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RESUMEN
hasta alcanzar 10 a 30 ng/mL al término del cantidades en las membranas y tejidos fetales,
embarazo. El E 3 tiene una vida media de 20 a pero actúa localmente, sin pasar a la circula-
30 minutos. Al llegar al hígado materno es ción materna y por esto no es útil en el
conjugado a través de una glucoronil- diagnóstico prenatal. 29,30
transferasa para aumentar su solubilidad, Durante el embarazo, los valores séricos
permitiendo su eliminación con la orina y la maternos de Inh-A presentan dos fases de
bilis. En plasma materno, E3 se encuentra máxima concentración: la primera, en el
en 91% en su forma conjugada y sólo en 9% en primer trimestre en las 8-10 semanas de
forma no conjugada (E 3 nc ). 24 gestación con valores aproximados de 1.76 µg/
La reducción en los valores de E3 nc se asocia L; y la segunda, a las 36-37 semanas de 5.68 µg/L,
a deficiencia de sulfatasa placentaria, disminuyendo radicalmente después del parto.
anencefalia, enfermedad hipertensiva del De la degradación de la subunidad-β resultan
embarazo, restricción en el crecimiento dos fragmentos (pro-βA y pro- βB); y de la
intrauterino, muerte fetal y SD. 2 5 , 2 6 E s degradación de la subunidad-α, tres fragmentos
recomendable, por lo tanto, realizar una (pro-α, pro-αN y pro-αC). La isoforma pro-αC
valoración integral del embarazo en presencia tiene niveles elevados en sangre y presenta
de niveles inexplicablemente bajos de E 3 nc en una alta reactividad cruzada con la subunidad-
el segundo y tercer trimestres. α de la molécula completa en las pruebas de
La asociación entre niveles bajos de E 3 nc y r a d i o i n m u n o e n s a y o ( R I E ) . 31
ACF fue descrita originalmente por Canick Los primeros estudios que señalaron
y cols., 27 en 1988. En ese mismo año, Wald y correlación entre los niveles de Inh-A y ACF
cols. 28 informaron que los niveles de E 3 nc eran utilizaron RIE para su detección; sin em-
independientes de los valores de AFP, lo que bargo, al determinar esta inhibina inmuno-
permitía combinarlos junto con hCG y la edad rreactiva se incluía tanto a la molécula
materna como método de selección de fetos completa, a la subunidad- α libre y a sus
con ACF, en el segundo trimestre del embarazo. fragmentos de degradación, pero era un
Esto dio origen a la llamada prueba triple. método sumamente inespecífico. El primer
reporte al respecto fue publicado en 1992 por
Inhibina-A (Inh-A) Van Lith, 32 quien tras la medición de esta
Las inhibinas, junto con las activinas, son inhibina inmunorreactiva en mujeres embara-
hormonas glucoproteicas pertenecientes al zadas con fetos afectados por SD en el segundo
grupo de los factores transformadores del trimestre del embarazo, concluyó que al fijar
crecimiento tipo beta (transforming growth un punto de corte arbitrariamente elegido en
factor-beta). 2.4 MoM se podrían detectar 40% de los casos
Las inhibinas están compuestas por dos de SD, con 5% de falsos positivos. Así, se
subunidades (α y β) unidas a través de puentes consideró por vez primera a la inhibina
disulfuro. Existe un solo tipo de subunidad-α y inmunorreactiva como un posible marcador
dos subunidades-β, (βA y βB). Según los tipos útil para la detección de fetos portadores de
de subunidades que se unen entre sí, se SD en el segundo trimestre del embarazo. Sin
distinguen dos tipos de inhibina: la inhibina- embargo, Cukle, 33 poco tiempo después, notó
A (Inh-A) se forma por la unión de la sub- la correlación significativa que guardan los
unidad-α con la subunidad-βA; y la inhibina B niveles de inhibina con los de hGC y por ende
por la unión de la subunidad-α con la el valor limitado de la inhibina inmuno-
subunidad-βB. En el embarazo, la Inh-A es rreactiva en la detección del síndrome de
producida inicialmente por el cuerpo lúteo y a Down, sobre la ya implementada prueba triple.
partir de la semana ocho por el trofoblasto y en Entre los años 1995 y 1996 se desarrollaron
menor cantidad por las membranas fetales. La nuevos métodos de laboratorio capaces de
inhibina-B en el segundo trimestre no es detectar específicamente a la inhibina A, a
producida por la placenta, sino en escasas la inhibina B y a sus subunidades, entre ellos,
cación de ACF, la cual ha mostrado una TD la prueba triple es el estudio más utilizado
de 58-65% con una TPI de 5%. 47 Wald y cols. 48 para la identificación de ACF.
