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Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Mdico Internista y Geriatra
Director de Enseanza del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Profesor Titular de Medicina Interna en el Internado de Pregrado
Profesor de Pre y Posgrado
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
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Director editorial: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Sebastin Elizarrars Garca
Supervisor de edicin: Norma Leticia Garca Carbajal, Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-
cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosi cacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona
que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin con-
tenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisio-
nes, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis
recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
GERIATRA
1234567890 08765432109
Impreso en Mxico Printed in Mexico
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Colaboradores
Dr. Jos Humberto Arcos Correa
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Residente de Medicina Interna, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
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Contenido
Captulo 1
Determinantes de la longevidad humana 1
Dr. Jos Humberto Arcos Correa, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Introduccin 1
El concepto de longevidad 1
Teoras del envejecimiento 3
Factores relacionados con la longevidad 6
Diferencias en la longevidad en relacin con el gnero 10
Aspectos sociales de la longevidad 11
Mtodos e caces para promover la longevidad 12
Conclusiones 16
Bibliografa 18
Captulo 2
Demografa del envejecimiento 19
Dr. Lorenzo Garca, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Demografa 20
Importancia del envejecimiento en Mxico 23
Economa y envejecimiento 25
Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad) 26
La familia y las redes de apoyo 31
Bibliografa
vii
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viii Contenido
Captulo 3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica y evaluacin funcional 32
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 53
Captulo 4
Por qu es necesaria la gerontologa
en la prctica de la medicina? 55
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. Lorenzo Garca,
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Captulo 5
El anciano frgil, cascada de la fragilidad, falla
que medra y prdida de la vitalidad (deslizamiento) 69
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto
Bibliografa 81
Captulo 6
El diagnstico en geriatra 55
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
Modelo de morbilidad sinrgica 85
Modelo de atribucin 86
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Contenido ix
Captulo 7
Sndromes geritricos 91
Dra. Lucina Blanco Fernndez, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Inestabilidad y cadas 92
Cadas 93
Mareo y vrtigo 96
Sncope 98
Inmovilidad 100
lceras por presin 103
Constipacin 106
Impactacin fecal 110
Incontinencia fecal 111
Trastornos en la termorregulacin 112
Hipotermia 112
Disminucin del metabolismo en los ancianos 113
Hipertermia 115
Trastornos del sueo 116
Insomnio 120
Identificar enfermedad fsica o psiquitrica 121
Mioclonas nocturnas 122
Sndrome de piernas inquietas 122
Apnea del sueo 123
Incontinencia urinaria 123
Bibliografa 127
Captulo 8
Farmacologa en geriatra 130
Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 134
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x Contenido
Captulo 9
Dolor crnico en el anciano 135
Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 141
Captulo 10
Mitos y realidades de la sexualidad
en el adulto mayor 142
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Comportamiento sexual 148
Bibliografa 150
Captulo 11
Sistema inmunitario. Funcin normal
y sus alteraciones relacionadas
con la edad 152
Dr. J. Eliazar Saravia Faras, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Definiciones 152
Clulas del sistema inmunitario innato 156
Sistema inmunitario adaptativo 159
Mediadores humorales de la inmunidad adaptativa 161
Clases de inmunoglobulinas 162
El sistema inmunitario y la edad 162
Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria 163
Cambios en la funcin inmunitaria en adultos mayores 165
Cambios en la inmunidad adaptativa 165
Enfermedades infecciosas 168
Enfermedades degenerativas 170
Inmunizacin activa contra agentes infecciosos 170
Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores 171
Bibliografa 173
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Contenido xi
Captulo 12
Envejecimiento del sistema endocrino
en el adulto mayor 175
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Captulo 13
Disfuncin tiroidea en el anciano 187
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin 187
Hipotiroidismo 188
Etiologa 190
Cuadro clnico 191
Diagnstico 195
Tratamiento 201
Hipertiroidismo 204
Etiologa 205
Cuadro clnico 206
Enfermedad de Graves-Basedow 208
Diagnstico 209
Hipertiroidismo subclnico 211
Tratamiento 213
Tratamiento farmacolgico 213
Radioyodo 215
Ciruga 216
Bibliografa 217
Captulo 14
Diabetes mellitus en el adulto mayor 220
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin 220
Definicin y clasificacin 221
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xii Contenido
Epidemiologa 222
Prevalencia 223
Patogenia 225
Criterios diagnsticos 228
Manifestaciones clnicas 228
Tratamiento 231
Bibliografa 241
Captulo 15
Aparato urinario en el adulto mayor 244
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez, Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Captulo 16
Aparato digestivo en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes 267
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,
Dr. Lorenzo Garca
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Contenido xiii
Captulo 17
Peritonitis en el paciente anciano 307
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez, Dr. Jorge A. Flores Guzmn
Introduccin 307
Peritoneo 308
Peritonitis aguda 309
Colecistitis 309
Enfermedad diverticular del colon 311
Apendicitis 311
Oclusin mesentrica arterial aguda 312
Trombosis mesentrica venosa 313
Peritonitis crnica 313
Bibliografa 315
Captulo 18
Sndrome de demencia y enfermedad
de Alzheimer 317
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto
Introduccin 317
Definicin 323
Caso clnico 327
Bibliografa 347
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xiv Contenido
Captulo 19
Depresin en el adulto mayor 349
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto
Bibliografa 353
Captulo 20
Cuidado del paciente con demencia 354
Dr. Alberto Navarro Sevilla, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Captulo 21
Cambios cardiovasculares en el envejecimiento 380
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 385
Captulo 22
Hipertensin arterial en el anciano 386
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 393
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Contenido xv
Captulo 23
Cardiopata isqumica en el anciano 395
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 405
Captulo 24
Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia 406
cardiaca en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 423
Captulo 25
Aparato respiratorio del adulto mayor:
cambios anatmicos, funcionales y
sus patologas ms frecuentes 425
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera,
Dr. Lorenzo Garca
Captulo 26
Neumona adquirida en la comunidad, en
casa-hogar y nosocomial en el adulto mayor.
Vacunas 434
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,
Dr. Lorenzo Garca
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xvi Contenido
Captulo 27
Tromboembolia pulmonar 457
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Lorenzo Garca,
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Epidemiologa 458
Definicin 459
Clasificacin 459
Factores de riesgo para TVP 460
Factores de riesgo de mortalidad por TEP 460
Patogenia de la trombosis 461
Fisiopatologa 462
Intercambio gaseoso 463
Hipoxemia 463
Otras anormalidades en gases 463
Estratificacin 465
Diagnstico 466
Tratamiento 467
Bibliografa 470
Captulo 28
Sndrome de maltrato del anciano 473
Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 478
Captulo 29
El adulto mayor que conduce automvil 479
Dr. Miguel ngel Reyes Maya, Dra. Ana Mara Olivares Luna,
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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Contenido xvii
Captulo 30
Teraputica transfusional en el adulto mayor 494
Dr. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Introduccin 494
Generalidades 495
Antgenos ABO y anticuerpos 496
Sistema Rh 497
Pruebas pretransfusionales 497
Tcnica de aplicacin y manejo de los componentes sanguneos 499
Componentes sanguneos 500
Sangre total 500
Concentrado eritrocitario 500
Guas para la transfusin de eritrocitos 501
Anemias hemoltica, congnita y adquirida 503
Transfusin en anemias hipoproliferativas 503
Plasma fresco congelado 504
Plaquetas 507
Refractariedad a la transfusin plaquetaria 510
Otras causas de refractariedad 510
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII 511
Derivados plasmticos 514
Riesgos de la transfusin de componentes sanguneos 514
Bibliografa 515
Captulo 31
Sndrome de delirium 516
Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 520
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xviii Contenido
Captulo 32
Modelo del comportamiento y de la cognicin
ante el dolor del anciano 521
Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 525
Captulo 33
Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 526
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
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Prefacio
En la actualidad el mundo enfrenta un gran reto: el incremento de la
poblacin de personas mayores de 60 aos, conocido como el boom de
los viejos, por lo cual se espera que para el ao 2050, uno de cada cinco
habitantes de la Tierra tenga ms de 60 aos; es decir, dentro de cua-
tro dcadas la poblacin de ancianos se cuadruplicar. El cambio ser
radical, ya que en el ao 2000 haba 600 millones de ancianos y cinco
decenios despus habr 2 000 millones, que representarn al 21% de la
poblacin total que alcanzar la cifra de 9 300 millones, con disminucin
signi cativa de la tasa de crecimiento global. Al respecto, al empezar el
nuevo milenio el planeta estaba habitado por 6 100 millones de seres
humanos, y los ancianos apenas constituan el 10% de esta poblacin.
Los retos que enfrentarn los pobladores de la Tierra sern combatir
al sida en todos los grupos etarios, pero en especial entre los adultos ma-
yores, los que adems tendrn que luchar contra la discriminacin, de la
cual ya son objeto en la actualidad y que por razones lgicas aumenta-
r en el 2050; por este motivo se debern tomar medidas desde ahora
para luchar contra esos retos, como ser el incrementar la edad para las
jubilaciones en cuando menos cinco aos, planear y desarrollar progra-
mas efectivos de pensiones, servicios y prestaciones para este numeroso
grupo de personas, bajo la rectora del Estado, pero de preferencia otor-
gados por particulares y grupos a nes.
Uno de los problemas que afrontar este sector poblacional es el
efecto de la globalizacin, que debe ser programada y ejecutada en for-
ma adecuada. Actualmente se detectan, asimismo, grandes problemas
derivados de la migracin, que perjudica a los grupos ms dbiles, entre
los cuales se encuentran los ancianos, y como consecuencia, son vcti-
mas de aislamiento y marginacin.
El entonces secretario de la Organizacin de las Naciones Unidas
(ONU), Ko Annan, al inaugurar el 8 de abril del 2002 la Segunda Con-
ferencia Internacional sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid,
xix
http://bookmedico.blogspot.com
xx Prefacio
Espaa, solicit que los mayores dejen de ser una mera categora social,
para que se les reconozca como personas con todos sus derechos en una
sociedad plural.1
A su vez, el presidente en turno de la Unin Europea, Jos Mara Az-
nar, seal que la mejor va para digni car la vida de los ancianos
ser mediante la aplicacin de polticas que permitan que el
envejecimiento sea activo, aplicando medidas que incrementen el
fomento de las ayu- das a las familias que tengan ancianos a su cargo;
no se trata de que los viejos se sientan tiles, sino convencerlos de que
realmente lo son, de- jando que lo demuestren, porque ms que ser
tiles, valen .1
En este sentido, una de las soluciones ms viables es programar una
normativa laboral ms exible, que permita trabajar con e ciencia y
dig- nidad a los viejos, adems de programar la educacin permanente a
to- das las edades.
No cabe duda de que este boom traer como consecuencia un gran
cambio demogr co que incidir directamente en el sistema sanitario,
que motivar cambios en los sistemas preventivos, tanto de pensiones,
como en la organizacin y tiempo del trabajo en la edad de la jubilacin.
El impacto ser maysculo, ya que de un promedio de edad mundial
actual de 26 aos aumentar a 36 aos en el 2050, modi cando tambin
el pas donde se encuentren los ms jvenes y los ms viejos. En la actua-
lidad la nacin con la poblacin ms joven es Yemen, con edad media
de 15 aos, y el que tiene la poblacin ms vieja es Japn, con prome-
dio de 41 aos. En el 2050, el pas con la poblacin ms joven ser Nger, y
los ms longevos vivirn en Espaa.
Como se aprecia, estamos ante un gran reto; y no hay que esperar
que el Estado sea el responsable de otorgar las soluciones, sino que cada
integrante de la poblacin tendr que contribuir, cada cual en su campo,
para tener una mejor vejez.
En Mxico se ha podido constatar este impacto en los ltimos 30
aos, al encontrar incremento en la expectativa de vida al nacer, que en
la dcada de 1970 era de 62 aos, en el 2000 lleg a 75.3 aos, y se es-
pera que en 2030 alcance los 82 aos como mnimo,2 y la poblacin de
viejos en Mxico podr ser entonces de 15 millones. Actualmente hay
poco ms de siete millones de ancianos, lo que representa 7.5% de la
poblacin total, pero en 2030 el porcentaje de ancianos ser de 15%, es
decir, que se duplicar, pero sin incremento signi cativo del nmero to-
tal de habitantes, debido a la disminucin de las tasas de natalidad que
se espera lleguen a ser menores a 1.5%, continuando con la disminucin
de las tasas de mortalidad materno-infantil.
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Prefacio xxi
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xxii Prefacio
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Introduccin
En el pasado, la atencin de la poblacin de ancianos enfermos depen-
da de la propia familia porque no exista el personal de salud que se
ocupara espec camente de este grupo etario. La geriatra era conside-
rada tierra de nadie , tanto para los pacientes como para aquel
sector de profesionales de la salud encargado de atenderlos. Esto se
deba a que las prioridades y los recursos econmicos otorgados a los
presta- dores de servicios para la salud se dirigan a curar individuos
que an tenan varios aos de productividad por delante. Por tanto, las
personas de edad avanzada y los enfermos crnicos o con enfermedad
terminal reciban escasa o ninguna atencin.
En las ltimas dcadas, era de rpidos cambios tecnolgicos, la espe-
ranza de vida ha aumentado. La distribucin de los grupos de edad en la
poblacin general est cambiando, y los segmentos de personas adul-
tas mayores estn creciendo de manera sustancial; con ello han surgido
nuevas y apremiantes necesidades en la poblacin, a la que se requiere
dar una respuesta como sociedad. La medicina moderna no es ajena a
este hecho sin precedentes, lo que se traduce en incremento del inters
en todos los aspectos formativos, asistenciales y de investigacin sobre
las consecuencias del envejecimiento del ser humano.
Esta situacin es ms notoria en los pases desarrollados, donde las
personas adultas mayores llegan a constituir ms del 15% de la pobla-
cin total. En la actualidad se estima una poblacin mundial de ms de
600 millones de personas de 60 aos en adelante. Se ha calculado que
en el ao 2000 se rebasaron los 620 millones, de los cuales, ms de la
mitad habitaba en los pases en desarrollo.
En 2002 la expectativa de vida para los varones en Mxico se calcul
en 73.7 aos, mientras para las mujeres alcanz 78.2 aos en promedio,
con lo que la poblacin anciana lleg a siete millones y permiti proyec-
tar los clculos para nes del 2005 en 18 millones, lo que correspondera
a ms de 16% de la poblacin general.
xxiii
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xxiv Introduccin
1
Determinantes
de la longevidad humana
Dr. Jos H. Arcos Correa
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Introduccin
Un antiguo y preciado anhelo del ser humano ha sido conocer y enten-
der los determinantes de la longevidad. La duracin de la vida ha sido
una preocupacin constante desde hace miles de aos, como se puede
observar en diversos mitos de la antigedad. Sin embargo, el conoci-
miento de los factores que propician la prolongacin de la existencia es
escaso y lo poco que se conoce en la actualidad lo hemos aprendido en
aos recientes. En este captulo se exponen los factores ambientales, ge-
nticos y mdicos que de alguna forma explican el fenmeno innegable
del periodo vital, cada vez ms largo, de los seres humanos (cuadro 1-1).
El concepto de longevidad
La forma ms comn de abordar el concepto de longevidad surge cuan-
do se formula la pregunta cunto tiempo puede vivir un humano? Esta
interrogante puede dar lugar a diversas respuestas, pero si deseamos
1
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2 Geriatra
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Determinantes de la longevidad humana 3
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4 Geriatra
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Determinantes de la longevidad humana 5
otro lado, la accin del oxgeno que asocia los efectos nocivos de este gas
con un aumento en la concentracin intracelular de radicales libres, igual
que sucede en las clulas irradiadas, propone al oxgeno como causa del
envejecimiento debido a que las defensas antioxidantes del organismo
no contrarrestan bien este ataque oxidativo, y las oxidaciones incontrola-
das que derivan de una pequea insuciencia del sistema de defensa an-
tioxidante podran ser un factor crucial en el proceso de envejecimiento
y en la duracin de la vida.
Teora de la muerte celular apoptsica. La apoptosis o muerte celular
programada ha sido relacionada con la senescencia in vitro de clulas
y cultivos que incluyen broblastos, linfocitos T, clulas epiteliales y en-
doteliales, neuronas y msculo. La apoptosis es un mecanismo esencial
para evitar la acumulacin de un exceso de clulas en las poblaciones
celulares que proliferan a menudo. Este mecanismo se puede alterar con
el envejecimiento. Por otra parte, si en los organismos viejos se observa
un aumento del nmero de clulas apoptticas en los tejidos que pre-
servan la mitosis, esto puede ser benco, pues al envejecer se acumula
un mayor nmero de clulas con lesiones genticas que conviene eli-
minar para prevenir las neoplasias. Es decir, si la produccin de nuevas
clulas a travs de la mitosis normal equilibra la prdida de clulas por
apoptosis, sta tendr un efecto positivo pues se eliminarn clulas le-
sionadas que pueden dar origen a tumores, y el tejido continuar fun-
cionando normalmente; en cambio, si la apoptosis se desequilibra con
la edad, un aumento de la actividad apopttica no compensado por la
mitosis, con el consiguiente descenso de la poblacin celular, tendr un
efecto negativo sobre el rendimiento funcional.
Teora mitocondrial del envejecimiento celular. El envejecimiento est
ligado a un proceso de desorganizacin progresiva de las mitocondrias
con formacin del pigmento lipofuscina que se deriva en gran parte de
membranas mitocondriales oxidadas que slo alcanzan niveles impor-
tantes en las clulas terminalmente diferenciadas, y puesto que las mito-
condrias contienen un sistema gentico casi independiente, el genoma
mitocondrial puede tener un papel fundamental en el envejecimiento
celular. Este genoma regula la sntesis de varias protenas hidrofbicas
de la membrana interna que son componentes esenciales de los cito-
cromos, citocromo oxidasa y ATPasa, y por tanto, si este genoma mito-
condrial sufre con el tiempo mutaciones u otro tipo de cambios ligados
al estrs oxidativo, se perder progresivamente la capacidad de regene-
rar la poblacin mitocondrial, con la subsecuente prdida de rendimien-
to y de resistencia al estrs que tiene lugar al envejecer.
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6 Geriatra
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Determinantes de la longevidad humana 7
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8 Geriatra
Modificado de Millar RE. A position paper on longevity genes. Documento url: http://www.sagake.
siciencemag.org/cgi/content/full/sagake, 2001.
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Determinantes de la longevidad humana 9
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10 Geriatra
Diferencias en la longevidad
en relacin con el gnero
Es indiscutible el hecho de que las mujeres viven ms que los varones. La
impresionante diferencia que existe entre la sobrevida de estos ltimos y
aqullas explica las caractersticas demogrcas de los ancianos. Ms de
la mitad de las mujeres de 65 aos son viudas, hay tres veces ms viudas
que viudos, y a los 85 aos hay de 35 a 38 hombres por cada 100 mujeres.
Esta brecha de gnero se hace cada vez ms marcada entre ms avan-
zada es la edad, por eso las centenarias superan 9 a 1 a sus contrapartes
masculinas. Estos nmeros se reportan en todo el mundo, donde las es-
tadsticas de salud son conables. An no existe una explicacin a esta
enorme diferencia, incluso buscndola desde el momento de la concep-
cin. Por razones que no son del todo conocidas, los espermatozoides
con cromosoma Y son ms rpidos y ecientes en fecundar vulos que
los espermatozoides con cromosoma X, lo que da como resultado 115
productos masculinos concebidos por cada 100 femeninos, pero por al-
guna razn no del todo entendida los productos masculinos son ms
frecuentemente abortados de manera espontnea que los femeninos,
y al nacimiento hay 104 mujeres por cada 100 hombres. El exceso de
muertes masculinas contina de manera muy clara en la infancia, pero
esta diferencia se detiene en la adolescencia, cuando la mortalidad em-
pieza a aumentar como resultado de los accidentes, homicidios y otras
causas violentas que triplican el ndice de decesos en los varones entre
los 15 y 24 aos. Esta brecha de gnero sigue aumentando con cada
dcada de la vida. Durante los aos reproductivos las mujeres tienen
mucho menos probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares.
En la actualidad se sabe que estas diferencias no pueden ser explicadas
por los efectos de los estrgenos sobre el perl de lpidos sanguneos, y
tampoco se ha podido demostrar que los niveles de testosterona inu-
yan sobre los niveles de colesterol.
Antes de 1960 el tabaquismo y el alcoholismo eran mucho ms pre-
valentes en los hombres que en las mujeres; sin embargo, esta diferencia
ha ido cambiando de manera radical hasta casi igualarse en la actuali-
dad, lo que quiz disminuya un poco la diferencia de la mortalidad entre
ambos sexos.
Por otro lado, las mujeres estn ms habituadas a visitar al mdico
y participar en programas preventivos de salud que sus contrapartes
masculinas. Los varones, aunque tambin acudan a consulta, tienden a
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Determinantes de la longevidad humana 11
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12 Geriatra
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Determinantes de la longevidad humana 13
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14 Geriatra
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Determinantes de la longevidad humana 15
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16 Geriatra
Conclusiones
El conocimiento de los determinantes de la longevidad humana es an
escaso y hay un nmero de factores asociados con la mortalidad que
pueden ser identicados entre la poblacin. A nivel particular estas aso-
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Determinantes de la longevidad humana 17
ciaciones son muy dbiles como para poder predecir el tiempo de vida
de una persona. Por otro lado, las intervenciones mdicas en la actua-
lidad pueden modicar en forma individual la probabilidad de vida de
una persona. Las perspectivas para entender ms los determinantes de
la longevidad humana pueden ser muy buenas. El progreso rpido de la
gentica puede aadir un considerable entendimiento a nuestra sobre-
vida y los procesos de envejecimiento en especies como las levaduras,
gusanos, insectos y ratas pueden ser similares a los que ocurren en los
humanos. Los avances en la gerontologa experimental van a ser deci-
sivos. Los estudios demogrcos y epidemiolgicos en las poblaciones
humanas tambin van a desempear un papel importante mientras se
acumulan datos ms conables y extensos para ser analizados. Los es-
tudios de los centenarios cada vez son ms amplios y acumulan ms
individuos, ofreciendo informacin de las caractersticas de los sujetos
en el extremo ms avanzado de la vida.
El descubrimiento de que muchas personas mayores de 95 aos go-
zan de muy buena salud y estn en muy buena forma, puede reformular
la planeacin de los sistemas de salud para mejorar la satisfaccin de las
necesidades de los viejos.
Finalmente, podemos concluir que:
1. Cabe esperar que la esperanza de vida no supere los 90 aos en el
siglo XXI, salvo que se produzcan inesperados avances cientcos.
2. No existe ningn mtodo clnico que permita conocer la verdadera
edad biolgica de un individuo.
3. No hay ninguna sustancia que haya demostrado reducir, interrumpir
o revertir el envejecimiento.
4. El efecto de las dietas hipocalricas an no est bien establecido, y su
ecacia para aumentar la longevidad humana es debatible.
5. La medicina geritrica actualmente no combate en forma activa el
envejecimiento sino slo sus efectos.
6. Los estilos de vida saludables ayudan a conseguir mayores expectati-
vas de vida al posponer o evitar las enfermedades relacionadas con la
edad.
7. Jvenes sanos generarn viejos sanos.
8. La posibilidad de una hipottica inmortalidad todava est fuera de
contexto cientco.
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18 Geriatra
Bibliografa
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CAPTULO
2
Demografa
del envejecimiento
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Demografa
La poblacin mexicana aument de 13.6 millones de habitantes en
1900 a 91.2 millones en 1995, y es de casi 100 millones en el ao 2000
(105 millones en el ao 2005). Este incremento signica que el monto
poblacional se multiplic por siete en el siglo XX, lo que en combinacin
con las transformaciones socioeconmicas ocurridas en el mismo pe-
riodo, deni dos contextos nacionales muy distintos entre principios y
nales del siglo pasado.2, 3
El crecimiento demogrco ha resultado principalmente de los
comportamientos de la mortalidad y la natalidad. La mortalidad ge-
neral ha registrado una disminucin continua desde 1930, al pa-
sar de cerca de 27 defunciones por cada mil habitantes a menos
de 5 en 1995. Por otro lado, la natalidad se mantuvo alta hasta 1970,
cuando empez a descender con rapidez, debido en parte a la apari-
cin y difusin de nuevos mtodos anticonceptivos, cuya demanda
actual, an considerada como insatisfecha, se pretende disminui-
r del 12.1 al 6.4% en 2006. Por otro lado, el desarrollo de las ciencias
de la salud y mejor calidad de vida de los seres humanos han abatido
las tasas de mortalidad, por lo que cada vez nos acercamos ms a una
sociedad de viejos (gura 2-1).2, 3
Este texto del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Inform-
tica (INEGI) explica sucintamente cmo han evolucionado las curvas
demogrcas en nuestro pas. Las causas son muchas, variadas y, en su
mayora, corresponden a la realidad de un pas que en su camino al de-
sarrollo mejora su calidad de vida: mayor control natal, mejores servicios
mdicos, ms higiene, etctera. Todo ello ha elevado la esperanza de
vida de los mexicanos de manera sustancial.2
En 1980, los mexicanos podamos aspirar a vivir, en promedio, 56.2
aos; tan slo 15 aos ms tarde, en 1995, la esperanza de vida aument
a 73, en el 2000 a 74 y, segn proyecciones demogrcas del Consejo
Nacional de Poblacin (Conapo), en el prximo medio siglo aumentar
en siete aos aproximadamente. As, con cada vez menos nacimientos
y poblacin ms longeva, tenemos una dinmica de poblacin que va
cambiando. Si siempre nos jactamos de ser un pas de jvenes, poco a
poco tenemos que prepararnos para ser un pas con cada vez ms viejos,
tal como lo han hecho en otras naciones.2
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Demografa del 21
envejecimiento
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22 Geriatra
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Demografa del 23
envejecimiento
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24 Geriatra
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Demografa del 25
envejecimiento
Economa y envejecimiento
En principio, el envejecimiento demogrco de un pas es un indicador
de un buen estndar de vida de la poblacin general, ya que de forma
indirecta nos habla de una mejora en los sistemas de salud, mayor control
de la natalidad, un mejor sistema de vivienda y oportunidades laborales
que, a su vez, prolongan la existencia del individuo promedio; sin embar-
go, el aumento en el nmero de viejos es de esperarse que produzca un
consumo de bienes y servicios con las necesidades propias de este grupo
de personas. Por desgracia, estas necesidades en la mayora de los casos
tienen que ser subsanadas por individuos ms jvenes, teniendo que de-
rivar recursos hacia los ancianos, que originalmente podan utilizarse en
s mismos o en individuos ms jvenes. Adems del dinero, el cuidado
del viejo exige, el tiempo suciente para brindarle adecuada asistencia
material.1, 2, 5
Por otro lado, el trabajador viejo en muchas ocasiones se ve obligado
a una segunda actividad ante la insuciencia de las pensiones de retiro,
o bien, trata de retrasar la jubilacin, agregando a su jornada laboral una
actividad remunerada informal.5
Conforme se envejece, se van acumulando procesos crnico-dege-
nerativos y discapacidades diversas, lo que repercute en su capacidad
para realizar mltiples actividades laborales, aumentando as los riesgos
de las enfermedades de trabajo.
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26 Geriatra
Una de las limitantes del trabajador viejo es que debido a sus enfer-
medades, puede requerir periodos regulares de descanso, que tal vez se
presenten con ms frecuencia que en un trabajador joven, lo que pu-
diera contribuir a que estos descansos limiten la adaptacin del adulto
mayor a las nuevas tecnologas que se generan en materia laboral. En el
cuadro 2-1 se proporcionan los porcentajes de adultos mayores que no
tienen pensin ni sueldo (en Mxico), as como aquellos que realizan una
actividad lucrativa donde se aprecia un franco deterioro econmico de
la mayora de los adultos mayores que habitan el Distrito Federal, donde
supuestamente se concentra la mayor parte de los recursos nancieros
de nuestro pas.5, 6, 7
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Demografa del 27
envejecimiento
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28 Geriatra
Tomado de Adams PF, Currents estimates from The Nacional Health Interview Survey 1996. National Cen-
ter of Health Statistics, Vital Health Stat, 1999;10(200).
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Demografa del 29
envejecimiento
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30 Geriatra
Tomado de Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology, 5a. ed. Mc Graw Hill, 2003.
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Demografa del 31
envejecimiento
Bibliografa
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CAPTULO
3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica
y evaluacin funcional
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
do de salud del propio anciano, por lo que se han realizado pruebas cli-
nimtricas que miden los diferentes aspectos biopsicosociales del adul-
to mayor,2 y el mdico ser el encargado de tomar decisiones muchas
veces determinantes en el cuidado del anciano.
En algunas ocasiones se requerir la participacin del equipo geronto-
geritrico para realizar dicha evaluacin y a veces la de otros especia-
listas como el internista, el psiquiatra o el neurlogo, sin olvidar el pa-
pel fundamental del trabajador social, quien nos permitir conocer la
integracin familiar y social del anciano y establecer las redes de apoyo
necesarias en determinado momento.
Un aspecto que nunca debemos olvidar es el biotico, ya que en
nuestra disciplina tendremos en muchas ocasiones que declarar a un
sujeto incompetente, ya sea fsico o mental, y es una decisin difcil de
tomar ante estas situaciones y siempre teniendo como objetivo el de
conservar la autonoma del individuo al mximo, no slo desde el punto
de vista fsico sino mental, es decir, respetar la toma de decisiones del
propio sujeto; de ah la importancia de establecer una buena evaluacin
funcional y realizar el diagnstico cudruple dinmico, que adems nos
permite conocer la biotipologa del anciano. Se puede denir la autono-
ma como la propia determinacin y es pilar de nuestra sociedad. Pode-
mos limitar esa autonoma mediante la evaluacin funcional, limitando
las responsabilidades del individuo, ya sean legales o de otra ndole.
Sin embargo, en algunas ocasiones tendremos que actuar con un pa-
ternalismo moderado con el n de prevenir mayor deterioro funcional
del anciano, y se aplicar cuando el sujeto dude que una decisin de-
terminada pueda ser adecuada; el mdico, que conoce la funcionalidad
del mismo, aconsejar lo pertinente para evitar mayor deterioro, como
ser el impedir la prctica de deportes de riesgo en un sujeto mayor de
75 aos con deterioro visual, auditivo y osteomuscular, o determinar el
momento en el que deber dejar de conducir vehculos motorizados, no
porque no lo sepa hacer, sino porque arriesga su vida y la de los dems.
Pero hay que realizar un adecuado juicio de cada individuo.
Como se puede ver, el concepto de funcionalidad es holstico, y debe
realizarse en todos los individuos, cuando menos anualmente; habr si-
tuaciones en las que se tendr que hacer con menor intervalo, y quiz
no en forma tan completa. Por ejemplo, la evaluacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria, as como las pruebas que detecten de-
presin o deterioro cognoscitivo se efectuarn con menor intervalo des-
pus de los 80 aos, debido a que conforme avanza la edad, el deterioro
funcional global es mayor.
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34 Geriatra
sano productivo
Estado de salud productividad
enfermo improductivo
independiente
lcido
Estado mental confuso dependiente
economa
demente asimilado
desasimilado
integrado integrado
Integracin familiar sociedad
desintegrado desintegrado
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 35
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36 Geriatra
Malnutricin
Sncope
Cadas SNC
Fracturas
Restriccin Sondaje
vesical
lceras
por presin
para la atencin del adulto mayor, que nos permitir conocer no slo el
estado de salud sino tambin su estilo de vida, intereses, gustos, prefe-
rencias y preocupaciones, as como detectar conictos de adaptacin al
medio que le rodea o a su nuevo estatus, as como identicar problemas
psicolgicos y econmicos, que muchas veces son la causa de un pobre
estado de salud, y poder as elaborar un plan de accin tendente a resol-
ver dichos conictos, orientar al sujeto para que conserve su estado de
salud lo mejor posible a travs de acciones que optimicen el control de
las enfermedades crnico-degenerativas y de esa manera conservar la
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 37
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38 Geriatra
tica que el paciente tenga, por lo que en forma ideal la entrevista debe
ser en privado, sin testigos o familiares que le impidan manifestar snto-
mas penosos para l, as como temores que han sido motivo de burla
por parte de la familia, y en muchas ocasiones, por los propios mdicos.
En ocasiones se requiere que los familiares conrmen algunos datos. El
interrogatorio indirecto es valioso cuando ha perdido la memoria o cur-
sa con afasia o hipoacusia severa, y de preferencia debe ser realizado al
cuidador primario o a cualquier persona que conviva con el enfermo;
tambin es vital revisar el expediente clnico del mdico de cabecera
o de la institucin donde el sujeto est internado, as como la revisin
cuidadosa de los estudios clnicos previos o de alguna hospitalizacin
anterior.
Siempre se procurar integrar un documento lo ms completo posi-
ble, aunque en muchas ocasiones no se recabe toda la informacin en
una sola entrevista, ya sea por gravedad, fatiga del enfermo y del clnico,
por lo que se recomienda que las entrevistas sean cortas, sin olvidar lo
recomendado por la Norma Ocial Mexicana No. 54 para el Expediente
Clnico, que la Secretaria de Salud emiti en 1998.5
Desde luego, deber incluir una cha de identicacin con datos del
cuidador o familiar responsable a quien pueda localizarse en caso nece-
sario, as como el padecimiento actual con el relato cronolgico desde el
momento en que se consideraba sano o estable, e iniciar el anlisis cui-
dadoso de los diferentes acontecimientos clnicos, funcionales, mentales
y sociales hasta el momento actual. Debe recordarse que el proceso de
envejecimiento no es una enfermedad, por lo que no podemos hablar
de sntomas o signos; empero, si los origina en la presentacin de los
cuadros clnicos, o bien se presentan mezclas de diferentes padecimien-
tos simultneos, siempre debe orientarse el interrogatorio a los grandes
sndromes geritricos, sin olvidar los aparatos y sistemas que no hayan
sido identicados previamente, as como los sntomas generales que
muchas veces son la clave del problema del anciano, como la anorexia,
el dolor, la prdida de peso inexplicable, etctera. Tampoco debe pasar-
se por alto la atipicidad de la presentacin de los sntomas clsicos.
Un captulo interesante y que nunca debe olvidarse es el de los ante-
cedentes heredofamiliares, como longevidad, diabetes, demencias, de-
presin, hipertensin arterial. Los antecedentes personales que deben
resaltar son el horario, tipo, calidad, cantidad, gustos y preferencias en
cuanto a alimentacin, as como la ingestin de lquidos y agua, quin
prepara los alimentos, quin le sirve y con quin come; cmo es su ha-
bitacin, con quin vive y qu caractersticas tiene la vivienda, cmo es
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 39
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40 Geriatra
Cuadro 3-2 Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria
1. Baarse
no requiere ayuda 0
requiere ayuda para lavarse alguna parte del cuerpo 0.5
requiere ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo 0.5
no se baa 1
2. Vestirse
se viste solo, toma la ropa solo 0
requiere ayuda slo para abrocharse los zapatos 0.5
requiere ayuda para el vestido 0.5
no se viste solo 1
3. Uso del bao (sanitario)
va solo, se arregla solo, usa el urinal o el cmodo solo 0
requiere ayuda para ir al bao y para asearse o vestirse despus 0.5
no va al retrete 1
4. Levantarse
se levanta y acuesta solo, puede usar bastn 0
se levanta y acuesta con ayuda 0.5
es incapaz de levantarse solo 1
5. Comidas
come solo, sin ayuda, usa los cubiertos correctamente 0
requiere ayuda para cortar la carne o los alimentos 0.5
requiere ayuda total para comer 1
se alimenta por medio de una sonda 1
6. Continencias
continencia da y noche 0
incontinencia ocasional nocturna 0.5
incontinencia total 1
Calicacin:
0 puntos normal
1 punto muy levemente incapacitado
2 puntos levemente incapacitado
3 puntos moderadamente incapacitado
4 puntos incapacitado
5 puntos severamente incapacitado
6 puntos invlido
(Contina)
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 41
Cuadro 3-2 Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria
(continuacin)
0. Normal A
1. Requiere de una ayuda B
2. No se baa y requiere de una ayuda para otra funcin C
3. No se baa, no se viste y requiere ayuda para otra funcin D
4. No se baa, no se viste, no va al retrete y requiere ayuda E
para otra funcin
5. No se baa, no se viste, no va al retrete, no se levanta y F
requiere ayuda para otra funcin
6. Dependiente total para todas las funciones G
En caso de que no realice alguna funcin y conserve las otras, se debe especicar la cali-
cacin de 1 y sealar cul es la que no realiza.
