Oph

ytg
2013

TEMAS DE EXAMEN
Internado de Pediatra
- 2013 -

Int@ Valentina Mansilla Vera

Calotitos
 CONTENIDOS
1. Paro Cardiorespiratorio en Pediatra ....................................................... 3

2. Asfixia Perinatal ..................................................................................... 10

3. Apnea en el Lactante ............................................................................. 15

4. Sndrome Distrs Respiratorio en el RN.................................................. 20

5. Ictericia Neonatal ................................................................................... 23

6. ICC .......................................................................................................... 28

7. Cardiopatas congnitas ........................................................................ 29

8. Sndrome Convulsivo .............................................................................. 33

9. Sndrome Purprico................................................................................ 40

10. Leucemia en el Nio ............................................................................... 44

11. Sndrome febril sin foco del lactante ........................................................ 4

12. Sndrome febril prolongado ..................................................................... 7

13. Infeccin Tracto Urinario ....................................................................... 11

14. Meningitis Bacteriana ............................................................................ 15

15. Exantemas Virales .................................................................................. 20

16. Infeccin Respiratoria Alta ..................................................................... 25

OMA................................................................................................. 25
Sinusitis ............................................................................................ 27
FaringoAmigdalitis .......................................................................... 28
Laringitis aguda ................................................................................. 2

17. Estridor en el lactante .............................................................................. 4

18. Sibilancias Recurrentes en el nio ............................................................ 8

19. Asma en menores de 15 aos ................................................................ 14

20. Influenza ................................................................................................ 23

21. Neumona .............................................................................................. 26

22. Constipacin .......................................................................................... 31

23. Diarrea Aguda ........................................................................................ 35

24. Diarrea Crnica ...................................................................................... 43

25. Sndrome Hemoltico Urmico ............................................................... 47

26. Hepatitis Aguda ..................................................................................... 50

27. Talla Baja ............................................................................................... 54

28. Vacunas de uso habitual ........................................................................ 60

Consideraciones Generales .............................................................. 60

Tipos de Vacunas ............................................................................. 62
Vacunas Vivas Atenuadas ................................................................ 63
Anexo: Campaa de vacunacin contra W-135 .............................. 71

Elaborado por:
Int@ Valentina Mansilla Vera;
 1. PARO CARDIORESPIRATORIO EN PEDIATRA
Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para
reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia
Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S862-S875,
Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.
2010;122:S876-S908
Apunte de clase RCP peditrico realizada por Dr. Sergio Puebla.UFRO 2010.
CASTILLO A., PARIS E., Apunte Reanimacin cardiopulmonar peditrica, PUC.

DEFINICIN
Toda situacin clnica que comprende un cese inesperado, brusco y
potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatoria
espontneas.

ETIOLOGA
El PCR en el nio es un evento en general secundario a un evento hipxico, a
una hipoxemia, de modo tal que el pronstico es muy malo, porque bastan 4
minutos para que una neurona sin oxgeno se muera. A diferencia del adulto,
en que el paro cardiorrespiratorio es un evento que en un 90% es por un
trastorno de arritmia
A partir del ao, las causas circulatorias comienzan a aumentar. De hecho,
hoy da se dice que a partir de los 8 aos, cuando el paciente tiene 30 kilos,
la prioridad es desfibrilar porque lo ms probable es que sea secundario a un
trastorno del ritmo severo.

CUADRO CLNICO
Secundario a evento hixico
Si hay falla respiratoria va a estar hipxico, tambin va a estar alterado de
conciencia, taquicrdico, ciantico. Va a tener una falla respiratoria evidente,
con uso de musculatura accesoria
Secundario a falla circulatoria
Inicialmente habr un sndrome adrenrgico, estar taquicrdico, los pulsos van
a ser firmes. Si esto se perpeta va a caer el llene capilar, va a haber una
redistribucin de flujos, enviando sangre a los territorios nobles en desmedro de
los otros. Por lo tanto el paciente va a orinar menos, la piel va a estar plida.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
SOPORTE VITAL BSICOPEDITRICO

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la

secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest
compressions] a C-A-B en adultos, nios y lactantes (excepto RN).
Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y
el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el
primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 seg.; cuando participen 2
personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso
menor).
La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP
por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones,
pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C
comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es
decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones
torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP
 La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP
por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones,
pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C
comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es
decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones
torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP
Se ha eliminado de la secuencia la indicacin de Observar, escuchar y sentir
la respiracin para valorar la respiracin despus de abrir la va area. Tras
aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y
aplica 2 ventilaciones.

A
Va area permeable, traccionando la cabeza hacia atrs y el mentn hacia
arriba para lograr despejar la va area. Si se sospecha lesin de trauma
cervical se debe subluxar la mandbula hacia adelante para despejar la va
area y mantenerla permeable.
Cuando ocurre la obstruccin de la va area por una cuerpo extrao, se utiliza la
Maniobra De Heimlich
En los lactantes se toma en el antebrazo boca abajo
con inclinacin de 45 y se dan 3-4 golpes en la
regin interescapular, se da vuelta y se comprime el
tercio medio del esternn.
En los nios ms grandes es igual que en adulto. Se
empua la mano y se comprime en el epigastrio
hacia arriba
Se evala si respira para ventilar boca-boca o boca-nariz.

B
Se debe ventilar boca-nariz o boca-boca.
Se debe dar 2 a 5 respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos, para
asegurarse que al menos dos sean efectivas.
Con una frecuencia en el nio menor de 20 por minuto y de 15 por
minuto en el adolescente y preescolar.
La bolsa de ventilacin (amb es un nombre comercial) es el gold standard
para lograr una adecuada oxigenacin y ventilacin, es decir, niveles ptimos
de oxgeno y de CO2. Lo ideal es que tenga reservorio porque si no tiene lo
que va salir no es ms all que un 40 % en cambio con reservorio va a llegar
prcticamente a un 98% de fio2 y los ms importante es que hay estudios en
que cuando el paro ocurre fuera del hospital, el uso de la bolsa de ventilacin
es exactamente igual que intubar al paciente.
Una cosa importante es que a veces se debe hacer presin sobre el cricoides
(maniobra de Sellick), para colapsar el esfago y evitar que el esfago se llene
de aire porque eso a veces permite la regurgitacin (aunque no sale en la
gua, lo que hace el doctor el instalar una sonda nasogstrica y aspira antes
de ventilar para evitar que el contenido gstrico llegue a la va area ante un
eventual reflujo)
Es importante sellar bien con la mscara, que debe incluir nariz y boca (hay de
distintos tamaos segn la edad). Con el pulgar y el ndice se hace una C
 para sellar la mscara y con el meique, anular y medio se hace un tridente
para traccionar la mandbula hacia arriba (todo con una mano) para que con
la mano hbil se ventile. Si son 2 reanimadores, uno puede sellar con la
tcnica de la C utilizando las 2 manos mientras el otro ventila.

C
La palpacin de los pulsos para evaluar si el corazn parti, est obsoleta.
Tcnica de compresin
Objetivo: lograr una frecuencia de compresin de al menos 100/min
Profundidad: al menos un tercio del dimetro torcico AP en lactantes y nios
Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin.
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas.
Relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en nios y
lactantes
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO
Tratar la causa del paro, estabilizar al paciente, manejar drogas y desfibrilacin.
Lo primero es intubar al paciente. Para los nios existen 2 tipos de hojas, las
rectas que se prefieren para los nios (RN y lactantes) ya en preescolares de
comienza a utilizar la de Macintosh o curva
Para intentar desfibrilar a nios de entre 1 y 8 aos de edad usando un DEA,
el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para
dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio
que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de
atenuacin de la descarga para dosis peditricas, debe emplear un DEA
estndar.
En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual.
Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA
con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible,
puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis.
Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para
facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg.
Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4
J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin
exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto (200J bifsico, 360J
monofsico)
Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de
oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido la nueva recomendacin de
ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo
apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una
saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al
100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia.

DERIVACIN
 2. ASFIXIA PERINATAL
Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para
reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia
Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S909-S919.
TEJERINA H., Asfixia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de

reanimacin cardiopulmonar del recin nacido (RN) en el momento del parto.

DEFINICIN
Asxia se dene como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin
(isquemia) en diversos rganos. Fisiopatolgicamente se caracteriza por
hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica.
Segn la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de
Obstetricia y Ginecologa (ACOG) existen criterios clnicos estrictos que
incluyen slo a los casos ms graves, que son los que desarrollan secuelas
invalidantes. Definiendo asfixia a los recin nacidos con:
1- Apgar inferior a 3 a los 5 minutos.
2- pH de cordn bajo 7,00.
3- Manifestaciones sistmicas de asfixia, incluyendo una Encefalopata
Hipxica Isqumica (EHI) moderada a severa.

PREVENCIN
El dao cerebral que produce la asfixia perinatal es un proceso evolutivo que
puede ser tratado si se interviene precozmente, evitando la injuria cerebral
secundaria.
Preparacin para la reanimacin:
1. Anticiparse a la necesidad de reanimacin. Procurar que los RN que
tengan mayor riesgo nazcan en centros especializados, ya que transferir
al binomio madre-hijo al nivel terciario es la mejor estrategia para el
traslado perinatal.
2. Preparados en caso de cesrea programada. Los lactantes sin factores
de riesgo prenatal, nacidos por cesrea programada realizada con
anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, tienen una
necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor
de ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos
por parto vaginal normal.
3. Preparacin adecuada de equipo y personal: personal entrenado en
reanimacin en cada parto, fuente de calor radiante encendida, equipo
de reanimacin disponible y en buenas condiciones.

FACTORES DE RIESGO
La mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente,
el 10% comienza antes del inicio del trabajo de parto y el 90% durante el
parto y expulsivo.
MANIFESTACIN CLNICA
Su principal expresin clnica usada como sinnimo es la encefalopata
hipxico isquemica. Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin
causal, se observan signos de disfuncin neurolgica, un neonato
obnubilado o comatoso, con respiracin peridica e irregular (reejo de
disfuncin bihemisfrica), hipotnico, con ausencia de reejos, movimientos
oculares errticos y generalmente reejos pupilares conservados.

MANEJO INICIAL
El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha
mantenido la secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresin-
ventilacin de 3:1, excepto cuando la etiologa es claramente cardaca.
Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de
oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas
clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de
oxigenacin. Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un
pulsioxmetro, y no simplemente evaluando el color.
La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada
con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin
obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con
presin positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la
actual prctica de hacer una aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de
vigor con lquido amnitico teido de meconio.
La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe
que el paro tiene una etiologa cardaca, debe considerarse utilizar una
relacin ms alta (15:2).
Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos
con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica
de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con
protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos
clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado
multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.
En un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que contina
siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la
conveniencia de detener la reanimacin.
DERIVACIN
El transporte Neonatal (TN) es un eslabn de vital importancia, dado que
forma parte integral de las acciones de salud orientadas a disminuir la
morbimortalidad neonatal.
Comunicacin
Elemento fundamental del TN. El centro referente debe realizar la solicitud de
traslado (generalmente va telefnica), en el centro de referencia se evala la
factibilidad operativa, la disponibilidad de cupos, etc.
Equipamiento
Idealmente el equipo de TN debe mantener su equipamiento, medicamentos
e insumos siempre listos para ser utilizados y deben ser de uso exclusivo.
Medio de transporte
Ambulancia: El transporte terrestre es el ms utilizado para traslados cortos,
es de menor costo, cuenta con buen espacio interior, generalmente no tiene
inconvenientes de operar frente a malas condiciones climticas, aunque tiene
la desventaja de ser un medio lento, sujeto a las condiciones de trnsito.
Debe estar acondicionada para trasladar adecuadamente con el mximo de
seguridad una incubadora de traslado y el equipo humano de TN (2 a 3
miembros), con el respectivo equipamiento.
Debe proveer adems de una fuente de poder para los equipos elctricos,
oxgeno y aire comprimido en cantidad suficiente para un traslado de al
menos 200 km.
Preparacin para el traslado
Recopilacin de informacin
Recomendaciones para estabilizacin
Informacin a los padres y trmites administrativos
Confirmacin de traslado y llamada al equipo de turno de traslado
Preparacin del equipo y medicamentos para el traslado
Comunicacin con centro receptor:
Debe mantenerse una comunicacin frecuente con el mdico de la UCI que
recibir al paciente, informando la condicin y requerimientos del paciente,
momento de salida y tiempo estimado de llegada, lo cual permite coordinar lo
necesario para la recepcin del RN en la UCI.
Durante el traslado
El RN se mantiene en constante evaluacin clnica con adecuado monitoreo
de su condicin cardiorrespiratoria, hemodinmica y signos vitales, con el
objetivo de procurar las mejores condiciones que la salud del paciente
permita; muchas veces es necesario implementar o realizar ajuste de terapias,
como aporte de volumen, aumento de drogas vasoactivas, administracin de
sedacin, paralizantes, etc. Mientras se realiza el TN pueden presentarse
emergencias, en ocasiones es aconsejable detener la ambulancia si es
necesario intubar o reintubar al RN.
Llegada a centro receptor
Una vez en el centro de destino, se entrega el paciente, se colabora en su
estabilizacin, se completan los formularios de TN y se deja nota en la ficha
del RN. Finalmente se procede a la revisin, reposicin y reubicacin del
equipamiento utilizado.

REANIMACIN NEONATAL
 3. APNEA EN EL LACTANTE
Exposicin ALTE y muerte sbita, realizada Dra Fierro y Dra Payahuala Daz en
reunin clnica del Servicio de Pediatra, HHHA, abril 2013.
Apparent life Threatening events: An UPTODATE, Pediatrics in Review 2012; 33;361.
MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de
octubre, capitulo Episodio aparentemente letal, 2011.
J. Lpez Lpez 1 , V. Alonso Morales. Episodio aparentemente letal en el lactante:
diagnstico diferencial e indicaciones de monitorizacin domiciliaria, 2009

DEFINICIN
Apnea: cese del flujo areo en las vas respiratorias.
Apnea patolgica: pausa respiratoria prolongada de ms de 20
segundos o de duracin menor si se acompaa de cianosis, palidez,
bradicardia y/o hipotona (hipertona a veces).

Apnea central: cese del flujo areo y de los esfuerzos respiratorios

con ausencia de movimientos toraco-abdominales. Se da por
disfuncin del centro respiratorio o neuromuscular (ej: apnea del
prematuro, trauma , drogas, enfermedades congnitas). Las
enfermedades sistmicas suelen producir apnea central

Apnea obstructiva: cese del flujo areo en presencia de movimientos

toraco-abdominales y por tanto con incremento de los esfuerzos
respiratorios. Se da por obstruccin de va area (ej: hipertrofia
adenoamigdalina, cuerpo extrao, laringomalacia)

Apnea mixta: apnea central seguida de movimientos respiratorios, sin

flujo areo. O apnea obstructiva con esfuerzo respiratorio en que se
intercalan pausas centrales. Prcticamente siempre hay componente
obstructivo. Ej: prematuro con congestin nasal

Hipopnea: obstruccin parcial de las vas areas superiores durante el sueo,

con disminucin del flujo areo, asociada en ocasiones a despertar transitorio e
hipoxemia.
Pausa: cese del flujo de aire por ms de 3 segundos en menores de 6 meses y
ms de 5 segundos en mayores de un ao

ALTE: episodio agudo, consistente en combinacin de apnea (central u

obstructiva), cambios de coloracin (palidez sobre todo, otras veces cianosis y a
veces eritema) y cambios en el tono muscular (hipotona casi siempre), que
requieren intervencin significativa por parte del observador, en un intento de
restaurar la respiracin normal del paciente, desde una sacudida vigorosa hasta
la reanimacin cardiopulmonar. El ALTE no es una enfermedad especfica en s
misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o
patologas.

Los episodios de apnea y de pausa respiratoria son eventos comunes que se

presentan en recin nacidos y lactantes. Las pausas respiratorias pueden ser
normales a diferentes edades, sin embargo, deben ser consideradas
anormales si son mayores a 20 segundos de duracin o si producen hipoxemia
o cianosis asociada. Una parte significativa de la susceptibilidad de los
lactantes menores a presentar apnea y pausas respiratorias, se relaciona al
desarrollo del control de la respiracin que ocurre dentro de los primeros
meses de la vida. La mayora de los pacientes con inmadurez del centro
respiratorio normalizan sus parmetros al ao de vida
No se ha podido establecer la relacin entre un episodio de ALTE y la
probabilidad de repetir el episodio y presentar una muerte sbita

ALTE: Apparent Life-Threatening Event

Episodio atemorizante, que ante los ojos del observador pone en riesgo la
vida de un lactante y que se caracterizan por:
Cese del flujo respiratorio por ms de 20 segundos
1. Apnea Pausa respiratoria acompaada de bradicardia, cianosis,
palidez y/o hipotona.
Palidez, Cianosis, Rubicundez.
2. Cambio de color
La cianosis puede ser central (Sat.O2<85%) o perifrica
Resistencia al movimiento pasivo de una parte del
3. Alteraciones del cuerpo
tono muscular Se presentan como hipotona, hipertona, que puede
deberse a defectos centrales o reacciones vasovagales.
Mecanismo de defensa, frente a estmulos en faringe,
4. Atoro o laringe o va area baja.
sofocacin. Puede ser una manifestacin normal o producto de
patologas neurolgicas, digestivas o respiratorias.

Generalidades
La mayora de los pacientes son sexo masculino (58%)
En un 30% los pacientes son prematuros
La mayora de los pacientes se encuentran entre los 0 y 5 meses con alta
incidencia a los 2 meses.
La principal etiologa es respiratoria. En un primera instancia, el RGE
correspondia al 50%, ahora ha disminuido hasta menos 5%. Y en la actualidad
est descrita como una de las tres primeras causas a estudiar.

Factores de riesgo:
Recurrencia Familares con SMSL o ALTE
Durante sueo Factores riesgo social
Prematuros Drogadiccin materna, madre VIH, Tabaco.

Clasificacin
ALTE MENOR: Episodio que revierte espontneamente o a travs de una
estimulacin leve.
ALTE MAYOR Episodio que revierte a travs de una estimulacin vigorosa o
reanimacin cardiopulmonar
ETIOLOGA

RGE / Infecciones / Invaginacin intestinal /

Gastrointestinales
Fstulas TE / Patologas estructurales.

Trastornos convulsivos:
Neurolgicas HIC.Hidrocefalia.RDS.Hipoxia. /Infecciones
/Hipertensin Endocranena/Malformaciones

Infecciones: VRS, Bordetella, Micoplasma/

Anomalas Congenitas: Quiste de la va aerea,
Respiratorias
Angiomas./Obstruccin: Vmitos, Cuerpo
extraos.
Cardiopatas congnitas /Arritmias
Cardiovasculares
/Miocardiopatas /Anormalidades coronarias.

Metablicas, endocrino Hipoglicemia, Desordenes electrolticos

Sndrome de malos tratos: Munchausen por

Abuso infantil poderes. Nio sacudido. / Intoxicaciones:
intencionales: Drogas de abuso. Medicamentos.

Errores en alimentacin, Efectos adversos de

Otros medicamentos, Sofocacin accidental,
Asfixia en la cuna.
Idioptico hasta 50%

ESTUDIO CHECKLIST
BUENA HISTORIA

Lugar dnde ocurri: casa, auto, cuna, sof, cama de los padres.
Quines estaban presentes?
En vigilia o sueo, posicin, hora en que ocurri
Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotona),
movimientos anormales, desviacin de mirada.
Tiempo de duracin el episodio.
Qu medidas se realizaron para abortar el evento?
Tuvo relacin con la comida, llanto, posicin, etc.
Esfuerzo respiratorio, tos, vmito, leche o restos alimentarios durante o
despus.
Como era el estado de conciencia luego del evento.
Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones,
medicamentos. Antecedentes.

RGE y ALTE
La Asociacin causa efecto es controvertida. Si bien el diagnstico de RGE es
clnico, debieran realizarse estudios que demuestren relacin temporal
(polisomnografa y phmetra).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Anamnesis debe ser recogida de la persona que presenci el episodio. Con
una correcta anamnesis podremos diferenciar si el episodio ha sido realmente
un ALTE o se ha confundido con otros tipos de comportamientos
considerados normales, como son:
Respiracin peridica: patrn respiratorio con 3 o ms pausas de ms de 3
segundos de duracin con menos de 20 segundos de respiracin normal entre
las pausas.
Respiracin irregular en la fase REM del sueo.
Apneas de 5-15 segundos de duracin, o de mayor duracin si la apnea es tras
suspiro.
Atragantamiento, tos o nuseas transitorias durante la toma.

TRATAMIENTO
Inicialmente se proceder a descartar la existencia de situaciones de
compromiso vital, proporcionando el apoyo cardiorrespiratorio necesario.

Se recomienda hospitalizar a la mayora de Estudio bsico

Hemograma con
los pacientes que consulten por ALTE, por un
mnimo de 23 horas para observacin y frotis
GSA
monitorizacin continua.
ELP
Si es primer episodio de ALTE, sin GLICEMIA
antecedentes de RNPT, sin antecedentes EX. ORINA
mrbidos, estable, episodio breve y EKG
autolimitado, podra darse de alta antes de VRS-BORDETELLA
23 horas. RX TX

Monitoreo domiciliario
Ningn tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni
SMSL.
Los monitores CP NO deben ser indicados para PREVENIR un SMSL.
Pueden ayudar a detectar eventos posiblemente peligrosos.

DERIVACIN
A centro de mayor complejidad: Todo ALTE verdadero
ENFRENTAMIENTO ALTE

Cardiolgico
EKG, ECO cardio
(soplos, cianosis)

Evaluar por neurlogo,

Neurlogo
EEG, TAC.
Historia y
Sospecha de IRA IFD virales, IFD Bordetela
examen fsico
Estudio ALTE -
detallado
Hospitalizar Ronquido?
sugerente
Evaluar por neumologo,
de causa? sospecha apnea PSG
obstructiva?
Sospecha RGE PHmetria

reflujo eyecto- Revisar

al alimentarse? lcteo? historia

Sospecha
video-
trastorno
deglucin
deglucin
ALTA con monitor,
No PSG, EKG, estudio
causa identificable metablico.
No
Monitorizacin reversible?' ALTA sin monitor,
por 48 hrs S Tratar la causa
repite pesquisada.
episodio? ALTA con monitor,
S PSG, EKG, estudio Educar sobre las condiciones
metablico ambientales y cuidado del
lactante.
Educar sobre SMSL.
Curso de RCP a
padres/cuidadores.
Control seriado.

Consideraciones sobre Muerte Sbita del Lactante

Definicin: Muerte inesperada de un lactante < de 1 ao, con historia, examen
fsico y evaluacin post-mortem, que no revele una causa conocida.
Prevencin
Promover la posicin supina al dormir (back to sleep)
Sugerir que los lactantes duerman en su cuna y no con los padres en
la misma cama.
Evitar que los lactantes duerman sobre superficies blandas.
Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en
la cuna del lactante.
Suspender el tabaquismo.
Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez
que el nio lo suelte.
4. SNDROME DISTRS RESPIRATORIO EN EL RN
Apunte de clase Sndrome de dificultad respiratoria neonatal, realizada por Dra.
Velsquez, UFRO 2010.
Manual CTO Pediatra, 8va edicin

DEFINICIN
Conjunto de sntomas y signos que traducen un incremento en el trabajo
respiratorio del neonato y que obedece a mltiples etiologas.
Manifestaciones Clnicas
TAQUIPNEA (aumento de la FR , pero superficial)
POLIPNEA (aumento de la FR, en el RN debe ser mayor a 60m para hablar de
polipnea)
RETRACCIN DE PARTES BLANDAS (supraesternal, supraclavicular, retraccin
esternal, intercostal, subcostal)
ALETEO NASAL (apertura de las narinas)
QUEJIDO ESPIRATORIO (se cierra la glotis y se quejan)
APNEA (no olvidar q los RN tienen una respiracin irregular, pueden dejar de
respirar hasta 19 seg y es normal, pero si es sobre esto, va a ser apnea)
CIANOSIS (pueden o no tenerla, pueden o no requerir O2)
El nio puede tener uno o varios de estos sntomas e igual clasifica para SDR.
RUIDOS RESPIRATORIOS (generalmente no hay sibilancias en el RN, si crepitos,
estertores finos)
ALTERACIN MURMULLO VESICULAR (generalmente es solo disminucin del
murmullo, no broncofona como en el nio mayor)
SOPLOS CARDIACOS
ALTERACIONES DEL TONO CARDACO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruccin de la va area
Taquipnea transitoria del RN.
Enfermedad de membrana hialina.
Sndrome de aspiracin meconial.
Extravasacin extrapulmonar de aire.
Persistencia de la circulacin fetal.
Infecciones: neumona, sepsis, etc.
Enfermedad pulmonar crnica: displasia bronco pulmona r .
Malformacin diafragmtica, laringomalacia, sndrome de Pierre-Robin, etc.

MANEJO INICIAL
(no olvidar que es independiente de la causa!!)
Rgimen 0
SOG (sonda oro-gstrica porque los nios no respiran por la boca, si le tapo la
nariz con una SNG, aumento su apremio respiratorio. Se usa como va de
aspiracin para desocupar el estomago tanto de aire, como de liquido que
tenga, para con esto disminuir el esfuerzo respiratorio. La sonda queda abierta)
 Posicin, ATN (ambiente trmico neutro), ya que los RN no son capaces de
regular la T por si mismos. Esto depender si son prematuros o de trmino.
Podemos usar por ejemplo una cuna de calor radiante. Los RN son muy
sensibles, especialmente a la posicin del cuello, si quedan doblados, hacen
apnea, por lo q la posicin debe ser de olfateo.
Oxgeno, primero si se puede hacer una saturometria de pulso, para poder
aportar el O2 necesario.
Fleboclisis con glucosa 10% (no electrolitos, que se incorporan al 3 da de vida,
solo administrar glucosa a un volumen de 60ml/kg)
Exmenes de laboratorio:
Hemograma (buscar policitemia, anemia, desviacin izquierda, o
puede no decirme nada),
PCR (si esta alta: infeccin),
Rx. Trax,
Gases (para evaluar necesidad de VM),
Dextro (por la hipoglicemia),
Tambin podramos necesitar hemocultivos (pero estos no nos
corresponden, todos se derivan, pudieran tratarse en un hospital
terciario cuando requieren menos de 40% de O2, siempre y cuando no
requiera hacer estudios que no se dispongan.)

DBP: Displasia broncopulmonar

 SAM: Sndrome de Aspiracin Meconial
PCF: Persistencia de la circulacin fetal (hipertensin pulmonar persistente del
RN)
Enfermedad de la membrana hialina (EMH)

DERIVACIN
 5. ICTERICIA NEONATAL
AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatologa, 2005.
Ictericia Neonatal, Dra. Mara Isabel Toledo y Dr. Csar Gutirrez, Manual de Apuntes
Pediatra y Ciruga Infantil, Universidad de la Frontera.

DEFINICIN
Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas
provocada por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados
normales para la edad y peso del neonato.
En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser
detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia.
FACTORES DE RIESGOS
Alto riesgo Riesgo medio Bajo riesgo
* Bili T en zona de alto riesgo * Bili T en zona riesgo * Bili T en zona de bajo
* Ictericia en <24 hrs vida intermedio alto riesgo
* Enf. Hemoltica * Ictericia post alta * EG: >39 sem
* EG: 35 36 semanas * EG: 3738 sem. * Lactancia artificial
* Hermano anterior que * Hermano previo exclusiva
requiri fototerapia con ictericia * Raza negra materna
* Cefalohematoma * RN macrosmico o * Alta del hospital
* LM inadecuada o prdida HMD despus de las 72
de peso excesiva * Madre >25 aos hrs.
* Raza asitica materna * Sexo masculino

CLASIFICACIN
SEGN EDAD DE PRESENTACIN
Precoz Tarda (despus de la primera
Normal (2 al 7 da)
(primeras 24 hrs) semana)
Muy comn
Ictericia fisiolgica Frecuentes
Frecuentes: Ictericia por leche materna
Enf.hemoltica (Rh, ABO, Ictericia por
Enfermedad hipoalimentacin
grupos menores)
hemoltica (Rh,
Poliglobulia Menos frecuente
ABO, grupos
Reabsorcin de hematomas y Alteraciones hepatobiliares
menores)
cefalohematomas Atresia de vas biliares*
Prematuridad Hepatitis neonata*
Microesferocitos
Sepsis * Ictericia por alimentacin
is familiar
Menos frecuente: parenteral
congnita
Obstruccin intestinal TORCH *
Enfermedad metablica del Hipotiroidismo
metabolismo de la bilirrubina: Galactosemia*
Gilbert, Criggler-Najjar tipo I yII
*Ictericia de predominio Directo
SEGN FISIOPATOLOGA
Enfermedad Hemolitica
Anomalias Morfolgicas del GR.
Policitemia
Aumento de la Extravasacin sanguinea
produccin de (Cefalohematoma)
bilirrubina Circulacin entero heptica exagerada
(obstruccin o ileo gastrointestinal;
sangre deglutida durante el parto;
ayuno.).
Ausencia congnita de Glucoronil
Defectos de la transferasa (S. Crigler Najjar I).
conjugacin Inhibicin de la Glucoronil transferasa
(frmacos, S. De Lucey Driscoll).
Hipoalimentacin
Ictericia por leche Presencia de betaglucoronidasa en la
materna leche materna, que desconjuga.
Otros.
Galactosemia,
Hipotiroidismo,
Trastornos metablicos
Diabetes materna,
Secundaria a sepsis.
Atresia vas biliares,
Ictericia Colestsica quiste del coldoco,
enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb).