establecieron posteriormente que los niveles El análisis de E 3 urinario ha sido última-
d e E 3nc e n p l a s m a m a t e r n o , e r a n i n d e p e n - mente utilizado en conjunto con el fragmento
dientes de AFP y hCG, lo que permitía β-core de la hCG para la detección AC F, 56
combinarlos para formar la prueba triple o informándose una TD entre 75% y 80% con
triple test. Estos autores reportaron una TD una TPI de 5%.
de 60% manteniendo una TPI de 5% en
mujeres menores de 35 años. Desde entonces, Prueba triple en mujeres
diversos estudios han confirmado la utilidad embarazadas mayores de 35 años
de la prueba triple en la identificación de En este grupo de mujeres la prueba triple
fetos con SD. Goodburn y cols. 49 utilizaron un ofrece una TD de 90% con una TPI de 25%. El
punto de corte de 1:200 y obtuvieron una TD mayor beneficio al aplicarlo en este grupo es la
de 75% con una TPI de 4%; los autores hacen reducción del costo por procedimientos
n o t a r q u e l a e x c l u s i ó n d e l E 3nc h u b i e r a invasivos y en el número de pérdidas fetales
reducido la TD a 52% para la misma TPI. relacionadas con el procedimiento. Haddow y
Kellner y cols. 50 usaron un punto de corte de cols., 57 sugieren que la prueba triple es una
1:270 y reportaron una TD de 75% con el opción viable para mujeres de 35 años o más,
triple marcador y de 60% con el doble que no quieren someterse de inicio a una
marcador, sin modificar la TPI. Huderer- amniocentesis diagnóstica.
Duric y cols. 51 describen una TD de 75% con
un punto de corte de 1:100 y de 92% con un Prueba cuádruple
punto de corte de 1:300; y sugieren que la En vista de los buenos resultados obtenidos
inclusión de E 3 nc incrementa la TD en 33% y con la medición de Inh-A con el método de
reduce la tasa de procedimientos invasivos. ELISA, se ha sugerido incorporarla a la prueba
Palomaky y cols. 52 mencionan que E 3 nc es el triple como método rutinario de diagnóstico
marcador individual más fuerte en fetos con prenatal. Wald y cols.,58 observaron un aumento
trisomía 18. en la TD de 59% a 70% con una TPI de 5%
Sin embargo, desde que la prueba triple fue cuando se utilizó la prueba cuádruple. Haddow
propuesta, la adición del E 3 nc en su eficacia y cols., 57 señalan que los niveles de Inh-A son
total ha sido cuestionada. Macri y cols., 53 no 2.10 veces más altos en fetos con SD, y al
encontraron diferencia entre los valores de mantener fija una TPI de 5% se obtiene una
E3nc en fetos con SD y en fetos sanos a la misma TD de 75%. Benn y cols., 59,60 evaluaron la prueba
edad gestacional y mencionan una correlación cuádruple en 22,704 embarazos en el segundo
entre AFP y E 3nc, por lo que según ellos, el uso trimestre, y reportaron una TD de 85.8% y una
adicional del E 3 nc no mejora la TD. Evans y TPI de 8.2%. Los autores sugieren que la
cols., 54 reportan una TD similar con la prueba prueba cuádruple representa un progreso
doble y con la prueba triple utilizando puntos sobre la ya difundida prueba triple.
de corte de 1:200, 1:270 y 1:350 y sugieren que Uno de los argumentos más fuertes en con-
carece de beneficio la utilización del E 3nc como tra de incluir a la Inh-A al triple marcador es
un tercer marcador. David y cols., 55 evaluaron que se duplica el costo. Sin embargo, hay
9,353 pacientes con la prueba doble y 9,311 autores que señalan que el beneficio de
con la prueba triple, usando un punto de corte detectar más fetos con SD y de reducir la TPI,
de 1:250; y concluyen que la prueba doble se refleja en una disminución total de los costos
representa un mejor método de tamizaje en el a corto (menor número de procedimientos
segundo trimestre por la reducción de los invasivos) y a largo plazo (menor número de
costos. Si bien no ha habido una clara niños nacidos con SD). 61
diferencia entre los beneficios que aporta la Por otra parte, Renier y cols.,62 plantean que
adición de estriol no conjugado, actualmente a pesar de que la Inh-A tiene niveles elevados
en sangre de mujeres portadoras de fetos con terminación temprana del embarazo. Además,
SD, su utilidad como cuarto marcador es el tiempo entre las determinaciones es por lo
limitada por su alta correlación con la hCG menos de seis semanas, en las cuales la angustia
intacta. Lam y cols., 63 encuentran una de los padres aumenta.