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42 Geriatra
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 43
2. EQUILIBRIO
Instrucciones: el paciente est sentado en una silla dura sin apoyo para los brazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
(Contina)
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44 Geriatra
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 45
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46 Geriatra
K. El paciente consume:
productos lcteos al menos una vez al da? S No
huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? S No
carne, pescado o aves, diariamente? S No
0.0 = 0 o 1 s
0.5 = 2 s
1.0 = 3 s
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 47
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Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) review of the literature - What does it tell us? J
Nutr Health Aging, 2006; 10:466-487.
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48 Geriatra
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 49
Lo que interesa es
el cruzamiento de
ambos pentgonos
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50 Geriatra
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 51
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52 Geriatra
Escala de puntuacin
Nunca 0
Casi nunca 1
A veces 2
Bastantes veces 3
Casi siempre 4
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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional 53
Niveles de dependencia:
Normal = 0 (todas las respuestas son armativas)
Cierta dicultad, pero se cuida solo = 1
Requiere asistencia no continua = 2
Dependencia total, requiere vigilancia continua = 3 o > 3
Bibliografa
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Conaen. Secretara de Salud, 2003-2004.3
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54 Geriatra
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CAPTULO
4
Por qu es necesaria la
gerontologa en la prctica
de la medicina?
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 57
La gerontologa y su funcin
en los estados comrbidos del adulto mayor
A los 70 aos de edad es comn encontrar que en el adulto mayor co-
inciden diversos estados patolgicos, los cuales requieren una serie de
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58 Geriatra
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 59
La gerontologa y su funcin
en la esfera psicomental del adulto mayor
Es frecuente que al referirse a un anciano venga a la mente un individuo
encorvado, con bastn, encanecido, con arrugas en el rostro y con una
respuesta lenta a su entorno. Sin embargo, no todas las personas de este
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60 Geriatra
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 61
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62 Geriatra
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 63
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64 Geriatra
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 65
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66 Geriatra
sndrome de cadas, son slo algunos ejemplos que pueden ser motivo
de rehabilitacin para un enfermo; sin embargo, tambin pueden entor-
pecer los avances de la misma, lo que dificulta el tratamiento del pacien-
te geritrico.18
Adems de los estados comrbidos como limitante para los avances
de la rehabilitacin geritrica, existen estados que no slo deben ser valo-
rados en sentido de funcionalidad, sino tambin en trminos de cambios
a rganos de la economa. Por ejemplo, el sndrome de desacondiciona-
miento fsico requiere realizar pruebas de balance, marcha e incluso inves-
tigar el desempeo del paciente en el consultorio; en la medida de lo posi-
ble, dicha investigacin se extiende al domicilio del enfermo (pendientes,
alfombras, barreras arquitectnicas, etctera). As, es preciso discernir so-
bre un problema prctico de no fcil resolucin: se trata de un pacien-
te con desacondicionamiento fsico, o uno con insuficiencia cardiaca? La
respuesta a veces requiere la valoracin de un cardilogo o un mdico
internista, adems de la realizada por el experto en rehabilitacin.19
Por ltimo, es pertinente mencionar que la presencia de un geriatra se
hace necesaria para resolver muchos problemas comunes al inicio o du-
rante el desarrollo de una sesin de rehabilitacin, sobre todo dentro del
contexto institucional, como revisin y ajuste de psicofrmacos, control
de urgencias hipertensivas, deteccin de sndromes depresivos, valora-
cin del estado cognitivo del paciente, etctera. Junto con el resto del
equipo mdico y paramdico que atiende al paciente, el geriatra tiene
la responsabilidad de difundir los beneficios del ejercicio en el individuo
adulto mayor y no promover la falsa idea de que la rehabilitacin slo se
debe reservar para personas jvenes. Incluso, algunos autores mencio-
nan que programas de ejercicio para viejos brindan adecuados resulta-
dos con slo el 40% de la intensidad utilizada en grupos de jvenes. Por
otro lado, al tratar ancianos, el mdico debe familiarizarse (y en la medi-
da posible asesorarse con un especialista en rehabilitacin) con algunos
procesos comunes en este grupo etario, como las transferencias, cama-
silla, silla de ruedas-retrete, movilidad dentro de la cama, balance, marcha,
movilidad en silla de ruedas, uso de ayudas tcnicas, etctera.19
Para terminar, puede decirse que la medicina tiene en el individuo
mayor de 70 aos un modelo claro de atencin holstica, al estudiarlo
desde muy diversos puntos de vista, no como curiosidad cientfica sino
como una necesidad apremiante. La medicina que atiende al paciente
geritrico debe ser gerontolgica, lo cual significa que debe apoyarse
en conocimientos socioeconmicos, demogrficos, histricos, polticos,
filosficos y psicolgicos para entender y situar las relaciones de lo bio-
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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina? 67
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18. Redes de apoyo en geriatra.16
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CAPTULO
5
El anciano frgil,
cascada de la fragilidad,
falla que medra y
prdida de la vitalidad
(deslizamiento)
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad 71
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72 Geriatra
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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad 73
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74 Geriatra
SARCOPENIA
H. crecimiento
H. sexuales
Citoquinas
Citoquinas
Cortisol
Cortisol
DISFUNCIN DISFUNCIN
NEUROENDOCRINA INMUNOLGICA
Desregulacin Sarcopenia
neuroendocrina
Muerte
Insulina
Disminucin
Osteopenia
de la energa
Actividad
Vo2 mx
Enfermedad
Marcha y
Fuerza y poder
dependencia
Cadas
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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad 75
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76 Geriatra
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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad 77
Buen funcionamiento
Envejecimiento
en reposo
Reduccin de Fragilidad
la homeostasia
Enfermedades
Envejecimiento
crnico-degenerativas
Fragilidad
Dao al enfermo:
Complicaciones
Alteraciones inmunitarias
Lesiones Cadas
Sarcopenia
Dependencias
Endocrinas
Incapacidades
Desnutricin
Institucionalizacin
Deterioro cognoscitivo
Demencias
Abandono
Muerte
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78 Geriatra
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80 Geriatra
Fragilidad
No Confirmar el diagnstico S
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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad 81
Bibliografa
1. Archivo del Servicio de Geriatra. Hospital General de Mxico.11
2. Ballou SP, Kushner I. Chronic inammation in older people: recognition, conse-
quences, and potential intervention. Clin Geriatr Med, 1997;13:4:653-670.12
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82 Geriatra
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CAPTULO
6
El diagnstico
en geriatra
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
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El diagnstico en geriatra 85
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86 Geriatra
Modelo de atribucin
En este modelo el paciente presenta un deterioro del estado general,
mismo que atribuye a una recada o exacerbacin de una enfermedad
crnica previamente diagnosticada; sin embargo, un estudio detallado
revela una patologa nueva, con signos y sntomas que el paciente haba
atribuido a su enfermedad de base. Este diagnstico se realiza identifi-
cando el sntoma facilitante, en el cual el problema no es la queja princi-
pal, pero s manifestada por el paciente o su familiar.
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El diagnstico en geriatra 87
Presentacin clnica
Presentacin atpica
Se da por la opacidad sintomtica, por la pobreza de la sintomatologa y
por el enmascaramiento de los signos en la compleja expresividad que
emana de la amplia participacin orgnica.
Multicausal
Se explica por la concurrencia de mltiples causas tanto exgenas como
endgenas. El cortejo causal con un factor principal y varios factores se-
cundarios es una sobresaliente propiedad en el perfil diferencial de la
vejez.
Polipatologa
Se presenta porque los sistemas y funciones que participan en la enfer-
medad son diversos. Al igual que en la etiologa, se puede distinguir uno
principal y los dems subordinados, y uno de estos dos puede afectar los
planos cognitivo y psquico.
Polifarmacia
La polipatologa predispone al paciente al incremento en el consumo
de frmacos, haciendo difcil su teraputica, adems de requerir amplio
conocimiento de los mismos y una actuacin equilibrada en su uso.
Tendencia a la cronicidad
sta se debe a la lentitud en la reparacin de las lesiones y de los trastor-
nos funcionales, que no sern nicos, sino siempre diversos.
Prdida de la independencia
La prdida de la independencia puede ser manifestacin de una disfun-
cin organosistmica.
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88 Geriatra
Riesgo de invalidez
Es el resultado de la dificultad de alcanzar el grado ptimo de recupera-
cin funcional en las ltimas etapas de la enfermedad.
Complicaciones
Con ms frecuencia que en el joven, el geronte enfermo padece una
serie de complicaciones que a veces adquieren ms importancia que la
enfermedad de base desencadenante, exponindolo a riesgo mayor de
morir.
Evolucin
Segn la evolucin, la enfermedad en el anciano, lo mismo que en otras
edades, puede clasificarse en:
Enfermedad aguda, de corta duracin, con un incremento en sus ne-
cesidades y que dar lugar en ocasiones al internamiento hospita-
lario.
Enfermedad crnica, de larga duracin, con curso estable o con fre-
cuentes descompensaciones y que pone a prueba tanto al medio
asistencial como al enfermo y a la familia.
Enfermedad terminal, de naturaleza irreversible, con previsible final a
corto plazo, aunque a veces resulta prolongado.
Como se mencion, una caracterstica cardinal de la enfermedad en el
adulto mayor es su tendencia a ser crnica y progresiva. El mdico debe
utilizar la dimensin del riesgo-beneficio en los procesos diagnsticos.
Con este enfoque se puede reducir el empleo de mtodos diagnsticos
invasivos o agresivos y permitir un ajuste constante al tratamiento, se-
gn las cambiantes necesidades del paciente.
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El diagnstico en geriatra 89
Frecuencia
Debe sealarse que no existen enfermedades propias del adulto mayor,
pues ste padece las mismas patologas que el resto de las personas,
slo que algunas son ms frecuentes a esta edad.
Cuando se examinan por rganos, sistemas y aparatos, los cuadros
patolgicos ms frecuentes en el viejo son:
Aparato digestivo: reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal, co-
lecistopatas y cncer de colon.
Aparato respiratorio: neumona, gripe, bronquitis crnica, enfisema y
cncer pulmonar.
Aparato cardiocirculatorio: infarto del miocardio, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca, enfermedad emblica, hipertensin, hipoten-
sin ortosttica, arterioesclerosis obliterante, tromboflebitis y sndro-
me varicoso.
Sistema nervioso: sndrome demencial, enfermedad de Parkinson, ic-
tus cerebral, epilepsia y neuropatas perifricas.
Aparato sensorial: cataratas, glaucoma, sordera, sndrome vertiginoso.
Aparato urinario: hiperplasia prosttica, incontinencia urinaria, infec-
ciones del tracto urinario, cncer de prstata, litiasis urinaria, cncer
de vejiga e insuficiencia renal.
Sistema osteoarticular: artrosis, fracturas, osteoporosis y artritis meta-
blicas.
Enfermedades endocrinas y metablicas: diabetes mellitus, hipotiroi-
dismo, deshidratacin, hipopotasiemia, hipoglucemia, malnutricin.
Sistema psquico: depresin, ansiedad y delirium.
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90 Geriatra
Bibliografa
1. Bennahurn DA, Forman WB, Vellas B, Albarede JL. Life expectancy, comor-
bility and quality of life: A framework of reference for medical decisions. Clin
Geriatric Med, 1997;13:33-53.
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elderly persons: A primary-care approach. Mayo Clin Proc, 1995;70:890-910.
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Geriatrics Society, 1991;39:117-123.
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9. Pathy J. Medicine in old age. En: Principles and practice of geriatric medici-
ne. 3a ed. Chichester, RU: John Wiley & Sons, 1998.
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CAPTULO
7
Sndromes
geritricos
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Desequilibrio electroltico.
Maltrato.
Prdida de la vitalidad.
Demencia, delirium y depresin.
En este captulo no se tratan los temas incontinencia urinaria, des-
equilibrio electroltico, maltrato, prdida de la vitalidad, demencia, deli-
rium y depresin, ya que sern abordados en forma especfica en otras
secciones de la presente obra.
Inestabilidad y cadas
Denicin
Estos trminos designan los trastornos del equilibrio comunes en los
ancianos que tienen repercusiones en su movilidad y calidad de vida.
Se sabe que el equilibrio es la facultad del individuo para no caerse y re-
conocer su ubicacin en el espacio, por ello depende del sistema visual
que le indica cul es la posicin corporal, los movimientos que realiza y
la distancia a la que se encuentran los objetos que le rodean. El sistema
vestibular y el sistema cinestsico posibilitan darse cuenta de la percep-
cin del movimiento constante y apreciar la posicin de cualquier parte
del sujeto en el espacio, siendo el sistema nervioso central el que con-
trola la informacin y origina las respuestas adaptativas.
Etiologa
Como etiologa multifactorial se citan factores como el propio envejeci-
miento, la comorbilidad, los frmacos y la inmovilidad, entre otros. Den-
tro de los cambios del envejecimiento tenemos alteraciones cinestsi-
cas fundamentalmente en extremidades inferiores, disminucin en la
sensibilidad visual y vestibular, enlentecimiento de los reflejos de ende-
rezamiento, disminucin del tono y de la fuerza muscular, aumento en
el tiempo de reaccin, cambios en la marcha, la cual se hace ms lenta
y con pasos ms cortos, aumento en la base de sustentacin y aumento
en el tiempo de doble soporte.
Desde el punto de vista de la comorbilidad tenemos trastornos sen-
soriales: visuales, vestibulares y cinestsicos. A nivel neurolgico: la enfer-
medad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, deterioro cognosci-
tivo, hidrocefalia. A nivel cardiovascular: insuficiencia cardiaca, arritmias,
valvulopatas, hipotensin ortosttica. A nivel musculoesqueltico: dis-
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Sndromes geritricos 93
Diagnstico
Se efecta mediante la historia clnica con antecedentes de mareo, vr-
tigo, trastornos en la marcha con historia de cadas; los medicamentos
que est tomando, cantidad de frmacos, dosis. A la exploracin fsica,
toma de presin arterial de pie y en decbito para buscar hipotensin
ortosttica, nistagmus, arritmias y valoracin de marcha.
Pruebas de laboratorio
Biometra hemtica, qumica sangunea, electrocardiograma, electro-
encefalograma, radiografa de columna cervical, TAC de crneo, en caso
necesario.
Tratamiento
1. Etiolgico.
2. Postural o reeducativo en vrtigo postural y alteraciones labernticas.
En sensoriales: prtesis auditivas y correccin de problemas visuales.
Fisioterapia de marcha, empleo de bastn o de andaderas.
Cadas
Son de gran prevalencia en los ancianos y se les considera un factor de
fragilidad con alta mortalidad. Anteriormente no se les daba importancia
porque el paciente no lo refera, no se preguntaba en la historia clnica por-
que se consideraba un evento inevitable. Actualmente se cuenta con nu-
merosos estudios que muestran la incidencia y consecuencia de las cadas,
factores de riesgo y su etiologa multifactorial susceptibles de prevenirse.
Epidemiologa
En Estados Unidos, los accidentes son la quinta causa de muerte en ma-
yores de 65 aos, y de stos las dos terceras partes son por cadas. Del
35 al 40% de personas mayores de 65 aos tiene por lo menos una cada
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94 Geriatra
Etiologa
Multifactorial, y puede deberse a factores intrnsecos, extrnsecos y mixtos.
Factores intrnsecos: cambios relacionados con la edad como son las
alteraciones en el control de la postura, cambios en la marcha (no se
elevan los pies), alteraciones cinestsicas con reflejos correctivos ms
lentos, disminucin del tono y la fuerza muscular, rigidez muscular, au-
mento de la oscilacin postural, hipotensin ortosttica, alteraciones
visuales y en el sistema vestibular. Tambin enfermedades agudas y
crnico-degenerativas, dentro de las cuales destacan la osteoartrosis,
arritmias, hipotensin e hipertensin arterial, infarto agudo del mio-
cardio, tromboembolias pulmonares, enfermedad vascular cerebral,
enfermedad de Parkinson, epilepsia tarda, hidrocefalia normotensa,
sncopes vagales, hipoglucemias, anemias, desequilibrios hidroelec-
trolticos, intoxicaciones, infecciones respiratorias.
Factores extrnsecos: medicamentos, uso incorrecto o prescripcin in-
correcta de los instrumentos auxiliares para la deambulacin y facto-
res ambientales.
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Sndromes geritricos 95
Diagnstico
Al elaborar la historia clnica hay que preguntar por lo menos si el pacien-
te ha tenido una cada en el ao previo, con qu frecuencia se cae, si hay
sntomas previos, qu actividades estaba realizando, si hubo prdida de
la consciencia antes o despus de la cada, si no se pudo levantar, ante-
cedentes de dficit visuales y auditivos de enfermedades crnico-dege-
nerativas, sobre todo a nivel musculoesqueltico, cardiovascular y neuro-
lgico, qu frmacos est tomando, nmero y dosis. Tambin interrogar
sobre factores ambientales de su casa como el uso de tapetes, muebles,
iluminacin, etctera. Durante a la exploracin fsica completa valorar vis-
ta y odo, exploracin cardiovascular, neurolgica y musculoesqueltica,
en especial los pies, la marcha y la postura. Se deben efectuar las pruebas
de actividades de la vida diaria de Katz, Lawton Brody, Tinetti, Get up and
go para valorar marcha y equilibrio; minimental y GDS para depresin;
prueba de Romberg, adems de biometra hemtica, perfil bioqumico,
pruebas de funcin tiroidea, electrocardiograma, electroencefalograma,
tele de trax, TAC de crneo, ecocardiograma en los casos necesarios.
Complicaciones
Lesiones en tejidos blandos.
Fracturas (se presentan entre el 3 y el 10% de las cadas, y su aparicin
aumenta con la edad).
Hematoma subdural.
Sndrome poscada.
Sndrome de inmovilidad.
Discapacidad.
Muerte.
Tratamiento
1. El mejor tratamiento es el preventivo, encaminado a atender los fac-
tores de riesgo mediante un equipo multidisciplinario coordinado
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96 Geriatra
Mareo y vrtigo
Denicin
Es la sensacin anormal de inestabilidad o de movimiento en el es-
pacio.
Prevalencia
Se presenta en el 4 al 30% de los mayores de 65 aos, predomina en el g-
nero femenino y el porcentaje se va incrementando con la edad, 10% cada
lustro. Se asocia a numerosa comorbilidad como son cadas, desacondicio-
namiento, hipotensin ortosttica, sncope y enfermedad vascular cere-
bral. Cuando el mareo es crnico los ancianos se vuelven ms susceptibles
a presentar inmovilidad y discapacidades, adems de afectar la calidad de
vida. Con el miedo a caer se produce depresin, desinters en su salud y
decremento para participar en las actividades sociales.
Fisiopatologa
El balance y el equilibrio se realizan por la integracin de informacin
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestsico, visual y au-
ditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la funcin anormal en
uno o ms de estos sistemas desencadena mareo o vrtigo.
Clasicacin
1. Vrtigo: sensacin de girar con respecto al medio ambiente (subjeti-
vo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relacin con
el cuerpo (objetivo). Se debe a alteracin en el sistema vestibular o a
enfermedad cervical.
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Sndromes geritricos 97
Etiologa
Multifactorial, puede ser sntoma de una o ms enfermedades. Se clasi-
fican en forma arbitraria, segn su duracin, en agudo uno a dos meses
y crnico ms de dos meses. El mareo crnico se asocia con factores de
riesgo como angor, infarto del miocardio, artritis, diabetes mellitus, EVC,
sncope, ansiedad, depresin, patologa del odo y polifarmacia.
Tambin puede ser la manifestacin de enfermedades como patolo-
ga vestibular, que se presenta en 4 a 71% de los viejos como el sndro-
me de Menire, vrtigo posicional paroxstico benigno, vestibulopata
recurrente, neurinoma del acstico. Enfermedades del sistema nervioso
central: isquemia cerebral transitoria, EVC, sndrome vertebrobasilar y
enfermedad de Parkinson.
Hay causas que contribuyen a perpetuar el mareo crnico como son:
enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, anemia, desequilibrio
hidroelectroltico, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insufi-
ciencia cardiaca, diabetes mellitus. Uso de lentes bifocales o trifocales,
hipoacusia.
La hipotensin ortosttica se presenta en el 2 al 15% con mareo e
hipotensin posprandial. Frmacos como antihipertensivos, antiarrtmi-
cos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos, antibiticos del tipo
de los macrlidos, aminoglucsidos y vancomicina; antihistamnicos,
AINE, diurticos y polifarmacia.
Se presenta patologa de la columna cervical en el 57% como desma-
yo o vrtigo al mover la cabeza por obstruccin de las arterias vertebra-
les por ateroma o por compresin de la arteria por osteoartrosis.
Diagnstico
Al momento del interrogatorio, describir cmo es la sensacin de ma-
reo, tiempo de evolucin, si se presenta en episodios (obsrvese la dura-
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98 Geriatra
Tratamiento
1. Identificar y tratar la causa etiolgica; cuando sta es vestibular admi-
nistrar antiemticos como la meclicina; los anticolinrgicos no estn
indicados en los ancianos.
2. La rehabilitacin es muy importante en etiologa vestibular, ya sea
central o perifrica; consiste en una serie de ejercicios combinados
con movimiento de los ojos, cabeza y cuerpo para estimular el sis-
tema vestibular. Si el problema es cervical se indica fisioterapia y se
estabiliza la postura con el uso de collarn cervical. Repetir uno de
los dos movimientos que se emplean en el procedimiento de Epley
canalillo en el vrtigo posicional paroxstico benigno durante 10 a 15
segundos.
3. Se recurre a ciruga slo cuando el paciente no responde a tratamien-
to farmacolgico ni de rehabilitacin y en tumores del ngulo cere-
belo continuo.
Sncope
Denicin
Es un sntoma que se caracteriza por la prdida transitoria de la concien-
cia; por lo general es el inicio de una cada, con recuperacin espont-
nea, completa y en corto tiempo.
Epidemiologa
Es muy frecuente, pues por lo menos el 30% de los ancianos sanos lo
presentan una vez en su vida. Es la sptima causa de admisin en los
servicios de urgencias en mayores de 65 aos. Se presenta en 23% en
un periodo de 10 aos con ndice anual de 6% y recurrencias de 30%
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Sndromes geritricos 99
Fisiopatologa
Se debe a la interrupcin temporal de las funciones cerebrales por hi-
poperfusin de una parte del cerebro. Independientemente de la etio-
loga, el mecanismo se debe a hipoxia cerebral por debajo del umbral
de conciencia, la oxigenacin depende del flujo sanguneo cerebral y su
contenido de oxgeno.
Factores predisponentes: anemia, neumopatas crnicas, insuficien-
cia cardiaca congestiva y deshidratacin.
Etiologa
Multifactorial, se debe a los cambios fisiolgicos relacionados con la
edad, padecimientos agudos o crnicos que originan hipoxia cerebral
y a frmacos.
1. Sndromes sincopales: mediados por reflejos neurolgicos, son los ms
frecuentes como el desmayo vasovagal, sndrome del seno carotdeo,
desmayo situacional, hemorragia aguda, tos, estornudo, estimulacio-
nes gastrointestinales (deglucin, defecacin, dolor visceral), miccin,
posmiccional, posejercicio, dolor, ansiedad, neuralgia del trigmino o
glosofarngeo.
2. Ortosttico: edad, hipertensin arterial y antihipertensivos, insuficien-
cia autonmica, frmacos, depresin de volumen (hemorragia, dia-
rrea, enfermedad de Addison, diurticos, fiebre).
3. Arritmias cardiacas: enfermedad del seno, enfermedad del sistema de
conduccin auriculoventricular, taquicardia supraventricular y ven-
tricular, disfuncin de marcapasos, cardioversin-desfibrilador, anti-
arrtmicos.
4. Enfermedad cardiopulmonar: enfermedad valvular cardiaca, infarto
agudo del miocardio, diseccin aguda de la aorta, tamponade, trom-
boembolia pulmonar, hipertensin pulmonar.
5. Cerebrovascular: sndrome de robo vascular.
6. Multifactorial.
Las causas ms frecuentes son las mediadas por reflejos neurolgicos,
sndrome del seno carotdeo, hipotensin ortosttica, sndromes vaso-
vagales, hipotensin posprandial y arritmias.
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100 Geriatra
Diagnstico
Se deben hacer tres preguntas clave.
1. Si la prdida de la conciencia se debe o no a un sncope.
2. Si es originado por una cardiopata.
3. Si hay datos en la historia clnica que nos orienten a la etiologa.
Si se reconocen enfermedades cardiacas es un predictivo de etiologa
cardiaca con sensibilidad del 95% y especificidad del 45%. En pacientes
que padecen mareo o cadas inexplicables atribuibles a patologa car-
diovascular o ambas, debe hacerse un electrocardiograma; si es anormal
el riesgo de arritmias es elevado, con mortalidad alta en un ao; debe
efectursele al paciente prueba de Holter. En sncope originado por re-
flejos neurolgicos debe confirmarse por masaje del seno carotdeo. En
la mayora de los adultos mayores la etiologa es mltiple y desencade-
narse por un factor precipitante.
Tratamiento
De acuerdo con la etiologa.
Inmovilidad
Denicin
Es la disminucin en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, por deterioro de las funciones neurolgicas y musculoesquel-
ticas; por lo general se atribuye a la edad. Puede presentarse en forma
aguda o crnica; relativa o absoluta.
Aguda: cuando la declinacin es rpida con postracin en cama o si-
tuacin de vida de cama-silln en un lapso de tres das, es una urgen-
cia mdica con mortalidad del 33% en los primeros tres meses y del
58% al ao de haberse presentado.
Prevalencia: el 6% de los pacientres mayores de 65 aos tiene dificul-
tad para caminar dentro de su casa, el 12.7% para subir escaleras, el
12.4% para salir a la calle. Se incrementa con la edad, en mayores de
80 aos el 19.3% tiene dificultad para levantarse de la cama y el 17.9%
para ir al bao. En institucionalizados, el 50% tiene problemas de mo-
vilidad con 30% de inmovilidad; en otras estadsticas, entre el 15 y el
18% de los mayores de 65 aos tiene problemas para movilizarse por
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Sndromes geritricos 101
Etiologa
1. Enfermedades musculoesquelticas: sobre todo las que producen
dolor, entre stas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia
reumtica, amputacin en miembros inferiores, osteoporosis, os-
teomalacia, fracturas de cadera y fmur, cncer y metstasis seas,
problemas poditricos (hallux valgus, callos, deformidades en pies,
enfermedad de Paget).
2. Enfermedades neurolgicas: EVC hasta el 30% de discapacidades con
dependencia severa. Enfermedad de Parkinson, neuropatas, de-
mencias en estadio severo.
3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata
isqumica, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistmicas graves,
endocrinas, metablicas, hematolgicas, infecciosas, hepticas, re-
nales, desnutricin, neoplasias.
5. Dficit sensoriales: visual, auditivo.
6. Sndrome de cadas, sndrome poscadas, sndrome de inestabi-
lidad.
7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresin,
abandono, aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.
8. Desacondicionamiento fsico por reposo prolongado, hospitaliza-
ciones prolongadas y recurrentes.
9. Yatrogenias: frmacos, sobre todo antihipertensivos, hipoglucemian-
tes, antihistamnicos, antivertiginosos, diurticos, sedantes, hipnticos
por dosis altas o por interaccin medicamentosa. En hospitalizacin:
medios de sujecin en cama, uso de venoclisis y sondas, permanencia
en cama por tiempo prolongado.
10. Factores ambientales: como cambios de domicilio, hospitalizaciones,
institucionalizacin, barreras arquitectnicas.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Debe hacerse una evaluacin integral. Es
importante saber la duracin, el grado y los efectos de la inmovilidad. Se
debe auxiliar con las pruebas de Katz, Lawton Brody, Tinetti, minimental, o
GDS.
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102 Geriatra
Complicaciones
stas son graves, mltiples y, por lo general, evitables; repercuten en to-
dos los aparatos y sistemas.
A nivel musculoesqueltico tenemos disminucin de la fuerza muscu-
lar, atrofia, rigidez, contractura muscular, disminucin de la masa sea,
disminucin de la movilidad articular, osteoporosis y aplastamiento
de la columna vertebral.
A nivel de la piel se producen las lceras por presin, una de las com-
plicaciones ms graves.
A nivel cardiovascular hay disminucin del gasto cardiaco, hipoten-
sin postural, trombosis arterial y venosa, tromboembolia pulmonar.
A nivel respiratorio, disminucin de la capacidad ventilatoria, atelec-
tasias, broncoaspiracin, neumonas.
A nivel gastrointestinal se observan anorexia, estreimiento, impacta-
cin fecal, incontinencia fecal, desnutricin.
A nivel genitourinario, vaciamiento incompleto, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, infeccin en vas urinarias.
A nivel metablico, resistencia a la insulina con balance nitrogenado
negativo.
A nivel cognoscitivo, alteracin en la percepcin y deterioro.
A nivel psicolgico, depresin, ansiedad, delirium. A nivel social, aisla-
miento, dependencia, institucionalizacin.
Tratamiento
Una vez efectuada la evaluacin integral debe elaborarse un plan de tra-
bajo con objetivos a corto y mediano plazos, involucrando al paciente y
su familia.
1. Tratamiento preventivo: es el mejor y est encaminado a evitar la in-
movilidad y mantener la independencia; esto se logra mediante ac-
tividades fsicas y ejercicio programado. Se deben identificar factores
de riesgo y dar un tratamiento temprano.
2. Tratamiento etiolgico: una vez identificadas las causas de la inmovili-
dad, evitar progresin y sus complicaciones.
3. Fisioterapia: se refiere a aplicar tcnicas para mejorar la movilizacin,
terapia de marcha y equilibrio, ejercicios de fortalecimiento muscular
y movilidad articular.
4. Terapia ocupacional: para mejorar y conservar las actividades de la vida
diaria.
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Sndromes geritricos 103
Epidemiologa
La prevalencia es de 43 por 100 000 habitantes, y de stos, del 50 al 90%
se presenta en mayores de 65 aos. En hospitalizados es del 3 al 11%,
con aumento al 28% en pacientes con postracin por ms de una se-
mana. En institucionalizados la prevaleca es similar a los hospitalizados
agudos; del 20 al 33% de los pacientes se admiten en casas hogar. En
hospitalizados con lceras la mortalidad es del 23 al 27%.
Fisiopatologa
Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se gene-
ran: presin, fuerza por cizallamiento, friccin y humedad.
1. Presin: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor ms importante en las gnesis de las lceras. La presin de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce de-
generacin de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
atribuye a la exposicin a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
se mantiene la presin sobre la zona.
2. Fuerza por cizallamiento o tangenciales: se produce al deslizar la super-
ficie corporal sobre otra, como ocurre al sentar al individuo, al elevar la
cabecera de la cama, al deslizar al paciente al piso, ya que se requiere
slo la mitad de la presin para provocar lesin tisular porque con el
deslizamiento se produce estiramiento y angulacin de los vasos.
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104 Geriatra
Factores de riesgo
Inmovilidad, incontinencia, prdida del autocuidado, hipoprotenas,
lesiones neurolgicas, insuficiencia vascular perifrica, deshidratacin,
piel seca o descamativa, alteraciones en el estado de conciencia y de
choque.
Estadios clnicos
I. Hiperemia que blanquea: es el signo ms temprano; desaparece al
efectuar presin con el dedo en la zona de eritema.
II. Hiperemia que no blanquea: no desaparece a la presin de la zona
afectada.
III. Formacin de ampolla y escara por dao capilar y extravasacin de
lquido con formacin de la ampolla bien delimitada; posteriormen-
te se forma escara o costra por deshidratacin y necrosis. Hay res-
puesta inflamatoria intensa.
IV. lcera por necrosis debajo de la escara.
Desde el punto de vista de su extensin se clasifica en cuatro grados:
1. lcera mal definida, con contornos irregulares que interesa la epider-
mis.
2. Abarca la dermis y la grasa subcutnea.
3. La lcera llega hasta la fascia profunda.
4. Llega hasta msculo y estructuras profundas.
Diagnstico
Primero se identifican los factores de riesgo, se revisa cuidadosamente el
estado de la piel, en caso de presentar lcera obsrvense localizacin, ta-
mao, estadio o grado de la misma; presencia o no de dolor caracterstico
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Sndromes geritricos 105
Complicaciones
Locales y sistmicas:
Locales: hemorragias, infecciones, celulitis, osteomielitis, invasin de
otros tejidos por contigidad
Sistmicas: anemia, septicemia (la ms grave de todas), amiloidosis.
Otra clasificacin se basa en el tiempo de aparicin: tempranas y tar-
das. Las primeras aparecen en corto tiempo y las segundas en un tiem-
po prolongado.
Tambin pueden ser primarias o secundarias. Las primeras se derivan
de la lesin y las segundas se relacionan con las repercusiones que se
generan con el paciente, como son: mayor estancia hospitalaria, mayor
costo asistencial, retraso en la rehabilitacin, mayor carga de curadores,
menor calidad de vida.
Tratamiento
I. El preventivo es el mejor; deben identificarse los factores de riesgo y
corregirlos, observar diariamente el estado de la piel.
Medidas: cambios de posicin cada dos horas si est en decbito,
sentar al paciente fuera de cama por un tiempo menor de dos horas,
en sillas o sillones con respaldo vertical.
Higiene corporal, la piel debe estar limpia y seca; despus del aseo
debern usarse lociones repelentes a humedad.
Si el sujeto est acostado no se deber elevar la cabecera ms de 30.
Ensear al paciente y a la familia a efectuar frecuentes cambios de
posicin.
En cuanto a la cama, las sbanas deben estar limpias y bien extendi-
das, libres de arrugas o pliegues.
Almohadillas de material gelificado para zona sacra, colchones de
celdillas de aire nicas y de aire mltiple, colchones con soporte de
aire, colchones de agua, colchones de flotacin seca, camas mecni-
cas. Para el empleo de estas medidas que generan gastos importan-
tes se debe valorar individualmente.
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106 Geriatra
Constipacin
Es uno de los problemas ms frecuentes en los ancianos que incrementa
las visitas al mdico, genera grandes gastos por el uso de laxantes, se
asocia a ansiedad, depresin, sensacin de tener pobre estado de salud.
Denicin
Disminucin en el nmero de evacuaciones a una o dos veces por se-
mana, aumento en la consistencia de las heces, las cuales son duras o en
escbalos, dificultad o gran esfuerzo para evacuar o sensacin de vaco
incompleto.
Epidemiologa
La prevalencia es del 40%, pero se han efectuado estudios donde se de-
muestra que slo el 49% de los que se consideran estreidos lo son y
hasta el 60% usa laxantes. Se presenta en el 26% en mujeres y el 16% en
varones a los 65 aos, aumentado al 34% en mujeres y 30% en varones
mayores de 65 aos.
Etiologa
1. Dieta pobre en fibra y en lquidos.
2. Sedentarismo, inmovilidad.
3. Frmacos: polifarmacia (ms de cinco medicamentos), los antico-
linrgicos, diurticos, antidepresivos, antagonistas del calcio, AINE,
opioides, neurolpticos, anticidos, suplementos de hierro y calcio,
anticomiciales.
4. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, metablicas, deshidrata-
cin, hipotiroidismo, hipercalciemia, hipopotasiemia, uremia. Neuro-
lgicas: enfermedad de Parkinson, demencias, EVC, enfermedades de
la mdula espinal, esclerosis mltiple, neuropata autonmica, este-
nosis lumbar, depresin.
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Sndromes geritricos 107
Fisiopatologa
Los cambios fisiolgicos en colon que predisponen al estreimiento
no son primarios. Causas extrnsecas como disminucin de la motili-
dad intestinal, ingesta pobre de lquidos, dieta sin fibra, comorbilidades,
medicamentos que afectan la movilidad y el trnsito intestinal influyen
en la fisiopatologa del estreimiento funcional: la disfuncin del plexo
mientrico intrnseco, prdida de la accin del nervio inhibitorio de la
musculatura lisa, incremento de endorfinas plasmticas que aumentan
la unin a receptores de opio en la pared del colon y en el plexo mien-
trico y prolongacin del trnsito debido a factores extrnsecos como
inmovilidad, dieta, comorbililades, frmacos.
Diagnstico
Primero debe establecerse si el paciente tiene o no estreimiento.
