SECRETARA DE SALUD

TARJETA DE CONTROL DE USUARIAS DE PLANIFICACIN FAMILIAR

PF-5
B. IDENTIFICACIN DE LA USUARIA
NOMBRE DE SOLTERA DE LA USUARIA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)) EDAD: No. EXPEDIENTE:

METODO 1. FECHA DE INICIO: METODO 2. FECHA DE INICIO: METODO 3. FECHA DE INICIO:

A. FECHAS DE CITAS Y CONSULTAS

AO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

SECRETARA DE SALUD
TARJETA DE CONTROL DE USUARIAS DE PLANIFICACIN FAMILIAR
PF-5
A. IDENTIFICACIN DE LA USUARIA
NOMBRE DE SOLTERA DE LA USUARIA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)) EDAD: No. EXPEDIENTE:

METODO 1. FECHA DE INICIO: METODO 2. FECHA DE INICIO: METODO 3. FECHA DE INICIO:

B. FECHAS DE CITAS Y CONSULTAS

AO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
 C. DATOS DE LOCALIZACIN, GINECO-OBSTTRICOS Y SOCIODEMOGRFICOS
DOMICILIO: TELFONO:

FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: EDO. CIVIL: OCUPACIN:

NMERO DE EMBARAZOS: PARTOS: CESREAS: ABORTOS: HIJOS VIVOS: EDAD DEL HIJO MENOR: CUNTOS HIJOS MS DESEA
TENER:

MOTIVO POR EL CUAL DESEA PLANIFICAR SU FAMILIA: OBSERVACIONES:

SEGURO POPULAR: F.U.R.: CENTRO DE SALUD:

D. ACEPTO VISITAS DOMICILIARIAS SI ( ) NO ( )

FECHA MOTIVO RESULTADO

E. BAJAS
FECHA MOTIVO

C. DATOS DE LOCALIZACIN, GINECO-OBSTTRICOS Y SOCIODEMOGRFICOS

DOMICILIO: TELFONO:

FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: EDO. CIVIL: OCUPACIN:

NMERO DE EMBARAZOS: PARTOS: CESREAS: ABORTOS: HIJOS VIVOS: EDAD DEL HIJO MENOR: CUNTOS HIJOS MS DESEA
TENER:

MOTIVO POR EL CUAL DESEA PLANIFICAR SU FAMILIA: OBSERVACIONES:

SEGURO POPULAR: F.U.R.: CENTRO DE SALUD:

D. ACEPTO VISITAS DOMICILIARIAS SI ( ) NO ( )

FECHA MOTIVO RESULTADO

E. BAJAS
FECHA MOTIVO