No cumple los requisitos de ictericia

Idioptica fisiolgica y no se determina con
seguridad otra etiologa

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIN)
Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la
mxima prdida de peso al 3 da de vida, aproximadamente un 6,1% (DE
2,5%) de su peso de nacimiento.
A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una
evaluacin dirigida a evaluar la tcnica de lactancia.
Posibles causas:
Insuficiente leche materna (hipogalactia).
RN con problemas neurolgicos.
RN con nariz obstruida o sin fuerza.
Deformidades.
Falta de estmulo a la lactancia materna.
Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del crculo enteroheptico
de la bilirrubina por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega
un cierto grado de deshidratacin.
DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA)
Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4-7 da, que puede
prolongarse hasta la 4-12 semana de vida.
 El diagnstico es clnico tras la exclusin de otras causas.
Se postulan varias causas:
se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que acta sobre la
bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y aumentando
la circulacin enteroheptica.

ICTERICIAS HEMOLTICAS
POR INCOMPATIBLIDAD SANGUNEA (REACCIN ISOINMUNE)
Incompatibilidad grupo clsico
Se produce en madre OIV que
sea capaz de producir
anticuerpos del tipo IgG que
atraviese la placenta.
Test de Coombs tiene baja
sensibilidad
Incompatibilidad RH
De los 35 antgenos Rh slo seis tienen
importancia clnica. El ms importante
es el gen D, que confiere el ser Rh (+), y
es responsable del 97 % de la
Enfermedad hemolitica por Rh. Una
persona Rh (+) puede ser homocigota
DD o heterocigota Dd,

Hallazgos
Anemia: que puede ser precoz o tarda
Hepatoesplenomegalia
Disminucin de la hemoglobina (< 14 mg/dL)
Reticulocitosis: > 6 %,
Aumento de los glbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis)
Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreticos debido a
aminocidos liberados por la hemlisis.
Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad.

Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemoltica:

Historia familiar de enfermedad hemoltica importante.
Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad.
Aumento de la bilirrubina srica > 0,5 mg/dl/hora
Palidez, hepatoesplenomegalia
Rpido aumento de la bilirrubina srica total despus de 24 28 hrs.
Sugerencia tnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.)
Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina srica total.

DIAGNSTICO
CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA:
Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida.
Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por da.
Bilirrubina total srica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un
prematuro.
Bilirrubina directa srica > 2 mg/dl.
Ictericia clnica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT
TRATAMIENTO
Precoz (o ictericia Por Hipoalimentacin)
Reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia.
De inicio tardio (o ictericia por leche materna)
APP aconseja no interrumpir la LME en nios de trmino sanos y a su vez,
recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs)
Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego
reiniciarla.
Fototerapia
Indicaciones:
Valor de BilT sobre la curva de indicacin de fototerapia que le corresponde
al RN segn los factores de riesgo que presente
Factores de riesgo: Edad
gestacional al nacer,
Enfermedad hemoltica,
deficiencia G6OD, asfixia,
letargia significativa,
inestabilidad trmica,
sepsis, acidosis, albumina
srica <3,0g/dl.

Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la

fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis.
Exsanguineo-transfusin
Debe ser realizada slo por personal especializado, en unidades de cuidados
intensivos, con monitorizacin continua y equipos de reanimacin con
personal entrenado.
Indicaciones Guideliness
Valor de BilT sobre la curva de indicacin de exsanguineotranfusin que le
corresponde al RN segn los
factores de riesgo que presente
Factores de riesgo: Edad
gestacional al nacer,
Enfermedad hemoltica,
deficiencia G6OD, asfixia,
letargia significativa,
inestabilidad trmica,
sepsis, acidosis.
Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto
es 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg.
El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y
media a 2 horas.
Gamaglobulina
Indicaciones
Enfermedad Hemoltica isoinmune
Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar
de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis.
El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de
fototerapia y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia.

LOS 10 PUNTOS CLAVES

1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa.
2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia
3. Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan ictericia
durante las primeras 24 horas.
4. La estimacin visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN con
pieles oscuras.
5. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas.
6. RN <38 sem. EG, especialmente los alimentados por pecho materno, tienen
un riesgo alto de desarrollar hiperbilirrubinemia, por lo que requieren una
vigilancia estricta y monitoreo.
7. Previo al alta, educar a todos las madres de RN, sobre el riesgo de que
desarrollen una hiperbilirrubinemia severa.
8. Entregar a los padres informacin tanto escrita como verbal sobre los RN
ictricos.
9. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la
evaluacin de los riesgos.
Momento del alta Control mdico
<24 horas de vida 72 horas de vida
24-48 horas de vida 96 horas de vida
48-72 horas de vida 120 horas de vida

10. Tratar a los RN cuando este indicado, ya sea con fototerapia o ex sangineo
transfusin.
 6. ICC
CAUSAS

DIAGNSTICO

MANEJO INICIAL

DERIVACIN
 7. CARDIOPATAS CONGNITAS
CLASIFICACIN

RESEA DE LAS MS FRECUENTES

CIV
Es la CC ms frecuente.
Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre ambos
ventrculos.
Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la CIV.
Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con la consiguiente ICC,
y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujo pulmonar.
CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de un soplo
sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI, sin otros
sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierre espontneo en los
primeros dos aos de vida.
Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar.
Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida, muscular o
del septo de entrada.
 La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente de
las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valva septal
de la tricspide.
Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casos
necesarios (intervencin dental por ejemplo)
Soplo:
Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.

CIA
Defecto en el tabique interauricular
Las consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao
del defecto y de la asociacin con otros defectos.
Se produce una sobrecarga de cavidades derechas.
CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es ms
frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza
en la regin de la fosa oval.
La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suele
hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R
cardiaco.
Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con
una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses.
Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP y
taquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.
Soplo:
Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonar
EKG
Suele haber un patrn de rsR en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha),
que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que de un
trastorno de conduccin

DAP
El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente por
debajo de la arteria subclavia izquierda.
Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda.
En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma funcional,
con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y, posteriormente, el cierre
definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 das de vida, que da lugar al
ligamento arterioso.
Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento de la PO
2 y la disminucin de las PGE2.
En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das.
Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la
sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona:
taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias
frecuentes.
Soplo
Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicular
izquierda
Pulsos Saltones

Coartacin Artica
Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclavia izquierda,
aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella. Tambin en
ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico.
Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar, para
poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.
No da soplo

Tetraloga De Fallot:
Est compuesta por:
1. Estenosis pulmonar y subpulmonar
2. CIV
3. Cabalgamiento de Aorta sobre CIV
4. HVD
Es Pentaloga de Fallot cuando hay:
5. CIA
Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Esto
adems determina la forma del corazn.
Son frecuentes las anomalas coronarias.
Soplo
Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.
ECG:
Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.
RX de trax:
La forma clsica del corazn es la de forma de zueco por una zona cncava a
nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el flujo pulmonar
es normal o disminuido.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Sntomas Signos
Disnea Cianosis
Sudoracin Soplo
Crisis Anoxmica Arritmias
Mareos Alteracin pulsos
Sncopes Cardiomegalia
Precordalgia Manifestaciones ICC
Palpitaciones Retardo pondoestatural
 MANEJO INICIAL
Si satura<80% se le administra Prostaglandina y no oxgeno.
En todo RN con CCC est autorizado el uso de PGE1 (Prostaglandina E), ante
la eventualidad de presentar Cardiopata Ductus Dependiente.
Presentacin: ampollas de 1 ml., que contiene 500 g.
Dilucin: suero glucosado al 5% de preferencia.
Va de administracin: EV por va perifrica o central (BIC).
Dosis: se recomienda iniciar con 0.02 g/kg/minuto; si no hay respuesta
al cabo de 30 a 40 minutos se puede aumentar al 0.03; de haber
resultado, se recomienda disminuir a 0.015 y luego a 0.01, dejando esta
ltima de mantencin. Clculo: 30 mg/kg en 50 cc SG 5% a pasar 1
cc/hrs = 0.02 g/kg/minuto.
Almacenamiento: debe almacenarse en fro entre 4-8 grados.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Tetraloga de Fallot
Acuclillamiento ( RV y RVP).
O2 : tendra escaso valor, ya que existe disminucin del flujo sanguneo
pulmonar y no de la oxigenacin.
Morfina: 0,1 - 0,2 mg/kg, SC - IM (anula Centro Respiratorio e hipernea)
Corregir acidosis: HCO3 Na 1 meq-kg-EV ( acidosis, lo cual inhibe CR).
Fenilefrina: EV 0.01-0.04 mg/kg/dosis (vasoconstriccin RVS y FP).
Propanolol: 0.1 mg/kg EV.
Corregir anemia.
Superada la crisis el paciente debe mantenerse con tratamiento profilctico con
Propanolol 2-4 mg/kg/da oral (estabilizacin de reactividad vascular perifrica y
riesgo espasmo TSVD).
Nio en crisis hipoxmica requiere tratamiento mdico urgente en el hospital
ms cercano. Derivar a centro de mayor complejidad una vez estabilizado.
Crisis hipoxmica es indicador de tratamiento quirrgico paliativo o corrector
urgente. Se debe derivar a centro de referencia cardioquirrgico a la brevedad.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de CCC Ductus Dependiente
No dar oxgeno, o hacerlo con precaucin.
PGE1 : Dosis 0,02 - 0,1 g/kg/min.EV en goteo continuo con bomba de
infusin. Regular dosis a la mnima necesaria para lograr adecuada
saturacin O2. Estar atento a la necesidad de usar V.M.
Se presenta la crisis de cianosis ante el cierre progresivo del DAP (Ductus), del
cual depende la circulacin pulmonar (Estenosis Pulmonar crtica, Atresia
Pulmonar, TGA, Atresia Tricspidea).

DERIVACIN
CONDICIONES DE TRASLADO
Termorregulacin: Incubadora de transporte.
Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica, mascarilla.
Hidratacin: Usar bombas de infusin.
Medicamentos: PEG1, drogas vasoactivas.
Considerar: posibilidad de reanimacin.
 8. SNDROME CONVULSIVO
Apuntes clase Sndrome Convulsivo realizada por Dr.Gianni Rivera, ao 2010
MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de
octubre, capitulo Convulsiones y estatus convulsivo, 2011.
Dr. Gianni Rivera. Protocolos de Epilepsia en el nio, HHHA, Junio 2011

DEFINICIN
Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por contracciones
musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas, clnicas o tnico-
clnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del nivel de conciencia.
Pueden ser de naturaleza epilptica o no.
Crisis epilptica o comicial: Manifestacin clnica que es resultado de una
descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas. La manifestacin clnica
consiste en un fenmeno anormal, sbito y transitorio, el cual puede incluir
alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonmicas o psquicas, las
que son percibidas por el paciente o un observador.
Epilepsia: Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis
recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales en
forma paroxstica.
Estatus epilptico: Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o
que recurra con tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia
entre ellas. Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada 20%
de los nios con epilepsia sufren al menos un episodio de Status Convulsivo. Las
dos situaciones ms frecuentes se refieren a:
Nio en tratamiento por epilepsia y que puede haber suspendido la
medicacin.
Nio previamente sano que debuta con un status febril, en el que
debe descartarse una infeccin del sistema nervioso central.

ETIOLOGA POR EDADES

LACTANTES PRE- ESCOLAR Y
NEONATALES
ESCOLAR ADOLESCENTE
Asfixia (EHI) Convulsiones febriles Idiopticas
Hemorragia intracraneana Enfermedades Epilepsia
Alteraciones metablicas: crnicas neonatales Infecciones:
Hipocalcemia , Infecciones: meningitis,
Hipomagnesemia , meningitis, encefalitis
Hipoglicemia , Hiponatremia encefalitis Traumatismos
o hipernatremia Traumatismos Intoxicaciones
Infecciones: Meningitis Epilepsia (Sd. West) Tumores
Malformaciones congnitas Neoplasias Enfermedades
Errores del metabolismo Enfermedades degenerativas
Abstinencia de drogas degenerativas Genetopatas
Infecciones congnitas
(TORCH)
Las crisis tnico-clnicas son el tipo de crisis ms frecuente en los trastornos
metablicos
CLASIFICACIN

Dependiendo del rea afectada

Simples provoca sntomas motores,
sensitivos, sensoriales o
I. CRISIS PARCIALES: psquicos
slo se activa una
regin concreta del Producen alteracin del nivel de
cortex conciencia y automatismo, con
Complejas
periodo de confusin tras la
crisis
Segn Semiologa.

Ausencias (pequeo mal)

II. CRISIS Ausencia atpica.

GENERALIZADAS:
se produce una Mioclnicas (nico o mltiple).
actividad elctrica
simultanea en ambos Clnicas.
hemisferios, Tnicas.
activandose todo el
cortex. Tnico-clnicas (grand mal).

III - NO Atnicas (asttica).

CLASIFICABLES

DIAGNSTICO
Convulsin Febril
Definicin (Consensus development panel. Febrile seizures. Pediatrics 1980)
1.Episodio convulsivo asociado a fiebre
2.Nio entre 6 meses y 5 aos
3.Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda
4.Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas
Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido una
convulsin afebril previa.
No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar de este
diagnstico, pero es poco frecuente con T<38-38,4C)
Las infecciones virales son las causas predominantes de las CF, observndose un
claro patrn estacional en su incidencia (Herpes simplex tipo 6, Influenza A,
entero- virus, adenovirus y Shigella)
Tambin se ha descrito un ritmo circadiano, siendo ms frecuentes entre las 6 y
las 12 de la noche.

Simples: Complejas
1. Generalizadas, tnico-clnica, 1. Edad <6 meses o > de 6 aos.
no focal. 2. Focales
2. Duracin crisis: <15 minutos 3. Duracin crisis: >10 - 15 minutos
3. No repite en las sgtes. 24 hrs. 4. Crisis repetidas en las sgtes. 24
4. Recuperacin completa en el hrs.
lapso de una hora.
 Por ser una patologa benigna y considerando los efectos secundarios de los
Frmacos Anti Epilpticos (FAE), no est indicado el tratamiento permanente
con antiepilpticos, aun cuando el nio haya presentado episodios en otras
oportunidades.
El riesgo de recurrencia frente a una crisis febril simple se estima en 30%, lo que
aumenta a un 80% despus de la segunda crisis, disminuyendo con la edad,
siendo muy infrecuentes despus de los 4 aos de edad.
Epilepsia Ausencia de la niez Petit mal
Epilepsia generalizada idioptica. Representa aproximadamente el 8% de las
epilepsias de presentacin en la niez. Excelente pronstico.
Edad de comienzo: 3-12 aos (mx. 5-7 aos).
Caractersticas de las crisis
desconexiones breves de 5 a 25 seg., muy frecuentes en el da.
Pueden ser puras o ir acompaadas.
La Hiperventilacin forzada es un fuerte inductor de crisis.
Diagnstico diferencial: ausencias atpicas del SLG, epilepsia del lbulo temporal.
Tratamiento: Ac.. Valproico
Epilepsia Tipo Gran Mal
Alcanza alrededor del 30% de las epilepsias en nios prepuberes y adolescentes.
Crisis Tpicas TCG: prdida de conciencia, fase tnica, contraccines clnicas.
Sueo y confusin postictal. Ocurren frecuentemente al despertar o al final del
atardecer durante el perodo de relajacin. Puede tener relajacin de esfnteres
o mordedura de lengua
Diagnstico diferencial: otras epilepsias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Eventos paroxsticos pueden ser confundidos con crisis epilpticas, tales
como:
Causales de compromiso de Causales de movimientos
conciencia: anormales:
Sncope (no cardiognico o Cataplexia
cardiognico) Temblor, Coreoatetosis, Distona
Accidentes isqumicos paroxstica o Tics
transitorios Vrtigo paroxstico
Hipoglicemia Aura migraosa
Crisis de pnico Patologa del sueo REM
Episodios de descontrol de impulsos

MANEJO INICIAL
MANEJO DE URGENCIA DE LA CRISIS AGUDA:
Aunque el resultado de un episodio de Estado epilptico convulsivo (EEC) est
determinado principalmente por su causa, la duracin es tambin importante.
Mientras ms larga la duracin del episodio, es ms difcil de terminar, por lo
que para propsitos prcticos, el acercamiento al nio que presenta con una
convulsin tnico clnica que dura ms de 5 minutos debe ser igual al nio
con un status epilptico establecido.
 ABC
Colocar al paciente en posicin decbito lateral, aspirar secreciones.
Monitoreo de signos vitales
Oxigeno va nasal o mascarilla a 100%. Favorecer va area permeable,
oxigenacin, realizar eventual intubacin
Va venosa permeable
Determinacin de glicemia (capilar o micromtodo) para establecer la
necesidad de un bolo de glucosa
Bajar la T:
Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10 mg/kg oral. .
Medicamentos de 1 lnea
No debe diferirse el tratamiento si no se logra una va intravenosa.
Diazepam Midazolam Lorazepam
Inicio accin 1-3 min. 1,5-5 min. 1-3 min.
EV (mg/kg/dosis) 0,3 - 0,5 sin diluir 0,1-0,2 0,1
IM O,1-0,3 0,1
Rectal 0,5-1,0 0,5
Intranasal S
Sin diluir Lento. Sin diluir.
Recomendacin 1-2 dosis IV Dosis mxima
intervalo 10 min 5mg/dosis
Ampolla
Presentaciones
Gel (5-10mg/kg)
Vigilar hipotensin y depresin respiratoria
Si en 5 minutos la crisis no ha cedido:
Se puede aplicar dosis adicional de Diazepam (sin diluir) de 0.5 mg/Kg.
Si no se logra controlar:
Utilizar Fenobarbital o Fenitona IV a 15-20mg/Kg/dosis LENTO (10-20
min.), con monitorizacin continua.
Fenobarbital Fenitona
EV (mg/kg/dosis) 15-20 15-20
Vel. de infusin 30 mg/min 1 mg/kg/min
Mximo 50mg/min
Hipotensin si es infundido
rpidamente. Depresin Hipotensin,
RAM
respiratoria, especialmente si se arritmia.
ha utilizado diazepam.
1 opcin: en TEC
Nota: Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital,
dosis de carga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn
niveles plasmticos.
Si la crisis no cede repetir por una vez
Si no cede ingresar a UCI para induccin anestsica
Pesquisa y terapia inicial de posibles causas precipitantes de status
(hipoglicemia, alteracin hidroelectroltica, infeccin, fiebre, lesin
ocupante de espacio) Descartar foco infeccioso.
 Frente a una crisis febril, el aspecto ms relevante es descartar una
meningitis, por lo que se indica la puncin lumbar en todos los
lactantes menores de 12 meses y en los mayores ante la mnima
sospecha, especialmente en nios con gran compromiso de estado
general, vmitos, compromiso de conciencia mantenido, uso previo
de antibiticos y obviamente ante la presencia de signos menngeos.
Si se est frente a un status EPILPTICO debe considerarse realizar una
puncin lumbar, debido que es frecuente su asociacin con
infecciones
Tomar muestras de sangre. Las muestras pueden ser tomadas en APS
y derivadas con el nio.
Determinacin de gases,
Glucosa,
Calcio,
Electrolitos,
Hemograma,
Niveles de drogas antiepilpticas,
Cultivos (bacterianos y virales),
Estudios toxicolgicos (dependiendo de la historia y examen fsico).

Puncin lumbar:
No est indicada de forma rutinaria. De hacerla debe tomarse en cuenta las
siguientes indicaciones:
Primera convulsin febril en < 12 meses
Considerar entre 12-18 meses
> 18 meses no de rutina
De rutina en presencia de signos menngeos o tratamiento ATB
Estudio de Neuroimagen:
No es recomendada tras la primera convulsin febril (Academia
Americana de Pediatra 1996)
Indicada con examen neurolgico anormal
Tratamiento profilctico de las convulsiones
Tratamiento continuo con anticonvulsivantes: -Acido valproico - Fenobarbital
Tratamiento selectivo intermitente: -Diazepam intrarrectal 0.5 mg/Kg/dosis c/12
horas si T>38grados
Tratamiento de Status de Ausencia y Status Mioclnico
cido Valproico: 20 mg/kg dosis, jarabe 250 mg en 5 ml, diluir volumen 1/1 y
emplear por ENEMA. (se obtienen niveles Peak a las 2-4 hrs. despus de
administrado.)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Primera convulsin febril en menor de 18 meses
Convulsiones febriles o epilpticas con cambio importante en sus caractersticas
(patrn de crisis) o aumento importante del nmero de crisis.
Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis, meningitis, lesiones
postraumticas, (maltrato infantil) etc.
 Sospecha de Sndrome de West.
Alteracin nueva del examen neurolgico
Toda Convulsiones Febril Complejas.
Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada
historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en la toma
de la presin arterial y de la glicemia.
NIO POSTCRTICO
No necesita tratamiento especfico. Asegurar va area (decbito lateral, tubo
orofarngeo), controlar constantes y va venosa con sueroterapia de
mantenimiento. Descender fiebre si la hay. Vigilar recuperacin adecuada del
nivel de conciencia. Investigacin etiolgica.

DERIVACIN
Sospecha diagnstica de Epilepsia (2 o ms crisis convulsivas de causa no
identificable), emitir Interconsulta con el diagnstico de OBSERVACIN DE
EPILEPSIA, esta debe incluir: anamnesis completa, descripcin y caracterizacin
del evento convulsivo + examen fsico general y examen neurolgico. Deseable
fondo de ojo.
Crisis febriles complejas se recomienda la evaluacin con EEG, considerar
realizar neuroimgenes e indicar tratamiento preventivo con Fenobarbital o
cido Valproico.

Un nio sano, con antecedentes de una crisis febril simple no requiere mayor
estudio. No est indicado el EEG ni la realizacin de neuroimgenes. Slo
debe manejarse la fiebre y el foco infeccioso si corresponde y dar la
informacin a los padres en relacin al cuadro y las medidas para prevenir
otra crisis.
 9. SNDROME PURPRICO
Leslie Raffini, MD, Evaluation of purpura in children, UpToDate, 2013
Clase Sndrome Purprico, UFRO, 2012
M Dolores Lpez Saldaa, Prpura de Schnlein-Henoch, Protocolos diagnsticos y
teraputicos en pediatra. AEPED.
MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de
octubre, capitulo Prpura, 2011.

DEFINICIN
Consideraciones
Sndrome purprica engloba a varias Petequias: hemorragias
condiciones clnicas que se presenta con puntiformes que tienen < 2 mm
purpura. Se define como purpura a la de dimetro
extravasacin de glbulos rojos en piel o Prpura: hemorragias que tienen
mucosas y segn tamao puede ser 2 a 10 mm de dimetro
clasificada como petequia o equimosis. Equimosis: hemorragia >10 mm
de dimetro
SOSPECHA DIAGNSTICA
La lesin purprica no desaparece con la presin

CBC: complete blood count; PT: prothrombin time;

aPTT: activated partial thromboplastin time; DIC:
disseminated intravascular coagulation; ITP:
idiopathic thrombocytopenic purpura; HSP: Henoch
Schoelein purpura; HUS: hemolytic uremic
syndrome; TTP: thrombotic thrombocytopenic
purpura. Courtesy of Leslie Raffini, MD.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disrupcin de la Trombocitopenia Alt. de la cascada de
integridad vascular (Plaquetas<150.000) coagulacin
Trauma Prpura tombocitopnico Enf. Von Willebrand
Infeccin Inmune Hemofilia
Prpura Schnlein Sindrome Hemlitico Uremico Deficiencia vitamina
Henoch Infiltracin de la mdula sea K
Inducida por Trombocitopenia hereditaria Hepatopata
drogas Drogas que inducen Otras deficiencia
Prpura neonatal trombocitopenia congnitas
fulminante Aplasia medular
Sd Enhler Danlos

Trauma
Es la etiologa ms frecuente
Infecciones:
Pueden dar un prpura fulminante. El meningoco es la causa ms frecuente,
pero existen otras como varicela, SBHGA, neumococo.
Prpura de Schnlein-Henoch
Es la vasculitis ms frecuente en nios. Se presenta preferentemente en
escolares (6 aos aprx) varones y en meses de invierno.
Es una vasculitis donde se produce depsito de IgA en la pared de los vasos
sanguneos y en el mesangio renal.
Es de etiologa desconocida, con frecuencia se encuentra el antecedente de
afeccin del tracto respiratorio superior por el SBHGA, Yersinia o Mycoplasma
(ms raramente) o por virus (EB, varicela, parvovirus B-19, etc.). Otros
desencadenantes pueden ser frmacos (penicilina, ampicilina, eritromicina,
quinina), alimentos, exposicin al fro o picaduras de insectos.
Se caracteriza por
Prpura palpable (de 2 - 10mm) simtrico, en EEII y nalgas
preferentemente, puede afectar cara, tronco y EESS. Y a menudo
confluyen. Regresa en 1-2 semanas. Suele reproducirse al iniciar la
deambulacin.
Artritis o artralgias, transitorias, no migratorias. Se inflaman grandes
articulaciones (tobillos, rodillas). La inflamacin es preferentemente
periarticular y no deja deformidad permanente. Puede preceder al
rash y ser la primera manifestacin
Dolor clico abdominal que se debe a la extravasacin de sangre y
lquidos dentro de la pared intestinal, que puede llegar a ulcerarse,
inaginarse o perforarse. El dolor suele aparecer despus del
exantema, asociado a vmitos si es grave.
Manifestaciones renales. Son las que marcan la gravedad o el peor
pronstico a largo plazo. Pueden ir desde una hematuria aislada
microscpica hasta la presencia de una glomerulonefritis rpidamente
progresiva.
Diagnstico es clnico.
Prpura inducido por drogas
Medicamentos que producen vasculitis: sulfonamida, penicilinas y fenitona. La
vasculitis usualmente se desarrolla dentro los 7-21 das de haber empezado el
uso del medicamento.
Medicamentos que producen trombocitopenia: cotrimoxazol, cido valproico y
fenitoina.
Anticoagulantes
Prpura Trombocitopnico Inmune
Ocurre en nios entre los 2 -10 aos, sin diferencia por sexo. Es la principal causa
de trombocitopenia en nios.
Es un trastorno agudo y autolimitado en un 50%. Suele existir una respuesta
inmune exagerada ante un gatillante como infeccin viral.
Se caracteriza por aparicin sbita de petequias diseminadas. Se puede
acompaar de hemorragias mucosas, y en menos del 10% con hematuria y
hemorragia gastrointestinal. Menos del 1% va a presentar hemorragia
intracraneal.
El diagnstico se basa en 2 caractersticas clnicas:
Trombocitopenia sin alteracin de otra lnea sangunea.
Que no exista alguna condicin clnica que pueda ser la causa de la
trombocitopenia.

TRATAMIENTO INICIAL
Prpura Trombocitopnico Inmune
Manejo depende del riesgo hemorrgico. Es Expectante, salvo que haya
manifestacin de hemorragia activa.

Recomendaciones generales:
DERIVAR A POLICLNICO DE HEMATOLOGA.
No administrar frmacos IM.
Pacientes con recuento
3, No usar Ac. Acetilsaliclico ni derivados.
>20.000plaquetas/mm
No usar AINES.
sin compromiso de
Restriccin de actividad fsica hasta lograr nivel
otras series, sin
hemosttico seguro.
factores de riesgo,
Proteccin gstrica frente al uso de corticoides y
asintomtico.
terapia hormonal. Rgimen hiposdico en caso
de uso de corticoides.
3
Pacientes que al diagnstico tengan <20.000 plaquetas/mm
o presencia de sangrado, hasta que sea evaluado por Hospitalizar
hematologa
Pacientes con sangrado incoercible Hospitalizar

Pacientes que cursen una emergencia o evento traumtico Hospitalizar

 Terapia corticoesteroidal: 70-80% de los pacientes
responden. Reducen sangramiento por accin directa
Considerar sobre el vaso sanguneo.
tratamiento:
Prednisona (ms usado): 0.5 a 2 mg/kg/da por 2 a 4
En caso de semanas o 4 mg/kg/da por 3-4 das (max 60mg/da).
Sangrado por
Debe ser disminuida y suspendida despus de 4
trauma semanas de tratamiento.
significativo Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/da por 2-3 das
durante
consecutivos.
trombocitopenia
Inmunoglobulina EV: >80% de los pacientes
severa. Por riesgo
responden. 50% de los pacientes alcanza recuentos
de Hemorragia
plaquetarios normales.
intracraneal
Dosis: 0.8 a 1 g/kg/da EV repitiendo la dosis a las 24h si
(1/1000 nios con
no hay respuesta.
PTI)
Otros: Inmunoglobulina AntiD: No disponible en Chile.
Tratamiento opcional, en casos especiales: Ac
monoclonales o inmunosupresores.