Historia clnica
Sntomas generales, dieta, actividad fsica, nmero de evacuaciones por
semana. Si hay dificultad o son muy duras, tiempo de evolucin, si hay
incontinencia urinaria o fecal, presencia de enfermedades sistmicas,
prdida de peso, sntomas acompaantes como dolor, distensin, flatu-
lencias, si alterna con periodos de diarrea, si hay dolor en recto, presencia
de sangre. A la exploracin fsica en abdomen: distensin si se palpa co-
lon, presencia de dolor, peristalsis. Inspeccin anal: presencia de fisuras,
hemorroides, revisar esfnteres, efectuar tacto rectal en busca de plipos
y tumoraciones.
Efectuar exmenes de laboratorio: biometra, qumica sangunea, per-
fil tiroideo si se sospecha hipotiroidismo, sangre oculta en heces. Recto-
sigmoidoscopia; si se sospechan plipos o neoplasias, colonoscopia.
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108 Geriatra
Complicaciones
Impactacin fecal, perforacin estercolaria, retencin urinaria aguda,
vlvulos del sigmoides, prolapso rectal, incontinencia rectal y disminu-
cin de la calidad de vida.
Tratamiento
1. Medidas no farmacolgicas.
Educacin: informar sobre los hbitos intestinales, aprovechar el refle-
jo gastrolgico, sobre todo despus del desayuno.
Ejercicio: deambulacin o caminata con ropa y calzado, como cami-
nar diariamente durante 10 min e incrementar progresivamente has-
ta alcanzar 30 min diariamente. Si hay inmovilidad se deber bajar al
paciente de la cama a silln, ejercicios abdominales y de extremida-
des pasivos y activos, y en caso de ser posible deambulacin asistida,
con andadera o bastn.
En cuanto a la dieta, sta deber ser rica en fibra, de 6 a 15 g diarios,
con ingesta de lquidos de 1 a 2 L diarios, si no hay contraindicacin.
Adecuar o suspender los medicamentos, sobre todo los que causan
estreimiento.
2. Medidas farmacolgicas. Debe individualizarse.
a) etiolgico: tratar el padecimiento de base.
b) laxantes: se tiende a abusar de stos por autoprescripcin, en hos-
pitalizacin y casas hogar. Cuando el estreimiento es idioptico, en
atona colnica, cuando hay dolor al evacuar, en los que no deben
efectuar esfuerzos como en diabticos, hipertensos, en caso de car-
diopata isqumica.
Se clasifican segn su mecanismo de accin en:
1. Laxantes de volumen: son hidratos de carbono de origen vegetal que
no se absorben, fijan agua iones en la luz del colon, por lo que ablan-
dan las heces y aumentan el volumen de las mismas; estn indicados
en pacientes ambulatorios, sus efectos secundarios son flatulencia
y borborismo; es raro que produzcan alteraciones electrolticas y en
pacientes con alteraciones gastrointestinales pueden desencadenar
oclusin intestinal e impactacin fecal. Incluyen el salvado: 20 a 30 g
diarios; melticelulosa 2 a 6 g diarios; psyllum 3.5 a 7 g diarios.
2. Osmticos: tienen propiedades osmticas en el lquido luminal; se ab-
sorben mal y los hay:
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Sndromes geritricos 109
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110 Geriatra
Impactacin fecal
Denicin
Es la imposibilidad de evacuar por acumulacin de heces duras o muy
compactas en el mpula rectal. Se presenta en pacientes con deterioro
cognoscitivo, institucionalizados, uso crnico de laxantes, ingesta de fr-
macos astringentes y en pacientes con estreimiento crnico.
Fisiopatologa
Al disminuir la capacidad sensorial del recto y del ano con la edad, en
algunas enfermedades o cuando se ignora el deseo de defecar, dejan de
percibirse las heces en el recto. Tambin cuando hay lesiones dolorosas
en recto y ano se inhibe el reflejo, por lo que las heces se acumulan en el
mpula y se endurecen al persistir la absorcin de agua.
Cuadro clnico
Se caracteriza por estreimiento, molestias rectales, dolor en espalda,
anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal tipo clico, deseos de evacuar
sin poder hacerlo, falsa diarrea por rebosamiento, incontinencia fecal, re-
tencin urinaria aguda, distensin abdominal, en ocasiones se presentan
insuficiencia respiratoria y fiebre. A la exploracin se corrobora la fiebre,
distensin abdominal se puede palpar marco clico, plastrn abdomi-
nal, abdomen doloroso; la peristalsis puede estar normal o disminuida, al
tacto rectal el mpula se encuentra con abundante materia fecal dura; es
importante buscar fisuras, abscesos, hemorroides, plipos, tumoraciones.
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Sndromes geritricos 111
Tratamiento
Preventivo: evitar impactacin con dieta rica en fibra y con abundantes
lquidos, ejercicio, aprovechar reflejo gastroclico, de preferencia a una
misma hora, haciendo una rutina, no inhibir el deseo de evacuar. Si no
evacua, aplicar un supositorio o enema. En algunos casos se recurre a la
extraccin manual cuando el enema no es efectivo.
Incontinencia fecal
Denicin
Prdida involuntaria de materia fecal dura. Es un sndrome que tiene
gran repercusin tanto en el anciano como en su familia, ya que afecta
desde el punto de vista fsico, psicolgico, funcional y socioeconmico,
pues genera grandes gastos, aislamiento, depresin, maltrato, prdida
de la autoestima, institucionalizacin, con mala calidad de vida.
Fisiopatologa
Se produce por debilidad muscular puborrectal y del ngulo anorrectal,
alteraciones de los esfnteres anales interno y externo o por prdida del
control neurolgico central o local y espinal.
Etiologa
Estreimiento crnico, traumatismos locales, enfermedades sistmicas y
neurolgicas. Si hay prdida de heces lquidas en el anciano, debe pen-
sarse en impactacin fecal, pero hay que tener en cuenta cuadros dia-
rreicos graves, proctocolitis ulcerosa, sndrome de colon irritable.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Es importante preguntar caractersticas y
nmero de evacuaciones, inicio, sntomas que lo acompaan. Se debe
valorar accesibilidad al sanitario, privacidad, tipo de ropa, capacidad del
anciano para movilizarse y para la utilizacin de utensilios de bao y
para vestirse. A la exploracin de las caractersticas del abdomen, si hay
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112 Geriatra
Tratamiento
Si es por impactacin fecal, desimpactar y evitar recurrencias. Si hay pre-
sencia de evacuaciones lquidas se recomienda el uso de fibra como el
salvado, opioides, antidiarreicos, colestiramina.
Reentrenamiento
Siempre sentar al paciente a una misma hora, posterior a la ingesta de
alimentos, para aprovechar el reflejo gastroclico, de preferencia des-
pus del desayuno; ayudarlo con supositorio de glicerina o enemas en
casos necesarios.
Trastornos en la termorregulacin
Este tipo de trastornos obedece a declinacin de los mecanismos ho-
meostticos como consecuencia del envejecimiento, de manera que el
paciente pierde la capacidad de adaptarse a temperaturas ambientales
extremas, lo que da lugar a dos estados: la hipotermia y la hipertermia,
los cuales incrementan la morbimortalidad al aumentar la incidencia de
enfermedades cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y enfer-
medades infecciosas como la neumona.
Hipotermia
Denicin
Es la temperatura central menor de 35C, tomada preferentemente por
recto, timpnica o en esfago por catter de Swan-Ganz.
Segn datos obtenidos en Inglaterra, la prevalencia es del 3.6% en
mayores de 64 aos hospitalizados, en tanto que otros estudios reportan
que el l0% de los pacientes en la comunidad presentan temperaturas
menores de 35.5C, asociados a condiciones sociofamiliares poco favo-
rables; la mortalidad es del l%.
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Sndromes geritricos 113
Fisiopatologa
Se asocia a cambios fisiolgicos y enfermedades; por s sola, la edad es
un factor predisponente. El centro de la termorregulacin es el encarga-
do de mantener la temperatura corporal a travs del control de la suda-
cin, vasoconstriccin, vasodilatacin, termognesis qumica y temblor
o estremecimiento. En los ancianos hay pobre termorregulacin con
disminucin de la sensacin de ligero fro, mala adaptacin a ambientes
fros, escalofro menos intenso, a pesar de la gran prdida de tempera-
tura. Los mecanismos adrenrgicos contribuyen a la hipotermia con dis-
minucin de la capacidad de vasoconstriccin al fro en la superficie cor-
poral y disminucin de la vasodilatacin con el calor, por disminucin de
la sensibilidad de los vasos sanguneos perifricos. Esta desregulacin
autonmica tambin se manifiesta en la alta incidencia de hipotensin
ortosttica en los viejos; la disminucin en la termognesis es otro factor
en la desregulacin en la temperatura. La edad se asocia con disminu-
cin betaadrenrgica, mediadora de la termognesis.
Etiologa
1. Causas exgenas: exposicin prolongada al fro, inmersin en agua
helada, cadas con permanencia prolongada en el suelo.
2. Causas endgenas: infecciones, ingestin de txicos como el alcohol,
herona, organofosforados. Medicamentos: sedantes, hipnticos, neu-
rolpticos, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos, salicilatos,
paracetamol, morfina, prazocina, atropina, fosfomicina, eritromicina,
citostticos, anestsicos generales. Enfermedades que originan pr-
dida de calor como el hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogluce- mia,
desnutricin, inanicin, cetoacidosis, inmovilidad. Procesos que
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114 Geriatra
Cuadro clnico
Fatiga, debilidad, marcha lenta, apata, disartria, confusin, piel fra, ta-
quipnea, posteriormente bradipnea, apnea, edema agudo pulmonar.
Poliuria que evoluciona a oliguria e insuficiencia renal aguda. Cianosis,
bradicardia, arritmia, fibrilacin auricular, posteriormente fibrilacin ven-
tricular, asistolia. Al principio hipertensin arterial y taquicardia, despus
hipotensin. Edema, lentificacin de los reflejos, disminucin de reflejos
pupilares, apnea, estupor, coma y muerte.
Diagnstico
Antecedentes de exposicin al fro, inmersin o cada, el cuadro clni-
co: corroborar temperatura corporal; si es entre 32 y 35C la hipotermia
es inicial, si es entre 28 y 30C es avanzada. Dentro de los exmenes de
laboratorio estn indicados biometra para descartar leucopenia y trom-
bocitopenia, electrlitos con hipernatriemia e hiperpotasiemia, gases
arteriales, para verificar alcalosis respiratoria y acidosis mixta, pruebas de
coagulacin para revelar sndrome de coagulacin vascular diseminada.
En ECG onda J de Osborn, alargamiento del PR y QT, taquicardia sinusal,
bloqueo AV, fibrilacin auricular, asistolia, EEG plano.
Tratamiento
Preventivo. Evitar exposicin al fro; la casa debe contar con calefaccin,
vigilar a los ancianos que viven solos, usar ropa abrigadora, disear un
programa de ejercicios, procurar un aporte nutricional adecuado. Retirar
del fro, cambio de ropa hmeda o mojada. Estabilizacin cardiopulmo-
nar, correccin hidroelectroltica. Tratar la causa etiolgica. Recalenta-
miento gradual externo, aumentando 0.5 por hora para evitar hipoten-
sin o arritmias. Administrar antibiticos parenterales.
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Sndromes geritricos 115
Hipertermia
Denicin
Es el aumento de la temperatura corporal arriba de 40C por golpe de
calor.
Epidemiologa
Se sabe que en Estados Unidos ocasiona 5 000 muertes por ao, como
resultado de golpe de calor, siendo las dos terceras partes de las vcti-
mas mayores de 60 aos; en el pasado, un gran nmero de muertes se
presentaba durante las ondas de calor en casas hogar; la mujer es ms
susceptible al incremento de la temperatura ambiental.
Fisiopatologa
El golpe de calor se define como la falla para mantener la temperatu-
ra normal en un medio ambiente caluroso. La falla del mecanismo
homeosttico se debe a cambios fisiolgicos por el envejecimiento y
enfermedades. El dao del sistema termorregulador por disminucin o
abolicin de sudacin es una causa importante, tambin hay retardo en
la vasodilatacin de la piel, disminucin de la frecuencia cardiaca y en la
redistribucin en la circulacin esplcnica, interfiriendo con la prdida
del calor.
La aclimatacin es menor comparada con los jvenes.
Factores de riesgo
Incapacidad para tomar medidas como ropa fresca, uso de clima artificial,
incremento en la ingesta de lquidos, que vivan solos, confusin. La insu-
ficiencia cardiaca, diabetes, obesidad y EPOC se asocian con incremento
de riesgo de mortalidad en la hipertermia; otros factores de riesgo de
mortalidad son el alcoholismo, uso de tranquilizantes, anticolinrgicos
y el sedentarismo. La polifarmacia, las fenotiazinas, los antidepresivos y
los anticolinrgicos producen hipohidrosis. Los diurticos conducen a
hipovolemia e hipopotasiemia y los bloqueadores beta producen insu-
ficiencia cardiaca.
Cuadro clnico
Se caracteriza por temperaturas arriba de 40.6C, con disfuncin severa
del sistema nervioso central, psicosis, delirium y coma. La piel se encuen-
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116 Geriatra
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema cerebral con ataque y
dficit neurolgico focal, necrosis hepatocelular con ictericia e insuficien-
cia heptica, hipopotasiemia, alcalosis respiratoria y acidosis metablica,
hipovolemia y choque. La rabdomilisis, coagulacin intravascular dise-
minada, insuficiencia renal aguda, se presentan en menor proporcin
que en los jvenes. La mortalidad es de 80%.
Tratamiento
Profilctico. Educar al anciano en el uso de ropa adecuada, ingesta de
lquidos, no exponerse al sol, uso de clima.
Enfriar rpidamente bajando la temperatura corporal a 39C dentro
de la primera hora, con compresas de hielo o inmersin en tina con hie-
lo. Las complicaciones requieren terapia intensiva.
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Sndromes geritricos 117
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118 Geriatra
Fisiologa
En la vigilia el cerebro recibe estmulos permanentes del centro de la
vigilia que se encuentra en la formacin reticular del tallo cerebral y el
tlamo, tambin participa el locus ceruleous, ncleos tuberomaxilares,
pedunculopontino y raf. En la transicin vigilia-sueo los centros hipo-
talmicos laterales producen orexinas e hipocretinas que dan origen a
un estado inhibitorio progresivo representado por lentificacin del elec-
troencefalograma y poca reactividad a los estmulos ambientales
Durante el sueo tambin disminuye la produccin de serotonina, ace-
tilcolina e histamina, que mantienen la actividad cerebral durante la vigilia,
predominando el efecto GABA que es inhibidor e induce a la somnolencia.
Con la edad hay cambios en la duracin del sueo; en el recin naci-
do dura 20 h, en el preescolar de l0 a l2 h, en el adulto de 7 a 8 h, y en el
viejo de 4 a 6 h.
Cambios del sueo en el envejecimiento:
Menos profundo y de menor duracin.
Mayor tiempo de vigilia.
Mayor tiempo de latencia.
Incremento en el nmero de despertares.
Disminucin progresiva del sueo REM.
Disminucin de la fase IV.
Aumento de las fases l y 2.
Disminucin de las fases 3 y 4.
Mayor tiempo en cama.
Mayor frecuencia de siestas diurnas.
Disminucin de la eficacia del sueo.
Dificultad para volver a dormirse.
Mayor cantidad de cambios posturales.
Disminucin de la tolerancia a los efectos del insomnio, con alteracio-
nes psicosensoriales.
Epidemiologa
Los trastornos del sueo son muy frecuentes en los ancianos; la preva-
lencia es del 10 al 30% en adultos y del 35 al 45% en ancianos; adems,
del 40 al 50% de stos estn insatisfechos con la calidad del sueo.
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Sndromes geritricos 119
Clasicacin
Se divide en cuatro grupos:
l. Insomnio: alteracin en el inicio y mantenimiento del sueo.
2. Hipersomnias diurnas (sueo excesivo durante el da).
3. Trastorno persistente del ciclo sueo-vigilia o desfases interrelaciona-
das con el reloj biolgico.
4. Parasomnias: disfuncin que se asocia al sueo, fases del sueo o ac-
tividades parciales
Clasificacin del DSM IV
I. Trastornos primarios del sueo.
Disomnias:
Insomnio primario.
Hipersomnia primaria.
Narcolepsia.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
Trastorno del ritmo circadiano.
Disomnia no especificada.
Parasomnias:
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
Parasomnia no especificada.
II. Trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental.
Insomnio relacionado con otro trastorno mental.
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.
III. Otros trastornos del sueo.
Trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas.
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120 Geriatra
Insomnio
Denicin
Es la dificultad para iniciar o mantener el sueo; tambin es la sensacin
de no haber tenido un sueo reparador, con una frecuencia de 2 a 3 ve-
ces por semana, por lo menos durante un mes.
Se basa en los siguientes parmetros:
Latencia de menos de 30 minutos.
Numerosos despertares, ms de cinco veces.
Tiempo de vigilia nocturna, ms de una hora.
Tiempo total de sueo menor de 6 h.
Puede ser de conciliacin, de mantenimiento, frecuentes despertares
y despertar prematuro.
Cuadro clnico
Cansancio, irritabilildad, disminucin de la capacidad de alerta, disminu-
cin del rendimiento de la actividad intelectual, somnolencia diurna.
Etiologa
Es multifactorial; puede deberse a enfermedades somticas y psiquitri-
cas o por malos hbitos.
1. Fisiolgicos. Cambios del ritmo circadiano: jet-lag por viajes o trabajo,
sndrome de fase del sueo retrasado, sndrome de fase del sueo
avanzado.
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Sndromes geritricos 121
Diagnstico
Evaluar si existe o no insomnio, teniendo en cuenta el tiempo total del
sueo en las 24 h (duracin, hora de despertar y forma de hacerlo, cmo
se encuentra, si efecta siestas, grado de actividad, somnolencia), ritua-
les previos a acostarse, si ha tenido insomnio previo, si cena y en qu
cantidad lo hace, tiempo que tarda en conciliar el sueo, si ingiere cafe-
na, alcohol o algn medicamento.
Tratamiento
I. Tratar la causa.
II. No farmacolgico. Medidas higinicas o dietticas:
Evitar cigarro, caf o alcohol antes de dormir.
Tomar cena ligera.
Realizar ejercicio regular; antes de acostarse dedicar una hora de
relajacin.
No utilizar la cama para pensar en los problemas del da.
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122 Geriatra
Mioclonas nocturnas
Son inconscientes, por lo que las refiere la pareja; surgen por polineuro-
pata, anemia ferropnica, fatiga excesiva, de origen idioptico en su ma-
yora. Son contracciones tnicas prolongadas, sobre todo en extensin
del pie y muslo, que se presentan en forma peridica durante el sueo.
Responden con clonacepn.
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Sndromes geritricos 123
Tratamiento
Aparato de presin positiva.
Ciruga: uvuloplastia o de paladar blando.
Medidas generales: bajar de peso, no adoptar decbito dorsal, se co-
loca una pelota en la espalda que molesta al paciente al adoptar la
posicin dorsal.
En casos de apnea central utilizar antidepresivos, como la teofilina. No
utilizar benzodiacepina, ya que deprime la respiracin.
Incontinencia urinaria
Es uno de los sndromes geritricos ms frecuentes que puede ser cau-
sa o complicacin de los otros. Suele ser mal diagnosticado porque el
paciente no lo manifiesta o porque el mdico no lo pregunta, quitando
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124 Geriatra
Epidemiologa
La incontinencia se incrementa con la edad, es ms frecuente en las mu-
jeres que en los varones en razn 2:1; la comunidad se presenta en el
30% de las mujeres y en el l5% de los varones. El 10% de los casos de
incontinencia son severos. En hospitalizados la prevalencia es del 30 al
40%, y en casa hogar entre el 50 y el 60%. Slo un tercio de los pacientes
con incontinencia consulta al mdico por este problema.
Cambios del envejecimiento en tracto urinario inferior
Con el envejecimiento ocurren alteraciones anatmicas y fisiolgicas. A
nivel de vejiga surge disminucin en el nmero de nervios autonmicos,
aumento de la trabeculacin y formacin de divertculos. Desde el pun-
to de vista funcional hay disminucin en la capacidad de acomodacin y
para diferir la miccin, disminucin en el nmero de contracciones invo-
luntarias y aumento de la orina residual. En uretra, alteraciones anatmi-
cas, disminucin en el nmero de clulas y sustitucin por tejido fibroso;
funcional, disminuye la acomodacin y la presin de cierre. En prstata
hay crecimiento e hiperplasia. En vagina disminucin celular y atrofia
epitelial. En piso plvico aumento de depsito de colgena, fibrosis y
debilidad muscular. Estos cambios hacen al anciano ms susceptible a
presentar incontinencia, pero no la ocasionan.
Fisiopatologa
Para que haya continencia se requiere un correcto funcionamiento del
tracto urinario inferior, buen estado cognoscitivo, que sea funcional, mo-
tivacin y ambiente apropiado.
Etiologa
1. Transitoria o aguda: evolucin menor de cuatro semanas; no hay
alteraciones estructurales, por lo que es funcional; es originada por
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Sndromes geritricos 125
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126 Geriatra
Diagnstico
Se basa en la historia clnica geritrica para hacer una evaluacin integral;
dentro de los antecedentes tenemos los ginecolgicos, nmero de par-
tos, cirugas plvicas, patologa neurolgica, osteoartrosis, alteraciones
visuales, consumo de frmacos, cantidad de lquidos que ingiere. Debe
preguntarse al paciente si hay prdidas involuntarias de orina, tiempo
de evolucin, frecuencia de los escapes, cantidad, factores precipitan-
tes, nictmero. A la exploracin en abdomen se descubren presencia de
masas abdominales, como globo vesical. Al efectuar el tacto rectal se
detecta impactacin fecal, caractersticas de la prstata, prolapso rectal.
Durante la exploracin ginecolgica revisar perin, piso plvico, vaginitis
atrfica. Exploracin neurolgica completa.
Medir orina residual. Examen de laboratorio, biometra hemtica, qu-
mica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, uroculti-
vo, ultrasonido plvico, cistoscopia. En caso necesario canalizar con el
urlogo.
Tratamiento
l. Diario miccional, donde se anota fecha y hora de micciones, cantidad
y nmero de escapes; tambin cantidad de lquidos ingeridos. Sirve
para valorar la severidad de la incontinencia y, una vez que se ha ins-
talado tratamiento, la efectividad del mismo.
2. Medidas generales.
a) Higienicodietticas: ropa adecuada fcil de quitar y poner, con els-
tico o velcro. Ingestin de lquidos de l.5 a 2 L diarios, siendo la ltima
toma a las l8:00 h. No tomar sustancias estimulantes como caf, t,
alcohol. Modificar los frmacos que est tomando, sobre todo los que
se relacionan con la incontinencia. Modificar el ambiente quitando
barreras arquitectnicas, que el bao sea accesible o el empleo de
orinales, bacinicas o cmodos.
b) Tcnicas de modificacin de conducta: programar micciones cada
2 h para condicionar miccin voluntaria. Reentrenamiento del hbito
miccional en pacientes con discapacidad, con esquema variable de
vaciamiento vesical, ya sea con sondas o frmacos, hasta lograr una
periodicidad cada 2 a 3 h. Ejercicios de Kegel para fortalecimiento del
piso plvico, mediante contracciones repetidas de los msculos del
piso, en nmero de 25 a 30 por sesin, cuatro veces al da.
3. En la incontinencia transitoria, el tratamiento especfico se orienta a la
causa que la est originando.
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Sndromes geritricos 127
Bibliografa
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8
Farmacologa
en geriatra
Dr. Armando Pichardo Fuster
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132 Geriatra
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Farmacologa en geriatra 133
Cambiar uno Valorar la posibilidad de cambiar por otro Vigilar la vida media de los
por otro medicamento con accin similar, pero menor frmacos y usar el de
toxicidad menor vida
Vigilar las Recordar que la funcin renal y heptica Con el monitoreo peridico
funciones renal disminuyen con la edad, por lo que es con- se reduce la posibilidad
y heptica veniente revisar semestralmente para evitar de efectos adversos
de acuerdo complicaciones por reacciones adversas por
con los acumulacin relativa de un frmaco. Utilizar la
frmacos frmula de Crockoflt-Gault para depuracin
usados renal: 140 menos la edad en aos multiplica-
do por el peso en kg, dividido entre 7.2 por
la creatinina en mg; el resultado es el filtrado
glomerular en ml/min. Si es mujer multiplicar
por 0.85. Si se obtiene una cifra mayor a 50
puede asegurarse que hay buena funcin; si
est entre 30 y 50 hay que tener precaucin,
pero si es menor a 30 es peligroso
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134 Geriatra
Bibliografa
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CAPTULO
9
Dolor crnico
en el anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Dolor crnico en el anciano 137
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138 Geriatra
sobre todo en sujetos mayores de 80 aos. Lo que ocurre es una mala in-
terpretacin de las sensaciones dolorosas por el viejo, lo que incrementa
la morbimortalidad entre este grupo etario, como el que refieran dolor
de angor con el esfuerzo en forma crnica y al momento que presentan
infarto el sntoma disminuye o desaparece y manifiestan en su lugar una
gran disnea.
El envejecimiento produce disminucin de la sensacin dolorosa,
llamada presbialgia? Tal vez. sta se relaciona con las experiencias pre-
vias y las dimensiones que cada ser humano tiene para identificar la
sensacin desagradable que ocasiona el dolor, sus propias respuestas
ante esta agresin y las capacidades de cada uno para el manejo de las
situaciones dolorosas, relacionadas ntimamente con los aspectos socio-
culturales. Se puede aplicar al dolor crnico, en el cual las experiencias
gratificantes ante el tratamiento del dolor pudieran ser no del todo sa-
tisfactorias, y en la vejez restarle importancia a la situacin que ocasio-
na el malestar, como la cesacin del dolor anginoso con el empleo de
nitritos, en tanto que la cefalea intolerable condicionada por stos hace
que el anciano prefiera tolerar el angor a la cefalea. Sin embargo, no hay
evidencia absoluta de que existan diferencias en la densidad de los re-
ceptores nocioceptivos entre los sujetos de mediana edad y los viejos; se
requieren an ms estudios al respecto.1
Se ha demostrado que el dolor crnico tiende a incrementarse con la
edad, lo cual pone en duda la presbialgia, de modo que quiz sta pueda
ser aplicada en el dolor agudo, pero no en el crnico. Es cierto que la per-
cepcin del dolor difiere de un individuo a otro. En trminos generales,
tanto el dolor agudo como el crnico en los ancianos est ntimamente
relacionado con los estados emocionales.
Un aspecto interesante e ntimamente relacionado con el dolor cr-
nico es la respuesta de la familia y la sociedad ante el cuadro doloroso.5-7
Los aspectos familiares son de primer orden, ya que no slo desempe-
an un papel determinante en el diagnstico del dolor, sino tambin en
las conductas teraputicas. Muchas veces la familia interpreta en forma
errnea los sntomas que el viejo refiere, sobre todo cuando se presenta
el cuadro de colapso del cuidador o ante el hostigamiento psicolgico,
en el cual no dejan que el propio anciano sea quien relate las moles-
tias, y la familia o el cuidador exigen en forma a veces insistente que se
prescriba algn medicamento que le quite al abuelo el dolor crnico
inexistente, ya que se ha convertido en un verdadero problema para
la familia, y lo que realmente sucede es que el anciano desea expresar
sus preocupaciones pero no lo dejan hablar, entonces refiere que tiene
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Dolor crnico en el anciano 139
un gran dolor que no se alivia con nada, pero no puede definir el sitio
preciso del mismo, se queja todo el da y gran parte de la noche e in-
cluso, no deja dormir; entonces, la familia, los cuidadores y los propios
mdicos le administran cantidades extraordinarias de frmacos sin que
la molestia ceda, dando lugar al dolor del alma, el cual no desaparece
con medicamentos y cede con el simple hecho de escuchar las cuitas
del anciano.9
La respuesta que el anciano tiene ante el dolor crnico5 est influi-
da por el grado de educacin y los apoyos sociales con que cuente, ya
que entre ms preparacin acadmica tenga, el control del dolor ser
ms fcil, puesto que podr comprender las causas del mismo y de esta
forma podr ayudar a que el malestar sea menos intenso o contribuir al
tratamiento para erradicar la causa del mismo; adems, muchas veces se
podr contar con el apoyo de la familia.
Pero entre los ancianos con pobre educacin5 las manifestaciones
dolorosas pueden tener aspectos en los que se buscan situaciones gra-
tificantes; muchas veces refieren dolores inexistentes, buscan apoyo,
quieren ser escuchados, habitualmente no cuentan con el apoyo de la
familia, tambin es posible que hayan creado un ambiente hostil, inser-
tados en famillas disfuncionales, con prdida total de los roles, adems
de padecer pobreza de espritu y prdida de la autoestima, ante lo cual
slo les queda manifestar dolor crnico como mecanismo de defensa.
Las reacciones psicolgicas5 de miedo, ansiedad, angustia y depre-
sin contribuyen en forma directa a la perpetuacin del dolor (crnico),
complicando ms el manejo, sobre todo por la repercusin psicosocial
del mismo. Un anciano angustiado, ansioso, con temor ante lo que pu-
diera representar un cuadro doloroso, transmite sus angustias y ansie-
dades a los otros miembros de la familia, ms entre aquellas que son te-
merosas, con pobre cultura y en las cuales el viejo ha sido una figura que
ha controlado siempre la dinmica familiar (matriarcados, por ejemplo,
en los que ante un dolor crnico de la madre todos los miembros acu-
den de inmediato, exigiendo al personal de salud la pronta intervencin
para que la molestia sea controlada, pero los propios viejos contribuyen
a que el dolor se perpete, ya que de esa forma tendrn a todos los fa-
miliares rendidos a sus pies). En estos casos, el control del dolor se puede
lograr a travs de intervenciones psicoteraputicas breves, que el propio
mdico debe realizar.
En tal caso nuevamente aparece el dolor del alma, en cuyo caso los
viejos quieren ser escuchados, resultando que con esta simple actitud es
posible evitar la polifarmacia.
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140 Geriatra
Las experiencias previas que para manejo del dolor ha tenido el suje-
to se podrn manifestar en el envejecimiento, sobre todo aquellas que
como respuesta a un dolor fueron gratificantes (premios por ayudar al
tratamiento ante el dolor dental, por ejemplo), y en la vejez la situacin
gratificante ante el dolor imaginario podr ser que le hagan caso, lo to-
men en cuenta, etctera.
Esto plantea un gran problema, dado que la mayora de los miembros
del equipo de salud desconocen esta situacin, motivando la cronicidad;
adems quieren quitar el dolor solamente a travs de medidas farmacol-
gicas o fsicas, pero se olvidan de los aspectos psicolgicos de este sntoma,
los cuales en la vejez son primordiales. De hecho, muchas veces basta con
establecer una muy buena relacin mdico-paciente para solucionar un
cuadro doloroso acompaado de reacciones de ansiedad, angustia y pre-
ocupaciones, mxime en aquellos que han recibido mltiples tratamientos
o que cursen con cncer;5 ante esta situacin es muy importante la relacin
no slo con el enfermo, sino con los cuidadores y con todos los miembros
de la familia, cuya mayor preocupacin ante el cncer es si el dolor podr
ser controlado. Al respecto es necesario manejar con cuidado las situacio-
nes; es muy conveniente contar dentro del equipo con un psiclogo adies-
trado en el manejo de ancianos, para el adecuado control del duelo que se
presenta como consecuencia del diagnstico de cncer o ante una enfer-
medad terminal, a la cual ya no es posible ofrecerle tratamiento curativo
sino slo medidas paliativas; tambin debe explicrsele minuciosamente
a los integrantes de la familia que el enfermo, en el caso de que presente
dolor, podr ser controlado con medidas adecuadas. Es necesario suprimir
la angustia familiar, ya que sta repercute directamente en el estado de ni-
mo del enfermo y, por razn natural, en su calidad de vida y de muerte.
Una situacin que no debe olvidarse consiste en que muchos de los
viejos que refieren dolores crnicos cursan con depresin,10 y la manifes-
tacin de sta es el dolor, ante lo cual el mdico est obligado a realizar
las pruebas pertinentes para establecer el diagnstico de depresin y
poder iniciar un tratamiento adecuado, de esa forma el dolor crnico
disminuir y, en no pocas ocasiones, desaparecer. Cabe sealar que los
mecanismos de accin de muchos medicamentos antidepresivos modi-
fican las endorfinas o las respuestas de los neurotransmisores, mediante
los cuales el dolor podr ser controlado en forma adecuada.
Es importante mencionar la depresin porque cerca del 40% de los
ancianos cursan con ella, incrementando la morbilidad y muchas veces
prolongando la hospitalizacin por dolores no resueltos a pesar del em-
pleo del gran arsenal teraputico para el control del mismo.
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Dolor crnico en el anciano 141
Bibliografa
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CAPTULO
10
Mitos y realidades
de la sexualidad
en el adulto mayor
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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144 Geriatra
2 3
4
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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 145
Periodo refractario
Excitacin Periodo
Resolucin refractario
Orgasmo
Meseta
Excitacin
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146 Geriatra
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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 147
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148 Geriatra
Mitos:
Los abstemios de sexo disfrutan mejor salud.
La impotencia es signo de envejecimiento.
Los adultos mayores no tienen necesidades sexuales.
El deseo sexual disminuye con la edad.
La menopausia marca el fin de la sexualidad en la mujer y en la pareja.
La prostatectoma produce impotencia.
La masturbacin es mala.
Realidades:
La sexualidad humana se conserva toda la vida.
Los adultos mayores modifican su sexualidad por varias causas.
El envejecimiento modifica la genitalidad.
Los adultos mayores no se vuelven homosexuales.
La disfuncin erctil no guarda relacin con la vejez.
Los viejos son vctimas de violaciones sexuales.
La masturbacin no es mala; se debe recomendar porque sirve como
vlvula de escape.
La calidad de vida se relaciona con el estilo de vida que cada sujeto
desea tener.
Comportamiento sexual
Los adultos mayores pueden presentar problemas del comportamien-
to sexual, y casi siempre se relacionan con alteraciones del desarrollo
sexual del individuo y se manifiestan como desviaciones sexuales que
corresponden a los trastornos de identidad sexual.
Debemos recordar que la sexualidad humana cumple una funcin
importante en los trastornos anmicos y en el desarrollo y en la evolu-
cin de las enfermedades psicogeritricas (depresin, demencias). La
madurez psicosexual puede no llegar a completarse durante el periodo
formativo de la personalidad, y en el transcurso de la vida hay algunos
trastornos sexuales que son privativos del varn, algunos de las mujeres
y otros ms se presentan en ambos sexos, de los cuales algunos se des-
criben brevemente a continuacin.
Voyeurismo. Consiste en obtener placer sexual a travs de observar
actos sexuales en otras personas, ya sea en forma directa o a travs de
ventanillas o pelculas pornogrficas.
Exhibicionismo. Consiste en mostrar los genitales a personas del sexo
opuesto y despus masturbarse. Se observa sobre todo en varones in-
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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 149
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150 Geriatra
Bibliografa
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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 151
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CAPTULO
11
Sistema inmunitario.
Funcin normal y sus
alteraciones relacionadas
con la edad
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Deniciones
Inmunocompetencia: cualidad o estado del sistema inmunitario que
es funcionalmente adecuado.
Immunosenescence (senectud del sistema inmunitario): la edad del sis-
tema inmunitario.
Sistema inmunitario innato: sistema anticuado de reconocimiento
inmunitario de las clulas del husped, que identifican as a los pat-
genos, y desencadena una variedad de mecanismos de eliminacin de
stos. Las clulas del sistema inmunitario innato incluyen clulas linfo-
citarias NK, monocitos/macrfagos, precursores inmaduros, neutrfilos,
basfilos, eosinfilos, mastocitos y clulas epiteliales.
Sistema inmunitario adaptativo: sistema de evolucin reciente de res-
puesta inmunitaria mediada por linfocitos B y T. La respuesta inmunitaria
por estas clulas se basa en el reconocimiento del antgeno por receptores
152
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 153
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154 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 155
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156 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 157
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158 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 159
Linfocitos
Las clulas derivadas del timo (linfocitos T ) median la respuesta inmuni-
taria celular; las clulas derivadas de la mdula sea (linfocitos B) estn
involucradas en la inmunidad humoral. Ambos tipos de linfocitos deri-
van de precursores de la clula madre en la mdula. Los precursores de
las clulas T migran hacia el timo, donde desarrollan las caractersticas
funcionales y de superficie celular de las clulas T maduras. A travs de
seleccin positiva y negativa, clones de clulas T autorreactivas son eli-
minados, y las clulas T maduras migran a los tejidos linfoides perifricos,
antes de entrar al pool de linfocitos de vida prolongada que circulan de
la sangre al tejido linfoide.
