Urgencias en Psiquiatria Guia para Residentes PDF

Lucas Giner Jimnez
Juan Jos Carballo Belloso

Lucas Garca Thuring
Enrique Baca Garca
Esta publicacin contiene informacin sobre principios generales de cuidados
mdicos. Se ha prestado especial atencin para comprobar que dicha informacin
presentada sea generalmente aceptada. En ningn momento se debe considerar
como instrucciones especficas para pacientes concretos. Por lo que los autores, los
editores y la editorial declinan responsabilidad por errores u omisiones que se
produzcan.
Los autores, editores y editorial han intentado plasmar los tratamientos, las molculas
y las dosis comnmente aceptadas en el momento de la publicacin, no obstante,
debido al continuo cambio en las ciencias mdicas recomendamos seguir las
instrucciones que ofrecen los laboratorios de sus productos en cuanto a indicaciones,
contraindicaciones e interacciones para la prctica.
PRLOGO
PRLOGO
E. Baca Baldomero, J.Giner Ubago
Generalmente el encargo de prologar un libro que aborda uno de los problemas

prcticos ms singulares y al tiempo ms permanentes de la Psiquiatra, que se
presenta en Espaa y que est escrito por jvenes autores de nuestro pas, constituye
siempre un placer. En este caso concreto se aaden adems varias razones que
quisiramos explicitar: la estructura de su ndice, su contenido psicopatolgico, la
concepcin jerrquica de la enfermedad mental y, como decamos al comienzo, su
autora. Todas ellas son, cada una por s misma, razones ms que suficientes para
aceptar con gusto esa tarea.
Analicmoslas brevemente.
En primer lugar hemos sealado la estructura del ndice. El ndice sigue la secuencia
lgica, cuya interiorizacin permite que cualquier psiquiatra pueda afrontar, sea cual
sea la naturaleza del mismo, cualquier caso urgente que se le presente con las
condiciones bsicas que pueden garantizar el xito en la identificacin y en las
medidas a tomar. Contribuye decisivamente a ello la constante apelacin al anlisis
completo de los datos de la historia y lo comprensivo de los epgrafes que se van
desmenuzando a lo largo del texto. Esta secuencia que marca el texto es tambin, con
toda probabilidad, generalizable a los pacientes no urgentes vistos en la clnica
general, con muy ligeros matices y, solo quizs, los problemas derivados del uso y
abuso de sustancias tendran necesidad de una profundizacin menos extensa, que lo
que el texto contempla.
No obstante lo sustancial del texto que prologamos es, como venimos repitiendo, la
propuesta acertada de dar al clnico (y especialmente al clnico que comienza su
andadura), una estructura en la que integrar que preguntar, como preguntarlo y en
que momento hacerlo.
La insistencia en recordar el valor lo que se oye antes de llegar a donde esta el
enfermo, antes de entrar en su habitacin o antes de que entre el paciente en el
despacho propio, la sistemtica posterior propuesta (la motricidad en general, la
conciencia, alteraciones sensoperceptivas e ideas delirantes, alteraciones del estado
de humor y riesgo de autoagresin, sin descuidar los trastornos de ansiedad o las los
problemas planteados por los trastornos alimentarios) constituye un modelo realista y
I
URGENCIAS EN PSIQUIATRA. MANUAL PRCTICO DEL RESIDENTE
efectivo en el abordaje del cualquier paciente en los delicados momentos de la

atencin a una urgencia psiquitrica.
Todo lo anterior se completa con otros aspectos fundamentales en el manejo de las
situaciones urgentes: los aspectos legales y sus implicaciones, los diferentes nombres
comerciales internacionales de los psicofrmacos y los criterios ms razonables de
ingreso o derivacin. Son cuestiones que se descuidan en muchas ocasiones y que, al
ser tratadas con precisin y concisin, proporcionan al psiquiatra y al residente de
psiquiatra la seguridad necesaria para actuar con pericia.
El contenido psicopatolgico del texto es la segunda razn sealada como motivo de

satisfaccin, pero igualmente podra ser la primera. Aqu se aborda desde un estricto
nivel semiolgico, que es el empricamente til en estos casos. Pero adems,
comprobar que la psicopatologa descriptiva, a pesar de los pesares, no se ha perdido
en nuestros jvenes psiquiatras es un hecho importante. Muy al contrario, a lo largo
del libro podemos ver como su conocimiento es amplio y profundo. Puede que algunos
estimen exagerada esta afirmacin. Nosotros vemos en ello una seal de que la
tradicin psiquitrica espaola no slo no se pierde, sino que por el contrario se
contrarresta con eficacia el impacto indudable que la psiquiatra de los DSM han tenido
en un real y perceptible empobrecimiento de la exploracin de nuestros enfermos.
La concepcin jerrquica de la enfermedad es un tercer argumento de satisfaccin.

Quizs los residentes de psiquiatra estn demasiado cerca de haber sido estudiantes
de medicina y piensan, como los mdicos, en enfermedades. Quizs este jerarquizar
es evidenciar una necesidad de actuacin mdica que posiblemente no es tan
perentoria en otros mbitos de la psiquiatra: la urgencia requiere una actuacin
inmediata y sin ambigedades. Quizs demuestren sentirse ms cmodos con una
psiquiatra concebida como especialidad estrictamente mdica. Ninguna de estas
circunstancias es reprobable y, muy al contrario, indican que los autores han captado
bien el taln de Aquiles de las clasificaciones atericas que, en cuanto tales, han
acabado por convertirse en clasificaciones planas. Conforta ver como se deja claro lo
que todo el mundo sabe: no tiene el mismo valor una idea depresiva que un cuadro
confusional y que una metstasis cerebral tiene preferencia diagnstica a una
demencia vascular o que una esquizofrenia paranoide con remisin incompleta tiene
preferencia diagnostica a un cuadro de fobia social.
II
PRLOGO
Por ltimo tenemos que referirnos necesariamente a los autores de este libro-gua. A
lo ya dicho solo podemos aadir que han realizado un muy encomiable trabajo y han
demostrado que las generaciones nuevas aseguran un brillante futuro para la
psiquiatra espaola. Y ahora permtasenos un pequeo apunte personal. Prologar
este libro desde las presidencias de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica es una tarea que se hace con placer y con
agradecimiento hacia los que nos la pide. Ver entre los autores los apellidos de amigos
de la juventud (cabra decir, incluso, de amigos de la infancia) y los tuyos propios, es
grato. Pero es aun ms grato que estos apellidos no te correspondan, ni correspondan
a los amigos de tu generacin, sino que sean la muestra palpable de que la vida sigue.
Madrid y Sevilla, Julio de 2005.
Prof. Dr. Enrique Baca Baldomero

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Madrid
Presidente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra
Prof. Dr. Jose Giner Ubago

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Sevilla
Presidente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica
III
PREFACIO
PREFACIO
Todos hemos odo alguna vez el sonido de un busca, pero una vez has hecho
guardias, ya nunca se vive de la misma manera. El sonido del busca, con el
subsiguiente cortejo vegetativo a las tres de la maana, hace que te levantes y que de
camino a contestar la llamada, intentes despertar del sueo superficial al que habias
conseguido llegar. Empiezas entonces a pensar, antes de llamar al nmero que
aparece en esa pantalla, qu pasar, quin ser. Cuando consigues que te contesten,
con suerte, te dicen el motivo de la llamada y te dispones a ir a la urgencia. A partir de
ese momento es cuando te surgen las dudas de cmo actuar. Llegas a la urgencia y te
encuentras ante el paciente y los familiares, y todos, por supuesto, esperan a alguien
mucho mayor, pero all solo estas t. El paciente se impacienta, enfermera te
pregunta que qu va a pasar con el paciente, han llamado por su cuenta a seguridad,
que no sabe por qu est all si el paciente no est agresivo. Esos minutos se hacen
eternos, la necesidad de aprender por ti mismo hace que no pidas ayuda al resto de
mdicos. Oyes a los internistas pasar por tu lado, que te miran y miran al grupo de
paciente, familiares y personal de seguridadsus caras reflejan todos tus miedos,
pero la frase voy a resolver esto resuena en la cabeza, a la que le sigue un pero
cmo?. Tampoco te tranquiliza mucho saber que en el cuarto de mdicos de urgencia
tienen el Harrison y el Farreras. Una vez explorado el paciente y hablado con los
familiares surgen ms dudas si cabe, pero tampoco es para llamar al adjunto o s?
Dentro de la biblioteca de psiquiatra se encuentran numerosos y muy buenos libros

con este mismo tema, las urgencias psiquitricas. La intencin de este manual no es
sustituirlos, sino girar el punto de vista. Los ttulos de los captulos intentan recoger los
motivos de consulta ms frecuentes, desde un punto de vista prctico. El objetivo del
presente manual no es, en ningn caso, el de recoger todos los conocimientos
psiquitricos, ni las ultimas novedades en los tratamientos o en las enfermedades. El
objetivo por tanto, es mucho ms modesto, queremos orientar en los primeros aos de
la residencia sobre qu pensar y explorar cuando nos dicen la causa de la peticin de
consulta por parte del paciente o de otro compaero que nos deriva al paciente. En
definitiva, qu es lo que no se puede dejar de preguntar y con ello poder tener los
datos necesarios para poder tomar una decisin. Esta decisin tiene que tener como
meta el valorar los riesgo y decidir aquello que carezca de dao para el paciente y le
sea beneficioso. Este manual practico surge de la experiencia, no tanto en psiquiatra
i
como ciencia, sino de las dificultades y necesidades por las que se atraviesa durante
los primeros aos en las urgencias.
El orden dentro de los captulos intenta asemejar el orden temporal de la actuacin

desde que el paciente llega a la urgencia, hasta que se toma la decisin de esperar,
ingresar o darle el alta. Con toda la intencin, la jerarqua con la que se trata la
enfermedad mental recuerda ms la concepcin Jasperiana que a las clasificaciones
internacionales actuales de comorbilidad, ya que, sin intentar teorizar sobre el tema, es
ms prctico y eso es una prioridad en la urgencia. Esto es, prima en el peso del
diagnstico la alteracin de la conciencia, producida o no por agentes exgenos
(externos al cerebro; entre los que se incluyen las enfermedades mdicas y las
sustancias, distinto de somtico, que es lo corporal). Le siguen las psicosis
antiguamente llamadas endgenas, entre las que se encuentran las psicosis
esquizofrnicas y las psicosis afectivas. Tras un salto cualitativo estaran el grupo de
las neurosis y de la ansiedad. Como variante de la normalidad, en sentido estadstico,
est el variopinto grupo de los trastornos de la personalidad con sus subtipos. Como
grupo extraviado y en contacto con las funciones somticas estaran los trastornos en
los que los principales sntomas se asientan en lo corporal. Al final, no por orden de
importancia sino por diferenciarlos, los trastornos de la infancia, del desarrollo y el
retraso mental.
ii
NDICE
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ..............................................................................6

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL....................................................................................6
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ...............................................................................7
PACIENTES ESPECFICOS .................................................................................................................10
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................11
AGITACIN ............................................................................................................................................12
MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................12
ACTUACIN INMEDIATA .................................................................................................................12
POSIBILIDADES DIAGNSTICAS ....................................................................................................14
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA ..............................................................................................14
EXPLORACIN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................15
ORIENTACIN DIAGNSTICA.........................................................................................................16
TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................19
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIN ..........................................21
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................22
INTOXICACIN POR SUSTANCIAS DE ABUSO ............................................................................23
ALCOHOL.............................................................................................................................................23
METILO.................................................................................................................................................25
BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................25
CNNABIS ...........................................................................................................................................26
COCANA..............................................................................................................................................27
OPICEOS ............................................................................................................................................29
ALUCINGENOS.................................................................................................................................30
ANFETAMINAS ...................................................................................................................................31
XTASIS (MDMA) ...............................................................................................................................31
INHALANTES.......................................................................................................................................32
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................32
ABSTINENCIA A SUSTANCIAS ..........................................................................................................34
ALCOHOL.............................................................................................................................................35
BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................39
COCANA..............................................................................................................................................40
OPICEOS ............................................................................................................................................41
ANFETAMINAS Y DERIVADOS ........................................................................................................42
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................43
INQUIETUD.............................................................................................................................................44
EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................46
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION ..........................................50
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................51
INHIBICIN PSICOMOTRIZ...............................................................................................................52
1

CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIN ................................................57
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................58
CONDUCTA EXTRAVAGANTE ..........................................................................................................59
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIN ..........................................66
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................67
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA................................................................................68
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA................................................................68
OTROS CUADROS CON PRESENTACIN CLNICA SIMILAR: ESTUPOR..................................72
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................75
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS ..........................................................................................77
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIN ..............................84
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................85
IDEACIN DELIRANTE.......................................................................................................................87
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIN ..........................................94
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................95
EUFORIA .................................................................................................................................................96
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ....................................................................................................96
TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................102
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIN ........................................104
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................104
TRISTEZA..............................................................................................................................................106
MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................106
ACTUACIN INMEDIATA ...............................................................................................................106
2
NDICE
POSIBILIDADES DIAGNSTICAS ..................................................................................................106

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA ............................................................................................109
EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................112
ORIENTACIN DIAGNSTICA.......................................................................................................113
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................119
IDEACIN Y CONDUCTA SUICIDA ................................................................................................120
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN.................................................................................126
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................129
CONDUCTA AUTOLESIVA................................................................................................................131
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................138
FOBIAS Y OBSESIONES .....................................................................................................................139
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIN ........................................145
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................146
ANSIEDAD .............................................................................................................................................147
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................152
QUEJAS SOMTICAS SIN EXPLICACIN MDICA...................................................................153
3

BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................157
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ...................................................................158
ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIN.....................................................158
EXPLORACIN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................159
EVALUACIN FAMILIAR................................................................................................................162
ORIENTACIN DIAGNOSTICA.......................................................................................................162
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................166
INSOMNIO.............................................................................................................................................167
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................175
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS ..............................................177
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................182
URGENCIAS PSIQUITRICAS INFANTO-JUVENILES...............................................................184
EVALUACIN....................................................................................................................................184
DIAGNSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................187
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................189
VALORACIN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS ..................................................................190
ENTREVISTA .....................................................................................................................................190
PATOLOGA .......................................................................................................................................191
TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES..........................................................................192
EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL .....................................................................193
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................194
SITUACIONES ESPECIALES.............................................................................................................195
EL PACIENTE ANCIANO..................................................................................................................195
4
NDICE
EL PACIENTE HEPATPATA ..........................................................................................................197

EL PACIENTE NEFRPATA.............................................................................................................198
EL PACIENTE EPILPTICO..............................................................................................................199
EL PACIENTE CARDIPATA...........................................................................................................199
EL PACIENTE DIABTICO...............................................................................................................199
EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE NGULO ESTRECHO .......................................................200
EMBARAZO Y LACTANCIA ............................................................................................................200
EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS ..................................................................................201
EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIN.............................................................................202
LLAMADAS POR TELFONO..........................................................................................................202
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................203
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUITRICO EN LA URGENCIA ............205
OBTENCIN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO .............................205
INTERNAMIENTO PSIQUITRICO.................................................................................................207
RECHAZO DEL INTERNAMIENTO.................................................................................................209
TRASLADO DEL PACIENTE ............................................................................................................211
CONTENCIN MECNICA ..............................................................................................................212
NOTIFICACIONES JUDICIALES......................................................................................................212
ALTAS HOSPITALARIAS .................................................................................................................213
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES ...................................................................................................214
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................216
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO PENAL EN LA URGENCIA..................217
PACIENTE ACOMPAADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD ............................................217
PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ ............................................................................................218
TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL .................................................................219
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................225
EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS ......................................................................................227
GLOSARIO DE EXPLORACIN PSICOPATOLGICA .................................................................229
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................247
APNDICE I: SNDROMES ESPECFICOS DE CULTURAS .......................................................258
APNDICE II: PSICOFRMACOS INTERNACIONALES............................................................264
5
1
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS
M. Garca Moreno, B. Poza Cano
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL

La entrevista clnica es la herramienta fundamental en psiquiatra. Tiene unos objetivos
bsicos:
- Determinar la naturaleza del problema del paciente, sntomas y posibles
desencadenantes, as como el funcionamiento histrico y actual de la vida del
mismo
- Realizar un examen mental del paciente
- Desarrollar y mantener una buena relacin/alianza teraputica
- Llegar a un diagnstico preciso y desarrollar un plan teraputico.
El mdico que se encuentra ante un paciente con problemas de salud mental debe
obtener su confianza, as como establecer una buena relacin teraputica. Todo ello le
ayudar, por una parte, a recoger mayor y ms detallada informacin del paciente y,
por otra, a que se obtenga un beneficio teraputico ya que puede aliviarse, en parte, la
sintomatologa de algunos pacientes con el simple hecho de comunicarse con el
mdico. Por lo tanto, es necesario adquirir ciertas habilidades de comunicacin con el
paciente para desarrollar una buena entrevista clnica.
La entrevista consta de tres etapas:
1. Primera etapa
Se iniciar con el saludo al paciente y presentacin de uno mismo. Se identificar
el principal motivo/s de consulta, comenzando con preguntas abiertas; se debe
dejar al paciente expresarse con libertad. Se debe animar a que explique lo que le
sucede con sus propias palabras, incluso pidindole que ejemplifique sus
experiencias en caso de que se necesite clarificar informacin ambigua.
Se adoptar una actitud de escucha atenta y relajada, manteniendo un buen
contacto visual, sin hacer juicios de valor sobre el paciente o lo que est contando.
Se debe prestar especial atencin a lo no explcito y a la conducta no verbal, como
gestos, movimientos corporales, apariencia, etc., pues suponen una buena
informacin complementaria.
Se facilitar la actividad narrativa del paciente mediante una intervencin verbal
mnima (al menos al principio), para ello es de utilidad repetir la idea que acaba de
6
ENTREVISTA PSIQUITRICA EN URGENCIAS
expresar el paciente con las mismas u otras palabras, con dos objetivos, centrar la
conversacin en ese tema y que el paciente se sienta escuchado y bien atendido;
tambin se pueden usar los silencios, buscando que el paciente siga hablando o
simplemente como muestra de respeto.
La entrevista se contina con preguntas ms cerradas, enfocadas directamente al
problema del paciente, segn la informacin que se vaya obteniendo. Se pueden
utilizar preguntas cortas, sencillas y claras, con un lenguaje acorde al nivel cultural
e intelectual del paciente.
Se debe preguntar cmo entiende l mismo el problema que se plantea, intentar
identificar su punto de vista. La actitud del mdico debe ser activa y colaboradora a
lo largo de la entrevista. Es importante mantener la distancia con el paciente, que
facilite una buena empata, sin llegar a ser demasiado personal, ni por el contrario
distante.
2. Segunda etapa
En la entrevista se acompaarn estas cuestiones del problema actual con otras
acerca de sus antecedentes personales y familiares, tanto mdicos (mayor
relevancia los trastornos neurolgicos y endocrinos) cmo psiquitricos (en que se
incluyen diagnsticos, tratamientos y seguimiento, ingresos previos, intentos
autolticos y consumo de txicos) as como datos biogrficos y de relaciones
interpersonales de inters.
3. Tercera etapa
Una vez identificada la naturaleza del problema, se propondr un plan teraputico
acorde con el malestar subjetivo del paciente o el que ste origina en su entorno.
En todo momento el paciente ha de comprender la informacin dada, en caso de
duda, se aclararn los puntos pertinentes.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS

1. Setting
Para la atencin del paciente psiquitrico en los dispositivos de urgencias se debe
contar con un lugar, medios y personal especfico y cualificado, que garanticen un
clima de confianza y de seguridad adecuados para el paciente y el personal
sanitario.
Donde se lleve a cabo la entrevista debe ser un lugar espacioso, acogedor y
tranquilo, libre de estimulacin sensorial y de objetos. Lo ideal es un cuarto libre de
ruidos, insonorizado para determinadas crisis e intervenciones, con entrada doble,
7
preferentemente con puertas que no puedan ser bloqueadas y que se abran en

ambos sentidos, que den a pasillos o salas diferentes.
Es importante tambin que el personal de enfermera est entrenado en el manejo
de pacientes psiquitricos. Adems, el personal auxiliar debe estar preparado para
la contencin mecnica del paciente si sta llegase a ser necesaria.
Se deben disponer de camillas y material especialmente destinado a dicha
contencin, que se llevar a cabo al menos entre cuatro personas. El psiquiatra
debe evitar la intervencin en esta contencin en la medida de lo posible para
evitar as una actitud de rechazo y desconfianza que dificulte una correcta alianza
posterior.
2. Medidas de seguridad
Estn encaminadas a velar por la seguridad del propio paciente y de terceros,
tanto del mdico responsable cmo del resto del personal.
Ante un paciente potencialmente hostil, con tendencia a la auto o
heteroagresividad, la primera actuacin ser avisar al personal de seguridad. En el
caso de que se detecte la presencia de un arma, se interrumpir y/o pospondr la
entrevista hasta que sta sea requisada.
Cmo se ha comentado anteriormente, el lugar de exploracin del paciente
psiquitrico en urgencias debe contar con una serie de caractersticas que
garanticen la seguridad, cmo es la doble salida (una de ellas puede quedarse
abierta si se cree conveniente), la ausencia de objetos que puedan ser utilizados
como armas y la existencia de una alarma (panic bottom).
Es conveniente establecer una distancia suficiente de seguridad, tanto fsica cmo
psquica. No se debe ubicar al paciente entre el entrevistador y la salida. Se evitar
la valoracin en zonas aisladas o lugares que no sean destinadas a ello.
3. Abordaje especfico del paciente en urgencias
Las urgencias psiquitricas suponen situaciones en que unos sntomas psquicos
son percibidos cmo perturbadores o amenazantes por el paciente o su entorno,
que les llevan a solicitar ayuda de forma inmediata.
Antes de hablar con el paciente es de utilidad conocer cmo se ha producido la
llegada del mismo al servicio de urgencias (slo/acompaado,
voluntaria/involuntariamente, remitido por MAP/psiquiatra habitual.
Es necesaria una valoracin mdica del paciente, que debe incluir el estado de
conciencia. Se debe identificar el motivo de la consulta, sea esta originada desde
el paciente o de sus acompaantes. La entrevista de urgencias es ms
8
estructurada, enfocada hacia el padecimiento actual del paciente. Se debe indagar

sobre crisis o descompensaciones previas de similar naturaleza y las actuaciones
llevadas a cabo en dichos episodios, as cmo la efectividad de las mismas.
Es importante averiguar las fechas aproximadas de esta descompensacin, buscar
relaciones temporales con acontecimientos significativos en la vida del paciente. Si
se observa que los acompaantes pueden ser parte activa de esta
descompensacin se debe separar del paciente, que permanecer en un ambiente
tranquilo y seguro.
Por otra parte hay que recoger la situacin tanto sociolaboral cmo familiar del
paciente y evaluar la posible relacin con la aparicin de sintomatologa, as como
la influencia en la planificacin teraputica.
Informarse sobre las fechas de la ltima y prxima cita con su psiquiatra habitual.
Tras una primera aproximacin diagnstica se tiene que valorar el grado de
intervencin que precisa en cada una de las demandas. Se establece el
tratamiento a seguir. Los criterios de ingreso generalmente son:
- Descompensaciones psicticas
- Riesgo autoltico importante
- Situacin de difcil control ambulatorio
- Derivacin de ingreso de su psiquiatra habitual
Al trmino de la entrevista se expondr un planteamiento del problema actual, as
como de las actitudes a seguir. Se debe preguntar explcitamente acerca de
posibles dudas surgidas.
4. Fuentes de informacin complementarias
La informacin complementaria a la aportada por el paciente por parte de
familiares o conocidos del mismo, presentes o por va telefnica, tiene mayor
trascendencia en psiquiatra que en medicina, pues el enfermo psiquitrico no es
siempre consciente de su enfermedad ni de la importancia de su sintomatologa.
Se debe comunicar al paciente que esta informacin adicional va a ser solicitada.
En aquellos casos de comienzo agudo, es de gran importancia tanto la recogida
como el contenido de la informacin proporcionada por terceros.
En caso de que el paciente acuda trasladado por servicio de emergencias o
Fuerzas del Orden Pblico, se obtendr informacin de los mismos para averiguar
las circunstancias que han rodeado la recogida del paciente y su llegada al servicio
de urgencias.
9
Si se trata de una derivacin del paciente por parte de su psiquiatra habitual, MAP
o por servicio de medicina interna de urgencias. Por lo general existir un informe
en que vendrn recogidos los datos ms importantes que han llevado a la misma.
En la medida de lo posible, se intentar contactar con el mdico que lo derive.
En aquellos pacientes que han acudido previamente al servicio de urgencias o bien
han estado ingresados en una unidad de hospitalizacin es importante la revisin
de informes archivados para confirmar diagnsticos y actuaciones anteriores.
PACIENTES ESPECFICOS
La entrevista psiquitrica en urgencias comenzar con una escucha y comunicacin
neutras que se irn amoldando a cada tipo de paciente y de enfermedad:
1. Paciente agresivo/violento
Advertirle que la intencin del terapeuta es protegerle a l y a terceros de su
conducta y posibles consecuencias derivadas de la misma, mediante una
disposicin firme pero no autoritaria, y en cualquier caso sin expresar inseguridad o
miedo, y siempre teniendo una serie de precauciones en previsin de un paciente
con estas caractersticas.
2. Paciente delirante
No se debe cuestionar directamente el delirio sino que se escuchar atentamente
el mismo, y se le preguntar cmo cree que se le puede ayudar. Esto generar
confianza en el paciente, de modo que ayudar en un futuro a la planificacin
teraputica.
3. Paciente manaco
Se deben fijar lmites, de modo firme pero no agresivo.
4. Paciente con potencial riesgo autoltico
Se debe preguntar abiertamente sobre ideas de muerte, tanto activas como
pasivas, ya que suele constituir un alivio para el paciente que las tuviera. Estos
pacientes deben permanecer acompaados.
5. Paciente psicosomtico
El acercamiento progresivo y gradual hacia cuestiones psicopatolgicas,
comenzando por la escucha de los sntomas somticos, evitando hablar de estos
cmo si fuesen irreales o cmo si el paciente "los tuviese nicamente en su
cabeza".
6. Paciente retrado
10
Hay que ser activos durante la entrevista, hay que vigilar fundamentalmente la
expresin no verbal del paciente (gestos, movimientos corporales, etc.).
7. Nio o adolescente
El paciente, en este caso un nio o un adolescente es la fuente principal de
informacin, por lo que se tiene que implicar en la entrevista segn permita su
grado de desarrollo. El tono ha de ser amable y distendido. En los adolescentes se
debe equilibrar el respeto a la intimidad con la comunicacin fluida con la familia.
BIBLIOGRAFIA
Barbudo E, Chinchilla A. Historia clnica psiquitrica en urgencias. En: Chinchilla A,
Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 45-105.
Correas J, Villoira L. El paciente agitado o violento. En: Chinchilla A, Correas J,
Quintero FJ, editores. Manual de urgencias psiquitricas. Barcelona: Masson,
2003: 109-120.
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11
2
AGITACIN
P. Garca Paraju, B. Sanz-Arnguez vila
MOTIVO DE CONSULTA
La agitacin es un sndrome psicomotor de intensidad variable que puede originarse
por diferentes causas tanto mdicas como psiquitricas. Consiste en un aumento de la
actividad psicomotriz de forma persistente, generalmente acompaado de intensa
angustia.
Representa un estado ms grave que la inquietud psicomotriz y con facilidad pueden
producirse actos impulsivos, incluidos los actos violentos.
Aunque existen unas pautas generales para el abordaje del paciente agitado, es
necesaria una evaluacin cuidadosa para determinar la causa subyacente y realizar,
cuando sea posible, un tratamiento especfico.
Cercano a la agitacin est la conducta agresiva, que puede definirse como un
comportamiento abierto que conlleva el intento de infligir un estmulo nocivo o de
comportarse de manera destructiva respecto a otro organismo u objeto.
Pueden distinguirse dos tipos de comportamientos agresivos:
a) Violencia impulsiva
Aparece ante el ms mnimo estmulo y que desencadena un estado de agitacin.
En ella existe hiperactividad motora, inquietud, intranquilidad y nerviosismo; dicha
actividad motora a menudo est poco organizada es repetitiva y no presenta una
finalidad concreta; el origen comn de las manifestaciones anteriores suele
encontrarse en una alteracin fsica o mental.
b) Violencia premeditada
Se planea y ejecuta de manera ms deliberada.
ACTUACIN INMEDIATA
Ante un cuadro de agitacin, adems de las medidas encaminadas a la proteccin y
tratamiento del paciente, el mdico y el personal que atiende al paciente debe
proceder con especial cuidado y evitar situaciones de riesgo. Por ese motivo, en la
intervencin inmediata tienen especial relevancia tres aspectos: la actitud del mdico,
la coordinacin del personal y la ubicacin y contencin del paciente.
a) Actitud del mdico
12
INTOXICACIN POR SUSTANCIAS DE ABUSO
Cuando sea posible hablar con el paciente, la actitud debe ser apaciguadora, se
debe tratar de tranquilizar al paciente, con un acercamiento educado y tranquilo.
Pueden ser tiles comentarios acerca de la confidencialidad de la entrevista, que
se encuentra en un hospital y que todo el mundo all est tratando de ayudarle. El
paciente puede estar demandante, y es importante ser lo ms sincero posible ante
las quejas y demandas. Se intentar llevar a cabo una entrevista y aclarar las
causas de su estado, temores, motivos del traslado al hospital, etc.
Es importante no mostrar hostilidad, no enfadarse ni recriminar al paciente, aunque
se deben mostrar los lmites con firmeza, sobre todo si el paciente est violento. El
tono de voz preferiblemente ser bajo, con un lenguaje pausado y claro. Adems
de hablar al paciente de forma suave y tranquilizadora hay que transmitirle
mediante el lenguaje no verbal dicha tranquilidad, evitando alejarse mucho del
paciente, no mirarle fijamente, mostrar inters ante lo que nos relata sin emitir
juicios de valor; simultneamente el mdico debe estar atento a los signos de una
inminente conducta violenta, tales como: elevacin del tono de voz, golpear
objetos, deambulacin por la habitacin, lenguaje amenazante o soez, etc.
La entrevista es importante en todos los pacientes, pero sta puede ser clave para
el manejo de pacientes con problemas de personalidad, incluso puede resolver el
episodio de agitacin.
b) Coordinacin del personal
Debe contar con un nmero suficiente de personas (cinco o seis), por si es
necesario contener al paciente. El personal debe evitar colocarse en situaciones
de riesgo (e.g., situarse en lugares sin salidas). Tambin se evitarn comentarios
al paciente que puedan estimularlo o generarle mayor confusin. Adems, el
personal debe estar entrenado para la colocacin de una sujecin mecnica, que
debe estar preparada y evitar as demoras innecesarias.
c) Ubicacin y contencin del paciente
Se situar al paciente en el lugar mejor adaptado del servicio de urgencias.
Muchos servicios de urgencia disponen de un cuarto preparado con las salidas
controladas y escasos objetos que eventualmente puedan utilizarse para agredir a
otros o a s mismo. En pacientes con un cuadro de delirium es preferible un lugar
con una buena iluminacin y si es posible, que permanezcan acompaados por
algn familiar o conocido. Si el mdico juzga que el riesgo de violencia es
inminente, se debe contener al paciente con una sujecin mecnica. En estos
casos en importante vigilar frecuentemente, tanto por enfermera como por el
13
mdico responsable, el estado del paciente para evitar riesgos de accidentes

causados por forcejeo del paciente con la sujecin, vuelco de la camilla o la
aparicin de sntomas mdicos. Se debe evitar mantenerla durante periodos
prolongados de tiempo, si esto no es posible se debe valorar la anticoagulacin
para evitar complicaciones (e.g., tromboembolismos)
Durante esta primera intervencin inmediata suele ser posible establecer una
orientacin diagnstica del origen de la agitacin, sobre todo si el paciente ha
proporcionado informacin. Es importante obtener en este momento las constantes
vitales bsicas del paciente (tensin arterial, pulso, temperatura y frecuencia
respiratoria. Si se considera necesario, en este momento se establecer una pauta de
tratamiento farmacolgico.
POSIBILIDADES DIAGNSTICAS
Para la orientacin y el establecimiento de un plan de actuacin, se obtienen datos de:
- La primera observacin del paciente.
- Los familiares o allegados, que se debe completar con la informacin del personal
que remiti al paciente a urgencias (ambulancia, polica, cuidadores de ancianos).
Entre las posibilidades diagnsticas a tener en cuenta son:
1. Trastornos mentales orgnicos
2. Trastornos por consumo de sustancias
3. Esquizofrenia y otras psicosis
4. Trastornos del estado de nimo
5. Trastornos de ansiedad
6. Trastornos de personalidad
7. Hiperactividad en la infancia
8. Retraso mental
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Se deben conocer los motivos de derivacin del paciente al hospital, el estado previo,
los antecedentes mdicos y psiquitricos, as como posible consumo de txicos.
En cuanto sea posible, y garantizando las medidas de seguridad, se realizar una
entrevista con el paciente, lo primero que se debe evaluar es el nivel de conciencia, de
atencin y de memoria. Se le debe preguntar explcitamente por las razones de la
agitacin, si es que las recuerda. Se debe prestar atencin a la actitud de ste ante las
preguntas, ya que la perplejidad, la desconfianza, la indiferencia, la querulancia o la
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teatralidad son factores a identificar. La psicomotricidad aporta datos, tanto en el

momento de la crisis (si sus movimientos tienen finalidad o son desordenados), como
en el periodo posterior, rigidez e inhibicin, inquietud y conductas desorganizadas. Es
importante identificar la acatisia en pacientes con medicacin neurolptica
principalmente (tambin antidepresivos).
Existe una tensin motora que va desde la inquietud a la franca agitacin psicomotriz,
generalmente con descarga simptica (sudoracin, taquicardia, sequedad de boca).
El lenguaje del sujeto puede ser distinto al habitual, por tono, por velocidad y por
significado. La alteraciones sensoperceptivas pueden minimizarse o incluso negarse,
aunque un comportamiento anmalo (mirar una zona del cuarto, rerse solo) puede
indicar su presencia. Si se identifican se debe hacer que le paciente las describa lo
ms detalladamente posible.
El curso y velocidad del pensamiento debe de tenerse en cuenta. El contenido del
pensamiento puede aportar datos sobre el origen de la agitacin, por lo que la
presencia de ideacin delirante debe ser evaluada.
El nimo debe ser evaluado, y puede variar desde la disforia, la irritabilidad, la euforia,
con embotamiento, la preocupacin hasta la absoluta normalidad. El nivel de ansiedad
tambin suele verse afectado en mayor o menor medida. Cambios en el
comportamiento habitual as como en el sueo o apetito y sexualidad deben
recogerse.
Normalmente el paciente niega o minimiza el consumo de txicos, aunque siempre se
debe evaluar.
A los familiares o allegados se debe preguntar sobre antecedentes similares,
comportamientos anmalos, sensacin de que est viendo u oyendo cosas que los
dems no, consumo de txicos, antecedentes traumticos.
Situacin en los ltimos das, identificar cambios en la medicacin (molculas y/o
dosis) o en la vida del sujeto (acontecimientos vitales).
EXPLORACIN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Se debe obtener tan pronto como sea posible:
a) Constantes vitales
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) Txicos en orina
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f) ECG
Opcionalmente, si la exploracin clnica lo indica:
g) Pruebas de imagen: TAC craneal
h) Pruebas funcionales: EEG
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Para llegar al diagnstico que ha desencadenado la agitacin conviene mantener un
esquema jerarquizado: afecciones orgnicas, intoxicacin o abstinencia de frmacos o
drogas, y trastornos psiquitricos. Para ello, primero se debe prestar atencin al nivel
conciencia del paciente, que puede ayudar a orientar la etiologa, as el estado de
agitacin puede estar encuadrado en:
En el delirium, la alteracin de la conciencia flucta en el tiempo, la desorientacin
y la presencia de alteraciones sensoperceptivas (caractersticas las ilusiones o
alucinaciones visuales), tambin pueden existir falsos reconocimientos y
prosopagnosia (incapacidad de reconocer las caras). Suele no recordar lo ocurrido.
Es debido a un agente externo que acta de forma aguda (e.g., alteraciones
gasomtricas),
Cualquier cuadro confusional puede agitarse fcilmente, por lo que se deber tener
presente las posibles causas de delirium ante un cuadro de agitacin.
En la demencia no existe alteracin del nivel de conciencia, aunque en estos
pacientes es necesario evaluar la posible coexistencia de un cuadro confuso-
onrico. Es preferible estudiar al paciente como si se tratara de un delirium hasta
disponer de ms informacin. Una causa frecuente de agitacin son los pacientes
con demencia, a veces pequeos cambios en el entorno habitual, molestias fsicas
o infecciones no graves pueden ser suficientes para ocasionar un cambio de
conducta.
Otras causas orgnicas importantes de agitacin sin alteracin del nivel de
conciencia pueden ser estados postictales, epilepsia temporal o crisis epilpticas
parciales y complejas, hematomas subdurales, casos de anoxia cerebral
secundaria a parada cardiaca, accidentes cerebrovasculares, encefalopata
hipertensiva, infecciones intracraneales (meningitis o encefalitis) y neoplasias
intracraneales.
16
La informacin de familiares o allegados, en estos casos, es de suma importancia,

ya que enfermedades recientes (se incluyen de traumatismos) o alteraciones en
las analticas, exploracin fsica y neurolgica pueden orientara a este cuadro.
Se debe observar el descontrol de esfnteres en cuadros mdicos graves y
demencias avanzadas.
Las distintas intoxicaciones pueden producir cuadros de agitacin intensa, estas
intoxicaciones pueden ser farmacolgicas (e.g., corticoides, digital,
benzodiacepinas, frmacos con efectos anticolinrgicos como antipsicticos
sedantes y biperideno, levodopa, antihistamnicos, antiepilpticos), por alcohol, as
como otros txicos, principalmente la cocana, anfetaminas y derivados, e
inhalantes, suelen ser los principales agentes a descartar.
Orienta a intoxicacin por cocana o anfetamina una exploracin fsica con
alteraciones, en las constantes (tensin arterial elevada, taquicardia, taquipnea) o
en la exploracin neurolgica (diaforesis, midriasis y temblor distal). En la
exploracin del pensamiento pueden existir alteraciones en el contenido, con
interpretaciones delirantes de perjuicio. Las alteraciones sensoperceptivas son
parecidas a las que existen en la esquizofrenia, por lo que algunos cuadros
psicticos inducidos por drogas no son fciles de diferenciar de una psicosis
funcional, pero si deben distinguirse de estados de intoxicacin aguda. La
determinacin de los txicos en orina y la exploracin fsica puede esclarecer el
diagnstico.
En la intoxicacin por alucingenos el componente alucinatorio es el que prima,
que suele ser visual y se hace crtica de l.
El fetor enlico y ataxia cerebelosa en los cuadros de intoxicacin por alcohol. Se
deben tener valorar el consumo de alcohol previo y signos de abstinencia (delirium
tremens).
En estos estados suele estar preservada la orientacin tmporo-espacial y
predominan alteraciones de la sensopercepcin y del contenido o curso del
pensamiento. La esquizofrenia catatnica presenta cuadros de agitacin intensos,
secundarios generalmente a ocurrencias delirantes, la presencia de periodos de
gran inhibicin (estupor) orientan a este diagnstico.
Los pacientes con esquizofrenia paranoide suelen tener una agitacin en defensa
propia, es decir, secundaria al sentimiento de angustia y amenaza que supone la
17
gente y el ambiente que le rodea. La actitud del paciente es entonces desconfiada,

suspicaz. Puede observarse conductas secundarias a alucinaciones (e.g.,
soliloquios, estar atento a una zona de la habitacin, no prestar atencin a la
entrevista).
Salvo rarsimas excepciones (depresin agitada) corresponde a un cuadro
manaco. El nivel de conciencia no tiene alteraciones y puede acompaarse de
verborrea, tono elevado, irritabilidad o jovialidad, imposibilidad de asumir unos
lmites, desinhibicin. El pensamiento puede tener ideacin deliroide
megalomanaca y un curso muy rpido, que llega en ocasiones a la fuga de ideas.
La sensopercepcin, en los casos graves, puede estar alterada, con alucinaciones
y pseudoalucinaciones auditivas principalmente.
Los cuadros de ansiedad intensos, normalmente reactivo a acontecimientos
estresores importantes pueden verse acompaados de agitacin o agresividad,
como pueden verse en catstrofes, accidentes, fallecimientos o en casos de
desconexin sensorial como intervenciones oftalmolgicas.
En ellos se identifica la causa que lo origina, el paciente lo suele contar justificando
as su reaccin. Lo ms importante aqu es la experiencia del sujeto, as como que
la angustia no es secundaria a una vivencia patolgica.
Los cuadros disociativos se caracterizan por un estrechamiento del campo de la
conciencia, la actitud pueril y regresiva se ve en ocasiones. Pueden existir
alucinaciones complejas. No se suele recordar una vez se recuperan. Las crisis
conversivas y ataques de pnico tambin pueden cursar con cuadros de agitacin.
Antisocial, vive la agitacin con indiferencia, se adapta a los lmites perfectamente
y su actitud es de indiferencia ante lo ocurrido, sin implicacin afectiva.
Lmite, fruto de un descontrol de impulsos o la intolerancia a la frustracin, vive la
situacin de forma angustiosa.
Histrinica, normalmente ante negativas, se ve entonces rechazado y tratado como
no se merece.
Incapacidad de quedarse quieto, falta de atencin y edad infantil aportan datos
hacia este diagnstico.
8. Retraso mental
18
Pueden ser bien por baja tolerancia o inmotivadas. No lo vive con ansiedad. La
impresin clnica de inteligencia baja o lmite orienta en esta direccin
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Adems de las medidas y pautas generales no farmacolgicas (ubicacin del paciente
en un lugar con pocos estmulos y contencin mecnica si es necesaria), el
tratamiento farmacolgico es necesario en la mayora de ocasiones para resolver o
mitigar el estado de agitacin. Tras haber evaluado al paciente habitualmente puede
sospecharse el trastorno mdico o psiquitrico que ha originado ese estado. Es
importante dilucidar lo mejor posible que ha desencadenado la agitacin porque no
puede establecerse una pauta nica de tratamiento farmacolgico para los cuadros de
agitacin. Algunas pautas de tratamiento habituales pueden ser perjudiciales para
unos pacientes, e incluso complicar el cuadro. La va de administracin suele ser
intramuscular debido a la falta de cooperacin de los pacientes en este estado. A
continuacin se detallan algunas pautas de tratamiento de la agitacin en situaciones y
causas comunes:
En cuadros de delirium o demencia, se evitaran las benzodiacepinas porque
pueden confundir ms al paciente u ocasionar respuestas paradjicas con mayor
agitacin. Tambin se evitaran antipsicticos tpicos de baja potencia (fenotiacinas)
por sus efectos hipotensores y anticolinrgicos. Son preferibles neurolpticos
antidopaminrgicos para los cuadros de confusin (e.g., haloperidol 1-2 mg o
tiapride 100-200 mg), se debe valorar el uso de neurolpticos de nueva generacin
(e.g., olanzapina 2.5-10 mg). Se debe instaurar el tratamiento con lentitud y a dosis
menores de las habituales, y vigilar la posible aparicin de efectos secundarios,
principalmente extrapiramidales y cardiocirculatorios.
Si se trata de un paciente con antecedentes psiquitricos conocidos previos, pero
existen signos y sntomas de intoxicacin (alcohol u otras drogas) debe resolverse
primero el estado de intoxicacin para poder evaluar y determinar el estado del
paciente.
2.1. Alcohol
En los estados de abstinencia y/o delirium tremens deben emplearse
benzodiacepinas (e.g., cloracepato 25-50 mg/6 horas), adems de remitir la
sintomatologa protegen frente a posibles convulsiones. Si la agitacin es
19
prominente, evitar aadir antipsicticos que disminuyan el umbral convulsivo

(e.g., haloperidol 5 mg).
En los casos de intoxicacin con agitacin, se procurar manejar mediante
sujecin mecnica. Si se prescribe una benzodiacepina, debe hacerse con
cautela debido a la potenciacin de los efectos del alcohol sobre el centro
respiratorio.
2.2. Cocana y anfetaminas
En la intoxicacin suele ser suficiente el empleo de benzodiacepinas (e.g.,
lorazepam 1-2 mg o diazepam 5-10 mg, y repetir a la hora si precisa). Si la
benzodiacepina es insuficiente para el control de la agitacin se puede aadir
un neurolptico con precaucin de disminuir el umbral convulsivo (e.g.,
haloperidol 2-5 mg).
2.3. Alucingenos
Si el ambiente apaciguado y la tranquilizacin no son suficientes, pueden
emplearse benzodiacepinas (lorazepam o diazepam), y reservar los
antipsicticos para situaciones de agitacin grave (e.g., haloperidol 5 mg).
3. Esquizofrenia y otras psicosis. Trastornos del estado de nimo:
En caso de un paciente con esquizofrenia, trastorno psictico agudo, o mana, el
tratamiento farmacolgico ser preferentemente con antipsicticos. En estos
pacientes pueden producirse estados de agitacin muy intensos. Por lo comn
suelen utilizarse combinaciones de neurolptico (e.g., haloperidol 5 mg y repetir
dosis en 40-60 minutos si precisa) con benzodiacepinas (e.g., diazepam 10 mg) o
con alguna fenotiazida, debido a los efectos sedantes de estas ltimas. Los nuevos
antipsicticos (ziprasidona, olanzapina) con preparacin intramuscular pueden ser
una alternativa a estas pautas clsicas, al menos en casos menos graves pues se
dispone de pocos datos experimentales sobre su eficacia.
En los cuadros de depresin agitada es primordial bajar el nivel de ansiedad, por lo
que el uso de benzodiacepinas estara indicado (e.g., diazepam 10 mg).
Es importante identificar la acatisia y no confundirla con un empeoramiento de la
psicosis, porque una pauta con antipsicticos empeorar el cuadro. En los casos
de acatisia que se acompae con agitacin, son preferibles para el tratamiento
agudo las benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1-3 mg o diazepam 10-20 mg).
4. Trastornos de angustia y de personalidad
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Suelen ser suficientes las benzodiacepinas (lorazepam 1-5 mg). Pero tambin
pueden emplearse antipsicticos si la agitacin es importante o presentan algn
sntoma psictico (olanzapina, haloperidol).
Hay que tener cuidado con el uso de benzodiacepinas porque pueden agravar el
cuadro, por lo que el uso de antipsicticos sedantes es lo indicado. El tratamiento
de estos cuadros con anfetaminas y derivados no se debe hacer desde la
urgencia, sino a nivel ambulatorio.
6. Retraso mental
Suelen remitir espontneamente, aunque si no es as, el uso de una
benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg) puede resolver el cuadro agudo. Una
pauta de antipsicticos de perfil sedante puede mejorar la conducta
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIN

El alta hospitalaria o el ingreso se decidir en funcin del trastorno subyacente que ha
precipitado el estado de agitacin. En este sentido, algunos estados de agitacin
pueden resolverse en urgencias y no requieren un ingreso (e.g., intoxicaciones o
trastornos de personalidad), e incluso puede no ser necesaria la derivacin a servicios
de salud mental u otros especialistas. Obviamente, antes de cualquier decisin debe
haberse resuelto la agitacin y tambin debe reevaluarse al paciente para realizar una
exploracin detallada.
1. Alteraciones orgnicas
En los pacientes agitados debido a alguna causa mdica, el mdico internista o el
mdico especialista que corresponda deber decidir si el paciente requiere o no el
ingreso. En ocasiones se solicita al psiquiatra una interconsulta para valorar y
establecer las pautas en caso de que reaparezca un estado de agitacin (sujecin
mecnica si precisa o una pauta farmacolgica).
En las intoxicaciones por drogas debe reevaluarse al paciente una vez resuelta la
intoxicacin. En algunos pacientes es la primera forma de contactar con los
servicios de salud y el psiquiatra realizar una valoracin de su problema de
consumo, y en caso de dependencia o abuso puede orientar y motivar al paciente
para iniciar un tratamiento de deshabituacin en un centro especializado. Los
casos de delirium tremens o abstinencia alcohlica grave deben ingresar porque el
riesgo es muy elevado y no suelen resolverse en menos de 24 horas. De igual
21
modo, en los pacientes con cuadros psicticos inducidos por txicos se ingresar
al paciente hasta la resolucin del cuadro.
3. Esquizofrenia y otras psicosis. Cuadros afectivos
En pacientes con esquizofrenia, mana y trastornos psicticos suele ser necesario
el ingreso, dado que la propia agitacin indica un estado de descompensacin y
falta de control. La evolucin del cuadro de depresin agitada y el apoyo familiar
determinan el alta o ingreso
4. Trastornos de angustia y de personalidad
Si la agitacin es intensa y no se resuelve en la urgencia, se debe valorar un
ingreso como contencin y observacin hasta que se resuelva el cuadro.
No suele ser criterio de ingreso, aunque depende de las alteraciones conductuales
y de la contencin familiar. Se debe orientar hacia un seguimiento ambulatorio.
6. Retraso mental
Salvo excepciones, como ya se ha dicho, se suelen resolver desde la urgencia y el
tratamiento, debe ser ambulatorio. En los casos que exista un riesgo importante se
debe plantear el ingreso como medida de contencin.
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22
3
B. Poza Cano, R. Carmona Jurado
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente intoxicado necesita en primera instancia un abordaje mdico, dado el
potencial riesgo de su estado patolgico. La consulta psiquitrica habr de valorarse
una vez sea tratada la intoxicacin, en funcin de las caractersticas de la misma, su
finalidad y la demanda del propio paciente.
Generalmente los pacientes intoxicados llegan a urgencias con un cuadro clnico
evidente que orienta el diagnstico, ya sea por disminucin del nivel de conciencia o
por otros signos o sntomas indirectos. Sin embargo es posible encontrar una
intoxicacin detrs de la mayora de los sntomas psiquitricos agudos. Ante la
sospecha de intoxicacin se debe realizar un anlisis de txicos en orina, para orientar
la valoracin del paciente. A continuacin se detallan las intoxicaciones ms
frecuentes.
ALCOHOL
Es un cuadro muy frecuente en los servicios de urgencias y puede ser letal, tanto por
la intoxicacin en s misma como por las consecuencias que origina. El alcohol es un
depresor del SNC y puede afectar al centro respiratorio. Este efecto depresor es
proporcional a la concentracin de alcohol en sangre o alcoholemia, excepto en
consumidores crnicos.
La concentracin mxima en sangre se alcanza una hora despus de la ingesta.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ha ingerido recientemente una cantidad elevada de alcohol, suficiente
para producir cambios psicolgicos de comportamiento desadaptativos y clnicamente
significativos.
ACTUACIN INMEDIATA
1. Valorar constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
2. Monitorizar la funcin respiratoria y cardiovascular.
3. Colocar al paciente en decbito supino, con la camilla inclinada 45.
4. Glucemia capilar.
23
Segn el grado de alcoholemia tendremos distintas exploraciones:
1. En intoxicaciones leves/moderadas (50-150 mg/dl): desinhibicin, euforia,
verborrea e incoordinacin motora.
2. En intoxicaciones graves (150-300 mg/dl): disminucin del nivel de conciencia,
disartria, nimo disfrico, trastorno de conducta, inestabilidad.
3. En intoxicaciones severas (>300 mg/dl): Estupor, disminucin de la respuesta a
estmulos. A partir de 400 mg/dl, riesgo de coma profundo y, a partir de 500,
potencialmente letal.
EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se debe hacer una exploracin fsica completa, por si existiese patologa
acompaante. Las complicaciones ms frecuentes son los hematomas subdurales y
las fracturas.
Se deber soclicitar:
1. Alcoholemia
2. Hemograma
3. Bioqumica: Importante valorar los marcadores hepticos
4. Pruebas de coagulacin, si existe sospecha de hepatopata
5. CPK si existe agitacin o no se han podido recoger antecedentes (e.g., estaba solo
al recogerlo)
6. Txicos en orina
7. TAC craneal si ha habido un accidente o un episodio sincopal, si existe focalidad
neurolgica, fracturas o si la profundidad del coma no se corresponde con el grado
de alcoholemia
1. Proporcionar un medio tranquilo, en decbito supino a 45 y en una postura
correcta, vigilando las constantes vitales y la posible hipotermia.
2. Administrar 100 mg de tiamina parenteral y despus un suero glucosado, dejando
uno salino de mantenimiento.
3. Si el paciente est intoxicado tambin con benzodiacepinas y opiceos, administrar
flumazenilo y naloxona, respectivamente.
4. Si el paciente est agitado o violento, se debe asegurar su integridad, por lo que se
debe valorar una sujecin mecnica y la administracin de un neurolptico (e.g.,
haloperidol 5 mg) solo o junto con una benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg)
repitiendo la dosis a los 30 minutos si no cede. Extremar la precaucin ya que las
24
benzodiacepinas disminuyen la respuesta del centro respiratorio y los

neurolpticos disminuyen el umbral convulsivo.
5. Si existe sintomatologa psictica, se debe administrar un neurolptico (e.g.,
haloperidol 5 mg, con posibilidad de repetir a los 60 min.).
6. Si se presenta en coma con aspiracin o convulsiones, constituye una urgencia
mdica. Se debe intubar y pautar ventilacin mecnica, controlando el equilibrio
cido-base, los electrolitos y la temperatura.
7. Si paciente en coma profundo y alcoholemia >500 mg/dl, considerar la
conveniencia de hemodilisis.
CRITERIOS DE ALTA
No conceder el alta a un paciente hasta que no se haya resuelto la sintomatologa.
Valorar la ideacin autoltica y observar en urgencias. Ingresar en la UCI si el paciente
no responde a estmulos.
METILO
La intoxicacin metlica es poco frecuente en nuestro medio. Se suele producir por la
adulteracin de bebidas alcohlicas. Constituye una urgencia mdica. Su tratamiento
consiste en lavado gstrico si han pasado menos de 3 horas y administrar alcohol
etlico.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas pueden constituir una sustancia de abuso. De esta manera, el
alprazolam es la sustancia ms consumida en nuestro medio con dicha finalidad.
Es frecuente que se ingieran con intencin autoltica. No obstante, presentan un
amplio margen teraputico, por lo que es poco frecuente que sean letales en s
mismas. Cuando se ingieren junto a otros depresores del SNC (alcohol, opiceos)
pequeas cantidades pueden causar la muerte.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude adormilado, con debilidad generalizada, con dificultad para
mantener la atencin. Presenta dificultad tanto para hablar como para coordinar
cualquier tipo de movimiento, incluso para mantener el equilibrio.
Puede aparecer una reaccin paradjica, con agitacin y hostilidad, de forma
inmediata o tras la recuperacin de la intoxicacin.
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ACTUACIN INMEDIATA
1. Evaluar constantes vitales, funcin respiratoria y nivel de conciencia. El soporte
respiratorio rara vez es necesario, aunque debe estar disponible.
2. Precaucin en ancianos por la tendencia a acumular frmacos y por las
enfermedades mdicas previas (EPOC e insuficiencia heptica principalmente).
Disminucin de la conciencia, con obnubilacin o somnolencia. Hipoprosexia. Disartria,
lenguaje farfullante. Ataxia, incoordinacin motora.
Con dosis elevadas puede aparecer un delirium.
Solicitar una alcoholemia y txicos en orina, ya que es frecuente que se asocie el
consumo de benzodiacepinas con otras sustancias, como alcohol y opiceos.
1. Si ha pasado poco tiempo desde la ingesta, realizar lavado gstrico o administrar
carbn activado.
2. Una intoxicacin leve puede resolverse con medidas de soporte y dejando al
paciente dormir.
3. Mantener permeable la va area y, si fuese necesario, administrar oxigenoterapia.
4. Si existe compromiso de la funcin respiratoria o aumenta la sedacin puede
administrarse un antagonista (flumazenilo 0.3 mg, si en 60 segundos no se ha
obtenido el grado deseado de conciencia, se puede repetir; dosis mxima: 2 mg).
Esta pauta puede tener utilidad diagnstica.
- La vida media del flumazenilo es de una hora, pasado este tiempo, si
reaparecen los sntomas de la intoxicacin, puede repetirse el tratamiento.
- Como reacciones adversas pueden aparecer nuseas y vmitos, y si la
inyeccin es rpida, crisis de ansiedad. Tambin pueden aparecer arritmias y
convulsiones.
- Est contraindicado el tratamiento con flumazenilo si existe intoxicacin
concomitante con antidepresivos tricclicos (alto riesgo de convulsiones
difcilmente tratables y potencialmente letales).
5. Si el paciente est comatoso, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
CNNABIS
Es la droga ilegal ms consumida en nuestro pas, caracterizada por su efecto
euforizante. Su accin es inmediata, siendo mxima a los 30 minutos y decreciendo a
26
partir de las 2 horas. Se est probando su uso teraputico como antiemtico tras
quimioterapia, para aumentar el apetito en pacientes con SIDA y en otras patologas.
MOTIVO DE CONSULTA
Euforia y percepcin subjetiva de relajacin, aumenta la sensibilidad del individuo a los
estmulos externos, revela nuevos detalles, hace que los colores se perciban ms
brillantes y parece que el tiempo pasa ms despacio. Las habilidades motoras se
alteran, efecto que puede durar hasta 8-12 horas.
Las crisis de angustia y los trastornos de ansiedad son las complicaciones ms
frecuentes. Tambin pueden producirse flashbacks o estados en los que, pasado
cierto tiempo desde la ltima toma, recurre de manera espontnea la experiencia
inducida por la sustancia.
Atencin y concentracin disminuidas. Sintomatologa hipomanaca, ansiedad (de
breve duracin), irritabilidad, crisis de pnico. Ideacin o interpretacin paranoide.
Alucinaciones e ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin. Aumenta el apetito y
puede provocar una actitud agresiva.
Taquicardia e inyeccin conjuntival son los signos ms frecuentes, sequedad de boca
y, si la dosis es elevada, hipotensin ortosttica. Como prueba complementaria se
pueden realizar txicos en orina.
El cannabis tiene muy baja toxicidad aguda, por lo que el tratamiento es sintomtico.
COCANA
La intoxicacin por cocana es una urgencia mdica. El consumo de cocana est
aumentando rpidamente en nuestro medio y es frecuente su asociacin con otros
txicos. El consumo entre los ejecutivos es relativamente frecuente, as como en otras
profesiones en que se necesita estar despierto muchas horas.
Los cambios producidos sobre el estado de nimo y las sensaciones aparecen a los 3-
5 minutos y desaparecen la mayor parte al cabo de una hora.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente intoxicado suele acudir con nimo eufrico y mostrando gran confianza en
s mismo. Se altera el juicio de realidad, por lo que el paciente puede sentirse
perseguido por alguien y esto le hace mostrarse suspicaz, irascible e incluso violento.
27
Altas dosis de cocana pueden originar una conducta repetitiva estereotipada con
bruxismo, irritabilidad, inquietud. Tambin puede producir crisis comiciales
(generalmente nicas), depresin respiratoria, enfermedad vascular cerebral, arritmias
e IAM. Estas circunstancias pueden llevarle a la muerte. Es muy importante el prestar
especial atencin a la posibilidad de aparicin de sncope o dolor torcico).
ACTUACIN INMEDIATA
1. Valorar las constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
2. Monitorizar la funcin respiratoria y cardiovascular.
Consciente y orientado (no se suele perder la orientacin). Puede presentar sntomas
maniformes, ansiedad, irritabilidad. Alucinaciones auditivas o tctiles (tpicas las de
formicacin). Delirio paranoide de persecucin. Insomnio de conciliacin. Trastorno del
control de impulsos, con una conducta sexual inapropiada. Agitacin psicomotriz.
EXPLORACIN FSICA Y PUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la exploracin se debe buscar alteraciones de las constantes, como HTA,
taquicardia e hipertermia. Se suele acompaar de midriasis. Se deben explorar marcas
de venopuncin, por si coexiste consumo de opiceos. Como pruebas
complementarias:
1. Txicos en orina y alcoholemia.
2. CPK para descartar rabdomiolisis, sobre todo si existe agitacin.
3. ECG por el riesgo de arritmias e IAM.
1. Es sintomtico, ya que no existe antdoto para la cocana. Procurar un ambiente
relajado.
2. Si existe agitacin, administrar benzodiacepinas (e.g., diazepam 10-20 mg).
3. Si existe sintomatologa psictica, se debe evaluar la sujecin mecnica, junto con
la administracin de una benzodiacepina (e.g., diazepam 10-20 mg), si no es
efectivo se aade un neurolptico (e.g., haloperidol 5 mg), aunque en
cocainmanos es preferible no usar neurolpticos, por el riesgo de desencadenar
reacciones extrapiramidales severas.
4. Si existe fiebre elevada, enfriamiento rpido y usar antitrmicos.
5. Si existen convulsiones, el servicio de medicina interna de urgencias valorar la
administrar algn frmaco (e.g., diazepam).
6. Para las arritmias ventriculares, al igual que en el caso anterior, se valorar algn
frmaco antiarrtmico (e.g., propranolol).
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CRITERIOS DE ALTA
Se debe valorar el riesgo autoltico y si existe sintomatologa depresiva. Si existe
ideacin autoltica, mantener en observacin. En caso de existir riesgo importante, se
debe plantear el ingreso en una unidad de psiquiatra.
OPICEOS
La intoxicacin por opiceos .es una urgencia mdica, ya que stos deprimen
directamente el centro respiratorio. Los opiceos pueden prescribirse como
analgsicos, anestsicos, antidiarreicos o antitusgenos.
Son potentes depresores del SNC, por lo que su efecto puede sumarse a otros
depresores como alcohol y benzodiacepinas, siendo stas ltimas la principal
sustancia de abuso complementario de los opiceos.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente presenta un nimo alterado, somnolencia, con disartria y farfulleo. Si
vemos un paciente con la triada clnica de coma, pupilas puntiformes y depresin
respiratoria, la primera opcin a considerar es sobredosis por opiceos.
Puede producirse una reaccin tipo alrgico a la herona intravenosa, relacionada con
los adulterantes de la misma.
ACTUACIN INMEDIATA
1. Mantener la va respiratoria permeable y monitorizar la funcin respiratoria.
2. En caso de compromiso respiratorio, como medida urgente, se debe ventilar con
un amb y administrar oxgeno al 100%.
3. Valorar las constantes vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
Nivel de conciencia disminuido. Alteracin de la memoria y de la atencin. Habla
enlentecida. Alteracin del estado de nimo, tanto sntomas depresivos como
manacos, irritabilidad. Puede presentar alteraciones sensoperceptivas y del
pensamiento. Retraso psicomotor.
1. Revisar el cuerpo del paciente buscando marcas de agujas en brazos, piernas,
ingles, tobillos.
2. Explorar complicaciones mdicas asociadas (sepsis, SIDA, hepatitis, tromboflebitis,
celulitis, osteomielitis, endocarditis...).
3. Valorar en todo momento la presencia o no de irritacin menngea, focalidad
neurolgica, crisis convulsiva o edema pulmonar.
29
Se pueden solicitar txicos en orina.

1. Si la intoxicacin es grave, ingresar al paciente en la UCI por el riesgo de parada
cardiorrespiratoria.
2. Administrar naloxona 0.4-0.8 mg IV; la respuesta se obtendr en 1-2 min., si no,
repetir la dosis cada 2-3 min. hasta obtener respuesta o un mximo de 10 mg Si no
existe respuesta con 10 mg, es improbable que sea una sobredosis de opiceos la
responsable de la depresin respiratoria o del coma.
3. En caso de metadona o de morfina de liberacin retardada, administrar una
perfusin continua (e.g., naloxona 4 mg/h).
4. Si la respuesta con naloxona es escasa, considerar tambin intoxicacin con
benzodiacepinas y la administracin del tratamiento especfico (flumazenilo).
5. Fluidoterapia para controlar la hipotensin.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto el cuadro, mantener al paciente 24 h en observacin. Si la
intoxicacin es por metadona, 72 horas.
ALUCINGENOS
El alucingeno ms caracterstico es el LSD, que es una droga de consumo ocasional,
cuyo principal efecto es una alteracin de la percepcin, fundamentalmente visual.
Produce respuestas emocionales que oscilan desde una gran calma hasta una
angustia insoportable. Se ha relacionado su uso con alteraciones de la personalidad y
trastornos esquizofreniformes duraderos, aunque esta relacin est poco clara.
El motivo de consulta ms frecuente es el llamado mal viaje, el cual es una reaccin
de pnico y despersonalizacin con intensa angustia, en el cual el nivel de conciencia
est, por lo general sin alteraciones. Tambin son frecuentes los flashbacks en los
que, pasado cierto tiempo desde la ltima toma, recurre de manera espontnea la
experiencia inducida por la sustancia, aunque tambin se puede producir a partir de un
estrs emocional, una deprivacin sensorial o por el consumo de otra sustancia
psicoactiva. Es frecuente la presencia de alteraciones sensoperceptivas,
generalmente, sin alteracin del juicio de realidad.
Puede producir la muerte por patologa cardiovascular o cerebrovascular asociada a la
HTA o a la hipertermia.
En la exploracin psicopatolgica encontramos conciencia sin alteraciones,
hiperatencin, labilidad emocional extrema, despersonalizacin, ansiedad, alteraciones
30
perceptivas (alucinoidias, metamorfopsias e ilusiones principalmente, a veces

alucinaciones) sobretodo visuales, sinestesias, agitacin, incoordinacin motora.
A los pocos minutos aparecen taquicardia, HTA, midriasis, temblor e hiperpirexia.
El tratamiento consiste en dar apoyo al paciente y tranquilizarlo. Si presenta agitacin
o convulsiones (intoxicacin masiva) se puede administrar una benzodiacepina (e.g.,
diazepam 10-30 mg).
ANFETAMINAS
Las anfetaminas son usadas en el mbito mdico para el tratamiento de la
narcolepsia, trastorno por dficit de atencin y depresin. A dosis bajas, se usan para
aumentar el rendimiento e inducir una sensacin de euforia. Los sntomas de la
intoxicacin son similares a los producidos por la cocana. Se produce una euforia con
un estado de hipervigilancia, ansiedad, clera y un comportamiento estereotipado. La
intoxicacin suele resolverse en 24-48 horas. Una intoxicacin grave supone un riesgo
vital por la HTA, arritmias, IAM, convulsiones y coma.
Si la intoxicacin es grave, monitorizar la funcin cardiovascular.
La exploracin psicopatolgica se caracteriza por un estado de hipervigilancia, con
sntomas manacos o mixtos y ansiedad. Puede producir un trastorno psictico con
alucinaciones visuales, hiperactividad, confusin e incoherencia. Alteracin de las
sensopercepciones. Agitacin psicomotriz. Con altas dosis produce discinesias,
distonas y convulsiones.
En la exploracin fsica encontramos taquicardia, HTA, midriasis, sudoracin e
hipertermia.
Al igual que en la cocana, el tratamiento es sintomtico y de sostn; si se ha ingerido
una dosis masiva, forzar la diuresis acidificando la orina.
XTASIS (MDMA)
Las drogas de diseo o de sntesis son derivados anfetamnicos, a los que se suma un
efecto alucingeno. El efecto mximo se produce a los 20-60 min.
Se produce un estado de hiperactividad adrenrgica y euforia, con HTA, rigidez
muscular y tensin mandibular. Altas dosis producen alucinaciones visuales intensas
con importante repercusin afectiva. El efecto adverso ms grave es la hipertermia
que puede acompaarse de CID, fallos renal y heptico, arritmias y la muerte.
Es importante monitorizar las constantes vitales y la funcin cardiovascular. Solicitar
alcoholemia, txicos en orina y CPK.
31
El tratamiento es sintomtico y de sostn.
INHALANTES
Se produce por la inhalacin de disolventes, pegamentos, aerosoles, pinturas y
combustibles. En general, son depresores del SNC. La concentracin en sangre
aumenta si se combina con alcohol.
Se produce excitacin a dosis bajas y depresin del SNC a dosis altas. La euforia
inicial se transforma en somnolencia, desinhibicin y agitacin. Puede producir
alucinaciones y alteraciones de la conducta. Tambin insuficiencia renal o heptica y
rabdomiolisis.
Si se han ingerido, hacer lavado gstrico. El tratamiento es de mantenimiento, con
oxigenoterapia y monitorizacin de las funciones cardiaca, heptica y renal.
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33
4
ABSTINENCIA A SUSTANCIAS
O. Martn Santiago
MOTIVO DE CONSULTA
La peticin de atencin psiquitrica urgente puede provenir del paciente
voluntariamente, sus familiares o desde otro servicio mdico-quirrgico.
En el primer caso el paciente o sus familiares expresarn abiertamente el consumo de
la sustancia y una sintomatologa que claramente pone en relacin con la suspensin
de la administracin de la sustancia, ya sea porque desea abandonar el consumo o
por no tener acceso a la misma. Si son los familiares los que generan la consulta
suelen demandar tratamiento y recursos asistenciales para el abandono del consumo
aunque la demanda tambin puede estar motivada por la sintomatologa aparecida
tras la suspensin del consumo.
Cuando la consulta se genera desde otro servicio mdico-quirrgico los motivos de
consulta pueden ser de ansiedad o agitacin en pacientes que deben permanecer en
urgencias o ingresados en una unidad mdico-quirrgica y por lo tanto no tienen
acceso a la sustancia.
En las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales, dentro del apartado
de los trastornos inducidos por sustancias, se define el sndrome de abstinencia para
el alcohol, anfetaminas y sustancias afines, cocana, nicotina, opiceos y sedantes,
hipnticos y sedantes (no se incluye la abstinencia a cannabinoides en el DSM-IV TR,
que s incluye el CIE-10). Se produce un sndrome especfico para cada sustancia
debido a la interrupcin de su consumo con sntomas somticos que varan de
acuerdo con la sustancia consumida. Es caracterstico que los enfermos cuenten que
los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la
sustancia.
ACTUACIN INMEDIATA
Los datos de la valoracin deben recoger detalladamente los siguientes datos:
a) Qu sustancias ha consumido? Precisar cantidad, el inicio del consumo y tiempo.
b) Cundo se produjo el ltimo consumo?
34
c) Qu sntomas han aparecido? Estos son nuevos o ya los haba presentado en

otras ocasiones? Recoger antecedentes previos de cuadros de abstinencia o
terapias de desintoxicacin y deshabituacin anteriores.
d) Por qu quiere dejar de consumir? Precisar si:
- Es de forma voluntaria.
- Est inducido por conflictos familiares.
- Est obligado a ello (el consumo es impedido por una enfermedad o
ingreso hospitalario).
e) Desea recibir ayuda para abandonar definitivamente el consumo, o slo acude
para recibir una dosis y paliar la sintomatologa? Prestar especial atencin en
abuso de benzodiacepinas y opiceos.
f) Qu problemas de salud tiene? Valorar la presencia de hepatopatas, infeccin
VIH y comorbilidad con otros trastornos psiquitricos.
g) Acude solo o acompaado? Valorar los apoyos sociales con los que cuenta.
Esta valoracin no ser posible si el paciente se encuentra agitado o si presenta un
cuadro confusional. Por ello habr que obtener estos datos de la historia clnica, de los
familiares si hubiere o con posterioridad
ALCOHOL
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Y FSICA
1. El sndrome de abstinencia
Aparece entre 4 y 12 horas despus de la ltima ingesta, mxima expresin a las
24-48 horas. Se presenta con mayor probabilidad en los sujetos que tienen un
consumo en las primeras horas de la maana.
Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rpida, que
empeora con la actividad motora o el estrs, cuando el paciente extiende las
manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoracin,
taquicardia, HTA, irritabilidad, nauseas, cefalea, insomnio, inquietud y ansiedad. En
esta fase pueden aparecer crisis comiciales.
2. Delirium tremens
Su aparicin es una complicacin de la abstinencia, suele aparecer de forma
gradual a los 2-3 das del ltimo consumo y su mxima expresin es a los 4-5 das.
El cuadro se caracteriza por una conciencia fluctuante obnubilada con
alucinaciones visuales, normalmente en forma de animales e insectos, junto con
una hiperactividad autnoma. Se suele acompaar de agitacin. Es frecuente la
35
presencia de fiebre y de convulsiones. Es tpica la presencia del llamado delirio

ocupacional, en que el paciente representa, en su confusin, su actividad laboral.
Estos sntomas pueden perdurar hasta cuatro semanas, aunque suelen
desaparecer a los 3-4 das, incluso sin tratamiento Las alteraciones del humor y la
presencia de insomnio puede persistir.
3. Alucinosis alcohlica
Cuadro asociado a una interrupcin o disminucin del consumo de alcohol, por lo
general a las 48 horas. En este caso la conciencia permanece clara y existen
alucinaciones auditivas, que producen gran terror al sujeto y suelen ser voces
claras amenazantes e insultantes. Se entienden que dichas alucinaciones duran al
menos una semana y prolongarse durante varias semanas. Los signos de
abstinencia autonmicos, tpicos del delirium tremens, son mucho menos
evidentes.
4. El sndrome de Wernicke-Korsakoff
Se suele iniciar como encefalopata repentina, con la triada (oftalmopleja, ataxia y
confusin; el orden de aparicin es en ese mismo orden y desaparicin en orden
inverso). Etiolgicamente se trata de un dficit de tiamina debida a factores
dietticos, genticos o mdicos. La encefalopata de Wernicke puede provocar la
muerte o, con mayor frecuencia, hasta un 80%, la amnesia de Korsakoff, un
trastorno amnsico crnico (que tambin puede iniciarse de forma subaguda).
La enfermedad de Korsakoff es una amnesia antergrada, en la que el paciente, al
ser explorado rellena los huecos de la memoria con hechos irreales. La triada de
este sndrome es la amnesia de fijacin, la desorientacin y la confabulacin.
5. Otros trastornos observados en el consumo de alcohol
Cuando el paciente se encuentra en el medio hospitalario es frecuente la
identificacin de sntomas secundarios al consumo crnico de alcohol. Las
complicaciones suelen dar sintomatologa neurolgica y es por tanto el servicio de
neurologa quien hace el diagnstico y seguimiento, no obstante, es conveniente
que se tenga en mente dichos trastornos, ya que en ocasiones suelen debutar con
alteraciones conductuales que motivan la solicitud de valoracin por el psiquiatra.
- Degeneracin corteza cerebral: demencia alcohlica.
- Degeneracin hepatocelular o encefalopata heptica: confusin, frontalidad,
hiperreflexia y flapping tremor (tpico las ondas trifsicas en el EEG)
- Sd. Marchiafava-Bignami: confusin en inicios agudos, junto con ataxia y
disartria.
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- Mielinolisis pontina central: tras reposicin rpida de hiponatremia crnica. La

