Hiposdico 50 20 41 30 111 251
Bebesales 40 20 36 38 165 299
Isotonar 60 25 50 28 80* 250
Miltina Electrolit 60 20 50 10 89 230
OralSuero 60 20 38 14 80 212
GES 45 48 24 26 9 9 108** 298

* Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria.** Lleva tambin 55-57 mmol/l de sacarosa.

En determinadas circunstancias no estara indi- 2. Deshidratacin leve (< 5% en el lactante; < 3%

cada la rehidratacin oral:
Deshidrataciones graves, con afectacin hemo-
dinmica o alteracin del nivel de conciencia.
Fracaso de la rehidratacin oral por vmitos inco-
ercibles o grandes prdidas fecales.
leo intestinal o cuadro clnico potencialmente
quirrgico.
Ante un nio con GEA que acude al servicio de
urgencias, tras recoger la historia clnica y realizar la
exploracin fsica, el manejo sera el siguiente:
1. No deshidratacin
Valorar la presencia de factores de riesgo de des-
hidratacin: lactante de corta edad, prdida rpi-
da e importante de lquidos o ingesta reducida,
mal estado general, padres poco fiables en cuan-
to al adecuado manejo del nio...)
Sin factores de riesgo: manejo domiciliario, con-
tinuando con alimentacin apropiada a la edad y
dando aportes suplementarios de lquidos (10
ml/kg por cada deposicin diarreica y 2 ml/kg por
cada vmito). Si rechaza las SRO podran ofre-
cerse otro tipo de lquidos al no haber deshidra-
tacin.
Con factores de riesgo: misma actitud pero man-
teniendo al nio en observacin un tiempo pru-
dencial para asegurarnos que mantiene una bue-
na hidratacin con una ingesta adecuada de lqui-
dos.
en el nio de mayor)
Si presenta vmitos: probar tolerancia con SRO
en pequeas cantidades (5 ml cada 5 minutos
durante 1 hora) y si sigue sin tolerar tras varios
intentos, pasar a rehidratacin con sonda naso-
gstrica (SNG) o iv.
Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponien-
do el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
Tras completar la rehidratacin: reiniciar alimen-
tacin normal, adecuada para su edad, suplemen-
tando con SRO para las prdidas mantenidas (10
ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada
vmito).
El proceso de rehidratacin se iniciara en el ser-
vicio de urgencias, pudiendo ser completado en
casa si se comprueba buena tolerancia y no exis-
ten factores de riesgo que hagan aconsejable una
vigilancia ms estrecha (valorando adems la exis-
tencia de problemas sociales o logsticos que difi-
culten el acceso a los cuidados sanitarios: leja-
na, falta de medios de transporte...)
3. Deshidratacin moderada (5-10% en el
lactante; 3-7% en el nio mayor).
Si presenta vmitos: la misma actitud que en el
caso anterior (probar tolerancia).
Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponien-
do el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg)
tambin en 4 horas.
 Gastroenteritis aguda
Tras completar la rehidratacin: la misma actitud
que en la deshidratacin leve (reiniciar alimen-
tacin normal, reponiendo las prdidas manteni-
das con SRO).
En este caso el proceso de rehidratacin se com-
pletara bajo supervisin mdica, pudiendo dar
el alta tras finalizar el mismo y siempre que no
tengamos dudas diagnsticas.
4. Deshidratacin severa (> 10% en el lactante;
> 7% en el nio mayor)
Rehidratacin intravenosa (ver protocolo de des-
hidratacin).
OTROS TRATAMIENTOS
Tras el proceso de rehidratacin estara indicado
reintroducir la alimentacin habitual, sin restriccio-
nes innecesarias. En lactantes habra que mantener la
lactancia materna o, en su defecto, las frmulas habi-
tuales no diluidas y con lactosa (interrumpir tempo-
ralmente la lactosa slo en diarreas prolongadas con
pH en heces < 5,5 y/o cuerpos reductores > 0,5%). S
sera razonable evitar los alimentos ricos en azcares
simples, por su carga osmtica, y aqullos muy ricos
en grasas, peor tolerados.
El uso de antibiticos no est indicado general-
mente de manera emprica en las GEA, salvo excep-
ciones individuales (inmunodepresin, gran afecta-
cin del estado general). Esto es as por tratarse de
procesos en su mayora autolimitados, en los que los
antibiticos tienen poco efecto y pueden producir efec-
tos perjudiciales como alteracin de la flora intesti-
nal y desarrollo de resistencias. Tras conocer el ger-
men podra tratarse:
Campylobacter o Aeromonas: si persiste la dia-
rrea.
Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, lac-
tantes menores de 3 meses y presencia de bac-
teriemia.
Shigella, Giardia lamblia y Entamoeba hystoli-
tica: en todos los casos.
Clsicamente el uso de frmacos antidiarrei-
cos ha sido desestimado en pediatra por sus impor-
tantes efectos secundarios. Sin embargo, en la actua-
lidad existe la opcin de un frmaco, el racecadotri-
lo, antisecretor que ejerce sus efectos inhibiendo la
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encefalinasa intestinal y, en consecuencia, impidien-
do la degradacin de opioides endgenos (encefa-
linas) en el tubo gastrointestinal y disminuyendo la
secrecin de agua y electrolitos en el intestino. Segn
las directrices de la ESPGHAN del ao 2008, el race-
cadotrilo se puede considerar en el tratamiento de la
gastroenteritis aguda y aconseja realizar estudios
prospectivos bien diseados de la seguridad y efica-
cia en nios ambulatorios. En la ms reciente Gua
de Prctica Clnica Ibero-Latinoamericana, y como
recomendacin, consta que el racecadotrilo puede
ser considerado en el tratamiento de la GEA al redu-
cir la duracin de la GEA, la tasa de gasto fecal, el
nmero de evacuaciones y se asocia con un perfil de
seguridad similar al de pacientes tratados con place-
bo.
Por otro lado, el uso de frmacos antiemticos
tambin se considera innecesario. Entre ellos hay que
destacar el Ondansetron (antagonista de la serotoni-
na) del que hay estudios que muestran que adminis-
trado oral o iv puede ser efectivo en disminuir los
vmitos y limitar los ingresos hospitalarios en casos
de no tolerancia oral.
Los prebiticos pueden ser un complemento efi-
caz en el tratamiento de la diarrea. Sin embargo, como
no se ha demostrado la eficacia de muchos de los pre-
parados, recomendamos el uso de cepas de prebiti-
cos con eficacia probada y en dosis adecuadas para el
tratamiento de los nios con GEA como coadyuvan-
te del tratamiento de rehidratacin.
Los siguientes prebiticos han mostrado benefi-
cios en metaanlisis de EAXC: Lactobacillus GG y
Saccharomyces boulardii.
Para proponer el uso clnico de prebiticos se pre-
cisan pruebas que indiquen que no hay riesgo de trans-
ferencia de resistencias a antibiticos.
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