FICHA DE INSCRIPCIÓN

PARA LA DONACIÓN DE EQUIPO ORTOPÉDICA

FECHA DE INSCRIPCIÓN:

1. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD O
CARNET DE EXTRANJERÍA

EDAD: SEXO:

2. DATOS DE CONTACTO
TELÉFONO DE CELULAR CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO

3. DIRECCIÓN DOMICILIO

DISTRITO:
REFERENCIA:
4. DATOS DE IGLESIA
NOMBRE DE LA IGLESIA
REGIÓN
DIRECCIÓN DE LA IGLESIA
NOMBRE DEL PASTOR.
5. DATOS MÉDICOS
PESO TALLA:
NIVEL DE AMPUTACIÓN:
CAUSAS DE AMPUTACIÓN:
FECHA DE AMPUTACIÓN: _____/______/______,
ANTECEDENTES: HTA: _____ DIABETES ______ OBESIDAD: _____
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
ORDEN MÉDICA DE PROTESIS: SI ( ) NO ( )
OTRAS AYUDAS BIOMECANICAS SI ANDADOR ( ) BASTÓN ( ) MULETAS ( )
REQUIERE:

6.- ADJUNTAR FOTOGRAFIAS Y VIDEO