clnica es la de seccin a nivel bulbar acompaada de confusin
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la abstinencia alcohlica, debido a su potencial letalidad, dependiendo de la
gravedad es necesaria la evaluacin analtica del estado hidroelectroltico, incluido el
calcio y magnesio. La determinacin analtica de la funcin heptica, incluido el tiempo
de protrombina, es asimismo necesaria si hay antecedentes o sospecha de afectacin
heptica.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO,
ALTA Y DERIVACIN
Son precisos frmacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol,
cuya dosis depender de la sintomatologa y su grado de control.
Todos los pacientes deben tratarse con 50 mg de tiamina intramuscular, que se
contina con 100 mg diarios de tiamina oral, 1 mg diario de cido flico, ingesta de
abundantes lquidos y consejo nutricional.
1. Deshabituacin
Si no presenta sntomas de abstinencia puede ser slo necesario el
acompaamiento familiar y la observacin domiciliaria. El marco de la urgencia no
es el lugar indicado para comenzar un tratamiento farmacolgico de
deshabituacin de alcohol, aunque si fuera estrictamente necesario se puede
realizar una prevencin de los sntomas de abstinencia mediante molculas
GABArgicas como las benzodiacepinas (e.g., cloracepato dipotsico 75-150
mg/da diazepam 15-30 mg/da lorazepam 4-8 mg/da). Otra alternativa, si
existieran antecedentes de delirium tremens, es un neurolptico (e.g., tiapride 600-
700 mg/da). El control posterior lo deber realizar su MAP junto con el psiquiatra.
En el caso de que el paciente deba permanecer en observacin de urgencias o
ingresado en una unidad mdico-quirrgica se debe establecer una pauta
preventiva, similar a la previa, para evitar el sndrome de abstinencia o el desarrollo
de delirium.
2. Abstinencia
Es preciso la administracin de una benzodiacepina (e.g., cloracepato dipotsico
50 mg o diazepam 10 mg, que se puede repetir en media hora si no hay clara
mejora). La pauta de mantenimiento puede variar segn la gravedad, p.e
diazepam 30-40 mg/da, cloracepato dipotsico 150-200 mg/da, lorazepam 7-9 mg
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da. Es preciso la observacin mdica durante 24-48 horas, aunque si las

condiciones familiares lo permiten esta podr realizarse a nivel domiciliario. El
control posterior lo realizar su MAP o la atencin psiquitrica especializada.
3. Delirium tremens
Es preciso asegurar la seguridad del paciente y de las personas a su alrededor
(posibilidad de pautar contencin mecnica si el paciente se encuentra agitado),
as como su ubicacin en un lugar tranquilo que evite demasiados estmulos
sensoriales. El tratamiento farmacolgico consiste en una benzodiacepina (e.g.,
diazepam 10-20 mg/da o cloracepato dipotsico 50 mg cada 6-8 h) junto a un
neurolptico incisivo (e.g., tiapride 700 mg/da). Hay que tener cautela con el uso
de neurolpticos por el riesgo de descenso del umbral convulsivo. Es importante
resear la elevada mortalidad que presenta este cuadro (1% con tratamiento), por
lo que se considera una urgencia mdica grave y ser preciso un control mdico
(somtico) del paciente en una planta de hospitalizacin. El control posterior lo
realizar su MAP junto con atencin especializada si expresa su intencin de
abandonar el consumo tras el alta hospitalaria.
4. Alucinosis alcohlica
El tratamiento de eleccin consiste en un antipsictico de alta potencia (e.g.,
haloperidol, 2-5 mg dos veces al da). El frmaco debera retirarse tan pronto como
cesen los sntomas y no es necesario continuarlo.
5. El sndrome de Wernicke-Korsakoff
El tratamiento etiolgico consiste en la recuperacin de niveles de tiamina, por lo
que 100 mg de tiamina parenteral, aumentando la dosis hasta que se resuelva la
oftalmopleja, puede evitar la progresin de la enfermedad. Tambin puede
administrarse sulfato de magnesio. La tiamina debera administrarse antes de
cualquier aportacin de glucosa. La oftalmopleja normalmente responde bastante
rpidamente, pero la ataxia de tronco puede persistir.
La abstinencia es el primer tratamiento para el sndrome de Korsakoff. Los
tratamientos farmacolgicos no han mostrado gran efectividad (clonidina o
fluvoxamina para la amnesia y el propranolol para el control de los ataques de ira).
6. Crisis convulsiva
Puede prevenirse si tiene antecedentes de haberlas sufrido, el tratamiento
preventivo es el mismo del de la crisis como tal, consiste en la administracin de
diazepam (10-20 mg) y debe combinarse con las pautas de tratamiento anteriores
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para el sndrome de abstinencia. Un tercio de los pacientes que presentan crisis

convulsivas desarrollan delirium tremens. Es preciso el control mdico hospitalario.
7. Recada tras periodo de abstinencia
Se debe de valorar su derivacin a unidades especficas de desintoxicacin
alcohlica en rgimen de ingreso. En estos casos ser prioritario el control de la
medicacin por los familiares, incluso pautas de retirada de la misma si se produce
un consumo conjunto de alcohol y medicacin.
Si la recada ha sido mientras estaba en tratamiento con un aversivo puede darle
un cuadro cuyos sntomas son causados por acmulo de acetaldehido y varan
segn la persona, desde enrojecimiento facial, cefalea, inquietud, taquicardia,
nauseas y vmitos hasta colapso cardiopulmonar, depresin respiratoria o infarto
de miocardio. Se debe quedar en observacin para evitar complicaciones descritas
mediante medidas de soporte, ya que no existe tratamiento especfico.
BENZODIACEPINAS
El inicio de los sntomas depende de la vida media de la sustancia, as las de vida
media, (e.g., lorazepam, oxazepam y temazepam), producen sntomas de abstinencia
a las 8-10 horas de la ultima dosis y alcanza la mayor intensidad al segundo da, a los
4-5 das la clnica va remitiendo. Si son de vida media larga, la clnica de abstinencia
no suele aparecer hasta la semana y alcanza su mxima expresin a las dos
semanas, disminuyendo despus gradualmente. El sndrome de abstinencia ser ms
grave en funcin de la dosis y del tiempo que se ha consumido la sustancia.
El cuadro de abstinencia se caracteriza por la ansiedad y la hiperactividad autonmica
(aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de
la tensin arterial, aumento de la temperatura y sudoracin), adems de temblor de
manos, insomnio, disforia, intolerancia a luz brillante y ruidos fuertes, agitacin
psicomotora y nuseas, que se acompaan a veces de vmitos.
En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal, si no se
tratan los sntomas de abstinencia. En la abstinencia grave puede producirse un
delirium sin caractersticas peculiares salvo la mejora por administracin de
GABArgicos
ALTA Y DERIVACIN
1. Abstinencia
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La abstinencia es potencialmente peligrosa, el tratamiento debe ir encaminado a la

administracin de la dosis mnima eficaz para el control de la sintomatologa. Se
debe administrar una benzodiacepina de vida media larga (e.g., diazepam 10-30
mg o cloracepato dipotsico 50-100 mg). La reintroduccin de la misma pauta que
tena previa al cuadro suele ser suficiente, adems se debe derivar a atencin
especializada ambulatoria.
2. Delirium
Se deben reintroducir de nuevo la dosis equivalente a la pauta de benzodiacepinas
que tomaba con anterioridad y mantener observacin mdica en un lugar tranquilo
que evite demasiados estmulos sensoriales. Si se desconoce la dosis previa se
debe administrar una dosis media de una benzodiacepina de vida media larga
(e.g., diazepam 10 mg) o de otros GABArgicos (e.g., clometiazol 192 mg).
COCANA
Tras la interrupcin de un consumo prolongado e intenso puede aparecer el sndrome
de abstinencia das despus, se puede prolongar semanas o meses despus en
algunas ocasiones.
Se caracteriza por la presencia de un estado de nimo disfrico, fatiga, cefalea, falta
de concentracin, pesadillas, insomnio o hipersomnia, bulimia e inhibicin o agitacin
psicomotoras. Puede haber anhedonia y deseo irresistible de cocana (craving). La
clnica es ms intensa en consumo de crack.
En la abstinencia aguda (crash) se suele producir tras perodos de consumo de dosis
altas y repetidas (runs o binges). Pueden aparecer sntomas depresivos con ideas o
comportamiento suicidas, que constituyen el problema ms grave observado durante
el crash u otras formas de abstinencia de cocana.
ALTA Y DERIVACIN
El tratamiento de la abstinencia a cocana no requiere medidas farmacolgicas salvo
que la sintomatologa ansiosa sea incapacitante, en que podr administrar de forma
puntual y va parenteral benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam 10-30
mg o cloracepato dipotsico 50-100 mg). Si aparece sintomatologa depresiva, se
debe valorar el riesgo suicida (ver captulo 13) para valorar un ingreso o derivar a
atencin especializada.
40
OPICEOS
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Y FSICA
El sndrome de abstinencia puede ser provocado por la interrupcin en su consumo o
la administracin de un antagonista opiceo (naloxona o naltrexona). Con opiceos de
accin corta como la herona, los sntomas de abstinencia aparecen entre las 4 y las
24 horas despus de la ltima dosis, alcanzando un mximo entre las 24 y las 72
horas, tras lo cual, remiten gradualmente en un perodo de 7-10 das. En las de accin
ms prolongada como la metadona, los sntomas pueden tardar 2-4 das en aparecer.
Los sntomas iniciales generalmente consisten en ansiedad, irritabilidad, inquietud,
disminucin del umbral al dolor (con frecuencia el dolor se localiza en la espalda y las
piernas) y necesidad irresistible de obtener opiceos (craving).
Posteriormente puede aparecer algunos o todos de los siguientes sntomas: nuseas o
vmitos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloereccin, aumento de
la sudoracin, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio, escalofros, HTA, taquicardia,
palidez, taquipnea, conducta agitada, estrabismo, hiperglucemia, ereccin y
eyaculacin espontneas, hipermenorrea, salivacin, temblores, rigidez, paresias y
convulsiones clnico episdicas.
Algunos de estos sntomas sirven para orientar inicialmente el diagnstico, como la
midriasis, la rinorrea o el lagrimeo y la diarrea.
La piloereccin y la fiebre se asocian a la abstinencia grave (no son frecuentes). Los
sntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses.
Entre los sntomas ms crnicos se incluyen ansiedad, disforia, anhedonia, insomnio y
deseo de droga.
ALTA Y DERIVACIN
1. Deshabituacin
Al igual que en el caso del alcohol, urgencias no es un lugar idneo para comenzar
un tratamiento de deshabituacin. Lo prioritario es informar sobre las posibilidades
que existen y ponerlo en contacto con un centro de ayuda especializada en
drogodependencias si lo hubiera o con el centro de salud mental. Una vez all,
podr comenzar un tratamiento de mantenimiento con metadona o un programa de
desintoxicacin. En cualquier caso nunca debe comenzarse una pauta con
metadona u otros agonistas opiceos en urgencias. Tampoco debe comenzarse
una pauta de desintoxicacin salvo si acude acompaado de familiares que se
puedan responsabilizar del tratamiento.
41
La pauta para aliviar el malestar asociado sera con un agonistas 2 (e.g., clonidina
0.15 mg/8h, vigilando la tensin arterial) y analgsicos no opioides, aunque esta
puede variar dependiendo de la cantidad consumida. El control lo debe realizar en
su psiquiatra habitual. En el caso de que el paciente deba permanecer en
urgencias por un tiempo prolongado o incluso ingresado en una unidad mdico-
quirrgica podr comenzarse una pauta para evitar los sntomas de abstinencia
como la anteriormente reseada.
El tratamiento con metadona es una opcin si el paciente esta en un programa de
deshabituacin. Se debe contactar con su mdico o centro de seguimiento para
averiguar la dosis pautada, si esto no es posible, se administrar una dosis de
metadona 40-50 mg con otra de rescate de 10-20 mg si se objetiva abstinencia.
2. Abstinencia
Se debe valorar con atencin la situacin general del paciente, adems de la
comorbilidad psiquitrica.
Si la situacin mdica global (se incluye la evaluacin psiquitrica) del paciente es
grave, se debe valorar la posibilidad de administracin de un neurolptico de perfil
sedante (e.g., 25 mg de levomepromacina o clorpromacina). La va de
administracin ser parenteral con el fin de evitar su manipulacin.
Si identificamos a un paciente cuya intencin es, nicamente, la obtencin de una
dosis de frmacos, debemos proceder al alta, no sin antes explicarle los medios
existentes de ayuda.
Se debe remitir a su centro habitual de seguimiento y en caso de no existir
derivarlo a atencin especializada a toxicomanas.
ANFETAMINAS Y DERIVADOS
El sndrome de abstinencia de anfetaminas se presenta entre pocas horas y varios
das despus de la interrupcin o reduccin del consumo prolongado de dosis altas de
anfetaminas. Los sntomas ms acusados, aparecen habitualmente tras un episodio
de consumo intenso a dosis altas.
Se caracteriza por aparicin de humor disfrico y fatiga, insomnio o hipersomnia,
pesadillas, inhibicin o agitacin psicomotriz y apetito incrementado, la prdida de
peso es caracterstica del consumo abundante de estimulantes mientras que el
incremento del apetito con una rpida ganancia de peso lo es de la abstinencia. Puede
42
haber anhedonia, con sntomas depresivos durante varios das que pueden ir
acompaados de ideas suicidas.
ALTA Y DERIVACIN
Al igual que con la cocana, el tratamiento se realizar cuando la sintomatologa sea
incapacitante y de forma puntual con benzodiacepinas de vida media larga de forma
parenteral (e.g., diazepam 10 mg). Se debe valorar la ideacin suicida para valorar el
ingreso y se debe, en caso de proceder al alta, derivarlo al centro de
drogodependencias.
BIBLIOGRAFIA
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43
5
INQUIETUD
J.J. Carballo Belloso, M. Garca Moreno
En el lenguaje comn se utilizan mltiples vocablos que limitan la extensin de este

concepto, entendido como puente entre la vida afectiva del sujeto y la psicomotricidad,
y recogen, con una mayor preponderancia, uno de los dos aspectos. As,
preocupacin, turbacin, desazn muestran la afectacin de una emocin en una
persona. Por otro lado, nerviosismo, desasosiego, agitacin hacen hincapi en el
componente motriz.
MOTIVO DE CONSULTA
Diferentes situaciones clnicas pueden presentar como uno de sus sntomas ms
predominantes la inquietud. Definida como falta de sosiego y de reposo, provoca un
sentimiento negativo que impide el descanso, determina la atencin e impulsa al
movimiento.
INQUIETUD PSICOMOTORA
Pertenece al grupo de los psicomovimientos (separados de aquellas manifestaciones
motrices que son expresin de una patologa orgnica subyacente, que es necesario
descartar). Se incluye dentro de los movimientos concernientes a la expresin
espontnea.
INQUIETUD Y AFECTIVIDAD
Para algunos autores la inquietud designara un estado de inseguridad que parasita al
ser humano para no dejarle -por unos momentos al menos- su capacidad plena de
concentracin. Este sentimiento de inseguridad muestra que, como todo sentimiento,
no es slo una experiencia mental sino que tambin se hace extensivo a las
alteraciones que el sujeto percibe en el resto del organismo.
ACTUACIN INMEDIATA
Derivado de este doble componente, la atencin en urgencias de un paciente que
presenta inquietud ha de dirigirse a la exploracin especfica y simultnea de ambas
fuentes de informacin:
a) Discurso no verbal: refleja la conducta estrictamente motora: inquietud
psicomotora.
44
INQUIETUD
b) Discurso verbal: nos acerca al mundo cognitivo-emocional del paciente en el

momento de la entrevista: inquietud y afectividad
4. Trastornos del estado de nimo: mana
5. Trastorno del estado de nimo: depresin
7. Trastornos de la alimentacin
9. Trastornos en la infancia
La inquietud psicomotora es definida como un estado de hiperactividad presente en
determinados pacientes en los que se observa que sus acciones no estn dirigidas ni
elaboradas hacia la consecucin de un fin determinado. Al observar dichas actividades
se presenta un cambio continuo de objetivos que refleja un desasosiego interno. Como
sntoma motor, la inquietud se podra estudiar junto a otras manifestaciones
psicomotoras patolgicas en un orden vertical. La inquietud psicomotriz
correspondera a una forma menor de las alteraciones motrices. La cima la
conformara la agitacin psicomotriz. Sin embargo, es necesario recoger esta
manifestacin sintomtica motora en el contexto de una exploracin psicopatolgica
ms global. As, ha de valorarse el nivel de conciencia, que puede verse disminuido en
ciertas condiciones mdicas. La apariencia puede afectarse en cuadros orgnicos y en
trastornos psicticos y puede observarse una disminucin del aseo personal y un
descuido en el vestir. El discurso, en muchas ocasiones estar alterado y entrecortado
por incontinencia emocional. La latencia en las respuestas puede aumentar por verse
dificultado el proceso del pensamiento por la incapacidad del paciente en alejar del
mismo aquello que le intranquiliza. La capacidad de fijar y mantener la atencin puede
verse tambin disminuidas. La exploracin del estado de nimo es fundamental para
identificar posibles trastornos afectivos. Como proceso emocional la inquietud tendra
dos momentos: uno mental, estrictamente ntimo, no observable, y otro, extra-mental,
manifestado en las modificaciones que tiene lugar en la superficie corporal (rostro, piel,
45
postura) y en el funcionamiento fisiolgico (e.g., alteraciones cardiacas, alteraciones

respiratorias, urinarias, digestivas) y que s son observables.
La aparicin en el contenido del pensamiento de ideacin delirante nos har
sospechar la presencia de trastornos psicticos. Si se objetiva alteraciones
sensoperceptivas que condicionen la psicomotricidad del paciente, stas servirn de
gua para el tratamiento del paciente. Las alteraciones de la conducta alimentaria:
restriccin alimentaria, conductas purgativas, uso de laxantes y vmitos, ejercicio fsico
excesivo tambin han de explorarse. La inquietud puede tambin afectar al ritmo
sueo-vigilia y producir insomnio. Debido a la impulsividad que puede asociarse con
las alteraciones psicomotoras, as como a las alteraciones emocionales que pueden
acompaarla, es necesario evaluar el contenido del pensamiento que nos haga
sospechar de posible auto y/o heteroagresividad, as como la ideacin y planificacin
autoltica si la hubiera.

a) Constantes vitales y exploracin fsica.
Segn los resultados de esta exploracin, se puede solicitar:
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) ECG
f) Txicos en orina
g) Alcoholemia
h) Pruebas de imagen: TAC craneal
i) Pruebas funcionales: EEG
Adems de las causas orgnicas que originan agitacin psicomotriz (ver captulo
2), se puede observar inquietud en aquellas condiciones mdicas que originen
sndromes psicticos (enfermedad neurolgica, endocrina, metablica,
hepatorrenal), sndromes afectivos y ansiosos.
46
INQUIETUD
La inquietud como sntoma aparece en cuadros de intoxicacin y de abstinencia a

sustancias. Mencin aparte merece el cuadro denominado como acatisia. Definida
como una necesidad imperiosa de movimiento, de cambiar de lugar o de postura,
as como de incorporarse o de movilizar continuamente las piernas. Se ha
relacionado frecuentemente su aparicin con la instauracin de un tratamiento
neurolptico aunque tambin se ha descrito con la ingesta de otros agentes
farmacolgicos no neurolpticos (e.g., metoclopramida, reserpina, tetrabenacina,
levodopa y agonistas de la dopamina, flunaricina, etosuximida, metisergida,
amoxapina). A menudo la acatisia puede diagnosticarse errneamente como
ansiedad o aumento de agitacin psictica y puede conducir a un incremento de la
dosis de la medicacin antipsictica, que generalmente, exacerba la enfermedad.
Las mujeres de mediana edad tienen un riesgo de acatisia significativo. De este
modo, la acatisia se ha descrito como un fenmeno ms estrictamente motor, que
lo diferencia de la inquietud psicomotriz, al no ser tan relevante el componente
emocional descrito anteriormente. Ha surgido el concepto de pseudoacatisia que
se observa en pacientes con escaso rendimiento cognitivo y que no presentan
correlato subjetivo alguno ante la tensin interna.
La produccin psictica que acontece tanto en pacientes con un primer episodio,
como en aquellos que han sufrido uno o varios brotes psicticos, puede
manifestarse desde el punto de vista comportamental como una alteracin en el
nivel psicomotor del individuo. La extraeza del propio cuerpo, o de la situacin en
que el paciente se ve inmerso, con vivencias de despersonalizacin y de
desrealizacin (ms frecuentes en el trema), pueden objetivarse como conductas y
movimientos sin sentido. En estos pacientes adems de la exploracin sobre
trastornos psicomotores, habra de explorarse especficamente la presencia de
alteraciones sensoperceptivas, trastornos del pensamiento y trastornos de la
afectividad y objetivar la normalidad del nivel de conciencia y la ausencia de
deterioro de funciones cognoscitivas.
4. Trastorno del estado de nimo: mana
La exaltacin maniaca puede afectar a la psicomotricidad, puede observarse
inquietud psicomotriz e incluso agitacin psicomotriz. Al ser esta ltima ms
llamativa y generadora de mayor nmero de interacciones conflictivas, es la que se
observa ms frecuentemente en los dispositivos de urgencias.
47
Aunque el ncleo sintomatolgico que suele presentarse con mayor frecuencia es

la alteracin del estado de nimo (desesperanza, tristeza, irritabilidad), puede
observarse una alteracin en el comportamiento motor (enlentencimiento, inquietud
e incluso agitacin psicomotriz), as como otros sntomas que se recogen en los
criterios diagnsticos de un episodio depresivo como disminucin del inters en las
cosas y de experimentar placer, alteraciones del apetito y del sueo, sentimiento
de inutilidad o de culpa, pensamientos de muerte, falta de energa y capacidad
disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
6. Trastorno de ansiedad
Los sntomas de los sndromes ansiosos son mltiples y su presentacin puede
combinar diferentes elementos:
- Emocional: tensin e inquietud internas, inseguridad, despersonalizacin,
miedos.
- Cognicin: preocupaciones, expectacin aprensiva, anticipacin de peligros o
amenazas, hipervigilancia.
- Conductual: inquietud psicomotora, exageracin de la respuesta de alarma,
conductas de evitacin.
- Somticos: alteracin del sueo, del apetito, sntomas cardiorrespiratorios,
msculo-esquelticos, neurovegetativos, digestivos.
Tanto en la anorexia y la bulimia puede observarse sntomas de inquietud
relacionados no slo con la alimentacin sino derivados de alteraciones fsicas
(alteraciones electrolticas) y psiquitricas (ansiedad, depresin) concurrentes.
Algunas pacientes anorxicas muestran un continuo desasosiego interno que se
acompaa de hiperactividad y pueden realizar ejercicio fsico intenso a pesar de la
debilidad corporal observable.
La inquietud motora puede observarse en cualquiera de los trastornos de
personalidad.
9. Trastornos de la infancia
Aunque durante la primera infancia los nios presentan una elevada inquietud,
existen diferentes trastornos en los que se puede observar una inquietud
subsidiaria de tratamiento psiquitrico: retraso mental, trastornos autsticos, as
como en el sndrome por dficit de atencin e hiperactividad.
48
INQUIETUD
Los pacientes que presenten un cuadro orgnico responsable de la inquietud sern
estudiados por medicina interna de urgencias. A este servicio le corresponder la
planificacin teraputica ms adecuada.
El tratamiento de la intoxicacin requerir en un primer momento la evaluacin del
servicio de medicina interna de urgencias.. La acatisia inducida por frmacos
requiere valorar la posologa de los mismos. En el tratamiento de urgencias de la
acatisia relacionada con el empleo de neurolpticos es preferible emplear
inicialmente un frmaco adicional por va intramuscular como biperideno 4 mg. Si
la respuesta es favorable y remiten los sntomas motores y de tensin interna, se
dar de alta al paciente. Este continuar con su tratamiento neurolptico y se
aadir el frmaco anticolinrgico por va oral (biperideno 2-4 mg). Posteriormente,
a nivel ambulatorio, se podr disminuir el tratamiento neurolptico o modificar el
mismo con un adecuado control y seguimiento del paciente. La acatisia puede ser
ms refractaria al tratamiento con anticolinrgico que los sntomas extrapiramidales
secundarios a la medicacin neurolptica. En estos pacientes refractarios al
tratamiento anticolinrgico, se pautar benzodiacepinas o betabloqueantes para el
control de la sintomatologa acatsica.
3. Psicosis esquizofrnica y otras
La sintomatologa psictica aleja al paciente de la realidad compartida y su
inquietud estar condicionada por la aparicin de alteraciones sensoperceptivas
(alucinaciones auditivas, olfatorias), percepciones e ideaciones delirantes, as
como vivencias de despersonalizacin y desrealizacin, por lo que adems de
medicacin ansioltica ser necesario el utilizar frmacos neurolpticos, de accin
ms sedante cuanta mayor alteracin en la esfera motriz presente el paciente.
4. Trastornos afectivos y de ansiedad
La presencia de sintomatologa ansiosa y/o depresiva puede incluir inquietud y
ser necesaria la introduccin de frmacos de tipo benzodiacepina que permitan
un mayor control tanto desde el punto de vista cognitivo-emocional, como en la
esfera motora. Cuando el correlato fisiolgico corporal acompaante (taquicardia,
sudoracin, dificultad respiratoria) aparece muy manifiesto es preferible el uso de
benzodiacepinas de vida media corta o ultra corta, como lorazepam 1-5 mg Si la
49
inquietud se ve mantenida durante el da, es preferible el uso de benzodiacepinas

de vida media larga (diazepam 5-10 mg; cloracepato: 10-20 mg).
5. Trastornos de la alimentacin y trastornos de personalidad
La inquietud si es muy limitante es necesario tratarla farmacolgicamente mediante
frmacos ansiolticos de vida media corta o larga segn la duracin de la
sintomatologa y la intensidad de la misma.
En el retraso mental y en los trastornos autsticos la inquietud se observa
frecuentemente. Si existen alteraciones comportamentales graves o se observa
agitacin psicomotriz se puede emplear tratamiento neurolptico.
CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION

La inquietud puede presentarse en diferentes cuadros clnicos que sern los que
condicionen el lugar del tratamiento ms adecuado una vez finalizada la entrevista
psiquitrica de urgencias.
Aquellos pacientes que presenten un cuadro orgnico responsable de la inquietud
sern derivados a medicina interna de urgencias. En pacientes con sintomatologa
psictica, es sta adems del medio en el que el vive,lo que condiciona la actitud, ms
que la presencia aislada de inquietud. En los pacientes con cuadros afectivos habr de
valorarse la presencia de un posible riesgo tanto auto como heteroagresivo
principalmente. La inquietud que acompaa a los trastornos de ansiedad, trastorno de
personalidad y trastorno de la alimentacin puede resolverse en muchas ocasiones en
el mbito de urgencias tras la instauracin de un tratamiento ansioltico. Si no se
objetiva riesgo autoltico ni heteroagresividad, el paciente presenta una adecuada
contencin socio-familiar y se compromete con el tratamiento ambulatorio, puede
derivarse al paciente a los dispositivos asistenciales comunitarios. Si por el contrario
estos trastornos limitan la autonoma del paciente, se objetiva riesgo auto o
heteroagresivo, no se dispone de un grupo de apoyo suficientemente contenedor o
presenta otras caractersticas de descompensacin, el paciente podra permanecer en
el rea de observacin psiquitrica. Si tras el perodo de observacin la exploracin
psicopatolgica no se ha modificado suficientemente el paciente ingresara en la
unidad de hospitalizacin del servicio de psiquiatra.
En aquellos pacientes infantiles, principalmente con retraso mental o trastornos del
espectro autista, que presentan heteroagresividad marcada, se valorar la existencia
de un sostn familiar efectivo. En caso contrariom se plantear un ingreso en unidades
50
INQUIETUD
especficas. El sndrome por dficit de atencin e hiperactividad puede valorarse en

urgencias. Sin embargo la introduccin de tratamiento con metilfenidato ha de
realizarse a nivel ambulatorio.
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51
6
INHIBICIN PSICOMOTRIZ
L. Garca Thuring
MOTIVO DE CONSULTA
Se va a abordar en este captulo el manejo en urgencias de los pacientes cuyo motivo
de consulta es, en sentido amplio, la disminucin de la actividad psicomotriz. Este
sntoma se unir a otros que se discuten en otros captulos en la mayora de los casos,
lo cual facilitar la orientacin diagnstica y, por ello, la actuacin en urgencias. Sin
embargo, en algunos pacientes se produce como manifestacin cardinal del trastorno
subyacente en un momento dado, por lo que es posible encontrarse ante una urgencia
cuyo motivo sea nicamente un estado de hipoactividad, ya sea en forma de
disminucin de la actividad motora, descuido personal o de las responsabilidades
habituales o, en casos extremos, cese total o casi total de las actividades motoras.
La inhibicin psicomotriz, sensu stricto, es el retardo en la iniciacin de los actos
motores (retardo psicomotor) o el enlentecimiento en su realizacin (bradicinesia). El
grado sumo de inhibicin, en el que no existe movimiento alguno recibe el nombre de
acinesia. La disminucin de los gestos recibe el nombre de hipomimia. La disminucin
de los movimientos de forma voluntaria recibe el nombre de negativismo (si es pasiva)
o de oposicionismo (si es activa). Se trata de un fenmeno afn al mutismo (negativa a
hablar).
La consulta puede ser decisin del paciente o de sus acompaantes, que en todo caso
debern ser entrevistados.
ACTUACIN INMEDIATA
Se deben tomar las constantes vitales del paciente. Tambin se debe realizar una
anamnesis breve que nos oriente acerca de las posibles repercusiones orgnicas de la
sintomatologa del paciente (p.e deshidratacin). En caso de encontrara anomalas
deber ser valorado por el servicio de medicina interna.
La inhibicin psicomotriz es un signo cardinal de los trastornos depresivos graves. Sin
embargo, ante un paciente que no se mueve espontneamente, o que lo hace de
52
forma llamativamente lenta, o que se opone a ser movido, o que no habla, el abanico
de posibles diagnsticos es amplio:
3. Psicosis esquizofrnica y otras
5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos
Es de suma importancia recoger la historia psiquitrica previa, ya sea con la
informacin que aporta el paciente, o a travs de la entrevista con los acompaantes,
ya que, sin ser determinante, orientar en muchos casos para la filiacin del cuadro.
La historia del episodio actual tambin puede ser muy ilustrativa, su evolucin aguda o
subaguda, la presencia o no de acontecimientos estresantes, la presencia de otros
sntomas acompaantes, la respuesta a tratamientos, la fluctuacin o no del cuadro
Los elementos ms interesantes en la exploracin psicopatolgica son:
a) Aspecto: El descuido personal, los signos de deshidratacin o desnutricin, etc.
informan de la gravedad del cuadro. El contacto y la reactividad pueden ser
mayores o menores, lo que tambin aporta informacin en esa direccin.
b) Nivel de conciencia: La presencia de estados de conciencia no ntida, o la afeccin
de la atencin y la concentracin, pueden corresponder a cuadros disociativos o a
sndromes orgnico-cerebrales.
c) Discurso: Montono o enlentecido, en algunos casos mutismo.
d) Pensamiento: Especialmente importante la presencia de ideas delirantes, que, de
forma no patognomnica, pueden orientar segn sus caractersticas, a un trastorno
afectivo (ideas delirantes congruentes con un estado de nimo triste o eufrico), a
un trastorno primariamente psictico (ideas delirantes extraas) o a un trastorno
disociativo (desiderativas y pueriles).
e) Sensopercepcin: Pueden aparecer alucinaciones, cuyo valor es similar al de las
ideas delirantes.
f) Estado anmico: Su exploracin es esencial para la filiacin de la inhibicin (ver
captulo 12). Es importante explorar la presencia de ideas de muerte o de suicidio.
g) Nivel de angustia
53

Se debe realizar una exploracin completa, incluyendo una detallada exploracin
neurolgica. Como pruebas complementarias son necesarias:
a) Bioqumica
b) Hemograma
Opcionalmente se puede pedir:
c) Txicos en orina
d) TAC craneal
Si aparece focalidad neurolgica, o si por cualquier otro motivo se sospecha un
sndrome orgnico cerebral.
El diagnstico en urgencias es slo de orientacin, y se basar en la historia previa, en
las exploraciones realizadas y en los datos de la entrevista psiquitrica.
Pueden cursar con hipoactividad psicomotriz aunque no asocien sintomatologa
depresiva comrbida.
Demencia: ms probable cuanto ms avanzada sea la edad. La instauracin suele
ser ms insidiosa (meses) y no es necesario que se acompae de sintomatologa
depresiva. En los casos de demencia multiinfarto, que evolucionan en escalera,
con empeoramientos bruscos sucesivos, suele haber una historia previa
compatible con deterioro cognitivo. La sintomatologa, incluyendo la inhibicin
psicomotriz, suele ser poco fluctuante. Generalmente se encuentran otros signos y
sntomas derivados del deterioro cognitivo, en el discurso, en el pensamiento, en la
orientacin, etc.
Otros trastornos orgnicos cerebrales: El caso ms representativo es el del
mutismo acintico, por lesiones prefrontales. El diagnstico se obtendr con ayuda
de las exploraciones complementarias.
2. Trastorno por sustancias
Principalmente la intoxicacin por herona y otros opiceos, benzodiacepinas,
consumo crnico por cannabis, abstinencia de anfetaminas en consumo crnico
(ver captulos 3 y 4)
Con relativa frecuencia se producen estados de hipoactividad psicomotriz, como
consecuencia de la desconexin con el medio resultante de la actividad delirante o
54
alucinatoria. En algunos casos se puede producir un autntico sndrome catatnico

(formado por negativismo, catalepsia, esterotipias, obediencia automtica y
ecosntomas, sin necesidad de que estn presentes todos).
La inhibicin se acompaa de alteraciones en el pensamiento o sensoperceptivas
que son detectables a travs del discurso o se pueden sospechar por las
alteraciones conductuales que provocan.
La depresin mayor es la primera posibilidad diagnstica. Por otra parte, en
algunas fases manacas la hiperactividad psquica produce una ausencia casi total
de movimientos, constituyendo un estado de estupor manaco. Se debe sospechar
un trastorno depresivo en los casos en los que el proceso se instaura de forma
subaguda (semanas), y si se acompaa de otros signos o sntomas de carcter
depresivo, tales como ideas sobrevaloradas o deliroides de ruina, culpa o
enfermedad, nimo depresivo, anhedonia, hiporreactividad del humor, anergia,
insomnio.
Pueden llegar a producir estados de estupor, con disminucin o abolicin de la
actividad psicomotriz. Generalmente existe un estresor desencadenante. La
conciencia tpicamente est afectada (estrechamiento, hipoprosexia o
desorientacin)
La historia previa, la evidencia de ganancia secundaria y la fluctuacin sintomtica
son tpicas. Pueden adoptar voluntariamente una posicin negativista, por ejemplo,
para evitar el alta o forzar el ingreso.
Generalmente el objetivo de la atencin en urgencias es la filiacin del cuadro y su
derivacin al dispositivo adecuado, ya que la mayora de los trastornos que subyacen
al paciente con inhibicin psicomotriz son susceptibles de tratamiento a medio o largo
plazo.
La actuacin en urgencias debera ir orientada a facilitar la recogida de los datos
suficientes para orientar el diagnstico. Para ello se debe interrogar a los
acompaantes del paciente, en especial si son ellos los que indicaron la consulta. La
entrevista con el propio paciente, en los casos en los que se asocia un componente
ansioso significativo, se puede ver facilitada con la administracin de medicacin
55
ansioltica (e.g., diazepam 5-10 mg). Tambin es recomendable, en general, el

abordaje en entrevistas cortas, aunque sea necesario realizar ms de una.
Demencia: La inhibicin psicomotriz no suele responder significativamente a la
farmacopea, salvo en los casos en los que existe un componente depresivo
marcado, por lo que en muchas ocasiones la actuacin debe ir encaminada a
garantizar la adecuada nutricin e hidratacin, en casos extremos empleando una
sonda nasogstrica. Si existe un desencadenante somtico se debe tratar de forma
especfica.
Otros trastornos orgnicos cerebrales: El tratamiento psiquitrico no es efectivo
para este sntoma.
Se debe tratar el cuadro especfico (ver captulos 3 y 4)
Se debe emplear la estrategia global de tratamiento de las psicosis.
El tratamiento de eleccin en los cuadros de inhibicin de origen depresivo son los
antidepresivos, asociados o no a benzodiacepinas en funcin de la sintomatologa
ansiosa. El inicio de un tratamiento antidepresivo en un paciente con inhibicin
psicomotriz puede constituir una situacin de riesgo si existen ideas de suicidio,
que podran actuarse ante la desinhibicin producida por el frmaco.
Antidepresivos de efecto rpido, tales como la mirtazapina (dosis inicial 15-30 mg,
aumentando hasta 60 si es necesario) pueden ser una buena eleccin, aunque su
rapidez de accin condiciona un mayor riesgo de conductas autolesivas.
Se emplean para su tratamiento benzodiacepinas, va oral o, si no existe
colaboracin, va intramuscular (por ejemplo diazepam 5 a 10 mg/8 a 12h). En
algunos casos son efectivos los neurolpticos de baja potencia.
Constituyen un problema de difcil abordaje, ya que se debe evitar la consecucin
de ganancias secundarias que pueden perpetuar el cuadro. Los frmacos son
poco efectivos, aunque se pueden emplear de forma sintomtica. En lneas
generales se debera evitar el ingreso, e intentar localizar el estresor que ha
motivado el episodio agudo, ayudando a su elaboracin verbal. Para ello son en
ocasiones necesarias varias entrevistas, que pueden realizarse en urgencias o
56
remitiendo al paciente a su psiquiatra de referencia si se puede garantizar una

adecuada contencin y observacin domiciliaria.
CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIN

El alta hospitalaria se podr llevar a cabo cuando el diagnstico sea claro, el paciente
se muestre conforme con el tratamiento y las condiciones en su domicilio
(acompaamiento y contencin) garanticen la ausencia de riesgos.
La presencia de sintomatologa psictica es, en trminos generales, criterio de ingreso
hospitalario. Los trastornos orgnicos cerebrales no son, en general, susceptibles de
ingreso en unidad de agudos, y deben ser valorados por el servicio de medicina
interna, de cara a tomar las medidas oportunas (ingreso o derivacin a consultas). Los
trastornos disociativos de instauracin reciente pueden ser tratados en observacin de
urgencias durante un periodo corto (12-24 horas), valorando el alta o el ingreso en
funcin de la evolucin.
Los trastornos afectivos sern susceptibles de ingreso cuando se tema un riesgo para
el paciente con el tratamiento ambulatorio, principalmente ante la presencia de ideas o
planes autolticos. Se debe tener en cuenta que la instauracin de un tratamiento
antidepresivo, en especial si es de accin rpida, puede producir una mejora de la
actividad psicomotriz, activando al paciente, con un aumento del riesgo autoltico, por
lo que slo debe plantearse esta opcin si se puede garantizar la contencin
ambulatoria a cargo de la familia.
Las actitudes regresivas en trastornos de personalidad no deben en principio ingresar
en la unidad de hospitalizacin. Se debe explicar al propio paciente y a sus
acompaantes la conveniencia de no fomentar actitudes regresivas y la opcin del
tratamiento ambulatorio.
En cualquier caso en el que, por causa psiquitrica, se produzca una situacin de
riesgo (e.g., deshidratacin o inanicin), independientemente del diagnstico, est
indicado el ingreso hospitalario.
Debe derivarse al paciente a otras reas de especialidad siempre que encontremos
datos de riesgo vital o patologa urgente o potencialmente grave subsidiara de
evaluacin y tratamiento mdico, como pueda ser una intoxicacin, la presencia de
sintomatologa neurolgica o infecciosa grave, etc.
57
BIBLIOGRAFIA
Crespo JM. Sndrome de despersonalizacin. En: Vallejo J, editor. rboles de decisin
en psiquiatra. Barcelona: Jims, 1999: 8-9.
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Menchn JM. Inhibicin psicomotora. En: Vallejo J, editor. rboles de decisin en
58
CONDUCTA EXTRAVAGANTE
7
S. Ovejero Garca, E.M. Surez del Ro
MOTIVO DE CONSULTA
Por conducta extravagante se entiende un comportamiento exagerado en relacin al
medio y/o a la situacin con manifestaciones caricaturescas y distorsionadas del
comportamiento normal. Se puede acompaar de alteraciones psicomotrices
(manierismos, esterotipias), pero lo fundamental es la distorsin exagerada de la
conducta. La mayora de las veces implica a la expresin del sujeto, que puede ser
verbal o no verbal. Esta ltima, se manifiesta a travs de vestimentas y adornos
llamativos, inadecuados e impropios.
ACTUACIN INMEDIATA
Lo primero que hay que valorar es la posibilidad de:
a) Agitacin: habr que actuar inmediatamente con medidas fsicas y/o
farmacolgicas (ver captulo 2)
b) Riesgo de fuga: se tendr que tener en cuenta si los acompaantes, si los hubiera,
se pueden hacer cargo de la permanencia en urgencias, o si, por el contrario,
debemos garantizarla mediante el personal de seguridad.
En alguna ocasin, debido a las alteraciones de conducta que ha mostrado el individuo
en el entorno, viene acompaado por las fuerzas del orden pblico, en estos casos es
importante conocer la situacin legal del paciente.
5. Trastornos de Ansiedad: Trastornos disociativos
7. Retraso mental
59
9. Trastornos del sueo

10. Simulacin
Ante un paciente que presenta alteraciones de comportamiento, en el sentido de estar
haciendo rarezas, estas exageraciones pueden ser por lo inapropiado en ese
determinado momento y situacin o rara per se.
Se debe valorar el aspecto del paciente con cuidado, ya que se deben buscar
anomalas en la vestimenta, en el aseo, en el peinado. La cantidad o cualidad de los
adornos y la adecuacin de la ropa con el tiempo metereolgico. En la actitud se debe
observar la suspicacia del paciente en la entrevista, as como la actitud que toma ante
las preguntas en la exploracin (e.g., aporta detalles y expone abiertamente
sintomatologa psictica rpidamente, exhibindose).
La exploracin del nivel de la conciencia es importante y urgente, ya que puede
tratarse de un cuadro que curse con delirium. En el caso de normalidad del nivel de
conciencia se debe evaluar las funciones superiores como son la capacidad de
abstraccin, clculo, juicio adems de la de orientacin, atencin y memoria
(antergrada y retrgrada). Desde el principio de la entrevista, o incluso antes con
ayuda de los acompaantes, se tiene que valorar la esfera psicomotriz, buscando
cambios recientes o lejanos en el tiempo, o la existencia de movimientos llamativos en
el cuerpo o gestos grotescos en la mmica. En la entrevista se debe escuchar el
discurso del paciente, tanto en su contenido, en que pueden existir alteraciones con
ideas delirantes, como en la velocidad y curso. La comprensibilidad del discurso
tambin hay que tenerlo en cuenta, y comprobar si esa ininteligibilidad es fruto de
alteraciones en el pensamiento (e.g., neologismos, incoherencia) o fruto de un
problema en la articulacin o emisin de sonidos y, aunque pueda parecer una
obviedad, se debe tratar de identificar la nacionalidad y cultura del paciente.
En estos cuadros, las alteraciones conductuales pueden ser fruto de alteraciones
sensoperceptivas, por lo que una bsqueda de alucinaciones y/o pseudoalucinaciones
es importante, as como las caractersticas de stas.
La exploracin de la afectividad tambin es importante. La repercusin afectiva, si
existe, que tienen en el paciente estas alteraciones de la conducta (si es congruente o
no) y su estado de nimo en ese momento es importante para poder orientar
correctamente el diagnstico.
60
Tambin hay que ver si existe una congruencia global de la sintomatologa y una
repercusin emocional de esa conducta extravagante, que en la produccin
intencionada de los sntomas no se observan en ocasiones. Si se sospecha que los
sntomas est siendo fingidos se debe explorar los incentivos que tiene el paciente
para presentar este comportamiento, aunque esta sospecha debe ser tomada como tal
y no como cierta, ya que existe patologa psiquitrica que puede manifestarse de una
forma que parezca excesivamente caricaturesca.

a) Tomar las constantes vitales (presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y
la realizacin de una exploracin fsica
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) Txicos en orina
Si existen sospechas de consumo de alcohol:
f) Alcoholemia
Opcionalmente, si la exploracin lo indica
g) TAC craneal
h) EEG
En aquellos casos en que haya una alteracin del nivel de conciencia se debe
indicar el origen orgnico. En caso de delirium, las alteraciones conductuales se
sitan en momentos de confusin, aunque las alteraciones de conducta no suelen
ser extravagancias, sino ms bien extraas para la biografa del individuo (e.g.,
orinar en lugares impropios, desnudarse en la calle). Estas conductas se suelen
acompaar de otros sntomas propios de los estados confusionales, como son las
distorsiones de la realidad en la percepcin o vagas ideacin delirante.
En los cuadros orgnicos de curso insidioso como tumores, en que el nivel de
conciencia puede estar conservado, y las alteraciones en la conducta son ms
sutiles, por loa que comportamiento ms o menos extravagante se da con cierta
frecuencia. En las etapas iniciales de algunas demencias, se observa una
desinhibicin parcial, en que el individuo puede actuar de forma llamativa y lo
61
extrao es en la actitud (e.g., vestirse de forma claramente juvenil, coquetear de

forma inapropiada). La actitud entonces es de indiferencia al confrontarle. En otras
ocasiones la extravagancia radica en la desorientacin o despistes y aparece la
extravagancia en el aspecto (e.g., presentarse en ropa de casa en una reunin).
En las crisis epilpticas, al haber una alteracin del campo de la conciencia, se
puede actuar de forma impropia en las distintas situaciones sociales, la existencia
de un periodo poscrtico y sensacin de rareza al resolverse la crisis orientan en
este sentido.
Las intoxicaciones por las distintas sustancias, principalmente por alcohol, pueden
acompaarse de conducta extravagante y desinhibida. En estas situaciones la
sintomatologa conductual no viene sola y aparecen alteraciones en la marcha,
fetor enlico u otros signos fsicos de intoxicacin por otras sustancias (ver captulo
3)
En primer lugar en las descompensaciones psicticas puede haber alteraciones
llamativas en el comportamiento y mostrarse inadecuadamente en actos sociales
que produzcan extraeza o incluso alerta. Estas alteraciones pueden provenir de
alteraciones sensoperceptivas o en el pensamiento, como ya se apuntaba antes.
En las esquizofrenias defectuales es fcilmente reconocible la existencia de
manierismos o esterotipias, que resultan de una caricaturizacin de los
movimientos normales.
Las conductas extravagantes son propias de la exaltacin del estado afectivo, por
lo que suelen vestir de forma espectacular, con colores vivos y con adornos que
demuestran su estado de nimo aumentado. Se suelen acompaar de prepotencia
cuando se les confronta, al sentirse excepcionalmente bien, puede hacer lo que le
venga en gana, aunque el resto de la gente no aprecie lo inmejorable de su
comportamiento y aspecto.
En los estados depresivos no son frecuentes las manifestaciones extravagantes en
el comportamiento.
La unin de un estrechamiento de la conciencia junto con una personalidad
predispuesta a ser el centro de atencin supone un terreno abonado para todo tipo
de conductas y aspectos extravagantes. De hecho, cuanto ms extravagante sea
62
la conducta ms se debe pensar en estos estados, ya que el control que pudiera

existir, se disipa al focalizar la atencin en parte de la realidad.
En los casos de disociacin ms leves, la actitud es de perplejidad, con una
psicomotricidad normalmente aumentada y extraa, el aspecto puede ser normal,
aunque no es lo habitual. Se observa objetos poco comunes en el ornamento, ropa
llamativa por color o forma. El aseo puede estar, en cambio, descuidado. Lo ms
extravagante suele ser las preguntas y conversaciones del paciente, que sugieren
un estar en otro lado. Se tiene normalmente una amnesia total o parcial de lo
ocurrido durante el periodo disociativo.
Es importante conocer el estado previo, as como identificar posibles estresantes.
Los rasgos histrinicos, sobre todo, suelen comportarse en mayor o menor medida
por el hecho de ser vistos por el resto de la gente. En los Trastornos de
personalidad esto se convierte en la forma de estar en el mundo, y por tanto
podrn protagonizar espectculos extravagantes en distintas ocasiones, sobre
todo en presencia de pblico. La ausencia de terceras personas hace dudar en
parte de estos diagnsticos cuando existen alteraciones conductuales grotescas.
7. Retraso mental
Las conductas extraas en estos pacientes suelen ser comunes, pero son
persistentes y no suelen motivar consultas en urgencias. Estn, ms bien,
relacionadas con el aspecto externo, como ropa y complementos inusuales.
En los sonambulismos se puede observar conductas automticas ms o menos
complejas, aunque su diagnstico en relacin con el momento de la alteracin, as
como la amnesia de lo ocurrido facilitan mucho el diagnstico.
En la edad infantil, la patologa que puede en algn caso confundirse con
extravagancias a la hora de comportarse es el Sd. de Gilles de la Tourette, el cual
adems de la emisin de sonidos guturales y coprolalia, se caracteriza, sobretodo,
por la presencia de tics complejos motores que pueden producir extraeza a su
alrededor.
10. Simulacin
Este diagnstico debe ser valorado con cuidado. Nos orienta el hecho de la poca
repercusin afectiva as como la artificialidad y estereotipado de las conductas
63
como de enfermedad mental. Se debe indagar acerca de un motivo para la

simulacin (e.g., conseguir medicacin ansioltica) para evitar las manipulaciones.
Segn sea la causa del cuadro se tendr que efectuar el tratamiento, que por lo
general compete a otras especialidades mdicas y la actuacin por parte del
servicio de psiquiatra ser la de intentar controlar sintomticamente estas
alteraciones conductuales para evitar un riesgo al paciente o a terceros.
La pauta, en cuadros de delirium, con neurolpticos incisivos, con pocas
interacciones farmacolgicas puede ser evaluada (e.g., tiapride 300-600 mg/da).
Los antipsicticos de nueva generacin pueden ser una opcin a valorar debido a
la menor incidencia de sntomas extrapiramidales.
Si se sospecha de un cuadro cognitivo y las conductas son muy disruptivas, se
puede pautar una dosis baja de neurolptico y remitir al servicio de neurologa para
que valoren la introduccin de frmacos especficos.
El tratamiento ser en funcin de la sustancia responsable de las alteraciones
conductuales. Si la intoxicacin etlica no presenta riesgos hacia el paciente o
terceros se debe esperar a que se vaya metabolizando el alcohol y que vaya
remitiendo la sintomatologa, en caso que sea necesario una contencin se debe
valorar, adems de la restriccin fsica, el uso de benzodiacepinas (e.g.,
clorazepato 25 mg) vigilando el nivel de conciencia. En caso de que empiece a
bajar se debe pautar flumazenilo.
La intoxicacin por otros txicos, entre los que se incluyen los farmacolgicos, se
debe esperar a que remita la sintomatologa segn se vaya eliminando del
organismo. Si es necesario, se puede plantear el uso de medicacin para el control
conductual con benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25 mg).
En casos de descompensacin psictica se debe plantear un aumento de la dosis
habitual del tratamiento neurolptico y ansioltico que tome habitualmente. Si el
paciente ha dejado la medicacin o se trata de un primer episodio de debe
introducir medicacin antipsictica de segunda generacin (risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulpride).
64
Las conductas iterativas de esquizofrenias defectuales no mejoran por un

tratamiento puntual, aunque cambios en la medicacin pueden resultar
beneficiosos. Estos cambios no deben ser pautados desde la urgencia y, por lo
general, se requerir un ingreso para evaluar dicho cambio.
En los cuadros manacos se requiere, en general, un ingreso para poder controlar
las alteraciones conductuales. La medicacin consiste en un neurolptico tpico
(e.g., haloperidol 5-10 mg/da) o atpico (e.g., risperidona 3-6 mg; olanzapina 20-30
mg) adems de la medicacin ansioltica (e.g., clorazepato 25-100 mg/da).
En las hipomanas, las alteraciones de conducta pueden ser menos graves, e
incluso pueden no requerir ingreso, para ello se debe contar con un apoyo familiar
importante que asegure el retorno al hospital si observan un empeoramiento o
estancamiento. Se debe, aumentar la medicacin ansioltica si la tuviera pautada, o
introducirla si no fuera as (e.g., clonazepam 1-3 mg/da) y plantearse la
introduccin de un neurolptico como los reseados antes aunque a una dosis
menor.
El objetivo con el tratamiento consiste en que el paciente vuelva a restablecer el
campo de la conciencia, para ello disminuir el nivel de ansiedad es lo prioritario. Se
tiene que introducir tratamiento ansioltico a una dosis media-alta (lorazepam 2-10
mg) y mantener al paciente en observacin para ver la evolucin. En caso de
observarse una clara mejora se puede plantear el alta, advirtiendo a los
acompaantes de la posibilidad de reaparicin del cuadro, por las fluctuaciones
que existen, y que si as fuera volvieran al hospital. Si no existe tal mejora en un
tiempo prudencial, como son 24 horas, se debe indicar un ingreso hasta su
resolucin.
Hay que identificar la causa precipitante de tal conducta y que el paciente exponga
sus puntos de vista. Si el nivel de ansiedad del paciente es elevado (evaluar signos
de ansiedad) se puede plantear el uso puntual de medicacin ansioltica,
preferiblemente por va parenteral. En casos de que las alteraciones en la
conducta persistan y sean graves, se puede hacer una contencin fsica y/o
qumica hasta que stas no continen. Es conveniente recordar a los familiares el
grado de capacidad de control que el paciente tiene y el componente voluntario
65
que puede existir, aunque esto no implica que en situaciones que requieran una
contencin ms prolongada, se pueda plantear un ingreso breve con este fin.
7. Retraso mental
El control de dicha sintomatologa no pertenece al medio de urgencias, aunque
una conducta muy disruptiva puede hacer que se plantee la posibilidad de
introducir una medicacin hasta el control por parte de su mdico habitual. La
medicacin puede ser neurolpticos a dosis bajas (haloperidol 1-3 mg; quetiapina
25-100 mg), ya que tratamientos con estabilizadores del nimo (e.g.,
carbamazepina) no resuelven el problema agudo y no se deben introducir sin un
seguimiento posterior.
El tratamiento del Sd. de Gilles de la Tourette no se debe iniciar en la urgencias,
aunque si presenta alteraciones conductuales importantes, la introduccin de un
antipsictico atpico a dosis bajas (e.g., risperidona 0.25-1 mg, segn gravedad,
edad y peso) puede paliar, en parte, la sintomatologa conductual disruptiva.
No suele ser la urgencia donde se plantee este tratamiento en pacientes con
sonambulismo conocido, aunque si debe serlo la evaluacin por parte del servicio
de medicina interna en aquellos casos de aparicin reciente en sujetos adultos.
Valorando cada caso, se puede pautar benzodiacepinas, que suprimen el estadio
IV del sueo y se debe recomendar la instalacin de medidas de seguridad en
escaleras y ventanas para evitar accidentes.
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIN

En los casos en que el origen sea orgnico y est produciendo una alteracin del nivel
de conciencia es el servicio de medicina interna el que debe de tomar la
responsabilidad del tratamiento y valoracin del cuadro. En el resto de los casos se
deben plantear los posibles riesgos para el paciente o para terceros el alta y en
medida de esto plantear el ingreso o la derivacin a los dispositivos ambulatorios.
En casos de mana y episodios psicticos se debe proponer el ingreso, en hipomana
se puede plantear el alta siempre que exista apoyo familiar.
En los cuadros disociativos, como ya se ha dicho, se deben evaluar en las primeras 24
horas y segn la respuesta al tratamiento realizar un ingreso o proceder al alta con
control ambulatorio.
66
En los Trastornos de personalidad y las alteraciones conductuales en el contexto de

un retraso mental, el ingreso no tiene, normalmente, un objetivo teraputico, aunque
ste se puede plantear en situaciones muy conflictivas y de difcil control ambulatorio
por la familia y los dispositivos mdicos.
Ante la sospecha de una simulacin se debe ser precavido y no olvidar que se trata de
una evaluacin de un paciente en un corte transversal, por lo que ante la duda es
preferible realizar un ingreso para aclarar la situacin. Una vez se tenga la certeza de
la simulacin del cuadro se puede proceder al alta.
BIBLIOGRAFIA
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MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatra. Barcelona:
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67
8
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
J.J. Carballo Belloso, S. Ovejero Garca
El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus aspectos, se ha sealado como

una de las situaciones ms frecuentes de urgencia en medicina. La conducta del
paciente puede ser tan variada, que puede ir desde una extrema agitacin psicomotriz
a la inmovilidad del coma.
Definir el trmino de conciencia entraa una especial dificultad ya que en su definicin
es necesario considerar otras reas del conocimiento psquico como la atencin,
orientacin y memoria.
Clsicamente se han diferenciado las alteraciones cuantitativas o de nivel de
conciencia de las alteraciones cualitativas de la conciencia. El objetivo de este captulo
es el de profundizar en las primeras de ellas.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Se entiende por sensorio el nivel de alerta y de atencin normal junto a la
conservacin de las funciones cerebrales superiores. Un sensorio normal ocupa tanto
la vigilia como el sueo.
Los diferentes grados de afectacin del sensorio conforman los diferentes trastornos
cuantitativos de la conciencia: obnubilacin, somnolencia, sopor, coma y muerte
cerebral.
ACTUACIN INMEDIATA
Si se observa alteracin en el nivel de conciencia en algn paciente, este habr de ser
remitido al servicio de medicina interna de urgencias sin dilacin, debido a la
posibilidad de progresin en la afectacin del nivel de conciencia hasta el coma o la
muerte si no se toman las medidas teraputicas adecuadas.
La disminucin del nivel de conciencia, por definicin, slo puede estar originada por
causas mdicas o exgenas. Las causas ms frecuentes son:
1. Trastornos mentales orgnicos (tabla 8.1)
68
Tabla 8.1. CAUSAS ORGNICAS DE DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
DEGENERATIVOS METABLICAS
Demencias seniles o preseniles complicadas Uremia
Porfiria
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO Trastornos hepticos
Tumor cerebral Alteraciones electrolticas
Hematoma subdural Alcalosis/acidosis
Absceso cerebral Hipercapnia
TRAUMA ENDOCRINAS
Traumatismo crneo-enceflico Crisis hipertiroidea
Mixedema
INFECCIONES Crisis adisoniana
Encefalitis Hipopitutarismo
Meningitis Hipo/hiperparatiroidismo
Infeccin por VIH Precoma diabtico
Sfilis subaguda meningovascular Hipoglucemia
Septicemia
Neumona HIPOXIA/ANOXIA
Malaria cerebral Bronconeumona
Tifus Fallo congestivo cardiaco
Tripanosomiasis Arritmias cardiacas
Corea de Sydenham Hemorragia intestinal
Postanestesia
VASCULARES
Trombosis o embolismo cerebral agudo DFICIT VITAMNICOS
Hemorragia subaracnoidea Tiamina
Encefalopata subaracnoidea cido nicotnico
Lupus eritematoso sistmico B12
cido flico

Cualquier sustancia puede originar una disminucin del nivel de conciencia, bien
por las dosis o por idiosincrasia. Lo ms frecuente es observarlo por el consumo de
alcohol. El sndrome neurolptico maligno es la complicacin ms grave del uso de
neurolpticos y se acompaa de disminucin del nivel de la conciencia junto a
fiebre, alteraciones autonmicas, rigidez muscular y hallazgos de laboratorio
tpicos como leucocitosis y CPK elevada.
69
Deben explorarse las funciones cerebrales superiores, que son las que se afectan
fundamentalmente. Se ha de valorar la orientacin del paciente, en que es importante
recordar que se afectar primero en tiempo, luego en espacio y finalmente en persona.
Esto servir de gua para determinar el grado de alteracin en el nivel de conciencia
(la desorientacin en persona indicara el grado mayor de afectacin). La capacidad de
fijar y mantener la atencin se ver disminuida (hipoprosexia). La memoria (remota,
reciente, inmediata) el juicio y pensamiento abstracto, tambin se vern alterados.
Adems ha de recogerse datos acerca de su discurso (espontaneidad, latencia en las
respuestas, tono), conducta motora (inhibicin, conducta de oposicin, agitacin)
humor y reactividad afectiva. Asimismo ha de evaluarse la presencia de cambios de
hbitos personales, presencia o ausencia de ideacin delirante y/o alteraciones
sensoperceptivas, as como la rapidez de instauracin de los sntomas. Es muy
importante obtener informacin adicional por parte de familiares o allegados al
paciente.
Los grados de descenso del nivel de conciencia son:
I. Obnubilacin
Es un debilitamiento ligero de la conciencia. Los estmulos externos precisan de
una intensidad mayor para hacerse conscientes. El pensar discurre con alguna
dificultad y de un modo incompleto, aunque todava existe un reconocimiento de la
situacin. Sin estimulacin (al dejar solo al paciente) parece estar sumido en el
sueo. Pero puede an deambular y actuar de un modo ordenado. El paciente
puede ser despertado mediante estmulos verbales o tctiles. Entiende rdenes
sencillas (dar la mano, mostrar la lengua), es capaz de obedecerlas aunque
lentamente. Puede estar desorientado y se expresa escasamente de forma verbal.
II. Somnolencia
Es una disminucin de la actividad vigil con una inclinacin excesiva al polo
hipntico. El paciente se muestra aptico, intensamente lentificado y somnoliento.
Puede ser despertado mediante estmulos verbales o fsicos. Al ser despertado
puede mostrarse al principio extraado, pero puede posteriormente orientarse de
forma parcial. No muestra ya manifestaciones espontneas sino escasos
movimientos de defensa o de retirada y rectifica su postura. El tono muscular se
halla algo disminuido. El reflejo de deglucin y el tusgeno estn disminuidos.
III. Sopor
70
Se diferencia del anterior en intensidad o en profundidad. Slo se puede despertar

al paciente con esfuerzo mediante estmulos intensos. No se obtendr respuesta
verbal. S se dan movimientos de defensa. Hay una disminucin del tono muscular.
La respiracin es casi siempre lenta y profunda pero rtmica.
IV. Coma
Forma prolongada de suspensin global de la conciencia. En ellos no es posible
despertar al paciente. Incluso con los estmulos ms intensos no se provocan
movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular est muy disminuido. El
precoma y los cuatros estadios de coma se diferencian en base a signos
neurolgicos y electroencefalogrficos. En el precoma estn conservados el reflejo
pupilar a la luz y el reflejo corneal, pero estn ausentes los reflejos cutneos y los
reflejos tendinosos perifricos. En el coma estn abolidos los reflejos pupilar y
corneal.

La importancia de la realizacin de estas pruebas radica en que cuando aparecen
simultneamente signos psicolgicos y vitales, estos ltimos son los que condicionan
la exploracin. El servicio de medicina interna tras la valoracin inicial del paciente del
modo antes mencionado, solicitar las pruebas diagnsticas complementarias
pertinentes en cada caso.
Especial precaucin habr de tenerse con pacientes que presenten:
a) Signos vitales anormales
b) Incontinencia de esfnteres recientes
c) Focalidad neurolgica
d) Valores metablicos anormales
Los cuadros que producen disminucin del nivel de conciencia se presentan
nicamente en cuadros orgnicos y trastornos por consumo de sustancias, por lo que
el diagnstico diferencial habr que realizarlo el servicio de medicina interna.
CRITERIOS DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIN

Todo paciente que acuda a urgencias y presente una disminucin del nivel de
conciencia ha de permanecer en mbito hospitalario para la realizacin del estudio de
la afectacin de su sensorio.
71
Dado las mltiples patologas orgnicas sealadas anteriormente que pueden causar
esta condicin, el servicio de medicina interna realizar el tratamiento de las mismas y
de este servicio depender la decisin de su tratamiento as como de que el paciente
permanezca en observacin o sea ingresado en el hospital.
OTROS CUADROS CON PRESENTACIN CLNICA SIMILAR: ESTUPOR

Existen otros trastornos, como el estupor, que se presentan en la clnica de forma
parecida a una alteracin del nivel de conciencia. Es muy importante resear que no
se trata de una alteracin del nivel de la conciencia, ya que la conciencia est clara y
que se trata de una acinesia por bloqueo, por lo que se encuadra este trastorno dentro
de las alteraciones en la psicomotricidad.
4. Trastorno del estado el nimo: mana
7. Simulacin
Los cuadros de estupor han de valorarse en el contexto de una integridad del nivel de
conciencia, con lo que la exploracin de la misma es la primera evaluacin a realizar.
Debido a la imposibilidad de obtener informacin verbal por parte del paciente, la
exploracin de la psicomotricidad, tanto activa como pasiva, resulta la tarea
fundamental en estos pacientes. En la exploracin activa es importante recoger la
aparicin de posiciones forzadas, describir si la acinesia es laxa o tensa. Si fuera tensa
es necesario resear si existe o no negativismo. En los casos de impregnacin
neurolptica aparece de forma caracterstica lo que se ha denominado: rueda
dentada.
En el estupor de causa orgnica, los estmulos a los que se somete al paciente suelen
dar respuestas anmalas. Se diferencia del coma en la posibilidad de sacar,
transitoriamente, al paciente de su estado u observar una respuesta efmera al dolor.
72
En el estupor psiquitrico el sensorio, la reactividad sensorial y los reflejos estn

conservados y las exploraciones electroencefalogrficas son normales.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) ECG
f) EEG
g) TAC cerebral
Si existen sospechas de consumo de txicos:
h) Alcoholemia
i) Txicos en orina
La mayora de los pacientes estuporosos tienen una disfuncin cerebral difusa. Las
causas orgnicas de estupor agudo ms graves se localizan a nivel medular o en
regin medio-cerebral que aumentan la presin intracraneal. La localizacin ms
frecuente se sita en la regin mesenceflica. Generalmente se acompaan de
otras manifestaciones neurolgicas. Existen otras causas extracerebrales: uremia,
hipoglucemia, hepatopatas, enfermedad de Cushing, alteraciones electrolticas
post-quirrgicas, hipopituitarismo e hiperparatiroidismo. Tambin estas condiciones
mdicas se acompaan de otras alteraciones sistmicas.
La impregnacin neurolptica puede ocasionar cuadros de estupor. Habr que
sospechar esta situacin ante pacientes con historial psiquitrico conocido que
reciban tratamiento antipsictico y presenten alteraciones en la motilidad en rueda
dentada. Hay que diferenciar este cuadro de un sndrome neurolptico maligno.
Anteriormente se mencion que el sndrome neurolptico maligno aunque presenta
alteraciones motoras, s disminuye el nivel de conciencia, y, adems, presentaba
otros signos clnicos y analticos acompaantes tpicos, por lo que la valoracin
inmediata por el servicio de medicina interna de urgencias es necesaria.
73

El estupor esquizofrnico es principalmente un fenmeno catatoniforme. La
postura del paciente suele ser fija y extraa, que raramente presentan pacientes
orgnicos ni melanclicos. Al observar al paciente se tiene la impresin de un
sufrimiento ntimo, como paralizado por terror. Se cree que el estupor puede
representar una forma extrema del bloqueo del pensamiento. La flexibilidad crea y
las posturas forzadas son signos caractersticos, aunque no son patognomnicos,
Aunque las manifestaciones ms frecuentes de este trastorno afectivo suelen
acompaarse de exaltacin e incluso agitacin psicomotriz, algunos pacientes
pueden presentar paradjicamente un bloqueo de su actividad fsica secundario a
la aceleracin de su pensamiento, que le desborda o a las alteraciones
sensoperceptivas que percibe.
El estupor melanclico puede ser tan profundo como el esquizofrnico. Puede
iniciarse con un retardo psicomotor que progresa hasta una inhibicin motora
completa. El rostro puede reflejar tristeza y desesperanza, aunque a veces se
muestra aptico y vaco. A pesar de la torpeza intelectual, se considera que puede
existir un delirio de gran actividad que puede relatar el paciente tras el periodo
estuporoso.
Los estupores psicgenos suelen ocurrir en situacin de estrs. Otros signos de
conversin histrica pueden observarse frecuentemente y facilitan el diagnstico.
Algunos autores consideran que se trata ms de un estado de mutismo que de
estupor. Se observa un reflejo corneal normal, ausencia de reflejo de Babinski as
como ausencia de obnubilacin o confusin.
7. Simulacin
El diagnstico de simulacin es un diagnstico de exclusin y no puede realizarse,
por lo tanto, sin haber descartado las posibilidades diagnsticas tanto orgnicas
como psiquitricas descritas previamente.
Los cuadros de estupor requieren una valoracin inicial del servicio de medicina
interna.
1. Trastornos mentales orgnicos y producidos por sustancias
74
Si se objetiva causa orgnica o txica del cuadro, el servicio de medicina interna

ser quien decida el plan teraputico posterior.
El tratamiento del la impregnacin por neurolpticos requiere la supresin de stos
junto con la administracin de un anticolinrgico (e.g., biperideno 5 mg repetible),
con precaucin de no producir un cuadro confusional.
2. Esquizofrenia, psicosis esquizofeniformes y de los trastornos afectivos
Adems de tardar en responder, suelen ser resistentes a los tratamientos
convencionales, por lo que es frecuente que sea necesario su ingreso hospitalario
en el servicio de psiquiatra. Se han reportado beneficios con TEC para casos
refractarios a la medicacin.
3. Trastornos de ansiedad: trastono disocistivo
El estupor histrico o mutismo histrico puede resolverse en el rea de urgencias.
Suele requerir medicacin ansioltica (e.g., diazepam 10 mg). El estupor de origen
psicgeno puede tambin resolverse en algunos casos con midazolam va
endovenosa pero esta actitud teraputica requiere medidas de control mdico ms
estrictas. En la medida de lo posible se intentar mantener al paciente en
urgencias en un lugar tranquilo y silencioso y se plantear el ingreso en la unidad
de hospitalizacin psiquitrica si tras ms de 24 horas en el rea de urgencias no
se ha obtenido mejora sintomatolgica. Es importante conocer las fuentes de
estrs del paciente as como contactar con informadores familiares.

Los cuadros de estupor de tipo histrico y psicgenos que se resuelven en el rea de
urgencias pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. Aquellos cuadros de
estupor secundarios a una patologa afectiva o esquizofrnica requieren ingreso
hospitalario hasta la estabilizacin clnica del trastorno subyacente.
Si se objetiva una causa orgnica se derivar al paciente al servicio de medicina
interna.
BIBLIOGRAFIA
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Enguix S, Conde Lopez V, Espino Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercs C,
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Rojo Sierra M. En torno a la conciencia humana. Valencia: Promolibro, 1995.
76
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
9
R. Ojea Quintela, L. Giner Jimnez
Los distintos tipos de fallos en la percepcin no son el objetivo de este manual, aunque
conviene recordar las diferencias entre dos grandes grupos dentro de las alteraciones
de la fidelidad perceptiva:
a) Ilusiones
El objeto existe y su percepcin difiere de la real, es percibido con distintas
cualidades.
b) Pseudopercepciones
El objeto no existe. Existe una percepcin sin objeto, sin estmulo, es decir, se ven,
oyen, se palpan, se huelen cosas que en la realidad no existen. Hay diferentes
pseudopercepciones, aunque las ms importantes son:
- Alucinacin: Se vive un objeto irreal como real, tiene las mismas caractersticas
que la percepcin de objetos reales incluso se ubica en el espacio real.
- Pseudoalucinacin: El objeto percibido (inexistente) se ubica en un espacio
interior y distinto.
- Alucinoidia: tiene las mismas caractersticas de la alucinacin, salvo que se
hace una crtica adecuada, se interpreta la percepcin como falsa. El juicio de
realidad est conservado.
MOTIVO DE CONSULTA
La demanda de ayuda es:
a) De forma voluntaria por tener la sensacin de ver u or cosas que no existen en
realidad. Suelen acudir preocupados.
b) Por mediacin de familiares u otros servicios mdico-quirrgicos que han
observado conductas anmalas en el paciente secundarias a las alucinaciones. En
estos casos el paciente suele haber sido trasladado de forma involuntaria.
ACTUACIN INMEDIATA
Esta sintomatologa, en muchas ocasiones, hace que la conducta del paciente sea
difcilmente previsible, por lo que es conveniente valorar:
a) Posibilidad de fuga antes, durante y despus de la entrevista.
77
b) Posibilidad de agitacin o conducta auto/heteroagresivad, para as proteger la

integridad tanto del paciente como la de los que le rodean.
Una vez valorado el riesgo que puede haber, se debe proceder a la exploracin del
paciente para realizar una orientacin diagnstica.
El primer paso para la orientacin del cuadro consiste en recoger los antecedentes
mdicos del paciente. El hecho de tener una enfermedad psiquitrica no implica a sta
como la causa del cuadro alucinatorio, por lo que establecer esta relacin de forma
precipitada puede provocar un retraso en el diagnstico de una enfermedad de mayor
gravedad vital. El origen del cuadro alucinatorio puede ser:
5. Trastornos del estado de nimo: depresin
9. Retraso mental
10. Simulacin
Lo primero que hay que valorar es el nivel de conciencia, el estado de nimo, el
contenido del pensamiento (ideacin delirante), uso y abuso de txicos (cannabis,
LSD, xtasis, setas alucingenas y cocana), cambios de medicacin recientes. Hay
que tener en cuenta el alto porcentaje de pacientes con falta de cumplimiento
teraputico, por lo que hay que explorar el insight y el cumplimiento en pacientes con
antecedentes psiquitricos. Es necesario investigar si estas percepciones las ha tenido
con anterioridad.
La descripcin de las alucinaciones debe ser lo ms exhaustiva posible:
Visuales:
- Las puede describir detalladamente?
- Desaparecen cuando les presta ms atencin?
- Las ha visto con anterioridad (e.g., una imagen en una fotografa)?
78
- Son en el paso de la vigilia al sueo o viceversa?