La maduracin de las clulas B se realiza por dos formas: antigenoin-
dependiente y antigenodependiente. La maduracin antigenoindepen-
diente incluye desarrollo de clulas precursoras en la mdula a travs de
clulas B nativas (una clula que no ha sido expuesta a antgeno) encon-
trada en los tejidos linfoides perifricos. La maduracin antigenode-
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160 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 161
Mediadores humorales
de la inmunidad adaptativa
Citocinas. Muchas de las funciones de las clulas T son mediadas por
citocinas, factores humorales secretados por clulas activas inmunolgi-
camente. Son secretadas cuando las clulas son activadas por antgenos
u otras citocinas.
Participan en la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y su expre-
sin puede alterarse en la mayor parte de los estados patolgicos inmu-
nitarios, inflamatorios e infecciosos. Regulan el crecimiento, desarrollo
y activacin de las clulas del sistema inmunitario y en la mediacin de
respuesta inflamatoria.
Las citocinas se pueden organizar funcionalmente en grupos de
acuerdo con sus principales actividades: 1) las que promueven y median
la inmunidad natural, como la IL-1, IL-6, IFN- e IL-8; 2) las que participan
en la inflamacin alrgica, como IL-4, IL-5 e IL-13; 3) las que controlan la
actividad reguladora linfoctica, como IL-10 producida por las clulas T
auxiliares TH2, IFN-, e IL-12 producida por las clulas T auxiliares TH1, y 4)
las que actan como factores de crecimiento hematopoytico: IL3, IL-7
y GM-CSF.
Inmunoglobulinas (anticuerpos). Las inmunoglobulinas son los pro-
ductos de las clulas B diferenciadas y median la parte humoral de la res-
puesta inmunitaria. Las funciones primarias de anticuerpos son unirse
especficamente a antgenos y causar la inactivacin o remocin de la
toxina, microbio, parsito u otra sustancia extraa.
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162 Geriatra
Clases de inmunoglobulinas
Inmunoglobulina M (IgM). Se encuentra principalmente en el com-
partimiento intravascular y en la superficie de los linfocitos B. Predomina
en la respuesta inmunitaria primaria temprana.
Inmunoglobulina A (IgA). Se presenta en sangre y, en concentraciones
relativamente altas, en saliva, calostro, lgrimas y secreciones bronquiales,
como en el tracto gastrointestinal. Participa en la defensa contra virus e
infecciones bacterianas, bloqueando el paso de microbios en la mucosa.
Inmunoglobulina G (IgG). Comprende 85% de las inmunoglobulinas
sricas totales, y se distribuye en el lquido extracelular. La IgG unida al an-
tgeno se fija al complemento va la regin Fc de la cadena constante. La
clula inmunitaria efectora expresa receptores Fc y receptores del com-
plemento que facilitan la fagocitosis y la histlisis. Esta activacin tambin
genera factores solubles quimiotcticos de neutrfilos que incrementan
la permeabilidad vascular y amplifican la respuesta inflamatoria.
Inmunoglobulina e (IgE). Se encuentra en suero en bajas concentra-
ciones. El 50% de los pacientes con enfermedades alrgicas tienen incre-
mentados los niveles de IgE. La interaccin especfica entre el antge-
no y la IgE unida al mastocito libera histamina, leucotrienos, proteasas,
factores quimiotcticos y citocinas. Estos mediadores producen bron-
coespasmo, vasodilatacin, incremento en la permeabilidad vascular,
contraccin del msculo liso y quimioatraccin de otras clulas inflama-
torias e inmunitarias.
Inmunoglobulina D (IgD). Se encuentra en muy bajas concentracio-
nes en el suero y en la superficie de la mayora de los linfocitos B en aso-
ciacin con IgM, donde probablemente funciona como receptor para
antgenos.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 163
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164 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 165
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166 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 167
Factor Cambio
Produccin de hormonas tmicas Disminuida
Linfocitos T de memoria Disminuidos
Linfocitos CD8+ CD28 Incrementados
Linfocitos T activados in vivo Incrementados
Linfocitos T autorreactivos activados Incrementados
Activacin y proliferacin Disminuida
Actividad auxiliar y citotxica Disminuida
Respuesta in vitro a la IL-2 Disminuida
Produccin de IL-6 e IL-10 Incrementada
Hipersensibilidad retardada Disminuida
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168 Geriatra
Factor Cambio
Numero de linfocitos B que responden a antgeno Disminuido
Nmero de linfocitos B autorreactivos Incrementado
Expresin de inmunoglobulinas Disminuido
Produccin total de IgG1, IgG2, IgG3 e IgA Incrementadas
Produccin total de IgM e IgG4 Disminuida
Produccin de anticuerpos de alta afinidad Disminuida
Produccin de anticuerpos a antigenos extraos Disminuida
Produccin de anticuerpos a autoantigenos Incrementada
Niveles de anticuerpos especficos Disminuidos
Incidencia de inmunoprotenas sricas monoclonales Incrementada
Habilidad para sintetizar IFN-, IL-6 y TNF- Incrementado
Enfermedades infecciosas
Con la apreciacin de que el sistema inmunitario de un adulto mayor
funciona con un nivel menor al de un joven, es importante considerar
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 169
varias vas para tratar esta situacin. Hay dos soluciones: una es tratar
al adulto mayor con infeccin como a cualquier individuo con inmu-
nodeficiencia, y la otra es considerar procedimientos para aumentar la
respuesta inmunitaria y retardar su deterioro.
Una caracterstica de muchos pacientes con inmunodeficiencia es la
ausencia o una respuesta temprana subptima a la infeccin. Este punto
es relevante, ya que en los pacientes adultos la alteracin en la respuesta
inmunitaria asociada a una respuesta diferente a los procesos mrbidos,
las manifestaciones de sepsis, as como la fiebre, ocurren con menor fre-
cuencia.
Los adultos mayores tienen muchos factores de riesgo relacionados
con la edad, que los hacen ms susceptibles a las infecciones (cuadro
11-5). Entre los adultos mayores, aproximadamente un 60% de infeccio-
nes que terminan en sepsis son causadas por gramnegativos que infec-
tan el tracto gastrointestinal, la vescula biliar, el tracto genitourinario o
los pulmones, y los organismos causantes son usualmente comensales
normales de la flora gastrointestinal. Organismos grampositivos, como
neumococos, estreptococos y estafilococos, ocasionan el otro 30% de
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170 Geriatra
Enfermedades degenerativas
La immunosenescence puede contribuir a muchas enfermedades dege-
nerativas relacionadas con la edad.
La produccin de autoanticuerpos se incrementa en presencia de en-
fermedades crnicas que son prevalentes en el adulto mayor y algunas
veces se relaciona con disfuncin orgnica o con enfermedades espe-
cficas. Por ejemplo, altos niveles de autoanticuerpos dirigidos hacia
componentes de la tiroides, el pncreas, las glndulas susprarrenales e
hipfisis se han relacionado con la deficiencia de la hormona respectiva y
con ciertas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes, hipopituitarismo).
Otras actividades inmunolgicas alteradas pueden estar implicadas
en diversas condiciones patolgicas relacionadas con la edad. Por ejem-
plo, los linfocitos activados se encuentran en lesiones ateromatosas y
probablemente participan en la ateroesclerosis. La presencia de linfoci-
tos T cerca de la placa neurtica indica que algn tipo de respuesta inmu-
nitaria ocurre en la enfermedad de Alzheimer.
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 171
Inmunizaciones recomendadas
para adultos mayores
En los adultos mayores se recomiendan las siguientes inmunizaciones:
vacunacin anual para la influenza, una dosis de inmunizacin para neu-
mococo, as como un refuerzo de vacuna para difteria y ttanos.
Difteria-toxoide tetnico. Adultos sin inmunizacin previa en la infan-
cia o adolescencia:
Dos dosis de vacuna para difteria-toxoide tetnico (DT ), con interva-
los de 1 a 2 meses, seguida de un refuerzo 6 a 12 meses despus.
Adultos con esquema incompleto durante la niez o adolescencia:
Completar tres dosis (p. ej., si recibi una dosis en la infancia se darn
dos dosis de DT ). Tradicionalmente se recomiendan dosis de refuerzo
cada 10 aos en forma permanente, independientemente del estado
de inmunizacin previo. Un abordaje alternativo recomienda asegu-
rarse de que el adulto tenga su esquema de inmunizacin completo,
recomendado un refuerzo nico a la edad de 50 aos.
Influenza. La vacuna trivalente de virus de influenza proporciona in-
munidad parcial (85% de eficacia) por meses hasta un ao. La configu-
racin antignica de la vacuna cambia anualmente basada en las cepas
prevalentes del ao precedente, por lo que se indica anualmente. Se
recomienda la vacunacin en octubre o noviembre de cada ao para
personas mayores de 50 aos.
Aquellos individuos con riesgo mayor para complicaciones severas
de influenza deben tener prioridad en los programas de vacunacin:
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172 Geriatra
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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 173
Bibliografa
1. Couch RB. Inuenza: prospect for control. Ann Intern Med, 2000;133:992.
2. Favero J et al. Effector pathways regulating T cell activation. Biochem Phar-
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3. Huston DP. The biology of the immune system. JAMA, l997;278:1804.
4. Kay AB. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N Engl J Med,
2001;344:30.
5. Kay AB. Allergy and allergic diseases. Second of two parts. N Engl J Med,
2001;344:109.
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174 Geriatra
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CAPTULO
12
Envejecimiento
del sistema endocrino
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 177
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178 Geriatra
Sexuales Varones:
To biodisponible
DHT
Mujeres:
E2-E1
A4
To
Otras NA
CCK
VIP
ADH
FNa
PRH: prolactina; ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hormona del cre-
cimiento; TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; T3: triyodotironina; DEA-sulfato: sulfato
de dehidroepiandrosterona; PTH: parathormona; PP: polipptido pancretico; To: testosterona; DHT: de-
hidrotestosterona; E2: estradiol; E1: estrona; A4: androstenediona; NA: noradrenalina; CCK: colecistocinina;
VIP: pptido intestinal vasoactivo; ADH: hormona antidiurtica; FNA: factor natriurtico auricular.
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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 179
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180 Geriatra
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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 181
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182 Geriatra
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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 183
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184 Geriatra
Hueso M M M M
Masa muscular M M M
Fuerza muscular M M M
Libido M oM
Bienestar M M M M
Colesterol oE E en mujeres M M
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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 185
mejora la masa sea, la masa magra y la fuerza. Los efectos sobre el esta-
do de nimo, funcin sexual y cognicin espacial son menos evidentes
y varan de un individuo a otro. Tambin mejora la energa, el nimo y el
sueo. Su administracin puede generar hipertrofia de prstata y est
contraindicada en el cncer de prstata andrgeno-dependiente. Por
su perfil lipdico desfavorable se ha mencionado que esta hormona slo
debe administrarse y restringirse a varones hipogondicos y cuando los
beneficios superen los riesgos.
La administracin de estrgenos a la mujer posmenopusica podra
proporcionar beneficios a varios niveles, como proteccin cardiovascu-
lar y sea, mejoramiento de las funciones mentales y sensacin de bien-
estar general, pero su prescripcin siempre debe ser contrabalanceada
por los riesgos y contraindicaciones y vigilada de cerca por el mdico.
Por ltimo, y como mencin especial, se sabe que la melatonina es
una hormona secretada por la glndula pineal que participa en la sincro-
nizacin de los ritmos circadianos con el ciclo luz-oscuridad. La sntesis y
liberacin de esta hormona son estimuladas por la oscuridad e inhibidas
por la luz; por lo tanto, su secrecin aumenta durante la noche. El enve-
jecimiento se asocia a disminucin progresiva de las concentraciones de
melatonina; su valor mximo srico se alcanza a los tres aos y a partir
de esta edad comienza a descender. A la melatonina se le ha atribuido
la capacidad de controlar e invertir el proceso de envejecimiento a tra-
vs de un potente efecto antioxidante, de mejorar la actividad sexual, de
regularizar el sueo y de activar el sistema inmunitario. No todos estos
efectos poseen un respaldo cientfico suficiente. La administracin de
melatonina ha mostrado ser eficaz para inducir el sueo, disminuir la
ansiedad y provocar sedacin ligera con aumento de la sensacin de
bienestar. A pesar de los evidentes beneficios en su administracin, an
queda por determinar la dosis ptima y los efectos secundarios de su
uso a largo plazo. Por el momento se carece de estudios que recomien-
den su utilizacin sistemtica en el anciano sano.
Bibliografa
1. Bagchi N, et al. Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. Arch Intern
Med, 1990;150:785.
2. Barret-Connor E, Goodman-Gruen D, Ptay B. Endogenous sex hor-
mones and cognitive function in older man. J Clin Endocrinol Metab,
1999;84:3681-3685.
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186 Geriatra
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CAPTULO
13
Disfuncin tiroidea
en el anciano
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
La glndula tiroides es el rgano endocrino ms grande especializado
para su funcin, que es la de secretar cantidad suficiente de las hormo-
nas tiroideas, bsicamente triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4).
Pesa entre 10 y 20 gramos, y est formada por dos lbulos unidos por un
istmo; se localiza por delante del segundo y tercer anillos traqueales. Es
uno de los rganos con ms alto flujo sanguneo por gramo de tejido (4 a
6 ml/g/min). Su unidad funcional es el folculo tiroideo formado por una
capa de epitelio simple cuboidal, el cual rodea la luz folicular que con-
tiene un material coloide, constituido en 70 a 90% por tiroglobulina (Tr),
protena secretada por las clulas foliculares. La glndula tiroides tambin
tiene una pequea poblacin de clulas parafoliculares (clulas C) que
producen calcitonina, la cual participa en la homeostasis del calcio.
La disfuncin tiroidea puede presentarse fundamentalmente como
alteraciones morfolgicas, como bocio o ndulo, o por la presencia de al-
teraciones funcionales, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo. Estos
trastornos de la funcin tiroidea son frecuentes en las personas mayores,
aunque en muchas ocasiones pasan inadvertidos debido a su presen-
tacin atpica o a sus escasas manifestaciones clnicas. Los ancianos no
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188 Geriatra
Hipotiroidismo
Aspectos generales
El sndrome de hipofuncin tiroidea es bastante frecuente pero muchas veces
resulta subdiagnosticado debido a su escasa expresividad clnica en algunos pa-
cientes y ms en los de edad avanzada, razn por la cual no se consulta al mdi-
co o bien se hace con escasos signos y sntomas no caractersticos que llevan al
clnico a pensar en otras patologas distintas del hipotiroidismo, como obesidad,
depresin, demencia o el propio envejecimiento. El hipotiroidismo es un estado
clnico que resulta en general por disminucin de la produccin de hormona
tiroidea y rara vez por disminucin de la respuesta tisular a dicha hormona. La
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Disfuncin tiroidea en el anciano 189
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190 Geriatra
Etiologa
De todas las causas de hipotiroidismo, 95% son de tipo primario, es de-
cir, su patologa radica en la propia glndula tiroides. En las personas de
edad avanzada la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune.
Se destacan dos:
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Disfuncin tiroidea en el anciano 191
Cuadro clnico
El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespec-
fico, y puede variar entre el cuadro caracterstico del mixedema hasta la
variedad llamada subclnica, en la que slo se observan anomalas de las
pruebas de laboratorio para la funcin tiroidea. El aspecto general de un
hipotiroideo primario es el de un individuo adulto, generalmente mujer
obesa (a veces falsa obesidad, pues el aumento de peso se debe a mixe-
dema), con tinte plido amarillento de la piel y mucosas (el mixedema
separa los vasos drmicos de la superficie cutnea, hay vasoconstriccin
de los mismos y por falta de utilizacin de carotenos de la dieta para la
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192 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 193
contra las arcadas dentarias, con lo que se imprime la marca de los mo-
lares o incisivos en sus bordes. El mixedema de las cuerdas vocales con
el de la lengua da a la voz un tono spero y grueso. Hay otras alteracio-
nes de la piel y faneras, como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstriccin), sequedad (por hiposecrecin sudorpara y sebcea) y
aspereza (descamacin e hiperqueratosis perifolicular). El pelo y el vello
corporal se vuelven secos y quebradizos con cada, pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo.
El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central origina
disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza
mental, somnolencia e indiferencia; el paciente no slo puede simular
un cuadro de demencia o depresin, sino que en muchas ocasiones
se le asocia una de ellas. El mixedema y la hipoactividad del msculo
esqueltico ocasionan hipo y bradicinesia con escasa tendencia a reali-
zar actividad fsica; el paciente pasa todo el da en cama o sentado y se
duerme con frecuencia. Es tpico que el reflejo rotuliano o aquiliano sea
lento (la contraccin muscular es normal pero la relajacin es lenta). Las
mismas alteraciones en el miocardio ocasionan bradifigmia con cardio-
megalia, a lo que suele agregarse derrame pericrdico. Estas alteraciones
ms la hipertensin arterial por la vasoconstriccin pueden llevar a un
cuadro refractario al tratamiento habitual de insuficiencia cardiaca. En el
hipotiroidismo grave puede identificarse hidrotrax y ascitis, adems del
derrame pericrdico. La hipomovilidad de la fibra muscular lisa digestiva
junto con la hiposecrecin de las glndulas produce estreimiento.
En el cuello se puede encontrar bocio en los casos de alteraciones de la
hormognesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad, pero
que desaparece o se reduce cuando se llega a la fibrosis. En los casos de
hipotiroidismo posoperatorio se observar la cicatriz cervical correspon-
diente y en los casos de terapia radiante del cuello se ver en los primeros
meses eritema difuso y luego melanoderma.
Se puede resumir el aspecto del adulto hipotiroideo primario como el
paciente con piel seca, edema palpebral y matutino de manos, uas que-
bradizas, cada de pelo, fascies abotagada, somnolencia durante el da e
insomnio en las noches, disminucin de la capacidad de concentracin,
bradipsiquia, depresin, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, car-
diomegalia global, reflejos osteotendinosos lentos con fase de relajacin
lenta, estreimiento y sntomas disppticos. Los signos vitales pueden ser
normales, pero se encuentra tambin, adems de la bradicardia, presin
arterial media ligeramente elevada (cuadro 13-4).
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194 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 195
Alteraciones nerviosas
Bradipsiquia 45
Sordera 32
Depresin 28
Calambres 20
Parestesias 18
Mareo 14
Confusin 9
Alteraciones cardiacas
Disnea 35
Bradicardia 12
Otras alteraciones
Fatiga 68
Debilidad 52
Piel seca 35
Estreimiento 33
Anorexia 27
Aumento de peso 24
Prdida de peso 12
Diagnstico
Algunos datos de laboratorio no exclusivos de hipotiroidismo, pero que
pueden ayudar a la sospecha clnica son:
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196 Geriatra
Determinacin de TSH
Elevada Normal
Normal Baja No S
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198 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 199
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200 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 201
TSH elevada
Ac antiperoxidasa Ac antiperoxidasa
positivos negativos
Tratamiento
S No
con tiroxina
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia tiroidea en cualquiera de sus formas
etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin glandular in-
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202 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 203
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204 Geriatra
Hipertiroidismo
Aspectos generales
El sndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de signos y sn-
tomas por exceso de hormonas tiroideas. Es el estado clnico resultante
del aumento de hormonas tiroideas circulantes. Son concentraciones
plasmticas elevadas de T3 y T4, con sntomas y signos derivados de la
interaccin de stas con sus tejidos blanco.
Su prevalencia es menor que la del hipotiroidismo y, al igual que la
de ste, vara segn la edad y el sexo. Por ejemplo, se ha calculado que
en la poblacin general es de 0.2% y se incrementa a 6.0% en mujeres
mayores de 70 aos de edad con la variedad subclnica del hipertiroidis-
mo. De nuevo, existe un franco predominio de disfuncin en el gnero
femenino. Lo mismo que el hipotiroidismo, se puede clasificar segn el
origen en primario, cuando la patologa reside en la propia glndula ti-
roidea; secundario o terciario, cuando la causa de la elevacin de las hor-
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Disfuncin tiroidea en el anciano 205
Etiologa
El hipertiroidismo es un padecimiento originado por secrecin excesi-
va de hormonas tiroideas por la propia glndula tiroides, por lo que se
denomina primario y es el ms frecuente; en otras raras ocasiones es
producido por patologas secundarias de hipfisis o de hipotlamo. La
enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms frecuente de todos los
hipertiroidismos, seguida por el bocio multinodular o uninodular txico
(enfermedad de Plummer); el resto de causas son poco frecuentes (cua-
dro 13-13).
Las dos causas principales de hipertiroidismo en los ancianos son la
enfermedad de Graves y el bocio multinodular hiperfuncional. Tambin
en ellos con menor frecuencia se presentan el hipertiroidismo induci-
do por yodo, tirotoxicosis yatrgena y tirotoxicosis que acompaa a las
tiroiditis (subaguda, silente o por radiacin). En esta seccin se aborda-
r la enfermedad de Graves, ya que es el prototipo, y el hipertiroidismo
subclnico.
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206 Geriatra
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideo se pueden agru-
par como sigue:
Generales. Intolerancia al calor, sudacin excesiva, prdida de peso
con apetito conservado o aumentado, hipercinesia, nerviosismo, fatiga-
bilidad fcil e insomnio.
Neuromusculares. Hay disminucin de masa muscular con fatiga, tem-
blor fino y debilidad muscular, en algunos casos se observa predominio
proximal en la cintura plvica; hiperreflexia osteotendinosa y alteracin de
la motricidad fina. La miopata tirotxica puede llegar a ser incapacitante y
debe diferenciarse de la parlisis peridica y de la miastenia grave.
Sistema nervioso central. Las alteraciones psicolgicas se manifiestan
por nerviosismo, ansiedad, inestabilidad emocional, dificultad para la
concentracin, fuga de ideas e insomnio.
Cardiovasculares. Las ms frecuentes son palpitaciones, taquicardia y
vasodilatacin perifrica; arritmias, en especial fibrilacin auricular, angi-
na de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en pacien-
tes de edad avanzada. El mecanismo de estas alteraciones, igual que en
las metablicas, es por aumento de receptores a las catecolaminas.
Digestivas. Incluyen polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o dia-
rrea. Se ha informado de esteatorrea, nusea, vmito, dolor abdominal e
ictericia, relacionados con la gravedad de la tirotoxicosis.
Endocrinolgicas. Desde el punto de vista sexual, hay disminucin
de la libido, aunque en ocasiones est aumentada. Existe opsomenorrea
hasta llegar a la amenorrea. Cuando aparece la ginecomastia se debe a la
aromatizacin perifrica de los andrgenos.
Piel y anexos. Pelo fino, piel suave, hmeda y caliente, dermografismo
y aumento de la sudacin. En ocasiones se puede observar oniclisis.
El cuadro 13-14 resume los sntomas y los signos del hipertiroidismo
con su frecuencia de aparicin. Es importante mencionar que el cuadro
clnico vara con la edad del paciente. En personas jvenes predominan
las manifestaciones de hipermetabolismo. En cambio, en las personas
de edad avanzada predominan los signos y sntomas cardiovasculares. El
anciano hipertiroideo puede presentar un cuadro clnico similar al des-
crito; no obstante, algunos de los sntomas antes referidos se presentan
con menos frecuencia o son raros. En otras ocasiones la tirotoxicosis del
anciano tiene matices como la presencia de alteraciones cognitivas o
mentales, que pueden simular un cuadro demencial.
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Disfuncin tiroidea en el anciano 207
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208 Geriatra
Enfermedad de Graves-Basedow
Como ya se mencion, la enfermedad de Graves es la causa ms fre-
cuente de tirotoxicosis en cualquier edad; en la actualidad se considera
una enfermedad autoinmune, ms habitual en mujeres con un pico de
incidencia hacia los 30 y 40 aos. En su patogenia se han encontrado va-
rios anticuerpos contra el receptor de TSH de la clula folicular tiroidea,
que se engloban bajo el trmino de inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides, y se les nombra de acuerdo con el efecto que producen. El pri-
mero de ellos en conocerse fue el estimulante tiroideo de accin prolon-
gada (LATS). Son los linfocitos T de los pacientes los que estimulan a los
linfocitos B para producir dichos anticuerpos que, a su vez, estimulan a la
clula tiroidea a que aumente su funcin y crecimiento.
Se encuentra presente al menos una de las siguientes caractersticas:
a) tirotoxicosis, b) bocio, c) afeccin ocular, que puede ir desde lagrimeo o
parlisis de los msculos extraoculares hasta la proptosis franca y prdida
de la visin por lesin del nervio ptico, y d) dermatopata tiroidea, que se
observa como engrosamiento cutneo sin fvea en la zona pretibial.
Como cualquier otro tipo de hipertiroidismo, presenta los signos y
sntomas propios del hipermetabolismo que caracterizan a la tirotoxico-
sis, como diaforesis, vasodilatacin perifrica, intolerancia al calor y tem-
peratura corporal elevada. Aunque existe polifagia, la prdida de peso es
comn debido a reduccin de la masa muscular y del tejido adiposo. Los
dems signos y sntomas ya comentados se presentan en grado variable
de frecuencia e intensidad.
El bocio por lo general es de dimensiones medianas y est ausente
en 3% de los casos, es de consistencia blanda y de superficie lisa, de
vascularidad muy aumentada, por lo que en ocasiones se encuentran
soplo y frmito. La piel sobre la glndula est hipermica y muestra der-
mografismo.
La oftalmopata infiltrativa no se encuentra en otros padecimientos
tiroideos y se observa hasta en 60% de los casos de enfermedad de Gra-
ves; predomina despus de los 50 aos y es ms frecuente en varones.
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Disfuncin tiroidea en el anciano 209
Diagnstico
En la figura 13-3 se ofrece un algoritmo para el diagnstico del hiperti-
roidismo. El diagnstico de hipertiroidismo se realiza con la concentra-
cin elevada de FT4 (o su equivalente como el ndice de FT4) ms la TSH
baja. En algunas situaciones la FT4 es normal pero la TSH est baja o no
es detectable; en estos enfermos una medicin de T3 elevada confirma-
r tirotoxicosis por T3, y cuando en esta situacin la T3 resulte tambin
normal se estar ante hipertiroidismo subclnico. La medicin de TSH
debe hacerse con mtodos de tercera generacin ( TSH ultrasensible),
ya que es el examen ms sensible para la deteccin de hipertiroidismo.
Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo. La medicin
de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnstico, excepto en los
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210 Geriatra
Sospecha clnica de
hipertiroidismo
TSH ultrasensible
Baja Normal
Normal Elevada
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
subclnico
Aumentada Disminuida
Figura 13-3 Algoritmo para el diagnstico diferencial del hipertiroidismo. RIA T3:
radioinmunoanlisis de T3.
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Disfuncin tiroidea en el anciano 211
Hipertiroidismo subclnico
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por niveles sricos normales
de T4 y T3 con TSH baja o suprimida, es decir, no detectable (menor de
0.3 U/ml). Es un concepto bioqumico y por ello en este tipo de hiper-
tiroidismo no hay sintomatologa. Sin embargo, igual que su contrapar-
tida de hipotiroidismo subclnico, muchos pacientes no se encuentran
totalmente asintomticos.
La causa ms comn de esta entidad es el exceso de terapia oral de
hormona tiroidea, en este caso es de tipo exgeno. Cuando es de tipo
endgeno las causas son las mismas que el resto de los hipertiroidismos,
siendo las ms frecuentes la enfermedad de Graves y el bocio multino-
dular txico. Cuando la causa del hipertiroidismo subclnico es la enfer-
medad de Graves, hay menor posibilidad de que el hipertiroidismo sub-
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212 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 213
Tratamiento
Existen tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son
mutuamente excluyentes: frmacos antitiroideos, radioyodo y ciruga.
La eleccin de la terapia depender de la edad y condiciones especiales
del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroidea y
de la presencia de otras situaciones, como oftalmopata grave o aporte
masivo de yodo. La tirotoxicosis en las personas mayores debe ser objeto
de atencin mdica sin dilacin. El tratamiento persigue aliviar en forma
rpida los sntomas y signos de la hiperfuncin tiroidea, as como evitar
las complicaciones metablicas y cardiovasculares derivadas del exceso
de hormonas tiroideas. Otro objetivo del tratamiento es conseguir la cu-
racin definitiva de la enfermedad, de modo que se eviten las recidivas.
Esta cura definitiva se puede conseguir slo con el radioyodo o con la
ciruga.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con medicamentos en el hipertiroidismo est indicado
por tiempo breve para preparar hacia la ciruga o al radioyodo. Su uso
prolongado slo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enferme-
dad de Graves. Las tionamidas (carbimazol, metimazol y propiltiouraci-
lo) son los frmacos empleados con mayor frecuencia en ancianos con
tirotoxicosis. Su mecanismo de accin es reducir la biosntesis de hor-
monas tiroideas por inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea.
El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 en T3.
En los ancianos se aconsejan dosis iniciales relativamente altas, de 30 a
45 mg/da de metamizol o 300 a 600 mg/da de propiltiouracilo. La me-
jora clnica y analtica puede obsevarse desde las dos semanas, pero es
completamente evidente hasta las seis semanas de iniciado el tratamien-
to. En general, las tionamidas suelen tolerarse bien, aunque pueden pre-
sentar efectos indeseables en 5 a 10% de los pacientes. Por lo general se
trata de erupciones drmicas leves, prurito y urticaria que ceden en for-
ma espontnea. Otras complicaciones menos frecuentes son artralgias,
mialgias, sndrome lpico, anormalidades de las pruebas de funcin he-
ptica, fiebre, alopecia y cefalea. Las complicaciones ms temidas son
la hepatitis y la agranulocitosis. Esta ltima se presenta en un pequeo
porcentaje de enfermos (entre 0.1 y 0.5%) y aparece a los tres meses de
iniciado el tratamiento. El riesgo de presentar agranulocitosis aumenta
con la edad y es dosis-dependiente para el metimazol. Es preciso indicar
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214 Geriatra
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Disfuncin tiroidea en el anciano 215
Radioyodo
El yodo-131 es captado por las clulas foliculares tiroideas, donde la
radiacin emitida de su desintegracin produce un efecto de lesin
celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroi-
deo funcional. Existen otros radionclidos alternativos; sin embargo, el
yodo-131 sigue siendo el de eleccin; se administra por va oral en cp-
sulas o lquido, es relativamente econmico y tiene elevado ndice de
eficacia con la administracin de una dosis teraputica. Hay varios mto-
dos para calcular esta dosis que varan segn factores como tamao de
la glndula, avidez de sta por el yodo, vida media del istopo, etc. En la
prctica clnica lo ms frecuente es prescribir entre 120 y 200 Ci por gra-
mo de tejido tiroideo, requirindose habitualmente una dosis de 5 a 15
curies. El tratamiento con radioyodo se considera actualmente como de
primera eleccin en pacientes ancianos con hipertiroidismo por enfer-
medad nodular. En los bocios multinodulares o muy voluminosos habr
que repetir la dosis hasta conseguir normalizar la funcin de la glndula.
Tambin es el tratamiento ms indicado para el hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves, en especial si se trata de una recidiva despus
de usar frmacos. El efecto del frmaco es gradual y lento y slo se com-
pleta hasta los seis meses de su aplicacin. Conviene el tratamiento con
frmacos antitiroideos antes de la administracin del radiofrmaco con la
finalidad de reducir el riesgo de exacerbacin de la tirotoxicosis por el
mismo y continuando su administracin hasta tener el efecto del yodo
radioactivo.
Las reacciones indeseables son la persistencia del hipertiroidismo, el
desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente y la tiroiditis
por radiacin. El 90% de los pacientes hacia el ao de edad tiene hipo-
tiroidismo y su primer sntoma son los calambres. Se confirma por de-
terminacin de FT4 baja y TSH elevada. El control mediante tratamiento
sustitutivo con levotiroxina es fcil. Otra complicacin terica posible es
la aparicin de carcinoma tiroideo; sin embargo, no se ha documentado
relacin entre el radioyodo y la aparicin de cncer de tiroides, leucemia
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216 Geriatra
Ciruga
La tiroidectoma subtotal es el tratamiento de eleccin en pacientes con
un bocio muy grande, en bocios multinodulares o en el adenoma txico.
En la actualidad este tratamiento presenta escasa morbilidad y mortali-
dad en personas en edades medias de la vida. En los pacientes ancianos
es un mtodo de tratamiento de segunda eleccin, despus del radio-
yodo, debido a la mayor incidencia de comorbilidad, principalmente
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Disfuncin tiroidea en el anciano 217
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Disfuncin tiroidea en el anciano 219
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CAPTULO
14
Diabetes mellitus
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Introduccin
En los ltimos siete aos se han modicado radicalmente los concep-
tos, deniciones y tratamientos sobre la diabetes mellitus (DM). En la
actualidad, la enfermedad es reconocida plenamente como una de las
mltiples manifestaciones del sndrome metablico junto con la hiper-
tensin arterial sistmica, la dislipidemia, la obesidad, la hiperuricemia,
el sndrome de ovario poliqustico, etc. De tal forma que el objetivo ac-
tual del tratamiento ya no es slo la hiperglucemia, sino tratar la propia
resistencia a la insulina. Antao slo haba dos grupos de agentes tera-
puticos: insulina y sulfonilureas, que ya se han extendido al menos a
seis grupos: sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de
alfa-glucosidasa, meglitinidas e insulina.
En 1997, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasicacin de
la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) cambi la clasicacin y los
criterios diagnsticos de la enfermedad. En cuanto a la clasicacin, la
DM ahora se divide en cuatro tipos: 1 y 2, otros tipos especcos y gesta-
cional, con nfasis en su patogenia. En cuanto a los criterios diagnsticos
se disminuy la cifra de glucemia en ayunas, y aparecieron las etapas de
normoglucemia y de hiperglucemia; esta ltima abarca el deterioro
de glucemia en ayunas, el deterioro de la tolerancia a la glucosa y la pro-
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Diabetes mellitus en el adulto mayor 221
pia DM. En el ao 2000, la misma ADA propuso sus Guas de Manejo, re-
saltando tres puntos: a) el tratamiento de la DM es secuencial, b) un tra-
tamiento no es para toda la vida, y c) el tratamiento de la comorbilidad.
En parte, las motivaciones para estos cambios surgieron a partir de
los grandes estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema. Cabe
destacar dos de ellos: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). El primero se rea-
liz en Canad y Estados Unidos en pacientes con DM de tipo 1, inclu-
yendo 1 441 con seguimiento de 6.5 aos. El segundo tuvo lugar en el
Reino Unido en pacientes con DM de tipo 2 en 4 209 pacientes, con
seguimiento de 11 aos. Los resultados demuestran que es posible el
control estricto de la glucemia. Mantener a los pacientes en normoglu-
cemia con cifras en ayuno de 108 mg/dl con HbA1c menor de 7% re-
duce globalmente la mortalidad por DM y sus complicaciones en l0%.
Adems, se demostr que la frecuencia y velocidad de desarrollo de las
complicaciones depende de la magnitud y duracin de la hipergluce-
mia, y al tener dicho control glucmico estricto es posible reducir en
21% las complicaciones de retinopata, en 33% la nefropata, en 25% la
neuropata y en 16% la enfermedad vascular cerebral. El UKPDS en es-
pecial mostr que la monoterapia no es efectiva para el control de la
enfermedad a largo plazo.
Denicin y clasicacin
La DM se dene como un grupo de enfermedades metablicas caracte-
rizadas por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en su
secrecin, accin o ambos. La hiperglucemia crnica de la DM se acom-
paa de dao, disfuncin e insuciencia a largo plazo de diversos rga-
nos, en especial de ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Se trata de
un grupo heterogneo de enfermedades metablicas con alteraciones
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222 Geriatra
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la DM es una pandemia con
tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 mi-
llones de personas diabticas actualmente en el mundo, y si contina la
misma tasa de crecimiento, para el ao 2025 se incrementar hacia los
300 millones. De ellos, 76%, es decir, unos 228 millones, vivir en pases
en vas de desarrollo. En Estados Unidos existen 15.7 millones de perso-
nas diabticas, con 5.9% de la poblacin total de ese pas; con diagns-
tico se calculan 10.3 millones y sin diagnstico los restantes 5.4 millones.