correlación de r = 0.73, (p < 0.001) entre Inh- Benn y cols., 70 señalan que el cálculo del
A y hCG en fetos con SD, y concluyen que riesgo para ACF en el primer trimestre
agregar Inh-A a protocolos con hCG es de utilizando TN, PPAE-A y bien β-hCG o hCG,
escaso valor. L a utilidad de Inh-A en la seguido por la realización de prueba cuádruple
detección de otras cromosomopatías parece (AFP, E 3 nc, Inh-A y hCG-β o hCG total) en el
ser limitada. A pesar de las opiniones en con- segundo trimestre (sólo en aquellas pacientes
tra, diversos autores predicen que en el futuro en las cuales el cálculo del riesgo no orienta de
cercano ésta será la prueba más utilizada para manera definitiva en la toma de una decisión),
la detección de ACF. 64 puede alcanzar tasas de detección de hasta
91%, con falsos positivos de 2.1%. Los autores
Prueba integral mencionan que con este esquema, más de
Wald y cols., 65,66 han sugerido una prueba 60% de los fetos afectados serán ya detectados
integral que incluye hCG-β, PPAE-A y medición en el primer trimestre, requiriendo del cálculo
de la translucencia nucal en el primer trimestre de riesgo en el segundo trimestre menos de
y hCG-β, AFP y E3nc en el segundo trimestre del 20% de las embarazadas.
embarazo. Utilizando un punto de corte de
1:120, el autor reporta una TD de ACF de 85% CONCLUSIÓN
con una TPI de 0.9%; o alternativamente, una Toda mujer embarazada debe tener al menos
TD de 94% manteniendo fija una TPI de 5%. la determinación de una prueba combinada
Además, al compararla con la prueba doble en de marcadores bioquímicos antes de la mitad
el primer trimestre, la combinación de prue- del embarazo para la identificación de
ba doble y TN en el primer trimestre y la alteraciones cromosómicas fetales. La decisión
prueba cuádruple, refieren que esta prueba de cuál prueba realizar debe basarse en la
integral es el método más efectivo y seguro edad gestacional, recursos, experiencia en el
para el cálculo de riesgo en aquellas mujeres asesoramiento y en las preferencias de cada
controladas desde el primer trimestre. 67 paciente. La ventaja adicional de estos
Maymon y cols., 68 señalan que la principal marcadores es que se pueden asociar al riesgo
ventaja de esta prueba integral es la disminu- de presentar diversas complicaciones durante
ción en la TPI. Sin embargo, Canini y cols., 69 el embarazo. En presencia de valores
reportan resultados contradictorios entre las anormales de cada marcador se debe realizar
pruebas del primero y segundo trimestre, y una evaluación minuciosa de la madre y del
sugieren además, que no informar a los padres feto. Dos puntos requieren aún más estudio:
de los resultados obtenidos en el primer la utilización de marcadores en embarazos
trimestre puede tener consecuencias éticas al múltiples y la evaluación de marcadores en
no ofrecer las ventajas de una posible orina materna.
ABSTRACT
Maternal serum screening for chromosomal abnormalities in the first and second trimester of
pregnancy, offers the possibility to identify cases with an increased risk for fetal chromo-
somal defects. The combination of the serum screening and ultrasound findings increases
the detection rate for fetal chromosomal abnormalities up to 85%. This screening can be
applied to all pregnant women disregarding their age, and in women over 35 years of age,
the detection rate can reach 90%,thus reducing the number of invasive procedures and the
related risk of miscarriage. Abnormal values of each individual biochemical marker can also
be associated with several fetal structural abnormalities, growth restriction, preterm delivery
or stillbirth and, in the mother to the risk of developing preeclampsia.