- Es una confusin con un objeto o es que est all realmente?
- Lo est viendo ahora?
- Son desagradables?
Auditivas:
- Dnde las oye?
- Reconoce las voces?
- Hablan en primera, segunda o tercera persona? Qu le dicen?
- Son reales o producto de su cabeza?
- Las est oyendo ahora?
- Desaparecen cuando intenta prestarles atencin?
- Son desagradables?
Se debe prestar atencin en las implicaciones afectivas que tiene el paciente mientras
describe las alucinaciones, as como las posibles interpretaciones que haga de ellas.
En el caso de pacientes con historia de alucinaciones crnicas, hay que ser cuidadoso
en un posible cambio del tipo o contenido alucinatorio, ya que puede implicar un
empeoramiento en la enfermedad conocida o nuevos sntomas de una enfermedad
concurrente que es vivenciada de forma patolgica.

Es obligado las constantes bsicas. En lo posible, se deben realizar exploraciones
complementarias con el fin de descartar un origen orgnico al sndrome alucinatorio,
ya que es una sintomatologa relativamente frecuente en enfermedades con afectacin
neurolgica y/o general como las enfermedades infecciosas, endocrinas, metablicas,
o por estados carenciales e intoxicaciones. Son necesarias las determinaciones de:
a) Bioqumica (importante la glucemia)
b) Hemograma
c) Anlisis de orina
d) Txicos en orina
e) Radiografa
Opcionalmente, si por la clnica se objetivan sintomatologa neurolgica, la
presentacin del cuadro es atpica (ya sea por la sintomatologa como por la edad), o
antecedentes de traumatismo o convulsiones, se debe valorar la posibilidad de
solicitar:
f) TAC craneal
79
g) EEG
Es importante recordar que no siempre una clnica con predominio de sintomatologa
psiquitrica es sinnimo de enfermedad psiquitrica, ya que puede ser la expresin de
una enfermedad mdica subyacente no diagnosticada. Tampoco se debe obviar que
los pacientes psiquitricos tambin padecen enfermedades somticas.
Clsicamente, se ha tratado de relacionar el tipo de alucinacin con la enfermedad.
Estas relaciones estn basadas en experiencias y deben ser tomadas como
orientaciones.
Es imprescindible la exploracin del nivel de conciencia. Una conciencia alterada
implica un sufrimiento cerebral por un cuadro somtico agudo o subagudo.
Si la conciencia est sin alteraciones y las alucinaciones se critican como irreales,
especialmente las visuales (gran viveza de colores y formas), habr que pensar en
una afectacin cerebral de evolucin progresiva o en procesos expansivos en el
SNC (e.g., tumores). Las alucinaciones olfativas y gustativas son difciles de
objetivar, son tpicas de la epilepsia y pueden dar lugar a un delirio secundario.
No existen formas caractersticas de las alucinaciones segn el tipo de txico,
aunque de forma general se ha observado la similitud entre las alucinaciones en la
psicosis esquizofrnica y la intoxicacin por cannabis. La cocana presenta de
forma clsica en el delirio de formicacin o Sd. de Ekbom (alucinaciones tctiles
de parsitos arrastrndose sobre o bajo la piel existen adems ilusiones
interpretadas como de perjuicio. Las anfetaminas pueden producir
pseudoalucinaciones. La intoxicacin por alucingenos (LSD, xtasis, setas)
produce alucinaciones e ilusiones visuales, con gran movimiento y multitud de
colores, con cambios en la forma (metamorfopsias), se hace una critica parcial y se
viven placenteramente (de lo contrario producen un mal viaje).
La abstinencia a alcohol o disminucin de la cantidad consumida puede producir
dos cuadros alucinatorios tpicos, el delirium tremens y la alucinosis alcohlica. El
delirium tremens se caracteriza por la alteracin en el nivel de la conciencia junto
con alucinaciones visuales (generalmente microzoopsias), la presencia de
alucinaciones inducidas es caractersticas (e.g., se le induce al paciente a ver
insectos en la pared). La alucinosis alcohlica se presenta con claridad de
80
conciencia y las alucinaciones suelen ser auditivas; el paciente las vive con gran
terror y no hace crtica adecuada de ellas.
Las alucinaciones visuales secundarias a frmacos son relativamente frecuente
(e.g., ranitidina, fentanilo y levodopa). La accin anticolinrgica de muchos
frmacos puede producir estos cuadros, en casos graves se acompaa de otros
signos como son la fiebre, taquicardia, sudoracin, midriasis y confusin.
Los flashbacks, producidos por LSD principalmente, consisten en un periodo de
tiempo en que se vuelve a vivir la experiencia producida por la droga sin consumo
de sta, no suelen haber alucinaciones aunque si distorsiones perceptivas.
En la esquizofrenia y los trastornos esquizofreniformes las pseudopercepciones
tpicas consisten en pseudoalucinaciones auditivas, que pueden ser:
- En primera persona o autoescucha.
- En segunda persona: voces que dialogan, insultan u ordenan acciones.
- En tercera persona: una o varias voces que comentan los actos o
pensamientos.
Las voces no suelen ser integradas en el concepto de persona que habla, sino que
el ente como tal es la voz, que puede ser reconocida o no. En ocasiones se
escuchan cuando no se le presta atencin y desaparecen cuando se atienden.
Las alteraciones en otros campos perceptivos suelen ser enrevesadas,
extravagantes, poco comprensibles, como son las de metamorfosis, corrientes
elctricas (hpticas), movimiento (cinestsicas), o las sensaciones corporales
anmalas (cenestsica).
No son frecuentes, cuando aparecen suelen compartir caractersticas con las que
aparecen en la esquizofrenia. Las pseudoalucinaciones pueden tener un tinte
desde paranoide, hasta megalomanaco, ya sea por el origen de la voz (e.g.,
divinidad) como por el contenido.
Tampoco son frecuentes pero si caractersticas, en las depresiones con sntomas
psicticos puede existir adems de un delirio estructurado, alteraciones
sensoperceptivas en distintas esferas:
- Auditivas: alucinaciones con voces en segunda persona que le recuerdan lo
culpable e inservible que es uno.
81
- Visuales: suele corresponder a imgenes eidticas (imagen previamente

registrada en la memoria que se proyecta en la realidad). Si existen
alucinaciones propiamente dichas, suelen ser de contenido funesto
- Olfativas o gustativas: el contenido es escatolgico.
- Cenestsicas: las alucinaciones corporales tpicas del delirio nihilista de
Cottard.
Se acompaan de un estrechamiento del campo de la conciencia, se est como
ido, no se entera de toda la realidad sino de una parte de sta. El contenido
alucinatorio puede ser de todo tipo, aunque las alteraciones ms caractersticas
son las alucinaciones visuales a la vez que auditivas, muy complejas. Es
caracterstica la forma de describirlas, en que existe una teatralidad en la expresin
junto con una indiferencia afectiva con respecto al contenido. Suele existir amnesia
lacunar del episodio cuando finaliza.
Se observan fundamentalmente los trastornos del cluster A y el trastorno lmite de
la personalidad, es decir, en los trastornos prximos a las psicosis. En los
primeros, el trastorno esquizoide y esquizotpico, las pseudopercepciones son
parecidas, aunque menos extraas. En los segundos, las descompensaciones del
trastorno lmite de la personalidad suelen acompaarse de pseudoalucinaciones o
alucinaciones auditivas con poca componente afectivo, que se critican con
facilidad.
Se debe llamar la atencin de la posible mimetizacin de la sintomatologa
alucinatoria con los de otros enfermos mentales cuando han estado en contacto
(e.g., durante un ingreso) con los mismos.
Cuando las alucinaciones son en el periodo del paso de la vigilia al sueo o
viceversa (alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas respectivamente), pueden
orientar hacia un diagnstico de narcolepsia, que va acompaado de otros
sntomas (principalmente ataques de sueo y catapleja). Este tipo de
alucinaciones no se consideran patolgicas por s solas y se estima que la mayora
de las personas la tienen, al menos, una vez en la vida.
9. Retraso mental
Las psicosis que se dan en los retrasos mentales se han denominado clsicamente
psicosis injertadas, en muchas ocasiones son difciles de distinguir
82
sintomatolgicamente de las esquizofrenias. En la mayora de estos cuadros, las

alucinaciones son expuestas abiertamente, siguen una actitud pseudovoluntaria o
ganseriforme de descripcin de sntomas aprendidos como prototpicos de
enfermedad mental. Los sntomas no se mantienen en el tiempo y el
comportamiento no es acorde a lo florido de los sntomas, que a su vez, no tienen
un componente afectivo. Los antecedentes de retraso mental o torpeza en la vida
diaria desde la niez son datos importantes.
10. Simulacin
Hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar como simulacin. Se debe tener,
no obstante, en mente la posibilidad de una simulacin ante sujetos que acuden de
forma voluntaria, con una actitud y comportamiento no congruente con lo que
expresan de forma abierta y casi sin explorar.
La simulacin siempre tiene que tener un sentido, aunque no lo averigemos. El
objetivo suele ser principalmente en relacin a la justicia, otra causa es la
bsqueda de un lugar donde dormir, al menos durante un periodo de tiempo.
El tratamiento de las alucinaciones depende del origen de stas.
1. Trastornos mentales orgnicos y trastornos por consumo de sustancias
En estos casos se debe apuntar, si se identifica, hacia la causa que est
originando las alucinaciones, en caso contrario instaurar un tratamiento sintomtico
con un neurolptico incisivo (e.g., haloperidol 1-5 mg) en que la dosis depender
de muchos factores, entre ellos, los antecedentes de uso de neurolpticos, edad,
enfermedad, psicomotricidad.
Cuando el cuadro alucinatorio est provocando un cuadro de agitacin, se debe
intentar primero medidas de tranquilizacin del paciente, como pueden ser el
mantenimiento con pocos estmulos, con familiares y con luz. Si esto no fuera
suficiente se podr proceder a la contencin fsica del paciente para su seguridad y
de los que le rodean. La contencin qumica mediante un neurolptico (tiapride o
haloperidol) debe ser reservada en ltimo lugar y se har con precaucin por las
posibles interacciones y efectos secundarios.
En caso de identificacin de la causa se debe comenzar el tratamiento especfico
en cuanto sea posible, as reintroducir benzodiacepinas ante un delirium por
abstinencias a stas.
83
2. Esquizofrenia, psicosis esquizofreniformes, afectivas y por descompensacin de

Trastornos de personalidad
La reintroduccin de la medicacin habitual es una medida recomendable en
aquellos pacientes en que la interrupcin en el tratamiento supone el origen del
cuadro.
En el caso de detectarse esta sintomatologa, se debe comenzar un tratamiento
con neurolpticos tan pronto como sea posible. La eleccin del antipsictico
depende de muchos factores, por lo general se considera adecuado la introduccin
de un antipsictico de segunda generacin ante la sospecha de una psicosis
esquizofrnica (e.g., risperidona 6 mg). En paciente polimedicados se debe elegir
un tratamiento con pocas interacciones (e.g., haloperidol, tiapride).
La medicacin neurolptica no siempre controla la ansiedad que suele acompaar
estos cuadros, por lo que aadir una benzodiacepina de vida media larga (e.g.,
clorazepato 10-20 mg) puede cumplir este objetivo.
El tratamiento nicamente con benzodiacepinas puede resolver el cuadro, es
necesario determinar la evolucin mediante una observacin en urgencias. En
caso de empeoramiento clnico, hay que valorar la introduccin de un neurolptico
(e.g., haloperidol 5-10 mg).
El tratamiento no suele ser iniciado en urgencias, aunque cuadros con
alucinaciones atpicas pueden requerir un ingreso para filiar el cuadro. El uso de
antidepresivos tricclicos (e.g., clomipramina) se considera de eleccin para las
cataplejas y las alucinaciones. Los ataques de sueo se tratan con estimulantes
(e.g., metilfenidato).
5. Retraso mental
Tratamiento puntual con neurolpticos de perfil sedante ofrece una disminucin en
lo disruptivo de las alteraciones conductuales. Si las alucinaciones estn
motivando conductas claramente agresivas los neurolpticos incisivos son una
opcin (e.g., zuclopentixol).
CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIN

Los trastornos orgnicos identificados deben ser tratados convenientemente por los
servicios mdico-quirrgicos correspondientes. La abstinencia a alcohol puede ser una
84
urgencia mdica grave, por lo que precisa observacin para ver la evolucin y valorar
un ingreso.
En el paciente psictico, la condicin de primer episodio, la reagudizacin de su
sintomatologa habitual, una situacin de emergencia psicosocial, dudas en el
diagnstico diferencial y el riesgo de conductas disruptivas en el medio ambulatorio
seran indicaciones de ingreso.
Un cuadro manaco con sntomas alucinatorios es motivo de ingreso. En el caso de
una depresin psictica se debe considerar el ingreso, salvo que las circunstancias
familiares aseguren una vigilancia intensiva y tanto el paciente como los familiares no
quisieran el internamiento.
Ante una descompensacin de un trastorno de personalidad, el papel de la familia
para la contencin es lo primordial, por lo que si esto falla y existe riesgo para el
paciente o terceros es necesario considerar un ingreso, aunque este sea meramente
de contencin.
Un cuadro disociativo requiere un periodo de observacin para ver la evolucin. En
caso de que exista un empeoramiento o una evolucin trpida se debe proceder al
ingreso. Si tras el periodo de observacin, el cuadro ha remitido, se puede proceder al
alta con la advertencia a familiares que, debido a la fluctuacin del cuadro, es posible
un empeoramiento posterior y que podr requerir una nueva atencin.
La existencia de apoyo familiar, la ausencia de consumo de txicos, el buen
cumplimiento de la medicacin, la respuesta adecuada a frmacos en anteriores
ocasiones, la ausencia de riesgo auto y heteroagresivo y la existencia de un
dispositivo ambulatorio eficaz pueden evitar el ingreso.
La negativa al ingreso por parte del paciente o de su familia es algo a tener en cuenta,
aunque no es una postura vinculante a la decisin mdica del alta. La opinin del
paciente y de sus familiares es tanto ms importante cuanto menos grave sea la
sintomatologa, es decir, cuanto menos ajenos a la realidad este el paciente.
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86
IDEACIN DELIRANTE
10
IDEACIN DELIRANTE
S. Snchez Alonso
MOTIVO DE CONSULTA
Se define como la presencia de un conjunto de ideas errneas con conviccin total de
realidad, irreductibles a la argumentacin lgica, que invaden la personalidad del
individuo, produciendo una ruptura biogrfica en la vida del paciente. Estas ideas se
establecen por va patolgica, es decir, diferente de las creencias de la sociedad en la
que se encuadra el sujeto.
ACTUACIN INMEDIATA
Dadas las caractersticas de las ideas delirantes, el paciente afecto tiene un importante
riesgo de fuga, as como de presentar episodios de agitacin psicomotriz y crisis de
auto y heteroagresividad.
Por estos motivos, es importante que creemos un entorno seguro tanto para el
paciente como para el profesional y con capacidad de contencin con el fin de poder
realizar una evaluacin adecuada. Es conveniente, por ello, avisar al personal de
seguridad y tener preparadas medidas tanto de contencin mecnica como
farmacolgica.
Los trastornos psiquitricos en los que pueden aparecer ideas delirantes son:
1. Trastornos orgnicos
7. Trastornos de personalidad (fundamentalmente los del cluster A y el trastorno
lmite de la personalidad)
8. Retraso mental
87
Tabla 10.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE IDEACIN DELIRANTE

MEDICAS FARMACOLGICAS
NEUROLGICAS PSICOTRPICOS
Calcificacin idioptica de los ncleos de la base Alucingenos
Delirium Anfetaminas
Encefalopata hipertensiva Antidepresivos
Enfermedad cerebrovascular Cocana
Enfermedad de Alzheimer Fenciclidina
Enfermedad de Huntington Levodopa
Enfermedad de Parkinson Marihuana
Enfermedad de Pick Metilfenidato
Epilepsia Opioides
Esclerosis mltiple Procarbacina
Hematoma subdural Prociclidina
Hemorragia endocraneana
Hemorragia subaracnoidea ENDOCRINOLGICOS
Neoplasias Bromocriptina
Traumatismos no penetrantes Corticoides
Infecciones de SNC (encefalitis letrgica, Enf. de
Creutzfeldt-Jakob, sfilis) ANTIHIPERTENSIVOS
Captopril
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS Hidralacina
Anemia perniciosa
Encefalopata heptica OTROS
Encefalopata pancretica Antagonistas H2 (Cimetidina)
Enfermedad de Wilson Anticolinrgicos (Bromuro)
Endocrinopata paratiroidea Antipaldico
Enfermedad de Addison Antituberculosos (Isoniacida)
Enfermedad de Cushing Atropina
Endocrinopata tiroidea Baclofeno
Hemodilisis Ciclosporina
Hipoglucemia Disulfiram
Hipopituitarismo Manganeso
Porfiria intermitente aguda Mercurio (Sd. Sombrerero loco)
Uremia Monxido de carbono
Desnutricin xido nitroso
Anastomosis porto-cava quirrgica Talio
Yohimbina
INFECCIONES
SIDA
Tifus
ALTERACIONES VITAMNICAS Y ELECTROLTICAS

Dficit B12, cido flico, niacina, tiamina
Hipercalcemia
Hiponatremia
88
IDEACIN DELIRANTE
Para poder llevar a cabo una anamnesis y una exploracin psicopatolgica adecuada
hay que crear un ambiente propicio. Se debe crear un entorno seguro en el que el
paciente se encuentre lo mas cmodo posible.
Es muy importante el manejo adecuado de estos pacientes por el riesgo de fuga y
agresividad. Se debe mostrar respeto y atencin, escuchando atentamente e
intentando ser emptico. Hay que mantenerse firme, especialmente a la hora de
abordar los problemas y el tratamiento. Debe evitarse confrontar al paciente, no
entrando en discusiones. Hay que mantenerse neutro y no entrar en la intimidad del
paciente, omitiendo gestos de confianza mutua o compaerismo. Es importante
recordar al paciente la intencin de ayudarle con lo que le sucede.
La ideacin delirante puede ser primaria o secundaria. La primaria no es derivada
directamente de otras manifestaciones psicopatolgicas, y los mecanismos de
produccin son: la percepcin delirante, la ocurrencia delirante y la representacin
delirante. La ideacin delirante secundaria deriva directamente de otras
manifestaciones psicopatolgicas. Las ideas delirantes pueden ser estructuradas o no,
dependiendo de la coherencia interna que posea, y por este motivo, pueden resultar
ms o menos crebles.
En cuanto a los tipos de delirio podemos encontrar principalmente delirio de
persecucin, de referencia, megalomanaco, de culpa, de ruina, nihilista,
hipocondraco, mstico o religioso, de celos, erotomanaco, de control y de filiacin.
Previo o a la vez que comienza la ideacin delirante, solemos encontrar el humor
delirante, trema o esquizoforia. Consiste en un estado de ansiedad secundario a un no
saber lo que est ocurriendo, con la sensacin de que algo est pasando, pero no
sabe explicar el qu, se tiene la impresin de que los objetos estn colocados u
ocurren cosas con un sentido especial que todava no sabe cual es (sensacin de lo
puesto).
El paciente suele permanecer en silencio y suspicaz, poco colaborador e inquieto.
Presenta una ruptura de sus actividades cotidianas y sociales. El estado de nimo
siempre est afectado y es muy variable pudiendo ir desde la incongruencia
emocional, la perplejidad al xtasis absoluto, pasando por la ira o el sufrimiento. Son
relativamente frecuentes los perodos de agitacin psicomotriz. Se puede producir auto
y heteroagresividad. Puede asociarse a fenmenos de difusin, bloqueo, robo,
89
insercin o eco del pensamiento. Se suele acompaar tambin de alteraciones del

sueo y de conducta. Muchas veces se observan alteraciones sensoperceptivas,
fundamentalmente auditivas. El lenguaje tambin suele estar alterado.

Siempre que sea posible debe realizarse una exploracin fsica completa, con el fin de
descartar posibles patologas infecciosas, neurolgicas, endocrinas, enfermedades
autoinmunes y metablicas, as como estados carenciales e intoxicaciones. Son
necesarias las determinaciones de:
a) Constantes vitales (presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la
realizacin de una exploracin fsica
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) Txicos en orina
f) Alcoholemia
Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar:
g) ECG
i) Pruebas de imagen: TAC craneal
j) Pruebas funcionales: EEG
Se sospecha si existe una enfermedad mdica que pueda dar este tipo de
sintomatologa psiquitrica (tabla 10.1). En caso de sospecharse alteraciones en el
nivel de la conciencia, se debe pensar en un estado confusional o delirium como
posibilidad diagnstica.
En las demencias es relativamente frecuente la presencia de ideacin delirante,
normalmente de perjuicio y en el contexto familiar o vecinal. Suele ser poco
estructurado. Las alteraciones sensoperceptivas, si existen, suelen ser auditivas.
La presencia de alucinaciones visuales nos debe orientar hacia un cuadro ms
agudo (delirium).
90
IDEACIN DELIRANTE
Se sospecha la presencia de ideacin delirante secundaria a la intoxicacin,

consumo crnico y abstinencia de txicos por la historia de consumo (relacin
temporal), por la presencia de txicos en el organismo, signos de neurotoxicidad,
dficit de atencin, confusin o agitacin. Tambin estn contemplados los delirios
crnicos relacionados con el alcoholismo sobre todo de contenido celotpico.
Si la aparicin de la sintomatologa delirante se asocia a un cambio en tratamientos
farmacolgicos, hay que descartar esto como posible origen del cuadro (e.g.,
levodopa, bromocriptina, corticoides) (tabla 10.1).
En la esquizofrenia el delirio suele ser crnico, con deterioro psictico. No
estructurado ni sistematizado. Se asocia con alucinaciones, fundamentalmente
auditivas y a un repliegue autista con una importante ruptura biogrfica.
En un primer episodio la presencia de sntomas de primer rango (percepcin
delirante, alteraciones en la intimidad del pensamiento, pseudoalucinaciones
auditivas, principalmente) orienta hacia una psicosis esquizofrnica o
esquizofreniforme.
En la paranoia, el delirio es crnico. Presenta un desarrollo lgico, organizado, con
coherencia interna, estructurado y sistematizado sobre un tema. Resulta creble en
muchas ocasiones. No presenta deterioro psictico. No suele acompaarse de
alteraciones sensoperceptivas.
En la parafrenia tarda, adems de la edad avanzada del paciente, nos orienta el
hecho que el delirio es ms imaginativo y creativo. Es caracterstico la
predominancia de lo megalomanaco. No suele cursar con mucho deterioro social y
las alteraciones sensoperceptivas, si las hay, estn en estrecha relacin con la
temtica delirante.
Delirio inducido o folie deux. El delirio est influido y vivido de forma compartida
entre dos o ms personas con una relacin estrecha.
Psicosis puerperal, aparece tras el parto o en el puerperio. La temtica suele
guardar relacin con la maternidad y tiene un curso muy polimorfo, desde la
recuperacin ad integrum hasta la cronificacin, en que presenta clnica
esquizofreniforme.
Los delirios manacos suelen ser de grandeza, identidad, megalomanacos. Suelen
ser secundarios al estado de nimo exaltado o a alteraciones perceptivas. Estn
acompaados de una sintomatologa de actividad importante, no duermen,
91
compran en exceso. El pensamiento va a una velocidad, a veces, tan importante,

que llegan a la fuga de ideas. Tienen una actitud expansiva en la entrevista.
Los trastornos esquizoafectivos estn clnicamente entre la esquizofrenia y el
trastorno bipolar, no cumple criterios de esquizofrenia, de episodio depresivo o
manaco. Clnicamente cursa con sntomas de ambas psicosis.
Ideas delirantes secundarias a un intenso estado afectivo que cursa con inhibicin
mayor o menor. La ideacin delirante suele ser congruente con el estado de nimo.
Los delirios depresivos suelen ser de ruina, inutilidad, de culpa-castigo e
hipocondracos, el extremo de este ltimo es el delirio de Cottard, en que se
acompaa de alucinaciones cenestsicas de muerte de rganos o total (ms
frecuente en personas mayores).
Los cuadros disociativos pueden cursar con ideacin delirante, el contenido suele
ser desiderativo e infantiloide, puede acompaarse de alucinaciones, que
generalmente son complejas y detalladas. Aparece de forma aguda y normalmente
reactiva ante un acontecimiento vital, con estrs agudo. La evolucin es muy
polimorfa y suele acompaarse de perplejidad, desconcierto, importante angustia y
frecuente incontinencia emocional. El nivel conciencia no presenta alteraciones, sin
embargo, al existir un estrechamiento en el campo de la conciencia, puede
confundirse con un delirium.
Se debe pensar en ellos cuando aparece ideacin delirante sobre un diagnstico
previo de trastorno de personalidad. Deben excluirse las psicosis txicas. Suelen
aparecer en los trastornos del cluster A y en el trastorno lmite de la personalidad.
8. Retraso mental
Son las llamadas psicosis injertadas. La temtica delirante no tiene estructura
slida, es cambiante y sin ninguna resonancia afectiva. En muchas ocasiones se
acompaa de pseudoalucinaciones auditivas. La necesidad de tutela, as como la
historia de inteligencia lmite apoyan este diagnstico.
92
IDEACIN DELIRANTE
Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta sintomatologa delirante, el
tratamiento debe administrarse en funcin del diagnstico sospechado y del estado del
paciente.
En caso de que el paciente presente un estado de agitacin psicomotriz, deber
emplearse un tratamiento sedativo (ver captulo 2).
Si nos enfrentamos a un delirium, lo principal es averiguar la causa e intentar
corregirla. Sintomticamente se puede usar un neurolptico con pocas
interacciones (e.g., tiapride 300-600 mg). La utilizacin de otros neurolpticos,
como la olanzapina o risperidona pueden ser valorada.
En las demencias se debe usar un neurolptico con pocas interacciones, con poca
afectacin cardiovascular. La dosis debe de ser baja (e.g., haloperidol 1-2 mg), el
uso de antipsicticos de nueva generacin es controvertido, aunque se puede
valorar su uso segn los casos concretos (e.g., enfermedad de Parkinson).
Si est producido por intoxicacin, se debe evaluar al paciente una vez la
intoxicacin haya remitido, el tratamiento en la intoxicacin no es necesario salvo
que presente riesgo de agresividad o fuga. En las psicosis inducidas por txicos
(cocana, anfetaminas y cannabis principalmente) est indicado el uso de un
neurolptico incisivo junto con una benzodiacepina (e.g., haloperidol 5 mg con
clorazepato 25 mg), as como su ingreso en la unidad de psiquiatra.
Si se sospecha de algn frmaco como causa de la ideacin delirante, el
tratamiento con neurolpticos es parcialmente efectivo, ya que ser la supresin de
ste lo que contribuya a una mejora del cuadro.
Todos los trastornos psicticos y delirantes deben tratarse con antipsicticos, son
de eleccin los atpicos por la sospecha de cronicidad, el comienzo del tratamiento
se puede hacer desde la urgencia (e.g., risperidona 3- 6 mg, olanzapina 10-30 mg,
ziprasidona 40 mg, quetiapina 100-300 mg En estos ltimos, desde la unidad se
podr incrementar la dosis hasta llegar al control sintomtico). El tratamiento
neurolptico debe acompaarse de tratamiento sintomtico con benzodiacepinas
cuya dosis depender de la sintomatologa ansiosa.
En la paranoia los tratamientos son menos efectivos, an a dosis mayores,
neurolpticos incisivos (e.g., pimozide 4-8 mg) son de eleccin, aunque al tratarse
93
de tratamientos crnicos el uso de antipsicticos de segunda generacin debe ser

valorado.
Si estamos ante un posible episodio maniaco la introduccin de neurolpticos est
indicada (e.g., haloperidol 10 mg), la sintomatologa no suele ser controlable en
regimen ambulatorio, por lo que la continuacin del tratamiento debe plantearse en
una unidad de psiquiatra, en que ha de sopesarse la introduccin de un
eutimizante desde el principio.
La ideacin delirante que se acompaa de sintomatologa depresiva, debe tratarse
desde un principio con neurolpticos y antidepresivos. Debe advertirse que los
antidepresivos tardan de 2 a 3 semanas en tener efectos y los primero que mejora
es la psicomotricidad, por lo que en esos momentos hay un mayor riesgo de
suicidio. Segn la gravedad del cuadro y el apoyo familiar se debe evaluar la
continuidad del tratamiento farmacolgico y el tratamiento electroconvulsivo en
regimen de ingreso.
Si se sospecha un trastorno disociativo, el tratamiento adecuado es con
benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5 mg y repetir toma a las 8 horas).
Se debe reservar el uso de un neurolptico para los cuadros de evolucin trpida.
8. Psicosis injertadas
Neurolpticos sedantes (clorpromazina 25 mg) o se acompaa de agresividad ms
incisivos (p.e zuclopentixol) pueden ser pautados. El uso de benzodiacepinas
pueden ser de ayuda de modo puntual.

El alta puede realizarse en caso de que el paciente presente una aceptacin y
conformidad total del tratamiento, con compromiso a cumplir su dosificacin y control
por parte de un psiquiatra de forma ambulatoria. Cuanto mejor sea la conciencia de
enfermedad que presente el paciente, ms factible ser el alta. Adems, se precisa de
la existencia de un entorno familiar adecuado y colaborador, que se comprometa a
vigilar al paciente y la toma de medicacin. Huelga decir que no debe haber riesgo
para el paciente o para otras personas.
94
IDEACIN DELIRANTE
El ingreso debe realizarse siempre que el paciente muestre auto o heteroagresividad u

otras situaciones de riesgo para el paciente u otras personas. En caso de que el
paciente presente una nula conciencia de enfermedad y una negativa a seguir
cualquier medicacin, al igual que si presenta una importante agitacin, el ingreso
debe efectuarse. Otras situaciones que obligaran al ingreso seran la ausencia de
familia, o la incapacidad de esta de hacerse cargo del paciente. En la mayora de
estas situaciones el ingreso debe efectuarse de manera involuntaria, para lo cual hay
que recordar siempre dar parte al Juzgado correspondiente.
Debe derivarse al paciente a otras reas de especialidad siempre que encontremos
datos de riesgo vital o patologa urgente o potencialmente grave subsidiara de
evaluacin y tratamiento mdico, como pueda ser un cuadro de delirium, una
intoxicacin, la presencia de sintomatologa neurolgica o infecciosa grave, etc. y por
supuesto, todas las lesiones traumticas que el paciente pueda presentar.
BIBLIOGRAFIA
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Vallejo J, Snchez Planell L. Actualizacin en Delirios. Madrid: Aula Mdica, 2001.
95
11
EUFORIA
R. De Arce Cordn
La sintomatologa afectiva en su polo eufrico o manaco, sea este primario o

secundario, constituyen sin duda una de las causas ms frecuentes de urgencia
psiquitrica.
MOTIVO DE CONSULTA
Los cambios bruscos en el carcter, las alteraciones en el estado de nimo son
apreciados desde el entorno del paciente, por lo que, en muchas ocasiones, son
conducidos en contra de su voluntad por familiares, amigos, dispositivos sanitarios,
judiciales o policiales. Esto es debido a la falta de identificacin de la euforia como
sntoma de estar enfermo. La demanda voluntaria del paciente es posible e indica de
por s un insight favorable para el tratamiento.
ACTUACIN INMEDIATA
La usual falta de voluntariedad en la demanda asistencial, as como la hiperactividad
que acompaa a este cuadro sindrmico hace importante valorar de forma rpida
- Riesgo de agresin a s mismo o a los dems
- Riesgo de fuga
En funcin de esto y mientras se obtienen todos los datos pertinentes de la historia
psiquitrica, se tomarn las medidas pertinentes de acompaamiento, vigilancia y
contencin fsica si fuera necesario.
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS
96
EUFORIA
PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGA MANIFORME

MEDICAS FARMACOLGICAS
NEUROLGICAS PSICOTRPICOS
Enfermedad de Fahr Antidepresivos
Enfermedad de Huntington Levodopa
Enfermedad de Wilson Procarbacina
Epilepsia Prociclidina
Esclerosis mltiple Opioides
Infecciones (VIH, neurosfilis) Alucingenos
Migraa Anfetaminas
Neoplasias Metilfenidato
TCE Cocana
Fenciclidina
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS
Puerperio ENDOCRINOLGICOS
Menstruacin Bromocriptina
Hipertiroidismo Corticoides
ENFERMEDADES REUMATOLGICAS ANTIHIPERTENSIVOS

Lupus eritematoso sistmico Captopril
Hidralacina
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA OTROS
Ciclosporina
ALTERACIONES VITAMNICAS Y ELECTROLTICAS Disulfiram
Dficit B12, cido flico, niacina, tiamina Yohimbina
Uremia Baclofeno
Antibiticos (Isoniacida)
Antagonistas H2 (Cimetidina)
Anticolinrgicos (Bromuro)
Mercurio (Sd. Sombrerero loco)
Habr que explorar el nivel de conciencia. En el aspecto se tiene que prestar atencin
al tipo de vestimenta (si es acorde a su edad, si es llamativa, extravagante,
descuidada, con adornos), al maquillaje en las mujeres y el peinado en ambos sexos.
La actitud de un paciente con un cuadro maniforme puede variar desde estar jovial y
bromeando hasta una hostilidad e irritabilidad importante. La paciencia est
importantemente mermada. No suele guardar los lmites.
En el lenguaje se tiene que observar el tono, la velocidad y el contenido
97
En la conducta pueden presentar cambios reconocidos o no por el mismo paciente, se

debe tener en cuenta la conducta social, incluyndose la sexual.
El curso del pensamiento se suele evidenciar por la velocidad y forma del lenguaje. En
el contenido hay que explorar la presencia de ideas delirantes. La percepcin puede
estar alterada, por lo que se debe de investigar.
En ocasiones la psicomotricidad es lo primero que se evidencia al presentar un cuadro
de agitacin, si no existe se observarn movimientos y expresin. Se debe preguntar
sobre el sueo, no slo en la calidad, sino en la cantidad, en caso de ser menor de lo
habitual se deben preguntar acerca de actividades que se hagan en los periodos
destinados a descansar. Cambios en el apetito tambin pueden dar informacin.
Es esencial en estos cuadros la presencia de familiares o allegados que puedan
aportar informacin sobre todos los elementos de la exploracin psicopatolgica
debido a la posible negacin o minimizacin de los sntomas.

la realizacin de una exploracin fsica. Cambios recientes en el peso
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) Alcoholemia
f) Txicos en orina
g) EEG
h) TAC cerebral
Debe de sospecharse ante un cuadro maniforme en un paciente de edad
avanzada, sin antecedentes de patologa afectiva y que debute de forma brusca.
Una alteracin en el nivel de conciencia o un cuadro en lo que lo predominante
junto al estado de euforia sea alteraciones perceptivas es tambin indicativo.
Sin alteracin del nivel de conciencia pueden existir otros indicios de enfermedad
mdica, como puede ser signos neurolgicos focales en los tumores o
antecedentes infecciosos como el chancro o promiscuidad en la neurosfilis o en el
98
EUFORIA
SIDA. Se suelen acompaar de una desinhibicin sexual e inadecuacin

importantes.
El despistaje de txicos es obligado, ya que el consumo de estimulantes est
extendido y pueden originar cuadros maniformes. Lo ms frecuente es la
intoxicacin etlica, en ella, se produce una desinhibicin y aumento del discurso,
adems, el nimo se ve afectado desde la labilidad a la euforia. Este cuadro de
embriaguez se puede confundir con un episodio manaco, aunque otros datos,
como son la duracin del episodio, la inestabilidad en la marcha, la somnolencia, la
disartria o el fetor enlico pueden ayudar a diferenciarlo. La alcoholemia aporta la
confirmacin de la intoxicacin, por lo que habr que esperar a que pase dicha
embriaguez y se pueda reexplorar al paciente para descartar o confirmar un cuadro
maniforme primario.
La recogida de frmacos pautados es necesaria, ya que una introduccin de una
molcula nueva o una subida de dosis puede provocarlos.
Aunque la sintomatologa ms relacionada sea la depresiva, existen variedades de
psicosis con sntomas esquizofreniformes con sintomatologa maniforme, como el
caso de la psicosis esquizoafectiva, en la que la sintomatologa de primer rango,
as como el autismo o la ambivalencia nos orienta a este cuadro.
Se ha descrito sintomatologa maniforme en el tratamiento de la esquizofrenia con
neurolpticos, principalmente los de nueva generacin, por lo que hay que tener en
cuenta esta opcin.
Respuestas frecuentes, que revelan el estado de nimo del mismo son: Estoy
mejor que nunca, duermo poco porque no necesito ms, tengo las ideas muy
claras, ahora es cuando estoy viviendo la vida, todo es ms intenso, ms vivo,
he despertado de un letargo.
Se trata de un cuadro originado y sustentado por un incremento de la afectividad o
estado nimo del paciente, con repercusiones secundarias en todas las funciones
y capacidades del sujeto. La variabilidad de presentacin y curso ha hecho que
existan un amplio nmero de clasificaciones, as se han descrito grupos como la
mana hipocondraca, irritable, confusa, crnica, hipercintica, agitada, ansiosa,
ideofugitiva, estuporosa y psicoptica. Se incluyen en este grupo las psicosis
99
cicloides, originalmente ubicadas nosolgicamente entre la esquizofrenia y la

psicosis manaco-depresiva.
En la actualidad se identifican:
- T. Bipolar I: Fase manaca, con episodios depresivos o hipomanacos.
- T. Bipolar II: Episodio depresivo e hipomanaco. No episodio manaco.
- T. Bipolar de ciclo rpido:cuatro o ms episodios depresivos, mixtos o
manacos en un ao.
- T. Ciclotmico: alterna periodos de hipomana y depresin moderada, sin
sintomatologa psictica. Dura al menos 2 aos.
La orientacin auto y alopsquica suele ser normal. Predomina la hiperactividad
acompaada de distraibilidad, con una concentracin afectada.
El nimo est hipertmico, eufrico, expansivo; en un alto porcentaje de casos
puede estar irritable o disfrico o con labilidad emocional. El tono del lenguaje es
llamativamente elevado, puede ser de velocidad normal (si an puede contenerse)
o rpida, es abundante o verborreico, incontenible. Son tpicas las rimas por
asonancia. En casos extremos unas palabras van atropellando a otras y se llega a
producir una fuga de ideas que se observa por un lenguaje incomprensible. El
contenido del lenguaje puede ser reivindicativo, querulante, soez, llega a la
agresividad verbal.
El pensamiento muchas veces presenta una vivencia del yo ensalzada, grandiosa.
Pueden existir ideas deliroides megalomanacas y erotomanacas, aunque tambin
puede ser de perjuicio o persecucin, por lo que el paciente se puede mostrar
suspicaz y autorreferencial. Coherente con la expansin del nimo el paciente
tiene planes especiales, organiza nuevos negocios, invierte en nuevas ideas,
siempre con la seguridad del xito, es inasequible a los lmites que impone la
realidad y que en ese estado el paciente no puede percibir.
La conducta del paciente est social y sexualmente desinhibida, con un aumento
del deseo y de la actividad, por lo que puede presentarse una promiscuidad sexual
hasta entonces inexistente, pudiendo protagonizar conductas inadecuadas y
arriesgadas en ambos terrenos. Gastos excesivos, por encima muchas veces de la
capacidad econmica del sujeto, viajes no planificados, salidas de casa a horas
intempestivas, continuas llamadas de telfono a personas con las que ya no tiene
relacin.
Les resulta difcil permanecer en un sitio y se mueven, pasando de un lugar a otro
con un objetivo continuamente cambiante y protagoniza peleas y agresiones
100
EUFORIA
verbales Tambin puede expresar la gran velocidad que tienen sus ideas que no
pueden ser traducidas, pudiendo presentarse, en su forma ms grave, como un
cuadro estuporoso (estupor manaco).
El sueo est claramente afectado, con disminucin de la cantidad global del
mismo y desaparicin de la necesidad subjetiva de dormir o descansar,
prevaleciendo la sensacin de energa a pesar de la falta de descanso.
Los impulsos estn desinhibidos, el apetito suele ser mayor y no es raro observar
cuadros de importante disminucin de peso a pesar del aumento de la ingesta.
Debido al uso de los antidepresivos en esta categora, se debe prestar atencin, si
apareciera sintomatologa maniforme, a la medicacin que est tomando el
paciente. Para ello, los antecedentes de enfermedad psiquitrica y relacin
temporal son importantes.
En cuadros disociativos una actitud pueril, y desinhibida puede parecer en
ocasiones manaco, aunque la fluctuacin del cuadro, la perplejidad, el contenido
desiderativo del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas
complejas sita el cuadro clnico en esta lnea.
En ocasiones, ante noticias impactantes o hechos desagradables de la vida se
puede reaccionar de forma paradjica, ya sea por mecanismos psicolgicos
compensatorios o de negacin. Entonces el paciente se puede mostrar
excesivamente alegre, e incluso tener conductas inadecuadas o de hiperactividad,
minimizando o negando el problema. En estas ocasiones el paciente suele
racionalizar la situacin refiriendo que ya se encuentra mejor. En estos casos la
afectacin del sueo suele ser mucho menor y no hay sintomatologa psictica.
Hay personas que tienen un carcter hipertmico, que no cursa por fases, por lo
que identificar el curso mantenido sin grandes oscilaciones es importante para
identificar estos sujetos. En otras ocasiones las alteraciones conductuales
antisociales que se observan en un cuadro maniforme hacen errneamente
diagnosticar a sujetos como un trastorno de la personalidad antisocial. Si bien es
cierto que conductas intrusivas, con poco control de los impulsos, desinhibidas se
dan en muchas ocasiones en los trastornos de personalidad del cluster B (sobre
todo el trastorno lmite de la personalidad y el histrinico). Los sujetos con
conducta antisocial y/o trastorno antisocial de la personalidad se suelen controlar
las conductas disruptivas una vez puestos los lmites.
101
En periodos de gran restriccin y conductas que mantienen el peso como quieren,
los pacientes anorxicos pueden mostrarse con una alegra desbordante, debido a
la satisfaccin de cumplir con sus objetivos. La hiperactividad que en muchas
ocasiones presentan para aumentar el gasto energtico puede confundirse con un
cuadro maniforme. El bajo peso y la actitud ante la alimentacin, as como otros
signos de trastornos de la alimentacin hace que sea identificable.
Los pacientes insomnes crnicos conocen su patologa, pero el problema radica en
aquellos que comienzan a tener problemas con el sueo, que en su mayora estn
producidos por problemas de ansiedad. En las horas de sueo, pueden estar
despiertos, con aumento de la actividad por la propia ansiedad, con irritabilidad.
Aqu, la clave es la falta de aumento de la afectividad, el sujeto no est eufrico.
Otros datos, como la falta de antecedentes afectivos, la relacin con un hecho
estresante identificable y la capacidad de control, pueden orientar el diagnstico.
Adems de lo anteriormente expuesto, en sujetos que ya sea de forma voluntaria o
involuntaria han disminuido considerablemente sus horas habituales de sueo,
suelen mostrar una actitud parcialmente desinhibida. La clara relacin de los
acontecimientos y la ausencia de antecedentes no hacen difcil su identificacin.
El tratamiento de la causa subyacente es lo ms efectivo, aunque la introduccin
de neurolpticos (e.g., haloperidol 1-3 mg) para intentar controlar el cuadro
sintomticamente suele estar indicado. Los antipsicticos atpicos, aunque hay
relativamente poca experiencia, estn demostrando su utilidad en cuadros
orgnicos y su uso debe ser valorado (e.g., olanzapina 10 mg).
En los casos en que la sintomatologa sea muy disruptiva se puede intentar
primero paliarla mediante una restriccin mecnica y en caso de no ser suficiente
usar una medicacin puntual para el mejor manejo del cuadro. Estar entonces
indicado el uso de benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25-50 mg, se debe vigilar
funcin respiratoria), con o sin neurolptico (e.g., haloperidol 5 mg, hay que tener
precaucin con el umbral convulsivo).
102
EUFORIA
La sospecha de una enfermedad crnica hace que los antipsicticos de nueva

generacin sean considerados de primera eleccin (e.g., olanzapina 10-30 mg/da,
risperidona 3-9 mg/da, quetiapina 1000-1200 mg/da). El tratamiento debe
continuar al alta.
En las fases manacas, sobre todo en presencia de sintomatologa psictica, se
debe combinar un neurolptico, ya sea tpico (e.g., haloperidol 3-10 mg/da) o
atpico (e.g., risperidona 3-9 mg/da, olanzapina 20-30 mg/da), con dosis elevadas
de benzodiacepinas (e.g., clonazepam 3 mg/da, clorazepato 25-100/da).
El tratamiento de mantenimiento de la psicosis manaco-depresiva consiste en un
eutimizante (principalmente litio y cido valproico), aunque su introduccin no se
debe realizar desde la urgencia. El uso de lamotrigina en el tratamiento del
trastorno bipolar con predominancia de fases depresivas est demostrando su
utilidad, por lo que en los casos conocidos con esa predisposicin, se debe
plantear su introduccin.
Una reaccin paradjica puede requerir en ocasiones un tratamiento ansioltico si
la conducta est produciendo problemas a los que le rodean. Ante sintomatologa
maniforme debido a antidepresivos, lo indicado es bajar la dosis del frmaco o
retirarlo segn la intensidad de los sntomas.
En los cuadros que se sospecha un trastorno disociativo se debe pautar
benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5-10 mg) y valorar segn la
evolucin. En ocasiones las alteraciones conductuales son incontenibles y se
requerir una sujecin fsica junto a la qumica, a la que se puede aadir algn
neurolptico.
La sintomatologa eufrica no suele ser el problema principal, por lo que una
correcta orientacin del cuadro hacia los dispositivos indicados ser lo ms
conveniente.
Puede ser necesario, segn la intensidad de los sntomas el uso de
benzodiacepinas (e.g., clonazepam 1 mg) solas o combinadas con un neurolptico.
El tratamiento del insomnio no se debe comenzar desde la urgencia. Se debe
diferenciar el insomnio como sntoma o como enfermedad (ver captulo 19). En
103
algn caso, se puede introducir tratamiento hipntico (e.g., zolpidem 10 mg) y

derivarlo a su MAP.

En los casos que no ofrezcan dudas diagnsticas y se categorizen como hipomanas,
cuando el paciente presenta cierta conciencia de enfermedad, es posible, con la
estrecha colaboracin de la familia, plantear un abordaje teraputico a nivel
ambulatorio o en rgimen de hospitalizacin parcial. Estos casos no presentan
sntomas psicticos ni disfricos y estn en los grados leves de la mana clsica o
eufrica, sin riesgos de daar su imagen laboral y social. Pueden tener antecedentes
que hayan sido bien manejados en el contexto familiar. Si los recursos familiares
carecen de los requisitos para abordar con garantas razonables de xito, el
tratamiento en esas circunstancias es ms prudente optar por una indicacin de
tratamiento en un setting de cuidados ms intensivos, como es la hospitalizacin total.
Siempre que se identifique una mana y diferenciada de una hipomana o una reaccin
de euforia, sea cual sea el tipo de la misma, debe el paciente ser ingresado. Ese
rgimen es el que mejor garantiza un abordaje adecuado del caso y el que puede
proteger al paciente de las serias alteraciones de conducta y riesgos que conlleva este
sndrome. As mismo, permite filiar adecuadamente el cuadro, hacer un diagnstico
diferencial completo y comenzar un tratamiento que, en la mayora de los casos, se
debe dirigir a una profilaxis estabilizadora.
En los casos de cuadros hipomanacos claros, con buen apoyo familiar y posibilidades
de atencin psiquitrica ambulatoria, se pueden considerar estas alternativas.
Siempre que en el estudio diagnstico diferencial se obtengan pruebas y datos que
sealen como causas del cuadro alteraciones orgnicas o intoxicaciones se hace
imprescindible la actuacin de las especialidades mdicas competentes en las
patologas subyacentes y causantes del trastorno. En esos casos est indicado el
apoyo psiquitrico desde los programas de interconsulta hospitalaria.
BIBLIOGRAFIA
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105
12
TRISTEZA
M.D. Saiz Gonzlez
MOTIVO DE CONSULTA
Los estados depresivos constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta en
psiquiatra. Estas demandas cuando se realizan en urgencias lo hacen, en la mayora
de los casos, junto a circunstancias que empeoran de forma ms o menos aguda el
estado del paciente como ideacin o intento de suicidio, quejas fsicas, insomnio,
ansiedad, abandono extremo del autocuidado, sintomatologa psictica, abuso de
sustancias, etc. La tristeza aparece asociada al resto de los sntomas caractersticos
de los estados depresivos, como son la anhedonia, anergia, apata, alteraciones del
apetito, sueo y sexualidad, descuido personal, enlentecimiento, quejas de memoria y
concentracin. Es frecuente la consulta en relacin con efectos secundarios del
tratamiento o ineficacia (aunque es realmente excepcional que estos aspectos
constituyan una verdadera urgencia que no pueda ser atendida en otros dispositivos).
Los episodios depresivos mayores constituyen ms de la quinta parte de los ingresos
involuntarios desde urgencias.
ACTUACIN INMEDIATA
El bajo estado de nimo, por s mismo no constituye ninguna urgencia inmediata. S
puede serlo algn sntoma concomitante como ansiedad-agitacin, insomnio o
sintomatologa psictica.
La tristeza es caracterstica de los episodios depresivos que acontecen en los
trastornos del nimo, no obstante aparecen tambin en otros pacientes. En urgencias
no es necesario realizar un diagnstico fino pero s es importante distinguir si el bajo
nimo es debido a una enfermedad mdica, estados de intoxicacin u otro trastorno
mental (trastorno del estado de nimo, trastorno esquizoafectivo) y explorar
sintomatologa psictica y riesgo de suicidio. En los dos primeros casos el paciente
ser evaluado por el servicio de medicina interna.
106
TRISTEZA
Ante un paciente con bajo estado de nimo, es importante descartar en primer lugar
alguna enfermedad mdica causante del cuadro.
1. Acompaando a una enfermedad mdica
2. Trastornos mentales orgnicos y somticos
10. Retraso mental
11. Vivencias normales
107
Tabla 12.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGA

DEPRESIVA
MDICAS FARMACOLGICAS
NEUROLGICAS
TCE
ANALGSICOS- ANTIINFLAMATORIOS
Enfermedades cerebrovasculares (Lesin focal de
Ibuprofeno
hemisferio no dominante)
Indometacina
Demencias
Opiceos
Infecciones (VIH y Sfilis)
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson CARDIOLGICOS
Esclerosis mltiple Betabloqueantes
Apnea del sueo Digital

Procainamida
ALTERACIONES VITAMNICAS Y ELECTROLTICAS Guanetidina
Dficit de B12, C, cido flico, tiamina y niacina.

Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipozinquemia e ANTIBITICOS Y ANTIFNGICOS
hiponatremia de instauracin lenta Ampicilina

Griseofluvina
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS Metronidazol
Adrenales (Addison y Cushing) cido nalidxico
Hiper/hipotiroidismo Estreptomicina
Hiper/hipoparatiroidismo Sulfametoxazol
Hiperaldosteronismo Tetraciclinas
Puerperio
Diabetes Mellitus ANTINEOPLSICOS
Hipoglucemia C-asparaginasa
Porfiria Vincristina
Uremia Trimetoprim
Bleomicina
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA PSICOTRPICOS
Mononucleosis Amantadina
Sepsis Fenitona
Neumona (vrica o bacteriana) Bromocriptina
Infecciones del tracto urinario Levodopa
Gripe Antipsicticos
Hepatitis Carbamazepina
Tuberculosis Sedantes e hipnticos
ENFERMEDADES REUMATOLGICAS ENDOCRINOS
Artritis reumatoide Corticoides
Lupus eritematoso sistmico Anticonceptivos orales
Arteritis de la temporal Prednisona
Arteritis de Sjgren Danazol
108
TRISTEZA
INTOXICACIONES OTROS
Plomo, mercurio, monxido de carbono Acetazolamida
Quinina Ciproheptidina
Cimetidina
Disulfiram
OTRAS PATOLOGAS
Cncer (pncreas y en general gastrointestinal)
Enfermedades cardiopulmonares: IAM
Anemia
Postoperatorio
En la entrevista del paciente deprimido es necesario preguntar directamente por cada
uno de los aspectos importantes sobre todo el suicidio e intentar obtener informacin
de otras personas. El paciente encuentra su situacin insalvable y es necesario
mostrar apoyo y empata sin minimizar el problema y no asegurar rpidamente que el
paciente se va a curar porque esto puede ser recibido como una falsedad y aumentar
la desesperanza. Es fundamental la observacin del paciente, no slo del contenido de
lo que expresa sino tambin la adecuacin con sus gestos, su reactividad emocional lo
que dar la clave para diferenciar una depresin de otros trastornos. Hay que recoger
los antecedentes mdicos y los cambios en la medicacin que tome.
Hay que explorar el nivel de nivel de conciencia, orientacin, memoria, concentracin y
atencin, suelen estar bien orientados aunque algunos no tienen ganas de contestar a
las preguntas. Disminucin de la atencin y concentracin, de las que el paciente se
queja. Dficit mnsicos subjetivos que no corresponden con las exploraciones
neuropsicolgicas objetivas. 50%-75% tienen alteraciones cognitivas leves. Dificultad
de concentracin y olvidos. Diferenciar pseudodemencia depresiva vs. Demencia
(tabla 12.2).
Tabla 12.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL PSEUDODEMENCIA vs. DEMENCIA

PSEUDODEMENCIA DEMENCIA
Antecedentes psiquitricos Sin antecedentes psiquitricos
Inicio brusco y evolucin rpida Inicio insidioso y evolucin lenta
Quejas subjetivas (el mismo paciente) Quejas objetivas (familia)
Sensacin de enfado Sensacin de indiferencia
Dejadez en la realizacin de pruebas Intentos activos de realizar pruebas
Atencin-concentracin conservada Atencin-concentracin afectada
109
Respuesta no s Respuestas aproximadas

Amnesia remota y reciente Amnesia reciente
En el aspecto general, se debe observar el color de la vestimenta y la apariencia en

general, en la que el aspecto puede ser desaseado, descuidado y sin adornos. Es
importante la observacin de la expresin corporal y la mmica, en la que puede ser
normal o predominar las facies hipommicas, con escaso contacto o intencin de
comunicacin. La mirad puede expresar tristeza.
La actitud en la entrevista debe ser evaluada con cautela, ya que el paciente colabora
en la medida en que pretende aliviar su malestar pero en muchas ocasiones la falta de
energa y de esperanza de cualquier solucin puede hacer que se muestre poco
abordable. Ser necesario realizar en los casos graves una entrevista directiva y activa
acerca de todos los datos de inters ya que el paciente suele tener mermada su
espontaneidad y puede no dar importancia a muchos aspectos de la depresin.
La actividad motora puede ir desde la absoluta inhibicin general (estados estuporosos
similares a la catatona), retardo, con movimientos muy lentos y costosos, hasta la
agitacin franca (fundamentalmente ancianos). Pueden aparecer manifestaciones
fsicas de ansiedad (sudoracin de las manos, tensin, temblor). Es necesario explorar
el consumo de drogas de abuso y alcohol, para evaluar la posibilidad de intoxicacin,
abuso o abstinencia.
El sntoma nuclear en el paciente deprimido es la tristeza, aunque sta puede negarse.
Deben preguntarse las posibles causas de este estado de nimo al paciente, as como
la interferencia en la vida diaria de los sntomas. Este estado afectivo puede oscilar
desde formas leves de malestar hasta una tristeza vital profunda que afecta a todas
las funciones psquicas del paciente. Es ms pronunciado en las depresiones
endgenas que en las reactivas y suele asociarse en mayor o menor grado a sntomas
ansiosos, irritabilidad y hostilidad. Es frecuente el llanto que caractersticamente no
alivia el sufrimiento o incluso la incapacidad para llorar. La anhedonia (anticipatoria o
consumatoria) o incapacidad para experimentar placer es otro sntoma fundamental en
la depresin. As como la abulia y apata que condicionan una disminucin importante
del rendimiento. La anestesia afectiva es la sensacin de no tener sentimientos y se
asocia con una mayor gravedad.
En discurso se debe observar la espontaneidad, la velocidad, el volumen, la latencia
de respuesta, las respuestas con monoslabos. La existencia de mutismo debe ser
explorada con atencin, averiguando si es voluntario o por la gravedad del caso.
110
TRISTEZA
Se deben explorar la sensopercepcin y el pensamiento. En el pensamiento se

observar por un lado el curso, en que suele existir un enlentecimiento y ser dubitativo;
por otro, los contenidos, que lo caracterstico es que sean negativos y pesimistas,
preocupado con sentimientos de minusvala, ruina, desesperanza y enfermedad.
Suelen existir autoreproches. A veces sintomatologa obsesivoide, ideas recurrentes,
ideas de suicidio, sntomas hipocondracos. Se debe indagar sobre la certeza de
dichas ideas para ver si se trata de ideas delirantes secundarias (congruentes con el
estado de nimo: culpa, pecado o condena; inutilidad; ruina; enfermedad e incluso
muerte como en el delirio nihilista o de Cottard) .
El control de impulsos debe de ser explorado, as como la existencia de ideas de
suicidio (planificacin autoltica, motivos para seguir viviendo y planes de futuro). Es
importante saber si est en tratamiento y tener en cuenta el paso al acto en la primera
fase del tratamiento cuando recupera la energa y no ha mejorado an el nimo ni los
sntomas psicticos en el momento de la exploracin o si se plantea iniciar un
tratamiento. Puede existir heteroagresividad, pero es infrecuente, se da sobretodo en
depresiones psicticas muy graves en relacin con la persona incluida en el delirio.
Preguntar sobre alteraciones circadianas, es decir, acerca de trastornos del sueo
(insomnio de conciliacin y pesadillas en depresiones neurticas y despertar precoz en
las endgenas). Disminucin del apetito y peso (a veces hiperfagia y aumento de peso
en neurticas, atpicas y estacionales), disminucin de la libido. Astenia. Tambin es
importante la presencia de sntomas vegetativos, principalmente estreimiento, boca
seca, cefaleas y palpitaciones. La alimentacin es importante, tanto en la cantidad
(hipo/hiperorexia) como en alteraciones en la conducta alimentaria (atracones o
conductas purgativas). Evaluar esquema corporal y cambios recientes de peso, y si los
hubiera averiguar si es intencional o secundario a la falta de apetito.
Se debe preguntar activamente por la existencia de malestar fsico (algias,
parestesias, molestias gastrointestinales), ms an en el caso de estar evaluando a un
paciente que niega tristeza y se sospecha de un cuadro depresivo. Se deben recoger
los episodios previos de tristeza y su posible relacin con la poca del ao (primavera
y otoo). Adems se debe preguntar al paciente y a familiares la presencia de
periodos de hiperactividad (buscando un posible cuadro afectivo hipomanaco o
manaco).
111

Es posible que el paciente grave sufra un abandono total de su aseo y alimentacin,
llegando a presentarse en estados de desnutricin y deshidratacin que debern ser
tratados adecuadamente.
Segn la clnica y sospechas tras la entrevista, se puede solicitar:
la realizacin de una exploracin fsica. Cambios recientes en el peso.
b) MINI mental test: puede ser muy orientativo una exploracin neuropsicolgica
breve, que podr aclarar el diagnstico diferencial con demencia en la sala de
urgencias.
Opcionalmente, si existe desnutricin y deshidratacin se realizar
c) Bioqumica
d) Hemograma
e) Anlisis de orina
f) ndice de Masa Corporal (IMC): si sospechamos de un trastorno alimentario
g) ECG: se debe solicitar si el grado de ansiedad es elevado.
h) Alcoholemia
i) Txicos en orina
j) Otras: En los pacientes en los que se sospeche enfermedad mdica concreta se
pedirn los tests correspondientes (hormonas tiroideas, cortisol basal, serologas,
anticuerpos autoinmunes...) si se dispone de ellos en la urgencia. En cualquier
caso estas funciones diagnsticas y de tratamiento deben ser solicitadas por el
servicio de medicina interna.
112
TRISTEZA
Figura 12.1
1. Acompaando a una enfermedad mdica

Es frecuente encontrar sintomatologa depresiva en el transcurso de una
enfermedad mdica, sobre todo en enfermedades de curso crnico y de mal
pronstico. Este estado de nimo suele tener un componente ansioso importante,
la sintomatologa melanclica no es frecuente. La sintomatologa puede
condicionar la vida diaria del paciente, sobre todo el componente ansioso. En
muchas ocasiones es difcil diferenciar lo que es una reaccin depresiva con el
posible efecto secundario de algn frmaco o sintomatologa propia de la
enfermedad.
2. Trastornos mentales orgnicos y somticos
Diversas patologas pueden producir estos estados y es fundamental tenerlas en
cuenta en cualquier episodio depresivo, an ms si el paciente no tiene
antecedentes y es de edad avanzada (tabla 12.1). El curso del nimo depresivo,
en estos casos, suele diferir del de un trastorno del estado de nimo reactivo,
como se ha dicho anteriormente ya que coincide en el tiempo con la enfermedad
mdica. Es relativamente frecuente que esta patologa mdica pase desapercibida
113
y el paciente sea inadecuadamente ingresado en psiquiatra. Segn el paciente es

necesario descartar afeccin orgnica (afectacin cerebral), principalmente
enfermedad cerebrovascular, demencias, enfermedad de Parkinson y enfermedad
de Huntington, adems de las distintas infecciones del SNC. Cuadros tumorales
cerebrales pueden cursar con sintomatologa depresiva, conviene recordar que la
presencia de alucinaciones visuales es sugerente de trastorno orgnico.
La afectacin somtica (enfermedades mdicas) es extensa, as enfermedades
endocrinas adrenales, hipo o hipertiroidismo, trastornos paratiroideos que
aparecern con el resto de la constelacin sintomtica de cada una de ellas.
Estados de cambio hormonal significativo en la mujer como el posparto son de
especial vulnerabilidad para padecer un episodio depresivo.
Distintas infecciones aparecen asociadas a estados depresivos, el VIH es una de
las ms frecuentes as como la tuberculosis. Tambin las frecuentes neumonas
tanto vricas como bacterianas pueden ser causantes de bajo estado de nimo.
Las enfermedades inflamatorias autoinmunes deben ser tenidas en cuenta, sobre
todo ante la presencia de una mujer joven, sin antecedentes y con sntomas de
artritis debemos descartar artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y
enfermedad de Sjgren y en personas mayores con cefaleas importantes arteritis
de la temporal.
El cncer, con su amplia prevalencia tambin causa, por s mismo estados
depresivos (significativamente diferentes a estados depresivos reactivos al
padecimiento de otras enfermedades graves y potencialmente letales), sobre todo
en el carcinoma de pncreas y otros tumores gastrointestinales.
Enfermedades cardiopulmonares, uremias, dficits vitamnicos (B12, C, folato,
niacina, tiamina) y porfiria son otras causas que se deben tener en cuenta. Ciertos
frmacos tambin producen estados depresivos secundarios y es importante
siempre preguntar por el tratamiento habitual completo que sigue el paciente.
La intoxicacin por sustancias (aguda o crnica) puede producir estados
depresivos, cabe contemplar esta posibilidad, especialmente, si el cambio anmico
ha sido sbito (tabla 12.1). El alcoholismo se asocia de forma importante a los
estados depresivos, tanto como causante, como por conducta secundaria al estado
de nimo. El uso crnico de cannabis produce el sndrome amotivacional, que se
caracteriza por apata, hipoprosexia, anhedonia y aislamiento social. Se deben
114
TRISTEZA
valorar siempre la abstinencia a sustancias, que de igual modo puede producir

estos sntomas, como en la abstinencia a anfetaminas.
Frmacos tan utilizados como el ibuprofeno, la ampicilina, betabloqueantes y otros
antihipertensivos, antineoplsicos, anticonceptivos orales y levodopa son
causantes de bajo estado de nimo. Dentro de la psicofarmacologa, los
antipsicticos se han descrito como causantes de bajo nimo (diferenciarlo de
impregnacin neurolptica), cualidad atribuida tambin a las benzodiacepinas y
carbamazepina.
Las fases iniciales de un primer episodio psictico pueden confundirse con un
sndrome depresivo. La existencia de alteraciones en la sensopercepcin y en el
pensamiento (sobre todo en la intimidad de ste) son claves para la orientacin en
este sentido. En estos pacientes, sobre todo despus de un brote, cuando el
paciente toma conciencia de enfermedad, es posible encontrar un cuadro
depresivo.
Tambin puede tratarse de un trastorno esquizoafectivo en el que se alternan los
episodios anmicos con los psicticos y, en ocasiones se mezclan los sntomas (en
cuyo caso los sntomas psicticos no son congruentes con el estado de nimo).
En la exploracin se pueden observar sntomas depresivos junto con una
hiperactividad general y otros sntomas de mana, aun as el paciente puede referir
nimo triste, lo que orienta a un episodio mixto. Si el paciente padece en este
momento un episodio depresivo puede ser diagnosticado de trastorno bipolar tipo I
o II si ha padecido adems episodios maniacos o mixtos en el primer caso o
episodios hipomanacos en el segundo
La hipovitalidad generalizada es caracterstica de los cuadros depresivos. Los
sntomas melanclicos orientan a una enfermedad endgena (despertar precoz,
mejora vespertina, anhedonia). La falta de concentracin, un pensamiento lento
(que se expresa en un lenguaje poco fluido, con importante latencia en la
respuesta) y una psicomotricidad inhibida orientan a la depresin como cuadro
sindrmico. Los sntomas psicticos son excepcionales, las alucinaciones visuales
tpicas de estos cuadros son imgenes eidticas, en que una imagen vista y
guardada en la memoria es proyectada al espacio (ver captulo 9), aunque su
115
presencia puede orientar a una depresin psictica, se debe descartar patologa

orgnica de base (e.g., ocupacin de espacio en SNC).
En la depresin enmascarada la tristeza puede pasar desapercibida y el estado
depresivo se expresa a travs de somatizaciones.
Dentro de los trastornos mentales distinguiremos los episodios depresivos, que
duran dos semanas o ms (tristeza asociada al resto de la clnica de la depresin),
la distimia (que se mantiene, con sintomatologa crnica y leve-moderada de al
menos dos aos de evolucin) y la ciclotimia. Si en el curso de su enfermedad el
paciente solo ha sufrido episodios depresivos, se tratar de un trastorno depresivo
mayor recidivante. Si existen sntomas psicticos asociados al estado depresivo y
estos son congruentes con el estado de nimo, el diagnstico apuntar hacia un
episodio depresivo mayor grave, con sntomas psicticos.
Si el bajo estado de nimo aparece, en respuesta a un factor estresante importante
y durante los tres primeros meses posteriores al estresor se denomina trastorno
adaptativo (mejor evolucin y pronstico). Suele asociarse a sintomatologa
ansiosa. Si sucede tras la muerte de un ser querido se denomina duelo (no se
puede considerar duelo patolgico hasta dos meses despus del fallecimiento y
solo si la clnica es franca).
Los cuadros ansiosos se acompaan en muchas ocasiones de cuadros
depresivos. Empeoramiento vespertino, insomnio de conciliacin, el disfrutar de las
cosas y la anergia selectiva apoyan esta orientacin diagnstica.
Hay estructuras de personalidad ms proclives a la sintomatologa depresiva, otras
instaladas en este estado desde su desarrollo, por lo que la historia de una tristeza
perenne es compatible con personalidades depresivas. Si la presencia es por
periodos se puede pensar en ciclotimias y si estos periodos son fugaces y existe
baja tolerancia a la frustracin e ira reactiva, el grupo de personalidades del cluster
B son una posibilidad.
Se acompaan de sintomatologa depresiva o inestabilidad afectiva, suele mejorar
dicha sintomatologa cuando mejoran de la patologa de base. Es esencial la
exploracin de la conducta alimentaria para llegar a este diagnstico. Analtica con
iones alterados y un IMC<20 es sugestivo, as como signos como un aspecto
envejecido, con pelo y uas quebradizas, piel seca.
116
TRISTEZA
10. Retraso mental

Es importante, sobre todo, en sujetos con una inteligencia lmite, en la que son
conscientes de sus limitaciones intelectuales.
11. Vivencias normales
La tristeza aparece en reacciones adaptativas en personas sanas ante situaciones
adversas y esto no constituye ningn trastorno mental, sino que expresa una
respuesta sana a los acontecimientos vitales. La tristeza normal, sera aquella
adaptada al estmulo que la origina, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido y la
situacin. Es necesario evaluar la afectacin que el bajo nimo tiene en la vida
habitual del paciente y sus funciones sociales, laborales y familiares. Las malas
noticias que deben dar los mdicos en general constituyen una funcin de cada
uno de estos profesionales y en ningn caso debe hacerlo un psiquiatra o un
psiclogo. Si atendemos, por algn motivo a una persona en esta situacin lo
importante ser mostrar una actitud de escucha y acompaamiento emptico sin
psiquiatrizar la situacin y explicando las caractersticas adaptativas y normales
de la reaccin. Otros pacientes con distintos trastornos mentales pueden presentar
sntomas depresivos como sntomas secundarios, que no sern objeto de
urgencia.
En primer lugar se realizar el tratamiento mdico y de sostn cuando sea necesario.
El manejo de las enfermedades mdicas al igual que el diagnstico se realizar en el
servicio de medicina interna de urgencias.
El nimo bajo no es susceptible de tratamiento urgente y es preferible que sea el
psiquiatra ambulatorio quien decida el plan teraputico. Slo si el paciente es grave y
no se va a ingresar o si va a pasar mucho tiempo hasta que acuda a su psiquiatra
habitual pueden prescribirse antidepresivos, aunque se debe tener en cuenta y advertir
al paciente y a los familiares del potencial peligro en esa primera fase de tratamiento,
donde la actividad motora se va recuperando y el paciente puede tener tentativas
suicidas, por lo que es aconsejable su acompaamiento.
La eleccin de uno u otro tambin puede afectar a mejorar otros sntomas que
coexisten en el paciente, los ms importantes a tener en cuenta son la ansiedad, el
insomnio y la anorexia; adems se debe ver si el paciente toma otras medicaciones
con las que el antidepresivo pueda interaccionar. Es aconsejable el uso de frmacos
bien tolerados y seguros si va a retrasarse el seguimiento. En pacientes complicados
117
con larga historia previa que acuden por ineficacia del tratamiento o efectos
secundarios se actuar solamente para aliviar la sintomatologa urgente pero no es
prudente elegir un nuevo tratamiento ya que el psiquiatra habitual tiene ms datos
clnicos y acerca de los antecedentes personales y familiares de respuesta a
frmacos. Se suspender el antidepresivo si existen datos o dudas acerca de su
relacin con efectos adversos graves o moderados, o sntomas no habituales o no
tolerados por el paciente.
Se tratarn as mismo complicaciones puntuales como agitacin o ansiedad con
benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1 mg). Si existen sntomas psicticos, estos deben
tratarse con neurolpticos a dosis bajas, normalmente combinados con
benzodiacepinas. El insomnio se aliviar con benzodiacepinas, inductores del sueo
(e.g., zolpidem) o aprovechando el perfil de ciertos antidepresivos (e.g., mirtazapina).