Tratamiento Transfusin de plaquetas: 1U por cada 5 kg de peso.

de Inmunoglobulina EV 1 gr/kg y/o
emergencia: Metilprednisolona 30mg/kg ev (mximo 1 gr).
hemorragias Repetir inmunoglobulina o metilprednisolona en 24 horas si
con riesgo el recuento plaquetario es <50.000 y si se conrma el
vital diagnstico.
cido tranexmico 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
Otros: Esplenectoma de urgencia o ciruga en el sitio de
sangrado si fuera necesaria y factible (SNC, abdomen).
Remisin del PTI:
Respuesta completa: Recuento plaquetario >100.000/mm3 y sin sangramiento.
Respuesta parcial: Recuento plaquetario entre 30.000-100.000/mm3 y ausencia
de sangrado.
No respondedor: Recuento plaquetario <30.000/mm3
Prpura de Schnlein-Henoch
Se aconseja reposo en cama los primeros das.
Los AINE se emplean para aliviar las molestias articulares.
Los corticoides estn indicados a dosis de 1-2 mg/kg en casos de intenso dolor
abdominal o hemorragia intestinal y si aparece vasculitis en SNC, afectacin
testicular o hemorragia pulmonar.

DERIVACIN
Todo paciente en quien se sospechen problemas de hemorragia o coagulacin.
 10. LEUCEMIA EN EL NIO
Apuntes clase Cncer en el nio realizada por Dra. Primo, ao 2010
MINSAL. Gua clnica leucemia en personas menores de 15 aos, 2010.
MINSAL. Manual para la deteccin del cncer infantil en centros de salud primaria
Nelson, Tratado de pediatra, captulo 487:Leucemias, 17edicin

DEFINICIN
Las leucemias pueden definirse como un grupo de enfermedades malignas en
la que una determinada clula hematopoytica da lugar a una proliferacin
clonal de clulas. La progenie de estas clulas muestra una ventaja de
crecimiento sobre los elementos celulares normales, por su mayor velocidad
de proliferacin, por la menor incidencia de apoptosis espontnea o por
ambos mecanismos.
EPIDEMIOLOGA
La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos
correspondiendo al 35-40% de ellos.
La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo al
tipo de leucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente
(80% del total), seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas
son muy poco frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe
mieloide.
CLASIFICACIN

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Trastornos
linfoproliferativos Linfoma
Leucemia
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Trastornos
mielproliferativos
Neoplasias mieloproliferativas.

Edad de presentacin de los diferentes cnceres en el nio.

Menor de 5 aos 5 a 10 aos Mayor de 10 aos

Leucemias Leucemias Leucemias
Neuroblastomas Linfoma no Hodgkin Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Enfermedad de
Wilms
Hodgkin Hodgkin
Tu testicular Tu SNC Tu SNC
Sarcoma partes Tu clulas
Retinoblastoma
blandas germinativas
CAUSAS
Origen desconocido.
Factor predisponente:
Edad, Gnero, Raza, Historia familiar.
Factores precipitante:
Radiacin ionizante
HTLV (retrovirus) causante de la leucemia T del adulto
Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia-telangectasia
Sindrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas (10-20 veces)
Factores qumicos: benceno, cloranfenicol.

CUADRO CLNICO
Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen sntomas y signos
secundarios a insuficiencia medular y/o Infiltracin tumoral.
Infiltracin leucmica (Sd
Insuficiencia medular
Tumoral)
Anemia (palidez), Adenopatas,
Trombocitopenia (prpura), Hpatoesplenomegalia,
Neutropenia (fiebre neoplsica Infiltracin encas (en leucemia
por infeccin intercurrente) monocticas).

Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un cncer

hematolgico:
Fiebre Esplenomegalia
Dolor seo, no asociado a Poliartritis (Fenmenos
traumatismos paraneoplsicos)
Hematomas Cefalea y cambios de
Sangrado fcil (encas, nasal,) comportamiento: los blastos
Infecciones recurrentes leucmicos tienen aficin por
Linfadenopatas invadir el SNC

ANEMIA + PURPURA + FIEBRE

Es una trada sintomtica que est presente casi en los 2/3 de los casos de
LEUCEMIA y si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas
y de hiperleucocitosis el diagnstico est hecho.

MASAS CERVICALES
Ms del 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas.
L. HODGKIN: El 90% presentan adenopatas cervicales (generalmente
unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados entre s formando
paquetes. Se debe buscar otras adenopatas y esplenomegalia.

LINFOMAS NO HODGKIN: las adenopatas son generalmente mltiples y

pueden ser bilaterales. En leucemia aguda son mltiples y muchas veces
generalizadas.
 MASAS MEDIASTNICAS
De las masas mediastnicas en un nio, 40% son de origen maligno.
En mediastino anterior: las causas malignas son leucemia T o linfoma no
hodgkin tipo T, que afecte el timo, el diagnstico diferencial debe hacerse con
timo grande especialmente en lactantes y teratomas.
En mediastino medio: las masas malignas corresponden principalmente a
adenopatas hiliares por leucemias o linfomas de tipo T, linfoma de hodgkin.
Las causas benignas ms frecuentes son adenopatas secundarias a BRN o TBC
(complejo primario) o quistes broncognicos.
En mediastino posterior: la principal causa maligna es el neuroblastoma.

RESEA DE CADA CUADRO CLNICO

LEUCEMIAS AGUDAS
La Leucemia Linfoblstica Aguda corresponde al 75% de las leucemias en la edad
peditrica, con un peak de incidencia: 2 y 5 aos de edad. Predominio varones.
La historia generalmente es corta de unas 2 a 3 semanas o menos: palidez,
cansancio, dolores steoarticulares cambiantes, y despus o desde el inicio se
presentan sntomas ms alarmantes que hacen consultar: hemorragias (nariz,
boca, piel petequias y equimosis), fiebre alta sin causa precisada y que se
prolonga ms de 2 das o se pasa y vuelve, dolores seos que se hacen ms
intensos y producen impotencia funcional.
Clnicamente es difcil diferenciar leucemia linfoblstica de la leucemia mieloide.
LINFOMA DE HODGKIN
Se presenta clsicamente con un aumento de volumen cervical generalmente
unilateral (menos frecuente en regin axilar, inguinocrural).
Adenopatas de carcter neoplsico (adenopatas) en cuello tercio
medio e inferior y posterior a esternocleidomastoideo, fosas
supraclavicular, axilas, mediastino, regin inguinal, tringulo de
Scarpa.
La palpacin permite definir conglomerado de adenopatas muy duras
difciles de delimitar entre s que simulan un paquete o bolsa con
nueces.
Son adenopatas indoloras.
Puede haber sntomas generales: prdida de peso (comparar ropa), sudoracin
importante (especialmente nocturna), prurito, fiebre recurrente o que se
prolongue ms de una semana sin causa aparente.
LINFOMA NO HODGKIN
Son los tumores de crecimiento ms rpido en nios.
Se presentan ms frecuentemente en la edad preescolar y escolar, pudiendo
presentarse a cualquier edad.
La forma ms frecuente de presentacin es como una masa abdominal que
afecta generalmente la zona ileocecal, de ah que el sntoma ms importante es
el dolor abdominal que puede acompaarse de vmitos, distensin abdominal,
diarrea, hemorragia intestinal en los ltimos 15 das. A veces el dolor es muy
intenso y puede ser signo de oclusin.
DIAGNSTICO

La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos >20% en

mdula sea (segn definicin de OMS).

MANEJO INICIAL
Pacientes con hematomas, sangrado,
prpura, o sntomas Hemograma completo y VHS
Sugerentes de anemia
Nios > 4 aos, con sntomas sugerentes
Hemograma completo y VHS
de anemia, que no han sangrado
Hemograma completo y VHS,
Todo paciente que presente dolor seo, debe repetirse al menos una vez
no relacionado a traumatismos u otra en caso de que las condiciones
causa del paciente permanezcan en
estudio y sin mejora.

Pacientes que presentan un cuadro

infeccioso asociado con citopenias en Referir dentro de 24 hrs
hemograma (anemia y/o neutropenia, (inmediato) a especialista
con o sin trombopenia)

Pacientes que presenten recuento de

Referir dentro de 24 hrs
glbulos blancos o frotis sanguneo
(inmediato) a especialista
sugerente de leucemia aguda

Esplenomegalia persistente, sin otros Derivar al especialista dentro de

sntomas que la explique. 24 hrs (inmediato)

Pacientes con linfadenopatas de origen

desconocido
Linfadenopatas persistentes por
Solicitud de exmenes y envo a
ms de 4 semanas
especialista
presencia de ganglios >3 cm
presencia de ganglios palpables
en forma generalizada

DERIVACIN
El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el
tratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas, con
unidades de apoyo, unidades de aislamiento, etc.

El PINDA (Programa de Cncer Infantil) es un programa integral de deteccin,

tratamiento y rehabilitacin del Cncer infantil que tiene una cobertura
nacional
En un Centro del PINDA se harn los exmenes necesarios: hemograma,
mielograma, estudio de citometra de flujo, citogentica, etc., para el
diagnstico y para la tipificacin de la leucemia.
CONDUCTAS A SEGUIR MDICO GENERAL Y DE SERVICIOS DE
URGENCIA

Ante la consulta de un nio por: Solicitar Hemograma, si presenta:

Sangramiento no explicado, en uno o
ms sitios.
Palidez intensa sin causa explicable.
Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno
o ambos sntomas previos
Anemia (con o sin sangrado) y/o
Neutropenia y/o
Trombocitopenia.
Leucopenia o leucocitosis con
presencia de clulas inmaduras.

Conducta:
1. Hospitalizar de urgencia.
2. Rgimen cocido.
3. Evitar procedimientos invasivos.
4. Hidratacin EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m 2 24 hrs,
asegurando diuresis de 100 cc/m2/hora.
5. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral.
6. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma,
VHS, funcin renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia
y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); adems imgenes (Rx. Trax).
7. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro ej :
Amikacina 15 miligramos por k. de peso por da EV asociado con
Cefalosporina de tercera generacin 150 mg/kg/da ev asociado con
Cloxacilina 200 mg/kg/dia ev
Si hay un foco infeccioso determinado, agregar antibiticos segn
probables grmenes involucrados.
8. Informar a padres y paciente (segn su edad) de hiptesis diagnstica.
9. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de
leucemia aguda.

Considerar si corresponde:
Apoyo Transfusional:
Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm 3 .
Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm 3
11. SNDROME FEBRIL SIN FOCO DEL LACTANTE
** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr.
Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN
Enfermedad aguda febril, (T rectal >38C) en la que despus de una acuciosa
historia clnica y un adecuado examen fsico no es evidente la causa probable
de la fiebre.

Uno de los mayores y polmicos problemas a los que se enfrenta a diario el

pediatra es la evaluacin y el manejo de los nios menores de 3 aos con
fiebre sin foco aparente, con la posibilidad de que desarrollen una
Bacteriemia oculta. Uno de los criterios ms significativos en la bsqueda de
estos pacientes que estn cursando con bacteremia es el aspecto txico del
paciente.
Apariencia txica: Se considera que un lactante tiene aspecto txico
cuando est "plido o ciantico, letrgico o inconsolablemente irritable,
puede tener taquipnea y taquicardia con un mal llene capilar. La mayora
de las definiciones hablan de un lactante con un "aumento de la
irritabilidad, anorexia, falta de contacto visual, mala perfusin y letargia.
Esta es el principal factor de riesgo como predictor de bacteremia oculta,
presentando un Odds Ratio de 5.26 (1.89-14.63).

La causa ms frecuente de fiebre en los nios son las infecciones vricas. La

etiologa de infecciones bacterianas es diferente segn la edad:
Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo
B y con menor frecuencia Listeria monocitgenes, Salmonella y Neisseria
meningitidis etc.
Lactantes de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por grmenes
gran negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por
S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados)
Nios 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta,
siendo actualmente, el Streptococcus pneumoniae la causa ms frecuente
de bacteriemia en lactantes de esta edad.
ENFRENTAMIENTO INICIAL
Es fundamental realizar una historia clnica detallada y examen fsico
meticuloso, as como pruebas de laboratorio seleccionadas.
El riesgo de infeccin se basa en la edad, en el aspecto clnico y en el
resultado de las pruebas analticas.

Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad:

los < 1 mes,
de 1 - 3 meses y
de 3- 36 meses.
 CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) Nios 0 a 90 das
1. Buen estado general.
2. Previamente sano
Recin nacido a trmino
Ningn tratamiento antibitico en el periodo perinatal, ni
posteriormente
Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica
Sin hospitalizacin previa.
Ausencia de enfermedad crnica
No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre.
3. Sin evidencia de infeccin en la exploracin clnica
4. Pruebas de laboratorio
Leucocitos: 5000-15.000/mm3.
Neutrfilos <10.000/mm3.
Sedimento urinario con 10 leucocitos/campo
Heces (s diarrea) con <5 leucocitos/campo

Escala YIOS Escala YALE

Lactantes <3meses
1. ACTITUD
Sonre o no est irritable
(1)
Irritable pero consolable
(3)
Irritable no consolable (5)
2. ESTADO/ESFUERZO
RESPIRATORIO
No hay deficiencia y est
vigoroso (1)
Deterioro leve-moderado
(taquipnea, retracciones,
ronquidos) (3)
Dificultad respiratoria o
esfuerzo inadecuado
(apnea, insuficiencia
respiratoria) (5)
3. PERFUSION PERIFRICA
Extremidades fras,
moteadas (3)
Extremidades de color
rosa y con temperatura
normal (1)
Sensibilidad y
especificidad: 75%
Valor predictivo
negativo: 96%
Puntuacin7 descarta Puntuacin: 10 Poco riesgo de enfermedad grave
infecciones bacterianas
graves.
Lactantes >3meses
1. Caractersticas del llanto
Grito potente de tono normal, o contento y sin
llanto (1)
Gime o llora (3)
Grito dbil o gemido o de tono alto (5)
2. Reaccin a la estimulacin de un progenitor
Llora brevemente y deja de hacerlo o est contento
y no llora (1)
Llora por lapsos (3)
Llanto continuo o apenas si reacciona (5)
3. Variacin de su estado
Si est despierto, as permanece, o si est dormido
y se le estimula, despierta (1)
Cierra brevemente los ojos cuando est despierto,
o despierta con la estimulacin duradera (3)
Se duerme o no puede ser despertado(5)
4. Color
Rosado (1)
Extremidades plidas o acrocianosis (3)
Plido ciantico o grisceo
5. Hidratacin
Piel y ojos normales y mucosas hmedas (1)
Piel y ojo normales y boca levemente seca (3)
Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos
hundidos (5)
6. Reaccin (habla, sonrisa) a estmulos sociales
Sonre o est alerta (1)
Sonre o est alerta brevemente (3)
No sonre, cara ansiosa o inexpresiva o no est
alerta(5)
Puntuacin : 16Alto riesgo de enfermedad grave
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningitis, sepsis, neumonas, infecciones del tracto urinario, osteomielitis,
artritis sptica, enteritis bacteriana.

MANEJO INICIAL Y DERIVACIN

RECIN NACIDOS:
1. Hospitalizar.
2. Buscar foco de infeccin e iniciar terapia antibitica.
3. Solicitar: hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, Rx trax.
4. ATB: Ampicilina ms cefalosporina de tercera generacin.
LACTANTE FEBRIL (28 A 90 DAS)

SIN APARIENCIA TXICA:

1. Buscar foco: hemocultivos, urocultivo, y estudio de LCR y dar una dosis
de Ceftriaxona 50 mg/kg Intravenosa o intramuscular.
2. Reevaluar en 24 horas.
Si hemocultivos o cultivo de LCR son positivos, hospitalizar con
tratamiento antibitico intravenoso.
Si urocultivo es (+) seguir norma de infeccin urinaria.
Si cultivos son negativos de alta, con medidas generales y con
control en forma ambulatoria.
CON APARIENCIA TXICA:
1. Hospitalizar. Hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, e
inicie tratamiento antibitico IV.
LACTANTE FEBRIL (91 DAS A 36 MESES)

SIN APARIENCIA TXICA:

1. Si T 39C, solicite exmenes para determinar infeccin: hemograma,
PCR, Rx Trax, examen de orina y urocultivo.
Si los exmenes descubren el foco de infeccin, trate de acuerdo a
las normas.
Si el cribado de infeccin es positivo: PCR elevada, leucocitosis
>15.000, recuento absoluto de neutrfilos > 10.000, trate con
ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM. Controle en 24 horas. Si los cultivos
son positivos hospitalizar y continuar terapia de acuerdo al foco
infeccioso.
Si los exmenes son normales dar de alta tratando la hipertermia,
con Paracetamol 15 mg/kg o Ibuprofeno 10 mg/kg.
2. Si T 39C, trate la fiebre. Si el examen clnico es normal dar de alta con
medidas generales, antitrmicos si son necesarios y ctelo a un control en
consultorio.
CON APARIENCIA TXICA:
Hospitalizar e iniciar antibiticos por va parenteral una vez realizados los
cultivos.
 12. SNDROME FEBRIL PROLONGADO
Apunte de clase Sindrome febril realizada por Dr. Soza, UFRO.
Sndrome febril prolongado,, Dra. Tamara Viviani, SOCHIPE 2011.
PEREDO MS., VIVIANI T., PEA AN., Etiologa del sndrome febril prolongado en nios.
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 472-476

DEFINICIN
T > 38 axilar sobre 7 sin causa conocida, realizados exmenes bsicos
rutinarios.
Segn altores, a cualquier edad >7das, para otros <2 aos: >5-7 das de fiebre,
preescolar y escolar: >10 das, adolescente y adulto, entre 14-21 das.

Sndrome febril sin foco: agudo, semiologa y exploracin

bsica infructuosas
Sndrome febril prolongado: factor tiempo
Fiebre de origen desconocido (FOD): una vez efectuada una
exploracin extendida

Es ms frecuente una presentacin inusual de una infeccin frecuente que una

presentacin usual de una infeccin infrecuente
ETIOLOGA
Infeccin: 50-80% (ms frecuentes respiratorias, digestivas, urinarias).
Mesenquimopatas: 10-15% (enfermedad reumtica, AR, lupus eritematoso).
Neoplasias: 6-8% (leucemias, linfomas).
Miscelneas: 5-10% (diabetes).
Sin diagnstico: 10%
ETIOLOGA POR EDAD
<5aos: predomina etiologa infecciosa
5-15 aos: causa infecciosa, las oncolgicas y reumato-inmunolgicas
>15 aos: sigue en causas reumato-inmunolgicas y oncolgicas.
TAMIZAJE INICIAL: UNA REVISIN SISTEMTICA!
Sntomas/signos: grales. y por sistema, exantemas, artralgias/artritis, secuencia
de aparicin y evolucin
Antecedentes: mrbidos (DVP, CC), contactos humanos y c/mascotas, frmacos
previos, vacunas (BCG), estructura y dinmica familiar, viajes
Examen fsico: estado gral., ganglios, piel y mucosas, tejidos blandos, ap.
locomotor, ex. Neurolgico

Infeccin Viral: PCR cuantitativa: inferior a 40-60 mg/L, Hemograma:

leucopenia absoluta o relativa, linfocitosis, monocitosis. VHS: < 40 mm/h
Infeccin Bacteriana o inflamacin: PCR cuantitativa: superior a 90 mg/L,
Hemograma: neutrofilia, leucocitosis, anemia, trombopenia. VHS: > 90 mm/h
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tabla: Diagnstico
etiolgico especfico de SFP
Casustica H. Sotero Del Ro
en 16 meses (n: 35).
M. S. Peredo y cols. Rev
Chilena Pediatr 2007; 78
(5): 472-6

Virus de Epstein Barr

Fiebre sostenida, poca cuanta, sin criterios de S. mononuclesico, cualquier
edad.
Hemograma anodino o linfocitosis.
Transaminasas: N o
IgM anti cpside: (+). Preferir IFI sobre ELISA
Citomegalovirus
Fiebre de poca cuanta, BEG o astenia
Hospedero inmunocompetente
Adenopatas: variable
Antecedente de transfusin(es) sangunea(s): a veces
Hemograma anodino o linfocitosis
Transaminasas: variable
IgM (+): ELISA
Bartonella henselae
Clsico: enfermedad por rasguo de gato
Puede causar abscesos ocultos, focos osteomielticos, FOD
Con frecuencia el antecedente de contacto con gato es desconocido u olvidado
Dg.: IgG > 1:256, ideal es obtener mayor dilucin (+). Seguridad en descartar
otras causas
Utilidad teraputica: incierta
Artritis inmunolgica juvenil
Fiebre hctica varias semanas, cede temporalmente con AINES
Exantema fugaz con la fiebre
Artralgia/artritis tardas
 Escolares/ adolescentes
Se conserva relativo buen estado general
Alteracin significativa de reactantes de fase aguda: VHS-PCR-recuento de
leucocitos
Dos o ms cursos de antimicrobianos sin efecto
Poliserositis en exploracin por imgenes
Serologa reumatolgica (-).
Mielograma con aumento de serie blanca, neutrofilia
Fiebre asociada a frmacos
Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
Fiebre, CEG, exantema, adenopatas, compromiso multi-rganos (hgado, rin,
pulmn, SNC) linfopenia o linfocitosis, eosinofilia
Asociado a: fenitona, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, sulfas, dapsona

MANEJO INICIAL
Paciente crtico vs no crtico
No crtico: avanzar estudio (imgenes, biopsias)
Crtico (sptico): iniciar terapia antimicrobiana. Obtencin de muestras previas
para serologa, estudio inmunolgico, microbiolgico
Infecciosos: imgenes (SNC-CV-
Abdomen) -cintigrama-
biopsiascultivos- serologas.
Prueba teraputica
Hemograma - VHS
-PCR elevados en
forma significativa
InmunolgicoTumoral:
mielograma biopsias serologa.
S.F.P. Prueba teraptica

Hemograma - VHS
-PCR normal o
CMV- VEB
cerca de
normalidad

RECOMENDACIONES
ptima relacin con la familia
Mantener una actitud veraz, segura y prudente
Entregar una gua anticipatoria de la FOD
Sistematizar la observacin clnica
Sistematizar el estudio
No cazarse con diagnsticos sin fundamentos
Solicitar oportunamente el concurso de terceros
Pruebas teraputicas juiciosas
DERIVACIN
Si a la 3 semana no mejora, fiebre no cede, exmenes se mantienen
alterados o empeoran, continuar estudio:
Cintigrama sea
TAC trax, abdomen y cavidades paranasales
Exmenes reumatolgicos
PPD
Biopsias (ganglio, piel)
 13. INFECCIN TRACTO URINARIO
Actualizacin en el diagnstico y manejo de la infeccin Urinaria en pediatra, SOCHIPE
2012. rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define clsicamente como la invasin,
colonizacin y proliferacin bacteriana del tracto urinario, que puede
comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal.
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades,
a excepcin de los primeros 3 meses de vida.
SOSPECHA DIAGNSTICA

Historia sugerente
Clnica puede sugerir
Sospecha cualquier forma de
Examen fsico
Daignstica (debe presentacin de ITU
sugerente
plantearse frente a ...
MS examen de Leucocitos (+) y Nitritos (+)
orina compatible Leucocitos (-) y Nitritos (+)

Si sale Leucocitos (-) y Nitritos (-) en paciente sintomtico esperar resultado

URC y sospechar otra causa.
FORMAS DE PRESENTACIN
Cistitis o ITU baja
Infeccin limitada a la vejiga y a la uretra. Es ms frecuente en mujeres > 2 aos.
Clnica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales
bajas.
Pielonefritis aguda o ITU alta
Compromete el parnquima renal. Es la forma ms grave de ITU en nios.
Clnica: sntomas sistmicos como fiebre alta, compromiso del estado general,
decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vmitos y mala
tolerancia oral. Los 2 elementos ms sugerentes son fiebre y dolor lumbar.
ITU atpica
Se comporta como una ITU alta que evoluciona en forma trpida. Adems
pueden presentarse elementos que sugieren alteraciones anatmicas o
funcionales de la va urinaria tales como:
Chorro urinario dbil.
Masa abdominal o vesical.
Aumento de creatinina.
Septicemia.
Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas.
Infeccin por germen no E. coli.
DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma con un UROCULTIVO (+). El recuento de colonias
significativo depender del mtodo por el cual haya sido tomada la muestra.
Mtodo de recoleccin N de colonias por
ml
Puncin suprapbica >1
Sondeo transuretral 10.000
Segundo chorro 100.000
Recolector 100.000

En nios sin control de esfnteres se recomienda el sondeo transuretral de no

ser posible realizar puncin vesical, idealmente bajo visin ecogrfica directa.
En nios > 2 aos o continentes una muestra de orina obtenida por segundo
chorro es adecuada.
Debido al alto ndice de contaminacin un urocultivo positivo obtenido por
bolsa recolectora no se considera ITU (bajo VPP, pero alto VPN)
En aquellos casos donde exista duda el cintigrama renal con cido
dimercaptosuccnico (DMSA) o ecografa doppler renal pueden ser exmenes
que ayudan a confirmar el diagnstico.

TRATAMIENTO
Medidas generales
Hidratacin adecuada.
Educar sobre hbitos miccionales. Miccin c/3hrs, no posponer deseo miccional.
Educar sobre hbitos defecatorios: evitar constipacin, aseo adecuado.
TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU BAJA
Lactantes entre 1-4 meses (cefalosporinas)
Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO
Lactantes >4 meses
Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da cada 8-12 hrs VO
Cotrimoxazol 40/7 mg/kg/da cada 12 hrs. VO
Cefalosporinas
Como 2lnea se pueden utilizar Quinolonas.
Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/da c/24hrs VO, EV.
Duracin del tratamiento: En ITU baja sin antecedentes de patologa
conocida de la va urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento
acortado de 3-4 das versus el tratamiento estndar de 7 das.
Si el paciente reciba profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibitico.
TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU ALTA
Lactantes <3 meses:
Debe tratarse con ATB que cubran los grmenes causantes de sepsis
neonatal. Una vez confirmado el diagnstico de ITU se contina slo con
cefalosporina. Las terapias empricas propuestas son:
Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Gentamicina 4mg/kg/dosis
c/24hrs. EV
Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Cefotaxima 50mg/kg/dosis
c/8hrs EV
Lactantes >3 meses
Si no tiene aspecto txico, y es posible evaluarlo a las 48 hrs siguientes, se puede
indicar ATB oral desde el inicio, Cefalosporinas.
Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO
Cefuroximo 30mg/kg/da c/12hrs VO
Si requiere tratamiento EV, se sugiere:
Ceftriaxona 100mg/kg/da c/24hrs EV
Tratamiento de 2 lnea:
Aminoglucsidos o quinolonas.
Duracin del tratamiento: 7- 10 das. en recin nacido 10-14 das.

INDICACIONES DE LA HOSPITALIZACIN:
Edad menor a 3 meses.
Sepsis clnica o potencial bacteremia.
Inmunosupresin.
Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral.
Falta de adecuado control ambulatorio.
Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

CONTROL
Control clnico a las 48 hrs
Sugiere buena respuesta a tratamiento la mejora clnica a las 48 hrs y
el urocultivo positivo a E. coli.
Se define como mala respuesta al tratamiento la mantencin de los
sntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. En
este caso sospechar ITU atpica y realizar OC+URC de control y estudio
de imgenes en forma precoz
Recomendaciones de estudio de imgenes
El estudio con imgenes en nios con un primer episodio de ITU debe ser
selectivo, ya que el estudio rutinario a todos los nios no ha demostrado
efectividad clnica y tiene un costo elevado.

El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos

de riesgo de dao renal:
Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin
de la va urinaria que nios mayores).
ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales
significativos y anomalas estructurales significativas).
 ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo
del riesgo de dao renal).

Nios 0-12 meses Nios 1-3 aos

recurrente

recurrente
respuesta

respuesta
ITU grave

ITU grave
o atpica
o atpica
Buena

Buena
ITU

ITU
Ecografa precoz NO SI SI NO SI NO
Ecografa diferida SI NO NO SI NO SI
DMSA 6-12 meses SI SI SI SI SI SI
post-ITU febril
UCG SI SI SI SELECTIVA SI SI

Estudio Utilidad
Es el gold standard para el diagnstico de pielonefritis,
Cintigrama renal
Examen de referencia para el diagnstico de defectos
con DMSA
parenquimatosos renales.
Examen de eleccin para identificar alteraciones
anatmicas (anomalas renales de nmero o de
Ecografa renal posicin, doble sistema excretor, quistes, litiasis y
alteraciones vesicales)
Diagnostica abscesos renales
Eco renal con
Permite localizar el nivel de la ITU
power doppler
Examen de referencia para la deteccin del RVU
Uretrocistografa
(S:55%).
Cistografa Tiene menor dosis de radiacin y es ms sensible que la
isotpica directa UCG para detectar todos los grados de RVU (S:97%).

SEGUIMIENTO
Todo paciente tratado por ITU debe realizarse un OC+URO una vez terminado el
tratamiento con el objetivo de confirmar la desaparicin de microorganismos en
la va urinaria.
Pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir
estudio y tratamiento a seguir.
ITU recurrente: se define como 3 o ms ITU bajas, 2 o ms pielonefritis o 1
pielonefritis ms 1 ITU baja en un ao
Profilaxis
Se aconsejan utilizar profilaxis slo en las siguientes situaciones:
Diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio.
Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes.
RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja
posibilidad de presentar nueva ITU febril.
ITU recurrente.
Disfuncin vesical, mientras mejora patrn miccional.
 14. MENINGITIS BACTERIANA
** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr.
Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).
Clasificacin de meningitis
Bacteriana o Pigena.
Asptica. No evidencia infeccin bacteriana, usualmente con pleocitosis.
Infeccin no bacteriana viral o mictica.
Inflamacin no infecciosa: sarcoidosis, neoplasias, drogas.