Es decir, por cada dos pacientes conocidos existe uno que desconoce
padecer la patologa. En Mxico, la DM constituye un verdadero proble-
ma de salud pblica con casi cinco millones de personas diabticas, cifra
que aumentar a 15 millones para el ao 2025. La prevalencia actual es
de 7.2% y ocupa el noveno lugar mundial de mayor prevalencia de la
enfermedad; tal vez para el ao 2025 ocupe el sptimo lugar. An ms
grave es la evidencia que seala que casi la mitad de las personas que
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Diabetes mellitus en el adulto mayor 223
Prevalencia
La DM es la enfermedad metablica ms frecuente en el mbito mun-
dial, y al mismo tiempo la enfermedad endocrinolgica ms frecuente.
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Diabetes mellitus en el adulto mayor 225
Patogenia
En la patogenia se incluye la destruccin autoinmunitaria o idioptica de
las clulas beta del pncreas en el caso de la DM de tipo 1, y resistencia
a la insulina con deciencia en su secrecin y predominio de algunos
de estos componentes en el caso de la DM de tipo 2. Se desconoce el
defecto principal en este tipo de diabetes, pero es evidente que el fra-
caso de las clulas beta pancreticas es necesario para el desarrollo de
la enfermedad. No es suciente la sola resistencia a la insulina. Adems,
existe una base gentica de tipo polignico, asociada a la inuencia del
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228 Geriatra
Criterios diagnsticos
En 1997, la ADA tambin emiti, junto con la clasicacin, nuevos crite-
rios diagnsticos que fueron corroborados por la OMS en 1998 y ratica-
dos por el Consenso Europeo en 1999 (cuadro 14-8). El objetivo de estos
cambios es retrasar la aparicin de la enfermedad y, sobre todo, preve-
nirla buscando factores de riesgo. Se espera que al disminuir la cifra de
glucemia para diagnosticar la diabetes se pueda mejorar el panorama
epidemiolgico tan aterrador. Quiz para el mdico y el paciente sea
menos importante calicar el tipo de DM que comprender la patogenia
de la hiperglucemia y tratarla con efectividad. Tanto la nueva clasica-
cin como los criterios diagnsticos son iguales para todos los pacien-
tes, sin importar la edad.
Manifestaciones clnicas
En el cuadro 14-9 se describen algunos puntos importantes sobre la
sintomatologa de los pacientes ancianos con DM. El sndrome hiperglu-
cmico que clsicamente se menciona como manifestacin clnica en
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Diabetes mellitus en el adulto mayor 229
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230 Geriatra
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Diabetes mellitus en el adulto mayor 231
Tratamiento
La DM en el anciano plantea un problema especial de tratamiento. En la
actualidad se considera que el tratamiento debe ser intensivo, es decir,
lograr la normoglucemia dada la evidencia presentada por el estudio
UKPDS, con el objetivo principal de prevenir las complicaciones crni-
cas. Pero en el paciente anciano este tipo de tratamiento puede ser peli-
groso por el riesgo de hipoglucemias, inecaz para prevenir las compli-
caciones e inadecuado por empobrecer la calidad de vida del anciano,
al requerir autocontroles y visitas mdicas ms frecuentes, cambios en
la alimentacin y en la actividad fsica, y uso frecuente de insulina. Por
tanto, se ha mencionado de manera insistente que el tratamiento en
pacientes de edad avanzada debe ser exclusivamente sintomtico, es
decir, llevar los niveles de glucemia donde no se presenten sntomas, a
pesar de que esto pueda conllevar el riesgo sabido del desarrollo de las
complicaciones crnicas, las cuales seguramente en la mayora de los
ancianos no se presentarn, dada la edad de inicio de la enfermedad.
Los sntomas de la hiperglucemia surgen a partir de los valores de
glucemia superiores a 180 mg/dl, que corresponde con el umbral renal
de la glucosa. Por arriba de este nivel se presentar glucosuria. Es rela-
tivamente sencillo conseguir que el paciente anciano tenga cifras me-
nores de 180 mg/dl, y por tanto se encuentre asintomtico. Se puede
lograr con medidas dietticas, o el uso de algunos frmacos y con este
enfoque existir poco o nulo riesgo de hipoglucemia. Por otro lado, el
gran problema es que con estas cifras de glucemia y que correspon-
den a valores de HbAlc del 9%, existe el riesgo de complicaciones. La
presencia de ellas se relaciona con el grado de control de la glucemia
y con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Por eso, la edad en la
que se inicia la DM es un factor importante y crucial para establecer un
pronstico a largo plazo. Por ejemplo, el riesgo de presentar ceguera por
retinopata diabtica con HbAlc es de 10% en un paciente, y a lo largo
de su vida ser de 5% si ocurri alrededor de los 45 aos; pero slo ser
de l% si se present hacia los 65 aos, y slo de 0.3% si ocurri hacia los
75 aos. De tal forma que al considerar el tratamiento de la DM es im-
portante diferenciar entre el anciano diabtico y el diabtico anciano. Tal
vez en los primeros ser mejor el enfoque del tratamiento sintomtico,
y en los segundos habr que considerar la teraputica estndar para lo-
grar como objetivo la normoglucemia, ya que este grupo arrastra varios
aos con la presencia de la enfermedad, y en estas edades es cuando se
desarrollan las complicaciones.
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CAPTULO
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Aparato urinario
en el adulto mayor
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Cambios anatmicos
El rin normal en el hombre pesa aproximadamente 150 g y en la mu-
jer 135 g; mide 10 a 12 cm de dimensin vertical, 5 a 7 cm de ancho
transverso y alrededor de 3 cm de espesor anteroposterior. El parnqui-
ma renal se divide en corteza y mdula. La corteza es de color ms claro
y la mdula ms oscura; no es contigua y consiste en mltiples segmen-
tos cnicos distintos, las pirmides renales. El pex de cada pirmide
es la papila renal, que seala centralmente hacia el seno renal, donde
est excavado por un cliz menor individual del sistema colector renal.
La base de cada pirmide discurre ms o menos paralela al contorno
externo del rin. La corteza renal cubre la pirmide hasta el seno renal.
A travs de estas extensiones interpiramidales de la corteza, los vasos re-
nales entran y salen del parnquima renal. Este ltimo consiste en ml-
tiples estructuras tubulares, que consisten en las redes vascular y capilar
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Aparato urinario en el adulto mayor 245
abundantes del rin; por otra parte, los distintos tbulos que llevan el
ltrado urinario, con escaso tejido conjuntivo intersticial intercalado en
estado normal.
En la corteza renal es caracterstico que esta coleccin tubular se en-
cuentre rodeada por redes capilares de glomrulos. El pedculo vascular
renal lo constituye una arteria nica y una vena ms grande, que ingresan
al rin medialmente a travs del hilio renal. La vena renal se ubica ms
hacia adelante, y por detrs de ella se encuentra la arteria; en condiciones
normales ambas estn situadas por delante del sistema colector urinario,
la pelvis renal. El sistema colector renal se origina en la corteza renal a ni-
vel del glomrulo, donde el primer ltrado urinario entra en la cpsula de
Bowman. En conjunto, la red capilar glomerular y la cpsula de Bowman
asociada forman el corpsculo renal (corpsculo de Malpighi). Los ca-
pilares glomerulares estn revestidos por clulas epiteliales especializa-
das, los podocitos, denominados as por sus caractersticas prolongacio-
nes como pies que se interdigitan y que envuelven los vasos sanguneos.
Con el endotelio capilar, las prolongaciones de los podocitos, denomina-
das pedicelos, ayudan a formar el ltro selectivo a travs del cual el primer
ltrado urinario abandona la sangre. El ujo de lquido contina desde la
cpsula de Bowman hasta el tbulo contorneado proximal, compuesto
por un epitelio cuboide grueso revestido por microvellosidades densas
que crean una vasta supercie luminal a travs de la cual se reabsorbe la
mayor parte del ltrado urinario del glomrulo.
El tbulo contorneado proximal enva un brazo descendente grueso
y recto radialmente hacia adentro a la mdula renal, que tiene contigi-
dad con el tbulo ms delgado del asa de Henle. Las asas de Henle que
se originan en los glomrulos yuxtamedulares alcanzan las profundida-
des de la mdula renal antes de formar un giro en horquilla y regresar ha-
cia el asa de Henle, que primero se vuelve gruesa y luego se convierte en
el tbulo contorneado distal; este ltimo se halla de nuevo adyacente
a su glomrulo de origen y al tbulo contorneado proximal. El euente
urinario por ltimo ingresa en los tbulos colectores que se unen como
los conductos colectores a medida que se extienden de nuevo hacia
adentro a travs de la mdula renal para vaciarse en el pex de la pirmi-
de medular, la papila renal. El urter es la extensin tubular del sistema
colector renal, que discurre hacia abajo y medialmente para conectar
el rin con la vejiga urinaria. El urter tiene una longitud total de 24 a
30 cm, pero vara con el hbito corporal. Los urteres y los sistemas co-
lectores que se extienden hasta las papilas renales estn revestidos por
un epitelio de clulas de transicin, idntico al de la vejiga y que tiene
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246 Geriatra
contigidad con ste. El msculo liso cubre los clices renales, la pelvis y
los urteres. En los urteres este msculo habitualmente puede dividirse
en haces musculares y una capa externa de msculo circular y oblicuo. El
euente urinario no drena pasivamente, sino que es empujado en forma
activa desde la pelvis renal hasta la vejiga por la accin peristltica del
msculo ureteral. El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas nutri-
cias a lo largo de su recorrido.
El rin recibe aferencias simpticas preganglionares de los segmen-
tos espinales octavo torcico a primero lumbar.
La vejiga es un rgano muscular hueco cuya funcin principal es la de
un reservorio; se ubica por detrs de la snsis del pubis y es un rgano
plvico. El interior est cubierto por epitelio de transicin de varias capas
de profundidad. Existe un tejido conjuntivo subyacente laxo que permite
un considerable estiramiento de la mucosa. La pared vesical tiene tres ca-
pas musculares slo a la salida vesical; en el resto de sta las bras muscu-
lares se mueven libremente de una capa a la otra. Los haces musculares
se cruzan con libertad entre s y no tienen orientacin denida: son lon-
gitudinales o circulares, excepto alrededor del cuello vesical, donde se
pueden separar tres capas denidas. La irrigacin arterial proviene de las
arterias vesicales superior, media e inferior, que son ramas de la divisin
anterior de la arteria hipogstrica. Est rodeada por un rico plexo venoso
que de ordinario se ubica entre la pared vesical propiamente dicha y la
capa adventicia que la reviste. Estas venas terminan en las venas hipogs-
tricas que se renen en varios troncos principales. La vejiga y la uretra re-
ciben innervacin de ambas divisiones del sistema nervioso autnomo:
inervacin simptica de los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores, principalmente T11-T12 y L1-L2. La inervacin parasimptica
nace de los segmentos sacros S2-S4, que prosiguen para formar el rico
plexo parasimptico de la pelvis al que se une el plexo hipogstrico.
El urter perfora la pared vesical para ganar acceso al interior. En con-
secuencia, se encuentra rodeado por el msculo detrusor que contri-
buye con algunas bras a la vaina ureteral, se establece la primera co-
nexin entre urter y vejiga, y se imparte cierto grado de jacin a la
vaina mientras el urter est libre para deslizarse dentro y fuera de ella.
A medida que el urter emerge en la vejiga se ubica directo por debajo
de la mucosa, con la musculatura del detrusor por detrs. La principal
funcin de la unin ureterovesical es permitir el ujo libre de orina desde
el urter hasta la vejiga para prevenir reujo de orina desde la vejiga ha-
cia el urter. Su disposicin morfolgica permite el equilibrio entre ujo
libre desde arriba hacia abajo y nada de reujo desde abajo hacia arriba.
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Aparato urinario en el adulto mayor 247
La uretra masculina, que acta como conductor para los sistemas uri-
nario y genital, se extiende desde el meato interno en la vejiga hasta el
meato externo en la punta del glande del pene. Se encuentra dividida
en tres segmentos regionales: prosttico, membranoso y peneano.
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud y alrededor de 6 mm
de dimetro. Comienza en el meato interno y discurre hacia adelante y
abajo por detrs de la snsis con una curvatura ventral suave rmemen-
te adherida a la pared anterior de la vagina. La uretra atraviesa la mem-
brana perineal y termina en el oricio uretral externo por delante de la
abertura de la vagina y a unos 2.5 cm por detrs del glande del cltoris.
Cambios funcionales
El rin produce diversas hormonas. La eritropoyetina es la principal
implicada en la regulacin y mantenimiento del nivel siolgico de la
masa de eritrocitos circulantes. Normalemente el ndice de produccin
de eritrocitos o eritropoyesis est controlado segn los niveles tisulares de
oxgeno. La eritropoyetina forma parte del circuito de retroalimentacin
mediado por el oxgeno que controla el ndice de produccin de eritro-
citos. El estmulo para la produccin de eritropoyetina es la hipoxia renal.
El sensor del nivel de oxgeno podra ser una protena jadora de ligando
que afecta la produccin de eritropoyetina. En la mdula sea, aqulla
estimula la diferenciacin terminal de los precursores eritroideos, aumen-
ta la sntesis de hemoglobina celular y en niveles elevados determina un
ingreso prematuro de los reticulocitos en la circulacin sangunea.
El sistema renina-angiotensina desempea una funcin en la regulacin
de la presin sangunea y en el control del equilibrio hidroelectroltico.
El sistema calicrena-quinina consiste en serinoproteasas que liberan
cininas a partir de sustratos plasmticos, llamados ciningenos. El rin
es capaz de elaborar cininas in situ a partir de ciningenos. La calicrena
renal libera calidina que es convertida en bradicinina.
En la anatoma y la funcin del rin y de vas urinarias ocurren cam-
bios conforme avanza la edad. En los adultos mayores hay declinacin
progresiva de su funcin por diversos cambios, tanto anatmicos como
funcionales, en los que desempean una funcin muy importante las
infecciones de vas urinarias. En el varn, los cambios anatmicos por
hipertroa prosttica benigna y no benigna van aunados a otras enfer-
medades, como diabetes, hipertensin y ateroesclerosis, y se produce
deterioro del funcionamiento renal, lo que da lugar a declinacin pro-
gresiva hasta insuciencia renal crnica terminal (cuadros 15-1 y 15-2).
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248
Cuadro 15-1 Clasificacin, prevalencia y plan clnico de accin para los estadios de la enfermedad renal crnica*
Estadios y Filtrado Prevalencia Plan clnico
Adultos
Geriatra
definicin glomerular en EUA (%) de
(ml/min/1.73m2) (en cientos) accin+***
Riesgo 90 (con factores >20 000 Bsqueda de enfermedad renal
>10
incrementado de riesgo para enferme- crnica; reducir el riesgo de
dad renal crnica)** enfermedad cardiovascular
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* Modificado de The National Kidney Foundation. La enfermedad renal crnica est definida, por el dao renal o por una tasa de filtrado glomerular (FG) o menos de
60 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal durante tres o ms meses. El dao renal est definido por anomalas patolgicas o marcadores de dao, incluyendo
resultados anormales de pruebas de sangre u orina o estudios de imagen. La insuficiencia renal no es un sinnimo de enfermedad renal de etapa final, trmino
que generalmente se refiere a la enfermedad en pacientes tratados por dilisis o trasplante renal.
** Datos en etapas 1, 2, 3 y 4 basados en el Third National Health and Nutrition Examination Survey en una poblacin de 177 millones de adultos de 20 aos o mayores.
Los de estadios 5 son del U.S. Renal Data System y estn basados en unos 230 000 pacientes tratados por dilisis y una estimacin de 70 000 pacientes adicionales
que no estn recibiendo dilisis. El filtrado glomerular se estim con base en niveles de creatinina srica con el uso de la ecuacin de prediccin del Modification of
Diet in Renal Disease Study, el cual incluye edad, sexo y raza, y calibracin de los niveles de creatinina srica. Para los estadios 1 y 2, el dao renal est definido por una
relacin de albmina urinaria a creatinina de ms de 17 mg/g en hombres o ms de 25 mg/g en mujeres en dos pruebas de orina. La proporcin de tres personas
en riesgo alto de enfermedad renal crnica no han sido determinados, pero tal vez sean mayores que la prevalencia de enfermedad renal crnica.
*** En cada etapa, el plan clnico incluye acciones enlistadas para cada una de las etapas precedentes.
Factores de riesgo para enfermedad renal crnica que incluyen factores sociodemogrficos o clnicos relacionados con riesgo incrementado de enfermedad renal
crnica o progresin de la enfermedad. Una lista parcial de factores de riesgo que incluyen edad avanzada ( 60 aos), etnia en Estados Unidos, hipertensin,
diabetes, historia familiar de enfermedad renal crnica, enfermedades autoinmunes, infeccin sistmica, alteraciones del tracto urinario, neoplasias, exposicin a
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252 Geriatra
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254 Geriatra
Hipertensin arterial
Nefropata isqumica
La nefropata isqumica es la reduccin clnica signicativa del ltrado
glomerular en el adulto mayor; se debe a obstruccin signicativa del
ujo renal o insuciencia renal por enfermedad arterial oclusiva, que lle-
va a isquemia renal con la consecuente atroa renal. El diagnstico se
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258 Geriatra
Diagnstico
La evaluacin del rin en el adulto mayor se realiza por medicin de la
biometra hemtica, urea, creatinina srica, nitrgeno ureico srico, pro-
tena en orina y protena en orina de 24 horas (cuadro 15-3), depuracin
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Aparato urinario en el adulto mayor 259
Albmina
Coleccin de 24 h <30 mg/da 30 a 300 mg/da >300 mg/da
Muestra urinaria, dipstick especca <3 mg/dl 3 mg/dl NA
de albmina
Relacin de albmina a creatinina <17 mg/g 17 a 250 mg/g 250 mg/g
en muesta de orina** (varn) (varn) (varn)
<25 mg/g 25 a 355 mg/g 355 mg/g
(mujer) (mujer) (mujer)
* Reproducido de National Kidney Foundation, con permiso. El trmino proteinuria incluye incremento
de la excrecin urinaria de protena total, albmina, y otras protenas especficas (p. ej., globulinas de
bajo peso molecular), solas o en combinacin. La albuminuria se define por incremento de excre-
cin urinaria de albumina. La microalbuminuria se define como excrecin de pequeas cantidades
anormales de albmina. Los mtodos de laboratorio viejos, como la tira urinaria o precipitacin de
cido, detectan ms protenas urinarias. La deteccin de microalbuminuria requiere de mtodos
de laboratorio ms sensibles ampliamente disponibles en la actualidad. NA denota no aplicable.
** Corte de valores de acuerdo con el sexo son de estudio nico. El uso del mismo valor de corte para
varones y mujeres permite mayor prevalencia entre varones y mujeres. La American Diabetes Asso-
ciation define un corte de valor para la relacin de albmina a creatinina en una muestra de orina de
30 mg por gramo para macroalbuminuria, sin relacin con el sexo.
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260 Geriatra
Tratamiento
El desarrollo progresivo de glomeruloesclerosis es un fenmeno bien co-
nocido que ocurre en el rin del viejo y en una variedad de modelos expe-
rimentales de lesin renal. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA
y antagonistas de angiotensina II pueden atenuar la glomeruloesclerosis.
Tambin mostraron que ambos tipos de compuestos pueden bajar la pre-
sin intraglomerular por alteracin de la resistencia de la arteriola eferente.
Con base en estos hallazgos propusieron que la hiperltracin glomerular
es un factor subyacente en el desarrollo de glomeruloesclerosis.
En un informe previo se demostr que el enalapril disminuye signi-
cativamente la expansin mesangial, la glomeruloesclerosis y la prdida
del glomrulo normalmente relacionado con la vejez. La disminucin
de la presin intraglomerular por los IECA, as como los antagonistas de
angiotensina II, cuentan para la atenuacin de la lesin glomerular.
Adems, para su accin protectora en la estructura glomerular, la ad-
ministracin crnica de enalapril ha mostrado disminucin de la escle-
rosis peritubular y medular intersticial en el viejo. Los antagonistas de
receptores de angiotensina II y los IECA han mostrado disminucin sig-
nicativa de la atroa tubular y brosis glomerular e intersticial.
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262 Geriatra
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264 Geriatra
Prevencin
La proteinuria y la hipertensin son los principales factores que contribu-
yen al avance de la enfermedad renal crnica; la terapia antihipertensiva
efectiva es la nica ms importante para los pacientes con insuciencia
renal crnica (IRC). Al bajar la presin arterial en mayor determinacin
hay reduccin de proteinuria. Algunos agentes hipertensivos pueden ser
capaces de reducir el avance de la IRC, no slo por su efecto antihiper-
tensivo y antiproteinrico, sino tambin porque pueden interferir en los
mecanismos patgenos en el dao renal glomerular y tubulointersticial.
De acuerdo con las grandes pruebas, los inhibidores de la ECA tambin
reducen en forma signicativa el porcentaje de prdida de la funcin re-
nal en enfermedades crnicas renales en el diabtico y en no diabticos;
estos efectos son mayores en pacientes con proteinuria sustancial basal.
La posibilidad de combinacin de tratamientos con algunas clases de
medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, antagonistas
de los canales del calcio y antagonistas de receptores de angiotensina
II) pueden tener efecto adicional o incluso sinrgico renoprotector; en
otros, en que la presin sangunea de control es extremadamente fasci-
nante, tambin se considera que se requieren los regmenes antihiper-
tensivos multidrogas para obtener control de la presin sangunea en la
mayora de los pacientes con IRC.
La dislipidemia es comn en pacientes con enfermedad renal crnica,
sobre todo en aquellos con IRC ms grave o con sndrome nefrtico, lpi-
dos acumulados en riones cicatrizados, dislipoproteinemia que contri-
buye a la progresin de lesiones glomerulares y tubulares, lo cual deriva
en deterioro subsecuente de la funcin renal.
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Aparato urinario en el adulto mayor 265
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266 Geriatra
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CAPTULO
16
Aparato digestivo
en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca
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Aparato digestivo en el adulto mayor 275
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276 Geriatra
Disfagia
La disfagia es una de las molestas del aparato digestivo ms comunes
en los adultos mayores, ya que afecta del 7 al 10% de los adultos mayores
de 50 aos. Se estima que este porcentaje sea mayor, ya que muchos pa-
cientes, por factores de tipo social, no buscan ayuda mdica. Se cree que
25% de los ancianos que son hospitalizados sufre disfagia, y 40% de los
residentes de unidades de larga estancia tienen algn grado de alteracio-
nes de la deglucin. Bsicamente, las alteraciones ocurren en la contrac-
cin armnica de los diferentes segmentos del esfago y el estmago.1, 8
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly. Am Fam Phys, junio 15, 2000.
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Aparato digestivo en el adulto mayor 277
Diagnstico de la disfagia
La mayora de las personas con este padecimiento reeren una historia
de tos crnica o bien sensacin anormal de comida atorada en la parte
posterior del esfago. Un interrogatorio bien dirigido puede identicar
del 80 al 85% de las causas de disfagia. Se deben investigar tanto pade-
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278 Geriatra
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.
Examen fsico
La exploracin fsica debe ser sistemtica, completa y dirigida. Debe
incluir exploracin neurolgica, del estado mental y de nervios cra-
neales; valorar las ramas motoras y sensitivas de los pares V, VII, IX, X.
La prdida del reejo de la deglucin es un factor de riesgo para la bron-
coaspiracin.
En la medida de lo posible, deber observarse en forma directa la ca-
pacidad del individuo para deglutir alimentos slidos, lquidos y mezcla-
dos. La elevacin de la faringe durante la deglucin es un mecanismo de
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Aparato digestivo en el adulto mayor 279
Complementos diagnsticos
Es evidente que ante la sospecha de disfagia se ordenen estudios como
biometra hemtica, marcadores tumorales, pruebas de funcin tiroidea
y tomografa computarizada. En cambio, existen estudios ms espec-
cos que pueden evidenciar el sitio de la lesin.
La nasofaringoscopia es especialmente til en pacientes con disfagia
bucofarngea. Este procedimiento identica rpidamente tumores o le-
siones a este nivel.
Entre los estudios baritados, uno de importancia capital es el esofa-
gograma, sobre todo si se sospecha disfagia obstructiva; brinda infor-
macin sobre el movimiento peristltico del esfago, es econmico y
con pocos efectos secundarios. Su uso en pacientes con demencia se
limita en gran medida. Los estudios con doble contraste proporcionan
informacin sobre el estado de la mucosa esofgica.
La endoscopia esofagogstrica es de gran relevancia al valorar la mu-
cosa, adems de que se pueden realizar otros estudios de extensin,
como citologa o biopsia. Se pueden detectar erosiones, infecciones, l-
ceras y otras alteraciones, pero se limita en cuanto a poder determinar
el funcionamiento esofagogstrico. Algunos autores mencionan que
la endoscopia esofagogstrica es ms sensible (92 vs 54%) y especca
(100 vs 91%) que los estudios de contraste.8
La pHmetra es el estudio ideal cuando se desea hacer patente una
enfermedad por reujo.8
La manometra da una idea sobre la funcin motora del esfago en
ausencia de resultados positivos en una serie esofagogstrica. Un cat-
ter con mltiples estructuras sensibles a la presin aporta datos sobre
alteraciones en la presin de los esfnteres, tanto superior como inferior
y a todo lo largo del esfago. Detecta en forma denitiva hasta 25% de
lesiones no obstructivas.8
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280 Geriatra
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Aparato digestivo en el adulto mayor 281
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282 Geriatra
Tratamiento
Dependiendo de algunas circunstancias, si est indicado, el paciente
adulto mayor debe tener la misma oportunidad de tratamiento que in-
dividuos ms jvenes. La terapia inicial consiste en permitir que la cabe-
za del paciente se encuentre en un plano ms bajo que el resto de su
cuerpo para permitir, en la medida de lo posible, una mejor perfusin
cerebral. Por otro lado, la administracin de lquidos parenterales es fun-
damental para mantener una tensin arterial adecuada. Sin embargo, y
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284 Geriatra
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa que origin la hemorragia. En cuan-
to al uso de medicamentos, sobre todo aquellos como la cimetidina, hay
que considerar que entre sus efectos secundarios estn confusin, gine-
comastia y cefalalgia, as como el aumento de la vida media de frmacos
como nifedipina, fenitona, propranolol, warfarina, teolina y otros.
En caso de que el origen de la hemorragia sea el aparato digestivo
superior, se puede utilizar la electrocauterizacin o inyeccin de agentes
vasoconstrictores con buenos resultados.
La ciruga gastrointestinal en cualquier paciente tiene grandes riesgos
y en el anciano se reserva por las grandes posibilidades de resangrado o
de lcera sangrante.10, 11, 12
Cncer heptico
Es una entidad que afecta a personas de todas las edades; sin embargo,
su incidencia crece en relacin directamente proporcional con la edad
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Aparato digestivo en el adulto mayor 285
del individuo, sobre todo entre los 60 y 70 aos. Por lo general se asocia a
hepatitis B o C o cirrosis alcohlica. Por desgracia, el pronstico de super-
vivencia depende de la etapa en que se diagnostique el padecimiento.
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286 Geriatra
Tratamiento
Existen diferentes formas para el tratamiento de esta entidad, incluyen-
do reseccin quirrgica, ablacin por inyeccin de alcohol, ablacin por
radiofrecuencia, ablacin por microondas, criociruga por laparotoma o
trasplante heptico.
Incluso en el paciente anciano se puede realizar reseccin quirrgica.
En diversas series se han realizado resecciones exitosas en pacientes ma-
yores de 80 aos de edad. Los factores que inuyen en el pronstico son:
estado general de salud, grado de cirrosis heptica y localizacin anat-
mica del tumor ms que la edad en s. Por lo general, si existe ms de una
lesin o la presencia de una lesin y metstasis, la reseccin no procede
por el alto riesgo de recurrencias. Pacientes de grado Child B tienen alto
riesgo de desarrollar insuciencia heptica aguda en el posoperatorio.
La presencia de hipertensin portal es un factor de mal pronstico.
Aun en manos expertas la reseccin heptica tiene una mortalidad
mayor al 2% y la supervivencia a 5 aos vara 40 y 70%. Si la reseccin no
es posible y el nmero de lesiones es mayor de 3, y stas son mayores
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288 Geriatra
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Aparato digestivo en el adulto mayor 289
Colecistitis aguda
sta es similar en presentacin clnica al clico biliar; sin embargo, dura
ms en tiempo (8 a 24 h). Se presenta ante la obstruccin de la vescula
biliar o del conducto cstico, lo que culmina en un proceso inamatorio
de la pared vesicular. Estos pacientes pueden presentar signos de en-
fermedad sistmica como ebre, nusea, vmito y dolor abdominal en
hipocondrio derecho. En la biometra hemtica se encuentra leucoci-
tosis, y en el ultrasonido puede apreciarse engrosamiento de la pared,
adems de colecciones lquidas.
La mayora de los pacientes requiere reposicin hdrica, uso de an-
tibiticos y analgsicos. La mayor parte de los episodios de colecistitis
aguda se resuelven en trmino de algunos das. Si la colecistectoma no
se realiza durante la hospitalizacin, se podr efectuar meses despus.
Algunos autores arman que los pacientes sometidos a colecistectoma
durante el momento agudo se recuperan ms rpido que aquellos que
no estn en esta situacin. Otro factor a favor de la intervencin pronta
en los adultos mayores es que stos no desarrollan sintomatologa evi-
dente aunque tengan incluso gangrena de la vescula.14
Coledocolitiasis
Este trmino se reere a la presencia de litos en el conducto biliar, situa-
cin que es ms comn conforme avanza la edad. La sintomatologa cl-
nica es indistinguible de un clico biliar e incluso puede estar asintom-
tico. En caso de presentarse dolor, por lo general es a nivel de epigastrio
con irradiacin a trax posterior. Ocasionalmente se presentan acolia y
coliuria, la ms de las veces acompandose de ictericia. El ultrasoni-
do por lo general detecta dilatacin de los condutos biliares, aunque
no siempre la presencia de litos. Otras modalidades diagnsticas inclu-
yen colangiografa pancretica retrgrada endoscpica, adems de la
colangiopancreatograa por resonancia magntica. La coledocolitiasis
se puede diagnosticar en forma intraoperatoria en algunos pacientes
cuando se realiza colangiograma transoperatorio.
Los pacientes con evidencia de coledocolitiasis pueden ser candida-
tos, segn criterio del cirujano, para colangiografa pancretica retrgra-
da endoscpica con esnterotoma (del esfnter de Oddi) y extraccin
del lito. Una de las complicaciones ms temidas de este procedimiento
es la presentacin de pancreatitis, que hoy se encuentra menos en an-
cianos que en jvenes.14
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290 Geriatra
Colangitis aguda
La presencia de litos a nivel de los conductos biliares predispone a los
pacientes a infecciones bacterianas de la bilis, lo que clnicamente se
maniesta por dolor a nivel de hipocondrio derecho, ebre e ictericia. La
trascendencia de este padecimiento es su rpida progresin a choque
sptico. La leucocitosis, incluso en el paciente geritrico es una situacin
constante, con elevacin de bilirrubinas y transaminasas. La ultrasono-
grafa puede mostrar dilatacin de los conductos biliares, o bien lodo
biliar (una suspensin de grnulos de colesterol o de bilirrubina).
Estos pacientes presentan un elevado grado de afeccin al estado
general, que amerita reposicin hidroelectroltica, administracin de
antibiticos y analgsicos, adems de colangiograa pancretica retr-
grada endoscpica para descompresin del tracto biliar y extraccin
del lito que obstruye la luz. Si la colangiograa pancretica retrgrada
endoscpica no est disponible o el paciente no la tolera, la va biliar se
puede drenar mediante el uso de un catter percutneo transheptico
con gua ultrasonogrca.
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Aparato digestivo en el adulto mayor 291
Cncer pancretico
El cncer pancretico es una entidad tambin relacionada con el pacien-
te de edad mayor, que por desgracia es difcil de diagnosticar en etapas
en las que an es resecable y, por ende, la realizacin del diagnstico de
certeza no modica sustancialmente la mortalidad del enfermo.
El aumento en la incidencia de cncer pancretico se ha relaciona-
do con pacientes del gnero masculino, negros y de edad avanzada. El
riesgo de desarrollar una neoplasia pancretica es bajo entre la tercera y
cuarta dcadas de la vida, pero se incrementa a partir de los 50 aos. La
mayora de estos enfermos se diagnostican entre los 60 y 80 aos.
Aunque no existe identicacin plena entre factores de riesgo y el
desarrollo de cncer de pncreas, al parecer el hbito tabquico y la pan-
creatitis crnica aumentan la probabilidad de padecer cncer de pn-
creas. Tambin se habla de una relacin estrecha entre el oncogn k-ras
y el desarrollo de esta neoplasia (hasta 80 a 90% de los casos).15
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292 Geriatra
Tratamiento
Por desgracia, slo una pequea parte de los pacientes con esta neo-
plasia pueden ser candidatos a reseccin del tumor, pues cuando el
paciente presenta manifestaciones clnicas por lo general cuenta con
metstasis a distancia. Por otro lado, incluso en pacientes con pequeas
lesiones, el ndice de recurrencias es alrededor de 80%. El procedimien-
to quirrgico por lo regular es de una pancreatoduodenectoma o bien
ciruga tipo Whipple (reseccin de la cabeza del pncreas, duodeno, con
gastroyeyunoanastomosis). En hospitales de concentracin se realizan
ms de 10 cirugas de este tipo al ao con un ndice de mortalidad me-
nor al 2%. Sin embargo, los porcentajes anteriores se elevan en adultos
mayores con comorbilidad. Aunque se ha tratado de saber qu tanto es
el benecio a largo plazo en los pacientes ancianos que son sometidos a
reseccin quirrgica, esta investigacin se ve limitada ante la muerte de
pacientes adultos mayores con otros estados mrbidos que limitan su
existencia, por lo que el paciente anciano que se someta a tratamiento
radical debe ser perfectamente bien evaluado en trabajo multidiscipli-
nario con cirujano, geriatra, psiclogo, tanatlogo, familiares, etctera.15
En los pacientes que desarrollan ictericia obstructiva se pueden rea-
lizar procedimientos para descomprimir la va biliar, como colocacin
de endoprtesis biliar por va endoscpica o transheptica. Estos proce-
dimientos son bien tolerados por los ancianos con buen control de los
sntomas.
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Aparato digestivo en el adulto mayor 293
Tratamiento de la enfermedad
diseminada y cuidados paliativos
Los pacientes con enfermedad avanzada por lo general tienen un esta-
do funcional malo, alto grado de desnutricin o bien un pobre estado
de salud, que se ven empeorados con la presencia de anorexia, nusea,
vmito o ictericia. Lo anterior indica que el tratamiento, aunque ptimo,
pocas veces es oportuno. En la mayor parte de los casos el paciente, a
partir de realizado el diagnstico, tiene progresin clnica importante,
tanto clnica como en exmenes de imagen en un promedio de tres me-
ses. Por lo que el uso de agentes sistmicos antineoplsicos no modica
la sobrevida del paciente y slo se utilizan con nes paliativos. Este tipo
de frmacos pueden utilizarse con buenos resultados slo en tumo-
res de crecimiento lento, en el contexto de una enfermedad no metas-
tsica, con mejora de la calidad de vida. La gemcitabina, un nuclesido
anlogo, ha demostrado ser bien tolerado por los adultos mayores, con
adecuada disminucin del dolor y mejora de la funcionalidad en ge-
neral (dependiendo del nivel previo) en aproximadamente 30% de los
pacientes.
La radioterapia es un elemento que coadyuva en el tratamiento pa-
liativo de estos pacientes, sin importar la edad. La radiacin local se uti-
liza sobre todo en el control del dolor, y en ocasiones contribuye a la
morbilidad del individuo. Su principal objetivo es incidir sobre el tumor,
teniendo cuidado de no lesionar tejidos adyacentes como hgado, rin,
intestino delgado y mdula espinal.15
Perspectivas
No obstante la alta mortalidad del cncer pancretico, existen algunos
elementos que podran ofrecer buenos resultados en un futuro prxi-
mo. Desde el descubrimiento de la gemcitabina asociada a 5-uoracilo,
ha demostrado ser un potente radiosensibilizador, por lo que tambin
se ha utilizado junto con radioterapia. Su utilizacin en tratamientos de
quimiorradiacin ha presentado buenos resultados.