Para decidir acerca de un paciente en urgencias siempre hay que evaluar la gravedad
del cuadro cnico, el estado general del paciente, el soporte social del que disponemos
y las opciones teraputicas.
Criterios de alta hospitalaria:
1. No existe riesgo de suicidio
2. Posibilidad de seguir tratamiento ambulatorio
3. Es ideal que exista un buen soporte social que asegure el seguimiento
4. No existen sntomas psicticos o stos estn encapsulados, sin afectar a la
conducta
5. Garanta de tratamiento ambulatorio
Criterios de ingreso en el servicio de psiquiatra:
1. Riesgo de suicidio
2. Sntomas psicticos con repercusin conductual (riesgo auto o heteroagresivo)
3. Depresin grave con mutismo, negligencia del autocuidado, negativa a seguir un
tratamiento ambulatorio (con o sin sntomas psicticos).
4. Dudas diagnsticas importantes (e.g., en un primer episodio)
5. Necesidad de tratamientos no disponibles ambulatoriamente o que precisen
vigilancia estrecha (e.g., TEC)
Criterios de derivacin:
1. Siempre mediante seguimiento de psiquiatra de enlace
118
TRISTEZA
2. Patologa con potencial riesgo vital consecuencia del abandono del autocuidado
(e.g., deshidratacin o insuficiencia renal)
3. Hallazgos mdicos responsables de la sintomatologa depresiva susceptibles de
tratamiento especializado en otros servicios.
4. Existencia de patologa mdica concomitante, aparentemente casual y
susceptible de tratamiento mediante ingreso en el correspondiente servicio de
medicina. Si esta patologa no precisa ingreso en medicina y cumple criterios de
ingreso en psiquiatra se realizar interconsulta al servicio mdico apropiado. Si
tampoco cumple criterios para ingresar en psiquiatra todo el tratamiento ser
ambulatorio.
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119
13
IDEACIN Y CONDUCTA SUICIDA
E. Baca Garca
Al margen del problema por el cual, el paciente sea atendido en un servicio de

urgencias, la valoracin de la conducta suicida es una parte esencial e imprescindible
de una valoracin psiquitrica en urgencias. Hay que tener en cuenta que es un motivo
muy frecuente de consulta; adems muchos de los trastornos psiquitricos que se
atienden en urgencias tienen un riesgo elevado de suicidio.
El estado actual de la conceptualizacin de la conducta suicida puede resumirse as:
1. La revisin de las distintas concepciones del suicidio demuestra que se ha
producido una evolucin desde su conceptualizacin como un acto puntual a su
consideracin como parte de una conducta compleja.
2. Las conductas suicidas forman parte de una constelacin de conductas
autolesivas.
3. Los significados y motivaciones de la conducta suicida varan intertnicamente y
segn la edad y el sexo.
4. An hoy en da no est clara ni la definicin, ni los criterios, ni la clasificacin de
estas conductas.
5. El ncleo de la definicin de las conductas suicidas, es la intencin de
autoprovocarse la muerte.
Dentro de las conductas suicidas hay que distinguir tres grandes grupos: ideacin
suicida, las conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado.
MOTIVO DE CONSULTA
La ideacin, conducta autoagresiva y conducta suicida son problemas frecuentes en
las urgencias. Se calcula que la prevalencia vida de la ideacin suicida oscila entre el
5-15% y la de intentos de suicidio sobre el 3-5%.
Hay que tener en cuenta cmo llega el paciente a urgencias, puesto que da
informacin sobre el insight y necesidad de tratamiento del mismo. Los pacientes que
acuden por iniciativa propia suelen tener un mayor insight que los remitidos por otros
dispositivos de urgencias.
120
ACTUACIN INMEDIATA
Todos los pacientes atendidos en un hospital por ideacin y/o conductas autolesivas
(independientemente de la intencionalidad) deben ser valorados por un psiquiatra, de
cara a identificar los motivos del acto as como trastornos mentales potencialmente
tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido valorados y se ha fijado un plan de
atencin posterior.
Evidentemente, previamente a cualquier tipo de valoracin psiquitrica, se debe hacer
una valoracin fsica del paciente de cara a establecer, tratar y estabilizar las lesiones
que el paciente se haya podido infringir. Debe monitorizarse toda intoxicacin,
especialmente si se han tomado sustancias de distinta naturaleza, si no conocen o si
mezclan frmacos psicotropos con alcohol.
1. Acompaando a enfermedades mdicas
9. Retraso mental
La intencionalidad de la conducta suicida es muy difcil de medir, a menudo los
pacientes atendidos por conducta suicida se muestran muy ambivalentes.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
a) Conocer la comorbilidad psiquitrica tanto aguda como crnica
b) Averiguar circunstancias y motivaciones de la conducta
c) Evaluar los factores de riesgo para suicidio a corto plazo (a menudo ligado a
psicopatologa potencialmente tratable). Hay que recordar que en el 90% de las
conductas suicidas subyace un trastorno psiquitrico.
Se resumen los datos necesarios para realizar la correcta valoracin del intento de
suicidio. Es importante contar con otras fuentes de informacin adems del paciente;
121
tanto para contrastar los datos de la exploracin como para evaluar factores
desencadenantes, protectores y apoyos con los que cuenta.
ASPECTOS A VALORAR EN PACIENTES CON CONDUCTAS RELACIONADAS
CON EL SUICIDIO:
1. Factores sociodemogrficos
Hombres, tercera edad, solteros, blancos, soledad y falta de red social
2. Estresantes
Como van las cosas con su familia / en el trabajo....? Salud, situacin econmica,
laboral, legal, familiar y relacin de pareja. Prdidas recientes personales,
familiares, econmicas. Violencia. Respuesta anterior a stress
3. Depresin, ansiedad o agitacin
Ha notado/experimentado en las dos ltimas semanas....? Concentracin,
insomnio, apetito, astenia, tristeza, anhedonia, desinters, autoestima, inquietud.
Ansiedad, angustia, agitacin, nerviosismo
4. Historia psiquitrica
Abuso de sustancias, psicosis, trastornos afectivos, Trastorno personalidad
(Borderline). Ingresos previos. Tratamientos.
5. Impulsividad
Rasgos de impulsividad o/y agresividad
6. Abuso de alcohol (CAGE)
Ha tenido alguna vez la sensacin de que alguna vez tena que dejar de beber?
Le han criticado de los dems por lo que bebe? Ha tenido Sentimientos de culpa
por haber bebido? Ha tenido que beber por la maana para calmar sus nervios?
7. Fisiolgicos
Intoxicacin aguda. Trastornos mentales orgnicos. Enfermedades somticas
8. Desesperanza
Perdida de la principal razn para vivir del paciente. Perdida de la capacidad de
afrontamiento. Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfermedad...). Expectativas
negativas
9. Razones para vivir
Responsabilidades. Creencias. Planes de futuro
10. Ideacin suicida
Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el suicidio? (pregunta de
corte).Finalidad del suicidio (escapar, venganza, resolver problemas).Significado
del suicidio para el paciente (renacer, reunirse). Planes y medios disponibles.
122
Letalidad y violencia. Ensayos preliminares. Impulsividad puede resistir los

impulsos? voces que le inducen al suicidio.
11. Antecedentes personales y familiares
Historia de autolesiones (en qu medida se tranquilizaba?) Intentos previos,
intencionalidad, circunstancias (similares al actual?). Conducta suicida en la
familia y crculo social.
12. Autolesin
Letalidad y consecuencias mdicas. Aislamiento. Arrepentimiento.
13. Competencia y colaboracin
Estrategias de afrontamiento. Capacidad para tolerar el sufrimiento psicolgico.
Capacidad y competencia del paciente para participar en el tratamiento. Capacidad
para desarrollar una alianza teraputica. Criterio de realidad
En este tipo de pacientes es importante cmo plantear la entrevista, no se debe evitar
ninguna pregunta relativa a su intencionalidad. Los pacientes no van a realizar un acto
suicida por el mero hecho de preguntrselo, y en muchas ocasiones eso les da pie
para hablar del tema y disminuir su angustia al tiempo que para poder pedir ayuda.
A continuacin se sugieren una serie de preguntas, que sugiere la Americam
Psychiatric Association y que pueden ser tiles durante la entrevista.
1. Empezar con preguntas sobre los sentimientos del paciente sobre la vida
Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? Ha deseado alguna vez
dormir y no despertarse?
2. Seguir con preguntas especficas sobre pensamientos sobre la muerte, suicidio o
autolesiones
Ha pensado recientemente en la muerte? Ha pensado en hacerse daos?
Cundo pens por primera vez en estas cuestiones? Qu le lleva a estos
pensamientos, precipitantes interpersonales (incluyendo perdidas reales o
imaginarias), sntomas como cambios de humor, desesperanza ansiedad,
agitacin, psicosis? Con que frecuencia ocurren estos pensamientos? Puede
controlarlos? Hasta qu punto ha llevado a cabo estos pensamientos? Es
probable que los lleve a cabo en el futuro? Alguna vez ha comenzado a hacerse
dao (o ha intentado suicidarse) y se ha detenido? Qu ocurrira si usted
muriese. escapara, se reunira con sus seres queridos, renacera, reaccin de
otras personas? Tiene algn plan especfico para matarse? Si es as Cmo es?
Tienen medios letales disponibles? Ha hecho algn preparativo, por ejemplo,
comprar algo especfico, escribir una nota, hacer testamento, pensar en como le
123
descubrirn? Le ha comentado a alguien sus planes? Qu cosas le haran tener

ms esperanza en el futuro.tratamiento, solventar problemas interpersonales,
resolver su estresores? Qu cosas pueden aumentar o disminuir la probabilidad
de que usted se suicide? Qu cosas hacen que usted quiera terminar con su
vida? Qu cosas hacen que usted quiera seguir viviendo? Si comienzan sus
pensamientos de autolesionarse o matarse Qu hara?
PARA LAS PERSONAS QUE SE HAN AUTOLESIONADO O HAN INTENTADO
SUICIDARSE
Puede contarme que ocurri (circunstancias, precipitantes, planes de futuro, uso de
alcohol o drogas, mtodo, intencionalidad, seriedad del dao)? Qu pensamientos le
llevaron al intento? Qu pens que poda ocurrir (dormir vs. dao vs. fallecimiento,
obtener una reaccin de una persona en particular)? Haba alguna persona
presente? Busc ayuda de alguien, o le encontraron accidentalmente? Cmo se
sinti despus al seguir vivo (aliviado vs. angustiado)? Han cambiado las cosas
desde el intento? En alguna otra ocasin en el pasado ha tratando de autolesionarse
o suicidarse?
PARA PACIENTES CON PENSAMIENTOS O INTENTOS DE SUICIDIO
REITERATIVOS
Con qu frecuencia ha tratado de autolesionarse (suicidarse)? Cul ha sido la ms
reciente? Puede describir los pensamientos en el momento en el que pens ms
seriamente en el suicidio? Cundo fue el intento de suicidio ms severo? Qu le
llev a ello, y qu ocurri despus?
PARA PACIENTES CON PSICOSIS
Se debe preguntar especficamente sobre alucinaciones y delirios Puede describir las
voces (nica vs. mltiples, masculina vs. femenina, interna vs. externa, reconocible vs.
irreconocible)? Qu dicen las voces (comentarios positivos vs. Negativas)? Si son
imperativas determinar si ordenen actos lesivos Cmo afronta (o responde) a las
voces?
Ha hecho alguna vez lo que las voces le ordenaban? Qu le llev a obedecerlas? Si
trat de resistirlas Qu hizo que fuera difcil? Le han dicho alguna vez las voces que
se autolesionar? Con que frecuencia? Qu ocurri? Le preocupa tener una
enfermedad grave? Est preocupado por su situacin econmica aunque otros le
digan que no hay problemas? Se ha sentido culpable por algo, o algo le ha dolido?
CONSIDERAR SI EL PACIENTE ES PELIGROSO PARA OTROS ADEMS DE SI
MISMO
124
Cree que otros son los responsables de lo que experimenta (ideas de referencia, de
perjuicio, de persecucin? Ha tenido alguna idea de defenderse o daarlos? Cree
que otras personas desearan morir con usted? Cree que otras personas no podran
vivir sin usted?

Como se ha repetido antes todos estos pacientes requieren una pormenorizada
exploracin fsica. En ocasiones requerir una exploracin quirrgica (si existen
traumatismo o heridas), endoscopia (ingestin de custicos) y/o neurolgica (si existe
alteracin del nivel de conciencia).
Si existen datos de intoxicacin y/o toma de psicotropos es recomendable hacer
determinaciones sricas y en orina de los mismos, as como de alcohol y drogas de
abuso.
En el diagnstico o transcurso de enfermedades terminales o incapacitantes es
frecuente observar pensamientos suicidas.
El terror y miedo que sufren muchos pacientes en un estado confuso-onrico puede
hacerle intentar quitarse la vida.
En fases iniciales de cuadros de deterioro cognitivo, al ver las capacidades
mermadas, contemplar la posibilidad del suicidio. Enfermedad neurolgicas
crnicas se han relacionado con los suicidios (e.g., enfermedad de Huntington ).
En las intoxicaciones, especialmente de alcohol, es frecuente la conducta hetero y
autoagresiva, dentro de esta ltima, la conducta suicida representa la mxima
expresin.
En los inicios de la enfermedad, en que se toma conciencia de ella o de forma
secundaria a las alteraciones en la percepcin o en el pensamiento, el riesgo de
suicidio est aumentado.
Otros trastornos psicticos, con unos factores de riesgo semejantes, como el
Trastorno Esquizoafectivo, tienen tambin un riesgo elevado de suicidio y
posiblemente distinto a los de la poblacin general.
125

Tradicionalmente son los ms relacionados con el suicidio. La mayor parte de los
suicidas presentan sntomas depresivos claros en el momento del suicidio aunque
muy pocos de ellos reciben tratamiento mdico correcto.
En situaciones vitales importante, el suicidio se vive como una forma de evasin.
Al menos el 9% de los pacientes suicidas tienen un trastorno de personalidad
como primer diagnstico y hasta un 30% presentan datos de personalidad
alterada, siendo los trastornos ms relacionados los pertenecientes al cluster B
(trastorno lmite, antisocial, narcisista, histrinico), especialmente el histrinico y
trastorno borderline.
Las pacientes anorxicas tienen al menos 10 veces ms riesgo de suicidio que las
chicas de su edad y este riesgo permanece alto aos despus del diagnstico.
9. Retraso mental
Principalmente las fronterizas entre la normalidad y lo patolgico, cuando se es
consciente de sus lmites intelectuales.
La comorbilidad de estos trastornos aumenta considerablemente el riesgo de conducta
suicida, lo que ocurre frecuentemente.
Los pacientes con ideacin, plan o conducta suicida deben tratarse en el medio menos
restrictivo, seguro y efectivo posibles. Esto supone una gama de actuaciones que
empieza desde asegurar un tratamiento ambulatorio hasta ingreso involuntario. Los
beneficios de una intervencin intensiva (hospitalizacin) deben ponderarse con sus
efectos negativos (interrupcin de su dinmica vital, estrs psicolgico, estigma).
El mdico cuando se encuentra con un paciente con riesgo suicida debe tratar de
estimar si el riesgo de suicidio es inminente (menos de 48 horas), a corto plazo
(menos de una semana) o largo plazo.
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN

El conocimiento de los factores de riesgo de un paciente no permite predecir
individualmente si un paciente va a suicidarse o no y cuando este lo va a hacer. Esto
no implica una actitud nihilista, sino todo lo contrario el psiquiatra debe evaluar tanto
126
los factores de riesgo como los protectores (tabla 13.1 y 13.2) para tratar
adecuadamente al paciente e inicialmente reducir su riesgo de suicidio.
Tabla 13.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO DE
SUICIDIO
PENSAMIENTOS/CONDUCTAS SUICIDAS FACTORES FAMILIARES Y GENTICOS
Ideacin suicida (actual/previo) Historia familiar de suicidio, especialmente familiares de
Planes de suicidio (actual/previo) primer grado
Intentos de suicidio, incluidos los interrumpidos o Historia familiar de trastornos psiquitricos
abortados
Letalidad de los planes o intentos de suicidio ASPECTOS PSICOLGICOS
Intencionalidad Desesparanza
Sufrimiento psquico
TRASTORNOS PSIQUITRICOS Ansiedad severa
Depresin mayor Humillacin
Trastorno bipolar (primariamente fase depresiva o mixta) Autoestima baja
Esquizofrenia Narcisismo
Anorexia nerviosa
Abuso de sustancias/alcohol ASPECTOS DE LA CONDUCTA
Cluster B de personalidad, en especial trastorno lmite Impulsividad
Comorbilidad eje I y/o II Agresividad, incluida la violencia hacia otros
Agitacin
ENFERMEDADES MDICAS Y NEUROLGICAS
Sistema nervioso ASPECTOS COGNITIVOS
Esclerosis mltiple Perdida de la funcin ejecutiva
Enfermedad de Huntington Pensamiento polarizado
Lesiones cerebrales o espinales Pensamiento en tnel de visin
Epilepsia
Neoplasias FACTORES DEMOGRFICOS
SIDA Hombre
lcera pptica Viudo, divorciado, soltero (especialmente para varones)
EPOC especialmente en varones Tercera edad (grupo con mayor proporcin de suicidio)
Fallo renal crnico en hemodilisis Adolescentes y adultos jvenes (grupo con mayor tasa de
Lupus eritematoso sistmico suicidio)
Dolor crnico Caucsico
Homo o bisexualidad
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Falta reciente de apoyo social (incluido vivir solo) ASPECTOS ADICIONALES
Desempleo Acceso a armas de fuego
Perdida de status socioeconmico Intoxicacin aguda
Problemas familiares Inestabilidad o pobre relacin teraputica
Violencia domstica
Acontecimiento vitales estresantes recientes
Traumas infantiles
Abuso sexual
Abuso fsico
127
Tabla 13.2. FACTORES RELACIONADOS CON LA DISMINUCIN DE RIESGO DE

SUICIDIO
Nios en casa
Sentido de responsabilidad familiar
Embarazo
Religiosidad
Satisfaccin con su vida
Criterio de realidad
Capacidad de afrontamiento
Habilidades para resolver problemas
Soporte social
Relacin teraputica positiva
A modo de resumen las dos cuestiones ms importantes cuando se trata un paciente

suicida son:
1. Tomar medidas para asegurar al paciente.
2. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes (prcticamente el 90%
de los pacientes con conducta suicida presentan alguna enfermedad psiquitrica).

Se resumen algunos indicadores tiles para tomar la decisin de ingreso. Siempre hay
que tener presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio.
1. Considerar tratamiento ambulatorio
No intentos previos letales. Falta de plan. Familia colaboradora. No acceso a
medios letales. Comunicativo. Buen soporte social.
Se recomienda alta con seguimiento: El intento de suicidio es la reaccin a un
evento precipitante (ruptura, fracaso laboral), sobre todo si la percepcin de la
situacin que tiene el paciente cambia desde la llegada a urgencias. Plan o mtodo
de baja letalidad. Medios de vida estable. El paciente es capaz de colaborar con
las recomendaciones del seguimiento, se ha contactado con su terapeuta si el
paciente est en tratamiento. El tratamiento ambulatorio es ms beneficioso que la
hospitalizacin. El paciente tiene una ideacin suicida crnica o autolesiones sin
intentos de suicidio previos. Si el paciente tiene un adecuado soporte y acceso a
un tratamiento psiquitrico ambulatorio.
2. Considerar hospitalizacin
Intentos previos de alta letalidad. Plan detallado Acceso a medios letales. No
comunicativo. Perdida reciente. Aislamiento social Desesperanza. Historia de
conductas impulsivas y de alto riesgo. Abuso de sustancias. Trastorno mental sin
tratamiento.
128
En lneas generales la hospitalizacin est indicada: Tras un intento de suicidio si

el paciente est psictico. Intentos de suicidio premeditados, casi letales, violentos
Se toman precauciones para evitar el descubrimiento. Persiste plan o
intencionalidad (falta de crtica). Varn, mayor de 45 aos, con inicio reciente de la
sintomatologa o pensamiento suicida. Falta de apoyo social y de medios de vida.
Impulsividad, agitacin severa, pobre ajuste, rechazo de ayuda. Necesidad de
soporte vital.
La hospitalizacin puede estar indicada: intentos de suicidio o ideacin suicida:
Falta de colaboracin o incapacidad para cooperar con un tratamiento en hospital
de da o tratamiento ambulatorio. Necesidad de pruebas diagnsticas, tratamiento
supervisado o TEC. Soporte social/familiar limitado. En ausencia de intentos de
suicidio o ideacin suicida declarada, si la exploracin psiquitrica o los
antecedentes personales sugieren un riesgo de suicidio elevado y un aumento
reciente del riesgo.
En cualquier caso en la historia clnica de un paciente con conducta suicida debe
reflejarse cuidadosamente:
Valoracin del riesgo
Registro del proceso de toma de decisin
Descripcin de los cambios de tratamiento
Registro de la comunicacin con otros clnicos
Registro de la comunicacin con familiares incluidas llamadas por telfono
Registro de tratamientos previos, en especial los relacionados con conductas
autolesivas
En las notas de ingreso debe quedar claramente recogido:
Comunicacin al tribunal de justicia correspondiente si el ingreso es involuntario
Privilegios y condiciones de salida de la unidad.
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130
CONDUCTA AUTOLESIVA
14
CONDUCTA AUTOLESIVA
E.M. Surez del Ro, J.J. Carballo Belloso
MOTIVO DE CONSULTA
Las autolesiones o autoagresiones comprenden un conjunto de actividades que
causan un dao de tipo fsico al propio sujeto que las realiza. Estas actividades son
mltiples y comprenden un rango desde pequeas lesiones o cortes superficiales
hasta mutilaciones. Se distinguen de la conducta suicida en que el paciente no refiere
que la finalidad del dao sea dirigida a obtener la muerte. Sin embargo, en
determinadas circunstancias (no deseadas por el sujeto o que escapan a su control)
estas actividades pueden derivar en el suicidio consumado.
ACTUACIN INMEDIATA
Aquellas autolesiones que requieran una atencin mdica o quirrgica urgente han de
ser valoradas en primer lugar por los servicios de medicina interna o quirrgicos de
urgencia correspondientes. Una vez resuelta la condicin que amenazaba la vida del
paciente o comprometa su integridad fsica es posible realizar la valoracin
psiquitrica.
Es necesario garantizar la seguridad de estos pacientes mientras permanecen en el
mbito de urgencias, por lo que han de estar preferiblemente acompaado por sus
familiares o controlados por el personal auxiliar. Si se observa agitacin psicomotriz
acompaante ser necesario emplear medidas de contencin fsica (ver captulo 2)
para evitar que realice nuevas conductas autolesivas.
131
8. Retraso mental
10. Trastornos facticios
En primer lugar es necesario explorar la conciencia. Una disminucin en el nivel de
conciencia orienta hacia un cuadro de etiologa orgnica o a un trastorno por
sustancias. Una angustia elevada puede originar un estrechamiento del campo de la
conciencia, como ocurre en los trastornos disociativos. Es importante resear el
aspecto fsico, el grado de colaboracin durante la entrevista, la forma y el contenido
del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas as como el nivel de
ansiedad mantenido durante la entrevista. Los sntomas afectivos han de ser tambin
evaluados. En la entrevista el paciente ha de poder explicar lo ocurrido con sus
propias palabras. Se facilitar que pueda hacerlo de una manera tranquila, que le
permita identificar factores desencadenantes, y pueda describir cmo se encontraba
antes, durante y despus de las autolesiones y valorar si la conducta autolesiva
responde al alivio de tensiones internas del paciente, de forma impulsiva o
descontrolada -en cortocircuito- o bien aparece en el contexto de una conducta ms
compleja premeditada. La finalidad de la conducta autolesiva puede ser manifestada
por el paciente o presentarse como carente de finalidad o intencionalidad alguna. Es
importante recoger esta informacin de forma emptica, sin acentuar la condicin de
autoinflingimiento del dao por parte del paciente. En numerosos casos, se tratara de
un mecanismo desadaptativo que intenta controlar las emociones del paciente y que
trata de liberarle de estados emocionales desagradables. Menospreciar el sufrimiento
psicolgico y reducir lo realizado por el paciente a una llamada de atencin, no
contribuye a mejorar los patrones desadaptativos del paciente y puede aumentar la
sensacin de escasa efectividad que posea en el manejo de su vida personal. Debido
a esto, es importante recoger si es la primera conducta autolesiva que ha presentado
el paciente o si ha habido otros episodios previos, aun cuando no hayan recibido
atencin mdica. Del mismo modo se intentar identificar acontecimientos vitales
estresantes recientes o pasados (e.g., se ha sealado mayores experiencias
traumticas en la infancia en pacientes que presentan autolesiones que en la
poblacin general). Aunque la ideacin y la planificacin autoltica no sean
manifestadas por los pacientes como el objetivo de su conducta, es necesaria su
evaluacin detallada. La existencia o no de una crtica adecuada de la conducta
132
CONDUCTA AUTOLESIVA
autolesiva por parte del paciente ha de ser reflejada, as como si presenta un insight
adecuado o ausencia de conciencia de enfermedad.
La disminucin de la capacidad intelectiva puede condicionar la aparicin de
conductas tanto auto como heteroagresivas.
Si el nivel de angustia permanece elevado durante la entrevista y dificulta la
exploracin psicopatolgica, es fundamental obtener informacin de familiares o
personas prximas al paciente que permitan conocer las circunstancias vitales del
paciente previas a la conducta autolesiva.
En todos los casos es necesario valorar si la conducta autolesiva puede extenderse a
otras personas.

La gravedad de las lesiones autoinflingidas condicionarn las exploraciones
complementarias dirigidas a su resolucin, que sern solicitadas por los servicios de
medicina interna y/o ciruga de urgencias.
Dado que diferentes condiciones mdicas y psiquitricas pueden originar el desarrollo
de una conducta autolesiva ser necesaria una evaluacin mdica inicial:
a) Constantes vitales y exploracin fsica. Los resultados de la misma pueden
condicionar la peticin de otras pruebas:
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Txicos en orina
e) Examen del estado mental
f) Pruebas de imagen cerebral: TAC crneo
g) Pruebas funcionales cerebrales: EEG
La autoagresividad puede aparecer en diferentes condiciones mdicas y
neurolgicas. Las crisis epilpticas primarias o secundarias (lesiones ocupantes de
espacio, cicatrices quirrgicas) pueden manifestarse conductualmente no slo con
episodios de heteroagresividad, sino tambin con episodios de autoagresin, de
tipo repetitivo y mantenido durante el periodo ictal. Las lesiones pueden resultar
severas. En la demencia puede observarse tambin conducta autolesiva
secundaria a alucinaciones visuales. En cuadros confusionales el paciente puede
133
autoagredirse como consecuencia de la actividad delirante alucinatoria en la que

se ve inmerso.
El alcohol u otros txicos pueden acompaar a las conductas autolesivas. Es
importante resear si el txico se ingiri previamente a la realizacin de la
conducta autolesiva o la ingesta fue posterior a la misma. La disminucin en la
percepcin de los estmulos dolorosos en los estados de intoxicacin por
sustancias facilita que las lesiones puedan ser ms graves. La abstinencia a
sustancias tambin puede originar conductas autolesivas. En el delirium tremens,
el paciente presenta alucinaciones visuales responsables de las autoagresiones.
Con el consumo crnico de cocana puede aparecer el delirio de formicacin, en el
que el paciente llega a autolesionarse para erradicar los bichos que observa bajo
su piel.
El paciente esquizofrnico puede realizar severas conductas autolesivas y
mutilaciones de miembros u rganos (seccin peneana, enucleacin oftlmica,
amputacin de miembros, entre otras) debido a la presencia de alucinaciones
auditivas fundamentalmente imperativas. En el delirio de transformacin pueden
aparecer conductas autolesivas que pretenden demostrar dicha transformacin en
las regiones anatmicas afectadas.
Mana: No suelen ser frecuentes las autoagresiones y s la heteroagresividad. Sin
embargo de forma secundaria a manifestaciones de tinte megalomaniaco pueden
exhibir conductas desorganizadas que resulten en autolesiones.
En la depresin, las autolesiones se observan en el contexto de alteraciones del
contenido del pensamiento, con ideas de minusvala y menosprecio personal, con
exigencia de autocastigo de tipo fsico.
6. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad
En situaciones de estrs agudo algunos pacientes pueden presentar cuadros
disociativos en los que pueden producirse dao fsico en el contexto de un
estrechamiento de su campo de la conciencia. Otos pacientes en dichas
situaciones pueden presentar conductas desadaptativas para el control de sus
emociones. Las conductas autolesivas disminuiran la sensacin de descontrol
emocional, a pesar del riesgo para su integridad fsica. Esto se observa con
134
CONDUCTA AUTOLESIVA
frecuencia en los trastornos borderline de la personalidad. En la mayora de los

casos las conductas autolesivas no comprometen la vida del paciente. Sin
embargo la escasa letalidad del medio empleado no significa que se deba
menospreciar el grado de sufrimiento psicolgico del paciente. Es importante al
realizar la entrevista detectar los posibles desencadentes, ya que estos pacientes
suelen realizar conductas autolesivas de forma impulsiva como respuesta a
situaciones vitales estresantes. Detectar el valor simblico de estas acciones:
incapacidad de manejar la frustracin de los deseos, modificar cambios en el
medio, escapar de una situacin estresante entre otras, ser tambin un objetivo
importante de la entrevista. Esto facilitar al paciente hablar de sus conflictos
interpersonales o intrapsquicos, en mayor medida que si la entrevista se centra
slo en la conducta autolesiva per se. En los Trastornos de personalidad antisocial
pueden observarse autolesiones como respuesta a un descontrol emocional,
aunque pueden desarrollarse en otros casos para obtener ganancias secundarias.
7. Retraso mental
Se observan conductas auto y heteroagresivas fundamentalmente en el contexto
de frustracin de sus demandas. La escasa capacidad de identificar sus
emociones facilita que presenten reacciones de este tipo como modo de intentar
aliviar el sufrimiento que estas le puedan generar. Suelen ser violentas, aunque de
corta duracin.
Diferentes trastornos metablicos pueden asociarse con conductas autolesivas en
la infancia. Otras enfermedades psiquitricas como el sndrome de Rett, el
sndrome de Cornelia de Lange, los trastornos autsticos y el retraso mental
tambin pueden presentar conductas autolesivas
9. Trastornos facticios
Este trastorno, por el que se producen de forma intencionada los signos y sntomas
tiene como objetivo nico el rol de enfermo. Es un diagnstico que requiere una
observacin temporal con objeto de confirmarlo y que requiere ser prudente a la
hora de hacerlo, as como se ha de descartar previamente la presencia de
afectacin en alguna de las categoras diagnsticas previamente comentadas.
135
Aquellas condiciones mdicas que originen una conducta autolesiva sern

valoradas por el servicio de medicina interna de urgencias, que se encargar de
determinar la necesidad de un ingreso hospitalario o un seguimiento ambulatorio.
Las crisis comiciales que se acompaen de autolesiones sern controladas en
urgencia por medicina interna y neurologa de urgencias. El control conductual lo
realizar el servicio de psiquiatra como equipo consultor cuando las dificultades de
manejo del paciente as lo requieran. En cuadros de demencia y delirium las
conductas autolesivas forman parte de cuadros de agitacin psicomotriz, por lo que
el tratamiento se incluye en el tratamiento de aquella.
El tratamiento de la intoxicacin aguda corresponde al servicio de medicina interna
de urgencias. Se garantizar la seguridad del paciente y se dispondr de las
medidas de contencin fsica necesarias hasta la valoracin psiquitrica si se
observa agitacin, nueva conducta auto o heteroagresiva o existe riesgo de fuga.
La conducta autolesiva en el delirium tremens es una complicacin del mismo. Su
abordaje ser el del tratamiento de este (ver captulo 4). El delirio de formicacin
por consumo crnico de cocana requiere tratamiento neurolptico (e.g.,
olanzapina 10-20 mg).
3. Psicosis y trastornos del estado de nimo
Los tratamientos psiquitrico de estas conductas autolesivas no son especficos y
se benefician del tratamiento de la psicosis de base. Cuando son secundarias a
una ideacin delirante o alteraciones sensoperceptivas constituyen un criterio de
ingreso psiquitrico y el tratamiento deber de realizarse en rgimen de ingreso ya
que se necesitar un periodo de observacin.
4. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad
Los episodios disociativos pueden resolverse en el rea de urgencias. Se
recomienda el empleo de medicacin ansioltica (e.g., diazepam 10 mg;
cloracepato 25-50 mg, lorazepam 1-5 mg) si persiste la sintomatologa ansiosa.
5. Retraso mental
Tanto los episodios de auto como de heteroagresividad pueden resolverse al ser
trados los pacientes al mbito de urgencias hospitalarias. Si persistieran estos
sntomas conductuales o lo manifestaran frecuentemente en su entorno habitual se
puede pautar tratamiento neurolptico (haloperidol 2-5 mg; olanzapina 5-10 mg). Si
se asegura la toma de la medicacin y el seguimento ambulatorio psiquitrico y el
entorno del paciente puede controlarle, este ser dado de alta hospitalaria. Si las
136
CONDUCTA AUTOLESIVA
alteraciones conductuales no pudieran ser contenidas en rgimen ambulatorio

podra requerir un ingreso hospitalario psiquitrico.
Las manifestaciones conductuales derivadas de trastornos mdicos requieren
fundamentalmente el tratamiento peditrico de la patologa subyacente. Las
conductas autolesivas pueden verse disminuidas con tratamiento neurolptico
(risperidona 0.25-1 mg, depende, adems del trastorno, de la edad y peso del
paciente).

Como norma general, aquellos pacientes que critiquen de una forma adecuada lo
acontecido, sean capaces de identificar los estresantes que han podido desencadenar
la conducta autolesiva, reconozcan la necesidad de un tratamiento para evitar la
reaparicin de conductas desadaptativas y adems exista contencin familiar, podrn
ser dados de alta de urgencias y ser derivados a los dispositivos asistenciales
ambulatorios.
En aquellos los pacientes que presenten trastornos orgnicos subyacentes que
motiven las alteraciones conductuales autoagresivas sern derivados a las
especialidades mdicas correspondientes. El seguimiento psiquitrico se realizar
mediante el servicio de psiquiatra de enlace.
Por otro lado, en los que persiste ideacin de autoagresin o se objetive ideacin o
planificacin autoltica requerirn un ingreso hospitalario para contencin externa en
rgimen de observacin psiquitrica. Si durante la exploracin el paciente manifestara
ideacin delirante o alteraciones sensoperceptivas sin causa orgnica identificable,
requerira ingreso hospitalario para estabilizacin clnica de su enfermedad psiquitrica
de base.
Si la resolucin del cuadro secundario a sintomatologa ansiosa o disociativo fuera
completa puede darse el alta al paciente con control psiquitrico ambulatorio posterior.
Si se observase una evolucin trpida del episodio disociativo, ingresar en el servicio
de psiquiatra hasta la resolucin del cuadro. Los episodios de autolesiones como
patrn desadaptativo de control de las emociones, requieren un tratamiento
psiquitrico posterior. Una adecuada crtica de lo ocurrido, conciencia de enfermedad y
un compromiso por parte del paciente de un seguimiento ambulatorio son criterios de
alta hospitalaria. Si persistiera una conducta autolesiva o apareciera ideacin o
planificacin autoltica asociada podra ser necesario su ingreso hospitalario como
137
contencin. Especial precaucin habr de tenerse a la hora de valorar a pacientes

antisociales que presenten conductas autolesivas y que puedan obtener algn tipo de
beneficio secundario por la asistencia psiquitrica en rgimen de ingreso.
BIBLIOGRAFIA
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138
FOBIAS Y OBSESIONES
15
FOBIAS Y OBSESIONES
M. Magarios Lpez, P. Garca Paraju
MOTIVO DE CONSULTA
Suelen ser consultas en la que la peticin proviene del propio paciente, es importante
conocer qu significado tiene cada una.
Fobia: miedo irracional a un objeto especfico, una actividad o una situacin que lleva
a realizar conductas de evitacin. La imposibilidad de evitar el estmulo provoca
ansiedad intensa pudiendo llegar incluso a la crisis de pnico. Se denominan fobias
simples o complejas segn que el miedo sea a un estmulo especfico o a un estmulo
ms elaborado.
Obsesin: idea, pensamiento o impulso, persistente, recurrente, e irresistible, que no
puede ser eliminado de la conciencia por la lgica y el razonamiento. Es percibida
como propia y absurda aunque es involuntaria y a menudo repulsiva. Con frecuencia la
obsesin u obsesiones estn asociados a compulsiones, entendidas stas como
necesidades patolgicas, repetitivas e indeseadas de realizar un acto. Generalmente
estn encaminadas a disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones.
ACTUACIN INMEDIATA
1. Determinar cules han sido las causas que han motivado la peticin de ayuda
urgente: si el paciente est o no diagnosticado y en tratamiento, si ha habido algn
acontecimiento vital que exacerbe la sintomatologa, etc.
2. Se valorar el grado de ansiedad del paciente. En caso de que ste sea muy
elevado se valorar la posibilidad de administrar al paciente una benzodiacepina,
preferentemente de rpida absorcin (e.g., lorazepam 1 mg), antes de continuar la
entrevista y para facilitar la misma.
139
5. Trastornos de ansiedad: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y otros

7. Retraso mental
8. Trastorno de la infancia
Las fobias y las obsesiones se pueden encontrar como sntomas o como enfermedad,
el objetivo inicial de la entrevista ser aclarar esto en primer lugar.
FOBIAS
La evaluacin del nivel de la conciencia debe ser lo primero. Se debe investigar sobre
la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones en el estado de nimo
(depresivos o aplanamiento), as como ideacin delirante de perjuicio. Ha de evaluarse
la presencia de otros trastornos de ansiedad (generalizada o en crisis). El abuso de
sustancias y sntomas depresivos, es importante averiguar qu fue primero, si el
consumo de txicos (alcohol, cannabis) o las fobias.
El dato clave en la exploracin psicopatolgica de una fobia es que el paciente
reconoce que su miedo es irracional aunque no puede evitar presentarlo. Este miedo
interfiere de forma significativa en la vida del paciente. Han de investigarse asimismo
las conductas de evitacin y el grado en que stas interfieren con la vida del paciente.
Se debe preguntar acerca de los miedos del paciente, si estos son a objetos concretos
o a situaciones. El cmo se han originado estos miedos es de gran importancia para
descartar otras patologas (p.e miedo debido a alucinaciones, crisis de ansiedad).
Dentro de las fobias a objetos simples podemos destacar la acrofobia (alturas),
ofidiofobia (serpientes) y aracnofobia (araas), entre otras (ver captulo 26). Entre las
situaciones cabe destacar el miedo a situaciones en las que uno puede ser observado
y enjuiciado como por ejemplo comer o hablar en pblico (fobia social) y el miedo a las
multitudes, lugares pblicos, a viajar solo o a alejarse de la casa, es decir, miedo a
situaciones en los que uno cree no poder escapar en caso de verse en una situacin
de peligro (agorafobia). Una situacin especial son las fobias de impulso, en que el
miedo es a hacer algo, esta accin se vive como egodistnica y con gran ansiedad
(e.g., miedo a tener un impulso y matar a alguien, miedo a perder la cabeza y
suicidarse).
OBSESIONES
Adems del nivel de conciencia, se debe prestar atencin a alteraciones en la
memoria o en la atencin.
140
FOBIAS Y OBSESIONES
Las obsesiones son ideas, imgenes o impulsos repetitivos que el paciente reconoce
como originados dentro de su mente, que reconoce como absurdos o irracionales, que
le provocan ansiedad aunque no es capaz de evitar que se repitan pese a la
resistencia voluntaria. Si no se viven como absurdos, pero ocupan un lugar destacado
en la vida diaria del individuo se consideran rumiaciones (e.g., la muerte).
Las obsesiones suelen ir asociadas a conductas o pensamientos, tambin repetitivos,
y que tienen por objetivo disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones. Estas
conductas o pensamientos reciben el nombre de compulsiones, que consisten en una
tendencia incoercible a la realizacin de un acto a pesar de uno mismo.
Las temticas ms comunes en las ideas obsesivas se relacionan con la limpieza, la
contaminacin, el orden, la religin o el sexo.
Se debe recoger informacin acerca de la frecuencia y tiempo que ocupan tanto los
pensamientos obsesivos como los rituales compulsivos acompaantes para evaluar el
grado de interferencia con la vida del paciente.
Estos pensamientos obsesivos pueden acompaar a cuadros depresivos y, en este
caso, las ideas obsesivas o rumiaciones suelen ser de contenido lgubre y culposo.

Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar:
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) ECG
f) Txicos en orina
g) Alcoholemia
FOBIAS
Los cuadros de delirium se acompaan, en muchas ocasiones, de miedos a
objetos o situaciones como consecuencia de una deficitaria integracin de la
141
realidad. Por lo que distorsiones de la percepcin y alteraciones fluctuantes en el

nivel de la conciencia orientan a un cuadro confusional.
En los inicios de una demencia, en que existe una conciencia clara, se pueden
presentar fobias de comienzo tardo que, junto a la presencia de fallos mnsicos,
orientan el cuadro. Otra posibilidad es la enfermedad cerebrovascular, que se
suele asocias a cambios en la afectividad. As mismo, los tumores cerebrales, que
se pueden originar en cualquier edad, pueden cursar con fobias.
Los alucingenos y psicoestimulantes producen cuadros con fobias, y en estos
casos, la presencia de consumo de txicos o alteraciones sensoperceptivas
acompaantes suelen orientar el diagnstico.
Con frecuencia los trastornos fbicos se asocian a dependencia alcohlica y la
abstinencia puede empeorar la ansiedad con lo que debemos valorar la presencia
de este trastorno.
En pacientes con esquizofrenia pueden aparecer miedos delirantes ante un
estmulo especfico aunque en estos casos el miedo no se reconoce como
irracional. El aislamiento de la esquizofrenia puede recordar a una fobia social,
pero el aplanamiento afectivo y el aislamiento secundario a ideacin delirante o a
pseudoalucinaciones ayuda al diagnstico. El trema o temple delirante puede
confundirse con miedos irracionales a objetos, situaciones y actos propios.
Las fobias a objetos pueden presentarse al inicio de una psicosis, aunque son ms
frecuentes las ideas obsesivas.
Los cuadros maniformes suelen cursar sin miedo a nada, incluso miedos normales
se suelen resolver en estas fases, debido a la exaltacin del estado de nimo. Los
cuadros depresivos pueden ser concurrentes. Se debe identificar la presencia de
un cuadro depresivo reactivo o por el contrario que el cuadro depresivo presente
conductas fbicas (e.g., sensacin de incapacidad de salir de casa).
5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros
El trastorno de estrs postraumtico puede acompaarse de conductas fbicas a
objetos o situaciones que recuerden al paciente la situacin originaria del cuadro.
Las crisis de ansiedad pueden generar de forma secundaria un cuadro de
agorafobia. El TOC puede ir acompaado de fobias pero la presencia de ideas
obsesivas y actos compulsivos es lo que caracteriza el cuadro.
142
FOBIAS Y OBSESIONES
Como enfermedad especfica, segn la CIE-10, han de cumplirse para el

diagnstico los dos criterios siguientes y un tercero que es especfico para cada
uno de los tipos de fobia: los sntomas psicolgicos o vegetativos son
manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros trastornos, y las
situaciones fbicas son evitadas en la medida de lo posible
En la fobia especfica o aislada la ansiedad se limita a la presencia de objetos o
situaciones concretas, en la fobia social la ansiedad se relaciona con situaciones
sociales, y en la agorafobia se relaciona con la exposicin a por lo menos dos de
las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar
solo. Puede estar o no asociada al trastorno de pnico.
Personalidades temerosas o tmidas suelen ser objeto de diagnstico diferencial
con las fobias situacionales, aunque la incapacidad para llevar a cabo las
obligaciones diarias contribuye a esa diferenciacin.
7. Retraso mental y trastorno de la infancia
No suelen cursar con fobias, aunque existen conductas de evitacin. La presencia
de pensamiento mgico y compulsiones es ms caractersticas de estos cuadros.
OBSESIONES
En caso de que en el paciente se inicien los sntomas despus de los 30 aos
habr que descartar la presencia de algn trastorno orgnico de base. El delirium
no se acompaa de ideas obsesivas, aunque en el delirium se puede confundir la
presencia de conductas secundarias a lo confuso-onrico con conductas
compulsivas repetitivas. La presencia de alteracin en el nivel de la conciencia con
alteraciones perceptivas son caractersticas.
En cuadros con afectacin cerebral menos agudos, como las demencias, pueden
existir conductas obsesivoides (e.g., acmulo de objetos). Caractersticamente, en
la afectacin de los ganglios de la base (p.e enfermedad de Huntington o corea de
Sydenham) la presencia de ideacin obsesiva es relativamente frecuente.
El consumo de anfetaminas de forma crnica produce un cuadro con ideas
obsesivas parecido al TOC. En la intoxicacin alcohlica es frecuente el discurso
alrededor de una misma idea, aunque no llega a las caractersticas propias de idea
obsesiva y se acompaa de signos de embriaguez.
143
En las psicosis pueden aparecer fenmenos de insercin de pensamiento e ideas

delirantes que pueden ser difciles de distinguir de las obsesiones, aunque en
estos fenmenos las ideas no son reconocidas como propias. En el primer caso las
ideas son impuestas en la mente del individuo desde el exterior, es decir, no son
propias, y en la idea delirante no se realiza una crtica del pensamiento. No
obstante, en cuadros obsesivos graves puede perderse parcialmente la crtica de
la idea obsesiva lo cual puede hacer difcil su diferenciacin de las ideas delirantes.
Es frecuente la asociacin entre la patologa obsesiva y los trastornos depresivos.
En la depresin pueden aparecer de tipo obsesivo o rumiaciones, en que los
contenidos son de tinte autodepreciativo. La historia de la enfermedad es los que
nos facilitar el diagnstico diferencial, as, los sntomas obsesivos estn presentes
fuera de los episodios depresivos en el trastorno obsesivo.
5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros
Como sntoma, la ideacin obsesiva se puede ver en los cuadros ansiosos (e.g.,
trastorno de estrs postraumtico), aunque la presencia de dicha sintomatologa
antes de la aparicin de sntomas obsesivos ayuda a diferenciar el origen.
Tambin se debe plantear su diferenciacin con las fobias. Normalmente los
pacientes con fobias suelen tener mucho ms xito evitando el estmulo que
provoca la ansiedad que los pacientes obsesivos
Como enfermedad, el TOC se caracteriza por la presencia de sntomas obsesivos,
actos impulsivos o ambos que deben estar presentes la mayor parte de los das al
menos durante dos semanas sucesivas, y que deben ser una fuente de angustia o
incapacidad. Los sntomas obsesivos deben ser reconocidos como propios, ha de
presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o
actos, la idea o realizacin del acto no debe ser placentera en s misma, y los
pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
La personalidad obsesiva y la evitativa entran en el diagnstico diferencial, la
aparicin o existencia de sntomas que impidan el funcionamiento adecuado del
sujeto debe orientar hacia el diagnstico de trastorno. La estructura rgida, desde
la infancia, egosintnica, en una persona integrada en la sociedad y con
sintomatologa no invalidante es ms propio de rasgo de la personalidad.
7. Retraso mental
144
FOBIAS Y OBSESIONES
La realizacin de actos repetitivos y pensamientos de contenido mgico es

frecuente, aunque la capacidad de vivirlos como molestos y absurdos no es
habitual.
8. Trastorno de la infancia
En pacientes de edad infantil, adems del TOC infantil, se debe pensar en el
sndrome de Gilles de la Tourette, en que las obsesiones se acompaan de tics
motores y guturales, y en el autismo que, como en los retrasos mentales, la
realizacin de actividades reiterativas es tambin frecuente.
Las fobias e ideas obsesivas como sntoma no tienen un tratamiento especfico en
ninguna patologa, por lo que ser el de la patologa que acompae.
El tratamiento respecto a las fobias y a las ideas obsesivas en general consiste en:
a) Tranquilizar al paciente, explicarle que no se va a volver loco y que sus sntomas
tienen tratamiento.
b) Si el nivel de ansiedad es alto, se debe administrar benzodiacepinas (e.g.,
lorazepam 1-2 mg, o clonazepam 0.5-1 mg).
c) Por regla general no es recomendable pautar en urgencias los tratamientos de
base de los trastornos fbicos u obsesivos, puesto que nuestra intervencin es
puntual y no vamos a hacer un seguimiento del tratamiento. Es posible pautar
tratamiento sintomtico con benzodiacepinas durante unos das para disminuir la
ansiedad mientras el paciente no es atendido en los dispositivos ambulatorios.

En el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo puede haber determinadas
situaciones que requieran un ingreso psiquitrico como puede ser la asociacin con un
episodio depresivo con ideas de suicidio o la gravedad extrema de la sintomatologa
que interfiera de modo muy significativo con la vida del paciente y su entorno
inmediato (si han fracasado intentos de control ambulatorio previos).
En el resto de la patologas, en que lo fbico y obsesivo es anecdtico, es la patologa
de base la que determinar las condiciones de ingreso o alta.
Una vez evaluado y tranquilizado el paciente con un trastorno fbico se derivar a los
dispositivos de tratamiento ambulatorio para que se le pueda proporcionar el
tratamiento especfico (farmacoterapia y/o terapia cognitivo conductual).
145
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146
ANSIEDAD
16
ANSIEDAD
P. Gonzlez Daz-Carralero, L. De Ugarte Postigo
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente va a hablar de nerviosismo la mayora de las veces, trmino ms extendido
entre la poblacin. Consiste en una emocin bsica de inquietud y sobresalto y
constituye una reaccin adaptativa ante una situacin de peligro, estrs o amenaza.
Cuando la reaccin es excesiva y/o carece de eficacia adaptativa se habla de
ansiedad patolgica. De esta ltima es de la que vamos a hablar.
ACTUACIN INMEDIATA
A veces resulta necesario administrar un ansioltico de vida media media, de absorcin
rpida (e.g., lorazepam 1 mg va sublingual) para disminuir la ansiedad y al cabo de
unos 20-30 minutos poder iniciar la entrevista.
Puede ser muy til tambin el hacerle respirar CO2, sirvindonos de una mascarilla
obturada, un guante o una bolsa de plstico o papel y que respire su propio aire
exhalado.
La totalidad de las enfermedades psiquitricas van acompaadas de ansiedad en
mayor o menor medida. Igualmente, hay una serie de causas mdicas identificables
ms frecuentes (tabla 16.1).
Tabla 16.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGA ANSIOSA

MEDICAS FARMACLGICAS Y TXICAS
CARDIOCIRCULATORIO SIMPATICOMIMTICOS
Arritmias Anfetaminas
Prolapso de la vlvula mitral
IAM VASOPRESORES
Miocardiopata
HTA ANTIBITICOS
Anemia Penicilinas
EPOC Sulfonamidas
147
SISTEMA NERVIOSO Cannabis

Neoplasias Cocana
Epilepsia xtasis
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis mltiple OTROS
Migraa Mercurio
Demencia Fsforo
Corea de Huntington Arsnico
Infecciones Organofosforados
Benceno
SISTEMA ENDOCRINO
Enfermedad de Cushing
Feocromocitoma
Sndrome Carcinoide
Hipoglucemia
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hiperparatirodismo
Insulinoma
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Lupus Eritematoso
Artritis reumatoide
HIPOVITAMINOSIS
En primer lugar hay que evaluar el nivel de conciencia del paciente, as como su
capacidad para mantener la atencin. La actitud y el aspecto general del paciente han
de ser observadas. En estos cuadros hay que identificar la presencia de alteraciones
sensoperceptivas y de ideacin delirante (sobre todo de perjuicio). El nimo debe ser
explorado, tambin la posible existencia de ideacin autoltica. El patrn del sueo y
del apetito se puede ver afectado. La presencia de ideacin obsesiva, rituales y fobias
tambin debe de ser valorada. Se debe preguntar explcitamente sobre el patrn de
consumo de txicos, si hubiera. Con respecto al nivel de ansiedad, primero se
observan signos fsicos (taquipnea, sudoracin, temblor distal, voz alterada) se habr
de diferenciar entre una ansiedad que cursa en crisis y aquella que se extiende lo
largo del da. Es muy importante hacer esta distincin, la poblacin general tiende a
identificar como crisis de ansiedad a todo lo relacionado con estar nervioso, por lo que
no debe de ser asumido la queja de crisis de ansiedad como antecedente de crisis
de ansiedad en el sentido mdico.
Una vez averiguado el curso de la sintomatologa ansiosa y el tiempo que lleva
padecindola, es importante preguntar acerca de la causa que el paciente cree que la
148
ANSIEDAD
est produciendo, identificndose causas patolgicas de produccin (e.g.,

alucinaciones). Una vez descartado esto se deben recoger los antecedentes mdicos
y medicaciones que toma, as como posibles cambios en dichos tratamientos, con el
fin de descartar causas identificables que secundariamente le estn produciendo
ansiedad.

El paciente puede mostrar signos de palidez, sudoracin, temblor e inquietud. Su
auscultacin cardiopulmonar puede revelar taquicardia. La tensin arterial puede estar
elevada.
Ante un paciente con una crisis de ansiedad, nunca se debe dar por supuesto el origen
psiquitrico, por lo que se debe descartar principalmente patologa cardiopulmonar y
otras menos frecuentes.
Dependiendo de la historia recogida y si hay datos en la exploracin fsica y
psicopatolgica que hagan sospechar la existencia de alguna causa orgnica que
justifique la ansiedad, se deber realizar:
a) Bioqumica
b) Hemograma
c) ECG
d) Gasometra
Opcionalmente se podr solicitar segn la clnica:
e) Anlisis de orina
f) Txicos en orina
g) Alcoholemia
Se debe plantear de entrada la distincin entre sntoma o enfermedad.
En el primer caso se debe identificar la enfermedad subyacente:
1. Causas mdicas y por sustancias
Lo primero es la identificacin de enfermedades o sustancias que pueden originar
o contribuir a la aparicin de ansiedad.
2. Resto de las enfermedades psiquitricas.
Todas la enfermedades psiquitricas van acompaadas en mayor o menor medida
de ansiedad, por lo que el la vivencia del origen de sta es primordial para la
orientacin diagnstica y tratamiento de la enfermedad subyacente.
149
La ansiedad como enfermedad, se ve en dos cuadros:

1. Trastorno de pnico o crisis de ansiedad
Se caracteriza por un comienzo sbito de ansiedad con predominio de sntomas
fsicos y de sensacin de muerte inmediata, los sntomas van aumentando y la
mxima expresin es antes de los 10 minutos. Estos sntomas son palpitaciones,
falta de aire, dolor en el pecho, nudo en la garganta, temblores, sudores, mareo,
nauseas o malestar abdominal, sensacin de embotamiento, oleadas de fro y de
calor, miedo a estar murindose, a estar volvindose loco o a perder el control.
2. Trastorno de ansiedad generalizada
Se acompaa de sntomas fsicos y psicolgicos. Los fsicos son el resultado de la
hiperactivacin del sistema nervioso simptico y del incremento de la tensin
muscular. La clnica no aparece en forma de crisis.
La persona se encuentra tensa, temblorosa, sudorosa y plida. Adems puede
existir afectacin del tracto gastrointestinal (boca seca, malestar gstrico, gases,
alteraciones del ritmo intestinal), respiratoria (opresin en el pecho, sensacin de
falta de aire, dificultad para inspirar), cardiovascular (palpitaciones, dolor en el
pecho), genitourinaria (aumento de la frecuencia urinaria, fallo de la ereccin,
prdida de la libido). Los sntomas psicolgicos son la irritabilidad, el sentimiento
de temor anticipatorio, la dificultad para concentrarse, la sensibilidad excesiva al
ruido y el cansancio.
Si la ansiedad es secundaria, es decir; se explica mejor por otra causa, ya sea txica,
abstinente o debida a enfermedad fsica/psquica, prevalecer como diagnstico esta
ltima causa.
Si coexisten por igual la ansiedad y otro diagnstico, habr que hacer constar los dos.
Por ejemplo un trastorno mixto depresivo ansioso, en el que no se puede decir que un
sntoma provenga del otro o al revs.
La ansiedad patolgica reduce la conducta de adaptacin eficaz del sujeto y la
utilizacin apropiada de los recursos. La tarea del mdico est, pues, en evitar dejarse
abrumar por dicha urgencia, reduciendo as tambin su efecto sobre el paciente. Su
instrumento ms importante es la seguridad y competencia que mantiene durante toda
la entrevista. Deber proporcionar el sentimiento de que est interesado en ayudar al
paciente con su problema y que est en condiciones de hacerlo.
150
ANSIEDAD
Para ello puede apoyarse en un tratamiento psicofarmacolgico, que permita devolver

la tranquilidad, y secundariamente la confianza al paciente:
1. Trastorno de pnico
A pesar de que el tratamiento de eleccin es un antidepresivo ISRS, dichos
tratamientos no se introducen desde la urgencia. Desde urgencias se deber
intentar resolver el motivo de la consulta y la derivacin a los dispositivos
ambulatorios, para ello la administracin de una benzodiacepina de rpida
absorcin (e.g., lorazepam 1-5 mg por va sublingual) puede ser de utilidad. No se
debe dejar una pauta y si una salida en caso de repetirse la crisis, como es una
dosis de rescate o el acudir de nuevo a urgencias. En caso de repeticin de las
crisis se debe sugerir la posibilidad de introducir un ISRS a su MAP, si se elige un
antidepresivo tricclico, la derivacin se debe hacer al psiquiatra ambulatorio.
A modo de nota las nicas benzodiacepinas que se han demostrado un efecto
profilctico de las crisis son el alprazolam y el clonazepam, aunque su uso en
urgencias queda muy restringido por su alto potencial adictgeno.
2. Trastorno de ansiedad generalizada
Una vez controlada en parte o en su totalidad la sintomatologa ansiosa en
urgencias, se puede iniciar una pauta con ansiolticos, de vida media media si la
duracin va a ser de 2-4 semanas (e.g., lorazepam, 1-4 mg/da). Y de vida media
larga si se prev una duracin mayor, para evitar los efectos adictivos (diazepam
5-20 mg/da o cloracepato 15-100 mg/da).
Hay que advertir de los riesgos de tomar medicacin ansioltica cuando se conduce
o se realizan tareas peligrosas.

Lo ms frecuente va a ser que la ansiedad del paciente disminuya en la medida que se
siente atendido y comprendido por el mdico. El poder verbalizar lo que le ocurre,
cules son sus temores y quizs hasta cules cree que han podido ser las causas que
han desencadenado estos sntomas (no siempre el paciente va a tener esa capacidad
de insight), le ayudar a recuperar el control de la situacin y de su persona. A esto se
le sumar un plan teraputico, que le va a permitir en los das sucesivos seguir
manteniendo esa sensacin de control. Esto no quiere decir que no vaya a tener
sntomas, sino que va a saber qu son, por qu y cmo se tratan. Todos estos factores
van a permitir darle el alta de la urgencia.
151
La ansiedad primaria no suele requerir ingreso. Cuando su presentacin es secundaria

a otros trastornos psiquitricos con sntomas psicticos o se identifiquen riesgos para
el paciente o terceros (e.g., ideacin suicida) o enfermedades mdicas que requieran
un estudio mayor, se plantear la necesidad de un ingreso. En el primero de los
supuestos en el servicio de psiquiatra, y en el segundo en el servicio mdico que
corresponda.
Si los sntomas son leves, o de reciente aparicin y no tiene antecedentes personales
psiquitricos, la derivacin se har a su MAP, con el informe de urgencias
correspondiente, que en ocasiones podr plasmar nuevas posibilidades de
tratamiento.
Si el trastorno reviste una gravedad mayor, ha hecho tratamiento previo sin xito o con
mejoras parciales, o tiene antecedentes personales psiquitricos, la derivacin se
har a los servicios de salud mental, para su valoracin y seguimiento.
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152
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
17
QUEJAS SOMTICAS SIN EXPLICACIN MDICA
L. Garca Thuring
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente que acude a urgencias por un sntoma somtico y acaba siendo atendido
por un psiquiatra puede encuadrarse casi siempre en uno de los siguientes tres
grupos, correspondientes a variadas entidades nosolgicas:
1. La queja somtica no tiene correlacin con los hallazgos de las exploraciones
complementarias
2. La queja es secundaria, y prima la preocupacin excesiva por la posibilidad de
padecer una enfermedad grave, ms all de lo considerado adecuado segn el
resultado de las exploraciones complementarias.
3. En ocasiones el motivo de derivacin es la presencia de antecedentes
psiquitricos, y la valoracin debe encaminarse a la importancia patoplstica de
dichos antecedentes.
ACTUACIN INMEDIATA
El paciente cuya queja es somtica acude casi siempre a urgencias en busca de una
respuesta mdica a la misma, por lo que su derivacin a un psiquiatra puede ser
recibida con suspicacia, rechazo o como mnimo con sorpresa. Por ello, la primera
medida a tomar con estos pacientes es el cuidado de la derivacin. Despus de una
adecuada informacin acerca de los resultados de las exploraciones pertinentes se
debe ofrecer al paciente la intervencin de un psiquiatra, como una alternativa ms de
abordaje de su sintomatologa. Si se obvia este paso fundamental, el paciente puede
pensar que su problema no est siendo valorado de forma adecuada o que el mdico
que le ha atendido no ha considerado veraz su queja. Por otra parte su motivo para
acudir a urgencias bien puede haber sido slo recibir de un mdico el mensaje de que
no debe asustarse despus de las exploraciones pertinentes.
Si procede, la informacin a los acompaantes del paciente tambin debe ser clara por
parte del mdico que hace la interconsulta.
153
3. Trastornos por ansiedad:
La entrevista se debe plantear teniendo en cuenta que el paciente no ha acudido al
hospital buscando un psiquiatra, por lo cual es probable que no considere que ste
sea la persona indicada para brindarle ayuda. La derivacin debe ser posterior a una
adecuada explicacin del estado somtico, a cargo del especialista pertinente, y debe
ser planteada como una opcin ms en el abordaje integral del problema clnico. La
intervencin psiquitrica debe producirse en un clima especialmente emptico, y no
debe conducir a la confrontacin con el paciente ni basarse en la negacin de su
queja.
Se debe prestar especial atencin a las caractersticas del sntoma referido, su
duracin y su relacin o no con desencadenantes. Tambin se interrogar al paciente
acerca de su explicacin del sntoma y de sus temores al respecto del mismo. Se debe
definir cul es la demanda concreta del paciente.
Tambin es importante explorar la afectividad y el nivel de ansiedad basal, as como
sntomas en otras esferas que puedan relacionarse con estados depresivos, ansiosos
o mixtos, tales como anorexia, insomnio, etc.
Obviamente es necesario descartar la presencia de sintomatologa psictica, en
especial determinar si la queja es de carcter delirante, o si se basa en alteraciones
sensoperceptivas de carcter psictico. La exploracin de otras funciones del aparato
psquico que se ven afectadas en caso de padecer un trastorno psictico (por ejemplo
la forma y el curso del pensamiento o la respuesta afectiva) puede ofrecer informacin
til a la hora de discriminar un posible origen delirante.

La presencia de una queja somtica debe seguirse de las exploraciones pertinentes
para descartar su origen fsico, de modo que la derivacin al psiquiatra debe ser
posterior a la adecuada explicacin de las mismas al paciente por parte del mdico de
guardia. Obviamente, la amplia gama de sntomas somticos que pueden ser objeto
154
de atencin en la urgencia psiquitrica, hace que la enumeracin de las exploraciones

somticas oportunas a cada caso exceda las pretensiones de este texto.
La clave para su diagnstico es el carcter delirante de la queja o de la
preocupacin, que generalmente tiene un reflejo claro en la explicacin que el
paciente hace de las caractersticas o el origen de la misma. Cualquier trastorno
psictico puede manifestarse de este modo, y el resto de la exploracin es esencial
para el diagnstico diferencial.
Los sntomas que acompaan a las quejas de tipo somtico en los cuadros
depresivos pueden facilitar el diagnstico: bajo estado de nimo, escasa
reactividad emocional, alteracin del ritmo sueo-vigilia, alteraciones del apetito,
alteraciones en la psicomotricidad
3. Trastornos de ansiedad: crisis de pnico, trastorno de ansiedad generalizada y
trastornos somatomorfos
En estos casos la sintomatologa somtica (en forma de queja o preocupacin) es
un fenmeno secundario a la psicopatologa de base. Una entrevista psiquitrica
en actitud emptica que d al paciente la posibilidad de hablar de sus
circunstancias actuales casi siempre pondr de manifiesto la sintomatologa
ansiosa y/o depresiva. Tambin puede ser de ayuda la presencia de otros
sntomas o signos propios de los trastornos de base. Trastornos somatomorfos:
Cuando las quejas aparecen como nico fenmeno, de forma estable en el tiempo,
y en varias esferas somticas (por ejemplo, dolor, sntomas neurolgicos,
digestivos y gnitourinarios) se diagnosticar un trastorno somatomorfo
indiferenciado (o trastorno por somatizacin, si cumple de forma completa los
criterios DSM). Si el motivo de malestar es una preocupacin excesiva ante la
posibilidad de padecer una enfermedad grave, sin carcter delirante, el diagnstico
ser de trastorno hipocondraco. Cuando el sntoma fsico aparezca en relacin
con desencadenantes psquicos y tenga un carcter simblico (generalmente
parlisis o alteraciones sensitivas) se diagnosticar un trastorno conversivo.
La discriminacin de aquellos casos en los que la queja somtica es utilizada de
forma manipuladora o incluso es simulada es difcil y siempre tiene un importante
155
componente de subjetividad, por lo que es recomendable no hacer un diagnstico

categrico de simulacin en la atencin urgente. Esto, sin embargo, no es bice
para que se tengan en cuenta las ganancias secundarias derivadas de la
sintomatologa que presenta el paciente a la hora de valorar cada caso.
En trminos generales no se debe tratar con frmacos estos cuadros, al menos en
urgencias. La funcin del psiquiatra de guardia consiste en la derivacin a los
dispositivos de salud mental ambulatorios para su tratamiento, y la adecuada
explicacin de la sintomatologa al paciente y, si procede, a su familia.
En los casos en los que se asocia mucha ansiedad se puede administrar una
benzodiacepina (e.g., diazepam, 5-10 mg p.o.) para facilitar la exploracin
psicopatolgica. El neurolptico sulpiride ha sido utilizado con xito en diversos
trastornos psicofuncionales, y podra ser empleado en algunos pacientes con un
objetivo similar a dosis de 50 mg p.o.
Los principios del abordaje teraputico de estos trastornos son la reinterpretacin de la
sintomatologa (desde el lenguaje somtico al insight y el discurso psquico y afectivo),
la elaboracin de la angustia, una vez que es verbalizada, y el tratamiento
psicofarmacolgico de la misma y de la sintomatologa afectiva. Estos objetivos
pueden empezar a buscarse desde la atencin en urgencias, siempre que la entrevista
se realice en trminos de empata y se logre una mnima alianza teraputica con el
paciente.

Es la actuacin adecuada para la mayora de estos pacientes, una vez se ha
tranquilizado al paciente acerca de la naturaleza de su sintomatologa.
El ingreso en la Unidad de Psiquiatra no est indicado en trminos generales, salvo
en los casos en los que se objetiva patologa psictica o afectiva mayor (en estos
casos se seguirn los criterios de ingreso apropiados para estos pacientes) o riesgo de
auto o heteroagresividad. En los casos en los que la sintomatologa no es tolerada por
el paciente se puede prolongar la estancia en el Hospital, evitando en lo posible el
ingreso en la unidad de psiquiatra (cuya finalidad no es el tratamiento de estos
pacientes), aprovechando ese tiempo para profundizar en las exploraciones somticas
pertinentes, si no se ha realizado previamente un estudio completo, y para continuar el
tratamiento en los trminos antes expuestos (es decir, reinterpretacin de la
156
sintomatologa, elaboracin de la angustia y tratamiento psicofarmacolgico de la

misma).
En los casos en los que el estudio somtico es insuficiente, se derivar a las
especialidades mdicas pertinentes, procurando no favorecer la realizacin de
exploraciones innecesarias.
BIBLIOGRAFIA
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Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Barcelona: Masson, 1998: 583-
591.
157
18
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
B. Sanz-Arnguez vila, P. Garca Paraju
Los trastornos de la conducta alimentara como enfermedad pasan durante la mayor

parte del tiempo desapercibidos, fundamentalmente por la nula conciencia de
enfermedad de este tipo de pacientes y su habilidad para ocultar sus sntomas.
Cuando acuden a un servicio de urgencias el trastorno suele estar muy evolucionado.
En ocasiones es el primer servicio sanitario con el que contactan. Los motivos por los
que solicitan atencin de urgencias son muy diversos, pueden presentarse por las
complicaciones mdicas o psicopatolgicas.
La conducta alimentaria como sntoma es ms llamativa y suele ser motivo de consulta
urgente cuando los allegados la observan.
MOTIVO DE CONSULTA
- Perdida de peso importante/negativa a la ingesta
- Vmitos
- Negativa a comer
- Complicaciones mdicas
- Complicaciones psicopatolgicas
- Conductas anmalas en relacin con la comida
ACTUACIN INMEDIATA
Evaluar si el paciente acude por iniciativa propia o en contra de su voluntad, trado por
su familia, en este caso observar el estado del paciente, riesgo de fuga y/o agitacin y
tomar las medidas oportunas.
ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIN

Primero se mantendr una primera entrevista a solas con el paciente y posteriormente,
si el paciente viene acompaado por la familia, se mantendr una entrevista familiar.
Durante sta se contrastaran los datos y se observar la dinmica familiar.
Ya se ha sealado que en ocasiones, cuando estos pacientes llegan a urgencias, la
enfermedad est muy evolucionada, y los sntomas tales como la restriccin de la
158
alimentacin y las conductas compensatorias, los viven de forma egosintnica por lo

que tienden a minimizarlos o negarlos
Es importante evaluar si la iniciativa parte del paciente, de su entorno (familia, pareja)
o a peticin de otro profesional mdico (en ocasiones, este tipo de pacientes pasan un
tiempo peregrinando por otros servicios mdicos hasta ser remitidos al psiquiatra). Si
la demanda de ayuda no parte del paciente este se mostrar muy defendido, poco
colaborador y desplegando su habilidad para ocultar sus sntomas. Es importante
tener presente que las intervenciones mdicas generan intensa ansiedad en estos
pacientes, estos las identifican como dirigidas exclusivamente a aumentar su peso y
esto es lo que ms temen. Es importante reconocer y empatizar con sus emociones, y
a la vez trasmitir que esta frente a un profesional que conoce los sntomas, actitudes,
conductas y temores que acompaan a estos trastornos y la gravedad de estos.
Encuadrndolos desde el principio como sntomas de una enfermedad y no como
decisiones personales que pueden controlar cuando deseen, evitando que el
paciente pueda sentirse juzgado.
Es fundamental que durante la evaluacin se vaya fomentando la conciencia de
enfermedad, y motivacin al tratamiento, rescatando y sealando durante la
evaluacin todas las repercusiones y limitaciones que est originando y el carcter
patolgico de estas conductas.
8. Retraso mental
EXPLORACIN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Registrar peso, talla [IMC = Peso (en Kg.)/Talla2 (en cm)] y constantes (Tensin
arterial, temperatura y frecuencia cardiaca)
a) Aspecto general
- Aspecto envejecido
159
- Piel seca
- Uas quebradizas
- Edemas
- Pelo seco, frgil
- Resalte seo
- Lanugo
b) Sistema cardiocirculatrio
- Vasoconstriccin perifrica
- Bradicardia
- Hipotensin
- Disminucin del tamao cardiaco
- Trastornos del ritmo. Alteraciones de la onda T e intervalo QRS
c) Aparato digestivo
- Erosin del esmalte dentario
- Esofagitis
- Gingivitis
- Hipertrofia de glndulas partidas y maxilares.
- Hipercolesterolemia
- Hipercarotinemia
- Gastralgias, sensacin de malestar pre o postpandrial
- Vaciado gstrico lento
- Ulcus gstrico o duodenal
- Estreimiento. Diarreas
- Elevacin de enzimas hepticas
- Elevacin de enzimas pancreticas
d) Alteraciones Hematolgicas
- Anemia
- Dficit de hierro y cido flico
- Anisocitosis
- Linfopenia
- Trombocitopenia
e) Funcin renal y desequilibrio hidroelectroltico
- Deshidratacin
- Alcalosis metablica
- Hipopotasemia
160
- Hipocalcemia
- Hipovitaminosis D
- Hipomagnesemia
Las exploraciones complementarias se deben seleccionar de forma individualizada en
relacin con la exploracin fsica del paciente. Las pruebas que se deben pedir a todos
los pacientes son:
a) Bioqumica
b) Hemograma
c) Anlisis de orina
d) ECG
Se tiene que explorar el nivel de conciencia, el uso y abuso de txicos, alteraciones
sensoperceptivas, trastornos en el pensamiento, as como en el estado de nimo y de
ansiedad. Adems de sntomas obsesivos, control de impulsos (e.g., cleptomana o
grado de tolerancia a la frustracin), junto con conductas auto o heteroagresivas. Es
importante la valoracin de la ideacin autoltica y la recogida de antecedentes de
intentos autolticos. El patrn del sueo puede estar alterado. El fin es descartar el
origen orgnico, de txicos (drogas, tabaco, caf, alcohol), psicticos y afectivos de la
conducta anmala con respecto a la alimentacin.
Es fundamentalmente preguntar por la razn por la que existen las anomalas que han
motivado la consulta.
Cuando se trata de una conducta voluntaria sin un origen antes comentado se debe
explorar:
a) Actitud ante la enfermedad y tratamientos previos
b) Atribuciones causales realizadas por la paciente
c) Edad de debut de la sintomatologa. Posibles factores desencadenantes
d) Historia de obesidad previa. Recoger pesos mnimos y mximos entre los que ha
oscilado
e) Dietas realizadas
f) Actitud hacia la comida. Hbitos de alimentacin, especificar la ingesta diaria,
horarios, tipo y cantidad de alimentos, si existen para la pacientes alimentos
prohibidos o alimentos seguros, nmero de comidas, modo de ingerir los
alimentos (velocidad, trocea excesivamente, rituales, esconde o tira comida, come
a escondidas)
161
g) Uso de diurticos, laxantes o frmacos anorexgenos

h) Existencia y frecuencia de atracones, circunstancias que los producen, tipo de
alimentos consumidos, duracin del proceso, sentimientos asociados (antes,
durante, despus)
i) Mecanismos compensatorios: vmitos autoprovocados (frecuencia, forma de
presentacin, momento de instauracin)
j) Actitud frente al ejercicio fsico, tiempo empleado. Actitud ante el peso, sensacin
de triunfo ante la prdida de peso
k) Insatisfaccin permanente con el peso alcanzado
l) Distorsin de la imagen corporal, como percibe su cuerpo, si existen partes de su
cuerpo que no soporte
m) Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, fecha de la
ltima regla, uso de anticonceptivos, actividad sexual
n) Cambios de carcter. Irritabilidad
o) Robos. Acumular objetos
p) Compras compulsivas
q) Evaluacin de las repercusiones personales, laborales/ acadmicas, sociales y
familiares ocasionadas por la enfermedad
EVALUACIN FAMILIAR
Si es acompaado por su familia, es conveniente realizar una evaluacin preliminar del
entorno familiar. Es fundamental explorar la idea que tienen sobre el trastorno,
gravedad, atribuciones causales, repercusin de la enfermedad, tratando de identificar
factores precipitantes y/o mantenedores del trastorno. Explorar nmero de miembros,
relaciones entre ellos, alianzas, modelos de comunicacin. Del grado de conocimiento,
aceptacin y colaboracin de la familia en el tratamiento, depende en gran medida el
pronstico. En ocasiones, en que la enfermedad lleva mucho tiempo de evolucin, las
dinmicas familiares se encuentran muy alteradas, y es importante desde un primer
momento encuadrar las alteraciones dentro del marco de una enfermedad y evitar la
tendencia a la culpa.
ORIENTACIN DIAGNOSTICA
El objetivo en la urgencia sera orientacin diagnstica, evaluacin del estado actual y
la gravedad del cuadro (orgnica y psicopatolgica) y en funcin de esto seleccionar el
marco teraputico donde abordar el tratamiento.
162
En otras este es su primer contacto y habra que descartar otros cuadros orgnicos o
psiquitricos que puedan ser la causa de los sntomas por los que se acude
(restriccin de la alimentacin, perdida de peso y vmitos).
1. Trastornos mentales orgnicos, trastornos por consumo de sustancias
Los principales son diabetes mellitus (hay que sealar que los TCA aparecen con
ms frecuencia en las mujeres diabticas que en la poblacin general y su
abordaje es ms complejo), cuadros gastrointestinales, tumores,
panhipopituitarismo, hipertiroidismo, tuberculosis y linfoma.
La pica o comer sustancias no alimentarias (e.g., tiza) se ha descrito en
situaciones fisiolgicas como el embarazo y en enfermedades que cursan con
anemia.
Pueden existir conductas extraas con la alimentacin o con objetos deglutidos,
secundarias a alteraciones sensoperceptivas o del pensamiento. La exploracin de
estas causas es fundamental para orientarlo en este sentido.
La anorexia o hiporexia es frecuente en estados depresivos, el estado de nimo
depresivo puede ser el origen o ser comrbido con los trastornos de alimentacin,
en el primero la falta de apetito es el origen.
Trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno conversivo con
la sintomatologa de cada uno orienta al diagnostico diferencial.
El descontrol de impulsos de muchos trastornos de personalidad se relaciona con
conductas purgativas y atracones. La ingesta de objetos potencialmente letales
tambin se observa en estos trastornos y suponen un tipo de conducta suicida o
parasuicida, segn el caso. La evolucin del cuadro y la sintomatologa propia de
los Trastornos de personalidad es fundamental para identificar estos trastornos.
Aunque existen criterios especficos para diagnosticar los diferentes tipos de
trastornos de la conducta alimentaria, los pacientes con trastornos de la
alimentacin presentan un amplio rango de sntomas que con frecuencia
constituyen un cotinuum entre aquellos de la anorexia nerviosa y los de la bulimia
nerviosa. Adems hay trastornos atpicos que no cumplen todos los criterios DSM
ni CIE.
163
En ocasiones el paciente que acude a la urgencia ya tiene realizado un diagnstico

de trastorno de la conducta alimentara.
7. Retraso mental
Pueden presentar alteraciones conductuales con respecto a los alimentos, ya sea
en el sentido de la manipulacin o de la pica. El tricobezoar (conglomerado de
pelos deglutidos y parcialmente digeridos) y son tpicos de pacientes con retraso
mental.
Si se ha identificado una causa subyacente a la anomala con respecto a la
alimentacin, habr de ser tratada en primer lugar.
El tratamiento de estos trastornos especficos de la alimentacin forma parte de un
programa estructurado cuyos objetivos fundamentales son:
1. Tratamiento de las complicaciones somticas
2. Estabilizacin de pesos y hbitos alimentarios
3. Modificacin de la conducta alimentaria patolgica
4. Romper el crculo vicioso vmito/atracones (bulimia nerviosa)
5. Estabilizacin de los trastornos psiquitricos comrbidos, contencin de conductas
impulsivas y heteroagresivas
6. Orientar a la familia. Es fundamental tratar de conseguir un apoyo familiar
adecuado
El tratamiento de estos trastornos no se suele comenzar desde la urgencia, aunque
para que se lleve a cabo es necesario seguir una serie de pautas y medidas
teraputicas que se deben establecer con claridad desde el principio. En este tipo de
trastornos es fundamental trasmitir al paciente que no hay fisuras en el plan
teraputico.
El abordaje ser multidisciplinar y el lugar de ingreso depender de la complicacin de
mayor gravedad. En general el ingreso de prioridad viene dado por las complicaciones
orgnicas y el peso. Es fundamental la coordinacin entre los distintos equipos
(nutricin, psiquiatra, medina interna)
El tratamiento farmacolgico forma parte del programa global de tratamiento y
habitualmente no se inicia en urgencias. De forma sintomtica y para contener la
ansiedad durante su estancia en urgencias se pueden utilizar ansiolticos.
No existe un tratamiento farmacolgico especfico, y los frmacos de forma aislada
apenas tienen utilidad en este trastorno.
164
Los frmacos que han demostrado su eficacia son:

Los antidepresivos ISRSs a dosis superiores a las utilizadas en los sndromes
depresivos.
Actualmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa y los trastornos por atracn, se
estn asociando nuevos frmacos antiepilpticos (e.g., gabapentina 1200 mg/da y el
topiramato 300 mg/da), de los cuales se empiezan a disponer algunos datos sobre su
eficacia en el control de la ansiedad, de los atracones, y en el caso del topiramato
perdida de peso (lo que podra ser til en casos de obesidad o bulimia con sobrepeso)
En funcin de la psicopatologa acompaante, se utilizan de forma sintomtica otros
psicofrmacos.