CAUSAS
Recin Nacido: Lactantes y Pre-escolares:
Escherichia coli (K1). Streptococcus pneumoniae.
Streptococcus agalactie (Grupo B). Neisseria meningitidis.
Listeria monocytogenes. Haemophilus influenzae b*
Otras bacterias Gram (-). Escolares y Adultos:
Staphilococcus aureus. Streptococcus pneumoniae.
Neisseria meningitidis.
* Notable disminucin por efecto de vacunas.
CLNICA
RN: Sntomas inespecficos como CEG, rechazo alimentario, hipotermia o fiebre,
vmitos, irritabilidad, convulsiones, hipoactividad.
Lactantes: Inicio con fiebre y tos, llanto intenso y de tono agudo. Convulsiones,
abombamiento de la fontanela anterior. Rigidez de nuca y signos menngeos
infrecuentes.
Pre-escolares y Escolares: Sntomas generales: fiebre, calofros, vmitos y
cefalea. Compromiso de conciencia. Signos de focalizacin (peor pronstico).
Signos menngeos Kernig y Brudzinsky.
Los sntomas cutneos como petequias y equimosis son sugerentes de
meningococemia y de peor pronstico, exigiendo conducta de manejo agresiva.

Indicaciones PL en sospecha del diagnstico Contradicciones para realizar

de meningitis una puncin lumbar
Clnica de Meningitis, Apariencia Txica Compromiso
Sospecha de Sepsis Neonatal cardiorrespiratorio grave
Lactante Febril < de 6 semanas Infeccin de la Piel
Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos. Coagulopata (CID Aumenta
Fiebre y Petequias el riesgo de hematomas
Enfermedad Febril en paciente que tuvo subaracnodeos espinales)
cercano contacto con paciente con meningitis Hipertensin Endocraneana
 Situaciones en que es recomendable realizar TAC cerebral previo PL
Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10
Pacientes inmunodeprimidos
Focalidad al examen neurolgico
Compromiso de algn par craneano
Edema de papila
Sospecha de Hipertensin intracraneana

Caractersticas del LCR en nios sanos y en con diagnstico de meningitis

Nio RN Meningitis Meningitis
normal Bacteriana Viral
Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000
Neutrfilos 0 2-3 > 50 < 40
Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30
Protenas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100
Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2

DIAGNSTICO
1. Cuadro clnico: Como presentacin espordica o asociado a un ambiente
epidemiolgico (enfermedad meningoccica).
2. Exmenes de Laboratorio:
Puncin Lumbar
Procedimiento bsico del diagnstico para el estudio del LCR.
Deben tomarse 3 muestras: 2 cc para estudio citoqumico, 0.5 cc para
estudio bacteriolgico y 1 cc para examen de Ltex.
Aspecto: Turbio a purulento, inicialmente puede ser claro. Presin
aumentada.
Glucosa: Tpicamente con baja con valor inferior al 50% de la glicemia.
Protenas: Aumentadas.
3
Leucocitos: >1000/mm con predominio PMN. Inicialmente puede ser
normal o con predominio mononuclear (MN).
Estudio bacteriolgico: Tincin de Gram: Orienta, sugiere pero no
informa etiologa. No requiere de bacteria viva.
Cultivo: Siembra inmediata en medios de cultivo (Agar sangre, Agar
chocolate y caldo enriquecido). Incubacin 37C, 24 a 48 horas.
Confirma diagnstico etiolgico, sensibilidad de agentes, deteccin de
marcadores epidemiolgicos. Rendimiento 80% si es precoz.
Pruebas de diagnstico rpido (Ltex): Detectan antgenos
bacterianos, especficos y sensibles an con tratamiento antibitico
previo.
Hemocultivos: 2-3 muestras c/10-15 min., previo inicio de tto ATB.
Otros cultivos: Lesiones piel, mucosas, derrames articulares, pleural,
pericardio.
Hemograma: Puede ser normal inicialmente. Clsicamente leucocitosis
de predominio PMN.
Protena C Reactiva (PCR): Elevada. Tiene valor para discriminar infeccin
bacteriana o viral y evolutiva para detectar precozmente complicaciones.
 MANEJO INICIAL
Todo paciente con diagnstico de MBA debe ser internado en UCI Peditrica por
lo menos 24-48 horas y dependiendo de la gravedad inicial y evolucin.

El tratamiento inicial debe considerar la estabilizacin hemodinmica.

1. Aporte de volumen: 20-30 ml de suero fisiolgico (SF) en forma rpida en
los primeros 20-30 minutos.
Si hay shock sptico el aporte se har con mayor frecuencia, con evaluacin
posterior a cada bolo, monitorizacin estricta, y eventual conexin a ventilacin
mecnica (VM).

2. Uso de drogas inotrpicas: Evaluar condicin del paciente especialmente

en primeras 24-48 horas. Evitar depresin cardiovacular.
Dopamina: 8-10 ug/kg/min
Dobutamina: 8-10 ug/kg/min

3. Corticoides: Deben distinguirse dos situaciones:

Shock sptico con signos de insuficiencia suprarrenal aguda, que es ms
frecuente en meningococemia. Metilprednisolona: 4 mg/kg/iv cada 4 horas.
Reduccin progresiva 24-48 horas.
Prevencin de sordera. Uso de dexametasona 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas
durante los primeros 4 das. Consensuado slo para Meningitis por Haemophilus
influenzae b, discutible en otras etiologas. Uso precoz idealmente 15 minutos
antes de primera dosis de antibiticos.

4. Tratamiento anticonvulsivante.
Fenitona 15-20 mg/kg/iv dosis de carga, que puede usarse en forma preventiva.
En presencia de convulsiones completar 30 mg/kg/da. Si persiste convulsin o
paciente se encuentra en coma, usar Fenobarbital 20 mg/kg/ dosis inicial y luego
segn evolucin.

5. Prevencin y Tratamiento del Edema Cerebral.

Prevencin: Evitar hipoventilacin, adecuado aporte de oxgeno especialmente
en presencia de neumona. Evitar hipotensin, tratar shock en forma adecuada.
Evitar aporte exagerado de lquidos hipotnicos. Control adecuado de
convulsiones especialmente en lactantes. Tener presente la complicacin por
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (ADH).
Tratamiento: Cabeza en 30, si no hay hipotensin.
VM con hiperventilacin controlada.
PCO2: 25-30 mm Hg

Otras medidas:
Monitoreo: Segn gravedad uso de catter central para presin venosa central
(PVC) y catter para presin arterial (PA).
Sedacin: Diazepam 0.3 mg/kg o Midazolam 0.1 mg/kg, con VM adecuada.
No se usa Manitol en forma rutinaria, slo en caso de fracaso con otras medidas
e idealmente con medicin de presin intracraneana (PIC).
 Antitrmicos: (no dipirona), con precaucin evitando hipotermia.

6. Uso de Antibiticos
Debe ser precoz, inmediatamente establecido el diagnstico y tomadas
muestras para estudio bacteriolgico (LCR, sangre, posibles colecciones). Por
excepcin antes de tomar muestra (posible meningococemia grave, paciente en
shock).
El tratamiento inicial siempre es emprico, ajustando esquemas segn agente
etiolgico identificado.
ESQUEMA ANTIBITICO (RECIN NACIDO A 2 MESES)
EMPRICO BIASOCIADO
Cefotaxima
<7 das <2Kg, 150 mg/kg/da. C/12 hrs.
>7 das 200 mg/kg/da. C/6 hrs.
Ampicilina
Menor de 7 das menor de 2000 gramos, 100 mg/kg/da. Cada 12 horas.
Mayor de das 200 mg/kg/da. Cada 6 horas.
Mayor de 14 das 400 mg/kg/da. Cada 6 horas.
ETIOLGICO
Penicilina G o Ampicilina (dosis similares)
Estreptococo Menor de 7 das 150 mil U/kg/da. Cada 8 horas.
AB Mayor de 7 das 200 mil U/kg/da. Cada 6 horas.
Mayor de 14 das 500 mil U/kg/da. Cada 4 horas.
Asociacin de Aminoglicsido opcional primeros 7 ds.
Listeria Continuar con Ampicilina
Bact. Gram (-) Continuar con Ampicilina + Cefotaxima
ESQUEMA ANTIBITICO (MAYOR A 2 MESES)
EMPRICO
Ceftriaxona 200mg/kg/da. C/12 hrs. Primeras 48-72 horas. Luego c/24 hrs.
ETIOLGICO
Neumococo* Penicilina Sdica continuar con Ceftriaxona
500.000 U/kg/da. Cada 6 horas.
Meningococo Cambio a Penicilina Sdica continuar con Ceftriaxona
Haemophilus
Continuar con Ceftriaxona
influenzae b
* Es importante sensibilidad regional del agente. En lugares de elevada
resistencia el tratamiento emprico inicial es asociacin de Vancomicina con
Ceftriaxona, suspendiendo el antibitico que corresponda segn patrn de
resistencia. En nuestro medio no se justifica an esta medida, como tampoco
PL de control a las 24 horas para detectar erradicacin del agente.
Duracin del tratamiento
Etiolgico: Desconocido:
Listeria: 14 das RN a 2 meses: 21 das
Estreptococo: 14 das Mayor de 2 meses: 10-14
das
Gram (-) RN: 21 das
 Meningococo: 7-10 das
Neumococo: 14 das
Hib: 10 das

7. Medidas Epidemiolgicas
Aislamiento Respiratorio: Mnimo 24 horas de tratamiento antibitico.
Notificacin Obligatoria:
Denuncia Inmediata por va telefnica a Oficina de Epidemiologa,
Secretara Regional Ministerial de Salud,
Boletn de Denuncia Epidemiolgica del Ministerio de Salud.

COMPLICACIONES
Inmediatas Mediatas
Shock endotxico con CID Coleccin subdural
Edema cerebral Empiema
Status convulsivo Hidrocefalia
Otras: secrecin inapropiada, ADH

DERIVACIN

En la IX Regin, por su ruralidad, los pacientes deben trasladarse estabilizados,

con va venosa y en lo posible con puncin lumbar realizada.
En las primeras horas se pueden presentar complicaciones graves que pueden
poner en riesgo la vida y decidir el pronstico, como shock sptico, estado
convulsivo o edema cerebral.
 15. EXANTEMAS VIRALES
Apuntes de clase Exantemas en pediatra, realizada por Dr. Soza.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, Captulo 7.1. Enfermedades Exantemticas. 8a edicin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1 enfermedad: Sarampin (measles, rubeola)

2 enfermedad: Escarlatina

3 enfermedad: Rubeola (rubella)

4 enfermedad: Kawasaki

5 enfermedad: Eritema infeccioso causada por el Parvovirus b-19

6 enfermedad: Exantema sbito (o rosola infantil), causada HVS 6-7

Varicela

Enterovirus

Eritema Multiforme
 1 Enfermedad 2 Enfermedad
Sarampin Escarlatina

Sinnimos

Edad Cualquier edad Escolares (5-15 aos)

Etiologa Morbilivirus - ARN SBHGA (pyogenes)
Mecanismo de Respiratoria,
Respiratoria
infeccin Secundaria herida
5 das antes de la erupcin, hasta En fase aguda hasta 24hrs
Contagiosidad
5 das despes. despus de comenzar tto ATB
Incubacin 1-2 sem. 1 sem.
3-4 das: fiebre ++/+++, tos seca, 12-24 hrs: Faringitis con fiebre
Prdromo rinitis y conjuntivitis con +++/+++, aspecto de enfermedad
fotofobia grave.
Maculo-papulares (rojo-intenso), Maculo-papulares puntiforme
que no se blanquea con la difusas (escarlata), en lija, se
Tipo
presin. Al aparecer el exantema palpa mejor que se ve,
aparece fiebre +++/+++ desaparece a la presin
Cefalo-caudal, comienza en la Se inicia en cuello, trax,
Exantema

Distribucin nuca (centrfugo). Parcialmente extremidades.

confluente Al final cara.
Duracin 6-8 das 7 das
Prurito No
Palmas y plantas S A veces
Descamacin furfurcea, en el Descamacin folicea, comienza
Resolucin
mismo orden en que apareci en cara.
Enantema Mculas Velo del paladar
Signo de Pasta:
Manchas de Koplik: maculo-
hiperpigmentacin pliegues
ppula blanquecinas sobre halo
Otras lesiones Triangulo de Filatov (alrededor
eritematoso en la mucosa
de la boca sin lesiones)
opuesta a los molares inferiores.
Lengua frambuesa blanca a roja
Adenopatas Submaxilares
Esplenomegalia ocasional,
Linfopenia absoluta y hallazgos
Otros signos
Rx de adenopatas parahiliares e
incluso infiltrados pulmonares.
Clnico
Diagnstico Clnico
Cultivo farngeo o Test Packs
Sintomtico y aislamiento hasta
5 das despus de desaparecer la Sintomtico
erupcin. PNC IM:
Tratamiento Gamaglobulina IM 0,02 ml/kg. - <30Kg: 600.000 U/Kg
Indicada en lactantes expuestos ->30Kg: 1.200.000 U/Kg
no vacunados, pacientes con Tto contactos cultivo (+)
enfermedad crnica e ID
Fiebre reumtica,
Complicaciones OMA, Neumona, encefalitis
Glomerulonefritis
 3 Enfermedad 4 Enfermedad
Rubeola Kawasaki o Sd mucocutneo ganglionar

Edad 3-10 aos 3 meses 5 aos

Etiologa Togavirus - ARN Superantigenos? Coronavirus?
Es una vasculitis sistmica. Se plantea
que puede ser 2 a dao inmunitario del
Mecanismo de
Respiratoria endotelio mediado por superantgenos,
infeccin
inducido por agentes infecciosos como el
Coronavirus.
7 das antes del exantema
Contagiosidad NO
hasta 7 das despus
Incubacin 2-3 sem.
Asintomtico 50%
1-3 das: cuadro catarral
leve
Fiebre ++/+++, CEG, Inespecficos
Prdromo adenopatas dolorosas Fiebre +++/+++ de al menos 5 das de
retro-auriculares, cervicales evolucin con mal estado general.
posteriores y
postoccipitales.
Exantema polimorfo y cambiante
Maculo-papulares,
Tipo (maculopapular, morbiliforme,
morbiliforme
urticariforme)
En cara primero y se
Exantema

Distribucin extiende (centrifugo) Extremidades, tronco, cara

Confluente en cara
Duracin 3 das
Prurito No
Palmas/plantas S (eritema)
Resolucin Descamacin leve Descamacin leve
Forchheimer: rosado
Enantema Estomatitis
blanquecino
Fiebre elevada > o igual 5 das
Conjuntivitis bilateral no purulenta
Inyeccin farngea;
Labios secos con fisuras y/o inyectados
Esplenomegalia
Lengua en fresa
Leucopenia,
Otros signos Edema, eritema en manos o pies,
Trombocitopenia, Linfocitos
atpicos. Descamacin de inicio periungueal
Linfadenopata aguda cervical unilateral
Leucocitosis con desviacin izquierda,
anemia, VHS, PCR, trombocitosis.
Pruebas hepticas ligeramente .
Diagnstico Clnico - Laboratorio Clnico (cumplimiento de criterios)
Tratamiento Sintomtico AAS + Ig
Artritis de pequeas Vasculitis coronaria en las 2 primeras
Complicaciones articulaciones, encefalitis, semanas, con posterior formacin de
prpura trombocitopnica. aneurismas en cuentas de rosario
 5 Enfermedad 6 Enfermedad
Eritema Infeccioso o Exantema sbito o Fiebre de los
megaloeritema 3 das o Rosola infantil

Edad Escolar (5-15 aos) Lactantes (<2aos)

HV tipo 6 ADN
Etiologa Parvovirus B19 - ADN
A veces HV tipo7
Mecanismo de Secreciones respiratoria y va
Secreciones respiratoria
infeccin transplacentaria
Incubacin 1-2 sem. 1-2 sem.
3 das de fiebre alta sin foco, que
Prdromo Ocasionales cesa con el exantema. Se
presenta con buen estado general
3 etapas:
1. Etapa: del bofetn:
eritema de ambas mejillas
de inicio brusco.
2. Etapa: maculo-papular,
Maculo-papular, rosado plido,
eritematosa.
Tipo poco confluente, granular
3. Etapa: aclaramiento central
(roseoliforme)
de las lesiones, dando
aspecto de encaje o
reticulado.
Exantema

Se exacerba por cambios de T,

ejercicio, friccin, luz, stress
1. Etapa: cara, ambas mejillas.
2. Etapa: tronco, extremidades
Tronco, cuello, y regin retro-
Distribucin en superficies de extensin
auricular, rara vez se generaliza
3. Etapa: tronco, extremidades
Distribucin simtrica
Duracin 5-10 das 2-3 das
Prurito No No
Palmas y
No
plantas
Resolucin
Enantema No
Otras lesiones
Hemograma con Leucocitosis con
Artralgias neutrofilia (pese a ser un cuadro
Otros signos viral). Despus de 48 horas se
Adenopatas occipitales torna con patrn viral, con
linfocitosis
Diagnstico Clnico Clnico
Tratamiento Sintomtico Sintomtico
Artritis y artralgias de grandes y
pequeas articulaciones.
Complicaciones Si presenta anemia hemoltica Encefalitis
constitucional, pueda causar
crisis aplsica grave.
 VARICELA Exantema por Enterovirus

Edad 5-10 aos Cualquier edad

Etiologa Varicela Zoster Enterovirus
Mecanismo de Fecal-oral y por secreciones
infeccin
Secreciones respiratoria respiratorias
Incubacin 2-3 sem. 1 sem.
Asintomticos

2-4 das: fiebre, cefalea, tos,

Prdromo Ausentes o breves
CEG.

Polimorfo: coexisten
lesiones en distinto estado
evolutivo en cielo
Tipo
estrellado (macula,
eritematosa, ppula,
vescula, pstula y costras).
Exantema
Exantema variable:
Rubeoliforme, escalatiniforme,
vesicular, urticarial petequial,
pustular
Sd pie-mano-boca (Coxsackie):
lesiones vesiculo-papulosas en

mano, pie y boca.

Centrpeta (ms en tronco
Distribucin Mano, pie y otras localizaciones
que extremidades)
Duracin 5-7 das
Prurito +++ /+++
Palmas y
plantas
Generalmente no deja
Resolucin
cicatrices.
Enantema S

Otras lesiones

Otros signos

Diagnstico Clnico Clnico

Sintomtico,
No usar ibuprofeno,
Tratamiento Aciclovir: 80 mg/kg/das Sintomtico
c/6hrs por 5 das (en ID, si
presenta complicaciones)
Impetiginizacin, Sd Reye,
Complicaciones Ataxia, Meningitis, Sd.
Guillain-Barr, Neumona
Inmunoglobulina anti-
varicela zster: en las
Profilaxis
primeras 72 hrs post-
exposicin.
 16. INFECCIN RESPIRATORIA ALTA
HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012
SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC,
2 edicin 2010
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio,
en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013.

OMA

ETIOLOGA
Bacteriana principalmente : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, y
Moraxella catarrhalis, y
Se asocia a etiologa viral slo 1/3 de los casos.

DIAGNSTICO
Clnico: sntomas de inicio agudo + otoscopia con signos de derrame + signos
y sntomas de inflamacin del odo medio.
Sntomas ms frecuentes:
Fiebre e irritabilidad (puede ser la nica manifestacin en el lactante)
Signos de derrame en el odo medio:
Abombamiento en la membrana timpnica (MT)
Movilidad limitada o ausente de la MT a la otoscopia neumtica
Niveles hidroareos detrs del tmpano
Otorrea
Signos y sntomas de la inflamacin del odo medio:
Eritema de la membrana timpnica
Otalgia

TRATAMIENTO
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, Calor local, no taponar el CAE.
Control de fiebre, si T> 38,5C rectal o 38C axilar (Paracetamol)
Aliviar el dolor, se puede utilizar:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor,
Ibuprofeno 10mg/kg/dosis
ATB

1 lnea Amoxicilina: 80-90 mg/kg/da, c/12 hrs (APP 2013)

Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, c/12 hrs (MINSAL)
2 lnea
fiebre> 39C, Amoxicilina + Acido Clavulanico c/12 hrs.
H. influenzae y (amoxi 90 mg/kg/da + ac.clav.6,4mg/kg/da)
M. catarrhalis B- En caso de alergia: Ceftriaxona
lactamasas positivos
 3 lnea y en caso de
hipersensibilad no Cefuroximo 30 mg/kg/da c/12 hrs (alto costo)
tipo I a la Amoxicilina
Hipersensibilidad tipo Azitromicina 10 mg/kg/da por 1 vez, luego 5
I a la amoxicilina mg/kg/da c/24 hrs x 4 das
Claritromcina 15 mg/kg/da c/12 hrs

Duracin de tratamiento ATB

Menores de 2 aos o enfermedad severa: 10 das
6 aos o ms con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 das
La observacin sin uso de ATB en nios con OMA no complicada, es una
opcin un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnstico certero,
edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB

Enviar a Otorrino frente a:

3 o ms episodios en un ao,
otorrea persistente (ms de 15 das),
hipoacusia persistente por ms de 2 semanas.
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.
SINUSITIS

ETIOLOGA
Bacteriana principalmente: Streptococcus pneumoniae, Haempophilus
influenzae, Moxarella catarralis.

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico:
Resfrio persistente con tos >10 das,
Algia facial, por al menos 3 -4 das consecutivos
Edema palpebral, Halitosis
Fiebre alta (> 39c), cefalea
Incremento de la descarga nasal purulenta, en cuadro de IRA que iba
inicialmente mejorando luego de 5-6 das
Al examen se puede observar:
Descarga posterior
Cefalea, que aumenta con valsalva, decbito, fro.
Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal.
Hiponasalidad (rinolalia cerrada)

La radiografa de senos paranasales no es especfica, pero en > 1ao, lo

elementos sugerentes son: opacificacin completa, engrosamiento de mucosa
mayor a 3 mm y presencia de nivel hidroareo.
Se considera Sinusitis Aguda la que dura <4 sem. y crnica >12 sem.
*2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg.

Criterios mayores: Criterios menores:

Dolor o sensacin de presin facial Cefalea
Congestin facial Fiebre, en todas las no
Obstruccin nasal agudas
Rinorrea, que puede ser purulenta, o Halitosis
descarga posterior Decaimiento
Hiposmia/anosmia Dolor dental
Pus en la cavidad nasal en el examen Tos
Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Otalgia

Consideracin: el seno frontal empieza a desarrollarse a los 5-6 aos y el

maxilar, slo completa su desarrollo a los 7-12 aos, por lo tanto las sinusitis
no son frecuentes en lactantes.

TRATAMIENTO
Amoxicilina 75-100 mg/K/da cada 8 hrs. Por 10 a 14 das.
Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/da cada 8 hrs.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB. Derivar a otorrino si presenta ms de
3 cuadros al ao o se hace crnica.
FARINGOAMIGDALITIS

ETIOLOGA
>3 aos: Streptococcus betahemoltico Grupo A (agente ms frecuente)
<3 aos: Virus son ms frecuentes, se caracterizan por presentar cuadros
clnicos ms generalizados. Los ms frecuentes son: VEB (da exudado
blanquecino), Herpes (provoca gingivoestomatis, por lo tanto ulcera en toda
la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor, asociada
a fiebre alta), Enterovirus (produce herpangina, que se caracteriza por
fiebre muy alta y vesculas en el paladar, sin lcera), ADV.

DIAGNSTICO
Es principalmente clnico. El Score de Wald fue diseado para orientar a una
etiologa estreptoccica (los parmetros con * forman parte del ste score, si
tiene los 6 items (+) se considera un VPP 75%)
Presentacin Clnica
Edad 5 a 15 aos* Saburra blanquecina
Mayo a Noviembre* Hiperemia faucial
T >38.3C axilar* Petequias palatinas
Adenitis submaxilar* Exudado purulento en amgdalas no adherente
Faringitis (eritema)* Adenopatas submaxilares sensibles.
Ausencia de catarro*

Frente a duda etiolgica se puede realizar

ANF: Frotis farngeo para cultivo bacteriolgico (S: 90-95% )
TEST PACK ( Test de diagnstico rpido para Streptococcus) por tcnica de
ELISA (S:79-90% )

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS.
Menos de 27 kilos: 600.000 U IM por 1 vez
Ms de 27 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 das
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos:
Eritromicina 50 mg/kg/da c/6 por 10 das. Se puede usar tambin
Claritromicina.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB
 Derivar a Otorrino si ha presentado: >5 amigdalitis/ao durante 3 aos seguidos,
o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.
 LARINGITIS AGUDA

ETIOLOGA
Virus Parainfluenza (es el ms frecuente), le sigue VRS y ADV
Otras causas menos frecuentes: alergias (edema angio-neurtico), agentes
fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, irritantes).

DIAGNSTICO
Es clnico, pero no olvidar hacer el diagnstico diferencial con otras causa de
obstruccin de la va area superior.
Presentacin clnica sugerente
Sntomas clsicos: Tos perruna + disfona + estridor, de mayor
intensidad en la noche.
Edad del paciente entre 6 meses y 5 aos
Cuadro catarral previo
No hay salivacin aumentada, y el nio es capaz de tomar lquidos
Fiebre baja (<38,5C)
Clasificacin
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Disfona Fase de
S
(tos y voz) Agotamiento
Inspiratorio leve Disfona,
e intermitente, Inspiratorio Inspiratorio estridor, tiraje
Estridor
Se acenta con el continuo y espiratorio intenso;
esfuerzo (llanto). Palidez,
Tiraje Leve Intenso somnolencia,
(-)
(Retraccin) +/+++ ++/+++ cianosis;
Hipoxemia Aparente
(palidez,
disminucin de
Otros inquietud,
sudoracin, la dificultad
polipnea) respiratoria.

TRATAMIENTO
Enfrentamiento Inicial
Lo principal es NO MOLESTAR, diferir procedimientos que puedan empeorar el
cuadro respiratorio (no colocar bajo lengua, no tomar muestra de sangre, no
tomar Rx de trax, etc)
Evaluar severidad del cuadro respiratorio (criterios ABC)

TRATAMIENTO
GRADO I
Observacin. Manejo ambulatorio. Ambiente hmedo y frio
 Se recomienda uso de Dexametasona 0,4 mg/kg IM, EV, VO si existe el
antecedente de laringitis graves previas, o consultas previas en el mismo
episodio. Si no hay Dexametasona, utilizar Prednisona 2 mg/kg/da por 13 das.
Antipirticos en caso necesario.
Indicacin de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado
2 o 3.
GRADO II
NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%:
Dosis 0.05 ml/kg/dosis, con SF para completa 4 cc dosis (mn 0.25 ml y
mx 1 ml).
Durante 10 min. con flujo de 8 lt/min.
Se puede repetir c/20min. Por un mx. de 3 veces.
Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ por probable efecto
rebote.
Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En
lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF.
Corticoides (preferentemente EV):
Dexametasona 0,15 0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO (Amp: 10 mg/2 ml)
Betametasona 0,4 mg/kg/dosis IM, EV (Amp: 4mg/ml)
Prednisona 2 mg/kg/da c/12hrs VO por 2 3 das
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observacin
post tratamiento
Si en 24-48 horas no hay mejora clnica se debe realizar endoscopia de la va
area para descartar lesiones concomitantes (cuerpo extrao, hemangioma,
traquetis, etc.)
GRADO III
Hospitalizacin.
Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
No utilizar por horario la adrenalina, sino que segn respuesta clnica y
monitorizar efectos adversos.
O2 para SatO2>93%
GRADO IV
Hospitalizacin inmediata
Traslado con oxgeno e idealmente intubado.
En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse
cricotirotoma.

SEGUIMIENTO
 17. ESTRIDOR EN EL LACTANTE
HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012
SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC,
2 edicin 2010
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio,
en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013.

DEFINICIN
Estridor: signo de obstruccin de la va area extratorcica producido cuando
el flujo a travs de la va area es alterado por una obstruccin parcial o
completa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Supraglticas
Estridor al inicio de la inspiracin y es baja tonalidad
Epiglotitis:
Es una emergencia mdica, que ha por el uso de la vacuna anti-
Haemophilus influenzae.
Clnicamente hay un compromiso importante del estado general, fiebre
alta, odinofagia, salivacin (sialorrea}, disfagia, cambios en la voz, ms
Infecciosas

retraccin supraesternal.

Absceso retrofarngeo
Absceso periamigdaliano (en etapas avanzadas da estridor)
Sd mononucleosico
Hiperplasia adenotonsilar
Difteria: Sialorrea
Cuerpo extrao: inicio brusco, asociado a episodio asfctico
Laringomalasia: anomala larngea congnita ms comn, es la principal
causa de estridor en el RN y lactante menor. de intensidad desde las 2
sem de vida hasta los 6 meses, desde cuando empieza a . A los 18 meses
No infecciosa

un gran porcentaje no presenta estridor.

Se atena con la posicin prono y extensin cervical.

Agiedema: inicio brusco, asociado a edema de cara, bucal, secundario a

picada de insecto, ingesta de frmaco, alimento, etc.