Frmacos de aparicin relativamente nueva basan sus acciones en
las caractersticas principales de las clulas tumorales como expresin
de oncogenes, invasin tisular o factores de crecimiento tisular. El tarce-
va, frmaco conocido tambin como OSI-774, es un potente inhibidor
selectivo del factor de crecimiento epidrmico (a travs de una tirosinci-
nasa), y que se puede administrar por va bucal. El factor de crecimiento
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294 Geriatra
Enfermedad diverticular
Se considera que esta entidad se relaciona con la edad, y su incidencia es
de aproximadamente 9% en pacientes menores de 50 aos, elevndose
a 50% en mayores de 70 aos. Se vincula a menudo con personas que
llevan dietas bajas en bra. No hay relacin comprobada entre el uso de
cafena, alcohol o tabaco.
Un divertculo es una lesin por disminucin de la resistencia de la
pared colnica, semejante a un saco.
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Aparato digestivo en el adulto mayor 295
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296 Geriatra
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Aparato digestivo en el adulto mayor 297
Tratamiento
El tratamiento es bsicamente a base de dieta rica en bra.17
Tratamiento
La mayora de los pacientes responden a tratamiento conservador. Una
combinacin de antibiticos de mediano espectro, como amoxacilina
y clavulanato de potasio (875 mg/125 mg) dos veces al da o metroni-
dazol, 500 mg tres veces al da durante siete a 10 das pueden presentar
mejora de la sintomatologa en tres das como promedio. A lo anterior
se debe agregar una dieta de lquidos claros.18
En pacientes con intolerancia a la va bucal se debe realizar hospita-
lizacin para hidratacin por esta va, control de la ebre, dolor abdo-
minal, leucocitosis, edad avanzada y sospecha de perforacin. Ante la
presencia de leo se hace necesaria la colocacin de sonda nasogstrica.
Se debe iniciar antibioticoterapia contra anaerobios y bacterias gramne-
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298 Geriatra
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Aparato digestivo en el adulto mayor 299
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300 Geriatra
Evaluacin
Una situacin de importancia capital es diferenciar entre la prdida pon-
deral de causa tratable y no tratable, que se enuncia en forma breve en
el cuadro 16-9.
Entre las causas de prdida ponderal se pueden encontrar situacio-
nes de tipo mdico, emocional, ambiental y social, por lo que el abordaje
de este problema es multidisciplinario y siempre con la ayuda familiar.
Uno de los primeros pasos para determinar la causa de prdida pon-
deral es obtener informacin del cuidador, sobre todo si el paciente en los
ltimos das ha desarrollado o no anorexia, ya que el adulto mayor puede
perder peso sin que disminuya su apetito. Esto puede deberse a prdida
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Aparato digestivo en el adulto mayor 301
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302 Geriatra
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Aparato digestivo en el adulto mayor 303
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304 Geriatra
Tratamiento farmacolgico
Se encuentran en el mercado algunas sustancias utilizadas para inducir
la ingesta calrica; sin embargo, an hay controversia en su uso, y ningu-
na es recomendada plenamente por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos.
La mitarzapina, un buen antidepresivo, que como efecto secundario
tiende incrementar el apetito, se recomienda en pacientes con depre-
sin y disminucin de la ingesta alimentaria.
El dronabinol es un canabinoide indicado en el tratamiento de prdida
ponderal relacionado con sndrome de inmunodeciencia adquirida, y se
ha estudiado con resultados parciales en la enfermedad de Alzheimer.
Se ha observado ganancia de peso con megestrol en dosis de
320 mg/da en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida
(sida) y cncer. Algunos efectos, como edema, estreimiento y delirium
han limitado de manera importante su uso en los adultos mayores.
La ciproheptadina es un medicamento con efectos antihistamnicos
y antiserotoninrgicos que causa aumento moderado del apetito. En un
estudio, pacientes con un promedio de edad de 65 aos que recibieron
esta sustancia tuvieron disminucin signicativa de prdida ponderal,
pero no ganaron peso. Entre los efectos secundarios que limitan su uso
en los ancianos estn temblores y parestesias.19
La metoclopramida, un agente procintico, puede revertir la nusea
que estimula la hipoingesta alimentaria. Prcticamente su uso est con-
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Aparato digestivo en el adulto mayor 305
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CAPTULO
17
Peritonitis
en el paciente anciano
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Dr. Jorge A. Flores Gusmn
Introduccin
La peritonitis se dene como una reaccin inamatoria de la cavidad
peritoneal que sobrepasa los mecanismos de homeostasis, y que en la
mayora de los casos se acompaa de contaminacin bacteriana, locali-
zada o generalizada, que afecta al peritoneo parietal y visceral.
Durante la vida del hombre ocurre una gran cantidad de cambios con
repercusiones clnicas, as como quirrgicas. Aunque el conocimiento
de los cambios relacionados con la edad ha ido en aumento, sus con-
secuencias siguen siendo objeto de debate y controversia. Uno de los
problemas cuando se evala el efecto de la edad en el ser humano es la
peritonitis, la cual presenta una extrema variabilidad observada entre los
ancianos. Las diferencias consisten en predisposicin gentica, exposi-
cin a toxinas y factores ambientales, psicolgicos y sociales.
Es comn que en la vejez el cuadro clnico de esta enfermedad sea
atpico y avanzado, con altas tasas de morbilidad y mortalidad compara-
do con los pacientes jvenes.
307
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308 Geriatra
Peritoneo
Para comprender la peritonitis es necesario revisar su anatoma, sio-
loga y siopatologa. La palabra peritoneo deriva del griego periteino,
que signica extenderse alrededor de; consta de un recubrimiento de
clulas mesoteliales; el recubrimiento sobre la cavidad abdominal es el
peritoneo parietal; cuando se reeja sobre los rganos abdominales se
denomina peritoneo visceral. La cavidad peritoneal es un espacio virtual
que se forma entre las dos capas del peritoneo parietal y visceral, y su
relacin con los rganos intraabdominales constituye compartimientos
donde pueden formarse abscesos. El mesenterio es un repliegue del pe-
ritoneo parietal posterior sobre la supercie del intestino, lugar en don-
de se transforma en peritoneo visceral, que contiene vasos sanguneos y
nervios. El mesenterio del intestino delgado sirve principalmente como
ligamento suspensor y tiene una longitud aproximada de 15 cm, exten-
dindose desde L2 hasta la articulacin sacroiliaca. Existe mesenterio de
colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides; este ltimo con
mayor longitud y movilidad, motivo por el cual es el sitio de torsin ms
frecuente en el que se produce vlvulo intestinal. El epipln es un doble
pliegue de peritoneo movible, plegable, envuelto en una cantidad varia-
ble de grasa con vascularidad abundante que participa activamente en
el control de inamacin en infecciones peritoneales.
La supercie peritoneal es de aproximadamente 1.7 m2; es una mem-
brana semipermeable que intercambia lquidos con el espacio extrace-
lular a un ritmo de 50 ml o ms por hora. En la cavidad existe lquido libre
en una cantidad aproximada de 50 ml, con caractersticas de trasudado
con densidad menor a 1.016, concentracin de protenas inferior a 3 g/dl
y menos de tres leucocitos por mililitro. Existe actividad antibacteriana
mediada por complemento, que contiene alrededor de 300 clulas/mm3,
principalmente polimorfonucleares (macrfagos); hay ausencia de for-
macin de cogulos, ya que las clulas mesoteliales producen un factor
activador de plasmingeno y lo convierten en plasmina que inhibe la
conversin de bringeno en brina, evitando as la formacin de adhe-
rencias. La circulacin de lquido peritoneal se dirige a los linfticos que
se encuentran en la supercie inferior del diafragma, pasando por los
estomas que forman la unin entre las clulas mesoteliales; los estomas
varan en tamao, de 4 a 23 micras; se eliminan partculas hasta de 20 mi-
cras, incluyendo bacterias; la linfa contina su camino hacia el conduc-
to torcico. Su capacidad y gran supercie de absorcin se aprovechan
como medio teraputico en la dilisis peritoneal.
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Peritonitis en el paciente anciano 309
Peritonitis aguda
En la evaluacin de los pacientes ancianos con peritonitis aguda son
de particular importancia la evaluacin y el adecuado manejo de los
problemas mdicos concomitantes. Se deber identicar con atencin
a pacientes con insuciencia cardiaca congestiva signicativa, angina
inestable, hiperazoemia grave progresiva, as como enfermedad pulmo-
nar progresiva.
Es bien sabido que la ciruga de urgencia en pacientes ancianos se
relaciona con alta morbimortalidad. Con un adecuado manejo mdico,
el riesgo quirrgico de los pacientes con estas condiciones se reduce de
manera signicativa. Uno de los principios bsicos del manejo de estos
pacientes es no administrar analgsicos sino hasta tener el diagnstico y
la teraputica denitivos.
Colecistitis
La incidencia de litos en la vescula biliar se incrementa ms de 50% en
la poblacin mayor de 70 aos. La colecistitis aguda es la causa ms co-
mn de enfermedad abdominal aguda en la vejez, con tasas que van
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310 Geriatra
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Peritonitis en el paciente anciano 311
Apendicitis
En los pacientes mayores de 70 aos, el 5% de las urgencias abdomina-
les agudas son causadas por apendicitis. La tasa de mortalidad por apen-
dicitis en el anciano es elevada en pacientes mayores de 60 aos, y va de
4.8 a 15%. En 30 a 60% de los pacientes intervenidos quirrgicamente se
encontr perforacin del apndice, y se cree que obedece a un retardo
en la bsqueda de atencin mdica por parte del paciente (cuatro veces
ms alta).
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312 Geriatra
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Peritonitis en el paciente anciano 313
Peritonitis crnica
El promedio de edad de la poblacin est incrementndose, as como
los problemas medicoquirrgicos en los pacientes ancianos mayores de
75 aos de edad. Como ya se ha mencionado, es de particular importan-
cia la evaluacin adecuada de los problemas mdicos concomitantes, ya
que pueden ser el origen mismo de la peritonitis.
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314 Geriatra
Peritonitis tuberculosa
Es una manifestacin de tuberculosis generalizada no controlada, que
a menudo resulta mortal. Se ha incrementado su frecuencia debido a la
incidencia de enfermedades que comprometen al sistema inmune.
La infeccin ocurre a travs de la cavidad peritoneal por uno de estos
tres mecanismos:
Transmural, desde el intestino afectado
Salpingitis tuberculosa
Mecanismo hematgeno
Las manifestaciones clnicas se presentan de dos maneras:
Forma hmeda: ebre, ascitis progresiva, dolor abdominal y astenia.
Forma seca: es similar pero no presenta ascitis.
En ambas formas los implantes tuberculosos estn presentes en la
supercie peritoneal. El diagnstico se establece mediante biopsia peri-
toneal abierta o cerrada. Los cultivos del lquido son positivos en menos
de la mitad de los casos.
El tratamiento es a base de antituberculosos adecuados.
Peritonitis peridica
Los pacientes presentan episodios recurrentes de dolor abdominal, e-
bre y leucocitosis. Se observa con ms frecuencica en armenios, judos y
rabes. Al parecer, la enfermedad tiene origen familiar.
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Peritonitis en el paciente anciano 315
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CAPTULO
18
Sndrome de
demencia y enfermedad
de Alzheimer
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Introduccin
El inters sobre el envejecimiento cerebral radica en dos conceptos: el
primero se relaciona con deterioro de las funciones cerebrales por el pro-
ceso normal del envejecimiento, y el segundo con el proceso neuronal
que conduce los diferentes aspectos del proceso del envejecimiento ce-
rebral, que en ltima instancia determina el estilo de vida del anciano.
La falla del funcionamiento cerebral condiciona el deterioro de muchas
funciones, entre las que resaltan la memoria y la sensopercepcin, que
afectan a la mayor parte de la poblacin. Sin embargo, debido a la com-
plejidad de los procesos, an no se conocen todos ellos, lo que hace
que da a da surjan nuevos conocimientos, motivo por el cual no se pro-
fundizar en ellos y se remite al estudioso a la bibliografa recomenda-
da.1-9 Es importante separar el proceso normal del envejecimiento con
la patologa.
La neurobiologa del envejecimiento es muy compleja, ya que se
relaciona a menudo con los procesos patolgicos, en especial con las
317
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318 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 319
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322 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 323
Denicin
La demencia se de ne como un sndrome adquirido, producido por una
causa orgnica capaz de provocar deterioro persistente de las funciones
mentales superiores, que conlleva a la incapacidad funcional tanto en
el mbito social como en el laboral en personas que no padecen altera-
ciones del nivel de conciencia. Es un conjunto de sntomas y signos que
conforman un sndrome caracterizado por su carcter plurietiolgico
(cuadro 18-3). Esto hace muy difcil describir la epidemiologa de las nu-
merosas enfermedades que pueden cursar con demencia; en trminos
generales se hace referencia de las ms frecuentes causas de demencia,
como la EA, la vascular y la mixta, slo por citar algunas.20
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324 Geriatra
Modificado de Salmon.25
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 325
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326 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 327
Caso clnico
La Sra. C., de 78 aos de edad, es trada a consulta contra su voluntad
por la hija con quien vive, ya que dice no estar enferma; re ere haber
notado que su madre desde hace tres a cinco meses presenta rarezas
, consistentes en vociferaciones cuando se le comenta que est desasea-
da, lenguaje repetitivo y poco uido, se viste en forma inadecuada,
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328 Geriatra
en ocasiones se presenta desnuda y con actitudes de hipersexualidad,
so-
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 329
bre todo desde que enviud hace unos cuatro aos; presenta cambios
en el ciclo de sueo-vigilia, con somnolencia diurna; se queja a menudo
de que le roban sus cosas y desde hace un mes realiza acopio de comida
en el clset, y hace 15 das se perdi al salir de la casa, encontrndola
vagabundeando sin rumbo jo. Al cuestionarla se enoja, trata de golpear
a la hija quien comenta que sus otros hermanos, quienes no viven con
la enferma, que desde hace seis a ocho aos han notado algunas rare-
zas en su madre. Tiene antecedentes de diabetes mellitus 2 de 30 aos
de evolucin, as como hipertensin arterial de 18 aos de evolucin
controlada en forma no muy adecuada, ya que la Sra. C. deja de tomar
los medicamentos si no se le vigila en forma estrecha. El grado de esco-
laridad es mdica jubilada desde hace tres aos por la misma enferme-
dad. En la exploracin fsica, la PA es de 140/85, FC 72X , resp 20X ,
temp
36.7C, peso 78 kg, talla 1.62 m; glucemia capilar, 152. En el resto de la
exploracin no se encuentran datos anormales.
Comentario
Se trata de una paciente femenina en la octava dcada de vida con
datos clnicos que orientan a pensar en un posible sndrome demen-
cial, con base en que existe interferencia para AVD, como el desaseo,
la vestimenta inadecuada y la incapacidad de administrarse por s sola
los medicamentos; se encuentran afectadas otras funciones mentales
superiores, como prdida de orientacin, referida a que se pierde con
frecuencia, adems de acopio de objetos y la presencia de ideas deliran-
tes incompletas (le roban sus cosas), agresividad, aunque se carece por
el momento de otros datos, como alteraciones de la memoria, lenguaje,
juicio y pensamiento abstracto, estado visoespacial, etctera. Se halla
ante la presencia de un sndrome incompleto, por lo que se requiere
realizar otros estudios para establecer el diagnstico del sndrome y de
la posible causa etiolgica del mismo.
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 331
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332 Geriatra
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334 Geriatra
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338 Geriatra
Proceso patognico:
cascada amiloide Lbulo
temporal mesial
Gentico
Ncleos
basales
D cit de
neurotransmisin
Sndrome demencial
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340 Geriatra
Figura 18-1 Modelo patognico de la enfermedad de Alzheimer.
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 341
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342 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 343
los del sndrome de Charles Bonnet, con respuesta variable, desde miedo
hasta interaccin alegre o de indiferencia. Los sntomas parkinsonianos
aparecen una vez que se establece la demencia, con rigidez y bradicine-
sia, hipofona, fascies anmica y trastornos posturales y de la marcha, sin
temblor de reposo. Se a rma que la presencia de mioclonas, ausencia
de temblor y mala respuesta a la levodopa establecen el diagnstico di-
ferencial de EP y DCL.
Hay incontinencia temprana, hipotensin, cadas, trastornos sincopa-
les, mioclonas y alteraciones del sueo REM, delirios bien estructurados,
sntomas depresivos en el 30 al 50% de los enfermos, que pueden ser el
motivo de la consulta.
La neuroimagen no es de gran ayuda para el diagnstico, y debe rea-
lizarse una anamnesis cuidadosa de los enfermos, familiares y cuidado-
res, as como una exploracin completa fsica, neurolgica, psicolgica y
neuropsicolgica.
Se requieren dos de los siguientes datos para un diagnstico proba-
ble de DCL.
1. Cognicin uctuante con variaciones pronunciadas en la atencin y
nivel de alerta.
2. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
3. Caractersticas motoras espontneas del parkinsonismo.
Las manifestaciones que apoyan el diagnstico son:
Cadas
Sncope
Prdidas transitorias de la conciencia
Sensibilidad aumentada a neurolpticos convencionales
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
El diagnstico diferencial debe hacerse con EA, demencia en la EP y
delirium.
Se encuentran datos confusos en la autopsia con los de la EA, con
inclusin de cuerpos de Lewy, pero tambin existe disfuncin neuro-
qumica del sistema colinrgico con disminucin de acetilcolina, pero
aumentan los receptores muscarnicos postsinpticos como compen-
sacin, aprecindose reduccin de niveles de dopamina por prdida de
sustancia nigra.20
Puede constituir la segunda causa de demencia en los ancianos, pero
se desconocen cifras de prevalencia e incidencia en la poblacin gene-
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344 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 345
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 347
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348 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 349
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350 Geriatra
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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer 351
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CAPTULO
19
Depresin
en el adulto mayor
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
en este grupo etreo,2 y los criterios que marcan el ICE-10 y el DSM-IV para
el diagnstico muchas veces faltan o fallan para diagnosticar la depresin
en el anciano, segn datos del IPA World Congress, Chicago 2003.
Hay que considerar que la etiologa es multifactorial, en la que inter-
vienen factores genticos (que en el anciano son poco importantes),
sociales y familiares de capital importancia en este grupo; la presencia
de enfermedades graves, crnicas y terminales; prdida del cnyuge
o de amigos; autoestima, economa, estatus o roles sociales; polifarma-
cia, estado nutricio, el propio proceso biolgico del envejecimiento, el
gnero (es ms frecuente en la mujer, pero ms difcil de diagnosticar
en el varn); hospitalizaciones frecuentes y repetidas, duelos no resuel-
tos, la edad y la propia personalidad del anciano.
El diagnstico es clnico, se realiza a travs de la historia clnica y con
la aplicacin de pruebas (test) simples de deteccin y conrmacin de la
depresin en el anciano, que fundamentalmente exploran el cuadro
clnico de la misma. Los sntomas cardinales son sentimientos persis-
tentes de inutilidad, ideas de muerte, disminucin del estado de nimo,
prdida de la capacidad de disfrutar de la vida y de las cosas, cansancio
y fatiga exagerados, cognicin depresiva, prdida de la memoria, pre-
ocupacin exagerada por sntomas somticos como el dolor,3 tristeza,
ansiedad, sentimientos de culpabilidad, vergenza, desprecio, irrita-
bilidad, indecisin, disminucin de la concentracin y de la capacidad
para resolver problemas; sntomas comunes a otros estados patolgicos
como nusea, vmito, diarrea, estreimiento, cefalea, dolor articular o
muscular, anorexia, lumbalgia, mareos, miedo, preocupacin agresiva,
insomnio, prdida del deseo sexual, marcha lenta, desalio, hostilidad,
negativismo, falta de cooperacin (no lo puedo hacer). Como se pue-
de apreciar, no se renen por completo los criterios que el DSM-IV y el
ICE-10 indican.
Existen factores de riesgo en el adulto mayor para la depresin, as
como para el suicidio, que son parte de lo referido en la sintomatologa
(prdida de roles, del estatus, enfermedades, etctera). Para el suicidio,
los factores de riesgo en especial son los sujetos mayores de 75 aos
debido a aislamiento social, viudez, enfermedades crnicas y termina-
les o discapacitantes, abuso de sustancias y del alcohol, intentos suici-
das previos, dolor crnico intratable con la salvedad de que el suicido es
consumado sin previo aviso.5
El diagnstico se realiza a partir de dos o ms sntomas, con duracin
de ms de dos semanas. Sin embargo, mediante la realizacin de prue-
bas simples se puede detectar y diagnosticar la depresin en el adulto
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Depresin en el adulto mayor 351
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352 Geriatra
Depresin
S
Complicaciones
No
Melancola
Ansiedad ISRS
Bipolar
Adicciones
Respuesta Parcial
Tratamiento
especco Otros frmacos
Conrmar diagnstico
Investigar otras patologas
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Depresin en el adulto mayor 353
Bibliografa
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CAPTULO
20
Cuidado del paciente
con demencia
Dr. Alberto Navarro Sevilla
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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356 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 357
Deciencia
Hace referencia a las anormalidades de la estructura corporal, de la apa-
riencia y de la funcin de un rgano o sistema, cualquiera que sea su
causa. La Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y
Minusvalas (CIDDM) la dene como toda prdida o anormalidad de una
estructura o funcin psicolgica, siolgica o anatmica. Las decien-
cias presentan trastornos a nivel orgnico y se identican en trminos de
prdida o limitacin de funciones.3,4
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358 Geriatra
Discapacidad
Reeja las consecuencias de la deciencia a partir del rendimiento en
la actividad del individuo; las discapacidades representan, por lo tanto,
trastornos en el nivel de la persona (dimensin individual).3,4
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restric-
cin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad dentro del
margen de lo que se considera normal para el ser humano no enfermo.
La discapacidad se dene tambin como la exteriorizacin funcional de
las deciencias o limitaciones fsicas o mentales que al relacionarse con
el contexto social producen minusvalas; estas ltimas expresan el desfa-
se entre las capacidades y potencialidades de la persona y las demandas
del medio.3,4
Minusvala
Se dene como una situacin desventajosa para un individuo a conse-
cuencia de una deciencia o discapacidad que limita o impide el des-
empeo de una funcin que es normal en su caso (segn su edad, sexo,
factores sociales y culturales).3,4
Demencia
Es un trastorno progresivo de las funciones intelectuales superiores,
como la memoria, el lenguaje y otras habilidades cognitivas. La demen-
cia es un conjunto de signos y sntomas que deterioran el razonamiento
y afectan las actividades de la vida diaria.1
De las anteriores deniciones se puede decir que la demencia puede
ser origen y consecuencia de mltiples dcit, discapacidades y minus-
vala. Por ejemplo, un contador, con muchos aos de ser hipertenso, se-
guramente al paso del tiempo desarrollar lesiones cerebrales a conse-
cuencia de la hipertensin arterial, lo que constituye para su cerebro una
deciencia orgnica. La alteracin de los neurotransmisores en relacin
con los cambios en la perfusin cerebral seguramente condicionar
cambios en su rendimiento laboral con disminucin de su capacidad de
atencin, memoria y tal vez el clculo, lo que representa una discapaci-
dad. Al darse cuenta propia de los eventos que se estn presentando, no
es raro que desarrolle depresin, lo que puede provocar que socialmen-
te disfuncione ante compaeros y jefes inmediatos, lo que lo convierte
en candidato idneo para perder su trabajo o impedir escalar puestos
mayores, lo cual para l representa una minusvala.3,4
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Cuidado del paciente con demencia 359
* Nota: En presencia de delirium, hasta la remisin del mismo no se puede realizar el diagnstico
de demencia, a menos que exista el antecedente.
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360 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 361
(1)
Figura 20-1 El Minimental State Examination de Folstein es una prueba fcil de rea-
lizar en el consultorio, mundialmente conocida, y aunque no es espec-
ca para determinar la etiologa o tipo de demencia, es muy sensible,
sobre todo en pacientes con un patrn de deterioro cognitivo de tipo cor-
tical. (Segn Folstein MF, Folstein SE, Mchygh PR. Minimental State. A
practical guide for grading the cognitive state of patient for clinician. J
Psychiatr Res, 1975;12:189-198).
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362 Geriatra
las primeras etapas del padecimiento no son lo comn. Por otro lado,
la alteracin subcortical afecta predominantemente al aprendizaje de
nuevos movimientos, y la desorientacin, as como la labilidad emocio-
nal, son constantes. Este tipo de patrn es frecuente encontrarlo en las
demencias de etiologa vascular.
La enfermedad de Alzheimer constituye el modelo de demencia atri-
buible a un proceso degenerativo primario caracterizado por el depsi-
to de protena , anormalmente fosforilada, que provoca la destruccin
neuronal inicial de las clulas de la corteza endorrinal, y de ah hacia toda
la economa cerebral.9
Las alteraciones que acompaan comnmente a las demencias dege-
nerativas primarias pueden ser mltiples, tanto en el rea psicomental
como en las actividades de la vida diaria, ya sean bsicas o bien instru-
mentales. Los trastornos del lenguaje, conocidos tambin como disfa-
sias, pueden ser marcadores tempranos de la enfermedad de Alzheimer.
Es comn el uso de circunloquios al denominar objetos, es decir, el pa-
ciente no puede nombrar un objeto, pero puede ser capaz de decir para
qu sirve, o viceversa. La disfasia receptiva tiende a ocurrir ms tarde en
la enfermedad de Alzheimer; p. ej., el paciente no puede seguir instruc-
ciones simples.5,10
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Cuidado del paciente con demencia 363
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364 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 365
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368 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 369
Algunos cuidadores sienten que llevan toda la carga y que los otros
no hacen su parte; si se siente as, es posible que:15
Haya rechazado ayuda en un momento inicial, cuando la tarea era
menos exigente.
Los dems piensen que tiene todo bajo control.
Ellos no sepan qu hacer. La gente no puede leer su mente, pero la
mayora dira s si se le pide.
Se sientan temerosos o incmodos acerca de una enfermedad o
discapacidad. Ofrezca informacin sobre la condicin para hacerla
menos atemorizante; por ejemplo: no es contagiosa. Como todo
lo nuevo, puede resultar incmodo solicitar ayuda. Pero si lo va a
hacer est preparado.
Haga una lista de las actividades en las que quiere que le ayuden;
sea especco (necesito que alguien lleve a mam los martes al
mdico). Ofrezca opciones (o bien, puede surtirse la receta en la
farmacia, o traer la despensa).
Haga una reunin con los familiares. La prestacin de cuidados puede
unir a la familia, en especial cuando todos sienten que cumplen un
papel importante. Incluso los familiares que viven lejos pueden ayu-
dar con arreglos de la casa cuando vienen de visita.15
No excluya a nadie.
Hable sobre lo que se necesita y lo que usted puede hacer.
Piense en todas las cosas en las que necesita ayuda, no slo las
tareas directamente relacionadas con el cuidado.
Descanse, programe tiempo libre de manera regular. Para mantener
su propia salud emocional y fsica es absolutamente necesario que
tome un descanso de su tarea de cuidador.
Tenga descanso apropiado. Si la persona est despierta toda la noche y
a usted le es imposible dormir, quiz sea necesario considerar la ayu-
da domiciliaria durante la noche o un relevo nocturno. La falta de sue-
o del cuidador es uno de los motivos ms comunes por los cuales
alguien ingresa a un hogar de reposo.16
Alimntese bien. Una buena dieta le dar ms energa. Incluso una me-
jora en la dieta puede marcar la diferencia al cabo de un ao.16
Protjase de las infecciones. Use guantes desechables de ltex si va a
estar en contacto con algn uido corporal.17,18
Sea amable consigo mismo. Reconozca lo que hace bien. Hgase un
pequeo regalo cuando se sienta decado. Tmese el tiempo para
darse un bao caliente.
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370 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 371
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372 Geriatra
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Cuidado del paciente con demencia 373
ciones no son deliberadas, ni las hace con mala intencin. Se tienen que
entender los sentimientos del enfermo, ya que ste pierde uno de los
aspectos ms valiosos de la persona: la intimidad.
Deben cambiarse las sbanas tan frecuentemente como sea posible,
al menos dos veces por semana. La ropa interior del enfermo debe mu-
darse cada da.
Bao y aseo. Mantener un correcto aseo y vestirse adecuadamente
eleva la autoestima del adulto mayor. En caso de que ste se resista a ba-
arse y mudarse de ropa, se le debe recordar por qu tiene que hacerlo.
De persistir en su negativa se puede solicitar al mdico una indicacin
escrita de la necesidad de baarse dos a tres veces por semana. La per-
sona cuidadora no debe encontrarse ocupada en otra actividad cuando
el adulto mayor se est baando o aseando.17
Cuando termine el bao, es importante el aseo de los genitales y se-
carle bien la piel.
Si el paciente debe afeitarse, utilizar una mquina elctrica de afeitar,
ya que es ms fcil y seguro; antes de iniciar la afeitada se colocarn en
primer trmino las prtesis dentales, y de ser posible haga que el enfer-
mo se siente.
El cepillado dental debe ser una vez al da por lo menos; en este rubro
debe tomarse en cuenta la revisin peridica de la prtesis dental para
descartar suras; cuando stas se retiren de la cavidad bucal hay que lim-
piarlas y mantenerlas en lquido. Tambin conviene que el odontlogo
las revise en forma regular, con el n de vericar que estn bien ajusta-
das (causa frecuente de problemas de alimentacin).
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374 Geriatra
Incontinencia
La incontinencia (de aparicin en fases tardas de la enfermedad) es un
problema muy comn en este tipo de personas. Si ocurre, es muy im-
portante solicitar que el mdico realice una evaluacin completa, ya que
muchas de las causas de incontinencia son tratables. El cuidador puede
establecer un programa de defecacin recordndole al enfermo cada
tres a cuatro horas que acuda al bao, as como en momentos especia-
les, como al levantarse, despus de las comidas y al acostarse.5,17,18
Si el enfermo va al bao solo, tenga en cuenta lo siguiente:
Asegrese que el pasillo y el bao estn bien iluminados.
Retire las alfombras pequeas que puedan producir tropiezos, as
como otros objetos peligrosos.
Instale barras de apoyo o use un asiento de retrete elevado para que
resulte ms fcil sentarse y levantarse.
Cuando el enfermo tenga accidentes ocasionales debido a la inconti-
nencia, debe considerarse lo siguiente:
Estos accidentes son muy vergonzosos para la persona.
Debe mantenerse la calma y asegurarle que todo est bien.
Actuar como si no fuese algo importante: djame que te ayude a sa-
carte la ropa mojada.
Supervisar que no tenga infeccin urinaria. Cualquier ebre de ms
de 24 horas debe ser evaluada.
Consultar al mdico para que evale el estado de salud del enfermo
y ordene tratamiento.
Establecer un programa regular para ir al bao.
Evitar la cafena, jugos ctricos u otros irritantes de la vejiga.
Ofrecer seis a ocho vasos de lquido al da para prevenir una orina
concentrada que pueda irritar la vejiga.
Averiguar si est tomando algn medicamento que pueda afectar la
vejiga. Los medicamentos comunes de venta sin receta, como aspirina
o cafergot, contienen cafena, la cual puede estimular la vejiga; algunos
medicamentos que se usan para controlar la hipertensin pueden irri-
tarla. Considerar que la incontinencia puede provocar problemas de la
piel, por lo cual se debe prestar especial atencin a sta.5,17,18
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Cuidado del paciente con demencia 375
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376 Geriatra
Lenguaje y comunicacin
Muchas personas tienen la costumbre de hablar en tono muy alto a las
personas mayores, aun sin que tengan problemas de audicin; debe te-
nerse cuidado, pues al hablarles demasiado alto pueden pensar que se
les est regaando. Por ello se sugiere lo siguiente:
Es mejor emplear frases breves y muy sencillas para hablarle. Ofrecer-
le los pensamientos de lo que se quiere comunicar uno por uno, y dejar
que una tarea est terminada antes de hablar de otra cosa. Conviene
mirarle a los ojos directamente, para evitar confusiones.
Si tiene dicultad para encontrar las palabras precisas, es mejor ayu-
darle a encontrarlas. Le resultar menos frustrante que dejarle luchar
para encontrarlas l mismo.
Si tiene dicultad para expresar una idea muy importante, prestar
mucha atencin a los gestos y muecas que haga de dolor o de alegra.20
No hablar con otras personas de los problemas de comportamiento
del enfermo delante de l o ella. El que no sea capaz de comunicarse
verbalmente no signica que no entienda lo que pasa o lo que se dice.
Piense en cmo se sentira usted en una situacin similar, y sea sensible.
Siempre piense que hay ms entendimiento y comprensin de lo que
se ve.21
No hay que tomarse personalmente las cosas que dice la persona
enferma. Cualquier miembro de la familia puede ser acusado de robar
dinero, vender la casa familiar o no ser carioso. Intentar negar las acusa-
ciones puede empeorar la situacin. Cuando ocurra lo anterior, lo mejor
que puede hacerse es ofrecer ayudar para buscar lo que se ha perdido.
No discutir ni tratar de razonar; recurdese que la enfermedad afecta
la memoria y la capacidad mental de pensar con lgica. Los enfermos
pueden no entender por qu no es seguro conducir el automvil. Creer
que lo entender si alguien se lo explica sucientes veces es un error de
juicio. Las discusiones pueden hacer que la persona se vuelva ms sus-
ceptible y adopte una actitud defensiva.22
En vez de discutir y razonar, hay que asumir y conrmar la desorienta-
cin y confusin, que son parte de la enfermedad (demencia) y ocasio-
nan algo ms que un comportamiento extrao. La demencia tambin
hace aorar sentimientos profundos en nosotros y en los enfermos a los
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Cuidado del paciente con demencia 377
Seguridad en el hogar
Las enfermedades y las discapacidades aumentan el riesgo de acciden-
tes en el hogar.
Pueden afectar el equilibrio de la persona, su fuerza general, sus sen-
saciones o juicio poniendo a la persona en mayor riesgo de sufrir cadas
u otras acciones potencialmente peligrosas. Lamentablemente, a me-
nudo se espera que ocurra el accidente para hacer los cambios.
Actuar ahora para que el hogar sea seguro. Las medidas que se to-
men para mejorar la seguridad del hogar reducirn las posibilidades de
sufrir lesiones graves y darn mayor tranquilidad.17
Entre las medidas generales que se deben considerar estn el tener a
la mano una agenda con los principales telfonos de urgencia (polica,
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378 Geriatra
Prevencin de cadas
Para los adultos mayores el hogar suele ser muy peligroso, por lo cual es
recomendable tener en cuenta los siguientes aspectos:17
Retirar las obstrucciones de pasillos y escaleras.
Retirar alfombras y tapetes que no estn rmemente asegurados al
piso.
Usar luces de noche en dormitorio, pasillos y bao.
Evitar que la persona que tiene inestabilidad cuando est de pie use
pantuas u otros zapatos sueltos.
Fomentar el uso de bastn o andadera, en caso necesario.
Problemas de la memoria
o del juicio
Ante una persona con trastornos del juicio, memoria o dcit cognitivo
que altera varias funciones mentales al mismo tiempo, se deben tomar
las siguientes precauciones para evitar accidentes:
Mantener los medicamentos bajo llave. Tener una lista con todos los
medicamentos y medicinas de venta sin receta que est tomando el
enfermo.
Si fuese necesario, colocar perillas a prueba de nios en puertas y ga-
binetes.
Guardar bajo llave todos los venenos, como insecticidas, fertilizantes,
solventes de pinturas o suministros de limpieza
Limpiar el refrigerador cada semana y desechar los alimentos en mal
estado. La intoxicacin por alimentos es un peligro real cuando el jui-
cio est afectado.
Considrese quitar las perillas de las alacenas de la cocina y de los
artefactos elctricos cuando no se est supervisando a la persona.
Guardar bajo llave o desmantelar herramientas peligrosas o armas de
fuego.
Instalar cierres de seguridad, alarmas en las puertas o seguros en los
portones si la persona puede salir de la casa y extraviarse.
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Cuidado del paciente con demencia 379
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CAPTULO
21
Cambios cardiovasculares
en el envejecimiento
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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382 Geriatra
Aumento de la
Cruces de onda del pulso.
colgena Aumento del pulso
mediados por
y de la presin
glucosa sistlica
Prolongacin
Tono arterial Elasticidad de la
elevado arterial contraccin Disminucin
Aumento del
de la funcin
trabajo de los
Calcicacin diastlica
miocitos
arterial Hipertroa
celular
Apoptosis de miocitos
Disminucin de
miocitos
Necrosis de miocitos
Modificada de Taffet GE, Lakatta EG. Aging of the cardiovascular system. En: Hazzard WR, et al. Princi-
ples of Geriatric Medicine and Gerontology. 5a ed. New York: McGraw-Hill. 2003; 410.