Tras la evaluacin del paciente, la decisin de ingreso o derivar a tratamiento
ambulatorio se realiza de forma individualizada valorando si existen riesgos que
precisan del tratamiento o la contencin hospitalaria en funcin de:
Estado fsico: peso y complicaciones mdicas. Estado psiquitrico. Situacin
sociofamiliar.
ESTADO FSICO: Peso y estado cardiaco son los parmetros fsicos ms importante
para decidir el lugar de tratamiento. Generalmente aquellos con un peso expresado
como porcentaje del peso corporal sano menor del 75% o un IMC inferior a 17, tienen
importantes dificultades para aumentar de peso fuera de un programa altamente
estructurado. Las complicaciones mdicas que requieren una inmediata
hospitalizacin en un servicio mdico no psiquitrico son:
- Bradicardia (Frecuencia cardiaca inferior a 40 l.p.m)
- Marcada hipotensin ortosttica
- Tensin arterial inferior a 90/60
- Hipotermia
- Alteraciones electrolticas. Potasio inferior a 3 mEq/l
- Deshidratacin, o compromiso heptico, renal o cardiovascular que requiera
tratamiento agudo
- Infecciones
- En caso de pacientes bulmicas, hematemesis, desgarros esofgicos
PSIQUITRICO: Sern criterios de ingreso en el servicio de psiquiatra la aparicin de:
comorbilidad grave, riesgo autoltico, graves distorsiones cognitivas, dismorfofobia,
165
importante descontrol de impulsos (vmitos incontrolados, conductas lesivas, abuso

severo de alcohol y/o otros txicos) o Trastornos de personalidad en crisis.
SOCIOFAMILIARES: condicionarn el ingreso hospitalario en Psiquiatra la
manifestacin de un deterioro grave de las relaciones familiares que est actuando
como perpetuante del cuadro y agravando o impidiendo el adecuado abordaje mdico
o una situacin social muy alterada
En general cuando han fracasado tratamientos en dispositivos previos y la situacin se
est agravando de forma progresiva con perdidas muy rpidas de peso, oposicin
rgida al tratamiento, negativa a comer y/o beber, ser necesario el ingreso hospitalario
En los casos en que el paciente ya estaba en tratamiento ambulatorio, el ingreso debe
realizarse de forma programada y dentro de un plan teraputico. Es conveniente
realizar el ingreso antes de que la prdida de peso sea lo suficientemente severa para
requerir ingreso urgente, ya que en estos casos el tratamiento es menos efectivo,
supone mayores riesgos y el pronstico es ms desfavorable.
Se debe intentar, en la medida de lo posible, que el ingreso se realice con la
colaboracin del paciente, tratando de motivarle y conseguir su implicacin en su
tratamiento, pero en ocasiones esto no se logra y es preciso realizarlo en contra de su
voluntad, en cuyo caso se deber cumplir con la normativa legal y tomar las medidas
necesarias para garantizar la seguridad del paciente.
BIBLIOGRAFIA
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Yager J, Young RT. Eating disorders and diabetes mellitus. En: American Psychiatric
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1992: 185-203.
166
INSOMNIO
19
INSOMNIO
R. Carmona Jurado, L. Giner Jimnez
MOTIVO DE CONSULTA
El insomnio es un sntoma que, por lo general, es referido por el paciente y en el caso
de explorarlo, no se suele negar. La queja principal es el no poder dormir bien, pasar
la noche en vela y por tanto, al da siguiente estar somnoliento sin poder llevar a cabo
una vida normal.
Puede ser el motivo principal de la consulta o bien un sntoma dentro de un sndrome,
psiquitrico o no. En los casos psiquitricos la solicitud de consulta puede provenir de
la familia.
ACTUACIN INMEDIATA
No existe a priori, ningn tipo de medida especial ante un paciente que su principal
motivo de consulta sea la falta de sueo o la incapacidad para dormir. A veces, en los
casos en que vienen en contra de su voluntad, se debe valorar la necesidad de que
est acompaado por algn familiar.
Lo primero que se habr de determinar es si el insomnio es una enfermedad o es un
sntoma. Como enfermedad es relativamente infrecuente, y ms an el acudir a un
dispositivo de urgencias para buscarle remedio, ya que suele ser una enfermedad
crnica de inicio en la juventud.
El insomnio como sntoma, al contrario que como enfermedad, es muy frecuente.
Acompaa a las enfermedades psiquitricas, a las enfermedades mdicas, a los
postoperatorios quirrgicos y a cambios fisiolgicos normales.
167
Es necesaria una valoracin del nivel de conciencia, el aspecto general del paciente, la
forma de expresarse, tanto verbal como corporal. La posible existencia de alteraciones
sensoperceptivas o la existencia de alteraciones en el curso o en el contenido del
pensamiento han de tenerse en cuenta, as como la memoria. El posible consumo o
abuso de txicos, incluida la cafena y el tabaco se deben recoger. Ansiedad del
paciente y variabilidad de sta durante el da. La actividad en general, ya est
aumentada o disminuida.
En la exploracin del insomnio en general, hay que describirlo de forma detallada. Es
importante:
a) Si tarda en dormir (insomnio de conciliacin). Razones que da el paciente
b) Si se despierta en medio del sueo (insomnio de mantenimiento o sueo
fragmentado). Si es as, aclarar:
- Las causas o razones que da el paciente
- Si se vuelve a dormir con/sin dificultad
c) Si se despierta antes de lo habitual, es decir si se despierta sin despertador
(despertar precoz)
d) Si no duerme en toda la noche (insomnio global)
e) Si el sueo es reparador
f) La existencia de pesadillas
g) Presencia o antecedentes de parasomnias. Para ello, se debe preguntar a la
pareja (terrores nocturnos, sonambulismos, bruxismo, jactio capitis).
h) La presencia de sueo excesivo, ya sea de forma brusca (ataques) o mantenida
durante el da (hipersomnia diurna)
Adems de estos datos, hay que recoger los hbitos antes de irse a dormir, e incluso
en la cama. A saber:
- Medicacin habitual y cambios recientes
- Se acuesta a la misma hora
- Fuma, bebe alcohol o estimulantes antes de irse a dormir
- Lee, escribe, ve la televisin u oye la radio en la cama
- Qu hace si no logra conciliar el sueo
168
INSOMNIO

Como sntoma aislado no hace falta ningn tipo de exploracin complementaria, salvo
en los casos en que se sospeche que est acompaando a una enfermedad, esta
sospecha ser la que determine la peticin de estas exploraciones suplementarias.
Opcionalmente
b) Bioqumica
c) Hemograma
d) Anlisis de orina
e) Txicos en orina
f) Alcoholemia
g) EEG
h) Polisomnograma
1. Cuadros somticos
En muchos casos suele ser secundario al dolor. Existen enfermedades en que el
insomnio no es algo reactivo sino un sntoma de sta (e.g., apnea obstructiva del
sueo). Los cambios fisiolgicos (e.g., menopausia, envejecimiento) pueden venir
acompaados en alteraciones del sueo.
Generalmente consiste en dificultad para dormir o despertares frecuentes durante
la noche sin un cambio significativo en los hbitos.
En el delirium, lo ms frecuente en estos casos es una inversin en el ciclo sueo-
vigilia, es decir, hay una somnolencia diurna con frecuentes cabezadas e
incapacidad para dormir por la noche. Es esencial explorar esto junto con la
familia, ya que el paciente suele negar que duerma en ningn momento del da.
En algunos casos el insomnio es la nica queja de los familiares, por lo que ante
un paciente anciano o con enfermedad mdica que presenta un insomnio de corta
evolucin se debe tener en cuenta la posibilidad que est sufriendo un cuadro
confusional.
169
En los cuadros demenciales, la falta de actividad durante el da puede interferir en

la falta de sueo nocturno, esto se aade a la disminucin del tiempo de sueo
propio de los ancianos.
El consumo de txicos estimulantes (principalmente cafena, seguido de
anfetaminas, xtasis derivados, cocana, speed, etc.) se hace en muchas
ocasiones buscando exactamente eso, no tener sueo. Si el consumo es crnico,
al dejar de consumir se puede producir una hipersomnia secundaria.
En el caso de que el consumo habitual sea de sustancias tranquilizantes (se
incluyen medicaciones ansiolticas e hipnticas y txicos como el cannabis), una
supresin brusca de las mismas puede originar un cuadro de insomnio.
En estos pacientes hay que recoger las medicaciones o sustancias con las dosis
en la ltima semana para evidenciar cambios. Normalmente el paciente es
consciente de la relacin entre el consumo o la supresin de la sustancia y la
aparicin del insomnio, por lo que generalmente, no slo no la negar, sino que lo
dir espontneamente.
En el comienzo de los primeros episodios psicticos suele haber un periodo con
alteraciones en el sueo. Es la ansiedad prepsictica, propia del temple delirante,
que inunda la vida del sujeto y por tanto su sueo.
En los periodos iniciales de descompensacin de una psicosis suele haber
problemas relacionados con el sueo, que normalmente pasan desapercibidos al
pasar la mayor parte del da en la cama o en el cuarto aislado. Cuanto mayor sea
la descompensacin mayores son los problemas de insomnio, que en los casos
graves llega a haber una falta de sueo global.
La dificultad para iniciar el sueo, la mayora de las veces y para continuarlo otras,
se relaciona con:
- Un efecto de la ansiedad producida por un incremento en las alteraciones
sensoperceptivas o un aumento de las ideas paranoides en el contenido del
pensamiento
- Un deseo voluntario de no dormir, normalmente mediado por ideacin delirante
- Consumo de algn txico (incluso de perfil sedante, e.g., cannabis)
En los episodios manacos o hipomanacos la falta de sueo es algo caracterstico,
en estos periodos no existe una queja por ello, ya que se encuentran con gran
170
INSOMNIO
energa. Se vive ms bien como la no necesidad de dormir, que se entiende como

una prdida de tiempo. En las horas propias del sueo se dedican a realizar
tareas, muchas veces ruidosas, con la inconsciencia de molestar a los dems.
En pacientes con buen insight viven esta poca necesidad de dormir con gran
temor, ya que o identifican con el comienzo de una fase manaca o hipomanaca.
En este ltimo caso la expresin del sntoma la har el propio paciente a diferencia
de la anterior, que sern los familiares los que refieran esta falta de sueo.
La depresin antes llamada endgena, se caracterizaba por un despertar precoz,
mientras que la depresin reactiva se relacionaba con una dificultad para iniciar y
mantener el sueo. Otros tipos de alteraciones del sueo, como la hipersomnia, se
describen en la depresin estacional o en la atpica.
Todos los trastornos de ansiedad pueden cursar con alteraciones del sueo. Suele
ser una dificultad para conciliar el sueo y puede existir un sueo fragmentado
durante la noche.
Se incluyen los insomnios debido a un acontecimiento vital, incluidas las noticias
mdicas.
En el caso del trastorno por estrs postraumtico, se aade la existencia de
pesadillas relacionadas con el hecho traumtico. Las crisis de ansiedad pueden
despertar y posteriormente dificultar la nueva conciliacin del sueo. Como fobias
especficas, la nictalofobia (miedo a la noche) y otras del mismo corte se pueden
relacionar con insomnio.
El insomnio se relaciona, sobretodo, con los atracones. La ansiedad secundaria a
la excesiva preocupacin sobre el peso suele condicionar periodos de insomnio
que produce un feed-back positivo para la perpetuacin de los atracones.
En el insomnio primario no existe sintomatologa acompaante, siendo la
incapacidad para dormirse o mantener el sueo la nica sintomatologa. Las
clasificaciones internacionales exigen un mes de duracin para diagnosticarlo. La
hipersomnia diurna es esencialmente lo mismo, la hipersomnia como nico
sntoma de un cuadro que dura al menos un mes.
No tienen especificidades en las alteraciones del sueo.
171
Se debe tener en mente a los sujetos que van buscando medicacin de tipo
benzodiacepinas en las urgencias.
Como norma general, no se debe pautar un tratamiento para el insomnio de un
paciente que no se va a seguir. Desde la urgencia se debe orientar en medidas
psicofisiolgicas del sueo, que son efectivas en un alto porcentaje de individuos.
a) Tcnicas de higiene del sueo
Durante el da disminuir al mximo el tiempo de estar en la cama sin dormir y tratar
de hacer ejercicio. No tomar bebidas estimulantes (e.g., t) ni alcohol por la noche,
en cambio una infusin o un vaso de leche caliente ayuda a conciliar el sueo. En
el periodo previo a dormir, no intente dormir, se deben de evitar presiones para
dormir (e.g., despertadores). En general hay que tratar de acostarse y despertarse
a la misma hora todos los das.
b) Instrucciones para el control de estmulos
- Irse a dormir cuando se tenga sueo
- La cama es para dormir, no es para ver la televisin, or la radio, leer y mucho
menos discutir
- Si una vez en la cama no logra dormirse, se debe levantar hasta que tenga
sueo de nuevo, repetirlo todas las veces que sea necesario
- Despertarse a la misma hora todos los das
c) Terapia de la restriccin del sueo
Es una tcnica que requiere una implicacin del paciente y del mdico, en ella, se
estima la media de horas que se duerme y se toma como lo que se debe dormir, es
decir, si se cree que se duermen cinco horas al da y se despierta el sujeto a las 8,
deber acostarse en esa primera fase a las 3 de la maana, ya que la hora de
referencia es la de despertarse. A los das se ve si se ha dormido casi todo el
periodo acordado, si se cumple se van aadiendo minutos (uno se acuesta antes
de lo establecido) y si no se cumple se van restando (acostndose ms tarde). El
horario se ajusta cada cinco das.
Estas tcnicas no dejan de ser una forma de pautar un orden en el comportamiento
con respecto al sueo, as consejos de una y otra tcnica no slo no son excluyentes,
sino que se complementan, sobre todo las dos primeras. De todas formas debe quedar
claro que el tratamiento farmacolgico del insomnio no constituye una urgencia y por
tanto su tratamiento no debe de instaurarse desde la urgencia, con la salvedad de
172
INSOMNIO
pacientes que estn ingresado y aseguremos un control posterior. El tratamiento

farmacolgico depende del cuadro acompaante al insomnio, que ser:
1. Cuadros somticos
El manejo del insomnio lo suele realizar el mdico responsable. En el caso de uso
de frmacos hay que evitar interacciones con otras medicaciones y prestar
atencin en posibles estados patolgicos (e.g., baja saturacin de oxgeno) en los
que no estn indicados las benzodiacepinas (e.g., buspirona 10 mg).
En el delirium el paciente retomar el ciclo sueo-vigilia habitual cuando
desparezca la causa que lo est produciendo, no obstante el uso de neurolptico
para el tratamiento sintomtico de estos cuadros suele ser parcialmente efectivo en
la induccin al sueo.
Si se trata de cuadros de deterioro cognitivo con insomnio primario el uso de
hipnticos no benzodiacepnicos es una opcin, si se acompaa de inquietud
psicomotriz el uso de un neurolptico de perfil sedante puede valorarse.
Segn la gravedad del cuadro se debe valorar la posibilidad de un inductor del
sueo. En caso de ser necesario, dado el potencial adictgeno de los hipnticos
GABArgicos, se debe pautar antihistamnicos (e.g., hidroxizina 25 mg) o
neurolpticos sedantes a dosis bajas (clotiapina 20-40 mg).
El tratamiento consiste en disminuir la causa, que en estos casos suele ser una
descompensacin psictica, luego el tratamiento indicado ser un neurolptico de
segunda generacin de perfil sedante en aquellos casos que se sospecha
enfermedad de larga evolucin (e.g., olanzapina 10-20 mg o ziprasidona 60 mg). Si
no es suficiente para conseguir que el paciente pueda dormir se debe administrar
una benzodiacepina de vida media corta (e.g., lormetazepam).
El tratamiento del insomnio en cuadros manacos se convierte en muchas
ocasiones en todo un reto. La combinacin de un neurolptico junto con una
benzodiacepina es una buena eleccin (risperidona 6 mg con diazepam 10 mg),
mas potente ser la combinacin cuanto ms sedante sea el perfil del neurolptico.
En casos graves se puede recurrir a combinacin de dos neurolpticos junto con
una benzodiacepina.
173
El tratamiento de la depresin no se debe de iniciar desde la urgencia, aunque si

es necesario, se debe elegir en estos casos un antidepresivo que sea poco
activador (e.g., mirtazapina 15 mg; trazodona 50 mg). En caso de elegir otro
antidepresivo se debe pautar algn hipntico durante el periodo de tiempo que el
antidepresivo no sea efectivo.
7. Trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad
El tratamiento puntual del insomnio puede ser una buena eleccin en periodos de
gran ansiedad reactiva o descompensaciones de trastornos de personalidad. Se
debe tratar de no usar frmacos potencialmente adictivos como son las
benzodiacepinas, por lo menos como primera opcin. En estos casos el uso de los
nuevos frmacos GABArgicos no benzodiacepnicos son de eleccin (e.g.,
zolpidem 10 mg). Pacientes con rechazo a la medicacin se puede probar primero
con hierbas medicinales o incluso infusiones antes de dormir.
En general, en el tratamiento farmacolgico no tiene sentido pautar dos o ms
molculas cuyo mecanismo de accin sea el mismo. En caso de resistencias es ms
efectivo hacer una combinacin de distintos hipnticos (e.g., lormetazepam 1 mg con
hidroxizina 25 mg) y que se administren por separado si uno de ellos no es efectivo
tras margen de tiempo.
EFECTOS GENERALES DE LAS BENZODIACEPINAS EN LAS FASES DEL SUEO

1. Aumento en la duracin de sueo total
2. Aumento en la duracin de la fase 2 del sueo
3. Disminucin en la duracin de las fases 3 y 4
4. Aumento de la latencia REM
5. Disminucin en la duracin de la fase REM
Tabla 19.1. OTROS SINDROMES RELACIONADAS CON EL SUEO

Parasomnias Terrores nocturnos
Agitacin nocturna que se dan en las fases 3 y 4 del sueo (sueo profundo), los
pacientes, generalmente nios, no lo recuerdan. Si aparece en adolescentes hay que
descartar epilepsia del lbulo temporal. Se diferencian de las pesadillas, en que estas
ltimas si se recuerdan, son ensoaciones desagradables y se producen en la fase
REM
Sonambulismo
Actividad compleja, como pasear, durante el sueo. Se da en las fases 3 y 4. Al
despertar no se recuerda
Bruxismo
Castaeteo de los dientes durante la fase 2 del sueo (sueo medio), la clnica
174
INSOMNIO
puede ser de dolor muscular en los masticadores (principalmente masetero y

temporal). Se debe recomendar el uso de frula protectora de los dientes.
Narcolepsia Caracterizado por somnolencia diurna excesiva (con/sin ataques de sueo),

catapleja (70%), alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas (20-40%), parlisis
del sueo (30-50%), insomnio y conductas automticas.
Apnea del sueo Cuadro en que se deja de respirar durante un periodo de tiempo, la anoxia y la
hipercapnia despiertan al paciente y se produce una hipersomnia diurna.
Sd. de Kleine-Levine Sndrome poco frecuente que consiste en que de forma recurrente presentan
periodos de hipersomnia e hiperfagia, suele durar entre 1 y 3 semanas, se da
principalmente en adolescentes varones.
Borrachera del sueo Dificultad repetida para lograr un despertar completo. Est asociado a factores
genticos
Sd. de la piernas inquietas Sensacin de incomodidad en los miembros inferiores durante el decbito que hace
que el paciente las est moviendo y con ello se dificulte el descanso.
Nocturnal myoclonus Contracciones involuntarias de los msculos de los miembros inferiores que impiden
el sueo.
Sd. asociado con la Hiperfagia e hipersomnia en el periodo premenstrual
menstruacin

Per se, no es un criterio de ingreso el tratamiento del insomnio, aunque la
sintomatologa acompaante puede justificarlo en muchos casos. Los cuadros
psicticos y manacos, suelen requerir ingreso. El de delirium se entiende que est a
cargo del servicio de medicina interna y requiere una observacin hospitalaria.
En el resto de sndromes, como en los casos anteriores, hay que tener en cuenta el
resto de la clnica para poder evaluar el ingreso o el alta y posterior seguimiento.
BIBLIOGRAFIA
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176
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIN EN CRISIS
20
PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS
B. Sifre Echevarra, J.J. Carballo Belloso
Caplan define la crisis como un obstculo que una persona encuentra en la

consecucin de metas importantes y que no puede ser superado mediante sus
estrategias habituales de resolucin de problemas.
Gilliand y James establecieron dos tipos de crisis bien diferenciadas:
a) Crisis circunstanciales
Surgen como consecuencia de la aparicin de sucesos raros y extraordinarios que
un individuo no tiene ninguna manera de predecir o controlar.
b) Crisis existenciales
Derivadas de los conflictos internos y la ansiedad que acompaan a las cuestiones
propiamente humanas: responsabilidad, independencia, libertad, compromiso
Belak divide las situaciones crticas en:
a) Aquellas que involucran violencia y son vividas por parte del individuo como una
amenaza para su integridad fsica salud o su identidad personal: accidentes
graves, asaltos, violaciones
b) Aquellas referidas a una determinada prdida: de trabajo, divorcio, decepcin
amorosa, problemas econmicos, fallecimientos, vejez
MOTIVO DE CONSULTA
Ante cualquier tipo de crisis se pueden desarrollar diferentes expresiones
sintomatolgicas que son las que condicionan la presentacin sintomtica inicial en el
mbito de urgencias y que a su vez, pueden establecerse en diferentes planos:
1. Psicolgico
Pueden aparecer sentimientos de temor, terror, tristeza, aplanamiento emocional,
incredulidad, excitabilidad e inquietud entre otros.
2. Fisiolgico
En las etapas iniciales de una crisis puede observarse un estado temporal de
shock. Pueden presentarse reacciones de estrs general (e.g., taquicardia,
taquipnea, diaforesis y temblor)
3. Cognitivo
177
Pensamientos desorganizados, caticos, escasamente tiles para la resolucin de

problemas.
ACTUACIN INMEDIATA
1. Establecer la relacin teraputica
La actitud emptica es esencial. Se ha de evitar muestras de compasin o
conmiseracin, pero s ha de mostrarse inters por el paciente y su crisis,
especialmente en los elementos subjetivos. Ms que con instrucciones directas, la
actitud del terapeuta ha de facilitar la creacin de un marco de cooperacin y
trabajo con el paciente que posibilite la recuperacin de sentimientos de
competencia y eficacia por parte del paciente. Es importante tener en cuenta que el
profesional que atiende a una persona en una situacin de crisis, ha de facilitar
necesariamente que esta persona se enfrente a la vivencia de la crisis. Esta labor
cobra una importancia capital puesto que en las primeras fases de una crisis
suelen aparecer mecanismos de negacin.
2. Crear un mbito seguro
Promover la seguridad del paciente en el medio hospitalario que disminuya la
posibilidad de expresin de conductas auto o heteroagresivas. Si el conflicto
implica a terceros se posibilitar el escuchar a los mismos, desde un plano de
objetividad que permita ofrecer soluciones alternativas.
1. Trastorno psictico
2. Trastorno del estado de nimo: mania
4. Trastorno de ansiedad: Trastorno por estrs agudo. Trastorno por estrs
postraumtico. Trastorno de adaptacin.
Las crisis presentan un desarrollo que sigue un proceso fsico. Estas diferentes fases
presentan caractersticas especficas que permiten identificarlas y posibilitan un mejor
enfoque para su ulterior tratamiento.
a) Primera fase: shock o impacto agudo. Negacin.
178
El sujeto ve superada su capacidad de afrontamiento a la nueva situacin, necesita

integrar la nueva experiencia traumtica en sus esquemas previos de percepcin
del mundo. Esta labor de integracin no suele realizarse rpidamente, por el
contrario, se observan con mayor frecuencia reacciones iniciales de negacin.
Posteriormente, pueden aparecer sntomas de despersonalizacin o
desrealizacin, ansiedad fsica y psquica, manifestaciones psicosomticas,
irritabilidad y sntomas afectivos de minusvala e impotencia, aunque algunos
pacientes pueden presentar entusiasmo y un inusitado aumento de energa.
b) Segunda fase: desorganizacin crtica.
Sin embargo, si se han utilizado mecanismos desadaptativos para atravesar la
crisis, o no se le ha dado una respuesta adecuada, la tensin emocional contina
elevada. Cuando posteriormente el paciente supera el mecanismo de negacin y
ya es capaz de reconocer la prdida, se encuentra sin recursos o elementos para
organizar alternativas vitales. En esta fase puede observarse conductas auto y
heteroagresivas dirigidas a los hipotticos responsables de la prdida (contra s
mismo/a o contra otros), labilidad emocional, incontinencia emocional brusca y
episdica, tentativas autolticas, desinhibicin conductual, abuso de txicos as
como sentimientos depresivos de indefensin y fracaso.
c) Tercera fase: resolucin.
Esta fase es el ncleo central de la crisis, en la que se toma una decisin, que
puede significar la salida adaptativa a travs de de creacin de nuevos recursos
personales y de un crecimiento interno o por el contrario a travs de la
consolidacin de mecanismos maladaptativos de evitacin y retraimiento.
d) Cuarta fase: retirada final.
Si la crisis no se resuelve ni de forma adaptativa ni maladaptativa, se llega a la
fase final de la retirada, que puede ser total, a travs del suicidio, o parcial. Esta
retirada parcial puede ser interna mediante una desorganizacin psictica o
estructuracin delirante o externa mediante un cambio radical del entorno.
1. Trastorno psictico
Fenmenos de despersonalizacin, desrealizacin y desorganizacin del
pensamiento en las primeras fases de la crisis pueden presentarse como episodios
psicticos agudos en la exploracin de urgencias. La relacin temporal con el
suceso estresante, la disminucin del nivel de ansiedad mediante la entrevista y/o
179
medicacin psicotrpica, la informacin adicional aportada por familiares y

allegados, pueden facilitar el diagnstico diferencial.
Durante las primeras fases de la crisis el paciente puede presentar
manifestaciones conductuales exageradas o inapropiadas, escaso control
emocional que recuerde a una alteracin afectiva de tipo maniaco. Sin embargo, el
estudio de la historia familiar y personal de trastorno afectivo, la relacin temporal
entre el inicio de la crisis vital y la sintomatologa que presenta el paciente y la
ausencia de otras alteraciones (curso y contenido del pensamiento, ritmo sueo-
vigilia) ayudarn al diagnstico diferencial.
Los pacientes que atraviesan una crisis pueden presentar sntomas afectivos
depresivos desde el inicio de la misma. Sin embargo para diagnosticar un cuadro
de depresin mayor no slo se tendr en cuenta el criterio temporal, sino tambin
la presencia de otros criterios diagnsticos. Sntomas de indefensin, minusvala,
impotencia y desesperanza pueden condicionar la aparicin de conductas
autolesivas o autolticas que es de suma importancia detectar en el mbito de
urgencias para poder planificar un marco de tratamiento ptimo.
4. Trastorno de ansiedad
Muchas de las crisis que acuden a los servicios de urgencia psiquitricos cumplen
criterios de trastorno adaptativo con sintomatologa ansiosa, depresiva o mixta, as
como de trastorno por estrs postraumtico.
5. Trastorno de la personalidad
Determinados tipos de personalidad son ms proclives a presentar repetidas crisis
personales. Estas crisis pueden estar relacionadas en ocasiones con
acontecimientos externos claramente identificables, pero en otras parecen estar
ms relacionadas con dificultades propias de su forma de estar en el mundo ante
exigencias vitales comunes.
Aunque el tratamiento psicoteraputico en urgencias se aplica a todos los tipos de
crisis de un modo semejante, es importante tener en cuenta las circunstancias
concretas de cada paciente sobre las que surgen las crisis.
Es muy importante que los pacientes reconozcan el grado de que son responsables de
la crisis. El paciente y el terapeuta deben trabajar juntos intentando resolver la crisis,
180
participando ambos activamente. Todas las maniobras teraputicas estn dirigidas a

disminuir el grado de ansiedad del paciente. Ha de transmitirse la idea de que la crisis
no es en s misma algo destructivo para el sujeto. Si bien, en muchas ocasiones puede
servir como oportunidad para un cambio en la persona del paciente, con repercusiones
positivas no slo a corto plazo, sino que tambin, si se modifican aquellos mecanismos
de afrontamiento de problemas desadaptativos y se posibilita el desarrollo de
habilidades de resolucin de los mismos de forma adaptativa, estas repercusiones se
vern reforzadas tambin a medio y largo plazo. Es importante hacer ver al paciente
que la crisis forma parte de su proceso vital, que no es algo externo a l, del que tiene
que desprenderse. Ms bien se trata de un proceso que el paciente ha de recorrer y
en el cual puede recibir ayuda de profesionales que pueden mostrarle cmo
desarrollar estrategias ms tiles que las que posea el sujeto ante de la crisis que le
ayuden a superar esta de la manera ms eficaz posible.
La intervencin en crisis consistir en una serie de pasos a realizar conjuntamente con
el paciente:
1. Establecer una relacin de confianza con el paciente para crear una alianza
teraputica.
2. Revisar los acontecimientos vitales significativos que han conducido a la crisis.
3. Comprensin de las reacciones maladaptativas que el paciente utiliza para afrontar
la crisis.
4. En aquellos pacientes que presenten un pensamiento desorganizado, el terapeuta
deber clarificar el pensamiento y ser capaz de identificar el problema
5. Abordaje focalizado en la crisis.
6. En aquellos pacientes que presenten rumiacin cognitiva y no sean capaces de
alejar de su pensamiento su problema vital, el terapeuta ha de facilitar la creacin
de soluciones alternativas viables y trabajar en la resolucin del problema
7. Aprendizaje de recursos adaptativos para manejar la crisis.
8. Evitar el desarrollo posterior de los sntomas.
9. Utilizar la relacin positiva hacia el terapeuta para transformar el trabajo en una
experiencia de aprendizaje.
10. Ensear al paciente a evitar situaciones peligrosas futuras que puedan provocar
una crisis.
11. la intervencin finalizar cuando se compruebe que la crisis se ha resuelto y que el
paciente entiende claramente todos los pasos que condujeron a su desarrollo y
resolucin.
181

La intervencin en crisis puede ser en muchas ocasiones el primer contacto con los
servicios de psiquiatra por parte de un paciente. Uno de los objetivos de la
intervencin es devolver al paciente su autonoma mediante una actitud normalizadora
de la conducta manifestada por el paciente afectado por la crisis vital.
El grado de trabajo teraputico que el paciente pueda realizar eficazmente de forma
autnoma condicionar el mbito de su tratamiento posterior.
Si el paciente es capaz de identificar eficazmente su problema vital, as como
reconocer los mecanismos desadaptativos que le impiden avanzar en la consecucin
de un menor sufrimiento psicolgico, es capaz de modificarlos por mecanismos ms
adaptativos o desea trabajar de forma teraputica para poder lograrlo y presenta un
grupo de apoyo socio-familiar contenedor, puede ser dado de alta con seguimiento en
los dispositivos psiquitricos ambulatorios.
Si durante la entrevista, el paciente muestra una desorganizacin del pensamiento
muy notable que dificulte la planificacin del tratamiento psicoteraputico, presenta
ideacin autoltica o heteroagresiva activa o el ambiente sociofamiliar no permite una
contencin adecuada en el medio ambulatorio, permanecer en observacin
psiquitrica o requerir ingreso en el Servicio de Psiquiatra, si tras el periodo de
observacin no se ha modificado sustancialmente la exploracin psicopatolgica.
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Rubin B, Block E. Intervencin en crisis y respuesta al trauma. Teora y prctica.
Bilbao: 2001.
183
21
URGENCIAS PSIQUITRICAS INFANTO-JUVENILES
R. Prez Moreno
Recientemente se han incorporado a la red de salud mental dispositivos especficos

para la patologa psiquitrica infanto-juvenil, concretamente para patologas ms
agudas y graves (unidades de hospitalizacin y hospitales de da).
No obstante, a las urgencias de cualquier centro sanitario pueden llegar alteraciones
conductuales y emocionales que tendrn que ser valoradas para luego despus
derivar al recurso especfico, si procede. Los objetivos de la valoracin psiquitrica
sern:
- Valorar naturaleza y severidad del problema
- Identificar el origen o causa ms probable: social, familiar, individual, mdica,
varios de ellas
- Planear tratamiento desde urgencias.
MOTIVO DE CONSULTA
La mayor parte de las consultas urgentes las protagonizan pacientes adolescentes.
Generalmente la demanda no viene del propio paciente, sino de familiares,
instituciones u otros profesionales sanitarios. En caso de adolescentes mayores (16,17
aos) la consulta puede originarse a peticin del propio paciente.
Puede tratarse de pacientes sin ningn antecedente psiquitrico o que estn ya en
tratamiento tras haber sido diagnosticados de una enfermedad mental.
Los motivos de consulta ms habituales son:
- Agitacin o ansiedad severa
- Conductas auto o heteroagresivas
- Negativa a la ingesta en pacientes con TCA
- Trastornos del comportamiento, como fugas, comportamiento amenazante o
retador u otras conductas disruptivas
- Intoxicaciones por txicos. (En estos casos la valoracin psiquitrica ha de hacerse
siempre despus de la valoracin mdica).
EVALUACIN
1. Recepcin del paciente
184
El paciente suele venir acompaado, pero, si no es as, es importante garantizar

que el paciente no est solo mientras espera a ser valorado. Lo ms frecuente es
que venga acompaado por sus padres o tutores pero tambin puede venir con
otras personas. En este ltimo caso es importante localizar o esperar la llegada de
los padres. Es una excepcin el caso de menores tutelados por la comunidad
autnoma, que suelen venir acompaados de cuidadores o educadores sociales.
El cuarto donde se explore al paciente debe cumplir las mismas condiciones de
seguridad que son recomendables en adultos. El paciente infanto-juvenil suele venir
a los dispositivos de urgencia en muchos casos en contra de su voluntad, luego el
riesgo de fuga es alto. Adems, en el caso de los adolescentes, suelen realizar
actings con frecuencia, lo que puede aumentar los riesgos.
2. Entrevista e Historia clnica
2.1. Entrevista individual.
2.1.1. Adolescentes
En el caso de adolescentes es conveniente mantener una entrevista de
forma individual, adoptando una actitud emptica, tratando de favorecer
la colaboracin y crear un clima de confianza. Por las circunstancias en
las que se dan las consultas urgentes y por las propias caractersticas
del adolescente suelen tener dificultades para la expresin verbal.
Segn el estado en el que llegue el paciente, no siempre se puede
hacer una contencin verbal y entonces habr que hacer uso de una
contencin farmacolgica o fsica de igual forma a como se hace en
adultos. La entrevista entonces se har en una segunda parte, cuando
la psicopatologa del paciente lo permita.
Una vez que el paciente est tranquilo, se ha de investigar cmo ve el
problema que ha motivado la consulta. Si el motivo ha sido una
conducta disruptiva, el psiquiatra debe evitar actitudes condenatorias y,
en vez de eso, tratar de investigar las circunstancias en las que el
suceso ocurri y los sentimientos del paciente acerca de ello.
2.1.2. Nios
En el caso de nios de 6 a 10 aos, muchos de ellos pueden
expresarse bien verbalmente y tambin se debe hacer una entrevista
individual, no as en nios ms pequeos. En el caso de que haya
dificultades para la expresin verbal, puede ser til la utilizacin de
dibujos.
185
La exploracin ha de abarcar las siguientes reas:

Apariencia general, nivel de alerta, orientacin, quejas somticas,
funcionamiento motor, lenguaje, pensamiento, sensopercepcin, atencin,
actividad, impulsividad, relacin con el terapeuta, estado de nimo, sueo,
apetito, nivel de ansiedad, ideas autolticas y consumo de txicos.
Siempre teniendo en cuenta la edad del paciente y si hay correspondencia
con su nivel de desarrollo.
Antes de finalizar la entrevista, si alguno de los temas se quiere comentar
junto con los padres, se debe pedir el consentimiento del paciente y respetar
su decisin, siempre y cuando no haya ninguna situacin de riesgo para l,
caso en el que s se deber comunicar a los padres.
2.2 Entrevista familiar.
Una de las caractersticas de los pacientes infanto-juveniles, y que les distingue
claramente de los adultos, es su situacin de dependencia en relacin a sus
padres o tutores. Por lo tanto es clave para completar la valoracin el explorar el
entorno del paciente, principalmente el tipo de familia, si existe situacin de crisis y
si existe situacin de riesgo o negligencia de cuidados. Todo esto hay que tenerlo
en cuenta para la actitud a seguir posteriormente. A travs de la familia, adems,
se completa la informacin para la historia clnica sobre el desarrollo evolutivo y
antecedentes familiares y personales.
La entrevista ha de abarcar las siguientes reas: exploracin del problema actual,
historia del desarrollo, estructura y funcionamiento familiar, funcionamiento actual
del nio-adolescente.
Una entrevista conjunta aportar datos en cuanto a actitudes e interacciones entre
los distintos miembros de la familia.
En situaciones de abusos o abandono habra que comunicarlo a la Fiscala de
menores.
No es infrecuente que, en contextos de separacin de los padres, la consulta sea
a peticin de uno de ellos y en su demanda haya, de forma ms o menos explcita,
cuestiones que no son propias del mbito clnico, sino ms bien del jurdico. Es
importante tener claro hasta dnde llega la labor mdica y aclararlo al padre o a la
madre, si procede. Adems es necesario para un tratamiento posterior, si fuera
preciso, el consentimiento de ambos padres. Tambin los dos tienen derecho a
recibir la misma informacin mdica.
3. Evaluacin mdica
186
En pacientes con un inicio brusco de alteraciones conductuales habr que pedir un

estudio mdico exhaustivo que descarte patologas orgnicas, as como en los que
manifiestan quejas somticas.
En los pacientes con TCA tambin puede ser necesario un estudio analtico
acompaante.
- Exploracin fsica: general; neurolgica; pesar, tallar.
- Exploraciones complementarias: sangre elemental; bioqumica sangunea
general; orina elemental; txicos en orina; test de embarazo; EEG; ECG; TAC
craneal; RMN craneal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No siempre es posible filiar un diagnstico en una sola entrevista; bastar una
aproximacin que podra encuadrarse en uno de los grandes grupos diagnsticos.
Adems de las categoras que se presentan en la edad adulta, la poblacin infanto-
juvenil puede presentar una serie de trastornos caractersticos de este grupo de edad:
CIE-10, F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
Trastorno hipercintico
Trastornos disociales
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastornos de emociones de comienzo habitual en la infancia
Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
Trastorno de tics
Otros
CIE-10, F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico.
Rara vez este grupo representa una consulta urgente.
El tratamiento en urgencias generalmente va encaminado a mejorar los sntomas que
han motivado dicha consulta y proporcionar contencin. En muchos casos la entrevista
tiene valor teraputico. En otros, har falta recurrir a psicofrmacos. Estos han de ser
administrados en dosis apropiadas al peso.
1. Ansiolticos
187
Diazepam: 2-10 mg/da en 2 dosis para 6-12 aos; 6-15 mg/da en 3 dosis para 13-
16 aos
2. Neurolpticos
Clorpromacina: hasta 150 mg en 2-3 dosis. Ms en estados agudos.
Haloperidol: 0.025 mg/Kg/da en varias dosis hasta 0.05 mg/Kg/da. Dosis ms altas
en adolescentes mayores con episodios psicticos.
Pimozide: 2-12 mg/da.
Risperidona: comenzar con 0.25 y segn clnica subir a 1-2 mg/da. Mximo 4
mg/da
Olanzapina
Quetiapina
3. Antidepresivos
En la actualidad, la administracin sanitaria desaconseja el uso de antidepresivos
de tipo ISRS hasta la edad adulta. Por lo que su uso tendr que ser valorando en
cada caso los riesgos y beneficios.
Imipramina: 2-3.5 mg/Kg/da
Fluoxetina 4-20 mg/da
Fluvoxamina 100-300 mg/da (adolescentes)
4. Psicoestimulantes
Metilfenidato: 0.15 mg/Kg/da aumentando hasta 0.3-0.6 mg/Kg en 2 dosis.

Los tratamientos a largo plazo generalmente podrn decidirse en los centros de
atencin psiquitrica ambulatoria tras la derivacin. Lo que s se ha decidir en la
consulta urgente es si es o no susceptible de tratamiento hospitalario.
Los criterios de ingreso o derivacin para tratamiento hospitalario son:
- Episodios maniacos
- Episodios psicticos agudos o reagudizados
- Riesgo autoltico o heteroagresivo
- Trastornos de conducta o disociales en el caso de escalada de conductas de
riesgo y poca contencin familiar
- Descompensaciones de TCA en los que haya: alteraciones hidroelectrolticas;
prdida rpida de peso (> 1 Kg/sem) o un IMC < 15; alteraciones en el ECG;
alteraciones conductuales con familia en crisis y ausencia de contencin;
atracones y vmitos incontrolables
188
- Episodios depresivos mayores

- Incumplimientos teraputicos en contextos de riesgo.
En definitiva, cualquier reagudizacin psicopatolgica que suponga un riesgo para el
paciente y/o para los dems, o para cuya contencin el contexto familiar sea
insuficiente.
Es preferible siempre evitar ingresos o que estos se hagan de forma programada. La
peculiaridad de los ingresos psiquitricos infanto-juveniles es que todos ellos han de
notificarse judicialmente.
BIBLIOGRAFIA
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Psiquitricos del Nio y del Adolescente. 2000.
Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psiquiatra infantil: evaluacin, examen y
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Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos por dficit de atencin. Sinopsis de
Turk J, Verhulst F. Child Psychiatry. A developmental approach. Oxford University
Press, 1999.
189
22
VALORACIN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS
S. Ovejero Garca, L. Caballero Martnez
Los trastornos psiquitricos, cualesquiera que sean, se pueden expresar clnicamente

con diversidad dependiendo de las connotaciones culturales del paciente. Adems,
hay cuadros clnicos exclusivos de ciertas culturas que hay que tener en cuenta.
En nuestra sociedad, dado el aumento progresivo de intercambios culturales y la
facilidad de movimiento de personas de unos pases a otros, se ha convertido en un
complejo enclave de culturas con individuos de diferentes nacionalidades y etnias. En
Espaa se encuentran grupos culturales, como el pueblo gitano, completamente
establecidos y arraigados en la sociedad, con sus peculiares interrelaciones con sta y
su propia idiosincrasia cultural.
Por otra parte, desde hace relativamente pocos aos, Espaa es un lugar de destino
de la inmigracin, principalmente de pases latinoamericanos, norteafricanos y de
Europa oriental. Frecuentemente se trata de personas que huyen de la pobreza, las
guerras o la represin poltica existentes en sus pases de origen. Esto supone una
crisis vital importante, que conlleva muchas veces la ruptura con el grupo cultural de
referencia, el grupo primario de apoyo e incluso la disgregacin del ncleo familiar.
Por tanto, la necesidad de adaptarse a esta nueva situacin puede verse dificultada y
ser un desencadenante de trastornos psiquitricos. Esto estar condicionado por los
niveles de funcionamiento previos y la balanza entre los estresores y los soportes
sociales. As, los inmigrantes que no tienen legalizada su estancia, y no tienen acceso
a los recursos sanitarios pblicos, suelen recurrir a los servicios de urgencias para
cubrir sus necesidades sanitarias.
En este captulo nos vamos a centrar en la patologa psiquitrica ms frecuentemente
presentada por el paciente extranjero en urgencias.
ENTREVISTA
La mayor dificultad que se encuentra al realizar una entrevista psiquitrica a un
paciente extranjero es la idiomtica. Cuando el paciente no tiene un conocimiento
bsico del idioma local es necesaria la presencia de un intrprete, normalmente suele
ser un familiar o un amigo el que realiza las labores de traduccin (aunque no es lo
ms adecuado). El intrprete debe realizar una traduccin lo ms literal posible y se
190
debe sealar, tanto al paciente como al intrprete, el carcter confidencial de la

entrevista. Se debe prestar atencin, no slo a las palabras sino a la comunicacin no
verbal entre el intrprete y el paciente.
Durante la entrevista es importante conocer el grupo cultural de referencia al que
pertenece el paciente y cmo los factores culturales han influido en el desarrollo del
mismo. As mismo es conveniente la exploracin del paciente en el periodo previo a la
emigracin. Tambin hay que tener en cuenta las relaciones que mantiene con la
cultura de origen y con la husped. Todo ello nos ayudar a realizar una valoracin
cultural global, necesaria para la adecuada comprensin de la problemtica del
paciente.
PATOLOGA
En primer lugar hay que tener en cuenta los trastornos psiquitricos precipitados por la
interaccin con la cultura husped. As, es frecuente que los pacientes de otros pases
u otras culturas presenten trastornos adaptativos, sobre todo del tipo mixto, trastornos
somatomorfos, trastornos disociativos y abuso de sustancias con un patrn de
consumo diferente al de la cultura de origen.
Tambin se pueden presentar reagudizaciones de enfermedades mentales crnicas
debidas al estrs psicosocial al que se ve sometido el paciente. Es necesario tener
presente patologa como el trastorno por estrs postraumtico en el caso de que sean
personas procedentes de un pas en guerra o con regimenes dictatoriales.
Distintas clasificaciones ayudan a identificar las causas de la emigracin o la
adecuacin de su integracin en la sociedad que le acoge. Estas clasificaciones han
intentado relacionarse con el pronstico de la enfermedad, y, aunque los resultados
son inespecficos, han ayudado a la comprensin ms global de las caractersticas del
individuo.
Los dos grupos descritos por Lee se distinguen, segn las causas de la emigracin, a
un grupo cuya aspiracin ha sido la de buscar mayores posibilidades de xitos; en
ellos el pas husped les atrae (pull). El otro grupo est formado por aquellos
individuos que se ven obligados o empujados (push) a emigrar.
Adems de estos grupos, se propone identificar la actitud del emigrante hacia la
cultura del pas husped y de ste hacia la cultura del emigrante.
En la primera, el sujeto puede adoptar la cultura del husped o no y a su vez,
conservar su cultura propia o no. El resultado sera integracin (Adopta la cultura
husped y conserva la propia), separatismo (no adopta la cultura husped y conserva
191
la propia), asimilacin (adopta la cultura husped y no conserva la suya) y la

marginalidad (no adopta la cultura husped ni la suya).
En la segunda, la cultura husped puede estimular la adopcin de su cultura en el
emigrante o no y asumir las diferencias raciales y estilos de vida o no. El resultado
sera la integracin (la cultura huesped estimula la adopcin y asume las diferencias),
separacin (la cultura huesped no estimula la adopcin aunque asume las diferencias),
asimilacin (la cultura huesped estimula la adopcin y no asume las diferencias) y
rechazo (la cultura huesped ni estimula la adopcin ni asume las diferencias)
Dentro de la valoracin transcultural hay que tener en cuenta los sndromes
dependientes de la cultura, que se exponen en un apndice al final del manual.
TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES

La relacin mdico-paciente puede estar condicionada por el origen de ambos, por lo
que distintos aspectos de sta pueden suponer un problema aadido. As la
identificacin y nominacin de la queja, la relacin teraputica, la definicin de la
etiologa, la explicacin del problema y la prescripcin de un tratamiento deben ser
tenidas en cuenta cuando haya diferencias culturales entre las dos partes.
Los aspectos psicofarmacolgicos tambin parecen tener peculiaridades segn la
poblacin que se estudie. Esto puede estar relacionado con aspectos culturales como
la dieta, costumbres o clima, tanto como diferencias genticas que determinan
distintos enzimas cruciales en la metabolizacin del frmaco. Esto ltimo parece estar
mediado por los polimorfismos de los isoenzimas del citocromo P-450, que determinan
una mayor o menor velocidad de metabolizacin de psicofrmacos (principalmente el
CYP2D6 y el CYP2C19).
A modo de resumen y en general, las poblaciones asiticas, con respecto a los
caucsicos, responden a una dosis menor de litio, neurolpticos. Las benzodiacepinas
tienen una vida media mayor. Los antidepresivos tricclicos alcanzan el pico plasmtico
en menor tiempo. As como presentan mayor predisposicin a la aparicin de efectos
secundarios como la discinesia tarda.
Parece que, en general, el porcentaje de metabolizadores lentos y por tanto, que la
medicacin tiene un mayor nivel sanguneo ms tiempo, es la raza asitica, seguido
de la raza negra y por ltimo de la caucsica.
192
Lo ms importante, ms all de la patologa que presenten, es realizar una valoracin
global de todos los factores implicados en la expresin de la enfermedad y que
condicionan la situacin clnica actual y su futura evolucin.
Por tanto, la actuacin en urgencias se centrar en tratar la patologa susceptible o
iniciar un tratamiento psicofarmacolgico, si fuese necesario, y dirigir al paciente hacia
los servicios sanitarios adecuados para su posterior seguimiento. Siempre que sea
posible, se realizar el tratamiento teniendo en cuenta los deseos del paciente, ya que
las decisiones clnicas se toman, a menudo, sobre la base de una informacin poco
apropiada.
En los casos que sea beneficioso un ingreso en la unidad de hospitalizacin hay que
tener en cuenta las implicaciones culturales que este hecho puede tener, as como la
separacin de su entorno familiar y social.
Cuando la patologa psiquitrica se acompae de una problemtica social, frecuente
en estos pacientes, se debe poner en contacto al paciente con la Asistencia Social del
centro, si la hubiese, y sino, dirigir al paciente a los servicios sociales que le
correspondan.
EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL

Es importante saber la influencia de una determinada cultura en la explicacin de una
enfermedad mental. El pensamiento mgico juega un papel fundamental en estas
teoras del origen de los sntomas psiquitricos. Especficamente, los distintos tipos de
hechizos, maldiciones y brujera reciben distintos nombres segn el lugar, as en los
estados del sur de EE.UU. el voodoo, el mal de ojo en los pases latinos, las brujas de
los anglosajones.
Adems de las explicaciones de la enfermedad en s, hay que prestar atencin a las
distintas formas de bsqueda de ayuda segn las distintas culturas. As, las
poblaciones asitica y musulmana se comportan de una forma ms hermtica ante las
enfermedades mentales, por lo que, incluso la informacin familiar puede ser
minimizadora. La poblacin sudamericana suele tener ms aceptacin de la expresin
o incluso sobre-expresin de los sntomas emocionales. El cumplimiento teraputico
en estas poblaciones tambin puede estar disminuido debido a la frecuente y aceptado
uso de otros remedios (sanadores, herbolarios) para el tratamiento de la enfermedad.
193
BIBLIOGRAFIA
Caballero Martnez L. Migracin y salud mental. En: Rodriguez Pulido F, Vzquez-
Barquero JL, Desviat Muoz M, editores. Psiquiatra social y comunitaria. Las
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194
SITUACIONES ESPECIALES
23
L. De Ugarte Postigo, R. Ojea Quintela
EL PACIENTE ANCIANO
A la hora de prescribir frmacos en un anciano hay que tener en cuenta que, en estos
pacientes es frecuente:
1. La polimedicacin
2. Las alteraciones cognitivas.
Esto hace que sea especialmente importante seguir las siguientes indicaciones:
- Realizar una anamnesis farmacolgica detallada reflejando las reacciones
adversas previas.
- Usar el menor nmero de frmacos posible a las dosis mnimas eficaces.
- Vigilar siempre los efectos adversos y las posibles interacciones.
- Utilizar pautas teraputicas sencillas con instrucciones claras.
Por otro lado en el paciente anciano se produce una serie de cambios fisiolgicos
asociados al envejecimiento que hacen que vare la farmacocintica y la
farmacodinamia y que por tanto haya que tomar precauciones especiales a la hora de
prescribir medicacin aunque el paciente no presente ninguna enfermedad.
CAMBIOS FARMACOCINTICOS EN EL ANCIANO

1. Absorcin
Se produce un aumento de pH gstrico, una disminucin del trnsito
gastrointestinal y disminucin del riego sanguneo entrico. Esto puede disminuir la
absorcin de ciertos frmacos, sin embargo la mayora de los psicofrmacos
debido a su alta liposolubilidad se absorben por difusin pasiva por lo que su
absorcin no se encuentra alterada.
2. Distribucin
Se produce una disminucin de la talla y peso corporal, del contenido de agua
corporal y de la masa muscular as como un aumento del tejido adiposo.
a) Volumen de distribucin
Por todo esto si se administra un frmaco con un alto volumen de distribucin y
muy lipoflico existir una reduccin importante del volumen de frmaco
disponible debido a su acmulo en grasa esto ocurre con la mayora de
195
frmacos psicotrpicos. Lo contrario ocurrir con los frmacos hidroflicos ya

que al existir una disminucin del agua corporal se producira unos niveles ms
altos y por lo tanto un mayor potencial txico, este es el caso del litio
b) Protenas plasmticas
La mayora de los frmacos se unen a protenas plasmticas en distinta
proporcin, actuando stas como reservorio y controlando la cantidad de
frmaco libre. En la senectud se produce una disminucin importante de la
albmina plasmtica (alrededor de un 20% con respecto a la juventud). Por lo
que se produce un aumento de la fraccin libre en los frmacos con afinidad
por esta protena pudiendo suponer un aumento de la accin teraputica y de
la toxicidad de dicho frmaco. Esto no sucede con otras protenas como es el
caso de las alfa-glucoprotenas que pueden incluso aumentar, por lo que no se
veran afectados los psicofrmacos que se unen a estas protenas como los
antidepresivos tricclicos y los antipsicticos clsicos.
3. Metabolizacin
El proceso de metabolizacin heptica disminuye de manera progresiva y variable
en el anciano. Esto se produce por diferentes causas como la reduccin del
tamao del hgado (25-35%) y de su flujo sanguneo, as como de la actividad
enzimtica microsomal. Sin embargo los cambios enzimticos no son uniformes,
en lneas generales se afectan los procesos metablicos de fase I sobre todo los
de oxidacin y reduccin medidos por el complejo CYP, mientras que los procesos
de fase II apenas se ven afectados. E.g., las benzodiacepinas de vida media larga
se metabolizan por desmetilacin (fase I) por lo que su farmacocintica se ver
afectada en el anciano, sin embargo las de vida media corta no se afectan ya que
se metabolizan por glucuronoconjugacin.
4. Eliminacin
En el anciano se produce una disminucin del flujo sanguneo renal as como de
las funciones glomerulares y tubulares. Esto deriva en un aumento de la vida
media de eliminacin de los frmacos por lo que se debe establecer un ajuste de
dosis en funcin del margen teraputico de la sustancia administrada.
En conclusin cuando se utilicen psicofrmacos en los ancianos se pueden obtener
mayores niveles plasmticos y un incremento de la vida media de eliminacin por lo
que en la mayora de los casos los ancianos precisan dosis inferiores de
psicofrmacos para obtener concentraciones plasmticas similares a los individuos
jvenes.
196
CAMBIOS FARMACODINMICOS
En el anciano tambin se producen alteraciones en el nmero de receptores
responsables de la accin de los frmacos y en la afinidad de dichos receptores para
unir a sus ligandos lo que pueden modificar la toxicidad los frmacos.
Se desaconseja:
- Benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam y clonazepam).
- Antidepresivos heterocclicos a excepcin de la nortriptilina.
- Tener precaucin con los antipsicticos de accin sedante por la mayor tendencia
en los ancianos al ortatismo y por lo tanto a provocar cadas.
- Hay que tener especial precaucin en la utilizacin del litio ya que a dosis bajas
pueden obtenerse concentraciones plasmticas txicas.
Se recomienda:
- Antipsicticos: en la actualidad la administracin aconseja el uso limitado de los
antipsicticos de segunda generacin (amisulpride, aripiprazol, olanzapina,
risperidona, sulpiride, quetiapina y ziprasidona). Su uso debe ser valorado segn
riesgo/beneficio. Han demostrado ser eficaces la risperidona, la olanzapina y la
quetiapina.
- Antidepresivos: mirtazapina, ISRSs (con especial precaucin en las dosis) y
venlafaxina.
- Ansiolticos e hipnticos: buspirona, clobazam, lorazepam, oxazepam, oxprenolol,
zaleplon y zopiclona.
- Eutimizantes: carbamacepina, oxcarbacepina, y topiramato.
EL PACIENTE HEPATPATA
El hgado realiza dos funciones fundamentales en la farmacodinmica, como son la
metabolizacin y la eliminacin de los psicofrmacos. Cualquier disfuncin puede
provocar la acumulacin el frmaco y la alteracin de sus efectos. Los principios
generales a seguir en un paciente con enfermedad heptica son los siguientes:
a) A mayor alteracin heptica, mayor riesgo de toxicidad farmacolgica por lo que
menor ser la dosis utilizada.
b) Comenzar por dosis bajas, incrementar la dosis lentamente y monitorizar las
transaminasas.
c) Tener en cuenta que el nivel de transaminasas no se correlaciona siempre con el
grado de alteracin heptica aunque si puede orientar sobre sta.
197
d) Ser cauto en la prescripcin de frmacos con un primer paso heptico.

e) Evitar frmacos que tengan marcados efectos adversos de sedacin o
estreimiento.
La eliminacin del frmaco por el hgado depende de su actividad intrnseca, del flujo
sanguneo y de la unin a protenas plasmticas.
En la enfermedad inflamatoria aguda heptica se produce una alteracin de la
actividad metablica por lo que los frmacos que ms se ven afectados son los de
baja extraccin heptica (e.g., benzodiacepinas y barbitricos)
En la cirrosis lo que se produce es una disminucin del flujo heptico por lo que se
reduce el aclaramiento de los frmacos con una elevada extraccin heptica (e.g.,
antidepresivos tricclicos.)
Se desaconseja:
- Las benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam, cloracepato o
flurazepam)
- Los barbitricos, la fenitona y el valproato.
- Los IMAOs y la nefazodona y la lofepramina.
Se recomienda:
- Antipsicticos: amisulpride, aripiprazol, flupentixol, haloperidol, pimozide, sulpiride,
ziprasidona y zuclopentixol.
- Antidepresivos: paroxetina a dosis bajas y mianserina
- Ansiolticos e hipnticos: lorazepam, oxazepam y temazepam a bajas dosis.
- Estabilizadores del nimo: carbamacepina, gabapentina, litio y topiramato.
EL PACIENTE NEFRPATA
La eliminacin renal de los frmacos depende de su concentracin en sangre, de la
unin de estos a protenas de la secrecin tubular y de la reabsorcin.
En la insuficiencia renal crnica y en la hemodilisis pueden verse alterados la
eliminacin de los psicofrmacos.
Se desaconseja:
- El amisulpride, la risperidona y el sulpiride los cuales se eliminan casi en su
totalidad por excrecin renal.
- La fluoxetina y la venlafaxina.
- La buspirona y ciertas benzodiacepinas como el oxazepam y el midazolam.
- La gabapentina, el litio, la oxcarbacepina, el valproato y la vigabatrina.
Se recomienda:
198
- Antipsicticos: aripiprazol, loxapina y ziprasidona.

- Antidepresivos: mianserina, moclobemida, trazodona y tricclicos.
- Ansiolticos e hipnticos: zaleplon y zopiclona.
- Estabilizadores del nimo: carbamacepina y lamotrigina.
EL PACIENTE EPILPTICO
En los pacientes epilpticos hay que tener cuidado con frmacos que disminuyen el
umbral convulsgeno.
Se desaconseja:
- Antipsicticos: clorpromacina, levomepromacina, piperacina, flufenacina,
piperidina, tioridacina, clozapina y loxapina.
- Antidepresivos: maprotilina, amoxepina y bupropion
Se recomienda:
- Antipsicticos: los menos nocivos seran: pimozide, la quetiapina, la risperidona, el
sulpiride y el amisulpride.
- Antidepresivos: los de menor riesgo los ISRSs y la reboxetina.
EL PACIENTE CARDIPATA
En los enfermos cardiacos hay que tener especial precaucin con frmacos que
causen hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias o HTA.
Se desaconseja:
- Antipsicticos: fenotiacinas, clozapina, risperidona, ziprasidona, butirofenonas y
pimozide.
- Antidepresivos: antidepresivos tricclicos, venlafaxina.
Se recomienda:
- Antipsicticos: amisulpride, olanzapina, quetiapina, sulpiride y zuclopentixol.
- Antidepresivos: ISRSs, mianserina, trazodona, mirtazapina.
EL PACIENTE DIABTICO
En las personas con diabetes hay que tener especial cuidado con el uso de olanzapina
y de IMAOs ya que pueden desestabilizarla.
199
EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE NGULO ESTRECHO

Los frmacos con efecto anticolinrgico pueden inducir o empeorar el glaucoma de
ngulo estrecho, aunque tambin hay que tener en cuenta que existe una variacin
interindividual independiente del efecto anticolinrgico del frmaco.
Los frmacos con mayor potencial para producir esta patologa son, la olanzapina, los
antidepresivos tricclicos y las anfetaminas.
EMBARAZO Y LACTANCIA
Durante el embarazo lo primero que hay que tener en cuenta es que en la medida de
lo posible hay que evitar el uso de cualquier tipo de frmaco a menos que sea
totalmente imprescindible. Se debe por tanto valorar el riesgo/beneficio del uso.
Por otro lado hay que tener en cuenta que los periodos ms peligrosos a la hora de
prescribir medicacin son el primer trimestre de gestacin y los das previos al parto.
Los das con mayor potencial teratognico son los que van del da 17 al 60 tras la
concepcin.
En los das previos al parto habr que evitar frmacos sedantes, como
benzodiacepinas debido al riesgo de hipotermia, hipotensin, depresin respiratoria y
sntomas de abstinencia en el recin nacido.
En el caso que sea imprescindible la administracin de medicacin durante el
embarazo habr que tener en cuenta:
a) Cambios farmacocinticos: durante el embarazo se pueden requerir ajustar las
dosis, ya que disminuye la concentracin plasmtica de los frmacos (por aumento
en el aclaramiento renal y heptico) y un aumento en el volumen de distribucin.
b) El uso de la mnima dosis posible y realizacin de una vigilancia de las dosis y de
los efectos secundarios.
c) El evitar la polimedicacin ya que la teratogenicidad puede verse potenciada
mediante una accin sinrgica de los frmacos prescritos.
Los frmacos que mayor capacidad teratognica son las sales de litio (alteraciones
cardiacas como la malformacin de Ebstein) y los anticonvulsivantes.
Hay que tener precaucin con la administracin de benzodiacepinas ya que estn
relacionadas con la aparicin de malformaciones de la lnea media del paladar,
aunque parece ser que esto no aparece con una frecuencia muy superior al resto de
los recin nacidos.
En el caso de necesitarse tratamiento antidepresivo durante el embarazo los frmacos
de eleccin seran la amitriptilina y la imipramina.
200
Si se necesitara tratamiento antipsictico se recomienda el uso de haloperidol o

clorpromacina a bajas dosis.
Es probable que tanto los nuevos antipsicticos como los nuevos antidepresivos como
los ISRSs tengan un margen de seguridad alto en el embarazo, aunque todava no
existen suficientes estudios para avalarlos. Sin embargo parece que la toma de
fluoxetina y el citalopram durante el embarazo no se ha asociado a malformaciones
congnitas ni al aumento de las tasas de prematuridad ni de muerte sbita.
En el periodo posparto existe un incremento del riesgo de trastornos psiquitricos. Hay
que tener en cuenta que todos los psicofrmacos pasan a la leche materna por lo que
ninguna decisin estar exenta de riesgos. Por lo tanto en la mayora de los casos la
decisin de introducir un tratamiento psicofarmacolgico supondr la interrupcin de la
lactancia materna.
En el caso que se decidiera introducir un tratamiento farmacolgico sin retirar la
lactancia habr que:
a) Utilizar frmacos que no tengan una vida media larga.
b) Utilizar la mnima dosis posible.
c) Intentar que la toma de la medicacin coincida con el tiempo mximo entre tomas
(e.g., que sea una nica dosis nocturna).
d) Evitar polimedicacin.
EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS

El paciente habitual en urgencias es aquel que acude de manera reiterativa y
demanda asistencia mdica frecuente, lo que puede provocar una reaccin de
desagrado en el profesional. Esto origina que en numerosas ocasiones no se le evale
con el detenimiento necesario ni se le trate con la suficiente cortesa y educacin, lo
que facilita que el paciente sea conflictivo y presente reclamaciones.
Ante este tipo de pacientes hay que actuar siempre como si fuera un paciente nuevo y
explorarlo como si fuera la primera vez que acude a los dispositivos de urgencia, ya
que si no se realiza de este modo, se puede pasar por alto aspectos importantes que
requieran una actuacin inmediata, como la ideacin y/o planificacin autoltica.
Por otra parte habr que intentar explorar el motivo que hace que este paciente utilice
de forma reiterada los servicios de urgencias ya que esto suele significar que existe
algo que falla en la atencin de dicho paciente.
201
EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIN

Existen pacientes que usan los servicios de urgencias de un hospital para conseguir
frmacos con una intencin de consumo no teraputico, sino de consumo adictivo.
Este hecho debe de estar presente al prescribir frmacos que potencialmente pueden
servir para ese fin, especial atencin deben recibir el grupo de las benzodiacepinas y
opiceos (y derivados).
Los individuos que con este fin acuden a urgencias habitualmente van a distintos
hospitales y dispositivos para evitar que se le descubra, por lo que en la prctica
suelen ser pacientes no son conocidos, aunque esto no es siempre as.
Tienen un conocimiento de la psiquiatra superficial, de la existencia de adjuntos y
residentes, horas de cambio de guardia, as como de la sintomatologa que alerta al
facultativo, como puede ser la ideacin autoltica. Todo ello lo utilizar con la intencin
de conseguir medicacin, recetas o administracin de frmacos.
El manejo de estos pacientes suele ser difcil y en ocasiones se requerir la presencia
de personal de seguridad.
Como norma general no se deben prescribir frmacos de deshabituacin de opiceos,
en caso de ser imprescindible, se debe contactar con el servicio que hace el
seguimiento para comprobar la veracidad del tratamiento, as como la dosis utilizada.
Se ha de tener en cuenta que los cuadros de abstinencia, salvo los producidos por
alcohol o por benzodiacepinas, no son peligrosos para la vida.
Si se sospecha una manipulacin con objeto de obtener psicofrmacos pero la
administracin de ste est indicada, la va elegida debe ser la intramuscular, con el
objeto de evitar su venta ilegal.
LLAMADAS POR TELFONO

La extensin en el uso del telfono para la realizacin de casi cualquier actividad, junto
con la comodidad que supone, ha hecho que la demanda asistencial se haya
aumentado por esta va tambin.
El uso del telfono por pacientes puede ser, principalmente, de cuatro tipos (de menor
a mayor gravedad):
- Por necesidad de hablar con alguien y no saber con quin. En este caso, la
llamada es en bsqueda de una accin de consuelo y escucha, de forma paralela
a determinadas organizaciones humanitarias que se dedican a ello. No se debe
mostrar enfado por ello, aunque se debe explicar la imposibilidad como mdicos de
realizar un diagnstico o un tratamiento por telfono y se debe insistir en que
202
acudan bien a urgencias para ser valorados o bien soliciten cita con su MAP. Otra
posibilidad es dar telfonos que se dedican, precisamente, a lo que demanda la
llamada.
- Paciente con patologa psiquitrica y en seguimiento especializado. Por un motivo
o por otro no han podido contactar con su psiquiatra y le surgen dudas de la
medicacin (e.g., efectos secundarios), presenta nueva sintomatologa o bien le
surge una duda vital. Ante estos pacientes hay que insistir, con ms motivo, en que
acudan a la urgencia por la misma razn que en el anterior.
- Paciente que demanda orientacin del sistema sanitario o judicial para la
evaluacin de un tercero. Se debe, en la medida de lo posible, indicar los
dispositivos existentes, tanto de urgencias como ambulatorios, as como la forma
de acceder a ellos.
- El cuarto tipo de llamada tiene una entidad propia, no slo por la frecuencia, sino
por la potencial gravedad. Son aquellas en que un paciente refiere haber hecho o
est a punto de cometer un intento de suicidio. Estos casos nunca hay que
infravalorarlos. Se debe mantener al paciente ocupado y se debe tratar de recoger
la informacin necesaria para poder enviar una ambulancia (lo ms importante es
la direccin, nombre, edad y qu ha ingerido en caso de ser una sobreingesta de
frmacos u otras sustancias). Una vez hecho esto se debe solicitar que deje la
puerta abierta y mientras se contina la conversacin. Mientras, se debe contactar
con el servicio de emergencias para el envo de un dispositivo, se debe intentar
mantener la comunicacin hasta que se verifique la llegada de la ayuda solicitada.
No se debe olvidar, una vez realizado todo esto, escribir un informe de lo ocurrido,
ya que la actuacin realizada puede verse involucrada en cuestiones legales.
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204
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUITRICO EN LA URGENCIA
24
IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUITRICO EN
LA URGENCIA
G. Gonzlez Usn
En este captulo se analizarn las diversas situaciones que se pueden presentar en la

urgencia psiquitrica que requieren una actuacin rpida por la presencia de
conductas de riesgo o peligro inmediato, para el propio paciente o para otras
personas, y que por las circunstancias especiales que presentan, pueden plantear
problemas legales o de responsabilidad profesional
En primer lugar es muy importante tener en cuenta la va de llegada del paciente que
requiere una intervencin urgente. Puede ser el propio enfermo quin la requiera. Ms
frecuentemente es la familia la que solicita los servicios urgentes y a menudo con
desconocimiento por parte del paciente o incluso con su oposicin. En ausencia de
familiares cercanos o personas directamente responsables, pueden ser los vecinos
quienes solicitan la actuacin urgente o quienes acompaan al enfermo a la urgencia.
Es frecuente en otros casos, el que sean los servicios pblicos o policiales quienes se
encarguen de trasladar a un enfermo, incluso sin previa identificacin de este.
OBTENCIN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO

En ocasiones, derivado del estado psquico del enfermo, que disminuye o anula su
capacidad de decisin, se plantean situaciones en las que la obtencin del
consentimiento por parte del enfermo, para llevar a cabo un tratamiento puede
plantear dificultades, e incluso puede suceder que tras el planteamiento teraputico, el
enfermo muestre su rechazo o negativa al mismo.
Respecto al consentimiento informado en el Art. 8 de la Ley de Autonoma del paciente
dice, toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento
libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la informacin asistencial, haya
valorado las opciones propias del caso.
Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando exista
riesgo inmediato grave para la integridad psquica o fsica del enfermo y no es posible
205
conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus

familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos:
- Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico
responsable de la asistencia, o su estado psquico o fsico no le permita hacerse
cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o
de hecho.
- Cuando el paciente est incapacitado legalmente, los supuestos de incapacitacin
vienen recogidos en los Art. 199-214 del Cdigo Civil y 756-762 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil. En estos artculos se expone que la incapacidad slo puede
ser declarada por la sentencia judicial de un juez, son causas de incapacitacin,
enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico, que impiden
a la persona gobernarse por si misma.
Los menores de edad podrn ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de
incapacitacin y se prevea razonablemente que la misma persistir despus de la
mayora de edad.
Cualquier persona est facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal
los hechos que puedan ser determinantes de incapacitacin, en el caso de los
menores sta slo podr ser solicitada por quienes ejerzan la patria potestad o la
tutela.
El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en
condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad, requerir
autorizacin judicial. Esta ser previa al internamiento, salvo que razones de
urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcin de la medida, de la que se dar
cuenta cuanto antes al juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.
El internamiento de menores, se har en todo caso en un establecimiento de salud
mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y or el dictamen de un facultativo por l
designado, conceder o denegar la autorizacin y pondr los hechos en
conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el Art. 203 de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal.
El Juez de oficio, recabar informacin sobre la necesidad de proseguir el
internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en
206
forma igual a la prevista en el prrafo anterior, y acordar lo procedente sobre la

continuacin o no de internamiento.
- Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el
representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene
doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados,
pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin
ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
INTERNAMIENTO PSIQUITRICO
Existen dos tipos de internamiento, voluntario e involuntario, este ltimo a su vez
puede ser al amparo de la Ley de Enjuiciamiento Civil o al amparo del Cdigo Penal y
de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (tabla 24.1).
1. Ingreso voluntario
Se debe realizar un ingreso voluntario siempre que existiendo criterios de
indicacin para ello de ndole teraputica, el enfermo tenga capacidad para dar su
consentimiento de forma libre y consciente. Se trata de un contrato explcito entre
el paciente y la institucin, no existe regulacin legal especfica pero la Oficina del
Defensor del Pueblo, en un informe de 1991, considera necesaria la constancia de
un documento del consentimiento otorgado por el paciente.
El alta o salida del hospital se produce mediante mutuo acuerdo entre el enfermo y
el psiquiatra que le ha tratado. De no haber acuerdo prevalece la voluntad del
paciente, y se proceder al alta voluntaria, de la que hay que dejar constancia
escrita. En ocasiones puede suceder que un paciente ingresado de forma
voluntaria solicite el alta no encontrndose el psiquiatra que le trata en el centro,
en estos casos es el psiquiatra de guardia el que debe valorar si la capacidad y el
estado del paciente en ese momento no contraindican el alta. El psiquiatra de
guardia debe dejar constancia del hecho, y firmar el alta voluntaria, existen unos
documentos especficos para este fin.
Puede darse la situacin de que el facultativo considere, que el paciente que
previamente fue ingresado de forma voluntaria, tiene alteradas en ese momento
algunas de las condiciones para el consentimiento vlido, ste puede cambiar el
207
estatus del enfermo, procediendo al ingreso involuntario urgente, dando la

preceptiva autorizacin judicial en el plazo de 24 horas.
2. Ingreso involuntario de tipo civil
La polmica que suscita el internamiento involuntario de un paciente se
fundamenta en el cuestionamiento que dicha medida hace frente a la libertad del
sujeto, y que garantiza como un derecho fundamental la norma suprema de
nuestro ordenamiento jurdico, y la proteccin del propio paciente y la comunidad.
El internamiento contra la voluntad de una persona slo es posible legalmente si la
capacidad del ingresado para formular su consentimiento de forma libre y
consciente est alterada.
En este caso la indicacin de internamiento viene dada por motivos estrictamente
mdicos, sin connotaciones judiciales previas, aunque a tenor del Art. 763 de la
Ley 01/2000 de 7 Enero, de Enjuiciamiento Civil el juez ser el que autorice o
deniegue la solicitud de un internamiento involuntario.
El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en
condiciones de decidirlo por si mismo, aunque est sometida a la patria potestad o
tutela, requerir autorizacin judicial, que ser recabada del tribunal del lugar
donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia
hicieran necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este caso, el
responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deber dar
cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible, y en todo caso, dentro del
plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de
dicha medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de 72 horas desde que el
internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
El internamiento de menores se realizar siempre en un establecimiento de salud
mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
Antes de conceder la autorizacin o ratificar el internamiento que ya se ha
efectuado, el tribunal oir a la persona afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal
o a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea
solicitada por el afectado por la medida. El tribunal deber examinar por si mismo a
la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un facultativo por el
designado.
En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en relacin con el internamiento
ser susceptible de recurso de apelacin.
208
En la misma resolucin que acuerde el internamiento se expresar la obligacin de

los facultativos que atiendan a la persona internada de informar peridicamente al
tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los dems
informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.
Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal,
atendida la naturaleza del trastorno que motiv el internamiento, seale un plazo
inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la prctica, en su caso, de las
actuaciones que estime imprescindibles, acordar lo procedente sobre la
continuacin o no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, cuando los facultativos que
atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el
internamiento, darn el alta al enfermo, y lo comunicarn inmediatamente al
tribunal competente.
El rgano judicial implicado en el internamiento civil es un Juzgado de Primera
instancia, rgano jurisdiccional unipersonal ordinario. El Juez de primera instancia
no ordena el ingreso, slo lo autoriza. La existencia de una autorizacin judicial, no
obliga (aunque el lenguaje utilizado en algunas de ellas puede parecerlo) al
facultativo a ingresar al enfermo. Se debe evitar rechazar un ingreso de estas
caractersticas por improcedente sin asesorar y ofrecer alternativas a los familiares,
o crear en ellos una situacin de enfrentamiento. Conviene adems en tales casos
ponerse en contacto (incluso telefnico) con el juez, explicndole la improcedencia
mdica del ingreso, y solicitar la opinin clnica de otros psiquiatras.
RECHAZO DEL INTERNAMIENTO

En la prctica psiquitrica de urgencia, tras una solicitud de internamiento, se van a
dar negativas o rechazo a esa medida.
El riesgo que se plantea por el rechazo del ingreso, y desde el punto de vista de la
responsabilidad profesional, si surge alguna conducta violenta con resultados lesivos
para el propio enfermo o su entorno a continuacin de no haber quedado internado un
paciente. Se plantea el grado de responsabilidad de quin hubiera tomado la decisin,
si se pudo haber evitado el comportamiento peligroso, o si hubo omisin de una
asistencia necesaria y solicitada.
Segn de quin depende la negativa a llevar a cabo un internamiento, la
responsabilidad que se puede derivar recaera en diferentes agentes:
209
a) Por parte del enfermo

Frecuentemente ocurre que tras ser planteada la necesidad teraputica al enfermo,
ste no da su consentimiento. Se debe valorar la conveniencia o no del
internamiento involuntario valorando la peligrosidad de la situacin, y tras informar
al paciente deber actuar, si el enfermo tiene capacidad suficiente, obtener de l la
firma de un documento en la que se recoja la negativa a ser internado. O si
derivado de su estado psquico, el enfermo no tiene capacidad para decidir, debe
intentar obtenerse el consentimiento o rechazo por parte de la familia o tutor.
Si es valorado el estado del paciente como de riesgo, y nuestro criterio es de llevar
a cabo el internamiento. Se debe justificar en la historia clnica la decisin y las
circunstancias que concurren en el caso y se puede proceder al internamiento
involuntario cumpliendo el requisito de comunicarlo al juez en el plazo de 24 horas.
b) Por parte de la familia:
Si la familia no acepta la medida de internamiento, se debe solicitar por escrito,
tras una informacin adecuada, la constatacin de la negativa familiar.
c) Por parte del psiquiatra
Hay casos en que bien el enfermo, o ms frecuentemente su familia, acuden a la
urgencia solicitando la necesidad de un ingreso, alegando enfermedad psquica, la
peligrosidad, ideas de suicidio, amenazas, etc. Ante esta situacin se puede
considerar que no es necesario llevar a cabo tal internamiento, e incluso se puede
remitirles a que obtengan previamente la autorizacin de un Juez.
Si derivado de esa decisin, en el periodo inmediato posterior, el enfermo presenta
conductas peligrosas para l o los dems y de las que se derivan lesiones o daos.
Pudiera plantearse la responsabilidad mdica por la omisin o negativa de la
asistencia solicitada. Habr que considerar, para ver si hubo o no falta mdica, si el
criterio de no acceder al internamiento fue tomado tras un examen cuidadoso del
enfermo con fines diagnsticos y disponiendo de la informacin suficiente acerca
de los riesgos que presentaba ste; si despus actu segn su criterio, razonado,
considerando como no indicado dicho internamiento o incluso perjudicial para el
enfermo, ser difcil considerar una actuacin negligente o imprudente.
d) Por parte del Juez: puede ocurrir que tras acudir una familia solicitando
internamiento a la autoridad judicial, en virtud del Art. 763 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, el Juez opine que no procede autorizar el internamiento.
Incluso en caso de internamiento realizado por el procedimiento de urgencia, al
visitar posteriormente el juez al enfermo, este opine que no es procedente el
210
ingreso, incluso en contra de la opinin de los psiquiatras encargados de la

asistencia.
TRASLADO DEL PACIENTE

En ocasiones, el traslado del paciente desde su domicilio al hospital plantea graves
problemas, en primer lugar, la entrada en un domicilio sin el consentimiento del
paciente, despus la reduccin de un enfermo que frecuentemente se encuentra en
estado de agitacin o agresividad, por ltimo la disponibilidad de un medio de
transporte adecuado.
En cuanto a la entrada en el domicilio del enfermo, si se cuenta ya con autorizacin
judicial para el ingreso, no se precisa otra resolucin judicial. Pero si el ingreso
involuntario es urgente, salvo estado de necesidad, se solicitar previa autorizacin al
juzgado de guardia, para no vulnerar el Art. 18.2 de la constitucin, esta intervencin
se llevar a cabo por las fuerzas y cuerpos de seguridad, de acuerdo con sus
responsabilidades, (Ley Orgnica 2/1986, de 13 de Marzo). Generalmente, cuando el
Juez concede la autorizacin judicial perceptiva adjunta oficio dirigido a algn
representante de la Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
Respecto al facultativo, en ningn momento parece obligado, ni razonable, que el
psiquiatra de guardia se traslade a un domicilio, ya que, entre otras razones, tendra
que abandonar sus responsabilidades profesionales en el centro hospitalario en el que
ejerce. Sin embargo, en caso necesario, debe asesorar a los allegados al paciente
sobre el procedimiento a seguir, aclarando que no se puede asumir el cuidado del
enfermo hasta que no est fsicamente en el centro. Si el ingreso involuntario es
programado desde el equipo ambulatorio dnde se sigue al paciente, el psiquiatra y/o
personal de enfermera, auxiliar o de trabajo social, pueden desplazarse hasta el
domicilio del paciente para colaborar en el traslado. Siempre que sea necesario, las
fuerzas de seguridad debern prestar el auxilio oportuno.
Una vez que se contiene al paciente, en ocasiones se deben administrar
psicofrmacos, para intentar la sedacin del paciente y el traslado hasta el centro.
Debe hacerse en vehculo preparado para evitar accidentes dentro del mismo e
intentos de fuga, es conveniente que durante el mismo vaya acompaado del mdico
o de un DUE. El responsable del traslado deber llevar la documentacin necesaria
para justificar que se trata de un acto sanitario como es el transporte de un enfermo al
hospital. Pues de lo contrario se puede incurrir en situaciones consideradas como
detencin ilegal, Art.480 del Cdigo Penal.
211
En caso de originar lesiones al enfermo, si el personal acta por indicacin del

psiquiatra, o depende del propio hospital dnde se realiza el traslado, la
responsabilidad recae en el mdico o en la institucin.
CONTENCIN MECNICA
Los preceptos legales que deben ser aplicados ante las medidas de contencin
mecnica son los siguientes:
- Constitucin Art. 17.1 Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.
Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observacin de lo establecido
en este artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley.
- Ley 41/2002 Reguladora de la Autonoma del paciente, Arts. 5, 8 y 9, que recogen
el derecho a la informacin del paciente y a las personas a este vinculadas, si
fuera necesario (Art. 5) y el consentimiento informado (Arts. 8 y 9). En cuanto a la
informacin al paciente, si en algn caso el derecho a la informacin sanitaria
estuviera limitado por la existencia acreditada de un estado de necesidad
teraputica, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la
historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente.
- Ley de Enjuiciamiento Civil Art. 763: la contencin mecnica en la mayora de los
casos se realiza sin el consentimiento del paciente, esto hace que implique casi
siempre un ingreso involuntario y en otros casos un tratamiento involuntario, por
tanto debe estar sometida a tutela judicial que preserve los derechos del paciente.
En caso de que se considere imprescindible desde el punto de vista mdico la
continuidad de la contencin, debe ser el juez, quin determine la continuidad de
esa medida.
En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia clnica, de las circunstancias
que han justificado la adopcin de esta medida, su mantenimiento en el tiempo y las
incidencias que hayan rodeado a la misma.
NOTIFICACIONES JUDICIALES
Las medidas de tratamiento e internamiento involuntario estn sujetas a notificacin
judicial urgente. Como facultativo de guardia, se debe comunicar al Juez las siguientes
situaciones si se dieran en un paciente internado involuntariamente:
- Fuga del centro.
- Retorno tras la fuga.
- Traslado a otro centro.
212
- Necesidad de contencin mecnica o necesidad de prolongar esta medida.

- Cualquier accidente, lesin o situacin que pudiera tener implicaciones legales
durante el ingreso.
- Defuncin del paciente.
- Si la familia se opusiese al internamiento o solicitase el alta mdica.
- Alta mdica.
- Si fuera necesario hacer el internamiento de un paciente ingresado previamente de
forma voluntaria a involuntaria por empeoramiento o posibilidad de que ste pidiera
el alta voluntaria no estando en condiciones de decidir por si mismo.
La notificacin de las situaciones enumeradas debe realizarse en la mayor brevedad
de tiempo al Juzgado de Primera Instancia, normalmente existen impresos diseados
a tal efecto dirigidos al juzgado correspondiente. En el caso de las fugas es necesario
dar parte a las fuerzas de seguridad del estado, para que el paciente sea localizado y
devuelto al centro. Igualmente debe avisarse a la familia.
ALTAS HOSPITALARIAS
1. Pacientes voluntarios
Se hace principalmente por indicacin del psiquiatra y por tanto deriva de una
decisin y responsabilidad mdica. Se ha comentado anteriormente la posibilidad
de que sea el propio paciente el que pida el alta voluntaria, se debe valorar en
esos casos el estado del paciente y su capacidad de decidir, recurriendo si fuera
necesario a pasar al paciente a ingreso involuntario comunicndoselo al Juez de
primera instancia en 24 horas.
2. Pacientes ingresados por la va civil: una vez que el Juez ha autorizado el ingreso,
el resto de las actuaciones son estrictamente mdicas y es responsabilidad del
psiquiatra el tratamiento, as como considerar cual es el momento adecuado para
dar el alta, por remisin de la enfermedad o cualquier otra circunstancia. Todo ello
se debe reflejar en la historia clnica y se debe comunicar al Juez el momento de la
salida.
Puede suceder que tras dar el alta al paciente quede en una situacin social
desfavorecida, este es un problema social no resuelto que desborda el propio de la
asistencia psiquitrica, incluso contando con servicios de apoyo de asistentes
sociales para recolocar a estos pacientes. La responsabilidad que se puede
generar en estos casos va ms all del mdico, pero al tratarse de internamientos
autorizados por un Juez, ste es el responsable de la libertad y seguridad del
213
mismo por lo que habr que comunicarle la situacin social del paciente al alta, por
si decide y puede tomar alguna medida de proteccin, incapacidad legal o reenvo
a otra institucin residencial no hospitalaria que le tutele.
3. Altas prematuras: son aquellas que se conceden sin que exista una remisin
suficiente de la enfermedad, el problema que pueda implicar responsabilidad del
psiquiatra vendr derivado si con motivo de ese alta antes de tiempo surgen
accidentes, personales o laborales de cualquier tipo y que pudieran relacionarse
con la no remisin de la enfermedad que motiv el internamiento.
Para que pueda quedar a salvo la responsabilidad del psiquiatra, deber dejar muy
claras las motivaciones teraputicas de la misma y que la decisin se tom tras
valorar la peligrosidad para el enfermo o los dems, la viabilidad de un tratamiento
ambulatorio posterior, etc. Si se conocen riesgos derivables para alguna persona
en concreto, familia o extraos, se debe comunicar para que stas puedan
defenderse, o incluso advertir del peligro a las fuerzas de seguridad.
Se debe informar a la familia o tutor de las condiciones en que sale el enfermo y
que el alta hospitalaria no supone ni la curacin ni el alta definitiva, debiendo
comprometerse la familia o tutor en la continuidad del tratamiento y a aplicar las
medidas que se les hayan aconsejado. Con ello se les hace partcipes de la
responsabilidad y se evita que las posibles reclamaciones recaigan exclusivamente
sobre el psiquiatra.
No es justificable conceder altas prematuras cuando exista un estado evolutivo no
favorable y tampoco por motivos no estrictamente teraputicas, por ejemplo
presiones de la administracin de la institucin o incluso por presiones familiares
no favorables al enfermo. En caso de ser obligados a ello, deber quedar reflejado
en la historia clnica.
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
A veces, es detectable el uso inadecuado del Art. 763 de la LEC, por ejemplo cuando
al amparo de l, el Juez demanda un ingreso en lugar de autorizarlo o cuando la
autorizacin procede de un juzgado de instruccin en funciones de Guardia. Tales
irregularidades deberan ser puestas en conocimiento del Ministerio Fiscal para que
ste tomase las medidas oportunas.
Los juzgados de Primera Instancia, que tienen competencia exclusivamente en el
mbito civil, a los que pertenecen los llamados Juzgados de familia, slo pueden
autorizar el internamiento, nunca demandarlo.
214
Al contrario, los Juzgados de Instruccin, cuyas competencias se restringen al mbito

penal, emiten rdenes de internamiento pero no autorizan tal medida.
A veces, la solicitud de ingreso se presenta ante el Juzgado de Guardia generalmente
cuando la familia del paciente acta sin asesoramiento previo. En estos casos si se
trata de una urgencia psiquitrica el Juez no tendra que dictar resolucin alguna,
puesto que al estar ante un supuesto de ingreso involuntario urgente es el sistema
sanitario quien tiene que intervenir. No es infrecuente, sin embargo, que ante tales
circunstancias el Juzgado de Guardia abra diligencias indeterminadas y ordene el
internamiento. Las diligencias indeterminadas, por si solas, no suponen la iniciacin de
un procedimiento penal. Estas rdenes de internamiento pueden indicar tambin que
este se ponga en conocimiento del Juzgado de Primera Instancia en 24 horas, tras lo
cual las diligencias se archivan.
En estos casos la adjudicacin al paciente de un estado jurdico u otro (bajo orden
judicial o con autorizacin judicial) por parte de los facultativos de guardia resulta
una tarea difcil de resolver y adems tiene repercusiones clnicas importantes. Un
enfermo bajo orden judicial implica una mayor observacin y vigilancia,
restringindose ms su libertad. Un presunto incapaz plantea problemas diferentes,
entre otros la valoracin de la necesidad de proseguir el expediente de incapacitacin.
Finalmente, la estrategia del alta es radicalmente diferente en uno y en otro caso.
Tabla 24.1. TIPOS DE INGRESO
TIPO LEGAL DE RGANO

INGRESO INDICACIN REQUISITOS LEGISLACIN DECISIN DE ALTA
INTERNAMIENTO JURISDICCIONAL
Solicitud del Enfermo y

Indicacin paciente por escrito facultativo de mutuo
Voluntario
Voluntario mdica (firma, huella o acuerdo. Si no
marca) acuerdo el enfermo.
Indicacin Notificacin a la
Involuntario civil (no
mdica de autoridad judicial a Art. 763 de la Juzgado de
judicial a priori)
urgencia posteriori. LEC Primera Instancia El facultativo
especialista del
hospital. Notificarla
Solicitud del
Involuntario una vez dada al
pariente ms
Civil juzgado.
Autorizacin cercano.
Involuntario civil (no Art. 763 de la Juzgado de
judicial Indicacin mdica
judicial a priori) LEC Primera Instancia
(audiencia del
facultativo)
Orden judicial Juzgado de

Existencia de Arts. 20, 60 y 95
(contenida en Instruccin La misma autoridad
un Cdigo Penal
Involuntario sentencia o auto de Involuntario penal que orden el
procedimiento Arts. 381 y 383
Penal sobreseimiento, Juzgado de lo ingreso
penal LECr
firmes) Penal
215
LECr: Ley de Enjuiciamiento Criminal

LEC: Ley de Enjuiciamiento Civil
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Ley 01/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE 2000; 7:575-728 (Correccin
de errores BOE num. 90, de 14 de marzo de 2000, p. 15278 y BOE num. 180, de
28 de julio de 2001, p.27746).
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
2005.
216
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO PENAL EN LA URGENCIA
25
IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO PENAL EN LA
URGENCIA
G. Gonzlez Usn
En la urgencia, frecuentemente se presentan pacientes vinculados legal o

policialmente que plantean dudas en cuanto a cmo actuar. En este captulo se intenta
recoger algunos de los supuestos referentes a este tema, as como su manejo en la
urgencia.
PACIENTE ACOMPAADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD

Pacientes que llegan a la urgencia trados por la polica nacional u otras fuerzas del
orden pblico, polica local o la guardia civil, en este supuesto se pueden dar los
siguientes casos:
1. La polica slo est realizando una labor de acompaamiento por peticin familiar,
vecinos, etc. o por dictamen del juez de un determinado paciente a la urgencia. En
este supuesto y si el facultativo lo creyese necesario se puede solicitar a la
autoridad policial, su permanencia en la urgencia hasta que el paciente sea
evaluado.
2. El paciente sea llevado a la urgencia psiquitrica en calidad de detenido, en este
caso se trata de un paciente que tras ser detenido requiere una valoracin
psiquitrica. El facultativo deber realizar la valoracin, la polica en estos casos
comunicar al facultativo su deber de estar presente y custodiando al paciente en
todo momento, pero el facultativo puede limitar la presencia de la polica en el lugar
en el que se realiza la valoracin si cree que puede perjudicar al paciente. Tras la
valoracin si el facultativo cree necesario el internamiento del paciente, este se
har en un lugar en el que est permitido la presencia policial. Por el contrario si no
se encuentra patologa que justifique un ingreso por la va de urgencias el paciente
quedar en manos de la polica.
217
PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ

Pacientes que llegan a la urgencia con un documento legal emitido por un juez. Dentro
de este supuesto el paciente puede ser civil (supuesto ya tratado en el tema anterior) o
penal.
Se considera como paciente penal a los que tienen su origen en una orden de una
autoridad judicial. En primer lugar se expondrn algunos conceptos medico-legales
relevantes:
Las actuaciones psiquitricas en sus aplicaciones en el campo del derecho penal
tienen como objetivo fundamental el establecimiento de relaciones de causalidad
psquica entre los hombres y sus acciones, es decir, el establecimiento de la
imputabilidad como requisito previo de la responsabilidad y de la culpabilidad en caso
de acciones delictivas.
Antes de definir el concepto de imputabilidad, se hace necesario exponer el concepto
de delito. Un delito es un acto humano (por accin u omisin), antijurdico, es decir, ha
de estar en oposicin con una norma jurdica. Lo que significa tpico es que dicha
accin antijurdica ha de corresponder a un tipo legal definido y conminado por la ley
con una pena. Culpable, imputable a dolo (cuando ha habido intencin de cometerlo) o
a culpa (si se debe a negligencia o imprudencia) y por ltimo la ejecucin o la omisin
del acto debe estar sancionada con una pena.
Imputabilidad es un concepto jurdico de base psicolgica, que se puede definir como
el conjunto de condiciones psicobiolgicas de las personas requerido por las
disposiciones legales vigentes para que la accin sea comprendida como causada
psquicamente y ticamente por aquellos. La imputabilidad, se refiere por consiguiente
con un modo de ser del sujeto, a un determinado estado espiritual del mismo y a un
conjunto de condiciones psquicas existentes en l, en el momento de la ejecucin de
un hecho antijurdico, que le capaciten para responder del mismo ante el poder social.
Dichas condiciones desde un punto de vista psicopatolgico pueden resumirse en:
- Que en el momento de la ejecucin del hecho posea la inteligencia y el
discernimiento de sus actos.
- Que goce de la libertad de su voluntad y de su libre albedro, es decir, de la facultad
de poder escoger entre los diversos motivos de conducta que se presenten ante su
espritu y de determinar libremente la potencia de su voluntad.
La imputabilidad representa por tanto la capacidad para delinquir, ya que sin ella como
requisito no puede existir un delito.
218
Los trminos de culpabilidad y responsabilidad son de naturaleza estrictamente

jurdica (de ah el consejo de que el perito mdico slo utilice y se pronuncie sobre el
concepto de imputabilidad) y necesitan para existir el requisito de la imputabilidad, as
la responsabilidad es el deber jurdico que incumbe al individuo imputable de dar
cuenta de los hechos que realiza y de sufrir sus consecuencias jurdicas. Por ltimo la
culpabilidad es el juicio de reprobacin por la ejecucin de un hecho contrario a lo
mandado por la ley.
El Cdigo Penal espaol, como en general los de la mayor parte de los pases, no
hace mencin directa de la imputabilidad, definindola por el contrario de forma
negativa. Es decir se limita a sealar las causas de inimputabilidad, de dnde se ha de
deducir los caracteres que convienen al ser imputable, o, dicho de otro modo, las
condiciones que se requieren para que el individuo goce de imputabilidad.
TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL

1. Por orden judicial es un inimputable.
Como aplicacin de medida de seguridad de internamiento tras Juicio Oral en el
que le ha sido aplicada al paciente la exencin plena o semiplena de
responsabilidad criminal.
Los grados de imputabilidad se encuentran recogidos en el Cdigo Penal de 1995,
Art. 20 (Art. 8 Cdigo Penal 1973, Enajenado y trastorno mental transitorio), los
supuestos de exencin de responsabilidad criminal, en el Art. 21 del Cdigo Penal
de 1995 (Art. 9 del Cdigo Penal 1973) se recogen las circunstancias atenuantes,
en el Art 95, 96 y 97, las medidas de seguridad y en los Art. 105, 107 y 108 las
medidas no privativas de libertad.
El Art. 20 refiere que estn exentos de responsabilidad criminal:
1. El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier
anomala o alteracin psquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensin.
El trastorno mental transitorio no eximir de pena cuando hubiese sido
provocado por el sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de
intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas,
estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que produzcan efectos
anlogo, siempre que no haya sido buscado con el propsito de cometerla
219
o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo la

influencia de un sndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impidan comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa incomprensin.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o desde
la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de realidad.
4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos (El
Cdigo Penal exige que, concurran los requisitos de agresin ilegtima,
necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla y falta de
provocacin suficiente por parte del defensor).
5. El que en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un
bien jurdico de otra persona.
6. El que obre impulsado por un miedo insuperable.
7. En cumplimiento de un deber.
Art.21 son circunstancias atenuantes de responsabilidad criminal:
1. Las causas expresadas en el Art. 20, cuando no concurran todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adiccin a las sustancias
mencionadas en el nmero 2 del artculo anterior.
3. La de obrar por causas o estmulos tan poderosos que hayan producido
arrebato, obcecacin u otro estado pasional de entidad semejante.
4. Confesar la infraccin.
5. Reparar el dao.
6. Cualquier otra circunstancia de anloga significacin a las anteriores.
Art. 95 de las medidas de seguridad en general:
1. Las medidas de seguridad se aplicarn por el Juez o el Tribunal, previos los
informes que estime convenientes, a las personas que se encuentren en los
supuestos previstos en el captulo siguiente de ste Cdigo, siempre que
concurran estas circunstancias:
a. Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.
b. Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda
deducirse un pronstico de comportamiento futuro que revele la
probabilidad de comisin de nuevos delitos.
220
2. Cuando la pena que hubiera podido imponerse por el delito cometido no

fuera privativa de libertad, el Juez o tribunal sentenciador slo podr
acordar alguna o algunas de las medidas previstas en el Art. 105.
Art. 96 las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este
Cdigo son:
- Privativas de libertad: internamiento en centro psiquitrico, en centro de
deshabituacin y en centro educativo especial.
- No privativas de libertad: prohibicin de estancia y residencia en
determinados lugares, a conducir vehculos, permiso de armas,
inhabilitacin profesional, obligacin de sometimiento a programas
formativos, culturales o educativos, de educacin sexual y otros
semejantes.
El internamiento no podr exceder del tiempo que habra durado la pena privativa
de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto.
El sometido a esta medida no podr abandonar el establecimiento sin autorizacin
del Juez o Tribunal sentenciador (Art. 97).
El Juez puede sustituir una medida de seguridad por otra, convirtiendo un
internamiento en la obligacin de tratamiento ambulatorio (Art. 105, 107 y 108).
2. Despus de pronunciada sentencia firme.
El Art. 60 del Cdigo Penal recoge el siguiente supuesto, cuando despus de
pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una situacin duradera de
trastorno mental grave que le impida conocer el sentido de la pena, se suspender
la ejecucin de la pena privativa de libertad que se le haya impuesto garantizando
el Juez o Tribunal que aqul reciba la asistencia mdica precisa. Restablecida la
salud mental del penado, este cumplir la sentencia si la pena no hubiera prescrito,
sin perjuicio, de que el Juez o Tribunal, por razones de equidad, pueda dar por
extinguida la condena o reducir su duracin, en la medida en que el cumplimiento
de la pena resulte innecesario o contraproducente.
3. Por Orden Judicial en un procesado pendiente de juicio. El Juez lo somete a
observacin.
Habiendo cometido un delito o en el curso de un procedimiento penal y derivado
del Art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-09-1982), que dice Si el juez
advirtiese en el procesado indicios de enajenacin mental o existen sospechas de
que cometi el delito en estado de enajenacin, podr decretar el internamiento en
un centro psiquitrico para observacin e informe correspondiente y
221
exclusivamente durante el tiempo que dure tal observacin y la elaboracin del

informe. Por tanto si se observan sntomas indicativos de patologa mental, el juez
puede decretar su internamiento para observacin durante el tiempo necesario, al
cabo del cual tomar la decisin que corresponda. Esta observacin se lleva a
cabo, en la prctica, no slo por mdicos forenses, sino por los psiquiatras de la
institucin dnde se llev a efecto, los cuales deben informar al juez en el sentido y
con la periodicidad que tenga acordado. Este artculo diferencia dos posibilidades:
1) Si el imputado se halla en libertad, la observacin mdico-forense se llevar a
cabo en el establecimiento pblico correspondiente. En caso de necesidad (por
falta de cooperacin del investigado por ejemplo) podr acordarse el
internamiento por el tiempo estrictamente necesario para su observacin.
2) Si el inculpado se halla ya en prisin, dicha observacin podr practicarse en la
enfermera del propio centro penitenciario, hoy en da muchas de las prisiones
cuentan ya con una enfermera en condiciones y equipos sanitarios
suficientemente dotados para poder llevar a cabo tal observacin, as como
para prestar la atencin psiquitrica oportuna, pero tambin en un
establecimiento psiquitrico penitenciario o en otro de la red sanitaria ms a
propsito. Al centro que lo recibe cumple un deber de colaboracin con los
Jueces y Tribunales, impuesto por el artculo 118 de nuestra Constitucin.
En cualquier caso y puesto que un centro psiquitrico no es por principio un centro
de detencin ni de cumplimiento de penas, una vez emitido el informe y siempre
que no se considere necesaria la continuacin del internamiento por necesidades
teraputicas, el Juez debe decidir de inmediato si el sujeto queda en libertad
provisional o ha de pasar a un centro penitenciario.
En la legislacin espaola no existe una norma limitativa que regule que este tipo
de internamientos, que requieren una resolucin del tribunal competente, previa
audiencia del perito y del defensor del inculpado. Se autorizan solamente, si
existen fundadas sospechas de haber cometido el hecho y si el internamiento no
resulta desproporcionado respecto al asunto o a la pena o medida de correccin
que le esperase. En el mismo artculo se limita el periodo de observacin a seis
semanas.
4. Por Orden Judicial en un trastorno mental sobrevenido.
Cuando un penado que cumple condena necesita un tratamiento, por un episodio
sobrevenido que no puede ser atendido debidamente en la crcel.
222
Otros internamientos judiciales pueden existir cuando la enfermedad mental surge

despus del periodo de instruccin, del juicio oral o en el cumplimiento de una
pena, y el juez autoriza su estancia en un establecimiento psiquitrico. Y ello a
tenor de lo que dispone el Art. 383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-09-
1882), que dice Si la demencia sobreviniera despus de cometido el delito, se
archivar la causa por el tribunal competente hasta que el procesado recobre la
salud, disponindose adems respecto de ste lo que el Cdigo Penal prescribe
para los que ejecutaren el hecho en estado de demencia.
En los internamientos penales el enfermo puede ser remitido a un hospital
psiquitrico penitenciario, aunque existen muy pocos en Espaa, o se llevan a
cabo en cualquier hospital psiquitrico provincial o centro que el juez considere
adecuado, que acepte el ingreso. Debe contar con habitaciones o secciones de
seguridad. Hay juristas que entienden que, en tanto que medida penal, aunque no
se trate estrictamente de una pena, la medida debe cumplirse en principio en un
centro psiquitrico penitenciario y slo a partir de los informes favorables de ste,
puede pasar a otro de la red sanitaria o incluso a tratamiento ambulatorio. Otros,
en cambio, sostienen que por haber sido absueltos, no deben pasar al sistema
penitenciario, sino que debe ser el sistema sanitario el que se encargue de su
tratamiento.
Existe un Reglamento Penitenciario, aprobado por el Real Decreto 190/1996, de 9
de febrero, en el que se recogen las obligaciones del psiquiatra ante este tipo de
pacientes (Art. 183-191) .
Los establecimientos o unidades psiquitricas penitenciarias son aquellos centros
especiales destinados al cumplimiento de las medidas de seguridad privativas de
libertad aplicadas por los Tribunales correspondientes (Art. 183).
El ingreso en estos establecimientos o unidades psiquitricas penitenciarias se
llevar a cabo cuando la autoridad judicial decida el ingreso de los detenidos o
presos con patologa psiquitrica para observacin segn la Ley de Enjuiciamiento
Criminal. Personas que segn las circunstancias eximentes establecidas en el
Cdigo Penal, les haya sido aplicada una medida de seguridad de internamiento
en centro psiquitrico penitenciario. Penados a los que, por enfermedad mental
sobrevenida, se les haya impuesto una medida de seguridad por el Tribunal
sentenciador en aplicacin a lo dispuesto en el Cdigo Penal y en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal que deba ser cumplida en un establecimiento o unidad
psiquitrica penitenciaria (Art. 184).
223
En el momento de ingresar, el paciente ser atendido por el facultativo de guardia,

quin dispondr lo conveniente respecto al destino de aqul a la dependencia ms
adecuada y al tratamiento a seguir hasta que sea reconocido por el psiquiatra. El
equipo que atienda al paciente deber presentar un informe a la Autoridad Judicial
correspondiente, en el que se haga constar la propuesta que se formula sobre
cuestiones como el diagnstico y la evolucin observada con el tratamiento, el
juicio pronstico que se formula, la necesidad del mantenimiento, cese o
sustitucin del internamiento, la separacin, el traslado a otro establecimiento o
unidad psiquitrica, el programa de rehabilitacin, la aplicacin de medidas
especiales de ayuda o tratamiento, as como las que hubieran de tenerse en
cuenta para el momento de la salida de aqul del centro (Art. 186).
La peculiaridad del internamiento de los enajenados reclama una informacin
peridica para el debido control judicial, a cuyo efecto la situacin personal del
paciente ser revisada, al menos, cada seis meses por el equipo multidisciplinar,
emitiendo un informe sobre su estado y evolucin, que ser enviado al Ministerio
Fiscal a los efectos procedentes (Art. 187).
Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que sean
necesarias en funcin del estado de salud de aqul o del xito del tratamiento. El
empleo de medios coercitivos es una medida excepcional, que slo podr ser
admitida por indicacin del facultativo y durante el tiempo mnimo imprescindible
previo al efecto del tratamiento farmacolgico que est indicado, debiendo
respetar, en todo momento, la dignidad de la persona. Incluso en los supuestos
que mdicamente se considere que no hay alternativa alguna a la aplicacin de los
medios expresados, la medida debe ser puntualmente puesta en conocimiento de
la Autoridad Judicial de la que dependa el paciente, dndose traslado documental
de su prescripcin mdica (Art. 188).
Con el fin de incrementar las posibilidades de desinstitucionalizacin de la
poblacin internada y facilitar su vuelta al medio social y familiar, as como su
integracin en los recursos sanitarios externos, en los establecimientos o unidades
se establecer, con soporte escrito, una programacin general de actividades
rehabilitadoras, as como programas individuales de rehabilitacin para cada
paciente (Art.189).
Las comunicaciones con el exterior de los pacientes se fijarn en el marco del
programa individual de rehabilitacin de cada uno de aqullos, indicando el
nmero de comunicaciones y salidas, la duracin de las mismas, las personas con
224
quienes los pacientes pueden comunicar y las condiciones en que se celebren las
mencionadas comunicaciones (Art. 190).
Segn lo expuesto anteriormente, se puede resumir, que en el caso de que se
reciba en la urgencia un paciente psiquitrico penal, siempre ser derivado por un
Juez y con una orden de ingreso que en principio el facultativo debe de acatar,
aunque si existen dudas sobre los motivos del internamiento y las caractersticas
de sta, se deber mantener al paciente en la urgencia y ponerse en contacto con
el juzgado que lo enva con la mayor brevedad posible.
Por ltimo sealar que en el caso de pacientes involuntarios judiciales penales, el
alta constituye una tarea ardua para el psiquiatra, pues no es suficiente el criterio
mdico, sino que se necesita la autorizacin de la autoridad judicial que ingres al
paciente. La experiencia general es que las solicitudes en ese sentido no suelen
ser atendidas por los tribunales.
Sin embargo ha cambiado, desde la modificacin del Art.20 del Cdigo Penal
incluyendo alternativas al internamiento, incluso existe la posibilidad de suspender
esa medida, a tenor de la evolucin del paciente. Los psiquiatras encargados de la
asistencia de estos enfermos, se plantean actualmente a la autoridad judicial la
toma de esas medidas sustitutivas para poder externar a estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
Cdigo Civil espaol. Aprobado por Real Decreto del 24 de julio de 1889. 1889.
Constitucin Espaola. (Reforma publicada en el BOE de 28 de agosto de 1992).
1978.
Carrasco Gmez JJ. Responsabilidad mdica y psiquiatra. Madrid: Colex Editores,
1990.
Fernndez Entralgo J. Medidas privativas y restrictivas de la libertad del enfermo
mental en el proceso penal. La ley 1988;998-1026.
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y toxicologa. 4 ed. Barcelona: Salvat, 1991.
Ley de Enjuiciamiento Criminal (14 de Septiembre de 1882). 1882.
Ley Orgnica 10/1995, de 23 de Noviembre, del Cdigo Penal. BOE 1995.
Ley 01/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE 2000; 7:575-728 (Correccin
de errores BOE num. 90, de 14 de marzo de 2000, p. 15278 y BOE num. 180, de
28 de julio de 2001, p.27746).
225
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
2005.
Reglamento Penitenciario. Aprobado por Real Decreto 190/1996, de 9 de Febrero.
2005.
226
EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS
26
L. Giner Jimnez, D. Giner Jimnez
REDACCIN DEL INFORME

Un informe de alta de urgencias es un documento, que en lo esencial no se diferencia
del informe de alta tras un ingreso hospitalario. En l se hallan los datos que recogen
lo ocurrido en urgencias. No deben de contener juicios de valor, ni opiniones.
El informe ha de entregarse en mano al paciente, salvo si es menor de edad o incapaz
legalmente, en este caso se podr ofrecer al tutor legal. Si hubiera que drselo a un
tercero, incluida la familia, es preceptiva la autorizacin del paciente.
El informe de alta es un documento que se utiliza con gran frecuencia, incluso ante
cualquier problema judicial, por lo que su redaccin debe ser especialmente
cuidadosa. En definitiva, su correcta elaboracin puede proteger y en caso contrario,
puede perjudicar.
A efectos prcticos, en este documento no debe nunca faltar, como mnimo
imprescindible:
- Fecha de atencin: si el paciente ha sido reevaluado en varias ocasiones deber
reflejarse las horas (y el da si ha cambiado la fecha).
- Motivo de la consulta y resumen de la enfermedad actual.
- Evaluacin del nivel de conciencia.
- Evaluacin de sntomas psicticos (alteraciones sensoperceptivas y del contenido
del pensamiento. Vivencias del yo: vitalidad, actividad, consistencia, demarcacin,
identidad e imagen).
- Evaluacin de la agresividad, tanto auto como heteroagresividad. Como
autoagresividad extrema y especfica se encuentra la conducta suicida.
- Evaluacin de la inquietud/agitacin y, en general, de la psicomotricidad del
paciente.
- Evaluacin de la ideacin autoltica. Se deben reflejar los planes de futuro vitales
(a corto, medio o largo plazo) que reflejan en s mismos una intencin de no
cometer suicidio.
- Plan teraputico recomendado, en el cual se debe dejar la puerta abierta a una
nueva visita a urgencias si hay un empeoramiento.
227
La estructura de un informe de urgencias no es fija, aunque debe contener los

siguientes bloques informativos: motivo de la consulta y va de derivacin (a peticin
propia o de la familia, por orden facultativa o judicial), antecedentes mdico-quirrgicos
personales y familiares, enfermedad actual, exploracin fsica y psicopatolgica, juicio
diagnstico, plan teraputico, resumen de lo ocurrido en urgencias.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Es lo expresado
a) Por el paciente, si acude motu propio al servicio de urgencias.
b) Por el informe de derivacin de un facultativo.
c) Por una disposicin, si el contacto se debe a la va judicial.
ANTECEDENTES MDICO-QUIRRGICOS
Hay que prestar especial atencin a los antecedentes psiquitricos. Debe anotarse de
qu fuente y a travs de qu va se obtiene dicha informacin, ya que es distinto si es
a travs de un informe mdico, que por va telefnica de un vecino. En la medida que
sea posible es conveniente reflejar:
- Ingresos hospitalarios: nmero, tipo y duracin.
- Enfermedad/es diagnosticada/s.
- Tratamientos recibidos: duracin y efectividad
- Seguimiento: profesional y centro
- Antecedentes familiares.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se deber ser lo ms claro posible, se debe evitar el uso de terminologa mdica. Aqu
es donde se refleja la historia inmediata previa a la valoracin, que responde a las
preguntas hipocrticas de Qu le ocurre? Desde cuando? Y A qu lo atribuye? Los
datos aportados por el paciente o la familia no deben ser elevados en el informe a la
categora de ciertos y verdaderos, por lo que se deben incluir en el informe mediante
frases como refiere el paciente segn la familia. El uso de comillas se usa para
transcribir las frases tal cual se han pronunciado.
EXPLORACIN FSICA Y PSICOPATOLGICA

Se realizar buscando signos y sntomas que orienten a un sndrome o, si se puede,
hacia una enfermedad. Ha de ser lo ms fina y completa posible para poder detectar lo
228
ms grosero. No debe de omitirse nunca una medida de las constantes vitales en la

exploracin fsica ni lo anteriormente expuesto en la psicopatolgica (nivel de
conciencia, sntomas psicticos, auto/heteroagresividad, psicomotricidad e ideacin
autoltica).
JUICIO CLNICO
Es un diagnstico probable, no definitivo, que se basa en la exploracin de un corte
transversal de un paciente. Si el diagnstico es nuevo, no debe de implicar una
enfermedad crnica. Adems al escribir el diagnstico se debe evitar las posibles
connotaciones culturales del mismo, es decir, tratar de usar unos trminos correctos
en el sentido mdico y en el socialmente aceptado. En el caso de querer dejar
expuesto otras aclaraciones se pueden referir en la exploracin psicopatolgica.
PLAN TERAPUTICO
Se debe basar en los apartados anteriores, siendo as razonables las medidas a
tomar, ya sea mientras se encuentre el paciente a nuestro cargo como las
recomendaciones al alta. Deben ser claramente interpretables por el paciente y la
familia.
Si se hace mencin a los cuidados que la familia debe prestar conviene reflejar que
sta ha sido consultada y si se muestra de acuerdo y su grado de colaboracin con el
plan.
A veces es necesario el que quede constancia de aclaraciones realizadas al paciente y
a la familia, como son el posible riesgo de determinadas conductas y/o consumos.
El alta definitiva se suele acompaar de una recomendacin de control del paciente, si
se estima oportuno, que ser a cargo de su MAP o por el especialista de zona. As
debe quedar recogido en el informe. Adems, y como se ha dicho al principio no se
debe cerrar las puertas a una nueva visita a urgencias si el paciente lo cree
conveniente.
GLOSARIO DE EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

El conocimiento del sntoma es necesario para el diagnstico, estudio y tratamiento de
la enfermedad mental. Muchos trminos que a continuacin se enumeran pueden
clasificarse en dos o ms apartados, ya que la divisin entre los distintos aspectos de
la psicopatologa humana no deja de ser un artificio para su mejor comprensin. No se
229
han incluido nombres de sndromes ni su descripcin por no entenderse que stos son
agrupacin de sntomas.
CONCIENCIA
Obnubilada: con tendencia a la somnolencia, al sopor.
Vigil, clara o lcida.
Estrechada: La conciencia se concentra en un espacio determinado, el resto pasa ms
o menos desapercibido. La realidad se integra de forma parcial y con posibles errores.
Hiperampliada: termino controvertido que consiste en el campo de realidad abarca
ms de lo habitual.
ORIENTACIN
Temporal, espacial y persona (alo y autopsquica), situativa (situacin que se est
viviendo).
Desorientacin amnsica: secundario a fallo mnsico.
Desorientacin asinidica: secundario a alteracin en la conciencia.
ATENCIN-CONCENTRACIN
Oscilante, inestable, mantenida, con indiferencia, fatigable. Elevacin del umbral de
atencin.
Hipoprosexia: disminucin de la atencin. Aprosexia: inatento, falta la atencin.
El sujeto estara perplejo, aturdido, alerta, relajado. Aumento de la latencia de
respuesta.
ACTITUD
Inadecuada, extravagante, querulante, hostil, desconfiada, pasiva, belle indifference,
indiferente, reivindicativa, reticente, suspicaz, de enfado, defensiva, contenida,
cooperadora, abordable, afable, amigable, jocosa, dependiente, educada, efusiva,
seductora, dramtica, exhibicionista, reservada, distante, simuladora.
Pititica: sntomas de aparicin sugestionable, histrica.
ASPECTO
Bien vestido, limpio, aseado, arreglado, aparenta ms/menos edad de la que tiene,
malnutrido, robusto, musculoso, delgado, esculido, con cicatrices, con ojeras, con
230
tatuajes, excntrico, peculiar, extrao, descuidado, sucio, desaliado, desaseado.

Obeso, delgado, distribucin androide o ginoide de la grasa. Displsico, dismrfico.
Pcnico (grasa en tronco, redondo), atltico (musculoso, cuadrado), astnico
(alargado).
Signo de Schuele o pliegue de Veragoth : signo clsico de melancola, se trata de una
marca en la frente entre las cejas con forma de la letra griega omega.
CONTACTO
Bueno, calido, distante, lejano, apartado, retirado, aislado, fro, ausente, indiferente,
insensible, impvido, imperturbable, impertrrito.
LENGUAJE
Se puede describir como circunstancial, perseverante, mutista, dubitativo, exagerado,
evasivo, monoslabos, infantil. Los conceptos son:
Taquifasia, taquifemia, o agitofemia: aumento de velocidad.
Logorrea o verborrea: cantidad aumentada.
Graforrea: lenguaje escrito aumentado
Bradifasia o bradifema: disminucin de la velocidad.
Musitacin: casi imperceptible por tono, murmurado.
Soliloquios: conversaciones con uno mismo, habla solo.
Espasmofemia: tartamudez, si es de origen neurtico se denomina parafemia.
Disartria: dificultad en la articulacin de las palabras, tipos: espstica, atxica, flcida.
Anartria: imposibilidad de articular palabras (la ms importante: afasia de Broca).
Jergafasia: afasia junto a verborrea.
Disfonas, afonas, dislalia: emisin defectuosa de los sonidos.
Parafasias: sustitucin de palabras o slabas por otras (no hay conciencia de ello).
Palilalia o esterotipia verbal: repeticin de silabas, palabras o frases cortas.
Verbigeracin: incesante repeticin de las mismas palabras o frases.
Logoclonia: repeticin de una slaba en medio o final de palabra de forma espstica.
Ecolalia: repeticin de parte o la totalidad del discurso odo.
Asintaxia o lenguaje telegrfico.
Paragramatismo: composicin errneas de las frase.
Glosolalia: tanto el significado como la gramtica estn alterados, la comprensin es
imposible, el extremo es la criptolalia, en que el lenguaje es ininteligible
231
Neologismo: concepto inventado que reciben un nuevo nombre, si hay muchos

seguidos se denomina glosomana.
Coprolalia: uso del lenguaje soez.
Pararrespuesta: respuesta claramente sin sentido (tpico del Sd. de Ganser), en que
se toma ciertos datos de la pregunta y se contestan con un absurdo evidente.
PENSAMIENTO
Tipos de pensamiento: autstico o desretico (fantasioso), imaginativo, racional o
conceptual. Lgico
Paralgico: el pensamiento sigue una lgica indescifrable, se mezclan hechos de
forma incoherente.
PENSAMIENTO: CURSO
Bradipsquico: velocidad disminuida, lentificado o inhibido.
Perseverante o estrechado: pocas ideas que se repiten.
Taquilgico o taquipsquico: velocidad aumentada, fluido o acelerado.
Ideofugaz o ideofugal: la velocidad es tal que no se van hilando las frases y se va
cambiando de tema de forma incomprensible.
Con asociacin por asonancia: se dicen palabras que suenan parecido.
Divagatorio: pensamiento que corresponde con un discurso denso que retoma la lnea
directriz.
Prolijo o circunstancial: multitud de detalles y sigue la lnea directriz.
Hipotnico: la lnea de pensamiento se va disipando hasta el lmite, as sera: aflojado
deshilachado disgregado (aumento de trminos, con neologismos), incoherente
(falta de trminos) ambos dos incomprensibles en conjunto.
Esquizofasia o ensalada de palabras: corresponde a la expresin del pensamiento
paralgico, en que la lnea del pensamiento ha desaparecido.
PENSAMIENTO: PROPIEDAD
Interceptacin: el pensamiento es detenido por algo de forma brusca.
Robo: vivencia en la que le quitan lo que uno est pensando.
Bloqueo: el pensamiento se para violentamente, sin explicacin por parte del sujeto.
Difusin o divulgacin: todos lo conocen, en el primero el circulo de personas que lo
conocen es menor que en el segundo, que puede incluir a la humanidad
Sonorizacin: todos lo oyen.
Eco: oye sus pensamientos en el exterior algo despus de pensarlos, tal y como se
oye el eco en una montaa.
232
Transmisin: pasiva (de otro al sujeto), activa (del sujeto a otro).

Control, intervencin: lo que se piensa no est bajo la direccin del sujeto sino la de
otros. El pensamiento se encuentra dirigido
Imposicin: algunos de los pensamientos vienen insertados desde el exterior.
Automatismo del pensamiento o mentismo: desfile de ideas o imgenes por el
pensamiento, se tiene la vivencia de que el pensamiento acta motu propio, sin
poderlo dominar.
PENSAMIENTO: CONTENIDO
A. Idea delirante o delusin.
Clsicamente se ha definido como una idea irreal, que no puede ser rebatida por
argumentacin lgica; desde el sujeto se vive como algo privado, completo, real y
determinante.
La idea delirante primaria o procesal viene producida por:
- Una percepcin delirante o apofnica: se le otorga un sentido distinto a la
percepcin de forma intrnseca, es decir, viene impuesto en el mismo momento de
la percepcin sin ser un fallo perceptivo, ya que la percepcin es correcta, lo
anmalo es el significado de la percepcin; no es una interpretacin, el sujeto es
pasivo ante este mecanismo.
- Ocurrencia o cognicin delirante: de repente, se da cuenta de lo que ocurre, no
viene precedido de nada.
- Representacin delirante: viene a la memoria un recuerdo al que se le da un
significado en ese momento distinto a como se almacen.
La idea delirante secundaria se deriva de otra experiencia patolgica, se denomina
deliroide.
Interpretacin delirante: la realidad pasa por el filtro de la conciencia del sujeto de
forma que se va entramando una red delirante en la que se van colgando vivencias
normales que se van transformando de manera que encaje.
Fabulacin delirante: producciones imaginarias presentadas como relatos coherentes.
Contenido de las ideas delirantes: autorreferentes o de referencia (los individuos y
objetos le observan y espan, el sujeto como punto de mira), de perjuicio (el significado
es ya agresivo o potencialmente peligroso para uno o para su familia), alusivos o de
significacin (los objetos de la realidad estn colocados con un sentido, todo tiene un
significado oculto), nihilista (centrado en la nada o en la muerte), hipocondracos (el
miedo a tener alguna enfermedad, propio de la hipocondra, se torna aqu certeza en
padecerla), de infestacin (hay parsitos en su cuerpo, piel principalmente) de culpa,
233
de ruina, celotipia (la pareja es infiel), expansivo o megalomanacas (el sujeto es

superior a todo/s), transitivista o transformacin (es la conviccin de la metamorfosis
en otro objeto o individuo), fantsticos (el contenido es fantasioso y exageradamente
increble), de fragmentacin, religiosos (gira en torno a figuras religiosas concretas de
una religin), mstico (lo religioso no est en figuras concretas, sino mas difuminado en
la naturaleza).
Un concepto reseable aqu es la pseudocomunidad delirante, sera el conjunto de
personas que protagonizan el delirio.
Destino del delirio:
Encapsulamiento, enquistamiento o recuerdo delirante: se asla del resto de la vida, se
distancia afectivamente.
Memoria delirante: ya no ocurre, aunque antes si.
Memoria del delirio: se toma conciencia de la falsedad del delirio (es la verdadera
curacin).
Delirio conforme: los familiares van reforzando el curso patolgico del delirio.
Estadios del desarrollo de un sistema delirante:
I. Trema, temple delirante, sensacin de lo puesto, esquizoforia, sensacin de vaga
significacin: Parte o toda la realidad tiene un significado peculiar, no se sabe
precisar qu es, pero algo est pasando.
II. apofana + anstrofe: aparecen lo errores sensoriales y en la anstrofe el sujeto se
hace el centro de su realidad
III. Apocalipsis: es la destruccin de la vivencia del yo. Se sistematiza el delirio
Grado de certeza: idea sobrevaloradaidea fijaintuicin morbosaconviccin
puraidea delirante. Es difcil precisar la diferencia entre las intermedias. La idea
sobrevalorada es una idea con vaga certeza que fcilmente se critica aunque con
tendencia a reaparecer en el sujeto, est muy implicada la afectividad.
Nombres propios de delirios: Nihilista (de Cottard) , ertico o erotomana (de
Clrambault), celotipia (de Otelo) , dobles (de Doppelganger) , de interpretacin (de
Serieux-Capgras) , vivencia de ser comentado, referenciado de personas de carcter
sensitivo (Sensitivo de referencia o de Kretschmer) personas cercanas estn
suplantadas por otros (de Capgras), cada cuerpo es un sosias; un perseguidor va
tomando cuerpos distintos (de Frgoli) , inerme (ertico de los imbciles),
dermatozico o de formicacin, en el que insectos se mueven por debajo de la piel (de
Ekbom), deformacin de la realidad para adaptarla (de interpretacin de Falret) , en los
sordos (de Kraepelin) , en los sordomudos (de Mikulski) , paranoide en los ciegos (de
234
Sanchis Bans) y paranoide en los presos en el extranjero (de Allers) . El sujeto

(normalmente de edad infantil) piensa que los padres le han adoptado y los reales son
de un nivel social mucho mayor, nobles (de Mignon). Miedo a ser el objeto de deseos
homosexuales, relacionado con ideas de referencia (Enfermedad de Kempf).
Otros nombres: Licantropa (hombre lobo), cacodaemonomana (posedo por espritu),
taijin kyofusho (creer que molesta a alguien con alguna parte del cuerpo, lo ms
frecuente es el olor corporal).
B. Ideas obsesivas
Son ideas propias, aunque viene impuestas y son vividas como absurdas bien por el
contenido bien por el tiempo que requieren o ambas razones.
Compulsin: tendencia incoercible a realizar un acto que se vive como absurdo a
pesar de uno.
Rituales obsesivos: realizacin de movimientos mas o menos complejos sin ningn
objetivo salvo el de disminuir la ansiedad de la ideacin obsesiva.
Temores obsesivos o fobias de impulso: el sujeto teme realizar un acto que no quiere
realizar, miedo perder el control y hacerlo.
Rumiacin: pensamientos continuos sobre un tema importante.
Fobias: son miedos que se viven como absurdos, a pesar de lo cual producen un
inmenso desagrado. Pueden centrarse en algo concreto, considerndose entonces
una fobia simple, o por el contrario referirse a algo ms elaborado, llamndose fobias
complejas.
La constelacin obsesiva se ubica dentro de la lgica del pensamiento mgico, en el
que las cualidades de un objeto pasan a otros por alguna relacin entre ellos.
Nombres propios de fobias: Acarofobia (parsitos), acmofobia (objetos punzantes),
acrofobia (alturas), agorafobia (espacios abiertos), claustrofobia (espacios cerrados),
ofidiofobia (serpientes) queraunofobia (rayos), eritrofobia (ruborizarse), misofobia (al
contacto), misonesmo (a lo nuevo), nictofobia (a la noche), nosofobia (enfermedad),
pantofobia (a todo), anuptofobia (a quedarse soltero), iatrofobia (mdicos) musofobia
(roedores), penterafobia (a la suegra), fobofobia (al miedo), triscadecafobia (nmero
13).
PERCEPCIN
Juicio de realidad negativo, positivo.
Hiper/hipoestesias: aumento o disminucin de las cualidades de un objeto
(timopticas: secundario a un afecto)
235
Extraabilidad: falta de componente afectivo.

Desrealizacin: la realidad es percibida como una pelcula.
Despersonalizacin: el sujeto se siente fuera de la realidad, el cuerpo somtico se
puede percibir como un ropaje del yo.
Jamais vu: Sensacin de que lo que se est viendo no se ha visto antes
Entraabilidad: hay una sensacin de intimidad con la realidad, sin que haya razones
personales para ello.
Dj vu supuesto reconocimiento o pseudorecuerdos identificantes. Sensacin de
haber visto una situacin antes.
Sinestesias: un objeto es percibido en otro campo sensorial al habitual.
Ilusiones: se percibe un objeto que en realidad es otro existente (es una equivocacin
de los sentidos por inatencin, catatmicas o pareidlicas: nubes)
Metamorfopsias: el objeto percibido va cambiando en algn aspecto formal:
- Dismorfopsias: forma.
- Dismegalopsia o morfopsias: tamao (micropsias/macropsias).
- Paraprosopia: la cara de la gente se transforma terrorficamente.
- Heautometamorfopsia (Sd. de Von Weizscker) en que lo que cambia de forma es
el propio cuerpo.
Heautoscopia: consiste en ver el propio cuerpo en la realidad externa. Si esta visin es
interior, como una alucinacin endoscpica, se denomina deuteroscopia o autoscopia.
Fenmeno de Scheerer: ver los propios capilares de la retina.
Imagen eidtica: imagen guardada en la memoria que se proyecta en el exterior, se ve
como real; al alejarse, la imagen aumenta (ley de Emmert).
Alucinaciones hipnaggicas/hipnapmpicas: al dormirse o al despertarse.
Imagen consecutiva: imagen que se queda retenida durante unos instantes y se
proyecta fuera, se critica su realidad.
Imagen parsita: imagen que viene a nuestra mente una y otra vez, es la memoria de
los sentidos.
Imagen alucinoide o alucinoidia: tiene las mismas caractersticas que la alucinacin
salvo en que el que las sufre sabe que no son reales, hay dos importantes:
- El fenmeno de Mller: al cerrar los ojos en el negro que queda se ven objetos.
- Las fantasiopsias: en que se ven formas y situaciones complejas que entretienen
al conocer su irrealidad.
Pseudoalucinaciones: comparten las caractersticas de las alucinaciones salvo en que
son en el espacio interior y no en el exterior, hay dos con nombre propio:
236
- Las tipo Kandinskii: en que lo predominante es el color tan vivo de la

pseudopercepcin.
- Las de tipo Baillager o cogniciones corpreas: en lo que predomina es
lgicamente, lo corpreo que son, a pesar de ser percibidas en el espacio interior.
Palinopsias: son como una proyeccin cinematogrfica.
Alucinaciones (percepcin sin objeto), tiene sus propias caractersticas, son corpreas
(ocupan un espacio), estn en el espacio exterior, no cambian de aspecto ni aparecen
segn la voluntad del que las sufre. Hay tantas como campos sensoriales, a saber,
visuales, auditivas, gustativas, tctiles, del sentido muscular, cenestsicas (sensacin
del cuerpo) y cinestsicas (sensacin de movimiento). Heautoscpicas (se ve el
cuerpo de uno), zoomrficas (animales, con el prefijo micro- indica el tamao de los
seres, insectos principalmente).
Las auditivas pueden ser comentadoras o de enunciado de actos, imperativas,
dialogantes, insultantes, en primera, segunda o tercera persona.
Alucinacin funcional y alucinacin refleja: modalidad especial de alucinaciones que
son provocadas por el estmulo de otra percepcin real, la alucinacin se puede tener
en el mismo campo sensorial las primeras o en otro campo las segundas.
Alucinacin inducidas: se provocan en el paciente dirigiendo su atencin.
Alucinaciones bilaterales antagonistas: normalmente auditiva, es la percepcin distinta,
e incluso contraria, en cada rgano sensorial.
Alucinacin negativa: se deja de percibir un estmulo u objeto existente.
Alucinacin obsesiva: la idea obsesiva toma realidad para el sujeto.
Palinacusia: las palabras percibidas tienen un eco parcial o total, sugieren organicidad.
Alucinacin proteidlica: alucinacin visual muy compleja y cambiante.
Alucinacin somatoeidlica: existe una desintegracin parcial del esquema corporal.
Segn donde se ubique ser central o perifrica, si al centrar la atencin en ellas
permanecen o no.
Alucinacin campinas o extracampinas: si estn en el campo de accin sensorial o no.
Fenmeno de Isakower: percepcin que se da en cambios vigilia-sueo en que hay un
cambio espacial de objetos de grandes a pequeos, acercamiento a alejamiento;
normalmente es una figura amorfa suspendida.
Agnosias: es la falta de reconocimiento de lo percibido (si hay equivocacin en lo
reconocido se denomina paragnosia), al igual que los campos sensoriales, puede ser:
ptica, acstica (si nicamente es para la msica se llama amusia), estereoagnosia o
astereognosia (se reconocen las cualidades y forma del objeto aunque no se puede
237
identificar, tambin llamadas agnosias semnticas), amorfognosia (forma de los

objetos por el tacto), anhilognosia (cualidades de los objetos por el tacto),
somatognosia (cuerpo), prosopagnosia (incapacidad de reconocer caras familiares),
autotopoagnosia (incapacidad reconocer izquierda-derecha).
Hemiasomatognosia o Sd. De Babinski: negacin de hemipleja.
Sd. De Antn: negacin de ceguera.
Fallos en los campos: ceguera, agudeza visual disminuida, anacusia, hipoacusia,
anosmia, ageusia, hipoestesia, anestesia.
VIVENCIA DEL TIEMPO

Lentificacin, perdida de la realidad del tiempo, vivencia de eternidad, precipitacin del
futuro, aceleracin del presente, anulacin del futuro, detencin del tiempo (Sd. De
Kloos), atomizacin del tiempo (discontinuidad del tiempo o Sd. De Bouman),
derrumbamiento del tiempo, elongacin o contraccin del pasado, cronoexodesis
(salida de la lnea del tiempo).
MEMORIA
Memoria panormica: el libro de la vida, con sensacin de muerte inminente.
Ecmnesia: se trasloca el pasado por el presente, se cree estar viviendo una poca
anterior en el presente.
Hipomnesias generales (amnesias) hipomnesias selectivas (alomnesias).
- Antergrada o de fijacin: incapacidad a incorporar nuevos recuerdos.
- antero-retrgrada o de conservacin: los recuerdos incorporados se van perdiendo.
- De evocacin: no se pueden rememorar o traer los recuerdos almacenados,
pueden ser lacunares, dismnesia (ciertos datos), afasia amnstica (ciertas
palabras), palimpsepto (amnesia lacunar secundaria a consumo de alcohol).
Amnesia psicgena: la incapacidad para poder recordar se debe a un conflicto
inconsciente.
Pseudomnesias o falsos recuerdos, hay distintos tipos:
- Pseudologa fantstica: se cuentan mentiras de una forma exagerada, hay una
frontera difcil de delimitar del nivel de veracidad que tiene para s mismo el relator;
sin crerselo se denomina mitomana.
- Falseamientos del recuerdo o paramnesias: ilusiones del recuerdo o distorsiones
del recuerdo.
238
- Fabulacin: produccin imaginaria relatada de forma novelesca de hechos con

cierta credibilidad en pacientes no amnsicos.
- Confabulacin: es la fabulacin que surge para rellenar fallos de la memoria en los
amnsicos.
- Alucinacin del recuerdo: es la creencia de haber recordado algo que antes tena
olvidado.
Paramnesias: se tergiversan los recuerdos:
- Reminiscencia: al evocar algo de la memoria y se reconoce como un experiencia
nueva y actual.
- Ilusin mnsica: se agregan cosas falsas a un recuerdo real.
- Criptomnesia: alteracin en el reconocimiento de lo evocado; dj vu, dj vc,
paramnesia reduplicador (duplicacin del mismo recuerdo en dos tiempos
distintos), falsos reconocimientos.
INTELIGENCIA
Oligofrenia, pseudo-oligofrenia (socialmente condicionada), deterioro cognitivo,
deterioro mental.
Causas de demencia: vascular, traumtica, neurodegenerativa, anxica, alcohlica,
infecciosa, nutricionales, metablicas, por enfermedades inflamatorias crnicas, por
masas cerebrales.
Pseudodemencia (Sd. de Ganser; Institucionalismo), parademencia.
En desuso: idiocia (no hay lenguaje), imbecilidad (lenguaje hablado pobre, no hay
escritura).
Cociente Intelectual (CI) bajo, alto. Retraso mental, leve (69-50), moderado (49-35),
retraso mental grave (34-20), profundo (<20).
NIMO
Expansividad, euforia (beatfica o improductiva; expansiva o activa), hipertimia, alegra,
jovialidad, epifrico o lloroso, malhumorado.
Sentimientos de culpa, de miedo, de temor, de pnico, de angustia, de ansiedad.
Preocupacin, hipocondra, viscosidad.
Moria: humor pueril y bobalicn; descrito en pacientes mayores (tpico de sndromes
frontales).
Labilidad afectiva, incontinencia afectiva, caricaturizacin del carcter, frialdad
afectiva, impotencia.
239
Neotimias: sentimientos nuevos.

Trema, temple delirante, esquizoforia, o humor delirante: estado de nimo secundario
a la sensacin de que algo est ocurriendo sin saber explicar el qu. La sensacin de
lo puesto consiste en sentir que los objetos estn en un lugar con un sentido, para l y
que ha de descifrar aunque todava no sabe cmo.
Paratimias: sentimientos anmalos, normalmente contrario al esperado, ante un
hecho.
Ambivalencia o ambitendencia: sentimientos contrarios y presentes a la vez.
Disociacin afectiva: los sentimientos no son acordes con el estado anmico.
Autismo: vida psquica con tendencia al interior, sin afectacin anmica con el exterior.
Aplanamiento o embotamiento: nimo entumecido, parcialmente anestesiado. Existe
poca resonancia afectiva con el medio.
Perplejidad: estado en que no se integra la realidad adecuadamente y se est con la
sensacin de confusin e incapacidad para actuar.
Distimia depresiva, melancola, anestesia afectiva o sentimiento de falta de
sentimiento.
Anemotividad: falta real de emotividad.
Cacoforia: profundo dolor moral.
Astenia o fatiga vital. Anergia, disforia, spleen o hasto vital (tedium vitae),
aburrimiento, desgana, apata.
Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres, se puede diferenciar la
anticipatoria, en la que no hay deseos de realizar tareas placenteras y la
consumatoria, en la que no se disfruta cuando se est realizando la actividad.
Hipo o abulia: disminucin o falta de voluntad de hacer cosas.
Alexitimia: incapacidad de describir sus emociones.
PSICOMOTRICIDAD
Muecas y gesticulacin.
Hiper/hipomimia: aumento o disminucin de los gestos faciales
Paramimia: gesticulacin no acorde con afecto.
Tic: movimiento que se puede inhibir que al hacerlo produce una gran ansiedad,
desaparece en el sueo.
Temblor: oscilacin rtmica (fino/grosero; distal; intencional)
Manierismos: movimientos corporales extravagantes y exagerados.
Acatisia: incapacidad de quedarse quieto, el grado extremo es la turbulencia.
240
Catisiofobia: miedo a estar quieto, le lleva secundariamente al movimiento.

Inquietud psicomotriz: aumento de los movimientos con cierta finalidad, se puede
contener.
Agitacin: estado en que hay una tempestad de movimientos la agitacin se oye
antes de verse.
Eretismo: aumento de los movimientos en general entre la inquietud y la agitacin.
Formas de aparicin:
- Ataques: recortado en el tiempo.
- Raptus: brusco e irreflexivo, secundario a un afecto.
- Paroxismos: momentos de enorme densidad y aparicin brusca.
Tipos: de insultos, clstico (romper objetos), de agresividad fsica, verbal, violencia de
risa (si es egodistnica y brusca se denomina espasmdica, orienta a lo neurolgico)
Estupor: ausencia completa de movimientos voluntarios.
Semiestupor: ausencia parcial de movimientos voluntarios.
Catalepsia: posiciones o actitudes fijas.
Flexibilidad crea o plumbea: el tono muscular permite movimiento articular con cierta
dificultad, ambas se diferencian por el grado de facilidad para el movimiento.
Esterotipias motoras: movimientos reiterativos y cclicos
Actividades iterativas defectuales: actos complejos sin finalidad repetidos cclicamente.
Ecosntomas: se repite lo que el entrevistador haga (ecopraxia) , diga (ecolalia) , o
gesticule (ecomimia) .
Negativismo: supone la no realizacin de forma voluntaria de acciones en el lenguaje
(mutismo o afasia de Kussmaul), en la alimentacin (sitiofobia) , en el control de
esfnteres (gatismo) . En la esfera motora el negativismo puede ser de forma pasiva,
no obedece o de forma activa, en que se hace lo contrario de lo que se dice
(oposicionismo) .
Crisis patticas: grandes movimientos de actitudes pasionales acompaados de gritos
y lamentos a modo teatral.
Adinamia, hiper/hipo/acinesia: muchos, pocos o ningn movimiento en general.
Bradi/taquicinesia: disminucin o aumento de la velocidad de los movimientos en
general.
Inhibicin psicomotora: disminucin de la actividad motora en general, por disminucin
en el origen.
Interceptacin psicomotora: el acto que se va a realizar o se est realizando es
captado y extrado del individuo.
241
Rituales obsesivos: actos complejos que son vividos como absurdos que tienen como
objetivo disminuir la ansiedad de ideas obsesivas.
Actos en cortocircuito: no pasan por el razonamiento, se pasa del deseo al acto.
Impulsin o impulso: realizacin de un acto de forma irreflexiva e imperiosa. Puede ser
protoptica (inoportuna e inadecuada) o instintiva (propio de los instintos)
Poriomana o dromomana: tendencia a irse, a la fuga.
Laboriomana: incapacidad de no estar haciendo nada.
Cleptomana (robar), clastomana (destruir), clinomana (decbito, cama), copromania
(excrementos), doromana (regalar), oniomana (comprar), piromana (fuego),
ononatomana (palabras).
Hospitalismo, enclaustramiento (aislamiento voluntario), atrincherado (aislamiento
defensivo).
Marcha: cerebelosa (ebria), espstica (del segador), mioptica (de pato),
parkinsoniana (a pequeos pasos), tabtica (militar), vestibular (en estrella). Grcil,
ligera, gil, hbil, torpe, desgarbada.
SEXUALIDAD
Libido aumentada, hipersexualidad o hipererotismo: se nombra segn se refiera al
hombre o a la mujer, y si el aumento es en nmero de compaeros sexuales o de
actos sexuales, as lo primero en el hombre se llama Donjuanismo o Casanovismo y lo
segundo satirismo, en la mujer siguiendo el mismo orden se llamara Mesalinismo y
ninfomana.
El bovarismo: variante femenina caracterizada por el lanzamiento a aventuras
sentimentales y novelescas.
Transexualismo: cambio de gnero mediante ciruga u hormonal, puede ser total o
parcial.
Heterosexualidad, bisexualidad, homosexualidad: pueden ser egosintnica o
egodistnica, segn se est de acuerdo con su tendencia sexual o no.
Corydonismo: tendencia homosexual atenuada.
Hiposexualidad: disminucin del deseo sexual. Inapetencia, libido disminuida,
anafrodisia, anorgasmia, inactividad. Aneyaculacin, retroeyaculacin.
Impotencia: incapacidad de llegar a la fase de ereccin masculina o lubricacin
femenina.
Dispareunia: dolor a la penetracin.
242
Frigidez: trmino mal definido que normalmente implica la anorgasmia y disminucin

del deseo sexual.
Vaginismo: contraccin involuntaria de los msculos constrictores de la vagina.
Parafilias: exhibicionismo (mostrarse), vouyerismo o escoptofilia (espiar, observar),
sadismo (producir dolor y someter), masoquismo (recibir dolor y someterse)
boundagismo (tipo especial de sadomasoquismo, la excitacin viene por ataduras),
pedofilia o pederastia (prepberes o menores), incesto (con parientes directos),
oralismo (estimulacin con la boca), escatologismo (lenguaje soez), coprofilia y
coprofaga (heces), urofilia y urofagia (orina), clismafilia (enemas), hipoxifilia
(ahorcadura, estrangulamiento), trasvestismo (vestirse del sexo contrario), bestialismo
o zoofilia (animales), fetichismo (objetos), retifismo (tipo especial de fetichismo en que
el objeto de deseo es un zapato o pie), necrofilia (cadveres u objetos funestos),
frotterismo (mediante el roce annimo), gerontofilia (ancianos).
SUEO
Placentero, reparador, profundo, superficial, intermitente. Hipersomnia, letargia,
alteracin o inversin del ritmo circadiano (vigilia-sueo en el da-noche).
Insomnio o agripnia, disomnias o disgripnia. stas, a su vez, pueden ser de distinto
tipo:
- Insomnio de conciliacin o temprano.
- Insomnio de continuacin o sueo fragmentado.
- Insomnio de despertar precoz o tardo.
- Insomnio global incluye a todos los anteriores.
Pesadillas, ensueos y la escenificacin de estos (fase REM),
Bruxismo: apretar los dientes mientras se duerme, chirran y se desgastan. (Fase II).
Terrores nocturnos: una especia de pesadilla que se escenifica de forma muy vvida
con descarga vagal que luego no se recuerdan (Fase III).
Miedos nocturnos: terror o miedo cuando se est a punto de dormir, secundario a
sentimientos de soledad y desvalimiento.
Somnambulismo: movimientos o actos muy complejos que se realizan mientras se
duerme (Fase III y IV).
Somniloquio: hablar mientras se duerme (cualquier fase).
Jactio capitis o balanceo rtmica de la cabeza.
Parlisis del sueo: incapacidad para moverse durante unos segundos al despertarse.
243
ALIMENTACIN
Atracones: gran cantidad de comida en cierto tiempo (horas)
Hiperfagia: aumento en la ingesta por aumento del apetito
Sitiomana: aumento en la ingesta sin apetito aumentado
Polidipsia: aumento de la ingesta hdrica
- Potomana: grandes cantidades
- Dipsomana: en forma de accesos transitorios
Adipsia: disminucin de la ingesta hdrica
Anorexia: falta de ingesta de slidos, puede ser de forma voluntaria o por disminucin
del apetito. La hiporexia es secundaria a falta de apetito.
Sitiofobia: negacin voluntaria a la ingesta sin relacin al peso o esttico.
Pica o alotriofagia: ingesta de sustancias no alimentarias (e.g., coprofaga, de
excrementos).
Rumiacin o merecismo: regurgitacin del bolo ya deglutido
Acoria: falta de sensacin de saciedad.
AGRESIVIDAD
Violencia, explosividad intermitente, conducta agresiva (auto o hetero), hacia personas
u objetos, verbal o fsica, mediante uso de armas, objetos o de su cuerpo,
Puede ser contenible verbal o fsicamente, o incontenible.
Automutilaciones: amputacin voluntaria de partes del cuerpo.
IMPULSIVIDAD
Impulsividad: realizacin de acciones sin incapacidad de planificacin.
Los sujetos se describen como impulsivos, con baja tolerancia a la frustracin, con
necesidad de recompensa inmediata, vehemente, impetuosos.
En relacin con la impulsividad esta la cleptomana (robo), ludopata (juego),
tricolotiromana (arrancarse pelos), piromana (provocar fuegos) y oniomana (compra
compulsiva), entre otras.