Ingestin de custicos
Neoplasias, laringocele (congnito o secundario a intubacin)
Atresia de coanas,

Gltica o Subaglticas
Estridor que ocupa toda la inspiracin o es bifsico. Su tonalidad es alta
Traquetis (o laringo-traqueo-bronquitis bacteriana)
Infeccio

Se presenta entre los 3 meses de vida a los 12 aos. Se caracteriza por

sas

compromiso difuso de va area, con produccin de exudado

pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva.
 Existe antecedente de IRA alta de varios das de evolucin, que
abruptamente muestra un deterioro clnico con fiebre alta, estridor severo
y dificultad respiratoria. Puede dar un cuadro muy grave o manifestarse
como un Croup de evolucin trpida.
Etiologa: Moxarella catarralis, Staphylococcus aureus, St. Pneumoniae.
Laringo-traqueo-bronquitis aguda (Croup):
Se presenta en nios de 6 meses a 5 aos.
Se asocia a disfona, tos perruna, cuadro de resfro 2-4 das previos.
Sntomas se agravan en la noche.
Etiologa ms frecuente: Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros.
Cuerpo extrao
Laringoespasmo: se asocia a instrumentalizacin de la va area, se produce
espasmo en aduccin de las cuerdas vocales. Otra causa es por hipocalcemia
(pero es raro)
No infecciosa

Compresin extrnseca de la trquea, por anillo vascular, adenopatas de

origen tumoral, masas mediastnicas, higroma qustico, etc.
Hemangiomas, Papilomas
Croup espasmdico (alrgico): se diferencia del Croup por no estar asociado
a cuadro viral previo. El estridor es de corta duracin y recurrente. Existiran
factores alrgico y psicolgicos asociados. Se maneja como un Croup.
Parlisis bilateral de las cuerdas vocales: se asocia a hidrocefalia y TEC
Banda larngea
La presencia fiebre orienta a causas infecciosas

CLASIFICACIN
Clasificacin de Westley
Entrada de Cianosis (SatO2<92%,
Ptje Estridor Retraccin
aire FiO2 0,21)
0 Ausente Ausente Normal Ausente
En reposo,
, pero
1 audible con Leve
audible
estetoscopio
En reposo, Muy ,
2 audible sin Moderada poco
estetoscopio audible
3 Severa
4 Con la agitacin
5 En reposo
Puntaje 0-1: croup leve; 2-7: croup moderada; 8o+: croup severo
Clasificacin
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Disfona
S Fase de
(tos y voz)
Agotamiento
Inspiratorio leve
Disfona,
e intermitente, Inspiratorio Inspiratorio
Estridor estridor, tiraje
Se acenta con el continuo y espiratorio
intenso;
esfuerzo (llanto).
Palidez,
Tiraje Leve Intenso
(-) somnolencia,
(Retraccin) +/+++ ++/+++
 Hipoxemia cianosis;
(palidez, Aparente
Otros inquietud, disminucin de
sudoracin, la dificultad
polipnea) respiratoria.

TRATAMIENTO
Enfrentamiento Inicial
1. Lo principal es NO MOLESTAR, diferir procedimientos que puedan empeorar
el cuadro respiratorio (no colocar bajo lengua, no tomar muestra de sangre,
no tomar Rx de trax, etc)
2. Evaluar severidad del cuadro respiratorio (criterios ABC)
3. La sospecha diagnstica debe orientarse a diferenciar si la causa del estridor
es por Croup o por otra causa de obstruccin de la va area superior.
Cuadro que sugiere Croup:
Edad del paciente entre 6 meses y 5 aos
Cuadro catarral previo
No hay salivacin aumentada
Capaz de tomar lquidos
Fiebre baja (<38,5C)
Estridor agudo, disfona.

GRADO I
Observacin.
Manejo ambulatorio.
Se recomienda uso de Dexametasona 0,4 mg/kg IM, EV, VO si existe el
antecedente de laringitis graves previas, o consultas previas en el mismo
episodio. Si no hay Dexametasona, utilizar Prednisona 2 mg/kg/da por 13 das.
Antipirticos en caso necesario.
Indicacin de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado
2 o 3.
GRADO II
NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%:
Dosis 0.05 ml/kg/dosis, con SF para completa 4 cc dosis (mn 0.25 ml y
mx 1 ml).
Durante 10 min. con flujo de 8 lt/min.
Se puede repetir c/20min. Por un mx. de 3 veces.
Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ por probable efecto
rebote.
Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En
lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF.
Corticoides (preferentemente EV):
Dexametasona 0,15 0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO (Amp: 10 mg/2 ml)
Betametasona 0,4 mg/kg/dosis IM, EV (Amp: 4mg/ml)
Prednisona 2 mg/kg/da c/12hrs VO por 2 3 das
 Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observacin
post tratamiento
Si en 24-48 horas no hay mejora clnica se debe realizar endoscopia de la va
area para descartar lesiones concomitantes (cuerpo extrao, hemangioma,
traquetis, etc.)
GRADO III
Hospitalizacin.
Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
No utilizar por horario la adrenalina, sino que segn respuesta clnica y
monitorizar efectos adversos.
O2 para SatO2>93%
GRADO IV
Hospitalizacin inmediata
Traslado con oxgeno e idealmente intubado.
En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse
cricotirotoma.

DERIVACIN

Si el paciente empeora o no mejora a las 2 horas post-tratamiento (persistencia

de estridor en reposo o estridor)
Si existen dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 horas, o presentacin
atpica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada)
 18. SIBILANCIAS RECURRENTES EN EL NIO
HERRERA, QUEZADA. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012
Apunte de clase de SBO, realizada por Dra. Betancourt
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio,
en menores de 5 aos. 2 edicin, 2013.

DEFINICIN
Sibilancias: se definen como sonidos musicales, de tonalidad alta, generados
por el flujo de aire a travs de una va area intratorcica estrecha.
Sibilancias recurrentes: 3 o ms episodios de sibilancias antes del 3 ao de
vida.
Esta definicin permite un enfrentamiento inicial diagnstico y teraputico.
Existen 3 fenotipos de nios sibilantes

Sibilancias empiezan durante el 1 ao de vida,

luego desaparecen. No se asocian a atopia.
Sibilancias tempranas
Se asocia a prematuros, padres fumadores y a un
transitorias
menor calibre de la va area.
60%
Existe una funcin pulmonar disminuida al nacer
(o sibilantes
que mejora con el tiempo.
transitorios precoces)
Predomina en el sexo masculino
IgE normal

Sibilancias empiezan durante el 1 ao de vida

asociadas a infecciones respiratorias virales.
Sibilancias persistentes
Pueden persistir hasta la edad escolar, en relacin
de inicio temprano
a infecciones virales.
20%
Existe una funcin pulmonar normal
(o sibilantes no
Tienden a desaparecer en la pre-adolescencia.
atpico)
No tiene predileccin por sexo.
IgE normal
Episodios frecuentes de sibilancia (>1 al mes), tos y
dificultad respiratoria en relacin a dificultad fsica,
tos nocturna sin infeccin viral,
Sibilancias tardas Persisten en adolescentes y adultos.
20% Se asocian a antecedentes personales o familiares
(o sibilante atpico de atopia.
asmtico): Existe una funcin pulmonar normal al nacer que
disminuye con el tiempo.
Predomina en el sexo masculino
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Displasia broncopulmonar
Disquinesia ciliar
Fibrosis Qustica
Secuelas crnicas por la
agresin viral (bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante)
Cardiopatas congnitas
(producen sibilancias por compresin
extrnseca de los vasos del
mediastino sobre los bronquios
principales, o como manifestacin de
edema alveolo-intersticial crnico)
Cuerpo extrao de la va area
Malformaciones pulmonares
Signos de sospecha
Prematuros<32 semanas, SDR, ventilacin
mecnica neonatal, requerimiento de O2
por ms de 20 das.
Patologa sinusal, OMA recurrente,
bronquiectasia, situs inversus.
Mal incremento ponderal, sd de
malabsorcin, neumopatas, sinusitis
recurrentes.
Obstruccin bronquial permanente y
severa sin respuesta a broncodilatador o
corticoide, despus de una infeccin grave
por ADV.
Presencia de soplo, hepatomegalia o
cardiomegalia
Episodio agudo de asfixia y signos
pulmonares asimetricos
Hallazgo radiolgico

Malformaciones vasculares Estridor

Trastornos de la deglucin por
Neumopata recurrente o persistente
dao neurolgico
Reflujo Gastroesofgico Vmitos recurrentes
Compresiones extrnsecas Sibilancias localizadas, unilaterales y
(adenopatas, quistes, tumores,
persistente.
anillos vasculares)

Anillo vascular Se inician antes del mes de vida

TRATAMIENTO EN EL NIVEL PRIMARIO

Manejo de crisis. Episodio Agudo de SBO
El tratamiento inicial debe realizarse en APS y depender del puntaje de
severidad asignado.
El grado de severidad se calcula segn el Score de Tal.
Manejo del nio sibilante recurrente
Segn las manifestaciones clnicas durante las crisis (exacerbaciones) y los
periodos intercrisis, se clasifican en distintos grados de severidad, para los cuales
se sugiere un tratamiento determinado.
 MANEJO DE CRISIS. EPISODIO AGUDO
Puntaje Clnico Basado en Score de TAL Modificado
Ptje FR* Sibilancias Cianosis FiO2 Retracciones
<6m >6m
0 <40 <30 No No 21% No
41- Fin espiracin 21-
1 31-45 Perioral al llanto (+)
55 con fonendo 28%
56- Inspir. y espir. Perioral al reposo 28-
2 46-60 (++)
70 con fonendo (FiO2 30%) + 35%
Generalizada en
Audibles a >35
3 >70 >60 reposo (FiO2 35%) (+++)
distancia ++ %
+
* FR/min. RN: normal 50 resp por minuto/ Lactante: 30-40 resp por minuto
++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa,
debe anotarse puntaje 3
+ Modificacin hecha en Hospital Clnico de la P.U.C.CH.
Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12

Crisis Leve (Ptje 5/ SatO2 93%)

Manejo Se indican medidas generales y B2-adrenergico de accin corta,

para manejo en Domicilio.
Y se cita para control al da siguiente.
Posicin semisentada,
Medidas Alimentacin fraccionada
generales: Aseo nasalfrecuente
Control de T (Paracetamol 15mg/kg/dosis mx. cada 6 horas)
Medidas Salbutamol 2puff c/4-6hrs por 5-7 das. Aplicar aerocmara
Especficas sobre boca y nariz, con el nio sentado. Administrar 1 puff;
luego, esperar 10-15seg. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto
y repetir la operacin. No importa si el nio llora.
KNT Respiratoria
 Crisis Moderada (Ptje 6-8 / SatO2 91-93%)

Manejo Hospitalizacin abreviada

Medidas Posicin semisentada,
generales: Alimentacin fraccionada
Aseo nasal frecuente
Control de T (Paracetamol)
Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.
Medidas Salbutamol 2puff c/10 minutos por 5 veces y re-evaluar
Especficas Su puntaje es 5: se maneja como crisis leve
Si puntaje es 6-8: agregar corticoides sistmicos
Hidrocortisona 10mg/kg EV
Prednisona 2mg/kg VO
Si responde bien a corticoide (ptaje 5), se indica
tratamiento ambulatorio con Salbutamol 2puff c/4-
6hrs + Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida c/12 hrs por
5 das (mx:40mg/da). Y se cita para control al da
siguiente.

Crisis Severa (Ptje 9-12 / SatO2 90%)

Manejo Hospitalizar
Otras indicaciones de hospitalizacin son:
Apneas,
Compromiso de conciencia,
Condicin social adversa y
<3meses
Medidas Posicin semisentada,
generales: Alimentacin fraccionada
Aseo nasal frecuente
Control de T (Paracetamol)
Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.
Medidas NBZ con Salbutamol al 0,5% (lactante menor 0,5cc, lactante
Especficas mayor y escolar 1cc; ms SF para completar 4cc) cada 20
minutos por 3 veces y continuando cada 4-6 horas si responde
favorablemente.
Corticoides sistmicos por 5- 7 das (preferir VO)
Prednisona 2mg/kg VO c/12 hrs (mx:40mg/da)
Hidrocortisona 10mg/kg EV
Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis EV
Se recomienda Bromuro de Ipatropio asociado al SBT en crisis
moderadas a severas.
Criterios de Alta
< 6 meses: que pase ms de 24 horas sin O2 suplementario.
> 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario
Padres confiables
 En lactantes menores de 12 meses que cursan con primer cuadro de
sibilancias, de moderado a severa gravedad, se sugiere utilizar Adrenalina
Racmica en lugar de SBT. Dosis 0.05 ml/kg/dosis (mn 0.25 ml y mx 1 ml).

MANEJO DEL SIBILANTE RECURRENTE

Se realiza segn el grado de severidad.

Leve Moderado Grave

Moderadas > 1 por
Leves < 1 por
Exacerbacin mes o sntomas Graves
mes
persisten por 1 mes
Periodo Sin tos Tos nocturna Tos nocturna casi todas
intercrisis nocturna o Despertar las noches
muy nocturno Despertar nocturno
ocasional ocasional frecuente
Tos o sibilancias Tos o sibilancias diurnas
diurnas casi todos los das.
frecuentes Dificultad para
alimentarse
Consultas de
No Ocasional Frecuente
urgencias
Uso de
corticoides No Ocasional Frecuente
sistmicos
Hospitalizaciones No Ocasional S

Leve:
Requiere slo uso de broncodilatadores durante la crisis
Moderada:
Debe derivarse a especialista para estudio. Descartada causa secundaria se
prueba CI en dosis bajas.
Budesonida 100-200ug/da en 2 dosis
Fluticasona 100-200ug/da en 2 dosis
Severa:
Manejo exclusivo del especialista, con CI en dosis medianas.
Budesonida 300-400ug/da en 2 dosis
Fluticasona 300-400ug/da en 2 dosis

DERIVACIN
A Programa IRA
Nios con 3 o ms episodios en 1 ao.
A especialista
SBO moderado (para descartar causa secundaria)
 SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica, tras haber sido
derivado para descartar causa secundaria.
SBO severo
 19. ASMA EN MENORES DE 15 AOS
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 aos.
2 edicin, 2011.
Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update
HERRERA, QUEZADA. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012
Apunte de clase de Asma, realizada por Dra. Betancourt
Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2 parte

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por
obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible,
cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas
(remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible.
Caractersticas claves del Asma:
1. Inflamacin crnica de las vas areas (con edema endoluminal).
2. Obstruccin bronquial parcial o totalmente reversible (de forma
espontnea o con tratamiento)
3. Hiperreactividad bronquial

BASES PARA EL DIAGNSTICO

El diagnstico es fundamentalmente clnico en el menor de 5 aos, se basa en
un adecuado interrogatorio de los sntomas, antecedentes personales y
familiares y un examen fsico exhaustivo.
En los mayores de 5 aos el diagnostico se enriquece al poder incluir pruebas
de laboratorio que corroboran la sospecha clnica.

El diagnstico es sugerente cuando en la historia clnica existen:

1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, que mejoran
con el uso de broncodilatadores, pero la falta de respuesta no lo excluye.
2. Tos crnica o recurrente, especialmente en otoo y primavera
3. Sntomas como: sibilancias, tos y disnea, que empeoran en la noche o con la
hiperventilacin (llanto, risa, ejercicio) y frecuentemente estn asociados a
infecciones virales, irritantes, alrgenos y fro.
4. Antecedentes personales de cuadros de atopia (como rinitis alrgica,
conjuntivitis alrgica, dermatitis alrgica, etc), plipos y sinusitis.
5. Antecedentes familiares directo de asma, rinitis alrgica u otra manifestacin
de alergia.
6. El examen fsico en los periodos estables habitualmente es normal. Pero en
durante las exacerbaciones son mltiples.
Exacerbaciones Leve -Moderada Exacerbaciones graves
Tos, Dificultad respiratoria, Quejido,
Sibilancias espiratorias, Aleteo nasal,
Espiracin prolongada, Retracciones,
Disminucin del MP, Polipnea,
Signos de hiperinsuflacin Dificultad para hablar y alimentarse
pulmonar (dimetro AP del trax Compromiso de conciencia variable y
e hipersonoridad a la percusin) o ausencia del MP
 Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y rinitis alrgica.
EXMENES DE APOYO
Espirometra, para evaluar obstruccin al flujo areo. Se puede realizar
desde los 5 -6 aos. Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una
relacin VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y
CVF normal. Resultados post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30%
del FEF25-75 se consideran significativo. En un ao, un cambio 15%
respecto a su valor terico previo, en VEF1 y CVF puede considerarse
significativo
Un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su
perodo estable, inclusive es normal en nios con asma persistente. La
espirometra post-broncodilatador, cuando evidencia una respuesta
positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso de ser negativa, se sugiere
realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test
de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica
Pruebas de provocacin bronquial con metacolina: evala hiperreactividad
bronquial. Tiene S, E, por lo que es ms til para descartar asma (si el
resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). Una
20% del VEF en relacin a dosis crecientes de metacolina es altamente
sugerente de asma.
Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio: E, S, por lo que es til
para confirmar asma en nios con examen positivo. La PEF (pick
expiratory flow) 15% apoya la sospecha diagnstica
Radiografa de Trax: en un paciente asmtico es normal, debido a que no
existe alteracin en el parnquima pulmonar. Sin embargo puede haber
signos de Hiperinsuflacin o de complicaciones, como neumotrax,
neumomediastino o enfisema subcutneo. Signos de Hiperinsuflacin:
Aplanamiento de los diafragmas, Horizontalizacn de las costillas,
Hipertransparencia pulmonar, aumento de espacios intercostales y
Herniacin parnquima pulmonar entre los espacios intercostales.
Otras estudios imagenolgico: Rx de Cavum y senos paranasales, segn el
cuadro clnico
Pruebas cutneas (prick test): se recomienda en >4 aos, para que tengan
madurez inmunolgica. Los alrgenos importantes son los que se inhalan.
Los alrgenos alimentarios no son un factor precipitante comn de los
sntomas del asma. La limitacin principal de este examen es que un test
positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia.
IgE: Evaluar sensibilizacin alrgica
Resultados normales de la espirometra y de las pruebas de provocacin,
especialmente si se realizan en nios asintomticos, no excluyen este
diagnstico
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
En relacin a los menores de 5 aos el diagnstico de asma es difcil de
confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial
Obstructivo o Sibilancias Recurrentes.
En los menores de 3 aos existe un ndice clnico predictor de asma (API)

Nio <3aos con sibilancias frecuentes (>3 episodios/ao)

API
+
POSITIVO
1 factor de riesgo mayor o 2 menores predicen asma.

Factor de Riesgo Mayor Factor de Riesgo Menores

Asma en los padres. Eosinofilia >4%
Dermatitis Sibilancias frecuentes sin
atpica
diagnosticada desencadenante viral
Rinitis alrgica
Con un API (+), se puede asegurar con un 77% de certeza que el nio
padecer asma a edad escolar.
*existen estudios que reportan una asociacin entre infeccin grave por VRS
en edades tempranas y el desarrollo de asma.

CLASIFICACIN
La clasificacin habitual ms usada del asma se basa en los niveles de
severidad del asma, sin embargo la severidad puede cambiar con el tiempo y
el tratamiento influye en su presentacin y desarrollo. Es por esto que la
nueva clasificacin se basa en el nivel de control del asma y es til y prctica
para el manejo de sta enfermedad.
 EXACERBACIN (EA)
Se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area
que se manifiesta por de la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o
una combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de
severidad.
Los desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la
exposicin a alrgenos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruccin de la va area inferior central
Cuerpo extrao de la va area
Disfuncin de las cuerdas vocales
Anillo vascular
Laringomalacia, membrana larngea, estenosis traqueal
Malformaciones pulmonares
Tumores mediatnicos, adenopatas y otras
Adenoma bronquial y granulomas endobronquiales
Obstruccin de la va area inferior perifrica
Bronquiolitis, Bronquiolitis obliterante
Fibrosis Qustica
Displasia broncopulmonar
Diskinesia ciliar
Otras causas
Reflujo Gastroesofgico
Sd de hiperventilacin
Coqueluche
Disfuncin de cuerdas vocales
TRATAMIENTO
Se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados en el manejo
de cada paciente:
Educacin y autocuidado
Control de factores agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones

EDUCACIN Y AUTOCUIDADO
Los principales objetivos de la educacin son: desarrollar habilidades de
autocuidado y mejorar el cumplimiento del tratamiento.
Estrategias que han demostrado beneficio en el control del asma:
Programas de salud personalizados, considerando la cultura, la capacidad
intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben la educacin.
Educacin relacionada con la tcnica inhalatoria,
Proporcionar un plan de alta escrito con instrucciones claras sobre la terapia, su
dosificacin y tiempo de uso y la fecha de la prxima consulta.
Asma no es sinnimo de certificado mdico para evitar que el nio realice
Educacin Fsica. Los pacientes bien controlados y que cumplen las medidas
preventivas pueden realizar actividad fsica de forma prcticamente normal. Se
debe restringir la carrera libre y Test de Cooper.
Las causas de Asma inducida por ejercicio son: cambios de T en la va area por
respiracin bucal, Aire seco y congestin de las arterias bronquiales
En nio con asma por ejercicio indicar un beta2adrenergico unos 15 minutos
antes del ejercicio
CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES
Control ambiental: evitar humo de tabaco, alrgenos, irritantes en la casa y
escuela, mascotas con pelos o plumas, etc.
Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda.
En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas
Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones
FARMACOTERAPIA
Objetivo: Lograr y mantener el control clnico: sntomas mnimos o ausentes
con buena calidad de vida.
Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en:
Controladores son aquellos que se utilizan a diario y los
Aliviadores segn necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y
aliviar sntomas.

Para el tratamiento se debe clasificar al paciente segn grado de control y

otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5
pasos.
 Y se debe realizar control mensual para la monitorizacin y el cambio del tratamiento
(si fuera necesario), y una vez controlado visitas cada 3 meses.

PASO 1 Medicacin de rescate Paciente con sntomas ocasionales

Broncodilatador 2 -agonista inhalado SBT 2 puffs segn necesidad

de accin corta. Alternativa bromuro Ipratropio
cuando el SBT est contraindicado.

Pcte que usa SBT >3veces/semana

y/o exacerbacin en los 2 ltimos
PASO 2
aos que haya requerido corticoides
sistmicos
Corticoide inhalado (CI)a bajas dosis
Alternativa: antileucotrienos
Si persiste sin control despus de 2-3 meses, antes de pasar al paso 3 revisar:
Cumple tratamiento segn indicaciones (con tcnica y aerocmara adecuada)?
Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?
Es posible derivarlo a un especialista?

PASO 3
Nios >4 aos: combinar el uso de CI a dosis
baja/moderada + 2-agonista de accin prolongada
(LABA) en un aerosol combinado.
CI a dosis a moderada.
Alternativa: Antileucotrienos asociado a CI.
Nios <4 aos: dosis CI
Alternativa: asociar a CI en dosis baja un
antileucotrieno (beneficio clnico menor)
Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso sgte.
PASO 4 -

CI a dosis mediana asocindolo a un LABA

en <4aos CI a dosis mediana asocindolo a un
antileucotrieno

PASO 5 -
Excepcionalmente,
Si a pesar de los pasos anteriores persisten los
sntomas con exacerbaciones frecuentes y
limitacin de la actividad fsica: adicionar esteroide
oral
Nios >6 aos con niveles IgE, reversibilidad
funcional demostrada y frecuentes
hospitalizaciones: adicionar Omalizumab (Ac
monoclonal humanizado anti IgE)

Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides

inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50%.
Si al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o
alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI o suspender el LABA.
Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y
continuar con control mdico.
 La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es
equivalente a la NBZ, es ms barato y ms rpido su uso.
Los corticoides no poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la funcin
pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo. Son
frmacos preventivos que no producen un cambio en la historia natural del
asma.
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
Leve Moderada Severa
Broncodilatador B2- O2 para SaO2 > 93% O2 con mascra no
accin corta (SBT) Broncodilatador B2 recirculacin
2puff c/10min x3 accin corta igual EA Va venosa, bolo de SF
veces leve. NBZ con SBT
Broncodilatador NBZ con Bromuro de
Corticoide oral anticolinrgico (BI) en Ipatropio
(Prednisona 1-2 mg/K (20 ug/puff) 2-6 puff Metilprednisolona o
vo. Max 40/da) Corticoide oral Hidrocortisona
Reevaluar en 1 hora
Si SatO2<93%: Hospitalizar Hospitalizar
Si es >93% ALTA

Indicaciones de alta:
Plan de accin escrito con signos de alarma
Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das
Corticoesteroide oral completar 5-7 das total.
Control mdico en 3 a 4 das

DERIVACIN
Pacientes que estando en el paso 4 (CI a dosis mediana + LABA CI a dosis
mediana + antileucotrieno) no logran controlar su asma siempre que el
cumplimiento del tratamiento sea ptimo.
 Frmacos de uso en el Asma

No esteroidal
Antileucotrienos:
Montelukast (comp:4 510mg)
Zafirlukast (comp:20mg)

RAM:
Inhalados (ug/puff) Candidiasis orofarngea, la disfona y,
Budesonida (200) ocasionalmente, la tos por irritacin de la
Anti-inflamatorios

Fluticasona (50-125-250) va area superior.

Beclometasona (50-100) Pueden ser prevenidos mediante el uso de
Mometasona (200-400-800) los espaciadores y el hbito de enjuagar la
boca luego dela inhalacin.
Esteroidal

Sistmicos riesgo de hospitalizacin

Prednisona (comp: 5-20mg; Efecto entre 4 - 6horas
jarabe:1mg/ml 4mg/ml)
Corticoides VO son tan efectiva como EV
Hidrocortisona (amp:100-
Prednisona 2mg/kg (mx.40 mg
500mg; comp:20mg)
Betametasona (comp:0,5-0,6 Hidrocortisona 4 mg/kg. c/4-6 hrs
mg; amp:4mg; jarabe 0,5mg/ml; (mx.400 mg/ dia)
gotas:0,5mg/ml) Metil-prednisolona 0.5-1 mg/kg c/4-6 hrs
Metilprednisolona (amp: 40- (mx.120 mg diarios).
80mg)
adrenrgicos

Accin corta
Salbutamol (100ug).efecto a los
Beta2-

5 minutos, y dura 4 horas

Fenoterol (en mezcla) RAM: taquicardia, intervalo QT, arritmias,
hipertensin o a veces hipotensin,
Bronco-dilatadores

hipokalemia, temblor y alteracin de la

adrenrgicos

Accin larga relacin V/Q

Beta2-

Salmeterol (en mezcla)

Formoterol (en mezcla)
colinrgicos

Son broncodilatadores menos potentes que

Bromuro de Ipatropio
Anti-

los agonistas 2 y el inicio de accin es ms

(IDM 20ug/puff; NBZ 0,25mg/ml)
tardo.

Salbutamol + bromuro de
dilatadores

ipratropio (100/20) g/puff

Bronco-

Fenoterol + bromuro de
ipratropio (BERODUAL)
MEZCLAS

(50 /20) g/puff

Fluticasona/salmeterol
B2 accin larga
Corticoides +

(BREXOTIDE, SERETIDE)en
IDM
50/25; 125/25; 250/25 g/puff
Budesonida/formoterol en IDM
80/4.5; 160/4.5 g/puff
 20. INFLUENZA
MINSAL, Gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y manejo Clnico de casos de
Influenza, 2013.
Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

DIAGNSTICO
Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI)

Ms alguno de los siguientes sntomas:

Fiebre a 38,5C axilar
Mialgias, Odinofagia y Cefalea
y
Ms contacto con caso ETI en perodo de
Tos
circulacin viral alta
Sntomas inespecficos que comienzan de manera brusca
Fiebre de 38-40C con un pick a las 24 horas,
Duracin entre 1 y 5 das,
Tos mucosa a purulenta
Confirmacin etiolgica
Se efecta mediante la realizacin de Inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse
en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de
alta circulacin del virus.

LABORATORIO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Se tratar de forma ambulatoria a paciente que presenten: CLNICA
compatible para ETI con o sin condicin de riesgo.

Condiciones riesgo
1. Edad menor de 2 aos, 6. Asma,
2. Inmunodepresin, 7. Cardiopatas congnitas,
3. Diabetes, 8. Insuficiencia renal crnica,
4. Dao pulmonar crnico, 9. Enfermedad neuromuscular,
5. SBOR, 10. Epilepsia.

Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, sin criterios de

gravedad y sin condicin de riesgo
Medidas generales: Reposo domiciliario segn criterio mdico. Hidratacin
adecuada.
Tratamiento sintomtico: Antipirticos para el manejo de la fiebre. *el cido
acetilsaliclico est contraindicado en menores de 15 aos.
 Precauciones estndares: Lavado frecuente de manos, medidas de higiene
general, cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser.
Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (criterios
de gravedad)

Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, sin criterios de

gravedad y CON CONDICIN DE RIESGO
Medidas generales
Tratamiento con antiviral: se debe dar antes de 48 hrs de la aparicin de los
sntomas, ya que el efecto se ha demostrado mnimo si es ms tardo.
OSELTAMIVIR o ZANAMIVIR
Precauciones estndares: Lavado frecuente de manos, medidas de higiene
general, cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser.
Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (criterios
de gravedad)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente que presente criterio de gravedad

Criterios de gravedad
1. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental
2. Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes)
3. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
4. Compromiso hemodinmico
5. Consulta repetida por deterioro clnico

TRATAMIENTO HOSPITALIZADOS

Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, CON CRITERIOS DE

GRAVEDAD
Tomar IF o test pack si se dispone
Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral
Precauciones estndares: higiene de manos, proteccin facial y uso de delantal,
mascarilla de tipo quirrgico en caso de traslado el paciente, preferir el
aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separacin de al
menos un metro entre pacientes en las salas de atencin.
Notificar IRA Grave, en el Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de
Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza
ANTIVIRALES
OSELTAMIVIR
Se debe indicar por 5 das, a dosis adecuada por peso (*a los pacientes
con insuficiencia renal y en hemodilisis se les debe ajustar la dosis).
RAM ms comunes: Nausea , Vmitos, Diarrea y Dolor Abdominal
 A los 3 aos y medio la mediana es de 15 kilos.

*Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12

hrs por 5 das.
Zanamivir (inhalador)
Dosificacin: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 das (5 mg c/12hrs x 5 das)
Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir est contraindicado, en
mayores de 7 aos.
Contraindicaciones:
El efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto
NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial,
Asma y Enf. bronquial obstructiva crnica
Nios <7 aos para tratamiento y en <5aos para quimioprofilaxis
RAM ms comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofros, Artralgia,
Reumatismo articular.
QUIMIOPROFILAXIS
Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten condiciones de
riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 das desde el contacto con el caso
ndice, y consiste en Oseltamivir o Zanamivir (la mitad de la dosis por el doble de
tiempo, es decir, cada 24 horas por 10 das)
Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de
exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmacin
de Influenza.
Condiciones de riesgo:
Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto
cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que
habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o
confirmado con influenza.
 21. NEUMONA
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio,
en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013.
HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012
SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC,
2 edicin 2010

DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos,
intersticio o ambos, cuya etiologa puede ser viral, bacteriana o mixta. Los
trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para
denominar entidades clnicas
Neumonia Adquirida en la comunidad: Ocurre en paciente que no ha estado
hospitalizado en los ltimos 7 das o que lleva menos de 48hrs hospitalizado
Neumona Nosocomial: se presenta despus de 48 horas hospitalizado o dentro
de los 7 das posteriores al alta.

ETIOLOGAS
RN: SHGB, Gram (-) E.Coli, Listeria monocitogena Staphylococcus aureus (se
asocia a la desnutricin primaria), St. Pneumoniae, VRS.

Lactantes: VRS (es la principal causa), ADV (los serotipos 7h y 2b, pueden
ocasionar neumona grave, con secuelas pulmonares), S. pneumoniae,
Parainfluenza, Metaneumovirus (se asocia a neumonas con obstruccin
bronquial)

Preescolar- Escolar: S. pneumoniae (causa ms frecuente bacteriana),

Mycoplasma pneumoniae (causa ms frecuente de neumona atpica),
Chamydia pneumoniae (junto al mycoplasma se relacionan con la recurrencia de
broncoespasmo en nios susceptible), Influenza.

Virus emergentes:
Bocavirus, coronavirus y mimivirus.

Infecciones mixtas:
Las combinaciones ms frecuentes son VRS o influenza con neumococo
La varicela predispone a la infeccin por S.pyogenes y S. aureus, dando lugar a
neumonas graves.

DIAGNSTICO

Es principalmente clnico y no requiere evaluacin radiolgica de rutina.

Los sntomas ms frecuente son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.

Taquipnea, aleteo y quejido son la triada predictora de neumona
Menores de 3 meses:
Son inespecficos, aislados o poco manifiestos
Decaimiento, Rechazo alimentario
Tos, Polipnea
Apnea
Fiebre o hipotermia, Diarrea
Lactante
Predomina el CEG, Irritabilidad y palidez, Decaimiento, Rechazo alimentario.
Tos, taquipnea, Retraccin torcica, Quejido
Disminucin del MP, Espiracin prolongada, Sibilancias , Crepitaciones
Fiebre y cianosis
No presenta signos clsicos de condensacin pulmonar
Preescolar y escolar
Decaimiento, Cefalea
Tos con expectoracin, Puntada de costado
Presenta signos clsicos de condensacin: MP, matidez, broncofona, soplo
tubario y crepitaciones.
Fiebre alta, calofros

Taquipnea (definicin OMS)

< 2 meses: > 60 rpm
2 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40)
1 5 aos: > 40 rpm(FR Normal: 20-30)
> 5 aos: > 25 rpm(FR Normal: 15-25)
Nota: la taquipnea podra no
presentarse en un nio con retraccin
pronunciada u otros signos de
descompensacin respiratoria

Bacteriana Viral Mycoplasma

Cualquier edad Menores de 2 aos 5-15 aos
Todo el ao Invierno Todo el ao
Inicio variable Inicio insidioso
Inicio sbito
Concomitancias con otros casos en la Taquipnea poco
Estado txico general
familia. frecuente
Fiebre alta Baja cuanta (excepto VRS) Variable
Exantemas,
Dolor Torcico* Coriza, Conjuntivitis *
artralgias *
Siempre obstruccin, a veces Signologa
Signos de condensacin
condensacin obstructiva
Condensacin pulmonar Sin signos de condensacin clnica
Rx: relleno alveolar Rx con compromiso intersticial
lobar sementario o difuso o peribronquial, atelectasias
multifocal subsegmentaria. Hiperinsuflacin
Leucocitos >
10.000/mm3, con Leucocitos < 10.000/mm3, con
neutrofilia. PCR escasa neutrofilia. PCR < 40mg%
>30mg%
*sntomas asociados
Caractersticas Neumonas por ADV
Fiebre alta mantenida (>39C), aspecto sptico
Obstruccin bronquial severa, que conduce a insuficiencia respiratoria.
Compromiso multisistmico: SNC (compromiso conciencia), Renal (sndrome
nefrtico sub-clnico), Piel (exantema maculo papular), Heptico (hepatitis),
Ocular (conjuntivitis hemorrgica).
Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviacin a la izquierda
PCR variable
Rx trax con hiperinsuflacin, compromiso intersticial, consolidacin multi o
unilobar
La edad es el mejor predictor de la etiologa
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx de trax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin
y descartar complicaciones (atelectasia). Consideracin: la mejora clnica es ms
rpida que la radiolgica (hasta por 4 semanas)
Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%).
Serologa: tiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso. Recordar que la IgM tarda 7-10 das en
aparecer y hasta 10 meses es negativizarse.
Deteccin rpida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
Deteccin de antgenos por Aspirado nasofarngeo IFD o IFI:
S: 80-85% para VRS VI VPI- MPV , E: 80-90%
S: 50% para ADV, E: 95%
Protena C Reactiva Orientan o coadyuvan a discriminacin entre viral o
bacteriana. Valor de corte segn mtodo, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

TRATAMIENTO
Manejo Ambulatorio
Reposo en cama, semisentado. Evitar exceso de abrigo.
Adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia,
Aseo nasal frecuente
Control de T con medidas fsicas (bao o compresas tibias) y/o paracetamol (en
caso de fiebre>38,5C)
Broncodilatadores, en caso de obstruccin bronquial:
SBT 2 puff cada 4-6 horas por 5-7 das
ATB emprico: por ser un cuadro grave, con potencial riesgo vital, en el cual es
difcil aislar o detectar el agente causal. El pronstico mejora a mayor
precocidad del tratamiento.
Amoxicilina 80-100 mg/kg/da, c/12hrs x7 das (mx.2grs/da)
*en >5 aos puede prescribirse Amoxicilina 50-80 mg/kg/da, ya que la
resistencia microbiana en este grupo etreo es menor.
Frente a sospecha de neumona atpica (mycoplasma o chlamydia) o
paciente con antecedente de alergia a betalactmicos, usar
macrlidos.
Claritromicina 15mg/kg/da c/12hrs x 10 das (mximo 1 gr/da) o
Eritromicina 50mg/kg/da c/6hrs, por 10 das (mximo 2 gr/da) o
 Azitromicina 10mg/kg/da c/24hrs, separada de los alimentos, x5 das
(mximo 500 mg/da).
Control mdico a las 24 horas en el lactante <6 meses y a las 48 horas en el nio
mayor.
Manejo Hospitalario
Indicaciones de Hospitalizacin
1. Menor de 3 meses (riesgo de apneas y paro cardiorespiratorio)
2. Necesidad de oxigenoterapia (SatO2<93% y signos de hipoxemia)
3. Complicaciones:
Derrame o empiema pleural
Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatdico.
Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgnica
Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis
Resistencia antibitica
4. FR > 70 rpm en lactantes, > 50 rpm en nios mayores
5. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso
6. Rechazo alimentario, Deshidratacin
7. Enfermedad crnica subyacente
8. Riesgo social
9. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 72 hrs
ATB en <3 meses
Ampicilina 150 mg/kg/da c/6 hrs + Amikacina 15mg/kg/da c/24hrs, por 7 das
Ampicilina 150 mg/kg/da c/8hrs + o Cef. de 3 Gen.
En el RN que se sospeche:
Infeccin estafiloccica se agrega cloxacilina
Infeccin por chlamydia trachomatis se agrega eritromicina 50mg por
kg/da cada 6 horas por 14 das.
ATB en >3meses -5 aos
Ampicilina EV 150-200 mg/kg/da c/6 horas por 10-14 ds.
PNC EV 200.000 kg/da c/6horas
Despus de 4 das mnimo, dar de alta con Amoxicilina oral (switch theraphy)
para cumplir 7 das de tratamiento en total.
En neumona atpica:
Adicionar o cambiar a Claritromicina 15 mg/kg/da c/12hrs por 10-14
ds.
ATB Neumona grave, supurada, fracaso teraputico 1 lnea- 48hrs.
Cefotaxima 100mg/kg/da, c/6 hrs por 7 das
Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/12hrs por 10-14 das, segn evolucin clnica.
En neumona supurada:
adicionar Cloxacilina 100-200 mg/kg/da, c/4-6 hrs, si hay ambiente
epidemiolgico de infeccin estafiloccica.
Resistencia del Streptococus Pneumoniae:
Esta dada por mutaciones en el sitio de accipon de la penicilina, con de la
afinidad de las portienas de unin del ATB. Se produce por adquisipon de ADn
de espescies resistentes.La de la afinidad podra contrarestarse con de la
dosis de betalactamico o con el uso de cefalosporinas de 3 generacin. Los
macrlidos son ineficientes.
Recordar que la resistencia del neumococo es por PBP y no por B-lactamasas.
Criterios neumococo resistente (16% en Chile):
<2 aos o 18 meses*, Sala cuna o jardn, ATB en ltimos 3 meses
OMA recurrente, hospitalizacin previa, Inmunosupresin

COMPLICACIONES
Derrame pleural paraneumnico
Empiema pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
Atelectasias
Absceso pulmonar
Fracaso teraputico
 22. CONSTIPACIN
Apuntes de clase Constipacin en nios realizada por Dr. Eduardo Hebel, UFRO, 2010.
Shaman Rajindrajith, Constipation in Children: Novel Insight Into Epidemiology,
Pathophysiology and Management. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:35-47

DEFINICIN
Es una retencin anormal de materias fecales que se manifiesta clnicamente
por deposiciones de menor contenido acuoso (consistencia aumentada) que
producen disconfort al paciente.
Consideraciones:
Un patrn normal de evacuacin intestinal es cuando el nio, hace da por
medio o cada dos das, pero sin sntomas.
Condiciones para una normal evacuacin: Volumen adecuado de materia fecal,
normal actividad propulsiva de colon y recto, normalidad anatmica, reflejo
recto-esfinteriano, e indemnidad del eje sistema nervioso central, columna
vertebral y esfnter anal externo
Los criterios de Roma III para nios a diferencia de la clasificacin en adultos se
basan en el sntoma principal y no estn en funcin del rgano afectado
ETIOLOGA
No Orgnicas Orgnicas
Entrenamiento Malformaciones: Ano imperforado, anterior, estenosis
esfinteriano Metablicos: Hipotirodismo, Hipercalcemia,
coercitivo Hipokalemia, CF, DM, Enf. Celaca
Predisposicin Neuropticas: SNC, Medula espinal
gentica Enf. Inervacin/ musculares: Enfermedad de
Dietticas, escasa Hirschsprung, Displasia neuronal, Miopata o
ingesta de fibra Neuropata Visceral.
Abuso sexual Alt. Musculares: Prune Belly, Gastrosquisis y S. Down
Drogas:: Opiceos, Fenobarbital, Sucralfato, Anticidos,
Antihipertensivos, Anticolingicos, Antidepresivos
Miscellaneous: Ingestin de metales pesados , Vit D
FACTORES DE RIESGO
Dieta pobre en fibra
Estrs psicolgico
Alergia a la protena de la leche de vaca
Predisposicin familiar
Prematurez
Vivir en reas urbanas
DIAGNSTICO
Existen 3 entidades descritas en la Clasificacin ROMA III, teniendo cada una
criterios diagnsticos diferentes
Disquezia infantil
Debe cumplir los 2 siguientes en menores de 6 meses:
Episodios de esfuerzos y llanto por 10 minutos antes de una evacuacin
efectiva (deposiciones normales)
Ausencia de otros problemas de salud

No indicar nunca el termmetro, es muy peligroso, se puede romper y puede

causar ms dao. S las soluciones de glicerina.

Constipacin Funcional en <4aos

Debe incluir 1 mes con 2 de los siguientes en nios < 4 aos:
<2 deposiciones a la semana.
1 episodio encopresis/semana.
Historia de retencin fecal excesiva.
Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos.
Presencia fecalomas en recto.
Historia de heces de gran tamao.
Sntomas que alivian con deposiciones.

Constipacin Funcional en > 4 aos

Debe cumplir 2 de los siguientes en nios > 4 aos, por lo menos 1 vez
por semana 2 meses antes del diagnstico:
< 2 de posiciones a la semana.
1 episodio encopresis/semana.
Historia de posturas retentivas o retencin fecal voluntaria.
Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos.
Presencia de fecalomas en recto.
Historia de heces de gran tamao

TRATAMIENTO
NASPGHAN Guas Clinicas-1999-naspghan.org 4 pilares fundamentales:
1. Educacin
2. Desimpactacin
3. Tratamiento de mantencin
4. Modificacin conductual
1. Educacin
En que consiste una normal evacuacin
Hbitos intestinales y actividad escolar, Hbitos dietticos, Factores
psicosociales, Actividad fsica.
2. Desimpactacin
Desimpactacin del Fecaloma y Vaciamiento intestinal (1-2 sem)
Dieta hdrica (las primeras 2 sem no es una dieta rica en residuos o fibras)
Iniciar tratamiento de la fisura anal en lactantes, para romper el ciclo vicioso del
dolor que sigue llevando a la constipacin
Opciones
Enemas evacuantes diarios: Solucin salina, Sol. Fosfato
Solucin electroltica polietilenglicol (PEG): Es un estimulante
osmtico, que se administra VO, si bien es un procedimiento no
invasivo, es un procedimiento ms largo. Adems es mal tolerado por
los nios, porque el sabor es muy malo
Proctoclsis, consiste en inyectar suero al fecaloma. Todava se indica en
algunos casos, sobretodo cuando existen fecalomas inamovibles
3. Tratamiento de mantencin
Mantencin y Prevencin de reimpactacin (6-12meses)
Dieta rica en fibra en nios constipados (edad en aos + 5 = grs de fibra por da)
Farmacologa en constipacin crnica funcional
Lactulosa (Solucin 70% ): 1-3 ml/kg/da (muy costosa y tiene dos
RAM: diarrea, dolor abdominal. Si tiene esto es mejor retirarlo de
apoco.
Leche de Magnesia: 0.5-3 ml/kg/da (es bueno pero mal tolerado, por
mal sabor)
Polyethylene glicol: 0.8 g/kg/da (Ms econmico) Es muy bueno pero
en nios muy pequeos pero puede causar una diarrea que puede
llegar a deshidratar al nio.
Aceite Mineral: 1-3 ml/kg/da (es la Vaselina), es lo que se usa. Pero
puede producir mal absorcin intestinal. Usarla en >3 aos por el
riesgo de aspiracin ( puede producir una neumona qumica severa)

En nios no se encuentra justificado el uso de laxantes. Hay que usar

frmacos osmticos como es la lactulosa.
Estudio en Japn: estableci que los nios responden mejor con aceite
mineral que con lactulosa. El aceite mineral en 10 veces mas barato que la
lactulosa, pero siempre en mayores de3 aos.
4. Modificacin Conductual
Entrenamiento del esfinter
Reforzamiento positivo
Apoyo psicolgico
Tratamiento con Biofeedback: Mediante un sistema para normalizar el reflejo
esfinteriano. No es 100% efectivo.

SEGUIMIENTO
Retiro de las medidas
Tras 1 ao de tratamiento retirar gradualmente frmacos, con mantencin dieta
rica en fibras (Estilo de vida) y Control peridico de la frecuencia y caractersticas
de las deposiciones
CONTROL
El tratamiento es de 1 1,5 aos, con controles peridicos en ese tiempo

Objetivo del tratamiento:

A 1 ao tratamiento (> 3 Evac./sem, <2 epis. escurr/mes, ausencia de dolor abd,
sin apoyo farmacolgico por un mes.
Ausencia de encopresis y escurrimiento.
 23. DIARREA AGUDA
Tratamiento de la diarrea, Manual Clnico para los Servicios de Salud, Organizacin
Panamericana de la Salud, 2008.
Manual MIR, Enfermedades del aparato digestivo I. Gastroenteroenterologia.
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y
tratamiento
MANUAL DE LABORATORIO, Dirigido a Servicios Clnicos y Toma de muestra del Hospital
Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco, Marzo 2011.

DEFINICIN
Diarrea: 3 o ms episodios de deposiciones lquidas en 24 horas. Sin embargo,
la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuencia.
Se considera aguda si dura menos de 15 das.

ETIOLOGA
Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en poca
otoal, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas
al comienzo de las deposiciones diarreicas.
Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con condiciones
deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Parsitos
Secundaria a terapia antibitica

Ms frecuentes Menos frecuente

Bacterias E. coli enteropatgeno E.coli toxignico
Shigella E.coli invasor
E. coli Yersinia enterocoltica
enterohemorrgico Campylobacter jejuni
Salmonella sp. Vibrio cholerae
Clostridium difficile
Aeromona hidrfila
Virus Rotavirus Virus de 27nm (virus pequeos)
Adenovirus , Astrovirus , Calicivirus
Parsitos Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
parvum

ESTUDIO
Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico, dado
que permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el sitio
comprometido, estableciendo la siguiente clasificacin:
DIARREAS ACUOSAS involucran a intestino delgado, son lquidas, abundantes
y llevan a la deshidratacin con prdidas variables de electrolitos, segn el
mecanismo de accin.
Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP
cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la
 luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio
cholerae, Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium
perfringens.
Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la
mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y
ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras de
sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli
enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH).
Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo
contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas.
DIARREAS DISENTRICAS, con invasin y penetracin de la mucosa del colon
y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes,
pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por
ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente
Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba
hystolitica.

El examen clnico debe ser completo, para descartar otros focos infecciosos.
Los datos de mayor relevancia son: el estado de hidratacin, que depende del
tiempo de evolucin, de la magnitud de las prdidas y de la calidad y cantidad
de lquidos administrados.
PRESENTACIN CLNICA SEGN ETIOLOGA
Agente Caractersticas
Rotavirus Mec. Transmisin: fecal oral
Ms frecuentes en: menores de 2 aos concurrentes a jardn
otoo-invierno.
Causa lesiones irregulares en el epitelio del intestino delgado,
que da lugar a una atrofia de las vellosidades.
Se caracteriza por deposiciones lquidas, vmitos y fiebre de
hasta 39C. Los vmitos son un sntoma muy constante (90% de
los pacientes).
La deshidratacin es frecuente.
E.coli Se presente en nios <1ao
enteropatgeno Se adhiere estrechamente a la mucosa del intestino delgado
produciendo una lesin caracterstica (disolucin del ribete en
cepillo en el sitio de la adherencia de la bacteria)
Se caracteriza por un comienzo insidioso, deposiciones lquidas
de mal olor, puede acompaarse de vmitos y la fiebre puede
estar presente pero es de poca cuanta y dura 1-2 das. En
ocasiones y en algunos serotipos, las deposiciones pueden ser
extremadamente abundantes asemejando perfectamente un
clera.
Staphylococcus Mec. Transmisin: Alimentos contaminados por manipuleo de
aureus persona colonizada.
. Es el agente causal ms frecuente de toxi-infeccin alimentaria.
Duracin:<24 hrs Cuadro dado por la enterotoxina. Inicio del cuadro brusco con
P. Incubacin: 1- nuseas y vmitos intensos.
7 hrs Tratamiento sintomtico.
Clostridium Mec. Transmisin:
perfringens Cuadro dado por la enterotoxina
. Gastroenteritis leve.
Tratamiento sintomtico, en casos graves penicilina.
Vibrio P. Incubacin: 15-24 hrs .
parahemoliticus Mec. Transmisin: pescado mal cocido
Vibrio cholerae Mec. Transmisin: Agua y alimentos contaminados.

Clostridium Mec. Transmisin: conservas caseras

botulinum bacilo anaerobio gram-positivo con 7 tipos de toxinas
P. Incubacin: Cuadro neuromuscular bilateral y simtrico (inicio en pares
18-36 hrs craneales y posteriormente parlisis descendente) precedido de
diarrea, vmitos y dolor abdominal.
Salmonella no P. Incubacin: 6-72 hs
typhi: Mec. Transmisin: Alimentos contaminados, incluyendo huevo
Autolimitada. crudo. En caso de grave afectacin sistmica: ATB antibiticos
1 a 7dias. (TMP-SMX, cloranfenicol).

AGENTES ASOCIADOS A DISENTERIA

Agente Caractersticas
Shigella Mec. Transmisin: Agua y alimentos contaminados y fecal-oral.
(flexneri, Se trasmite directamente por contacto de persona a persona ya
sonnei, boydii) que la dosis infectante es baja (de 10 a 100 microorganismos).
Causa inflamacin, microabcesos, lceras y produccin de
mucus.
Ms frecuente entre 6 meses y 2 aos.
Se caracteriza por comienzo brusco con deposiciones lquidas,
fiebre alta y toxemia y luego dentro de las 24 horas siguientes
aparece la disentera y tenesmo.
Por liberacin de su neurotoxina pueden existir sntomas
neurolgicos y convulsiones.
En un porcentaje importante de los casos no se produce
disentera, pero el examen de leucocitos fecales es positivo en un
casi 100%.
Artritis reactivas a las 2-3 semanas.
Tratamiento de eleccin: ciprofloxacino.

E. coli entero- Producen 1 o 2 toxinas similares a la toxina de la Shigella

hemorrgico dysenteriae I y se llaman toxina Shiga 1 y toxina Shiga 2. Estas
toxinas inhiben la sntesis proteica produciendo dao celular
directo.
Se puede iniciar con sntomas generales como fiebre, dolor
abdominal, irritabilidad, fatiga, cefalea, mialgias y confusin.
Luego aparece la diarrea no sanguinolenta por 24-28 horas para
luego iniciarse la diarrea sanguinolenta.
El dolor abdominal es intenso y desproporcionado a los hallazgos
del examen fsico. Es espasmdico e intermitente.
 Mec. Transmisin: Aves de corral, aguas contaminadas.
Campylobacter
La diarrea puede ser lquida, pero en un tercio de los casos
yeyuni:
aparecen heces disentricas al cabo de uno o dos das. No es
P. Incubacin: frecuente que se produzcan vmitos y la fiebre es generalmente
1-7 das baja.
El dolor abdominal puede ser tan intenso que semeje una
apendicitis aguda.
Yersinia Invade la mucosa del ileon y colon. Puede producir lesiones
enterocolitica semejantes a las de la enf. de Crohn. La presencia de lceras
aftosas (1-2mm dimetro) durante un episodio de gastroenteritis
orienta a yersiniosis.
En nios mayores y adultos produce con ms frecuencia adenitis
mesentrica cuya presentacin semeja una apendicitis aguda.
Tratamiento de eleccin: Ciprofloxacino
Amebiasis Se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen
microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio
fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contienen
eritrocitos fagocitados o cuando, despus de administrar dos
antimicrobianos diferentes habitualmente eficaces frente a las
cepas de Shigella de la regin, no se haya producido mejora
clnica.
Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea
prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda.

PRESENTACIONES CLNICAS
Intoxicacin bacteriana alimentaria
Ingestin de alimentos contaminados con bacterias o toxinas generadas por
stas. Para el diagnstico es necesario que: dos o ms personas sufran el cuadro
de diarrea aguda tras la ingesta de una comida comn y que un anlisis
epidemiolgico implique a un alimento como responsable.
Diarrea aguda del viajero
Cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se desplazan de un rea
con una baja tasa endmica de diarrea a otra de mayor.
La causa ms frecuente es el E. coli enterotxico, aunque otro microorganismo
causante es el virus Norwalk.
El cuadro clnico se inicia a las 72-96 horas de la llegada con dolor abdominal y
diarrea intensa. Autolimitada en 48 horas.
Colitis asociada a antibiticos
Etiologa: toxinas del Clostridium dificile que prolifera al alterarse la flora
bacteriana tras utilizacin de ATB de amplio espectro. Ms frecuentemente
implicada: clindamicina. Pero la puede producir cualquier antibitico.
Clnica: inicio durante o hasta 10 das despus de la administracin del
antibitico (30%). Suele ser diarrea sanguinolenta con afectacin general. Puede
complicarse con megacolon txico o perforacin colnica.
DIAGNSTICO
BCG, inmuno-
Sin sangre Observacin
competente

Fiebre >5 das

Compromiso sistmico,
Diarrea
inmunocomprometido,
RN. Coprocultivo

Intrahospitalaria

Disentrica

Coprocultivos
Detecta mediante cultivo: salmonella spp, shigella spp, yersinia enterocltica y
Vibrio.
Detectas mediante gram (coprocultivo directo): Campylobacter spp.
Por deteccin de toxina, identifica: Clostridium difficile.
En 2 das se puede saber si es negativo o positivo para salmonella, shigella,
yersinia o Vibrio.
Si se pide buscar ECEH, tarda 15 das o ms (derivado a ISP)
Es de mucha utilidad cuando resulta positivo, porque nos permite un
tratamiento antibitico adecuado, sin embargo la positividad del coprocultivo
es baja y un resultado negativo no descarta infeccin bacteriana.
Leucocitos fecales:
Es un examen de screening. En general indican inflamacin del colon por
patgenos con capacidad invasora.
Rotaforesis:
Es de alto rendimiento y se solicita en todo cuadro diarreico severo o que
persista ms all de 3 das.
Examen parasitolgico de deposiciones:
Es un examen de baja positividad, por lo que un parasitolgico negativo no
descarta la presencia de parsitos.
pH y cuerpos reductores en deposiciones:
La intolerancia a la lactosa es la causa ms frecuente de diarrea prolongada,
por lo que el examen es de mucha utilidad cuando la diarrea se prolonga ms
all del tiempo esperado (7 das). La presencia de un pH bajo 6 y cuerpos
reductores positivos en 2 a 3 oportunidades en un paciente que est
recibiendo lactosa, nos orienta fuertemente a una intolerancia a la lactosa.
TRATAMIENTO
ALIMENTACIN
El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte.
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y,
una vez finalizada esta, debe aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin
y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna.
Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos y el jugo de fruta recin hecho
resultan beneficiosos.
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas
pequeas y frecuentes se toleran mejor que las grandes y ms espaciadas.
HIDRATACIN
Hallazgos a la exploracin fsica segn la gravedad de la deshidratacin:
LEVE O MODERADA O
GRAVE
INAPARENTE CLNICA
50 -100 ml/kg
Prdida de < 50 ml/kg peso o 100 ml/kg peso o
peso
agua corporal < 5% del peso >10% del peso
6-9% del peso
Condicin *Letrgico o
Bien, alerta *Irritable
general inconsciente
Muy hundidos y
Ojos Normales Algo hundidos
secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas
Hmedas Secas Muy secas
orales
*Paciente bebe *Paciente bebe mal
Paciente bebe
Sed con avidez, o no es capaz de
normalmente
sediento hacerlo
Pulso Normal y lleno Rpido Rpido y dbil
P arterial Normal Normal o baja Choque
Diuresis Disminuida Muy disminuida Anuria
Fontanela
Normal Hundida Muy hundida
anterior
2 signos de la
2 signos de la
No tiene signos columna,
DIAGNSTICO columna, incluyendo
de incluyendo al
al menos un signo
deshidratacin menos un signo
destacado con *
destacado con *
Pesar al paciente Pesar al paciente si
TRATAMIENTO PLAN A si es posible, y es posible, y usar
usar PLAN B PLAN C, URGENTE

Plan A
Administrar mayor cantidad de lquidos.
Mantener alimentacin adecuada.
SRO despus de cada deposicin diarreica o vmito.
 Lquidos inadecuados: bebidas endulzadas con azcar, que puede causar
diarrea osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son: bebidas gaseosas
comerciales; jugos de fruta comerciales; t endulzado.
Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto
estimulante, diurtico o purgante, por ejemplo: caf, algunos tipos de t o
infusiones medicinales.
Plan B
SRO 75mg/kg en las primeras 4 horas. Despus de 4 hrs evaluar nuevamente.
Las soluciones deben ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin
hervida y enfriada.
Si el nio pide ms SRO, dar ms.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud.
Consumir dentro de las 24 horas de preparada.
No sobrepasar los 250 ml/kg/da.
SALES DE REHIDRATACIN ORAL CASERA
En un litro de agua potable o hervida, agregue:
2 cucharadas de azcar
1/4 cucharadita de sal
1/4 cucharadita de bicarbonato de sodio.
1 cda rasa = 15 grs /1 cdta rasa = 5 grs.
Plan C
Fluidos EV inmediato segn OMS Sodio 70, 50 o 35
Edad Inicialmente: Luego:
30ml/kg en 70ml/kg en
Lactante < de 1 ao 1 hora* 5 horas
Nios > de 1 ao 30 min* 2 horas y media
MEDICAMENTOS
Suplementos de Zinc
Numerosos estudios han revelado que la administracin de 10 a 20 mg diarios
hasta la desaparicin de la diarrea disminuye significativamente la gravedad y
duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos.
Antimicrobianos
NO dar antibiticos, salvo que se demuestre Shigella
Disentera por Shigella: Ciprofloxacino 15 mg/kg c/12 hrs durante 3 das
(alternativa: Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg c/24hrs IM durante 2-5 das.
Amebiasis: Metronidazol 10 mg/kg c/8hrs durante cinco das (10 das para la
enfermedad grave)
Antidiarreicos y antiemticos
No tienen ningn beneficio prctico para los nios con diarrea aguda o
persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutritivo,
que deben ser los objetivos principales del tratamiento.
Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser mortales.
Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios menores de 5 aos
 Adsorbentes (por ejemplo, esmectita, carbn activado, colestiramina). Estos
medicamentos tienen la capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas
u otras sustancias que causan la diarrea y por su pretendido efecto protector
de la mucosa intestinal. Sin embargo, ninguno ha demostrado en la prctica su
verdadero valor para el tratamiento sistemtico de la diarrea aguda infantil.
Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, loperamida, atropina)
pueden reducir la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no
reducen apreciablemente el volumen de las heces en los nios pequeos. Es
ms, pueden causar leo paraltico grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la
infeccin debido a que se retrasa la eliminacin de los microorganismos que la
originan. Las dosis teraputicas normales pueden producir sedacin y algunos
medicamentos de este grupo farmacolgico resultan txicos para el sistema
nervioso central y causan la muerte segn los informes. No se debe administrar
ninguno de estos medicamentos a los lactantes ni a los nios con diarrea.
Antiemticos (clorpromazina) la sedacin que causan puede obstaculizar la
terapia de rehidratacin oral. Por este motivo, los antiemticos nunca deben
administrarse a los nios con diarrea. Adems, los vmitos desaparecen cuando
el nio est rehidratado.