Figura 21-1
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Cambios cardiovasculares en el envejecimiento 383
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384 Geriatra
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Cambios cardiovasculares en el envejecimiento 385
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22
Hipertensin arterial
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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388 Geriatra
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Hipertensin arterial en el anciano 389
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390 Geriatra
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Hipertensin arterial en el anciano 393
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394 Geriatra
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23
Cardiopata isqumica
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Cardiopata isqumica en el anciano 397
Factores humorales
Fase diastlica
Control neural
Envejecimiento coronario
Envejecimiento
Aporte Demanda
Capacidad de
aporte de O2
Contractilidad
Figura 23-1
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398 Geriatra
Cardiopata isqumica
EPOC
Frmacos Anemia
Estrs
Arteroesclerosis
Sedentarismo
Figura 23-2
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Cardiopata isqumica en el anciano 399
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400 Geriatra
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Cardiopata isqumica en el anciano 401
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402 Geriatra
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404 Geriatra
Funcionalidad fsica,
nutricional, marcha y
balance, A.V.D. Potencial
de rehabilitacin
Evaluacin mental GDS, Pfei er, Evaluacin social y econmica Determinar niveles
Minimental Majoi. Conservar sociales, culturales, econmi- cos y grado de
funcin mental. Descartar integracin familiar, evitar dete- rioro familiar,
Alzheimer. Terapia de grupo mejorar las condiciones de vida del paciente.
Integracin familiar. Tratamiento Ensear las medidas dietticas. Adecuar medidas
de la depresin. Diagnosticar teraputicas de acuerdo con la situacin
delirium y dar tratamiento econmica y cultural del paciente y su familia
Figura 23-3
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Cardiopata isqumica en el anciano 405
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CAPTULO
24
Reto diagnstico
y teraputico de la
insuciencia cardiaca
en el anciano
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
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408 Geriatra
tiene, las cuales pueden ser una ligera fatiga; debido a esto se debe ser
muy suspicaz y sospechar el diagnstico.
Existe una entidad que pasa inadvertida en la mayor parte de los ca-
sos: las tromboembolias pulmonares, que originan disminucin signi-
cativa de la funcin ventricular en forma aguda.
El cuadro clnico en general obedece al tiempo de instalacin y a la
causa que ocasiona la insuciencia cardiaca. As, la insuciencia cardia-
ca aguda aparece como complicacin de un infarto agudo extenso del
miocardio, y si se acompaa de cambios estructurales en el corazn,
como rotura de una vlvula, el gasto cardiaco se reduce en forma espec-
tacular, lo que pone en peligro de muerte al paciente, con hipoperfusin
secundaria a los rganos. En el anciano puede estar presente este proce-
so, y el diagnstico ser an ms confuso, ya que el infarto del miocardio
muchas veces se maniesta con la complicacin de la insuciencia car-
diaca, como se reere en el captulo correspondiente.
La hipertroa cardiaca, que se presenta como uno de los mecanismos
compensadores de la insuciencia cardiaca,9 muchas veces ya est pre-
sente como consecuencia del proceso del envejecimiento, y si se recuer-
da, el peso del corazn se incrementa 5 g por cada cinco aos de vida
en promedio, lo cual incide en el tiempo y evolucin de la insuciencia
cardiaca del anciano.9
El diagnstico muchas veces no se realiza por causas que involucran
al propio anciano, su familia y al mdico; este ltimo por no pensar en
la insuciencia cardiaca como posible causa del cuadro clnico de su pa-
ciente, como se puede observar en la gura 24-1.
Condicin socioeconmica
Condicin epidemiolgica
Envejecimiento
falta de conocimiento
del mdico
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 409
Activacin neurohumoral
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410 Geriatra
Dao al
corazn
Falla
Dao 2
hemodinmica
remodelacin
VF PFD
Resistencias
perifricas:
Na, H2O
Activacin estrs
neurohumoral
Catecolaminas
Angiotensina
Aldosterona
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 411
Mortalidad
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
1979 1985 1991 1997 2000
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412 Geriatra
Envejecimiento de la poblacin
Se agrega a los cambios del envejecimiento
Elevada prevalencia de enfermedades cardiacas
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 413
Arritmias
Yatrogenias
Fiebre
Infecciones (en especial neumonas o sepsis)
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Anemia
Insuciencia renal
Deciencias de tiamina
Tromboembolias pulmonares
EPOC
Hipertensin descontrolada
Ingesta de alcohol
Uso inadecuado de bloqueadores
Empleo de bloqueadores de los canales del calcio
Agentes antiarrtmicos
AINE
Esteroides
Estrgenos
Agentes antihipertensivos (clonidina, minoxidil)
Miscelneos
Como se ve, la lista es interminable, 4,5,6 adquiriendo relevancia en el
anciano algunas situaciones especiales, como comidas copiosas, cam-
bios climticos, deciencias nutricionales, administracin de medica-
mentos de uso cotidiano, entre ellos antiinamatorios no esteroideos
(AINE), o tan sutil como la administracin de pequeas cantidades de sal
en la dieta, etctera.
El cuadro clnico por lo general es muy atpico, con manifestaciones
que muchas veces obligan a pensar en otras entidades patolgicas,
como fatiga4 en vez de disnea, malestar, lasitud, declinacin del nivel de
actividad fsica y de autonoma, confusin, irritabilidad, delirium, som-
nolencia e insomnio, anorexia, malestar abdominal no preciso, nusea
y diarrea.
En ocasiones es difcil evaluar la disnea debido a que los ancianos se
vuelven sedentarios1,4,5,6 y la tos nocturna o de esfuerzo puede ser oca-
sionada por padecimientos pulmonares.6
Los signos encontrados en la exploracin fsica, como estertores ba-
sales derechos, pltora yugular, reujo hepatoyugular, galope, edema
de miembros plvicos, muchas veces estn ausentes o se deben a otras
patologas; los estertores pueden ser ocasionados por problemas pul-
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414 Geriatra
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 415
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416 Geriatra
2.2
1.5
1.1
2.3
15.5
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 417
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418 Geriatra
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420 Geriatra
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422 Geriatra
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Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano 423
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424 Geriatra
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CAPTULO
25
Aparato respiratorio
del adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Lorenzo Garca
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Aparato respiratorio del adulto mayor 427
Flujos pulmonares
La capacidad total pulmonar (CTP) es el volumen de aire que contiene el
aparato respiratorio al realizarse una inspiracin mxima voluntaria. Esto
es resultado del balance entre la fuerza de los msculos inspiratorios, la
capacidad elstica del pulmn y la de la caja torcica. Con el transcurso
de los aos, parece que la conservacin de la CTP es resultado fortuito de
los cambios que sufre el aparato respiratorio del individuo que ha en-
vejecido.2
Para comenzar, se menciona que los msculos inspiratorios se acortan
y se vuelven menos ecientes. Esto ocasiona la presencia de un volumen
residual ( VR) que se va incrementando como cambio propio del enve-
jecimiento (sin que intervengan factores como tabaquismo, lesiones de
la caja torcica, etctera), lo que ocasiona disminucin de la capacidad
elstica pulmonar y aumento fortuito de la CTP.2
Los cambios de la elasticidad pulmonar atribuibles a la edad permiten
que el pulmn se expanda ms fcilmente; sin embargo, con el tiempo,
la caja torcica se vuelve ms rgida, compensando la cantidad de volu-
men que normalmente sera un excedente para el aparato respiratorio
del anciano.2
Volumen residual es el volumen de aire que permanece en el apa-
rato respiratorio posterior a una espiracin forzada. La relacin entre el
volumen residual y la capacidad total pulmonar ( VR/CTP) se va incre-
mentando desde que se llega a edades intermedias. Hoy se sabe que el
VR se incrementa en forma esperada en los adultos mayores sanos. La
capacidad vital (CV ) se describe como la mxima cantidad de aire que
puede ser expelida de los pulmones en una espiracin forzada despus
de una inspiracin mxima. Debido a que la CTP y el VR en el adulto ma-
yor se mantienen constantes, puede comentarse que la CV disminuye
con la edad.2, 3
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428 Geriatra
Espirometra
La espirometra es una de las pruebas de funcin respiratoria ms co-
munes y se realiza fcilmente en nueve de cada 10 pacientes geritricos.
Los espirmetros modernos, que utilizan un sensor de ujo conectado a
un microprocesador, pueden ser de gran utilidad en el consultorio. Estos
dispositivos determinan tanto el volumen espiratorio forzado del primer
segundo ( VEF1), como la capacidad vital forzada (CVF) e imprimen una
curva representativa del mejor desempeo espiratorio del paciente.
Tanto los espirmetros como su calibracin deben ser estandarizados y
aprobados por la American Thoracic Society.2
Estos dos ujos dan una idea de si el paciente cuenta o no con un
patrn obstructivo de las vas respiratorias. Se dice que a partir de los 30
aos y hasta llegar a la vejez, se pierde aproximadamente un tercio de
litro por dcada del VEF1, aun en ausencia de enfermedad pulmonar. Por
otro lado, la CVF tambin disminuye con el paso de los aos, en relacin
estrecha con el VEF1.
Adems de los cambios en la biologa del envejecimiento, existen
tanto factores pulmonares como no pulmonares que modican el VEF1,
con franca tendencia a disminuirlo (cuadro 25-1).2
FACTORES EXTRAPULMONARES
Disnea durante el ejercicio
Obesidad
Desnutricin
Hipertensin arterial sistmica o hipotensin
Anormalidades mayores en el electrocardiograma
Diabetes mellitus
Antecedente de ciruga torcica
Polifarmacia
Datos tomados de Enright P. Aging of the Respiratory System. En: Hazzard WR, Principles of geriatric
medicine and gerontology, 5 ed, New York McGraw-Hill, 2003; 511-515.
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Aparato respiratorio del adulto mayor 429
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430 Geriatra
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Aparato respiratorio del adulto mayor 431
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26
Neumona adquirida en la
comunidad, en casa-hogar
y nosocomial en el adulto
mayor. Vacunas
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca
* En Estados Unidos, los procesos neumnicos se consideran la causa ms comn de muerte entre las
enfermedades infecciosas. Nada menos que en cuanto a neumona adquirida en la comunidad, entre
485 000 y un milln de pacientes requieren de los servicios de hospitalizacin en dicho pas.4
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436 Geriatra
Patognesis
Es importante hacer notar que para la adquisicin y posterior desarro-
llo de un proceso neumnico se requiere la falla de los mecanismos de
defensa del husped, aspiracin del agente infectante y alteraciones in-
munolgicas que hacen presa fcil al anciano de presentar infecciones
respiratorias, incluso con mayor riesgo de desarrollar una grave sepsis.
La neumona se origina de la colonizacin normal de la bucofaringe
y subsecuente aspiracin de un microorganismo patgeno. Es comn
la aspiracin de aerosoles proveniente de enfermos con infecciones
respiratorias agudas o crnicas agudizadas. Casos menos comunes de
neumonas se desarrollan a partir de un foco infeccioso a distancia, cu-
yas bacterias llegan al aparato respiratorio por el torrente circulatorio.
Existen diversos estados patolgicos que predisponen a la colonizacin
de las vas areas con microorganismos patolgicos, como el uso de psi-
cotrpicos, la disfuncin esofgica, las secuelas de enfermedad vascular
cerebral, las demencias, etc.7 De hecho, la colonizacin y aspiracin de
partculas potencialmente infectantes son muy frecuentes en algunos
pacientes portadores de enfermedades degenerativas del sistema ner-
vioso central, como los que sufren del mal de Parkinson. Inclusive, se
sabe que la neumona por aspiracin es la primera causa de muerte en
este grupo de enfermos.8 Una explicacin plausible al respecto es la alte-
racin de los mecanismos de defensa del husped, que lo predisponen a
sufrir neumona; por ejemplo, en el paciente con enfermedad de Parkin-
son la alteracin de los mecanismos de la deglucin es causa importan-
te para la colonizacin bacteriana del aparato respiratorio.9 La tos, que
constituye un mecanismo de defensa capital para la remocin de moco
o cuerpos extraos de las vas areas mediante la produccin de un u-
jo espiratorio aumentado, al parecer en el paciente con enfermedad de
Parkinson resulta inecaz, porque surge como resultado de disminucin
en su intensidad para expulsar agentes nocivos, as como de disminu-
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 437
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438 Geriatra
Alteraciones inmunolgicas
Independientemente de los factores de proteccin pulmonar no inmu-
nolgicos (produccin de secreciones, transporte mucociliar, etc.), sera
ideal una adecuada y rpida respuesta inmune para disminuir los emba-
tes de la neumona en los adultos mayores; sin embargo, y debido a que
los pacientes ancianos comnmente tienen polipatologas, no es difcil
que en l mismo coincidan diversos estados que disminuyen su capa-
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 439
Cuadro clnico
La inespecicidad de signos y sntomas de la neumona que se presen-
tan en el paciente geritrico hacen que el diagnstico sea muy difcil, en
ocasiones incluso para el mdico que se dedica a la atencin constante
de adultos mayores. Inclusive este tema se discute desde los primeros
trabajos de Sir William Osler.14
No es raro que ante estados de infeccin grave el paciente geritrico
no presente ebre. Estudios clnicos recientes revelan que la ebre pue-
de estar ausente en 20 a 68% de los pacientes, incluso en presencia de
bacteriemia importante.15 Segn lo anterior, la febrcula en el adulto ma-
yor, con buena sospecha diagnstica, obliga al estudio ms exhaustivo
de este tipo de pacientes. Algunos estados patolgicos no infecciosos
pueden originar sndromes febriles, como las enfermedades neoplsicas
o la arteritis de la temporal. Por otro lado, la dicultad para regular la
temperatura en el anciano puede confundirse con procesos infecciosos
graves, y no es difcil que un paciente geritrico aumente su tempera-
tura hasta simular un proceso febril, sobre todo si ha estado expuesto
a los rayos solares por mucho tiempo, o si ha permanecido postrado y
cubierto con gruesos cobertores. La presencia o ausencia de este signo-
sntoma puede dar una falsa idea sobre la evolucin del paciente, ya que
su ausencia no es sinnimo de falta de infeccin, y viceversa.15
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440 Geriatra
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 441
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442 Geriatra
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444 Geriatra
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 447
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448 Geriatra
Neumona nosocomial
Se describe como el proceso neumnico ausente al momento de la ad-
misin, pero que se desarrolla dentro de las primeras 48 h del interna-
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 449
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 451
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452 Geriatra
Vacuna neumoccica
Una interrogante que muchos mdicos se han planteado es saber si la
inmunizacin pasiva en el adulto mayor realmente tiene trascendencia
y aplicabilidad. Tambin se cuestiona si las vacunas en los ancianos ofre-
cen un benecio sobre los posibles riesgos. Por fortuna, ya muchos me-
taanlisis sustentan algn tipo de benecios en este grupo etario, lo que
justica su aplicacin.
En forma especca, tanto la vacuna antiinuenza como la antineu-
moccica las utilizan muchas instituciones, tanto nacionales como inter-
nacionales, y son aplicadas incluso por mdicos particulares.
Prcticamente, la vacuna antineumoccica tiene utilidad en la ma-
yora de los pacientes mayores de 65 aos de edad, y aunque existe la
disyuntiva sobre su ecacia en los ms ancianos (mayores de 85 aos), se
ha generalizado la aplicacin de esta vacuna. No obstante, existen mo-
destos trabajos de investigacin que dejan ver parcialmente que el uso
de vacunas en los ancianos puede ser exitoso, sobre todo en relacin
con el estado de salud del paciente y su estado funcional, ms que a la
edad por s misma.30
Esta vacuna se recomienda en pacientes mayores de 65 aos o me-
nores, si son portadores de algn tipo de neumopata crnica o cardio-
pata. A partir de la primera aplicacin tiene vigencia de cinco aos. Una
segunda aplicacin despus de este tiempo se considera segura. Se
puede aplicar incluso con otras vacunas, siempre y cuando no se utilice
el mismo sitio para aplicar dos biolgicos al mismo tiempo.7, 31
Debe mencionarse que este compuesto ha sido sometido a diversos
estudios para determinar si puede prevenir la neumona por neumoco-
co. Sin embargo, muchos de los autores contradicen sus resultados, y
la conclusin hasta el momento es que no previene la neumona por
neumococo. Por otro lado, los benecios que ofrece son disminuir la
gravedad de la enfermedad neumoccica invasiva, esto es, las com-
plicaciones derivadas de una infeccin por Streptococcus pneumoniae,
como meningitis o bacteriemia. Observaciones de los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han sealado que
slo 30% de los adultos mayores que podran ser candidatos para el uso
de la vacuna la reciben. Tristemente, muchos ancianos que desarrollaron
enfermedad neumoccica invasiva haban visto a personal de salud seis
y 12 meses antes.7, 31, 32
Sus reacciones adversas son raras e incluyen dolor leve en el sitio
de la inyeccin, ebre o mialgias que remiten en un trmino prome-
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Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial 453
Vacuna antiinuenza
Se considera la piedra angular de la prevencin en infecciones por virus
de la inuenza. Ha demostrado brindar un benecio importante para la
salud en el paciente geritrico. Se ha observado que disminuye el nme-
ro de hospitalizaciones/ao por neumona relacionada con este agente
patgeno, y al parecer la mortalidad vinculada con ella.7 Sin embargo,
aunque sera deseable que la cobertura con este biolgico a los adultos
mayores fuera de 100%, esto no es as; se dice que por falta de informa-
cin adecuada el adulto mayor se niega a vacunarse por miedo a efectos
secundarios (9% de los candidatos), lo que implica que se brinden datos
claros y de calidad sobre los benecios de la misma para aumentar la
cobertura de adultos mayores vacunados.34
Entre quienes pueden recibir sus benecios estn:
Personas de 50 aos o mayores.
Personas menores de 50 aos que tengan problemas mdicos, como
insuciencia cardiaca, neumopatas, diabetes, insuciencia renal cr-
nica, hemoglobinopatas, inmunosupresin y residentes de unidades
de larga estancia geritrica.
Personas que trabajen o vivan con sujetos de alto riesgo.
Trabajadores de la salud, sean de rea hospitalaria o que brinden ser-
vicios comunitarios.
Se recomienda su aplicacin como sigue:
Una vez por ao.
En el hemisferio norte, entre los meses de octubre y noviembre.
En sitios muy alejados del Ecuador, como Alaska, se recomienda ini-
ciar desde septiembre.
En cualquier momento de la temporada de invierno.
En ocasiones diferentes si existe la posibilidad de contagio por virus
de inuenza.
Otras consideraciones indican que puede utilizarse en conjunto con
otras vacunas, utilizando sitios anatmicos diferentes para su aplicacin.
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454 Geriatra
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456 Geriatra
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CAPTULO
27
Tromboembolia
pulmonar
Enfoque epidemiolgico,
prolctico y teraputico en el
Hospital General de Mxico
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. J. Lorenzo Garca
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Epidemiologa
La TEP es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar comn, con
una incidencia en Estados Unidos que excede de 1 por 1 000 y una mor-
talidad del 15% en los primeros tres meses posteriores al diagnstico,4 lo
que la convierte en un padecimiento tan mortal como el infarto agudo
del miocardio; sin embargo, la poblacin no ha sido educada o infor-
mada acerca de esta patologa tanto como lo ha sido en el infarto.5 Un
metaanlisis de 12 estudios de autopsias demostr que el diagnstico
de TEP mayor no se realiza en ms de 70% de los casos.6 En estudios de
necropsia la prevalencia de TEP mortal sin sospecha clnica o que con-
tribuya al fallecimiento vara de 3 a 8%.7 En Mxico, de 1981 a 1990 en
el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS se realizaron
1 685 autopsias, encontrndose 252 casos (15%) con TEP.8 En el Instituto
Nacional de Cardiologa, en 3 751 defunciones (1985-1994) se realizaron
1 032 autopsias, y el diagnstico anatomopatolgico se realiz en 231
casos, de los cuales en 100 fue masiva (obstruccin de ms de dos arte-
rias lobares). Clnicamente, slo se sospech en el 18%, y fue la tercera
causa de muerte (10%), slo superada por condiciones de deciencia
circulatoria irreversible.9
En el estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagno-
sis (PIOPED) se estim que la mortalidad por TEP es de 15% en pacien-
tes hospitalizados. Por otro lado, el registro alemn Management Strate-
gies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial
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Tromboembolia pulmonar 459
Denicin
La TEP es un sndrome que se origina como complicacin de numerosos
y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un trombo en el
sistema venoso, el cual causa embolia en el hemicardio derecho hasta
alojarse en la circulacin arterial pulmonar.12
Clasicacin
La clasicacin, que incluye pacientes con enfermedad cardiopulmonar
previa y sin ella, es acorde con la respuesta hemodinmica, grado de
obstruccin vascular e hipertensin arterial pulmonar (HAP), as como
con hallazgos clnicos y ecocardiogrcos de disfuncin del ventrculo
derecho (DVD).12
TEP submasiva
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin vascular 30% o c) defectos de per-
fusin 6 segmentos, d) hipoxemia moderada, e) DVD con hipocinesia
regional.
TEP menor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin < 20% o c) defectos
de perfusin 5 segmentos, d) sin hipoxemia, e) sin DVD.12
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460 Geriatra
TEP no mayor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin, c) perfusin < 23%,
d) hipoxemia no refractaria, e) sin DVD.12
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Tromboembolia pulmonar 461
Hipotensin arterial
La presin arterial sistlica < 100 mmHg es resultado nal de DVD grave,
y es el indicador de riesgo clnico ms importante para eventos adver-
sos; se relaciona con 30% de mortalidad.18
Hipoxemia refractaria
La hipoxemia por reduccin del gasto cardiaco, secundario a DVD grave,
es uno de los principales mecanismos de deterioro clnico.12
Patogenia de la trombosis
Considerando la descripcin que realiz Virchow, puede mencionarse
que es indispensable el equilibrio entre los factores anticoagulantes
como antitrombina III, protena C, S y activador del plasmingeno con la
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462 Geriatra
Fisiopatologa
Hemodinmica
La respuesta hemodinmica a la TEP depende del tamao del mbolo,
enfermedad pulmonar coexistente y factores neurohumorales, ya que la
descompensacin ocurre no slo por obstruccin mecnica, sino por
la liberacin de factores humorales a la circulacin, como serotonina
de las plaquetas, trombina del plasma e histamina de los tejidos.
La TEP aumenta la resistencia vascular pulmonar, en parte por vaso-
constriccin debido a la hipoxia. En pacientes sin enfermedad cardio-
vascular previa, la presin en la arteria pulmonar puede duplicarse hasta
40 mmHg, y esto a su vez se duplica en pacientes con hipertensin pulmo-
nar previa. En casos muy extremos con hipertensin pulmonar por TEP
crnica la presin en la arteria puede sobrepasar la presin sistmica.
La poscarga del ventrculo derecho puede causar dilatacin ventricu-
lar, hipocinesia, insuciencia tricuspdea, dilatacin anular de la vlvula,
y nalmente falla del ventrculo derecho. Mientras evoluciona este pro-
ceso patolgico, la mayora de los pacientes mantienen una presin ar-
terial sistmica adecuada durante 12 a 48 h, lo que da la falsa impresin
de estabilidad hemodinmica, y entonces aparecen en forma abrupta la
hipotensin arterial y el paro cardiaco.
El aumento de tamao del ventrculo derecho atribuible a la sobrecar-
ga de presin causa desviacin hacia la izquierda del tabique interven-
tricular, que es la manifestacin de interdependencia ventricular. El VD
contina contrayndose aun cuando el VI haya empezado a relajarse al
nal de la sstole. Hay alteracin en distole del VI atribuible a desviacin
del tabique a la izquierda, y reduccin de la distensibilidad y de su llena-
do. La contraccin de la aurcula izquierda tiene mayor contribucin de
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Tromboembolia pulmonar 463
Intercambio gaseoso
La TEP desacopla el adecuado intercambio de O2 y CO2 en el pulmn. La
disminucin de la presin de oxgeno arterial y el aumento de gradiente
de tensin de oxgeno alveoloarterial son las anomalas ms comunes
en la TEP. Aumenta el espacio muerto total, se desacoplan la ventilacin-
perfusin con redistribucin de ujo de las arterias ocluidas hacia otras
unidades de intercambio. En pulmones normales, la ventilacin-per-
fusin estn bien acopladas, y el radio de ventilacin a las estructuras
de intercambio y el ujo de sangre en capilares pulmonares es 1.0. Este
radio disminuye a < 1 cuando hay ventilacin pero no perfusin, y esta
sangre sin oxigenar vuelve a entrar a la circulacin sistmica; por eso se
dice que hay cortocircuito de derecha a izquierda.
Hipoxemia
Hay varios mecanismos que explican la hipoxemia; primero el desaco-
plamiento de ventilacin-perfusin: como hay inadecuada onda V/Q
se produce disminucin del agente tensoactivo, y como consecuencia
microatelectasias, lo que contribuye an ms a disminucin del inter-
cambio, y en consecuencia, hay ms hipoxemia. La sobrecarga impuesta
al ventrculo derecho provoca disminucin del gasto cardiaco, lo que
aumenta la extraccin de oxgeno por los tejidos, disminuyendo ms
todava la presin de oxgeno.
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464 Geriatra
Escenario clnico
Lo ms importante y de trascendencia ante un paciente con patologa
de tal magnitud es la sospecha clnica de la misma, lo que requiere de
juicio clnico para analizar un proceso que debe incluir ms de un factor
de riesgo para TVP, comorbilidad, sntomas y signos, valoracin radio-
grca, electrocardiogrca y, nalmente, demostrar en forma objetiva
hipoxemia, trombosis o ambas.12
Signos y sntomas
TEP masiva, submasiva o mayor
Disnea sostenida relacionada con dolor en cara anterior de trax, sugeren-
te de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio con
signos como aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia
sostenida > 100/min, tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar au-
mentado de intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia,
diaforesis, disminucin de amplitud de pulso, cianosis, pltora yugular.18
TEP menor
Disnea, taquicardia transitoria, o ambas, dolor pleural, palpitaciones, ta-
quipnea transitoria, tos, expectoracin hemoptoica, sibilancias con frote
pleural.18
El electrocardiograma no tiene utilidad para diagnosticar TEP, pero es
til para realizar diagnstico diferencial; una onda AQRS > 90, S1, QIII,
TIII, o SI, SII, SIII se asocian a desnivel positivo o negativo de ST, y ondas T
negativas profundas en V1 a V4 se han relacionado con TEP grave y HAP
aguda. La presencia de onda QR en V1 con elevacin de ST demostr ser
una variable independiente de mal pronstico o de infarto del ventrculo
derecho en presencia de coronarias normales. 23, 24 Despus de tratamien-
to brinoltico, la disminucin de la frecuencia cardiaca y la resolucin
de las alteraciones del segmento ST podran considerarse como criterios
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Tromboembolia pulmonar 465
Estraticacin
Marcadores biolgicos de dao celular agudo miocrdico
Troponinas cardiacas: el mecanismo para su liberacin se ha atribuido a
incremento de tensin de la pared del ventrculo derecho por sobrecar-
ga de presin con dao celular y microinfarto; la dilatacin aguda incre-
menta la demanda de oxgeno y reduce la perfusin de la coronaria de-
recha, aun en ausencia de enfermedad coronaria ateroesclertica; cifras
de troponina T o I entre > 0.01 y 0.07 ng/ml se correlacionan con mayor
porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiogrcos
y ecocardiogrcos de DVD; se ha demostrado relacin directa a mayor
liberacin de troponinas con gravedad, recurrencia, curso clnico com-
plicado (uso de aminas, ventilacin mecnica y tratamiento brinoltico)
y mortalidad, aunque una determinacin con valor diagnstico se obtie-
ne hasta 4 h despus del ingreso; si se eleva en presencia de precordal-
gia o alteraciones electrocardiogrcas se debe descartar un sndrome
coronario. Se han observado cifras normales en TEP masiva en 11% y en
TEP submasiva en 52%. Si se evala en conjunto con ecocardiograma, se
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466 Geriatra
Estraticacin de riesgo
Una valoracin precisa de riesgo se puede llevar a cabo con ayuda del
ndice Pronstico de Gnova, que utiliza una escala de ocho puntos
e identica seis predictores de mala evolucin: 2 puntos por cncer y
2 por hipotensin y 1 punto por hipoxemia, 1 por insuciencia cardia-
ca, 1 por trombosis venosa profunda previa, y 1 por ultrasonido que
compruebe trombosis venosa profunda actual; conforme aumenta la
puntuacin, el pronstico empeora. Wells y colaboradores desarrolla-
ron un modelo que da puntuacin hasta 12.5 basado en siete variables:
3 puntos por evidencia clnica de trombosis venosa profunda, 3 pun-
tos por un diagnstico alternativo parecido a TEP, 1.5 por FC > 100/min, 1.5
por inmovilizacin por ciruga dentro de cuatro semanas previas, 1.5 por
TVP o TEP previas, y 1 punto por hemoptisis ms 1 por cncer. Una pun-
tuacin < 2 hace el diagnstico poco probable (< 2%) y > 6 puntos lo
hace altamente probable (50%). 31
Diagnstico
Se establece al demostrar objetivamente obstruccin de la circulacin o
perfusin pulmonar por el mtodo ms accesible y con el que se tenga
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Tromboembolia pulmonar 467
Angiografa pulmonar
Tiene sensibilidad de 98% y especicidad de 95 a 98%, y es el mtodo
de eleccin cuando otras pruebas fallan o no estn disponibles. Aunque
su uso es cada da menos frecuente, an es el estndar de oro para el
diagnstico.11
TAC helicoidal
Es una herramienta til aunque controvertida, ya que en los primeros
estudios se ha informado sensibilidad y especicidad de 90 a 100%, y
posteriormente se demostr heterogeneidad en sensibilidad de 53 a
89% y especicidad de 78 a 100%.33
Ecocardiograma transesofgico
Este estudio identica signos de HAP para apoyar en forma indirecta el
diagnstico de TEP.34
Resonancia magntica
La angiorresonancia tiene 77% de especicidad y 75% de sensibilidad.33
Tratamiento
Anticoagulacin
Inhibidores indirectos de trombina
Tanto la heparina no fraccionada (HNoF) como la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) reducen fenmenos de retrombosis al inhibir la trom-
bina circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo; im-
piden la agregacin plaquetaria y de la brina ligada al trombo, con lo
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468 Geriatra
Contraindicaciones
Hemorragia activa, ciruga mayor, puncin en un vaso u rgano de difcil
compresin, hipertensin no controlada.
Antagonistas de vitamina K
Los que se hallan disponibles en Mxico son warfarina y acenocumarina;
inhiben en el hgado los factores dependientes de vitamina K: II, VI, I, IX y
X, y limitan la carboxilacin de protenas S y C. Tienen vida media larga;
se empieza al segundo da de haber iniciado la heparina con dosis de
acenocumarina de 10 mg/da y 15 mg/da, y se debe mantener infusin
de heparina durante cuatro das hasta obtener INR en rango teraputico;
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Tromboembolia pulmonar 469
Terapia brinoltica
La terapia brinoltica ( TF) ha demostrado mejorar favorablemente (2
a 72 horas) las variables independientes de mal pronstico, como HAP
> 50 mmHg, hipocinesia del ventrculo derecho, hipotensin y choque
cardiognico. Reduce la presin media de la arteria pulmonar de 30 a
40%; incrementa el ndice cardiaco de 15 a 80%, y mejora signicativa-
mente la DVD; los estudios con heparina sola no mostraron dicha mejo-
ra hemodinmica.20, 38
Los frmacos disponibles en Mxico son: estreptocinasa y alteplasa,
ambos brinolticos; adems inducen un estado de hipercoagulabi-
lidad, lo que tiene gran importancia, ya que la retrombosis es un reto
teraputico.12 Los regmenes aprobados por la FDA son: estreptocinasa,
250 000 UI en 30 min seguidos de 100 000 UI/h/24 h; alteplasa, 100 mg
en infusin de 2 h, y urocinasa, 4 400 U/kg como bolo inicial seguido de
4 400 U/kg/12 a 24 h. Aunque slo un estudio ha incluido pacientes
con choque cardigeno, se acepta que todo paciente con hipotensin
o choque y sin contraindicaciones debe recibir TF. La complicacin ms
temida son los eventos hemorrgicos y la causa ms frecuente (14%) son
las punciones venosas por la angiografa pulmonar, con incidencia dos
veces mayor en comparacin con heparina sola, y son causa de hemorra-
gia mayor en 36 a 45%. Las complicaciones hemorrgicas se corrigen con
plasma fresco congelado, iniciando con 4 UI y se siguen titulando dosis
subsiguientes para mantener niveles de bringeno por lo menos en
100 mg%.12 En caso de embarazo se recomienda alteplasa, ya que no cru-
za la barrera placentaria y tiene menos complicaciones hemorrgicas.
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470 Geriatra
Embolectoma quirrgica
Se debe considerar cuando existe obstruccin total o subtotal de la arte-
ria pulmonar principal o de sus ramas principales sin HAP ja.39 La mor-
talidad quirrgica es muy alta (20 a 50%), ya que los pacientes por lo
regular ingresan a quirfano con estadios irreversibles de DVD o mori-
bundos despus de reanimacin pulmonar prolongada.
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472 Geriatra
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CAPTULO
28
Sndrome de maltrato
del anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Sndrome de maltrato del anciano 475
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476 Geriatra
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Sndrome de maltrato del anciano 477
Figura 28-1 Manejo del maltrato. (Modicada de Lachs y Kurls. American Medical
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478 Geriatra
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CAPTULO
29
El adulto mayor
que conduce automvil
Dr. Miguel ngel Reyes Maya
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
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El adulto mayor que conduce automvil 481
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482 Geriatra
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El adulto mayor que conduce automvil 483
Capacidad cognitiva
sta es indispensable para el conocimiento de las normas de circulacin
y de las funciones de un vehculo. El deterioro cognitivo relacionado ms
a menudo con esta discapacidad es secundario a enfermedad demen-
cial (por un proceso degenerativo primario o de etiologa vascular). La
prdida de cualquier funcin mental superior signica un caos al estar
frente al volante, tanto para reconocer el volante, la palanca de velocida-
des, etc., como para mantener la atencin sobre el camino, o bien reco-
nocer las diversas seales de trnsito. La valoracin integral inicial de un
conductor mayor debe incluir:
Memoria
Atencin
Evaluacin del medio ambiente
Construccin visoespacial
Procesamiento de informacin
Toma de decisiones
Resolucin de problemas7
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484 Geriatra
Capacidad motriz
Alteraciones provocadas por el envejecimiento a nivel de msculos,
huesos, articulaciones y tendones pueden provocar alteraciones de la
fuerza, movilidad, reejos, tiempo de reaccin, exibilidad, estabilidad
corporal y coordinacin bsica al acelerar o frenar. En trminos gene-
rales, la disminucin de la fuerza muscular se debe a disminucin pro-
gresiva de la masa muscular total, menor nmero y tamao de bras
musculares, alteracin de la actividad de miosina y ATPasa, disminucin
de la sensibilidad al estmulo elctrico. Como resultado, reduce la fuerza
para mantener la direccin, disminuye la amplitud del movimiento de
extremidades, importante al dar una vuelta, y la movilidad y coordina-
cin de tronco y cuello.5,7,8
Capacidad sensoperceptiva
El deterioro de los rganos de los sentidos puede ser motivo suciente
para sufrir accidentes de trnsito. Entre otros, pueden citarse las deciencias
visuales, ya sean por retardo en la acomodacin, presencia de reejos lu-
minosos, xeroftalma, etctera, o por enfermedades como la maculopata
degenerativa relacionada con la edad, cataratas, glaucoma o retinopatas.
Estas alteraciones pueden afectar la visin central, perifrica o ambas.7, 8
Entre las alteraciones visuales que se relacionan con modicaciones
en la forma de conducir estn: miosis senil, disminucin del nmero de
conos y bastones, disminucin del campo visual, disminucin en la ca-
pacidad para detectar visualmente el movimiento de personas y auto-
mviles. Adems, su capacidad para recuperarse de los efectos de luces
deslumbrantes de los automviles que pasan a su lado, sobre todo por
la noche, tambin se encuentra disminuida con respecto a la de los j-
venes. Un riesgo que se agrega al anciano es disminuir la velocidad pre-
cisamente al cambiar de una zona iluminada a una zona oscura, incluso
con el riesgo de sufrir un ataque en estos lugares oscuros.6, 8
El anciano recibe un tercio de la luz en la retina de la que recibe un
joven de 21 aos, y necesita el doble de tiempo para adaptarse a los
cambios de luz.