Ideas de suicidio, muerte, tanatoflicas, autolticas. Crnicas, vagas
Ideacin pasiva (quiere morir), activas (se quiere matar)
De rumiacin: estn continuamente en el pensamiento.
244
Suicidio, autolisis, autodestruccin, autoaniquilamiento, autolesin, autodao. Intento o

tentativa de suicidio, acto suicida.
Parasuicidio: es amenazante para la vida, aunque no hay una intencin.
Gesto suicida, pseudosuicidio: no hay riesgo vital, caracterizado por la impulsividad; el
objetivo es producir cambios en el entorno. El pseudointento de suicidio es parecido al
anterior y asociado a un perfil clnico caracterstico (mujeres jvenes con trastornos
neurticos).
Suicidio fingido: se simula que se ha realizado un suicidio.
Conducta autodestructiva indirecta crnica o equivalente suicida: txicos,
sobre/infrapeso, deportes de riesgo. Un caso extremo sera la ruleta rusa.
Suicidio frustrado o fallido: gran planeamiento y altamente letal.
Suicidio consumado.
Suicidio ampliado u homicidio-suicidio: se comete un asesinato, normalmente de un
familiar directo y posteriormente se suicida.
Suicidio doble o pacto suicida: se hace un acuerdo entre las vctimas, en que cada uno
est encargado de ejecutar al otro.
Suicidio colectivo: se acuerda un suicidio entre los miembros de un grupo, cada uno lo
realiza sobre s mismo.
Suicidio escapista: huda de psicticos, duelo de depresivos y castigo de los
melanclicos.
Suicidio fatalista: por desesperanza.
Suicidio agresivo: venganza de pasionales, llamada de histricos y chantaje de los
psicpatas.
Suicidio oblativo: sacrificio de los msticos.
Suicidio ldico: juego con la vida y la muerte.
Suicidalidad activa: comportamiento claro hacia la autodestruccin.
Suicidalidad pasiva: actitud fra y distante hacia la muerte.
Deseo de morir, deseo de que le maten, deseo de matar.
Efecto Werther o contagiosidad de los suicidios.
Durkheim los divide segn la motivacin:
- Suicidio egosta: intolerancia a las exigencias de la vida.
- Suicidio altruista: obligatorio, en los seguidores de alguien y siguen su ejemplo;
altruista, para salvar a otro; mstico o agudo, por los principios morales, polticos o
religiosos.
245
- Suicidio anmico: se produce cuando el grupo social promueve normas, que al

mismo tiempo hace imposible que el individuo las cumpla.
Mtodos: sobreingesta de medicamentos, sobredosis de txicos, por intoxicacin
voluntaria de cualquier compuesto, ingesta de custico o lcali, autoenvenenamiento,
autoinmolacin, ahogamiento, ahorcadura, venoseccin, defenestracin, precipitacin,
arrollamiento, asfixia.
OTRO ASPECTO PSICOPATOLGICO: PERSONALIDAD

La delimitacin de la personalidad, as como de los tipos que existen ha supuesto un
tema en psiquiatra con multitud de desacuerdos y escuelas. La personalidad, como
vuelve a retomar de las concepciones clsicas Cloninger, se constituye a travs de:
a) El temperamento
Aspectos psicopatolgicos condicionados congnitamente o en la primera infancia.
Estudiado por Jung, distingue lo introvertido/extrovertido, lo racional/intuitivo y
sensual/sentimental.
b) El carcter
Resultado de las vivencias ambientales y educacionales. Estudiado por Heymans y
Wiersman, que los dividen en colrico, sanguneo, apasionado, flemtico, nervioso,
amorfo, sentimental y aptico.
Sanguneo, flemtico, colrico y melanclico
Otro factor relacionado con la personalidad ha sido la constitucin. Fue Kretschmer
quien los estudio en ms profundidad: leptosmico, pcnico y atltico.
Schneider entiende la personalidad como lo que engloba a los sentimientos y
tendencias no somticas y las voliciones. Los trastornos de personalidad o
personalidades psicopticas, las define como aquellas personalidades que sufren por
causa de su anormalidad o por cuya anormalidad sufre la sociedad, y distingue, segn
lo que predomine:
- Hipertmicos: estado de nimo alegre, desenfadado, con gran actividad y eficacia.
En ocasiones son sujetos imprudentes y fcilmente influibles. Los divide en
equilibrados y excitados
- Depresivos: nimo triste, con angustia vital, los sujetos suelen mostrarse
preocupados por todo. Los divide en melanclicos y malhumorados.
- Inseguros de s mismos: existe una inseguridad angustiada, timidez y falta de
libertad interna.
246
- Fanticos: la vida psquica del sujeto gira en torno a una idea sobrevalorada. Se
dividen en pacficos y expansivos.
- Menesterosos de notoriedad: tendencia a aparentar ms de lo que son, con
actitudes encaminadas a atraer la atencin de los dems. Segn el mecanismo
para realizar esta atraccin, se dividen en excntricos, fanfarrones y pseudlogos.
- Lbiles de estado de nimo: el humor se muestra muy variable en el tiempo, son
reactivos, sin motivacin psquica.
- Explosivos: reaccionan de forma primitiva ante situaciones intrascendentes, con
tendencia a la irritabilidad y querulancia.
- Desalmados: no presentan remordimientos ante sus actos ofensivos, tratan a los
sujetos como objetos.
- Ablicos: incapacidad para resistirse a las influencias.
- Astnicos: sensacin de ser psquicamente o fsicamente insuficientes ante las
exigencias diarias, por lo que se quejan de su ineptitud. Se dividen en psquicos o
corporales.
En la actualidad, la tendencia es a entender la personalidad como algo dimensional,
en que, como se ha dicho antes, sobre una base condicionada genticamente
(temperamento), se van integrando las vivencias y educacin (carcter) desde muy
temprana edad hasta conformando la estructura de la personalidad. La estructura de
la personalidad se describe segn los rasgos predominantes. En las guas
internacionales se dividen en:
Cluster A: Raros (Mad): paranoides, esquizoides y esquizotpicos
Cluster B: dramticos (Bad): antisociales, borderline, histrinicos y narcisistas
Cluster C: ansiosos o temerosos (Sad): evitativos, dependientes y obsesivos
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248
NDICE ANALTICO
tratamiento de la intoxicacin......................... 31
Alucinoidia ..................................................... 31, 236
A Alucinosis alcohlica............................................ 80
Absceso cerebral.................................................. 69
exploracin ....................................................... 36
Abstinencia
Alzheimer, enfermedad de.................................. 88
alcohol ......................................................... 3539

Amantadina ......................................................... 108
anfetaminas ................................................ 4243

Amnesia............................................................... 238
benzodiacepinas ........................................ 3940

antergrada .................................................... 238
cocana .............................................................. 40
de evocacin .................................................. 238
opiceos ...................................................... 4142

de Korsakoff...................................................... 36
Acatisia ...................................................... 15, 20, 47

psicgena........................................................ 238
tratamiento ........................................................ 49
retrgrada ....................................................... 238
Acetazolamida .................................................... 108

Amoxapina ............................................................ 47
cido
Ampicilina ............................................................ 108
flico................................. 37, 69, 88, 97, 108, 160

Anastomosis porto-cava quirrgica ................... 88
nalidxico ......................................................... 108

Anemia................................................. 108, 147, 160
nicotnico ........................................................... 69
perniciosa.......................................................... 88
Acidosis ................................................................. 69
Anfetaminas ................................ 17, 20, 88, 97, 147
Acinesia ................................................... 52, 72, 241

abstinencia.................................................. 4243
Acinesia por bloqueo ........................................... 72

exploracin de la abstinencia......................... 42
Addison, enfermedad de ............................. 88, 108

exploracin de la intoxicacin ........................ 31
Agitacin ....1222, 31, 39, 40, 42, 44, 45, 68, 74, 83,
intoxicacin ....................................................... 31
129, 211
tratamiento de la abstinencia ......................... 43
actitud del mdico ............................................ 12

causas farmacolgicas.................................... 17
Anisocitosis ......................................................... 160
causas orgnicas ............................................. 16

Anorexia ...... 163, vase tambin trastornos de la
contecin del paciente..................................... 13

conducta alimentaria
contencin mecnica....................................... 13
criterios de ingreso .................................. 16566
coordinacin del personal............................... 13

signos fsicos ............................................ 15961
criterios de alta ................................................. 21

Anorexgenos...................................................... 162
criterios de ingreso .......................................... 21

Ansiedad........................................................ 14752
definicin ................................................... 12, 241

agitacin............................................................ 18
exploracin psicopatolgica ..................... 1619

causas orgnicas y txicas .......................... 147
tratamiento .................................................. 1921

crisis de ................................................... 150, 151
Agnosias .............................................................. 237

criterios de alta............................................... 151
Alcalosis......................................................... 69, 160

criterios de ingreso ........................................ 151
Alcohol ............................................................. 17, 19

definicin ......................................................... 147
abstinencia.................................................. 3539
exploracin psicopatolgica ................... 14849
crisis convulsiva ............................................... 38

generalizada, trastorno de.................... 150, 151
demencia........................................................... 36
tratamiento ................................................ 15051
deshabituacin ................................................. 37
Anticonceptivos orales....................................... 108
exploracin de la abstinencia................... 3537

Apnea del sueo ........................................ 108, 175

Arritmias ........................................................ 69, 147
intoxicacin ................................................. 2325

Arsnico............................................................... 147
recada............................................................... 39
Arteritis
tratamiento de la abstinencia ................... 3739

de la temporal................................................. 108
tratamiento de la intoxicacin................... 2425

de Sjgren....................................................... 108
Alcoholemia..................................................... 23, 24
Artculo(s)
Allers, delirio........................................................ 235

105 del Cdigo Penal ............................ 219, 221
Alteraciones sensoperceptivas.........7786, vase

107 del Cdigo Penal ............................ 219, 221
tambin alucinacin
108 del Cdigo Penal ............................ 219, 221

118 de la Constitucin................................... 222

17.1 de la Constitucin.................................. 212

18.2 de la Ley Orgnica................................ 211
tipos ................................................................... 77
183-191 del Reglamento Penitenciario. 22326
tratamiento .................................................. 8384

199-214 del Cdigo Civil............................... 206
Alucinacin .... 27, 28, vase tambin alteraciones

20 del Cdigo Penal ........................ 21920, 225
sensoperceptivas
203 ................................................................... 206
caractersticas ................................................ 237

21 del Cdigo Penal .............................. 219, 220
Alucingenos ...................................... 17, 20, 88, 97

381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 221

383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 223
intoxicacin ................................................. 3031

480 del Cdigo Penal .................................... 211
249
5 de la Ley Reguladora de la Autonoma ... 212

60 del Cdigo Penal ...................................... 221

Cociente Intelectual ........................................... 239
756-762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil . 206

Coma...................................................................... 71
763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 208, 210,

Compulsin
212, 214
definicin ......................................................... 139
8 de la Ley Reguladora de la Autonoma .. 205,

Conciencia
212
disminucin del nivel de............................ 6872
9 de la Ley Reguladora de la Autonoma ... 212

estrechada ...................................................... 230
95 del Cdigo Penal ...................................... 220

hiperampliada ................................................. 230
96 del Cdigo Penal ...................................... 221

Conducta autolesiva .................................... 13138
97 del Cdigo Penal ...................................... 221

Artritis reumatoide ...................................... 108, 147

Atropina ................................................................. 88
definicin ......................................................... 131
Autoagresin .............. vase conducta autolesiva

Autolisis ............................ vase conducta suicida

tratamiento ................................................ 13537
Conducta extravagante ................................. 5967
criterios de alta................................................. 66
B criterios de ingreso .......................................... 66
Baclofeno............................................................... 88
definicin ........................................................... 59
Belle indifference ................................................ 230

Benzodiacepinas .................................................. 17
Conducta suicida.......................................... 12029
abstinencia.................................................. 3940
aspectos a valorar ......................................... 122
exploracin de la abstinencia................... 26, 39

exploracin de la intoxicacin .................. 2526


factores de proteccin................................... 128
Betabloqueantes................................................. 108
factores de riesgo .......................................... 127
Binges .................................................................... 40
tratamiento ...................................................... 126
Biperideno ............................................................. 17
Constitucin ........................................................ 246
Bleomicina........................................................... 108
Contencin mecnica .8, 13, 19, 20, 24, 28, 87, 102
Borrachera del sueo ........................................ 175

implicaciones legales .................................... 212
Bradicardia .......................................................... 160

Convulsiones
Bromocriptina.......................................... 88, 97, 108

intoxicacin por alcohol................................... 25
Bromuro ........................................................... 88, 97

Corea
Bruxismo.............................................................. 168
de Huntington ................................................. 147
Bulimia ............... vase trastornos de la conducta

de Sydenham ........................................... 69, 143
alimentaria
Cornelia de Lange, sndrome de...................... 135
Corticoides ........................................ 17, 88, 97, 108
Cortocircuito, conductas en .............................. 132
C Cottard, delirio nihilista de............. 82, 92, 111, 234
Crash...................................................................... 40
Calcificacin idioptica de los ncleos de la

Craving ............................................................ 40, 41
base ................................................................... 88
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de .................... 88
Cncer de pncreas........................................... 108
Crisis
Cannabis........................................................ 88, 147
adisoniana......................................................... 69
de ansiedad ............................................ 150, 151
intoxicacin ................................................. 2627
definicin ......................................................... 177
epilpticas ........................................... 16, 62, 133
Capgras, delirio de suplantacin de ................ 234
fases ................................................................ 179
Captopril .......................................................... 88, 97
hipertiroidea ...................................................... 69
Carcter ............................................................... 246
tipos ................................................................. 177
hipertmico ...................................................... 101
Criterios de alta
Carbamazepina .................................................. 108
agitacin............................................................ 21
C-asparaginasa .................................................. 108
alteraciones sensoperceptivas....................... 84
Ciclosporina .................................................... 88, 97
ansiedad.......................................................... 151
Cimetidina................................................ 88, 97, 108
conducta autolesiva....................................... 137
Ciproheptidina..................................................... 108
conducta extravagante.................................... 66
Cleptomana........................................................ 161
conducta suicida ............................................ 128
Clrambault, delirio erotomanaco de ............. 234
depresin ........................................................ 118
Cocana ....................................... 17, 20, 88, 97, 147
disminucin del nivel de conciencia .............. 71
abstinencia........................................................ 40
estupor............................................................... 75
euforia.............................................................. 104
fobias ............................................................... 145
intoxicacin ................................................. 2729
ideacin delirante............................................. 94
tratamiento de la abstinencia ......................... 40
250
NDICE ANALTICO
ideacin suicida.............................................. 128

de Mikulski ...................................................... 234
inhibicin psicomotriz ...................................... 57

de ruina ............................................................. 92
inquietud............................................................ 50
de Sanchis Bans.......................................... 235
insomnio .......................................................... 175

de Serieux-Capgras....................................... 234
intervencin en crisis ..................................... 182

de suplantacin o sosias .............................. 234
obsesiones...................................................... 145
ertico.............................................................. 234
trastorno somatomorfo .................................. 156

inducido ............................................................. 91
trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

nihilista......................................... 82, 92, 111, 234
Criterios de ingreso
ocupacional....................................................... 36
agitacin ............................................................ 21
sensitivo de referencia .................................. 234
tipos ................................................................... 89
anorexia..................................................... 16566
Delirium...................................................... 13, 39, 40
ansiedad.......................................................... 151
Delirium tremens .......17, 19, 21, 36, 37, 39, 80, 134
conducta autolesiva ....................................... 137

clnica ................................................................ 35
tratamiento ........................................................ 38

Delito .................................................................... 218
depresin ........................................................ 118

Delusin............................................... vase delirio

Demencia ..............109, vase tambin trastornos
estupor............................................................... 75
mentales orgnicos
euforia.............................................................. 104
alcohlica .......................................................... 36
fobias ............................................................... 145

Demencias ............................................................ 69
generales ............................................................ 9
Depresin ...................................................... 10619
agitada............................................................... 18
ideacin suicida.............................................. 128

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

inquietud............................................................ 50
causas orgnicas y txicas .......................... 108
insomnio .......................................................... 175


obsesiones...................................................... 145
trastorno somatomorfo .................................. 156

estupor............................................................... 74
trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

exploracin psicopatolgica ..... 10911, 11516
Cushing, enfermedad de ..................... 88, 108, 147

inquietud psicomotriz....................................... 48
D insomnio.......................................................... 171
Danazol................................................................ 108
intervencin en crisis..................................... 180
Degeneracin
quejas somticas ........................................... 155
corteza cerebral ............................................... 36

tratamiento ................................................ 11718
hepatocelular .................................................... 36
Deshabituacin
Delirante
alcohol ............................................................... 37
cognicin ......................................................... 233

opiceos ............................................................ 41
estadios del sistema ...................................... 234

Desorientacin
fabulacin........................................................ 233
amnsica......................................................... 230
humor............................................... vase trema

asinidica ........................................................ 230
interpretacin.................................................. 233
Diabetes Mellitus ........................................ 108, 163
ocurrencia) ...................................................... 233

Diarrea ................................................................. 160
percepcin ...................................................... 233

Dieta..................................................................... 161
pseudocomunidad.......................................... 234
Digital ............................................................. 17, 108
representacin................................................ 233
Disminucin del nivel de conciencia
temple .............................................. vase trema

Delirio ............... vase tambin ideacin delirante

celotpico ......................................................... 234

de Allers .......................................................... 235

Disulfiram................................................. 88, 97, 108
de Capgras ..................................................... 234

Diurticos............................................................. 162
de Clrambault ............................................... 234

Dolor crnico....................................................... 127
de Cottard ................................... 82, 92, 111, 234

Doppelganger, delirio de dobles de................. 234
de dobles......................................................... 234
Drogas de diseo .............................vase xtasis
de Doppelganger............................................ 234
de Falret .......................................................... 234

E
de formicacin .......................................... 80, 134
de Frgoli ........................................................ 234

Ecosntomas ....................................................... 241
de interpretacin ............................................ 234

ecolalia .................................................... 231, 241
de Kraepelin.................................................... 234
ecomimia......................................................... 241
de Kretschmer ................................................ 234

ecopraxia......................................................... 241
251
Efecto Werther.................................................... 245

obsesiones...................................................... 144
Ekbom,sndrome de ..................................... 80, 134

quejas somticas ........................................... 155
Embolismo cerebral ............................................. 69

Esterotipias ............................................... 55, 59, 62
Encefalitis ........................................................ 16, 69

Estreimiento ...................................................... 160
letrgica............................................................. 88
Estreptomicina .................................................... 108
Encefalopata
Estupor ...................................................... 17, 7276
de Wernicke...................................................... 36
heptica....................................................... 36, 88
hipertensiva....................................................... 88
definicin ......................................................... 241
pancretica ....................................................... 88
subaracnoidea .................................................. 69
manaco........................................................... 101
Endocarditis .......................................................... 29
tratamiento .................................................. 7475
Endocrinopata
Etosuximida........................................................... 47
paratiroidea ....................................................... 88
Euforia.....................96104, vase tambin mana
tiroidea............................................................... 88
Enfermedad
cerebrovascular........................................ 88, 108

de Addison ................................................ 88, 108

Exploracin psicopatolgica ....................... 22947
de Alzheimer..................................................... 88
actitud .............................................................. 230
de Creutzfeldt-Jakob ....................................... 88
agresividad ..................................................... 244
de Cushing........................................ 88, 108, 147

alimentacin.................................................... 244
de Fahr .............................................................. 97
nimo ......................................................... 23940
de Huntington ..............88, 97, 108, 125, 127, 143

aspecto............................................................ 230
de Parkinson....................................... 88, 93, 108

atencin-concentracin................................. 230
de Pick............................................................... 88
conciencia ....................................................... 230
de Wilson .................................................... 88, 97

contacto........................................................... 231
Entrevista........................................................... 611
glosario de trminos ................................ 22947
actitud del mdico .............................................. 6

ideacin y conducta suicida ................... 24446
en las quejas somticas................................ 153

impulsividad .................................................... 244
en los trastornos de la conducta alimentaria

inteligencia ...................................................... 239
..................................................................... 158
lenguaje..................................................... 23132
en los trastornos somatomorfos................... 153

memoria .................................................... 23839
etapas .............................................................. 67
orientacin ...................................................... 230
infanto-juvenil ........................................... 18586

pensamiento ............................................. 23235
informacin complementaria ............................ 9

percepcin ................................................ 23538

psicomotricidad ........................................ 24042
medidas de seguridad ....................................... 8

sexualidad................................................. 24243
setting .............................................................. 78
sueo ............................................................... 243
telefnica ..................................................... 2024

vivencia del tiempo ........................................ 238
tipos de preguntas ............................................. 7

xtasis ................................................................. 147
valoracin transcultural ................................. 190

Epilepsia .......................................... 88, 97, 127, 147

intoxicacin ....................................................... 31
EPOC ................................................................... 147

Esclerosis mltiple.................. 88, 97, 108, 127, 147
Esofagitis ............................................................. 160
Esquizoforia ........................................ vase trema

F
Esquizofrenia
Fahr, enfermedad de ........................................... 97
catatonica.......................................................... 74
Falret, delirio de interpretacin......................... 234
catatnica.......................................................... 17
Fenciclidina ..................................................... 88, 97
estupor............................................................... 74
Fenitona.............................................................. 108
Esquizofrenia y otras psicosis

Fenmeno
agitacin ............................................................ 17
de Isakower .................................................... 237

de Mller ......................................................... 236
de Scheerer .................................................... 236

Feocromocitoma................................................. 147
conducta e ideacin suicida ......................... 125

Flashbacks ................................................ 27, 30, 81
Flexibilidad crea ................................................. 74
cuadros depresivos........................................ 115

Flumazenilo........................................................... 30
cuadros maniformes ........................................ 99

Flunaricina............................................................. 47
fobias ............................................................... 142

Fobias .................................................... 13945, 235

definicin ......................................................... 139
insomnio .......................................................... 170

exploracin psicopatolgica ......................... 140
252
NDICE ANALTICO
nombres .......................................................... 235
tipos ................................................................. 140
tratamiento ...................................................... 145

Ibuprofeno ........................................................... 108
Folie deux........................................................... 91
Idea(cin)
Fsforo................................................................. 147
deliroide........................................................... 233
Frgoli, delirio de ................................................ 234

obsesiva .......................................................... 235
Fuga ..................................................................... 212

sobrevalorada................................................. 234
Ideacin delirante........8795, 233, vase tambin
delirio
G causas orgnicas y txicas ............................ 87
Gilles de la Tourette, sndrome de....... 63, 66, 145

contenidos....................................................... 233
Gingivitis .............................................................. 160

Gripe..................................................................... 108
Griseofluvina ....................................................... 108

destino ............................................................. 234
Guanetidina ......................................................... 108

tratamiento .................................................. 9394
Ideacin suicida............................................ 12029
H aspectos a valorar ......................................... 122
aviso telefnico .............................................. 203
Hbito
astnico ........................................................... 231
atltico ............................................................. 231
pcnico ............................................................. 231
factores de proteccin................................... 128
Hematoma
factores de riesgo .......................................... 127
subdural....................................................... 69, 88
tratamiento ...................................................... 126
Hemorragia
endocraneana................................................... 88
Imagen
alucinoide ........................................................ 236
intestinal ............................................................ 69
consecutiva..................................................... 236
subaracnoidea .................................... 69, 88, 147
corporal ........................................................... 162
Hepatitis......................................................... 29, 108
parsita............................................................ 236
Herona ...........................................vase opiceos
Implicaciones legales..................... 20515, 21726
Hidralacina ...................................................... 88, 97
cambio tipo de ingreso .................................. 207
Hierro ................................................................... 160
contencin mecnica..................................... 212
Higiene del sueo............................................... 172
defuncin......................................................... 213
Hiper
fuga .................................................................. 212
aldosteronismo ............................................... 108
calcemia ............................................................ 88
ingreso involuntario ................................... 2089
capnia ................................................................ 69
rechazo del ingreso ................................. 20911
carotinemia ..................................................... 160

rechazo del tratamiento ............................ 2057
colesterolemia ................................................ 160

retorno tras fuga............................................. 212
traslado del paciente ............................... 21112
paratiroidismo ............................. 69, 73, 108, 147
Impregnacin neurolptica.................... 72, 73, 115
somnia ............................................................. 168
tensin arterial .................................... 30, 31, 147

Impulsividad
violencia ............................................................ 12
timia ................................................. 100, 101, 246
Imputabilidad....................................................... 218
tiroidismo ........................................... 97, 108, 147
Incapacitacin..................................................... 206
Hipo-
ndice de masa corporal (IMC) ......................... 159
actividad ....................................vase inhibicin
calcemia .......................................................... 161

Indometacina ...................................................... 108
condra............................................................. 233
Infanto-juvenil
entrevista familiar........................................... 186
glucemia ...................................... 69, 88, 108, 147
trastornos especficos ................................... 187
magnesemia ........................................... 108, 161
tratamientos .............................................. 18788
natremia .................................................... 88, 108
paratiroidismo ................................... 69, 108, 147

urgencias................................................... 18289
pituitarismo.................................................. 69, 88
Infarto agudo de miocardio ........... 28, 31, 108, 147
potasemia................................................ 108, 160

Infeccin del tracto urinario............................... 108
prosexia........................................................... 230
Informe de alta de urgencias ...................... 22729
rexia ................................................................. 163

Inhalantes
tensin arterial ................................................ 160

tiroidismo ................................................. 108, 147

intoxicacin ....................................................... 32
vitaminosis ...................................................... 147

zinquemia........................................................ 108
Inhibicin psicomotriz .................................... 5257
Humor delirante .................................. vase trema
Huntington, corea de.......................................... 147

Huntington, enfermedad de . 88, 97, 108, 125, 127,

exploracin psicopatolgica ........................... 53
143 tipos ................................................................... 52
253
tratamiento .................................................. 5557
Inquietud .......................................................... 4451
M
Mal viaje ................................................................ 30

Malaria cerebral.................................................... 69

Manganeso ........................................................... 88
psicomotora ...................................................... 44
Mana ............................................................. 96104
tratamiento .................................................. 4950

agitacin............................................................ 18
Insomnio ........................................................ 16776

criterios de alta ............................................... 175

causas orgnicas y txicas ............................ 97


tratamiento ................................................ 17274

episodios mixtos............................................. 115
Insulinoma ........................................................... 147

estupor............................................................... 74
Internamiento psiquitrico ................................. 207

cambio de voluntario a invluntario ............... 207

denegado .................................................. 20911

involuntario civil .......................................... 2089

menores de edad ........................................... 208

insomnio.......................................................... 170
plazos legales (involuntario) ......................... 208

voluntario......................................................... 207
Manierismos.................................................... 59, 62
Intervalo QRS ..................................................... 160

Marcha, tipos ...................................................... 242
Intervencin en crisis ................................... 18283

Marchiafava-Bignami, sndrome de................... 36

Maxilares, hipertrofia de .................................... 160

MDMA ................................................ vase xtasis

Melancola ........................................................... 115
tratamiento ................................................ 18082

Meningitis .............................................................. 69
Intoxicacin
Menstruacin ........................................................ 97
alcohol ......................................................... 2325

Mercurio........................................... 88, 97, 108, 147
alucingenos............................................... 3031
Metadona........................................vase opiceos
anfetaminas ...................................................... 31
Metamorfopsias .................................................... 31
benzodiacepinas ........................................ 2526

tipos ................................................................. 236
cannabis ...................................................... 2627

Metilfenidato.................................................... 88, 97
cocana ........................................................ 2729

Metisergida............................................................ 47
xtasis................................................................ 31
Metoclopramida .................................................... 47
inhalantes.......................................................... 32
Metronidazol ....................................................... 108
opiceos ...................................................... 2930

Mielinolisis pontina central .................................. 37
Isoniacida ........................................................ 88, 97

Migraa.......................................................... 97, 147
Mikulski, delirio de.............................................. 234
Miocardiopata .................................................... 147
J Mixedema.............................................................. 69
Jactio capitis........................................................ 168

Mononucleosis.................................................... 108
Juzgado de
Monxido de carbono .................................. 88, 108
Familia ............................................................. 214

Morfina ............................................vase opiceos
Guardia............................................................ 215
Mutismo ................................................................. 52
Instruccin....................................................... 215
Primera instancia ................................... 209, 214
N
Narcolepsia ......................................................... 175
K Negativismo .................................................. 52, 241
Kleine-Levine, sndrome de .............................. 175

gatismo............................................................ 241
Korsakoff, amnesia de ......................................... 36

mutismo........................................................... 241
Kraepelin, delirio de ........................................... 234

oposicionismo................................................. 241
Kretschmer, delirio nihilista de.......................... 234

sitiofobia .......................................................... 241
Neumona...................................................... 69, 108
Niacina ..................................................... 88, 97, 108
L Nictalofobia ......................................................... 171
Nivel de conciencia ........................................ 6872
Lanugo ................................................................. 160
causas orgnicas de disminucin.................. 69
Laxantes .............................................................. 162
grados.................................................... 68, 7071
Levodopa..................................... 17, 47, 88, 97, 108
Nocturnal myoclonus ......................................... 175
LSD.......................................... vase alucingenos
Notificaciones judiciales .................................... 212
Lupus eritematoso sistmico 69, 97, 108, 127, 147
254
NDICE ANALTICO
Pesadillas ............................................................ 168
O Pica .............................................................. 163, 164
Obnubilacin de la conciencia............................ 70
Pick, enfermedad de............................................ 88
Obsesiones ................................................... 13945

Pititica, actitud .................................................. 230

Plomo................................................................... 108

Porfiria...................................................... 69, 88, 108
definicin ......................................................... 139

Postanestesia ....................................................... 69

Postparto .......................................vase puerperio
tratamiento ...................................................... 145

Posturas forzadas ................................................ 74
Ocurrencia delirante............................................. 89
Precoma ................................................................ 71
Onda T ................................................................. 160

Prednisona .......................................................... 108
Opiceos.................................................. 88, 97, 108

Procainamida ...................................................... 108
abstinencia.................................................. 4142
Procarbacina................................................... 88, 97
deshabituacin ................................................. 41
Prociclidina ...................................................... 88, 97
Pseudoacatisia ..................................................... 47

Pseudoalucinaciones......................................... 236
intoxicacin ................................................. 2930

Pseudocomunidad delirante ............................. 234

Pseudodemencia................................................ 109
Pseudomnesias .................................................. 238
Oposicionismo .............................................. 52, 241

Pseudopercepciones ........................................... 77
Organofosforados............................................... 147
Psicosis
Otelo, delirio de................................................... 234

injertadas........................................................... 82
xido nitroso ......................................................... 88

puerperal ........................................................... 91
Puerperio ................................................. 91, 97, 108
P
Q
Paciente
acompaado de la polica............................. 217

Quejas somticas......................................... 15357
agresivo/violento .............................................. 10
anciano ...................................................... 19597

Quinina ................................................................ 108
cardipata ....................................................... 199
con glaucoma ................................................. 200
con riesgo autoltico......................................... 10
R
delirante............................................................. 10
Rarezas ..................vase conducta extravagante
demandante de medicacin ......................... 202
Reflejo
derivado por un juez ...................................... 218
corneal......................................................... 71, 74
detenido........................................................... 217
de Babinski ....................................................... 74
diabtico .......................................................... 199

pupilar................................................................ 71
embarazada............................................ 200201
Representacin delirante .................................... 89
en periodo de lactancia ......................... 200201

Reserpina .............................................................. 47
epilptico ......................................................... 199

Retraso mental
habitual ............................................................ 201

agitacin............................................................ 18
hepatpata .................................. 19798, 19899

implicaciones legales............................... 20515

manaco............................................................. 10
nio/adolescente .............................................. 11
penal .......................................................... 21726

cuadros depresivos ....................................... 117
psicosomtico................................................... 10
fobias ............................................................... 143
retrado .............................................................. 10
Parafilias .............................................................. 243

obsesiones...................................................... 145
Parafrenia tarda................................................... 91
Rett, sndrome de............................................... 135
Paramnesias ....................................................... 239

Rueda dentada ............................................... 72, 73
Parasomnias ............................................... 168, 174

Runs....................................................................... 40
Parkinson, enfermedad de.................... 88, 93, 108
Pegamento .................................. vase inhalantes
Pensamiento
S
contenido................................................... 23335
Sanchis Bans, delirio ....................................... 235
curso ................................................................ 232
Schuele, signo de............................................... 231
paralgico........................................................ 232
Sensacin de lo puesto ..................... vase trema
propiedad .................................................. 23233
Sepsis .................................................................. 108
Percepcin delirante ............................................ 89
Septicemia............................................................. 69
Personalidad ................................................. 24647
Serieux-Capgras, delirio de interpretacin de 234
clusters ............................................................ 247
Setting
psicoptica de Schneider.............................. 246
255
entrevista de urgencias ................................. 78

Sfilis................................................... 69, 88, 97, 108

Trastorno somatomorfo
Simulacin
Trastornos de ansiedad
conversin......................................................... 74
Sndrome
asociado con la menstruacin...................... 175

de Cornelia de Lange .................................... 135

de Ekbom .................................................. 80, 134

cuadros maniformes ...................................... 101
de Gilles de la Tourette ..................... 63, 66, 145

estupor............................................................... 74
de Kleine-Levine ............................................ 175

fobias ............................................................... 142
de la piernas inquietas .................................. 175

de Marchiafava-Bignami ................................. 36
insomnio.......................................................... 171
de Rett ............................................................. 135

de Wernicke-Korsakoff.............................. 36, 38
obsesiones...................................................... 144
del Sombrerero loco .................................. 88, 97

quejas somticas ........................................... 155
neurolptico maligno ....................................... 73

trastornos somatomorfos .............................. 155
Situaciones especiales .............................. 195204

Trastornos de la conducta alimentaria ...... 15866
embarazo y lactancia............................. 200201

actitud en la entrevista .................................. 158
llamadas por telfono ................................ 2024

paciente cardipata ....................................... 199

paciente con galucoma ................................. 200

paciente diabtico .......................................... 199

paciente epilptico ......................................... 199

evaluacin familiar ......................................... 162
paciente habitual ............................................ 201

paciente hepatpata ................................ 19798

paciente nefrpata ................................... 19899

insomnio.......................................................... 171
pacientes demandantes de medicacin ..... 202

tratamiento ................................................ 16465
Somnolencia ......................................................... 70
Trastornos de la infancia
Sonambulismo .................................................... 168

agitacin............................................................ 18
Sopor...................................................................... 71
Sueo
apnea del ........................................................ 175

obsesiones...................................................... 145
borrachera del ................................................ 175

Trastornos de personalidad
control de estmulos ...................................... 172

agitacin............................................................ 18
efecto de las benzodiacepinas..................... 174

fases ................................................................ 174

higiene del....................................................... 172

terapia de restriccin ..................................... 172

Suicidio 12029, vase tambin conducta suicida

tipos ........................................................... 24446

Suicidio ampliado ............................................... 245

Sulfametoxazol ................................................... 108

fobias ............................................................... 143
Sydenham, corea de.................................... 69, 143

T obsesiones...................................................... 144
Talio........................................................................ 88
quejas somticas ........................................... 155
Tedium vitae........................................................ 240

Trastornos del estado de nimo
Temperamento ................................................... 246

Terrores nocturnos............................................. 168

fobias ............................................................... 142
Tetrabenacina ....................................................... 47
obsesiones...................................................... 144
Tetraciclinas ........................................................ 108

Trastornos del sueo
Tiamina .......................24, 36, 37, 38, 69, 88, 97, 108

Tifus.................................................................. 69, 88
Traslado del paciente .................................. 21112

Trastorno de ansiedad generalizada ...... 150, 151,

Trastornos disociativos
vase tambin ansiedad alteraciones sensoperceptivas....................... 82
Trastorno de pnico ................................... 150, 151

Trastorno facticio ................................................ 135

Trastorno obsesivo-compulsivo................ 142, 144

infantil .............................................................. 145

Trastornos en la infancia
Trastorno psictico
256
NDICE ANALTICO
Trastornos mentales orgnicos

Tripanosomiasis ................................................... 69
agitacin ............................................................ 16
Tristeza ............ 10619, vase tambin depresin

normal.............................................................. 117
Tuberculosis........................................................ 108

Tumor cerebral ..................................................... 69

U
Ulcus
estupor............................................................... 73
duodenal ......................................................... 160
fobias ............................................................... 141

gstrico............................................................ 160
Unidades psiquitricas penitenciarias ............. 223

Uremia ............................................... 69, 88, 97, 108
insomnio .......................................................... 169
mana secundaria ............................................ 98

V
obsesiones...................................................... 143
Valoracin transcultural............................... 19094
Trastornos por consumo de sustancias
agitacin ............................................................ 17
actuacin en urgencias ................................. 193

explicaciones de la enfermedad mental ..... 193
VIH ......................27, 29, 35, 69, 88, 97, 99, 108, 127

Vincristina............................................................ 108
Violencia ..........................vase tambin agitacin
tipos ................................................................... 12

Vitamina
B12 .................................................. 69, 88, 97, 108
C 108
estupor............................................................... 73
D 161
fobias ............................................................... 142
Vmito.................................................................. 162
W
insomnio .......................................................... 170
mana secundaria ............................................ 99

Wernicke, encefalopata de ................................ 36
obsesiones...................................................... 143
Wernicke-Korsakoff, sndrome de................ 36, 38
Trastornos somatomorfos
Werther, efecto ................................................... 245

Wilson, enfermedad de ................................. 88, 97
tratamiento ...................................................... 156
Tratamiento, rechazo ..................................... 2057
Traumatismo crneo-enceflico................. 69, 108
Y
Trema....................................... 47, 89, 142, 234, 240
Yohimbina ....................................................... 88, 97
Tricobezoar ......................................................... 164
Trimetoprim ......................................................... 108
257
APNDICE I: SNDROMES ESPECFICOS DE CULTURAS

J.J. Carballo Belloso
Amok o mata elap

Descrito en hombres de Malasia. Consiste en un episodio disociativos en que tras un
periodo de rumiacin, el individuo presenta un cuadro heteroagresivo hacia personas y
objetos. Se suele acompaar de ideas de referencia groseras y generalmente est
desencadenado por percibir una pequea seal. La recuperacin se acompaa de
cansancio y amnesia de lo sucedido. Se han descrito casos parecido en Polinesia
(cafard), Puerto Rico (mal de pelea), Navaho (iicha), Laos, Papua Nueva Guinea y
Filipinas.
Niebla mental
Descrito por primera vez en estudiantes de frica occidental, consistente en la
sensacin de cansancio mental, con dificultad para concentrarse, memorizar e incluso
pensar. Se puede acompaar de sntomas ms somticos como dolor de espalda,
cabeza, cuello, visin borrosa.
Dhat
Propio de la cultural oriental, consiste en la preocupacin extrema por la sensacin de
prdida de semen, lo que origina una sintomatologa ansiosa principalmente, a la vez
que cansancio y debilidad. Originalmente fue descrito en la India (existe otro sndrome
parecido en este mismo pas llamado jiryan), aunque de forma parecida se han visto
en Sri Lanka (sukra prameha), China (shenkui).
Falling out o blacking out

Descrito en el Caribe. Caracterizado por episodios se caracterizan por repentino
colapso, sin una alerta previa ni sensaciones de mareo o cefalea acompaantes. Los
ojos de los pacientes suelen estar abiertos, sin embargo los pacientes refieren
imposibilidad para la visin. Los pacientes se dan cuenta de lo que ocurre a su
alrededor, pueden oir y entender las rdenes que se les indique. No obstante, se
sienten imposibilitados para moverse. Podra corresponder a un trastorno conversivo o
a un trastorno disociativo de la DSM-IV.
Enfermedad del fantasma
258
En los indios nativos americanos; es la rumiacin constante de la muerte y el

fallecimiento como consecuencia de haber sido embrujado. Los sntomas son,
principalmente, pesadillas, debilidad, prdida de apetito, sensacin de peligro
inminente, miedo, desorientacin, prdida de conciencia.
Grisi siknis
Propio de los indios Miskito, de Nicaragua. Lo ms llamativo del cuadro es que la
persona que lo sufre comienza a correr sin ninguna finalidad, al igual que ocurre con el
pibloktoq. Otros sntomas son la intensa cefalea e irritabilidad.
Hi-Wa itck
Relacionado con la patologa amorosa, los indios nativos americanos de la tribu de los
Mohave tienen un sndrome, cuyos sntomas consisten en insomnio, nimo depresivo,
falta de apetito e ideas de suicidio en relacin a una separacin de la persona amada
Hsieh-ping
En Taiwan, se describi un periodo de trance en que una persona se supone poseda
de un espritu ancestral, el cual intenta comunicarse con miembros de su familia a
travs del posedo. El estado de trance se caracteriza por un cuadro de estupor, con
temblores en el que se pueden presentar alucinaciones, normalmente visuales y
auditivas.
Hwa-byung o wool-hwa-bung
El sndrome del enfado, en el que lo que se pierde es la capacidad de enfadarse. La
sintomatologa es variopinta, incluye insomnio, anorexia, cansancio, miedo, disforia,
disnea, palpitaciones, dolores inespecficos, sensacin de masa en el epigastrio.
Originario de Corea.
Koro
Sndrome descrito en Malasia, en que el individuo siente como el pene (generalmente
ocurre en varones, en caso de producirse en mujeres son la vulva y los pezones) se va
introduciendo inexorablemente en su cuerpo, esto supone ansiedad e intenso temor,
ya que se supone el pene invaginado produce la muerte. No es extrao que quien lo
sufra tenga lesiones por estiramiento en un intento de contener el avance hacia el
abdomen. Se han descrito casos aislados en Europa y Norteamrica. Otros paises
259
asiticos en que se ha observado este sndrome son en China (suo yang), Assam
(jinjinia bemar) y Tailandia (rok-joo)
Latah
Sndrome ms frecuente en mujeres de mediana edad de Malasia o Indonesia, en que
existe una respuesta exagerada ante una amenaza. La afectacin es principalmente
sobre la motricidad, y se describe ecosntomas (ecolalia y ecopraxia), obediencia
automtica. Hay un estrechamiento de la conciencia. Existen sndromes similares
descritos en otros zonas o pases como Tailandia (bah-tschi, bah-tsi y baah-ji), Japn
(imu), Filipinas (mali-mali y silok) Siberia (amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit, y
menkeiti)
Pibloktoq o histeria rtica

Propia de los esquimales de Groenlandia, se refiere a un episodio disociativo que
trascurre en dos tiempos, una primera, de una media hora de duracin en el que el
individuo (generalmente mujer) presenta un cuadro de excitacin motora, en que se
acta de forma anmala y/o agresiva, que termina de forma tambin repentina en
convulsiones con posterior sopor, que suele durar unas 12-15 horas. Se tiene amnesia
de lo ocurrido. Se describe adems sintomatologa prodrmica de la crisis, en que la
persona est ms irritable.
Qii-gong
Descrito en China, se describe como un episodio agudo, autorrecortado,
caracterizado, por un episodio disociativo, paranoide u otro sntoma psictico que
ocurre a participantes chinos de la prctica del qi-gong. Son especialmente
vulnerables los sujetos que se ven envueltos de forma intensa en esta prctica
cultural.
Sangue dormido
Literalmente sangre dormida, en portugus, se describi en Portugal y Cabo Verde.
Incluye sntomas de dolor, temblor, parlisis, convulsiones, ceguera
Shenjian shuairuo
Descrito en China, es el equivalente al trmino ya en desuso de la neuroastenia.
Incluye sntomas de fatiga mental y fsica, mareos, cefalea y otras algias, dificultad
260
para concentrarse, alteraciones del sueo y prdida de memoria. Otros sntomas que
pueden observarse son: problemas gastrointestinales, disfuncin sexual, irritabilidad y
alteraciones del sistema autonmico.
Shenkui
Tambin descrito en China, se caracteriza por marcados sntomas de ansiedad o
sntomas de pnico que se acompaan de quejas somticas para las cuales no se
demuestran causas fsicas. Estos sntomas incluyen: mareos, dolor de espalda,
fatigabilidad, debilidad generalizada, insomnio, disfunciones sexuales (eyaculacin
precoz o impotencia). Los sntomas son atribuidos a una excesiva prdida de semen
que ocurrira por episodios masturbatorios, emisiones nocturnas o que conformaran
una orina turbia blanca, que es observada por el paciente y que cree que contiene
semen. Esta prdida de semen es temida porque representa la prdida de la esencia
vital. La vida del paciente de este modo, estara amenazada. Similar a dhat y jiryan
(India); y sukra prameha (Sri Lanka).
Shin-byung
Sndrome originario en Corea, est caracterizado por quejas somticas y sntomas de
ansiedad que se siguen de un episodio disociativo o de posesin por espritus
ancestrales.
Shinkeishitsu
Sndrome japons caracterizado por ideas obsesivas, perfeccionismo, ambivalencia,
aislamiento social, neurastenia e hipocondra.
Spell
Estado de trance tpico de los estados del sur de los EE.UU. en el que los pacientes se
comunican con antepasados fallecidos o con espritus. Puede observarse en
ocasiones cambios de personalidad. Son considerados normales en algunas culturas y
no patolgicos. Sin embargo en mbitos clnicos pueden ser entendidos como
episodios psicticos.
Tabanka
Propio de Trinidad, es un cuadro depresivo asociado a una elevada tasa de suicidio
que se observa en maridos abandonados por sus esposas.
261
Taijin kyofusho
Es el sndrome japons ms conocido y que consiste en un miedo intenso a provocar
en los dems una reaccin de desagrado tanto por algn comportamiento del
paciente, como por la presentacin por parte del paciente de caractersticas fsicas
molestas (olor desagradable, expresiones faciales, movimientos). Similar en algunos
aspectos a la fobia social de la clasificacin DSM-IV, est incluido en la Clasificacin
Japonesa de Enfermedades Mentales.
Windigo o witiko
(Indios Algonkian, Noreste de los EEUU, y Este de Cnada) No se encuentra incluido
en DSM-IV. Constituye un famoso sndrome de canibalismo obsesivo, en la actualidad
ha sido evaluado con cierto descrdito. El Windigo sera el resultado de haber
consumido carne humana en situaciones de hambruna. El canbal quedara bajo los
efectos de un embrujo que le obligara a comer ms carne humana as como tambin
a matar seres humanos para alimentarse posteriormente.
Zar
Propio de Etiopa, Somalia, Egipto, Sudn, Irn, algunos pases del Norte de Africa y
de Oriente Medio. Es la experiencia de una posesin espiritual. Los sntomas pueden
incluir episodios disociativos, risas inmotivadas, gritos, golpes en la cabeza contra
alguna pared, cantos o susurros. Los pacientes pueden mostrar tambin apata,
negativa a la ingesta o a la realizacin de las actividades cotidianas as como
desarrollar una relacin de larga duracin con el espritu. Este tipo de comportamiento
puede no ser considerado como patolgico en las reas locales mencionadas.
Expresiones idiomticas culturales que reflejan estrs-distrs:

Ataque de nervios
Es expresado en numerosos pases latinoamericanos, caribeos, as como en Espaa.
Los sntomas ms relevantes incluyen gritos incontrolables, llanto incoercible,
temblores, oleada de calor ascendente desde la regin torcica hacia la cabeza y
heteroagresividad tanto verbal como fsica. El ataque de nervios suele ocurrir tras un
acontecimiento vital estresante generalmente de naturaleza familiar, especialmente el
fallecimiento de un miembro de la familia, pero tambin en procesos de separacin
matrimonial o disputas entre familiares.
262
Mal de ojo
Se utiliza en Espaa y pases hispanoparlantes, expresin se utiliza para indicar la
presencia de una mala fortuna con repercusiones tanto fsicas como sociales
provocadas de un modo mgico por la persona (agente externo) interesada en el
agravio del paciente.
Susto
Es una expresin idiomtica de distrs emocional utilizada fundamentalmente en
pases de Amrica Latina o en regiones donde se concentre poblacin emigrante de
este origen. Supone una enfermedad que guarda una relacin temporal con un suceso
vital traumatizante que origina que el alma abandone el cuerpo y es responsable de
la aparicin de sntomas fundamentalmente de tristeza aunque pueden variar con
elevada frecuencia. La sintomatologa acompaante puede observarse meses o
incluso aos despus de ocurrir el suceso vital precipitante. Es conocida tambin bajo
el nombre de otras expresiones: espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma y chibih
263
APNDICE II: PSICOFRMACOS INTERNACIONALES

L. Giner Jimnez, D. Giner Jimnez
Los pacientes no suelen saber el nombre genrico de las medicaciones que tienen o
han tenido prescritas. De hecho, a veces, ni recuerdan el nombre comercial. Esta
situacin hace que, en muchas ocasiones, el psiquiatra de guardia tenga que invertir
una cantidad de tiempo considerable en intentar descubrir la medicacin que toma o
ha tomado el paciente.
Este proceso se ve an ms dificultado cuando se trata de pacientes extranjeros que
acuden a urgencias, por el cambio de los nombres comerciales de los frmacos de un
pas a otro.
Por ello, este ltimo apndice trata de proporcionar el nombre genrico a travs del
nombre comercial, sea ste espaol o no. Adems se han aadido frmacos retirados
del mercado para poder identificar la medicacin usada en la historia del enfermo.
Se han omitido las formas de presentacin de larga duracin (Retard -R-, extended
release -XR-, controlled release -CR-, depot, acufase, etc) si tenan el mismo
nombre comercial. En los frmacos con varios compuestos se ha tratado de incluir
entre parntesis la composicin aadida.
Esta lista no debe ser considerada exhaustiva de todos los nombres comerciales de
todos los pases del mundo. Debe ser utilizada como un instrumento orientativo de los
principales nombres comerciales que adoptan las molculas.
En cursiva aparece el nombre comercial, si esta subrayado significa que con ese
nombre tambin est disponible en Espaa. En algunos casos existen dos nombre
comerciales idnticos con molculas distintas, en estos casos se ha incluido entre
parntesis el o los pases donde as se denomina, se entiende que en el otro nombre
comercial predomina en el resto de pases.
282 Mep: meprobamato con Actazine: piperacetazina Adderall: anfetamina con

aspirina, cafeina y codeina Actebral: ciprodenato dextroanfetamina
40 Winks: difenhidramina Acticinco: deanol con vitaminas Adepril: amitriptilina
Abflex: doxilamina con paracetamol, Actomol: nebamazina Adepsique: perfenazina con
cafeina y codeina Acugesil: meprobamato con diazepam
Abiadin: doxilamina compuesto paracetamol y codeina Adifax: dexfenfluramina
Abilify: aripiprazol Acuilix: moclobemida Adipamin: dexfenfluramina
Abilitat: aripiprazol Acupam: nefopam Adiparthrol: anfetamina con
Absenor: valproato Acurate: doxilamina con dexanfetamina
Absint: flunitrazepam paracetamol, cafeina y codeina Adipex: fentermina
Abstem: carbimida Adapin: doxepina Adipex-P: fentermina
Aclonium: gabapentina Adco-Dol: doxilamina con Adipomin: fenfluramina
Acordin: diazepam con isosorbide paracetamol, cafeina y codeina Adiposetten N: catinona
Acrisuxin: etosuximida Adipress: clonidina
264
Adistop: catinona Amilit: amitriptilina Antilirium: fisostigmina

Adlone: exifona Aminazins: clorpromazina Antiobes: fenproporex
Adofen: fluoxetina Amineurin: amitriptilina Antisacer: fenitoina
Adphen: fendimetrazina Aminotrophylle: piracetam Antoderin: oxazepam
Adumbran: oxazepam Amioxid: amitriptilina Anxanil: hidroxizina
Afeksin: fluoxetina Amitrex: amisulpride Anxicalm: diazepam
Affectine: fluoxetina Amitrip: amitriptilina Anxidin: clorazepato
Affex: fluoxetina Amitriptilin: amitriptilina Anxiocalm: bromazepam
Agedal: noxiptilina Amitriptylin: amitriptilina Anxiolam: buspirona
Agradil: veralipride Amitriptylinum: amitriptilina Anxiolit: oxazepam
Agreal: veralipride Amitrol: amitriptilina Anxiolit Plus: oxazepam con
Agretol: carbamazepina Amitrptyline: amitriptilina benactizina
Agyrax: hidroxizina con mezoclina Amizepin: carbamazepina Anxiolix: oxazepam
AH 3 N: hidroxizina Amizol: amitriptilina Anxipress-D: amitriptilina con
Aiglonyl: sulpiride Amorphan: catinona perfenazina
Ajan: nefopam Amotril: camazepam Anxira: lorazepam
Akamon: bromazepam Ampamet: aniracetam Anxirex: bromazepam
Akarin: citalopram Amphedrine-M: levanfetamina Anxirid: alprazolam
Akineton: biperideno Amplictil: clorpromazina Anxiron: buspirona
Akitan: biperideno AN 1: anfetaminilo Anxon: ketazolam
Aktedron: anfetamina Anacervix: piracetam Anxyrex: bromazepam
Akton: cloxazolam Anaethyl: disulfiram Aolept: periciazina
Alapryl: halazepam Anafranil: clomipramina Aotal: acomprosato
Alased: haloperidol Anatensol: flufenazina Aparkane: trihexifenidilo
Albego: camazepam Ancholactil: clorpromazina Apaurin: diazepam
Albium: lorazepam Andaxin: meprobamato Apetinil Depo: etilanfetamina
Alboral: diazepam Anervan: meprobamato con Apilepsin: valproato
Alcas: minaprina ergotamina, cafeina y clorciclizina Apisate: dietilpropion con
Alcelam: alprazolam Anetin: levocarnitina anfepramona y vitaminas
Alchera: zopiclona Aneural: maprotilina Apo-Alprax: alprazolam
Aldazine: tioridazina Aneurol: diazepam Apo-Chlorax: clordiazepoxido con
Aldosomnil: lormetazepam Anexate: flumazenil clidinio
Alebran: piritinol Angilol: propranolol Apodorm: nitrazepam
Alemoxan: clozapina Anoran: anfepramona con Apokinon: apomorfina
Alepam: oxazepam fendimetrazina Apollonset: diazepam
Alergy Elixir: difenhidramina Anorex (Francia): anfepramona con Apomine: apomorfina
Alertec: modafinilo dietilpropion Aponal: doxepina
Alertonic: pipradol Anorex (USA): fendimetrazina Apo-Oxepam: oxazepam
Alimoral: sulpiride Anorfin: buprenorfina Apo-Triazo: triazolam
Aliseum: diazepam Anosedil: lorazepam Apo-Trimex: trihexifenidilo
Alival: nomifensina Anpress: alprazolam Apo-Trimip: trimipramina
Alka-Seltzer Plus: doxilamina con Anquil: benperidol Apox: alprazolam
paracetamol y pseudoefedrina Anseren: ketazolam Apozepam: diazepam
Allegron: nortriptilina Ansial: buspirona Appetrol: catinona
Aller-Aide: difenhidramina Ansilan: medazepam Apsolol: propranolol
Allerdryl: difenhidramina Ansilive: diazepam Apydan: oxcarbacepina
Aller-eze: difenhidramina Ansilor: lorazepam Ardeyceryl: piritinol
Allergan: difenhidramina Ansiolin: diazepam Ardeytropin: triptofano
Allergina: difenhidramina Ansiowas: meprobamato Arem: nitrazepam
AllerMax: difenhidramina Ansised: buspirona Aremis: sertralina
Allernix: difenhidramina Ansiten: buspirona Aricept: donepezilo
All-Night Cold Formula : doxilamina Ansium: diazepam Arima: moclobemida
con paracetamol y pseudoefedrina Ansium Lesvi: sulpiride con Aripax: lorazepam
Almazine: lorazepam diazepam Aristo: hiperico
Alnax: alprazolam Ansius: medazepam Aristoforat: hiperico
Alodorm: nitrazepam Anta: lorazepam Arkocapsulas Hiperico: hiperico
Alopam: oxazepam Antabus: disulfiram Arminol: sulpiride
Aloperidin: haloperidol Antabuse: disulfiram Arol: moclobemida
Alpralid: alprazolam Antafit: carbamazepina Aropax: paroxetina
Alpraz: alprazolam Antalon: pimozida Arpicoline: prociclidina
Alprox: alprazolam Antapentan: fendimetrazina Artan: trihexifenidilo
Alsadorm: doxilamina Antarol: propranolol Artane: trihexifenidilo
Altinil: tiazesim Antaxone: naltrexona Arzepam: diazepam
Altruline: sertralina Antelepsin: clonazepam Asamid: etosuximida
Alupram: diazepam Anten: doxepina Asendin: amoxapina
Alzam: alprazolam Antenex: diazepam Asendis: amoxapina
Alzelam: alprazolam Anti Anorex Triple: deanol con Asepin: triazolam
Alzolam: alprazolam vitaminas Asic: doxilamina con diciclomina y
Alzon: alprazolam Antiadipositum X-112 S: catinona piridoxina
Ama: clorpromazina compuesto Anticholium: fisostigmina Asmorax: hidroxizina con efedrina
Ambien: zolpidem Anticol: disulfiram Aspam: diazepam
Amilande: amisulpride Antidep: imipramina Aspaserine B6: diazepam
Amilin: amitriptilina Antideprin: imipramina Assival: diazepam
265
Astramorph PF: morfina Bentapam: diazepam Bromazephar: bromazepam

Astrid: fluoxetina Benylan: difenhidramina Bromidem: bromazepam
Astyl: deanol Benylen Paediatric: difenhidramina Bromidol: bromperidol
Atarax: hidroxizina Benylin: difenhidramina Bromopirin: sulpiride con
Atarviton: diazepam Benylin Antihistamincum: bromazepam
Atazina: hidroxizina difenhidramina Brozam: bromazepam
Atd: fluoxetina Benzedrex: propilhexedrina Brozepax: bromazepam
Atemperator: valproato Benzopin: diazepam Bunil: melperona
Atensine: diazepam Benzotran: oxazepam Buprenex: buprenorfina
Aterax: hidroxizina Benzyme: diazepam Buprex: buprenorfina
Athymil: mianserina Berkolol: propranolol Burondal: buprenorfina
Ativan: lorazepam Besitran: sertralina Buronil: melperona
Atractil: dietilpropion y anfepramona Bespar: buspirona Busansil: buspirona
Atretol: carbamazepina Betachron: propranolol Buscalm: buspirona
Attenta: metilfenidato Betadipresan: propranolol con Buscalma: buspirona
Attentil: fipexida hidralazina Busp: buspirona
Audicalm: pimetixeno Betadur CR: propranolol Buspar: buspirona
Audilex: clorazepato Betamaks: sulpiride Buspimen: buspirona
Audium (Grecia): diazepam Betamed: diazepam con bupranol Buspirol: buspirona
Aurantin: fenitoina Beta-Nephral: propranolol con Buspisal: buspirona
Aurorex: moclobemida hidroclorotiazida Busponil: buspirona
Aurorix: moclobemida Beta-Prograne: propranolol Busrin: buspirona
Auscap: fluoxetina Betaprol: propranolol Buteridol: haloperidol
Autonic: cafeina Betapyn: doxilamina con Butix: difenhidramina
Avan-Aban: idebenona paracetamol, cafeina y codeina Bydramine Cought: difenhidramina
Avant: haloperidol Betasleep: difenhidramina Caffedrine: cafeina
Avanza: mirtazapina Beta-Tablinen: propranolol Caladryl D: difenhidramina
Aventyl: nortriptilina Betathiazid: propranolol con Calmaril: tioridazina
Avigilen: piracetam hidroclorotiazida y triamtereno Calmaven: diazepam
Avlocardyl: propranolol Beta-Timelets: propranolol Calmday: nordazepam
Avoxin: fluvoxamina Beta-Turfa: propranolol con Calmepam: bromazepam
Awepam: medazepam hidroclorotiazida Calmex: difenhidramina
Axonyl: piracetam Betavel: cloxazolam Calmixene: pimetixeno
Axoren: buspirona Bialzepam: diazepam Calmociteno: diazepam
Azaphen: pipofezina Bicarnesine: levocarnitina Calmoflorine: sulpiride
Azene: clorazepato Bikalm: zolpidem Calmogenol: lorazepam
Azepa: carbamazepina Bilarcil: metrifonato Calmoplex: hidroxizina con
Azepal: carbamazepina Biocarn: levocarnitina propifenazona y codeina
Azona: trazodona Bioglan Stress-Relax: hiperico Calmpose: diazepam
Azor: alprazolam Bioperidolo: haloperidol Calmydone: doxilamina con
Azutranquil: oxazepam Bioxetin: fluoxetina etafedrina e hidrocona
Bacarate: fendimetrazina Biphetamine: anfetamina Camcolit: litio
Ban Pain: meprobamato con cafeina Biron: buspirona Campral: acomprosato
y codeina Biscasil: clorpromazina Cantor: minaprina
Banobese: fentermina Biston: carbamazepina Caprilate: litio compuesto
Banophen: difenhidramina Bolvidon: mianserina Capros: morfina
Barbihydan: fenitoina Bonanoti: difenhidramina Caprysin: clonidina
Barclyd: clonidina Bondormin: brotizolam Captagon: fenetilina
Barnetil: sultopride Bonifer: piritinol Carba: carbamazepina
Barnetyl: sultopride Bonifer B6: piritinol con piridoxina Carbabeta: carbamazepina
Barnotil: sultopride Bonserin: mianserina Carbaflux: carbamazepina
Barokaton: dietilaminoetanol Bontril: fendimetrazina Carbagamma: carbamazepina
compuesto Bonumin: dietilpropion y Carbalan: carbamazepina
Barpil: buspirona anfepramona Carbapin: carbamazepina
Beconerv neu: flurazepam Bortalium: diazepam Carbatrol: carbamazepina
Bedorma: difenhidramina Bovix simple: pimetixeno Carbazene: carbamazepina
Bedranol: propranolol Braintop: piracetam Carbazep: carbamazepina
Belidorm: nitrazepam Branigen: levocarnitina Carbazina: carbamazepina
Belivon: risperidona Brantor: minaprina Carbi: carbamazepina
Belix: difenhidramina Braxil: clordiazepoxido compuesto Carbium: carbamazepina
Belloform: catinona Brazepam: bromazepam Carbolim: litio
Belpax: amitriptilina Brezal: colina-l-alfoscerato Carbolit: litio
Belseren: clorazepato Briantum: delorazepam Carbolith: litio
Bena-D: difenhidramina Bridel: bromperidol Carbolitium: litio
Benadryl: difenhidramina Briscopyn: meprobamato con Carbymal: carbamazepina
Benahist: difenhidramina paracetamol, codeina y cafeina Cardiblok: propranolol
Ben-Allergin: difenhidramina Britajet: apomorfina Cardilac: flufenazina
Benocten: difenhidramina Broflex: trihexifenidilo Cardimax: propranolol
Benoject: difenhidramina Bromalex: bromazepam Cardinol: propranolol
Benperidols: benperidol Bromam: bromazepam Cardiostenol: morfina compuesto
Benpine: clordiazepoxido Bromazanil: bromazepam Cardispare: propranolol
Benpon: nortriptilina Bromaze: bromazepam Cariba: doxilamina compuesto
Benshexol: trihexifenidilo Bromazep: bromazepam Carmapine: carbamazepina
266
Carnitene: levocarnitina Clonex: clonazepam Dazine: tioridazina

Carnitor: levocarnitina Clonisin: clonidina Deadyn: pemolina con glutamina
Carpaz: carbamazepina Clonistada: clonidina Deanxit: flupentixol con melitraceno
Carpin: carbamazepina Clopax: clobazam Debrum: medazepam con
Carpine: carbamazepina Clopixol: zuclopentixol trimebutina
Carzepine: carbamazepina Clopress: clomipramina Debrumyl: deanol con heptaminol
Casbol: paroxetina Clopsine: clozapina Deca: flufenazina
Cassadan: alprazolam Cloraxena: clorazepato Decafen: flufenazina
Castilium: clobazam Clordezalin: clorpromazina Decazate: flufenazina
Catadinin: clonidina Clostedal: carbamazepina Decentan: perfenazina
Catapres: clonidina Cloxam: cloxazolam Defanyl: amoxapina
Catapresan: clonidina Cloxan: clorprotixeno Defekton: carpipramina
Catorid: prolintano Clozan: clotiazepam Defobin: clordiazepoxido
Catovit: prolintano con vitaminas Clozaril: clozapina Deftan: lofepramina
Catron: feniprazina Coaxil: tianeptina Degranol: carbamazepina
Cavodil: feniprazina Codral Tension Headache: Dehidrobenzoperidol: droperidol
Cedrol: zolpidem doxilamina con aspirina y codeina Dehydrobenzoperidol: droperidol
Celamine: imipramina Coffee Break: cafeina Delectil: colina-l-alfoscerato
Celexa: citalopram Cogentin: tacrina Delepsine: valproato
Celontin: mesuximida Cogmine: fisostigmina Delgamer: dietilpropion y
Celupan: naltrexona Cognex: tacrina anfepramona
Cenilene: flufenazina Collodyne: morfina con caolin Delgian: maprotilina
Centedrin: metilfenidato Colme: carbimida Delpral: tiaprida
Centramina: anfetamina Comital L: fenitoina con fenobarbital Demadan: nordazepam
Centrax: prazepam Compendium: bromazepam Demetrin: prazepam
Centrohenoxin: meclofenoxato Complutine: diazepam Demolox: amoxapina
Cepacol: doxilamina con cetilpiridina Comprimes Somniferes S: Deniban: amisulpride
Cerastabon: idebenona difenhidramina Denion: diazepam
Cerebroforte: piracetam Comprimes Somniferes 533: Denubil: deanol con vitaminas
Cerebrol: dietilaminoetanol difenhidramina Depacon: valproato
Cerebropan: piracetam Conazine: perfenazina Depade: naltrexona
Cerebrosteril: piracetam Concerta: metilfenidato Depakene: valproato
Cerebryl: piracetam Concordia: protriptilina Depakin: valproato
Ceredor: levocarnitina Concordin: protriptilina Depakine: valproato
Cereen: haloperidol Concordine: protriptilina Depakote: valproato
Cerepar: piracetam Conflictan: oxaflozano Depalept Chrono: valproato
Cerigamma: piritinol Consonar: brofaromina Depamag: valproato
Cerson: nitrazepam Contamex: ketazolam Depamide: valpromida
Cerutil: meclofenoxato Contemnol: litio Deparkin: valproato
Cesradyston: hiperico Control: lorazepam Depas: etizolam
Cesran: hiperico Convulex: valproato Depex: sulpiride
Cetam: piracetam Convulsofin: valproato Depixol: flupentixol decanoato
Cetrexin: meclofenoxato Coreminal: flutazolam Deprakine: valproato
Championyl: sulpiride Coritrat: meprobamato compuesto Depral: sulpiride
Chlobax: clordiazepoxido compuesto Corium: clordiazepoxido con clidinio Depramine: imipramina
Chloractil: clorpromazina Cosmoxin: piracetam Depraser: etoperidona
Chlorazin: clorpromazina Creanol: propranolol Deprax: trazodona
Chloropect: morfina con caolin Cremin: clospipramina Deprax (Brasil): fluoxetina
Chlorpromanyl: clorpromazina Crisomet: lamotrigina Deprelio: amitriptilina
Chlorpromed: clorpromazina Cryoval: valproato Deprenon: fluoxetina
Ciatyl-Z: zuclopentixol Cuxabrain: piracetam Depressase: maprotilina
Ciclofalina: piracetam Cyclimorph: morfina compuesto Deprex: fluoxetina
Cidoxepin: doxepina Cyclodol: trihexifenidilo Deprexan: desipramina
Cincofarm: oxitriptan l5h-triptofano Cylert: pemoline Deprexin: fluoxetina
Cipaxil: delorazepam Cymbalta: duloxetina Deprilept: maprotilina
Cipralex: escitalopram Cymerion: zolpidem Deprimil: lofepramina
Cipram: citalopram Cypromin: roliciprina Deprimyl: lofepramina
Cipramil: citalopram Cyrpon: meprobamato Deprinocte: estazolam
Cisordinol: zuclopentixol Daforin: fluoxetina Deproic: valproato
Citinoides: litio compuesto Dalcipran: milnacipran y midalcipran Deprol: meprobamato con
Clarmyl: clobazam Dalmadorm: flurazepam benactizina
Cledial: medifoxamina Dalmane: flurazepam Deproxin: fluoxetina
Clemental: tiaprida Dalparan: zolpidem Depsin: mianserina
Cleregil: deanol Dapaz: meprobamato Deptram: bromazepam
Cleveral: piracetam Dapotum: flufenazina Deptran: doxepina
Clindex: clordiazepoxido con clidinio Daprimen: amitriptilina Deracyn: adinazolam
Clindorm: meprobamato con Darkene: flunitrazepam Deralin: propranolol
aceprometazina Darleton: sulpiride Dermamycin: difenhidramina
Clofekton: clocapramina Dartal: tiopropazato Dermodrin: difenhidramina
Clofranil: clomipramina Dartalan: tiopropazato Deroxat: paroxetina
Clonapam: clonazepam Daruma: idebenona Desconex: loxapina
Clonazepamum: clonazepam Datolam: zopiclona Desentol: difenhidramina
Clonazine: clorpromazina Davedax: reboxetina Desidox: doxepina
267
Desidoxepin: doxepina Diphenhist: difenhidramina Dopress (Nueva Zelanda):