COMPLICACIONES
Deshidratacin (la ms frecuente).
Acidosis metablica.
Hipokaliemia (ms intensa si existe abundante moco en las deposiciones).
Hipomagnesemia (posible tetania).
 24. DIARREA CRNICA
Clase DIARREA CRNICA., realizada por Dra. Mara Eugenia Arancibia, Universidad de
Chile
CANALES R., ALLIENDE G., Diarrea crnica en el nio, Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-
184

DEFINICIN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud la diarrea se dene como 3 o ms
evacuaciones de deposiciones lquidas o acuosas en 24 horas. Se destaca que
la consistencia y volumen de las deposiciones son ms importantes que su
frecuencia.
Se considera aguda cuando la duracin es menor a 7 das y crnica cuando se
presenta por 30 o ms das.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Diarrea que presenta por 30 o ms das
EVALUACIN INICIAL
En primer lugar, es importante determinar si el paciente tiene efectivamente
una diarrea crnica. En ocasiones el escurrimiento observado en un paciente
con constipacin crnica puede ser errneamente interpretado como diarrea.
El estudio debe ser sistemtico y progresivo, orientado por la historia clnica.
Se inicia con una evaluacin del estado nutricional y con exmenes generales
destinados a descartar infeccin y evaluacin de las funciones digestivas y
absortivas. Luego, en algunos casos, se requerir de estudios ms espec cos
a cargo del especialista.
Exmenes generales
Hemograma y VHS: evaluar presencia de anemia, signos de carencia de hierro,
leucocitosis, eosino lia, VHS elevada.
Per l Bioqumico: albmina, globulinas, glicemia, hiperbilirrubinemia.
Estudio de Coagulacin: d cit de Vitamina K.
Coprocultivo corriente y con tinciones especicas para Campylobacter yeyuni,
yersinia enterocoltica y cryptosporidium.
Parasitolgico seriado de deposiciones.
Cuerpos reductores y pH en deposiciones.
Esteatocrito.
Hemorragias ocultas en deposiciones.
Orina completa y urocultivo.
PRESENTACIONES CLNICAS SEGN ETIOLOGA
Giardiasis
Es un protozoo que produce la mayora de las veces una infeccin
asintomtica pero en otros casos puede producir diarrea ya sea autolimitada
o diarrea crnica.
En general el cuadro se caracteriza por dolor y distensin abdominal,
deposiciones abundantes y en ocasiones esteatorrea.
Diagnstico se realiza solicitando un PSD pero hay que tener en cuenta que la
sensibilidad no es muy alta, la solicitud de tres PSD la aumenta a sobre un
90%, pero esto es engorroso por esta razn cuando exista una alta sospecha
de infeccin, a pesar de un estudio negativo se debe tratar al paciente. El
medicamento de eleccin es el Metronidazol por 7 a 10 das.
Enfermedad Celiaca
Se caracteriza por una intolerancia permanente al gluten, protena presente
en el trigo, la avena, centeno y la cebada. Es una condicin determinada
genticamente
Aunque la clnica puede ser variable, la enfermedad se presenta luego de un
periodo de meses de ingestin de gluten, con diarrea insidiosa, deposiciones
esteatorreicas muy voluminosas, de mal olor, pastosas y grasosas.
Compromiso progresivo del estado nutritivo, distensin abdominal, apata,
vmitos, disminucin marcada de la masa muscular y atrofia gltea; este es el
cuadro clsico, lo ideal es tener un alto ndice de sospecha realizando un
diagnostico precoz sin esperar un gran deterioro del paciente.
Existe una forma grave de presentacin, la crisis celiaca donde se produce
diarrea con serios trastornos en el equilibrio hidroelectroltico.
Estudios de absorcin intestinal: caroteno (basal y con sobrecarga) y d-xilosa,
la que determina el estado de la pared. El estudio de absorcin de grasas
tiene como gold estndar al mtodo de van de Kamer, de poca utilidad clnica
por lo engorroso que es. Menos exacto son la realizacin de Sudan III y el
esteatocrito.
Diarrea Crnica Inespecfica:
Se presenta en nios entre 6 meses y 5s aos . Se caracteriza por presentar
diarrea en general bien tolerada, sin compromiso del estado general. Las
deposiciones pueden ser lquidas, semilquidas con frecuencia con lienteria.
El diagnstico se realiza descartando malabsorcin (d-xilosa, caroteno,
hemograma normales) parsitos con PSD, alergia alimentaria, diarrea
asociada a antibitico. El tratamiento consiste en realizar una restriccin del
exceso de lquidos, jugos, golosinas manteniendo en los otros aspectos una
dieta normal sin restriccin de fibra.
Alergia Alimentaria:
Principalmente observamos alergia a la protena de leche de vaca, a pesar de
que existen muchas protenas en la leche de vaca la principal implicada es la
b-lactoglobulina.
Puede presentarse clnicamente de variadas formas: clicos infantiles,
rectorragia producida por colitis, sintomatologa respiratoria (sibilancias,
rinitis), lesiones cutneas como eczema y reaccin anafilctica, la enteropata
por leche de vaca se manifiesta por diarrea y deterioro del desarrollo
pondoestatural.
Los antecedentes familiares de alergia, el estudio histolgico si hay diarrea y
la mejora al suprimir la protena de leche hacen el diagnstico.
Este cuadro es transitorio y deben utilizarse para su tratamiento idealmente
lactancia materna o hidrolizados de leche de vaca ya que existe alergia
cruzada con las leches que contienen soya.
Fibrosis Qustica:
Enfermedad autosmica recesiva del cromosoma 7 donde existe una
alteracin en una protena conocida por CFTCR, que regula la conductancia
transmembrana produciendo alteraciones en varios sistemas.
A nivel gastrointestinal se produce una insuficiencia pancretica exocrina con
la consecuente diarrea con malabsorcin
El diagnstico se realiza con exmenes generales que demuestran mala
absorcin y el test de sudor alterado en al menos dos oportunidades con
niveles de cloro o sodio mayores de 60 meq/lt. Una vez realizado el
diagnstico se debe realizar aporte de enzimas pancreticas en cada
alimentacin adems de un aporte nutricional adecuado para el gasto
aumentado que presentan.
Intolerancia a Hidratos De Carbono:
Provocado por dficit enzimtico ya sea primario como es el caso del dficit
de sacarasa/isomaltasa manifestada por intolerancia primaria a la sacarosa
que se manifiesta cuando se ingiere ese sustrato, o secundaria como es el
caso de dficit de lactosa secundaria a una gastroenteritis como la provocada
por rotavirus.
La diarrea se caracteriza por ser liquida, cida y explosiva y en general con
distensin abdominal.
El estudio demuestra un ph bajo 5,5.en las deposiciones.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Menores de 6 meses Mayores de 6 meses y Escolares
preescolares
Sndrome post enteritis Sndrome post-enteritis Enfermedad
Fibrosis qustica Enfermedad celaca celaca
Alergias alimentarias Alergias alimentarias Intolerancia a
Inmunodeficiencias Giardiasis disacridos
Enfermedad por inclusin Diarrea crnica Enfermedad
vellositaria inespecfica inflamatoria
Defectos de Intolerancia a disacridos intestinal
transportadores Tumores Sndrome de
Clorhidrorrea congnita Enfermedad inflamatoria intestino irritable
Malabsorcin de glucosa- intestinal Tumores
galactosa
Enteropata autoinmune

TRATAMIENTO INICIAL
Medidas generales
Estabilizar al enfermo, si lo requiere. Asegurar una adecuada hidratacin y
nutricin, normalizando la dieta cuando sea posible, evitando regmenes
innecesarios o prolongados.
Es recomendable adems, no suspender la lactancia materna, no introducir
alimentos nuevos, retirar jugos de fruta, dado su alto contenido de azcar,
evitar empleo de antibiticos y evitar uso de inhibidores del peristaltismo.
Medidas espec cas
Orientadas por las conclusiones obtenidas del proceso diagnstico, estn
destinadas a resolver el problema que origin la diarrea.

DERIVACIN
 25. SNDROME HEMOLTICO URMICO
Apuntes de clase Sndrome Hemoltico Urmico realizada por Dra. Mella, UFRO-2010.
Seminario Sndrome Hemoltico Urmico realizado por Dra. Dinamarca.
Pedro Zambrano, Angela Delucchi, Felipe Cavagnaro. Sndrome hemoltico urmico en
Chile: presentacin clnica, evolucin y factores pronsticos, Rev Md Chile 2008;
Patrick Niaudet, MD. Treatment of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic
syndrome in children . Up to date 2010
Manual CTO Medicina y Ciruga, Tomo Pediatra Sndrome Hemoltico Urmico, 8va ed.

DEFINICIN
El Sndrome Hemoltico Urmico (SHU) es una microangiopata trombtica que
afecta a diversos rganos, con predominio sobre el rin, el tubo digestivo y el
sistema nervioso central.
GENERALIDADES
Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en <3 aos en Chile.
La Escherichia coli productora de shigatoxina (Stx) causa el 90% de los SHU que
ocurren en los nios, de ests, la E.coli enterohemorrgica O157:H7 es la ms
frecuente.
La Stx se une a receptor Gb3 (membrana de clulas blanco), esto facilita la
internalizacin de la toxina, inhibiendo la sntesis proteica y la muerte celular.
La Stx es transportada por GR, LB, monocito y granulocito
Historia natural del SHU Shigatoxina positiva(Stx +)
60% resolucin.
30% Proteinuria, HTA, otras secuelas menores.
5% IRC, AVE, otras secuelas mayores.
3-5% muerte.
CLASIFICACIN
Sndrome hemoltico-urmico Sndrome hemoltico-urmico atpico
tpico (90-95%) (5-10% de los casos)
Antecedente de gastroenteritis No est asociado a diarrea. Se han
enteroinvasiva por E. coli descrito mltiples causas:
serotipo 0 1 57:H7, aunque Formas genticas (50%)
tambin hay casos precedidos Infecciones (neumococo, VEB, virus
por Shigella. cocksakie,etc.)
La E coli 0157:H7 es comensal Frmacos (ciclosporina, tacrolimus,
del intestino de animales anticonceptivos orales, etc.),
como las vacas, y produce Formas autoinmunes, pos-trasplante
Shiga Toxina. Una mnima (renal, heptico y de progenitores
dosis de bacterias produce hematopoyticos), les, esclerodermia, etc.
dao, porque es la toxina, no Relacionados con verotoxinas sin
la bacteria en si, la que antecedente de diarrea.
provoca el dao.
CLNICA
Entre 1y 15 das tras el episodio desencadenante (diarrea disentrica), se
producen:

Alteraciones hematolgicas (preceden al fallo renal):

Anemia Hemoltica que se manifiesta con astenia y palidez intensa o ictericia
leve con orina de color pardo-rojizo.
Trombopenia leve-moderada que se presenta como petequias, equimosis o
prpura, siendo excepcionales los signos de sangrado masivo. No hay
alteraciones de la coagulacin ni fenmeno de CID.
Disfuncin renal:
Oligoanuria (>50%) junto a alteraciones hidroelectrolticas y metablicas
caractersticas de la IRA.
Todos presentan hematuria (slo 3 0% es macroscpica)
HTA ocurre en 1/3 de los pacientes por hipervolemia y dao vascular y suele ser
de difcil control.
Afectacin del SNC (20%)*
Periodos de irritabilidad o de somnolencia, incluso las convulsiones.
Afectacin gastrointestinal:*
Esofagitis, prolapso rectal, invaginacin, perforacin intestinal.
Puede haber hepatomegalia con hipertransaminasemia.
*no olvidar que receptores existen no solo a nivel renal

El SHU atpico se caracteriza por la falta de prdromos gastrointestinales; el

inicio es ms insidioso con una fase prolongada antes del desarrollo de
disfuncin renal severa. La HTA es frecuente y, en ocasiones, refractaria al
tratamiento.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Triada clsica: Anemia hemoltica microangiopatica, Trombocitopenia, IRA
Cuadro que comienza 5-19 das post inicio de cuadro de diarrea.
Los principales sntomas para sospechar son:
Oliguria,
Edema
Marcada palidez.
Poco frecuente el purpura.

Anemia hemoltica
microangiopatica de Trombocitopenia IRA
grado variable
Esquistocitos>10% Frecuentemente no causa Mayora hematuria
Hiperbilirrubinemia prpura ni sangrados microscpica
indirecta. Grado de trombocitopenia A mayor
Haptoglobina srica no se correlaciona con leucocitosis peor
Aumento de la LDH severidad de IR pronstico
Severidad de la anemia Pruebas de coagulacin son (>13.000 al inicio)
no se correlaciona con normales o con mnimas
severidad IRA alteraciones.
Diagnostico Microbiolgico
Screening: coprocultivo en agar mackonky en sorbitol
Cultivo de deposiciones 92% (+) dentro de los 6 das de inicio de la diarrea. Sin
embargo la aparicin de SHU podra demorar hasta 20 das despus del inicio de
la diarrea. Por lo que podramos no encontrar la bacteria, aunque si la toxina, ya
que dura ms tiempo.
Examen confirmatorio: Anticuerpos contra antgeno O157 H7
Biostar OIA SHIGATOX: Tcnica rpida basada en inmunoensayo ptico que
permite detectar Stxs directamente de las deposiciones. Resultado se obtiene
en 15 20 minutos. Sensibilidad 100% y especificidad de 98%.
Premier EHEC, Meridian: Elisa en deposiciones (muestra o colonias).Sensibilidad
89% (100%) y especificidad de 100%.Resultados en 24 horas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Invaginacin intestinal Encefalitis
Sd. Txicos Leucemias
Sepsis Vasculitis

MANEJO INICIAL
Explicar a familia (curso impredecible)
Hospitalizar, en UCI en caso de deterioro clnico, inestabilidad cardiovascular y
oligoanuria (50% requiere dilisis durante fase aguda)
El tratamiento es en general de soporte
Balance hdrico estricto, peso diario
Evitar sobrecarga de volumen: furosemida ev.
Hidratacin ev con cristaloides isotnicos para obtener ptima
proteccin del rin.
Monitorizacin de ELP y cido-base.
Se recomienda transfundir GR si hemoglobina < 6g/dl o Hcto <18%.
La transfusin de plaquetas est reservada para pacientes con
sangrado significativo, necesidad de realizar procedimiento invasivo y
recuento de plaquetas < 10.000.

No usar Antibiticos: liberacin de toxinas (hasta 56%). Por lo tanto en un

cuadro de diarrea en nios, NO dar antibiticos, salvo que se demuestre Shigella
NO usar antiespasmdicos. Porque hacen que las bacterias se retengan por ms
tiempo en el intestino y por lo tanto mayor produccin de toxinas.

Synorb-Pk: acta como un absorbente de toxinas, PERO debe usarse dentro de

los 3 primeros das, despus no sirve, por lo que habra que darle a todas las
diarreas para q sea til. Su costo es elevado.

DERIVACIN
Derivar a centro de mayor complejidad, como es un cuadro que afecta mucho
rganos puede presentar pancreatitis , AVE, Coma, etc.
Por lo anterior, tras pasar el cuadro agudo, debe tener control con especialista
con exmenes de funcin Renal, registro de P/A y Ecografia renal.
 26. HEPATITIS AGUDA
Apuntes de clase Hepatitis Aguda realizada por Dr.Soza, UFRO-2010.
Manual de diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas; sochigas; 2008

DEFINICIN
Se define como proceso inflamatorio agudo del tejido heptico ocasionado
principalmente por virus hepatotropos, que tienen en comn una afinidad
selectiva por las clulas hepticas.
Puede presentarse desde cuadros leves y autolimitados, a formas graves y
progresivas, que pueden conducir a insuficiencia heptica, cirrosis e incluso
carcinoma hepatocelular.

CAUSAS
Infecciosas No infecciosas
HEPATITIS A-B-C-D-E-G Metablicas/Geneticas:
VHS Tirosinemia hepatorenal
CMV Hepatopata mitocondrial
VEB Desorden de oxidacin de c. Grasos
ADV Dficit de alfa 1 antitripsina
Virus coxsackie Hepatitis AUTOINMUNE
Inducida por DROGAS
Isquemia
Considerar que en RN, la presencia de ictericia de predominio directo esta
asociada a causas bacterianas y por virus no hepatotropos, como: listeria, E.Coli,
VEB, CMV.
FORMAS DE PRESENTACIN
Asintomtica o Anictrica o subclnica Ictrica o colestsica
inaparente
Presencia de Sintomatologa presente Presenta 3 fases:
antgenos en suero sin pero sin ictericia, con Prodrmica
sintomatologa elevacin de Ictrica
acompaante transaminasas Convalecencia
HEPATITIS A
Agente Virus RNA, pequeo, familia Picornavirus.
Transmisin Fecal-oral
Contagiosidad Es 7 das antes y durante los primeros 7 das de la fase
ictrica, aunque se puede excretar hasta los 30 das.
Incubacin 15-50 das. Promedio 30 das.
Cronicidad NO
Prevalencia Chile endemia intermedia
Presentacin Asintomtica Anicterica (14 80%). Difcil de diferenciar de
otras formas de gastroenteritis vrica
Icterica: <6 aos <10% , 6-14 aos: 40-50%, >14 aos: 70-80%
Cuadro clnico
Periodo Prodrmico (<7 das): frecuente nuseas, anorexia, vmitos, dolor
abdominal difuso o hipocondrio derecho, ocasionalmente diarrea, a veces
constipacin, prdida de olfato,. Se pueden presentar sntomas generales como
adinamia, artralgias, fatiga. Es rara la fiebre.
Fase Aguda o ictrica (7-10 das): Coincide con el compromiso enzimtico del
hgado. Comienza con hipocolia o acolia, coluria que desaparecen cuando
aparece la ictericia, pero persisten los sntomas generales y digestivos. Se
detecta hepatomegalia de magnitud variable, prurito.
Fase de convalecencia (1 mes). Junto con disminuir la ictericia, se normalizan
exmenes de funcin heptica y el hgado regresa anatmicamente.
El laboratorio revela aumento de bilirrubina de predominio directo, elevacin de
transaminasas (GOT/GPT) y en los casos graves, disminucin de la protrombina.
HEPATITIS B
Agente Virus de ADN, familia Hepadnaviridae
Transmisin Parenteral, sexual, secreciones y vertical.
Contagiosidad Fuente principal de infeccin: portadores crnicos sanos y
pacientes con hepatitis aguda
Incubacin 60-180 das.
Presentacin Ictericia: < 5 aos < 10%, >5 aos 30-50%
90% va a la resolucin
1% hepatitis fulminante
Prevalencia Baja prevalencia.
Cronicidad 5 10% (Adultos). 80 90% (R.N.)

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son similares a la hepatitis A, aunque ms
insidiosa. No son infrecuentes los sntomas y signos extrahepticos como
exantemas o artralgias. En las formas crnicas se puede asociar a
glomerulonefritis..
Asociada con el VHD es ms grave porque aumenta el riesgo de insuficencia
heptica aguda.
Las formas de infeccin crnica por HVB estn asociadas a mayor incidencia
de cncer hepatocelular
Laboratorio
HBsAg (marcador de infeccin por VHB)
HBeAg (marcador de replicacin viral e infecciosidad)
Anti HBc (Ac anti-core igM e igG) marcador de infeccin aguda y crnica.
Anti Hbe (indica seroconversin, marca mejora)
Anti HBs (marcador de inmunidad natural o por vacuna).
HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS
2 tipos de reacciones hepticas ante un txico:
Toxicidad directa: predecible, dosis dependiente, perodo de latencia
corto, no tienen respuesta de hipersensibilidad (artralgias, fiebre,
eosinofilia, rash cutneo). Son ejemplos: tetracloruro de carbono,
tetraciclina, Amanita phalloides, paracetamol.
 Toxicidad idiosincrsica: impredecible, no dosis dependiente, perodo
de latencia variable -a veces despus de terminado el tratamiento-, un
25% tienen reaccin de hipersensibilidad. Son ejemplos: isoniazida,
halotano, metildopa, eritromicina, cotrimoxazol, difenilhidantona.
HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA
El dao heptico viene determinado por duracin, dosis diaria de consumo y
cierta susceptibilidad individual (en general, >60gr/da en varones y >30-40
gr/da en mujeres durante 10 aos dan evolucin a cirrosis).
Lesiones hepticas por el alcohol:
Hgado graso: Puede haber ligero aumento de GPT. Totalmente reversible.
Hepatitis alcohlica aguda: Sucede tras ingesta aguda excesiva. Cursa igual que
una hepatitis aguda viral y puede ser desde oligosintomtica hasta hepatitis
fulminante (si aparecen signos de encefalopata indica mal pronstico). En ms
del 50% de los casos cursa con fiebre alta >39C.

DIAGNSTICO
LABORATORIO HEPATITIS AGUDA VIRAL
Aumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal (<35-40 UI). El grado de
aumento no tiene valor pronstico.
Hiperbilirrubinemia (> 2.5 mg./dl. da ictericia visible)
Fosfatasas Alcalinas y GGT elevacin discreta, excepto en forma colestsica.
Tiempo de protrombina generalmente alrededor de 60 a 70 %
Para diagnosticar la etiologa de la hepatitis se realiza serologa para los distintos
virus.
HEPATITIS A: CLINICA + SEROLOGA (Anticuerpos IgM anti-VHA)
HEPATITIS B: Deteccin de forma aguda: CLINICA + SEROLOGA
HBsAg (marcador de infeccin por VHB)
HBeAg (marcador de replicacin viral e infecciosidad)
HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS
Antecedente de ingesta de frmaco hepatotxico
LABORATORIO HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA
CLINICA + pruebas de laboratorio + antecedente de ingesta.
Laboratorio. Aumento tpicamente no muy marcado de las transaminasas -en
general menor de 400 UI/l-, predominando la GOT (cociente GOT/GPT >2),
leucocitosis, datos de dao de la funcin heptica -alargamiento t protrombina,
trombopenia, albmina baja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado
de IgA.

MANEJO
TRATAMIENTO - HEPATITIS A
Sintomtico.
Reposo por 2 semanas.
Rara vez requiere hospitalizacin. Se sugiere si:
Sospecha de Insuficiencia heptica aguda < 1%
 Tiempo de protrombina < 50%
Presencia de encefalopata
Cuadro inicial severo, deshidratacin, dolor abdominal intenso.
Inmunoglobulina G (policlonal srica) < 1 ao: Pre y post exposicin, inmunidad
pasiva, dura hasta 6 meses. Dosis 0.02 ml/kg IM
TRATAMIENTO - HEPATITIS B
Sintomtico: Tratamiento no ha demostrado beneficio clnico
Especfico: lamivudina 3 mg/kg da (mximo 100 mg/dia), aprobada en nios.
Tambin se puede utilizar Interferon alfa
Curso severo o prolongado
Cuagulopatia INR >1,5
Bilirrubina >10 mg/dL por ms de 4 semanas
Falla heptica aguda
TRATAMIENTO - HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA
En los casos severos estn indicados los glucocorticoides; en el resto, medidas
sintomticas, nutricin y vitaminas.

COMPLICACIONES
HEPATITIS A
Hepatitis Recurrente
Falla heptica aguda < 1% casos. Ms comn en pacientes con enfermedad
heptica subyacente
HEPATITIS B
Insuficiencia heptica aguda, con encefalopata, coagulopatias y edema cerebral.
Cirrosis infrecuente durante la infancia
Hepatocarcinoma
Mortalidad Aguda 0.5-1%
 27. TALLA BAJA
Apuntes de clase Trastornos del crecimiento y desarrollo realizada por Dra.Molina,
UFRO-2010.
Seminario Talla Baja, Dra Karina Dinamarca, UFRO.

DEFINICIN
Talla por debajo del percentil 3 o menos de - 2DS en las curvas (para T/E).
Ojo: Discordancia con talla target y Desaceleracin en velocidad de
crecimiento.
La gran mayora de las tallas bajas sern de tipo familiar y la talla baja
constitucional. Y el resto tendr algo endocrino o sistmico, entre otras.
CONSIDERACIONES:
Muchos nios cambian de percentil los primeros 6 meses de vida, pues se van
acomodando a su talla gentica.
Dentro de los 2 a 3 aos de vida puede haber un cambio de percentil normal,
no >2 (o sea un cambio de ms de 2 percentiles no sera normal)
Todo cambio de percentil despus de los 3 aos en adelante es anormal.
No olvidar el crecimiento esperado normal segn edad.

Inicio pubertad:
Mujer: Tanner 2
Hombres: testculo 2,5cm = 4ml

Pubertad: crecimiento
3 pubertad: fijo
2 ao: 4-7cm/ao Mujer: 20-25 cm
11cm/ao Hombre: 25-30 cm
1ao:
25 cm/ao

REGULADORES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Intra- Fx maternales: nutricin, hbitos, enfermedades.
uterina Fx de promocin del crecimiento : IGF I y II y otros
Fx placentarios: adecuado funcionamiento del sinciciotrofoblasto
Insulina
2-3 aos Depende principalmente de la nutricin, Pero tambin hay persistencia
de efectos de factores que influyeron en el crecimiento fetal.
Hormonas tiroideas regulan la secrecin de GH.
>3 aos Controlado principalmente por GH.
Pubertad Regulado por una combinacin de GH y esteroides sexuales.
Los esteroides aumentan la secrecin endgena de GH y la produccin
de IGF-I.
Se produce el estirn puberalcon crecimiento fijo.
SOSPECHA DIAGNSTICA
Cambio de ms de 2 percentiles dentro de los 2 a 3 aos de vida.
Todo cambio de percentil despus de los 3 aos en adelante es anormal.
Bajo 2 DS o bajo p 3.
EVALUACIN INICIAL
1. Anamnesis:
EMBARAZO: enfermedades maternas previas, enfermedades propias
del embarazo, medicamentos, drogas, radiacin, etc.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO: antecedentes ecogrficos.
PERINATALES: Peso y Talla de nacimiento, Apgar, Prematurez, PEG,
etc.. 10 y 20 % de los PEG no hacen un crecimiento compensador,
permaneciendo bajo p3. Estos nios se benefician de terapia con
hormona de crecimiento, por lo que es aconsejable que se mantengan
en control peditrico y si a los 4 aos no se han logrado ubicar en su
canal de crecimiento segn la carga gentica, se deriven a
endocrinologa para eventual tratamiento con GH.
ANTECEDENTES MRBIDOS: Enfermedades respiratorias,
Gastrointestinales, Renales, Cardacas, etc.
DESARROLLO PSICOLGICO: comportamiento social, rendimiento
escolar, maltrato, enuresis, encopresis, insomnio, uso de
psicofrmacos o drogas, etc.
ALIMENTACIN: calidad y cantidad de nutrientes que recibe,
trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia). La encuesta
alimentaria debe incluir: tiempo de lactancia materna exclusiva, tipo y
horarios de alimentacin, inters por la comida, vmitos etc.
ACTIVIDAD FSICA: cantidad y calidad. Es conocido el ejercicio excesivo
en perodo de crecimiento rpido (pubertad) compromete la
velocidad de crecimiento.
Talla padres y patrn de crecimiento

Varones: (talla mam + talla pap) + 13

2
Mujeres: (talla mam + talla pap) 13
2
A este valor se le aplica la desviacin estndar que es
de 4,5 cm en mujeres y 5 cm en varones.