Otras modicaciones atribuibles a la edad que intereren con el acto
de manejar son:
Opacidad y menor elasticidad del cristalino
Tendencia a sufrir miosis pupilar
Presbiopa
Menor poder de acomodacin
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El adulto mayor que conduce automvil 485
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486 Geriatra
Neumopatas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica, en-
sema pulmonar)
Fibrosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar (hipoxia)9, 10
Enfermedades neurolgicas
Secuelas de enfermedad vascular cerebral
Enfermedad de Parkinson
Neuropatas perifricas
Crisis convulsivas de aparicin tarda11
Una dicultad importante para determinar el motivo de un bajo ren-
dimiento ante el volante o, peor an, saber las causas de un accidente,
es la multiplicidad de factores que coinciden en el sujeto anciano, como
edad avanzada, mltiples enfermedades cronicodegenerativas, polifar-
macia o uso de sustancias txicas y alcohol.
Polifarmacia
Ms enfermedades crnicas, ms medicamentos, ms accidentes, pa-
reciera ser una frase que se debe recordar al valorar a un anciano que
desea seguir conduciendo, ya que la polifarmacia es un concepto no
completamente denido, y no se puede determinar el nmero de medi-
camentos o polifarmacia; slo se puede considerar que son el nmero
mnimo necesario para ocasionar efectos secundarios indeseables que
superan los benecios de una accin teraputica. Por lo tanto, este diag-
nstico ser individualizado.
Estos son los medicamentos que deprimen o alteran el estado de
conciencia:
Antidepresivos12
Ansiolticos
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El adulto mayor que conduce automvil 487
Sedantes
Antihistamnicos
Anticonvulsivos
Hipnticos
Antipsicticos13
Hipoglucemiantes
Anestsicos
Analgsicos/opioides
Morrelajantes, anticolinrgicos10, 11
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488 Geriatra
Diabetes mellitus
En caso de encontrarse con la sintomatologa clsica de descontrol glu-
cmico (poliuria, polidipsia y polifagia), se deber acudir al mdico para
que se realice qumica sangunea, as como examen general de orina y
otros estudios complementarios que clariquen la causa del descontrol;
por ejemplo, una infeccin de vas urinarias, neumona, infarto miocrdico
silente, etc. Por el contrario, si se presenta el descontrol en formaatpica(lo
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El adulto mayor que conduce automvil 489
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490 Geriatra
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El adulto mayor que conduce automvil 491
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492 Geriatra
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CAPTULO
30
Teraputica transfusional
en el adulto mayor
Dr. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Introduccin
Los componentes celulares derivan de la clula hematopoytica totipo-
tencial, que puede diferenciarse en clulas hematopoyticas o clulas
linfoides. El sistema hematopoytico humano deriva de un fondo co-
mn de clulas totipotenciales que pueden autorrenovarse o diferen-
ciarse para formar leucocitos, eritrocitos o plaquetas.
Se ha observado que la edad no inuye en la hematopoyesis basal. Sin
embargo, la capacidad del sistema hematopoytico para responder a de-
mandas incrementadas est comprometida con la edad. Se piensa que el
proceso del envejecimiento afecta en primer trmino el estmulo que di-
rige la hematopoyesis, con poco o ningn impacto en el estado basal.
La disminucin de la respuesta hematopoytica en respuesta al es-
trs se ha atribuido a dcit relacionados con la edad en el nmero de
progenitores celulares, cambios en el microambiente medular, produc-
cin disminuida de factores de crecimiento reguladores o una combi-
nacin de estos mecanismos. El envejecimiento se caracteriza por cons-
triccin progresiva de la reserva homeosttica de cada rgano, y en el
494
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 495
Generalidades
El objetivo de este captulo es auxiliar en la seleccin del componente
sanguneo apropiado para obtener y mantener la homeostasis hemato-
poytica, as como la hemostasia. Debido a que resulta difcil detallar
cada situacin clnica, se tratar de cubrir las situaciones ms frecuentes
que pueden requerir indicacin de componentes sanguneos.
La sangre y sus componentes estn indicados para sustituir el ele-
mento especco en dcit. Los eritrocitos para mejorar el transporte de
oxgeno, el plasma para restituir factores de la coagulacin decientes y
que se requiere incrementar antes de un procedimiento cruento, y las
plaquetas para inhibir fenmenos hemorrgicos por trombocitopenia y
factor VIII en hemolia.
Su prescripcin debe fundamentarse en las condiciones clnicas del
paciente y no en valores o cifras de cada uno de los elementos.
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496 Geriatra
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 497
Sistema Rh
Es el segundo sistema ms importante de los grupos sanguneos.
El antgeno Rh se encuentra en una protena de la membrana eritro-
ctica.
La presencia del antgeno D conere positividad Rh, en tanto que la
gente que carece de antgeno D es Rh negativa.
El antgeno D es un potente aloantgeno. Alrededor de 15% de las per-
sonas carece de este antgeno. La exposicin de sujetos Rh negativos aun
en cantidades pequeas de clulas Rh positivas, ya sea por transfusin o
embarazo, puede ocasionar la produccin de aloanticuerpo anti-D.
Pruebas pretransfusionales
Las pruebas pretransfusionales de un receptor potencial consisten en
tipicar el tipo de sangre del paciente y hacer pruebas de tamizaje (re-
acciones cruzadas) para los principales grupos sanguneos, entre el do-
nante y el receptor.
La tipicacin determina el fenotipo ABO y Rh de los eritrocitos del
receptor, por el uso de antisuero dirigido contra antgenos A, B y D.
Las pruebas de tamizaje (pruebas cruzadas) detectan isoaglutininas
en el suero del paciente y deben correlacionarse con el fenotipo ABO.
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498 Geriatra
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 499
Tcnica de aplicacin
y manejo de los componentes sanguneos
Los concentrados eritrocitarios deben administrarse con agujas calibre
18, 17 o 16, para asegurar el paso rpido en un lapso de 3 h y mximo
de 4 h. Los concentrados de plaquetas y los concentrados de factor VIII
(crioprecipitados) deben trasfundirse en un lapso de 15 a 20 min, han
de estar homogeneizados y pueden aplicarse con equipo de venoclisis
sin ltro. La sangre y el concentrado eritrocitario pueden trasfundirse de
inmediato, despus de salir del refrigerador. No deben dejarse a tempe-
ratura ambiente, ya que al alcanzar 10C de temperatura ambiente ya no
estn en condiciones ptimas de conservacin.
El plasma fresco congelado se descongela con facilidad si se somete
al chorro de agua fra, o tambin en bao Mara regulado y controlado a
37C; temperaturas mayores degradan las protenas (cuadro 30-2).
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500 Geriatra
Componentes sanguneos
Los productos sanguneos se recolectan como sangre total en bolsas
(500 ml) que contienen anticoagulantes. La mayor parte de la sangre do-
nada es procesada en sus componentes: eritrocitos, plaquetas y plasma
fresco congelado (PFC) o crioprecipitados.
La sangre total primero se separa en eritrocitos y plasma rico en pla-
quetas por centrifugacin lenta. El plasma rico en plaquetas es entonces
centrifugado a velocidades rpidas para producir una unidad de plaque-
tas y una de PFC. Los crioprecipitados son producidos por descongela-
miento del PFC para precipitar las protenas plasmticas, las cuales en-
tonces se separan por centrifugacin. La tcnica de afresis se usa para
la coleccin de mltiples unidades de plaquetas a partir de un donador.
Esta afresis plaquetaria de donador nico contiene el equivalente de al
menos seis unidades de plaquetas de donadores seleccionados al azar
y tiene menos leucocitos contaminantes que las plaquetas del fondo
comn de donadores al azar.
El plasma tambin se puede recolectar por afresis. Los derivados
plasmticos, como albmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrom-
bina y concentrado de factores de coagulacin, se preparan a partir
del plasma recolectado de mltiples donadores y se trata para eliminar
agentes infecciosos.
Sangre total
An no se dispone de sangre total, ya que se procesa en forma sistem-
tica en sus componentes. En la actualidad debe evitarse la transfusin
de sangre total.
Concentrado eritrocitario
Denicin
El paquete globular contiene todos los glbulos rojos de 1 U de sangre
total, pero slo una pequea fraccin de plasma, as como plaquetas
y glbulos blancos en pequea cantidad no funcionales. Cada unidad
contiene 180 a 200 ml de eritrocitos, ms 15 a 30 ml de plasma (cuando
se agregan 100 ml de solucin aditiva) u 80 a 120 ml de plasma (si se al-
macena como unidad de concentrado eritrocitario). Debe mantenerse
en refrigeracin a 4C. No debe permanecer fuera del refrigerador ms
de 6 h. Puede almacenarse durante cinco a seis semanas.
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 501
Indicaciones
La funcin de una transfusin de concentrado eritrocitario es incremen-
tar la masa eritroctica y la capacidad transportadora de oxgeno en el
paciente anmico. La transfusin de 1 U de PG produce un incremento
de 1 g/dl de Hb y 3 a 5% de hematcrito (Ht), evidente a las 48 a 72 h. No
hay cifra o nivel crtico de Hb o Ht que indique la necesidad de transfu-
sin. Est contraindicado si no hay manifestaciones clnicas de anemia.
La liberacin adecuada de oxgeno debe evaluarse en forma individual
para prevenir la isquemia cardiaca y cerebral, en especial en pacientes
con reserva cardiaca limitada.
En eventos perioperatorios se sugiere transfusin de CE cuando la
Hgb sea menor de 6.0 g/dl, establecindose una Hb de 10 g; sin embar-
go, ahora se sabe que con cifras de 8.5 g de Hb y 27% de Ht puede man-
tenerse un aporte adecuado de O2. Entre 6 y 10 g/dl, los requerimientos
de transfusin dependen de la magnitud de prdida sangunea, cardio-
pata subyacente y estado clnico integral.
Los pacientes con insuciencia renal crnica toleran de manera ade-
cuada cifras de 5 a 7 g de Hb; no obstante, para evitar complicaciones
cardiovasculares a largo plazo se sugiere mantenerlos como mnimo en
8.5 g. La presencia y grado de sangrado, disminucin en la produccin
de eritrocitos y hemlisis son otras consideraciones importantes.
Indicaciones clnicas
Anemia aguda, incluyendo anemia perioperatoria; anemia hemoltica y
anemia hipoproliferativa, as como prdidas crnicas.
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502 Geriatra
Anemia crnica
Tratar con agentes farmacolgicos especcos (vitamina B12, cido flico,
eritropoyetina humana recombinante, hierro), cuando hay diagnstico
especco.
Uso de estrategias especcas para enfermedad de clulas falcifor-
mes, talasemias.
Transfusin para minimizar sntomas y riesgo de anemia (niveles de
hemoglobina de 5 a 8 g/dl).
Anemia aguda
El riesgo de mortalidad se incrementa con cifras de hemoglobina de 3.5
a 4 g/dl, nivel en el que la anemia ocasiona produccin de lactato y ex-
traccin de oxgeno mayor de 50%. Muchas enfermedades cardiovascu-
lares preexistentes disminuyen la tolerancia a la anemia e incrementan
el riesgo, en particular de IAM y EVC, conforme los niveles de hemoglo-
bina disminuyen. Esto requiere mantener la masa eritroctica a un nivel
que mantenga las necesidades de VO2 (consumo de oxgeno).
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 503
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504 Geriatra
Indicaciones
1. Coagulopata debida a deciencia congnita o adquirida de factores
de coagulacin, siempre y cuando exista:
a. Sangrado activo
b. Ciruga
c. Cualquier procedimiento invasivo
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 505
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506 Geriatra
Dosis de PFC
(tratamiento de deciencias de factores de coagulacin)
Dosis inicial estndar
2 bolsas de PFC (400 a 460 ml), o
1 unidad de plasmafresis (400 a 600 ml)
Dosis especcas:
a. TP de 18 a 22 s o TPTa de 55 a 70 s:
1 bolsa de PFC puede ser suciente para reducir el TP o el TPTa
prolongado a lmites hemostticos
b. 10 a 15 ml/kg/24 h
Si se trasfunden plaquetas, debe recordarse que por cada cinco a seis
unidades de plaquetas o 1 unidad de plaquetafresis, el paciente est re-
cibiendo el volumen equivalente de 1 bolsa de PFC, incluyendo niveles
hemostticos de factores de coagulacin, as que slo puede requerirse
plasma en pequeas dosis o no requerirse.
Determinar TP y TPTa despus de completar la infusin:
TP mayor de 18 s o TPTa mayor de 60 s, requiere ms PFC
Si se determina la necesidad de repetir transfusin de PFC, se debe
considerar la vida media de los factores de coagulacin (el factor VII tie-
ne la vida media ms corta, 5 a 6 h); el TP puede prolongarse ms rpido
que el TPTa despus de la transfusin. Por lo tanto, si el TP no se determi-
na entre la primera y la segunda hora postransfusion, el TPTa es un mejor
indicador de la ecacia del tratamiento.
Presentacin
Bolsas de 200 a 250 ml
Volmenes grandes (400 a 600 ml) preparados por plasmafresis de
un donador nico son preferibles cuando estn disponibles, en vez
de 2 U de PFC
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 507
Plaquetas
Denicin
Las plaquetas se requieren para hemostasia primaria, y su concentracin
normal es de 150 109 a 400 109 (150 000 a 400 000/mm3).
La trombocitopenia es un factor de riesgo de hemorragia y la trans-
fusin de plaquetas reduce la incidencia de sangrado. Las plaquetas se
obtienen a partir de sangre total o a partir de plaquetafresis.
La unidad que por lo regular se obtiene a partir de una donacin de
sangre total dentro de las 8 h de la recoleccin contiene 5.5 1010 a 10
1010 plaquetas. Una unidad obtenida por plaquetafresis se espera que
contenga 4 1011 plaquetas (aproximadamente seis unidades de sangre
total).
El volumen de plasma para seis unidades de plaquetas o una unidad
de plaquetafresis es de 250 a 350 ml.
Se almacenan hasta por cinco das, con agitacin, a 20 a 24C.
Indicaciones
1. Disminucin en la produccin de plaquetas con incremento en la
destruccin de plaquetas o sin ste:
a. Trastorno primario de la mdula sea
anemia aplsica
leucemia aguda
b. Quimioterapia, radioterapia o ambas
2. Evaluacin de posibilidad de sangrado
a. De acuerdo con cifras plaquetarias y situacin clnica:
Cifras menores de 5 109/L (< 5 000/mm3)
Probabilidad alta de hemorragia espontnea
Hemorragia inminente con trauma, procedimientos cruentos o
ulceracin
Cifras entre 5 109 y 10 109/L (5 000 a 10 000/mm3)
Incremento en la probabilidad de hemorragia espontnea
Probabilidad alta de sangrado con trauma, procedimiento cruen-
to o ulceracin
Cifras entre 10 109 y 50 109/mm3 (10 000 a 50 000/mm3):
Incremento variable en el riesgo de sangrado con trauma, proce-
dimiento cruento o ulceracin
Cifras mayores de 50 109/L (> 50 000 mm3)
Pocas probabilidades de sangrado
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508 Geriatra
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 509
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510 Geriatra
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 511
Fiebre
Infeccin
CID
Esplenomegalia
Sangrado excesivo
Presentacin
Concentrado: bolsas que contienen 50 a 80 ml (40 ml en promedio)
Plasma rico en plaquetas: bolsas que contienen 150 ml*
Indicaciones clnicas
1. Hipobrinogenemia
Los crios son el nico componente aprobado por la FDA que contie-
ne bringeno concentrado. En caso de hipobrinogenemia aislada
est indicada su correccin slo si hay riesgo de sangrado debido a
* Solicitud especial.
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512 Geriatra
Dosis
1. Hipobrinogenemia
Las unidades requeridas para corregir el dcit de bringeno se
calculan de acuerdo con la siguiente frmula:
Incremento deseado (en g/L) = (0.2 nmero de bolsas)/
Volumen plasmtico en L
Dosis emprica:
1 bolsa de crios por cada 5 kg de peso
El bringeno tiene una vida media de 3 a 5 das, por lo que puede
administrarse cada tercer da
Conviene medir los niveles de bringeno
2. Enfermedad de von Willebrand
Dosis estndar:
1 bolsa de crios por cada 10 kg de peso al da
El monitoreo teraputico se realiza mediante la medicin de alguna
de las siguientes pruebas: cofactor ristocetin, antgeno del factor VIII,
o niveles de vWF
3. Hemolia A
La cantidad de crios requeridos se calcula de acuerdo con la siguiente
frmula:
Nmero de bolsas de crios = [(volumen plasmtico en ml % de
incremento necesario del factor VIII)/100]/80
Dosis emprica:
10 a 20 U/kg: p. ej., 10 U 70 kg = 700 U (700 100 = 7 bolsas)
La vida media biolgica del factor VIII va de 8 a 12 h; por lo tan-
to, se requieren infusiones repetidas para mantener niveles teraputicos
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1. Paquete 2. Plasma fresco 3. Plaquetas 4. Crioprecipitados Concentrado
globular congelado de factor IX
(II, VII, IX, X)
Coagulopata Produccin Hipobrinogenemia
Anemia congnita o adquirida disminuida Sangrado
Transfusin masiva
Destruccin Enfermedad de
Aguda Crnica incrementada Von Willebrand
513
Figura 30-1 Teraputica transfusional.
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514 Geriatra
Presentacin
Concentrado: bolsas que contienen aproximadamente 10 ml. Cada uni-
dad contiene 100 U de crios.
Derivados plasmticos
El plasma de miles de donadores puede ser agrupado para derivar con-
centrados protenicos especcos, incluyendo albmina, inmunoglo-
bulina intravenosa, antitrombina y factores de coagulacin. Adems,
donadores con ttulos altos de anticuerpos para agentes o antgenos
especcos proporcionan globulinas hiperinmunes, como anti-D y an-
tisuero para virus de la hepatitis B (HBV ), virus de varicela zoster, CMV y
otros agentes infecciosos.
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Teraputica transfusional en el adulto mayor 515
Bibliografa
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CAPTULO
31
Sndrome
de delirium
Dr. Armando Pichardo Fuster
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518 Geriatra
Sospecha de delirium
Delirium conrmado
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Sndrome de delirium 519
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520 Geriatra
Bibliografa
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CAPTULO
32
Modelo
del comportamiento
y de la cognicin ante
el dolor del anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster
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Modelo del comportamiento y de la cognicin ante el dolor del anciano 523
Respuesta personal
Intervencin mdica
Respuesta sociofamiliar
Conictos
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524 Geriatra
Mdicas
Intervenciones Benecios
Psicodinmicas
Bienestar del anciano
Figura 32-2 Modelo de intervencin para el manejo del dolor crnico en el anciano.
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Modelo del comportamiento y de la cognicin ante el dolor del anciano 525
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CAPTULO
33
Vitalidad
en el anciano
y cmo mejorarla
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
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528 Geriatra
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 529
Estilo de vida
Actividad fsica
Nutricin
Alcohol
Tabaco
Envejecimiento biolgico
(factores genticos) Enfermedades
Disminucin de la reserva
siolgica (homeostenosis)
Prdida de la vitalidad
Prevencin primaria
Inmunoprolaxis
Sndromes geritricos
Quimioprolaxis
Prevencin secundaria
Cubrir necesidades
psicolgicas y sociales
Deterioro funcional
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530 Geriatra
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 531
Actividades domsticas
Cocinar
Lavar
Movilizarse de su cama
Vestirse
Usar el bao
Comer
Baarse
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532 Geriatra
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 533
Prevencin primaria
Cambios en el estilo de vida
Nutricin correcta
Al avanzar la edad, la gente tiende a comer menos, lo que puede deber-
se a disminucin de la actividad fsica o bien a otras causas.
Una gran proporcin de ancianos consume dietas insucientes, que
no cumplen con los requerimientos mnimos alimentarios.
Una prdida de peso inexplicable que exceda 5% en un mes o 10%
en seis meses requiere ser evaluada.
Entre las causas que pueden dicultar una adecuada alimentacin
estn las siguientes:
Prdida de fuerza, y una enfermedad o accidente que puedan dicul-
tar el aprovisionamiento de vveres; esto tambin diculta su elabo-
racin, ya que se tienen problemas para manipular los utensilios de
cocina y el fuego en la estufa para su coccin
La alimentacin debe ser equilibrada y aportar la mezcla correcta de
alimentos que el organismo requiere. Muchos ancianos se alimentan
con una dieta bastante limitada, con un nmero muy reducido de
alimentos, lo que ocasiona deciencias alimentarias
Las principales deciencias son:
Insuciencia de bra. Ocasiona estreimiento, adems de que el pa-
ciente puede presentar otras alteraciones, como letargia e hiporexia
Insuciencia de calcio. La calcicacin sea disminuye con la edad,
hacindose frgiles los huesos. Lo anterior se acelera y es ms grave
si hay aporte insuciente de calcio. En varones y mujeres de 65 aos
de edad y mayores, la ingesta de calcio de menos de 600 mg/da es
comn; adems, la absorcin de calcio puede estar reducida en estos
grupos. Se ha detectado insuciente aporte de vitamina D que puede
contribuir a la absorcin reducida de calcio. Se recomienda una in-
gesta ptima del elemento, 1 500 mg/da, incluido el de los alimentos
y el calcio tomado en forma de suplemento. Algunos estudios sugie-
ren que la suplementacin diaria con un multivitamnico o vitamina E
en grandes dosis puede mejorar la funcin inmune, lo que se ree-
ja en procesos infecciosos menos graves y con menor duracin
Insuciencia de lquidos, hierro y vitamina C. La necesidad de vaciar la
vejiga es ms frecuente en el anciano, pudiendo aparecer con el tiem-
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534 Geriatra
Sugerencias alimentarias
Fibra: consumir mucha bra; es el dcit ms frecuente
Lquidos: se debe beber lo suciente, y mayor cantidad de acuerdo
con la actividad o clima (calor, por ejemplo)
Leche: consumir por lo menos 250 ml al da
Protenas: se deben incluir regularmente los alimentos siguientes,
por lo menos en una de las comidas del da: carne, pescado, huevos,
aves, quesos, frijoles, lentejas
Verduras: se deben incluir una o dos verduras distintas, ya sea en
guarnicin, sopas o guisados vegetarianos (prescindiendo de carnes
principalmente) por lo menos en una comida al da
Frutas: de todo tipo, pero principalmente ctricos
Pan y cereales: consumir al menos una vez al da pan, cereales o arroz
integrales
Ejercicio
La forma fsica es la capacidad para afrontar el esfuerzo fsico. Sus com-
ponentes son: fuerza, resistencia, exibilidad, coordinacin y equilibrio.
La actividad fsica debe encaminarse a mejorar cada uno de estos com-
ponentes; la fuerza (contracciones de grupos aislados de msculos), re-
sistencia (caminar, ciclismo, natacin), exibilidad (fortalecimiento est-
tico de varios grupos musculares) y balance (tai-chi, danza).
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 535
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536 Geriatra
Prevencin secundaria
Hipertensin
La prevencin o el tratamiento de la hipertensin es de gran benecio
en pacientes mayores. La amplitud de la presin del pulso es un marca-
dor de riesgo para insuciencia cardiaca y enfermedad vascular cerebral
(EVC) en adultos mayores con hipertensin sistlica.
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 537
Cardiopata isqumica
Es la principal causa de muerte en mayores de 65 aos. El tamizaje para
cardiopata isqumica se enfoca en los lpidos sricos. A todos los pa-
cientes con factores de riesgo de cardiopata se les debe hacer tamizaje
de dislipidemia.
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538 Geriatra
Tamizaje de cncer
El tamizaje para cncer de prstata en varones mayores de 60 aos no se
considera necesario, ya que esto no prolonga la vida, y por el riesgo de
incontinencia o disfuncin erctil que puede seguir a la prostatectoma
radical o radiacin.
La incidencia de cncer de mama aumenta con la edad, considern-
dose riesgo hasta la edad de 85 aos. El examen clnico anual de mama
conjuntamente con mamografa cada uno a dos aos ha mostrado be-
necio en mujeres de 50 a 69 aos de edad; para mayores de 70 aos no
hay datos concluyentes. Se recomienda un tamizaje hasta la edad de 85
aos. La decisin debe considerar las comorbilidades, estatus funcional
y expectativa de vida activa para hacer recomendacin individualizada.
De los casos de CaCu de reciente diagnstico, as como las muertes
anuales, 40% son mujeres de ms de 65 aos.
Sin embargo, las mujeres ancianas al parecer no se benecian del exa-
men de Papanicoloau (Pap) si ha sido normal antes de los 65 aos. No
obstante, a muchas de ellas no se les ha realizado un tamizaje adecuado.
Se estima que aproximadamente 25% de mujeres mayores de 65 aos
nunca se han realizado el Pap, y 75% se lo ha hecho en forma irregular.
Se puede omitir la realizacin de Pap en mujeres mayores de 65 aos
sin factores de riesgo previos ni enfermedad cervical reciente, si sta ha
tenido un mnimo de tres citologas recientes normales.
De acuerdo con el criterio clnico se recomienda tamizaje mediante
bsqueda de sangre oculta en heces o por sigmoidoscopia. El tamizaje
para cncer de colon puede omitirse cuando el paciente tenga una ex-
pectativa de vida de cinco a 10 aos.
El cncer de piel, diferente al melanoma, es la neoplasia ms comn
en personas mayores. La incidencia de carcinoma de clulas basales y
escamosas se incrementa con la edad. Cuando se identican en estadios
tempranos, ambos son tratables. Es aconsejable el examen de la piel
como parte de un examen anual para personas mayores.
Otras detecciones
Agudeza visual
La alteracin visual es un factor de riesgo independiente para cadas;
tambin impacta signicativamente en la calidad de vida. Pruebas visua-
les directas con la carta de Snellen o la tarjeta de Jaeger son las pruebas
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 539
Audicin
Casi una tercera parte de las personas mayores de 65 aos y la mitad de
los mayores de 85 aos tienen algn dcit en la audicin. Este dcit
est vinculado con aislamiento social y depresin.
La prueba de la voz en cuchicheo es fcil de realizar, con sensibilidad
y especicidad de 70 a 100%.
Para determinar el grado en que la alteracin interere con la funcin,
se pregunta si el paciente se siente frustrado cuando conversa con fami-
liares, se desconcierta al conocer gente nueva, si se le diculta escuchar
la radio o la televisin, o si tiene dicultad para conversar en ambientes
ruidosos.
Los problemas de audicin son una de las principales alteraciones
encontradas en los ancianos, principalmente en mayores de 75 aos. Su
deteccin y correccin mejoran la comunicacin, la funcin social, emo-
cional y cognitiva. Por lo anterior, se recomienda su tamizaje. De acuerdo
con el grado de hipoacusia, y con el consentimiento del paciente, se
evaluar el uso de aparatos amplicadores de la audicin.
Incontinencia
Se evala mediante una simple pregunta: ha tenido problemas con go-
teo urinario involuntario?
Osteoporosis
La prevencin primaria de osteoporosis inicia con la identicacin de fac-
tores de riesgo (edad, sexo femenino, tez blanca, baja ingesta de calcio, ta-
baquismo, ingesta excesiva de alcohol y uso crnico de glucocorticoides).
El carbonato de calcio (500 mg, una a tres veces al da con los alimen-
tos) y la vitamina D (400 a 800 UI/da, contenida en una o dos tabletas
de multivitamnicos) reducen el riesgo de fracturas osteoporticas en
varones y mujeres.
La medicin de la densidad mineral sea (usando de preferencia ab-
sorptiometra de rayos X de energa dual en el fmur proximal) de mujeres
con mltiples factores de riesgo puede descubrir osteoporosis asintom-
tica; en tales casos se debe dar bifosfanato u otra opcin teraputica.
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540 Geriatra
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 541
Depresin
Los sntomas depresivos son comunes en el anciano. Su prevalencia es
alta en pacientes hospitalizados.
Pruebas. Se le hacen dos preguntas: en el mes que pas, sinti tris-
teza, depresin o indiferencia?; durante el ltimo mes ha disminuido el
inters o el placer por hacer sus cosas? Tiene sensibilidad de 96% para
detectar depresin mayor.
PPD
Los adultos mayores son reservorios susceptibles de tuberculosis pri-
maria y reactivacin. El 20% de ancianos que desarrollan la enfermedad
vive en asilos. Se debe realizar rutinariamente la prueba drmica de tu-
berculina (PPD) en todos los pacientes que ingresan. Se administra una
segunda dosis en las personas que resultaron negativas en la primera
aplicacin. Si la segunda reaccin tambin es negativa el paciente no
tiene infeccin o es anrgico; si es positiva, se considera reactor a la tu-
berculina. Si el reactor necesita tratamiento, es controversial, pero debe
considerarse su estado PPD positivo.
Necesidades psicolgicas
Mantener la mente activa es esencial para la vitalidad. Excepto en las
entidades nosolgicas bien denidas, como demencia u otras enferme-
dades mentales, no hay razn para que no se pueda conservar la vitali-
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542 Geriatra
Necesidades sociales
El anciano es particularmente susceptible a las alteraciones derivadas de
la soledad y el aislamiento: por lo tanto, se deben conservar las relacio-
nes con los dems. Las relaciones dan compaa y contacto que evitan la
soledad y el aislamiento social; apoyo emocional y estmulos intelectua-
les; ayuda en las actividades de la vida diaria que se le diculten, como es
la ayuda y apoyo para su alimentacin y desplazamiento, el acceso a los
servicios mdicos, etctera. Gran parte del signicado de la vida para el
ser humano llega a travs de las relaciones con los dems. Conforme se
es ms viejo disminuyen o cesan muchas relaciones: los hijos se hacen
mayores, las relaciones laborales nalizan, familiares y amigos mueren.
Por lo tanto, es importante considerar cmo se pueden preservar y reno-
var las relaciones.
Las personas mayores se quejan de que sus hijos o parientes de me-
nor edad no los comprenden, no les hacen caso o los tratan como si
fueran nios. Se debe hacer que el anciano tenga una actitud abierta y
positiva y una adecuada comunicacin entre generaciones. Expresarles
a sus familiares que les gustara verles ms a menudo en lugar de recla-
mar por qu no lo visitan seguido.
Cultivar la amistad mostrando inters y preocupacin por los dems,
ser serviciales y cooperadores.
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Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 543
Bibliografa
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ndice alfabtico
Los nmeros seguidos de c se reeren a cuadros y los seguidos de f indican guras.
545
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546 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 547
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548 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 549
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550 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 551
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552 ndice alfabtico
Cuidado del paciente con demencia (cont.) ndice de Katz, 363, 364c
cuidados para el cuidador (cont.) alteraciones, 362
mortalidad y, 367 patrones de deterioro cortical, 360,
definicin de deficiencia, discapacidad, 362c
minusvala y demencia, 357-359 prueba Mini-Mental State
higiene personal, 372 Examination de Folstein, 360, 361f
bao y aseo, 373 trastornos motores y sensoriales, 363
cepillado dental, 373 dispraxia, 363
prdida de la intimidad, 373 cuidados continuos psicogeritricos,
incontinencia, 374 360
accidentes ocasionales, 374 Manicomio General, 356
camas articuladas, 375 Mini-Mental State Examination
colchn de aire, 375 de Folstein, 360, 361c
disposicin de dos baos en casa, 375
estreimiento crnico, 375
alimentos altos en fibra, 375 D
ejercicio diario, 375 Dehidroepiandrosterona (DEA), 184
paales para adultos, 375 Delirium, sndrome de, 516-520
problemas de la piel, 374 complicaciones, 519
programa de defecacin, 374 criterios diagnsticos, 518
lenguaje y comunicacin, 376-377 diagnstico diferencial, 517c, 517
asumir y confirman desorientacin epidemiologa mundial, 516
y confusin, 376 etiologa multifactorial, 517
atencin a gestos y muecas, 376 alteraciones hemodinmicas, 517
contacto con familia y amigos, 377 cncer, 517
continuo estmulo de la familia, 377 drogas, 517
evitar gritar y levantar la voz, 377 emociones, 517
frases breves y sencillas, 376 estmulos sensoperceptivos, 517
patrn de deterioro cognitivo subcorti- infecciones, 517
cal, 362c. Vase Vascular, demencia metabolismo alterado, 517
prevencin de cadas, 378 nutricin, 517
problemas de la memoria o del juicio, 378 factores de riesgo, 516
precauciones para evitar accidentes, sntomas, 517
378 tratamiento, 519
progresin de la demencia, 359 medidas generales, 519
recomendaciones para atencin neurolpticos, 519
de personas con demencia, 370 Demencia, cuidado del paciente. Vase
prdida de memoria, 370 Cuidado del paciente con demencia
orientarle varias veces al da, 370 sndrome. Vase Sndrome de demencia
rutina fija de actividades cotidianas, Demografa del envejecimiento, 19-31
370 aumento de poblacin de adultos
seguridad en el hogar, 377 mayores, 28
sndromes de deterioro cognitivo, 359 desarrollo de ciencias de la salud, 20
tipos de demencia y necesidad de disminucin en mortalidad general, 19
cuidados continuos, 360 economa y envejecimiento, 25-26
demencia degenerativa primaria con pa- actividad remunerada informal, 25
trn de deterioro cognitivo cortical, 360 causas ms comunes de mortalidad,
actividades de la vida diaria, 362, 363 27c, 27
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ndice alfabtico 553
http://bookmedico.blogspot.com
554 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 555
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556 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 557
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558 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 559
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560 ndice alfabtico
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ndice alfabtico 561
revacunacin cada cinco aos, 173 costos de atencin anuales, 415, 416f
vacuna neumoccica, 173 hospitalizacin, 415
indicaciones, 172 cuadro clnico, 414
Inmunoglobulina A (IgA), 162 atpico, 413
Inmunoglobulina D (IgD), 162 definicin, 406
Inmunoglobulina E (IgE), 162 diagnstico, 414-415
Inmunoglobulina G (IgG), 162 ecocardiograma, 415
Inmunoglobulina M (IgM), 162 evaluacin de factores precipitantes,
Innato, sistema inmunitario, 156-159 415
clulas, citotxicas, 157 historia clnica, 414
dendrticas foliculares, 157 pruebas de esfuerzo en banda sinfin,
dendrticas/Langerhans, 157 415
efectos de los pptidos, 159 radiografas de trax, 415 disfuncin
macrfagos-monocitos (fagocitos), 156 diastlica frecuente, 410 disfuncin
neutrfilos, eosinfilos y basfilos, 157 sistlica o diastlica, 414, 419
sistema del complemento, 158 diagnstico diferencial, 414c, 414
Insomnio, 120-121 factores que elevan la incidencia y
cuadro clnico, 120 prevalencia, 411-412
definicin, 120 control de otros estados patolgicos,
parmetros, 120 412
diagnstico, 121 envejecimiento de la poblacin, 412
etiologa multifactorial, 120-121 factores precipitantes, 415
ambientales, 121 teraputica de hipertensin y cardio-
farmacolgico, 121 pata isqumica, 412
fisiolgicos, cambios del ritmo circa- farmacoterapia, 420-422
diano, 120 antagonistas de canales del calcio, 422
orgnicos, 121 amlodipina, 422
psicolgicos, 121 bloqueadores beta, 421
psiquitricos, 121 carvedilol, 422
identificacin de enfermedad fsica digitlicos, 420
o psiquitrica, 121 digoxina, 420
uso de frmacos o txicos, 121 diurticos, 421
tratamiento, 121 hidroclorotiazida, 421
farmacolgico, 122 inhibidores de la enzima convertidora
antidepresivos, 122 de angiotensina, 420
antipsicticos, 122 dosis recomendada en el anciano,
melatonina, 122 420
medidas higinicas o dietticas, 121 vasodilatadores, 422
tcnicas de relajacin, 122 nitroglicerina transdrmica, 422
teraputica de estmulo-control, 122 hipertrofia cardiaca, 408
Instituto Nacional de Estadstica, Geogra- manifestaciones clnicas, 414
fa e Informtica (INEGI), 28 mecanismos de progresin a, 410f
Insuficiencia cardiaca, 406-424 medidas generales no farmacolgicas,
activacin del sistema renina-angioten- 417
sina-aldosterona, 409 dietticas, 417
activacin neurohumoral, 410f hiposdica moderada, 417
bajo porcentaje de pacientes diagnosti- supresin del tabaquismo, 417
cados y tratados, 408f generales, 417
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