Desifluvoxamin: fluvoxamina Diphenylan: fenitoina dosulepina
Desimian: mianserina Diphydan: fenitoina Doral: quazepam
Desiperiden: biperideno Dipiperon: pimpamperona Dorken: clorazepato con piridoxina y
Desisulpid: sulpiride Diplexil: valproato ac. hidroxibutirico
Desitriptylin: amitriptilina Dipondal: dexfenfluramina Dorm: lorazepam
Desoxyn: metilanfetamina Diposef: clorazepato Dormacil: doxilamina
Desoxyne Gradumet: metanfetamina Dipot: clorazepato Dormalin: quazepam
Desyrel: trazodona Dipromal: valproato Dormalon: nitrazepam
Detoxergon: taurina compuesto Diprozin: valpromida Dormapam: temazepam
Devidon: trazodona Dipsan: carbimida Dormarex 2: difenhidramina
Dexamin (Noruega): anfetamina Dipterex: metrifonato Dorme: quazepam
Dexamin (Suiza): dextroanfetamina Directim: amineptina Dormex: difenhidramina
Dexanfetamine: anfetamina Discimer: trifluoperazina Dormicum: midazolam
Dexedrine: dextroanfetamina Disfil: fenitoina con fenobarbital Dormidina: doxilamina
Dextrosat: dextroanfetamina Disopam: diazepam Dormigoa N: difenhidramina
Diaceplex: diazepam con piridoxina Disophrol: catinona Dormilfo N: meprobamato con
Diaceplex: diazepam Distedon: diazepam con clidinio secbutabarbital
Diaceplex simple: diazepam Distensan: clotiazepam Dormin DPH: difenhidramina
Dialar: diazepam Distonium: meprobamato compuesto Dormiphen: difenhidramina
Dialudon: diazepam con fenitona Distraneurine: clometiazol Dormodor: flurazepam
Diapam: diazepam Distranurin: clometiazol Dormonoct: loprazolam
Diapanil: diazepam Dital: fendimetrazina Dormo-Puren: nitrazepam
Diapatol: amitriptilina con Ditenate: doxilamina con etafedrina e Dormplus: difenhidramina
clordiazepoxido hidrocona Dormutil N: difenhidramina
Diapine: diazepam Diutensat comp: propranolol con Dospan: doxilamina con dietilpropion
Diaquel: diazepam hidroclorotiazida y triamtereno Dothapax: dosulepina
Diastat: morfina con diazepam Divial: lorazepam Dothep: dosulepina
Diatex: diazepam Divinal Seda: hiperico Doval: diazepam
Diaxelong: diazepam Dixarit: clonidina Doxal: doxepina
Diaz: diazepam Dixeran: melitraceno Doxedyn: doxepina
Diazemuls: diazepam Dixibon: sulpiride Doxised: doxilamina
Diazep: diazepam Dizac: diazepam Doxypol: cafeina
Dibondrin: difenhidramina Dizan: diazepam Doxysom: doxilamina
Dicel: fenproporex Dizolam: alprazolam Dozic: haloperidol
Dicepin B6: diazepam con piridoxina Dobacen: difenhidramina Dozile: doxilamina
Diclectin: doxilamina con piridoxina Dobesin: dietilpropion y D-Pam: diazepam
Didrex: benzfetamina anfepramona Draganon: aniracetam
Dienpax: diazepam Dobesix: diazepam compuesto Drazine: fenoxipropazina
Diesan: fluoxetina Dobren: sulpiride Drenian: diazepam
Dietene: catinona Dobupal: venlafaxina Drepatil: difenhidramina
Dietil: dietilpropion y anfepramona Docidrazin: propranolol con Dresent: sulpiride
Difetoin: fenitoina bendroflumetiazida e hidralazina Dridol: droperidol
Difilina: hidroxizina con formoterol Dociretic: propranolol con Drimpam: alprazolam
Digassim: fluoxetina bendroflumetiazida Droleptan: droperidol
Digton: sulpiride Dociteren: propranolol con Droperidols: droperidol
Di-Hydan: fenitoina hidroclorotiazida y triamtereno Ducene: diazepam
Dihydral: difenhidramina Dociton: propranolol Duebien: doxilamina
Dihydrex: difenhidramina Dociton Dytide H: propranolol Dumirox: fluvoxamina
Dilantin: fenitoina compuesto Dumolid: nitrazepam
Diligan: hidroxizina con meclonizina Dogmatil: sulpiride Dumozolam: triazolam
y ac. nicotnico Dogmatyl: sulpiride Dumyrox: fluvoxamina
Dima: nitrazepam Dolcontin: morfina Duna: pinazepam
Dimaestad: deanol con risataurum Dolerax: doxilamina compuesto Duradiazepam: diazepam
Dima-Fen: fenfluramina Dolestan: difenhidramina Duralith: litio
Dimetapp: doxilamina con Dolmatil: sulpiride Duramorph: morfina
bronfeniramina Dolodens: hidroxizina con Duranol: propranolol
Diminex Balsamico: clorpromazina propifenazona y codeina Duraperidol: haloperidol
con codena Dolphine: metadona Durapitrop: piracetam
Dimiprol: meprobamato compuesto Domar: pinazepam Durazanil: bromazepam
DINAC: diazepam Domical: amitriptilina Durazepam: oxazepam
Dinalexin: fluoxetina Dominal: protipendil Durazolam: lorazepam
Dinerfen: piritinol Dominans: nortriptilina con Duromine: fentermina
Dinintel: clobenzorex flufenazina Durvitan Retard: cafeina
Dintoina: fenitoina Domnamid: estazolam Dutonin: nefazodona
Dintoinale: fenitoina con fenobarbital Donamet: ademetionina Dynablok: propranolol
Dintospina: anfetamina compuesto Doneurin: doxepina Dynalert: pemoline
Diocalm: morfina compuesto Donix: lorazepam Dynapam: diazepam
Diphamine: difenhidramina Donormyl: doxilamina Dyrexan-OD: fendimetrazina
Diphantoin Z: fenitoina Doparid: tiaprida Dysto-Lux: hiperico
Diphantoine: fenitoina Dopin: dosulepina Dytuss: difenhidramina
Diphedan: fenitoina Dopress: dotiepina Dyxol: metrifonato
Diphen AF: difenhidramina Eatan N: nitrazepam
268
Ecatril: dibenzepina Equazine M: meprobamato con Fasupond: catinona

Eclorion: sulpiride aspirina Faustan: diazepam
Edronax: reboxetina Equilid: sulpiride Faverin: fluvoxamina
Edym: diazepam compuesto Equilium: tiaprida Felicium: fluoxetina
Eetless: catinona Equinorm: clomipramina Felis: hiperico
Efectin: venlafaxina Equipertine: oxipertina Felison: flurazepam
Efektolol: propranolol Equitam: lorazepam Fenactil: clorpromazina
Efexor: venlafaxina Equlibrin: amitriptilina n-oxido Fentazin: perfenazina
Effexor: venlafaxina Ergenyl: valproato Fentrane: fenfluramina
Effilone: dimepropion y Ergocalm (Alemania): lormetazepam Fenured: fenfluramina
metanfepramona Ergocalm (Austria): lorazepam Fenytoin: fenitoina
Effiplem: buspirona Eridan: diazepam Feraken: moclobemida
Eglonyl: sulpiride Erispam: fludiazepam Fevarin: fluvoxamina
Ekilid: sulpiride Erocap: fluoxetina Fidelan: sulpiride
Elavil: amitriptilina Erodium: bromperidol Finedal: clobenzorex
Elavil Plus: amitriptilina con Esbelcaps: diazepam con fentermina Finibron: buprenorfina
perfenazina Esbericum: hiperico Finlepsin: carbamazepina
Elbrol: propranolol Escudil: diazepam Fiorinal: doxilamina con aspirina,
Elcarnitol: levocarnitina Esertia: escitalopram cafeina y butabital
Elcrit: clozapina Esilgan: estazolam Fisostin: fisostigmina
Elenium: clordiazepoxido Esipiride: sulpiride Fitzecalm: carbamazepina
Eliwel: amitriptilina Eskalith: litio Flaracantyl: tioridazina
Elopram: citalopram Eskazine: trifluoperazina Flatistine: levocarnitina
Elperil: tioridazina Espa-Dorm: zopiclona Flavis: piracetam
Elroquil N: hidroxizina Espalepsin: carbamazepina Flavoxil: fluvoxamina
Elum: cloxazolam Esparon: alprazolam Flexeril: ciclobenzaprina
Emdalen: lofepramina Esperal: disulfiram Flonital: fluoxetina
Emergent-Ez: diazepam con Establix: buspirona Flor: fenfluramina
pentazozina Estizol: piritinol Floxyfral: fluvoxamina
Emesan: difenhidramina Ethipam: diazepam Fluanxol: flupentixol decanoato
Emeside: etosuximida Ethipramine: imipramina Fluctin: fluoxetina
EN: delorazepam Ethymal: etosuximida Fluctine: fluoxetina
Enarax: hidroxizina con Etiltox: disulfiram Fludecate: flufenazina
oxifenciclimina Etomal: etosuximida Flufenan: flufenazina
Encefabol: piritinol Etomine: clotiapina Flulium: clorazepato
Encephabol: piritinol Etonin: etoperidona Flumed: fluoxetina
Encetrop: piracetam Etrafon: amitriptilina con perfenazina Fluneurin: fluoxetina
Encorate: valproato Etumin: clotiapina Fluni OPT: flunitrazepam
End Pain: meprobamato compuesto Etumina: clotiapina Flunimerck: flunitrazepam
Endep: amitriptilina Etumine: clotiapina Fluninoc: flunitrazepam
Enerbol: piritinol Euchon: propranolol compuesto Flunipam: flunitrazepam
Enfadar: nefazodona Eufor: fluoxetina Flunitrax: flunitrazepam
Enimon: sulpiride Euhypnos: temazepam Flunox: flurazepam
Ensidon: opipramol Euipnos: temazepam Fluocim: fluoxetina
Enterodyne: morfina con sales Eunerpan: melperona Fluohexal: fluoxetina
Enterosan: morfina con caolin y Eunoctin: nitrazepam Fluox: fluoxetina
belladona Eupsy Mite: etoperidona Fluoxac: fluoxetina
Entumin: clotiapina Eurosan: diazepam Fluoxemerck: fluoxetina
Epanutin: fenitoina Eurozepam: medazepam Fluoxeren: fluoxetina
Epial: carbamazepina Eutimil: paroxetina Fluoxibene: fluoxetina
Epiject: valproato Eutimox: flufenazina Fluoxifar: fluoxetina
Epikur: meprobamato Eutonyl: pargilina Fluoxin: fluoxetina
Epilan: mefetionina Eutron: pargilina Fluoxine: fluoxetina
Epilan D: fenitoina Evacalm: diazepam Fluox-Puren: fluoxetina
Epilantin: fenitoina con fenobarbital Evadyne: butriptilina Flupam: flunitrazepam
Epilantine: fenitoina Eventin: propilhexedrina Flupidol: penfluridol
Epilim: valproato Everiden: valproato Fluscand: flunitrazepam
Epimaz: carbamazepina E-Vista: hidroxizina Fluserin: flunitrazepam
Epimid: fensuximida Exan: buspirona Flusol: fluoxetina
Epimorph: morfina Exelon: rivastigmina Fluspi: fluspirideno
Epinat: fenitoina Exostrept: fluoxetina Flutan: flutoprazepam
Epipropane: anfetamina con Exphobin N: meprobamato Flutepam: flurazepam
fenobarbital Exponcit N: catinona Flutin: fluoxetina
Epitol: carbamazepina Fabolergic: difenhidramina Flutine: fluoxetina
Epitomax: topiramato Falagan: fenproporex Flutratz: flunitrazepam
Epival: valproato Falli-Lepsin: catinona Flutraz: flunitrazepam
Epromate: meprobamato con Faltium: veralipride Fluval: fluoxetina
aspirina Fardalan: sulpiride Fluvoxadura: fluvoxamina
Eptadone: metadona Fargenor: clordiazepoxido con Flux: fluoxetina
Equagesic: meprobamato con clidinio Fluxadir: fluoxetina
aspirina Farmin: diazepam Fluxene: fluoxetina
Equanil: meprobamato Fastin: fentermina Fluxet: fluoxetina
Equasym: metilfenidato Fastium: diazepam compuesto Fluxetil: fluoxetina
269
Fluxetin: fluoxetina Haemiton: clonidina Hypnodorm: flunitrazepam

Fluxonil: fluoxetina Halbmond: difenhidramina Hypnor: flunitrazepam
Fluxtantin: fluoxetina Halcion: triazolam Hypnorex: litio
Fluzac: fluoxetina Haldol: haloperidol Hypnovel: midazolam
Fluzine: flufenazina Half Beta-Prograne: propranolol Hyrexin: difenhidramina
Focalin: metilfenidato Half Inderal: propranolol Hyzine: hidroxizina
Foille: trifluoperazina Halomed: haloperidol Idalprem: lorazepam
Fokalepsin: carbamazepina Haloneural: haloperidol Idalprem (Portugal): lormetazepam
Fondur: fluoxetina Halo-P: haloperidol Idom: dosulepina
Fontex: fluoxetina Haloper: haloperidol Iktorivil: clonazepam
Fonzac: fluoxetina Haloperidol: haloperidol Ilman: flunitrazepam
Forit: oxipertina Haloperil: haloperidol Imap: fluspirideno
Forpyn: doxilamina con paracetamol Haloperin: haloperidol Imavate: imipramina
y codeina Halopol: haloperidol Imepas: diazepam
Fortunan: haloperidol Haricon: haloperidol Imeson: nitrazepam
Frenactil: benperidol Haridol: haloperidol Imipramin: imipramina
Frenolon: metofenazina Harmomed: dosulepina con Imiprex: imipramina n-oxido
Freudal: diazepam diazepam Imiprmiin: imipramina
Frisium: clobazam Harmosin: melperona Imoclone: zopiclona
Frisium: clobazam Haustin: pimetixeno Imovane: zopiclona
Froidir: clozapina Havlane: loprazolam Imozop: zopiclona
Frontal: alprazolam Helarium: hiperico Impril: imipramina
Frosinor: paroxetina Helex: alprazolam Impromen: bromperidol
Frosnor: paroxetina Helfercin: meclofenoxato Imp-Tab: imipramina
Fugoa: catinona Helogaphen: clordiazepoxido Inapetyl: benzfetamina
Futuran: hiperico Hemineurine: clometiazol Inapsin: droperidol
Fysostigmin: fisostigmina Heminevrin: clometiazol Inapsine: droperidol
Gabacet: piracetam Hemipralon: propranolol Incital: mefenorex
Gabil: clordiazepoxido compuesto Heptadon: metadona Inderal: propranolol
Gamanil: lofepramina Herbaneurin: hiperico Inderetic: propranolol con
Gamibetal Plus: diazepam con Hermolepsin: carbamazepina bendroflumetiazida
buxamina Herphonal: trimipramina Inderex: propranolol con
Gamonil: lofepramina Hevert-Dorm: difenhidramina bendroflumetiazida
Garoin: fenitoina con fenobarbital Hexafene: hidroxizina con benclizina Inderide: propranolol con
Gastrised: meprobamato compuesto Hexalid: diazepam hidroclorotiazida
Gastrodyn: diazepam compuesto Hialazam: oxazolam Indobloc: propranolol
Gastrolen: clordiazepoxido con Hibernal: clorpromazina Indoblok: propranolol
clidinio Hidantoina: fenitoina Indormyl: brotizolam
Gemeril: melperona Hiperican: hiperico Infumorph: morfina
Genahist: difenhidramina Hiperilex: pemoline Innovart: droperidol con fentanilo
Genite: doxilamina con paracetamol, Hipnodane: quazepam Inofal: sulforidazina
dextrometorfan y pseudoefedrina Hipnosedon: flunitrazepam Inoval: droperidol con fentanilo
Genogris: piracetam Hipranol: propranolol Insidon: opipramol
Gen-xene: clorazepato Histaler: difenhidramina Insom: flunitrazepam
Geodon: ziprasidona Histaxin: difenhidramina Insoma: nitrazepam
Geram: piracetam Histergan: difenhidramina Insomnal: difenhidramina
Geratam: piracetam Histilos: hidroxizina con meclonizina Insomnin: nitrazepam
Geratar: hidroxizina con meclozina, y ac. nicotnico Integrin: oxipertina
inositol y vitaminas Hoggar N: doxilamina Intermigram: propranolol
Gerax: alprazolam Hogpax: amperozida Intrasil: sulpiride
Gericarb: carbamazepina Hopacem: mianserina Ionamin: fentermina
Gerodorm: cinolazepam H-Tab: haloperidol Ipersed: nitrazepam
Gerozac: fluoxetina Huberplex: clordiazepoxido Ipnovel: midazolam
Gewakalm: diazepam Humoryl: toloxatona Ipsatol: biperideno
Gewodin: famprofazona Hydantal: mefetionina con Iremo Pierol: trifluoperazina
Gilex: doxepina fenobarbital Iremofar: hidroxizina
Gittalun: doxilamina Hydantin: fenitoina Irenor: reboxetina
Gityl: bromazepam Hydiphen: clomipramina Isolipan: dexfenfluramina
Gladem: sertralina Hydrophed: hidroxizina con efedrina Isomeride: dexfenfluramina
Glianimon: benperidol y teofilina Isopto Eserine: fisostigmina
Gliatilin: colina-l-alfoscerato Hydroxyzin: hidroxizina Isopulsan: minaprina
Glorium: medazepam Hydroxyzinum: hidroxizina Istonil: dimetacrina
Glypolix: dexfenfluramina Hypam: triazolam Itagil: buspirona
Gnostorid: oxazepam Hyperforat: hiperico Italprid: tiaprida
Gobanal: diazepam con piridoxina Hypericans: hiperico Ivadal: zolpidem
Go-Pain: meprobamato con Hyperiforce: hiperico Ivarest: difenhidramina con calamina
paracetamol, codeina y cafeina Hyperiforte: hiperico Ixel: milnacipran y midalcipran
Grandaxin: tofisopam HyperiMed: hiperico Janimine: imipramina
Grandaxine: tofisopam Hyperimerck: hiperico Januar: oxazepam
Grasmin: fenproporex Hyperiplant: hiperico Jaquedryl: difenhidramina con
Guastil: sulpiride Hyperpur: hiperico cafeina
Gumbaral: ademetionina Hyperval: hiperico Jardin: dotiepina
Habitrol: nicotina Hypnocalm: flunitrazepam Jarsin: hiperico
270
Jatroneural: trifluoperazina Lentizol: amitriptilina Litarex: litio

Jatrosom N: trifluoperazina con Lentogesic: pemolina con Lithane: litio
tranilcipromina paracetamol y propoxifeno Litheum: litio
Jukunda Rotol: hiperico Lentolith: litio Lithicarb: litio
Juniormen: piritinol Lentotran: clordiazepoxido Lithiofor: litio
Kadian: morfina Leoplexamin: nefopam Lithionit: litio
Kainever: estazolam Leopraid: levosulpiride Lithiumorotat: litio
Kalicor: piracetam Leponex: clozapina Lithizine: litio
Kalma (Australia): alprazolam Leptanal: droperidol Lithobid: litio
Kalma (Austria): triptofano Leptilan: valproato Lithonate: litio
Kalmocaps: clordiazepoxido Leptilanil: valproato Lithosum: litio
Kanopan: maprotilina Leptilen: valproato Lithotabs: litio
Kantor: minaprina Leptofen: droperidol con fentanilo Litiocar: litio
Kaologeais: meprobamato con sales Leptopsique: perfenazina Lito: litio
Kapanol: morfina Lerogin: clordiazepoxido con clidinio Litodorum: litio
Karbazin: carbamazepina Leukominerase: litio Lodopin: zotepina
Katovit: prolintano con vitaminas Levanxol: temazepam Logomed: difenhidramina
Katovit N (Alemania): prolintano Leviron: mianserina Lomahypericum: hiperico
Kemadren: prociclidina Levium: levomepromazina y Lomax: nordazepam
Kemadrin: prociclidina metotrimeprazina Lomesta: lorazepam
Kemadrine: prociclidina Levobren: levosulpiride Lomont: lofepramina
Kenoket: clonazepam Levocarnil: levocarnitina Lonseren: pipotiazina
Kenspa: clordiazepoxido compuesto Levocina: levomepromazina y Lopranol LA: propranolol
Kepsidol: haloperidol metotrimeprazina Lora: lorazepam
Ketalgine: metadona Levopraid: sulpiride Lorabenz: lorazepam
Kevopril: quinupramina Levopride: sulpiride Lorafen: lorazepam
Kezepin: carbamazepina Levoprome: levomepromazina y Loram: lorazepam
Kiatrium: diazepam metotrimeprazina Loramed: lorazepam
Kinupril: quinupramina Levothym: oxitriptan Loramet: lormetazepam
Kivat: fluspirideno Levotonine: oxitriptan Loranka: lormetazepam
Klarium: diazepam Levozin: levomepromazina y Lorans: lorazepam
Klofelins: clonidina metotrimeprazina Lorapam: lorazepam
Klonadryl: difenhidramina Levozine: levomepromazina y Lorasifar: lorazepam
Klonopin: clonazepam metotrimeprazina Lorax: lorazepam
Klopoxid: clordiazepoxido Lexapro: escitalopram Lorazene: lorazepam
Kloproman: clorpromazina Lexatin: bromazepam Lorazep: lorazepam
Klorproman: clorpromazina Lexaurin: bromazepam Lorenin: lorazepam
Klotriptyl: amitriptilina con Lexil: bromazepam con propantenila Loretam: lormetazepam
clordiazepoxido Lexilium: bromazepam Loridem: lorazepam
Klozapol: clozapina Lexomil: bromazepam Lorien: fluoxetina
Kombistrat: hidroxizina con Lexostad: bromazepam Lorium: lorazepam
oxifenciclimina Lexotan: bromazepam Lorivan: lorazepam
Kratium: diazepam Lexotanil: bromazepam Lorsedal: lorazepam
Kytta-Modal: hiperico Li 450: litio Lorsifal: lorazepam
Labileno: lamotrigina Liblan: clordiazepoxido con clidinio Lorsilan: lorazepam
Ladose: fluoxetina Librax: clordiazepoxido con clidinio Lorzem: lorazepam
Laif: hiperico Libraxin: clordiazepoxido con clidinio Lovan: fluoxetina
Lamictal: lamotrigina Libritabs: clordiazepoxido Loxapac: loxapina
Lamra: diazepam Librium: clordiazepoxido Loxitane: loxapina
Lanexat: flumazenil Licarbium: litio Lubalix: cloxazolam
Lantanon: mianserina Lidanil: mesoridazina Luceran: teniloxazina
Largactil: clorpromazina Lidox: clordiazepoxido con clidinio Lucidril: meclofenoxato
Largatrex: clorpromazina con Lifene: fensuximida Lucilium: hiperico
heptaminol y trihexifenidilo Lifril: pirlindol Lucofen: clorfentermina
Largatrex (Portugal): clorpromazina Li-Liquid: litio Lucofene: clorfentermina
Laroxyl: amitriptilina Limbatril: clordiazepoxido con Ludiomil: maprotilina
Laser Slim n Trim: catinona amitriptilina Lumeron: xanomelina
Laubeel: lorazepam Limbitrol: clordiazepoxido con Lumin: mianserina
Lauracalm: lorazepam amitriptilina Lunapron: bromperidol
Laxyl: diazepam Limbitryl: clordiazepoxido con Lupovalin: difenhidramina
L-Carn: levocarnitina amitriptilina Lusadol: doxilamina compuesto
Leanor: catinona Limed: litio Lustral: sertralina
Lebopride: sulpiride Limit-X: catinona Luvox: fluvoxamina
Lecimar: fluoxetina Limovan: zopiclona Luxoben: tiaprida
Lectopam: bromazepam Limpidom: camazepam Lyogen: flufenazina
Lehydan: fenitoina Lindormin: brotizolam Lyorodin: flufenazina
Lekotam: bromazepam Linea: dietilpropion y anfepramona Lysanxia: prazepam
Lendorm: brotizolam Linyl: fentermina Madar: nordazepam
Lendormin: brotizolam Lipopill: fentermina Magrilan: fluoxetina
Lendormine: brotizolam Liprodene: pentorex Majeptil: tioproperazina
Lenitin: bromazepam Liskonum: litio Majorpin: zotepina
Lenticor: meprobamato con Lisopride: sulpiride Malexil: femoxetina
paracetamol y codeina Lit-300: litio Mallorol: tioridazina
271
Maloril: clomipramina Melperomero: melperona Minithixen: clorprotixeno

Maludil: maprotilina Mel-Puren: melperona Minobese: fentermina
Mandal 425: hiperico Melzine: tioridazina Minozinan: levomepromazina y
Mandro-Zep: diazepam Memac: donepezilo metotrimeprazina
Maneon: amineptina Memcor: xanomelina Miocor: levocarnitina
Manerix: moclobemida Memo-Puren: piracetam Miolastan: tetrazepam
Manimon: propranolol compuesto Memorino: piritinol Mipralin: imipramina
Maniprex: litio Mendrome: flufenazina compuesta Mipreor: minaprina
Mapezine: carbamazepina Menfazona: nefazodona Mirapront: fentermina
Mapro Tablinen: maprotilina Menostress: clordiazepoxido con Mirapront N: catinona
Mapro-GRY: maprotilina estrogenos Mirbanil: sulpiride
Maprolu: maprotilina Menotensil: clordiazepoxido con Mirenil: flufenazina
Maprostad: maprotilina estrogenos Mirfat: clonidina
Maprotibene: maprotilina Menrium: clordiazepoxido con Mirfudorm: oxazepam
Maprotiline: maprotilina estrogenos Mirpan: maprotilina
Marax: hidroxizina con efedrina y Mentane: velnacrina Mitidin: nitrazepam
teofilina Mentis: pirisudanol Mitran: clordiazepoxido
Marcen: ketazolam Mentium: pirisudanol M-long: morfina
Mareen: doxepina Menutil: dietilpropion y anfepramona Mnesis: idebenona
Mariastel: sulpiride Mepizin: oxazepam Mobemide: moclobemida
Marplan: isocarboxazida Meprate: meprobamato Mobiforton: tetrazepam
Marsilid: iproniazida Meprepose: meprobamato Moclamine: moclobemida
Martimil: nortriptilina Meprodil: meprobamato Modal: sulpiride
Masmoran: hidroxizina Meprogesic: meprobamato con Modalina: trifluoperazina
Matcine: clorpromazina aspirina Modasomil: modafinilo
Mathoine: fenitoina Mepromol: meprobamato con Modatrop: pentorex
Maveral: fluvoxamina paracetamol y codeina Modecate: flufenazina
Maxadol Forte: meprobamato con Mepronizine: aceprometazina con Moderetan: dietilpropion y
cafeina meprobamato anfepramona
Maximed: protriptilina Meprospan: meprobamato Moderine: diazepam con
Maxivalet: amitriptilina Mercodol: doxilamina con decaprina dietilpropiona
Max-Pax: lorazepam Mereprine: doxilamina Modiodal: modafinilo
Mazanor: mazindol Meresa: sulpiride Modiodal: modafinilo
Mazepina: carbamazepina Meridan: sibutramina Modiscop: morfina compuesto
MB-Tab: meprobamato Meridia: sibutramina Moditen: flufenazina
Mct Psycho Dragee: hiperico Merital: nomifensina Modium: lorazepam
Mealin: mianserina Merlit: lorazepam Mogadan: nitrazepam
Meclivin: piracetam Mersyndol: doxilamina con codeina Mogadon: nitrazepam
Meclon N: meclofenoxato Mesantoin: mefetionina Mohexal: moclobemida
Medacaps: deanol M-Eslon: morfina Molipaxin: trazodona
Medinait: doxilamina con Mesmerin: lorazepam Monase: etriptamina
paracetamol, dextrometorfan y Metadate: metilfenidato Mono Demetrin: prazepam
pseudoefedrina Metamidol: diazepam Moradorm-A: difenhidramina
Medinex: difenhidramina Metasedin: metadona Morapid: morfina
Mediolen: eptastigmina Metatane: teniloxazina Morcap: morfina
Medipam: diazepam Metatop: lormetazepam Morfex: flurazepam
Medipax: clorazepato Methadose: metadona Morfolep: morsuximida
Medipramine: imipramina Methex: metadona Morphalgin: morfina con aspirina
Medium: meprobamato con Methozane: levomepromazina y Morphitec: morfina
ergotamina metotrimeprazina Morstel: morfina
Medocalum: clordiazepoxido con Methylin: metilfenidato Mortha: tacrina compuesto
clidinio Metinal Idantoina: fenitoina Morthat: morfina compuesto
Medopam: oxazepam Metra: fendimetrazina MOS: morfina
Mefurine: tioridazina Metrotonin: dimetanfetamina Moscontin: morfina
Megaphen: clorpromazina Metylyl: desipramina Motipress: nortriptilina con
Megapyn: meprobamato con Miabene: mianserina flufenazina
paracetamol y codeina Mialin: alprazolam Motival: nortriptilina con flufenazina
Megasedan: medazepam Mianeurin: mianserina Motivan: paroxetina
Megavix: tetrazepam Miansan: mianserina Motivone: fluoxetina
Meilax: loflazelato de etilo Miansin: mianserina MouthKote P/R: difenhidramina
Meleril: tioridazina Miaxan: mianserina Movina: hiperico
Melfiat: fendimetrazina Micrainin: meprobamato con aspirina Moxadil: amoxapina
Melipramin: imipramina Microbamat: meprobamato Mozop: zopiclona
Melipramine: imipramina Micronoan: diazepam MS Contin: morfina
Melixeran: melitraceno Mildac: lortalamina MS/L: morfina
Mellaril: tioridazina Miles Nervine: difenhidramina MS/S: morfina
Mellerette: tioridazina Milithin: litio MSI: morfina
Melleretten: tioridazina Milontin: fensuximida MSIR: morfina
Mellerettes: tioridazina Miltaun: meprobamato MSR: morfina
Melleril: tioridazina Miltown: meprobamato MST continus: morfina
Melneurin: melperona Minias: lormetazepam MST unicontinus: morfina
Melodil: maprotilina Minifage: fenfluramina Mudantos H: difenhidramina
Melpax: melperona Miniscap: catinona Muldis: fenitoina con fenobarbital
272
Multipax: hidroxizina Neuril: melperona Nobrium: medazepam

Multum: clordiazepoxido Neuriplege: clorproetazina Noceptin: morfina
Mundidol: morfina Neurocil: levomepromazina y Noctamid: lormetazepam
Munleit: doxilamina metotrimeprazina Noctamide: lormetazepam
Murelax: oxazepam Neurocordin: pemoline con efedrina Noctazepam: oxazepam
Musapam: tetrazepam Neurol (Checoslovaquia y Noctesed: nitrazepam
Musaril: tetrazepam Eslovaquia): alprazolam Noctirex: zopiclona
Muskelat: tetrazepam Neurolep: carbamazepina Noctofer: lormetazepam
Mutabase: amitriptilina con Neurolepsin: litio Noctran: aceprometazina con
perfenazina Neurolithium: litio clorazepato
Mutabon: amitriptilina con Neurolytril: diazepam Nocturne: temazepam
perfenazina Neuromet: oxiracetam Nocturno: zopiclona
Mutan: fluoxetina Neuronal: butaperazina Nodepe: fluoxetina
MXL: morfina Neurontin: gabapentina NoDoz: cafeina
Mylproin: valproato Neuroplant: hiperico Nofagus: diazepam compuesto
Myolastan: tetrazepam Neurosine: buspirona Nogedal: noxiptilina
Myospasmal: tetrazepam Neurotisan: hiperico Noiafren: clobazam
Nadex Forte: pirisudanol Neurotol: carbamazepina Noiafren: clobazam
Nadexen: pirisudanol Neurotop: carbamazepina Nolol: propranolol
Nailin: nortriptilina Neurovegetalin: hiperico Nomapam: temazepam
Nalin: nortriptilina Nevropromazine: clorpromazina Noneston: sulpiride
Nalone: naloxona Nevugon: metrifonato Noodis: piracetam
Nalorex: naltrexona NeyDop N: litio compuesto Noostan: piracetam
Naloxone: naloxona Niamid: nialamida Nootrop: piracetam
Nansius: clorazepato Niamide: nialamida Nootropil: piracetam
Napoton: clordiazepoxido Nicabate: nicotina Nootropyl: piracetam
Narcan: naloxona Nicetile: levocarnitina Nopress: nortriptilina
Narcanti: naloxona Nicoderm: nicotina Nopyn: meprobamato compuesto
Narcoral: naltrexona Nicodisc: nicotina Norakin N: biperideno
Narcozep: flunitrazepam Nicoflox: fluoxetina Nordaz: nordazepam
Nardelzine: fenelzina Nicolan: nicotina Nordotol: carbamazepina
Nardil: fenelzina Nicomax: nicotina Nordryl: difenhidramina
Narol: buspirona Niconil: nicotina Norebox: reboxetina
Nautamine: difenhidramina Nicopatch: nicotina Norestran: sulpiride
Navane: tiotixeno Nicorette: nicotina Norfenazin: nortriptilina con
Navicalm: hidroxizina Nicotinell: nicotina perfenazina
Nebroin: fenitoina con fenobarbital Nicotinell TTS: nicotina Norgagil: meprobamato
Nefadar: nefazodona Nicotrans: nicotina Noriel: flunitrazepam
Nefadol: nefopam Nicotrol: nicotina Noriline: nortriptilina
Nefam: nefopam Nidryl: difenhidramina Noripam: oxazepam
Nefirel: nefazodona Nifalin: lorazepam Noritren: nortriptilina
Nefrocarn: levocarnitina Night-Time Cold: doxilamina con Norkotral N: oxazepam
Nemactil: periciazina paracetamol y pseudoefedrina Norkotral Tema: temazepam
Nemexin: naltrexona Nikofrenon: nicotina Norline: nortriptilina
Neo Gnostoride: clordiazepoxido Nikotugg: nicotina Normabran: piracetam
Neo Kalmetta: pimetixeno Nilium: flunitrazepam Normaform: fentermina
Neo OPT: bromazepam Nimbisam: brotizolam Normagit: tiaprida
Neodit: dibenzepina Niotal: zolpidem Normison: temazepam
Neodorm SP: temazepam Nipolept: zotepina Normobren: levocarnitina
Neogama: sulpiride NiQuitin CQ: nicotina Normoc: bromazepam
Neoride: sulpiride Nirvan: meprobamato con Normud: zimeldina
Neosidantoina: fenitoina fenobarbital Normun: sulpiride
Neo-Synodorm: difenhidramina Nirvaxal: clordiazepoxido compuesto Norpramin: desipramina
Neozine: levomepromazina y Nitam: nitrazepam Norpress: nortriptilina
metotrimeprazina Nitan: pemoline Norpro: propranolol
Nepenthe: morfina Nite-Time Cold Formula: doxilamina Norset: mirtazapina
Nerolid: diazepam con paracetamol y pseudoefedrina Nortem: temazepam
Nervei: hiperico Nitrados: nitrazepam Norterol: nortriptilina
Nervium: bromazepam Nitrapamil: diazepam compuesto Northiaden: dotiepina
Nervo OPT N: difenhidramina Nitraphar: nitrazepam Nortimic: minaprina
Nethaprin: doxilamina con etafedrina Nitrazadon: nitrazepam Nortimil: desipramina
y ambufilina Nitrazep: nitrazepam Nortrilen: nortriptilina
Neuclam 50: hidroxizina Nitrazepol: nitrazepam Nortriptilin: nortriptilina
Neugeron: carbamazepina Nitro-Obsidan: propranolol con Nortrix: nortriptilina
Neulactil: periciazina nitrato Nortyline: nortriptilina
Neuleptil: periciazina Nitrosun: nitrazepam Norval: mianserina
Neuperil: periciazina Nivalin: galantamina Norzac: fluoxetina
Neupramir: pramicetam Nivalina: galantamina Norzetam: piracetam
Neuractiv: oxiracetam Noam: diazepam Norzinan: levomepromazina y
Neuragon: amitriptilina con Noan-Gap: lorazepam metotrimeprazina
perfenazina Nobese No. 1: catinona Nostan: piracetam
Neuralex: benmoxina Nobritol: amitriptilina con Nottem: zolpidem
Neuramate: meprobamato medazepam Novalm: meprobamato
273
Novanox: nitrazepam Obsilazin N: propranolol con Pabenol: deanol

Nova-pam: clordiazepoxido hidralazina Pacatal : pecazina
Novazam: diazepam Oby-Cap: fentermina Paceum: diazepam
Noveril: dibenzepina Oby-Trim 30: fentermina Pacinol: flufenazina
Novhepar: lorazepam Octonox: lormetazepam Pacinone: halazepam
Novo Aerofil Sedante: oxazepam con O-Due: taurina Pacisyn: nitrazepam
dimeticotina y metoclopramida Ogros: morfina Pacium: diazepam
Novo-alprazol: alprazolam Ohama: sulpiride Paedisup: doxilamina con
Novo-Carbamaz: carbamazepina Oikamid: piracetam paracetamol
Novocebrin: tinofedrina Olasek: olanzapina Painagon: meprobamato con
Novocetam: piracetam Olcadil: cloxazolam paracetamol y codeina
Novo-Clopamine: clomipramina Olmifon: adrafinil Painrite: meprobamato compuesto
Novo-clopate: clorazepato Omca: flufenazina paracetamol y codeina
Novo-Dipam: diazepam Omiryl: sulpiride Palloperikon: nefopam
Novodorm: triazolam Omnali: clordiazepoxido Palpipax: meprobamato con
Novo-Flupam: flurazepam Omnalio: clordiazepoxido valeriana
Novo-Flurazine: trifluoperazina Omnipress: amoxapina Pamelor: nortriptilina
Novo-Hexidyl: trihexifenidilo OMS Concentrate: morfina Panadeine Plus: doxilamina con
Novo-Lorazem: lorazepam Onapan: diazepam paracetamol y codeina
Novo-Meprazine: levomepromazina Oniria: quazepam Panalgesic: doxilamina con
y metotrimeprazina Opamin: oxazepam paracetamol y codeina
Novo-Mepro: meprobamato Opamox: oxazepam Panbesy: fentermina
Novo-Peridol: haloperidol Opazimes: morfina con caolin y Panitol: carbamazepina
Novo-Poxide: clordiazepoxido belladona Panix: alprazolam
Novo-Pramine: imipramina Opertil: oxipertina Panos: tetrazepam
Novo-Pranol: propranolol Opiran: pimozida Pantrop: clordiazepoxido con
Novoprotect: amitriptilina Oprimol: opipramol amitriptilina
Novo-Ridazine: tioridazina Optidorm: zopiclona Para sanol: meprobamato con
Novo-Triolam: triazolam Optimax: triptofano fenobarbital
Novo-Tripramine: trimipramina Ora: lorazepam Paracefam: clonidina
Novoxapam: oxazepam Oramorph: morfina Paratil: sulpiride
Nozepams: oxazepam Orap: pimozida Paredrine: hidroxianfetamina
Nozinan: levomepromazina y Orbinamon: tiotixeno Pargitan: trihexifenidilo
metotrimeprazina Ordinator: fenozolona Parkan: trihexifenidilo
Nu-alpraz: alprazolam Ordine: morfina Parkinase: trihexifenidilo
Nucleodoxina: taurina compuesto Ordov Migradol: doxilamina con Parkopan: trihexifenidilo
Nuctalon: estazolam paracetamol y codeina Parmodalin: trifluoperazina con
Nufarol: sulpiride Orfidal: lorazepam tranilcipromina
Nuicalm: difenhidramina Orfilept: valproato Parnate: tranilcipromina
Nuital: etimemazina Orfiril: valproato Parstelin: tranilcipromina
Nulans: lorazepam Origen: trocimina Parstelin: trifluoperazina con
Nu-Loraz: lorazepam Orlep: valproato tranilcipromina
Numbon: nitrazepam Ormazine: clorpromazina Pasaden: homofenazina
Numencial: sulpiride con diazepam Ormodon: temazepam Pasaden (Italia): etizolam
Nu-Trimipramine: trimipramina Orsanil: tioridazina Pascalium: bromazepam
Nuzak: fluoxetina Ortenal: anfetamina con fenobarbital Pasifen: difenhidramina
Nycoflox: fluoxetina Orthon: fluoxetina Pasrin: buspirona
Nylipark: sulpiride Ortopsique: diazepam Pax: diazepam
Nyquil: doxilamina con paracetamol, Ortrip: nortriptilina Paxadorm: nitrazepam
dextrometorfan y pseudoefedrina Osnervan: prociclidina Paxam: clonazepam
NyQuil Hot Therapy: doxilamina con Oxa: oxazepam Paxate: diazepam
paracetamol y dextrometorfan y Oxabenz: oxazepam Paxetil: paroxetina
pseudoefedrina Oxadol: nefopam Paxical: droperidol
Nytcold Medicine: doxilamina con Oxaflumine: oxaflumazina Paxidal: doxilamina con
paracetamol, dextrometorfan y Oxahexal: oxazepam meprobamato
pseudoefedrina Oxaline: oxazepam Paxil: paroxetina
Nytol: difenhidramina Oxamin: oxazepam Paxipam: halazepam
Oasil (Grecia): clordiazepoxido Oxanid: oxazepam Paxium: clordiazepoxido
Oasil (Italia y Blgica): meprobamato Oxapam: oxazepam Paxtibi: nortriptilina
Oasil Relax: meprobamato con Oxapax: oxazepam Pazolam: alprazolam
fenobarbital Oxaphar: oxazepam Pazolini: diazepam
Oasil Simes: meprobamato Oxa-Puren: oxazepam PD Liquid Protein: triptofano
Obalan: fendimetrazina Oxascand: oxazepam compuesto
Obenix: fentermina Oxepam: oxazepam Pectrolyte: morfina con caolin
Obephen: fentermina Oxetine: fluoxetina Pefanic: clordiazepoxido con clidinio
Obesan-X: fendimetrazina Oxibran: piracetam Pefanium: clordiazepoxido con
Obetrol: anfetamina con Ox-Pam: oxazepam clidinio
dextroanfetamina Oxsac: fluoxetina Pellisal-Gel: difenhidramina
Obeval: fendimetrazina Oxydess II: dextroanfetamina Pelson: nitrazepam
Obex-LA: fendimetrazina Oxyfan: oxitriptan PemADD: pemoline
Oblioser: morfina Oxynium: piracetam Pentaneural: meprobamato con
Obliosert: morfina Oxyperazine: trifluoperazina fenobarbital
Obsidan: propranolol Ozodeprin: sulpiride Pento Adiparthrol: anfetamina
274
Peobe: piracetam Plegine: fendimetrazina Propaphenin: clorpromazina

Peragit: trihexifenidilo Plenoral: piritinol con piridoxina Propazepin: prazepina
Peratsin: perfenazina Plenur: litio Prophylux: propranolol
Perccoffedrinol N: cafeina Plinzene: fluoxetina Pro-Plus: cafeina
Percutafeine: cafeina PMB: meprobamato con premarin Propra: propranolol
Perenum: toloxatona PMS-Levazine: perfenazina Propra comp: propranolol con
Pericate: haloperidol compuesto hidroclorotiazida y triamtereno
Perida: haloperidol Pobrax: clordiazepoxido compuesto Proprahexal: propranolol
Peridol: haloperidol Podium: diazepam con piridoxina Propranur: propranolol
Peridor: haloperidol Poldoxin: doxepina Propymal: valproato
Perlepsin: morsuximida Polizep: clorazepato Prosedar: quazepam
Permitil: flufenazina Polysal: amitriptilina ProSom: estazolam
Pernamed: perfenazina Ponderal: fenfluramina Prospervital: deanol con pentetrazol
Pernazine: perfenazina Ponderax: fenfluramina Prostep: nicotina
Pernazinum: perazina Pondimin: fenfluramina Prosulpin: sulpiride
Perphenan: perfenazina Pondinil: mefenorex Protactyl: promazina
Perphoxene: fenproporex Ponflural: fenfluramina Proteval: valproato
Persumbrax: oxazepam con Ponsital: imiclopazina Prothiaden: dotiepina
dipiridamol Pontiride: sulpiride Prothiaden (Espaa): dosulepina
Pertenso N: propranolol con Porazine: perfenazina Protiaden: dosulepina
bendroflumetiazida e hidralazina Portal: fluoxetina Protiadene: dosulepina
Pertofran: desipramina Positivum: fluoxetina Protraz: nitrazepam
Pertofrane: desipramina Potensone: flufenazina Provatine: fluoxetina
Pertofrin: desipramina Poyhadol: haloperidol Provetal: valproato
Pertranquil: diazepam con gabob Pozapam: prazepam Provigil: modafinilo
Pertranquil (Alemania, Austria y Pragmarel: trazodona Prowess: pemolina con yohimbina y
Belgica): meprobamato Pramistar: pramicetam metiltestosterona
Pertriptyl: amitriptilina con Pranolol: propranolol Proxam: oxazepam
perfenazina Praol: meprobamato Prozac: fluoxetina
Pertussin All-Night PM: doxilamina Prasepine: prazepam Prozamel: fluoxetina
compuesto Praxiten: oxazepam Prozatan: fluoxetina
Pervetral: pertipendil Prazene: prazepam Prozil: clorpromazina
Pervitin: metanfetamina Prazine: promazina Prozin: clorpromazina
Perzine: perfenazina Prazinil: carpipramina Prozine (Sudafrica): carbamazepina
Pesos: fenfluramina Precedex: dexmedetomidina Prozine (Tailandia): clorpromazina
Petimid: fensuximida Precyclan: meprobamato con Prozyl: promazina
Petinimid: etosuximida bendroflumetizida y progesterona Prozyn: fluoxetina
Petinutin: mesuximida Prefamone: dietilpropion y Prurex: difenhidramina
Petnidan: etosuximida anfepramona Pryleugan: imipramina
Petylyl: desipramina Prefamone Chronules: dietilpropion y Psichoben: benperidol
Phanate: litio anfepramona Psico Blocan: clordiazepoxido
Pharnax: alprazolam Prefin: buprenorfina Psicocen: sulpiride
Phasal: litio Prelu-2: fendimetrazina Psicofar: clordiazepoxido
Phenazin: flufenazina Preludin Endurets: fenmetrazina Psicoperidol: trifluperidol
Phenazine (USA): fendimetrazina Prepadine: dosulepina Psicosedin: clordiazepoxido
Phenazine (USA): flufenazina Pre-Sate: clorfentermina Psipax: fluoxetina
Phendry: difenhidramina Pressanol: propranolol Psiquiwas: oxazepam
Phenite X: fenitoina Priadel: litio Psychopax: diazepam
Phentrol: fentermina Pridana: pirisudanol Psychotonin: hiperico
Phenydan: fenitoina Primonil: imipramina Psycoton: piracetam
Phenytoidum: fenitoina Prindil: bromperidol Psymion: maprotilina
Phenzine: fendimetrazina Prisdal: citalopram Psymod: piperacetazina
Pheramin N: difenhidramina Prisma: mianserina Psyquil: triflupromazina
Pholco-Mereprine: doxilamina con Prizem: diazepam Psyquil Compositum: triflupromazina
folcodina Prizma: fluoxetina con petidina
Pholprin: doxilamina con folcodina Pro Dorm: lorazepam Psyton: nomifensina
Physeptone: metadona Probamyl: meprobamato PT 105: fendimetrazina
Piperonil: pimpamperona Probeta LA: propranolol Pulsit: haloperidol
Piperonili: pipamperona Procalmidol: meprobamato Punktyl: lorazepam
Piportil: pipotiazina Prodep: fluoxetina Purata: oxazepam
Pirabene: piracetam Prodorol: propranolol Pur-Bloka: propranolol
Piracebral: piracetam Prolert: cafeina Pyknolepsinum: etosuximida
Piracem: piracetam Prolixin: flufenazina Pynmed: meprobamato con
Piracetam: piracetam Prolongatum: flufenazina paracetamol y codeina
Piracetrop: piracetam Promazin: promazina Pynstop: doxilamina con
Piralone: lorazepam Prometax: rivastigmina paracetamol
Pirium: pimozida Prondol: iprindol Pyramen: piracetam
Pizide: pimozida Pronervon T: temazepam Pyrazidol: pirlindol
Placidia: lorazepam Pronoctan: lormetazepam Quait: lorazepam
Placil: clomipramina Pronovan: propranolol Quaname: meprobamato
Placinoral: lorazepam Propabloc: propranolol Quanil: meprobamato
Planum: temazepam Propam: diazepam Quastil: sulpiride
Plegicil: aceprometazina Propanix: propranolol Quazium: quazepam
275
Quetzal: hiperico Restaid: doxilamina Samyr: ademetionina

Quick Pep: cafeina Restas: flutoprazepam Sanalepsi N: doxilamina
Quide: piperacetazina Restavit: doxilamina Sanepil: fenitoina
Quiedorm: quazepam Restenil: meprobamato Sanobamat: meprobamato
Quiess: hidroxizina Restful: sulpiride Sanor: clorazepato
Quietiline: bromazepam Restoril: temazepam Sanorex: mazindol
Quilibrex: oxazepam Restwell: doxilamina Sanval: zolpidem
Quilonum: litio Retinyl: maprotilina Sanzur: fluoxetina
Quinolorm: litio Reval: diazepam Sapilent: trimipramina
Quinuprine: quinupramina Reversil: dapiprazol Sarafem: fluoxetina
Quiridil: sulpiride Revia: naltrexona Saroten: amitriptilina
Quitaxon: doxepina Rexer: mirtazapina Sarotex: amitriptilina
Quitt: nicotina Rexigen: propranolol Sarpul: aniracetam
Quomen: bupropion Rexigen Forte: fendimetrazina Sartuzin: fluoxetina
R Calm: difenhidramina Rezine: hidroxizina Scancap No. 1: dextroanfetamina
Radedorm: nitrazepam Rhotrimine: trimipramina Scot-Tussin: difenhidramina
Radepur: clordiazepoxido Rhovane: zopiclona Scriptogesic: meprobamato
Ralozam: alprazolam Ridazin: tioridazina compuesto
Randolectil: butaperazina Ridazine: tioridazina Scriptopam: diazepam
Rayne: diazepam Rideril: tioridazina Sealdin: sertralina
Reactivan: fencamfamina con Rilamir: triazolam Sebor: lorazepam
vitamina Rilatine: metilfenidato Securit: lorazepam
Reapam: prazepam Rilex: tetrazepam Seda-baxacor: meprobamato
ReBalance: hiperico Rimapam: diazepam compuesto
Recatol: catinona Rimarix: moclobemida Sedacoroxen: imipramina
Redeptin: fluspirideno Riminyl: galantamina Sedalande: fluanisona
Redomex: amitriptilina Riphenidato: metilfenidato Sedans: clordiazepoxido con
RedomexDiffucaps: amitriptilina Risatarun: deanol amitriptilina
Reducealin: propilhexedrina con Rischiaril: deanol Sedante: diazepam compuesto
vitamina Risolid: clordiazepoxido Sedapain: doxilamina con
Redutona: fenitoina con piridoxina Risperdal: risperidona paracetamol, codeina y cafeina
Redux: dexfenfluramina Risperin: risperidona Sedaplus: doxilamina
Reflugin: piritinol Rispolept: risperidona Sedapon: lorazepam
Refusal: disulfiram Rispolin: risperidona Sedapon D: meprobamato
Regenon: dietilpropion y Ritalin: metilfenidato compuesto
anfepramona Ritalin: metilfenidato Sedazin: lorazepam
Regenon A: dietilpropion con Ritalina: metilfenidato Sedex: flunitrazepam
docusato Ritaline: metilfenidato Sediat: difenhidramina
Regium: meprobamato compuesto Rivatril: clonazepam Sedinol: doxilamina con
Relanium: diazepam Rivotril: clonazepam paracetamol, codeina y cafeina
Relapamil: diazepam compuesto Rize: clotiazepam Sedioton: oxazepam compuesto
Relasan: diazepam Rizen: clotiazepam Sediten: flufenazina
Relax Sedans: clordiazepoxido con RMS: morfina Sediver: diazepam
piridoxina Rocan: midazolam Sedizepan: lorazepam
Relaxedans: clordiazepoxido con Rodostene: metapramina Sedo: metadona
piridoxina Rohipnol: flunitrazepam Sedobrina: lormetazepam
Relax-tablet: meprobamato Rohypnol: flunitrazepam Sedofren: trifluoperazina
Relazepam: diazepam Roipnol: flunitrazepam Sedopretten: difenhidramina
Reliberam: clordiazepoxido Rolibro: diclofensina Sedosil: pimetixeno
Relipain: morfina Romazicon: flumazenil Sedotime: ketazolam
Remdue: flurazepam Ronal: flunitrazepam Sedovegan: hiperico
Remen: pramicetam Rondimen: mefenorex Sedovegan Novo: difenhidramina
Remergil: mirtazapina Ropan: flunitrazepam Seduxen: clordiazepoxido
Remeron: mirtazapina Ropel: bromperidol Seduxen: diazepam
Remestan: temazepam Rorton: etosuximida Sekundal-D: difenhidramina
Remidon: remoxipride Roter Complex: sulpiride compuesto Selapam: quazepam
Reminyl: galantamina Rotol: hiperico Selecten: flufenazina
Remnos: nitrazepam Rowachol: deanol con borneol, Selenica: valproato
Remotiv: hiperico pineno y otros Semap: penfluridol
Reneuron: fluoxetina Roxanol: morfina Senior: pemoline
Repazine: clorpromazina Roxiam: remoxipride Seniosan: deanol compuesto
Rephahyval: hiperico Rubifen: metilfenidato Senorm: haloperidol
Repocal Lormeta: lormetazepam Rudotel: medazepam Sensaval: nortriptilina
Repoise: butaperazina Rulivan: nefazodona Sensival: nortriptilina
Reposans: clordiazepoxido Rydan: dioxadrol Sepazon: cloxazolam
Reposium: temazepam S.8: difenhidramina Sepram: citalopram
Reposo: meprobamato con Sacerno: mefetionina Serad: sertralina
fenobarbital Safra: safrazine Seralgan: citalopram
Reposo-Mono: meprobamato Salcemetic: pimetixeno Serax: oxazepam
Represal: hexaciclonato Salipax: fluoxetina Serdolect: sertindol
Reseril: nefazodona Salterpyn: meprobamato con Seredyn: diazepam
Reset: aniracetam paracetamol y codeina Serelan: mianserina
Resolution: nicotina compuesto S-Amet: ademetionina Seren Vita: clordiazepoxido
276
Serenace: haloperidol Slenz: catinona Spiroprop: propranolol con

Serenade: nitrazepam Slim n Trim: catinona hidroclorotiazida
Serenal: oxazolam Sloprolol: propranolol Sporalon: trifluoperazina
Serenase: haloperidol Snooze Fast: difenhidramina Spray-n-Wake: cafeina
Serenase (Blgica): lorazepam Sobile: oxazepam SRM-Rothard: morfina
Serene: clorazepato Sobril: oxazepam Stablon: tianeptina
Serenelfi: haloperidol Sociam (Francia): sulmepride Staff: etoperidona
Serenex: zopiclona Socian (Portugal): amisulpride Stalleril: tioridazina
Serentil: mesoridazina Sodanton: fenitoina Stamin: piracetam
Serepax: oxazepam Softramal: clorazepato Stamoneurol: sulpiride
Sereprile: tiaprida Solarix: moclobemida Stangyl: trimipramina
Seresta: oxazepam Solatran: ketazolam Statex: morfina
Sereupin: paroxetina Solian: amisulpride Statobex: fendimetrazina
Sergetyl: etimemazina Solidon: clorpromazina Staurodorm: flurazepam
Seriel: tofisopam Solis: diazepam Staurodorm Neu: flurazepam
Serlain: sertralina Somagerol: lorazepam Stazepine: carbamazepina
Serlain: sertralina Somalium: bromazepam Stedon: diazepam
Serlect: sertindol Somapam: temazepam Stelabid: trifluoperazina con
Sermonil: imipramina Somaplus: diazepam isopropamida
Serol: fluoxetina Somatarax: hidroxizina con Stelabid (Canada): trifluoperazina
Seromex: fluoxetina bralobarbital y secobarbital Stelabid forte: trifluoperazina con
Seronil: fluoxetina Somelin: haloxazolam isopropamida
Seropram: citalopram Somese: triazolam Stelabid mite: trifluoperazina con
Seroquel: quetiapina Sominex: difenhidramina isopropamida
Seroscand: fluoxetina Somitran: nitrazepam Stelapar: trifluoperazina con
Seroxal: paroxetina Sommnibel N: nitrazepam tranilcipromina
Seroxat: paroxetina Somnil: doxilamina Stelazine: trifluoperazina
Sertofren: desipramina Somnipar: nitrazepam Stelbid: trifluoperazina con
Servanolol: propranolol Somnite: nitrazepam isopropamida
Servin: mianserina Somnitron: triazolam Stelium: trifluoperazina
Servium: clordiazepoxido Somnium: lorazepam con Stellaphine: morfina
Serzone: nefazodona difenhidramina Stellorphine: morfina
Setous: zotepina Somnol: flurazepam Stelminal: amitriptilina
Sevinol: flufenazina Somnosan: zopiclona Stensolo: meprobamato
Sevium: haloperidol Somnovit: loprazolam Stephadilat: fluoxetina
Sevredol: morfina Somnubene: flunitrazepam Stesiron: buspirona
Sevrium: tetrabamato Somol: difenhidramina Stesolid: diazepam
Siampraxol: alprazolam Sonata: zaleplon Stilaze: lormetazepam
Siaten: zopiclona Sonebon: nitrazepam Stilnoct: zolpidem
Sibason: diazepam Songar: triazolam Stilnox: zolpidem
Sico Relax: diazepam Sonin: loprazolam Stilny: nordazepam
Sideril: trazodona Sonotrat: nitrazepam Stilpane: meprobamato con
Sigacalm: oxazepam Soodor: difenhidramina paracetamol y codeina
Sigaperidol: haloperidol Sopanil: meprobamato Stimul: pemoline
Signopam: temazepam Sopax: nordazepam Stivane: pirisudanol
Silantan: nefopam Sopivan: zopiclona Stopayne: meprobamato con
Silphen: difenhidramina Sorbon: buspirona paracetamol y codeina
Simatin: etosuximida Sordinol: zuclopentixol Strattera: atomoxetina
Sinapsan: piracetam Soventol C: propilhexedrina con Stratum: medazepam
Sinequan: doxepina bamipina Stressigal: buspirona
Sinergina: fenitoina Sovigen: zolpidem Stubit: nicotina
Sinestron: lorazepam Sparine: promazina Subutex: buprenorfina
Sinogan: levomepromazina y Spasen Somatico: diazepam con Succitimal: fensuximida
metotrimeprazina bromuro de otilonio Sulamid: amisulpride
Sinophenin: promazina Spasma: morfina con escopolamina Sulp: sulpiride
Sinquan: doxepina Spasmeridan: diazepam con Sulpan: sulpiride con bromazepam
Sinquane: doxepina escopolamina Sulparex: sulpiride
Sintanil: nitroxazepina Spasmilan: buspirona Sulpiphar: sulpiride
Sintodian: droperidol Spasmo Praxiten: oxazepam con Sulpirem: sulpiride
Sintonal: brotizolam ambatonio Sulpirid: sulpiride
Siqualone: flufenazina Spasmofen: morfina con papaverina Sulpiryd: sulpiride
Siquial: fluoxetina y escopolamina Sulpitil: sulpiride
Siquil: triflupromazina Spasmomen Somatico: diazepam Sulpivert: sulpiride
Sirodina: sulpiride con piridoxina con bromuro de otilonio Sulpor: sulpiride
Sirtal: carbamazepina Spasmo-Oxapam: oxazepam con Sulpril: sulpiride
Skenan: morfina ambatonio Sumial: propranolol
SK-Pramine: imipramina Spasmosedine: meprobamato Supragesic: meprobamato con
Sleep Aid: difenhidramina compuesto paracetamol, codeina y cafeina
Sleep-eze 3: difenhidramina Spectrapain Forte: meprobamato Suprifen: hidroxinorefedrina
Sleep-Eze D: difenhidramina con paracetamol, cafeina y codeina Suprium: sulpiride
Sleepia: difenhidramina Spilan: hiperico Surem: nitrazepam
Sleepwell 2-nite: difenhidramina Spiroperidol: spiperona Surmontil: trimipramina
Slendol: fenfluramina Spiropitan: spiperona Sursum: iproclozida
277
Survector: amineptina Tenuate Dospan: dietilpropion y Tomevit: piritinol

Suxidina: oxazepam con dimeticotina anfepramona Tonamyl: meprobamato con cafeina
y metoclopramida Tenutex: disulfiram con Tonerg: pivagabina
Suxilep: etosuximida benzilbenzoato Tonibral Adulte: deanol
Suxinutin: etosuximida Tepam: tetrazepam Tonizin: hiperico
Sylador: haloperidol Tepamil: dietilpropion y anfepramona Ton-O2 (Tonozwei): anfetaminilo
Sylax: hiperico Tepavil: sulpiride Tonoquil: tiopropazato
Symbyax: olanzapina compuesta Tepazepam: sulpiride con diazepam Tonuvital: deanol compuesto
fluoxetina y piridoxina Topamac: topiramato
Symoron: metadona Teperin: amitriptilina Topamax: topiramato
Synaleve: meprobamato con Teralithe: litio Topimax: topiramato
paracetamol y codeina Teramine: fentermina Topramine: imipramina
Synapton: fisostigmina Tercian: ciamemazina T-Pam: temazepam
Syndette: doxilamina con Terfluoperazine: trifluoperazina Tradon: pemoline
paracetamol, codeina y cafeina Terfluzin: trifluoperazina Tramesan: trazodona
Syndol: doxilamina con paracetamol, Terfluzine: trifluoperazina Trancap: clorazepato
codeina y cafeina Teril: carbamazepina Tranclor: clorazepato
Synedil: sulpiride Teronac: mazindol Trancon: clorazepato
Syneudon: amitriptilina Tesoprel: bromperidol Trankilium: lorazepam
Tabaruz: nicotina Tethexal: tetrazepam Trankimazin: alprazolam
Tablinen: diazepam Tetramdura: tetrazepam Tran-Qil: lorazepam
Tafil: alprazolam Tetra-saar: tetrazepam Tranqipam: lorazepam
Tagonis: paroxetina Tetrazep: tetrazepam Tranquase: diazepam
Talis: metaclazepam Texapam: temazepam Tranquax: clomipramina
Talofen: promazina Texx: hiperico Tranquirit: diazepam
Talohexal: citalopram Thaden: dosulepina Tranquit: oxazolam
Talpramin: imipramina Thaden: dotiepina Tranquo: diazepam
Talwin NX: naloxona Thalamonal: droperidol con fentanilo Tranquo: oxazepam
Tandial: diazepam Theomax DF: hidroxizina con Transene: clorazepato
Taractan: clorprotixeno efedrina y teofilina Transmetil: ademetionina
Tardotol: carbamazepina Thinz: catinona Trantil: carbamazepina
Tardurol: propranolol con triamtereno Thiomed: tioridazina Tranxal: clorazepato
Taroctyl: clorpromazina Thiosia: tioridazina Tranxen: clorazepato
Tatanka: alprazolam Thiozine: tioridazina Tranxene: clorazepato
Tatig: sertralina Thixit: tiotixeno Tranxilen: clorazepato
Taurobetina: taurina compuesto Thombran: trazodona Tranxilene: clorazepato
Taver: carbamazepina Thorazine: clorpromazina Tranxilium: clorazepato
Tavor: lorazepam Thrombion: dietilaminoetanol Tranxilium N (Alemania):
Taxilan: perazina compuesto nordazepam
Tazepam: oxazepam Thymal: lorazepam Trausabun: melitraceno
T-Diet: fentermina Tiadipona: bentazepam Travin: buspirona
Tecipul: setiptilina Tiapridal: tiaprida Trazodil: trazodona
Tegisec: fenproporex Tiapridex: tiaprida Trazolan: trazodona
Tegretal: carbamazepina Tiaprizal: tiapride Trazone: trazodona
Tegretard: carbamazepina Tienor: clotiazepam Trazorel: trazodona
Tegretol: carbamazepina Tilidarol: naloxona Trecalmo: clotiazepam
Teledomin: milnacipran y midalcipran Timaxel: metapramina Trelibet: piberalina
Telesol: oxitriptan l5h-triptofano Timelit: lofepramina Tremytoin: fenitoina
Temador: temazepam Timonil: carbamazepina Tremytoine: fenitoina
Temaze: temazepam Timostenil: caroxazona Trepidan: prazepam
Temazep: temazepam Timovan: protipendil Trepiline: amitriptilina
Temazine: temazepam Tindal: acetofenazina Tresleen: sertralina
Temesta: lorazepam Tingus: fluoxetina Trevilor: venlafaxina
Temgesic: buprenorfina Tinoran: demexiptilina Trewilor: venlafaxina
Temodal: quazepam Tiperal: propranolol Trexan: naltrexona
Temporol: carbamazepina Tirend: cafeina Tri: nitrazepam
Temposil: carbimida Tirodil: tioridazina Triadapin: doxepina
Temtabs: temazepam Tisercin: levomepromazina y Triantoin: mefetionina
Tenimal: tenilsetam metotrimeprazina Triavil: amitriptilina con perfenazina
Tenox: temazepam Tisercinetta: levomepromazina y Triazolar: triazolam
Tensidol: haloperidol metotrimeprazina Trihexan: trihexifenidilo
Tensil: clordiazepoxido Tisterton: ritanserin Trihexy: trihexifenidilo
Tensipes: buspirona Titus: lorazepam Trilafon: perfenazina
Tensium: diazepam Tofranil: imipramina Trilam: triazolam
Tensoliv: clordiazepoxido con clidinio Tofranil-PM: imipramina Trileptal: oxcarbacepina
Tensopam: diazepam Togal: litio compuesto Trilifan: perfenazina
Tensopyn: doxilamina compuesto Toleren: hiperico Trimonil: carbamazepina
Tenso-Timelets: clonidina Tolid: lorazepam Trimstat: fendimetrazina
Tenston: meprobamato con Tolimed: mianserina Trinagesic: meprobamato con
paracetamol y codeina Tolmin: mianserina paracetamol y codeina
Tentone: metopromazina Tolnate: protipendil Trion: triazolam
Tenuate: dietilpropion y Tolvin: mianserina Triperidol: trifluperidol
anfepramona Tolvon: mianserina Triphen: trihexifenidilo
278
Triplex: trifluoperazina Valken: valproato Vivactil: protriptilina

Tripress: trimipramina Valoron N: naloxona Vival: diazepam
Triptafen: amitriptilina con Valparin: valproato Vivalan: viloxazina
perfenazina Valparine: valproato Vivarin: cafeina
Triptil: protriptilina Valpinax: diazepam con otatropina Vivarint: viloxazina
Tript-OH: oxitriptan Valporal: valproato Vividyl: nortriptilina
Triptyl: amitriptilina Valpro: valproato Vivinox Stark: difenhidramina
Trisedyl: trifluperidol Valprosid: valproato Viviplus: hiperico
Triticum: trazodona Valsera: flunitrazepam Vivol: diazepam
Trittico: trazodona Valtran: naloxona Vogalene: metopimazina
Tromal: butacetina Valtrax: diazepam con isopropamida Voliat: pemoline
Tropargal: nortriptilina con diazepam Valverde Hyperval: hiperico Volital: pemoline
Tropium: clordiazepoxido Vandral: venlafaxina Volutol: carbamazepina
Truxal: clorprotixeno Vanzor: diazepam Voranil: clortermina
Truxaletten: clorprotixeno Vasocalm: meprobamato con Vulbegal: flunitrazepam
Trycam: triazolam papaverina y cassis Vupral: valproato
Tryptanol: amitriptilina Vastat: mirtazapina Wake-Up Tablets: cafeina
Tryptine: amitriptilina Vatran: diazepam Wehdryl: difenhidramina
Tryptizol: amitriptilina Vegesan: nordazepam Weh-less: fendimetrazina
Trysedil: trifluoperazina Vendal: morfina Weightrol: fendimetrazina
Trytan: triptofano Venefon: imipramina Wellbatrin: bupropion
TTD-B3-B4: disulfiram con Veractil: levomepromazina y Wellbutrin: bupropion
nicotinamida y adenina metotrimeprazina Wick Erkaltungs: doxilamina con
Tumax: clordiazepoxido con clidinio Veratran: clotiazepam eucalipto
Tuneluz: fluoxetina Verotina: fluoxetina Wick Hustenstaft: doxilamina
Turineurin: hiperico Versed: midazolam compuesto
Tusstat: difenhidramina Vertigo: sulpiride Wick Medinait: doxilamina con
Twilite: difenhidramina Vertigo-Meresa: sulpiride paracetamol, dextrometorfan y
Twin: ademetionina Vertigo-Neogama: sulpiride efedrina
Tydamine: trimipramina Vertipam: diazepam compuesto Wyamine: mefentermina
Tymelyt: lofepramina Vesadol: haloperidol con Xanagis: alprazolam
Ucerax: hidroxizina isopropamida Xanax: alprazolam
Ultramidol: bromazepam Vesalium: haloperidol con Xanolam: alprazolam
Umbrium: diazepam isopropamida Xanor: alprazolam
Umine: fentermina Vesitan: tiopropazato Xepin: doxepina
Umoril: toloxatona Vesparax: hidroxizina con Xeramax: cafeina
Unakalm: ketazolam bralobarbital y secobarbital Xeramax (Sudafrica): meprobamato
Uni-bent Cough: difenhidramina Vesprin: triflupromazina Xerenal: dosulepina
Unilan: alprazolam Vestirn: sertralina Xerogesic: meprobamato con
Uniselid: diazepam Vethoine: fenitoina con fenobarbital paracetamol, cafeina y codeina
Unisom: doxilamina Viadetres: piritinol Xerotens: doxilamina con
Unisom (Australia): difenhidramina Viagra: sildenafilo paracetamol y codeina
Unisom-2: doxilamina Vicilan: viloxazina Xetin: paroxetina
Unisom-C: difenhidramina Vicks Formule 44: doxilamina con Xiemed: alprazolam
Unisomnia: nitrazepam benzocaina Ximovan: zopiclona
Unitranxene: clorazepato Vicks Medinait: doxilamina con X-trozine: fendimetrazina
Universal Concentration: cafeina efedrina Zacetin: alprazolam
Unlockazin: piracetam Vicks Medinite: doxilamina con Zactin: fluoxetina
U-Pan: lorazepam efedrina Zafrionil: haloperidol
Uprima: apomorfina Vicks NyQuil: doxilamina con Zantryl: fentermina
Upsadex: doxilamina compuesto dextrometorfano Zarondan: etosuximida
Upstene: indalpina Vicks Vapor Inhaler: metilanfetamina Zarontin: etosuximida
Urbadan: clobazam Victan: loflazelato de etilo Zeldox: ziprasidona
Urbanil: clobazam Victoril: dibenzepina Zelmid: zimeldina
Urbanol: clobazam Vigil: modafinilo Zemorcon: sulpiride
Urbanyl: clobazam Vigilor: fipexida Zenit: pivagabina
Urbilat: meprobamato Vigiten: lorazepam Zentopril: fenitoina
Uskan: oxazepam Vigoran: deanol compuesto Zepan: diazepam
V Day Zepam: diazepam Villescon: prolintano con vitaminas Zepiken: carbamazepina
Vacudol Forte: meprobamato con Vincosedam: diazepam con Zeprat: diazepam
paracetamol y codeina piridoxina Zeptol: carbamazepina
Vagran: propizepina Visano N: meprobamato Zerfenazin: perfenazina
Valaxona: diazepam Visergil: tioridazina Zetran: clorazepato
Valcaps: valproato Vistacon: hidroxizina Zibren: levocarnitina
Valclair: diazepam Vistaject: hidroxizina Zilese: zopiclona
Valcote: valproato Vistaquel: hidroxizina Zimoclone: zopiclona
Valdorm: flurazepam Vistaril: hidroxizina Zimovane: zopiclona
Valeans: alprazolam Vistazine: hidroxizina Zispin: mirtazapina
Valenium: diazepam Vita-Dermacide: triptofano Zoleptil: zotepina
Valinil: diazepam compuesto Zoloft: sertralina
Valiquid: diazepam Vita-Schlanktropfen: catinona Zomorph: morfina
Valirem: sulpiride Vit-O2 (Vitozwei): anfetaminilo Zonalon: doxepina
Valium: diazepam Vivacti: protriptilina Zopam: diazepam
279
Zopax: alprazolam Zorclone: zopiclona Zymocomb: sulpiride

Zopicalma: zopiclona Zotab: zopiclona Zynox: naloxona
Zopimed: zopiclona Z-Pam: temazepam Zyntabac: bupropion
Zopinox: zopiclona Zuledin: clorpromazina Zyprexa: olanzapina
Zopitan: zopiclona Zulex: acomprosato
Zopite: zotepina Zyban: bupropion
280
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
CID: Coagulacin intravascular diseminada

CPK: Creatinfosfoquinasa
ECG: Electrocardiograma
EEG: Electroencefalograma
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica
HTA: Hipertensin Arterial
IAM: Infarto agudo de miocardio
IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa
IMC: ndice de masa corporal
ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
LSD: Dietilamida del cido lisrgico
MAP: Mdico de atencin primaria
SIDA: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC: Sistema nervioso central
TAC: Tomografa axial computerizada
TCA: Trastornos de la conducta alimentaria
TEC: Terapia electroconvulsiva
UCI: Unidad de cuidados intensivos
281

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Lucas Giner Jimnez

Juan Jos Carballo Belloso

Generalmente el encargo de prologar un libro que aborda uno de los problemas

efectivo en el abordaje del cualquier paciente en los delicados momentos de la

El contenido psicopatolgico del texto es la segunda razn sealada como motivo de

La concepcin jerrquica de la enfermedad es un tercer argumento de satisfaccin.

Madrid y Sevilla, Julio de 2005.

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Dentro de la biblioteca de psiquiatra se encuentran numerosos y muy buenos libros

El orden dentro de los captulos intenta asemejar el orden temporal de la actuacin

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EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................154

EL PACIENTE HEPATPATA ..........................................................................................................197

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS

preferentemente con puertas que no puedan ser bloqueadas y que se abran en

estructurada, enfocada hacia el padecimiento actual del paciente. Se debe indagar

mdico responsable, el estado del paciente para evitar riesgos de accidentes

teatralidad son factores a identificar. La psicomotricidad aporta datos, tanto en el

EXPLORACIN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La informacin de familiares o allegados, en estos casos, es de suma importancia,

gente y el ambiente que le rodea. La actitud del paciente es entonces desconfiada,

prominente, evitar aadir antipsicticos que disminuyan el umbral convulsivo

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIN

benzodiacepinas disminuyen la respuesta del centro respiratorio y los

Se pueden solicitar txicos en orina.

perceptivas (alucinoidias, metamorfopsias e ilusiones principalmente, a veces

El tratamiento es sintomtico y de sostn.

Zornberg G, Weiss R. Substance-related disorders. En: Sederer LI, Rothschild AJ,

c) Qu sntomas han aparecido? Estos son nuevos o ya los haba presentado en

presencia de fiebre y de convulsiones. Es tpica la presencia del llamado delirio

- Mielinolisis pontina central: tras reposicin rpida de hiponatremia crnica. La

da. Es preciso la observacin mdica durante 24-48 horas, aunque si las

para el sndrome de abstinencia. Un tercio de los pacientes que presentan crisis

La abstinencia es potencialmente peligrosa, el tratamiento debe ir encaminado a la

En el lenguaje comn se utilizan mltiples vocablos que limitan la extensin de este

b) Discurso verbal: nos acerca al mundo cognitivo-emocional del paciente en el

postura) y en el funcionamiento fisiolgico (e.g., alteraciones cardiacas, alteraciones

EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La inquietud como sntoma aparece en cuadros de intoxicacin y de abstinencia a

Aunque el ncleo sintomatolgico que suele presentarse con mayor frecuencia es

inquietud se ve mantenida durante el da, es preferible el uso de benzodiacepinas

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION

especficas. El sndrome por dficit de atencin e hiperactividad puede valorarse en

EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

alucinatoria. En algunos casos se puede producir un autntico sndrome catatnico

ansioltica (e.g., diazepam 5-10 mg). Tambin es recomendable, en general, el

remitiendo al paciente a su psiquiatra de referencia si se puede garantizar una

CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIN

9. Trastornos del sueo

EXPLORACIN FSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

extrao es en la actitud (e.g., vestirse de forma claramente juvenil, coquetear de

la conducta ms se debe pensar en estos estados, ya que el control que pudiera

como de enfermedad mental. Se debe indagar acerca de un motivo para la

Las conductas iterativas de esquizofrenias defectuales no mejoran por un