1 4 . Macri JN, Kasturi RV, Krantz DA, Cook and urinary beta-core fragment hCG in
EJ, Moore ND, Young JA et al. Maternal preeclamptic pregnancies. Obstet Gynecol
serum Down syndrome screening: free 1997; 90: 889-92.
beta-protein is a more effective marker 2 4 . Lindberg BS, Johansson ED, Nilsson BA.
than human chorionic gonadotropin. Am Plasma levels of nonconjugated oestrone,
J Obstet Gynecol 1990; 163 (4 Pt 1): 1248- oestradiol-17beta and oestriol during un-
53. complicated pregnancy. Acta Obstet
1 5 . Milunsky A, Nebiolo LM, Bellet D. Mater- Gynecol Scand Suppl 1974; 32: 21-36.
nal serum screening for chromosome de- 2 5 . Schleifer RA, Bradley LA, Richards DS.
fects: human chorionic gonadotropin ver- Ponting NR. Pregnancy outcome for
sus its free-beta subunit. Fetal Diagn Ther women with very low levels of maternal
1993; 8: 221-4. serum unconjugated estriol on second-tri-
1 6 . Norgaard-Pedersen B, Alfthan H, Arends mester screening. Am J Obstet Gynecol
J, Hogdall CK, Larsen SO, Pettersson K et 1995; 173: 1152-6.
al. A new simple and rapid dual assay for 2 6 . Newby D, Aitken DA, Howatson AG,
AFP and free beta hCG in screening for Connor JM. Placental synthesis of oestriol
Down syndrome. Clin Genet 1994; 45: 1-4. in Down’s syndrome pregnancies. Placenta
1 7 . Wenstrom KD, Owen J, Chu DC, Boots L. 2000; 21: 263-7.
Free beta-hCG subunit versus intact hCG 2 7 . Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE,
in Down syndrome screening. Obstet Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Low sec-
Gynecol 1997; 90: 370-4. ond trimester maternal serum uncon-jugated
1 8 . Leuvering JH, Goverde BC, Thal PJ, oestriol in pregnancies with Down’s syndrome.
Schuurs AH. A homogeneous sol particle Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 330-3.
immunoassay for human chorionic gona- 2 8 . Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nan-
dotrophin using monoclonal antibodies. J chahal K, Canick JA, Haddow JE, et al.
Immunol Methods 1983; 60: 9-23. Maternal serum unconjugated oestriol as
19. Cole LA, Shahabi S, Oz UA, Rinne KM, an antenatal screening test for Down’s syn-
Omrani A, Bahado-Singh RO et al. Uri- drome. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:
nary screening tests for fetal Down syn- 334-41.
drome: II. Hyperglycosylated hCG. Prenat 2 9 . Wallace EM, Riley SC, Crossley JA, Ritoe
Diagn 1999; 19: 351-9. SC, Horne A, Shade M, et al. Dimeric
2 0 . Bahado-Singh RO, Oz U, Kovanci E, inhibins in amniotic fluid, maternal se-
Cermik D, Flores D, Copel J et al. New rum, and fetal serum in human pregnancy.
triple screen test for Down syndrome: com- J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 218-22.
bined urine analytes and serum AFP. J 3 0 . Riley SC, Leask R, Balfour C, Brennand
Matern Fetal Med 1998; 7: 111-4. JE, Groome NP. Production of inhibin
2 1 . Bahado-Singh R, Oz U, Shahabi S, Omrani forms by the fetal membranes, decidua,
A, Mahoney M, Cole L. Urine hyper- placenta and fetus at parturition. Hum
glycosylated hCG plus ultrasound biom- Reprod 2000; 15: 578-83.
etry for detection of Down syndrome in the 3 1 . Wallace EM, Harkness LM, Burns S, Liston
second trimester in a high-risk population. WA. Evaluation of maternal serum immu-
Obstet Gynecol 2000; 95: 889-94. noreactive inhibin as a first trimester
2 2 . Cuckle HS, Canick JA, Kellner LH. Col- marker of Down’s syndrome. Clin Endo-
laborative study of maternal urine beta- crinol (Oxf) 1994; 41: 483-6.
core human chorionic gonadotrophin 3 2 . Van Lith JM, Pratt JJ, Beekhuis JR,
screening for Down syndrome. Prenat Mantingh A. Second-trimester maternal
Diagn 1999; 19: 911-7. serum immunoreactive inhibin as a marker
2 3 . L ee IS, Chung DY, Cole LA, Copel JA, for fetal Down’s syndrome. Prenat Diagn
Isozaki T, Hsu CD. Elevated serum nicked 1992; 12: 801-6.
trimester and integrated Down’s syn- 7 0 . Benn P, Wright D, Cuckle H. Practical strat-
drome screening results in unaffected egies in contingent sequential screening
pregnancies. Clin Chem Lab Med 2002; for Down syndrome. Prenat Diagn 2005;
40: 600-3. 25 (8): 645-52.