2. Examen fsico:
Completo acusioso y detallado
Medicin
antropomtrica incluye:
Peso , Talla,
Circunferencia crneo,
Segmentos corporales,
Envergadura*
Evaluacin nutricional
 Medir al nio, en lugar adecuado donde por lo menos tenga 3 puntos
de apoyo. Lactantes en posicin supina (longitud) en un podmetro.
Nios mayores: medicin de pie (estatura) en estadimetro.

La ENVERGADURA o brazada, es la medicin del la distancia entre el

extremo distal de ambos dedos medios al extender los brazos de
manera perpendicular al eje axial. Un aumento de esta relacin se
observa en Sd. De Marfan, Neoplasia Endocrina Mltiple tipo 2B,
Homocistinuria, Anormalidades Vertebrales y Eunucoidismo. Se
encuentra disminuido en pacientes con Displasias esquelticas.

Evaluar si se trata de una TALLA BAJA PROPORCIONADA O

DESPROPORCIONADA. Para esto debemos medir los segmentos
corporales y que correspondan con su desarrollo adecuado para cada
edad. El segmento inferior es la distancia desde el borde superior de
la snfisis pbica y el suelo (con separacin de pies de 3 cm), y el
segmento superior es la diferencia de la talla y el segmento inferior.
Si es proporcionada evaluar relacin peso talla. (IPT):
Si es normal o esta aumentado (sobrepeso y talla baja) es muy
sospecho de presentar una alteracin endocrina (las ms frecuentes
son: Dficit de GH, el dficit de hormona tiroidea, el exceso de cortisol
(Sd cushing) y Sd Turner.

Evaluar DENTICIN. Los nios hipotiroideos se retrasan en la

aparicin de los dientes.

Buscar estigmas genticos o fascies caractersticas: Sd Turner, Meckel,

Cornelia de Lange, etc.

Permetro ceflico y dismorfias : Descartar tambin dismorfias que

puedan orientarme a Sd. Genticos como sd down , prader wily,
Turner, silver russel

3. Curva de crecimiento:
Evaluar canal de crecimiento, ver en que percentil est creciendo el
nio(a), requiere varias mediciones.
4. Velocidad de crecimiento
Evaluar velocidad de crecimiento y extrapolar los cm que crece al ao,
para esto requerimos por lo mnimo 6 meses de diferencia una
medicin a otra
5. Determinacin edad sea:
Se efecta mediante una radiografa de mano y mueca no
dominante, las placas se observan en Atlas de Greulich y Pyle. En
menores de 1 ao usar rx de rodillas
Lo normal es + - 2 DS o + - 2 aos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Talla baja familiar

VC normal
Retraso constitucional

Desaceleracin VC, Causas sistmicas nutricionales.

Proporcionadas
con PT disminuido Enf. crnicas no endocrinas

Enf. endocrinas
Desaceleracin VC,
con PT aumentado
Sd Turner

Compromiso de Acondroplasia, Displasias

extremidades epifisiaria mltiple

Compromiso Acondrognesis, Displasisa

Desproporcionadas tronco y condroectodrmica,
extremidades Raquitismo
Hipotiroidismo de
larga evolucin

Talla baja familiar

Grupo heterogneo en los cuales el origen del compromiso de la talla no
puede ser explicado completamente con los mtodos disponibles a la fecha
Se define por:
1. Ser adecuado para su edad gestacional
2. Proporciones corporales normales
3. Sin evidencia de patologas sistmicas crnicas,
endocrinolgicas, ni de orden psiquitrico.
4. Adecuada ingesta de alimentos.
5. Antecedentes de familia materna y/o paterna con
tallas bajas.
6. Talla de nacimiento normal o baja, desaceleran su
crecimiento los primeros aos de vida.
7. Velocidad de crecimiento adecuada, por un canal
bajo la mediana.
8. Peso adecuado a la talla.
9. Estudio paraclnicos creeningnormal.
10. Rx. edad sea concordante con edad cronolgica.
11. Pronstico de Talla final similar a talla de padres.
Retraso constitucional
1. Ambos padres talla normal.
2. En un alto % antecedentes de desarrollo puberal tardo
en padres u otro familiar cercano.
3. Peso y talla de nacimiento normal
4. Desaceleran su VC despus de los 6 meses, estabilizando
su curva alrededor de los 3 aos, posteriormente VC
 normal, por debajo del canal de -2DS.
5. Se descart patologa sistmica.
6. RX edad sea con retraso de ms de un ao.
7. Inicio puberal tardo.
8. Pronstico de talla igual o superior a padres.
Enfermedades crnicas no endocrinas
Talla baja proporcionada. Velocidad de crecimiento subnormal
Relacin P/T disminuida
EO retrasada en relacin a EC
Causas:
Gastrointestinales : Sd. Malabsorcin -> EC
Renales: ATR, ERC.
Pulmonares: FQ
Cardiopatas: CC cianticas y con shunt izquierda a derecha.
Anemias: ferroprivas, hemolticas (talasemias)
Deprivacin psicosocial
Desnutricin
Enfermedades endocrinas
5 a 10 % de todos los casos deTB
Talla baja proporcionada, EO retrasada
Relacin P/T normal o aumentada
Causas:
Hipotiroidismo
Forma congnita: talla normal al nacer, con rpido deterioro postnatal
del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor.
Forma adquirida, el primer signo notorio es la frenacin del crecimiento,
pudiendo pasar inadvertidos los otros sntomas de hipofuncin.
Deficiencia de hormona de crecimiento
Se presenta ms en varones (4:1)
Congnitos: asociados o no a alteraciones craneofaciales y/o
malformaciones del SNC.
Adquiridos: TEC, radiacin, neoplasias, idioptico.
Hipercortisolismo
Asociado a: obesidad, HTA, fascie de luna, distribucin troncal de grasa.
SNDROME DE TURNER
Desaceleracin VC + P/T normal o
98% presenta talla baja
60% tiene la forma clsica de disgenesia gonadal 45 xo y todas las
caractersticas somticas tpicas.
Talla de nacimiento normal o baja. EO habitualmente = EC.
P/T normal o aumentado
Se debe indicar GH apenas quiebre curva de crecimiento (+8,5cm).
El 40% restante, puede tener como nica manifestacin el retraso de talla
Estas pacientes no presentan el estirn puberal.
MANEJO INICIAL
Se recomienda estudio en pacientes con TB < 3DS o bien con VC baja.

DERIVACIN
Una vez descartada presencia de enfermedades sistmicas, el paciente debe ser
derivado a especialista.
 28. VACUNAS DE USO HABITUAL
MINSAL- Clase Dr. Soza, Tutorial Dra. Gonzlez.- Laboratorio GlaxoSmithKline

C O N SI D E R A C I O N E S G E N E R A L E S

Los nios y nias que fueron prematuros/as deben vacunarse segn su edad
cronolgica, por ejemplo, si tiene 2 meses de nacido debe recibir las vacunas
que reciben los nios/as de esa edad, sin importar cunto se adelant su
nacimiento. Excepto la BCG que debe colocarse cuando el RN pese al menos
2000 grs.

Las vacunas con microorganismo vivo atenuado estn contraindicada en

nios con terapia inmunosupresora: prednisona o su equivalente en dosis de
2 mg/K/da hasta 3 meses de terminada dicha terapia, y en nios que estn
recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis
<0,5 mg/K/da y en pacientes con infeccin por VIH sintomticos.

Si se colocan Ig se pueden administrar Ag vivos atenuado slo despus de 6

semanas, excepto Ig para la enfermedad de Kawasaki, en la que se debe
esperar al menos 11 meses entre la administracin de la vacuna y la
vacunacin con microorganismos vivos atenuados.

REACCIONES ADVERSAS

Locales: casi el 50% de las vacunas inyectables provocan dolor en el sitio de

vacunacin, enrojecimiento y/o aumento de volumen transitorio con
induracin alrededor del sitio de inoculacin.
Generales: Fiebre (mx.48 horas), irritabilidad y prdida del apetito.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Reaccin anafilctica a dosis previa de una vacuna.
Antecedente de encefalopata en los 7 das siguientes a vacunacin con
pentavalente o dTpa.
En el caso de los virus vivos atenuados, es contraindicacin absoluta:
inmunodeficiencia congnita, terapia inmunosupresora prolongada y
embarazo o posibilidad de embarazo en los prximos 4 meses.
INCUMPLIMIENTO DEL CALENDARIO DE VACUNACIN
Si se interrumpi: se debe completar el calendario, administrando las dosis
que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo.
Si le faltan dosis sucesivas: se debe recalendarizar, reproduciendo el
intervalo entre las dosis.
Si los padres no se acuerdan, mejor administrar, ya que no existen
evidencias de riesgos al repetir dosis de vacunas, excepto la DTP de clulas
enteras, la que no debe administrarse despus de los 6 aos.

DETALLE CALENDARIO DE VACUNACIN (PNI)

Actualizado el ao 2013

EDAD VACUNA
PNI

RN BCG (desde 1949)

Extra

Antimeningoccica
PNI

> 2 meses

Pentavalente: Hep B (desde 2005), Hib (desde 1996),

DTP (desde 1954).
PNI

2 y 4 meses Polio Oral (VPO) (desde 1978).

Neumoccica conjugada Synflorix(desde 1 enero
2011)
Neumoccica conjugada PREVENAR
Exrta

Rotavirus Oral
PNI

> 2 meses
Infanrix hexa, reemplaza la pentavalente+VPO

Pentavalente
PNI

6 meses
Polio Oral
>6 meses <23
Influenza

PNI
meses

Tresvrica : Sarampin, Rubeola, Paperas desde 1990

PNI
1 ao
Neumoccica conjugada (Synflorix) desde 2010

Antihepatitis A (nacidos despus 2005)

Extra Combinada hepatitis A y B (nacidos antes 2005)
PNI
>1 ao
Anti Varicela (VARILRIX)

Pentavalente
PNI

18 meses
Polio Oral (refuerzo)

4 aos 2012: se suspende DTP

Extra

Fiebre Tifoidea
PNI

>5 aos

Tresvrica
PNI

1 Bsico
dTp (acelular) (desde 2012)

2 Bsico 2012: se suspende DT

PNI

8 Bsico dTp (acelular)

Nias pre-
Extra

Papiloma virus
PNI

adolescentes

TIPOS DE VACUNAS
VACUNAS VIVAS ATENUADAS

BACTERIAS VIVAS ATENUADAS

BCG (deriva de Bacilo de Calmette y Guerin)

Aplicacin: RN (1 dosis, el 2005: se suprimi el refuerzo de 1 bsico)
Chile fue un pionero regional, en el inicio de la vacunacin nacional con
B.C.G. en 1949
nica vacuna que no posee el mismo microorganismo contra el que se quiere
prevenir. Contiene Mycobacterium bovis
No evita la enfermedad en personas expuestas al bacilo, justicndose su uso
fundamentalmente porque evita las formas graves de la enfermedad. Ecacia
protectora del 75% contra las formas extrapulmonares, principalmente la miliar
y menngea
El tiempo de proteccin de la vacuna BCG es de aproximadamente 15 aos.
Se debe dar con un intervalo de 4 semanas con la de los 2 meses.
En general la vacuna se considera segura, con una incidencia de efectos
adversos de 0.1 a 3.6% como adenitis supurada (1/100), ostetis (1/100.000),
lupus vulgaris y BCG diseminada (1/1.000.000)
Se espera que despus de 2 o 3 semanas, en el sitio de la vacuna aparezca una
inflamacin enrojecida de 5-10 mm, no dolorosa. A veces aparece una secrecin
amarilla y puede demorar semanas en cicatrizar, dejando una marca. Se
recomienda mantener esta zona seca, descubierta y no aplicar alcohol, cremas o
desinfectantes. Si se moja durante el bao secar suavemente.
La ausencia de la reaccin local en el sitio de puncin, no implica una menor
respuesta inmune.
VIRUS VIVOS ATENUADOS

Tresvirica (MMR)
Sarampin (Measles); Paperas (Mumps); Rubeola (Rubella)
Dosis: 1 ao y 1 bsico. Inyeccin SC
Con este esquema la seroconversin para sarampin y parotiditis es 95% y para
rubola 98%. La proteccin conferida por esta vacuna es duradera y
probablemente por toda la vida.
Se coloca a los 12 meses y no antes, porque el nio a los 12 meses pierde la
inmunidad materna (mujeres vacunadas con esta vacuna inducen inmunidad
transplacentaria a sus hijos)
La inmunidad dura 15 aos o ms.
Por la Anti-Paperas: previene las localizaciones meningoenceflicas y las
secuelas como sordera.
Est contraindicada en inmunosuprimidos.
Reacciones: Entre 5-10 das despus de administrada la vacuna puede haber
fiebre moderada, romadizo, inflamacin de ganglios y pintas rosadas en la piel.
Si aparece fiebre, desabrigar, dar lquidos y administre paracetamol
Polio oral (VPO de Sabin))
Aplicacins: 2, 4, 6 y 18 meses
Es trivalente: virus polio 1, 2 y 3.
La vacunacin anti poliomielitis se inici en Chile en 1961 con vacuna
inyectable (Salk) y a nes de 1962 se continu con vacuna oral (Sabin),
hasta nuestros das.
Si el paciente vomita durante los 10 primeros minutos posteriores a la ingestin
de la dosis, es indicacin para volver a administrarla.
Contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y sus hermanos, en ellos se
recomienda la VPI
Generalmente no produce reacciones. En 1:1.000.000 puede producir la misma
enfermedad.
Como en ocasiones este virus vacuna puede adquirir caractersticas epidmicas
y producir en algunos casos poliomielitis paraltica asociada a vacuna (PPAV), los
pases industrializados, que llevan varios aos sin casos de enfermedad
adoptaron el cambio de vacuna oral a vacuna inyectable (VPI) que evita los
casos de parlisis post vacuna.

Varicela VARILRIX
>1ao: 2 dosis
>12 aos: 2 dosis (0,4 meses)
Se recomienda a partir del ao.
Protege entre 70-90% contra la infeccin y un 95% contra manifestaciones
graves de la enfermedad.
Se puede colocar el mismo da que la tresvrica, pero diferente sitio anatmico.
Si no se coloca el mismo da, deben estar separadas por al menos 4 semanas.

Rotavirus (Rotarix / Rotateq )

Dosis Rotarix: 2, 4 meses (se puede dar desde las 6 semanas a 6 meses)
Dosis Rotateq: 2, 4 y 6 meses
Se administra por via oral y se excreta por deposiciones.
La edad mxima para comenzar la vacunacin es a los 3 meses y medio. Y la
edad mxima para aplicar la ltima dosis es a los 8 meses.
Existen 2 tipos: Rotarix que es Monovalente y Rotateq, que es pentavalente.
Est contraindicada en inmunosuprimidos.

VACUNAS ENTERAS INACTIVADAS

BACTERIAS ENTERAS INACTIVADAS

Antipertussis entera
Dosis: 2, 4 , 6, 18
Bacilos inactivados de Bordetella pertussis.
Dura: 6-8 aos.
Contiene Thimerosal
 Permite que la enfermedad se mantenga en niveles endmicos, con brotes
interepidmicos cada 2 a 3 aos. El impacto sobre el nmero de muertes es
notable.
Es reactognica: > 6 aos
Su presencia en la vacuna DTP, hace que presenta mayor riesgo de presentar
reacciones adversas como fiebre, eritema, edema, dolor, irritabilidad,
decaimiento, anorexia, vmitos.

Clera
>2aos
La vacunacin contra el clera no previene la introduccin de la enfermedad a
un pas. Por ello, la se modific el Reglamento Sanitario Internacional en 1973
con el propsito de que no se exija a ningn viajero la vacuna contra el clera.
La vacuna posee una eficacia baja, por lo que dan un sentido falso de la
seguridad.
VIRUS ENTEROS INACTIVADOS

Polio Inyectable (Salk o VPI)

Evita los raros casos de parlisis flccida aguda (PFA) por efecto de la VPO,
especialmente las 1 dosis.
La VPI induce anticuerpos de tipo srico, tambin provoca proteccin mucosa
pero de menor intensidad que la oral.
Existe en su versin inyectable sola y como parte de la Hexavalente (Infanrix)

Hepatitis A (Havrix y Epaxal )

Se recomienda en >1ao. Dosis: 0 y 6 meses / IM
Dura por ms de 20 aos.
La hepatitis A es la primera causa (por magnitud) de hepatitis fulminante en
Chile.
Chile se encuentra en una condicin denominada endemia intermedia (tasa 0,3-
88 casos por 100.000 hbtes).
Eficacia protectora de casi 100%.

Influenza Estacional
Dosis: monodosis, entre los 6-23 meses
Los virus influenza A, son clasificados en sub-tipos de acuerdo a dos antgenos
de superficie: Hemaglutina (H) y Neuramidasa (N).
Cada ao la vacuna contiene 3 cepas virales. Usualmente 2 de tipo A y 1 de B,
que se estima corresponden a los que circularn en la prxima estacin.

Antirrbica
Dosis: 0, 7, 14 y 28
Se usa en individuos expuestos (mordidos por perro, murcilago o gato
sospechoso) y aquellos con riesgo de exposicin, como veterinarios, personal de
 laboratorio que trabaje con el virus rbico, taxidermistas y cuidadores de
animales, y cazadores.
Lo ideal es poder observar al animal durante 10 das, si no se puede, es
mandatoria la vacunacin inmediata.

VACUNAS FRACCIONADAS INACTIVADAS

PROTEICAS

Antihepatitis B
Dosis IM: 2, 4 , 6, 18 meses (como parte de la pentavalente)
Se incluy a partir del ao 2005 en el programa nacional
Contiene Thimerosal
La aplicada en Chile corresponde a la de segunda generacin, que es resultado
de la aplicacin de la biologa molecular y de la recombinacin gentica del ADN
lo que ha permitido expresar el HBsAg del virus en diversas clulas entre las que
se destaca la levadura comn, Saccharomyces cerevisiae.
Su objetivo principal es impedir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado de
portador. El objetivo secundario es imposibilitar la infeccin aguda.
Las vacunas actualmente disponibles, son seguras y con una efectividad de ms
de 95% en la prevencin de infeccin crnica.
Dura 10 aos
Se aplica por va IM en regin deltodea, excepto RN y lactantes en regin
antero-lateral del muslo.
Esquema de vacunacin en adolescentes o adultos no vacunados: 0, 1 y 6
meses. Pero se recomienda aplicar la Vacuna combinada Twinrix, ya que es
suficiente con 2 dosis (a los 0 y 6 meses).

Pertussis acelular
Dosis: 1 y 8 bsico
Minimiza las reacciones adversas de la vacuna inactivada entera o completa.

Papiloma Virus
3 dosis a partir de los 9 aos hasta los 26 aos
Dosis Gardasil : 0, 2, y 6 meses
Dosis Cervarix : 0, 1 y 6 meses
Son vacunas recombinantes. Existen 2 tipos:
Gardasil :tetravalente- VPH 6,11,16y18
Cervarix : bivalente VPH 16 y 18
POLISACARIDAS PUROS

Haemophilus Influenzae tipo B (Hib)

Dosis IM: 2,4,6 y 18
Se introdujo desde julio de 1996 en Chile.
Forma parte de la Pentavalente. Contiene Thimerosal
 Los casos clnicos de enfermedad invasora por Hemophilus inuenzae tipo b que
se presentan en forma espordica, en nuestro pas se debe en la inmensa
mayora de ellos a programas incompletos o nios no respondedores o
inmunosuprimidos.
Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamacin y generales como
prdida de apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, diarrea y vmitos.

Meningoccica no conjugada
Dosis: >2 aos Dura 3-4 aos
Contra serogrupos A, C, Y y W-135.

Neumoccica no conjugada (Pneumo 23 )

Dosis: >2 aos
Al ser no conjugada, slo contiene la pared celular (no protena), por lo tanto
son poco inmunognicas en nios <2 aos.
Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 20, 22F, 23F, 33F.
Se recomienda en pacientes con riesgo de adquirir infec. neumoccicas
sistmicas:
Asplenia funcional o anatmica,
Sd nefrtico o falla renal crnica,
Anemia a clulas falciformes,
Inmunosupresin: transplantes o terapia de citoreduccin,
Prdida de LCR, Infeccin por HIV
Se considera como parte del PNI en personas de 65 aos.
POLISACARIDAS CONJUGADAS

Meningoccica conjugada (Nimenrix)

Tetravalentes: Neisseria meningitidis serogrupos A,C, W135 e Y
Se recomienda en >1 ao, 1 dosis IM (deltoide o muslo)
Puede administrarse concomitantemente con cualquiera de las siguientes
vacunas: las vacunas contra la varicela, hepatitis B y la hepatitis A, la
tresvirica, la antineumoccica conjugada o la contra la influenza estacional.

Neumoccica 10 Valente (Synflorix)

Se aplica 2,4 y 12 meses, IM (en el muslo contralateral de la pentavalente)
10 valente: 4, 6B, 9V, 18C, 19, 23F, 1, 5, 7F.
Produce una inmunizacin activa de lactantes y nios a partir de 6 semanas
hasta 2 aos de edad contra la enfermedad causada por los serotipos 1, 4, 5, 6B,
7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae (incluyendo sepsis,
meningitis, neumona, bacteremia y otitis media aguda) y contra la otitis media
aguda causada por Haemophilus influenzae No Tipificable.
Es la nica que incluye proteccin contra Haemophilus influenzae no tipificable,
lo que parece ser una ventaja real, pero difcil evaluar
Reacciones: Dolor en la zona inyectada. En caso de fiebre dar paracetamol
Neumoccica conjugada (PREVENAR13 )
A partir de las 6 semanas de vida hasta los 5 aos
Sin vacuna neumoccica previa: 3 dosis en intervalo de 2 meses.
13 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A.
La incorporacin del serotipo 19A le da leve ventaja frente a la 10 valente.
Es utilizada para prevencin de infeccin invasora, neumona y otitis media
aguda causada por neumococo en lactantes y nios desde las 6 semanas hasta
los 5 aos de edad. Tambin est indicada para la inmunizacin activa para la
prevencin de la enfermedad invasiva causada por neumococo en adultos de 50
aos de edad o mayores.
Se puede ofrecer para que sea colocada asociada a la del PNI, no son
excluyentes entre s. Se considera que los nios hasta los 5 aos que hayan
recibido la pauta completa con Prevenar7 o Synflorix, se beneficiarn de una
dosis adicional de Prevenar 13 (dosis de rescate) administrada con un intervalo
mnimo de 8 semanas tras la ltima dosis de vacuna antineumoccica, ya que
permite ampliar la proteccin frente a los serotipos que aade la Prevenar 13.

VACUNAS ASOCIADAS

DTP:
Se introdujo en Chile en 1954
Protege por 7- 10 aos
Es una inyeccin IM que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico, toxoide tetnico,
pertussis entero.
Desde 1973 el coqueluche se presenta en brote epidmico cclico.
En el caso del ttano y la difteria, estas se presentan casi exclusivamente en
pacientes no vacunados o con esquemas incompletos.
RAM: fiebre (incluso >40C), eritema (incluso >20mm), edema (incluso >20mm),
dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vmitos.

dTpa:
Es una inyeccin que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico en dosis reducida,
toxoide tetnico y dosis reducida de pertussis acelular. Si bien se han registrado
reacciones adversas con esta vacuna, son mucho menores y de menor
intensidad que las que se pueden presentar con la DTP.
La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y su ecacia es comparable a las
vacunas de clulas enteras, su ventaja ms signicativa es su menor
reactogenicidad y la posibilidad de usar en nios >6 aos, adolescentes e incluso
en adultos.
En relacin a las complicaciones graves en menores de siete aos, cuando se
presentan, la revacunacin no debe aplicarse nuevamente y estas
contraindicaciones son tan vlidas para las vacunas de clulas enteras como las
acelulares, y son las siguientes:
Reaccin ana lctica dentro de los 3 das post-vacuna
Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los 7das postvacuna
Enfermedad neurolgica progresiva (Ej. convulsiones, sd de West, etc.)
DT:
Se utiliza en pacientes que sufren heridas traumticas, luego de 10 aos de
haber finalizado el esquema de vacunacin primaria y los refuerzos de la niez.

Pentavalente
Es una inyeccin que incluye cinco vacunas: contra la difteria, ttanos, pertussis,
hepatitis B y la bacteria Haemophilus b
Reacciones y cuidados: Puede aparecer fiebre por 2 3 das e irritabilidad. En la
zona de la vacuna puede aparecer una hinchazn roscea y dolor.
Generalmente deja una dureza bajo la piel que no duele pero puede durar
semanas o meses. Para el dolor se recomienda aplicar paos fros. Si aparece
fiebre administrar paracetamol en la dosis recomendada por su pediatra y
ofrzcale pecho con mayor frecuencia.
Contiene Thimerosal

Infanrix hexa
Es una inyeccin que incluye 6 vacunas contra la difteria, ttanos, pertussis
acelular , hepatitis B, Haemophilus b y Polio inyectable.
No contiene Thimerosal

Twinrix
Es una vacuna que contiene el virus de la hepatitis A (HA) purificado inactivado y
el antgeno de superficie purificado de la hepatitis B (HBAgs).
Esta indicado en nios nacidos antes de enero del ao 2005.
Dosis en <16 aos: 2 dosis (0, 6 meses)
Dosis en >16 aos: 3 dosis (0, 1 y 6 meses)

VACUNA ANTI-INFLUENZA
La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de
influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009.
Inmunidad dura 1 ao.
Los lactantes y nios menores de 8 aos deben recibir 2 dosis separados por 2
semanas

Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA:
Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la influenza A
(H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. Cada ao,
antes de que comience la temporada de influenza, una o ms cepas de virus
incluidos en la vacuna, son cambiados basndose en la vigilancia mundial de los
virus de la influenza y la aparicin y la diseminacin de nuevas cepas.
Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en
atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49
aos, que no estn embarazadas.
 Se recomienda vacunar la poblacin de mayor riesgo:
Embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin;
Lactantes entre los 6 y los 23 meses;
Personas de 65 aos y ms;
Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos y
Personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna condicin de riesgo
Diabetes
Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis
qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa.
Cardiopatas: congnitas; reumtica; isqumica y miocardiopatas de
cualquier causa
Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que
determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones
respiratorias.
Obesidad Mrbida
Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor
Insuficiencia renal en dilisis.
Insuficiencia heptica crnica.
Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis
reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.
Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias
hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.
Infeccin por VIH.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse,

con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna
hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de
lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr
mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

Contraindicaciones para la vacunacin anti-Influenza:

Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis previas
Reacciones alrgicas severas al huevo
Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza.
Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de
2 mg/Kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estn
recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir
dosis inferiores a 0,5 mg/K/da).
Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa
(Ej.meningitis, sepsis, neumona).
Reacciones Adversas
Las reacciones ms frecuentes registradas luego de la vacunacin en nios y
adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente
desaparece en <2 das sin necesidad de tratamiento.
Fiebre, malestar, mialgia y otros sntomas sistmicos uelen afectar ms
frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a
 antgenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, nios
pequeos).
Ocasionalmente se ha informado de sntomas oculares o respiratorios (por ej.:
ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la administracin
de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rpidamente sin un tratamiento
especfico.
Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alrgicas reales,
llamadas tambin reacciones de hipersensibilidad, entre algunos receptores. Los
sntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema
(hinchazn bajo la piel) hasta anafilaxis.
El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a lo
largo de muchos aos no ha detectado una vinculacin clara con el sndrome de
Guillain-Barr (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS asociado con las
vacunas contra la influenza actuales, no superaran los 1 o 2 casos por milln de
personas vacunadas. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza
grave, la cual puede prevenirse mediante la vacunacin.

ANEXO: CAMPAA DE VACUNACIN CONTRA W-135

Comenz en octubre del 2012 para todos los nios > 9 meses y < 5 aos del
pas, por ser el grupo ms vulnerable a la enfermedad.
Entre octubre y diciembre del 2012 el 100% de los nios de la poblacin
objetivo fueron inmunizados.
En marzo 2013 se inici una nueva etapa de la campaa, que busca:
1. Completar la proteccin de los menores de 2 aos, ya que el sistema
inmunolgico de stos nios no es suficientemente maduro como para
generar el nivel de anticuerpos necesario contra esta cepa de la
bacteria.
2. Incorporar a los nios que han cumplido o cumplirn sus 9 meses entre
el 1 de enero y el 30 de junio de este ao.